Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние способа родоразрешения на становление микрофлоры новорожденного
На правах рукописи
Свирава Этери Гонериевна
ВЛИЯНИЕ СПОСОБА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ НА СТАНОВЛЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ НОВОРОЖДЕННОГО
14.01.01.-акушерство и гинекология 03.02.03. - микробиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
и
Ростов-на-Дону 2013г.
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители: доктор медицинских наук
Рымяшевский Александр Николаевич доктор медицинских наук Набока Юлия Лазаревна
Официальные оппоненты:
Куценко Ирина Игоревна, доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии
Бондаренко Виктор Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий лабораторией генетики вирулентности бактерий
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится <у<У» && 2013г. в часов на заседании диссерта-
ционного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.
Автореферат разослан «/Х»~ 2013г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доцент
Шовкун В.А.
РОССИЙСКАЯ
ГОСУДАРСI ВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА 2013
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Проблема репродуктивного здоровья нации давно вышла за рамки медицинской и стала социальной, требующей решений на государственном уровне (Рошаль J1.M., 2013; «Публичная декларация целей и задач» МЗ РФ, 2013; Отчет совета по реализации нацпроектов и демографической политике, 2013).
Одной из составляющих данной проблемы является состояние здоровья женщин репродуктивного возраста, которое напрямую связано с течением беременности и родов, а также состоянием здоровья новорожденных (Фролова О.Г. с соавт., 2007; Радзинский В.Е., 2008; Вишневский А.Г., 2011). Возрастающий в последние годы удельный вес экстрагенитальной и генитальной патологии, нежелательных беременностей и, как следствие, абортов, а также заболеваний, передаваемых половым путем, лишь подчеркивает масштабы данной проблемы (Радзинский В.Е., 2011; Максимова Т.М. с соавт., 2012). Поэтому изучение различных аспектов физиологически протекающей беременности в современных условиях невозможно ограничивать стандартным клинико-лабораторным обследованием беременных. Известна важная роль микробиоты влагалища и кишечника, постоянно взаимодействующей с То11-подобными рецепторами, что обеспечивает осуществление важных физиологических функций в макроорганизме: защиту от инфекции и поддержание тканевого гомеостаза. Для стабильной колонизационной резистентности в осуществлении обеих функций очень важное значение имеют лиганды и биологически активные вещества бифидобактерий и лактобацилл, населяющих организм здоровой женщины (Бондаренко В.М., Лиходед В.Г., 2009). Исследование микрофлоры влагалища со сложной эволюционно сложившейся экосистемой особенно актуально для беременных, так как аксиомой является тот факт, что в первую очередь именно данный биотоп является источником симбионтной микрофлоры для новорожденного (Кафар-ская Л.И., 2006; Biasucci G. et al., 2008; Gosalbes M.J. et al., 2013).
Однако, наряду с классической теорией заселения микроорганизмами основных экологических ниш новорожденного, появилась и другая точка зрения, свидетельствующая о транслокационном механизме заселения плода, в частности желудочно-кишечного тракта, во второй половине беременности (Урсова Н.И., 2006; Fardini Y. et al., 2010). Данное обстоятельство требует более детального изучения становления микрофлоры новорожденного при естественном родоразрешении и находится в контексте фундаментального изучения микробиома человеческого организма «Human Microbiome Project», инициированного в США (2008).
Увеличивающаяся в последние годы частота кесарева сечения (Еникеева Ю.Д. с соавт., 2011; Николаева И.В., 2011; Nell Lake, 2012) подчеркивает актуальность изучаемой проблемы формирования и становления симбионтной микрофлоры новорожденного.
Данные литературы по становлению микрофлоры новорожденных с различными способами родоразрршения свидетельствуют о вариабельности данного процесса, чему способствует ряд факторов: анамнез беременных, их соматический и гинекологический статус, течение беременности, наличие осложнений, показания к ке-
з
сареву сечению, осложнения в родах, состояние новорожденных при рождении, сроки прикладывания к груди, вид вскармливания и другие (Николаева И.В., 2011; Булатова Е.М., 2011; МэЬуПсЫге М. « а1., 2010; виаппо А. е1 а!., 2012).
Более того, в современной литературе практически не освещен вопрос становления микрофлоры условно здоровых новорожденных, рожденных от условно здоровых матерей с различными способами родоразрешения, когда показанием к кесареву сечению являлась лишь миопия высокой степени. Динамическое исследование становления микрофлоры новорожденного, в частности желудочно-кишечного тракта, чаще основано не на сравнительном анализе «меконий - фекалии», а на изучении непосредственно фекальной микрофлоры в раннем неонатальном периоде (Ипполи-това Л.И., 2010; Оот^иег-ВеНоа М.в. е1 а1., 2010).
Цель работы - оценить влияние способа родоразрешения на становление микрофлоры новорожденного на основании изучения микробиоты влагалища и толстой кишки условно здоровых беременных.
В соответствии с целью были определены задачи исследования:
1. Оценить частоту развития осложнений беременности у условно здоровых женщин.
2. Выявить факторы риска осложненного течения беременности на основании стандартного клинико-лабораторного обследования.
3. Оценить в динамике количественный и качественный состав микрофлоры влагалища и толстой кишки условно здоровых беременных в третьем триместре.
4. Оценить влияние акушерской тактики на формирование микрофлоры новорожденного.
5. Оценить становление микрофлоры в период новорожденности.
Научная новизна исследования. Впервые показана общность в становлении микробиоты новорожденных, родившихся от условно здоровых женщин при различных способах родоразрешения.
Получены новые данные о составе симбионтной микрофлоры мекония и носоглоточной слизи у условно здоровых новорожденных с различными способами родоразрешения.
Впервые выявлена коррелятивная связь между микроорганизмами, выделенными не только из влагалища, но и толстой кишки беременных, а также мекония и носоглоточной слизи новорожденных.
Практическая значимость. Определены физиологические нормативы качественного и количественного состава основных представителей симбионтной микрофлоры влагалища у условно здоровых беременных на 32 и 38 неделе беременности. Эти данные внедрены в работу МБУЗ «Родильный дом №5» г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская поликлиника № 42» г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская больница №20» г. Ростова на Дону (акты о внедрении предложения в лечебную работу).
На основании полученных данных полнообъемного бактериологического исследования влагалища с изучением аэробного и анаэробного компонентов показана неинформативность рутинного микроскопического исследования мазка из влагалища и качественной ПЦР для оценки состояния микрофлоры данного биотопа.
Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства науки и Образования РФ, грант ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009 - 2012 годы, соглашение 8108.
Личный вклад автора в получении результатов.
Автором лично проведено обследование пациентов по установленному плану исследования, а также анализ медицинской документации. Самостоятельно выполнен сбор, обработка и анализ полученного материала, формулировка основных положений диссертационной работы.
Положения, выносимые на защиту:
Прогнозирование осложнений течения беременности и родов на основании стандартного клинико-лабораторного обследования.
Путь родоразрешения условно здоровых женщин существенно не влияет на становление микробиоценоза условно здоровых новорожденных.
В формировании микробиоты новорожденного доминирующую роль играет микрофлора кишечника матери.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, микробиологии и вирусологии №1, заседании научно-координационного Совета ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, представлены на Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2010), городской научно-практической конференции «Здоровье женщины» (Ростов-на-Дону,
2011), научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2011), конференции «Здоровье женщины» (Ростов-на-Дону,
2012).
Внедрение результатов. Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе женских консультаций МБУЗ «Родильный дом №5» г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская поликлиника №42» г.Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская больница №20» г. Ростова-на-Дону. Фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии №1, микробиологии и вирусологии №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 - в зарубежной печати.
Структура и объем. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 117 отечественных и 49 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 15 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ
Контингент, материалы и методы исследования
Исследование проведено на базе кафедр акушерства и гинекологии №1, микробиологии и вирусологии №1 «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, МЛПУЗ «Родильный дом №5» (2008-2012 г.г.).
Обследованы 96 условно здоровых первобеременных женщин и 96 новорожденных, которых разделили на следующие группы:
1 группа (n=51) - беременные с физиологическим течением беременности и родов;
2 группа (п=45) - беременные с физиологическим течением беременности и родоразрешенные путем кесарева сечения (единственным показанием к операции являлась миопия высокой степени).
3 группа (п=51) - новорожденные женщин 1 группы;
4 группа (п=45) - новорожденные женщин 2 группы. Критериями включения в исследование являлись:
• первобеременные на 32 неделе гестации;
• возраст до 30 лет;
• отсутствие в анамнезе внутриматочной контрацепции.
Критерии исключения:
• наличие экстрагенитальной и генитапьной патологии;
• наличие специфических инфекционных процессов;
• наличие ИППП;
• бесплодие;
• профессиональные вредности.
Клинико-лабораторное обследование беременных обеих групп включало: объективное (сбор анамнеза, осмотр пациенток), лабораторное (общий анализ крови (OAK), биохимический анализ крови (БАК), общий анализ мочи (ОАМ)), инструментальное обследования (УЗИ, допплерометрия), морфогистологическое исследование плаценты.
Степень ожирения у беременных оценивали по индексу массы тела (ИМТ), который рассчитывали по формуле ИМТ = Вес (кг) / Площадь тела (м2).
Беременным обеих групп проводили микробиологическое исследование микро-биоты влагалища и толстой кишки на 32 и 38 неделях гестации. У новорожденных исследовали меконий, носоглоточную слизь и фекалии на 5 сутки. Забор материала проводили в соответствии с методическими указаниями 4.2.2039-05 (2006).
Качественное и количественное изучение микрофлоры влагалища проводили по методике Меньшикова В.В. (2009) с использованием аэробной и анаэробной техники культивирования. Результаты интерпретировали, сравнивая с показателями нормоценоза, приведенными Кудрявцевой Л.В. с соавт. (2001).
Оценку микробиоценоза толстой кишки беременных и новорожденных проводили в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ 91500.11.0004-2003, Приказ МЗ РФ №231 от 9 сентября 2003 г.
Носоглоточную слизь в количестве 2-3 мл забирали в родильном зале катетером для санации верхних дыхательных путей в соответствии с методическим письмом «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21.04.2010 №15-4/1012-3204. Затем помещали в стерильный шприц и в течение 1 часа транспортировали в бактериологическую лабораторию.
Качественное и количественное бактериологическое исследование носоглоточной слизи проводили методом серийных разведений с использованием расширенного набора питательных сред для аэробных и неклостридиальных анаэробных бактерий (НАБ).
Посевы инкубировали в аэробных (1-2 суток) и анаэробных (3-7 суток) условиях культивирования с использованием газовой смеси (10% С02, 10% Н2, 80%N2). Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по морфологическим, тинкториальным, культурапьным и биохимическим признакам с помощью энтеро-, стафило-, анаэротестов (Lachema, Чехия).
Морфогистологическое исследование последов проводили по стандартной методике. Материал фиксировали нейтральным 10% формалином и заливали в парафин.
Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica 7.0» и Microsoft Excel.
Результаты исследования и их обсуждение
Клиническая характеристика обследованных пациентов.
Средний возраст беременных 1 группы составил 24,7±1,7 лет, 2 группы -24,9±3,8 лет. Возраст начала менструаций в 1 группе - 13,1±1,3 лет, во 2 группе -12,6±1,4 лет. ИМТ в большинстве случаев в обеих группах находился в пределах нормы (<30). Однако у 13,7% женщин 1 и 17,8% женщин 2 групп регистрировали ожирение первой степени (36>ИМТ>30).
При анализе показателей общего (табл.1) и биохимического (табл.2) анализа крови по триместрам достоверных отличий в группах не выявлено (р>0,05).
Таблица 1.
Показатели общего анализа крови по триместрам у беременных 1 и 2 групп.
Показатели 1 триместр 2 триместр 3 триместр
1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа
Гемоглобин, г/л 123,1 ± 12,0 125,3±12,2 121,5±11,6 117,6±11,8 122,9±11,9 119,3±11,7
Эритроциты, 10|2/л 3,9±0,4 4,1±0,5 3,8±0,4 3,7±0,3 3,8±0,3 3,6±0,6
Лейкоциты, 10% 7,1±2,0 7,9±2,5 8,2±1,9 8,6±2,3 8,4±2,4 8,3±1,0
Эоэинофнлы, % 1,5±0,7 1,4±0,8 1,2±0,7 1,3±0,8 1,6±0,4 1,1 ±0,6
Палочкоядериыс 3,5±2,5 3,6±2,8 3,4±2,1 3,4±2,3 4,1 ±2,7 4,2±1,7
Сегментоядер-иыс 66,5±3,9 62,1 ±4,5 69,8±3,2 64,3±2,8 67,6±2,3 64,0±2,8
Лимфоциты, % 22,5±4,0 24,2±3,8 22,4±3,6 23,1 ±2,9 23,0±1,8 22,1 ±2,1
Моноциты, % 3,2±0,6 3,5±0,7 3,7±2,3 3,4±2,8 3,5±1,8 3,4±1,2
СОЭ, мм/ч 13,5±2,5 14,3±2,1 20,9±3,8 18,8±4,9 22,8±4,3 20,9±3,8
Показатели OAK и БАК каждого триместра сравнивали с нормативными показателями (Акушерство. Национальное руководство, краткое издание, 2012).
Таблица 2.
Показатели биохимического анализа крови по триместрам у беременных 1 и 2 __групп.__
Показатели 1 триместр 2 триместр 3 триместр
1 2 1 2 1 2
Билирубин, мкмоль/л 11,8±4,4 11,6±4,1 10,3±3,6 10,1 ±2,6 11,6±3,0 9,6±1,8
Глюкоза, ммоль/л 4,3±0,5 4,5±0,7 3,8±0,5 4,0±0,2 4,1±0,5 3,6±0,3
Креатинин, мкмоль/л 40,Э±5,2 39,8±5,8 42,2±3,8 37,7±3,3 38,4±2,7 39,3±2,2
Мочевина, ммоль/л 4,1 ±0,2 4,4±0,6 3,9±0,4 4,2±0,б 4,5±0,6 4,4±0,3
ACT, МЕ/л 5,0±2,9 7,8±2,7 9,0±4,3 8,0±3,1 5,7±2,9 9,3±3,1
АЛТ, МЕ/л 4,7±1,9 8,7±2,4 10,0±4,0 6,6±3,8 5,6±2,9 5,9±3,1
Общий белок, г/л 71,8±1,6 72,2±1,9 58,8±2,8 62,6±2,2 58,2±2,6 60,5±2,3
В общем анализе мочи достоверных различий в группах по триместрам не выявлено (р>0,05). Отсутствовали изменения физических свойств, химического состава и микроскопического осадка.
У пациенток обеих групп были выявлены ультразвуковые признаки угрозы прерывания беременности: в первом триместре в 1 группе - 23,5%, во 2 группе -20,0%, во втором триместре - 9,8% и 13,3% соответственно. В третьем триместре у беременных обеих групп данное осложнение не регистрировали.
В первой половине беременности гестоз легкой степени диагностировали только у беременных 1 группы (11,7%). Гестоз второй половины беременности до 7 баллов (Савельева Г.М., 2000) практически с одинаковой частотой регистрировали в обеих группах (21,6% и 22,2 % соответственно).
Обследуемым пациенткам, имеющим осложнения в течение беременности, не потребовалось досрочного родоразрешения ни в одном случае.
В послеродовом периоде у женщин обеих групп в OAK, ОАМ и БАК достоверных различий между группами и по сравнению с формально нормативными показателями не выявлено (р>0,05). В обеих группах отсутствовали гнойно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде. После естественных родов антибактериальная терапия не назначалась, после кесарева сечения назначался це-фотаксим 2 грамма внутривенно интраоперационно.
Масса новорожденных 3 (3501,4±416,4г ) и 4 (3602,3±312,5г) групп достоверно не отличалась (р>0,05). В обеих группах отсутствовали признаки гипотрофии и мак-росомии. Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар не имела различий у детей 3 и 4 групп и варьировала в пределах 7-8 баллов, что соответствовало физиологической норме. Новорожденные обеих групп были приложены к груди в родильном зале и находились исключительно на грудном вскармливании.
При микробиологическом исследовании влагалища на 32 неделе гестации частота обнаружения (67,7%) и количество (lg4,3±l,7 КОЕ/мл) лактобацилл (основных симбионтов) были снижены по сравнению с формально нормативными (табл.3).
в
Таблица 3.
Микробный спектр влагалища беременных на 32 неделе гестации._
Виды микроорганизмов Нормативные показатели (Кудрявцева Л.В. 2001 г.) Показатели в Показатели Показатели
обеих группах 1 группы 2 группы
1 2 1 2 1 2 1 2
Лактобациллы 71-100 ю'-ю4 67,7 4,3±1,7* 76,5** 4,1±1,6 57,7 4,4±1,6
КОС 30-90 10"-105 64,6 2,7±1,5 58,8 2,7± 1,2 71,1 2,9± 1,3
Коринебактерии 30-40 ю4-ю5 70,8* 3,8±1,3 64,7 3,6±1,5 77,7 3,4±1,7
Стрептококки 30-40 ю'-ю5 14,6* 3,0+0,6 17,6** 2,9±0,7 11,1 2,9±0,8
Энтерококки »** *** 11,5 2,2±0,6 9,8 2,0±0,8 13,3 2,4±0,4
Энтеробактер 5-30 10J-104 9,3 2,0+0,4 11,8 2,0±0,3 6,6 1,8±0,6
Кишечная палочка 5-30 io3-io4 20,8 2,3±0,2 23,5 2,4±0,1 17,7 2,0±0,5
Золотистый стафилококк ♦** *** 62,5 2,6±1,3 58,8 2,5±1,0 66,6 2,4±0,9
Кандиды 15-20 <104 32,3* 3,5+0,6 35,3 3,3±0,4 28,9 3,1±0,9
Бифидобактерии 12 103-107 26,0* 5,5+0,7 23,5 5,2±0,8 28,9 5,7±0,5
Пептострептококки 80-88 103-104 67,7 4,0±2,0 70,5 4,9±1,1 64,5 5,2±0,8
Превотеллы 9-60 <104 47,0 6,0±1,2 41,2 6,4±0,6 53,3 5,8±1,2
Фузобактерии 14-40 <103 11,5 5,0±0,9 17,6** 5,2±0,7 4,4 4,8±1,1
Пропионибактерии 25 <104 61,4* 4,0±1,4 52,9 3,9±1,3 71,1** 4,1±1,3
Бактероиды 9-25 ю'-ю4 29,2 5,7±1,1 35,3 5,6±1,2 22,2 5,8±0.9
Эубактерии **» »** 70,9 5,1±1,8 64,7 5,2±1,4 77,7 5,1±1,7
Пептококки *** *** 10,4 2,2±0,8 17,6** 2,1±0,7 2,2 2,3±0,7
1 - частота обнаружения (%).
2 - среднее количество микроорганизмов (lg КОЕ/мл).
* - р<0,05 (достоверная разница с нормативными показателями). ** - р<0,05 (достоверная разница между группами). *** - данные отсутствуют.
Частота обнаружения корине-, бифидо-, пропионибактерий и дрожжеподобных грибов рода Candida (C.albicans, C.tropicalis, C.krusei) была достоверно выше (р<0,05), но их среднее количество варьировало в пределах нормы. Паттерн НАБ был широк и колебался в пределах lg2,0-6,0 КОЕ/мл. При проведении сравнительного анализа качественного и количественного состава микрофлоры влагалища на 32 неделе беременности женщин с естественным родоразрешением (1 группа) и кесаревым сечением (2 группа) достоверных различий в большинстве случаев не обнаружено. Однако у женщин 1 группы в исследуемом биотопе достоверно чаще присутствовали лактобациллы, стрептококки и некоторые виды НАБ.
При изучении микрофлоры влагалища на 38 неделе беременности (табл.4) выявлено нарастание частоты обнаружения (91,7%) и среднего количества (lg5,5±0,8 КОЕ/мл) лактобацилл по сравнению с 32 неделей. Кроме того, к 38 неделе достоверно нарастала (р<0,05) частота выделения бифидобактерий, но при этом снижалось их количество (lg3,8±l,7 КОЕ/мл).
Таблица 4.
Микробный спектр влагалища беременных на 38 неделе гестации._
Виды микроорганизмов Показатели в обеих группах на 32 неделе Показатели в обеих группах на 38 неделе Показатели 1 группы Показатели 2 группы
1 2 1 2 1 2 1 2
Лактобациллы 67,7 4,3±1,7 91,7* 5,5±0,8 88,2 5,6±0,7 95,5 5,4±0,4
КОС 64,6 2,7±1,5 71,0 2,5±0,9 70,6 2,3±0,8 84,4 2,1±1,3
Коринебактерии 70,8 3,8±1,3 53,1* 3,4±0,6 54,9 3,3±0,6 56,1 3,2±0,8
Стрептококки 14,6 3,0±0,6 56,2* 3,2±1,1 41,2 3,1±1,1 73,3** 3,3±0,9
Энтерококки 11,5 2,2±0,6 - - - - - -
Энтеробактер 9,3 2,0±0,4 - - - - - -
Кишечная палочка 20,8 2,3±0,2 - - - - - -
Золотистый стафилококк 62,5 2,6±1,3 37,5* 1,8±0,4 33,3 1,7±0,5 40,0 1,9±0,3
Кандиды 32,3 3,5±0,6 6,2* 6,0±0,3 5,8 5,0±1,3 6,6 5,8±0,5
Бифидобактерии 26,0 5,5±0,7 53,1* 3,8±1,7 60,8** 3,7±1,5 44,4 3,9±1,4
Пептострептококки 67,7 4,0±2,0 71,0 5,4±1,8 82,3** 5,2±1,7 71,1 5,5±1,7
Превотеллы 47,0 6,0±1,2 12,5* 7,2±1,5 - - 26,7 7,2±1,5
Фузобактерии 4,5 5,0±0,9 - - - - -
Пропионибактерии 61,4 4,0±1,4 14,6* 6,6±1,5 11,8 6,5±1,4 17,7 6,7±1,4
Бактероиды 29,2 5,7±1,1 24,0 6,2±1,1 29,4 6,1±0,7 17,7 6,3±1,0
Эубактерий 70,9 5,1±1,8 100* 6,7±1,5 100 6,6±1,3 100 6,8±1,4
Пептококки 10,4 2,2±0,8 - - - - - -
Вейллонеллы - - 9,4 3,0±0,4 - - 20,0 3,0±0,4
1 - частота обнаружения (%).
2 - среднее количество микроорганизмов КОЕ/мл).
* - р<0,05 (достоверная разница с показателями 32 недели). ** - р<0,05 (достоверная разница между группами).
Достоверно повысилась (р<0,05) частота выделения и количество (^6,7±1,5 КОЕ/мл) эубактерий и снизилась (р<0,05) частота обнаружения кандид, золотистого стафилококка, пропионибактерий и превотелл. На 38 неделе во влагалище отсутствовали энтеробактерии, фузобактерии и пептококки. При анализе частоты обнаружения и количества симбионтной микрофлоры влагалища достоверных различий у женщин с последующим естественным родоразрешением и кесаревым сечением в большинстве случаев не выявлено. Исключение составили бифидобактерии, пепто-стрептококки, которые чаще (р<0,05) регистрировали в 1 группе. Стрептококки достоверно чаще (р<0,05) выделяли во 2 группе, а превотеллы и вейлонеллы обнаруживали только во 2 группе.
Таким образом, у условно здоровых первородящих беременных к родам во влагалищной микрофлоре увеличивается частота обнаружения стрептококков, лактоба-цилл, бифидо- и эубактерий. Снижается частота обнаружения золотистого стафилококка, кандид, превотелл, бактероидов, пропионибактерий, не выявляются представители семейства энтеробактерий и некоторые виды НАБ.
ю
При микробиологическом исследовании микрофлоры толстого кишечника на 32 неделе беременности с высокой частотой обнаруживали представителей резидентной микрофлоры. Однако количественные параметры были несколько снижены для бифидо- и лактобактерий, но для кишечных палочек и энтерококков варьировали в пределах формально допустимых значений (табл.5).
Таблица 5.
Виды микроорганизмов Нормативные показатели** Показатели в обеих группах Пок 1 г азатели эуппы Показатели 2 группы
1 2 1 2 1 2
Лактобактерии 107- 10" 82,3 5,0± 1,3 82,3 5,1±1,2 82,3 4,9± 1,2
Бифидобактерии 10ч - 1010 79,2 6,3±1,7 80,4 6,1±1,6 77,7 6,3±1,6
Эубактерии 10"-10'и 100 7,3±1,4 100,0 7,2±1,3 100,0 7,1 ±1,5
Кишечная палочка ю7- ю" 83,3 8,1±1,1 86,2 8,0±1,2 80,0 8,2±1,0
Энтерококки 105- 10" 91,7 6,4±1,7 88,2 6,5±1,6 95,5 6,2±1,6
КОС 38,5 3,3±0,9 41,2 3,0±1,2 35,5 3,5±0,7
Кандиды <ю" 14,6 5,0±2,7 17,6 4,8±2,5 11,1 5,2±2,5
Клостридии <105 15,6 2,0±0,6 15,6 1,9±0,7 15,5 2,1±0,5
Клебсиеллы 17,7 7,5±0,7* 21,6 7,6±0,6 13,3 7,4±0,7
Энтеробактеры ^с1 10,4 3,4±0,6 11,8 3,3±0,6 8,9 3,3±0,8
1 - частота обнаружения (%).
2 - среднее количество микроорганизмов КОЕ/г).
* - р<0,05 (достоверная разница с нормативными показателями.
** - протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника: отраслевой стандарт.
Количественные характеристики некоторых представителей факультативной микрофлоры были повышены по сравнению с нормой. Данная тенденция выявлена для кандид КОЕ/г) и клебсиелл (1§7,5±0,7 КОЕ/г). При проведении срав-
нительной оценки качественной и количественной характеристик микробиоты толстой кишки у женщин на 38 неделе гестации (табл.6) выявлена положительная динамика в резидентном компоненте микробиоценоза данного биотопа. Во всех случаях в толстой кишке обнаруживали лакто- и бифидобактерии. Частота обнаружения данных бактерий была достоверно выше (р<0,05) по сравнению с 32 неделей, и их количество также увеличилось. Энтерококки и эубактерии регистрировали у беременных обеих групп в формально допустимых количествах. К 38 неделе повысилась частота обнаружения кишечных палочек (85,4%).
Среди представителей факультативной микрофлоры достоверно повысилась (р<0,05) частота выделения клостридий (43,7%), но в пределах формально допустимого количества. Аналогичная закономерность выявлена для кандид и энтеробакте-ров с некоторым снижением их количества по сравнению с 32 неделей. Также достоверно чаще (р<0,05) из фекалий выделяли клебсиеллы (37,5%) в количестве, превышающем нормативные показатели.
При сравнении представителей резидентной и факультативной микрофлоры толстого кишечника на 38 неделе беременности по частоте обнаружения и количественным критериям достоверных различий между группами с естественным родо-
разрешением и кесаревым сечением не выявлено. Исключение составили кандиды и клебсиеллы, которые достоверно чаще (р<0,05) обнаруживали в кишечнике беременных 2 группы.
Таблица 6.
Микрофлора толстой кишки беременных на 38 неделе гестации._
Виды микроорганизмов Показатели в обеих группах на 32 неделе Показатели в обеих группах на 38 неделе Показатели 1 группы Показатели 2 группы
1 2 1 2 1 2 1 2
Лактобактерии 82,3 5,0±1,3 100* 6,0±0,5 100 5,8±0,7 100 6,1 ±0,4
Бифидобактерии 79,2 6,3±1,7 100* 7,7±1,1 100 7,4±1,4 100 7,6±1,2
Эубактерии 100 7,3±1,4 100 7,0±1,1 100 6,9±1,2 100 7,2±0.9
Кишечная палочка 83,3 8,1±1,1 85,4 7,1±1,3 88,2 6,5±1,9 82,0 7,2±1,2
Энтерококки 91,7 6,4±1,7 100 7,1 ±1,6 100 7,0±1,7 100 7,4± 1,3
КОС 38,5 3,3±0,9 47 4,0±1,1 49,0 4,2±0,9 48,8 3,9±1,2
Кандиды 14,6 5,0±2,7 62,5* 4,0±2,1 47,0 4,2±1,9 76,0** 3,8±2,1
Клостридии 15,6 2,0±0,6 43,7* 2,5±0,9 35,0 2,4±0,8 58,5 2,6±0,7
Клебсиеллы 17,7 7,5±0,7 37,5* 7,6±1,2 29,4 7,7±1,1 51,2** 7,4±1,4
Энтеробактеры 10,4 3,4±0,6 20,8* 3,2±0,7 17,6 3,4±0,5 24,4 3,0±0,9
1 - частота обнаружения (%).
2 - среднее количество микроорганизмов (1£ КОЕ/мл).
* - р<0,05 (достоверная разница с показателями 32 недели). ** - р<0,05 (достоверная разница между группами).
Таким образом, к 38 неделе у беременных наблюдали дисбиотические сдвиги в микрофлоре толстого кишечника, но они носили компенсированный характер и протекали на субклиническом уровне, так как женщины не предъявляли жалоб на дисфункцию кишечника. Однако выявлена тенденция повышения частоты обнаружения представителей резидентной (бифидо-, лактобактерии, кишечные палочки, энтерококки) микрофлоры толстого кишечника. Среди представителей факультативной микрофлоры к родам достоверно (р<0,05) увеличивалась частота обнаружения кан-дид,клебсиелл,энтеробактеров и клостридий.
У 79 (82,3%) условно здоровых новорожденных, рожденных от условно здоровых матерей, в меконии обнаружены различные виды микроорганизмов. Отсутствие роста микроорганизмов регистрировали у 10 (11,4%) новорожденных 3 группы и у 6 (6,3%) - 4 группы. В меконии (табл.7) доминировали энтерококки (58,2%), эпи-дермапьный стафилококк (55,7%), коринебактерии (53,1%) и кишечные палочки (41,7%). Обращает внимание достаточно высокая (35,4%) частота обнаружения золотистого стафилококка, однако в небольшом количестве (^2,9±1,5 КОЕ/г). Бифи-добактерии как основные представители симбионтной микрофлоры толстого кишечника присутствовали у 5 (6,3%) новорожденных.
При сравнительном анализе частоты обнаружения и количественных характеристик выделенных из мекония микроорганизмов у новорожденных 3 и 4 групп достоверных различий для большинства видов не обнаружено. Однако достоверно чаще (р<0,05) золотистый стафилококк регистрировали у новорожденных 3 группы, а
эпидермальный стафилококк - 4 группы. Микрококки, гафнии и энтеробактеры обнаруживали у новорожденных только 3 группы, а бифидобактерии - у новорожденных 4 группы.
Таблица 7.
Виды микроорганизмов Показатели в обеих группах Показатели 3 группы Показатели 4 группы
1 2 1 2 1 2
Энтерококки 58,2 6,8±0,9 60,0 6,7±1,0 56,4 6,9±0,8
Эпидермальный стафилококк 55,7 4,0±1,1 42,5 4,2±0,9 69,2* 4,4±0,7
Коринебактерии 53,1 4,2±1,2 55,0 4,5±0,9 51,3 4,3±1,1
Кишечная палочка 41,7 6,4±0,5 45,0 6,1 ±0,8 38,5 5,9±1,0
Золотистый стафилококк 35,4 2,9±1,5 40,0* 3,1±1,3 30,8 2,8±1,6
Бифидобактерии 6,3 3,0±0,6 - - 12,8* 3,0±0,6
Микрококки 11,3 2,5±0,8 22,5 2,5±0,8 - ■
Гафнии 5,1 4,4±1,2 10,0 4,4±1,2 - -
Энтеробактеры 3,8 2,0±0,4 7,5 2,0±0,4 - -
Здесь и в таблицах 8, 9:
1 - частота обнаружения (%);
2 - среднее количество микроорганизмов КОЕ/г); * р<0,05 (достоверная разница между группами).
При анализе результатов микробиологического исследования фекалий новорожденных на 5 сутки независимо от способа родоразрешения четко прослеживалась закономерность колонизации толстой кишки как представителями резидентной, так и факультативной симбионтной микрофлоры (табл.8).
Таблица 8.
Микрофлора фекалий на 5 сутки у детей 3 и 4 групп._
Виды микроорганизмов Показатели в обеих группах Показатели 3 группы Пок 4п азатели эуппы
1 2 1 2 1 2
Энтерококки 100 7,6±1,1 100 7,5±1,2 100 7,7±0,9
Эпидермальный стафилококк 100 4,5±1,5 100 4,4± 1,4 100 4,6±1,4
Коринебактерии 33,3 3,7±0,9 45,1* 3,6±0,8 20,0 3,8±0,8
Кишечная палочка 70,8 5,7±0,4 78,4* 5,5±0,6 62,2 5,8±0,3
Золотистый стафилококк 22,9 2,2±1,1 23,5 2,1 ±1,2 22,2 2,4±0,9
Бифидобактерии 76,0 6,8±2,5 86,3* 6,7±2,4 64,4 6,5±1,8
Микрококки 9,4 1,8+0,5 17,6 1,8±0,5 - -
Энтеробактеры 4,2 2,0±0,7 7,8 2,0±0,7 - -
Лактобактерии 88,5 4,9±2,0 88,2 4,8±1,1 88,9 5,1±1,8
Клебсиеллы 40,6 8,2±1,2 33,3 8,5±0,9 48,9 7,9±1,5
Клостридии 20,8 2,6±0,9 17,6 2,7±0,8 24,4 2,4±1,1
Кандиды 10,4 3,3±1,1 9,8 3,2±1,2 11,1 3,4±1,0
Обращает на себя внимание экспоненциальный рост представителей резидентной микрофлоры к 5 суткам. Практически с одинаковой частотой регистрировали бифидо- и лактобактерии (76,0% и 88,5% соответственно). Причем количество би-
фидобактерий было на 2 порядка выше, чем лактобактерий. Более чем у половины новорожденных (70,8%) из толстого кишечника выделяли кишечные палочки. Энтерококки к 5 суткам обнаруживали у всех детей в формально нормативных количествах (^7,6± 1,1 КОЕ/г).
Из представителей факультативной микрофлоры эпидермальный стафилококк регистрировали во всех случаях (1§4,5±1,5 КОЕ/г). К 5 суткам в фекалиях обнаруживали кандиды (10,4%) и клебсиеллы (40,6%). Снижалась частота обнаружения золотистого стафилококка (22,9%) по сравнению с предыдущим сроком обследования.
При сравнении частоты обнаружения представителей облигатной и факультативной групп симбионтной микрофлоры фекалий на 5 сутки выявлено, что у детей, рожденных естественным путем, достоверно чаще (р<0,05) регистрировали бифидо-, коринебактерии, кишечные палочки. Энтеробактеры и микрококки обнаруживали только у новорожденных 3 группы. Клебсиеллы чаще регистрировали у новорожденных 4 группы.
Таким образом, независимо от способа родоразрешения к 5 суткам в фекалиях новорожденных наблюдали (рис.1) достоверное увеличение (р<0,05) бифидо-, лактобактерий, кишечных палочек, энтерококков и эпидермального стафилококка. К 5 суткам в фекалиях новорожденных появлялись клостридии, кандиды и клебсиеллы. Снижалась частота обнаружения коринебактерий и золотистого стафилококка. Выделенные ранее из мекония гафнии к 5 суткам не обнаруживали.
100%
100,0%
100,0%
о. я X
ю о а ь о
В
я) 3"
88,5%
76,0%
Г
40,6%
10,4%
</ / # 0# / у у у / у
// гг.*/'./*
Ж 4?
.¿У ¿у
* ^
у # у
у
¿г ^
| меконий □ фекалии (5 сутки)
Рис.1. Динамика колонизации толстой кишки новорожденных независимо от способа родоразрешения.
При бактериологическом изучении носоглоточной слизи у 14 (14,6%) новорожденных роста микроорганизмов не обнаружено, у 82 (85,4%) - регистрировали различные виды факультативно-анаэробных бактерий и НАБ.
Носоглоточная слизь была стерильна у 8 (8,8%) новорожденных при естественном родоразрешении и у 6 (6,3%) новорожденных при кесаревом сечении.
В носоглоточной слизи доминировали эубактерии (44,0%, |£1,7±0,5 КОЕ/мл), энтерококки (37,8%, 1§1,5±0,7 КОЕ/мл), кишечная палочка (26,8%, 1в1,3±0,5 КОЕ/мл), золотистый стафилококк (24,3%, ^1,0±0,1 КОЕ/мл).
С одинаковой частотой регистрировали бифидобактерии и лактобациллы (по 12,2%), но в различном количестве.
Из обширной группы КОС в носоглоточной слизи обнаружен только эпи-дермапьный стафилококк (17,1%, ^1,3±0,5 КОЕ/мл). Практически с одинаковой частотой регистрировали коринебактерии, клебсиеллы, кандиды и микрококки.
При проведении сравнительного анализа по частоте встречаемости микроорганизмов у детей 3 и 4 групп выявлено, что у новорожденных с естественным родо-разрешением Корине-, бифидобактерии, лактобациллы, кишечные папочки и микрококки регистрировали в носоглоточной слизи достоверно чаще (р<0,05), чем у детей, рожденных путем кесарева сечения (табл.9).
Таблица 9.
Показатели в обеих Показатели Показатели
Виды микроорганизмов группах(п=82) 3 группа (п=43) 4 группа (п=39)
1 2 1 2 1 2
Эубактерии 44,0 1,7±0,5 44,2 1,6±0,6 43,6 1,8±0,4
Энтерококки 37,8 1,5±0,7 39,5 1,3±0,8 35,9 1,6±0,6
Кишечная палочка 26,8 1,3±0,5 41,9* 1,1±0,7 10,3 1,5±0,3
Золотистый стафилококк 24,3 1,4±0,6 11,6 1,5±0,5 38,5* 1,3±0,7
Эпидермальный стафилококк 17,1 1,3±0,5 14,0 1,2±0,6 20,5 1,4±0,4
Лактобациллы 12,2 2,5±1,2 18,6* 2,4± 1,1 5,1 2,6±1,1
Бифидобактерии 12,2 1,7±1,5 20,9* 1,5±1,7 2,6 1,9±1,3
Коринебактерии 8,5 2,0±0,1 16,3* 2,0±0,1 - -
Кандиды 7,3 1,0±0,1 - - 15,4* 1,0±0,1
Клебсиеллы 6,1 1,0±0,1 7,0 1,0±0,1 5,1 1,0±0,1
Микрококки 6,1 1,0±0,1 9,3* 1,0±0,1 2,6 1,0±0,1
У новорожденных 4 группы достоверно чаще (р<0,05) в исследуемом биотопе обнаруживали золотистый стафилококк и кандиды.
Таким образом, носоглоточная слизь новорожденных независимо от способа родоразрешения контаминирована условно-патогенными симбионтными микроорганизмами.
В 2 биотопах «меконий - носоглоточная слизь» чаще регистрировали энтерококки (25,3%), реже - эпидермальный стафилококк (10,1%), кишечные палочки (8,9%), бифидобактерии (6,3%), золотистый стафилококк (3,8%).
При анализе пар «беременные независимо от способа родоразрешения (микрофлора влагалища, толстый кишечник) - новорожденные (меконий, носоглоточная слизь)» получены результаты, представленные в табл. 10.
Таблица 10.
Обнаружение микроорганизмов в меконии, носоглоточной слизи новорожден-
ных, во влагалище и толстой кишке беременных.
Микроорганизмы Биотопы
Новорожденные Беременные
Меконий Носоглоточная слизь Влагалище Толстый кишечник
Эпидермальный стафилококк + + + +
Бифидобактерии + + + +
Коринебактерии + + + -
Золотистый стафилококк + + + -
Энтерококки + + - +
Кишечная палочка + + - +
Энтеробактеры + - - +
Микрококки + + - -
Гафнии + - - -
Эубактерии - + + +
Лактобациллы - + + +
Кандиды - + + +
Клебсиеллы - + - +
Эпидермальный стафилококк и бйфидобактерии обнаруживали в меконии, носоглоточной слизи новорожденных, во влагалище и толстой кишке у беременных на 38 неделе.
При анализе коррелятивной связи по Спирмену между изучаемыми биотопами получена слабая и недостоверная (р>0,05) теснота связи для эпидермального стафилококка, выделенного из толстой кишки (г=0,22), влагалища (г=0,29) и мекония в обеих группах новорожденных (табл.11, 12).
Таблица 11.
Коррелятивные связи в биотопах «кишечник беременных - меконий».
Микроорганизмы Вся выборка Естественные роды Кесарево сечение
г Р г Р г Р
Эпидермальный стафилококк 0,22 р>0,05 0,21 р>0,05 0,28 р>0,05
Бифидобактерии 0,64 р<0,01 - - 0,64 р<0,01
Энтерококки 0,78 р<0,01 0,78 р<0,01 0,73 р<0,01
Кишечная палочка 0,93 р<0,01 0,93 р<0,01 0,87 р<0,01
Энтеробактеры 0,63 р<0,01 0,63 р>0,05 - -
Здесь и в аналогичных таблицах: г<0,3 - слабая теснота коррелятивной связи; 0,4<г<0,7 - умеренная теснота коррелятивной связи; г>0,7 - сильная теснота коррелятивной связи; р<0,01 - статистически достоверно; р>0,05 - статистически не достоверно.
Таблица 12.
Коррелятивные связи в биотопах «влагалище беременных - меконий». _
Микроорганизмы Вся выборка Естественные роды Кесарево сечение
г Р г Р г Р
Эпидермальный стафилококк 0,29 р>0,05 0,22 р>0,05 0,42 р>0,05
Бифидобактерии 0,29 р>0,05 - - 0,29 р>0,05
Коринебактерии 0,63 р<0,01 0,63 р<0,01 - -
Золотистый стафилококк 0,65 р<0,01 0,65 р<0,01 0,64 р<0,01
При обнаружении эпидермального стафилококка в толстом кишечнике, влагалище беременных и носоглоточной слизи новорожденных выявлена высокая теснота связи (г=0,94, г=0,8 соответственно) (табл.13, 14).
Таблица 13.
Коррелятивные связи в биотопах «кишечник беременных - носоглоточная слизь»
Микроорганизмы Вся выборка Естественные роды Кесарево сечение
г Р г Р г Р
Эпидермальный стафилококк 0,94 р<0,01 0,94 р<0,01 0,93 р>0,05
Бифидобактерии 0,84 р<0,01 0,84 р<0,01 0,92 р<0,01
Энтерококки 0,65 р<0,01 0,65 р<0,01 0,66 р<0,01
Кишечная палочка 0,65 р<0,01 0,64 р<0,01 0,66 р<0,01
Эубактерии 0,63 р<0,01 0,66 р<0,01 0,61 р<0,01
Лактобациллы 0,84 р<0,01 0,84 р<0,01 0,92 р<0,01
Кандиды 0,63 р>0,05 - - 0,63 р>0,05
Клебсиеллы 0,65 р<0,01 0,65 р<0,01 0,63 р<0,01
Однако при сравнении 3 и 4 групп достоверно чаще (р<0,01) выделение эпидермального стафилококка в толстой кишке коррелировало с его обнаружением в носоглоточной слизи (г=0,94; р<0,01) только у новорожденных при естественном родоразрешении (табл.13). Достоверная корреляция с высокой теснотой связи (г=0,61; р<0,01) выявлена для эпидермальных стафилококков, обнаруженных во влагалище и носоглоточной слизи новорожденных 4 группы (табл.14).
Для бифидобактерий, выделенных из толстой кишки беременных и мекония (табл. 11), обнаружена умеренная, но статистически достоверная связь (г=0,64; р<0,01) только для новорожденных 4 группы. У новорожденных 3 группы бифидо-бактерии в меконии отсутствовали. При сравнении тесноты связи для бифидобактерий, обнаруженных во влагалище и меконии (табл.12), выявлены недостоверные различия (г=0,29; р>0,05). Бифидобактерии, выделенные из кишечника беременных и носоглоточной слизи новорожденных (табл.13), обладали высокой теснотой коррелятивной связи как для групп в целом (г=0,84; р<0,01), так и в группах 3 (г=0,84; р<0,01) и 4 (г=0,92; р<0,01). Для бифидобактерий, выделенных из влагалища бере-
менных и носоглоточной слизи новорожденных (табл.14), отмечается аналогичная тенденция (г=0,73; р<0,01), однако, анализируя показатели по группам, необходимо отметить, что, несмотря на выявленную высокую тесноту коррелятивной связи (г=0,76, г=0,70 соответственно), показатели в группах были статистически недостоверны (р>0,05).
Таблица 14.
Коррелятивные связи в биотопах «влагалище беременных - носоглоточная слизь»_
Ми кроорганизмы Вся выборка Естественные роды Кесарево сечение
г Р г Р г Р
Эпидермальный стафилококк 0,8 р<0,01 0,8 р>0,05 0,61 р<0,01
Бифидобактерии 0,73 р<0,01 0,76 р>0,05 0,70 р>0,05
Коринебактерии 0,63 р<0,01 0,63 р<0,01 - -
Золотистый стафилококк 0,9 р<0,01 0,9 р<0,01 0,8 р<0,01
Эубактерии 0,63 р<0,01 0,67 р<0,01 0,61 р<0,01
Лактобациллы 0,37 р>0,05 0,12 р>0,05 0,62 р>0,05
Кандиды 0,96 р>0,05 0,94 р>0,05 0,99 р>0,05
При сравнении биотопов «влагалище беременных - меконий» (табл.12) для золотистого стафилококка обнаружена умеренная, но статистически значимая коррелятивная связь в двух группах новорожденных (г=0,65; р<0,01). Аналогичная тенденция выявлена для коринебактерий (г=0,63; р<0,05) только в 3 группе.
Выделение из мекония (табл.11) энтерококков, кишечных палочек и энтеробак-теров коррелировало с их обнаружением только в толстом кишечнике беременных с высокой и достоверной теснотой связи (р<0,01). Необходимо отметить, что энте-робактеры регистрировали в меконии новорожденных только 3 группы.
Для бифидобактерий, энтерококков, эубактерий, лактобактерий, кишечных палочек и клебсиелл, выделенных из носоглоточной слизи новорожденных независимо от способа родоразрешения и кишечника беременных, также выявлены достоверные (р<0,01) коррелятивные связи (табл.13).
При сравнении биотопов «влагалище - носоглоточная слизь» достоверные связи (р<0,01) обнаружены для эубактерий и золотистого стафилококка независимо от способа родоразрешения (табл.14).
Гафнии обнаружены только в меконии, микрококки регистрировали в меконии и носоглоточной слизи.
Таким образом, независимо от способа родоразрешения, обнаружение энтерококков и кишечных палочек в меконии достоверно коррелировало с их выделением из толстой кишки беременных. У новорожденных 3 группы выделение энтеробакте-ров из мекония коррелировало с их обнаружением в толстом кишечнике беременных. У новорожденных 4 группы аналогичная тенденция выявлена для бифидобактерий.
Достоверная коррелятивная связь, независимо от родоразрешения, выявлена для золотистого стафилококка в меконии и влагалище беременных.
Независимо от способа родоразрешения обнаружение энтерококков, бифидо- и эубактерий, лактобацилл, кишечных палочек и клебсиелл в носоглоточной слизи достоверно коррелировало с обнаружением аналогичных бактерий в толстом кишечнике беременных, а золотистого стафилококка и эубактерий - во влагалище.
Таким образом, большинство коррелятивных связей выявлено для биотопов «кишечник беременных - меконий, носоглоточная слизь новорожденных» независимо от способа родоразрешения. Бесспорно, в становлении микробиоценозов новорожденного традиционно большое значение имеет микрофлора влагалища и, как показали проведенные исследования, немаловажную роль играет микробиота толстой кишки беременных.
ВЫВОДЫ
1. У условно здоровых беременных регистрировали следующие осложнения: гесто-зы первой половины (11,7% в 1 группе), угроза прерывания беременности в I и II триместре (20,0 - 23,5%, 9,8 - 13,3% соответственно), которая не реализовались в самопроизвольные аборты и преждевременные роды.
2. Стандартное клинико-лабораторное обследование не позволяет прогнозировать развитие осложнений беременности.
3. На 32 неделе во влагалище условно здоровых беременных снижены частота обнаружения и количество лактобацилл на фоне повышения частоты обнаружения бифидо-, коринебактерий, золотистого стафилококка, кандид, пропионибакте-рий. В толстом кишечнике снижено количество лактобацилл, бифидобактерий при повышенном количестве кандид и клебсиелл.
4. На 38 неделе во влагалище условно здоровых беременных по сравнению с 32 неделей достоверно увеличивается частота обнаружения лактобацилл, эу-, бифидобактерий, снижается - Корине-, пропионибактерий, золотистого стафилококка, кандид. В толстом кишечнике отмечается нарастание частоты обнаружения и количества большинства представителей резидентной микрофлоры, а также кандид и энтеробактерий.
5. Независимо от способа родоразрешения у 82,3% новорожденных меконий не стерилен, с доминированием энтерококков, эпидермального стафилококка, коринебактерий, эшерихий. У новорожденных 3 группы достоверно чаще регистрируют золотистый стафилококк, гафнии, энтеробактеры. У новорожденных 4 группы - бифидобактерии, эпидермальный стафилококк.
6. Независимо от способа родоразрешения у 85,3% новорожденных в носоглоточной слизи доминируют эубактерии (44%), энтерококки (37,8%), кишечные палочки (26,8%), золотистый стафилококк (24,3%). У новорожденных 3 группы достоверно чаще (р<0,05) регистрируют Корине-, бифидобактерии, лактобациллы, кишечные палочки, микрококки. У новорожденных 4 группы - золотистый стафилококк, кандиды.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Полученные данные о качественном и количественном составе микрофлоры влагалища условно здоровых беременных могут быть рекомендованы для создания нормативных показателей и критериев оценки микрофлоры данного биотопа.
2. Применение рутинного микроскопического метода и качественной ПЦР при обследовании беременных без клинических проявлений воспаления и дисбиоза недостаточно информативно для оценки микробиоценоза влагалища.
3. Подтверждена необходимость раннего прикладывания новорожденных к груди независимо от способа родоразрешения, а также совместного пребывания в палатах «мать-дитя».
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Рымашевский А.Н., Свирава Э.Г., Брагина Л.Е., Набока Ю.Л. Сравнительная характеристика микрофлоры различных биотопов беременных и новорожденных // Сборник докладов V научной сессии РостГМУ, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2010. С.378-379.
2. Swirawa E.G., Rymaschewskij A.N., Naboka Ju.L., Bragina L.Je., Ujelina G.A. Der Einfluss der Mikroflora verschiedener Biotopen der Schwangeren auf die Darm-vicrobiozonose der Neugeborenen // Archiv Euro Medica. 2011. №1-2. P.155-157.
3. Рымашевский A.H., Набока Ю.Л., Свирава Э.Г., Брагина Л.Б. Особенности микробиоценозов влагалища и толстого кишечника у беременных в третьем триместре беременности // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. №6 (129). С.120-123.
4. Рымашевский А.Н., Набока Ю.Л., Свирава Э.Г., Брагина Л.Б. Влияние микрофлоры матки на становление микроценоза кишечника ребенка в период грудного вскармливания // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пироговя. 2012. Т. 7. № 1. С.79-81.
5. Набока Ю.Л., Рымашевский А.Н., Свирава Э.Г., Брагина Л.Е. Формирование микрофлоры пищеварительного тракта новорожденных в динамике // Журн. микробиол. 2012. №3. С.65-70.
6. Набока Ю.Л., Рымашевский А.Н., Свирава Э.Г., Брагина Л.Е., Черницкая М.Л. Роль вагинальной интестинальной микрофлоры в формировании и становлении микробиоты толстой кишки новорожденных // Инфекция и иммунитет. 2012. Т.2. №.1-2. С.302-303.
7. Рымашевский А.Н., Набока Ю.Л., Свирава Э.Г Влияние микрофлоры матери на становление микробиоты кишечника новорожденного // Сборник материалов первого национального форума «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации». Ростов-на-Дону, 2012. С.38-39.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза БАК - биохимический анализ крови ИМТ - индекс массы тела
ИППП - инфекции, передаваемые половым путем
КОЕ - колониеобразующие единицы
КОС - коагулазоотрицательные стафилококки
НАБ - неклостридиальные анаэробные бактерии
OAK - общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗИ - ультразвуковое исследование
Сдано в набор 13.05.2013 г. Подписано в печать 14.05.2013 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3017. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88
- - 8 9 7 1
2013072830
2013072830
Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Свирава, Этери Гонериевна
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
СВИРАВА ЭТЕРИ ГОНЕРИЕВНА
ВЛИЯНИЕ СПОСОБА РОДОРАЗРЕШЕИИЯ ИА СТАНОВЛЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ НОВОРОЖДЕННОГО
14.01.01. - акушерство и гинекология 03.02.03. - микробиология
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
На правах рукописи
04201360*1?
Научные руководители: доктор медицинских наук
Рымашевский Александр Николаевич
доктор медицинских наук Набока Юлия Лазаревна
Ростов-на-Дону 2013
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. Микрофлора влагалища и толстой кишки как одна из 10 составляющих репродуктивного здоровья женщины.
1.1. Особенности демографической ситуации в России 10
1.2. Микрофлора влагалища, ее положительные свойства 12
1.3. Микрофлора толстого кишечника в норме, ее положительные свой- 21 ства
1.4. Особенности становления микробиоты толстой кишки новорожден- 24 ных
ГЛАВА 2. Контингент. Материалы и методы исследования 32
2.1 Дизайн исследования 32
2.2 Методы исследования 33
2.2.1. Сбор анамнеза 33
2.2.2. Осмотр пациенток 34
2.2.3. Клинико-лабораторное обследование 34
2.2.4. Инструментальное обследование 34
2.2.5. Морфологическое исследование плаценты 34
2.2.6. Микробиологическое исследование 36
2.2.7. Статистическая обработка результатов 37 2.3. Контингент обследуемых 38
2.3.1. Антропометрические и возрастные характеристики 38
2.3.2. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза 41
2.3.3. Осложнения беременности у женщин 1 и 2 групп 41 ГЛАВА 3. Результаты лабораторных и инструментальных методов 44
исследования
3.1 Изучение показателей общего анализа крови обследуемых 1 и 2 44 групп по триместрам
3.2. Биохимический анализ крови обследуемых 1 и 2 групп по тримест- 46 рам и в раннем послеродовом периоде
3.3. Изучение показателей общего анализа мочи обследуемых 1 и 2 49 групп по триместрам и в послеродовом периоде
3.4. Инструментальные неинвазивные методы диагностики во время бе- 52 ременности
3.5. Сравнительная оценка объема кровопотери при различных видах 54 родоразрешения
3.6. Оценка температурных показателей в послеродовом периоде 54
3.7. Характеристика плаценты 55 3.8 Оценка состояния новорожденных 3 и 4 групп в раннем неонаталь- 56
ном периоде
ГЛАВА 4. Характеристика микробиоценозов влагалища, толстой 58 кишки беременных, микробиоты кишечника и носоглоточной слизи новорожденных
4.1 Характеристика микробиоты влагалища беременных 58
4.2 Характеристика микробиоты толстой кишки беременных 64
4.3 Характеристика микробиоты толстой кишки новорожденных 3 и 4 69 групп в динамике
4.4. Характеристика микробиоты носоглоточной слизи новорожденных 77 3 и 4 групп
4.5. Сравнительная характеристика пар «беременные - новорожденные» 81
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ
90 101 102 103
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
AJTT - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза БАК - биохимический анализ крови ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИМТ - индекс массы тела
ИППП - инфекции, передаваемые половым путем
КОЕ - колониеобразующие единицы
КОС - коагулазоотрицательные стафилококки
КС - кесарево сечение
ЛТ1С - липополисахарид
МУ - методические указания
НАБ - неклостридиальные анаэробные бактерии
OAK - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОБМ - общая бактериальная масса
ПЦР - полимеразная цепная реакция
СДО - систолодиастолическое отношение
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
УЗИ - ультразвуковое исследование
ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Проблема репродуктивного здоровья нации давно вышла за рамки медицинской и стала социальной, требующей решений на государственном уровне (Рошаль Л.М., 2013; «Публичная декларация целей и задач» МЗ РФ, 2013; Отчет совета по реализации нацпроектов и демографической политике, 2013).
Одной из составляющих данной проблемы является состояние здоровья женщин репродуктивного возраста, которое напрямую связано с течением беременности и родов, а также состоянием здоровья новорожденных (Фролова О.Г. с соавт., 2007; Радзинский В.Е., 2008; Вишневский А.Г., 2011). Возрастающий в последние годы удельный вес экстрагенитальной и генитальной патологии, нежелательных беременностей и, как следствие, абортов, а также заболеваний, передаваемых половым путем, лишь подчеркивает масштабы данной проблемы (Радзинский В.Е., 2011; Максимова Т.М. с соавт., 2012). Поэтому изучение различных аспектов физиологически протекающей беременности в современных условиях невозможно ограничивать стандартным клинико-лабораторным обследованием беременных. Известна важная роль микробиоты влагалища и кишечника, постоянно взаимодействующей с То11-подобными рецепторами, что обеспечивает осуществление важных физиологических функций в макроорганизме: защиту от инфекции и поддержание тканевого гомео-стаза. Для стабильной колонизационной резистентности в осуществлении обеих функций очень важное значение имеют лиганды и биологически активные вещества бифидобактерий и лактобацилл, населяющих организм здоровой женщины (Бондаренко В.М., Лиходед В.Г., 2009). Исследование микрофлоры влагалища со сложной эволюционно сложившейся экосистемой особенно актуально для беременных, так как аксиомой является тот факт, что в первую очередь именно данный биотоп является источником симбионтной микрофлоры для новорожденного (Кафарская Л.И., 2006; ВіаБиссі в. еі аі., 2008; ОоБаІЬеБ МЛ. еі аі., 2013).
Однако наряду с классической теорией заселения микроорганизмами основных экологических ниш новорожденного появилась и другая точка зрения, свидетельствующая о транслокационном механизме заселения плода, в частности желудочно-кишечного тракта, во второй половине беременности (Урсова Н.И., 2006; Fardini Y. et al., 2010). Данное обстоятельство требует более детального изучения становления микрофлоры новорожденного при естественном ро-доразрешении и находится в контексте фундаментального изучения микробио-ма человеческого организма «Human Microbiome Project», инициированного в США (2008).
Увеличивающаяся в последние годы частота кесарева сечения (Еникеева Ю.Д. с соавт., 2011; Николаева И.В., 2011; Nell Lake, 2012) подчеркивает актуальность изучаемой проблемы формирования и становления симбионтной микрофлоры новорожденного.
Данные литературы по становлению микрофлоры новорожденных с различными способами родоразрешения свидетельствуют о вариабельности данного процесса, чему способствует ряд факторов: анамнез беременных, их соматический и гинекологический статус, течение беременности, наличие осложнений, показания к кесареву сечению, осложнения в родах, состояние новорожденных при рождении, сроки прикладывания к груди, вид вскармливания и другие (Николаева И.В., 2011; Булатова Е.М., 2011; Mshvildadze М. et al., 2010; Guarino A. et al., 2012).
Более того, в современной литературе практически не освещен вопрос становления микрофлоры условно здоровых новорожденных, рожденных от условно здоровых матерей с различными способами родоразрешения, когда показанием к кесареву сечению являлась лишь миопия высокой степени. Динамическое исследование становления микрофлоры новорожденного, в частности желудочно-кишечного тракта, чаще основано не на сравнительном анализе «ме-коний - фекалии», а на изучении непосредственно фекальной микрофлоры в
раннем неонатальном периоде (Ипполитова Л.И., 2010; Оопнг^иег-ВеПоа М.в. й а1., 2010).
В соответствии с изложенным, целью настоящего исследования явилась оценка влияния способа родоразрешения на становление микрофлоры новорожденного на основании изучения микробиоты влагалища и толстой кишки условно здоровых беременных.
В соответствии с целью были определены задачи исследования:
1. Оценить частоту развития осложнений беременности у условно здоровых женщин.
2. Выявить факторы риска осложненного течения беременности на основании стандартного клинико-лабораторного обследования.
3. Оценить в динамике количественный и качественный состав микрофлоры влагалища и толстой кишки условно здоровых беременных в третьем триместре.
4. Оценить влияние акушерской тактики на формирование микрофлоры новорожденного.
5. Оценить становление микрофлоры в период новорожденности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые показана общность в становлении микробиоты новорожденных, родившихся от условно здоровых женщин при различных способах родоразрешения.
Получены новые данные о составе симбионтной микрофлоры мекония и носоглоточной слизи у условно здоровых новорожденных с различными способами родоразрешения.
Впервые выявлена коррелятивная связь между микроорганизмами, выделенными не только из влагалища, но и толстой кишки беременных, а также мекония и носоглоточной слизи новорожденных.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Определены физиологические нормативы качественного и количественного состава основных представителей симбионтной микрофлоры влагалища у условно здоровых беременных на 32 и 38 неделе беременности.
Эти данные внедрены в работу МБУЗ «Родильный дом №5» г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская поликлиника № 42» г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская больница №20» г. Ростова на Дону (акты о внедрении предложения в лечебную работу).
На основании полученных данных полнообъемного бактериологического исследования влагалища с изучением аэробного и анаэробного компонентов показана неинформативность рутинного микроскопического исследования мазка из влагалища и качественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) для оценки состояния микрофлоры данного биотопа.
Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства науки и Образования РФ, грант ФЦП «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009 - 2012 годы, соглашение 8108.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ. Автором лично проведено обследование пациентов по установленному плану исследования, а также анализ медицинской документации. Самостоятельно выполнен сбор, обработка и анализ полученного материала, формулировка основных положений диссертационной работы.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Прогнозирование осложнений течения беременности и родов на основании стандартного клинико-лабораторного обследования.
Путь родоразрешения условно здоровых женщин существенно не влияет на становление микробиоценоза условно здоровых новорожденных.
В формировании микробиоты новорожденного доминирующую роль играет микрофлора кишечника матери.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, микробиологии и вирусологии №1, заседании научно-координационного Совета ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, представлены на Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контра-версии» (Сочи, 2010), городской научно-практической конференции «Здоровье женщины» (Ростов-на-Дону, 2011), научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2011), конференции «Здоровье женщины» (Ростов-на-Дону, 2012).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ. Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе женских консультаций МЛПУЗ «Родильный дом №5» г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская поликлиника №42» г. Ростова-на-Дону, МБУЗ «Городская больница №20» г. Ростова-на-Дону. Фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии №1, микробиологии и вирусологии №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ.
ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 1 - в зарубежной печати.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 117 отечественных и 49 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 15 рисунками.
ГЛАВА 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Микрофлора влагалища и толстой кишки, как одна из составляющих репродуктивного здоровья женщины
1.1. Особенности демографической ситуации в России.
Сложная демографическая ситуация является одной из ключевых проблем в России в настоящее время. С начала 90-х годов в стране наблюдается «демографическая деградация», которую не в состоянии перекрыть возросший иммиграционный поток из стран ближнего зарубежья (World Health Organization, 2009). Специфика российской демографической ситуация заключатся в том, что наряду с ростом уровня смертности населения наблюдается низкий уровень рождаемости, который ниже уровня простого воспроизводства. В 2010г. отмечено снижение населения России на 0,07%, тогда как население земли в целом в 2010г. выросло более чем на 1,5% (Бокерия Л.А с соавт., 2012; Радзинский В.Е., 2012). Совершенно очевидным является тот факт, что стратегия демографической безопасности страны обеспечивается, в первую очередь, должным уровнем рождаемости (Суханова Л.П., 2009; Альбицкий В.Ю. с соавт. 2011; Архангельский В.Н., 2011).
В качестве основных причин демографического неблагополучия специалисты выделяют следующие факторы: значимый уровень младенческой и детской смертности, низкий коэффициент суммарной рождаемости, невысокую (по сравнению со странами Евросоюза и США) продолжительность жизни, увеличивающийся эмиграционный отток (Стародубов В.И. с соавт., 2011).
Однако некоторые из вышеперечисленных показателей имеют положительную динамику. Например, уровень младенческой и детской смертности снизился с 26,5 в расчете на 1000 случаев в 1990г. до уровня 11,6 на 1000 случаев в 2010г. Вместе с тем, этот показатель все еще остается достаточно высоким. Для сравнения в 2010г. этот же показатель в США составил 7,5, в Герма-
нии - 4,1. В настоящее время отмечают резкое снижение уровня младенческой смертности в России (16,2 случая в на 1000 родов в 2002г. и 9,1 - в 2010г.). Для сравнения в этом же году данный показатель в США составил 6,5 (Альбицкий В.Ю. ссоавт., 2011).
Уровень материнской смертности практически не изменился и составил 39 случаев с летальным исходом на 100000 родов. Также практически не изменилось количество женщин, рожающих в стационарных условиях (99,6%) (World Health Organization, 2010; Радзинский В.Е., 2012).
Коэффициент суммарной рождаемости (среднее количество детей у одной женщины фертильного возраста) в 2010г. в России составил 1,54. В мире он составил 2,47, а максимальный был зарегистрирован в Афганистане - 6,42 (Трепель В.Г. с соавт., 2011).
Средняя продолжительность жизни в России в 2009г. составила 68,6 лет, в мире - 69,4, в США - 78,1. При этом средняя ожидаемая продолжительность жизни женщины составляет 75,4 года, мужчин - 62,8 (Бокерия JI.A. с соавт., 2012).
В последние годы в мире и в России вырос удельный вес кесарева сечения, что обусловлено не только генитальной и экстрагенитальной патологией беременной, но и боязнью женщины самого процесса родов (Кравченко В.П., 2009; Еникеева Ю.Д. с соавт., 2011; World Health Organization, 2010; Jost Т., 2012).
Таким образом, программа поддержки здоровья беременных и новорожденных является ключевым инструментом, позволяющим улучшить демографическую ситуацию в нашей стране (Шарапова О.В., Кокорина Е.В., 2006).
Одним из показателей здоровья женщины является нормальное функциональное состояние репродуктивной системы, так как только здоровая мать может родить здорового ребенка и только здоровый ребенок может впоследствии стать здоровой матерью (Яродская E.JI., Ерофеева Л.В., 2010; Адамян JI.B. с соавт., 2012; Altchek Eds A., Deligdisch L., 2009). Поэтому одной из первостепенных задач в акушерстве и гинекологии является повышение рождаемости,
уменьшение количества абортов, материнской и перинатальной смертности (Тирская Ю.И. с соавт., 2008; Дикке Г.Б. с соавт., 2010; Волгина В.Ф. с соавт., 2011; Лебеденко Е.Ю. с соавт. 2011; Савельева И.С. с соавт., 2011; Шувалова М.П. с соавт., 2011; Бахарев В.А. с соавт., 2012; Милованов А.П. с соавт., 2012; Murth V. et al., 2007; Lynch C.M. et al., 2008; Sousa M.H. et al., 2008).
В комплексе мер, способствующих снижению уровня младенческой смертности, немаловажную роль занимает поддержка грудного вскармливания новорожденных. Естественное вскармливание в течение первого года жизни предотвращает отставание ребенка в росте и сокращает детскую смертность (в возрасте до пяти лет) на 13,0% (Тутельян В. А., Конь И .Я., 2004; Фатеева Е.М., 2008; Баранов А.А. с соавт, 2009; Howie P.W. et al., 1990; Koyashiki G. et al., 2010; Trabulsi J. et al., 2011).
1.2. Микрофлора влагалища, ее положительные свойства.
Изучение различных аспектов нормально протекающей беременности у условно-здоровых женщин является одной из составляющих репродуктивного здоровья, где немаловажная роль отводится состоянию микробиоценоза влагалища (Трачук Т.Ю., Шраер О.Т., 2002; Altchek Eds A., Deligdisch L., 2009; Trabulsi J. et al., 2011).
Макроорганизм, заселенный огромным количеством различных видов микроорганизмов, находится в сложных симбиотических взаимоотношениях с микроорганизмами, что и