Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Нарушения мукоцилиарной системы у больных хроническим риносинуситом и их коррекции

На правах рукописи

□03056824

ЗАХАРОВА Галина Порфирьевна

НАРУШЕНИЯ МУКОЦИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ РИНОСИНУСИТОМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 03.00.13 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003056824

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Янов Юрий Константинович член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Самойлов Владимир Олегович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Киселев Алексей Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Накатис Яков Александрович доктор биологических наук, профессор Пушкарев Юрий Петрович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

заседании диссертацион] г, .01 при ФГУ «Санкт-

Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава» (190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Росздрава»

Автореферат разослан_ 777<£/2007 года

Защита состоится

года в 13.00 часов на

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Дроздова М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В последние годы наблюдается неуклонный рост хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе и хронического риносинусита (ХРС). Он обусловлен экологическим неблагополучием большинства регионов России, загрязнением воздуха промышленными отходами, снижением иммунной реактивности организма, генетической предрасположенностью и другими внешними и внутренними факторами [Извин А.И., 1999, Панкова В.Б., 1999, Лопатин A.C., 2000, Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002, Крюков А.И., 2004, Пискунов Г.З., Косяков С.Я., Анготоева И.Б., и др. 2004, Авдеева С.Н., 2006].

ХРС сопровождается частым рецидивированием, длительной потерей трудоспособности, значительным снижением качества жизни больных, а также возникновением орбитальных и внутричерепных осложнений [Киселев A.C., 1997, Арефьева H.A., Янборисов Т.М., 1998, Ковалева Л.М., 2001, Козлов B.C., 2003, Исаев В.М., Алышов Ф.А., 2004, Никулин М.И., 2005].

Актуальность проблемы ХРС обусловлена также его высоким удельным весом как в структуре общей ЛОР патологии, так и среди заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП); неполной изученностью этиопатогенеза; тесной связью с бронхолегочной патологией; отсутствием эффективных методов лечения, которые позволили бы значительно сократить число рецидивов заболевания [Лопатин A.C., 1998, Рязанцев C.B., 1999, Говорун М.И., Герасимов К.В., 2005, Лопатин A.C., Овчинников А.Ю., Деточка Я.В., 2006, Новячкин В.Н., Косяков С.Я., 2006]. В связи с этим, проблема лечения ХРС является в настоящее время одной из самых актуальных в оториноларингологии [Лопатин A.C., Овчинников А.Ю., Деточка Я.В., 2006, Новячкин В.Н., Косяков С.Я., 2006].

Главная роль в защите ВДП человека от внешних и внутренних патогенных воздействий принадлежит мукоцилиарной системе (МЦС), которая осуществляет мукоцилиарный клиренс (МЦК), включающий

физические и химические механизмы защиты, в том числе и местный иммунитет. Одним из важнейших механизмов мукоцилиарного клиренса является мукоцилиарный транспорт (МЦТ) [Messerklinger W., 1966, Stammberger Н., 1986]. Нарушения МЦК и в частности МЦТ представляют одну из основных причин возникновения хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, включая ХРС [Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1989, 1991, Чучалин А.Г., 1992, Пискунов Г.З., 1993, Рихельманн Г., Лопатин A.C., 1994]. Однако до сих пор состояние МЦС и ее транспортной функции при лечении заболевания учитывается далеко не в полной мере.

Недостаточность сведений о характере нарушений МЦС и их патогенетической роли в возникновении ХРС обусловлена несовершенством существующих традиционных методов исследования основных ее компонентов: реснитчатого аппарата и секрета слизистой оболочки верхних дыхательных путей [Федосеев Г.Б., 1995]. Это, в первую очередь, связано с трудностью получения и исследования сложноструктурированных биологических объектов исключительно малых размеров и объема, находящихся в труднодоступной области В ДП.

Поэтому обоснование методологического подхода к изучению МЦС, способствующего получению новых данных о патогенетических механизмах ХРС и разработке комплексного метода его лечения является необходимым условием повышения эффективности лечения больных хроническим риносинуситом и представляет в настоящее время несомненную актуальность.

Цель исследования

Разработка новых технологий диагностики и лечения хронического риносинусита на базе исследования структурно-функциональной организации мукоцилиарной системы верхних дыхательных путей в норме и при патологии, исходя из современных принципов доказательной медицины.

Задачи исследования

1. Изучение ультраструктуры эпителия и собственного слоя слизистой оболочки носа и околоносовых пазух у больных хроническим риносинуситом.

2. Исследование механизма и основных параметров двигательной активности ресничек мерцательного эпителия верхних дыхательных путей у больных хроническим риносинуситом.

3. Исследование структур твердой фазы секрета и надосадочной жидкости гомогената слизистой оболочки полости носа у больных хроническим риносинуситом.

4. Определение количественного состава и функциональной активности специфических и неспецифических антимикробных белковых компонентов секрета слизистой оболочки полости носа и сыворотки крови у больных хроническим риносинуситом.

5. Обоснование нового методологического подхода ранней диагностики хронического риносинусита с помощью разработанного комплекса диагностических тестов и критериев оценки структурно-функционального состояния мукоцилиарной системы слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

6. Выбор тактики лечения больных хроническим риносинуситом на основании индивидуальной оценки эффективности мукоцилиарного транспорта.

7. Разработка комплексного метода патогенетического лечения больных хроническим риносинуситом, включающего коррекцию нарушения мукоцилиарного транспорта мукоактивными препаратами.

Научная новизна исследования

Впервые у больных разными формами ХРС определен комплекс основных параметров, характеризующий нарушения двигательной активности ресничек мерцательного эпителия с помощью разработанного метода оценки МЦТ верхних дыхательных путей человека.

Впервые научно обоснованы и разработаны способ выбора тактики лечения ХРС, а также критерии объективной оценки как его эффективности, так и действия на МЦТ мукоактивных препаратов на основе исследования состояния МЦТ у каждого больного.

Впервые проведено морфологическое исследование биологических жидкостей слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (секрета и надосадочной жидкости гомогената) в норме и у больных ХРС. В результате исследования охарактеризованы морфотипы структур их твердой фазы в норме и при различных формах ХРС.

Впервые у больных ХРС на основании изучения твердой фазы биологических жидкостей слизистой оболочки носа получены данные о составе, патологическом характере и активности процессов в жидкой фазе, определяющих патогенетические механизмы данного заболевания.

Результаты исследования позволили сформулировать концепцию хронизации воспалительного процесса верхних дыхательных путей, согласно которой возникновение и развитие хронического риносинусита обусловлено структурно-функциональными изменениями основных компонентов МЦС на всех уровнях ее организации.

Впервые проведено комплексное многофакторное исследование разных уровней, включая ультрамикроскопический и молекулярный, структурно-функционального состояния основных компонентов МЦС ВДП человека. Исследование позволило дать наиболее полную характеристику МЦС в норме и при ХРС.

На основании данных, полученных в результате исследования структурно - функционального состояния МЦС слизистой оболочки ВДП, научно обоснованы и разработаны новые методологические подходы ранней диагностики и лечения хронического риносинусита.

Практическая значимость исследования

Разработан комплекс новых способов получения биологического материала - основных компонентов мукоцилиарной системы (реснитчатого эпителия и секрета слизистой оболочки ВДП). Он включал щадящий неинвазивный способ получения ресничек эпителия ВДП, позволяющий собрать материал в состоянии in situ, а также методики получения внеклеточных (секрета) и внутриклеточных (надосадочной жидкости гомогената) биологических жидкостей слизистой оболочки для морфологического исследования структур их твердой фазы.

Разработан комплексный метод оценки МЦТ, позволяющий диагностировать его нарушения у больных ХРС в суправитальных препаратах реснитчатого эпителия ВДП на основе измерения наиболее информативных показателей двигательной активности ресничек. Этот метод позволяет осуществлять выбор тактики лечения больных ХРС и получать объективную оценку эффективности проводимого лечения в динамике, включая действие мукоактивных препаратов, а также выявлять пациентов, относящихся к группе риска на основании индивидуальной оценки МЦТ.

Проведенное морфологическое исследование структур твердой фазы биологических жидкостей слизистой оболочки ВДП дало возможность определять их морфотипы в норме и при разных формах ХРС и разработать новый метод ранней диагностики этого заболевания.

Обоснована новая методология изучения патогенеза и диагностики ХРС, которая может быть использована как в клинической практике, так и в научно-исследовательской работе.

Разработан новый метод комплексного лечения больных ХРС. включающий сочетание функционального эндоскопического

микрохирургического вмешательства на околоносовых пазухах (ФЭМХ ОНП) с консервативным лечением, направленным на коррекцию нарушения МЦТ мукоактивными препаратами в послеоперационном периоде. Применение этого метода удлиняет ремиссию заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Возникновение и развитие хронического риносинусита в значительной степени связано со структурно-функциональными нарушениями основных компонентов мукоцилиарной системы: нарушением ультраструктуры и двигательной активности ресничек мерцательного эпителия, нарушением структур твердой фазы и иммунной активности носового секрета.

2. Методической основой ранней диагностики хронического риносинусита служат исследования основных компонентов мукоцилиарной системы, в частности оценка эффективности мукоцилиарного транспорта, с помощью определения интегральных показателей его нарушения, а также морфологическая оценка структур твердой фазы секрета слизистой оболочки полости носа путем определения характерного морфотипа.

3. Применение в комплексе с хирургическим лечением больных хроническим риносинуситом патогенетической консервативной терапии мукоактивными препаратами на основании индивидуальной оценки эффективности мукоцилиарного транспорта позволяет провести коррекцию его нарушений и повышает эффективность лечения заболевания.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (СПб., 1996. 1997, 1998, 2000, 2004, 2005); II традиционной конференции Российского общества ринологов (Уфа, 1997); XXX Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» (СПб., 1997); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летию Красноярского легочно-аллергологического центра (Красноярск, 1997); VII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997); конференции по заболеваниям органов дыхания (Кириши, 1998); Российской Научно-практической конференции «Новые инструментальные технологии в оториноларингологии»

(Чебоксары, 1998), III съезде Российского общества ринологов (Курск, 1998); Международной конференции «Прогресс в Ринологии» (Варшава, 2003); Международной конференции «Транспорт и потоки в жидкостях» (СПб., 2003); конференции «Золотая пропорция в норме и патологии» (СПб., 2003); на VI конгрессе Российского общества ринологов, IV Пленуме правления Российского общества оториноларингологов (СПб., 2005); рабочем совещании «Биомеханика 2005» (СПб., 2005), X съезде оториноларингологов Украины (Судак, 2005), XVII съезде оториноларингологов России (Нижний Новгород, 2006).

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные комплексный метод оценки мукоцилиарного транспорта и способ выбора тактики лечения больных хроническим риносинуситом внедрены в клиническую практику, научно-исследовательскую работу и учебный процесс Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, а также кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.

Разработанный метод морфологического исследования биологических жидкостей слизистой оболочки полости носа, а также результаты теоретических исследований внедрены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры нормальной физиологии Военно-медицинской академии, факультета медицинской физики и биоинженерии Санкт-Петербургского государственного политехнического университета, а также института физиологии им. И.П. Павлова РАН.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 38 научных работ, включая 4 патента на изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав результатов собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Список литературы содержит 360 источников, в том числе 185 отечественных и 175 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 48 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное клиническое обследование 450 больных хроническим риносинуситом (ХРС), 60 больных вазомоторным ринитом и 50 больных острым риносинуситом, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава России в период с 1996 по 2006 год. Кроме того, обследовано 50 больных хронической обструктивной болезнью легких, состоявших на стационарном лечении в Государственном научном центре пульмонологии Минздрава России с 1997 по 2000 год. Возраст обследованных больных находился в пределах от 16 до 65 лет. Среди них было 320 женщин и 290 мужчин. В контрольную группу было включено 50 практически здоровых человек без выраженной патологии дыхательных путей, в возрасте от 18 до 50 лет. Из них 27 женщин и 23 мужчины.

Обследованные пациенты были сгруппированы следующим образом : 1 -ю группу составили 160 больных хроническим гнойным риносинуситом (ХГРС);

2-ю группу - 180 больных хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС);

3-ю группу - 110 больных хроническим полипозно-гнойным риносинуситом (ХШ PC), 4-ю группу - 60 больных вазомоторным ринитом (BP), 5-ю группу -50 больных острым риносинуситом (ОРС); 6-ю группу — 50 больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); 7-ю группу (контрольную) составили 50 здоровых добровольцев.

Материалом для исследования МЦС служили реснитчатый эпителий и секрет слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), полученные от больных ХРС, ОРС, ХОБЛ и здоровых посредством специально разработанных методов. Кроме того, для исследования использовали слизистую оболочку и полипозную ткань полости носа и ОНП, полученные во время хирургического вмешательства, а также надосадочную жидкость их гомогенатов

В работе были применены клинические, физиологические, биохимические, иммунологические и морфологические, включая электронно-микроскопический методы исследования.

Клинические методы исследования включали сбор жалоб и анамнеза заболевания; общепринятый инструментальный осмотр ЛОРорганов; осмотр полости носа и носоглотки с использованием жестких эндоскопов диаметром 2,5 - 4 мм с 0°, 30°, 90° и 120° оптическими линзами и эндоскопической видеотехники; рентгенологическое исследование околоносовых пазух при помощи обзорной рентгенографии в носо-подбородочной проекции; компьютерную томографию околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях; риноманометрию. Клиническое исследование МЦТ проводили при помощи общепринятого сахаринового теста [Puchelle Е., Aug Phan Q.T., Bertrand А., 1981].

На основе индивидуальной оценки эффективности МЦТ были разработаны способ выбора тактики лечения и комплексный метод лечения больных ХРС, включающий функциональную эндоскопическую микрохирургию околоносовых пазух (ФЭМХ ОНП) и коррекцию МЦТ в послеоперационный период мукоактивными препаратами (Патент РФ на изобретение № 2254805, 2005).

Физиологические методы исследования

Для исследования механизма МЦТ нами был разработан комплексный метод, который заключался в количественной оценке параметров

двигательной активности ресничек эпителия ВДП (Патент РФ на изобретение № 2254805, 2005). Метод основывался на использовании прижизненной телевизионной микроскопии препаратов слизистой оболочки ВДП [Самойлов В.О., Бигдай Е.В., Шабалин В.В., и др. 1997].

■ Комплексный метод включал: 1) получение суправитальных препаратов реснитчатого эпителия ВДП щадящим неинвазивным способом;

2) экспериментальное исследование двигательной активности ресничек посредством компьютерной обработки и анализа видеоизображений, полученных в ходе прижизненной телевизионной микроскопии суправитальных препаратов мерцательного эпителия полости носа;

3) определение средних численных значений основных параметров двигательной активности ресничек в группах здоровых и больных ХРС, ОРС и ХОБЛ; 4) аналитическое определение интегрального показателя эффективности МЦТ — средней скорости МЦТ в группах здоровых и больных ХРС и ОРС.

Скорость МЦТ (Умщ) определяли как среднюю скорость перемещения кончика реснички (ус) за время наблюдения в эффективном ударе, когда ресничка, полностью «распрямившись», проталкивает слой геля. Для вычисления скорости МЦТ были использованы кинематическая модель двигательной активности реснички и аналитическая формула зависимости скорости МЦТ от остальных параметров движения, рассчитанные с.н.с. отдела ПФВДП СПб НИИ ЛОР к.б.н. В.В. Шабалиным [Г.П.Захарова, В.В.Шабалин,

2005] на основании данных, полученных при совместном с нами экспериментальном исследовании.

Для изучения структур твердой фазы биологических жидкостей слизистой оболочки полости носа были разработаны новые способы их получения: внеклеточной - секрета (Патент РФ на изобретение № 2287161,

2006) и внутриклеточной - надосадочной жидкости гомогената (Патент РФ на изобретение № 2293324, 2007).

Полученные биологические жидкости переводили в твердую фазу посредством их структуризации (системной самоорганизации) методом клиновидной дегидратации [Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001], после чего проводили морфологическое исследование структур твердой фазы под световым микроскопом.

Биохимические и иммунологические методы исследования

Материалом для биохимических и иммунологических методов исследования служили сыворотка крови (СК) и смывы со слизистой оболочки полости носа здоровых и больных ХРС, полученные разработанным нами способом. В СК определяли содержание общего белка, альбумина, церулоплазмина, пропердина, сывороточных иммуноглобулинов А, М, в, Е. Кроме того, в СК и в смывах со слизистой оболочки полости носа измеряли содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), лизоцима, бета-лизинов. В смывах со слизистой оболочки полости носа определяли содержание общего белка методом Лоури, а также соотношение иммуноглобулинов А, М, О, Б1§А твердофазным иммуноферментным методом.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики с применением параметрических и непараметрических критериев различия [Урбах В.Ю., 1964] на ПК по программе «8ТАТ18ТГСА» 6. При оценке различий результатов между отдельными группами использовались параметрический критерий Стьюдента и непараметрический критерий

Электронно-микроскопический метод исследования

Электронно-микроскопическому исследованию были подвергнуты фрагменты слизистой оболочки и полипов носа и околоносовых пазух, выделенных в ходе операционного вмешательства у больных ХПРС и XI11 РС. Всего получено и проанализировано 169 образцов биоптатов. Ультратонкие

срезы исследовали в электронном микроскопе ТЕ8ЬА-В8-540 (Чехословакия). Для улучшения качества материала и выявления ультраструктурных особенностей были применены 6 модификаций фиксации ткани (двойная фиксация 3% глутаральдегидом и 1% четырехокисьго осмия, только 1% четырехокисью осмия, с каждым фиксатором две модификации буфера -0,15М фосфатный и 0,1М какодилатный, с добавлением сахарозы и без оной).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика основных параметров двигательной активности ресничек эпителия ВДП у здоровых людей и больных ХРС

В проведенной работе установлено, что средние параметры двигательной активности ресничек во время эффективного удара: частота (ус), амплитуда (Ае), длина реснички (Ье), время эффективного удара (Те), а также показатель отношения времени восстановительного периода биений реснички (Тг) к времени эффективного удара (К,=Тг/Те) в группах больных ХГРС, ХПРС, ХПГРС и ХОБЛ значительно отличались от группы здоровых (табл. 1)

Как следует из представленных в табл. 1 результатов, у больных ХПРС нарушение эффективности МЦГ распространялось только на область полипозно измененной слизистой оболочки. В области слизистой оболочки носа, удаленной от полипа, основные параметры двигательной активности ресничек больных ХПРС не отличались от тех же параметров здоровых людей. Это свидетельствует о меньшей глубине и распространенности нарушений МЦТ при ХПРС, чем при ХГРС и ХПГРС.

Таблица 1.

Средние показатели основных параметров движения ресничек в группах здоровых и больных ОРС, ХГРС, ХПРС, ХПГРС и ХОБЛ по экспериментальным данным

Показатели Группы

Здоровые п = 50 Больные ОРС п = 50 Больные ХГРС п= 50 Больные ХОБЛ п = 50 Больные ХПРС п = 50 Больные ХПГРС п=50

Область полипа Область вне полипа Область полипа Область вне полипа

Ае МКМ 4,45±0,30 2,75±0,20* 2,35±0,21" 2,26±0,20** 2,35±0,20* 4,30±0,30 2,20±0,20* 2,40±0,30

Аг- мкм 4,54±0,12 2,73±0,24 2,00±0,32 1,98±0,42 2,20±0,20 4,40±0,80 2,00±0,22 2,30±0,30

Ц мкм 8,50±0,20 7,70±0,20 6,90±0,20* 6,40±0,20* 4,50±0,20* 7,50±0,30 4,30±0,20* 7,10±2,00

Ьг мкм 8,00±0,20 7,00±0,30 6,20±0,30 5,80±0,20 3,80±0,30 6,80±0,30 3,50±1,30 6,00±1,90

Те. С 0,08±0,02 0,16±0,03* 0,20±0,03** 0,24±0,03" 0,30±0,02* 0,18±0,02 0,30±0,02* 0,30±0,02*

Тг, с 0,13±0,03 0,20±0,03 0,21±0,03 0,23±0,03 0,27±0,02* 0,12±0,02 0,28±0,02* 0,29±0,02*

к, 1,62±0,12 1,25±0,13* 1,05±0,08*" 1,00±0,12*" 1,19±0,07* 1,50±0,10 1,07±0,08" 1,05±0,10"

Примечание Статистически значимые различия между контрольной группой здоровых и группами больных по критерию I Стьюдента р<0.05, р<0,01, р<0,001 Ас, Ьс, - средние амплитуда колебаний и длина ресничек в эффективном периоде, А,, Ь, -средние амплитуда колебаний и длина ресничек в восстановительном периоде, Те> - время эффективного удара и Тг -восстановительного периода, К(-Тг/ Те Длина реснички (Ь) представлена изображением ее дайны в проекции на плоскости

Количество клеток с неподвижными ресничками в группах больных ХРС и ХОБЛ превышало таковое в группе здоровых (табл.2).

Таблица 2

Среднее количество клеток с неподвижными ресничками на площади в 1,5 мм2 у здоровых и больных ХГРС, ХПРС, ХПГРС, ХОБЛ

Показатель Группы

Здоровые п = 50 Больные ХГРС п = 50 Больные ХПРС п = 50 Больные ХПГРС п = 50 Больные ХОБЛ п=50

Среднее количество клеток 2,5 ± 0,3 4,2 ± 0,2* 4,1 ±0,3 5,2 ±0,2" 6,0 ± 0,3"

Примечание. Статистически значимые различия между контрольной группой здоровых и

* +* ***

группами больных по критерию I Стьюдента р<0,05, р<0,01, р<0,001

Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют, что при ХРС механизм и траектория движения ресничек существенно отличаются от нормы. В период эффективного удара ресничка не вытягивается во всю длину, не изменяет своей кривизны (К! и К2) на разных участках длины и поэтому не обеспечивает поступательного движения слоя геля и эвакуации секрета. Во время своего движения в восстановительном периоде ресничка не изгибается, не выходит из плоскости эффективного удара и, возвращаясь в исходное положение в той же плоскости, своим кончиком касается слоя геля, перемещая его в обратном направлении. При ХРС период эффективного удара удлиняется и становится равным восстановительному периоду. При этом их соотношение достигает 1,0 (табл.1). Движение ресничек становится замедленным, «маятникообразным», продвижение секрета замедляется и останавливается.

Проведенные исследования МЦТ у больных ХРС позволили разработать алгоритм и критерии диагностики его нарушения.

Алгоритм диагностики нарушения МЦТ (Патент РФ на изобретение № 2254805, 2005) включает следующие элементы: 1) получение реснитчатого эпителия со слизистой оболочки носа неинвазивным способом с помощью щеточки для браш-биопсии без использования местных анестетиков; 2) помещение материала в пробирку с питательной средой №199 или физиологическим раствором, 3) помещение капли материала с питательной средой на специальное предметное стекло с «лункой»; 4) помещение предметного стекла под объектив светового микроскопа и визуальная оценка двигательной активности ресничек посредством телевизионной микроскопии в условиях, максимально приближенных к in vivo, вывод изображения на экран монитора через видеокамеру; 5) запись выбранного изображения двигательной активности суправитальных препаратов ресничек в реальном времени на видеопленку и жесткий диск компьютера; 6) обработка видеозаписей с помощью специально разработанной программы, частично в режиме ручных измерений; 7) вычисление показателей двигательной активности ресничек (Tr, Те, Kt, Le, кривизны кончика реснички - К2); 8) вычисление скорости движения кончика реснички по формуле, подставляя в нее значение параметров МЦТ (Те, Tr, Le, К2), измеренных индивидуально у каждого больного; 9) сравнение полученных результатов индивидуального исследования VML(n и коэффициента Kt с показателями их средних значений в норме (табл. 3).

Таблица 3

Средние значения главных критериев диагностики нарушения МЦТ в группах здоровых и больных и ХРС

Показатели Группы

Здоровые п = 50 Больные ОРС п = 50 Больные ХГРС п = 50 Больные ХПРС п = 50 Больные ХПГРС п = 50

Kt (Т, /Гс) 1,62±0,12 1.25±0,13* 1,05±0,08"' 1Д9±0,07' 1,07±0,08"

Умцт, мм/мин 9,60±1,20 6,72 ±1,80* 4,60±0,30" 5,50±0,30* 4,00±0,30**

Примечание Статистически значимые различия между контрольной группой здоровых и группами больных по критерию I Стьгодента * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

Выделенные нами в качестве главных критериев диагностики нарушения МЦТ показатели, включают: 1) соотношение времени восстановительного периода биения реснички и эффективного удара (К() и 2) скорость МЦТ СУмцг), определяемую как среднюю скорость кончика реснички (табл.3)

В результате проведенных исследований обнаружено существенное снижение скорости МЦТ у всех больных риносинуситом (табл.3). У больных ОРС скорость МЦТ снижалась на 2,9 мм/мин, что обусловлено увеличением времени эффективного удара реснички (Те). У больных ХРС средняя скорость мукоцилиарного транспорта была снижена по сравнению с нормой: при гнойном риносинусите на 5,0 мм/мин, при полипозном риносинусите на 4,1 мм/мин, при полипозно-гнойном риносинусите на 5,6 мм/мин (рис.1). Это обусловлено изменением численных значений всех параметров: уменьшением кривизны кончика ресничек (К2), длины ресничек (Ц), амплитуды их биения (А)е в период эффективного удара и уменьшением отклонения ресничек от плоскости эффективного удара, увеличением времени эффективного удара (Те), а также нарушением механизма движения ресничек. Изменение скорости МЦТ в процентах представлено на рис. 1.

70%

60%

50%

40% 30%

30%

20%

10%

0%

52%

58%

Ш Больные ОРС 0 Больные ХГРС ЕВ Больные ХПРС □ Больные ХПГРС

Рис.1. Понижение средней скорости МЦТ у больных ОРС, ХГРС, ХПРС, ХПГРС по отношению к здоровым людям.

Полученные данные свидетельствуют, что определяющую роль в механизме нарушения МЦТ у больных хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей играет изменение подвижности ресничек

мерцательного эпителия. Нарушение может быть настолько существенным, что приводит к значительному снижению эффективности МЦТ, в частности, к снижению его скорости.

Наиболее значительно нарушение эффективности МЦТ выражено при ХГРС и ХПГРС.

Ультраструктура слизистой оболочки носа и околоносовых пазух у больных ХРС

У больных ХРС обнаружены значительные нарушения ультраструктуры эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Наблюдалась метаплазия эпителия в псевдомногослойный плоский или однорядный кубический. В бокаловидных клетках обнаружены измененные секреторные гранулы без присущих им в норме электронно-плотных или электронно-светлых центральных областей, что свидетельствует о нарушении созревания секрета и упаковки его в гранулы с помощью липидных мембран. Это, в свою очередь, влечет за собой изменение физико-химических свойств секрета, в котором реснички осуществляют свои биения.

В реснитчатых клетках наблюдались многочисленные повреждения цилиарного аппарата: как разупорядоченность внутренней структуры аксонемы, так и дефекты цитоплазматической мембраны ресничек в виде грыжевых выпячиваний, разрывов, искажений формы, отчетливо выявляемые на поперечных срезах. Нередко встречались объединения нескольких аксонем (2 -3 и более) одной цилиарной мембраной, или аксонемы, лишенные цитоплазматического чехла. Обнаруженные изменения структуры цилий реснитчатых клеток и структуры секреторных гранул бокаловидных клеток могут быть морфологической основой функциональных расстройств МЦТ.

Наблюдалось нарушение межклеточных отношений и связей, расширение межклеточных промежутков, что указывает на утрату эпителием избирательной ионной проницаемости и барьерной функции. При ХПГРС

деструктивные процессы были более глубокими, вплоть до полного отсутствия эпителиоцитов и их замещения гипертрофированной базальной мембраной. Перечисленные изменения служат структурной основой нарушения транспортной, секреторной и барьерной функций эпителия.

Состояние местной иммунной реактивности слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух у больных ХРС

В смывах со слизистой оболочки полости носа больных ХГРС и ХПРС обнаружено уменьшение концентрации маркера местных специфических защитных реакций секреторного по сравнению с контрольной группой (р<0,05, р<0,05). Наиболее значительно это снижение было выражено в группе больных ХГРС (рис.2). Большая концентрация в носовых смывах группы больных ХГРС по сравнению с контрольной (р<0,01) свидетельствует о повышении местной сосудистой проницаемости на фоне хронического воспалительного процесса (рис.2).

178

_ 90,8

Я , - "I |

Контрольная группа

ХГРС

□ Общий белок

ХПРС

11дС ^ 1дА

ВР

151дА

Рис.2. Содержание иммуноглобулинов в носовых смывах групп здоровых и больных ХРС

Исследование показателей неспецифической защиты обнаружило в носовых смывах у больных ХГРС и ХПРС повышение уровня лизоцима (р<0,05, р<0,05) и снижение уровня Р-лизинов (р<0,001, р<0,01) по сравнению с контрольной группой, что указывает на активацию факторов

неспецифической резистентности и участие в патогенезе заболевания бактериальной инфекции (рис.3).

Исследование антимикробных белков сыворотки крови также обнаружило у больных ХГРС и ХПРС повышение уровней лизоцима (р<0,001, р<0,05) и снижение уровней р-лизинов (р<0,01, р<0,05). Во всех 3-х группах обследованных больных ХРС концентрации М и А в сыворотке крови находилась в пределах физиологической нормы.

% лизиса мг/л

Контрольная ХГРС ХПРС ВР

группа

■ Бета-лизин, % лизиса йЛизоцим, мг/л

Рис.3. Содержание неспецифических антимикробных белков (бета-лизинов и лизоцима) в носовых смывах групп здоровых и больных ХРС

Анализ результатов проведенного исследования концентраций антимикробных белков СК и носовых смывов больных разными формами ХРС указывает, что у больных ХГРС и ХПРС заболевание сопровождалось существенными нарушениями местной иммунной реактивности. Это проявлялось как в ослаблении специфических защитных механизмов колонизационной резистентности и угнетении "иммунного исключения" в антимикробной защите респираторного тракта, так и в повышении активности неспецифических факторов местного иммунитета, обусловленном воспалительным процессом с повышением сосудистой проницаемости, экссудацией плазмы, а также высокой активностью микробного фактора.

Обнаруженные у больных ХГРС и ХПРС ослабление специфических и активация неспецифических факторов местной гуморальной защиты свидетельствуют об их патогенетической связи с хроническим воспалительным процессом, в котором принимают участие иммунопатологические механизмы и бактериальная инфекция. Наиболее значительно эти нарушения выражены при ХГРС. Полученные результаты указывают на количественное и качественное нарушение состава антимикробных белков, как СК, так и носовых смывов больных ХРС, что обусловливает патологический характер протекающих в них реакций. Обнаруженный дисбаланс состояния специфических и неспецифических факторов местного иммунитета при каждой форме ХРС имеет свои особенности, которые определяют патогенетические механизмы течения заболевания.

Морфологическая характеристика структур твердой фазы биологических жидкостей слизистой оболочки носа и околоносовых пазух у больных ХРС

В результате морфологического исследования структур твердой фазы секрета и надосадочной жидкости гомогената слизистой оболочки носа здоровых и больных ХГРС, ХПРС и ВР выявлены их морфотипы в норме и при разных формах заболевания.

Качественная оценка текстур фаций секрета слизистой оболочки из полости носа здоровых людей выявила в большинстве образцов наличие двух четко выраженных зон: центральной и периферической (рис.4). Центральная зона во всех препаратах занимала большую часть фации. В ней были расположены древовидные или звездообразные кристаллические структуры. В периферической зоне наблюдались мелкодисперсные, аморфные белковые структуры (рис.4 А) или симметричные радиальные трещины с аркадами (рис.4 Б). Описанные структуры отнесены к нормальным морфологическим элементам твердой фазы секрета слизистой оболочки носа.

А Б

Рис.4. Образцы фаций носового секрета здоровых пациентов (А, Б).

Б - 1 центральная зона, Б - 2 периферическая зона,

У больных ХГРС морфотип фаций носового секрета значительно отличатся от контрольной группы (рис.5). Кристаллические солевые структуры центральной зоны чаще всего были представлены хаотично расположенными, короткими, прямыми палочкообразными, У-образно разветвленными элементами и различного рода включениями (рис.5 А). Это свидетельствовало 0 нарушении процесса кристаллизации солей центральной зоны, обусловленного присутствием в ней не характерного для нормы избыточного количества белковых компонентов.

Рис.5. Образцы фаций носового секрета больных ХГРС (А, Б). Б - 1 центральная зона, Б - 2 периферическая зона.

Перенос белковых элементов в центральную зону фации может быть связан с количественным и качественным изменением состава белков в

секрете, приводящим к образованию в процессе структуризации прочных белково-солевых комплексов, препятствующих оседанию белков в периферической зоне.

В периферической зоне фаций секрета полости носа больных ХГРС наблюдалась асимметричность расположения элементов структуризации (радиальных трещин и аркад). Присутствие в периферической зоне части образцов значительного числа (от 3 до 9) рядов концентрационных волн, образующихся вследствие отложения в них компонентов с одинаковыми структурно-функциональными свойствами, свидетельствует о многокомпонентном составе секрета и активности, протекающих в нем реакций, вероятно, имеющих компенсаторную и защитно-приспособительную направленность (рис.5 Б).

Морфологическое исследование фаций надосадочной жидкости гомогенатов слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных ВР показало, что большая их часть была представлена древовидными радиально расположенными структурами (рис.6 А).

В центральной зоне фаций надосадочной жидкости гомогенатов полипов больных ХПРС, обнаружены зернистые, ячеистые аморфные белковые структуры, свидетельствовавшие о нарушении кристаллизации солей, вплоть до полного ее отсутствия (рис.6 Б, В, Г).

В ряде образцов были обнаружены следующие структуры, служащие маркерами патологического процесса: бляшки, указывающие на интоксикацию; жгуты, указывающие на гипоксию; морщины, свидетельствующие о большом количестве белков в биологической жидкости. В периферической зоне большинства образцов наблюдалась выраженная асимметрия, полиморфизм и различие размеров структур (рис.6 Г). Все это позволило отнести фации полипных гомогенатов к патологическим диссипативным структурам.

Рис.6. Образцы фаций надосадочной жидкости гомогснатов слизистой оболочки полости носа больных ВР (А) и ХПРС (Б, В, Г).

Проведенное морфологическое исследование обнаружило, что общим отличием морфотипов биологических жидкостей слизистой оболочки носа больных ХГРС и ХПРС от здоровых людей являлось нарушение кристаллизации солевых структур центральной зоны, обусловленное изменением белкового состава секрета.

Различие морфотипов структур твердой фазы биологических жидкостей из полости носа больных ХГРС, ХПРС, ВР указывает на особенности патогенетических механизмов патологического процесса при различных формах заболевания, обусловленные реакциями, протекающими в их жидкой фазе.

КОМПЛЕКСНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРС

Комплексное лечение больных ХРС включало ФЭМХ ОНП и консервативную терапию в послеоперационный период, направленную на коррекцию МЦТ препаратами, обладающими мукоактивным действием: Геломиртолом форте или Ринофлуимуцилом. Это лечение получали 270 больных ХРС с нарушением МЦТ (из них ХГРС - 80, ХПРС - 100, ХПГРС -90 больных). Монотерапия препаратом Геломиртол форте (ГФ) в послеоперационном периоде была проведена 40 больным ХГРС, 20 больным ХПРС, 20 больным ХПГРС. Монотерапия препаратом Ринофлуимуцил (РФ) - 40 больным ХГРС, 20 больным ХПРС, 20 больным ХПГРС. Комбинированная терапия ГФ с местными кортикостероидными (МК) препаратами в послеоперационном периоде проведена 30 больным ХПРС и 25 больным ХПГРС. Комбинированная терапия РФ с МК препаратами - 30 больным ХПРС и 25 больным ХПГРС. Группы сравнения составили 120 больных ХРС с нарушением МЦТ. Из них хирургическое лечение с помощью ФЭМХ ОНП без патогенетической терапии в послеоперационном периоде получали 20 больных ХГРС, 20 - ХПРС, 20 - ХПГРС. Общепринятую терапию МК препаратами в послеоперационном периоде получали 30 больных ХПРС и 30 - ХПГРС. .

Способ выбора тактики лечения больных ХРС (Патент РФ на изобретение № 2254805, 2005) основан на диагностике нарушения МЦТ разработанным методом по алгоритму, включающему получение достоверной характеристики состояния основных параметров движения ресничек мерцательного эпителия, а также оценку главных диагностических критериев нарушения МЦТ: отношения восстановительного периода биений реснички к периоду эффективного удара (коэффициента К^ и скорости МЦТ С^мцт)- Больным с ХГРС, ХПРС и ХПГРС, у которых в проведенных исследованиях было обнаружено нарушение МЦТ (Умцг и коэффициент ^ меньше их численных значений в норме), в течение 30 дней после операции проводилась мукоактивная терапия, являющаяся составной частью

комплексного лечения. Эффективность лечения оценивалась по субъективным и объективным клиническим критериям, включая главные показатели нарушения МЦТ (К( и Умщ). Контрольное исследование МЦТ с помощью разработанного нами метода проводилось сразу по окончании лечения. Больным ХРС, у которых нарушение МЦТ не обнаруживалось, назначалось хирургическое вмешательство (ФЭМХ ОНП) без патогенетической мукоактивной терапии в послеоперационном периоде.

Результаты проведенного комплексного лечения свидетельствуют, что у больных ХГРС, ХПРС и ХПГРС, получавших в течение 30 дней после операции мукоактивную терапию препаратом ГФ или РФ, положительные показатели критериев эффективности сразу после лечения, включая объективную оценку МЦТ (К, и УМ1(т), наблюдались у значительно большего количества больных, чем в группах сравнения без патогенетической терапии в послеоперационном периоде (табл.4, рис.7).

Рецидивы заболевания через 3 месяца, полгода, год после лечения также реже встречались у больных ХГРС, ХПРС и ХПГРС, получавших ГФ или РФ, чем в группах сравнения без патогенетической терапии (табл.4). Однако у больных ХПРС, получавших в послеоперационном периоде монотерапию МК, показатели клинической эффективности выше, чем у больных, получавших монотерапию ГФ или РФ. В то же время нормализация параметров МЦТ была обнаружена у очень немногих больных, получавших МК (табл.4, рис.7), что может быть связано с отрицательным влиянием МК на МЦТ. Самые высокие показатели клинической эффективности в ближайший и отдаленный после лечения периоды, включая результаты объективной оценки МЦТ, имели место у больных ХПРС и ХПГРС, получавших комбинированную терапию МК с мукоактивным препаратом ГФ или РФ в послеоперационном периоде, что может быть связано с взаимным усилением эффективности действия препаратов, вследствие их направленности на разные звенья патогенеза заболевания (табл.4, рис.7).

Таблица 4

Клиническая эффективность комплексного лечения больных ХРС с использованием муколитических препаратов Геломиртол форте (ГФ) и Ринофлуимуцил (РФ) в послеоперационном периоде.

% больных с положительной динамикой

Отсутст- Отсутст- Норма- Отсутст- Отсуз ст-

вие жалоб вие лизация вие вие

Группы больных Метод лечения (число больных) через 30 дней после операции реактивных явлений в полости показателей МЦТ (К, и Ус) через рецидивов заболевания через пол года рецидивов заболевания через 2 года

носа через 30 дней после после

30 дней после операции операции

после операции

операции

о о ФЭМХ (п=20) 70% 65% 28% 90% 80%

1! ФЭМХ+ГФ 90% 85% 90% 99% 85%

и (п=40)

ФЭМХ+РФ 88% 87% 85% 98% 86%

(п=40)

ФЭМХ (п=20) 72% 68% 30% 70% 60%

ФЭМХ+ГФ 80% 70% 60% 80% 62%

(п=20)

о »о ФЭМХ+РФ 88% 86% 68% 82% 64%

к и (п=20)

ФЭМХ+МК 84% 75% 20% 84% 72%

(п=30)

ФЭМХ+МК+ГФ (п=30) 90% 88% 70% 90% 77%

ФЭМХ+МК+РФ 95% 92% 75% 92% 78%

(п=30)

ФЭМХ (11=20) 60% 60% 25% 68% 58%

ФЭМХ+ГФ 70% 72% 50% 72% 62%

(п=20)

•ч- ФЭМХ+РФ 75% 75% 54% 74% 63%

(п=20)

и ФЭМХ+МК 65% 65% 16% 74% 62%

(п=30)

р ФЭМХ+МК+ГФ 82% 80% 60% 80% 75%

(11=25)

ФЭМХ+МК+РФ 87% 85% 60% 82% 76%

(п=25)

Отдаленные результаты (через 2 года) показали, что преимущество комплексного лечения у больных ХГРС, ХПРС и ХПГРС с применением мукоактивной терапии перед группами сравнения выражено несколько

меньше, чем в более ранний период (табл.4). В связи с этим для достижения лучшего результата мы считаем необходимым проводить профилактические курсы мукоактивной терапии в период ремиссии.

ХГРС ХПРС ХПГРС

□ ФЭМХ 0 ФЭМХ + ГФ Н ФЭМХ + РФ

ифэмх + мк йфэмх + мк + гф нфэмх + мк + рф

Рис.7. Количество больных ХГРС, ХПРС, ХПГРС с нормализацией показателей МЦТ (К, и Умцг) после мукоактивной терапии ГФ или РФ

Таким образом, анализ результатов проведенного комплексного лечения больных ХГРС, ХПРС и ХПГРС посредством ФЭМХ ОНП с применением ГФ или РФ в послеоперационном периоде показал, что примененная лечебная технология имеет большую клиническую эффективность, чем хирургическое лечение без мукоактивной терапии в послеоперационном периоде. Клиническая эффективность лечения была подтверждена положительными показателями критериев эффективности, включая результаты объективной оценки МЦТ. При этом оба препарата имели примерно одинаковую эффективность. Применение при лечении больных ХПРС и ХПГРС комбинированной терапии препарата ГФ или РФ с местными кортикостероидами показало большую эффективность этой лечебной тактики мукоактивной терапии по сравнению со всеми другими способами примененного в послеоперационный период консервативного лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработка и применение комплекса новых методов исследования мукоцилиарной системы верхних дыхательных путей человека при хроническом риносинусите позволили дать характеристику структурно-функциональным нарушениям основных ее компонентов: ресничек и секрета слизистой оболочки. На основании полученных данных установлено, что возникновение и развитие хронического риносинусита обусловлено нарушением ультраструктуры реснитчатых клеток эпителия, сопровождающимся изменением двигательной активности ресничек; а также изменением состава белков носового секрета, проявляющимся образованием патологических морфологических структур его твердой фазы и дисбалансом в системе местного иммунитета слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Полученные данные свидетельствуют, что хронический риносинусит сопровождается значительными структурно-функциональными нарушениями основных компонентов мукоцилиарной системы на всех уровнях ее организации.

Ранняя диагностика хронического риносинусита должна основываться на исследованиях структурно-функционального состояния основных компонентов мукоцилиарной системы. К ним относится оценка эффективности мукоцилиарного транспорта по скорости МЦТ (УМцг), а также по соотношению времени восстановительного периода (Тг) и эффективного удара (Те) биений ресничек (К,). Для более глубокого анализа происходящих в мукоцилиарной системе изменений необходимо морфологическое исследование структур твердой фазы секрета слизистой оболочки полости носа.

Множественность и полиморфизм нарушений структурно-функционального состояния мукоцилиарной системы на разных уровнях ее организации обнаруженные в результате исследования указывают, что основными принципами лечения больных хроническим риносинуситом

должны быть комплексность, патогенетическая направленность и индивидуальный подход, основанные на выявленных звеньях этиопатогенеза заболевания у конкретного больного.

Полученная характеристика состояния мукоцилиарной системы при хроническом гнойном и полипозном риносинусите свидетельствует о значительном нарушении мукоцилиарного клиренса, обусловленном дисбалансом местной иммунной реактивности, вследствие изменения состава белков носового секрета, и снижением эффективности мукоцилиарного транспорта, вследствие цилиарной дискинезии реснитчатого эпителия, на фоне хронического воспалительного процесса слизистой оболочки носа и околоносовых пазух с участием микробного фактора. В связи с этим основные направления патогенетического комплексного лечения больных хроническим риносинуситом должны включать мукоактивную, иммуномодулирующую, антиоксидантную, антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Разработанный комплексный метод объективной оценки мукоцилиарного транспорта в клинических условиях значительно упростил и сократил объем проводимых для этой цели исследований, вследствие чего дал возможность получить точные и объективные данные о характере нарушений мукоцилиарного транспорта.

Руководствуясь принципами доказательной медицины, мы обосновали выбор тактики лечения больных хроническим риносинуситом и применение в составе комплексной патогенетической терапии мукоактивных препаратов для коррекции нарушенного мукоцилиарного транспорта. Практическое применение комплексного метода лечения больных различными формами хронического риносинусита существенно повысило эффективность лечебной технологии, удлинило ремиссию, улучшило качество жизни больных в послеоперационном периоде и в стадии ремиссии.

Разработанный методологический подход исследования структур твердой фазы биологических жидкостей мукоцилиарной системы, а также

полученные в результате его применения научные данные могут на принципиально новом уровне служить научно-методической основой для изучения механизмов возникновения заболеваний верхних дыхательных путей.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный метод оценки мукоцилиарной системы верхних дыхательных путей человека, основанный на объективном анализе двигательной активности ресничек и морфотипа структур твердой фазы биологических жидкостей слизистой оболочки носа, позволил разработать новые технологии диагностики и лечения хронических риносинуситов, следуя современным принципам доказательной медицины.

2. У больных хроническим гнойным, полипозным, полипозно-гнойным риносинуситом и хронической обструктивной болезнью легких имеются существенные нарушения механизма мукоцилиарного транспорта и основных параметров двигательной активности ресничек мерцательного эпителия верхних дыхательных путей: частоты и амплитуды биения ресничек, длительности эффективного удара, соотношения восстановительного периода и периода эффективного удара, а также траектории движения ресничек.

3. Главными критериями диагностики нарушения эффективности транспортной функции реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей в норме и у больных хроническим риносинуситом являются соотношение времени восстановительного периода и эффективного удара биения реснички (К|), а также скорость мукоцилиарного транспорта (Умцг)-

4. У больных хроническим риносинуситом средняя скорость мукоцилиарного транспорта снижена по сравнению с нормой: при гнойном риносинусите на (5,0 мм/мин) - 52%, при полипозном риносинусите на (4,1 мм/мин) — 43%, при полипозно-гнойном риносинусите на (5,6 мм/мин) -

58%, что обусловлено изменением численных значений параметров и механизма движения ресничек.

5. Нарушения ультраструктуры эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух у больных хроническим полипозным и полипозно-гнойным риносинуситом указывают на функциональную неполноценность у них мукоцилиарной системы. Метаплазия эпителия, изменения структуры цилий реснитчатых клеток и секреторных гранул бокаловидных клеток, расширение межклеточных промежутков свидетельствуют о нарушении основных защитных функций эпителия.

6. У больных хроническим риносинуситом нарушения ультраструктуры эпителия и эффективности мукоцилиарного транспорта наиболее выражены при гнойной и полипозно-гнойной формах риносинусита. При хроническом полипозном риносинусите структурно-функциональные нарушения реснитчатого эпителия имеют очаговый характер и распространяются преимущественно на область полипозно измененной слизистой оболочки, что является положительным прогностическим признаком.

7. Объективная оценка двигательной активности ресничек суправитальных препаратов эпителия верхних дыхательных путей у больных хроническим риносинуситом позволяет индивидуально для каждого больного выбрать патогенетический комплексный метод лечения, включающий коррекцию нарушенного мукоцилиарного транспорта мукоактивными препаратами, объективизировать результаты лечения, а также оценить эффективность действия назначенного мукоактивного препарата на мукоцилиарный транспорт.

8. Нарушение мукоцилиарного клиренса у больных разными формами хронического риносинусита обусловлено дисбалансом в системе местной иммунной реактивности, проявляющимся в ослаблении специфических защитных механизмов и повышении активности неспецифических факторов местного иммунитета, вследствие изменения состава белков носового секрета; а также снижением эффективности мукоцилиарного транспорта,

вследствие цилиарной дискииезии реснитчатого эпителия, на фоне хронического воспалительного процесса слизистой оболочки носа и околоносовых пазух с участием микробного фактора.

9. Морфотип структур твердой фазы биологических жидкостей слизистой оболочки носа существенно различается у здоровых и больных хроническим гнойным, полипозным риносинуситом и вазомоторным ринитом и определяется видом биологической жидкости, характером патологии, индивидуальными особенностями организма, отражая патогенетические механизмы различных форм хронического риносинусита.

10. Общим патоморфологическим признаком хронического воспалительного процесса у больных разными формами хронического риносинусита является нарушение кристаллизации солевых структур твердой фазы биологических жидкостей слизистой оболочки полости носа.

11. Комплексное патогенетически обоснованное лечение больных хроническим риносинуситом, включающее функциональную эндоскопическую микрохирургию околоносовых пазух и консервативную терапию мукоактивными препаратами Геломиртол форте и Ринофлуимуцил, приводит к коррекции нарушения мукоцилиарного транспорта, удлинению ремиссии и повышению клинической эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности и выявления механизма нарушения мукоцилиарного транспорта у больных хроническим риносинуситом показано использование комплексного метода исследования мукоцилиарного транспорта в верхних дыхательных путях человека, включающего получение реснитчатого эпителия неинвазивным способом, определение численных значений основных параметров двигательной активности ресничек и критериев диагностики нарушения мукоцилиарного транспорта.

2. При выборе метода лечения больных хроническим риносинуситом следует проводить индивидуальную объективную оценку двигательной

активности ресничек разработанным методом с помощью алгоритма и критериев диагностики нарушения мукоцилиарного транспорта. При выявлении нарушения транспортной функции мерцательного эпителия верхних дыхательных путей у больных хроническим риносинуситом показано включение в схему патогенетического комплексного лечения заболевания, коррекции нарушенного мукоцилиарного транспорта мукоактивными препаратами.

3. Эффективность лечения больных хроническим риносинуситом в динамике можно объективно оценить посредством определения основных параметров двигательной активности ресничек суправитальных препаратов реснитчатого эпителия, характеризующих мукоцилиарный транспорт в верхних дыхательных путях человека до, во время и после лечения.

4. Выбор оптимального мукоактивного препарата для коррекции мукоцилиарного транспорта у больных хроническим риносинуситом может быть сделан на основании индивидуальной объективной оценки мукоцилиарного транспорта в суправитальных препаратах эпителия больных при проведении курса мукоактивной терапии.

5. Для повышения эффективности лечения и увеличения длительности ремиссии у больных хроническим риносинуситом при выявлении у них нарушения транспортной функции реснитчатого эпителия рекомендуется назначение курса профилактической мукоактивной терапии вне обострения заболевания. В качестве препаратов выбора рекомендуется применение Геломиртола форте и Ринофлуимуцила. При этом у больных хроническим полипозным и полипозно-гнойным риносинуситом наиболее целесообразно сочетание приема Геломиртола форте или Ринофлуимуцила с кортикостероидными препаратами для интраназального применения.

6. Получение биологических жидкостей слизистой оболочки носа (секрета и надосадочной жидкости гомогената) для морфологического исследования рекомендуется проводить с помощью разработанных способов (Патент РФ на изобретение №2287161, Патент РФ на изобретение № 2293324, 2007).

7. Для ранней доклинической диагностики и прогнозирования хронического риносинусита показано морфологическое исследование носового секрета, позволяющее на основании морфотипа его твердой фазы выявить патологические изменения в составе жидкой фазы секрета.

8. Разработанные новые способы получения и исследования секрета и надосадочной жидкости гомогената слизистой оболочки носа, а также полученные в результате их применения научные данные могут служить научно-методической основой для изучения механизмов возникновения заболеваний верхних дыхательных путей на принципиально новом уровне

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование мукоцилиарного транспорта при заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей / Г.П.Захарова, В.В.Шабалин, В.В.Рыбаченко // Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии, тез. докл... XXX Всерос.науч.-практ. конф. - 1997. - СПб.: [б. и ]. - 1997. - С.273.

2. Исследование нарушений мукоцилиарного транспорта верхних дыхательных путей при хронических воспалительных заболеваниях / Г.П.Захарова, В.О.Самойлов, В.В.Шабалин, Е В.Бигдай // VII национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. М.: [б. и.]. - 1997 -С.246.

3. Нарушение мукоцилиарного транспорта верхних и нижних дыхательных путей при экологически неблагоприятных воздействиях /

B.О.Самойлов, Г.П.Захарова, В.В.Шабалин, Е.В.Бигдай // VII национальный Конгресс по болезням органов дыхания: сб резюме. М : [б. и.]. - 1997. -

C.248.

4. Особенности мукоцилиарного транспорта верхних дыхательных путей при хронических воспалительных заболеваниях / Г.П.Захарова, В.О.Самойлов, В.В.Шабалин, Е.В.Бигдай / Матер. Всерос. научн.-практ.

конф. посвящ. 30-летию Красноярского легочно-аллергического центра: тез. докл. - Красноярск.: [б. и.]. - 1997. - С.64.

5. Состояние мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и околоносовых пазух при хронических риносинуситах / Г.П.Захарова // Рос. ринол. - 1997. - №2. - С. 21-22.

6. Способ оценки состояния местного иммунитета слизистой оболочки полости носа / А.Ю.Кротов, Г.П.Захарова, К.В.Воробъев, В.А.Косенко // Новости оторинолар. и логопатол. - 1997. - №4. - С. 38-39.

7. Способ консервативного лечения хронических риносинуситов с использованием активированного ультразвуком настоя чистотела / Г.П.Захарова, В.А.Косенко, Е.Л.Попов, Е.С.Анхимова, Л.Л.Клячко, Е.В.Тырнова // Новости оторинолар. и логопатол. - 1997. - №4(12). -С. 36-37.

8. Применение настоя чистотела в лечении хронических риносинуситов / Г.П.Захарова, Н.В.Атаманова // Новости оторинолар. и логопатол. - 1997. -№4(12).-С. 35-36.

9. Методы получения и исследования экзокринных секретов для изучения некоторых параметров местного иммунитета / Н.М.Хмельницкая, С.В.Рязанцев, Л.Л.Клячко, Е.С.Анхимова, К.В.Воробъев, Е.В.Тырнова, Е.Б.Ендальцева, И.Г.Макаревич., А.Ю.Кротов, ГЛ.Захарова // Клиническая лаб. диагн. - 1997. - № 12. - С. 43-44.

10. Диагностика и коррекция нарушений мукоцилиарного транспорта при хронических воспалительных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей / Г.П.Захарова, В.В.Шабалин, Л.В.Юрченко // Рос. ринол. - 1998,-№2.-С. 76.

11. Современные методы оценки нарушений мукоцилиарного транспорта в диагностике хронических риносинуситов / Г.П.Захарова, В.В.Шабалин, А.А.Ланцов // Вестник оторинолар. - 1998. - №4. - С. 53-55.

12. Комплексная терапия воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух препаратом полидекса с фенилэфрином / С.В.Рязанцев, Г.П.Захарова // Новости оторинолар. и логопатол. - 1999. - № 4. - С. 141-143.

13. Ультраструктура слизистой оболочки носа и околоносовых пазух у больных хроническим полипозным риносинуситом / Г.П.Захарова, Е.В.Ильинская // Вестник оторинолар. - 2000. - № 3. - С. 40-42.

14. Применение управляемой гипотонии при эндоназальных микрохирургических вмешательствах на околоносовых пазухах у больных хроническим риносинуситом / Г.П.Захарова, Л.В.Юрченко // Вестник оторинолар. - 2000. - № 4. - С.58-59.

15. Применение секретолитического препарата Синупрет в оториноларингологии / С.В.Рязанцев, Г.П.Захарова, М.В.Дроздова // Новости оторинолар. и логопатол. - 2000. - № 4(24). - С.102-105.

16. Особенности ультраструктуры эпителия слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при хроническом полипозном и полипозно-гнойном риносинуситах / Е.В.Ильинская, Г.П.Захарова // Рос. Ринол. - 2001. - №4. -С.8-13.

17. Морфофункциональные особенности собственного слоя слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при хроническом полипозном и полипозно-гнойном риносинусите / Е.В.Ильинская, Г.П.Захарова // Рос. Ринол. - 2002. - № I. - С.11-14.

18. Характеристика ультраструктурных особенностей слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при хронических риносинуитах / Г.П.Захарова, Е.В.Ильинская // Новости оторинолар. - 2002. - № 3. - С.25-31.

19. Электронномикроскопическое исследование иммунокомпетентных клеток слизистой оболочки верхнечелюстных пазух у больных хроническим полипозным риносинуситом / Е.В.Ильинская, Г.П.Захарова // Рос. ринол. -2003. -№2, —С.23-24.

20. Прижизненная телевизионная микроскопия и исследования мукоцилиарного транспорта / В.О.Самойлов, В.В.Шабалин, Г.П.Захарова //

Материалы. 1-го междунар. Конгресса Нейробиотелеком (14-17 дек. 2004 г). - СПб.: СПб. электротехн. Ун-т связи, 2004. — С.70-72.

21. Движение ресничек. Золотая пропорция в норме и при патологии / В.О.Самойлов, В.В.Шабалин, Г.П.Захарова // Гармония и дисгармония в медицине: материалы научно - практ. Конф. Вып. III. СПб.: СПб НИИ скорой помощи им.И.И.Джанелидзе, 2004. - С. 90-101.

22. Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия верхних дыхательных путей человека как критерий диагностики острых и хронических риносинуситов / Г.П.Захарова, В.В.Шабалин // Рос.ринол. -2005.-N2.-С.23-24.

23. Белки крови при хроническом риносинусите/ С.В.Рязанцев, Е.В.Тырнова., Л.Л.Клячко, Г.П.Захарова, В.А.Косенко //там же. - С. 82.

24. Основные параметры двигательной активности ресничек эпителия верхних дыхательных путей и их значение в диагностике хронических риносинуситов / Г.П.Захарова, В.В.Шабалин, ГО.К.Янов, В.О.Самойлов // Рос.оторинолар. - 2005. - N 3(16). - С. 22-24.

25. Моделирование движения ресничек мерцательного эпителия верхних дыхательных путей человека для оценки скорости мукоцилиарного транспорта / Г.П. Захарова, В.В. Шабалин, Ю.К. Янов // там же. - С. 27-31.

26. Выбор тактики лечения больных острым и хроническим риносинуситом на основании оценки скорости мукоцилиарного транспорта / Г.П.Захарова, В.В.Шабалин // Рос.оторинолар. - 2005. - N 4(17). - С.74-79.

27. Особенности двигательной активности и ультраструктурной организации реснитчатого эпителия у больных хроническим полипозным и полипозно-гнойным риносинуситом / Г.П.Захарова, Е.В.Ильинская, В.В.Шабалин // Рос.оторинолар. - 2005. - № 6. - С. 3-7.

28. Соотношение антимикробных белков секретов слизистых оболочек при хроническом риносинусите / С.В.Рязанцев, Е.В.Тырнова, Л.Л.Клячко, Г.П.Захарова, В.А.Косенко // X съезд оториноларингологов Украины. (22-25 мая 2005). - Судак.: [б. и.], 2005. - С. 144.

29. Оценка эффективности применения мукоактивной терапии в комплексном лечении хронических риносинуситов / Г.П.Захарова,

B.В.Шабалин, Е.В.Тырнова, Л.Л.Клячко / Рос.оторинолар. - 2006. - №3(22). -

C.90-93.

30. Применение муколитика Ринофлуимуцил в комплексном лечении хронических риносинуситов / Г.П.Захарова, В.В.Шабалин, Е.В.Тырнова, Л.Л.Клячко // Материалы 17 съезда оторинолар. России. (7-9 июня Новгород) - СПб.: [б.и.], 2006.-С.277.

31. Морфологические особенности носового секрета у больных хроническим гнойным риносинуситом / Г.П.Захарова // Рос.оторинолар. -2006.-№5(24).-С. 3-6.

32. Морфологическое исследование биологической жидкости носовых полипов у больных хроническим полипозным риносинуситом / Г.П.Захарова, Е.В.Тырнова, В.В.Шабалин, Л.Л.Клячко // Рос.оторинолар. - 2006. - № 6(25) -С.3-6.

33. Эффективность использования сочетания мукоактивной терапии и местных кортикостероидов в комплексном лечении больных хроническим риносинуситом. /Г.П.Захарова// там же. - С. 72-75.

34. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Метод рекомендации / С.В.Рязанцев, Н.Н.Науменко, Г.П.Захарова. - СПб. - 2006. -44 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Российская Федерация, МПК7 А61В 17/24, Способ лечения хронического полипозного риносинусита. Н.М.Хмельницкая (ЯЦ), Г.ПЗахарова (1Ш), Е.В. Тырнова (1Ш), Л.Л.Клячко (К1Г), В.В.Власова (КЦ). Патент РФ на изобретение № 2163097; приоритет 28.06.2000; опубл. 20.02.2001, Официальный Бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам Бюл. № 5 (II ч). - 235 с.

2. Российская Федерация, МПК7 А61В 5/11, С01К 33/483 Способ выбора тактики лечения хронического и острого риносинусита. Г.П.Захарова (ГШ),

В.В.Шабалин (RU), Ю.К.Янов (RU). Патент РФ на изобретение № 2254805, приоритет 23. 12 2003.; опубл. 27. 06. 2005; Бюллетень Федерального института промышленной собственности Бюл. № 18 (III ч). - 584 с.

3. Российская Федерация, МПК8 G01N 33/487, А61М 1/00 Способ получения носового секрета для морфологического исследования. Г.П.Захарова (RU), В.В.Шабалин (RU), Ю.К.Янов (RU), Е.В.Тырнова (RU), Л.Л.Клячко (RU), О.Н.Шабалина (RU). Патент РФ на изобретение № 2287161, приоритет 30.03.2005, опубл. 10.11.2006.

4. Российская Федерация, МПК, Способ получения биологической жидкости для морфологического исследования. Г.П.Захарова (RU), В.В.Шабалин (RU), Ю.К.Янов (RU), Е.В.Тырнова (RU), Л.Л.Кпячко (RU), О.Н.Шабалина (RU). Патент РФ на изобретение № 2293324, приоритет 30 03.2005, опубл.10.02.2007. Бюл. №4.

Список сокращений

ВДП - верхние дыхательные пути ВР - вазомоторный ринит ГФ - геломиртол форте МК — местные кортикостероиды МЦК - мукоцилиарный клиренс МЦС - мукоцилиарная система МЦТ — мукоцилиарный транспорт ОНП - околоносовые пазухи ОРС - острый риносинусит РФ - ринофлуимуцил СК - сыворотка крови

ФЭМХ ОНП - функциональная эндоскопическая микрохирургия околоносовых пазух

ХГРС - хронический гнойный риносинусит ХТТРС - хронический полипозный риносинусит ХПГРС - хронический полипозно-гнойный риносинусит ХРС — хронический риносинусит

Ае - амплитуда биений реснички в эффективном периоде

Ус - скорость перемещения кончика реснички в эффективном ударе

УМцт - скорость мукоцилиарного транспорта

К! - показатель отношения времени восстановительного периода биений реснички (Тг) к времени эффективного удара (Те), (К(=Тг/Те) К] - кривизна основания реснички К2 - кривизна кончика реснички Ье - длина реснички в эффективном периоде Те - время эффективного удара реснички Тг - время восстановительного периода биений реснички - частота биений реснички в эффективном периоде

Актуальность всслсшланив. В последние годы наблюдается неукпооныП рост заболеваемости хроническими воспалительными иболевшгиями верхних дыхательных путей, в том числе N ХрОШЧОШ рниосинускпм (ХРС) [5.53, 119.33,38, ] 56,6.27,90,4«, 60.91].

ЧиЛолсллннс сопровождается частим ренидиаироаашЬСМ, длительной потерей трудоспособности, а также юлшиюкиисм орбнПЯН№ и пнузричсрсниыч осложнений л зри 1г.1ьнич нарушений [44. 46, К. 50, 51, 38, 90].

Ряд авторов отмечает значительное снижение крестил жмиш больных ХРС, лаже более выраженное, чеч прн коронарной недостаточности к ХОБЛ 1112.51.138.48.59.253]

Актулльноста проблемы ХРС обусловлена также его высоким удельным весом а структуре общей ЛОР патологии и среди заболеваний верхних дыхательных п)тей (ВДП), неполной 1пучеииостью ттчопгтогеием, тесной »■пью с Вротнисючиой внаюпкА, отсутствием эффективных методом лечения, которые позволили бы значительно сокрхпгтъ число рецидивов заболевания [72.130.13«. 21.27.4«, 70.91.92|

В связи с ли«, проблема лечения ХРС является в настоящее время одной ю самых актуальных в оториноларингологии [50, 38, 60.70.91,92]

Особое место в этой проблеме занимает хроннчсскнЛ полипозиый ривосикуент (ХПРС), что об)1««™«» политтодогическим характером, и особенно высокой частотой его рсциднИфован И я ]21, 175]. Согласно сонрсиенныы представлениям, в основе развития ХПРС лежит хронический воспалительный процесс |18, 112], Этот факт денег ХПРС отдельной составной частью общей проблемы хронических воспалительных заболеваний нося и ОНИ (ХРС}

Сложившаяся в настоял«* время тенденция, увеличения заболеваемости ХРС, связывается многими авторами с отрицательным влиянием окружающей среды кимфекциишго аллергенов, иифйешюниых агентов, механическим, физическим и химическим вотдеЯстнием. в том числе вредными привычками. в первую очередь курением. переутомлением н хроническим стрессом [154, 45, 46. 142,10, 86 J Кроме того, существенная роль пркдмтся яедооппеекому иеблагополучвю большинства |№1МП России, лфгашит шпяу« промышленными отходами и рядаиктинниын веществами 34 58, 184, I01JI2,138].

Большое значение придается еннккн» иммунной редеиямости ОрПиизма и » первую очереди местной вшили СО ИДИ |17.122, 117.34. 101, 130. 81. 114. 61, 138. 2. 250. 240. 213]. а также генетической предрасположенное™ [45.46.184,14ÍJ

Наиболее перспективным направлением лечения ХРС вне и России, так и за рубежом в настоящее время считается комплексное лечение, включающее отоскопическую микрохирургию носа и 01ТП и коиееряиптиую терапию, направленную яа основные звенья патогенеза ХРС [8, 95) Однако, несмотря ма гоэсгапиюе уилгерцклетмаанме .методов лечетнм ХРС, ojrjr не приводят ш полном) излечению, a cbjthi с недостаточной пвтокметичккой направленностью. обусловленной не окоичптслыгоА итученпостио его iiHoiia-hHeiKrü [ N5,901

Глашш роль в мшите ВД11 человека от внешних н внутренних патогенных вотдействиО принадлежит мукошлнориой системе (МЦС), которая ocjnleciiLUcr мукоцилзирный ttitpeiie (МЦК}, лключаюшнй физические и химические мехомпмы шшиты, в том числе и местный иммунитет. МЦК обеспечивается функивчишроинием ресничек мерцательного эпителия, а также оппшальнш качественным и количественным составом cckjxüí СО ВДГ1. Реснички анкете с окружающими их слоями секрета »ль и гель образуют биологически функциональное единство, являющееся пиемии компонентом МЦС. МуПННЩНШ! ipajiarapr (МЦГ) представляет один m важнейших механизмов мукоцнлиарного клиренса, а также основной критерий оценки состояния МЦС (74,75.111,276,334]

Нарушеиие МЦК и в частности МЦГ представляет одну hi главны* ■Чйтан ивпЯСМШ хронических воспалительных заболеваний дтательных путей, включая ХРС [106.107,164.110,128].

Однако ли ак пор отеплите МЦС и ее транспортов функции при лечении заболевания учитывается далеко »с в полной мере

Нслостиочиость сведений о характере нарушении МЦС н их патогенетической роли ш полпгсновеийИ ХРС обусловлена несоверотаюиом существующих (рщкшюшшх методов исслелопання шмнш et «оппонентов; реснитчатого ara rapara и секрета слизистой оболочки |1Я). Это, в первую очередь, связано с трудностью получения и исследовании сложноструктурированных биологических объектен исключительно малых pai«еров и объема, иомииигихся а труднодоступной области ВДП.

Обоснование методологического подхода изучения МЦС, с i юсобству ю шег о получению помп JttMHWx о патогенетических нехдапомах хроиимции нешипггевдиога процесса при ХРС и разработке комплекса методов его ранней диагностики и .течении является необходимым условием ПОвЫНКЧИИ тффеЖТНЙНОСТИ ЛСЧСШШ боЛМЫХ ?tyMAN<KCKN4 prtNÖCMJft CífТОМ к представляет в настоящее врем* несомненную актуальность

Цель нп.шовина

Разработка новых технологий диагностики и лечения хронического рииосииуснта на бак ncCJKflOMHlu структурному и кш*о идя ыюй оргаикищн» мукоцшиарноВ системы верхних дыхательных путей ■ норме н при патологии, исход я из современных припиши» доказательной 1ПМШ1Ш,

Задачи нп.нлонина

I И у чение удi.tpac-фукгу ры эпителия и собственного слоя слизистой оболочки (toca и окодоносовых пазух у больных хроническим рнносинуснточ i Исацашие нсХШПШ и основных парим стран двигательной активности pccmt4cK мериатслыюго эпителия верхних дыхательных путей у больных хроническим рниосипуситочг

3 Исследование структур твердой фазы секрета и надосадочной жидкости гочогеият» СЛЮИСТОВ оболочки полости носа у больных хрощгческим римосинуситом.

4. Определение количественного состава н фуикцпомалыюП шпкмоосш снсцифичесюгх и исогсциф|П(1гсы1.\ антимикробных белковых КйМПОНеЧЮЯ секрета слиЗДстоА оболочки полости носе и сыюротюс *ро«н у больных ироническим риноеинуеитоы.

5. Обоецовмгпе нового четааодагического подхода рмпмЛ щмпюстикн хротгчвекчо рщимяиуевп с лолкчпьм разработанного комплекса

Д11Л НОС ПГЧССЦИХ ТС СТОЙ II ХрНтерИС» оценки СТр\ Н)|Н I о-фу )1 НЦКМШЛЫЮ ГО состояттк купцшцнпй системы слюистоЛ оболочки верхних дыхательных путей

6 Выбор тактики лечения больных хронический риносинуситом на основании тагливнлу&лмкЛ оценки тффекшяноетм муимошириого транспорта

7 Разработка комплексного шиш нйтогснешческого л счеши Сольных хроническим рнностшуснтом, включающего коррекцию нарушения мукоиилиарного транспорта мукшактипнымн препаратами

Впервые у больных разными формами ХРС определен комплекс основных параметров, характеризующий нарушении двигательной лктмгосга реатчек мерцательного эпителии с помощью разработанного метода оценки МЦТ верхних дыхательных путей человека

Й/герыс тучно абос'юлаыы я рлзраВатш способ шбора тжпг*н лечения ХРС» а такзке критерии объективной оценки кик ею эффективности, -гак и действия на МЦТ мукоакгнвиых ПрОМрПО» на основе ведсаондиня состоим) МЦТ у каждого больною.

Впервые проведено морфологическое иссдедовиме биологических жидкостей слизистой оболочки полости тиса н омолоиосовык пазух (сскрегз к надосадочной жидкости гмоганта) в норме н у больных ХРС В результате исследования охарактеризованы морфотииы структур их твердой фаты а норме и при различных формах ХРС

Впервые у больных ХРС на основании изучения твердой фазы биологических жилкоссеА еподетоП оболочки носа получены данные о составе. питаяопгисюОМ характере » аклсижчгт процессе* в жидкой флк онределянмцнх патотаиггичссхис МОСМЮМЫ длинен о мболевлшц

Результат исследования позволили с формулировать концепцию хрокныпии воспалительного процесса верхи их дыхательных путей, согласно которой возникновение и развитие хронического риносииуснтп обусловлено етруктурно-фуикпиоипдипами шмененидмн оелчшних ммпгоксн гол МЦС на весх уровнях се организации

Впервые прюклемо комплексное многофакторнос исследование разных уровней. »ключм ультромикросюкшчссжий и ЪНЫККулярнЫй. ируктурно-функционального состоянии основных компонентов МЦС ВДГ1 человека Иссэдянмпе по то лип о лдп. пибМК полную хартещчктцку МНС в норме и при ХРС

На основании данных, полученным в pciy.ti.tatc исследования структурно - функционального состояния МЦС слизистой оболочки ЦДЛ, научно обоснованы и разработаны новые методологические подходы ранней диагностики и лечены хронического рк! »синусита.

Практическая щячичветь Исследовании

Разрабтан комплекс новых способов получения биологического материма основных компонента» чукоцидиарной системы (рсотчшго эпителия и секрета слимистоА оболочки ВДП) Он включал щадящий неиикгпгяный способ получения рестгче* эпителия НДП, инМййКщнЙ собрать материал а состоянии ш зии, а также методики получения внеклеточных (секрета} и внутриклеточных (ндаосысчиой жидкости гомогагатп) биологических жидкостей слимстой оболочки дм морфологического исследования структур их твердой фазы.

Разработан комплексный метол опенки МЦТ. позволяющий диалюстировать его нарушения у больных ХРС в суцраяитпльиых препаратах рсешгтчатога эпителия ЦДЛ на основе измерения наиболее информативных покаите-тей лвипггелыюй активности ресничек. Этот и под позаоляст осуществлять выбор тактики лечения больных ХРС 31 получать объективную оценку »ффеклгвноепч проводимого .течения в динамике, включи действие мук мкп hi P i№c препаратов, а также выявлять пнии cirro®, относящихся к группе риска ил основании инлииидувллой опенки M ЦТ

Проклеим морфологическое деедедмаиде структур твердой фазы биологических жидкостей слизистой оболочки ВДП дало возможность определять их ыорфотмли и норме л при разных форма* ХЕ'С м розрабо гит». НОВЫЙ ЫеГОД ранней диапкнпнки ТТОГО таболемния

Обоснованя новая методология изучения патогенеза и лна| носгики ХРС. которая может быть не иол ьлзвана ка к в клинической практике, так и в шучно* исс/кдомтсдюкой роботе

Разра&оган новый метод комплексною лечения больных ХРС, включающий сочетание функционального знлоскопического микрохирургического вмешательства на околоиосовых пазухах (ФЭМХ ОНИ) с консервативным лечением, направленным на коррекцию нарушения MUT мукоажтивными препаратами в послеоперационном периоде Применение этого метол о удлиняет ремиссию заболевания

Основные нпложгнни лясирганми, выносимые не мигиту 1 Возникновение и разнигис хроническою рииосинусита в значительной степени свянко со структурно-функциональными нарушениями ОСНОВНЫХ компонент« мукоиилилрщой системы: нарушением ультраструктуры и двигательной активности ресничек мерцательного яипеяня» нарушением структур твердой фазы и иммунной активности носовою секрета.

2. M столп чес кой основой ротпеей дняпюстнки хронического ринсснлуLilia сту*ит НССЛСДОМНИ* Основных КОМТЫШСНТОЦ мупмшлпарпой системы, в частности оценка эффективности нукоцидиориого транспорта, с помошно определения интегральных тжматслей его нарушен и», в также морфологическая оценка структур твердой фазы секрета слизистой оболочки полости носа путем онреж.теиич характерного морфотипа

3. Применение в комплексе с хирургическим .течением болыпах хроническим риносинуситом патогенетической консервативной TcpoiiíDi му »активными препаратами на основании индивидуальной оценка эффективности мукощширполз транспорта позволяет провести коррекцию et о нарушений и нонышает эффективность лечен ня заболевания

Лпробяиии работ ja

Материалы лисеерпшлн бша иредсгаалсны и обсуждены на пленарных мселдниях Санкт-Петербургского сбшест»а оториноларингологов (СПб . 1996, 194?, 1998, 2000, 2004, 2003); II градищшниой конференции РессиЯскоси обшестм ринатогов {Уфе. 1997); XXX Всероссийской иаучио-праетдакекой конференции чЛроблеми терапевтической и хирургической путнжшапш» (СПб,, 1997); Всероссийской научно-практической конференции, поемщешвдй 30-летмо Красноярские лето'пго-аллсргологнческого центра Красноярск, 1997); VII ипмиошньиоч конгрессе по бо,тоням оришюв лыхвни* {Моею«, 1997); конференции по заболеваниям органов дьосання (Кмрнши, 1998), Российский На^ию-практичмюэй конференции нПоаис инсгручеитпьиые технологии в отортюлариипмогши (Чебоксары, ¡998). Ill съезде Российского общества рино.югов (Курск, 199В); Международной юи|фере1гшгн «Прогресс в Ринологии» (Варшава, 2003), Международной конференции кТранспорг и потоки в жидкостях" (СПб., 2003); конференции »Золотая пропорция в норме и патологии» (СПб,. ДЮЗ); ид VI конгрессе Российского общества ринож»™. IV Пленуме правления Российского общества оториноларингологов (СПС. 2005); рабочей совещании ^Бвомечюгога 2005» (СПб. 2005), X ста.* оториноларингологов Украины (Судак, 200$), XVII cveiae отортквдорииготопэь Päocmt (ИижяиЛ Новгерйд, 2006).

Внелремнс результатов исследования о практику

Ртроботапиие комплексный метод опенки мукоиилйврного транспорта н способ выбора пияикн лечения бодьиих хроническим рииосииутитом внедрены в клшнсчсскую практику, нвучно-исследовате.тьскую работу и учебный процесс Сппк-Ы ктербургекого НИИ уха, лэр-и, носа и речи, а также кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И11 Мечникова

Разработанный метод морфологического исследовании бйОЛОГШЧМЮа жидкостей слинигтП обточки полости носа, а также результаты теоретических исследований внедрены и учебный про»«« и научно-иссдедовател«ху» работу кафелрм нормальной физиологии Лоенно-медншшскоИ академии, факультета медзапиккоА фишки и биоиюкеиерин С'ашгг-Псгербу^екого люударетвеишго полтгтеллнчсского ^ияверонегга, а также иней нута фитологии им. И П. Ппилеша РАК

Публнкмип

1Ъ материалам диссерттшии опублнкомио 38 тучных работ, включи 4 шпекта на «обретения

Объем И структур« дкарпщн

Диссертация изложена на 280 страниц« машинописною текст н состоит П Мчцеиня, обзора лтперетуры, места глав результатов еобствсниих исследоваллЛ с обсуждением полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источники^ Список литературы содержит 360 источников, в том числе 18? отечественных и 175 иностранных авторов Работа иллюстрнрорши 27 таблицами и 4И рисунками

выводы

1. Комплексный метод «ненки мукоцидиарной системы аерХННХ дыхательных путей человека, основанный ив объективном виалнэе двигательной шишш ресничек и морфа тнпп структур твердой фаты биологических жидкостей слиэистой обоввчим »oca, позволил ратработпть itonijc технологии дияпюстики и лечения хронических риносинуеитов, следуя современным принципом докитеяыюй медицины

2 У больных хроническим гнойным. ihwihuoshum. подиполго-пюйным pHHocHHyciTTOM и хронической обструхтивной боле»СЬЮ легких имеются существенные нарушения механизма мухоаиливрно1ч> транспорта и основных параметров двигательной активности ресничек мерцательного эпителия Bcpxinix дыхательных путей: частоты и амплитуды биения ресничек. длительности эффективного удара. соотношения восстанови гслыюго периода и периода эффективного удара, а также траектории движения ресничек.

3- Главными критершми диагностики нарушения эффективное™ транспортной фуикшш реснитчатого эпителия верхних дыхателыгых путей в норме и у больных хроническим риносниуситом являются сойпюшение ■рсыеин восстановительного периода н эффективного удара биения реснички (KJ, а также скорость мукоиилиариого транспорта (VMUI)

4. У больных хроническим риносниуситом средняя скорость мукоцилиариого транспорта стшжеиа по сравнению с нормой: цм гнойном риносинуситс на (5.0 ым/ши) - 52%, при полиноэном рнносинуште нп (4,1 мм/мин) 42%, при полипошо-гнойном риносинуситс на (5.6 мьь'мин) -58%, что обусловлено юиемпкн численных значений параметров и механизма движения ресничек

5. Нарушения уд ьт растру кгуры эпителия слизистой оболочки носа и о ко.*» юсовых naiyx у больных хроническим полшютным и тюявпомо-гиойным рииосииуснтом указывают па функциональную неполноценность у in« чукоцидиарной актами. Mranmuii жиггсяия. изменения структуры ЩМнА рсеннгчашх клеток и секреторных гранул бокаловидных Клеток. расширение межклеточных промежутков свидетельствуют о нарушении осНОММХ йШШ№ функций эпителия

6, У больных хроническим рииосииуснточ нарушения у л ьтроструктуры иигкпи и эффективности мукоцилняриого транспорта наиболее выряжены при гнойной к полтшозио-гиойиой формах рииосинусита При хроническом поли псином рииосииуснтс структурио-фунищоилльные иарушени* реснитчатого эпителия имеют очаговый характер ir распространяются преимущественно ив область иолипоню измененной слизистой оболочки, что является положительным прогностическим признаком

7 Объективная оценка двигательной азггивности рссиичек суправитальиыч препаратов эпителия верхних дыхательных путей у больных хроническим риноезшуенточ дозволяет индивидуально для каждого больного выбрать патогенетический комплексный метод лечения, Вжлкчвкчний коррекцию нарушенного мукоцилиарного транспорт мукоакгнвнымн препаратами, объективизировать результаты лечения, а также оценить эффективность действия назначенного мукоактзениого препарата нв мухоимливрный транспорт

8- Нарушение мукощшиарного клиренса у больных разными формами хронического ряиосниупгтл обусловлено дисбалансом в системе честной иммунной реактивности, проявляющимся в ослаблении специфических защитных механизмов н повышении акт наносы исспснифичес ких факторов местного иммузентега, вследствие изменения состава белков ¡юсового секрета; л также пгнжишеч ->ффестивиостн ЦМШЯЦИМго транспорта, 1»слсдс1 кис щглиарной дискннезни реснитчатого эпителия, на фоне хрогагческого вое ппл *тея u m го процесса слизистой оболочки носа и околоносовых пазух с участием микробного фактора

9 Морфотип структур твердой фчзы биологических жлщкостеА слизистой ободочки iraca существенно рanнчаете» у здоровых н больных хроническим гнойным, ПМЯЯОПММ рииосииуситом к вазомоторным ртиппом и определяете* видом биологической жидкости, характером патологии, индивидуальными особенностями оргоннэма, отражая патогенетические механизмы различных форм хронического риносииуснли

10 Обпшм патоморфодогнческим прнигаком хронического воспалительною процесса у больных разными формами хронического рнносииуеига является нарушение кристаллизации солевых структур твердо« фазы биологических жидкостей слизистой оболочки полости носа.

11 Комплексное патогенетически обоснованное лечение больных хроническим ри носину сиши, включающее функциональную эндоскопическую микрохирургию околоноеоиых пазух и консервативную терапию мукоактивными препаратами Геломнртол форте и Рниофлуимуцид, приводит к коррекции нарушения чукоцилиарного транспорта, удлинению ремиссии и повышению клинической эффективности лечения,

ПРАКТИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для оценки эффективности и выявления механизма нарушения мукоцилиариого транспорта у больны* хроническим риноеннуентом поошю использование комплексного метола исследования мукпциливрного транспорта и верхних дыхательных пут ях человека, включающего получение реснитчатого эпителия ненивазивныы способом, определение численных яшчеииИ основных параметров двигательной пктнвмости ресничек и критериев диагностики нарушения муючшлнлриого транспорта

2 При выборе метола лечения больных хроническим риноеииуситом следует проводить индивидуальную объективную оценку даптеяъной активггоста ресничек разработанным методам с помощью алгоритма и критериев диагностики нарушения мукоцилшфного транспорта. При выявлении иврунгеии» транспортной футгшии мернвтельиою янгпям верхних лыхвтелыгых путей у больных хроническим рниосннуситом показано включение в схему патогенетического комплексною .течения заболевания, коррекции нарушенного мукоцилиариого транспорта мукоакгнйыымн препаратами

3 !>ффсктнвиостт. лечения больных хроническим риноапгуентом в дшгамихс можно объективно оценить посредством определения основных параметров двигательной активности рссничек сулрмитвлишх препаратов реснитчатого эпителия, х арактер я »у ЮЩН х мукопнлнарный транспорт в верхних дыхательных путях человека до, во время и после лечения.

4 Выбор оптимального мукоактнвного препарата д»я коррекции мукоцилиорного транспорт» у больных хроническим рииосинуситом может быть сделан на основании Индивидуальной обьектнвной оценки чукоиилиарного транспорта в суиравитадьиых препаратах эпителия больных при проведении курса нумипший терапии

5. Для повышения эффективности лечения и увеличения длительности ремиссии у больных хроническим риносинуснтом при мышлении у них нарушения транспортной функции реснитчатого эпителия рекомендуете* назначение курса профилактической мукоактмвиой герапии вис обострения заболевания В качестве препаратов выбора рекомендуется применение Гсломиртола форте и Ринофлуимуцила При этом у больных хроническим поаивонпт и гилнпозно-гегаймьш риносниусиюм наиболее целесообразно сочетание приема Гсломиртола форте иди Ринофлуимуцила с кортикостероидными препаратами для иитранозалыюго применения

6, Получение биологических жидкостей слизистой оболочки носа (секрета и иоаосалочной жидкости гомотснато} для морфологического исследования рекомендуется проводить с помощью разработанных способов (Патент РФ на изобретение J&22S7161, Пвтсит РФ Ma ИНбрегаш Jfc 2293324.2007)

7, Для ранней доклинической диагностики и прогнозирования хронического ркносииуситв показано морфологическое исследование носового секрета, позволяющее its основании морфотнна его твердой фазы выявить пдтолотмчеенк изменения в составе жидкой фазы секретв

8, Разработанные новые способы получения и исследования секрета и надосалочной жидкости гомогеиатв слизистой оболочки носа» а также полученные в результате их применения научные данные могут служить научно-методической основой для изучения механизмов возникновения заболеваний верхних дыхательных путей нв нрпшишианьно новом уронне.

заключение

Рост заболеваемости ХРС, с о п ро во ждвю шеПс я частым ряшдквироваииеы воспалительного процесса, длительной потерей трудосп«об1юстн, значительным снижением качества житии больных, а также возникновением орбитальных и виу трнчсрспгых осложнений представляет в настоящее время одну in сям»« актуальных проблем оториноларингологии [-44, 45, 46, 8, 50, 38, 90]. Кроме увеличения частоты возникновения, проблема ХРС обусловлена 1акже недостаточной изученностью ттнотатогеиеза н отсутствием эффективных мстолов лечения заболевания, которые позволили бы значительно сократить число его рецидивов |72,130.27.91.92],

Стожившаяся тенденция увеличения заболеваемости ХРС связывается многими авторами с отрицательный воздействием окружающей среды, которое в значительной мере обусловлена неблагоприятной экологической обстановкой большинства регионов России [96, 34, 58, 184, 101, 112, 138}. a также вредными привычками курением, переутомлением и хроническим стрессом [154.45,46.142].

Большое значение в патогене* ХРС придется нарушению иммунной реактивности организма человека и в первую очередь местной иммунной зашиты СО ВДП {17,122. 130. В]. 250.101.213].

Главная ролл в защите ВДП принадлежит МЦС- Основная функция МЦС заключается в мукоцилиариом очищении - клиренсе, который обеспечивается двигательной ыггивностью ресничек мерцательного эпителия, а также оптимальным качеством. количеством и транспортабельностью секрета СО. Реснички вместе с окружающими их слоями с скреп» СО золь и гель образуют биологически функциональное единство, являкмцссея структурной основой МЦС. Транспортная функция МЦС - мухоцилиарный транспорт (МЦТ) является одним из важнейших механизмов МЦК [276, 333. 334|. Известно, что нэрушеиие функционирования МЦК и МЦТ является одной главных причин

МЯШПмюсиШ хронических воспплигеяимх забодеваштй дыхательных путей. в том числе л ХРС (J64, 106. 107. 110, L2&, 276). Изменение количееша и реологических свойств зпителиалыкн о секрета [22. 141.311.292). »«зывоет нарушение двигатели»« активности респичеяс [12*1. что способствует поддержи DDO и гоерсистенннн воспалительного процесса

Однако ДО настоящего времени при лечении ХРС состояние МЦС и ее транспортной функции учитываются Далеко не в полной мерс

Обоснование мстодо.минческото подхода изучения структурно-функционального состояния МЦС. снособсгиукицсго иатучению ноных данных о плтогеиетнчесюк механизмах ХРС и разработке патагеиеттгчеекн направленною комплексного метода его лечения является необходимым условием повышения эффективности лечения больных хроническим рииоеииуснтом и представляет в настоящее врет несомненную актуальность Основным наиболее показательным критерием опенки функциональною состояния МЦС служит МЦТ

В представленной работе проведено комплексное многофакторное и разноуровневое изучение структурно-функциональною состояния МЦС человека, а иорые и ири патология, для разработки комплекса новых технологий диагностики и лечения ХРС. ИСХОДЯ из современных принципов доказательной мелишпш с целью повышения эффективности лечения заболевания

Для оценки структ>1и(0-фуикциона.1ыюго состоятся главных компоиаггов МЦС ВДП человека реснитчатого аппарата и секрета слизистой оболочки в работе использованы современные клинические, фюнолош'кскне, биохимические, иммунологические и мсктролнО' мнкросконический методы исследования. Кроме того, основой проведенных исследования служили наиболее современные методологические направления исследований » медицине- Они включали прижизненную телевизионную микроскопию тканей и морфологическое изучение ©нодоччческих жидкостей человека

Разработка ti применение комплексного метода

Исследования муковидиорной системы ВДП человека при хроническом ршюсинуапе позволили лап. характеристик? струкгурио-фуикшюнольиым нарушениям основных ее камнеметов: ресничек и секрета слизистой оболочки,

В соответствии с постввлетпгымн целью и задачами ними были получены следующие результаты

Для исследования механизма МЦГ каин был разработан комплексный метод, который заключился в количественной оценке параметров двигательной актищнетн ресничек замтелия ИДИ (Патент РФ на изобретение Ni 2254805, 2005). Метол основывался m использовании протопиетюй телевизионной мпкрооомши препаратов сдзпистоЛ оболочки ВДП [12].

Комплексный метод включал I) получение сулровнтальиыч препарата реснитчатого эиигслия ВДП щадящим неинвазивным способом,

2) экспериментальное исследование двигательной пктинюсти ресничек иосрелспюм компьютерной обработки и анализа видеоизображений, полученных в ходе прижизненной телевизионной микроскопии суправитальиых препаратов мерцательного эпителия полости носа;

3) определение средних численных значений основных параметров двигательной активности ресничек в группах здоровых и больных ХРС. ОРС и XOKJ1. 4) аналитическое определение интегрального показателя эффективности МЦТ - средней скорости МЦТ в группах здоровых н больных ХРС и ОРС

Скорость Mtrr (Vmp) определяли как среднюю скорость перемещения кончика рссиичкн (Vf) за время наблюдения в эффективном ударе, когда рссничяа, полностью «распрямившись», проталкивает мой геля При этом Vr представляет в эффективном периоде Дзя вычисления скорое™ МЦТ быта использованы ппкмлтичеекдя модель двигательной активности реснички и аналитическая формула зависимости скорости МЦТ от остальных параметров движения, рассчитанные с не отдели ПФВДП СПб НИИ ЛОР х.б н. В В Шобпдииым |Г Г] Тахцюва. H H Шебалин, 2005] на основании данных, полученных при «шестом с коми кеяерпмпгтадьиосм исследовании

Дм изучения структур твердой фазы биологических жидкостей слизистой оболочки полости носа были разработаны новые способы их получения: внеклеточной - секрета (Патсзп РФ на изобретение № 2287161, 2006) и внутриклеточной иалосадочиой жидкости гочогенита (Патент РФ на изобретет к № 2293324,2007).

Подученные биологические жидкости переводили о твердую фазу посредством их структуризации (системной самоорганизации) методом клиновидной дегидратации |172|, после чего проводили морфологическое исследование структур твердой фазы под световым микроскопом

Изучение ультрастру ктуры эпителия и собственного слоя СО носа и ОНП и определение количественного состава и фуикционадыюД активности специфических и неспецифи'ксккх антимикробных белковых компонентов секрета СО пол осп г носа и СК у больных ХРС проводилось с ПОМОЩЬЮ общепринятых электронно-микроскопическою, биохимических и иммунологических методов исследования.

В проведенной работе установлено, что средние параметры двигательной активности ресничек но время эффективного удара: чистота (уД амплитуда (АД длина реснички (Ц). время :>ффекгмвного удара (ТД а также показатель отношения времени восстановительного периода бисннП реснички (Тг) к времени эффективного удара (К,'Т/Г,) в группах больных ХГРС, ХПРС, ХПГРС н ХОБЛ значительно отличались от группы здоровых

У больных ХПРС нарушение эффективности МДТ распространялось преимущественно на область полшюню Измененной слизистой оболочки, В области слизистой оболочки носа, удаленной от полипа, основные параметры двигательной активности ресничек больных ХПРС НС отличались от тех же параметров здоровых людей. !>го свидегедьстиуег как об очаговости, зак и о меньшей глубине н распространенности нарушений МЦТ при ХПРС, чем при ХГРС и ХПГРС

Количество клеток С неподвижными ресничками а груши« больны* XTPCf ХПРС. ХПГРС и ХОЕЛ превышало тиковое в группе норовых

Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют, что у больных ХРС механизм « траектория движения рмопп существенно отличались от здоровых. В период эффективного удоро ресничка ж вытягивалась во вею длину, не ныеияла своей кривизны и К2) иа разных участках длины и поэтому не обеспечивало поступательного движения слоя теть и эвакуации секрета Во время своего движения в восстановительном периоде рестпгчп не имнбалвсь, не выходила из плоскости -эффективного удара и, возвращаясь в исходное положение в той же плоскости, своим кончиком касалась ело* гель, перемещая его в обратном направлении. При ХРС период эффективного улара удлинялся и становится рплным восстановительному периоду. При ттом их соотношение приближалось к t ,0. Движение ресничек становилось замедленным. *млятннкообр*зным». продвижение секрега замедлялось и останавливалось.

Проведенные исследования M ЦТ у больных ХРС позволили разработать алгоритм н критерии диагностики сто нарушения

В результате проведенных экспериментальных исследований установлено, что наиболее достоверными информативными диапюсшческкчн критериями между нормой, острим п хроническим воспалением СО ВДП являются временные параметры двигательной активности рссипчек; время эффективного (Т,) и восстановительного (Т,) периодов, а также их соотношение iKj,

Выделенные нами в качестве главных критериев диагностики нарушения M ЦТ показатели, включают 1) соотношение времени восстановительного периода биеши реснички н эффективного удара (KJ и 2) скорость M ЦТ (Vhut), определяемую как среднюю скорость кончика реснички

В результате проведенных исследований обнаружено существенное снижение скорости МЦТ у всех больных риносииуситом. У болытых ОРС скорость M ЦТ снижалась m 2,9 мм.'мии {ЗОН), что обусловлено увеличением времени эффективною удара реснички (Т,). У болтик ХРС средни скорость муюпилнврлого транспорта была сшгжеиа по сравнению с нормой: при гнойном рмносииуснте на 5,0 мммнн (52%), при полиномом риносинуситс на мм'мни (434). при тмшняно-гнойном рникинуенте le» 5.6 мммнн (58%) Это обусловлено изменением численных значении всех параметров уменьшением кривизны кончика ресничек (Kj). длины ресничек (Ц), au ига пулы их биения (А), в период эффективного удара и уменьшением отклонения ресничек от плоскости эффективного удара, увеличением времени эффективного удара (ТД а также нарушением механизма движения ресничек

Полученные в результате исследовании данные свидетельствуют, что нарушения МЦТ у больны* хроническими воспалительными заболеваниями лык отельных путей, связаны с изменением подвижности ресничек мерцательного эпителия, обусловленной внутренними механизмами регуляции их лиижения обнаруженные при жперичентшпом исследовании уменьшение длины реснички, се кривизны, амплитуды колебаний, прн увеличении времени эффективного периода, играют определяющую роль в механизме нарушения их движения. Нарушение может быть настолько существенным, что приводит к значительному снижению )ффскт»пжти МЦТ, а частости, к снижению его скорости

Наиболсе значительно нарушение эффективности МЦТ выражено при ХГРС и ХПГРС.

Параметры дмптслыюя активности ресничек в полости носа (частота колебаний) у больных ХРС н ХБ не имели достоверных отличий от таховьц в ОНИ и бронх« у тех же больных, что позволило нспольэомть для диагностики нарушения МЕЛ' у больных ХРС и ХБ еулравнтальиые препараты реснитчатого эпителия СО пол осп i носа Для получения «управители 1Ыж препаратов был исподькнмн разроботвшплй псинианвный. щадящий метод, не требомшшнП применения местных анестезирующих препаратов, отрицательно влияющих iu MIXT [123, 74[, что позволило получить обьекгивные и точные регул h тяти

Полученные результаты подтверждают взаимосвязь и взаимозависимость плрамегроя движения ресничек и позволяют латъ «вмиеяияиу» и качестве! qiy-ю Опенку работе системы M ЦТ

Олнонппранлсюпилт. нарушения параметров двигательной активное™ ресничек верхних к нижних отделов дыхательных позволяет предположить, что при хроническом воспалительном процессе они имеют общие механизм),). Это совпадает с мнением ЮМ. Овчинникове, R-M Свисту шиша, 1999 о близосгн зтшыатогеиега хронических воспалительных заболеваний верхи ж и нижних отделов дыхательных путей, основанной ira общности их он атом о-фт гш атоги чес кот о строения

Таким образом, основная значимость проведенных исследований MITT заключается в получении объективной и полной характеристики параметров и механизма двиппедьнай активности ресничек мерцательного эпителия ВДП человека л корме и при ХРС. Кроме того, разработка комплексного метода опенки Ml IT, включающего плгор«гтч лнвпюстихи поползи» значительно упростить н сокрапгтъ объем проводимых в клинических условиях исследований для диагностики нарушения МЦТ.

Анализ результатов элехтроиномикроскопичсского исследования эпителия и собственного слоя СО носа н ОНП у больных ХПРС и ХПГРС показал наличие нарушении ультраструктуры свидетсльстаувдци* о неполноппшости защитной функции МЦС

Исследование ультрветруктуры СО полости носа, ОНП получении* в ходе оперативною вмешательства у больных ХПРС и ХПГРС, выявило значительную очаговость н многообразие изменений клеточного состава

Особенно значительные для нарушения функциональной состоятельности МЦС у больных ХРС ультраструктуртЕые нарушения были обнаружены в игнтедиадмюм сдое СО, Они выражались в метаплазии эпителия в псевдомногослойный плоский или однорядный кубический. Там где идентифицировались типичные для респираторного эпителия клетки, они имели существенные ультроструятуриые нарушения В бокаловидных каяках обнаружены измененные секреторные гранулы без присущи* им а норме ¡мектронио-плотиых или гыюктрошю-светлых Центральных областей- что свидетельствует о нарушении созревания секрета и упаковки сю а «ранулы с помощью лшгндных мембран Это, а спою очередь, влечет м собой изменение фкяшо-хнмичесгах свойств секрета, в котором реснички осуществляют свои биения

В реснитчатых клетках наблюдались многочиелсшнле повреждения цилиарного аппарата как разутшрялочеяиость внутреннее структуры аксоиемы, так и дефекты шггонлаэмотической мембраны ресничек в вцле грыжевых выпячиваний, разрывов, искажений формы, отчетливо выявляемые на поперечных срезах Нередко встречались объединения нескольких шепнем (2 -3 и белее) одной нилиариой мембраной, или аксоне мы, лишенные цитошвмикчеслэго чехла Обнаруженные изменения структуры индий ресинтчатх клеток указывают на нарушение их двигательной активности

Скопление большого количества митохондрий, в то« числе, и мелких с электронно-плотным мпгриксом, наблюдаемое в апикальной области клеток, особенно вблизи бозальных телец ресничек, позволяет предположить* что у этих меток с патологически измененными питиями, последние все же осуществляют свою двигательную активность Однако, функнноналыни) полноценность такого движения сомнительна Многие ресиигитыв клетки бы.ти полносто лишены цилиЯ и имели нрнлгаки различных этапов деструктивного процесса, подтверждаемого отсутствием во всех исследованных обрании ядер зпителноцитоа в состоянии митоза, то есть отсутствием новообразования эпителиальных клеток. Имеющиеся эпителиальные клетки, по-видимому, относятся только к претерпевшим изменение «базовыми "нпгтелиоцитам. Таким обрамм, нгмосения структуры цилнй реснитчатых клеток и структуры секреторных гранул бокаловидных KHetoK служат морфологической основой фуикциояалшых расстройств МЦТ Кроме того, осуществление реснитчатыми II вставочными клетками полноценной рст у.шинн м продушин нернцилнврыой жидкости (всвсывятедыюй и выделительной функции) -также »полис обоснованно может быт* подвергнуто сомнению в святи с обнаружений п исследовании перестройкой реснитчатых клеток на некоторых участках эпителия а кубические или подобные Дшшшм (128,239,291,196]

Наблюдалось нарушение межклеточных отношений и связей, расширение межклеточных промежутков, что указывает на утрату эпителием «гзбирггельиой ионной проницаемости и барьерной функции При ХПП"С деструктивные процессы были более глубокими, вплоть до полного отсутствия апикямн&лм и их замещения гипертрофированной базальной мембраной. Перечисленные изменения служит структурной основой нарушение транспортной, секреторной и барьерной функций эпителия.

Обнаруженные в представленной роботе удьтраструтпуриые нарушения эпителиального и собственного слоя СО ОНП обусловливают нарушения основных функций МЦС при донном заболевании транспортной, секреторной, бфьерно!. Несомненно, что обнаруженные удьтраетрутстурные нарушения зшыелия СО носа и ОНП у больных ХРС сопровождаются функциональной недостаточностью МЦС н представляют собой важное звено в патотенгас ХРС,

Подученные в работе донные об очаговом характере ультраструкгуриых нарушений эпителия у больных ХПРС и ХПГРС и обнаружении сохранной СО е наличием ресничек в ряде образцов, свидетельствует о том, что степень нарушений структурно-функционального состояния СО при ХРС может быть различной н совпадают с данными {»2]

Следовательно, индивидуальная опенка н адекватная медикаментозная коррекция нарушенной функции МЦТ может способствовать восстановлению его функциональной актэишости.

Изучение состояния местной и общей иммунной реактивности у больных ХРС проводилось путем Исследования концентрация антимикробных белков и ни количественного соотношения в этмрккиых секретах (смыт со СО полости носа, слюни) п параллельного исследования тех же компонентов » CK здоровых и больных ХРС

Исследовали с wrm микробных белков в смыках со СО полости носа обнаружило у больных ХГРС н ХГ1РС уменьшение юхнкнтрвшт маркера НМШВ специфических защитных реакций секреторного !§Л по сравнению с контрольной группой (р<0,05, р<0.05) Наиболее значительно это снижение было выражено в группе больных ХГРС. Большая концентрация IgG в носовик смывах труппы больных XI PC но сравнению с контрольной (р<0.0 ! ) свидетельствует о повышении местной сосудистой проницаемости на фоне хронического воспалительного процесса.

Полученные данные укашваюг. что ХГРС сопровождается itapy шениеи первой линии затшггы СО ВДП обусловленным дефицитом SJgA основного интегрального показателя местного иммунитета. а также повышением местной сосудистой проницаемости на фоне хронического воспалительного процесса, обусловленным повышением концентрации IgO в смывах со СО полости носа.

HWfCjWraiiHC показателей иссгтецифической зоититы обнаружило в носовых смывах у больных ХГРС и ХПРС повышение уровня лиюнмма fp<0,Öi, р<0,05> и снижение уровня ß-лииию» (р<0,001. рО.О!) по сравнению с контрольной группой, что указывает на оугнввцию факторов неспсиифическоЛ pcïiicmmMcni и участие в патогенезе заболевания бактериальной инфекции.

Анализ по лученных результатов исследования антимикробных белков смывов со СО полости носл в ipyraiax больных ХГРС к ХПРС поюиал на снижение показателей специфических механизмов колонизационной резистентности ("иммунного исключения") км: первой линии в жгивдткробноЯ защите СО полости носа и Oîlll по ерапниччо с практически здоровыми лзшами В то же время он указывает на напряжение нсспецнфической резистентности местного иммунитета обусловленное воспалительным процессом с пваышепнеч сосудистой проницаемости. экссудации плшы, а также высокой аггишностыо микробиог-о фактора, особенно выраженных а группе больных ХГРС

В слюне больных ХРС обнаружено повышение концентраций SlgA irpit всех формах заболевания. а также повышение концентрации Jgtî в группах болы тих ХГРС и XI1PC.

Исследование концентрации антимикробных белков и нх количественного соотношения о слюне, показа.», что самый высокий уровень IgG. также как и в смывм со СО полости носа, отмечен у Группы больных ХГРС (137мгУд, р<0,01}, что свидетельствует о повышении сосудистой проИНИиелтостИ И ХрОНЮШИН BoatMHTCIUioro процесса. Повышение концентрации S[gA ■ слюне при всех формах ХРС свидетельствует об ЖХШВВДИИ ■ СО рОТЮОЯ ПИКШ "иммунного исключения" как первой линии гуморальной защиты ограничивающего колонизацию эпителии микроорганизмами и сдерживающего прочшкиовевне чужеродных растворимых антигенов

Уровень лизоцима в слюне был повышен во всех группах болыгых ХРС Однако достоверность различия была подтверждена только в группе больных BP. По сравнению е группой здоровых в слюне больных ХГРС, ХПРС II BP снижены мошалршш бпншнш (p<MKL р4МЮ1, pO.OIX. что свидетельствует об инфицированности аэробной микрофлорой и совпадает с данными. полученными в результате исследования носовых смывов

Подученные результаты исследования антимикробных белков в слюне больных различными формами ХРС указывают на участие в патогенезе исследуемых форм заболевания хронического воспалительного процесса, микробной инфекции, сопровождающихся повышением сосудистой проницаемости и активности факторов как неспсцифнческой. так н специфической местной защиты СО.

В резу льтате исследования антимикробных белков СК во всех группах бальных ХРС обнаружено, что концентрации IgG, IgM, IgA находилась в пределах физиологической нормы, соответствующей контрольной группе