Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностика и лечение сочетанных гормонально- и негормональнообусловленных нарушений мочеиспускания и сексуальных дисфункций у женщин

I 003491843

На правах рукописи

Авадиева Надежда Эдуардовна

Диагностика и лечение сочетанных гормонально- и негормональнообусловленных нарушений мочеиспускания и сексуальных дисфункций у женщин

14.01.23 - урология 14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ФЕ9 2010

Москва-2010

003491843

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович

доктор медицинских наук Калинченко Светлана Юрьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович

Доктор медицинских наук Гурьева Ирина Владимировна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Росздрава».

Защита диссертации состоится « в на

заседании диссертационного совета Д.208.049.01 при ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корпус 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Автореферат разослан

:010г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Любые формы нарушений мочеиспускания резко снижают качество жизни, создают психологические проблемы, что может привести к разрушению семейных, рабочих связей, социальной изоляции [Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В.,2001; Кан Д.В.,1986]. Эта проблема является весьма важной и одной из наиболее трудных в диагностике.

Гормональный статус играет важную роль в механизме мочеиспускания, удержания мочи, а также в поддержании адекватной сексуальной реакции женщин [Davis S.R. et al.,2001; Dennerstein L. et al.,2001; Solonia A. et al.,2004; Cameron D.R. et al.,2004; Solonia A. et al.,2004]. Мочеполовой тракт имеет единое эмбриональное происхождение и развивается из урогенитального синуса. Это объясняется наличием рецепторов к эстрогену, прогестерону и андрогенам практически во всех структурах урогенитального тракта [Greendale G.A. et al., 1999; Weber A.A., 1999; Berman J.R. et al.,2001; Davis S.R. et al.,2001].

Снижение уровня эстрогена в сыворотке приводит к истончению слизистой эпителия влагалища и атрофии гладкой мышцы стенки, появлению менее кислой среды во влагалищном канале [Laan Е., van Lunsen R.H.,1997; Котенко K.B.,2002]. Это может привести к вагинальным инфекциям, инфекциям мочевого тракта, инконтиненции, а также к жалобам на половую дисфункцию [Ronald A.R., Harding G. К., 1997; Nabel К. G.,1999; Hooton T.M.,2001; Maitland S. et al.,2002; Аляев Ю.Г. и соавт.,2004]. Низкий уровень тестостерона (а также его динамика в ходе менструального цикла) в свою очередь связан с понижением сексуального возбуждения, истончением кожи и сухости влагалища и т.д. [Tuiten A. et al.,2000; Shifren J.L. et al.,2000; Miller K.K. et al.,2001; Lobo R.A.,2001; Davis S.R., Tran J.,2001;

Dermerstein L. et al.,2001; Aristotelis G.A. et al.,2002; Guay A., Davis S.R.,2002; Goldstein I.,2004; Davison S.L. et al.,2005].

На сегодняшний день женские сексуальные дисфункции (ЖСД) представляют актуальную проблему, которая не только ухудшает качество жизни женщины, но и существенно влияет на взаимоотношения в паре, вторично ухудшая и качество жизни мужчины [Leboeuf L. et al.,2003; Salonia A. et al.,2003].

ЖСД являются крайне распространенной проблемой, отмечаемой, по данным разных авторов, у 18-43% женщин [Laumann Е.О. et al., 1999; Goldstein A., Graziottin А., 1999; Kadri N. et al.,2002; Castelo-Branco C. et al.,2003; Cayan S. et al.,2004; Ponholzer A. et al.,2005; Oksuz E., Malhan S.,2006; Garcia S., Moreno S.,2008; Hayes R.S. et al.,2008; Song S.H. et al.,2008]. Согласно эпидемиологическим данным, полученным в ходе обширного исследования здоровья нации и уровня жизни с участием 1622 американских женщин в возрасте от 18 до 59 лет, нарушение любрикации и неудовлетворенность сексуальной жизнью отмечаются соответственно у 18,85 и 21,1% обследуемых; 43% всех респондентов сообщили о различных проявлениях сексуальной дисфункции [Spector I., Carey М.,1990; Laumann Е.О. et al.,1999]. Rosen и соавт. (1993) в непопуляционном исследовании с участием 329 женщин в возрасте 18-73 лет показали, что неудовлетворенность сексуальной жизнью и недостаточность любрикации наблюдаются у 16,3 и 13,65% обследуемых соответственно. Как отмечают Cayan S. и соавт. (2004), Oksuz Е. и соавт. (2006), возраст является одним из факторов, определяющих распространенность ЖСД. Известно, что в 1997 г. в США общее число женщин в постменопаузе составило 26 млн. По данным Rosen и соавт. (1999), 66% всех женщин в постменопаузе ведут половую жизнь, 45 и 20% осуществляют от 2 до 10 половых актов в месяц соответственно.

К причинам возникновения ЖСД можно отнести анатомические,

сосудистые, нейрогенные, гормональные, эндокринные, психогенные,

2

медицинские и фармакологические факторы; в некоторых случаях ЖСД имеют мультифакторную природу [ Papadopoulos С.,1980; Bancroft J., 1980; Hodge R.H. et al., 1991; Maison S.C. et al., 1997; Shaw C. A.,2002; O'Connell H.E., DeLancey O.L.,2005; Amato P.,2006].

В настоящее время началось массовое изучение проблемы связи урологической патологии и ЖСД [Cayan S. et al.,2003; Tasos A. et al.,2003; Solonia A. et al.,2004; Asían G. et al.,2005; Nickel J.C. et al.,2007; Peters K.M. et al.,2007; Brian L. et al.,2008; Kim B.H. et al.,2008]. Cohen B.L. и соавт. в 2008 г. провели исследование, целью которого являлась оценка связи между симптомами раздражения нижних мочевых путей (LUTS - lower urinary tract symptoms) и недержанием мочи, с одной стороны, и ЖСД, с другой. На сексуальную функцию женщин отрицательно влияет наличие LUTS, в сопровождении недержания мочи и гиперактивного детрузора вызывающих максимальную степень ЖСД. Исследования Salonia А. и соавт (2004) показали, что женщины, сообщившие о сниженном сексуальном желании, обычно страдали стресс-инконтиненцией (47%), что 60% женщин с расстройствами сексуального возбуждения и 61% женщин с болевыми сексуальными расстройствами жаловались также на рецидивирующий бактериальный цистит. Сорок шесть процентов женщин, жаловавшихся на сложности с оргазмической фазой, сообщили также о недержании мочи при императивных позывах.

Таким образом, все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению нарушения мочеиспускания и сексуальных дисфункций у женщин в различные возрастные периоды, поиску гормональных и негормональных причин их возникновения, повышению эффективности терапии.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения женщин с негормонально- и гормональнообусловленными нарушениями мочеиспускания и сексуальными дисфункциями.

Задачи исследования

1. Провести эпидемиологическое исследование распространенности сексуальных нарушений у женщин в г. Ростове-на-Дону.

2. Изучить структуру женских сексуальных дисфункций.

3. Определить взаимосвязь нарушений мочеиспускания у женщин и сексуальных дисфункций с гормональным статусом.

4. Оценить эффективность амбулаторной терапии и различных видов нарушений мочеиспускания у женщин.

5. Оценить эффективность коррекции сексуальных дисфункций у женщин на фоне терапии заболеваний нижних мочевых путей.

Научная новизна исследования

В работе впервые изучены распространенность и структура сексуальных дисфункций в городе Ростове-на-Дону, в том числе у женщин с расстройствами мочеиспускания гормональной и негормональной природы.

Впервые установлены факторы риска в развитии женских сексуальных дисфункций.

Доказана недостоверно значимая эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) в лечении сексуальных дисфункций у женщин с расстройствами мочеиспускания.

Впервые в работе оценена взаимосвязь гормонального статуса с различными видами нарушений мочеиспускания и ЖСД.

Научно-практическая значимость

1. Доказана высокая распространенность женских сексуальных дисфункций среди женщин г. Ростова-на-Дону.

2. Разработана анкета для выявления сексуальных дисфункций у женщин в амбулаторной практике уролога.

3. Оценена эффективность амбулаторного консервативного лечения, в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов, бактериального цистита, нейрогенных нарушений мочеиспускания (ГАМП и др.), стресс-недержания мочи.

4. Установлены частота и тяжесть сексуальной дисфункции у женщин с нарушениями мочеиспускания различной природы.

5. Показана динамика доменов ЖСД при лечении заболеваний нижних мочевых путей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У каждой третьей женщины в Ростове-на-Дону обнаружена проблема с сексуальным желанием. Нарушения половой функции («возбуждение», «оргазм», «любрикация», «удовлетворение» и «боль») имеют место у 42-46% исследованных женщин. Только 2,4% условно здоровых опрошенных женщин не имеют никаких признаков сексуальных дисфункций.

2. Распространенность нарушений половой функции независимо и достоверно связаны с возрастом женщины, наличием менопаузы, стрессом, а также низким уровнем доходом и семейным положением. Такие факторы, как уровень образования, курение табака, наличие диеты, работы, антропометрические показатели (ИМТ, рост и вес), были введены в анализ, но корреляции между ними и нарушениями половой функции не выявлено.

3. На фоне стандартизированной терапии основной урологической патологии у пациенток с бактериальным циститом отмечается нормализация показателей мочи. В ходе улучшения симптомов IPSS (International prostate symptom score - международная шкала оценки простатических симптомов) имеет место нормализация сексологических показателей, таких как «желание», «любрикация», «оргазм», «удовлетворение» и «общий балл».

4. При лечении в течение года женщин с нейрогенными нарушениями мочеиспускания удается достичь нормализации основных урологических показателей, однако только показатель общего балла ЖСД отмечает прирост, хотя и не достигает своей нормы.

5. У пациенток с недержанием мочи достоверно на фоне амбулаторного лечения улучшаются показатели (р<0,017) домена «любрикация».

6. Наиболее частые дисфункции у женщин с симптомами раздражения нижних мочевых путей - расстройства возбуждения и любрикации. Проблемы с удовлетворением наиболее значимы у женщин с нейрогенными расстройствами мочеиспускания и недержанием мочи.

7. Применение силденафила цитрата в комплексной терапии женщин с симптомами нижних мочевых путей не приводит к достоверному возрастанию общего балла ЖСД.

8. Патогенетическая роль при нарушениях мочеиспускания и сексуальных дисфункциях у женщин принадлежит тестостерону крови. На фоне амбулаторной терапии заболеваний нижних мочевых путей домен «общий балл» ЖСД, т.е. показатель наличия сексуальной дисфункции, после лечения не коррелирует с уровнем половых гормонов крови, за исключением тестостерона.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 25.05.2007, 19.02.2009 гг.); научной конференции «Актуальные вопросы мужского и женского здоровья» (г. Москва, 4.09.2008 г.); IV Российском конгрессе «Мужское здоровье» (г. Москва, 13.11.2008 г.); совместной научной конференции сотрудников кафедр: урологии ФПК и ППС с курсом дерматовенерологии и эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава», урологического отделения клиники РостГМУ и городского лечебно-диагностического эндокринологического центра при МЛПУЗ «Городская больница №4» (г. Ростова - на - Дону, 02.06.2009 г.); совместной научной конференции урологической клиники, кафедры урологии и эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (г. Москва, 15.10.2009).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в МЛПУЗ «Городская поликлиника №10» г. Ростова-на-Дону, учебном процессе кафедры урологии ФПК и ППС с курсом дерматовенерологии и кафедры эндокринологии с курсом детской эндокринологии ГОУ ВПО Ростовский ГМУ Росздрава.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических

рекомендаций и списка литературы, в котором приведены отечественные и зарубежные источники. Текст иллюстрирован 73 таблицами, 32 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу данной работы положены клинические наблюдения за 118 женщинами в возрасте от 18 до 64 лет, обратившимися в клинику урологии РостГМУ и базовую поликлинику №10 г. Ростова-на-Дону с симптомами нижних мочевых путей. Период наблюдения - 2005-2008 гг.

С целью повышения эффективности лечения женщин с гормонально- и негормональнообусловленными нарушениями мочеиспускания и сексуальными дисфункциями пациентки были разделены на группы:

• 1 группа - бактериальный цистит - 53 женщины;

• 2 группа - ГАМП и другие нейрогенные нарушения нижних мочевых

путей - 35 женщин;

• 3 группа - стрессовое недержание мочи - 30 женщин.

1 группа: средний возраст 35,7±1,6 лет. У II (20,75%) пациенток отсутствует репродуктивная функция. Среднее время менопаузы 4,5±1,2лет. Среди преобладающих жалоб учащенное мочеиспускание - 53 (100%), дизурия - 53 (100%). При оценке по международной шкале IPSS отсутствовала тяжелая степень нарушения мочеиспускания, преобладает средняя степень - 41 (77,4%), легкая - 12 (22,6%). Бактериурия определялась у 28 (53,4%) женщин. При анализе пациенток по доменам вопросника FSFI можно отметить, что наибольшее количество пациенток страдает нарушением любрикации - 53 (100%.), удовлетворения - 49 (92,5%).

Во 2 группе средний возраст женщин 32,08±1,7 лет. У 4 (11,43%) женщин отсутствовала менструальная функция. Средняя продолжительность менопаузы составила 7,62±3,69 лет. Наиболее частыми жалобами (100%) явились: императивные позывы к микции - 35 (100%) , ноктурия - 31 (88,57%), поллакиурия - 30 (85,71%). У 74% обследованных в ОАМ не обнаружена лейкоцитурия. По шкале IPSS преобладает средняя степень нарушения мочеиспускания - 35 (100%). Значимая бактериурия наблюдалась

у 9 (26%) пациенток. По вопроснику сексуальной дисфункции наиболее частые нарушения наблюдались по доменам «любрикация» - 35 (100%), «возбуждение» -35 (100%), «общий балл» - 32 (91,4 %), «оргазм» - 29 (82,9%).

В 3 группе средний возраст 39,5±1,4 лет; 6 (20%) пациенток имеют менопаузу средней длительностью 5,5±2,02 лет. Жалобы: 10 (33%) -недержание мочи (НМ) при физическом напряжении и необходимость пользоваться прокладками, 8 (27%) - при незначительных физических нагрузках и в покое. Лейкоцитурия в ОАМ -12 (40%). Суммарный балл по шкале IPSS - 10,9±0,94. При изучении группы с недержанием мочи отмечается, что 24 (80%) пациентки имели положительную пробу Вальсальва. Бактериурия отмечена у 6 (20%) женщин. Преобладающим расстройством ЖСД были любрикация 30 (100%) и удовлетворение 27 (90%).

20 (71,4%) женщин имели изменения в гормональных показателях сыворотки крови: 7 (25%) повышенный лютеинезирующий гормон (ЛГ), 5 (18%) пониженный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), 6 (21%) пониженный прогестерон (ПГ), 12 (43%) пониженный эстрадиол (Э), Э повышенный - 3 (11%), тестостерон (Тс) пониженный - 6 (21%), Тс повышенный - 2 (7%).

Анкетирование по шкале FSFI

Письменное исследование проводилось путем заполнения

самостоятельно разработанной анкеты и заполнения русского перевода

валидного вопросника для изучения женских сексуальных дисфункций -

«Индекса женской сексуальной функции» (FSFI - Female Sexual Function

Index). Вопросник FSFI оценивает половую функцию и связанные с ней

проблемы на протяжении последних 4 недель. В соответствии с

вопросником, в половой дисфункции выделяют следующие домены:

«сексуальное желание», «возбуждение», «выделение смазки», «оргазм»,

«удовлетворение» и «боль во время полового сношения». Мы, опираясь на

литературные данные по работе с указанным вопросником, путем построения

8

медианы рассчитали общий балл, равный 24,7, ниже которого определяется ЖСД, что соответствует мировым данным. Наличие ЖСД по каждому домену определялось ниже определенного балла (табл. 1).

Таблица 1

Критерии диагноза ЖСД согласно баллам по отдельным доменам

шкалы ГБР!.

Домен Минимальный балл Максимальный балл ЖСД

Желание 1,2 6,0 с 3,6

Возбуждение 0 6,0 <4,2

Любрикация 0 6,0 <4,8

Оргазм 0 6,0 <3,6

Удовлетворение 0,8 6,0 <4,8

Боль 0 6,0 <2,4

Общий балл 2 36 <24,7

Результаты собственных исследований Распространенность и структура сексуальных дисфункций у женщин России (Ростовский опыт)

Эпидемиология женской сексуальной дисфункции недостаточно выяснена. Целью данного раздела является определение распространенности ЖСД у женщин города Ростова - на - Дону.

Исследование проводили на контингенте женщин в возрасте 18-75 лет, проживавших в г. Ростове-на-Дону в 2007 году. Анонимные письменные анкеты были розданы 580 женщинам (все белой расы). 540 женщин (93%) дали свое информированное согласие на участие в работе, 40 человек (7%) отказались. Анкетирование проводили на предприятиях и в высших учебных заведениях города.

Письменное исследование осуществляли путем заполнения

респондентами авторской анкеты и русифицированной версии вопросника

FSFI. В авторскую анкету включали оценку следующих показателей: возраст,

образование, семейное положение, количество лет в браке, вес, рост,

курение, использование диеты или поста в период заполнения анкеты,

наличие менопаузы, использование комбинированных оральных

контрацептивов и заместительной гормональной терапии, наличие

9

хронических заболеваний, прием медикаментозной терапии, оценка уровня доходов, наличие профессиональной деятельности и стресса.

Характеристика контингента: средний возраст 35,3 ±11,7 лет; минимальный возраст 18 лет, максимальный возраст 75 лет. Распределение исследуемой выборки по уровню образования: средняя школа - 12 (2,2%) женщин, среднее профессиональное - 148 (27,4%), неполное высшее - 72 (13,3%), высшее - 308 (57,0%); по семейному положению: не зшщем^ЛЗб^ (36,3%), гражданский брак - 77 (14,3%), замужем - 267 (49,4%); по ИМТ: 1520-116 (21,4%), 20-25 - 281 (51,7%), 25-30 - 95 (17,5%), 30-35 - 42 (7,7%), 35-40 - 7 (1,3%), 40-45 - 2 (0,4%).

Также важно отметить, что почти каждая исследуемая курит и имеет те или иные хронические заболевания. Большинство (91,4%) женщин работают, и только 32% имеют высокий доход. При этом более половины испытывают стресс. 14,7% опрашиваемых находились в климактерическом периоде, и средняя длительность менопаузы составила около 7 лет.

При оценке показателей домена «желание» следует отметить отсутствие пациенток с максимальными (6,0-6,5) баллами. Наименьшие показатели (баллы от 1,0 до 3,0) имели 179 (33,1%) респондентов. То есть у каждой третьей женщины в г.Ростове-на-Дону обнаружены проблемы с сексуальным желанием. При оценке распределения женщин в домене «возбуждение» следует отметить распределение по всем баллам от минимального (0,0) до максимального (6,0). Нарушения половой функции в форме проблем с возбуждением выявлены у 248 женщин (46%). При оценке распределения баллов в домене «любрикация» отмечено преобладание крайних вариантов, с наибольшим ростом (30,1%) в спектре максимальных показателей. Нарушения половой функции в форме проблем с выделением смазки отмечены у 245 респондентов (45,4%). Анализ домена «оргазм» открывает нам наличие значительного «провала» в средних баллах (0,4-2,4), отсутствие баллов 6,0. Максимальные баллы (4,4-5,2) набирают лишь 2,2%

опрошенных. Проблемы с оргазмом выявлены у 227 (42%).

10

Домен «удовлетворение» в данной ситуации можно расценивать как условный показатель качества сексуальной жизни. То есть 230 (42,6%) женщин при опросе предъявили бы жалобы на сексуальную дисфункцию. Проблемы с болями установлены у 239 женщин (44%).При оценке общего балла 266 (49%) женщин получили значение менее 24,7, что соответствует

жсд.

Факторы риска развития сексуальных дисфункций у женщин

Тот факт, что данные о наличии факторов риска очень скудны, побудил нас провести оценку этого вопроса на имеющемся контингенте женщин. Исследуемые были разделены на 4 группы: 1) 18-30 лет, 2) от 31 г. до наступления менопаузы, 3) менопауза длительностью до 5 лет, 4) менопауза более 5 лет (рис.1).

Рис. 1. Распределение пациенток по общему баллу в группах.

Во всех группах отчетливо видно разделение на два подмножества с условной границей в районе 9 баллов.

Таким образом, в каждой группе образовались по 2 подгруппы: «а» - общий балл менее 9 и «б» - общий балл более 9. При анализе этих подгрупп были сделаны выводы: для групп I, II и III нет существенной разницы в измеряемых показателях для женщин с очень низким средним баллом и остальными пациентками. Различие в семейном положении можно трактовать скорее как следствие, а не как причину. Скорее всего, причины подобного расслоения лежат вне рамок измеряемых показателей. Для IV группы, для которой число пациенток в подгруппе IVa уже значительно больше, чем в подгруппе IV6, причины понятны и естественны - возраст.

С целью выявления факторов риска мы провели коррелятивный анализ в каждой группе женщин по всем оцениваемым показателям.

I возрастная группа (18-30 лет): уровень образования сказывается на показателях любрикации; замужество повышает показатели, но статистически значимые различия есть только по показателям «выделение смазки», «оргазм», «удовлетворение», «общий балл»; стресс, курение имеют слабое влияние на отдельные показатели («желание», «удовлетворение»), курение повышает желание (но это может быть связано не только с курением, а с тем, что женщины, склонные к курению, несколько другие, чем некурящие); прием гормонсодержащих препаратов (в основном, комбинированных оральных контрацептивов) повышает показатели по домену «боль».

II возрастная группа (от 31 года до наступления менопаузы):

отмечается слабая и умеренная отрицательная связь возраста и некоторых

показателей («желание», «возбуждение», «оргазм», «общий балл»); есть

тенденция возрастания сексуальных показателей («желание», «возбуждение»,

«выделение смазки», «оргазм», «общий балл») с уровнем образования

(высшее образование имеет прямую корреляцию); резко возрастает

значимость семейного положения, причем независимо от типа брака

(гражданский или официальный); отрицательная корреляция с количеством

лет в браке; слабая зависимость от веса, роста; отдельные показатели

12

(«желание», «возбуждение», «общий балл») зависят от приема гормоносодержащих препаратов; время приема гормональных препаратов имеет умеренную положительную корреляцию с любрикацией; отсутствие хронических заболеваний повышает показатели по доменам «желание», «возбуждение»; значительную роль начинает играть уровень доходов (повышает показатели по доменам «желание», «возбуждение», «выделение смазки», «оргазм», «удовлетворение», «общий балл»); появляется зависимость общего балла, удовлетворения, оргазма, выделения смазки от стресса; наличие работы статистически значимо влияет на оргазм.

III возрастная группа (менопауза до 5 лет): отмечается слабая и умеренная отрицательная связь возраста и показателей («желание», «выделение смазки»), и умеренная положительная связь с показателем «боль»; нет влияния уровня образования; семейное положение, по-прежнему, значительно влияет на все показатели, кроме желания; курение и наличие стресса сохраняют свое влияние на некоторые показатели («желание», «возбуждение»),

IV возрастная группа (менопауза более 5 лет): умеренная отрицательная корреляция показателей («желание», «возбуждение», «выделение смазки», «оргазм», «удовлетворение», «общий балл») с возрастом; длительность брака имеет отрицательную корреляцию со всеми доменами; появляется прямая зависимость доменов «возбуждение», «оргазм» и «любрикация» от приема медикаментов, наличия работы, отсутствия диеты, уровня доходов.

Особо стоит остановиться на влиянии фактора менопаузы на отдельные компоненты ЖСД. Для этого был проведен анализ нашей выборки у женщин в возрасте 40-45 лет с менопаузой и без менопаузы (рис. 2).

Желание Возбуждение ЛюбрикацияОргазм Удовлетворение Боль Общий балл Менопауза: | | нет Щ есть

' р<0,01 *р<0,05

Рис. 2. Влияние фактора менопаузы на отдельные компоненты ЖСД (возраст 45-55 лет).

Наличие менопаузы статистически достоверно снижает показатели, особенно по доменам «любрикация» (р=0,017), «удовлетворение» (р=0,0070), «общий балл» (р=0,0030).

По результатам многофакторного анализа оказалось, что распространенность нарушений половой функции независимо и достоверно связана с возрастом женщины, наличием менопаузы, стрессами, а также уровнем доходов и семейным положением. Такие факторы, как уровень образования, курение табака, диета, трудоустройство, антропометрические показатели (ИМТ, рост и вес), были введены в анализ, но достоверной корреляции между ними и нарушением половой функции выявлено не было.

Результаты лечения

В ходе наблюдения 118 пациенток проводилась соответствующая терапия урологической патологии (антибактериальная, фитотерапия,

поведенческая терапия, назначение антимускариновых препаратов; 5 пациенткам было выполнено хирургическое вмешательство TVT (Tensionfree Vaginal Таре - «свободная» синтетическая петля); согласно рекомендациям гинекологов, проведена заместительная гормональная терапия; 16 пациенткам в процессе лечения применена терапия силденафила цитратом в дозе 50 мг/ сутки 2 раза в неделю в течение 3 месяцев).

Показатели 1 (с бактериальным циститом) группы. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, пациенткам с циститом после купирования эпизода рецидива проводилась антибактериальная терапия в течение 6 месяцев ципрофлоксацином в дозе 125 мг на ночь.

В ходе проведенной терапии показатели были оценены в течение 3, 6 и 12 месяцев наблюдения. На фоне рационально подобранной антибактериальной терапии, согласно бактериологическому исследованию мочи, у 92% пациенток лейкоцитурия отсутствует в течение первых 3 месяцев (рис. 3). При дальнейшем анализе и наблюдении за пациентками сохраняется положительная динамика: через 6 месяцев только у 3,57% сохраняется лейкоцитурия, а через 12 месяцев таких пациенток не выявлено (рис. 3). Отмечается снижение балла IPSS через 3 месяца до 4, через 6 месяцев до 2,46 и через 12 месяцев - до 1,23 (рис. 3). В ходе наблюдения отмечается снижение бактериальной контаминации через 3 месяца до 17,9%. Только у 10,7% в группе с инфекционным фактором сохраняется значимая бактериурия через 6 месяцев, а через 12 месяцев таковых не обнаруживается (рис. 3).

Показатели 2 (с ГАМП и нейрогеннымн нарушениями нижних

мочевых путей) группы. Пациенткам проводилась терапия солифенацином

в дозе 5 мг в течение 6 месяцев или толтерадином в дозе 2 мг, а также

поведенческая терапия. При наличии лейкоцитурии применялся

ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней. После купирования

эпизода рецидива проводилась антибактериальная терапия в течение 6

месяцев ципрофлоксацином в дозе 125 мг на ночь. При анализе результатов

15

ОАМ во 2 группе в течение всего последующего наблюдения сохраняются нормальные показатели мочи. Через 3 месяца суммарный 1РББ балл достигает 13, через 6 мес. - 11 и лишь через 12 месяцев - 7,58. Только в ходе длительной терапии у пациенток 2 группы показатель 1Р88 достигает симптомов легкой степени (рис. 3). Через 3 и 6 месяцев сохраняется бактериальная инфекция у равного количества женщин - 9,1%. На фоне проводимой терапии отмечается уменьшение показателей частоты мочеиспускания вплоть до нормальных, особенно через 12 месяцев терапии (рис. 3).

Показатели 3 (с недержанием мочи) группы. Всем пациенткам в качестве первичной терапии было назначено консервативное лечение: изменение образа жизни, поведенческая терапия, тренировка мышц тазового дна. 5 пациенткам со стресс-инконтиненцией, давшим согласие на оперативное лечение, было выполнено хирургическое вмешательство - ТУТ. Пациенткам с лейкоцитурией проведена терапия ципрофлоксацином в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней. При сохранении бактериального загрязнения мочи и лейкоцитурии - 6 месяцев ципрофлоксацин в дозе 125 мг на ночь. При анализе результатов ОАМ в отдаленном периоде в 3 группе в течение первых 3 месяцев только 20% (6) обследуемых имеют лейкоциты в ОАМ. В течение последующего наблюдения у всех женщин отмечаются нормальные показатели мочи (рис. 3). Через 3 месяца суммарный балл 1Р8Б равен 7,8, через 6 месяцев - 5,3, через 12 месяцев - 4,7 (рис. 3). 50% женщин, несмотря на терапию, имеют положительную пробу Вальсальва, р=0.34. В группе с недержанием мочи на фоне терапии отсутствует бактериальное загрязнение мочи на протяжении 3, 6 и 12 месяцев после окончания терапии (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей лейкоцитурии, бактериурии и 1Р88 в ходе лечения в исследуемых группах.

Бактериурия

| 1 группа ■ 2 группа 1 3 группа

Значимость» ра: на различных этапах х в сравнении с исходными значениями *- р < 0,01; р < 0,06

Лейкоцитурия

Сексологические показатели

Желание Любрикация Возбужд . Оргазм Боль Удовл . Общ . балл

Желание Любрикация Возбужд . Оргазм Боль Удовл . Общ . балл

Желание Любрикация Возбужд . Оргазм Боль Удовл . Общ . балл

До лечения | ¡После лечения

Рис. 4. Динамика изменений распространенности доменов ЖСД до и после проведенной терапии.

Наглядно видно, что в группе с циститом отмечается уменьшение доли

женщин с сексуальными дисфункциями (СД) по всем доменам (рис. 4). И это значит, что успешная рациональная терапия основной урологической

6 Баллы

П группа"!

Желание Выделение Возбужд. Оргазм Баллы лй

Общий балл

Боль

[~2группа |

Желание Выделение Возбужд. Оргазм Баллы . о

Боль

Общий балл

1 3 группа]

та —ия </л>—геи ?/л>—и» у/г—м у/9—и /л О^^™— Желание Выделение Возбужд. Оргазм Боль Удоел. Общий балл

ЁЗЗ До лечения ОПоспе лечения 121 Граница нормы

значимость различий до и после лечения (р<0,05)

Рис. 5. Изменение показателей доменов ЖСД относительно нормы во всех группах после терапии.

патологии приводит к улучшению в целом качества сексуальной жизни женщин. Во 2 группе процент пациенток с проблемами возбуждения до и после проведенной терапии ведущего нарушения мочеиспускания не изменился во всех случаях. Неизменным осталось и количество исследуемых по доменам «боль» и «удовлетворение». Следует предположить, что именно сохраняющиеся болевые расстройства являются тем блоком, который препятствует развитию одаой_ю_вгшш(ш^ нормального

женского сексологического цикла, что, в свою очередь, несет отсутствие какого-либо удовлетворения от секса. В 3 группе процент пациенток по доменам «любрикация», «возбуждение», «оргазм», «боль» и «удовлетворение» остается неизменным до и после терапии. На рис. 5 наглядно представлено изменение показателей в группах относительно показателей нормы.

Во всех трех группах домены «выделение смазки», «удовлетворение» и «общий балл» не достигают своих средних показателей, несмотря на проводимую терапию основной урологической патологии. Статистически значимые различия между 1 (с инфекционным фактором) и 2 (с нейрогенным мочевым пузырем) группами наблюдаются только по показателям «возбуждение» до лечения (р=0,038) и после лечения (р=0,028). Наиболее сильные различия обнаруживаем между первой и третьей (с недержанием мочи) группами: домен «возбуждение» до лечения (0,026), «общий балл» до (0,035) и после лечения (0,019), показатель боли (0,026) и удовлетворения (0,022) на фоне терапии. Между второй и третьей группами отмечаются значимые различия лишь по домену «желание» до (0,048) и после (0,038) лечения. В целом можно сделать вывод, что наиболее часто встречаемая дисфункция у всех женщин с симптомами раздражения нижних мочевых путей включает расстройства возбуждения и любрикации. Проблемы с удовлетворением наиболее значимы у женщин с нейрогенными расстройствами и недержанием мочи. Наиболее вероятного развития женской сексуальной дисфункции в целом, как нозологической единицы, стоит ожидать у пациенток с недержанием мочи при неэффективном лечении. После терапии наилучших результатов по СД стоит ожидать у группы с инфекционным фактором по сравнению с группой с недержанием мочи.

Применение силденафила цитрата

Учитывая неудовлетворительные результаты коррекции сексуальных дисфункций у пациенток, особенно 2 и 3 группы, мы в ходе исследования 16 пациенткам применили терапию силденафила цитратом в дозе 50 мг/ сутки 2 раза в неделю в течение 3 месяцев. Все пациентки сохранили репродуктивную функцию (имели menses) и распределились следующим образом: 8 женщин из 1 группы, 4 - из 2 группы, 4 - из 3 группы.

В пределах группы женщин, принимавших силденафила цитрат, при

анализе показателей до и после терапии нет достоверно значимого прироста

19

общего балла. В целом можно сделать вывод лишь о возможности применения данного препарата в комплексной терапии сексуальной дисфункции.

Сравнение показателей СД женщин до лечения и уровня гормонов

На фоне проведенной терапии общий балл, т.е. показатель наличия СД после лечения, не коррелирует с уровнем гормонов, за исключением Тс (г=0.36, р=0.057) (табл. 2). Другие домены («боль», «возбуждение», «оргазм», «желание») не коррелируют с уровнем гормонов. Мы также провели анализ наличия корреляций между гормональным статусом и результатом лечения. Результат лечения (разница между баллами по доменам после и до лечения) не коррелирует с гормональными показателями.

Таблица 2.

Показатели ЖСД и уровень гормонов сыворотки крови до и после

терапии

До терапии После терапии

Коэффициент Спирмена, г Р Коэффициент Спирмена, г Р

Общий балл и ЛГ 0,430795 0,022105 0,087161 0,659196

Общий балл и ФСГ 0,208739 0,286432 0,046374 0,814733

Общий балл и ПЛ 0,216276 0,284612 0,371144 0,423241

Общий балл и ПГ 0,351784 0,066391 0,362508 0,057084

Общий балл и Тс 0,472494 0,0Л119 0,440757 0,018896

Общий балл и Э 0,080150 0,685160 -0,137998 0,483747

Общий балл и ГСПГ 0,227364 0,244602 0,311044 0,107157

ВЫВОДЫ

1. Сексуальные дисфункции широко распространены (49%) в популяции женщин 18-75 лет, проживающих в городе Ростове-на-Дону. Наиболее часто встречаются расстройства возбуждения (46%), любрикации (45,4%), оргазма (42%), диспареуния (44%). Каждая пятая женщина имеет сексуальную дисфункцию с нарушением всех доменов.

2. Распространенность нарушений женской сексуальной функции независимо и достоверно связана с возрастом женщин, их семейным статусом, уровнем доходов семьи, наличием хронических стрессов и вступлением в менопаузу. Уровень образования, курение, питание, трудовая деятельность, конституциональные особенности не являются достоверно значимыми факторами риска развития ЖСД.

3. Различные по природе симптомы нижних мочевых путей сопровождаются симптоматикой женской сексуальной дисфункции в 80-90% случаев. Наиболее тяжелые проявления сексуальной дисфункции имеют место у женщин с нейрогенными нарушениями мочеиспускания и стрессовым недержанием мочи. Среди доменов ЖСД преобладают нарушения любрикации, удовлетворения и оргазма.

4. Амбулаторная стандартизированная терапия заболеваний нижних мочевых путей приводит не только к ликвидации или уменьшению симптомов нарушенного мочеиспускания, но также к ослаблению симптомов ЖСД (при ГАМП) или нормализации большинства сексологических проявлений (при бактериальном цистите).

5. Наиболее резистентны к амбулаторной терапии пациентки с недержанием мочи. Незначительные позитивные изменения в удержании мочи ассоциируются с неизменностью доменов ЖСД.

6. Уровень основных половых гормонов сыворотки крови женщин с сексуальной дисфункцией не коррелирует с результатом лечения заболеваний нижних мочевых путей и динамикой параметров ЖСД, за исключением тестостерона, который демонстрирует достоверный позитивный ответ ( р<0,02).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что сексуальные дисфункции являются широко распространенной проблемой у женщин с заболеваниями

нижних мочевых путей, урологу необходимо овладеть навыками в обследовании ЖСД.

2. Так как возраст и наличие менопаузы являются факторами риска развития ЖСД, необходимо обсуждать с пациентками сексуальные проблемы, которые могут произойти по мере старения так же, как и при использовании определенных видов лечения.

Целесообразна совместная^ работа с гинекологами с._целью-

профилактики и лечения сексуальных дисфункций, а также с целью назначения заместительной гормональной терапии.

3. Необходима ранняя диагностика и коррекция различных видов сексуальных дисфункций у пациенток с нарушениями мочеиспускания, так как последние являются прогностическим фактором риска возникновения сексуальных дисфункций.

4. Целесообразно включить в первичное обследование пациенток с симптомами нижних мочевых путей определение тестостерона сыворотки крови.

5. При всех нарушениях мочеиспускания у женщин домены «любрикация», «удовлетворение» и «общий балл» не достигают своих средних показателей, несмотря на проводимую терапию основной урологической патологии. Нарушение любрикации следует рассматривать как ведущее звено расстройства, что, в свою очередь, снижает удовлетворение женщины в отношениях с партнером и способствует сохранению сексуальной дисфункции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Женская сексуальная дисфункция. Возможности гормональной терапии (обзор) // Сексология и сексопатология. - Москва. - 2006. - №3. - С. 16-20. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

2. Опыт применения силденафила цитрата у женщин с сексуальными дисфункциями // Медицинский вестник Башкортостана. Приложение №2.

- Абзаково. -2007. - С.45-46. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева, Д.Л. Задорожная)

3. Женская сексуальная дисфункция. Возможности гормональной терапии // Сборник научных трудов, посвященный 40-летию Астраханского областного научно-практического общества урологов «Актуальные вопросы современной урологии». - Астрахань. - 2007. - С.308-310. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

4. Особенности факторов риска сексуальных дисфункций у женщин в России // Тезисы докладов в материалах IV Всероссийского Конгресса Мужское здоровье. - Москва. - 2008. - С.185-186. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

5. Распространенность женских сексуальных дисфункций среди контингента здоровых женщин России // Тезисы докладов в материалах IV Всероссийского Конгресса Мужское здоровье. — Москва. - 2008. - С. 186. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

6. Сексуальные дисфункции у женщин с симптомами раздражения нижних мочевых путей: новая область урогинекологических исследований // Проблемы женского здоровья. - Москва. - 2008. — Т.З. - №4. - С. 14-17. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

7. Распространенность сексуальных дисфункций у женщин в Ростове -на -Дону // Урология. - 2008. - №6. - С.41-44. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

8. Женские сексуальные дисфункции (общие аспекты) // Медицинский вестник. - Москва. - 2009. - №3-4 - С. 12. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

9. Симптомы раздражения нижних мочевых путей и женские сексуальные дисфункции. Новая область урологических исследований // Тезисы докладов в материалах Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». - Саратов. - 2009. - С.309-310. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

10. Факторы риска развития сексуальных дисфункций у женщин России // Урология. - 2009. - №5. - С.8-12. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

ГСПГ - глобулин связывающий половые стероиды

ЖСД - женские сексуальные дисфункции

ИМТ - индекс массы тела

ЛГ - лютеинизирующий гормон

НМ - недержание мочи

ОАМ - общий анализ мочи

ПГ - прогестерон

ПЛ - пролактин

СД - сексуальная дисфункция

Тс - тестостерон общий

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Э-эстрадиол

FSFI (Female Sexual Function Index) - индекс женской сексуальной функции 1PSS (International prostate symptom score) - международная шкала оценки

простатических симптомов LUTS (Lower urinary tract symptom) - симптомами раздражения нижних мочевых путей

ТУТ (Tension-free Vaginal Таре) - «свободная» синтетическая петля

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1571. Тираж 150 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88