Нарушения мочеиспускания у беременных женщин: факторы риска, диагностика и эффективность поведенческой терапии

Ковалева, Лариса Анатольевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Нарушения мочеиспускания у беременных женщин: факторы риска, диагностика и эффективность поведенческой терапии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ковалева, Лариса Анатольевна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения мочеиспускания у беременных женщин: факторы риска, диагностика и эффективность поведенческой терапии

На правах рукописи

□□3483687

КОВАЛЕВА Лариса Анатольевна

НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН: ФАКТОРЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 НОЯ

Москва - 2009

003483687

Работа выполнена в отделении гинекологической эндокринологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вера Ефимовна Балан

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александр Анатольевич Попов

(ГУЗ «МОНИИАГ») доктор медицинских наук, профессор Елена Сергеевна Ляшко

(ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова»)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится 24 ноября 2009 г. в «1300» ч. на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий» Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «23» октября 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.А. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Недержание мочи (НМ) является серьезной социально-экономической проблемой, не зависимой от возраста. Длительное время считалось, что развитие нарушений мочеиспускания у женщин тесно связано с климактерием и возрастными изменениями в урогенитальном тракте. Однако последние эпидемиологические исследования показали, что и для репродуктивного возраста НМ является значимой проблемой: каждая 5-я европейская женщина страдает различными видами расстройств мочеиспускания, что существенно снижает качество их жизни (Prospective Urinary Incontinence Research - PURE, 2006). В России проблема НМ у женщин репродуктивного возраста изучена в единственном эпидемиологическом исследовании, проведенном И.А. Аполихиной. По данным автора среди женщин мегаполиса на примере г. Москвы в возрасте 25-34 лет нарушения мочеиспускания встречаются в 8,7% случаев [Аполихина И.А., 2006].

Суммируя данные эпидемиологических исследований, полученные за последние 10 лет, можно сделать вывод о ведущем значении беременности и родов в развитии нарушений мочеиспускания [Raza-Khan F., 2006; FitzGerald М., 2007; Gránese R., 2008; Minassian V., 2008]. В классификации факторов риска, разработанной R. Bump, модифицированной О.Б. Лораном, беременность и роды определяются как провоцирующие факторы развития НМ [Лоран О.Б., 2001].

Мнения об основных факторах риска развития нарушений мочеиспускания во время беременности в литературе достаточно противоречивы и их оценка неоднозначна [Moller А., 2000; Pregazzi R., 2002; Wesnes S„ 2007].

Изменения, происходящие в мочевыделительной системе во время беременности, с одной стороны, являются физиологическими, с другой, могут способствовать развитию нарушений мочеиспускания [Cardozo L., 2002; Brammen H.J., 2006; Sibui М., 2007]. К их числу относят: развитие физиологической полиурии и полидипсии, повышение экскреции натрия, снижение емкости мочевого пузыря, изменение уровня половых гормонов, особенности кровоснабжения детрузора и уретры. Полагают, что на состояние

нижней трети мочеполового тракта значительное влияние оказывает увеличение внутрибрюшного давления, обусловленное активным ростом беременной матки.

Формирование стрессового и смешанного НМ во время беременности может быть связано с генетически обусловленной системной неполноценностью соединительной ткани и развитием гипермобильности шейки мочевого пузыря. Большое значение придают снижению

адаптационных изменений нижних отделов мочевого тракта. Показано, что у здоровых женщин во время беременности повышается общая и функциональная длина уретры (FUL), увеличивается интравезикальное давление и повышается максимальное давление закрытия уретры (MUCP) [Chaliha С., 2000; Chappie С., 2000]. В последние годы активно обсуждают роль релаксина и простагландинов в генезе НМ во время беременности. Полагают, что релаксин играет существенную роль в процессе удержания мочи во время беременности вследствие стимуляции роста эпителиальных клеток влагалища, гладкомышечных клеток и сосудов. Релаксин оказывает вазодилатирующий эффект на микроциркуляторное русло мочевых путей, что ведет не только к повышению MUCP, но и предотвращает процессы ремоделирования соединительной ткани в области шейки мочевого пузыря при активном росте матки [Danielson L., 1999; Kristiansson P., 2004; Ma S., 2007].

Во многих работах авторы рассматривают неблагоприятное влияние осложненного течения предыдущих родов на замыкательный аппарат уретры. К повреждающим факторам относят использование акушерских пособий (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, перинео- и эпизиотомия), нарушение анатомической целостности промежности, роды крупным плодом, увеличение продолжительности второго периода родов и применение эпидуральной анестезии в родах [Пушкарь Д.Ю., 2006; Toozs-Hobson P., 2001; Burgio К., 2003; Ekstrom A., 2008]. Полагают, что развитие нарушений мочеиспускания во время беременности обусловлено воздействием перечисленных факторов, как в отдельности, так и в сочетании.

Стандартные методы оценки функции мочевыводящих путей не приемлемы во время беременности [Sibui В., 2007], а любая медикаментозная терапия НМ

противопоказана. Возможности немедикаментозного лечения и его эффективность изучены недостаточно, имеющиеся в литературе сведения весьма противоречивы. В качестве лечения может рассматриваться только поведенческая терапия, включающая комплекс упражнений для мышц тазового дна. Однако оптимальные методики, адаптированные к проведению во время беременности, единичны, а их описание мало информативно. Важно отметить, что профилактическое значение упражнений для мышц тазового дна на симптомы НМ у большинства авторов не вызывает сомнений, в то время как их лечебный эффект оспаривается [Hughes Р., 2001; Reilly Е.Т., 2002; Morkved S., 2003; Woldringh С., 2007]. Полярность полученных результатов, по-видимому, обусловлена использованием различных методик, отличающихся продолжительностью, кратностью проведения и интенсивностью нагрузки на мышцы тазового дна.

Таким образом, изучение частоты и характера нарушений мочеиспускания во время беременности, наиболее значимых факторов риска, особенностей диагностики, оптимальных методов коррекции является крайне актуальным и создает возможность проведения профилактики НМ у женщин старших возрастных групп.

Цель исследования

Изучить по обращаемости частоту и характер нарушений мочеиспускания во время беременности, определить значимые факторы риска, разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения, оценить эффективность поведенческой терапии.

Задачи исследования

1. Определить частоту и характер различных типов нарушений мочеиспускания у женщин во время беременности по обращаемости и через 4 месяца после родов.

2. Выявить наиболее значимые факторы риска развития нарушений мочеиспускания и определить их прогностическую ценность.

3. Оценить информативность основных параметров урофлоуметрии и трехмерного ультразвукового исследования (УЗИ) в дифференциальной диагностике нарушений мочеиспускания у беременных.

4. Провести сравнительную оценку уровней сывороточного релаксина у беременных с различными типами нарушений мочеиспускания и без них.

5. Совершенствовать методику поведенческой терапии для беременных с нарушениями мочеиспускания, оценить ее эффективность во время беременности и профилактическое значение через 4 месяца после родов.

Научная новизна

По обращаемости установлена частота и характер нарушений мочеиспускания у женщин во время беременности. Показано, что частота различных типов нарушений мочеиспускания у беременных достигает 80,7%, среди них доминируют симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) и смешанное НМ.

Выделены и проанализированы значимые факторы риска развития нарушений мочеиспускания во время беременности: существование симптомов нарушений мочеиспускания до настоящей беременности; возраст 40-44 года; наличие беременностей в анамнезе и величина ИМТ>25 кг/м2. Специфическим фактором риска для стрессового и смешанного НМ являются роды через естественные родовые пути; для смешанного ИМ - повышение массы новорожденного в предыдущих родах на 11,7%, в сравнении с контрольной группой (3544 ± 121,3 г. и 3173 ± 97,6 г., соответственно).

Установлена диагностическая и прогностическая значимость трехмерного УЗИ при стрессовом и смешанном НМ и отсутствие диагностической ценности проведения урофлоуметрии во время беременности. Показано диагностическое значение снижения уровня сывороточного релаксина на 20 неделе беременности при стрессовом и смешанном НМ, симптомах ГМП. Данные относительно последнего получены впервые.

Усовершенствована методика поведенческой терапии, проведение которой позволило снизить частоту симптомов нарушений мочеиспускания во время беременности в 3 раза. Доказана ее высокая эффективность в качестве метода лечения и профилактики расстройств мочеиспускания.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования обоснована необходимость выделения беременных в группу высокого риска по развитию нарушений мочеиспускания. Особое внимание должно уделяться беременным, имеющим симптомы нарушений мочеиспускания до настоящей беременности, в возрасте 40-44 лет, с наличием беременностей и родов через естественные родовые пути в анамнезе, с ИМТ>25 кг/м2 и повышением массы новорожденного выше 3544±121,3 г в предыдущих родах. Оптимальный способ выявления факторов риска - опрос всех беременных женщин по специально разработанной анкете.

При выявлении факторов риска развития нарушений мочеиспускания, пациенткам рекомендуется определение уровня релаксина на 20 неделе беременности, а при наличии стрессового и смешанного НМ - проведение трехмерного УЗИ с оценкой площади сфинктера уретры и угла отклонения уретры от вертикальной оси тела (а) в состоянии покоя и при выполнении пробы Вальсальвы.

При выявлении симптомов нарушений мочеиспускания и/или наличии факторов риска их развития рекомендуется поведенческая терапия, включающая комплекс упражнений для мышц тазового дна, адаптированный для беременных.

Положения, выносимые на защиту

¡.Беременность является провоцирующим фактором развития нарушений мочеиспускания, в структуре которых доминируют симптомокомплекс ГМП (с преобладанием ноктурии и ургентных позывов) и смешанное НМ. Факторами риска манифестации нарушений мочеиспускания во время беременности являются: существование их до настоящей беременности, возраст женщин старше 40 лет, наличие беременностей и родов через естественные родовые пути в анамнезе, повышение массы новорожденного на 11,7% в предыдущих родах в сравнении с контрольной группой (более 3544±121,3 г.) и величина ИМТ более 25 кг/м2.

И. Основными методами диагностики нарушений мочеиспускания во время беременности и определения их типа являются оценка клшшко-анамнестических данных, полученных при помощи анкетирования и

функциональные пробы. К дополнительным методам обследования относятся определение уровня сывороточного релаксина на 20 неделе беременности и трехмерное УЗИ с оценкой площади сфинктера и оси уретры, имеющее также прогностическую ценность при стрессовом и смешанном НМ. Проведение урофлоуметрии во время беременности не имеет диагностической ценности. III. Оптимальным методом коррекции любого типа нарушений мочеиспускания во время беременности является поведенческая терапия, позволяющая снизить частоту и выраженность симптомов во время беременности в 3 раза, а через 4 месяца после родов в 2 раза. Возможности поведенческой терапии ограничены у пациенток с тяжелой степенью стрессового и смешанного НМ, а также наличием ургентного НМ.

Апробация работы Основные положения диссертации и результаты работы доложены на XXII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, июнь 2009 г.). Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 12.06.09, совместном заседании апробационной комиссии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий» и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова 22.06.09.

Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты внедрены в практику работы отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий», использованы в подготовке образовательных программ для врачей, проходящих обучение на базе ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» и кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, а также семинаров по вопросам климактерия. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (в том числе в рецензированных журналах - 4), подана заявка на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, алгоритма диагностики и лечения, списка литературы. Работа изложена на 148 машинописных страницах, содержит 16 таблиц, 25 рисунков. Библиография включает 144 литературных источника, в том числе 52 отечественных и 92 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Проведена оценка клинико-анамнестических данных, полученных при опросе по специально разработанной анкете 518 беременных в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 30,6±5,7 лет), обратившихся в научно-поликлиническое отделение, отделение патологии беременности Центра и женскую консультацию №1 г. Москвы. Повторный телефонный опрос проведен через 4 месяца после родов. Детальное клинико-лабораторное обследование проведено у 140 женщин с нарушениями мочеиспускания на сроках беременности 20 и 32 недели. Из них 70 женщин (основная группа) получали комплексную поведенческую терапию, 70 женщин, отказавшихся от поведенческой терапии, составили группу сравнения. В контрольную группу было включено 30 здоровых беременных, сопоставимых по основным показателям. Через 4 месяца после родов проведена оценка клинических данных, полученных при помощи опроса у пациенток всех групп. Осмотр с проведением функциональных проб проведен у 65 женщин: 25 пациенток основной группы, 25 пациенток группы сравнения и 15 женщин группы контроля.

Критерии включения: беременные от 18 до 44 лет с нарушениями мочеиспускания, возникшими до или во время настоящей беременности:

• симптомы ГМП - частота дневных мочеиспусканий (поллакиурия) более 8 раз; ночных мочеиспусканий (ноктурия) > 2 раз; непреодолимое, безотлагательное желание помочиться (ургентность) и эпизоды потери мочи при позыве (ургентное НМ);

• стрессовое НМ - потеря мочи при смехе, кашле, чихании;

• смешанное НМ - сочетание стрессового и ургентного НМ.

Критерии исключения: заболевания почек, бактериурия; выраженное ожирение (ИМТ>40 кг/м2); артериальная гипертензия; острое или обострение хронических заболеваний бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта; болезнь Паркинсона (тяжелая и средней тяжести формы); сахарный диабет; тяжелые черепно-мозговые травмы, нарушения мозгового кровообращения и травмы позвоночного столба в анамнезе; опухоли половых органов; психические заболевания.

Алгоритм обследования naifuenmoK включал:

1) Оценку клинико-анамнестических данных, полученных при опросе по специально разработанной анкете «Особенности мочеиспускания у беременных женщин», состоящей из общей и специальной частей. Общая часть включала сведения касающиеся возраста, антропометрических данных, состояния здоровья, акушерского анамнеза и сопутствующей патологии. Специальная часть анкеты включала вопросы, касающиеся наличия симптомов НМ (согласно терминологии ICS, 2003 г.), интенсивности и длительности заболевания, обращаемости к врачу, проводимого ранее лечения, а также влияния заболевания на качество жизни.

2) Общеклиническое и акушерское обследование (в т.ч. оценку семейного анамнеза, наследственности, акушерско-гинекологического анамнеза).

3) Оценку дневников мочеиспускания (за 3 дня).

4) Объективное обследование (в т.ч. определение ИМТ, проведение функциональных проб - кашлевой пробы, пробы Вальсальвы).

5) Лабораторные методы исследования, включающие общий анализ крови, гемостазиограмму, биохимический анализ крови, микробиологическое исследование флоры влагалища, общий анализ мочи, при показаниях - УЗИ почек.

6) Определение содержания релаксина в сыворотке крови методом иммунофермептного анализа с использованием наборов № 473-9210 (R&D Systems, Inc., USA) на приборе «Immunolite».

7) Урофлоуметрию (аппарат ELLIPSE 4, ANDROMEDA, Германия).

8) Ультразвуковое исследование с определением площади сфинктера и оси уретры (угол а) в покое и при выполнении пробы Вальсальвы (аппарат Voluson 730 PRO с трехмерным высокочастотным вагинальным датчиком, General Electric, частотой 3.5-6 Мгц).

Статистическая обработка данных, включая использование метода логистической регрессии, построение графиков, анализ результатов выполнен на индивидуальном компьютере с помощью программ «Microsoft Word», версия 7.0 и электронных таблиц «Microsoft Excel», версия 7.0. Статистические расчеты производились с помощью пакета «Analysis Tools Pack», «Statistica» v 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анкетирования беременных показали, что в совокупности наблюдений нарушения мочеиспускания имеются у 401 (80,7%) женщины в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 30,6±5,7 лет).

Анализ факторов риска позволил распределить их по степени значимости. Первое место в градации факторов риска для всех типов нарушений мочеиспускания занимает существование симптомов до настоящей беременности (RIl=l,74; 95% д. и. 1,12-1,94; р<0,001). Очевидно, что своевременное выявление симптомов нарушений мочеиспускания и лечение еще до наступления беременности позволит существенно снизить их частоту во время беременности.

Следующими факторами риска, общими для всех типов нарушений мочеиспускания, являются возраст пациенток, наличие беременностей в анамнезе и величина ИМТ. Установлено, что частота нарушений мочеиспускания выше у женщин в возрасте 40-44 лет (RR=1,41; 95% д. и. 1,364,54; р<0,05), у повторнобеременных женщин (RR=1,27; 95% д. и. 1,16-1,56; р<0,002), у пациенток с повышением ИМТ более 25 кг/м2 (RR=1,15; 95% д. и. 1,05-1,30; р<0,05). Риск развития стрессового и смешанного НМ повышается у женщин, рожавших через естественные родовые пути (RR=2, 05; 95% д. и. 1,15-3,65; р<0,05 и RR=1,52; 95% д. и. 1,03-2,23; р<0,02, соответственно). Показатель относительного риска (RR) увеличивается с повышением числа родов через естественные родовые пути: в случае стрессового НМ при

изменении числа родов от одного до четырех показатель 1Ш повышается от 1,97 до 2,57; в случае смешанного НМ - от 1,44 до 1,74.

Специфическим фактором риска при развитии смешанного НМ является более высокая масса новорожденного в предыдущих родах (в среднем 3544±121,3 г), по сравнению с контрольной группой, где средние показатели массы новорожденного составили 3173±97,6 г (И1=1,38; 95% д.и. 1,02-1,85; р<0,05). Интересно отметить, что средняя масса новорожденного у женщин со смешанным НМ была ниже массы, определяемой классическим понятием «крупный плод». В литературных источниках отмечается негативное влияние родов крупным плодом на симптомы НМ [Кулаков В.И., 2005; Регеооп 1., 2000], однако в нашем исследовании фактором риска явилось превышение массы новорожденного на 371 г (11,7%), по сравнению с группой контроля.

Среди пациенток с нарушениями мочеиспускания во время беременности 280 (69,8%) женщин имели симптомы ГМП. Смешанное НМ встречалось у 109 (27,2%) женщин. Стрессовое НМ было диагностировано только у 12 (3%) женщин.

Рисунок 1. Характер нарушений мочеиспускания у беременных, п=401.

В структуре симптомов ГМП доминировали ноктурия (68,1%) и ургентные позывы (68,6%), поллакиурия отмечалась в 1,8 раз реже, ургентное НМ - в 7,1 раз реже. Оценка степени тяжести стрессового и смешанного НМ показала преобладание средней степени тяжести (по Д.В. Кану).

Установлено, что частота симптомов ГМП достигала максимальных значений к середине беременности, а симптомы НМ при кашле, чихании, физической нагрузке нарастали к концу третьего триместра.

□ ГМП(п=280)

□ стрессовое НМ (п=12)

□ смешанное НМ (п=109)

Таблица 1

Оценка сроков возникновения симптомов нарушений мочеиспускания до и во время настоящей беременности (п=401).

Симптом До настоящей беременности I триместр II триместр III триместр

Поллакиурия 27 (6,7%) 41 (10,2%) 75 (18,7%) 37 (9,2%)

Ноктурия 18(4,5%) 84 (20,9%) 117(29,2%) 54(13,5%)

Ургентиость 5 (1,25%) 98 (24,4%) 101 (25,2%) 71 (17,7%)

Ургентпое НМ 2 (0,5%) 7 (1,7%) 19(4,7%) 11(2,7%)

НМ при кашле, 17 (4,2%) 18(4,5%) 23 (5,7%) 75 (18,7%)

чихании,

физической

нагрузке

Всего 69 (17,15%) 248 (61,8%) 335 (83,5%) 248 (61,8%)

Результаты опроса 504 женщин через 4 месяца после родов показали, что частота симптомов нарушений мочеиспускания снижается в 5,2 раза (15,7%; п=79), в сравнении с таковой во время беременности. Это позволило нам расценить нарушения мочеиспускания у 65% женщин как транзиторные. В послеродовом периоде доминируют симптомы стрессового НМ (6,9%; п=35), симптомы ГМГ1 встречаются в 5,4% (п=27) случаев, смешанное НМ - в 3,4%. (п=17) случаев. Значимых различий в характере родоразрешения у женщин с различными типами нарушений мочеиспускания выявлено не было (р>0,05).

80,7% п=401

во время беременности

через 4 месяца после родов

:п

□ здоровые

□ стрессовое НМ

□ ГМП

□ смешанное НМ

Рисунок 2. Особенности нарушений мочеиспускания во время беременности и через 4 месяца после родов, %.

При сравнении количества женщин с различными типами нарушений мочеиспускания до беременности и через 4 месяца после родов установлено увеличение их числа в 2,2 раза. В результате статистической обработки полученных данных установлен риск персистенции стрессового и смешанного НМ через 4 месяца после родов у женщин, рожавших самостоятельно

(1111- 1,91; 95% д.и. 1,18 - 3,47; р < 0,02) и указывающих на наличие разрывов промежности и/или эпизиотомию (Ш1= 1,24; 95 % д.и. 1,04 - 1,98; р < 0,05).

Как и во время беременности, в структуре симптомов ГМП через 4 месяца после родов доминировала ноктурия (6,9%; п=35). Поллакиурия встречалась в 3,2% (п=16) случаев, ургентные позывы в 2,6% (п=13) случаев, жалобы на ургентное НМ предъявили только 2 (0,4%) женщины. Среди пациенток, предъявляющих жалобы на НМ при кашле, чихании и физической нагрузке, у большинства больных (6,9%; п=35) определялась легкая степень стрессового НМ.

Нами проведен анализ возможных для беременных объективных методов исследования состояния мочевых путей [Вишневский Е.Л., 2004]. Несмотря на снижение основных количественных показателей урофлоуграммы у беременных с нарушениями мочеиспускания, по сравнению с группой контроля (р<0,05), соотношение «объем/скорость» укладывалось в диапазон между 10-й и 90-й условными линиями ливерпульских номограмм, что является вариантом нормы. При качественной оценке урофлоуграмм патологические типы мочеиспускания (прерванный и стремительный) определялись только в 5% и 6,4% случаев, соответственно. Полученные нами результаты свидетельствуют о небольшой диагностической ценности урофлоуметрии у беременных женщин.

При проведении трехмерного УЗИ установлено статистически значимое уменьшение площади сфинктера уретры при выполнении пробы Вальсальвы у беременных со стрессовым и смешанным НМ (р<0,02), что является признаком недостаточности замыкателыюго аппарата уретры (п=60; 42,9%). У 24 (17,1%) беременных отмечены признаки гипермобильности уретры, характеризующиеся ротацией угла а (угла отклонения уретры от вертикальной оси тела) при натуживании. Учитывая обратную корреляционную зависимость эффективности поведенческой терапии от наличия ротации угла а (г=-0,37; р<0,05) можно отметить высокую прогностическую ценность трехмерного УЗИ у беременных со стрессовым и смешанным НМ.

Учитывая данные литературы о значимом снижении уровня релаксина на 18-22 неделях беременности при стрессовом НМ [КпБЦашэоп Р., 2001], а

также большую частоту симптомов нарушений мочеиспускания во второй половине беременности, определение уровня сывороточного релаксина проводилось на 20 и 36 неделях беременности у женщин с симптомами нарушений мочеиспускания (гг=70) и без таковых (п=30). Результаты исследования показали статистически значимое снижение уровня сывороточного релаксина у пациенток с различными типами нарушений мочеиспускания только на сроке беременности 20 недель (р<0,05). Наибольшее снижение релаксина наблюдалось у пациенток со стрессовым и смешанным НМ (в 1,8 раз), при симптомах ГМП отмечалось снижение в 1,5 раза, по сравнению с группой контроля. Данные о статистически значимом снижении уровня релаксина при ГМП получены впервые. Установлена обратная корреляционная зависимость средних значений уровня сывороточного релаксина у беременных всех групп и наличия беременностей (г=-0,54; р=0,02) и родов (г=-0,41; р<0,02) в анамнезе.

Таблица 2

Показатели уровня сывороточного релаксина у беременных с

нарушениями мочеиспускания (п - 70).

Тип недержания мочи Стрессовое НМ (и =10) Симптомы ГМП (п = 30) Смешанное НМ (п = 30) Контрольная группа (п = 30)

Срок беременности 20 нед. 36 нед. 20 нед. 36 нед. 20 нед. 36 нед. 20 нед. 36 нед.

Релаксин пг/мл 428,9 ±51,3* 310,2 ±29,4 506,2 ±73,6* 388,3 ±35,2 433,8 ±47,3* 317,6 ±21,6 787,5 ±80,6 301,6 ±25,4

* р < 0,05 при сравне}ши с контрольной группой

Анализируя полученные данные, мы считаем возможным рассматривать определение уровня сывороточного релаксина в качестве дополнительного информативного диагностического метода исследования у женщин группы риска развития различных типов нарушений мочеиспускания на сроке 20 недель. Выявление сниженных значений релаксина предполагает развитие заболевания и подтверждает целесообразность назначения специального курса комплексной поведенческой терапии у берехменных.

Усовершенствованный комплекс поведенческой терапии содержал рекомендации по оптимизации объема потребляемой жидкости, ведение дневника мочеиспускания, обучение методике запланированных мочеиспусканий и отсрочки мочеиспускания, упражнения для мышц тазового дна (заявка № 067123 Per. № 2008151103 от 24.12.2008 «Способ профилактики и лечения недержания мочи у беременных женщин»). Способ включает в себя комплекс упражнений для мышц тазового дна, рекомендованный к применению у беременных, который проводился под руководством инструктора при сроке беременности 20 - 32 недели в основной группе женщин (всего 12 сеансов). Занятия проводились по 45 минут 1 раз в неделю в группах по 6 - 7 человек, дополнительно беременные получали рекомендации по выполнению упражнений Кегеля (по 12 интенсивных сокращений мышц тазового дна дважды в день). Противопоказаниями к проведению упражнений явились: острое или обострение хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и гепато-билиарной систем, желудочно-кишечного тракта; патология беременности (угроза прерывания беременности, маточные кровотечения, многоплодная беременность, многоводие, пороки развития плода, обвитие пуповины, патология плаценты, преэклампсия, артериальная гипертензия).

Таблица 3

Оценка эффективности комплексной поведенческой терапии

у беременных с нарушениями мочеиспускания на сроке 32 недели.

Типы НМ Число пролеченных женщин, п Эффективность лечения

Нет Улучшение Значительное улучшение

Абс. % Абс. % Абс. %

Симптомы ГМП 34 13 38,2 14 41,2 7 20,6

Смешанное НМ 29 9 31 15 51,7 5 17,3

Всего 63 22 29 12

Максимальная эффективность поведенческой терапии отмечалась при смешанном НМ и составила 69%; при лечении симптомов ГМП эффективность терапии достигала 61,8%. Среди беременных, получающих лечение, наблюдалось только 5 пациенток со стрессовым НМ. Из них

улучшение отмечалось у 4 женщин, отсутствие эффекта - у 1 беременной с тяжелой формой стрессового НМ.

Анализ дневников мочеиспускания показал статистически значимое снижение частоты мочеиспусканий в среднем с 14,5±1,6 до 9,3±0,8 раз за сутки и эпизодов неудержания мочи при позыве в среднем с 1,2±0,7 до 0,8±0,3 раз за сутки; повышение объема выделенной мочи за одно мочеиспускание с 117,5±34,4 мл до 188,3±41,5 мл в группе беременных, выполнивших курс упражнений для мышц тазового дна (р<0,02).

После проведения курса поведенческой терапии 4 (11,8%) беременных стали удерживать мочу при кашле, чихании, физической нагрузке, что подтвердилось отрицательными функциональными пробами. Оценка динамики клинического течения стрессового и смешанного НМ после окончания курса лечения на 32 неделе беременности показала трансформацию средней степени тяжести заболевания в легкую у 23 (67,6%) беременных. Количество женщин с тяжелой степенью стрессового и смешанного НМ (п=6; 17,6%) не изменилось. При отсутствии эффекта от проведенной терапии пациенткам с нарушениями мочеиспускания было рекомендовано обследование и лечение после родов и лактации.

Повторное проведение трехмерного УЗИ сфинктера и оси уретры в состоянии покоя и при выполнении пробы Вальсальвы на 32 неделе беременности показало, что среди пациенток основной группы с легкой степенью тяжести стрессового и смешанного НМ (п=20; 58,8%) показатель площади сфинктера уретры приближался к нормативным значениям. У беременных со средней степенью тяжести (п=4; 11,8%) отмечалась незначительная положительная динамика изучаемого параметра; при тяжелой степени (п=6; 17,6%) динамики не наблюдалось. Количество беременных основной группы с признаками гипермобильности уретры (ротации угла а) при натуживают не изменилось (п=10; 29,4%).

Установлена обратная корреляционная зависимость эффективности лечения от степени тяжести стрессового и смешанного НМ (г=-0,48; р<0,02) и

наличия гипермобильности уретры, характеризующейся ротацией угла а (г= 0,37; р<0,05).

При повторном опросе, проведепиом через 4 месяца после родов, выявлено, что в группе пациенток, прошедших курс поведенческой терапии во время беременности, нарушения мочеиспускания встречались в 1,8 раз реже, чем в группе сравнения и составили 14,7% (п=10) и 25,7% (п=18) случаев, соответственно (р<0,02). Осмотр с проведением функциональных проб был проведен у 65 пациенток: 25 женщин основной группы, 25 женщин группы сравнения, 15 женщин контрольной группы. Положительные функциональные пробы выявлялись в 1,6 раз реже у пациенток основной группы (п=8; 11,8%), чем в группе сравнения (п=13; 18,6%). У женщин контрольной группы во всех случаях функциональные пробы были отрицательными.

основная группа (i группа сраонения (п-

fl j ^ j

3SS

О во время беременности □ через 4 месяца поспе родов *

0 10 20 30 40 50 60 70 ВО 90 10&

Примечания: * различия достоверны по Хи-критерию Пирсона с р<0,02 Рисунок 3. Оценка симптомов нарушения мочеиспускания через 4 месяца после родов у женщин основной группы и группы сравнения, % (п = 138).

Таким образом, использование комплексной поведенческой терапии во время беременности является эффективным при всех типах НМ и приводит к снижению частоты симптомов в 3 раза на сроке беременности 32 недели и в 2 раза через 4 месяца после родов. Полученные нами данные позволяют рекомендовать широкое внедрение разработанного комплекса поведенческой терапии во время беременности в практику здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения мочеиспускания во время беременности диагностируются в 80,7% случаев (401/518), среди них преобладает симптомокомплекс ГМП -69,8% (280/401), смешанное НМ встречается в 27,2% (109/401), на долю стрессового НМ приходится только 3% случаев (12/401). Ведущими симптомами ГМП являются ноктурия (68,1%) и ургентные позывы (68,6%),

среди стрессового и смешанного НМ доминируют симптомы средней степени тяжести.

2. Ведущими факторами риска развития нарушения мочеиспускания во время беременности являются: существование их до настоящей беременности (Ш1=1,74; 95% д. и. 1,12 - 1,94; р<0,001), возраст пациенток от 40 до 44 лет (ВД1=1,41; 95% д. и. 1,36-4,54; р<0,05); наличие беременностей в анамнезе (1Ж=1,27; 95% д. и. 1,16-1,56; р<0,002) и величина ИМТ>25 кг/м2 (№=1,15; 95% д. и. 1,05-1,30; р<0,05). Для стрессового и смешанного НМ специфическими факторами риска являются большее количество родов через естественные родовые пути (ИК=2,05; 95% д. и. 1,15-3,65; р<0,05 и КЛ=1,52; 95% д. и. 1,03-2,23; р<0,02, соответственно) и повышение массы новорожденного более 3544±121,3 г. в предыдущих родах (1111=1,38: 95% д.и. 1,02-1,85; р<0,01).

3. Симптомы ГМП чаще встречаются в первом и втором триместрах беременности, частота стрессового и смешанного НМ достигает максимальных значений к концу беременности. Через 4 месяца после родов симптомы нарушений мочеиспускания встречаются достоверно реже, чем при беременности - 15,7% (79/504), что позволяет расценивать их как транзиторные у 65% женщин. Наиболее выражена редукция симптомов ГМП -в 12,9 раз (5,4 %; 27/504) и смешанного НМ - в 8 раз (3,4%; 17/504).

4. Трехмерное УЗИ может рассматриваться в качестве информативного диагностического метода, оценивающего состояние замыкательного аппарата уретры у беременных со стрессовым и смешанным НМ. Выявление в 17,1% случаев (24/140) признаков гипермобильности уретры, проявляющихся ротацией угла а при натуживании, позволяет прогнозировать эффективность поведенческой терапии. Несмотря на снижение основных количественных показателей урофлоуграммы (р<0,05) и выявление при качественной ее оценке в 11,4% случаев патологических типов мочеиспускания, показатели «объем-скорость» находятся в пределах допустимых значений, что ограничивает ее диагностические возможности.

5. Дополнительным информативным методом диагностики является определение уровня сывороточного релаксина на 20 неделе беременности,

который статистически значимо снижается у женщин при всех типах нарушений мочеиспускания и достигает минимальных значений при стрессовом НМ. Установлена обратная корреляционная зависимость уровня релаксина и наличия беременностей (г=-0,54; р=0,02) и родов в анамнезе (г=- 0,41; р<0,02).

6. Оптимальным методом коррекции нарушений мочеиспускания у беременных является комплексная поведенческая терапия, позволяющая снизить частоту симптомов во время беременности в 3 раза (33,8%; 23/68), а через 4 месяца после родов в 2 раза (14,7%; 10/68), что определяет ее как высокоэффективный лечебно-профилактический метод.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При обращении беременной в женскую консультацию, в ходе традиционного обследования, целесообразно проводить опрос по специальной анкете, позволяющей выявить симптомы нарушений мочеиспускания и факторы риска их развития. Доступными и информативными для диагностики нарушений мочеиспускания во время беременности методами обследования являются тесты функциональной диагностики (кашлевой тест, проба Вальсальвы), которые проводятся на гинекологическом кресле и заполнение дневников мочеиспускания.

При выявлении ведущих факторов риска, к которым относятся: существование симптомов нарушений мочеиспускания до настоящей беременности; возраст пациенток старше 40 лет; наличие беременностей и родов через естественные родовые пути в анамнезе; величина ИМТ>25 кг/м2; масса новорожденного в предыдущих родах более 3544±121,3 г и, особенно, сочетания этих факторов, пациентке желательно провести дополнительное обследование, включающее трехмерное УЗИ с определением площади сфинктера и оси уретры и исследование уровня сывороточного релаксина на 20 неделе беременности (если лечебное учреждение располагает возможностью их проведения). Дополнительные методы обследования позволяют уточнить характер патологии и прогнозировать ее развитие, вместе с тем, не влияют на выбор метода лечения.

Усовершенствованный комплекс поведенческой терапии, рекомендованный к применению у беременных с симптомами нарушений мочеиспускания или с факторами риска их развития, включает следующие звенья: рекомендации по оптимизации объема потребляемой жидкости; ведение дневника мочеиспускания; обучение методике запланированных мочеиспусканий и отсрочки мочеиспускания; упражнения для мышц тазового дна, направленные на их укрепление. Особенностью адаптированного комплекса является сокращение мышц тазового дна при четком сочетании с актом дыхания на фоне выполнения упражнений для мышц спины, верхних и нижних конечностей. Комплекс упражнений проводится под руководством инструктора на сроке беременности 20 - 32 недели, еженедельно по 45 минут, включает 12 сеансов. Для получения стойкого положительного результата пациентке рекомендовано самостоятельное ежедневное проведение упражнений для мышц тазового дна, в том числе и в послеродовом периоде.

Противопоказаниями к назначению комплексной поведенческой терапии во время беременности являются острые или обострение хронических заболеваний; осложнения текущей беременности, в том числе угроза прерывания беременности, маточные кровотечения, многоплодная беременность, многоводие, пороки развития плода, обвитие пуповины, патология плаценты, артериальная гипертензия и преэклампсия.

Целесообразно обучить методике специалистов ЛФК, работающих в женских консультациях, и включить поведенческую терапию в работу школ для беременных. При обращении женщин к акушеру-гинекологу через 4 месяца после родов рекомендована повторная диагностика симптомов нарушений мочеиспускания при помощи опроса и осмотра с проведением функциональных проб, в случае выявления патологии необходимо провести адекватное обследование и лечение.

Рисунок 4. Алгоритм обследования и лечения женщин с нарушениями мочеиспускания во время беременности и после родов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балан, В.Е. Возможности поведенческой терапии при нарушении мочеиспускания во время беременности [Текст] / В.Е. Балан, JI.A. Ковалева // Проблемы репродукции. - 2008. - №4. - С. 85-88.

2. Балан, В.Е. Консервативная терапия недержания мочи [Текст] / В.Е. Балан, Е.И. Ермакова, Л.А. Ковалева //Лечащий врач. -2007. - №10. - С. 1216.

3. Балан, В.Е. Консервативная терапия недержания мочи: принципы поведенческой терапии [Текст] / В.Е. Балан, Л.А. Ковалева // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. - 2009. - №1. - С. 6-12.

4. Балан, В.Е. Особенности нарушений мочеиспускания у женщин во время беременности и в послеродовом периоде (обзор литературы) [Текст] / В.Е. Балан, Л.А. Ковалева /7 Проблемы репродукции. - 2008. - №5. - С. 6469.

5. Ковалева, Л.А. Нарушения мочеиспускания у беременных женщин и эффективность поведенческой терапии [Текст] / Л.А. Ковалева, В.Е. Балан // Мат. IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 118.

6. Ковалева, Л.А. Оценка нарушений мочеиспускания у беременных женщин [Текст] / Л.А. Ковалева, В.Е. Балан, P.A. Нурутдинова // Репродуктивное здоровье семьи: мат. II междунар. конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2008. - С. 80.

7. Ковалева, Л.А. Оценка эффективности поведенческой терапии у беременных с симптомами недержания мочи [Текст] / Л.А. Ковалева, В.Е. Балан, З.Л. Гончаревская // Технологии 21 века в гинекологии: мат. междунар. конгресса. -М., 2008. - С. 208-209.

8. Ковалева, Л.А. Оценка нарушений мочеиспускания у беременных женщин [Текст] / Л.А. Ковалева, В.Е. Балан, З.Л. Гончаревская // Акушерство и гинекология. 2009. - №3. - С. 55-58.

9. Ковалева, Л.А. Особенности нарушений мочеиспускания у беременных женщин (результаты собственных исследований) [Текст] / Л.А. Ковалева, В.Е. Балан, З.Л. Гончаревская // Амбулаторно-

поликлиническая практика - платформа женского здоровья: мат. всероссийской научно-практической конференции. - М., 2009. - С. 108-110.

10. Ковалева, JI.A. Оценка факторов риска нарушений мочеиспускания у беременных женщин [Текст] / JI.A. Ковалева, В.Е. Балан Н Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: мат. XXII международного конгресса с курсом эндоскопии. М., 2009. - С. 92-93.

11. Ковалева, JI.A. Оценка результатов обследования беременных женщин с нарушениями мочеиспускания [Текст] / JI.A. Ковалева, В.Е. Балан // Антибиотики и химиотерапия, спецвыпуск. - 2009. - Том 54. - №3-4. - С. 133134.

12. Сметник, В.П. Способ профилактики и лечения недержания мочи у беременных женщин / В.П. Сметник, В.Е. Балан, JI.A. Ковалева, Е.И. Ермакова // Заявка на изобретение №067123, Per. № 2008151103 от 24.12.2008.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГМП - пшерактивный мочевой пузырь

ИМТ - индекс массы тела

НМ - недержание мочи

УЗИ - ультразвуковое исследование

ERAP - эффективное давление почечной артерии

FUL - функциональная длина уретры

GFR - гломерулярная фильтрация

ICS - Международное общество по удержанию мочи

MUCP - максимальная длина уретры

Ковалева Лариса Анатольевна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.10.2009 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1.0п.л. Тираж 100 экз. Заказ №1677

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл.13. т. (499) 264-30-73 www.firmablok.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Оглавление диссертации Ковалева, Лариса Анатольевна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Современный взгляд на этиологию, патогенез и лечение нарушений мочеиспускания у женщин во время беременности.

Обзор литературы.

1.1 .Недержание мочи, терминология, патогенез, факторы риска.

1.2.Физиологические особенности нижних мочевых путей у женщин во время беременности.

1.3.Варианты нарушений мочеиспускания во время беременности.

1.4.Возможности коррекции нарушений мочеиспускания во время беременности.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика исследования.

2.2. Методы исследования.

Глава 3. Результаты клинико-лабораторного обследования беременных женщин с нарушениями мочеиспускания.

3.1. Характеристика особенностей нарушений мочеиспускания у беременных женщин, оценка факторов риска.

3.2. Проспективное обследование беременных женщин с нарушениями мочеиспускания.

Глава 4. Оценка эффективности и профилактического значения комплексной поведенческой терапии нарушений мочеиспускания во время беременности.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Ковалева, Лариса Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Подавляющее большинство авторов прямо или косвенно развитие нарушений мочеиспускания в репродуктивном возрасте связывают с беременностью и родами. Суммируя данные эпидемиологических исследований, полученных за последние 10 лет, можно сделать вывод о ведущем значении беременности и родов в развитии различных видов НМ [85, 90, 110, 122, 126, 136, 140]. Согласно классификации факторов риска развития НМ, разработанной R. Bump в модификации О.Б. Лорана, беременность и роды определяются как провоцирующие факторы развития НМ [30].

Мнения об основных факторах риска развития нарушений мочеиспускания во время беременности в литературе достаточно противоречивы и их оценка неоднозначна [92, 111, 120, 139].

Огромное количество изменений во время беременности, в том числе и в мочевыделительной системе, с одной стороны, являются частью физиологических изменений, с другой, могут способствовать развитию нарушений мочеиспускания [68, 71, 85, 128]. К их числу относят: развитие физиологической полиурии и полидипсии, повышение экскреции натрия и снижение емкости мочевого пузыря, изменение уровня половых гормонов, особенности кровоснабжения детрузора и уретры. Полагают, что на состояние нижней трети мочеполового тракта значительное влияние оказывает увеличение внутрибрюшного давления, обусловленное активным ростом беременной матки.

Возможно, что формирование стрессового и смешанного НМ во время беременности может быть связано с генетически обусловленной системной неполноценностью соединительной ткани и развитием вследствие этого гипермобильности шейки мочевого пузыря. Большое значение придают снижению адаптационных изменений нижних отделов мочевого тракта. Показано, что у здоровых женщин во время беременности повышается общая и функциональная длина уретры (FUL), увеличивается интравезикальное давление и повышается максимальное давление закрытия уретры (MUCP) [73, 75, 84].

В последние годы активно обсуждают роль релаксина и простагландинов в генезе НМ во время беременности. Полагают, что релаксин играет существенную роль в процессе удержания мочи во время беременности вследствие стимуляции роста эпителиальных клеток влагалища, гладкомышечных клеток и сосудов. Релаксин оказывает вазодилатирующий эффект на микроциркуляторное русло мочевых путей, что ведет не только к повышению MUCP, но и предотвращает процессы ремоделирования соединительной ткани в области шейки мочевого пузыря при активном росте матки [98, 99].

Во многих работах рассматривают неблагоприятное влияние последствий осложненного течения предыдущих родов на замыкательный аппарат уретры. К повреждающим факторам относят использование акушерских пособий (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, перинео-и эпизиотомия), нарушение анатомической целостности промежности, роды крупным плодом, увеличение продолжительности второго периода родов и применение эпидуральной анестезии в родах [30].

Полагают, что развитие нарушений мочеиспускания во время беременности обусловлено воздействием этих факторов, как в отдельности, так н в сочетании.

Несмотря на несомненную актуальность и значимость проблемы, исследований, посвященных частоте, этиологии, патогенезу, факторам риска, диагностике и выбору методов лечения нарушений мочеиспускания во время беременности, недостаточно, а в России подобные работы отсутствуют. По нашему мнению, выявление ранних расстройств мочеиспускания во время беременности является чрезвычайно важным и создает возможность профилактики НМ у женщин старших возрастных групп.

Стандартные методы оценки функции мочевыводящих путей не приемлемы во время беременности [81Ьш В., 2007], а любая медикаментозная терапия НМ противопоказана. Возможности немедикаментозного лечения и его эффективность изучены недостаточно, имеющиеся в литературе сведения весьма противоречивы. В качестве лечения может рассматриваться только поведенческая терапия, включающая комплекс упражнений для мышц тазового дна. Однако оптимальные методики, адаптированные к проведению во время беременности, единичны, а их описание мало информативно. Важно отметить, что профилактическое использование упражнений для мышц тазового дна на симптомы НМ у большинства авторов не вызывает сомнений, в то время как их лечебный эффект оспаривается [113, 123, 125, 142]. Полярность полученных результатов, по-видимому, обусловлена использованием различных методик, отличающихся продолжительностью, кратностью проведения и интенсивностью нагрузки на мышцы тазового дна.

Цель исследования;

Изучить частоту и характер нарушений мочеиспускания во время беременности по обращаемости, определить значимые факторы риска, разработать оптимальный алгоритм обследования и лечения, оценить эффективность поведенческой терапии.

Задачи исследования:

3. Оценить информативность основных параметров урофлоуметрии и трехмерного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике нарушений мочеиспускания у беременных.

4. Провести сравнительную оценку изучения уровня сывороточного релаксина у беременных с различными типами нарушений мочеиспускания и без них.

Научная новизна.

По обращаемости установлена частота и характер нарушений мочеиспускания у женщин во время беременности. В совокупности наблюдений показано, что частота различных типов нарушений мочеиспускания у беременных достигает 80,7%, среди них доминируют симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) и смешанное НМ.

Выделены и проанализированы значимые факторы риска развития нарушений мочеиспускания во время бёременности: существование симптомов нарушений мочеиспускания до настоящей беременности; возраст 40 - 44 года; наличие беременностей в анамнезе и величина ИМТ > 25 кг/м2. Специфическим фактором риска для стрессового и смешанного НМ являются роды через естественные родовые пути; для смешанного ИМ - повышение массы новорожденного в предыдущих родах на 11,7% в сравнении с контрольной группой (3544 ± 121,3 г. и 3173 ± 97,6 г., соответственно).

Установлена диагностическая и прогностическая значимость трехмерного ультразвукового исследования (УЗИ) при стрессовом и смешанном НМ и отсутствие диагностической ценности проведения урофлоуметрии во время беременности. Показано диагностическое значение снижения уровня сывороточного релаксина на 20 неделе беременности при стрессовом и смешанном ИМ, симптомах ГМП, данные относительно последнего получены впервые.

Усовершенствована методика поведенческой терапии, проведение которой позволило снизить частоту симптомов нарушений мочеиспускания во время беременности в 3 раза, а через 4 месяца после родов в 1,8 раз. Доказана ее высокая эффективность в качестве метода профилактики и лечения расстройств мочеиспускания.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования обоснована необходимость выделения беременных в группу высокого риска по развитию нарушений мочеиспускания.

Особое внимание должно уделяться беременным, имеющим симптомы нарушений мочеиспускания до настоящей беременности, в возрасте 40 - 44 лет, с наличием беременностей и родов через естественные родовые пути в анамнезе, с ИМТ > 25 кг/м и повышением массы новорожденного выше 3544 ± 121,3 г в предыдущих родах. Оптимальный способ выявления факторов риска - опрос всех беременных женщин по специально разработанной анкете.

Положения, выносимые на защиту.

I. Беременность является провоцирующим фактором развития нарушений мочеиспускания, в структуре которых доминируют симптомокомплекс ГМП (с преобладанием ноктурии и ургентных позывов) и смешанное НМ. Факторами риска манифестации нарушений мочеиспускания во время беременности являются: существование их до настоящей беременности, возраст женщин старше 40 лет, наличие беременностей и родов через естественные родовые пути в анамнезе, повышение массы новорожденного более 3544 ± 121,3 г. и величина ИМТ более 25 кг/м2.

II. Основными методами диагностики нарушений мочеиспускания во время беременности и определения их типа являются оценка клинико-анамнестических данных, полученных при помощи анкетирования и функциональные пробы. К дополнительным методам обследования относятся определение уровня сывороточного релаксина на 20 неделе беременности и трехмерное УЗИ с оценкой площади сфинктера и оси уретры, имеющее также прогностическую ценность при стрессовом и смешанном НМ. Проведение урофлоуметрии во время беременности не имеет диагностической ценности.

III. Оптимальным методом коррекции любого типа нарушений мочеиспускания во время беременности является поведенческая терапия, позволяющая снизить частоту и выраженность симптомов во время беременности в 3 раза, а через 4 месяца после родов в 2 раза. Возможности поведенческой терапии ограничены у пациенток с тяжелой степенью стрессового и смешанного НМ, а также наличием ургентного НМ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, алгоритма диагностики и лечения, списка литературы. Работа изложена на 148 машинописных страницах, содержит 16 таблиц, 26 рисунков. Библиография включает 144 литературных источника, в том числе 52 отечественных и 92 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения мочеиспускания у беременных женщин: факторы риска, диагностика и эффективность поведенческой терапии"

ВЫВОДЫ

I. Нарушения мочеиспускания во время беременности диагностируются в 80,7% случаев (401/518), среди них преобладает симптомокомплекс ГМП -69,8% (280/401), смешанное НМ встречается в 27,2% (109/401), на долю стрессового НМ приходится только 3% случаев (12/401). Ведущими симптомами ГМП являются ноктурия (68,1%) и ургентные позывы (68,6%), среди стрессового и смешанного НМ доминируют симптомы средней степени тяжести.

II. Ведущими факторами риска развития нарушения мочеиспускания во время беременности являются: существование их до настоящей беременности (RR=1,74; 95% д. и. 1,12 - 1,94; р<0,001), возраст пациенток от 40 до 44 лет (RR=1,41; 95% д. и. 1,36-4,54; р<0,05); наличие беременностей в анамнезе (RR=1,27; 95% д. и. 1,16-1,56; р<0,002) и величина ИМТ>25 кг/м2 (RR=1,15; 95% д. и. 1,05-1,30; р<0,05). Для стрессового и смешанного НМ специфическими факторами риска являются большее количество родов через естественные родовые пути (RR=2,05; 95% д. и. 1,15-3,65; р<0,05 и RR=1,52; 95% д. и. 1,03-2,23; р<0,02, соответственно) и повышение массы новорожденного более 3544±121,3 г. в предыдущих родах (RR=1,38; 95% д.и. 1,02-1,85; р<0,01).

III. Симптомы ГМП чаще встречаются в первом и втором триместрах беременности, частота стрессового и смешанного НМ достигает максимальных значений к концу беременности. Через 4 месяца после родов симптомы нарушений мочеиспускания встречаются достоверно реже, чем при беременности - 15,7% (79/504), что позволяет расценивать их как транзиторные у 65% женщин. Наиболее выражена редукция симптомов ГМП - в 12,9 раз (5,4 %; 27/504) и смешанного НМ - в 8 раз (3,4%; 17/504).

IV-Трехмерное УЗИ может рассматриваться в качестве информативного диагностического метода,, оценивающего состояние замыкательного аппарата уретры у беременных со стрессовым и смешанным НМ. Выявление в 17,1% случаев (24/140) признаков гипермобильности уретры, проявляющихся ротацией угла а при натуживании, позволяет прогнозировать эффективность поведенческой терапии. Несмотря на снижение основных количественных показателей урофлоуграммы (р<0,05) и выявление при качественной ее оценке в 11,4% случаев патологических типов мочеиспускания, показатели «объем-скорость» находятся в пределах допустимых значений, что ограничивает ее диагностические возможности.

У.Дополнительным информативным методом диагностики является определение уровня сывороточного релаксина на 20 неделе беременности, который статистически значимо снижается у женщин при всех типах нарушений мочеиспускания и достигает минимальных значений при стрессовом НМ. Установлена обратная корреляционная зависимость уровня релаксина и наличия беременностей (г=-0,54; р=0,02) и родов в анамнезе (г=-0,41;р<0,02).

УТ.Оптимальным методом коррекции нарушений мочеиспускания у беременных является комплексная поведенческая терапия, позволяющая снизить частоту симптомов во время беременности в 3 раза (33,8%; 23/68), а через 4 месяца после родов в 2 раза (14,7%; 10/68), что определяет ее как высокоэффективный лечебно-профилактический метод.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обращении беременной в женскую консультацию, в ходе традиционного обследования, целесообразно проводить опрос по специальной анкете, позволяющей выявить симптомы нарушений мочеиспускания и факторы риска их развития. Доступными и информативными для диагностики нарушений мочеиспускания во время беременности методами обследования являются тесты функциональной диагностики (кашлевой тест, проба Вальсальвы), которые проводятся на гинекологическом кресле и заполнение дневников мочеиспускания.

При выявлении ведущих факторов риска, к которым относятся: существование симптомов нарушений мочеиспускания до настоящей беременности; возраст пациенток старше 40 лет; наличие беременностей и родов через естественные родовые пути в анамнезе; величина ИМТ>25 кг/м"; масса новорожденного в предыдущих родах более 3544±121,3 г и, особенно, сочетания этих факторов, пациентке желательно провести дополнительное обследование, включающее трехмерное УЗИ с определением площади сфинктера и оси уретры и исследование уровня сывороточного релаксина на 20 неделе беременности (если лечебное учреждение располагает возможностью их проведения). Дополнительные методы обследования позволяют уточнить характер патологии и прогнозировать ее развитие, вместе с тем, не влияют на выбор метода лечения.

Рисунок 26. Алгоритм обследования и лечения женщин с нарушениями мочеиспускания во время беременности и после родов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ковалева, Лариса Анатольевна

1. Абрамченко В.В. Лечебная физкультура в акушерстве и гинекологии Текст. / В.В. Абрамченко, В.М. Болотских // ЭЛБИ-СПб, 2007. с. 920, 127-131.

2. Адамян JI.B. Тесты и пробы функциональной диагностики в обследовании гинекологических больных с недержанием мочи Текст. / JI.B. Адамян, И.Ф. Ходова, М.А. Газимиев // В кн. Лапароскория и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. — М., 2002. с. 352-356.

3. Аль-Шукри С.Х. Лечение гиперактивности мочевого пузыря у женщин Текст. / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин // Современные проблемы урогинекологии: материалы науч.-практ. конф., СПб., 2005. - с. 26-27.

4. Аль-Шукри С.Х. Метод биологической обратной связи в лечении женщин со стрессовым недержанием мочи Текст. / С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, Р.Э. Амдий // Пленум Правления Росс. Общества урологов: материалы. М. - 2001. - с. 74-75.

5. Антропова М.Ц. Проблемы урогенитального старения у женщин при дефиците половых стероидов Текст.: автореф. дисс. . канд. мед. наук. / М.Ц Антропова Пермь, 2008. - с. 22.

6. Аполихина И.А. Клиническая эпидемиология, дифференциальная диагностика и консервативное лечение недержания мочи у женщин Текст.: дисс. . докт. мед. наук. / И.А. Аполихина —М., 2006. с. 323

7. Аполихина И.А. Ожирение как фактор риска недержания мочи у женщин репродуктивного возраста Текст. / И.А. Аполихина, Г.Е. Чернуха, В.В. Ромих // Гинекология. 2002. - №5. — с. 224-226.

8. Аполихина И.А. Современный механизм идентификации факторов риска недержания мочи у женщин Текст. / И.А. Аполихина // Жури. Рос. ассоц. акуш.-гин. -2003. №1. - с. 14-18.

9. Ю.Атабеков Д.Н., Очерки по урогинекологии Текст. / Д.Н. Атабеков. -М.: изд. 3-е испр. и доп. -1963г. 152с.

10. П.Балан В.Е. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения Текст. / В.Е. Балан, З.К. Гаджиева // Русский медицинский журнал. 2000. - №7 - с. 14-16.

11. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия) Текст.: дисс. . докт. мед. наук / НЦ АГ и П РАМН; В.Е. Балан. М. - 1988.

12. Балан В.Е. Современные подходы к ведению и лечению женщин с расстройствами мочеиспускания (по материалам пресс-конференции) Текст. / В.Е. Балан // Акушерство и гинекология. 2006. - №5 - с. 6567.

13. Буянова С.Н. Роль дисплазии соединительной ткани в патогенезе пролапса гениталий и недержания мочи Текст. / С.Н. Буянова, C.B. Савельева, В.Д. Петрова и соавт. // Российский вестник акушера — гинеколога. 2005. - №5. - стр. 10-14

14. Великая C.B. Совершенствование диагностики и терапии императивных нарушений мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии Текст.: дисс. . канд. мед. наук / НЦ АГ и П РАМН; C.B. Великая. М. - 2003.

15. Вишневский E.JI. Урофлоуметрия Текст. / E.JL Вишневский [и др.]. — М.: Печатный город, 2004. 220 с.

16. Гаджиева З.К. Функциональное состояние нижних мочевых путей и медикаментозная коррекция нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии Текст.: дисс. . канд. мед. наук / З.К. Гаджиева. — М. — 2001.

17. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии Текст.: 2-е изд. перераб. и доп. / Д.В. Кан. М.: Медицина. - 1986. - с. 486-495.

18. Каприн А.Д. Проблема диагностики недержания мочи у женщин Текст. / А.Д. Каприн, К.Н. Миленин, A.A. Клименко // Недержание мочи у женщин: Тезисы II Росс. Научно-пракг. конф. СПб, 2001. -с.34.

19. Климов М.М. Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении у женщин, страдающих опущением стенок влагалища Текст.: автореф. дис.канд. мед. наук. / М.М. Климов М., 1990. -21с.

20. Краснопольский В.И. Диагностические возможности трехмерной эхографии в определении нормальной анатомии мочевого пузыря Текст. / В.И. Краснопольский // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. - №2. — с. 66-69.

21. Краснопольский В.И. Диагностика типов недержания мочи у женщин при пролапсе гениталий Текст. / В.И. Краснопольский; С.Н. Буянова, В.Д. Петрова, В.И. Балашов // Вестник Рос. Ассоц. Акуш-гинекологов. -2000. -№3.-с.53-56.

22. Кривобородов Г.Г. Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря Текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г.Г. Кривобородов -М., 2002. -48с.

23. Кузьмин И.В. Патогенез, клиническое течение и лечение гиперактивности мочевого пузыря Текст.: дис. . канд. мед. наук / СПб мед. акад.; И.В. Кузьмин. СПб. - 2007.

24. Кулаков В.И. Недержание мочи у женщин: новые возможности в диагностике и лечении Текст. / В.И. Кулаков, И.А. Аполихина // Гинекология. 2004. - Т.4. -№3.- с. 103-105.

25. Кулаков В.И. Акушерско-гинекологические факторы риска недержания мочи у женщин: данные эпидемиологического исследования 4336 женщин Текст. / В.И. Кулаков, И.А. Аполихина, А.Д. Деев // Акуш. и гин. 2005. - №3. - с. 32-36.

26. Лопаткин H.A. Недержание мочи при напряжении у женщин Текст. / H.A. Лопаткин // Руководство по урологии. 1998. - Т.З. - Гл. XI. - с. 148-162.

27. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи Текст. / О.Б. Лоран // Материалы пленума правления Российского общества урологов. — Ярославль, 21-24 мая 2001. М. — с.21-41.

28. Лоран О.Б. Морфологическая характеристика гиперактивного мочевого пузыря Текст. / О.Б. Лоран, С.А. Писарев // Консилиум медикум. -2006. экстравыпуск, - с. 5-9.

29. Мазо Е.Б. Результаты электромиографических исследований при консервативном лечении стрессового недержания мочи у женщин Текст. / Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов, Л.Ф. Касаткина, М.Е. Школьников // Урология. 2001. - №5. - с.29-34.

30. Мазо Е.Б. Синдром гиперактивности мочевого пузыря: вопросы патогенезе и диагностики Текст. / Е.Б. Мазо, М.Е. Школьников, П.П. Моисеев // Консилиум медикум. — 2006. — экстравыпуск. с. 3-5.

31. Макаров O.B. Комплексный подход к диагностике и лечению недержания мочи у гинекологических больных Текст. / О.В. Макаров, Е.Б. Мазо // Рос. Вестник акуш. гинек. - 2002. - Т2. - №4. - с.23-29.

32. Неймарк А.И. Консервативное лечение стрессового недержания мочи у женщин Текст. / А.И. Неймарк, М.В. Ряполова, A.B. Мазырко // Пленум Правления Росс. Общества урологов: материалы. М. - 2001. -с. 130-131.

33. Переверзев A.C. Ультразвуковая и магнито-резонансная характеристики тазовых нарушений при стрессовом недержании мочи Текст. / A.C. Переверзев, Д.В. Щукин, В.Н. Якубовский // Пленум Правления Росс. Общества урологов: материалы. М. - 2001. - с. 135136.

34. Петрова В.Д. Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение) Текст.: дис. . докт. мед. наук / В.Д. Петрова -М.-2005-с. 149-176.

35. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин Текст.: автореф. дисс. . докт. мед. наук.-М, 1996.-34с.

36. Пушкарь Д.Ю. Тазовые расстройства у женщин Текст. / Д.Ю. Пушкарь, J1.M. Гумин // Медпресс-информ, 2006. с. 24-49.

37. Пушкарь Д.Ю. Уродинамические исследования у женщин Текст. / Д.Ю. Пушкарь, Л.М. Гумин // Медпресс-информ, 2006. с. 22-28.

38. Пушкарь Д.Ю. Смешанная форма недержания мочи в урологической клинике Текст. / Д.Ю. Пушкарь, О.Б. Щавелева // Фарматека, 2004. -№11. с.61-64.

39. Савицкий Г.А. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин Текст. / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий // СПб. 2000. - с. 126.

40. Серняк Ю.П. Стрессовое недержание мочи у женщин Текст. / Ю.П. Серняк // Медико-социальные проблемы семьи. 1999. - Т.4. - №2. -с.85-89.

41. Синельников Я.Р. Мочеполовая система / Я.Р. Синельников //Атлас анатомии человека. 1979. - Т.2. - с. 169-229.

42. Смольнова Т.Ю. Дисплазия соединительной ткани как одна из возможных причин недержания мочи у женщин с пролапсом гениталий Текст. / Т.Ю. Смольнова, С.Н. Буянова, C.B. Савельев // Урология. — 2001. №2. - с. 25-30.

43. Спирин В.А. Роль консервативной терапии в лечении стрессового недержания мочи Текст. / В.А. Спирин, B.C. Липский, В.М. Попков // Пленум Правления Росс. Общества урологов: материалы. М. - 2001. — с. 162-163.

44. Тевлин К.П. Гиперактивность мочевого пузыря Текст. / К.П. Тевлин, Д.Ю. Пушкарь, О.Б. Шавелева // Русский медицинский журнал. 2000. -Т.8. - №3.

45. Фролова О.Г. О состоянии и мерах по улучшению гинекологической помощи в Российской Федерации Текст. / О.Г. Фролова, И.А. Ильичева // Акуш. и гин. 2002. - №5. - с. 36-39.

46. Чечнева М.А. Клиническое значение ультразвукового исследования в диагностике стрессового недержания мочи Текст.: автореф. дисс. . канд. мед. наук. / М.А. Чечнева М., 2000. - с. 20.

47. Шакиров Ф.З. Лечебная физкультура в комплексном лечении женщин, страдающих недержанием мочи Текст. / Ф.З. Шакиров, Р.Ф. Хамидуллин, И.Н. Ихсанов // Пленум Правления Росс. Общества урологов: материалы. — М. -2001. с. 172-173.

48. Берек Дж. Гинекология по Эмилю Новаку Текст. / Дж. Берек, И. Адаши, П. Хиллард // Практика М., 2002.- 892 е.- с. 384-418.

49. Гланц С. Медико-биологическая статистика Текст.: монография / С. Гланц. М.: Практика, 1999. - 459 с.

50. Кэмбелл С. Гинекология от десяти учителей Текст. / С. Кэмбелл, Э. Монг // 17-е издание Медицинского информационного агентства, под ред. Акад. РАМН В.И. Кулакова. 2003. - с. 309-324.

51. Уилсон П. Гинекологические заболевания Текст. / П. Уилсон // М. МЕДпресс-информ. 2002. - с. 200-203.

52. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология основы доказательной медицины Текст. / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер // 1998. с. 135.

53. Херт Г. Анатомия поддерживающего аппарата половых органов Текст. / Г.Херт // Оперативная урогинекология: ред. Н.А. Лопаткина,

54. О.И Аполихина. ГЭОТАР-МЕД, М. - 2003. - с. 33-53.^ ^

55. Abrams P. The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the International Continence Society text./ P. Abrams, L. Cardozo, M. Fall et al. // Urology -2003.-Vol. 61.-37-49.

56. Arvonen T. Effectiveness of two conservative modes of physical therapy in women with urinary stress incontinence text. / T. Arvonen, A. Fianu

57. Jonasson, R. Tyni-Lenne // Neurourol. Urodyn. 2001. - Vol. 20. - p. 591 -599.

58. Athanassopoulos A. Prognostic factors for the operative correction of stress urinary incontinence text. / A. Athanassopoulos, P. Perimenis, S. Markou // Int. Urol. Nephrol. -1995. № 27. - p. 43-49.

59. Bani D. Relaxin: a pleiotropic hormone Text. / D. Bani // Gen. Pharmacol. 1997.-Vol. 28.-p. 13-22.

60. Bani D. Relaxin activates the L-arginine-nitric oxide pathway in vascular smooth muscle cells in culture Text. / D. Bani, P. Failli, M. Grazia // Hypertension. 1998. - Vol. 31. - p. 1240^17.

61. Bo K. Does pelvic floor muscle training during pregnancy negatively affect labour and birth? Text. / K. Bo, A. Fleten, W. Nystad // Neurourol. and urodyn. 2007. - Vol. 26. - p. 722-723.

62. Briggs J. A pelvis floor muscle exercise programmer for urinary incontinence following childbirth Text. / J. Briggs // Nursing Standard. -2006.- Vol. 20.-p. 46-50.

63. Brostrom S. Pelvic floor muscle training in the prevention and treatment of urinary incontinence in women what is the evidence? Text. / S. Brostrom, G. Lose // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2008. - Vol. 87. - p. 384-402.

64. Brummen H.J. How do the prevalences of urogenital symptoms change during pregnancy? / H.J. Brummen, H.W. Bruinse, J.G. Bom et al. // Neurourol. Urodyn. -2006. Vol. 25 - p. 135-9.

65. Bump R. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction Text. / R. Bump, P. Norton // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1998. -Vol. 25 - p. 723-746.

66. Burgio K. Urinary incontinence in the 12-month postpartum period Text. / K. Burgio, H. Zyczynski, J. Locher // Obstet, and gynecol. 2003. - Vol. 102.-p. 1291-1298.

67. Cardozo L. Pregnancy and childbirth Text. / L. Cardozo, D. Staskin // Textbook of female Urology and Urogynaecology UK., 2002. - p. 977994.

68. Chaliha C. Antenatal prediction of postpartum urinary and fecal incontinence Text. / C. Chaliha, V. Kalia, S. Stanton // Obstet. Gynecol. -1999. Vol. 89. - p. 689-694.

69. Chaliha C. Pregnancy and delivery: a urodynamic viewpoint Text. / C. Chaliha, J. Bland, A. Monga // Br. J. Obst, and Gynec. 2000. - Vol. 107. -p. 1354-1359.

70. Chaliha C. Urological problems in pregnancy / Chaliha C., Stanton S.L. // BJU Int. 2002. - Vol. 89. - p. 469-76.

71. Chappie C. Lower urinary tract symptoms in pregnancy Text. / C. Chappie, S. MacDiarmid // Urodynamics made easy. 2000. - Vol. 211. - p. 149-153.

72. Chiarelli P. Preventing urinary incontinence in postpartum woman Text. / P. Chiarelli, J. Cockburn // Neurology and urodynamics. 2001. - Vol. 20. -p. 448-449

73. Cutner A. Lower urinary tract symptoms in early pregnancy Text. / A. Cutner, A. Carey, L. Cardoso // Br. J. Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 89. -p. 75-78.

74. Danielson L. Relaxin is a potent renal vasodilator in conscious rats Text. / L. Danielson, O. Sherwood, K. Conrad // J. Clin. Invest. 1999. - Vol. 103. -p. 525-533.

75. Dolan L. A study of quality of life in Primigravidae with urinary incontinence Text. / L. Dolan, D. Walsh; S. Hamilton // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2004. - Vol. 68. - p. 160-164.

76. Dschietziq T. First clinical experience with intravenous recombinant human relaxin in compensated heart failure Text. / T. Dschietziq, S. Teichman, E. Unemori et al. // Annals of the N. Y. Academy of Sciences. 2009. - p. 387-92.

77. Edwall L. Markers of collagen synthesis and degradation in urogenital tissue and serum from women with and without uterovaginal prolapse Text. / L. Edwall, K. Carlstrom, A. Fianu Jonasson // Mol. Hum. Reprod. 2008. -Vol. 14-p. 193-197.

78. Ekstrom A. Planned cesarean section versus planned vaginal delivery: comparison of lower urinary tract symptoms Text. / A. Ekstrom, D. Altman, I. Wiklund // Int. Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. 2008. -Vol. 19. - p. 459-465.

79. Fine P. Teaching and practicing of pelvic floor muscle exercises in primiparous women during pregnancy and the postpartum period Text. / P. Fine, K. Burgio, D. Borello-France // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 197.-p. 107-13.

80. FitzGerald M. Urinary incontinence symptom scores and urodynamic diagnoses Text. / M. FitzGerald, L. Brubaker // Neurol. Urodin. 2002. -Vol. 21.-p. 30-35.

81. FitzGerald M. Anatomic and functional changes of the lower urinary tract during pregnancy Text. / M. FitzGerald, S. Graziano // Urol. Clin. North. Am.-2007.-Vol.34.-p. 7-12.

82. Foldspang A. Parity as a correlate of adult urinary incontinence prevalence Text. / A. Foldspang, S. Mommsen, G. Lam // J. Epidemiol. Sotial Med. -1992.-Vol. 46.-p. 595-600.

83. Fry C. The urotlielium in health and disease Text. / Fry C. // Int. Continence Society 38th Annual Meeting. 2008. - Workshop 16. - Vol. 15.

84. Glazener C. Randomized controlled trial of conservative management of postnatal urinary and fecal incontinence: six year follow up Text. / C. Glazener, G. Herbison, C. MacArthur et al. // BMJ. 2005. - Vol. 330. - p. 337-340.

85. Gorbea C. Effect of pelvic floor exercise during pregnancy and puerperium on prevention of urinary stress incontinence Text. / C. Gorbea, S.

86. Velazques, K. Rush // Gynecol, and Obstet. De Mexico. 2004. - Vol. 72. -p. 628-636

87. Granese R. Urinary incontinence in pregnancy and in puerperium: 3 months follow-up after delivery Text. / R. Granese, B. Adile // Minerva Ginecol. -2008.-Vol. 60.-p. 15-21.

88. Hirai K. Indifference and resignation of Japanese women toward urinary incontinence Text. / K. Hirai, O. Inhiko, T. Sumi et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet.-2001.-Vol. 75.-p. 89-91

89. Hojberg K. Urinary incontinence: prevalence and risk factors at 16 weeks of gestation Text. / K. Hojberg, J. Salvig, N. Winslow // Br. J. Obstet. Gynecol. 1999.-Vol. 106.-p. 842-850.

90. Hvidman L. Urinary incontinence in pregnancy Text. / L. Hvidmen, A. Foldspang, S. Mommsen // Int. Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. 2002. -Vol. 13.-p. 278-283.

91. Hughes P. Can antenatal pelvic floor exercise prevent postnatal incontinence Text. / P. Hughes, S. Jackson, P. Smith at al. // Neurology and urodynamics. 2001. - Vol. 20. - p. 447-448

92. Jones D. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal insufficiency Text. / D. Jones, J. Hayslett // New Engl. J. Med. 1996. -Vol. 335 (4).-226-32.

93. King J. Can we predict antenatally those patients at risk of postpartum stress incontinence? Text. / J. King, R. Freeman // Neurourol. Urodyn. 1996. -Vol. 15.-p. 330-331.

94. Kreder K. The neurophysiology of lower urinary tract function Text. / K. Kreder, W. Groat // The overactive bladder Edited by IC. Kreder, R. Dmochowski. - 2007. - Vol. 417. - p. 11-27

95. Kristiansson P. Reproductive hormones and stress urinary incontinence in pregnancy / P. Kristiansson, E. Samuelsson, B.V. Schoults et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004. - Vol. 80. - p. 1125-30.

96. Kristiansson P. Serum relaxin, symphyseal pain and back pain during pregnancy Text. / P. Kristiansson, K. Svardsudd, B. Schoultz // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 175. - 1342^7.

97. Lancey J.O. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incoctinence: the hammock hypotesis / J.O. Lancey // Am. J. Obstet. Gynecol- 1994.-V. 170.-p. 1713-1720.

98. Landon C.R. Mechanical properties of fascia during pregnancy: a possible factor for the development of stress incontinence of urine Text. / C.R. Landon, C.E. Crofts, A.R. Smith // Contemp. Rev. Gynecol. 1990. - Vol. 20.-p. 40-46.

99. Letouzey V. Antenatal perineal rehabilitation in patients with stress urinary incontinence during pregnancy: preliminary study Text. / V. Letouzey, R. Tayrac, N. Paradis // J. Gynecol. Obstet, biol reprod. 2006. - Vol. 35. - p. 773-777.

100. Ma S. Relaxin-family peptide and receptor systems in brain: insights from recent anatomical and functional studies Text. / S. Ma, A. Gundlach // Adv. Exp. Med. Biol. 2007. - Vol. 612. - p. 119-137.

101. MacLennan A.H. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to fender, age, parity and mode of delivery / A.H. MacLennan, A.W. Taylor, D.H. Wilson et al. // Br. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 107. - p. 1460-70.

102. McGuire E.J. Clinical assessment of urethral sphincter function Text. / E.J. McGuire, C.C. Fitzpatrick, J. Wan // J. Urol. 1993. - Vol. 150. - p. 1452-53.

103. Mever S. The effects of birth on urinary continence mechanisms and other pelvic-floor characteristics Text. / S. Mever, A. Schrever, P. De Grandi // Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 92. - p. 613-618.

104. Meyer J. Informed consent, informed refusal and informed choices Text. / J. Meyer//Am. J. Obstet. Gynecol. 2003.-Vol. 189. - p. 319-326.

105. Meyer S. The assessment of bladder neck position and mobility in continent women using perineal ultrasound: a future office procedure Text. / S. Meyer, P. Grandi, A. Schreyer // Int. Urogynaecol. J. Pelvic floor dysfunct.- 1996. Vol. 7. - p. 138-146.

106. Min G. Evidence that endogenous relaxin promotes growth of the vagina and uterus during pregnancy in gilts Text. / G. Min, M. Hartzog, R. Jennings // Endocrinology. 1997. - Vol. 138. - p. 560-565.

107. Minassian V. Urinary incontinence in women: variation in prevalence estimates and risk factors Text. / V. Minassian, W. Stewart, G. Wood // Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 111. - p. 324-331.

108. Moller A. Risk factors for the lower urinary tract symptoms in women 40 to 60 years of age Text. / A. Moller, G. Lose, T. Jorgensen // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 96. - p. 446-451.

109. Monz D. Patient repotted impact of urinary incontinence. - Results from treatment seeking women in 14 European countries Text. / D. Monz, M. Pons II Maturitas. - 2005. - Vol. 52. - p. 25-28.

110. Morkved S. Pelvic floor muscle training to prevent urinary incontinence: A single-blind randomized controlled trial Text. / S. Morkved, B. Schei, K. Salvesen // Obst, and gynecol. 2003. - Vol. 101. - p. 313-319.

111. Morkved S. Does group training during pregnancy prevent lumbopelvic pain? A randomized clinical trial Text. / S. Morkved, K. Salvesen, B. Schei // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007. - Vol. 86. - p. 276-82.

112. Nygaard I. Should all women be offered elective cesarean delivery? Text. / I. Nygaard, D. Cruikshanc // Obstet. Gynecol. 2003. - Vol.102. - p. 217219.

113. Pajoncini C. Clinical and urodynamic features of intrinsic sphincter deficiency Text. / C. Pajoncini, E. Constantini, F. Guercini // Neurourol. Urodin. 2003. - Vol. 22. - p. 264 - 268.

114. Parazzini F. Risk factors for stress, urge or mixed urinary incontinence in Italy Text. / F. Parazzini, F. Chiaffarino, M. Lavezzari // Br. J. Obstet. Gyn.-2003.-Vol. 110.-p. 927-933.

115. Persoon J. Obstetrics risk factors for stress urinary incontinence: a population-based study Text. / J. Persoon, P. Wolner-Hanssen, H. Rydhstroem // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 96. - p. 440-445.

116. Pol G. Is there an association between depressive and urinary symptoms during and after pregnancy? Text. / G. Pol, H. Brummen, H. Bruinse // Int. Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. 2007. - Vol. 18. - p. 1409-15.

117. Pregazzi R. Postpartum urinary symptoms: prevalence and risk factors Text. / R. Pregazzi, A. Sartore, L. Troiano // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.-2002.-Vol. 103.-p. 179-182.

118. Raz S. Vaginal sugery for stress incontinence Text. / S. Raz // J. Amer. Geriatr. Soc. 1990. - Vol. 38. - p. 345-347.

119. Raza-Khan F. Urinary incontinence in racially diverse obstetrical population Text. / F. Raza-Khan, S. Graziano, K. Kenton // Int. Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. 2006. - Vol. 17. - p. 525-530.

120. Rotveit G. Urinary incontinence and age at the first and last delivery: the Norwegian HUNT/EPINCONT study Text. / G. Rotveit, S. Hunskaar // Am. J. Obstet. Gynecol. -2006. Vol. 195. - p. 433-438.

121. Sampseil C.M. The effect of pelvic muscle exercise on transient incontinence during pregnancy and after birth Text. / C.M. Sampsell, J.M. Miller, B.L. Mims // Obstet, and gynecol. 1998. - Vol .91 - p. 406-412.

122. Santos P. Prevalence and impact of stress urinary incontinence before and during pregnancy Text. / P. Santos, D. Mendoca, O. Alves et al. // Acta Med. Port. -2006. Vol. 19. - p. 349-56.

123. Sayed R. Anatomy of the uretral supporting ligaments defined by dissection, histology, and MRI of female cadavers and MRI of healthy nulliparaous women Text. / R. Sayed, M. Morsy, S. Mashed // Am. J. Roentgenol. 2007. - Vol. 189.-p. 1145-57.

124. Sibui M. The urinary tract in pregnancy Text. / M. Sibi, R. Newton // Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. 2007. - Vol. 599. - p. 472-490.

125. Stanton M.C. Leaking urine prior to pregnancy: a risk factor for postnatal incontinence Text. / M. Stanton, A. Stranle, J. Fethney // Br. J. Obstet. Gynecol. 1998.-Vol. 105.-p. 400-403.

126. Stothers L. A randomized controlled trial to evaluate intrapartum pelvic floor exercise as a method of preventing urinary incontinence Text. / L. Stothers // Journal of urology. 2002. - Vol. 167. - p. 106.

127. Toozs-Hobson P. Pregnancy and childbirth Text. / P. Toozs-Hobson, A. Cutner // Textbook of female urology and urogynaecology Edited by L. Cardozo, D. Staskin. - 2001. - Vol. 1077. - p. 978-992.

128. Toozs-Hobson P. Three-dimensional ultrasound: a novel technique for investigating the urethral sphincter in the third trimester of pregnancy Text. / P. Toozs-Hobson, V. Khullar, L. Cardozo // Ultrasound in Obst. and Gynec.-2001.-Vol. 17.-p. 421-424.

129. Toozs-Hobson P. Why do women develop incontinence after childbirth? Text. / S. Athanasiou, V. Khullar // Neurourol. Urodyn. 1997. - Vol. 16. -p. 384-385.

130. Vaart C.H. The effect of urinary incontinence and overactive bladder symptoms on quality of life in young women Text. / C.H. Vaart, J.R. Leeuw, J.P. Roovers // Br. J. Urol. Int. 2002. - Vol. 90. - p. 544-549.

131. Viktrup L. Risk of stress urinary incontinence twelve years after the first pregnancy and delivery Text. / L. Viktrup, G. Rortveit, G. Lose // Obstet. and gynecol. 2006. - Vol. 108. - p. 248-254.

132. Wen Y. Effect of relaxin on TGF-beta 1 expression in cultured vaginal fibroblasts from women with stress urinary incontinence Text. / Y. Wen, Y. Zhao, M. Polan//Reprod. Sci. 2008. - Vol. 15.-p. 312-320.

133. Wesnes S.L. How do incontinence status in pregnancy and delivery mode affect urinary incontinence 6 months post partum? Text. / S.L. Wesnes, G. Rortveit, K. Bo // Neurourology and urodynamics. 2007. - Vol. 26. - p. 719-720.

134. Wesnes S. Urinary incontinence during pregnancy Text. / S. Wesnes, G. Rortveit, K. Bo // Obstet. and gynecol. 2007. - Vol. 109. - p. 922-928.

135. Wijma J. Anatomical and functional changes in the lower urinary tract during pregnancy Text. / J. Wijma, A. Weis, B. Wolf // Br. J. Obstet. Gynecol.-2001.-Vol. 108.-p. 726-732.

136. Wijma J. The diagnostic strength of the 24-h pad test for self-reported symptoms of urinary incontinence in pregnancy and after childbirth Text. / J. Wijma, P. Weis, D. Tinga // Int. Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. -2008.-Vol. 19.-p. 525-530.

137. Willson P.D. Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three month after delivery Text. / P.D. Willson, R.M. Herbison, G.P. Herbison // Br . J. Obstet Gynaecol. 1996 - Vol.103. -№2. - p. 154-161.

138. Whitford H. A longitudinal follow up of woman in their practice of perinatal pelvic floor exercises and stress urinary incontinence in North-East Scotland Text. / H. Whitford, B. Alder, M. Jones // Midwifery. 2007. -Vol. 23.-p. 298-308.

139. Woldringh C. Pelvic floor muscle training is not effective in women with UI in pregnancy: a randomized controlled trial Text. / C. Woldringh, M. Wijndaart, P. Albers-Heitner // Int. Urogynecol. J. pelvic floor dysfunct. -2007.-Vol. 18.-p. 383-390.

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения мочеиспускания у беременных женщин: факторы риска, диагностика и эффективность поведенческой терапии

Оглавление диссертации Ковалева, Лариса Анатольевна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Ковалева, Лариса Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ковалева, Лариса Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций