Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нарушения мозгового кровообращения у доношенных новорожденных от матерей с угрозой невынашивания беременности

РГ8 ОД

На правах рукописи УДК: 616.831.—005—053.31—33 ДЬЯКОНОВА Елена Николаевна

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

ОТ МАТЕРЕЙ С УГРОЗОЙ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1996

Работа выполнена в Ивановском Перинатальном центре НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Министерства здравоохранения России и кафедре неврологии и нейрохирургии Ивановской медицинской академии.

И а у ч н ы й руководитель —

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е. М. Бурцев.

Н а у ч н ы ц коне у л ь т а н т —

доктор медицинских наук, профессор Л. В. Посисеева.

О ф н ц и а л ь н ы е о п п о н с и т ы;

доктор медицинских наук, профессор В. В. Скупченко, доктор медицинских наук, профессор В. М. Трошин.

Вед ущс е у ч р с жд е нне —

Российский государственный \1е;шшшскнй университет, г. Москва.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1996 г.

в ... часов на заседании диссертационного совета Д. 084.33.01 при Ивановской государственной медицинской академии по адресу: 153402, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « . . . »......1996 г.

Учении секретарь специализированного соигта доктор медицинских наук,

профессор М. С. ФИЛОСОФОВД

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нарушения мозгового кровообращения у плодов и новорожденных детей встречаются гораздо чаще, чем полагали раннее. Вопреки прежним данным, оценивающим частоту такой патологии, как 1-2 случая на 1000 родившихся живыми'детей, она выявляется по данным компьютерной томографии и нейросонографии у 7% - 10Х доношенных детей, а у недоношенных - с частотой от 32% - 49% до 60% - 89% (Неижко Л.Ю. , 1989, Никулин Л. А. и др. ,199-1, Le vene M.J. 1982).

Ранее считали, что нарушения мозгового кровообращения, в особенности геморрагии, почти всегда заканчиваются у новоророжденных летальным исходом. Среди умерших их находят в 70% случаев, а среди детей с массой тела до 1500 г в 90% (Ратнер А.Ю., Абрашкина Г. Б., и др. ,1984, Еарашев Ю. И., Озерова 0. Е. и др., 1990, Foy Р., Dubbing Р. А. ,1982). Однако 85% новорожденных, в том числе недоношенных, переносят даже тяжелейшие поражения мозга, иа них 64% вынуждены впоследствии посещать вспомогательные школы, а 28% пополняют легион больных с детским церебральным параличом, гидроцефалией, эпилепсией (Бадалян Л. О., Журба Л. Т. и др. ,1988, Бзрашнев Ю. и., 1994, Walters C.L., Philips A.G.S. et al,1982).

При изучении нарушений мозгового кровообращения у новорожденных сравнительно небольшое место уделено состоянию матерей в период беременности. Лишь в единичных работах указывается на более высокую частоту нарушений мозгового кровообращения у новорожденных, матери которых страдали гипертонической болезнью или имели церебральные сосудистые расстройства во время беременности (Фернандо Ариас,1989, Хейфц С. К , Игнатова Е Б. ,1991).

В исследованиях Е. М. Бурцева, А. А. Лебедева, Л. В. Лобановой (1991) показана возможность возникновения церебральной гипоксии или неона-тальной патологии центральной нервной системы у плода в результате биохимических и иммунологических изменений в организме матери при угрозе невынашивания беременности. Известно, что формирование головного мозга у плода начинается на 2 - 3-й неделе внутриутробного развития. Если с этих ранних сроков возникает угроза невынашивания беременности, то она может явиться фактором риска развития сосудистых нарушений у новорожденных (Рыбалкина Л. Д. ,1989, Савельева Г. R .Сичинава JLE ,1989).

В ряде работ автсры проводили ретроспективные нейросонографи-

ческие исследования у детей с нарушением мозгового кровообращения с учетом течения беременности у матерей (Кшьц Ю.(ГДР) 1984, Кашеуго-ва Л. В. ,1991).

Проспективных исследований нарушений мозгового кровообращения у детей/ матери которых страдали угрозой невынашивания беременности, ранее не проводилось.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛВДОЕ.ЧШЯ - выявить особенности клиники и характера течения нарушений мозгового кровообращения у детей, матери которых страдали угрозой невынашивания беременности, рааработать ранние прогностические критерии этих нарушений.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ЮЩЦОЕАНШЬ

1. Провести сопоставление тяжести нарушений мозгового кровообращения у новорожденных с особенностями характера течения беременности и родов, показателями системы гемостаза у беременных женшда с невынашиванием, на основании чего выделить факторы риска раавития нарушений мозгового кровообращения у детей.

2. Выявить кяинико-нейросонографические критерии нарушений мозгового кровообращения разной выраженности у новорожденных детей.

3. Исследовать в динамике нервно-психическое развитие детей, рожденных матерями с угрозой невынашивания беременности • в течении года после перенесенного нарушения мозгового кровобращения.

4. Разработать ранние клинико-гематологические критерии прогнозирования нарушений мозгового кровообращения у детей, родившихся от матерей с угрозой невынашивания беременности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ.

Впервые определена связь между тяжестью нарушений мозгового кровообращения у новорожденных и показателями гемостаза в Ш триместре у женщин с угрозой невынашивания беременности в ранние сроки.

Выявлены особенности рефлексов новорожденных с различной степенью нарушения мозгового кровообращения. Описан 2-х фазный рефлекс опоры, наблюдаемый у детей с нарушением мозгового кровообращения средней тяжести.

Описана характерная поза и установка стоп на опоре при внутричерепных кровоизлияниях в хориоидальные сплетения задних рогов боковых желудочков.

Установлены особенности становления и динамики, развития моторных функций у детей с кровоизлияниями в хориоидальные сплетения задних рогов боковых желудочков (ползание назад, леворукость, отклонение стопы при ходьбе кнаружи).

Предложена кяинико-нейросонографическая классификация церебральных сосудистых поражений в периоде новорожденной«.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИ.1.

Предложен метод' дородовой диагностики поражений сосудистой системы с выделением степени тяжести и наличия внутричерепных кровоизлияний у ребенка, мать которого перенесла угрозу невынашивания беременности. Метод включает определение показателей системы гемостаза, а также клинические характеристики о течении беременности и родов у матери.

Определены сроки 'беременности, в которые при угрозе невынашивания складываются наиболее неблагоприятные условия для развития сосудистой системы шйда.

Описаны особенности рефлексов новорожденных, позволяющих определить степень нарушения мозгового кровообращения, а в ряде случаев и локализацию очага поражения мозга. По характерной позе и установке стоп- на опоре возможна диагностика кровоизлияний в хориоидальные сплетения задних рогов боковых желудочков без применения дополнительных методов исследования (это особенно важно в тех лечебных учреждениях, где нет возможности в периоде новорожденности провести нейросонографическое обследование).

. Показано, что динамика расширения желудочковой системы мозга, определяемая при нейросонографическом методе обследования в раннем возрасте (до 3-х месяцев), позволяет прогнозировать резидуальные изменения центральной нервной системы у ребенка в возрасте 1 года.

Определены оптимальные сроки непрерывной медикаментозной терапии детей с нарушением мозгового кровообращения.

ПОЖЕНИЛ, ШШОСИШ5 КА ЗА1ЩУ.

1) Угроза невынашивания беременности является фактором риска по развитии нарушения мозгового кровообращения у новорожденных, тяжесть которых определяется состоянием системы гемостаза в Ш триместре.

2) Динамическое наблюдение детей показало, что к году жизни тяжесть резидуальных поражений ЦНС соответствует степени нарушений мозгового кровообращения у новорожденных.

3) Исследование рефлексов новорожденных с учетом их особенностей, выявленных нами, способствует топической диагностике нарушений шагового кровообращения, а в ряде случаев и определению типа инсульта - геморрагического или ишемического.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании результатов работы для практического здравоохранения предложен метод прогноза степени нарушения мозгового кровообращения и внутричерепных кровоизлияний у детей, матери которых перенесли угрозу невынашивания беременности. Материалы исследования вошли в информационное письмо "Прогнозирование степени нарушения мозгового кровообращения и внутричерепных кровоизлияний у новорожденных".

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения областной клинической больницы.

Результаты диссертационного исследования применяется в преподавании студентам-педиатрам и врачам-слушателям факультета последипломного обучения Ивановской государственной медицинской академии, доложены и обсуждены на заседаниях научного общества неврологов Ивановской области (1994,1996гг.); ежегодных конференциях ИГИА "Научные чтения" (1995г. )¡ научной части выездной конференции Нижегородского нейрохирургического межобластного центра (1995г.).

По теме . .диссертации опубликованы 4 печатные работы и 2 приняты к печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и изложена на 203-х страницах, содержит 34 таблицы, 33 рисунка и 1 схему. ■ Указатель литературы-включает-200 отечественных и 80 иностранных источников.

С0ДЕРМШ1К РАБОТЫ

Обв^ая характеристик* клинических гайлцдишЯ и методов исследования

Наблюдались женвдкш, поступившие в отделение патологии беременности Перинатального центра с симптомами угрозы невынашивания беременности, после предварительного осмотра специалиста!,« отделений и исключения возможных инфекционных и неинфекционных заболеваний матери. Такой строгий отбор обследуемых женщш, на нзи взгляд, необходим для определения повреждающего воздействия на плод и его сосудистую систему именно состояния угролающего невынашивания.

Есего было вэято под наблюдение 100 женздш, беременность которых осложнилась угрозой невынашивания. Забор крови для исследования гемостаза проводился в утренние часы (с 8.00 до 9.00) из локтевой вены в пробирки с добавлением цитрата натрия, натощак до начала терапии.

Динамическое наблюдение за беременными с исследованиями гемостаза осуществлялось на базе Перинатального центра отделений патологии беременных. с последующим госпитализациями и частотой обследования не реже, чем одно в 2-3 месяца; в среднем - 3-4 раза за беременность.

Контрольную группу составляли 20 жекпцш с физиологически протекавшей беременностью и госпитализированных для родоразрешения.

Из 100 женщин, страдаюнцх угрозой прерьзания и доносивших беременность до родов, 90 родили в срок, 5 родили на 1-2 недели позже и у 5 дети родились недоношенными в срок 32-36 недель.

Среди беременных женщин с угрозой невынашивания у одной родилась двойня, поэтому общэе число детей у этих женщин составило 101.

В контрольной группе родилось в срок 20 детей.

Таким образом, формирование клинических групп проведено по двум признакам:

-характеру течения беременности на момент обследования (проспективное исследование);

-исходу беременности и состоянии новорожденного (ретроспективное исследование).

Цри проспективном исследовании выделены следующие группы женщин:

-здоровые женщины, с физиологически протекавшей беременностью и поступившие на родораэрешение (20).

-с угрозой неванашивания беременности с 'ранних сроков - 10и.

Формирование групп при ретроспективном исследовании проводилось в зависимости от степени нарушения мозгового кровообращения у новорожденных.

Первую группу составили 61 женщина, родивших 52 (одна двойня) детей с нарушением мозгового кровообращения легкой степени, вторую -39 женщин, дети которых имели нарушения мозгового кровообращения средней степени, Ш группу - 10 женщин, имевших детей с нарушением мозгового кровообращения тяжелой степени.

Оценку неврологического состояния и наблюдение за развитием статико - моторных функций с последующей оценкой психомоторного развития детей проводили на 3-5 день жизни в родильном отделении с применением нейросонографлческого обследования головного мозга, а также в возрасте 1, 3, 8 и 1Z месяцев на Саае поликлиники Перинатального центра.

Б возрасте до года прослежены 100 детей, рожденных женщинами с угрозой невынашивания беременности с ранних сроков и 20 детей, рожденных здоровыми женщинами, 1 ребенок в возрасте 8 месяцев выбыл.

Оценку состояния нервной системы у новорожденных производили по схеме, предложенной Ю. И. Барашевым (1971), учитывающей общий вид Новорожденного, позу и поведение, состояние черепно-мозговой иннервации. Особое внимание уделялось исследованию двигательной сферы, а также рефлексам новорожденных, кожным и сухожильным рефлексам.

При ■ поражении нервной системы у ребенка первоначально использовалась классификация Ю. А. Якунина (1979). Согласно этой классификации, при поражении центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста определены и клинические синдромы поражения нервной ристемы.

Наблюдением за становлением статико-моторных функций новорожденных и детей первого года жизни осуществлялась по системе предложенной Л. О. Бададяном (19S4). Полученные данные заносились в специально разработанную карту.

Ультразвуковое сканирование головного мозга (нейросонография) проводили на 4-5 день жиани согласно указаний, содержащихся в методических рекомендациях В. Е Гавршова (1987) с помощью диагностического прибора японского производства (Toshiba), работающего в режиме реального времени с использованием датчика секторального сканирования с частотой б Мгц.

Исследование проводилось в коронарной и сагиттальной плоскости

через большой родничок наклоном и поворотом датчика в стандартных сечениях. Помимо качественной оценки эхограмм мозга в целом и отдельных структур, регистрировали различные параметры желудочковой системы головного мозга(ширину лобного рога боковых желудочков, полости Ш желудочка, задних рогов боковых желудочков). Время исследования не превышало 10 мин.

Исследования системы гемостаза.

При исследовании системы гемостаза определяли время свертывания крови, активированное парциальное тромбопластиновое время, концентрацию фибриногена в плазме, тромбиновое время, протромбиновое время, фибринолитическуп активность, количество тромбоцитов, толерантность плазмы к гепарину, свободный гепарин, факторы (УП.УШ, XI, ХП, ХШ) системы гемостаза, антитромбин Ш, гемагокритную величину. Для контроля качества коагулографических исследований использовалась контрольная плазма с нормальным и патологическим содержанием факторов производства фирмы ВеНЯтй.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на компьютере японского производства по программе для статической обработки материалов исследований - "Диалог".

Определялись средняя арифметическая величина (М). ошибка средней арифметической (м), отклонение варианты (V).

Достоверность двух средних величин (р) вычислялась по таблице Стьюдента (Белицкая Е. А. ,1972).

Оценка значимости качественных различий проводилась с помощью точного метода Фишера.

Прогнозирование кровоизлияний и нарушений психо-моторного развития детей проводилась в зависимости ог нарушений у матери в системе гемостаза с помощью последовательного анализа Вальда Степень информативности прогностических коэффициентов определялась по методу Кульбака (Гублер Е.Е, 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУДДКНМЕ

1. Клинико-гематологические параметры беременности, осложненной угрозой невынашивания.

У женщин основной группы имелось осложненное невынашиванием течение беременности с ранних сроков (до 13 недель). У 827. из них

клинические признаки невынашивания отмечались и во 2-м, и в 3-к триместрах. Клинически невынашивание Беременности проявлялось наличием болей внизу живота, пояснице и повышением тонуса матки у 95% женшлн, появлением кровянистых выделений из половых путей у 43t.

По сравнению с женщинами контрольной группы эти пациентки были более старшего возраста (средний возраст 25,6 + 0,6 лет), причем чаще встречались женщины 25-29 лет и старше и реже - моложе 24 лет.

Женщины с угрозой прерывания беременности имели более отягощенный, по сравнению с женщинами группы контроля, анамнез перенесенных инфекционных заболеваний (Таблица 2). Так, они чаще болели ангинами (30% И 10%_, Р<0,001), ОРШ (34% и 20%, Р<0,001). У зтих женщин чащэ встречались детские инфекционные заболевания (59% и 40% в группе контроля) и их сочетания (34% и 20%, Р<0,001).

Гинекологические заболевания у женщин основной группы такие, как воспалительные заболевания гениталий (35%), нарушения менструальной функции (77%), встречались чаце, чем в контрольной группе (Р<0,001). Другая гинекологическая патология в анамнезе встречалась в единичных случаях.

Выкидыш в анамнезе статистически достоверно (Р<0,001) ча-щэ(48%) имелись у женщин основной группы, в том числе ранние у 29% (Р<0,01), поздние - у 18%. Привычные выкидыши (14%) как и преждев-. ременные роды в анамнезе (12%) имели только женщины основной группы

Число первородящих женщин в основной группе оказалось значительно ниже,.чем в группе контроля - 42% (Р<0,001).

Экстрагенитальные заболевания чащэ наблюдались в основной группе женщин (83%), в отличие от группы контроля (10%); из них наибольшую частоту имела вегетативно-сосудистая дистония, наблюдаемая у 67% данщин .(P<0,D01).

Течение беременности у всех женщин основной группы характеризовалось развитием угрозы прерывания, которая появлялась в сроки 5-9 недель беременности у 65% женщин, 10-14 недель - у 35% (Р<0,001).

Проявление поаднего гестоза достоверно чаще имели женщины основной группы ( соответственно 34% и 20%, Р<0,001). Всем женщинам основной группы проводилось симптоматическое лечение,• 42% женщин получали гормональную терапию во время беременности.

Исходы беременности у женщин основной группы отмечались достоверным снижением частоты своевременных родов (85% и 100%, Р<0,001), наличием преждевременных (10%) и запоздалых (5%) родов.

Бурную родовую деятельность (18%), как и слабость родовой дея-

- 11 -

тельности (23£), имели женщины только основной группы.

Выходные щипцы применялись у 5 яенщда основной группы, 12 детей этой ю группы рождены с обвигием пуповиной.

Анализ состояния здоровья, родившихся детей у женщин основной группы показал, что все дети, имели нарушение мозгового кровообращения, в том числе легкой степени - 52 ребенка (одна двойня), средней степени - 39 и тяжелой - 10. Здоровых детей у женщин с невынашиванием беременности не была.

Анализ системы гемостаза у женщин с угрозой невынашивания беременности показал наличие у них доклинической стадии ДЕС - синдрома в I и Ш триместрах беременности. Причем, наличие ДВС-синдрома в I триместре беременности не влияет на тяжесть цереброваскулярной патологии у новорожденных, тогда как в Ш триместре беременности эта связь очевидна. Чем более выражены гематологические нарушения у матери, тем тяжелее нарушение мозгового кровообршрния у новорожденного. Так, в группе, где женщины имели детей с внутричерепными кровоизлияниями, в Ш триместре беременности выявлены более высокие, чем в контрольной и группах наблюдения показатели количества фибриногена (в 1,4раза, Р< 0,05); сниженными были: в 2,2 раза уровень фибринолитической активности (Р<0,001), в 1,5 раза протромбинового времени (Р<0,02), в 1,4 раза свободного гепарина (Р<0,01), в 1,3 раза антитромбина Ш (Р<0,001), в 1,23 раза фактора ХП (Р<0,05).

Таким образом, угроза невынашивания беременности является фактором риска развития нарушений мозгоеого кровообращения у новорожденных, если к нему добавляются сниженные показатели фибринолитической активности и антитромбина Ш на фоне уменьшенного количества тромбоцитов," то серьезно возрастает угроза развития у ребенка внутричерепных кровоизлияний.

2. Особенности нарувений мозгового кровоаСраг?й1мя у новорожденных и детей раннего возраста, роиденньи махершн с угрозой новынаиившвгя беременности.

Все дети (101), рожденные от матерей с угрозой невынашивания беременности, имели различной степени нарушения мозгового кровообращения.

С нарушением мозгового кровообращения легкой степени наблюдались 52 ребенка (одна двойня). 49 детей рождены в срок и трое незначительно переношены (42-42нэдеди) среди них 31 (59,6?.) девочгл и

21 (40,3%) мальчик.

Вторую группу составил,! 39 детей с нарушением мозгового кровообращения средней тяжести, рожденные 39 матерями, имевшими угрозу невынашивания беременности. Среди них двое рождены в срок 36-37 недель, двое в срок 41 неделя. Из них 17 (43,58%) мальчиков и 22 (56,42%) девочки.

С нарушением мозгового кровообращения тяжелей степени наблюдалось 10 детей. Среди них 1 ребенок рожден в 32 недели, двое в срок 36-37 недель. Из них 4 девочки и 6 мальчиков.

Аналиа массы тела, роста и веса-ростового коэффициента в исследуемых группах показал, что достоверных различий между контрольной и I и П группами не найдено. Вместе с тем снижение массы тела (Р<0,02) и роста (Р<0,001) при нормальных показателях весо-росто-' вого коэффициента, наблюдавшееся в Ш группе, может быть связано с наличием недоношенных детей в данной группе.

Достоверно значимых различий по шкале Апгар в контрольной и I, П группах не отмечено; лишь в Ш группе имелась снижение показателей шкалы Апгар, что составило на 1 минуте 8,7 (Р<0,02) и на 5 минуте 7,7 (Р<0,01). Еисокая частота асфиксии новорожденных в этой группе является закономерным продолжением гипоксии плода, свидетельствующей о глубоких нарушениях условий внутриутробного развития ребенка при беременности с угрозой невынашивания. При этом нельзя не учитывать осложнений родового акта, встречавшихся чаще, чем при физиологическом течении беременности.

При нарушениях мозгового кровообращения легкой и средней тяжести шкала Апгар не является показателем степени поражения центральной нервной системы.

Сравнительный анализ рефлексов новорожденных ( Бабкина, хватательный, Робинзона, Бауэра, автоматической походки и др.) показал, что при нарушении мозгового кровообращения легкой степени (1 группа) они вшивается с задержкой проявления и быстро истощаются, тогда как при нарушении мозгового кровообращения средней степени ( П группа) они снижены с момента рождения'. При нарушении мозгового кровообращения тяжелой степени ( И группа) рефлексы отсутствует или угнетены.

Рефлекс опоры лишь у 5 детей 1 группы не был изменен. Сниженным, как и измененным он наблюдался чаще у детей П группы 63,3% (Р<0,001). Установку на носки, подгиСкшие пальцев имели только дети 1 группы, а 2-х фазный рефлекс опоры, проявляющийся спонтанным реф-

лексом Бабинского с последующим переходом в подгибание пальцев наблюдался наш только у детей П группы, что позволяет нам соотнести этот рефлекс с более грубым поражением нервной системы в том числе пирамидного пути и использовать его в качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия при определении степени нарушения мозгового кровообращения.

Отмечена высокая корреляционная зависимость между установкой стопы при опоре на наружный край и наличием кровоизлияния в хориои-дальные сплетения задних рогов боковых желудочков контралатеральной кровоизлиянию стороны.

У 2-х детей не отмечалось четкой установки на наружный край, а была лишь тенденция к такой установке. При ультразвуковом исследовании у них выявлен перивентрикулярный отек задних рогов боковых желудочков, грубее на стороне, противоположной стопе, установленной на наружный край.

Примечательно, что у 4 детей 1 группы наблюдалась установка стопы на наружный край с периода новорожденное™, а кровоизлияние визуализировалось лишь в возрасте 1-го месяца. Это позволяет рассматривать установку стопы на наружный край у детей с НМК как признак потенциальной возможности отсроченного кровоизлияния.

В дальнейшем по' мере рассасывания кровоизлияний и становления основных статико-моторных функций, у детей наблюдалась преходящая моторная неловкость в форме первоначального ползания назад, отклонение контралатеральной стопы кнаружи, леворукости (при кровоизлиянии слева), которая по мере рассасывания кровоизлияний ( в отличии от генетически обусловленной) исчезает.

Кроме того, для детей, имевших кровоизлияния в хориоидальные сплетения задних рогов боковых желудочков, характерна поза с вытянутыми вдоль туловищ руками и разогнутыми до 120 ногами, она появлялась, как правило, на фоне низкого мышечного тонуса.

Исследование мышечного тонуса показало, что у большинства (60%) детей с нарушением мозгового кровообращения он снижен, причем статистически достоверно чаще ( Р < 0,001) у детей П 87,9% и Ш - 100Х групп.

Анализ данных нейросонографического исследования мозговых структур показал, что кровоизлияния в 4,4 раза чаще наблюдаются у детей матери, которых страдали угрозой невынашивания беременности. Этот показатель оказался достоверно выпэ во всех группах наблюдения (Р < 0,001), Наиболее высоким он был в Ш группе, где кровоизлияния

у детей встречались в 6,6 раза чаще, чем в'группе контроля. Так, субэпендимарные кровоизлияния в 9,7 раз чаще наблюдались у детей основной группы, их имели 46 детей основной группы и только один в контрольной, причем в 50X случаев только у детей 1-й группы они были отсроченными.

Кровоизлияния в хориоидалъные сплетения задних рогов боковых желудочков в 4,2 раза чаще имели дети основной группы по сравнению с контрольной (Р < 0,001).

. Внутрижелудочковые, субарахноидальные кровоизлияния и геморрагии в паренхиму мозга, сплетения Ш желудочка наблюдались исключительно у детей основной группы.

У 28 (27,7) детей основной группы кровоизлияния были сочетанны-ми, чего не наблюдалось у детей в группе контроля.

Б периоде новорожденное™ у детей, рожденных матерями с угрозой невынашивания беременности, статистически достоверно чаще, чем в контрольной (Р < 0,001), преобладал синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (30 детей в основной и 3 в контрольной группах). Синдром угнетения и гипертензиЕный также достоверно чаще имели дети основной группы соответственно; 26 и 36 против 2 в группе контроля. Коматозный, судорожный синдром наблюдался только у четырех детей основной группы. Характерным для детей, рожденных матерями с угрозой невынашивания беременности, является также наличие синдрома угнетения во всех 3-х группах наблюдения.

Анализ степени выраженности гипертензивно-гидроцефального синдрома проводился на основании динамики желудочковой системы мозга с периода новорожденное™ и по возможности (при наличии открытого большого родничка) до 1 года. У 71% детей основной группы имелось расширение желудочковой системы мозга с периода новорожденности.

Так, средние значения переднего рога левого бокового желудочка достоверно выше наблюдались у детей исследуемых групп и составили в 1 группе 4,56 (Р<0,01), 6,0 мм. во второй и 5,4 мм. в третьей (Р<0,001). Дети основной группы также достоверно чаще тлели более высокие значения переднего рога правого бокового желудочка что составило 4,76 мм. в 1 группе (Р < 0,05), 5.91 мм. во второй группе (Р < 0,001) и 5,7 мм. в Ш группе.

Наиболее высокие значения размеров полости Ш жалудочка в периоде новорожденности имели дети П и Ш групп соответственно (6,0 мм. и 5,83 мм. , Р < 0,001 и 4,52 мм. в 1 группе Р < 0,1), что выше, чем в контрольной группе, где средние размеры полости Ш желудочка соста-

вили 3,42 мм.

В возрасте одного месяца наблюдалось дальнейшее нарастание размеров желудочковой системы, главным образом, за счет передних рогов боковых желудочков.

Как показал внутригрупповой анализ увеличение размеров желудочковой системы происходило за счет передних рогов боковых желудочков, при некотором снижении полости Ш желудочка, тогда как в подгруппе, где дети имели в возрасте 1 года диагноз "резидуальная энцефалопатия", средние размеры передних рогов боковых желудочков почти не изменились, а полость Ш желудочка достоверно увеличилась до 7 мм против 2,8 мм в контрольной группе. Это может служить прогностическим критерием развития резидуальной энцефалопатии у детей в возрасте 1 года.

Размеры передних рогов левого, правого боковых и полости Ш желудочка у детей 1 группы в возрасте 3 месяца остались на прежнем уровне.

Внутригрупповой анализ показал нарастание полости Ш желудочка с Б,Бмм до В, 5ым у детей, имевших в возрасте 1 год деком-пенсированный гипертенаивно-гидроцефальный синдром. Это может служить прогностическим критерием для детей с НИК, рожденных матерями с угрозой невынашивания беременности.

В возрасте 8 месяцев во всех группах детей отмечалось снижение средних размеров желудочковой системы; тем не менее в исследуемых группах их размеры сохраняли достоверно более высокие значения в сравнении с контрольной группой.

У 76Х детей основной группы, получавших терапию по поводу ги-пертензивно-гидроцефального синдрома, наблюдали стабилизацию гидроцефалии к возрасту 7 месяцев; ухудшение в состоянии имели те дети (10%), лечение которых по разным причинам заканчивалось раньше.

Сравнение темпов нервно-психического развития среди детей контрольной и исследуемых групп показало, что задержка становления статико-моторных функций наблюдалась во всех группах детей, матери которых имели угрозу невынашивания беременности.

Так, удерживать голову дети в I группе начали в 1,56 месяца, во П - в 2,79, в Ш - в 3 месяца, что позднее, чем в контрольной группе, где дети удерживали голову с 1,3 месяца (Р<0,001). Сидеть дети П и I групп начали в 7,1 месяцев, Ш - в 7,6 месяцев, что достоверно позже , чем в контрольной группе," где дети сидеть начали с 6,96 месяцев (Р<0,001). Самостоятельно ходят дети I группы с 11,3 меся-

цев, что почти не отличалось ог времени становления самостоятельной ходьбы'в группе-контроля, где дети ходят а 11,3 месяцев и достоверно позднее ходить начали дети П группы - 11,6 месяцев (Р<0.001) и В1 группы - 12,0 месяцев, причем двое детей Ш. группы в возрасте 1,2 года с гемисиндромом с трудом передвигались, держась за две руки. Говорить дети начинали тем позднее, чем выраженнее была у них степень НЖ. Так, наиболее часто задержу экспрессивной речи имели дети Ш группы 40%, чем I - 23,4% (Р<0,001) И ВО П - 28,2% (Р<0,05). Определение основных параметров физического и Нервно-психического состояния детей первого года жизни, антенатальный период которых сопровождался угрозой невынашивания, позволяет считать, что несмотря на хорошие показатели физического развития, нарушение мозгового кровообращения, возникшие еще во внутриутробном периоде привели к повреждению центральной нервной системы, которая у них медленно восстанавливается, что находит свое выражение в запоздалом становлении узловых статико-моторных функций.

В возрасте 1 год психомоторное развитие соответствовало возрасту у 85% детей контрольной группы, что выше, чем в I - 52,9%, во П - 35,8% и Ш - 10% группах. Наименьший удельный вес с нормальным психомоторным развитием имели дети с нарушением мозгового кровообращения Ш степени, что достоверно ниже, чем в I группе (Р<0,001). Развитие выае среднего имели только дети I группы, где, вероятно, перенесенная внутриутробная гипоксия сыграла тренирующую роль.

Уровень детей с минимальной мозговой дисфункцией оказался наименьшим в Ш группе - 10%, чем в группе контроля - 15% (Р<0,001), что связано с присутствием в этой группе детей с тяжелым поражением нервной системы.

Гидроцефальный синдром преобладал у детей П группы - 32,4% и в Ш группе - 80% (Р<0,001) и был чиже контроля и в I группе - 6% и 15% соответственно.

Эпилептический синдром совсем не имели дети контрольной группы, а наиболее высоким он был в Ш и I группах наблюдения -60% и 8,5% соответственно.

Диагноз резидуальная энцефалопатия достоверно чашэ встречался у детей Ш группы и составил 80%, что выше чем в первой и второй группе - 16,3% и 6,3% соответственно (Р<0.001).,

- 17 -

3. Классификация нарупкюсй мозгового кровообращения в периоде коворомдотгости.

В настоящее время единой классификации нарушения мозгового кровообращения у новорожденных нет. В зарубежной литературе для обозначения мелко-очагових, преимущественно ишемических поражений мозговой ткани широко используют термин "Гипоксически-ишемическая зн-■ цефалопатия" (ГИЭ) с выделением трех степеней тяжести - легкой, выраженной и тяжелой. Реже применяют название '.'асфиктический инсульт" или "асфиктическпе перинатальные церебральные поражения". Отечественные авторы чаще используют вместо ГИЭ термин "Нарушение гемолик-вородинамики" или ограничиваются выделением ведущего неврологического синдрома (гипертенэнвный, эпилептический, угнетения и т.п.). С формальной точки зрения это правомерно, поскольку уже в легкой стадии ГИЭ при НОГ нами и другими авторами (Эдельштейн Э. А. , Бондаренко Е. 0. , 1988. , Шанько Г. Г. и др., 1330. , Р1ос11«згк О. ,1288.) выявляются единичные субэпендимарные кровоизлияния. При выраженной ГИЭ очаги кровоизлияний обнаруживались уж в половине случаев, а при тяжелой ГИЭ - почти всегда.

Следовательнс, морфологический субстрат ГИЭ разнороден: в мозге имеются не только ишемические, но и геморрагические очаги, однако, даже в тяжелой стадии ГИЭ гипоксически-лшемические изменения мозго-вЬй ткани и ее отек явно превалируют над геморрагиями, за исключением случаев, где кровоизлияния носят массивный характер.

Мы считаем поэтому, что термины ГИЭ, НГЛД и НШ следует рассматривать как синонимы.

Диагноз Ш£К с выделением тех же степеней тяжести, что и при ги-поксически-ишемической энцефалопатии, является, на наш взгляд, все же более предпочтительным, особенно в тех ситуациях, где ЖГ не проводилась или проводилась через несколько суток после родов для уточнения характера поражения мозга. Положительная динамика в неврологическом статусе не дает оснований для снятия диагноза на 7-10 день жизни, как это часто происходит, а лишь подтверждает ишеми-чес кую природу происходящих нарушений.

На основании проведенных нами исследований мы разработали рабочую классификацию НКМ, которая в отличие от классификации применяемой зарубежом, где анализируется только клинические признаки, учитывает и клштко-иейросонографическт параметры (см. таблицу).

- 18 -

4. Прогнозирование степени нарушения мозгового кровооСра-кр]сия и внутричерепных кровоизлияний у новорожденных

Диагностика внутричерепных кровоизлияний, представляет определенные трудности особенно там, где нет возможности провести ней-росонографическое обследование в период новорожденное™.

Проведена статистическая обработка клинического материала для выделения достоверных признаков среди детей с нарушениями мозгового кровообращения и детей, не имеющих их при рождении, а также в группе детей с нарушениями мозгового кровообращения, у которых имелись или отсутствовали внутричерепные кровоизлияния.

- Разработанный прогноз позволил выделить абсолютные и относительные факторы риска рождения ребенка с нарушением мозгового кровообращения.

К абсолютным относятся: прогностические

Достаточно одного из приведенных абсолютных критериев, чтобы установить риск развития нарушения мозгового кровообращения у ребенка, при наличии угрозы невынашивания беременности у матери.

Относительные критерии позволяют прогнозировать степень нарушения мозгового кровообращения при наличии положительного абсолютного критерия.

К ним отнесены следующие Црогностические коэффициенты

данные анамнеза: при наличии при отсутствии

коэффициенты:

- угроза невынашивания беременности с ранних сроков (5-9 недель или 10-14 недель беременности);

+18,1

- гормональная терапия во время беременности;

+16,2 +13,8

- возраст женщины 30 лет и старше;

- возраст женщины до 20 лет

признака: + 4,0

признака: -0,65

- нарушение менструальной функции (опсамеидрея,альгодисменорея, полименорэя)

+10,73

. -3,75

- наличие выкидышей, как ранних таге и поздних

+ 4,2

-5,4

- 19 -

- преждевременных родов + 3,46

- воспалительных заболеваний

гениталий +2,4

- эндометриоза +6,0

- частых ангин +2,7

- сочетания детских инфекций +1,7

- вегето-сосудистой дистонии +4,0

- использования гормональных противозачаточных средств +2,0

По течению беременности и родов:

- ранний или поздний гестоз + 7,78

- рецидивирующее течение угрозы невынашивания беременности +0,9

- наличие кровянистых выделений

из половых путей +2,4

- гормональная терапия + 4,1

- слабость родовой деятельности +7,3

- бурная родовая деятельность +2,5

- фето-плацентарная недостаточность

- обвитие плода пуповиной +7,5

- акушерские вдшцы +5,2

-0,5

-5,0 -0,7 "1,1 -0,61 -5,5

-1,2

-1,3

-3,0 -4,0 -4,6 -0,46

-1,9 -1,9

Прогнозирование внутричерепных Пороговый Прогностический

кровоизлияний проводятся по следую- уровень коэффициент щш показателям системы гемостаза:

- • антитромбин Ш (г/л) ниже 0,118 +19,7

- фибринолитическая активность(Х) ниже 8,5 +19,5

- количество тромбоцитов( г/л) ниже 227*10-9 + 9,0

- протромбиновое время (%) ниже 94 + 8,4

- гематокрит(X) ниже 32 +14,7

- свободный гепаринСг/л) ниже 0,8' ' + 6,9

- концентрация фибриногена

в плазме(г/л) выше 4,4 +13,0

ВЫВОДЫ

1. Угроза невынашивания беременности является фактором риска развития нарушения мозгового кровообращения у новорожденных, неблагоприятное патогенное значение имеют ранний срок развития угрозы

невынашивания (5-14 недель), ее рецидивирующее течение, возраст матери моложе 20 лет и старше 30 лет, наличие в анамнезе нарушений менструальной функции,выкидышей, хронического пиелонефрита, эндо-метриоза, вегето-сосудистой дистонии и ОРШ во время беременности, применение гормональной терапии, аномалиии родовой деятельности, применение акушерских ¡щшцов.

У женщин с невынашиванием беременности изменение показателей. системы гемостаза в Ш триместре (снижение фибринолитической активности, антитромбина Ш, уровня тромбоцитов,, повышение количества фибриногена) определяют возможность кровоизлияний у новорожденных.

2. У всех детей,родившихся от матерей с невынашиванием беременности выявлены разной степени выраженности нарушения мозгового кровообращения. По данным нейросонографического исследования кровоизлияния в мозг встречались у них в 4,4 раза чаще, чем у детей родившихся от мзтерей с нормально протекавшей беременностью.

У новорожденных с легкой формой нарушения мозгового кровообращения (по предложенной наш классификации) при традиционном неврологическом обследовании признаков очагового поражения мозга не обнаруживалось, однако в процессе нейросонографии у всех детей выявлялись шемические изменения мозга, а в половине случаев внутримоэ-говые геморрагии, преимущественно субэпендимарной локализации. В 50Х наблюдений кровоизлияния имели отсроченный характер и выявлялись при нейросонографии не в период новоражденности, а после 20-го дня жизни.

3. При нарушении мозгового кровообращения выраженной степени на фоне гипертекзивного синдрома, сочетавшегося с синдромом угнетения, отмечались признаки очагового поражения мозга в виде установки контралатеральной стопы на наружный край или 2-х фазного рефлекса опоры: в первой фазе спонтанный рефлекс Бабшского с одной стороны и одновременное сгибание пальцев другой стопы; во второй фазе спонтанный рефлекс Бабинского через 5-7 секунд сменяется подошвенным сгибанием пальцев. Эти симптомы чаще всего были обусловлены кровоизлияниями в хориоидальные сплетения боковых желудочков, или иае-мическим поражением этих же областей.

4. У детей с нарушением мозгового кровообращения тяжелой степени сразу же после рождения возникало угнетение сознания до степени сопора или комы. При нейросонографическом исследовании во всех случаях обнаруживались внутричерепные кровоизлияния разной локализации и объема.

Б. Психоневрологические синдромы, выявляемые у детей через год после перенесенного нарушения мозгового кровобращения, находились в прямой зависимости от его выраженности. Более чем у половины детей, перенесших нарушение мозгового кровообращения легкой степени, психомоторное развитие соответствовало возрасту, а у 1/3 - наблюдалась лишь минимальная мозговая дисфункция. Напротив, после нарушения мозгового кровообращения .выраженной и тяжелой степени чаще всего имелись стойкие признаки органического поражения мозга в форме задержки психомоторного развития,резидуальной энцефалопатии, гипертензивно-гидроцефального и эпилептического синдромов.

6. Большинство (71%) детей, антенатальный период у которых протекал на фоне угрозы невынашивания беременности, имели расширение желудочковой системы с момента рождения. Прогредиентное увеличение полости ш желудочка, по данным нейросонографии, в возрасте 1-го и 3-х месяцев позволяет прогнозировать резидуальные последствия поражения нервной системы в возрасте одного года.

7. При угрозе невынашивания беременности с помощью специально разработанных таблиц, включающих прогностические коэффициенты клинических характеристик беременности, в особенности показатели гемостаза, возможно прогнозирование степени нарушения мозгового кровообращения у новорожденных, в том числе и внутричерепных кровоизлияний. Это позволяет определить объем необходимых лечебных мероприятий, направленных на снижение осложнений и органических изменений центральной нервной системы.

ПРАКГИЧЕСКИК РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети, матери которых перенесли угрозу невынашивания беременности, должны выделяться в группу риска по сосудистой патологии центральной нервной системы, формирование этой группы должно начинаться ешэ на антенатальном этапе.

2. Основанием для определения группы риска в антенатальном периоде развития ребенка служит раннее (до 13 недель) начало угрозы невынашивания, многократное (2 и более раз).повторение симптомов прерывания, наличие маточного кровотечения и применение гормональной терапии у беременной женщины, возраст женщины 40 лет и старше, а также беременность на фоне вегето-сосудистой дистонии и эндомет-риоза. В интраяатальном периоде в'эту группу рекомендуется включать также детей, рожденных с обвитием пуповиной,' с помощью оперативных

вмешательств, таких как акушерские щипцы, а также на фоне аномальной родовой деятельности (слабость родовой деятельности, бурная родовая деятельность).

3. Для диагностики внутричерепных кровоизлияний в Ш триместре беременности целесообразно проводить исследование системы гемостаза с обязательным определением антитромбина Ш фибринолитической активности, количества тромбоцитов, уровня свободного гепарина.

4. Женщинам с угрозой невынашивания беременности, дети которых еще на антенатальном этапе развития были отнесены в группу риска по развитию внутричерепных кровоизлияний необходимо двукратное в (26-28 и 34-35 недель) беременности проведение курса профилактического лечения ДВС-синдрома и гипоксии плода в условиях стационара (трентал, ацетилсалициловая кислота, агапурин, гепарин).

5. С целью ранней диагностики нарушений мозгового кровообращения в родильном доме все дети, матери которых перенесли угрозу невынашивания беременности, через 2-4 часа после рождения должны быть осмотрены неонатологом с подробным обследованием неврологически и последующим двукратным проведением нейросонографического обследования на 1-й - 5-й день жизни, кроме того, дети должны быть осмотрены невропатологом с назначением по показаниям соответствующей терапии.

6. Всех детей, тлеющих очаговую неврологическую симптоматику, необходимо переводить для дальнейшего лечения в отделение восстановительной терапии. Последующее регулярное наблюдение должно проводиться невропатологом по месту жительства ежемесячно до достижения ребенком возраста 7-8 месяцев.

По необходимости проведение непрерывного курсового лечения с применением сосудистой рассасывающей, метаболической терапии в возрастных дозировках.

Затем проводить осмотры не менее одного раза в два месяца

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Становление основных статико-моторных функций у детей, рожденных от матерей с угрозой невынашивания беременности. В кн.: Технология непрерывного последипломного образования и актуальные вопросы практической медицины.- Иваново, 1995.

2. Диагностика мозговых инсультов в детском возрасте. В кн.: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии.- Иваново,1995 (соавт.

В. В. Линьков).

3. Нарушение мозгового кровообращения у новорожденных и детей ранего возраста из групп высокого риска. В кн.: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии.- Иваново, 1995.

4. Нарушение мозгового кровообращения у новорожденных и детей раннего возраста, рожденных от матерей с угрозой невынашивания беременности. ЧП Всероссийский съезд неврологов. Тезисы докладов. - Нижний Новгород,1995.

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИИ ЮЭГОЕОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (НМК) В ПЕРИОДЕ ЮВОРОЖДЕННОСТИ.

Степень нмк Ведущие синдромы Рефлексы новорожден. Очаговые симптомы Данные нейросонографии (НСГ)

Легкая повышенной нервно-рефлекторной возбуди мости и легкого угнетения с задержкой проявления, быстро исто цакгсся легкий Iцп! умеренный отек мозговой ткани, без изменений желудочковой системы (в случае предшествующей антенатальной гипоксии-расширение с периода новорожден-ности), СЗК, попадание крови в желудочки мозга. Пульсаций сосудов умеренно усилена.

Выраженная (средняя) гипертензивный (на фоне синдрома угнетения или повышенной нервно-рефлек. возбудимости) может сочетать ся с вегетатив но-висцеральн. эпилептическим снижены + диффузный вазогенный отек паренхимы мозга с зонами венозного застоя и перивентрикулярной ишемии. Кровоизлияния субэпендимарные (с прорывом крови в желудочки мозга без дилятации иди с дилятацией желудочковой системы мозга) в хориоидальные сплетения боковых желудочков, паренхиматозные, мелкоочаговые и их сочетания. Пульсация сосудов усилена

Тяжелая тяжелого угнетения нервной системы,коматозный угнетены или отсутствуют + Диффузный вазогенный или цитотоксический отек паренхимы мозга. Наблюдают массисные внутрижелудочковые•кровоизлияния с дисталяцией желудочковой системы и прорывом крови в перивентрикулярную область,субарахноидальное кровоизлияние. Возможно сочетание с ишемическими поражениями и зонами перивентрикулярной лейкомаляции. Пульсация сосудов усилена,в тяжелый случаях снижена.