Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Нарушения микроциркуляции при эндоротезировании крупных суставов нижних конечностей

На правах рукописи

Г

ЧОРНИЙ Сергей Иванович

НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ЭНДОРОТЕЗИРОВАНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель'. доктор медицинских наук

Валерий Михайлович Прохоренко

Офиииальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вадим Владимирович Азолов

доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Николаевич Горячев

Ведущая организаиия: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится 10 июня 2005г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 в ФГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии.

Автореферат разослан 05 мая 2005г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

I 5b 00

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Среди существующих научно-практических проблем в травматологии и ортопедии, сохраняет актуальность проблема профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей в России и за рубежом. Согласно классификации Европейского консенсуса ангиологов (1992), все больные, подвергающиеся операции эндопротезирования, отнесены к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений (обширные ортопедические операции на нижних конечностях, возраст преимущественно старше 45 лет). В России эта проблема также очень актуальна и в 2000 году принят Российский консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» (2003). Приказом министра здравоохранения РФ утверждён отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика ТЭЛА при хирургических и иных инвазивных вмешательствах». По данным Загороднего Н.В. (2002), Баешко A.A. (1995), Кузьмин И.И. (2000, 2002), Bergquist D. (2003), Ciccone W.J. (2002), Geerts W.H. (2002), Kwong L.M. (2003) тромбоз глубоких вен нижних конечностей без медикаментозной профилактики при эндопротезировании тазобедренного сустава развивается у 63-77% больных, при эндопротезировании коленного сустава - у 45-65%. В 1-7% случаев тромбоз приводит к тромбоэмболии легочной артерии, летальность при которой колеблется от 10 до 25%. Следует также отметить, что ТЭЛА нередко развивается в отдалённые сроки после операции. Однако, комплекс различных профилактических мероприятий позволяет снизить частоту тромбозов глубоких вен до 16-30% (Баешко A.A. (1995), Kwong

L.M. (2003), Y.Silbersack, B.-M.Taute, W.Hein, H.Podhaisky

В сложных механизмах патогенеза развития тромбозов после эндопротезирования крупных суставов нижних

(2002)).

конечностей принимают участие и явления кризиса микроциркуляции.

Сведения о нарушениях микроциркуляции, как о звене в развитии тромбоэмболических осложнений после операций на крупных суставах нижних конечностей, немногочисленны и отличаются неоднозначностью суждений.

Особенно это касается информации по применению диагностического комплекса в оценке состояния микроциркуляции, прогноза вероятности развития венозного тромбоза. Для решения некоторых клинически важных вопросов не используются современные возможности диагностики.

С учётом приведенных выше аргументов были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: патогенетическое обоснование развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей, базирующееся на учёте микроциркуляторных расстройств с целью разработки метода медикаментозной коррекции.

Задачи исследования:

1. Выявить характер нарушений микроциркуляции в нижних конечностях у больных до эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

2. Установить характер изменений микроциркуляции в нижних конечностях после выполнения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

3. Изучить сдвиги в системе гемостаза в дои послеоперационном периодах.

4. Провести сравнительную оценку эффективности профилактики тромботических осложнений с использованием гепарина в комбинации с препаратами, улучшающими микроциркуляторный кровоток.

Научная новизна:

Впервые с использованием клинических и лабораторных критериев, в частности, параметров гемостазиограммы, а также результатов лазерной допплеровской флоуметрии установлены закономерности нарушений микроциркуляции в нижних конечностях, связи их с гемостазиологическими изменениями на этапах периоперационного периода у больных до и после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

Впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии исследованы и представлены в абсолютных количественных величинах данные по исходному (дооперационному) состоянию микроциркуляции у больных с поражениями крупных суставов нижних конечностей, динамика гемодинамических сдвигов в дои послеоперационном периодах.

Установлены корреляционные взаимосвязи нарушений микроциркуляции (в абсолютных величинах) и сдвигами в системе гемостаза на этапах хирургического лечения и на этой основе научно обоснован, разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм профилактики венозных тромбозов после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

Установленная достаточно высокая информативная значимость ЛДФ-исследований позволяет определять степень физиологичности состояния тканевой перфузии у этой категории больных на этапах периоперационного периода, а также использовать возможности ЛДФ-исследований для дальнейшего совершенствования программы лечебной тактики после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

Практическая значимость

На основании выполненного исследования обоснована целесообразность использования метода ЛДФ-исследования суммарного тканевого кровотока в нижних конечностях на этапах периоперационного ведения больных при тотальном

эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов в абсолютных величинах.

Подтверждена целесообразность применения этого метода у больных, перенесших операции тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.

По результатам исследования разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм профилактики венозных тромбозов и рационального ведения больных после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

Положения, выносимые на защиту

1. Больные с патологией крупных суставов нижних конечностей, нуждающиеся в выполнении тотального эндопротезирования, относятся к группе риска тромбоэмболических осложнений.

2. В послеоперационном периоде происходит усиление микроциркуляторного кровотока в оперированной нижней конечности при недостаточной резервной ёмкости сосудистого русла, что способствует развитию застоя крови.

3. Предложенный алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений, проводимый на этапах периоперационного периода обладает выраженным корригирующим эффектом.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях отделения эндопротезирования Новосибирского НИИТО (г. Новосибирск, 2002, 2003, 2004 гг.), заседании научного общества ассоциации травматологов-ортопедов (г. Новосибирск, 2003г.); заседаниях Проблемной Комиссии и Ученого Совета НИИ травматологии и ортопедии (г. Новосибирск, 2003, 2004), на конференции травматологов-ортопедов (г. Красноярск, 2004).

Алгоритм периоперационной профилактики при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей внедрен в клиническую практику в Новосибирском научно-

исследовательском институте травматологии и ортопедии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и используется при чтении лекций на кафедре травматологии и ортопедии ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ.

Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей» № 2004121734 с приоритетом от 15.07.2004г.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав собственного материала, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников. Текст иллюстрирован 31 рисунком и 16 таблицами. Список литературных источников включает 147 публикаций, из которых отечественных работ - 129 и зарубежных -18.

Личное участие автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором. ЛДФ-исследование проводила к.б.н. Л.М.Булатецкая (Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ). Работа является фрагментом НИР Новосибирского НИИ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию: «Разработка и внедрение новых методов прогнозирования, профилактики и лечения на основе фундаментальных исследований общих патогенетических механизмов хронических заболеваний, гипоксии, ишемии и воспаления» (номер государственной регистрации 0195.0000.566).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа является клинико-функциональным исследованием, выполненным на основе информации, полученной в процессе клинических наблюдений и лечения 226 больных, оперировавшихся в травматолого-ортопедическом отделении Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии в период с 1999 по 2004 года. Среди обследованных и оперированных было 190 больных с патологией тазобедренного и 36 больных с патологией коленного сустава различной этиологии, которым выполнено тотальное эндопротезирование. Все больные были обследованы по общепринятой в клинике стандартной схеме: общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, альбумин, сахар крови, содержание мочевины, билирубина и электролитов крови, активность ACT, AJÏT), ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и прооперированы в плановом порядке.

Проведено проспективное рандомизированное

сравнительное клиническое исследование.

Все больные лечились на базе отделения эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов Новосибирского НИИТО.

Исследование микроциркуляторного кровотока (МЦК) проводилось с помощью метода лазер-допплеровской флоуметрии (ЛДФ) аппаратом ALF-21 "Transonic System Inc."(CUIA) с поверхностным датчиком типа "R" (rite angle) диаметром 15 мм, в комплексе с персональным компьютером. Базальный МЦК определялся в 4 стандартных участках: область бедренного сосудистого пучка в верхней трети, средняя треть бедра, средняя треть голени и первый палец стопы.

Каждому больному проводили изучение МЦК в следующем объёме:

1. Запись исходного фонового МЦК в течение 1 - 3 мин с последующим его усреднением. Измерения производились последовательно, на каждом из перечисленных выше участков.

Затем на 4-ом участке измеряли МЦК при выполнении функциональных проб:

2. Для изучения ответной вазоконстрикторной реакции микроциркуляторного русла на увеличение симпатотонуса применялась проба Вальсальвы (проба с задержкой дыхания).

3. Для определения вазодилататорного резерва, проводили тест реактивной постокклюзионной гиперемии.

После операции в ближайшие сроки (2-6 сутки) исследования проводились в том же порядке и объеме.

Для оценки влияния характера операции на гемокоагуляционный статус организма все больные были разделены на две группы, в зависимости от варианта выполненного эндопротезирования (I - группа - бесцементное эндопротезирование (85 больных), II - группа - цементное эндопротезирование (141 больной)). Для оценки влияния гепарина и фраксипарина на показатели гемостаза внутри каждой группы выделены две подгруппы в зависимости от применяемого препарата для профилактики тромботических осложнений: А - больные, которым с целью профилактики тромбоэмболических осложнений применяли

нефракционированный гепарин; Б - больные, которым с целью профилактики тромбоэмболических осложнений применяли низкомолекулярный гепарин (фраксипарин). Поскольку группы больных отличались по способу фиксации эндопротеза в каждой группе проводился внутригрупповой анализ с оценкой клинически значимых различий. Общая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Для выявления влияния гепарина и фраксипарина на показатели гемостаза проводили исследование изменений параметров системы гемостаза относительно дооперационного уровня и сопоставление их величин внутри каждой группы

между сравниваемыми параметрами в подгруппах. Исследования проводили мануальным методом с применением набора реагентов ООО фирмы "Технология-стандарт".

Таблица 1

Распределение больных по возрасту, массе тела и полу (М±т)

Группы наблюдения (N=226) Всего

1А (п=52) Ш (п=33) НА (п=81) ПБ (п=60)

Средний возраст (лет) 50±1,8 50+2,3 61±1,2 75±1,7

Масса тела (кг) 76±2,8 79,1 ±2,2 80±3,9 79+2,4

Женщины 35 (67,3%) 18 (54,5%) 58 (71,6%) 41 (68,3%) 152 (67,3%)

Мужчины 17 (32,7%) 15 (45,5%) 23 (28,4%) 19 (31,7%) 74 (32,7%)

Итого 52 (100%) 33 (100%) 81 (100%) 60 (100%) 226 (100%)

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета статистического анализа с помощью компьютерных программ 8ТАТ18Т1СА 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами было проведено исследование фонового МЦК у 58 пациентов с патологией крупных суставов нижних конечностей. Были выявлены следующие закономерности.

При исследовании фонового МЦК установлено, что наиболее низкие значения МЦК регистрировались на третьем участке (голень): 0,7510,04 и 0,93±0,09 мл/мин/100г (соответственно для поражённой и интактной конечностей). Несколько выше - на втором участке - 0,83±0,05 и 0,96±0,11 мл/мин/100г, затем - на первом участке 1,2810,12 и 1,4210,15мл/мин/100г., соответственно. Наиболее высокий

уровень МЦК был на четвёртом участке и составил 3,37±0,48 и 4,24±0,55 мл/мин/100г (р<0,05).

Из представленных на рис. 1 данных видно, что до операции на поражённой конечности на всех участках регистрации фонового МЦК отмечалась тенденция к снижению уровня кровотока по сравнению с регистрируемыми показателями в тех же участках интактной конечности. Наиболее выраженное снижение МЦК по сравнению с интактной конечностью наблюдалось на четвёртом участке регистрации состояния МЦК (на -20,5%).

Рис. 1. Фоновый МЦК на симметричных участках нижних конечностей до операции (M±tm).

Из данных, представленных на рис. 2 видно, что после тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей происходит достоверное (р<0,05) увеличение микроциркуляторного кровотока в оперированной конечности.

Это свидетельствует о том, что изменение микроциркуляторного кровотока происходит в том регионе, где до операции был наиболее высокий фоновый уровень МЦК.

5 -г 4,5 -4

■Оперируемая ШИнтактная

Уч.1 Уч.2 Уч.З Уч.4

■ Оперируемая ОИнтактная

Уч 1 Уч.2 Уч.З Уч.4

Рис. 2. Фоновый МЦК в симметричных участках нижних конечностей после операции (M±tm).

Другими словами, выполнение хирургической операции тотального эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей способствует восстановлению до физиологических уровней микроциркуляции. Хирургическое лечение суставов приводило к увеличению МЦК в поражённой конечности и в то же время к снижению МЦК в контралатеральной конечности. Статистически значимая разница изменения кровотока составила +12,5% (р<0,05). Таким образом, установлен эффект перераспределения кровотока между поражённой и интактной конечностями, что отражено на рис. 1 и 2.

Выявлены важные функциональные особенности при проведении пробы с задержкой дыхания до и после хирургического лечения. В частности, во время пробы с задержкой дыхания (ЗД) уровень МЦК в поражённой конечности снижался до 1,2±0,27 мл/мин/100г, а в интактной -до 1,4±0,26 мл/мин/100г. Величина реакции на симпатический стимул в поражённой конечности составила 68,9%, что было

выше, чем в интактной, где снижение составило на 10,1% меньше.

Из полученных нами данных видно некоторое различие в реакции кровотока на симпатический стимул в конечностях до операции.

В период восстановления кровотока (60 сек) уровень МЦК в поражённой конечности составлял 3,5±0,54мл/мин/100г и выше исходного дооперационного значения на 7% (р<0,05). Средний уровень МЦК в интактной конечности составил 3,1 ±0,43мл/мин/100г.

При сравнении показателей, отражающих состояние реактивности микрососудистого русла на симпатический стимул до и после операции в поражённой конечности установлено, что увеличение уровня МЦК происходило в однозначных пределах. В частности, после операции регистрировались вазоконстрикторные реакции в обеих конечностях, причем в большей степени в оперированной конечности. Зарегистрированная разница между ними составляла от 6,6 до 10,3 % (р<0,05) (рис. 3, 4).

Рис. 3. Динамика дистального МЦК при пробе с задержкой дыхания до операции (М±1т).

0

■ оперир. Шикгакгн.

ФОН

ЗД

ВС

Рис. 4. Динамика дистального МЦК в нижних конечностях при пробе с задержкой дыхания после операции (М±*т).

Оценка МЦК при проведении постокклюзионной пробы.

После эндопротезирования суставов максимальный постокклюзионный кровоток в оперированной конечности оказался на 295% ниже (р<0,05) по сравнению с дооперационным уровнем. Это обстоятельство свидетельствует об уменьшении резервной ёмкости капилляров на фоне возросшего микроциркуляторного кровотока. Возникшая гемодинамическая ситуация после выполнения операции тотального эндопротезирования способствует развитию застоя крови в микроциркуляторном русле. Естественно, что этот фактор способствует тромбообразованию.

Из представленных на рис. 6 данных видно, что гемодинамическая реактивность в сосудах интактной конечности до и после операции практически не изменяется

(р<0,05).

Рис. 5. Динамика МЦК в оперированной нижней конечности при постокклюзионной пробе (М±1т).

Рис. 6. Динамика МЦК в интактной нижней конечности при постокклюзионной пробе (М^).

Таким образом, известная триада Вирхова: замедление скорости кровотока, гиперкоагуляция и поражение сосудистой стенки, после выполнения операций тотального эндопротезирования имеет своё выражение в виде снижения фонового МЦК. Это явление укладывается в понятие «стаз».

Установлена стресс-норма фонового МЦК (табл. 2) (за стресс-норму был принят уровень фонового МКЦ у больных без клинических признаков флеботромбоза) и неблагоприятные прогностические признаки развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде:

- уровень микроциркуляторного кровотока в проекции бедренного сосудистого пучка более 120% от дооперационного уровня;

- уровень микроциркуляторного кровотока в средней трети бедра и средней трети голени менее 80% от дооперационного уровня;

- уровень микроциркуляторного кровотока на первом пальце стопы менее 90% от дооперационного уровня.

Таблица 2

Стресс-норма фонового МЦК, мл/мин/100г_

Мужчины Женщины

шш шах шш шах

участок 1 пр 0,5 2,8 0,6 3,0

лев 0,2 1,4 0,5 2,3

участок 2 пр 0,3 1,9 0,5 2,2

лев 0,3 1,8 0,3 1,8

участок 3 пр 0,2 1,3 0,4 2,0

лев 0,4 1,5 0,4 1,8

участок 4 пр 0,3 5,3 0,4 9,4

лев 0,2 5,3 0,3 8,3

Для оценки гемокоагуляционного статуса были использованы данные, характеризующие общее состояние системы гемостаза (время спонтанного свертывания крови по Ли-Уайту, время кровотечения по Дьюке), показатели коагулограммы: активированное парциальное тромбопласти-новое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), концентрация фибриногена, содержание растворимых комплексов фибрин-мономеров - РКФМ (орто-фенантролиновый тест) и состояние фибринолитической активности плазмы. Также оценивали агрегационную способность тромбоцитов по гемолизатагрегационному тесту и определяли количество тромбоцитов в крови.

Установлено, что клинически значимых изменений системы гемостаза не возникает. В частности, динамика АПТВ - теста, отражающего дефицит факторов, участвующих во внутреннем механизме гемокоагуляции и ПТИ - характеризующего процесс свертывания по внешнему механизму не отличалась достоверными сдвигами (р<0,05). При этом количество тромбоцитов - находилось в пределах нормы.

Однако, изменения уровней фибрина и агрегации тромбоцитов (фибриноген, РКФМ, фибринолитическая активность, ГАТ"^) свидетельствовали о проявлении реакции организма на факторы хирургической агрессии (травма, эффекты цемента, инородного тела).

В этой связи было признано патогенетически обоснованным применение антикоагулянтов прямого действия - гепарина и фраксипарина и сравнение их клинически значимой эффективности.

Известно, что эти препараты достаточно эффективны и могут быть фармакологическими средствами выбора при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей в до- и послеоперационном периодах.

Но, несмотря на проводившуюся профилактику, согласно отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Профилактика ТЭЛА при хирургических вмешательствах» с

использованием непрямых антикоагулянтов частота сдвигов в системе гемостаза и МЦК уменьшилась, однако частота тромбоэмболических осложнений продолжает оставаться на высоком уровне (7,3-12,6 % в зависимости от выбора препарата для антикоагулянтной профилактики).

Вышеуказанные результаты исследования МЦК дают основание больным, у которых выявлены указанные ранее неблагоприятные изменения МЦК, в алгоритм профилактики включать препараты, улучшающие МЦК и провести УЗ-исследование вен.

В нашем исследовании мы использовали известные препараты реополиглюкин и пентоксифиллин.

Нами патогенетически обосновано проведение в периоперационном периоде усовершенствованного алгоритма ведения больных и профилактики развития тромбоэмболических осложнений:

1. Мероприятия в дооперационном периоде

- сбор жалоб и анамнеза;

- визуальное исследование, пальпация;

- оценка данных клинико-биохимической лаборатории;

- УЗИ вен нижних конечностей;

- эластическая компрессия нижних конечностей (бинты эластичные или чулки 1 -2 компрессионных классов);

- низкомолекулярные гепарины (НМГ) всем больным за 12 часов до операции;

- с целью улучшения реологических свойств крови всем больным за 12 часов до операции необходимо проводить внутривенную инфузию препаратов: реополиглюкин в дозе 5-10 мл/кг; пентоксифиллин (трентал) 100 мг.

2. Мероприятия в послеоперационном периоде:

- визуальное исследование, пальпация;

- оценка данных клинико-биохимической лаборатории;

- УЗИ вен нижних конечностей;

- эластическая компрессия нижних конечностей (бинты эластичные или чулки 1-2 компрессионных классов) сразу после выполнения операции круглосуточно в стационаре и после выписки пациента;

- низкомолекулярные гепарины (НМГ) (фраксипарин в дозе 5700 ME (0,6 мл) в 1 или 2 инъекциях подкожно в параумбиликальную область, клексан в дозе 4000МЕ в 12 инъекциях подкожно в параумбиликальную область, фрагмин в дозе 5000МЕ в 1-2 инъекциях подкожно в параумбиликальную область). На 10-12 сутки после выписки продолжается введение НМГ в амбулаторных условиях минимум до 35 дня после операции. Либо за 4-5 дней до выписки больного из стационара назначаются непрямые антикоагулянты (варфарин 2,5-5 мг в сутки) под контролем Международного нормативного отношения (MHO) в пределах 2,0-3,0 1 раз в 2 дня до достижения терапевтического уровня MHO (в стационаре) с рекомендацией их приёма амбулаторно под контролем MHO 1 раз в 2 недели;

- с целью улучшения реологических свойств крови в течение 3-5 суток послеоперационного периода всем больным необходимо проводить внутривенную инфузию препаратов до периода активизации пациента: реополиглюкин в дозе 5-10 мл/кг; пентоксифиллин 100 мг.

- лечебная физкультура с целью повышения тонуса мышц и устранения застоя крови в нижних конечностях;

- по возможности ранняя активизация пациента.

Осуществление разработанного алгоритма

профилактической тактики позволило установить полезность применения низкомолекулярного гепарина в сочетании с препаратами, улучшающими МЦК на этапах периоперационного периода у больных, которым выполнялось эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей.

При проведении профилактики непрямыми антикоагулянтами в сочетании с препаратами, улучшающими микроциркуляторные нарушения и сдвиги в системе гемостаза, удалось клинически значимо сократить частоту послеоперационных осложнений до уровня 2,5% (рис. 7).

16

Гепарин Фраксипарин Усовершенствованный

алгоритм профилактики

Рис. 7. Влияние антикоагулянтной профилактики на

частоту развития ТГВ.

ВЫВОДЫ

1. По данным лазерной допплеровской флоуметрии до операции установлено снижение уровня микроциркуляторного кровотока в поражённой нижней конечности (3,37±0,5мл/мин/100г) на 20,5% (р<0,05) по сравнению с интактной (4,24±0,57мл/мин/100г). Оперативное лечение сустава приводит к увеличению МЦК в оперированной конечности и в то же время к снижению МЦК в контралатеральной конечности. Таким образом, происходит перераспределение кровотока между оперированной и интактной конечностями.

2. После эндопротезирования суставов восстановление уровня микроциркуляторного кровотока в оперируемой конечности

происходило на 62% (р<0,01) быстрее, а постокклюзионная гиперемическая реакция оказалась на 295% ниже (р<0,05) по сравнению с дооперационным уровнем, что говорит об уменьшении резервной ёмкости капилляров.

3. Сравнение реактивности микрососудистого русла на симпатический стимул показало, что до операции проявление реакции было более выраженным в пораженной конечности, чем в интактной (различие составило 0,7 мл/мин/100г или 29% (р<0,05). После операции усиливались вазоконстрикторные реакции в обеих конечностях, причем в большей степени (на 10%) в оперированной конечности, что необходимо учитывать в послеоперационном периоде при осуществлении программы профилактики тромбозов и тромбоэмболий.

4. У больных после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей установлено патогенетически значимое увеличение в крови фибриногена, РКФМ, снижение фибринолитической активности и количества тромбоцитов, что свидетельствовало об активации коагуляционного потенциала системы гемостаза. Указанные сдвиги коррелировали с выраженностью микроциркуляторных нарушений (г=0,45-0,65).

5. При уровне микроциркуляторного кровотока в проекции бедренного сосудистого пучка более 120%, уровне микроциркуляторного кровотока в средней трети бедра и средней трети голени менее 80%, уровне микроциркуляторного кровотока на первом пальце стопы менее 90% от дооперационного уровня оправдано применение профилактической гепаринотерапии с использованием препаратов, улучшающих МЦК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При планировании операции эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей у больных высокого хирургического риска оправдано установление степени снижения микроциркуляторного кровотока в поражённой конечности с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

2. При недостаточной резервной ёмкости микрососудистого русла показана профилактика тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами в комбинации с препаратами, улучшающими МЦК.

3. Для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА в послеоперационном периоде оправдано применять низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в дозе 0,6 мл 1 раз в сутки (клексан по 40мг, фрагмин 5000ЕД).

4. Продолжительность терапии должна составлять 10-14 дней с постепенным переходом на применение антикоагулянтов непрямого действия (синкумар, варфарин, фенилин).

5. Для контроля за эффективностью антитромботической профилактики и терапии оправдано определять состояние МЦК при помощи метода лазер-допплеровской флоуметрии и регистрировать наиболее информативные показатели состояния системы гемостаза (АПТВ, ПТИ или MHO).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первухин С.А., Матвиенко Д.Н., Прохоренко В.М., Павлов В.В., Чорний С.И., Шевченко В.П. Рациональное использование дренажной крови при эндопротезировании тазобедренного сустава // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002, том 2. С. 463.

2. Булатецкая Л.М., Окунева Г.Н., Прохоренко В.М., Чорний С.И. Оценка микроциркуляции нижних конечностей у пациентов с патологией суставов до и после

эндопротезирования. // IX Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов, 18-21 ноября 2003г. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, г. Москва, 2003, том 4, №11. С. 43-44.

3. Первухин С.А., Шевченко В.П., Прохоренко В.М., Чорний С.И. Цитопротекторная терапия при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей // Материалы Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе». Астана, 2003, том 2, С. 101-104.

4. Первухин С.А., Шевченко В.П., Прохоренко В.М., Шайдурова Н.В., Семенычева Т.В., Чорний С.И. Применение даларгина в качестве цитопротекторной защиты при цементном эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей // Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия: современность и будущее». Москва, 2003.-С. 130-131.

5. Прохоренко В.М., Чорний С.И., Окунева Г.Н., Булатецкая JI.M. Динамика микроциркуляции в нижних конечностях у пациентов с патологией суставов до и после хирургического лечения. // Материалы VI Съезда травматологов-ортопедов Узбекистана, 2003г. С. 73-74.

6. Прохоренко В.М., Чорний С.И., Окунева Г.Н., Булатецкая Л.М. Динамика микроциркуляции в нижних конечностях у пациентов с патологией суставов до и после хирургического лечения. // Материалы Международного конгресса "Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение", Москва. 2004. С. 137-137.

7. Фомичёв Н.Г., Прохоренко В.М., Бондарев Ю.Н., Павлов В.В., Фоменко С.М., Байтов B.C., Чорний С.И., Юшков А.Г. Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. // Материалы Международного конгресса "Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение", Москва. 2004. С. 178-179.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПТВ - активированное парциальное тромбиновое время

ВС - период восстановления кровотока

ВТ - венозный тромбоз

Г AT - гемолизатагрегационный тест

ЗД - проба с задержкой дыхания

КСНК - крупные суставы нижних конечностей

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МК - максимальный кровоток

MHO - международное нормативное отношение

МЦК - микроциркуляторный кровоток

НМГ - низкомолекулярный гепарин

ПТИ - протромбиновый индекс

РФКМ - растворимые комплексы фибрин-мономера

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

Подпись диссертанта

РНБ Русский фонд

2006-4 15500

Отпечатано в типографии Новосибирского НИИТО, ул. Фрунзе ) 7 Заказ №800; формат 60x90/16; печ. л. 1,75; тираж 100 Гарнитура Times New Roman

/