Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Диагностика и лечение сочетанных гормонально- и негормональнообусловленных нарушений мочеиспускания и сексуальных дисфункций у женщин

£222

АВАДИЕВА Надежда Эдуардовна

Диагностика и лечение сочетанных гормонально- и негормональнообусловленных нарушений мочеиспускания и сексуальных дисфункций у женщин

14.01.23-урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Санкт-Петербург -2010

004612222

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федеральной) агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель -Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шпилсня Евгений Семенович

доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерий Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится 11 ноября 2010 г. в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО « Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан 08 октября 2010 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Нарушения мочеиспускания резко снижают качество жизни, создают психологические проблемы, что может привести к разрушению семейных, рабочих связей, социальной изоляции (Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В.,2001; Кан Д.В.,1986). Эта проблема встречается от 17 до 60% женщин и является одной из наиболее трудных в диагностике и лечении.

Гормональный статус играет важную роль в механизме мочеиспускания, удержания мочи, а также в поддержании адекватной сексуальной реакции женщин, однако данные о роли гормонов в формировании женских сексуальных дисфункций весьма противоречивы (Davis S.R. et al.,2001; Dennerstein L. et al.,2001; Solonia A. et al.,2004; Cameron D.R. et al.,2004; Solonia A. et al.,2004).

На сегодняшний день женские сексуальные дисфункции (ЖСД) представляют актуальную проблему, которая не только ухудшает качество жизни женщины, но и существенно влияет на взаимоотношения в паре, вторично ухудшая и качество жизни мужчины (Leboeuf L. et al.,2003; Salonia А. et al.,2003).

Женские сексуальные дисфункции являются крайне распространенной проблемой, отмечаемой, по данным разных авторов, у 18-43% женщин (Laumann Е.О. et al.,1999; Goldstein A., Graziottin А.,1999; Kadri N. et al.,2002; Castelo-Branco С. et al.,2003; Cayan S. et al.,2004; Ponholzer A. et al.,2005; Oksuz E., Malhan S.,2006; Garcia S., Moreno S.,2008; Hayes R.S. et al.,2008; Song S.H. et al.,2008).

К причинам возникновения ЖСД можно отнести анатомические, сосудистые, нейрогенные, гормональные, эндокринные, психогенные, медицинские и фармакологические факторы; в некоторых случаях ЖСД имеют мультифакторную природу (Papadopoulos С.,1980; Bancroft J.,1980; Hodge R.H.

et al., 1991; Matson S.C. et al.,1997; Shaw C. A.,2002; O'Connell H.E., DeLancey O.L.,2005; Amato P.,2006).

В настоящее время началось массовое изучение проблемы связи урологической патологии и ЖСД, однако результаты их порой несопоставимы из-за разных методологических подходов (Cayan S. et al.,2003; Tasos A. et al.,2003; Solonia A. et al.,2004; Asian G. et al.,2005; Nickel J.C. et al.,2007; Peters K.M. et al.,2007; Brian L. et al.,2008; Kim B.H. et al.,2008).

Таким образом, все вышеизложенное послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению нарушения мочеиспускания и сексуальных дисфункций у женщин в различные возрастные периоды, поиску гормональных и негормональных причин их возникновения, повышению эффективности терапии в условиях города Ростова-на-Дону.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения женщин с негормонально- и гормональнообусловленными нарушениями мочеиспускания и сексуальными дисфункциями.

Задачи исследования

1. Провести популяционное исследование распространенности и структуру сексуальных нарушений у женщин.

2. Изучить взаимосвязь нарушений мочеиспускания у женщин и сексуальных дисфункций с гормональным статусом.

3. Определить эффективность амбулаторной терапии различных видов нарушений мочеиспускания у женщин.

4. Оптимизировать эффективность коррекции сексуальных дисфункций у женщин на фоне дифференцированной терапии различных нарушений мочеиспускания.

Научная новизна исследования

В работе впервые изучены распространенность и структура сексуальных дисфункций в городе Ростове-на-Дону, в том числе у женщин с расстройствами мочеиспускания гормональной и негормональной природы.

Получены новые данные о факторах риска в развитии женских сексуальных дисфункций.

Доказана не эффективность применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) в терапии сексуальных дисфункций у женщин с расстройствами мочеиспускания.

В работе оценена взаимосвязь гормонального статуса с различными видами нарушений мочеиспускания и женских сексуальных дисфункций.

Научно-практическая значимость

Доказана высокая распространенность женских сексуальных дисфункций среди женщин г. Ростова-на-Дону.

Разработана анкета для выявления сексуальных дисфункций у женщин в амбулаторной практике уролога.

Оценена эффективность амбулаторного консервативного лечения, в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Урологов, бактериального цистита, нейрогенных нарушений мочеиспускания (ГАМП и др.), стресс-недержания мочи.

Установлены частота и тяжесть сексуальной дисфункции у женщин с нарушениями мочеиспускания различной природы.

Показана динамика доменов ЖСД при лечении заболеваний нижних мочевых путей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У каждой третьей женщины в Ростове-на-Дону обнаружена проблема с сексуальным желанием. Нарушения половой функции («возбуждение», «оргазм», «любрикация», «удовлетворение» и «боль») имеют место у 42-46% исследованных женщин. Только 2,4% условно здоровых опрошенных женщин не имеют никаких признаков сексуальных дисфункций. Распространенность нарушений половой функции достоверно связаны с возрастом женщины, наличием менопаузы, стрессом, а также низким уровнем доходом и семейным положением.

2. На фоне стандартизированной терапии основной урологической патологии у пациенток с бактериальным циститом отмечается нормализация показателей мочи. В ходе улучшения симптомов IPSS (International prostate symptom score - международная шкала оценки простатических симптомов) имеет место нормализация сексологических показателей, таких как «желание», «любрикация», «оргазм», «удовлетворение» и «общий балл».

3. При комплексном лечении пациенток с нейрогенными нарушениями мочеиспускания удается достичь нормализации основных урологических показателей, однако только показатель общего балла женских сексуальных дисфункций отмечает прирост, хотя и не достигает своей нормы.

4. Наиболее частые дисфункции у женщин с различными нарушениями мочеиспускания - расстройства возбуждения и любрикации. Проблемы с удовлетворением наиболее значимы у женщин с нейрогенными расстройствами мочеиспускания и недержанием мочи.

5. Патогенетическая роль при нарушениях мочеиспускания и сексуальных дисфункциях у женщин принадлежит тестостерону крови. На фоне амбулаторной терапии заболеваний нижних мочевых путей домен «общий балл» ЖСД, т.е. показатель наличия сексуальной дисфункции, после лечения не коррелирует с уровнем половых гормонов крови, за исключением тестостерона.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 25.05.2007, 19.02.2009 гг.); научной конференции «Актуальные вопросы мужского и женского здоровья» (г. Москва, 4.09.2008 г.); IV Российском конгрессе «Мужское здоровье» (г. Москва, 13.11.2008 г.); совместной научной конференции сотрудников кафедры урологии с курсом дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава», урологического отделения клиники РостГМУ (г. Ростова - на - Дону, 24.03.2010 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в МЛПУЗ «Городская поликлиника №10» г. Ростова-на-Дону, учебном процессе кафедры урологии с курсом дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Ростовский ГМУ Росздрава.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены отечественные и зарубежные источники. Текст иллюстрирован 72 таблицами, 32 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу данной работы положены клинические наблюдения за 118 женщинами в возрасте от 18 до 64 лет, обратившимися в клинику урологии РостГМУ и базовую поликлинику №10 г. Ростова-на-Дону с симптомами нижних мочевых путей. Период наблюдения - 2005-2008 гт.

С целью повышения эффективности лечения женщин с гормонально- и негормональнообусловленными нарушениями мочеиспускания и сексуальными дисфункциями пациентки были разделены на группы:

• 1 группа - бактериальный цистит - 53 женщины;

• 2 группа - ГАМП и другие нейрогенные нарушения нижних мочевых

путей - 35 женщин;

• 3 группа - стрессовое недержание мочи - 30 женщин.

1 группа: средний возраст 35,7±1,6 лет. У 11 (20,75%) пациенток отсутствует репродуктивная функция. Среднее время менопаузы 4,5±1,2лет. Среди преобладающих жалоб учащенное мочеиспускание - 53 (100%), боль при микции - 53 (100%). При оценке по международной шкале IPSS отсутствовала тяжелая степень нарушения мочеиспускания, преобладает средняя степень - 41 (77,4%), легкая - 12 (22,6%). Бактериурия определялась у 28 (53,4%) женщин. При анализе пациенток по доменам вопросника FSFI можно отметить, что наибольшее количество пациенток страдает нарушением любрикации - 53 (100%), удовлетворения - 49 (92,5%).

Во 2 группе средний возраст женщин 32,08±1,7 лет. У 4 (11,43%) женщин отсутствовала менструальная функция. Средняя продолжительность менопаузы составила 7,62±3,69 лет. Наиболее частыми жалобами (100%) явились: императивные позывы к микции - 35 (100%) , ноктурия - 31 (88,57%), поллакиурия - 30 (85,71%). У 74% обследованных в ОАМ не обнаружена лейкоцитурия. По шкале IPSS преобладает средняя степень нарушения мочеиспускания - 35 (100%). Значимая бактериурия наблюдалась у 9 (26%) пациенток. По вопроснику сексуальной дисфункции наиболее частые

2

5

нарушения наблюдались по доменам «любрикация» - 35 (100%), «возбуждение» -35 (100%), «общий балл» - 32 (91,4 %), «оргазм» - 29 (82,9%).

В 3 группе средний возраст 39,5±1,4 лет; 6 (20%) пациенток имеют менопаузу средней длительностью 5,5±2,02 лет. Жалобы: 10 (33%) -недержание мочи (НМ) при физическом напряжении и необходимость пользоваться прокладками, 8 (27%) - при незначительных физических нагрузках и в покое. Лейкоцитурия в ОАМ -12 (40%). Суммарный балл по шкале IPSS - 10,9±0,94. При изучении группы с недержанием мочи отмечается, что 24 (80%) пациентки имели положительную пробу Вальсальва. Бактериурия отмечена у 6 (20%) женщин. Преобладающим расстройством ЖСД были любрикация 30 (100%) и удовлетворение 27 (90%).

20 (71,4%) женщин имели изменения в гормональных показателях сыворотки крови: 7 (25%) пониженный лютеинезирующий гормон (ЛГ), 5 (18%) пониженный фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), 6 (21%) пониженный прогестерон (ПГ), 12 (43%) пониженный эстрадиол (Э), Э повышенный - 3 (11%), тестостерон (Тс) пониженный - 6 (21%), Тс повышенный - 2 (7%).

Анкетирование по шкале FSFI

Письменное исследование проводилось путем заполнения самостоятельно разработанной анкеты и заполнения русского перевода валидного вопросника для изучения женских сексуальных дисфункций -«Индекса женской сексуальной функции» (FSFI - Female Sexual Function Index). Вопросник FSFI оценивает половую функцию и связанные с ней проблемы на протяжении последних 4 недель. В соответствии с вопросником, в половой дисфункции выделяют следующие домены: «сексуальное желание», «возбуждение», «выделение смазки», «оргазм», «удовлетворение» и «боль во время полового сношения». Мы, опираясь на литературные данные по работе с указанным вопросником, путем построения медианы рассчитали общий балл, равный 24,7, ниже которого определяется ЖСД, что соответствует мировым

данным. Наличие ЖСД по каждому домену определялось ниже определенного балла (табл. 1).

Таблица 1

Критерии диагноза ЖСД согласно баллам по отдельным доменам шкалы

РБП.

Домен Минимальный балл Максимальный балл ЖСД

Желание U 6,0 <3,6

Возбуждение 0 6,0 <4,2

Любрикация 0 6,0 <4,8

Оргазм 0 6,0 <3,6

Удовлетворение 0,8 6,0 <4,8

Боль 0 6,0 <2,4

Общий балл 2 36 <24,7

Результаты собственных исследований

Распространенность и структура сексуальных дисфункций у женщин России (Ростовский опыт)

Целью данного раздела является определение распространенности ЖСД у женщин города Ростова - на - Дону.

Исследование проводили на контингенте женщин в возрасте 18-75 лет, проживавших в г. Ростове-на-Дону в 2007 году. Анонимные письменные анкеты были розданы 580 женщинам (все белой расы). 540 женщин (93%) дали свое информированное согласие на участие в работе, 40 человек (7%) отказались. Анкетирование проводили на предприятиях и в высших учебных заведениях города.

Письменное исследование осуществляли путем заполнения респондентами авторской анкеты и русифицированной версии вопросника FSFI. В авторскую анкету включали оценку следующих показателей: возраст, образование, семейное положение, количество лет в браке, вес, рост, курение, использование диеты или поста в период заполнения анкеты, наличие менопаузы, использование комбинированных оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии, наличие хронических заболеваний, прием медикаментозной терапии, оценка уровня доходов, наличие профессиональной деятельности и стресса.

Характеристика контингента: средний возраст 35,3 ±11,7 лет; минимальный возраст 18 лет, максимальный возраст 75 лет. Распределение исследуемой выборки по уровню образования: средняя школа - 12 (2,2%) женщин, среднее профессиональное - 148 (27,4%), неполное высшее - 72 (13,3%), высшее - 308 (57,0%); по семейному положению: не замужем - 196 (36,3%), гражданский брак - 77 (14,3%), замужем - 267 (49,4%); по ИМТ: 15-20 - 116 (21,4%), 20-25 - 281 (51,7%), 25-30 - 95 (17,5%), 30-35 - 42 (7,7%), 35-40 -7 (1,3%), 40-45-2 (0,4%).

Также важно отметить, что почти каждая третья исследуемая курит и имеет те или иные хронические заболевания. Большинство (91,4%) женщин работают, и только 32% имеют высокий доход. При этом более половины испытывают стресс. 14,7% опрашиваемых находились в климактерическом периоде, и средняя длительность менопаузы составила около 7 лет.

При оценке показателей домена «желание» следует отметить отсутствие пациенток с максимальными (6,0-6,5) баллами. Наименьшие показатели (баллы от 1,0 до 3,0) имели 179 (33,1%) респондентов. То есть у каждой третьей женщины в г.Ростове-на-Дону обнаружены проблемы с сексуальным желанием. При оценке распределения женщин в домене «возбуждение» следует отметить распределение по всем баллам от минимального (0,0) до максимального (6,0). Нарушения половой функции в форме проблем с возбуждением выявлены у 248 женщин (46%). При оценке распределения баллов в домене «любрикация» отмечено преобладание крайних вариантов, с наибольшим ростом (30,1%) в спектре максимальных показателей. Нарушения половой функции в форме проблем с выделением смазки отмечены у 245 респондентов (45,4%). Анализ домена «оргазм» открывает нам наличие значительного «провала» в средних баллах (0,4-2,4), отсутствие баллов 6,0. Максимальные баллы (4,4-5,2) набирают лишь 2,2% опрошенных. Проблемы с оргазмом выявлены у 227 (42%).

Домен «удовлетворение» в данной ситуации можно расценивать как

условный показатель качества сексуальной жизни. То есть 230 (42,6%) женщин

8

при опросе предъявили бы жалобы на сексуальную дисфункцию. Проблемы с болями установлены у 239 женщин (44%).При оценке общего балла 266 (49%) женщин получили значение менее 24,7, что соответствует ЖСД.

Факторы риска развития сексуальных дисфункций у женщин Тот факт, что данные о наличии факторов риска очень скудны, побудил нас провести оценку этого вопроса на имеющемся контингенте женщин. Исследуемые были разделены на 4 группы: 1) 18-30 лет, 2) от 31 г. до наступления менопаузы, 3) менопауза длительностью до 5 лет, 4) менопауза более 5 лет (рис.1).

Рис. 1. Распределение пациенток по общему баллу в группах.

Во всех группах отчетливо видно разделение на два подмножества с условной границей в районе 9 баллов.

Таким образом, в каждой группе образовались по 2 подгруппы: «а» - общий балл менее 9 и «б» - общий балл более 9. При анализе этих подгрупп были сделаны выводы: для групп I, II и III нет существенной разницы в измеряемых показателях для женщин с очень низким средним баллом и остальными

9

пациентками. Различие в семейном положении можно трактовать скорее как следствие, а не как причину. Скорее всего, причины подобного расслоения лежат вне рамок измеряемых показателей. Для IV группы, для которой число пациенток в подгруппе 1Уа уже значительно больше, чем в подгруппе 1Уб, причины понятны и естественны - возраст.

С целью выявления факторов риска мы провели коррелятивный анализ в каждой группе женщин по всем оцениваемым показателям.

I возрастная группа (18-30 лет): уровень образования сказывается на показателях любрикации; замужество повышает показатели, но статистически значимые различия есть только по показателям «выделение смазки», «оргазм», «удовлетворение», «общий балл»; стресс, курение имеют слабое влияние на отдельные показатели («желание», «удовлетворение»), курение повышает желание (но это может быть связано не только с курением, а с тем, что женщины, склонные к курению, несколько другие, чем некурящие); прием гормонсодержащих препаратов (в основном, комбинированных оральных контрацептивов) повышает показатели по домену «боль».

II возрастная группа (от 31 года до наступления менопаузы):

отмечается слабая и умеренная отрицательная связь возраста и некоторых

показателей («желание», «возбуждение», «оргазм», «общий балл»); есть

тенденция возрастания сексуальных показателей («желание», «возбуждение»,

«выделение смазки», «оргазм», «общий балл») с уровнем образования (высшее

образование имеет прямую корреляцию); резко возрастает значимость

семейного положения, причем независимо от типа брака (гражданский или

официальный); отрицательная корреляция с количеством лет в браке; слабая

зависимость от веса, роста; отдельные показатели («желание», «возбуждение»,

«общий балл») зависят от приема гормоносодержащих препаратов; время

приема гормональных препаратов имеет умеренную положительную

корреляцию с любрикацией; отсутствие хронических заболеваний повышает

показатели по доменам «желание», «возбуждение»; значительную роль

начинает играть уровень доходов (повышает показатели по доменам

10

«желание», «возбуждение», «выделение смазки», «оргазм», «удовлетворение», «общий балл»); появляется зависимость общего балла, удовлетворения, оргазма, выделения смазки от стресса; наличие работы статистически значимо влияет на оргазм.

Ш возрастная группа (менопауза до 5 лет): отмечается слабая и умеренная отрицательная связь возраста и показателей («желание», «выделение смазки»), и умеренная положительная связь с показателем «боль»; нет влияния уровня образования; семейное положение, по-прежнему, значительно влияет на все показатели, кроме желания; курение и наличие стресса сохраняют свое влияние на некоторые показатели («желание», «возбуждение»).

IV возрастная группа (менопауза более 5 лет): умеренная отрицательная корреляция показателей («желание», «возбуждение», «выделение смазки», «оргазм», «удовлетворение», «общий балл») с возрастом; длительность брака имеет отрицательную корреляцию со всеми доменами; появляется прямая зависимость доменов «возбуждение», «оргазм» и «любрикация» от приема медикаментов, наличия работы, отсутствия диеты, уровня доходов.

Особо стоит остановиться на влиянии фактора менопаузы на отдельные компоненты ЖСД. Для этого был проведен анализ нашей выборки у женщин в возрасте 40-45 лет с менопаузой и без менопаузы (рис. 2).

Желание Возбуждение ЛюбрикацияОргазм Удовлетворение Боль Общий балл

Менопауза: I 1 нет ЯШ есть * Р<0,01 1—1 ™ **р<0,05

Рис. 2. Влияние фактора менопаузы на отдельные компоненты ЖСД (возраст 45-55 лет).

Наличие менопаузы статистически достоверно снижает показатели, особенно по доменам «любрикация» (р=0,017), «удовлетворение» (р=0,0070), «общий балл» (р=0,0030).

По результатам многофакторного анализа оказалось, что распространенность нарушений половой функции независимо и достоверно связана с возрастом женщины, наличием менопаузы, стрессами, а также уровнем доходов и семейным положением. Такие факторы, как уровень образования, курение табака, диета, трудоустройство, антропометрические показатели (ИМТ, рост' и вес), были введены в анализ, но достоверной корреляции между ними и нарушением половой функции выявлено не было.

Результаты лечения

В ходе наблюдения 118 пациенток проводилась соответствующая терапия урологической патологии (антибактериальная, фитотерапия, поведенческая терапия, назначение антимускариновых препаратов; 5 пациенткам было

выполнено хирургическое вмешательство TVT (Tension-free Vaginal Таре -«свободная» синтетическая петля); согласно рекомендациям гинекологов, проведена заместительная гормональная терапия; 16 пациенткам в процессе лечения применена терапия силденафила цитратом в дозе 50 мг/ сутки 2 раза в неделю в течение 3 месяцев).

Показатели 1 (с бактериальным циститом) группы. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, пациенткам с циститом после купирования эпизода рецидива проводилась антибактериальная терапия в течение 6 месяцев ципрофлоксацином в дозе 125 мг на ночь.

В ходе проведенной терапии показатели были оценены в течение 3, 6 и 12 месяцев наблюдения. На фоне рационально подобранной антибактериальной терапии, согласно общему анализу мочи, у 92% пациенток лейкоцитурия отсутствует в течение первых 3 Месяцев (рис. 3). При дальнейшем анализе и наблюдении за пациентками сохраняется положительная динамика: через 6 месяцев только у 3,57% сохраняется лейкоцитурия, а через 12 месяцев таких пациенток не выявлено (рис. 3). Отмечается снижение балла IPSS через 3 месяца до 4, через 6 месяцев до 2,46 и через 12 месяцев - до 1,23 (рис. 3). В ходе наблюдения отмечается снижение бактериальной контаминации через 3 месяца до 17,9%. Только у 10,7% в группе с инфекционным фактором сохраняется значимая бактериурия через 6 месяцев, а через 12 месяцев таковых не обнаруживается (рис. 3).

Показатели 2 (с ГА МП и нейрогенными нарушениями нижних

мочевых путей) группы. Пациенткам проводилась терапия солифенацином в

дозе 5 мг в течение 6 месяцев или толгерадином в дозе 4 мг, а также

поведенческая терапия. При наличии лейкоцитурии применялся

ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней. После купирования

эпизода рецидива проводилась антибактериальная терапия в течение 6 месяцев

ципрофлоксацином в дозе 125 мг на ночь. При анализе результатов О AM во 2

группе в течение всего последующего наблюдения сохраняются нормальные

показатели мочи. Через 3 месяца суммарный IPSS балл достигает 13, через 6

13

мес. - 11 и лишь через 12 месяцев - 7,58. Только в ходе длительной терапии у пациенток 2 группы показатель ГРвЗ достигает симптомов легкой степени (рис. 3). Через 3 и 6 месяцев 'сохраняется бактериальная инфекция у равного количества женщин - 8,6%. На фоне проводимой терапии отмечается уменьшение показателей частоты мочеиспускания вплоть до нормальных, особенно через 12 месяцев терапии (рис. 3).

Показатели 3 (с недержанием мочи) группы. Всем пациенткам в качестве первичной терапии было назначено консервативное лечение: изменение образа жизни, поведенческая терапия, тренировка мышц тазового дна. 5 пациенткам со стресс-инконтиненцией, давшим согласие на оперативное лечение, было выполнено хирургическое вмешательство - ТЛПГ. Пациенткам с лейкоцитурией проведена терапия ципрофлоксацином в дозе 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней. При сохранении бактериального загрязнения мочи и лейкоцитурии - 6 месяцев ципрофлоксацин в дозе 125 мг на ночь. При анализе результатов ОАМ в отдаленном периоде в 3 группе в течение первых 3 месяцев только 20% (6) обследуемых имеют лейкоциты в ОАМ. В течение последующего наблюдения у всех женщин отмечаются нормальные показатели мочи (рис. 3). Через 3 месяца суммарный балл ГРББ равен 7,8, через 6 месяцев -5,3, через 12 месяцев - 4,7 (рис. 3). 50% женщин, несмотря на терапию, имеют положительную пробу Вальсальва, р=0.34. В группе с недержанием мочи на фоне терапии отсутствует бактериальное загрязнение мочи на протяжении 3, 6 и 12 месяцев после окончания терапии (рис. 3).

Лейкоцитурия

► 100,0

Бактериурия

1 группа

2 группа

3 группа

Значимость различий в группах на различных этапах лечения в сравнении с исходными значен

р < 0,01; *•- р < 0.05

Рис. 3. Динамика показателей лейкоцитурии, бактериурии и в ходе лечения в исследуемых группах.

Сексологические показатели

•/в 100

1 группа

|

Желание Любрмация Возбужд . Оргазм Боль Удоал . Общ. балл

Желание Любрикяши Возбужд . Оргаэы Боль Удоал . Общ

%100

шшмш

3 группа

Возбужд . Оргазм Боль Удовл . Общ . балл

^■До лечения I Посла лачаиия

Рис. 4. Динамика изменений распространенности доменов ЖСД до и после

проведенной терапии.

Наглядно видно, что в группе с циститом отмечается уменьшение доли

женщин с сексуальными дисфункциями (СД) по всем доменам (рис. 4). И это

значит, что успешная рациональная терапия основной урологической патологии приводит к улучшению в целом качества сексуальной жизни женщин. Во 2 группе процент пациенток с проблемами возбуждения до и после проведенной терапии ведущего нарушения мочеиспускания не изменился во всех случаях. Неизменным осталось и количество исследуемых по доменам «боль» и «удовлетворение». Следует предположить, что именно сохраняющиеся болевые расстройства являются тем блоком, который препятствует развитию одной из важнейших составляющих нормального женского сексологического цикла, что, в свою очередь, несет отсутствие какого-либо удовлетворения от секса. В 3 группе процент пациенток по доменам «любрикация», «возбуждение», «оргазм», «боль» и «удовлетворение» остается неизменным до и после терапии. На рис. 5 наглядно представлено изменение показателей в группах относительно показателей нормы.

Желание Выделение Возбужд. Баллы . й

Оргазм

Удовл

Общий балл

Желание Выдвпвнмв Возбужд. Оргазм

Ш До лечения ОПосле лечения КЗ Граница нормы * значимость различий до и после печения (р<0,05)

Общий балл

Рис. 5. Изменение показателей доменов ЖСД относительно нормы во всех

группах после терапии.

Во всех трех группах домены «выделение смазки», «удовлетворение» и «общий балл» не достигают своих средних показателей, несмотря на проводимую терапию основной урологической патологии. Статистически значимые различия между 1 (с инфекционным фактором) и 2 (с нейрогенным мочевым пузырем) группами наблюдаются только по показателям «возбуждение» до лечения (р=0,038) и после лечения (р=0,028). Наиболее сильные различия обнаруживаем между первой и третьей (с недержанием мочи) группами: домен «возбуждение» до лечения (0,026), «общий балл» до (0,035) и после лечения (0,019), показатель боли (0,026) и удовлетворения (0,022) на фоне терапии. Между второй и третьей группами отмечаются значимые различия лишь по домену «желание» до (0,048) и после (0,038) лечения. В целом можно сделать вывод, что наиболее часто встречаемая дисфункция у всех женщин с симптомами раздражения нижних, мочевых путей включает расстройства возбуждения и любрикации. Проблемы с удовлетворением наиболее значимы у женщин с нейрогениыми расстройствами и недержанием мочи. Наиболее вероятного развития женской сексуальной дисфункции в целом, как нозологической единицы, стоит ожидать у пациенток с недержанием мочи при неэффективном лечении. После терапии наилучших результатов по СД стоит ожидать у группы с инфекционным фактором по сравнению с группой с недержанием мочи.

Применение силденафила цитрата

Учитывая неудовлетворительные результаты коррекции сексуальных дисфункций у пациенток, особенно 2 и 3 группы, мы в ходе исследования 16 пациенткам применили терапию силденафила цитратом в дозе 50 мг/ сутки 2 раза в неделю в течение 3 месяцев. Все пациентки сохранили репродуктивную функцию (имели menses) и распределились следующим образом: 8 женщин из 1 группы, 4 - из 2 группы, 4 - из 3 группы.

В пределах группы женщин, принимавших силденафила цитрат, при анализе показателей до и после терапии нет достоверно значимого прироста

общего балла. В целом можно сделать вывод лишь о возможности применения данного препарата в комплексной терапии сексуальной дисфункции.

Сравнение показателей СД женщин до лечения и уровня гормонов На фоне проведенной терапии общий балл, т.е. показатель наличия СД после лечения, не коррелирует с уровнем гормонов, за исключением Тс (г=0.36, р=0.057) (табл. 2). Другие домены («боль», «возбуждение», «оргазм», «желание») не коррелируют с уровнем гормонов. Мы также провели анализ наличия корреляций между гормональным статусом и результатом лечения. Результат лечения (разница между баллами по доменам после и до лечения) не коррелирует с гормональными показателями.

Таблица 2.

Показатели ЖСД и уровень гормонов сыворотки крови до и после терапии

До терапии После терапии

Коэффициент Спирмена, г Р Коэффициент Спирмена, г Р

Общий балл и ЛГ 0,430795 0,022105 0,087161 0,659196

Общий балл и ФСГ 0,208739 0,286432 0,046374 0,814733

Общий балл и ПЛ 0,216276 0,284612 0,371144 0,423241

Общий балл и ПГ 0,351784 0,066391 0,362508 0,057084

Общий балл и Тс 0,472494 0,011119 0,440757 0,018896

Общий балл и Э 0,080150 0,685160 -0,137998 0,483747

Общий балл и ГСПГ 0,227364 0,244602 0,311044 0,107157

ВЫВОДЫ

1. Сексуальные дисфункции широко распространены (49%) у женщин, проживающих в городе Ростове-на-Дону. Наиболее часто встречаются расстройства возбуждения (46%), любрикации (45,4%), оргазма (42%), диспареуния (44%). Каждая пятая женщина имеет сексуальную дисфункцию с нарушением всех доменов. Распространенность нарушений женской сексуальной функции достоверно связана с возрастом женщин, их семейным статусом, уровнем

доходов семьи, наличием хронических стрессов и вступлением в менопаузу.

2. Различные по природе симптомы нижних мочевых путей сопровождаются симптоматикой женской сексуальной дисфункции в 8090% случаев. Наиболее тяжелые проявления сексуальной дисфункции имеют место у женщин с нейрогенными нарушениями мочеиспускания и стрессовым недержанием мочи. Среди доменов ЖСД преобладают нарушения любрикации, удовлетворения и оргазма.

3. Амбулаторная дифференцированная терапия заболеваний нижних мочевых путей приводит не только к ликвидации или уменьшению симптомов нарушенного мочеиспускания, но также к ослаблению симптомов ЖСД (при ГАМП) или нормализации большинства сексологических проявлений (при бактериальном цистите).

4. Наиболее резистентны к амбулаторной терапии пациентки с недержанием мочи. Незначительные позитивные изменения в удержании мочи ассоциируются с неизменностью доменов женских сексуальных дисфункций.

5. Уровень основных половых гормонов сыворотки крови женщин с сексуальной дисфункцией не коррелирует с результатом лечения заболеваний нижних мочевых путей и динамикой параметров ЖСД, за исключением тестостерона, который демонстрирует достоверный позитивный ответ ( р<0,02).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что сексуальные дисфункции являются широко распространенной проблемой у женщин с заболеваниями нижних мочевых путей, урологу необходимо овладеть навыками в обследовании женских сексуальных дисфункций.

2. Так как возраст и наличие менопаузы являются факторами риска развития сексуальных дисфункций, необходимо обсуждать с

пациентками сексуальные проблемы, которые могут произойти по мере старения так же, как и при использовании определенных видов лечения. Целесообразна совместная работа с гинекологами с целью профилактики и лечения сексуальных дисфункций, а также с целью назначения заместительной гормональной терапии.

3. Целесообразно включить в первичное обследование пациенток с симптомами нижних мочевых путей определение тестостерона сыворотки крови.

4. При всех нарушениях мочеиспускания у женщин нарушение любрикации следует рассматривать как ведущее звено расстройства, что, в свою очередь, снижает удовлетворение женщины в отношениях с партнером и способствует сохранению сексуальной дисфункции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Женская сексуальная дисфункция. Возможности гормональной терапии

(обзор) // Сексология и сексопатология. - Москва. - 2006. - №3. - С. 16-20. (М.И. Коган, С.Ю. Капинченко, Н.Э. Авадиева)

2. Опыт применения силденафила цитрата у женщин с сексуальными дисфункциями // Медицинский-вестник Башкортостана. Приложение №2. -Абзаково. -2007. - С.45-46. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева, Д.Л. Задорожная)

3. Женская сексуальная дисфункция. Возможности гормональной терапии // Сборник научных трудов, посвященный 40-летию Астраханского областного научно-практического общества урологов «Актуальные вопросы современной урологии». - Астрахань. - 2007. - С.308-310. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

4. Особенности факторов риска сексуальных дисфункций у женщин в России // Тезисы докладов в материалах IV Всероссийского Конгресса Мужское здоровье. - Москва. - 2008. - С.185-186. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

5. Распространенность женских сексуальных дисфункций среди контингента здоровых женщин России // Тезисы докладов в материалах IV

Всероссийского Конгресса Мужское здоровье. - Москва. - 2008. - С. 186. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

6. Сексуальные дисфункции у женщин с симптомами раздражения нижних мочевых путей: новая область урогинекологических исследований // Проблемы женского здоровья. - Москва. - 2008. - Т.З. - №4. - С. 14-17. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

7. Распространенность сексуальных дисфункций у женщин в Ростове - на -Дону // Урология. - 2008. - №6. - С.41-44. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

8. Женские сексуальные дисфункции (общие аспекты) // Медицинский вестник. - Москва. - 2009. - №3-4 - С. 12. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

9. Симптомы раздражения нижних мочевых путей и женские сексуальные дисфункции. Новая область урологических исследований // Тезисы докладов в материалах Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». - Саратов. - 2009. -С.309-310. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

10. Факторы риска развития сексуальных дисфункций у женщин России П Урология. - 2009. - №5. - С.8-12. (М.И. Коган, С.Ю. Калинченко, Н.Э. Авадиева)

11. Влияние эффективности лечения нарушений мочеиспускания нижних мочевых путей на течение женских сексуальных дисфункций // Тезисы докладов в материалах IV Всероссийской научной конференции с международным участием «Рациональная фармокотерапия в урологии 2010». -Москва. - 2010. - С.70-71. (М.И. Коган, Н.Э. Авадиева)

12. Нарушения мочеиспускания у женщин и женские сексуальные дисфункции // Тезисы докладов в материалах IV Всероссийской научной конференции с международным участием «Рациональная фармокотерапия в урологии 2010». - Москва. - 2010. - С.76-77. (М.И. Коган, Н.Э. Авадиева)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

ГСПГ - глобулин связывающий половые стероиды

ЖСД - женские сексуальные дисфункции

ИМТ - индекс массы тела

ЛГ - лютеинизирующий гормон

НМ - недержание мочи

О AM - общий анализ мочи

ПГ - прогестерон

ПЛ - пролактин

СД - сексуальная дисфункция

Тс - тестостерон общий

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Э-эстрадиол

FSFI (Female Sexual Function Index) - индекс женской сексуальной функции IPSS (International prostate symptom score) - международная шкала оценки

простатических симптомов LUTS (Lower urinary tract symptom) - симптомами раздражения нижних мочевых путей

ТУТ (Tension-free Vaginal Таре) - «свободная» синтетическая петля

Формат 60x84/16 Заказ №748

Подписано в печать 06.10.10

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.