Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование исходов беременности и родов при угрозе невынашивания

РГ6 од

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

На правах рукописи

НИКИФОРОВСКИЙ Николай Константинович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ

БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ УГРОЗЕ НЕВЫНАШИВАНИЯ

(14.00.01 — акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

\

Работа выполнена па кафедре акушерства и гинекологии Смоленского медицинского института (зав. — доц. Н. К. Ни-кифоровский).

Научные консультанты: академик РАМН, профессор Г. М. Савельева;

доктор медицинских наук В. Ф. Кузин.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. М. Сидельникова;

доктор медицинских наук, профессор А. П. Кирющенков;

доктор медицинских наук, профессор И, Б. Манухин.

Ведущая организация, — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится «_»_1993 года в _часов на заседании специализированного совета Д.074.06. 01 при Научном центре акушерства, гинекологии и пе-ринатологии Российской академии медицинских наук (117513, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перпнатологпи РАМН.

Автореферат разослан «_»_1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор биологических наук

Н. М. ТКАЧЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Прогнозирование исходов угрозы невынашивания беременности в силу значительной частоты этого осложнения, высокого процента неблагоприятных блюгайиих и отдаленных результатов для матери и новорожденного, большой демографической и социальной значимости относится к одной из актуальных проблем современного здравоохранения, что диктует необходимость проведения исследований в этом направлении. За последнее время опубликован ряд работ, посвященных различным вопросам проблемы невынашивания (R К Городков, 1985; С. А. Данилов, 1986; В. Я Сидельникова, 1986; Т. А. Плужникова, 1986; И. Д. Хохлова, 1987; С. R Толкач, 1988; JL Д. Рыбалкина, 1989; М.ЕХИтров, 1989;

E. А. Степанъкова,1990; В. A Carr-Hlll.llN. Hall,1985; Ph. Edelman, 1987; J.D. lams et al. ,1988; I. F. King et al. ,1988).

Однако, многие существенные аспекты проблемы не решены. Недостаточно изучена целесообразность пролонгирования беременности, осложненной угрозой прерывания, вероятность появления при ней плацентарной недостаточности, и. как следствие - возможность прогноза состояния новорожденного.

Несмотря на большое количество .исследований, посвященных угрозе невынашивания, состояние внутриутробного плода и его изменения при лечении такте нельзя считать полностью изученными и общепризнанными. Сообщается об отсутствия иди незначительных изменениях фето-плацентарной системы (JLЕ. Курзшко, R К. Карибаева, 1987;Ii В. Хитров, 1989; S. Barta.L Benutsson, 1976;

F.Lewin, 1984; P.Palo et al. ,1987). Вместе с теи, ткется наблюдения о довольно частых и сугоствэнкьк отклонениях от геста-ционной нормы различных характеристик фето-плацентарной системы (ФПС), обусловленных, по-видимому, причиной, вызваввей угрозу прерывания (особенно в первом триместре), длительностью этого осложнения, гестрлиюпнт сроком, при котором оно возникло, а также действием фармакологических препаратов, применяемых для лечения (Г. М.Савельева, 1S84; С. А. Данилов, 1985; Л. А. Мозжухина и соавт. ,1986; й. Д. Хохлова, 1987; MMantoni, 1985; В, Runnebauro, 1985; a Lückert et al. ,1986). № изучены такие ватеые факторы как реакция ®D на проводимое лечение и ее состояние после перенесенной угрозы невынашивания беременности. Практически не определена прогностическая значимость характера этих изменений для исхода беременности, тага® как и дачных анамнеза, состояния здоровья матери, особенностей клинического проявления угрозы невыяашвания.

ГЬ-видимому, дальнейшее течение сохраненной беременности и характер родов, влияющие на состояние новорожденного, в какой-то ь©ре зависят от особенностей угрозы невынашивания. Однако, этот аспект в прогнозировании исхода родов представлен лишь в единичных работах, основан, как правило, на небольшом количестве наблюдений к носит скорее кагашестическия характер СЕ. Я Гречанина и соавт., 1985; Р. Л. Ыалшгеьа и В. А. Тишина, 1988; II Е. Киров,1939-, 1.6а21пзка-0го2(1сизка и соавт. .1985-,.]. ЬаГег1а, 1986; Н. Р. Апйегзеп а1. ,1990).

Известку единичные работы (Е П. Григоренко, 1988-, С. Е Толкач,1988; Е ЕХчтроз, 1989; М-БтозЮЬ е1 а1. ,1985; У. Уатапе о1 а!.,1989), посвяценнке изучению прогностической ценности для исхода беременности при угрозе ее прерывания отдельных показателей, ко их практическое применение не всегда приемлемо, вследствие трудности или невозможности их определения ю-за дороговизны методов исследования и недостаточной оспденности лечебных учреждений.

Можно предположить, что своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий в случае неблагоприятного прогноза для матери, плода и новорожденного позволит улучшть исходы угрозы кевынаиявания беременности.

Сложность индивидуального прогнозирования исходов беременности для матеря, плода к новорожденного у женщин с осложненным течением беременности заключается в необходимости научного анализа большого числа показателей состояния женского организма в плода, которые находятся в сложной зависимости друг от друга и не всегда поддается количественной оценке В то ке время достоверность любого прогноза во многой определяется количеством исходных данных. (Е. Т. Иихайленко и соавт. ,1989). В связи с этим, для анализа максимального количества показателей и выявления среди них наиболее информативных перспективным представляе-гся копегьгаваиие ЗШ и создание пршиадных компьютерных программ прогноза исходов осложненной береыэккости для ьитери у. новорожденного.

Цель л с с ледова и к и - улучшить бликайшие и отдаленные результаты для матери и новорожденного при угрозе невынашивания беременности используя систему прогнозирования.

•Задач ш

- используя ретроспективный анализ выявить наиболее ин-

формативные показатели вероятности появления угрозы невынашивания беременности и возможности ее сохранения у хзпщт группы риска по этому ослозшению;

- выявить частоту нарушений гормонального статуса пациенток и фето-плацентарной системы (ФПС), ультразвуковых характеристик эмбриона к плаценты, биометрического и функционального состояния плода в начале, в процессе и посла перенесенной угрозы невынашивания начинав с ранних сроков беременности;

- определить информативные признаки и разработать таблицу индивидуального прогноза возникновения плацентарной недостаточности при угрозе невынашивания беременности Ш триместра;

- разработать балльную систему индивидуального прогноза исхода беременности при утрозе ее прерывания для штери, плода, новорожденного и программу оптимального ведения беременности, срока и метода родоразрекения;

- выявить антенатальные показатели нормального состояния и отклонения от него у недоношенных и доношенных новорожденных, матери которых перенесли угрозу невынашивания данной беременности, и разработать лрограшы индивидуального прогноза состояния таких детей;

- разработать рекомендации по рациональному ведению сохраненной беременности и своевременных родов, у пациенток, перенесших это осложнение, и раннего кеонаталъного периода у их новорожденных.

Научная новизна.

На основе выявленных математических зависимостей гормональных, биометрических и биофизических показателей фетопла-центарной системы от гестационного срока неосложненяой беременности впервые создана компьютерная програчка комплексной оценки состояния внутриутробного плода.

Впервые доказано, что состояние фетоллацентарной систеш я плода, характер их изменений в процессе лечения угрозы невынашивания в каддом триместре беременности являются информативными критериями прогноза состояния и течения раннего неона-тального периода у новорожденных, матери которых перенесли угрозу прерывания настоящей беременности.

Впервые при математической обработке результатов исследований выявлены информативные критерии неблагоприятного исхода беременности (прерывание) из данных анамнеза, клинических и

ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности, показателей состояния $е™оплацектарной системы к плода.

На основе выделения наиболее значимых факторов созданы балльные и кошыотерная программы прогноза исхода беременности при угрозе невынашивания различных сроютв для матери, плода и новорожденного.

Разработана программа оптимальной, поэтапной тактики ведения беременности, выбора способа и временя родоразрешения, а также комплекс лечебных и профилактических мероприятий с учетом индивидуального прогноза в динамике течения беременности.

И ракгическая значимость.

Проведенные исследования Еооруяают практического врача научно обоснованными балльными таблицами с небольшим количеством показателей (10-12), позволявшими без дополнительных исследований выделять пациенток повышенного риска возникновения угрозы невынашивания берешнностн.

Выявлены гормональные, биометрические и биофизические показатели фэтоплацентарноЯ системы, свидетельствующие о нецелесообразности сохранявшей терапии при появлении этого осложнения.

Делается акцент на появлении различной степени выраженности плацентарной недостаточности, возможности ее прогнозирования и необходимости интенсивного лечения при тагам частом осложнений беременности как угроза ее прерывания.

Разработаны критерии досрочного родоразрешения при угро-яаюших преждевременных роДах, показана необходимость расширения показаний к кесареву сечению в своевременных родах у пациенток, перенесших угрозу прерывания настоящей беременности.

Достигнуто улучшение перинатальных показателей за счет прогнозирования исходов угрозы невынашивания для матери, а при угрозе невынашивания во П и Ш триместрах - осложнений для недоношенных и доношенных новорожденных й своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

- Количественная оценка особенностей шсуверско-гинекологического анамнеза, клинических проявлений угрозы невынашивания, состояния эмбриона и фето-плацентарной системы с использованием разработанной балльной или компьютерной система позволяет решить проблеиу прогнозирования исхода беременности для

матери, плода и новорожденного у яэиеян с угрозой прерывания беременности.

- При угрозе невынашвакия беременности наблюдается раз-дачной степени отклонения в состояния плода и Фето-плацентарной системы, проявляющиеся чаще всего гормональной недостаточностью, отклонением от гестациониой кормы фето- и плацентомет-рических показателей, снижением биофизической активностью плода, морфологическим* изменениями плаценты.

- Прогноз возможности сохранения беременности и ее целесообразности определяется особенностями акуаюрско-гинекологи-ческого анамнеза, выраженностью и длительностью угрозы прерывания, состоянием плода и его реакцией на проводимое лечение,

- Прогноз течения раннего неояатального периодз новорожденных у матерей, перенесших угрозу прерывания настояний беременности во П и Ш триместрах определяется в первую очередь состоянием фето-плацентарной системы, оценкой ИП плода, характером их изменений в процессе лечения угрозы невынашивания.

- Индивидуальное прогнозирование исходов угрозы невынашивания как для матери так и для новорожденного, позволяет улучшить исходы этого осложнения за счет,оптимизация ведения беременности, родов и раннего неонатального периода

Внедрение результатов в практику. Полученные результаты внедрены в работу родовспомогательных учреждений Брянской, Воронежской, Курской, Мурманской, Смоленской областей и республики Башкортостан. Используются в преподавании акушерства в Московском стоматологическом. Воронежском и Смоленском медицинских институтах.

Апробация работы и публикации:

Основные положения диссертации долойвны и обсуждены на медицинской секции Всесоюзного симпозиума "Ультразвук в про-шиленности и медицине" (Вильнюс, 1987); У1 Европейском конгрессе акуверов-гинекологов (Москва, 1991); Плену}« Всероссийского научного общества акуке роэ-гинекологов (Пермь, 1991); I Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров (Челябинск, 1992); конференциях молодых ученых Смоленского медицинского института (1988-92); заседаниях Смоленского областного общества акушеров-гинекологов (1989,1992), Ассоциации акушеров-гинекологов Смоленской области (1993).

Ш теме диссертации опубликована 22 работы.

Объем и структура диссертация. Диссертация из ложна на 312 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 12 рисунками. Состоит из введения, се),я глав, выводов, практических рекомендаций, 3-х приложений (компьютерные программы) и списка литературы. Список литературы содержит 504 источников, из которых 275 отечественных и 22Э зарубежных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для решения поставленных задач проведен анализ течения беременности и ее исходов у 1537 пациенток, у 704 из которых, находившихся на стационарном лечении по поводу угрозы невынашивания лрр'йзведены углубленные исследования (основная группа), у 833 - оценка анамнестических и объективных данных, в той числе: у 145 пациенток, из группы риска с неосложненным течением беременности, у 374 - с угрозой невынашивания различных сроков, сохранивших беременность, - и у 314 - не сохранивших. Ретроспективную Группу, послужившую основой для создания прогностических программ составили 428 пациентки из основной группы, в проспективную группу, на пациентках которой проверялась достоверность прогноза включены 276 наблюдений.

При изучении анамнеаа выяснилось, что часть пациенток (95-13,62) до наступления беременности подвергалась хронической интоксикации в виде курения, употребления алкоголя, а также воздействию профессиональных вредностей (эмоциональные нагрузки, вибрация, шум, пыль,химические вещества).

Катдая четвертая страдала нарушением липидного обмена Перенесли различные экстрагенитальные заболевания 587 беременных (83,92). Гинекологические заболевания в анамнезе выявлены у 386 <55,IX), нарушения менструальной функции отмечены у 231 пациентки (33,0 X). анатомически узкий таз - у 23 (3,32).

У 315 пациенток (45,ОХ) настоящая беременность была первой, у 162 (26,ОХ) в анамнезе выявлено от одного до трех искусственных абортов. У многих повторноберешнных (228 - 32,62) отмечено предшествующие нарушения репродуктивной функции в виде самопроизвольных абортов или (и) преждевременных роды.

До наступления беременности низкий риск перинатальной па-толоют был у 466 пациенток (66.3%), средний - у 211 (30,02), высокий - у 27 (3,71). Степень риска увеличилась бо время беременности за счет ее ослоанениого течения у 292 (41,72).

Таким образом, пациентки с угрозой невынашивания характеризуются неблагополучным прегравидарным фоном, у большинства данная беременность протекала с осложнениями.

С целью пролонгирования беременности проводилось комплексное лечение. В ранние сроки (5-7 недель) оно было минимальным и включало седативкую терапию и спазмолитики. С 8-ыи недельного срока, по показаниям, назначалась гормональная терапия, ингибиторы синтеза простогландинов- (индометацин) и кальция (магния сульфат). Во П-íl половине беременности применялись бе-та-миметики (партусистен, алупект). Широко использовались физиотерапевтические методы лечения. Независимо от срока беременности по показаниям проводилась терапия сопутствую®« заболеваний и лечения плацентарной недостаточности.

Изучено течение раннего неонатальяого периода 451 доношенного и 57 недоношенных новорожденных, у матерей которых определялось состояние ФПС во время угрозы невынашивания данной беременности. Контрольная группа - НО доносенных новорожденных, родившихся у матерей с физиологически протекающей беременностью и родами. Оценка адаптации 76 дожженных новорожденных в раннем неоиатальном периоде"проведена дополнительно по содержанию в крови АКТГ и кортизола (131), уровню гемоглобина (176), гематокрита (125), глюкозы (112) и мочевины (103) крови в первые, третьи и пятые сутки лизни.

У пациенток с угрозой невынашивания беременности кроме рутинного акусерско-г инеколог ического и лабораторного обследования, производились де р мат о г лифиче с кие исследования (109) и комплексная оценка состояния ФПС а процессе лечения на основания концентрации ХГ (224 исследования), эстриола (I486), прогестерона (1562), плацентарного лактогена (1395), альфа-фэтоп-ротеина (1191) s крови беременной, показателей ультразвукового сканирования (1056), а при беременности третьего триместра -кардиотокографического исследования (612) и определения биофизического профиля плода (186), а также морфологического изучения последа (46). Выявление прогностического значения этих показателей для исхода беременности для матери и плода при угрозе невынашивания проводилось отдельно в каждом триместре у сохранивших и несохранивших беременность пациенток.

Определение концентрации гормонов в сыворотке крови производилось радиоиммунологическим методом. Ультразвуковые тран-

сабдоминалыше исследования проводились в масштабе реального времени на аппаратах SAL-35 и U-2000 (фирм "Toshiba" и "Fukuda", Япония) линейными и секторными датчиками мощностью 3,5 и 5 MU

Кардиот оког рафиче с кие исследования (КГГ) осуществляли на аппаратах ВМГ-9141 и F-20CD непрямым способом. Оценка сердечной деятельности плода производилась по балльной системе с применением модифицированной шкалы V. M. Físher"a (1976).

Биофизический профиль плода (Б2П) определялся по модифицированной методике A. Yintzileos (1987). Шдификация касается нестрессового теста и оценки степени зрелости плацента Но 32-недельного срока беременности использовали предложенные RA. Castillo и соавт. (1989) критерии реактивности НСТ - 3 акцелерации с амплитудой Ю уд/мин и длительностью более 15 с в ЗО-ти минутный интервал наблюдения - 2 балла; 2 акселерации - 1 балл, одна или отсутствие - О баллов. Степень зрелости плаценты (СЗП): 2 балда - О, I и II степени по P.Grannum, 1 балл - плацента расположена на задней стенке и определение СЗП затруднено, 0 баллов * Ш степень СЗП. Суммарная оценка 10-12 баллов считалась нормальной, 8-9 баллов - удовлетворительной, 6-7 - сомнительной, 5 и меньше - патологической.

Излучаемая в ходе исследований информация по специально разработанной программе, включающих от 172 до 213 признаков с общи числом градаций более 1156, вносились в базу данных IBM PC персонального компьютера. Информационную обработку материала производили с помощью прикладных программ для статистической обработки ("Staberaf") и непараметрических методов прикладной статистики. Для создания прогностических таблиц использовали метод Байеса, позволяющий определить информативность показателей н оценить в баллах значимость каждого ив них.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Несмотря на общеизвестные закономерности метаболизма гормонов ШЗ и изменений биометрических показателей плода при физиологической гестации существуют расхождения в количественных значениях, ватрудняэдие их использование O.P.Баграмян, 1984; И. П. Ларичева, 1984; RE Демидов, 1985-, А. Н.Стрикаков и соавт., 1992; F. Degenhardt, 1987; WLLiliantí et al,. 1987; N. J. Secher et al. .1987). Это послужило поводом для определения содержания

ХГ, горюнов ФПС (эстриол, прогестерон, плацентарный лаюоген) и АФП у соматически здоровых женщин с физиологическим течением беременности и своевременных родов с массой новорожденных от 3000 до 3800г и оценкой по шкале Apgar не менее 8 баллов (контрольная группа - 410 пациенток).

Кроме получения собственной "нормы", при математическом анализе (построение гистограмм, выравнивание, алроксимирова-ние), получены минимальные и максимальные значения гестацион-ных норм концентрации гормонов, которые выражаются математическими урвнешями 2-4 порядков.

Выявленные зависимости использованы как основа для диагностики гормонального статуса ФПС при угрозе невынакивания беременности, который расценивали как нормофункция при соответствии содержания всех гормонов гестацвонной норме; гиперфункция - содержание гормонов (или хотя бы одного при нормальном содержании остальных) превышало максимально допустимые значения; дисфункция - разнонаправленные изменения концентрации гормонов в виде повышения одних и снижения других ; и как гипофункция -содержание гормонов снижено. Обнаруженные особенности изменений гормональной функции Ш5 в процессе лечения угрозы прерывания беременности позволили выделить четыре варианта: 1-й -отсутствие изменений при нормальном (нор),ю- и гипер-) исходном состоянии ; 2-й - улучшение, при котором исходная дис- и гипофункция переходят о нормо- или гиперфункцию ; 3-й - ухудшение, в виде перехода Физиологической и повышенной гормональной функции в дис- и гипофункцию; 4-й -отсутствие изменений при нарушенной (дис- и гипофункция) исходной функции.

Построены перцентильныэ кривые БПР,ДБ,ДГ и Дй на основании их измерения у "50 плодов при физиологической беременности. Размеры, расположенные между 25 и 75 перцентшем расценивали как показатели нормы, между 25 и 10 - как 1-я степень ЗВУР, ниже 10 перцентиля - 2-я степень, ниже 3 перцентиля - 3 степень. Кроме степени выделяли формы: симметричную и ассимет-ричную.

Результаты исследований в контрольной группе позволили разработать компьютерную "Программу оценки состояния SDC", использованную в настоящей работе.

Известны многочисленные факторы риска возникновения угрозы кевьгнаяшкнка беременности ракних сроков, но представляет

интерес выявление тех из них, при наличии которых вероятность угрозы невынапивания повышена. Проведенный методом Еайеса сравнительный анализ 98 факторов показал, что таковыми являются 10 из них (первичное бесплодие, перенесенные воспалительные заболевания половой сферы, нарушения менструальной функции, патологические дерматоглифические признаки и др.). Выделение этих показателей позволило составить прогностическую таблицу, в которой увеличение суммы отрицательных диагностических баллов свидетельствует о высокой вероятности появления угрожающего раннего выкидыша. При проверке достоверности чувствительность таблицы составила 82%, специфичность 802.

При возникшей угрозе прерывания беременности в 1 триместре она не была сохранена у 32 из 185 пациенток (17,3%). У 10 из них она была прервана в связи с нецелесообразностью пролонгирования (неразвивающаяся беременность, анэмбриония, прогрессирующая отслойка хориона).

У 22-х пациенток произошел выкидыш. При анализе беременностей, прервавшихся в ранние сроки I триместра (12) нередко выявлялись факторы, которые могут приводить к хромосомным нарушениям у зародыш: возраст беременной старше 34 лет (3), профессиональные вредности и интоксикации (6), перенесенные накануне беременности острые инфекционные заболевания (4). У этих пациенток часто наблюдались и дерматоглифические изменения (8).

При ультразвуковом исследовании почти у половины пациенток отмечено уменьшение размеров матки (15), укорочение ее шейки более чей на Ю мм (14) и раскрытие внутреннего эева церви-кального канала Солее 3 мм (18). Интенсивность фрагментарных сокращений миометрия в процессе лечения не уменьшалась. У большинства (14) плодное яйцо располагалось в нижних отделах матки (14) и было деформированным (13). Эта наблюдения свидетельствуют. что имеется значительное количество ультразвуковых признаков, свидетельствующих о высокой вероятности прерывания беременности в I триместре, а не только отсутствие роста эмбриона, как это считают A. Funk и HFendal (1988).

Анализ содержания горюнов в сыворотке крови у пациенток, несохранивших беременность, показал что в 14 наблюдениях имело место значительное (более ЗОХ) свикевие концентрации ХГ. Содержание эстриола тоже чаще была сниженным (16) и реже - повы-

- и -

шенным (б). Кроме подтверждена прогностического значения сниженной концентрации ХГ я эстряола (Э. Р. Еаграмян и соавт., 1984; С. А. Данилов,1986; R 11 Свдедьникова,1S6S; D. С. Lagre* et al. ,1984; В. Runnebaum, 1985; В. Chr. Erlksen, S. H.Etk-Nes,1986) нами установлено, что вероятность прерывания беременности высока при отсутствии увеличения, а также снижении концентрации этих гормонов в процессе лечения угрозы невынашивания, даке если она была нормальной или повышенной -у четырех пациенток, несмотря на интенсивное лечение произовел выкидьш.

Однократное определение концентрации прогестерона и ПЛ не выявило их прогностического значения для исхода угрожающего раннего выкидыша, но при динамическом исследовании не наблюдалось их увеличения. При комплексно!} оценке эндокринного статуса в подавляющем большинстве определялась гормональная недостаточность в виде гипо- <12) или дисфункции (6); редко - гиперфункции (4) и не было случаев нормофункции. В процессе лечения отсутствовала положительная динамика. ,

При динамическом ультразвуковом контроле наблюдалось нарастание таких патологических признаков как прогрессирующая отслойка хориона (5), миграция его в,лютне отделы матки (3). Прогностически особенно неблагоприятно сочетание патологических ультразвуковых симптомов (ретрохориальная гематома, укорочение шейки матки, раскрытие ее внутреннего зева) с пониженной концентрацией ХГ - у всех 3-х пациенток произошел выкидьш.

Проведенный анализ- 68 факторов, относящихся к анамнезу, объективному исследования, в том числе гормональному и ультразвуковому, показал, что для прогноза исхода беременности в эти сроки наиболее информативны 15 из них, включенных в прогностическую таблицу исхода угрожающего раннего выкидыша. Проверка выявила, что ее чувствительность составляет 79% и специфичность - 83%, что служит показателем прогностической кадея-ности таблицы.

У пациенток с сохраненной беременностью при утро тактам раннем выкидыше представляется целесообразным изучение состояния хориона и выявление показателей, значимых в прогнозе даль-нейиего течения беременности, своевременных родов и состояния новорожденного.

Из литературы известна высокая частота гормональных нару-иений при клинических проявлениях угрожающего раннего выкиды-

ва, хотя авторам, как правило, не принимались во внимание исходы осложнения, что в свою очередь не позволило выявить прогностического значения этих показателей (ЕЕГородков, 1985; С. к. Данилов, 1986; В. ВиппеЬаш1,1985; В. №г. Епкзеп.З. Н. Е1к-МеБ, 1986; А. VIIсох еЬ а1. ,1988). Анализ полученных нами данных также обнаружил частно и значительные гормональные нарушения уже при доклинических и слабо выраженных клинических проявлениях этого осложнения, даже при благоприятном исходе угрозы. Гормональная нормофункция выявлена только у 16 из 153 пациенток (10,52), гиперфункция - у 11 (7,22), дисфункция - у-39 (25,5%) и гипофункция - у 87 ( 56,83:), чаще всего (80) за счет сниженной концентрации эстрвдла или (и) прогестерона Выполненное одновременно определение содержания ХГ у 80 пациенток выявило его нормальную концентрацию у 36 ив них, повышенную - у 4-х, и сниженную - у половины беременных (40).

Параллельное изучение эндокринного статуса и уровня ХГ показало, что при гормональной нормофункщш (14) концентрация ХГво всех наблюдениях соответствовала норме. При гормональной недостаточности (66) она была чат сниженной (40). Примерно вдвое ре «в она бьиа нормальной (22), ив единичных случаях (4) - повышенной. Сниженный уровень гормонов, нарушенное их соотношение при угрозе раннего выкидыша свидетельствует,. по-видимому, о значительной частоте яичниковой ихориальной гормональной, а также первичной плацентарной недостаточности у пациенток основной грушш. Описанные изменения, подтверждающие роль правильного соотношения гормонов в гестащи, позволят считать, что угроза раннего выкидыша, возникшего на фоне яичниковой недостаточности прогностически для сохранения более благоприятна, чем угроза прерывания этого же срока, являвшаяся следствием наследственных или хромосомных дефектов.

При ультразвуковых исследованиях реже наблюдались патологические изменения по сравнении с пациентками, сохранившими беременность. Соответствие размеров матки физиологическим показателям выявлено у 18 (14,9+2,2%), у 52 (43,0+1,82) все размеры матки были меньше нормы, у 51 (42,1+2,02,р<0,05) они носили диссоциированный характер, т. е. при одном или двух нормальных показателях остальные были меньше физиологических. Уменьшение размеров связано, в основном, с фрагментарным сокращением югаметрия, выявленном у 102 пациенток (78,92). Длина

шейки матки в 101 наблюдении (83,5%) соответствовала показателям контрольной группы, в 15-тя (12,431) была на 5-10мм короче, у 5-ти (4,IX) укорочена более чем на 10км. Внутренний зев цер-викального канала был закрыт у 102 (84,22), у 19 пациенток (15,8%) определялось его открытие в пределах 1-2 т У большинства (104-86,3%) локализация плодного яйца и хориона в полости матки бьиа нормальной, сравнительно редко они располагались а нижних отделах (17-13,7%); ровный контур плодного яйца наблюдался несколько чаще, чем деформированный (72-59.5+2,42 и 49-40,5+2,2% соответственно, р<0,05). У всех пациенток размеры эмбриона, плода соответствовали гестацяонной норме.

В процессе лечения отмечены неодинаковые изменения концентрации эстриола, прогестерона и ПЛ. В половине набдвдений при сохранении беременности отмечено увеличение (нормализация) их содержания (67-58,8%), у каждой четвертой (27-23,7%) - разнонаправленные изменения, у 20 (17,51) - отсутствие роста или даже снижение. Аналогичные, но более выраженные, изменения наблюдались и с содержанием ХР. После клинического излечения угрожающего раннего выкидьша отмечалось улучшение состояния хориона, о чем свидетельствует увеличение количества пациенток с нормальной концентрацией ХР (44 из 64) и уменьшение со сниженной (16), хотя частота других гормональных нарушений практически не менялось. Выявленные эндокринные особенности можно расценивать как показатель большой реактивности хориона, а улучшение (нормализация) его функции, свидетельствующее о значительных резервных возможностях, можно расценить как фактор, прогностически благоприятный для сохранения беременности.

Ультразвуковые исследования, выполненные у 132 пациенток, выявили положительную динамику 'роста матки. У каждой третьей пациентки ее размеры не отличались от таковых в контрольной группе (38 - 33,2%), уменьвенными были у 30 (26,82), диссоциированными - у 44 (39,32), но в последнем варианте степень разброса была меньше, чем при поступлении. У большинства (88-78,6%), в отличии от начала лечения, не определялись сокращения ииоиетрия, с чем по-видимому, связано значительное уменьшение наблюдений деформации плодного яйца (9-8,9%).

Таким образом, выявление гормональных и ультразвуковых изменений хориона и ФШ при однократном исследовании не всегда прогностически значимы для исхода беременности. Вместе с тем,

положительная динамика содержания гормонов и размеров матки в процессе лечения угрожающего раннего выкидыша, несмотря на сохраняющуюся гормональную недостаточность, являются благоприятными прогностическими факторами, свидетельствующими о высокой вероятности сохранения беременности.

Дальнейшее течение сохраненной беременности наиболее часто осложнялось угрозой прерывания во Пи Щ триместрах - (25 пациенток из 141, 17,7%), у большинства из которых (16) она диагностирована на доклинической стадии благодаря внедрению динамического ультразвукового контроля пациенток, перенесших угрожающий ранний выкидыш. Это позволило провести эффективную сохраняющую тералию у 16 из 25 беременных.

При анализе течения 120 своевременных родов у пациенток, перенесших угрожающий ранний выкидыш, выяснилось, что у 32 родильниц (26,72) они протекали без осложнений. Как правило (30 пациенток) этобцли первоберешнньш, у которых дальнейшее, после перенесенного угрожающего раннего выкидыша, течение беременности было нормальным. У остальных 88 гкнкин (73.ЗД отпечены такие осложнения как несвоевременное излятие околоплодных вод - 62 (51,72); карувения сократительной деятельности матки -.32 (26,7%), что на 20-30ХХ превышали показатели контрольной группе. Осложнения чад» н&блвдадись у пациенток с отягощенным акуЕерско-гшекойзгическш анамнезом (у 52 ка 73), средней н вьвокой степень» ряска перинатальной патологии, определенных еще до беременности (у 34 да 46), ослогаеннш течением береиекности после излечения утр :гы невынашивания (28 из 43). ■ .

Состояние вря рождении 104 йоворозденных основной группы бьшо несколько хуга, чей контрольной, в основном, за счет детей пациенток, у которьк, крош перенесенного угрожаквдгго выкидыша, наблюдались осложненное дальнейшее течение береценности. В состоянии асфиксич родились 12 детей (11,51). Следует отметить, что в 4-х из 12 на&Еодешй роды были веосдожненными, т.е. асфиксия новорожденного, по-видишыу, связала с фето-плацентарной недостаточностью, а да с особенностями течения родов. Средняя оценка по скале Ареаг, родившихся через естественные родовые пути, хотя и была несколько ниже (7,9+0,2). но достоверно от контрольной груши не отличалась (в, 4+р ,3 балла». р>0,05). :

У 10 новорожденных (0,3+2,42) выявлены вродценныз пороки развития, у 8 (6,7+2,3%) - калые апокаюи развития, что несколько превышает показатели контрольной группы (4,1+2,8 и 2,1+2,0 7.7., р>0,05). Однако, порсков развития, несовместимых с гязнь», у детей не било, что подтверждает сведения современных исследователей (В. И. Алипов и Г. Д. Головачев, 1983; Е Ц. Сидельни-коаа,198б; I. СоЬеп, 1987) об очшдашгй роли самопроизвольного прерывания беременности ранних сроков, и как следствие - невысокой вероятности роядениз детей с уродствам», особенно несовместимыми с жизнью.

Внутриутробная гипотрофия I ст. отсечена - у ? (5,87,), ¡жэрфофункционадьная незрелость - у 8 (6,7%). Средние биометрические показатели новороздеиных, у ютерей, перенесших угрозу невынашивания беременности в I трииэстре с неосложненным дальнейшим течением береизяносги практически не отличались от детей контрольной группы (3505±б3г, 53,2+0,2см и 3523+45г, 53,5+0,3см, р>0,05). Выявлено неблагоприятное влияние рецидива угрозы прерывания беременности на состояние новорожденного. У 4-х из 16 детей у иатереЯ с такта? течением берекэнвоста была гипотрофия, у 3-х - юрфофувкщюнальвая незрелость.

На. основания индивидуальной оценки клинических и лабораторных данных физиологическое течэккэ раннего неонатального периода отмечено у 58 ноЕорозденных- (48,31); снигзние адаптации у 52 (43,3%), и патологическое - у 10 детей ( 8,3%). Црак-тически у всех детей первоберемэнных явнгзм (27 га 31) с сохраненной в I трга.геетре беременность» и ее неослокненным дальнейшим течением неонатальяьй перйод протекал физиологически.

Отмечена определенна;! завкскдасть кедцу течением неонатального периода у доношенных йовороядеяныа и горюнзлышм статусом беременной во вреия угрояаазэго раннего вмидыга. Так, у новорожденных 3-х падазнток с сохранившейся после перенесенной угрозы прерывания I трикэстра горгюнальной гипофункцией я низким уровнем Я* веозатальшй период носил патологический характер.

Ухудгает прогноз для донесенного новорожденного ослогаен-ное во С и И триместрах течение беременности, особенно рецидив угрозы невшаниЕзния - у 10 из 17 таких новорожденных были клинические проявления нарушения адаптации, у 4-х - неокаталь-яый период протекал патологически.

Таким образом, прогностическими признаками неблагополучного течения неонатального периода доношенных новорожденных у матерей, перенесши угрозу прерывания беременности в I триместре яплястся пс сам Фсчст перенесенного осложнения, а сохраняющиеся гормональная гипофункция в сочетании с низкой концентрацией ХГ, рецидив угрозы невынашивания в дальнейшем течении беременности. Это позволяет отнести доношенных новоровденных у матерей с таким анамнезом, в группу риска по осложненному течению раннего неонатального периода.

Частота самопроизвольного прерывания беременности по мэре увеличения гестадаонного срока уменьшается, однако во П триместре остается довольно высокой (Р. А. Малышева и & А. Тишки-на,1988). Поэтому, выявление факторов повышенного риска угро-гнедого позднего кшдага представляет большой научный и практический интерес.

Проведенный аналогично I триместру компьютерный,анализ 68 показателей показал, что к таковым относятся 10 из них: признаки полового инфантилизма, самопроизвольное прерывание предыдущих беременностей, ожирение и до. Вместе с тем, значение неблагоприятных наследственных факторов уменьшается. Выявление значимых показателей позволило составить прогностическую таблицу с чувствительностью 84Х, специфичностью - 80Х и использовать в компьютерной программе.

Возможность сохранения беременности при угрожающем позднем выкидыш зависит от выраженности клинических проявлений этого осложнения и состояния шейки матки. Анализ 153 проивед-шкх поздних викиднсей и 404 сохраненных беременностей показал, что у большинства пациенток с несохраненной беременностью сокращения матки носили регулярный характер (110 - 71,9Х), шейка вам была мягкой (141 - 92, IX).

йроРвостйческими показателями возможности сохранения беременности при угрозе ее прерывания во 2-м триместре могут служить данные Динамического ультразвукового исследования матки и ее вейки, выполненные у 26 весохранивиих и 174 сохранивших беременность пациенток. У 7 пациенток' с прервавиейся в течении 3-х суток от начала лечения беременностью отмечались участки выраженного сокращения мкометрия, не уменьшавшиеся в процессе лечения, хотя внутренний зев шейки матки к началу лечения был закрыт. У 21 пациентки с прервавшейся беременностью при пос-

туплонии в стационар раскрытиз внутреннего зевз превыиаво 15 мм. В процессе лечения наблюдалось прогрессирующе раскрытие внутреннего зева и укорочение вейки матки.

Анализ гормональных показателей ФПС, выполненных у 32 пациенток этой группы обнаружил, что концентрация зстриола у большинства снижена на ЗОХ и более (28). Изменения концентрации прогестерона и ШI наблюдались примерно одинаково, что позволяет говорить о невысоком прогностическом значении этих показателей для оценки возможности сохранения беременности.

¡концентрация АФП, определенная у 27 пациенток с прервавшейся беременностью ни в одном наблюдении не соответствовала норме, и чаще Сила повышенной (16), чем пониженной (11), хотя при ультразвуковом исследовании внутриутробных плодов и пато-лого-аиатомическои исследовании абортусоз не выявлено пороков их развития. Поэтому не только повышение концентрации А®, как считают С. М. ВизМапс).НЛЬот (1984), Р. МгаяЬ1п?и (1985), а любое несоответствие концентрации АФП гестационной норме мы склонны расценивать как показатель высокой вероятности прерывания беременности во П триместре.

При комплексной оценке значительно чаше, чем у сохранивших беременность, диагностировалась гормональная недостаточность в виде дне- и гипофункции (30, 94,0+1,8%, р<0,05), причем в подавляющем большинстве наблюдений (20 из 27) она сочеталась с повышенной концентрацией А<Я1 В процессе лечения угрозы неЕыпашивания эти состояния не улучыались, а иногда дате ухудшались (22 из 27).

При ультразвуковой фетометрин. выполненной у 26 пациенток этой группы во всех наблюдениях отмечено низкое расположение предлежащей части. ЗВУР плода 1-Ш степени диагностирована у 20 беременных, причем у большинства симметричная форма (13).

У 4-х пациенток с кровяными выделениями из половых путей была определена прогрессирующая прежде-временная отслойка нормально или низко расположенной плаценты. Еще У 4-х при ультразвуковом скрининге наряду с угрожающим поздним выкидышем били обнаружены грубые пороки развития плода (гидроцефалия, анэнцефалия, гидронефроз обеих почек и неиммунная водянка плода) и выявлены гормональная гипофункция и высокий уровень А® в сыворотке крови; у 2-х обнаружен пузырный занос. У всех пациенток беременности были прервана Поэтому критериями решения

вопроса о целесообразности пролонгирования беременности при угрозе ее прерываний могут служить показатели гормональной функции СШ. концентрации ДСП и данные ультразвукового исследования.

Анализ 74 факторов у сохранивших (404) и несохранивших (153) беременность пациенток позволил выявить среди них 11, наиболее информативных для прогноза исхода беременности (ЗВУР плода 1-Л степени, согранявдаясп гормональная гипофункция, Рецидив угрозы прерывания, высокий риск перинатальной патологии и др.), которые использована в прогностической компьютерной программе и таблице (чувствительность 83,32. специфичность -79,22). В качестве дополнительной проверка с помощью таблицы была определена высокая степень риска прерывания беременности у 37 пациенток с началъныш проявлениями угрокавщзго . позднего выкидыш. В результате проведенной интенсивной терапии удалось сохранить беременность до скдаврекаиных родов у 23 ю, них, что явилось подтверждением еьсокоЯ прогностической ценности метода . и его практической значимости.

фи сохранения беременности у пациенток с угрозой ее прерывания ео и триместре представляет значительный интерес прогноз состояния для довоенного новорожденного у пациенток, перенесших уг рожаюетй поздний выкидыш. Ш-видимому, он определяется такими факторами как степень изменений СПС во время этого осложнения, особенности дальнейсэго течения беременности и своевременных родов.

Проведенная оценка гормональной функции/У 174 пациенток с успешным лечением угрожающего позднего вдаидьпа показала, что у Солъпинства беременных имела место плацентарная недостаточность. Так, нормальная гормональная функция диагностирована у 25 из них (14,62), гиперфункция - у 22 (13,42), дисфункция - у 28 (16,42), гипофункция - более чем у половины (39-58,22).

Выполненное одновременно с этим определение концентрации А® у 163 пациенток, выявило значительную частоту отклонений его концентрации от гестационной нормы: у 47 (28,82) она была снижена, у 32 (19,62) - повиданной. Обращает внимание сочетание в большинстве наблюдений (64 из 79) отклонения концентрации А® от гестационной нормы с гормональной недостаточностью, что может свидетельствовать либо о недостаточной зрелости пло-

- 19 -

да, либо поваленной проницаемости плаценты.

Высокий процент нарушения ©1С при угрожающих поздних вшн-дышах подтвердился данными ультразвуковой фето- и плацентомет-рии, проведенной у 164 пациентки. Они проявлялись в виде низкого расположения (34 - 20,71) и предлетания плаценты (5 -3,0%); у 37 пациенток (22,6%) она была "тонкой", а у 26 (15,82) - утолщена. ЗВУР 1 и П степени диагностирована у 8-ми пациенток, причем во всех наблюдениях отмечена гормональная гипофункция, клинические проявления угрозы прерывания беременности имели выраженный характер, у половины из них осложнение носило рецидивирующий характер.

Проведенные в процессе лечения угрозы невынашивания исследования обнаружили, как и в первом триместре» неодинаковую реакцию ФПС на проводимую терапию. Почти в половине наблюдений (65 - 46,1%) отмечено увеличение концентрации гормонов, у каждой третьей (54 - 38,3%) - разнонаправленные изменения, у каллой шестой (22 - 15,6%) - концентрация гормонов практически не менялась. Хотя по исчезновению клинических я ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности частота тех или иных отклонений гормональной функции осталась прежней, при индивидуальном анализе выявились значительные изменения, с учетом которых пациентки распределились следующим образом: 1-й вариант, при котором отсутствуют изменения при исходной норио- н гиперфункции - 19 (13,4%); 2-й - улучшение, при котором исходная дис- и гипофункция перешли в норма- иди гиперфункции - 17 (12,0%); 3-й - ухудшение в виде перехода физиологической и повышенной в дкси гипофункцию - 23 пациентка (16,4%); 4-й - отсутствие изменений ври исходной дис- , и гипофункции - 82 (58,2%). '

Наблюдалась положительная дкязвдка данных плацентографии и -метрии в виде миграции плаценты вверх и увеличения ее толки-ньг. У 8 из 25 пациенток с диагностированной при поступлении низкой локализацией плаценты она стала нормальной, у 17, хотя и несколько переместилась вверх, все-таки осталась низкорасположенной. У 4 из 5 пациенток с лредлежанием плаценты она перешла в низкую локализацию, у одной - не изменилась. Отмечаются различные темпы увеличения толилны плаценты по мере прог-рессипрования гестации. Так, средне-недельный прирост менее 0,9 мм отмечен у 55 ( 40,8%), 0,9-1,1 мм - у 51 (37,8%), более

1,1 ш - у 29 (21,4%). Количество пациенток со значительно выраженным кстоиченуем плаценты (на 6-10ым) уменьшилось, хотя частота остальных отклонений практически не ^вменилась.

После излечения отмечено увеличение биометрических показателей плода и поэтому одноименные перцентшшные кривые были на 2-3 мм вьше, чем при поступлении. Уменьшилась частота раз-мэров, находящихся нюю 25 перцентшщ и ЗВУР плода Ы1 степени сохранилась у половины пациенток (4 из 8).

Таким образом, положительная динамика показателей в процессе лечения угрозы невынашивания беременности -свидетельствует не только об улучшении состояния плода и значительных резервах ШЗ» во и является показателем высокой вероятности сохранения беременности.

Наблюдения за дальнейшим течением сохраненной беременности показали, что у каздой третьей пациентки она протекала с осложнениями, самым частым из которых был рецидив угрозы невынашивания, диагностированный у 27 пациенток (18,4%). У 22-х (15,01) беременность была сохранена, а у 5-ти из 142 (3,4%), несмотря ва лечение, произошли преждевременные роды. Последняя цифра значительно шиэ , приводимой в литературе - 15-292 (Л. Ь Ананич, 1971; Р. А. Шдывеза и В. А. Тищйна,1988; Д. Л. ЬаГег1а, 1986), что мы объясняем ранней диагностикой и своевременным лечением этого, осложнения. \

Информативным фактором прогноза дальнейшего течения сохраненной беременности является характер изменения гормонального статуса 500 во время леченйя угрозы невынашивания во П триместре. Ери улучшении (2 вариант) беременность протекала без осложнений более чем у половины пациенток (10 из 17), в случае ухудшения (3 вариант) почти у всех пациенток (21 из 23) она протекала с осложнениями.

У 127 пациенток беременность закончилась своевременными родами, у 20 (15,72) из которых они протекали физиологически, у остальных отмечены осложнения, наиболее частыми из которых были несвоевременное излитие околоплодных вод - 25 (19,62) и нарушения сократительной деятельности матки - 34 (26,72). Оказалось, что на частоту последних существенно влияют половой инфантилизм (12 из 15 пациенток), перенесенные искусственные аборты (51 из 56), миома матки (5 из 5).

Кесарево сечение произведено у 17 пациенток (13,32). В

выборе показаний для операции у пациенток, перенесших угрожающий поздний выкидыи, по ыере сбора и анализа наблюдений произошли изменения в сторону их расширения. Учитывая, что при угрозе невынашивания беременности во П триместре, особенно длительной или (и) рецидивирующей, шеет место плацентарная недостаточность, сохраняющаяся до конца беременности и затрудняющая адаптацию плода к родовому акту, эти состояния считали относительным показанием к абдоминальному родоразрешению.

Подтверждена необходимость отнесения перенесенной угрозы невынашивания во П триместре к фактору высокого риска перинатальных осложнений для доношенного новорожденного ( ЕКМаме-далиева и соавт. ,1989; Л. Д. Рыбашша, 1989; М. Vitse et al., 1984; Hertz J.E ,1985). Анализ состояния пра рождении 128 детей у матерей, перенесших угрожающей поздний выкидыш, показал, что оно было худа, чем у детей контрольной группы. В асфиксии родились 20 (15,7+1,ZZ)детей (контрольная группа - 6, 3,0+1,2%, р<0,05), хотя в 9 is 20 наблюдений роды носили неос-лохненный характер. У 9 новорожденных (7,02) выявлены врожденные пороки развития, совместимые с лизныо, и у 8 (6,2%) - малые пороки развития. Внутриутробная,гипотрофия. £ ст. д ЗВУР отмечены - у 10 (7,8%), шрфофункцяональная незрелость - у 13 (10,2%), что вдвое превышало показатели контрольной группа Хотя данные о частоте патологических состояний у новорожденных соответствуют литературным, у детей изучаемой группы не обнаружено грубых пороков развития. Это объясняется нх своевременной антенатальной диагностикой я прерыванием беременности (4) и свидетельствует о-необходимости ультразвуковых исследований при угрозе прерывания беременности.

Сопоставление состояния новорожденных с изменениями Ш2 во время угрозы невынашивания выявило высокую прогностическую значимость последней, Так, в 14 из 70 наблюдений сохранившейся гипофункции (20,0+4,0%) отмечена асфиксия новорожденного, хотя у половины пациенток (7) роды протекали без осложнений, у 5 новорожденных зарегистрирована гипотрофия или ЗВУР (7,1+2,1%), у 9 - морфофункшгональная незрелость (12,8+2,3%) в то время как при нормо- и гиперфункции (31) такие состояния отмечены у 3-х,1-ого н 3-х новорожденных соответственно (10,0+2,1%, 3,3+1,3% и 10,0+2,1%, р<0,05). Такие патологические состояния как асфиксия, гипотрофия, и шрфофункционаяьная незрелость у

детей река всего гстречаотся при 2-м варианте, и чаще всего при 3-й. Яри среднен^дельном увеличении толсины плаценты менее чем на 1,1мм (79) относительно часто наблюдаются пороки развития (7) и ЗЕТ? (Б) по сравнению с более интенсивным ростом плаценты (порок развития у 1-го ребенка из 22).

Среди новорожденных.относительно высок процент маловесных детей (менее 3000 г - 22 ребенка - 17,32), и средние значения массы и длины тела были ниже, чем у детей контрольной группы (3404+35 г, 52,5+0,2 см и 3523+45 г, 53,5+0,3 см, р<0,05). Бри сохранившейся гормональной недостаточности эти показатели ниже, чем при ее отсутствии (3310+62Г, 51,7+0,Зсм и 3480+57Г, 52,8+0,Зсм, р<0,05).

К особенностям гомеостаза детей, перенесших внутриутробно угрозу невынашивания, относятся тенденция к более высокому уровню гемоглобина и гематокрита, гипогликемии, некоторое снижение азотвыделительной функции почек по сравнению с .контрольной группой. Обнаружена невысокая ¡концентрация при рождении и значительное снижение уровня АКГГ и кортизола в раннем неона-тальном периоде у доносенных новороаденных, даже при рождении их в удовлетворительной состоянии, что шжно расценивать как угнетение в системе гипофиз-надпочечники, ответственной за процессы адаптации в. раннем неонатальноы периоде.

Щ»! анализе течения раннего неонатального периода у 126 новорожденных основной группы оказалось, что физиологически он протекал у 64 (50,82); нарушение адаптации выявлено у .45 (35,72) и патологическое течение - у 17 детей (13,52).

Причем, также имеется выраженная зависимость адаптации новорожденного от характера гормональной функции ФШ во время угрозы неЕынашваиия. Относительно часто патологическое течение раннего неонатального периода отмечено при гормональной дисфункции и гипофункции $Ш, диагностированной при выписке из стационара (13 из 75, 17,3+3,22) и реже оно наблюдалось при гормональной трио- и гиперфункции (3 из 29, 10,2+2,42, р<0,05). В то же время вероятность физиологического неонатального периода вше при гормональной норшфункции (17), чем при дис- и гипофункции (35). Чаде всего, у каждого третьего новорожденного, патологический неонатальный период отмечен в третьем варианте (5 наблюдений из 16), и не зарегистрирован во втором

- 23 -

Выявленная возможность прогнозирования нарушения адаптации и патологического течения раннего неонатального периода использована в компьютерной программе, которая за счет своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий позволяет вдвое уменьшить частоту этих наруиений. В проспективной группе нарушение адаптации имело место только у 18 из 32 новорожденных с таким прогнозом, а патологическое течение у 9 из 18.

Прсрсгзазке бере>ж>зшоста з £3 тркигстрэ предполагает высокую вероятность рождения жизнеспособного ребенка, поэтому прогнозирование этого осложнения и своевременное проведение профилактических мероприятий могут способствовать снижению перинатальных потерь. . Проведенное сравнение показателей объективного исследования и данных акушерско-гинекологического анамнеза у 251 пациентки с преждевременными родами и 145 из группы риска по этому осложнению, но с физиологическим течением беременности, позволило выявить И факторов повышенного риска угрожающих преждевременных родов, к которым относятся возраст старше 30 лет, физический труд, особенно с вертикальным положением тела, привычное невынашивание, половой инфантилизм и др. Статистический анализ подтвердил их достоверность и позволил составить прогностическую балльную таблицу (специфичность 82%, чувствительность - 86%), а также использовать в компьютерной программе.

При появлений клинических признаков угрозы недонашивания не всегда удается пролонгировать беременность. Поэтому большой научный й практический интерес представляет возможность прогнозирования исхода беременности для определения рациональной тактики ее дальнейшего ведения.

Проведенный сравнительный анализ 244 наблюдений сохранения беременности и 251 преждевременных родов показал, что как и При угрозе прерывания во П триместре, у большинства пациенток с несохраненной беременностью родовая деятельность при поступлении в стационар носила регулярный характер (176 - 70,1%), шейка матки была мягкой (245 - 97,6%), укороченной (236 -05,6%) и раскрытой более чем на 2 см (162-64,6%). Повышал риск преждевременных родов рецидивирующий характер течения угрозы прерывания - у 15 из 24 пациенток (62,5%), у которых настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в I и (или) П три-

- 24 -

месграх, произошли преждевременные роды.

Представляет интерес выявление особенностей состояния ФШ, . значимых для прогноза исхода беременности. Учитывая данные литературы о значительных изменениях ФПС при угрозе недонашивания ( 11Е Федорова и соавг. ,1984; Л. П. Зацепина, 1984; Л. А. Мозжухина и соавт, ,1986; С. А. Данилов, 1986), мы попытались определить их частоту по результатам различных методов исследования, а также их значения для прогноза исхода беременности как для матери, так и новорожденного. С этой целью был проведен сравнительный анализ состояния ФПС у 57 пациенток кесохранивших и 244 сохранивших беременность в Ш триместре.

Сравнение содержания основных гормонов ФП выявило их изменения ло частоте и характеру аналогичные таковым у пациенток, сохранивших беременность. В то же время отклонение концентрации АФП от физиологических показателей (36) наблюдались несколько чаще, чем у сохранивших беременность. Обращает внимание, что у большинства (32) оно сочеталось с гормональной недостаточностью ФШ. Поэтому измененную (сниженную или повышенную) концентрации А®, особенно в сочетании с гормональной недостаточностью ФПС, можно отнести к фактору повышенного риска прерывания беременности в Ш триместре.

Отмечено более частое отставание плодов в развитии по сравнению с сохранившими беременность пациентками - ЗВУР выявлена у 10 пациенток, что в 4 раза чаще, чем у сохранивших (13 из 237).

Анализ БФП плода; выполненного у 37 пациенток, несохранив-ших беременность, показал более значительные изменения его структуры. Сумма баллов 10-12 отмечена только у 2 пациенток, 8-9 - у 15, 6-7 баллов - у 14. В отличии от сохранивших беременность, имелись наблюдения с патологической оценкой в 5 и менее баллов - 6 пациенток. Среднее значение оценки БФП было ниже, чем у сохранивши беременность (7,1+0.3 и 8,5+0,1, р<0,05). Сравнение отдельных параметров Ш1 обнаружило, что в большей степени ухудшатся те из них, которые соответствуют признакам "острой" гипоксии плода: аре активный .нестрессовый тест и снижение дыхательные движения.

Изменения оценки БФП плода в процессе лечения угрозы недонашивания в обеих группах носили различный характер. У сохранивших беременность отмечалось улучшение состояния плода, в

результате средняя оценка увеличилась до 9,1 +0,1. У несохра-нивпих - ухудшение за счет не только низкой оценки сердечной деятельности, но и снижения тонуса и двигательной активности; средняя оценка Ш1 понижалась до 6,6+0,3 балла. Поэтому, низкая оценка Ш1 плода, ухудшение его состояния, проявляющееся уменьшением оценки БШ в процессе лечения, особенно если оно происходит за счет снижения тонуса и двигательной активности, можно считать прогностически неблагоприятными для сохранения беременности, '"'...

Высокая • вероятность прерывания беременности наблюдалась при средне-недельном приросте толвдны плаценты менее 0,9 мм: у {^сохранивших - 20 из 26 (3,4+8,8%), у сохранивших 119 из 188 (62,2+4,6%, р<0,05).

С целью выявления показателей, значимых для составления прогноза исхода угроза недонашвания методом Байеса дополнительно проведен анализ 74 факторов с количеством градаций от 2 до 12 с общим числом более 300. Оказалось, что кроме клинической выраженности угрозы прерывания и состояния ФПС, наиболее информативны еще 14 факторов, на основании которых составлена прогностическая таблица с чувствительностью 81% и специфич-ностыэ-88%. В проспективной группе проведение индивидуальной коррекции с учетом неблагоприятного прогноза позволила у 14 из 25 пациенток с высокой вероятностью преждевременных родов сохранить беременность, пролонгировать на 3-5 дней - у 5, на 6-10 дней- ; у 6 Из них.

Несмотря на возможность сохранения беременности даже при неблагоприятном прогнозе ее исхода, необходимо учитывать целесообразность пролонгирования. В изучаемой группе у 2-х пациенток показаниями для отказа от сохраняющей терапии и досрочного родоразрешения служила прогрессируй^ преждевременная отслойка плаценты, у 3-х - выявленные при ультразвуковом исследований летальные пороки развития внутриутробного плода, подтвержденные высоким уровнем АФП в сыворотке крови.

Преждевременные роды у 49 из 58 пациенток, несохранивших беременность, протекали с осложнениями, из которых чаще всего наблюдалось несвоевременное излитие околоплодных вод (44), нарушения сократительной деятельности матки (17), гипоксия внутриутробного плода (12) и преждевременная отслойка плаценты при ее нормальном или низком расположении (11). Последнее осложне-

ние в 5 наблюдениях служило показанием к кесареву сечению. У 3-х пациенток со сроком беременности 34-36 недель кесарево сечение с благоприятным исходом произведено в плановом порядке в связи с диагностированной ЗВУР плода П степени, сочетающейся с маловодием и его хронической гипоксией.

У 10-ти недоношенных детей подтверждена задержка внутриутробного развития, у 5-ти - выявлены небольшие пороки развития, его малые аномалии обнаружены у 7-ми. В асфиксии родился 31 ребенок.

Проведенные нами наблюдения подтвердили, что течение раннего неонатального периода у недоношенных детей характеризуется большим количеством осложнений, частота которых зависела от срока беременности - чем он меньше, тем больше осложнений. Так, если на одного новорожденного гестациоиного возраста до 30 недель приходилось в среднем 5 осложнений, то после 34-х недельного только 0,8. Но и в группе недоношенных детей одного возраста осложнения в раннем неонагальном периоде чаще отмечались при наличии плацентарной недостаточности. Так, при геста-ционном сроке 31-34 недели и отсутствии плацентарной недостаточности они отмечены в половине наблюдений (4 из 8), в то время как при ее наличии - у всех детей (10).

Особенности течения и ведения родов также оказывает влияние на состояние и адаптацию недоношенного новорожденного. У 2 из 7 пациенток с быстры)® родами показатели БФП и гормонального статуса свидетельствовали о нормальном состоянии плода, однако, неонатальный период носил патологический характер. Высока вероятность осложненного неонатального периода при преждевременной отслойке плаценты, которая отмечена во всех 5-ти наблюдениях. Неблагоприятно для недоношенного новорожденного тазовое предлежание, при котором в 5 из 7 наблюдениях отмечены асфиксия и осложнения в раннем неонатальном периоде, хотя у 2-х из них показатели МП и гормонального статуса Ж свидетельствовали о нормальном состоянии внутриутробного плода

Проведенный сравнительный анализ течения раннего неонатального периода у недоношенных новорожденных одного и того же гестациоиного возраста (34-36 недель) с диагностированной антенатально ЗВУР плода в сочетании с маловодием и хронической гипоксией (6), родившихся через естественные родовые пути (3) и путем кесарева сечения (3) показал, что последнем варианте

не било асфиксий и черепно-мозговых травм, легче протекает адаптация, в то время как у родившихся через естественные родовые пути травмы отмечены в 2 из 3 наблюдений и ранний неона-тальный период у всех протекал патологически.

Представляет большой интерес выявление факторов, значимых для прогноза возникновения РДС у недоношенных детей. Известно, что уровень АФП может служить объективным показателем степени зрелости плода (Т. Г. Тареева и соавт. 1991). Это косвенно подтверждается нашими наблюдениями, свидетельствующими, что в антенатальном периоде при возникновении РДС часто наблюдается сниженная концентрация АФП (14 из 20).

Во всех наблюдениях РДС у новорожденного при анализе БФП отмечалось отсутствие дыхательных движений у плода (13), или значительное снижение их активности (7). В основном за счет снижения этих показателей произошло и уменьшение общей оценки БФП до 8 и менее баллов (12). Проведенный статистический анализ подтвердил значимость указанных выше факторов в прогнозе риска развития РДС у недоношенного ребенка и позволил составить прогностическую таблицу возникновения этого осложнения. Кроме того, назначение беременным высокого риска возникновения РДС у ребенка глхкокортикоидов с целью ускоренного созревания сурфоктанта, и госпитализации родившихся детей в реанимационное отделение и проведение интенсивной терапии сразу после рождения до возникновения клинических признаков этого осложнения позволило у 5 из 10 новорожденных с прогнозируемым РДС его избежать.

В проблеме невынашивания беременности недостаточно изучена возможность прогнозирования состояния доношенного новорожденного, перенесшего внутриутробно угрозу прерывания беременности в Ш триместре, хотя ко ига предположить, что во многом он зависит от тех же факторов, что и у перенесших угрожающий поздний выкидыш.

Оценка гормональной функции ®Ю у 244 пациенток с сохраненной беременностью подтвердила высокую частоту гормональной недостаточности при этом осложнении (А. Я. Оганесян,1989; Г. Ы. Савельева и соавт. ,1991). Бормофункция выявлена только у 53 пациенток (21,7%), гиперфункция - у 76 (31,2%), дисфункция - у 26 (10,6%) я гипофункция - у 89 (36,52). Отмечена тенденция к увеличению частоты гормональной недостаточности при ре-

цидивирующем характере угрозы прерывания беременности, которая выявлена у 22 из 28 беременных с угрозой прерывания настоящей беременности в I или (и) П триместрах. Более, чем у половины беременных отмечено отклонение концентрации АФП от гестацион-ной нормы. Следовательно гормональная недостаточность наблюдается довольно часто, хотя в 1,5 раза реже, чем во П триместре.

При анализе данных фето- и плацентометрии ЗВУР плода отмечена у 13 из 237 пациенток, причем у большинства из них (10) диагностирована гормональная недостаточность ФПС, у 7 - сниженная концентрация АФП У каждой четвертой определялись патологические изменения толщины и структуры плаценты, чаще в виде' "истончения" и преждевременного созревания.

Результаты КТГ-исследований, выполненных у 214 беременных, в значительной мере совпали с данными И. Д. Хохловой (1986) и RA. Castillo с соавт. (1989)о высокой частоте предпатологичес-ких изменений (161-75,3%), и хронической гипоксии плода (11-5,1%) при угрозе недонашивания беременности, причем, частота последней увеличивалась по мере нарастания гормональной недостаточности и появлении признаков преждевременного "созревания" плаценты.

Показатели БФП плода, изученные у 109 пациенток основной группы, сохранивших беременность, свидетельствовали о гипоксии, являющейся отражением плацентарной недостаточности, в еще большем проценте случаев, чем одно КТГ-исследования. Так, нормальное состояние внутриутробного плода отмечалось также редко как гормональная нормофункция (21 пациентка - 19,2%), удовлетворительное - Солее чем у половины (64 - 58,7%), сомнительное - у каждой пятой (24- 22,1%), хотя случаев патологической оценки в отличии от несохранивщих беременность не наблюдалось. Наиболее часто оценка снижалась за счет уменьшения дыхательных движений (96 - 88,1%) и нарушения реакции сердечной деятельности плода в ответ на шевеление (81 - 74,3%).

При изучении динамики гормонального статуса ФПС в процессе лечения угрозы недонашивания отмечена неоднородность его изменений. В 86 наблюдениях (36,2%) было увеличение концентрации гормонов, у 108 беременных (44,2%) - разнонаправленные изменения, 47 (19,2%) - снижение концентрации гормонов. Несмотря на различную реакцию, по клиническому излечению угрозы недонашивания, частота отклонений от нормального уровня концентраций

основных гормонов ФПС прагагически не изменилась. Однако, при индивидуальном анализе внутри каждой группы выявлены изменения, с учетом которых 1-й вариант отмечен у 80 женщин (32,8%); 2-й - (улучшение) - у 39 пациенток(15,9%); 3-й - (ухудшение) -в 49 наблюдений (20,IX); 4-й - (отсутствие изменений при исходной дне- и гипофункции) - у 76 пациенток (31.2Х).

Приведенные цифры свидетельствуют, что гормональные изменения ФПС при угрозе невынашивания у пациенток, сохранивших беременность, наблюдаются реже и легче коррегируются в третьем триместре по сравнению со вторым. По-видимому, это связано с более высокой степенью зрелости плаценты и ее большими компенсаторными возможностями.

Изучение данных плаиентометрии и -графии после излечения угрозы недонашивания свидетельствовало, что частота нормальных и "тонких" плацент практически не менялась , в то время как "толстых" - увеличивалась в полтора раза При анализе данных фетометрии, выполненной у 188 пациенток, обнаружилась положительная динамика размеров внутриутробного плода, проявляющееся смещением всех перцентильных кривых на 3-5мм вверх при одинаковом гестационном возрасте плода. ЗВУР плода, менее выраженная,чем при поступлении,' была определена у 13 плодов. У большинства пациенток (8) она диагностировалась и при поступлении в стационар.

КТГ-данные в 49 из 185 (26,52) соответствовали нормальному состоянию плода, в 108 (58,4%) носили предпатологический характер, и в 28 (15,1%) свидетельствовали о гипоксии плода Достоверное увеличение среднего балла КГГ (7,0+0,2) также свидетельствовало об уменьшении выраженности ПН по излечению угрозы недонашивания. Это подтверждали и показатели ЕФП, при анализе которых выявлены значительные положительные изменения - почти вдвое увеличи лось количество нормальных оценок (40 -36,7%), практически не изменилось удовлетворительных (61 -56,01), втрое уменьшилось сомнительных (8 - 7,3%), достоверно увеличился средний балл - 9,1+0,1 (р<0,05).

Приведенные наблюдения показали, что у большинства пациенток с угрожающими преждевременными родами, даже на стадии доклинических проявлений, имеет место плацентарная недостаточность. Последняя проявляется гормональными, биофизическими и биометрическими изменениями ФПС, часто сочетающимися характер.

Нередко эти изменения носят компенсаторный характер и проявляются преждевременным созреванием плаценты, гормональной гиперфункцией, преобладанием маркеров острой гипоксии плода

Статистический анализ позволил выявить наиболее значимые и часто встречающиеся факторы риска развития плацентарной недостаточности при угрозе недонашивания беременности ( нарушения менструальной функции, гинекологические заболевания, первичное бесплодие, истмжо-цервикальная недостаточность и др. ) и использовать эти данные не только в компьютерной программе, но и составить прогностическую балльную таблицу (специфичность 78% и чувствительность 84Z. ), построенную аналогично предыдущим прогностическим таблицам.

Дальнейиее течение гестации было неосложненным у 138 из 227 пациенток (60,82), у 23-х отмечены осложнения ( ОПТ- гес-тоз, анемия, гестащюнный пиелит, острые инфекционные и экст-рагенитальные заболевания). При динамическом ультразвуковом и кардиомониторном наблюдении, проводимом амбулаторно пациенткам основной группы после выписки из стационара, у 5-ти обнаружен рецидив угрозы недонашивания беременности, у 11-ти - гипоксия внутриутробного плода, что вдвое превышает показатели контрольной группы.

Неосложненное течение беременности после излечения угрозы недонашивания было у каждой третьей пациентки (13 из 40) с оценкой ВФП плода 10-12 баллов. Только у б из 61 с оценкой 8-9 баллов и у одной из 8 с оценкой 6-7 баллов после излечения угрозы недонашивания не было осложнений при пролонгировании беременности. Еще одним фактором прогноза течения сохраненной беременности может служить характер изменения гормонального статуса ФШ во время лечения угрозы недонашивания. При ее улучшении (2 вариант) беременность протекала без осложнений у половины пациенток (20 из 39), при отсутствии изменений -только у 12 из 15S (1 и 4 варианты). В случае ухудшения (3 вариант) у всех 49 пациенток гестация носила осложненный характер.

Как и после перенесенной угрозы невынашивания во П триместре, у большинства пациенток сохранялась плацентарная недостаточность. Так, при определении концентрации гормонов ФШ накануне своевременных родов гормональная гипофункция диагностирована у всех беременных с плацентарной недостаточностью во

время угрозы недонашивания (42), причем, особенно она выражена При длительной и (или) рецидивирующей угрозе недонашивания.

Только у 30 из 220 пациенток (14,4%) своевременные роды протекали физиологически, у остальных отмечены осложнения, наиболее частыми из которых были: несвоевременное излитие околоплодных вод - 73 (35,2%) и нарушения сократительной деятельности матки - 56 (27,0%).

Течение родов во многом определялось гормональным статусом ФПС и оценкой ВФП плода во время угрозы недонашивания. Наиболее благоприятна гормональная нормофункция или ее улучшение - неосложненное течение родов отмечено у каждой пятой и третьей роженицы (9 из 45 и 7 из 18). При появлении гормональных нарушений вероятность нормального течения родов уменьшается. Так, ■ при гиперфункции неосложненные роды были в 8 из 68, при дис- и гипофункций - в 13 из 93. При сомнительной первоначальной оценке у 21 из 23 пациенток, я у всех 7-ми с такой же оценкой после излечения угрозы недонашивания, своевременные роды протекали с осложнениями. Отметим, что указанные закономерности относятся, в основном, к таким осложнениям родов как нарушения сократительной деятельности тки и гипоксия плода.

Операция кесарева сечения б та произведена в плановом порядке у 19 и в экстренном - у 9 пациенток (28 - 12,3%). С целью снижения перинатальных осложнений были расширены показания к абдоминальному родоразреиевию перенесенную угрозу невынашивания, особенно длительную или (и) рецидивирующую считали относительным показанием.

Изучение состояния и адаптации доношенных детей с учетом особенностей ФПС при угрозе кедоиашгоаяля позволило не только согласиться с мнением об отрицательном влияния угрожающих преждевременных родов на новорожденного и его адаптацию (В, Я Городков, 1985; И. Д. Хэхлова, 1987; Д М Мамедалиева и coast. , 1989; Л. Д. Рыбалкина, 1989; Е. А. Степанькова,1990; К-Е. Ruckhaberle. ,1986), ной дало возможность выделить прогностические факторы перинатального неблагополучия.

Оказалось, что состояние при рождении детей основной группы. родившихся через естественные родовые пути, было хуже, чем контрольной. В асфиксии родилось ZQ детей (16,2%), средняя оценка по шкале Apgar составила 7,7+0,1 (в контрольной группе 8,4+0,3 балда, р<0,05). Врожденные пороки развития выявлены у

34 новорожденных (16,4%), малые аномалии - у 21 ребенка (10,0%), ЗБУР и внутриутробная гипотрофия I ст. отмечена - у 14 (6,7%), морфофункциональная незрелость - у 33 (15,9%). Отмечен высокий процент маловесных детей (менее 3000 г - 31 новорожденный) - 14,9%. Эти показатели в 2-2,5 раза превышали таковые в контрольной группе.

Оценка по шкале Apgar была наибольшей у пациенток с улучшением гормонального статуса (7,9+0,1 балла), наименьшей - у пациенток с ухудшением (7,5+0,2, р<0,05). При ШП 10-12 баллов оценка по Apgar составила 7,8+0,1, ниже 8 баллов - 7,4+0,2 (р<0,05), что свидетельствует о прогностическом значении этих показателей.

Характер гормональной функции ФОС и оценка БФП оказались прогностически значимыми не только для асфиксии, но и других патологических состояний новорожденных. При сохранившейся гормональной гипофункции отмечена высокая вероятность пороков развития (12 из 69 и 10 из 73 соответственно) и морфофункцио-нальной незрелости (19 из 73) у детей. Низкая оценка БФП плода у каждой второй пациентки предвещало морфофункциональную незрелость ребенка (9 из 23 я 3 из 7).

Высокую информативность для прогноза осложнений у доно-иенных новорожденных имела динамическая оценка гормонального статуса ФПС и БМ1 в процессе лечения угрозы недонашивания. Наиболее благоприятны первый (71 пациентка) и второй (32) варианту при которых частота аефиксий, гипотрофий, задержки внутг риутробного развития, морфофункциональной незрелости и пороков развития у новорожденных была минимальной (26 и 16). Менее благоприятны третий (42 пациентки) и четвертый (62) варианты, при которых патологические состояния у новорожденных, особенно пороки развития и незрелость наблюдались относительно часто (39 и 29). Снижение оценки БФП в процессе лечения угрожающих преждевременных родов является прогностически неблагоприятными для состояния новорожденного. Практически в каждом из 15 таких наблюдений отмечалось нарушение состояния при рождении.

Анализ изученных показателей позволил выявить среди них факторы, достоверно влиявшие на возможность возникновения патологических состояний у доношенных новорожденных, и составить прогностическую таблицу. Проверка таблицы выявила ее чувствительность равную 82-90% и специфичность - 80-86%.

- 33 -

На основании оценки клинических и лабораторных данных физиологическое течение раннего неокатального периода отмечено у 105 новорожденных (51,9%), снижение адаптация у 66(32,4%), и патологическое - у 32 детей (15,7%).

Важным для прогноза течения неонатального периода являлся характер изменений гормональной функции во время лечения угрозы недонашивания, отражающий резервные возможности ФПС. Патологическое течение неонатального периода чаще отмечалось при гормональной дисфункции и гипофункции ФПС, диагностированной при поступлении в стационар (12 из 91 - 13,1%) и, особенно, после излечения (22 из 101 - 21,7%). У матерей с гормональной нормо- и гиперфункцией ФПС новорожденные имели преимущественно физиологическое течение раннего неонатального периода Так, в 60 из 112 наблюдений нормо- и гиперфункции, определенной до лечения, и в 59 из 102 после лечения неонатальный период протекал без осложнений. Прогностически благоприятным являлся второй вариант изменения гормональной функции (улучшение), при котором чаще всего наблюдается физиологический неонатальный период (18 из 32), и реже всего - патологический (1). Наименее благоприятен третий (ухудшение) вариант, при котором чаще всего отмечается патологический (12 из 42) и реже всего - физиологический (20), неонатальный период. Кроме того, наши исследования показали, что при повышенной и сниженной концентрации Aííl патологический неонатальный период наблюдался чаще (8 из 44 и 11 из 66), чем при нормальной (7 из 59). Полученные результаты, а также известный из литературы факт, что отклонения от нормальных показателей концентрации АОП во время беременности нередко сопровождаются осложнениями в неонатальном периоде (R tt Ларичева и соавт. ,1986), позволяют говорить о прогностической ценности для новорожденного антенатального определения концентрации А®

БФП плода во время угрозы недонашивания также может прогнозировать течение неонатального периода При нормальном состоянии плода в начале лечения более чем в половине наблюдений (И из 19) отмечен физиологический неонатальный период, и редко (2) - патологический; при сомнительном наоборот - у каждого третьего ребенка (6 из 22) он носил патологический характер, и менее чем у половины (9) - физиологический. Оценка после лечения отражает эту закономерность еще ярче. При нормальном сос-

тоянии плода только в единичных наблюдениях (2 из 37) отмечалось патологическое течение неокатального периода,. у подавляк>-¡цего большинства он был физиологическим (24); при со;.шительной оценке (6) только у одного ребенка неонатальный период протекал физиологически, у половины (3) - патологически. Выявленная высокая диагноетическо-прогностическая весомость оценки БФП плода при угрожающих преждевременных родах, позволяет рекомендовать этот неинвазивный и, что не менее важно, оперативный метод в качестве обязательного исследования при угрозе недонашивания беременности.

При сравнении адаптации доношенных новорожденных с состоянием плаценты (толщина и структура) во время угрожающих преж-~ довременных родов отмечено .следующее: если в начале лечения угрозы недонашивания толщина плаценты соответствовала гестаци-онной нормо (139), то патологическое течение неонатального периода наблюдалось в полтора раза реже (20 - 14,3%+2,4%), чем при "тонкой" плаценте (8 из 35 - 22,8+4.21, р<0,05), а после лечения в 13 наблюдениях из 118 (11,0%+2,1%) и в 10 из 28 соответственно (35,7+5,62, р<0,05). Наличие признаков преждевременного ■ "созревания" плаценты в начале лечения угрозы недонашивания (38) почти вдвое повышает вероятность патологического течения неонатального периода (9) по сравнению с ее нормальной структурой. (22 из 156 - 14,1%). Если эти признаки обнаруживаются после излечения (42), то вероятность патологического раннего неонатального периода (10) также остается достаточно высокой ( при отсутствии изменений в 17 из 118 - 14,4%).

Выявленное прогностическое значение для неонатального периода гормонального статуса ФПС и.оценки БФП плода подтверждено дополнительным анализом адаптации новорожденных у 22 пациенток с неосложненнш течением беременности после перенесенной угрозы недонашивания и нормальными родами.

Проведенный статистический анализ изученных данных позволил составить прогностическую таблицу (специфичность 82Z,чувствительность 84%) и применить их в компьютерной программе. В проспективной группе нарушение адаптации имело место у 15 из 25 и'.'ьи^лдашшл ^ ian.iiы прогнозом, а патологическое течение раннего неонатального периода у 4 из 8, что можно расценить как достоверность программы.

В конечном итоге проведенные исследования позволили выя-

бить благоприятные и неблагоприятные факторы прогноза исхода угрозы невынашивания различных сроков для матери и плода, на основании которых составлены балльные и компьютерная программы, способствующие улучшению возможностей репродукции за счет профилактики и своевременной терапии прогнозируемых осложнений.

ВЫВОДЫ:

1 .Использование данных акушерско-гинекологического анамнеза, клинических и ультразвуковых признаков угрозы невынашивания беременности, оценка состояния хориона в I и фето-плацентарной системы во П и Ш триместрах беременности позволяет с большой достоверностью (84-922%) прогнозировать исход этого осложнения для матери, плода и новорожденного.

2. При угрозе невынашивания беременности наблюдаются изменения хориона и фето-плацентарной системы, проявляющиеся гормональной недостаточностью ( от 47,1% в Ш триместре до 82,3% в 1 триместре), отклонением от гестационной нормы фето- и пла-центомэтрических показателей (от 40,52 в I до 41,8% в Ш триместре), снижением биофизической активности плода (22,1% в Ш триместре), морфологическими изменениями плаценты.

3. Прогностически неблагоприятны для сохранения беременности при угрозе ее прерывания в I триместре выраженные клинические проявления этого осложнения, уменьшенные ло сравнению с гестационной нормой размеры матки, укорочение ее шейки на 10 мм и более, раскрытие внутреннего зева более чем на 3 мм, сниженная более чем на 30% концентрация эстриола и ХГ, а также отсутствие положительной динамики этих показателей в процессе лечения. Неблагоприятный прогноз усугубляют отягощенный акушерско- гинекологический- анамнез (половой инфантилизм, бесплодие, привычное невынашивание) и наличие факторов, которые могут приводить к хромосомным нарушениям у плода (возраст матери старше 34 лет, профессиональные вредности,острые инфекционные заболевания накануне настоящей беременности).

Вероятность прерывания беременности при угрозе невынашивания во П и Ш триместрах определяет наличие следующих высокоинформативных факторов: отягощенный акуиерско-гинекологичес-кий анамнез (привычное невынашивание, миома матки), рецидивирующий характер осложнения, выраженные клинические проявления

и структурные изменения шейки матки (укорочение на 15 ш и более, раскрытие внутреннего зева более чем на 5 мм), сниженное содержание эстриола более чем на 30% и отклонения концентрации АФП от гестационной нормы, ЗВУР плода 1-Ш степени, снижение оценки его БФП менее 8 баллов, особенно за счет тонуса и двигательной активности, отсутствие положительной динамики этих показателей в процессе лечения.

5. При угрозе невынашивания беременности в Ш триместре гестации у большинства пациенток (47,1%) имеет место плацентарная недостаточность, частота развития и тяжесть которой обусловлены следующими факторами: перенесенные гинекологические заболевания, привычное невынашивание, рецидив и выраженная клиническая картина угрозы невынашивания, высокий балл риска перинатальной патологии.

6. Пациентки, перенесшие угрозу прерывания гестации, относятся к группе риска по рецидиву этого осложнения, которое отмечено в 17,7% наблюдений у пациенток, перенесших это осложнение в I триместре, в 18,4% - во П, в 2,5% - в Е Угроза невынашивания во П и Ш триместрах, особенно рецидивирующая, является фактором повышенного риска осложненного течения своевременных родов, отмеченное у 84,3% и 85,6% пациенток соответственно.

7. Перенесенная длительная и (или) рецидивирующая угроза невынашивания, сохраняющаяся гормональная плацентарная недостаточность у пациенток с доношенной беременностью, ■ а также ЗВУР плода ГГ— III степени, его гипоксия и маловодие при угрожающих преждевременных родах могут служить относительными показаниями к родоразрепению путем кесарева сечения.

8. Новорожденные у матерей, перенесших угрозу, прерывания во П и ш триместрах беременности, относятся к группе риска по нарушенному течению раннего неонатального периода (49,2 и 48,1% соответственно), приоритетными факторами прогноза которых являются состояние ФЛС и характер ее изменений в процессе лечения угрозы невынашивания. При отсутствии изменений ФПС или положительной динамике ее состояния в процессе лечения неона-тальный период протекает без осложнений (95%). Нарушенное исходное состояние ФЛС, отсутствие эффекта от лечения являются определявшими факторами его осложненного течения.

9. Одним из частых осложнений раннего неонатального пери-

ода у недоношенных детей является РДС, факторами прогноза возникновения которого служат гестационный возраст менее 32 недель, сниженная по сравнению с гестационной нормой концентрация АФП, уменьшение биофизической активности плода до 8 баллов, особенно если оно происходит за счет дыхательных движений.

10. Своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий при индивидуальном неблагоприятном прогнозе, выявленном по разработанной нами компьютерной или табличной программе, позволяет улучшить ближайшие и отдаленные исходы угрозы невынашивания беременности как для матери так и новорожденного. Frppv^ii'wr». *<иа сохранена у половины пациенток с угрозой прерывания беременности во П и П триместрах (37 из 62), пролонгирована на 3-10 дней у 11 из 25 с угрожающими преждевременными родами. У каждого третьего доношенного новорожденного с неблагоприятным прогнозом (19 из 51) неонатальный период протекал без осложнений, на треть уменьшена частота РДС у недоношенных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

С целью улучшения исходов беременности при угрозе невынашивания беременности целесообразно осуществлять их прогнозирование. Это возможно с помощь» разработанных компьютерной программы или балльных таблиц, включающих в себя от 11 до 15 показателей.

В условиях женской консультации возможно выделение группы повышенного риска возникновения угрозы прерывания беременности. Пациентки этой группы подлежат тщательному, в том числе и ультразвуковому наблюдению.

При появлении ультразвуковых или клинических признаков этого осложнения необходима госпитализация пациенток, оценка акушерской ситуации и составление прогноза исхода угрозы прерывания.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать включение в комплексную оценку акушерской ситуации при угрозе невынашивания анализа состояния хориона и фето-плацен-тарной системы (гормональный статус, биометрические показатели, оценка БФП плода) для выявления беременности с высоким риском неблагоприятного исхода и контроля эффективности лече-

ния.

При выявлении высокого риска прерывания беременности необходимо решение вопроса о целесообразности пролонгирования -при положительном ответе проведение интенсивной терапии, в том числе и плацентарной недостаточности (бета-миметики, антиагре-ганты), особенно в группе риска по ее возникновению.

Все пациентки, перенесшие угрозу невынашивания беременности подлежат тщательному диспансерному наблюдению с обращением особого внимания на высокую вероятность рецидива этого осложнения и плацентарной недостаточности. Факторами повышенного риска последней являются перенесенные гинекологические заболевания, привычное невынашивание, рецидив и выраженная клиническая картина угрозы невынашивания, высокий балл риска перинатальной патологии.

В связи с сохраняющейся у большинства пациенток гормональной плацентарной недостаточностью после перенесенной угрозы невынашивания, особенно при длительном и рецидивирующем течении, это осложнение является относительным показанием к кесареву сечению при своевременных родах. При угрожающих преждевременных родах показаниями к абдоминальному родоразрешению служат ЗВУР плода П-Ш степени, его гипоксия и маловодие при наличии реальных условий для выхаживания таких новорожденных.

В связи с частыми осложнениями раннего неонатального периода доношенных новорожденных у матерей, перенесших угрозу невынашивания настоящей беременности, необходимо их прогнозирование с учетом гестационного срока осложнения и состояния фето-плацентарной системы. Приоритетными факторами неблагоприятного прогноза в I триместре являются сохраняющаяся после лечения низкая концентрации ХГ и осложненное дальнейшее течение беременности. Во П и Ш триместрах фактором риска по нарушенному течению раннего неонатального периода являются низкие оценки БФП плода, гормональная недостаточность, особенно сохраняющиеся в процессе и после лечения.

При высокой вероятности преждевременных родов, в том числе и дородовом излитии околоплодных вод, необходима госпитализация в стационар, специализированный по невынашиванию беременности и проведение интенсивной сохраняющей терапии с профилактикой РДС у ребенка. Лечение должно осуществляться под контролем оценки БФП плода. В случае неэффективности лечения ре-

шать вопрос о целесообразности дальнейшего пролонгирования.

Антенатальное прогнозирование возникновения РДС у недоношенного ребенка возможно на основании таких показателей как гестационный возраст менее 32 недель, сниженная по сравнению с гестационной нормой концентрация AMI, уменьшение биофизической активности плода до 8 баллов, особенно если оно происходит за счет дыхательных движений.

При выявлении индивидуального высокого риска осложненного течения раннего неонатального периода сразу после рождения, вне зависимости от состояния, дети должны госпитализироваться на пост интенсивной терапии для наблюдения, проведения профилактических, а по показаниям - и лечебных мероприятий.

Сведения о группах повышенного риска угрозы невынашивания беременности, об особенностях фего-плацентарной системы, их диагностически-прогностическом значении для исхода этого осложнения и состояния новорожденного должны включаться в преподавание акушерства

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1, Некоторые причины самопроизвольного аборта// Тез. Ш съезда акушеров-гинек. БССР. Минск, 1979, с.215-217. / соавт. Се-менкова а И., Мишонова Е Н., Брицун Я IL , Шэстак А. Я

2. Эффективность включения в первичную комплексную реанимацию новорожденных спонтанного дыхания под повыш. давлением на вдохе.// Деп.во ВНИИМИ МЗ СССР ЮТ, 1981, раз дел 10, N8, публ. N1759./соавт. Соколов В. 1L

3. Консервативное ведение недоношенной беременности,осложненной преждевременным разрывом околоплодных оболочек. // Деп.во ВШИШ МЗ СССР №Я, 1986, раз дел 10, N10 публ. N1662./ соавт. Соколов В. У,

4. Значение ультразвукового исследования при угрозе недо-иашгоапнз беременности. // Тез. докл. Всесоюзн. симп. "Ультразвук в прошлая, и медицине". Вильнюс, 1987",с. 99-101./соавт. Степань-кова Е. А., Авраменкг А,

5. Прогнозирование эффективности лечения недонашивания. // Тез. док. YJ съезда акуш-гинек. PCICP. Москва, 1987 с. 267-268. /соавт. Соколов В М., Степанькова Е. А.

6. Ультразвуковая диагностика состояния фетоплацентарной системы при угрозе недонашивания беременности. // Тез. докл. 1-й

Ееесоюзн. шк-семин. "Ультразвуков, д-ка в перинатол. и педиатр". Тарту, 1988. с. 150-152. /соавт. Степанькова Е. А. Авраменко А. А.

7. Опыт работы кабинета пренатальной диагностики. // Деп. во БНШМ К0 СССР N 15531-88./соавт. Степанькова Е. А., Авраменко А. А

8. Информативность некоторых клинических признаков угрожающих преждевременных родов для прогноза эффективности сохраняющей терапии. //Деп. во ВШАМ МЗ СССР H 15532-88. /соавт. Степанькова Е. А.

9. Ультразвуковая диагностика при повышенном перинатальном риске. //Тез. докл 2-й Всесоюзн. шк-семин. "Ультразвук, д-ка в перинатологии". Л-д, 1989,с. 63-64. /соавт. Степанькова Е. А., Авраменко А. А.

10. Дерматоглифические показатели при невынашивании беременности. //Деп. в Н1Ю"Союзмединформ" N18053,1989г,6с./соавт. Петрова В. К.

11. Прогностическое значение состояния фетоплацент. системы при угрозе недонашивания для адаптации доношенных новорожденных. // Тез. докл. 15 Бсесоюзн. съезда акув-гинекол. ¡Махачкала, 1989, с. 495- 496./соавт. Степанькова Е. А. , Авраменко А. А., Брындин Е П..

12. ультразвуковая диагностика задержи внутриутробного развития плода при угрозе недонашивания. //Тез. докл 3-й Всесо-юзн. ш-сем. "Ультразвуковая д-ка в перинатологии". М. 1990, с. 14. / соавт. Степанькова Е. А., Авраменко А. А.

13. Состояние фето-плацентарной системы при угрожающих преждевременных родах. СО. научн. трудов"Пути снижения перинатальной патологии".Москва, 1S90 с. 84-86. Степанькова Б. А. .Авраменко А. А., Исаева С. А..

14. Изменения фето-плацентарной системы при угрозе недонашивания беременности. Жури"Акуш. и гинеколог" 1991, N6, с. 20-23. //соавт. Степанькова Е. А., Петрова Е Н..

15. Term Dellvery Outcomes after Threatened Preterm. // European Association of Gynaecologists and Obstetricians 6-th Moeting. Moscow, 1991, p. 75. / Stepankova E. A. , Petrova V. N.

16. Биофизический профиль плода при угрозе недонашивания беременности. // Тез. докл 4-й Всесокен. шк-сем. "Ультразвуковая д-ка в перинатологии". Москва, 1991 с. 3-4 /соавт. Авраменко

А. А., Петрова К Н.

17. Прогностическое значение состояния фето-плацентарной системы при угрожающих преждевременных родах. // Тез. докл. 4-й Веесоюзн. ик-сем. "Ультразвуковая д-ка в перинатологии". Москва, 1991,с.22-23./ соавт. Степанькова Е.А., Петрова Еа

18. Прогностическое значение биофизического профиля плода и гормонального статуса фзтоплацентарной системы для докошенных новорожденных, перенесших угрозу недонашивания беременности. // Тез. научн. докл "Актуальные вопросы педиатрии и детск. хирургии" Смоленск, 1991, с. 87-88./соавт. Степанькова Е. А., Петрова а а

19. Состояние фето-плацентарной систеш при угрозе невынашивания беременности. // Информационное письмо. Смоленский медин-тут, Смоленск, 1992, Петр,/соавт. Степанькова Е. А., Петрова Й.Н

20. Прогнозирование исходов угрозы невынашивания беременности. // Информационное письмо. Брындин В. Е Смоленский медин-тут, Смоленск, 1992, 16стр./ соавт. Степанькова Е. А., Петрова а К

21. Течение и ведение своевременных родов после перенесенной угрозы недонашивания. //Тез. докл. 1 Всероссийского съезда акушеров-гинекол. и педиатров "Ыедико-социал. аспекты перинато-лог. и современ. технолог, родоразрешен" Челябинск, 1992, с. 25-26. /соавт. Петрова ЕК, Степанькова Е. А., Брындин в. а

22. Значение оцеки биофизического профиля плода при угрозе недонашивания беременности. // Тез. докл. I съезда Рос-сийск. ассоц. врач. УЗД в перин, и гинек. Суздаль, 1992, М.,-с. 3. / соавт. Авраменко А. А, , Петрова К А., Степанькова Е. А