Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Инвазивные технологии в паллиативном лечении распространенных форм рака предстательной железы

На правах рукописи,

2 7 ПАП 1Ш

Леонов Олег Владимирович

ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПАЛЛИАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ФОРМ

РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2002

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научные руководителя:

доктор медицинских наук, профессор Д.И. Демин доктор медицинских наук, профессор В.Т. Долгих

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.И. Филиппов Заслуженный деятель науки РФ,

ДОКГОр МСДИЦНлЬ-к^Х 1ч, профессор 4T.I1. 11 Пи

Ведущая организация - Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится <</&}'> 2002 г. в_на заседании

диссертационного совета Д 2&8.065.01 при Омской государственной медицин академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной меди ской академии.

Аеторефераг разослан /С^Суу 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.К. Федотов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Рак предстательной железы (РПЖ) - наиболее часто гающееся заболевание у мужчин среднего и пожилого возраста с тенденцией выей место лидера в структуре онкологической и онкоурологической заболеваемо-,жегодно в Европе регистрируется не менее 80000 новых случаев. Согласно Росой статистике, в 1989 году заболеваемость раком предстательной железы состав-3,4 на 100000 населения, а в 1998 году этот показатель достиг 13,2. Характерно, а долю локализованных форм рака предстательной железы приходится только >; а у 68,5% больных диагностируются местнораспространенные или генерализо-ю формы этого заболевания.

Заболеваемость раком предстательной железы в Омском регионе возросла с ! 1995 году до 18,7 в 1999 году на 100000 населения. Примерно в 80% случаев газирование происходит в кости таза, позвоночник, ребра, бедренные кости. Ме-¡ы существенно ограничивают эффективность специфических методов лечения и ггся причиной развития хронического болевого синдрома. При первичной диаг-ке рака предстательной железы 30-45% больных уже страдают от умеренной или ой боли, что н заставляет их обращаться в медицинские учреждения, а на момент ессирования заболевания боль беспокоит от 60 до 100% пациентов. Чаще всего аются нейропатические, реже висцеральные боли. Болевой сиидром имеет за-:й характер с постепенно возрастающей интенсивностью и необратимостью и дарует развитие физического и психического стресса. На современном этапе про-борьбы с болью необходимо рассматривать как составную часть комплекса ме-ятий, направленных на улучшение "качества жизни" пациентов, находящихся в э зашедшей стадии опухолевого заболевания и объединенных общим названием дативная помощь" или "симптоматическое лечение". Хроннзация болевого син-I имеет большое сощгально-экономическое значение, т.к. тяжелым бременем ло-: на бюджет общества. Понимание механизмов хронизации боли позволяет разра-ать эффективные методы профилактики и лечения болевого синдрома у больных минированным раком предстательной железы.

Цель исследования. Разработать простую и достаточно эффективную патоге-ески обоснованную методику спинального блока и эндолюмбального гормональ-аеченця при распространенном раке предстательной железы с поражением починка для улучшения качества жизни, отвечающего физическим, психологиче-социальным и духовным потребностям пациента.

Задачи исследования: .чить распространенность рака предстательной железы в Омской области с уче-шдемиологической обстановки в регионе.

■чить степень тяжести и динамику клинического течения распространенного рака гательной железы у больных с местнораспространенным и метастатическим по-ием.

эвершенствовать патогенетически обоснованную методику сшшального блока у ых диссеминированным раком предстательной железы и выраженным болевым омом с целью создания адекватной аналгезии при проведении специальных и нигельных методов лечения.

4. Разработать и патогенетически обосновать методику элдолюмбального гормо лого лечения при метастатическом поражении позвоночника у больных диссемк ванным раком предстательной железы.

5. Оценить экономическую эффективность предложенной методики интратекаль гормонального лечения у больных раком предстательной железы с метастазами в звоночник.

Научная новизна исследования. Установлена тенденция роста заболевас сти, низкой вторичной профилактики и высокой запущенности рака предстател] железы. Доказана низкая эффективность стандартных методов купирования хрон ского болевого синдрома наркотическими аналгетиками. Усовершенствованы пат нетически обоснованные схемы и методы улучшения качества жизни у больных семинированным раком предстательной железы посредством проведения длигел) сшшальной аналгезии, что значительно удлиняет сроки возможного пспользов; специальных методов терапии в лечении хронического болевого синдрома в группе пациентов. Разработана и внедрена в практическое здравоохранение метод эндолюмбального лечения комбинацией стероидных гормонов больных распрос ленным раком предстательной железы с поражением позвоночника, обоснованна? новными механизмами действия гормонов, не противоречащих теории ку пиров; боли, при этом не требующая дополнительных материальных затрат для максималь дЫ1 иаДхШ оалыгого

ирактичсскзи ценность работы. Внедрение разработанных методов нального блока и эндолюмбального гормонального лечения позволят оптимально шать проблемы социальной реабилитации больных генерализованным раком пред тельной железы с поражением позвоночника. Оптимальный, патогенетически обо ванный механизм действия используемых медикаментозных агентов позволяет со тить срок пребывая в стационаре ка 6,4 дня, снизив при этом затраты на лечение о; го пациента на 35%. Применение интратекального метода гормональной терапии пирует болевой синдром при метастатическом поражении костного скелета и с ни: частоту использования аналгсхяков, чаще наркотических, в повседневной жизни, значительно облегчает интеграцию инвалида в обществе. Снижение болевого по] способствует увеличению средней продолжительности жизни больных с распрос ценными формами на 10-12%.

БиСДрШНС рбЗуЛЬТЗТОБ 5> ИроКТИКу. л^СТОДШШ КуПИрОБаКИЯ ХрОККЧСС болевого синдрома, предусматривающие спинальный блок и эндолюмбальную го] нальную терапию при раке предстательной железы с метастазами в позвоночник ] дрены на базах урологического отделения Омского областного отологического пансера (клиника кафедры онкологии), Омской областной клинической больницы федры хирургических болезней № 1 с курсом урологии, Алтайском краевом онкол ческом диспансере, Кемеровском областном онкологическом диспансере; в уче£ процесс на кафедрах онкологии, хирургических болезней № 1 с курсом урологии, стезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государстве] медицинской академии, кафедре онкологии Кемеровской государственной меди ской академии.

Получено свидетельтво на рационализаторское предложение за № 2416 (от . 1999 г. ОГМА) «Эндолюмбальное введение синэстрола при метастазах рака про-[ в позвоночшш».

По материалам работы подана заявка на изобретение «Способ паллиативного шя больных генерализованным раком предстательной железы с метастазами, в

1ночник».

Изданы методические рекомендации «Высокоэффективные, безопасные и ма-ссичные приемы обезболивания у больных генерализованным раком предстатель-шлезы» (Омск, 2002).

Апробация работы. Результаты проведенных исследовштй доложены на зународной научно-практической конференции «Избранные вопросы онкологии» гаул, 1999), научно-практической конференции «Социально-клинические пробле-«кологин» (Кемерово, 2001), Всероссийской научно-практической конференции ременные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, вого пузыря и предстательной железы» (Уфа, 2001), Российской научной конфе-ш «Фундаментальные науки - практике здравоохранения» (Омск, 2001).

Апообашга диссертации гозоведена на совместном заседании каФедр онкодо-патофизиолопщ с курсом клинической патофизиологии, общей хирургии, хирур-жих болезней № 1 и № 2 ОГМА 15 марта 2002 года

Положения, выносимые на защиту:

1. Рост заболеваемости раком предстательной железы, сопровождающийся кой запущенностью ухудшает качество и сокращает продолжительность жизни, ■ к инвалндизации и смертности мужского населения, что предопределяет поиск шдартных решений в лечении больных с хроническим болевым синдромом.

2. С момента прогрессирования гормонорезистентного диссеминированного предстательной железы и развития выраженного болевого ащпромз требуется щтн&я аналгезия, достигаемая проведением спинального блока с минимальными ккенпями, что дает временной интервал для специальных методов терапии, по-[ющнх более качественно реабилитировать пациента.

3. У больных раком предстательной железы с хроническим болевым екпдро-медицинский этап реабилитации включает эндолкшбалъную гормональную тера-благодаря которой достигается эффект аналгезии у 70-80% больных длительно-от 8 до 14 месяцев.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач проведен углубленный анализ результатов ига 214 больных генерализованным и местнораспространенным раком предста-го й железы с различной степенью клеточной и тканевой анаплазии. Городских лей наблюдалось 132 (61,7%), сельских-82 (38.3%), из них в возрасте до 40 лет -щеята; 41-50 лет - 12 человек; 51-60 лет - 51 человек; 61-70 лет - 91 человек и пе 70 лет - 56 человек Средний возраст больных составил 64,5+8,03 лет.

Уровень заболеваемости раком предстательной железы в Омской области за эдние годы в сравнении с данными по России представлен в табл. 1. При этом ха-;рны две особенности: 1) тенденция снижения числа больных с I и П стадией опу-зого поражения; 2) высокие цифры запущенности (62-75%) пациентов с ПНУ ей рака предстательной железы уже при первичном обращении.

-5-

Таблиц

Заболеваемость раком предстательной железы в Омской области _ (на 100 тыс. населения)_______

Регион 1993 1995 1997 1999 2000

Омская область 9,5 13,0 12,9 18,7 17,6

Россия 9,7 10,9 12,0 12,9 -

Высокая заболеваемость и особенно запущенность при низкой пятилет выживаемости не ведут к накоплению данного контингента больных. За послед пятилетие показатель смертности населения Омской области от рака предстательной ж зы удвоился (табл. 2).

Таблиц

Смертность от рака предстательной железы в Омской области

(на 100 тыс. населения)

Регион 1995 1997 1999 2000

Омская область 5,2 10,2 9,9 10,9

Россия 7,4 8,0 7,7 -

Симгггомоког.хпдскс метастатического поражения проявлялся болевым с дромом у 124 пациентов (57,9%), локализация которого обычно соответствовала м< расположения костного метастаза, либо носила проводниковый характер. Наруше акта мочеиспускания являлось причиной дизурии. Обструкгивные симптомы им место у 182 пациентов (85,04%), ирригатнвные - у 95 (44,4%).

Для оценки тяжести поражения мы использовали следующие методы диаг стики: общеклинические, бактериологические и эндоскопические (цистоскопию, (] роколоноскопию, ректороманоскопию) исследования, ренографию, реютсндиагно ку (внутривенную урографию, цистографию, ирригоскопию), компьютерную и 1 нитно-резонансную томографию.

скрхшнкговымк мсдодзмк служили!

1) пальцевое ректальное исследование;

2) определение уровня простатспецифического антигена (специфичность со ста 86%);

3) ультразвуковое абдоминальное и траясреюшьяое сканирование (специфичнс достигла 66%);

4) рентгенография костей скелета при метастатическом поражении (специфичнс достигла 49%).

Дга оценки субъективного состояния больного использовались анкеты 1-Р5 <ЗОЬ, а также шкалу вербальных оценок (ШВО) и визуально-аналоговая шкалу - В/ (табл. 3).

Таблиц

Совмещение шкал оценки интенсивности боли (по ВОЗ)

Вид шкалы Структура шкалы оценки интенсивности боли

ВАШ 0% 25% 50% 75% 100%

ШВО Нет боли Слабая Умеренная Сильная Нестерпима б<

0 1 2 3 4

Биопсия - обязательный инвазивный метод, выполнявшийся дли постановки мательного диагноза. В 80,8% случаев (п=173) биопсия проведена наименее трав-епшым способом - трансре ктальным. В раннем постпункционном периоде 8 падким с целью деривации мочи потребовалось проведение эпицистостомии (п=5) и «ггоронней уретерокутанеостомин (п=3). Трансвезикальная биопсия предстатель-железы проведена у 17 больных. Промежностная веерная мультифокальная био-I с наведением иглы биопсийного автомата при помощи ультразвукового датчика, олнена нами у 11 пациентов. Аденомэкгомия (п=9) и трансуретральная резекция зтаты (п=4) вьпюлнена у 13 больных

Забор материала для цитологического исследования у больных раком предста->ной железы использован в 160 случаях. При этом в 96 случаях выявлена аденокар-ома различной степени зрелости от С1 до 63 (60%), а у 40 больных - подозрение на (25%). В результате проведенного цитологического поиска в 136 случаях (85%) в первые дай после биопсии было получено заключение, позволяющее проводить щализированное лечение.

Гистологическая картина рака предстательной железы представлена в подав-щей массе аденокарциномой (98,4%). Морфологически полное совпадете щгголо-гского и гистологического диагноза получено у 144 больных (67,3%).

Результаты исследования обработаны статестически с использование

¿ГГср1Т/Х ^ ¿шОДСхГГсс.

Результаты собственных исследований. Основное место в гормонотерапии нами было отведено эстрогенам, угнетаю-1 рост рака предстательной железы, вводимым из вне. В зависимости от схемы водимой системной лекарственной терапии пациенты были разделены на 3 группы !л. 4).

Таблица 4

Группы пациентов в зависимости от схемы проводимой гормонотерапии

Группы жщентов Метод гормонотерапии Количество

1 Хонван 300 мг — внутривенно по 600-1200 мг ежедневно в течение 10 дней 69 (32,2%)

2 Синэстрол масляный 2% раствор - внутримышечно по 60-80 мг ежедневно в течение 2,5-3 месяцев 123 (57,5%)

3 Смешанный вариант (хонван+синэстрол) 22 (10,3%)

Для усиления эффекта проводимой терапии стероидами и устранения источ-а тестостерона 56 пациентам (45,2%) нами выполнена билатеральная орхэктомия. менной интервал с момента выявления до оперативного лечешм составлял в сред-6,9±1,48 месяцев. Показаниями для кастрации послужили*. 1. Первично выявлек-[ рак предстательной железы; 2. Местное прогрессирование рака предстательной езы; 3. Генерализация опухолевого процесса на фоне проводимого гормонального зния.

Ни в одном случае оперативное лечение не послужило причиной значительно-худшения самочувствия пациента. В одном наблюдении имел место метастатиче-1 очаг в паренхиме яичка, что составило 1,8%. Противопоказаниями к операции только острые воспалительные заболевания органов мошонки, либо отказ паци-

-7-

emа от кастрации. В послеоперационном периоде у одного больного возник фу -лит, а у другого нагноение послеоперационной раны. Благодаря аншбиотикотера эти осложнения были устранены.

Почти в половине случаев билатеральная орхэкгомия служила одним из э-пов в комплексном лечении больных генерализованным раком предстательной же. зы. Продолжительность лечебного эффекта составила 8,7+4,1 мес. Следует отмет] сравнительно кратковременный эффект у пациентов с множественными костными i тастазами (4,3±1,78 мес.) и более длительный у больных с поражением лимфатическ узлов (16,7+7,57 мес.). Таким образом, при добровольном согласии пациента прове, ние билатеральной орхэктомни необходимо отнести к обязательному оперативке лечению при генерализованной форме рака предстательной железы.

От общего числа пролеченных больных на момент контроля жило 57 (26,6*: а умерло 157 человек (73,4%). Среднее время дожития больных составляло 12,2 ме< ца.

В клиническом течении новообразований предстательной железы мы раз ли ем три периода: латентный, клинической манифестации и терминальный. Длите; ность латентного периода может колебаться от нескольких месяцев до нескольких : Переход заболевания в период клинической манифестации характеризуется появле] ем дизурии и костного болевого синдрома, интенсивность которых постоянно нарас ет. Так, у 52,4% пациентов (п=65) вследствие нарушения оттока мочи появились ci птомы почечной недостаточности и только своевременное оперативное лечение с ривацией мочи стабилизировало выделительную функцию почек. Наружное дрени ванне мочевых путей проведено 71 пациенту с использованием следующих мето, отведения мочи.

1. Эшщистостомия. Метод применен у 38 пациентов (53,5%). Показания для отведения мочи в обход мочеиспускательного канала были острая и хранимое: задержка мочи с остаточным объемом более 150 мл. Осложнении б ходе операции i послеоперационном периоде не было.

2. Двухсторонняя урегерокутанеостомия. Эта операция выполнена нами у мужчин (23.9%), у которых отсутствовала перспектива восстановления пассажа моч нарастанием симптомов почечной недостаточности при местиораспространенном л гресснровашш опухолевого процесса, и/или метастазировании в забрюшинное п странство. В раннем послеоперационном периоде несостоятельность уретерокутш стомы отмечена в одном случае (1,4%), а в остальных случаях замена мочевых дре: жей в интервале 3-6 месяцев не требовала дополнительного проведения оперативю пособия. Причинами смерти в отдаленном даслеоперацирнном периоде 3 пациен явились пиелонефрит с исходом в нефросклероз (п=2) и генерализация (п=1).

3. Двухсторонняя нсфростомия была, выполнена нами v 8 пациентов (11,3% односторонняя - у 2 больных (2,8%) вследствие обструкции мочевых путей и повы ния внутрипочечного давления. В раннем послеоперационном периоде осложнений отмечено.

4. Перкутанная нефростомия под контролем УЗИ выполнена у 6 пациен (8,5%). Осложнений при выполнении манипуляции не было.

В итоге 33,2% пациентов с генерализованным, либо местнораспространенн раком предстательной железы подвергнуты оперативному лечению с устранением of

кции мочевых путей и восстановлением пассажа мочи, что нормализовало вьще-пьную функцию почек у 79,2% больных.

Нами установлено, что множественные новообразования наиболее часто поют те органы, в которых чаще всего возникают солитарные опухоли. Синхронное олевое поражение потребовало проведения одномоментного с биопсией опертого лечения (табл. 5). Наиболее эффективным, по нашему мнению, следует счи-одновременное проведение радикального лечения при возможности по поводу выявленных опухолей.

Таблица 5

Виды оперативного лечения при синхронном опухолевом поражении

кализация эпухоли Количество больных Вид оперативного пособия

чевой ырь 2 - Резекция мочевого пузыря

- Трансуретральная резекция опухоли и вакцинотерапия БЦЖ

1\йе - Лучевая терапия в самостоятельном варианте

Пульмонэктомия слева

наг \ - Нефрэктомия, дистанционная лучевая терапия до СОД 44 Гр, иммунотерапия

ка I - Иссечение опухоли

Метахронное первично множественное поражение имело место у 5 пациентов, тырех случаях из пяти генерализованный рак предстательной железы диагности-н при диспансерном наблюдении за больными, раннее перенесшими радикальное ативное лечение по поводу рака гортани, легкого, почки и прямой кишки в ингер-от I до 7 лет. Таблица 6 Виды оперативного лечения при метахронном опухолевом поражении

кализация опухоли Количество больных Вид оперативного пособия

"кое I - Лобэктомия справа

чка I - Нефрэктомия

)тань I - Ларингэкгомия, фарингостомия, дистанционная лучевая терапия до СОД40 Гр

ямая ика I - Передняя резекция прямой кишки

.чудо к I _ ъеятгтж«г •Ф'Атгтпсо

Ключевыми вопросами лечения больных с множественными опухолями ста-ггея выбор рациональных методов лечения для каждой опухолевой локализации и ©довательность их применения.

На фоне проводимой лекарственной терапии у больных раком предстательной :зы прогрессировать опухолевого процесса наступило у 36,9% (п=47) пациентов ;днем через 12,5±3,53 мес. с момента начала гормональной терапии. Ремиссия ока-:ь временной, и длилась менее полугода. В период рецидива, несмотря на продол-

-9-

жавшееся лечение, появлялись новые метастазы. Вторичное прогрессирование от чено у 18 человек в среднем через 8,1+2,85 мес. Среднее время дожития в группе вых пациентов составило 33,7+5,80 мес., в группе умерших - 15,4+3,93 мес. Сред! возраст умерших больных на момент смерти достигал 65,4+3,14 лет, в группе жш пациентов - 64,9+7,81 лет. Согласно формам государственной отчетности, годич летальность в данной группе больных составила 36,3% (п=45), при этом жили бол 3 лет 21 пациент (16,9%), больше 5 лет - 6 человек (4,8%).

ной трехступенчатой схеме, разработанной экспертами ВОЗ в 1986 году. Внутрш шечное введение опиатов (морфин, промедол, омнопон и др.) на первых этапах уст няло боли практически любой интенсивности, но при длительном использовании { вивалась толерантность и привыкание, осложнявшие и без того тяжелое состоя больных. При длительном применении морфина его доза возрастала в два-четыре р; Таким образом, продолжительная терапия опиатами проявляется снижением качес и продолжительности аналгезии и обусловливает необходимость постепенного уве чения первоначальной дозы, либо поиска альтернативных методов обезболивания.

Нами проведено лечение 22 мужчин (средний возраст 67,5+4,1 года) с расп страненным раком предстательной железы с трудно устранимой болью нейропата ского характера, плохо купировавшейся даже массивным дозам ошюидов. Поэт» нами использована длительная перидуральная аналгезия (спинальный блок). Пуню выполнялась на уровне 1л- Ь2 иЬг- Ьз с использованием поливиниловых наборов ф мы «Вгаип» и «СИМС Портекс». Аналгетический эффект достигался введением оп идного агониста - 2% раствора морфина или местного анестетика 0,5% раствора а каина (рис. 1).

Рис. 1. Пути болевых раздражителей (по Гийому, Сеза и Мазарсэ) с т коми приложения используемых нами препаратов.

-10-

Огагатные ^.-рецепторы расположенные пресинаптически, либо постсиналта-:и занимаются агонистами в частности морфином. Вследствие этого возбуждение щептивных терминален или распространение потенциала действия ослабевает и йируется высвобождение периферических возбуждающих нейропептидов, чем •игается достаточный аналгетический эффект. Механизм действия 0,5% раствора санна основан на стабилизации мембран нейронов и предотвращении возникнове-н проведения нервного импульса при взаимодействии со специфическими рецеп-сми, расположенными внутри натриевых каналов. (Дж. Морган-мл., I)

Ведущими преимуществами предложенной методики спиналыюго блока, не-[симо от используемого анестетика, являются снижение разовой дозы препарата, пности введения, числа побочных эффектов и возможность болюсного исполь-тия.

Абсолютные-протн во показания; гнойничковые поражения кожи спины; ту-сулезный спондилит; тяжелые деформации позвоночника в области пункции; де-[генсированная гиповолемия; острые хирургические заболевания и внутрибрюш-«катастрофы»; аллергия к используемым препаратам.

Относительных_гшотивоиоказзкий значительно больше* д^^омт^ч^ация пергой деятельности, тяжелое общее состояние, кахексия, выраженная артериальная гсензня, хронические патологические процессы в позвоночнике, затрудняющие олнение аналгезии.

По способу введения анестетика относительно твердой мозговой оболочки папы распределились следующим образом (табл. 7).

Таблица 7

Количество и способы используемой анестезии _

Препарат Пешгауральный канал Спинномозговой канал ИТОГО

зфнк 6 1 6

¡КоНН 1 Л 1*» 1 1 1 Л 1 Чг

итого 20 2 22

Подбор дозы анестетиков осуществляли эмпирически. Первая пробная доза гноанестезирующих растворов определяет границы кожной анестезии. Минималь-доза сенсорного блока для 0,5% раствора анекаина составила 0,4-0,6 мг/кг массы, шмалыгая доза 2% раствора морфина при разовом введении независимо от глуби-проникновения не превышала 0,5 мл. Для разведения наркотических аналгетиков ;м физиологического раствора при эпидуралыюй аналгезии составлял 5,0 мл, при тномозговой - 3,0 мл.

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что оптимального метода ;боливания при костном метастатическом болевом синдроме на настоящий момент ГуТцсстБуст. Хроническим болевой синдром онкологического генезз разнообразен фичинам, приведшим к его развитию, и клиническим проявлениям, а главное - не л* каких-либо специфических черт, кроме постоянства и прогрессирующего харак-I. Это определяет необходимость своевременного начала эффективного комплехс-) лечения хронической боли и ее проявлений. Преддоженная-нами методика спи->ного блока - один из вариантов эффективной борьбы с нарастающей интенсивно-э хронической боли. Устранение болевого синдрома является очень сложной задав силу различных факторов, которые могут служить его причиной.

-11-

Нами предложен новый способ эндолюмбальной гормонотерапии. Основ! критерии отбора больных: а) верифицированный диагноз рака предстательной желе б) личное согласие пациента. Методика локальной фармакотерапии апробирована ми в период с 1998 по 2000 годы. Классические представления о механизмах мести гормонального действия стероидов основаны на «двухступенчатой» модели Хешег а1. (1968), согласно которой гормон, проникая путем свободной диффузии через ил матическую мембрану внутрь клетки, связывается с цигоплазматическим рецепго{ и затем взаимодействует с ядром, регулируя экспрессию определенных генов (рис. 2

Рис. 2. Пути болевых раздражителей (по Гийому, Сеза и Мозарсэ) с точками и ложения используемых нами препаратов.

Избирательность проникновения и накопления гормонов клегками-мишеш определяется специфическими компонентами ж плазматических мембран, kotoj обеспечивают селективнее накопление стероидных гормонов в низких, физиологи ских концентрациях (10 -10 М). Нами проанализированы результаты клиническ обследования 25 мужчин (средний возраст 61,4±7,77 лет), пролеченных по предлаг мой оригинальной методике. Основной клинической манифестацией рака преде тельной железы был болевой синдром в костях с ограничением и скованностью д жений. Среднее число костных метастатических очагов в группе больных на мом начала лечения достигало 9±5.

Пункцию проводили в одном из межпозвоночных промежутков от Thl2 до. Наиболее часто (у 73% пациентов) проводился прокол между III и IV поясничны позвонками строго по средней линии между остистыми отростками в соответстви их наклоном.

Лекарственное воздействие осуществлялось комбинацией 2% масляного р твора синэстрода в дозе 80 mg и 25% суспензии гидрокортизона 125 mg. С целью с дания адекватной аналгезии целесообразно пятикратное введение этой комбинаг гормонов в спинномозговой канал с интервалом между введениями одни сутки. Курс

-12-

;ши составляет 10 дней с суммарным введением синэстрола в дозе 400 mg и гид-ортизона 625 mg. Дополнительного назначения противовоспалительных и проти-икробных препаратов не требуется. Лишь у одного больного (4%) после первой екции комбинации гормонов отмечалась головная боль. Три пациента подвергнуты гнию гормональными препаратами дважды в интервале 9-14 месяцев.

Из 25 больных на момент контроля жило 16, а у 12 пациентов (75% случаев) занялся противоболевой эффект, полученный в результате проведенного лечения, гаиной летальности во всех рассмотренных случаях явилось прогрессирование ос-ного заболевания.

Возможности и особенности паллиативной и симптоматической терапии при К проявляются уже на диагностическом этапе, т.к. IV стадия заболевания - очень инически пестрая» группа больных. Естественно, характер паллиативного лечения еделялся нами по наиболее выраженным клиническим синдромам. В связи с этим и разработана система пошагового ведения больных диссеминированным раком цсгатслыгой железы на основании комплекса достаточно простых и общедоступ-; критериев, не требующих больших материальных затрат (рис. 3).

Основными методами лечения больных тзяком предстательной железы в IV щи были: гормонотерапия, лучевая терапия, использование метастрона, паллиа-ные и симптоматические операции, применение бисфосфонатов и симптоматиче-í терапия.

Чаще других симптоматических методик оперативного лечения находит при-ение трансуретральная резекция предстательной железы, как направление в пал-гивной терапии с целью улучшения "качества жизни". Основным показанием для ведения манипуляции являлось наличие надлобкового моче-пузырного свища, на-:енного раннее, в интервале от 2 до 9 месяцев при вызванной опухолью острой за-шее мочи, либо хроническая задержка мочи с остатком более 150 мл. В рлссматри-

fпН ГПЛ7ТПТР ТГ)'!ИГ'VПГ'ГП'1 Tí.lrlíl П^'-ТЧ.Ч I'I TmOWiRf^TT^Wil JIM)I MOl-TT-'í Л4 "R тттЛГТГМ» гтп.

------- i'.: ■—- . J- . - ...—(---------. „j, --. ......---....... —... . ■

итерационном периоде одного пациента (4,5%) пришлось вернуть к носителъству евых стом в связи с местным прогресснрованием опухолевого процесса.

В результате выявления диссеминировакного рака предстательной железы мы ;рвых шагов лечения направляем весь потенциал медикаментозной и аппаратной шии на паллиативные и симптоматические цели, одной из основных задач которой тется реабилитация пациента в семье и обществе, т.к. добиться излечения в такой /ации не представляется возможным.

Надо отметить, что в паллиативной медицине использование монометодов лепя изначально обречено на неудачу. В своей работе мы пытались, насколько это о возможно, использовать комбинированные и комплексные подходы. Успех спи-ыгого блока основан на оптимизации способа введения аналгетика. что является им из основных факторов эффективности обезболивания. Однозначно можно отме-» мягкое волнообразное течение сгошалыюго блока при использовании 0,5% pac-ja анекаина, но при этом с повышенной кратностью введения. Благодаря тому, что патические волокна обладают наибольшей чувствительностью к местным анесте-ш, и применяя 0,5% раствор анекаина, можно получить избирательный сенсорный х без двигательного паралича. Использование 2% раствора .морфина приводит к гбаниям концентрации препарата, хотя при аккуратном его использовании обеспе-

-13-

Рис. 3. Алгоритм тактико-диагностического планирования ведения больных диссеминированнъш РПЖ

1ает стойкую аналгезию, значительно сокращая количество суточных введений, им образом, в отличие от 2% раствора морфина 0,5% раствор анекаина имеет ряд аико-фармакологических преимуществ: отсутствие системного воздействия, огра-гние потока периферических болевых импульсов, усиление кишечной перисталь-I за счет улучшения кровообращения, что гарантирует безболевую коррекцию па-

I.

Развитие вегетативных реакций в виде артериальной пшотензин имело место >ко при пункции спинномозгового канал, что, по нашему мнению, связано с непо-];ствснш.ш соприкосновением анастетика не только с проводящими нервными пу-и, но и обширньмн венозными сплетениями. Резорбция вызьшает снижение пере-ического сосудистого сопротивления с искуственной недостаточностью объема кулирующей крови (Э.Ю. Галлингер, 1999).

Двух-трехнедельное проведение спинального блока было достаточным на фо-:пециальных методов лечения (дистанционная лучевая терапия, гормонотерапия и , чтобы добиться положительных результатов в купировании хронического болево-индрома. Почти в шло пине случаев (п=10) непрерывная аналгезия осуществлялась ■лью повышения пезкстектностк к используемым в амбулаторной практике знзлге-ш (опиоидам).

Осложнений, угрожающих жизни, мы не наблюдали. Нарушения проходимо-катетера не отмечено ни в одном случае. Бактериологическое исследование уда-пых катетеров показало их полную стерильность. Профилактическое введение ан-гсотиков не производилось. Вместе с тем, на фоне проводимого лечения в одном гае (4,5%) отмечалось снижение тонуса мышц нижних конечностей, в двух случаях %) тошнота и кожный зуд и у одного больного (4,5%) угнетение дыхания. Сниже-тонуса мышц ннжннх конечностей, т.е. развитие моторного блока при использова-сшошомозгоеого катетера, привело к значительному снижению двигательной ак-тасти у больных с хроническим болевым синдромом, что послужило отказом от ведения аналгезии подобным способом. Тошнота и кожный зуд имели транзитор-: характер и купировались самостоятельно без дополнительной инотропной под-хеки П ТСЧбШ^б первых 2-3 суток.

Средние значения кратности применения опиатов и показателей шкал ЬРББ, ^ и ШВО (рис. 4) на фоне проведения спинального блока у больных дисссмияиро-(ым раком предстательной железы достоверно указывают на положительную дн-ику субъективных ощущений.

Онкогенный болевой синдром при диссемшшрованном раке предстательной езы имеет хроническую природу. Ввод в мозг ноцицептивной информации - необ-шос условие для возникновения болевых реакций. Импульсы, поступающие от ицеиторов, запускают специфическую активность множества подсистем ПН С (Т.Н. скановский, 1999). При длительном однотипном проявлении боль формирует достою стойкий патологический ирритативный структурно-фушщиональный ком-1С. В связи с отсутствием объективных методов регистрации боли об эффективно-аналгезии судят по субъективным ощущениям больного.

грмасаи

ОЕИВДЖ

Рис. 4. Динамика кратности применения опиоидов, О.ОЬ и ШВО ь

фоне проводимого спинального блока (ромб - состояние до проведения спипальног блока у больных генерализованной формой РПЖ; круг - состояние после спинаги ного блока у больных РПЖ)..

Рис. 5 отражает динамику показателей субъективной оценки хронического ( левого синдрома по шкале ШВО у больных раком предстательной железы с метас: зама в позвоночник до проведения эндолюмбальной гормонотерапии и после нее.

Шнет Шслабая Нумеренная Шсильная ЕЗнестерпимая

Рис. 5. Динамика показателей по шкалеШВОу больныхгенерализованны РПЖ с метастазами в позвоночник на фоне проведенной эндолюмбальной горм< нотерапии.

Сравнительный анализ болевых ощущений, по данным шкал количественной ки боли, достоверно подтверждает значительное снижение интенсивности и про-штельности боли. На фоне эффективной аналгезии у больных улучшается качест-изни - ночной сон, настроение, увеличивается дневная физическая активность в нем на 1,8+0,5 балла. Таким образом, согласно субъективным представлениям ента о боли, налицо значительное улучшение самочувствия, снижения интексив-и болевых проявлений, бытовая реабилитация.

В динамическом контроле через 3 и 6 месяцев после проведенного шпрате-ного гормонального лечения у пациентов с множественными костными метаста-: в позвоночник не выявлялось новых очагов поражения позвоночника. Надо отме-, что предложенная методика никаким образом не останавливала опухолевое рас-транение в плоские и трубчатые кости, и как следствие не могла купировать мест-хронический болевой синдром в них.

Достоверное документальное подтверждение позиции улучшения <жачества ш» у больных с метастазами в позвоночник при раке предстательной железы по-троведенного эндолюмбального гормонального лечения возможно по данным спи-афшг и электрокардиографии. На основе показателей функции внешнего дыхания I. 8) в ближайшем периоде мы получили средние цифры основных показателей, рые свидетельствуют о значительном улучшении жизненной емкости легких

m ««-та««™ ОЛЙ «г™» Л/ГО ТТЛ „ «315ГМ (Т> ТГ\

' ' / - .ЩШ^Л.'Ш.нл Il.'li pvllituvu^tui лилхшл \1 ' ' i—JJ */ '1 pvjvpx^u ДОШШиУ! yi ■

ТаблицаS

Основные показатели (°A) внешнего дыхания до (I) и после (II) эпдолюмбалышй гормонотерапии

ЖЕЛ МВЛ рд

I I II 1 II I II

in 58+4,23 { 74+6,63* 61+6,57 80+7,31 * 60+7,34 74+6,77*

*-п<001

г ' - -

те приведены в процентном (%) отношении к должным величинам.

Считается, что снижение РД начинается раньше, чем клинически выявляется чная или сердечная 1гедостаточность. Проведенные спирографические исследова-ггодтверждагат положительную динамику газообменной функции легких. Юшннко-трокардно графически й анаши показал, что у больных, уже на 6-8-е сутки улучша-общее состояние и наблюдалась положительная динамика ЭКГ, выражавшаяся в гализации атриовентртулярной и внутрижелудочковой проводимости, исчезно-и деформированных зубцов Р, повышении их вольтажа в стандартных и грудных дениях, нормализации зубцов Т и приближении сегмента БТ к изоэлектрической иг, приближения систолического показателя к должным величинам.

Устранение постоянного болевого очага в области метастатического пораже-позвоночника, а так же улучшение проводимости по эфферентным волокнам поило купировать обструюгивные дизурические симптомы, которые представлены динамическими показателями (табл. 9).

Таблиц

Динамика средних значений уродинамики до (I) и после (II) интратекал _пой гормонотерапии_

Показатели I И

Выделенный объем мочи 192±5 мл 222±11 мл

Максимальная скорость потока 10,1±2,4мл/с 21,5±1,8 мл/с

Средняя скорость потока б,4±2,01 мл/с 14,3±2,7 мл/с

Время мочеиспускания 30±4,1 с 15,5±6,4 с

Время первых 100 мл 12,5±2,2 с 6,5±3,7 с

*р <0,005

Во время предварительного обследования в исследуемой группе боль средний балл симптоматики Г-РББ составил 17,2±1,9 балла, качество жизни было о нено больными в 3,8±0,6 бала. Количество остаточной мочи - 89,4±33,7 мл. При к трольном обследовании после проведенного лечения отмечено снижение сред балла симптоматики ГРББ до 12,4±1,б и балла качества жизни до 2,1±0,4. Количес: остаточной мочи в среднем равнялось 58,2±28,6 мл. Таким образом, в результате ле ния отмечено снижение среднего балла по системе 1Р88 на 35,9% и улучшения к; ства жизни на 62,2%. Не зарегистрировано ни одного факта отмены или коррею дозы препарата вследствие развития непереносимости или патологических побочз эффектов.

Сравнительный анализ не будет полным без динамики опухольспецифичес го теста ПСА на фоне лечения. Показатели средних цифр просгатспецифического тигена в группе до обезболивания и на 10-е сутки после проведенной терапии 72,4^ нг/мл и 4б,3±7,4 нг/мл соответственно. При исследовании ПСА достоверное сниже отмечено у всех больных на 36% от первичных цифр.

Металрсн Арздия Гормональное Лучевое Зндолюмбальное

0 2000 4000 6000 8000 10000

Руе

Рис. 6. Экономические преимущества предлагаемой эндолюмбальной л тодики гормонального лечения

Позиция цены и качества проводимого лечения имеет немаловажное значите том росте стоимости медицинской услуги и неопределенности окончательного льтата. По имеющимся экономическим расчетам (рис. 6) мы получили достоверно жный и долгосрочный механизм обезболивания костных метастазов, на основе ного гормонального действия стероидов, у больных генерализованным раком (стательной железы. По результатам экономического анализа предлагаемая нами )дика медикаментозного гормонального лечения больных с метастазами в позво-шк является наименее затратной и экономически оправданной у больных при со-авимости получаемых эффектов.

Использование предложенного интратекального метода введения комбинации тональных лекарственных препаратов имеет следующие клинико-функциональиые актические преимущества:

фективно купируется хронический болевой синдром у больных с метастатическим «сением позвоночника на 8-14 месяцев;

(ерживается формирование новых очагов боли в рядом расположенных позвонках, гая системных побочных эффектов эстрогенов;

жет применяться как самостоятельный метод лечения, или как дополнение к луче-либо медикаментозной терапии;

шге переносится пациентами, чем лучевая терапия с ее осложнениями; фищаются расходы, СиЯЗЛШ1ЫС С Я ГфСбЬшйШШМ В СГаЩЮпЛрС.

выводы

1. В Омской области выявлена неблагоприятная эпидемиологическая ситуация аку предстательной железы. За период с 1993 по 2000 годы заболеваемость воз-:а почти в два раза: с 9,5 до 17,6 на 100000 населения. Неудовлетворительная ран-диагностика и как следствие высокая запущенность (Ш-Г/ стадия) составляет Уо.

2. Больные раком предстательной железы с диссеминированньш опухолевым ¡жегшем, проявившимся в различные сроки после начатого лечения первичной юли, имеют хронический болевой синдром различной интенсивности и относятся операбельным, иуждакщимся в полном объеме специализированной противоопу-вой терапии.

3. Использование спнналыгого блока посредством введения 0,5% раствора айна и 2% раствора морфина у больных с диссешшнрованным раком предста-ной железы блокирует сенсорный вход от 1 до 4 недель, что является достаточным проведения специальных методов терапии.

4. Предложенная методика эндолюмбального гормонального лечения комби-гей стероидных гормонов у больных раком предстательной железы с метастазами в оночник позволила добиться патогенетически обоснованного адекватного обезбо-ния на период 8-14 месяцев, снизив вероятность осложнений до минимума.

5. Согласно экономическому анализу, предлагаемая нами методика интрате-ного гормонального лечения больных с метастазами в позвоночник при раке пред-гльной железы и алгоритм тактико-диагностического планирования ведения боль-диссеминированным РПЖ является наименее затратной и экономически оправой при сопоставимости получаемых эффектов со стандартными методами тера-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом высокой заболеваемости раком предстательной железы и высо, процентом запущенных форм заболевания целесообразно расширить показания к кс бинировакньш и комплексным методам патлиативной терапии.

2. Скрининговыми методами диагностики опухолевой аналлазии предстате: ной железы следует считать пальцевое ректальное исследование, измерение прост специфического антигена и его фракций и трансректальнуго ультразвуковую томог фию.

3. Учитывая высокую инвалидизацию больных диссеминированным рак! предстательной железы, не следует прибегать к иэтермигтирующим методам гормо] терапии, а как можно раньше использовать весь арсенал средств лечения.

4. Для улучшения качества аналгезии при прогрессировании рака преде тельной железы оправдано применение спинального блока обеспечивающего надо ное купирование болевой афферентной импульсации, уменьшение доз вводимых п паратов.

5. Оправданным следует считать применение комбинации синэстрола и п рокортизона в купировании метастатических болей в позвоночнике при геяерали ванном раке предстательной железы.

Публикации по теме диссертации.

1. Широкорад В.И., Леонов О.В., Демин Д.И. Рак предстательной железы в Gjv ской области // Избранные вопросы онкологии: Матер, междунар. науч.-прак конф: - Барнаул, 1999. - С. 69-70.

2. Диссеминированный рак простаты / О.В. Леонов, Г.П. Колесников, В.И. Шире корад и др. // Матер. науч.-практ. конф. врачей и научных работников, поев; щенной 80-летию Омской областной клинической больницы. - Омск, 2000. - ( 379-380.

3. Первично множественный рак с обязательным поражением прсдстателькс железы / ДИ. Демин. О.В. Леонов, В.И. Широкорад и др. // Социально клиш ческие проблемы онкологии: науч.-практ. конф. - Кемерово, 2001. - С. 87-88.

4. Диагностика и лечение рака предстательной железы б Омской области в 19S году / О.В. Леонов, Д.И. Демин, Г.П. Букин и др. // Современные возможное! и новые направления и диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря предстательной железы: Матер. Всеросс. науч.-пракг. конф. - Уфа. - 2001.- ( 62-63.

5. Паллиативное лечение распространенного рака предстательной железы / 0.3 Леонов, Д.И. Демин, В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов // Современные во: можности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочево] пузыря и предстательной железы: Матер. Всеросс. пауч.-пракг. конф. - Уфа. 2001,-С. 61-62.

6. Леонов О.В., Широкорад В.И., Володин И.А. Патогенетическая эндолюмбал ная гормональная терапия у больных генерализованным раком предстательнс железы // Клиническая онкология и гематология. - 2001. - № 5. - С. 8-12.

Эндолюмбальная гормонотерапия у больных раком предстательной железы с метастазами в позвоночник / Д.И. Демин, О.В. Леонов, В.Т. Долгих и др. // Фундаментальные науки - практике здравоохранения: Матер. Российской науч. Конф. - Омск, 2001. - С. 131-133.

Спиналышй блок у генерализованных больных раком предстательной железы / О.В. Леонов, Д.И. Демин, В.Т. Долгих и др. // Фундаментальные науки - практике здравоохранения: Матер. Российской науч. конф. - Омск, 2001. - С. 154157.

Лицензия ЛР 020471 от 11 апреля 1997 г.

Сдано в набор 22.03.02. Подписано в печать 25.03.02. Печать на ризографе. Бум. офсетная. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,0 (0,93) Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 42.

Типография издательство ОМГАУ, Омск-8, Сибаковская, 4

У