Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Нарушения метаболизма и их коррекция при колоректальном раке и сопутствующем сахарном диабете 2-го типа

На правах рукописи

МАЛЬКОВ ОЛЕГ АЛЕКСЕЕВИЧ

НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ И СОПУТСТВУЮЩЕМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 ''

■. V! .—

Москва - 2009

003459371

Работа выполнена в ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и на базе отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Омского областного клинического онкологического диспансера.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

МОРОЗ Виктор Васильевич

ДОЛГИХ Владимир Терентьевич

САЛТАНОВ Александр Иосифович

ЗАМЯТИН Михаил Николаевич

СВИРИДОВ Сергей Викторович ГОУ ВПО «ММА имени И.М. Сеченова»

Защита диссертации состоится « /Л 2009 года

в ^лчасов на заседании диссертационного сбветаД 001.05101 при ГУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН» (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН» (Москва, ул. Петровка, д. 25, строение 2).

Автореферат разослан « 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Решетняк В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости колоректальным раком во всем мире. Согласно прогнозам, в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17-го жителя планеты. У женщин несколько чаще встречается рак толстой кишки, у мужчин - рак прямой кишки. Риск развития колоректального рака связан с возрастом. Менее 2% случаев отмечается в возрасте до 40 лет. Риск возникновения заболевания повышается к 40 годам и резко возрастает после 50 лет (В.И. Чиссов, 2006; J. Ockenga, 2005).

В связи со смертностью от колоректального рака населением в России потеряно 408,4 тыс. человеко-лет жизни, в том числе 42,5 тыс. в трудоспособном возрасте (В.И. Чиссов, 2006).

Несмотря на успехи медицины, в частности онкологии, за последние 50 лет общая смертность от колоректального рака существенно не снизилась. Условное устранение данного заболевания как причины смертности населения России повысило бы среднюю продолжительность предстоящей жизни новорожденного на 0,07-0,12 года. В трудоспособном возрасте число потерянных лет жизни одним умершим составляет 7-9 лет (В.И. Чиссов, 2006).

Злокачественные опухоли уже на ранних стадиях своего развития, будучи еще преимущественно местным процессом, вызывают общие расстройства, выражающиеся интоксикацией и нарушением различных видов обмена веществ. Это связано с влиянием злокачественной опухоли на организм и нарушением функции пораженного органа (А.Н. Афанасьева, 2004; J1. Соботка, 2004). Результаты исследований отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что недостаточное питание существенно ослабляет иммунореактивность и функциональные резервы организма онкологического больного (A.B. Снеговой, 2006; А. Duguet, 2003). Вследствие этого повышается риск развития раневой инфекции после оперативного вмешательства, снижается переносимость химио- и радиотерапии, развиваются такие тяжелые послеоперационные осложнения, как пневмония, сепсис и несостоятельность анастомозов (В.А. Астахов, 2002; Т.Б. Сосновская, 2004-2008; А. Duguet, 2003).

Частота недостаточности питания колеблется от 8 до 88% в зависимости от локализации опухоли и стадии опухолевого процесса (JL Соботка, 2004-2007; А. Duguet, 2003). Необоснованное использование частичного парентерального питания обусловливает развитие в по-

слеоперационном периоде белково-энергетической недостаточности. Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, значительно усугубляют возникающие нарушения.

Сахарный диабет является одним из факторов риска развития злокачественных новообразований толстого кишечника. Несмотря на определенные расхождения в отношении конкретных данных, характеризующих величину относительного риска возникновения колорек-тального рака у больных сахарным диабетом 2 типа, практически ни в одном из проведенных проспективных исследований упомянутый показатель не был ниже 1,4-2,0, свидетельствуя о значительном приросте заболеваемости. Хроническая гипергликемия, присущая сахарному диабету, характеризуется высоким риском развития патологических изменений в органах и тканях (Н.В. Аминева, 2002; М.Д. Дибиров, 2004-2008). Совокупность этих факторов обусловливает возникновение недостаточности питания у больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (J1. Соботка, 2004; A.B. Снеговой, 2006; А. Duguet, 2003).

На сегодня вопрос о необходимости послеоперационной нутри-тивной поддержки является решенным, исходя из дилеммы «кормить -не кормить», но в литературе отсутствуют данные об особенностях нарушения метаболизма у больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с учетом центральной гемодинамики и кислородного статуса организма. Окончательно не решено, какие группы пациентов и когда должны получать нутритивную поддержку, а также нет единого мнения о преимуществах и недостатках различных вариантов питания после операции. Поэтому важно определить особенности формирования синдрома белково-энергетической недостаточности, гиперкатаболизма, гиперметаболизма, нутритивной недостаточности у больных колоректальным раком и на основании этих данных патогенетически обосновать преимущества применения в раннем послеоперационном периоде метаболически адаптированных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности для профилактики прогрессирования нарушений обмена веществ, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

В связи с этим цель исследования - провести углубленный кли-нико-патогенетический анализ метаболических нарушений у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. На основании этих данных разработать патогенетически обоснованные варианты коррекции данных нарушений с целью повышения эффективности послеоперационного лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-патофизиологический анализ нарушений взаимосвязи параметров гемодинамики, транспорта, потребления кислорода и нутритивного статуса у больных с колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа до оперативного лечения.

2. Изучить влияние оперативного вмешательства на параметры гемодинамики, транспорта и потребления кислорода и нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

3. Оценить особенности изменения показателей гемодинамики, транспорта и потребления кислорода и нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в раннем послеоперационном периоде при использовании частичного парентерального питания.

4. Изучить влияние раннего энтерального питания в послеоперационном периоде на показатели гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

5. Провести сравнительную оценку влияния различных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности на показатели гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в раннем послеоперационном периоде.

6. Оценить эффективность (снижение осложнений и летальности) использования в послеоперационном периоде различных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

7. На основании полученных результатов определить сроки начала и предпочтительные варианты коррекции белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна

Установлено, что до операции у больных колоректальным раком с нормальными показателями индекса «масса тела/рост» имеются нарушения в системе транспорта и потребления кислорода, а также бел-ково-энергетическая недостаточность легкой степени тяжести.

Впервые отмечено, что при использовании в послеоперационном периоде частичного парентерального питания увеличение транспорта кислорода осуществляется в основном за счет гипердинамии сердечнососудистой системы, однако потребности в кислороде удовлетворяются недостаточно, что приводит к усилению анаэробной утилизации нутри-

ентов и формированию через пять суток белково-энергетической недостаточности средней степени тяжести.

Впервые установлено, что у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа более выражена гипердина-мия сердечно-сосудистой системы, благодаря чему возрастает транспорт кислорода с целью удовлетворения более высокой потребности в нем. Использование в послеоперационном периоде частичного парентерального питания сопровождается значительным повышением транспорта кислорода, однако потребление кислорода увеличивается в меньшей степени.

Доказано положительное влияние патогенетически обоснованных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде с применением раннего энтерального питания на показатели центральной гемодинамики, кислородного и нут-ритивного статуса, сокращение сроков лечения, уменьшение осложнений и летальных исходов.

Практическая значимость

Результаты клинико-патофизиологических исследований позволяют утверждать, что метаболический статус больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа следует оценивать по совокупности показателей, характеризующих уровень белково-энергетической недостаточности. Применение патогенетически обоснованных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности у этой категории больных в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов, а также сократить продолжительность их пребывания в отделении реанимации, а у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа также и общую продолжительность лечения в стационаре. Разработаны, клинически апробированы и внедрены в практику патогенетически обоснованные и метаболически адаптированные варианты коррекции белково-энергетической недостаточности, включающие раннее энтеральное питание больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, в послеоперационном периоде.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Одним из ведущих патогенетических факторов развития послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком является белково-энергетическая недостаточность, которая при использовании в послеоперационном периоде варианта диеты с частичным парентеральным питанием прогрессирует и ограничивает гемодинамические и гемические механизмы повышения транспорта кислорода, особенно при сопутствующем сахарном диабете 2 типа.

2. Использование патогенетически обоснованных протоколов коррекции белково-энергетической недостаточности, включающих раннее энтеральное питание в послеоперационном периоде, позволяет уменьшить степень выраженности белково-энергетической недостаточности, улучшить гемодинамические и гемические механизмы транспорта кислорода, сократить количество функциональных параметров, взаимосвязанных с тяжестью нутритивной недостаточности.

3. Оценка клинических результатов использования разработанных вариантов проведения нутритивной поддержки подтверждает высокую эффективность данной методики у больных колоректапьным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Практическая реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в работу отделений анестезиологии и реанимации Омского областного клинического онкологического диспансера, Нижневартовского онкологического диспансера. Новые данные о влиянии раннего энтерального питания на метаболический компонент развития постагрессивной реакции используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии, на кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии медицинского института Сургутского государственного университета. По материалам диссертационного исследования изданы методические рекомендации для практического здравоохранения «Современные аспекты клинического питания в онкологии» (Сургут, 2006).

Новые знания о патогенезе метаболических нарушений при ко-лоректальном раке и сопутствующем сахарном диабете 2 типа, а также данные о влиянии раннего энтерального питания на метаболический компонент развития постагрессивной реакции в раннем послеоперационном периоде используются в учебном процессе на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии и анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии, на кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии медицинского института Сургутского государственного университета.

Апробация работы. Материалы исследования представлены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию ОГМА, «Фундаментальные науки - практике здравоохранения» (Омск, 2001), на межвузовской научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2002), VIII и IX Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002; Иркутск, 2004), на научной конференции «Механизмы типовых патологических

процессов» (Санкт-Петербург, 2003), на II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), V и VI научно-практическая конференция Урало-Сибирской ассоциации специалистов энтерального и парентерального питания (Тюмень, 2006; Омск, 2007), III и IV окружной научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Ханты-Мансийского автономного округа (Сургут, 2006; Нижневартовск, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы, который включает 297 источников, в том числе 126 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 75 рисунками, 46 таблицами.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных

Работа основана на изучении результатов проспективного ко-гортного контролируемого исследования по углубленному клинико-патофизиологическому изучению механизмов нарушения метаболизма у больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (рис. 1). Согласно «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (1995), у всех пациентов I и II групп был поставлен диагноз «злокачественное новообразование ободочной кишки» (С18) «злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения» (С 19). В исследовании участвовал 201 больной, поступивший в Омский областной клинический онкологический диспансер для проведения планового оперативного вмешательства.

Критерии включения:

1. Стадия онкологического заболевания II (T3N0M0) - III (T4N,M0).

2. Состояние больного, соответствующее анестезиологическому риску по ASA II-III функциональному классу.

3. Нормальные значения индекса «масса тела/рост».

Критерии исключения:

1. Нежелание больного участвовать в исследовании или выполнять протокол исследования.

2. Сопутствующие суб- и декомпенсированные хронические заболевания почек, печени, сердца и легких.

3. Повторные оперативные вмешательства.

Больные были разделены на 2 группы (рис. 1): в I группу вошло 100 больных, во II - 101 больной. Пациенты II группы имели сопутствующую патологию - сахарный диабет 2 типа. Контрольные исследования выполнены на 20 здоровых добровольцах одной возрастной категории. В послеоперационном периоде все пациенты получали базисную терапию, которая включала в себя респираторную, инфузионно-транс-фузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. Применение респираторной поддержки в комплексе интенсивной терапии мы рассматривали как способ профилактики и коррекции артериальной гипоксемии.

Объем и качество трансфузионно-инфузионной терапии определяли исходя из вида дисгидрии, с учетом показателей центральной гемодинамики, центрального венозного давления, диуреза и лабораторных данных (показатель гематокрита, содержание гемоглобина, общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, К+, СГ в сыворотке крови, удельная плотность мочи).

Показанием к переливанию эритроцитарной массы служило снижение кислородтранспортной функции крови. Коррекцию анемии проводили отмытыми одногруппными эритроцитами или одногруппной одного-двух дней хранения эритроцитарной массой.

Поддержание коллоидно-осмотического давления осуществлялось инфузией коллоидных растворов гемодинамического типа действия на основе декстрана и гидроксиэтилкрахмала. Антибактериальную терапию осуществляли комбинацией цефалоспоринов, аминогликози-дов и метронидазола. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили подкожным введением гепарина под контролем времени свертывания крови.

В послеоперационном периоде больные обеих групп рандомизи-рованно (метод «орел/решка») были разделены на 2 подгруппы: 1[ (п = 50) и 12 (п = 50), II, (п = 50) и П2 (п = 51). Больные подгрупп I, (табл. 1) и II, (табл. 2) в послеоперационном периоде получали традиционную диету, включавшую в себя частичное парентеральное питание, а пациенты подгрупп 12 (табл. 3) и И2 (табл. 4) получали комбинированное питание (парентеральное и энтерапьное).

Рис. 1. Схема проведения открытого проспективного когортного контролируемого исследования

Послеоперационная диета больных подгруппы 1(

Сутки Глюкоза 20%, мл Раствор аминокислот Лмн11оплазмаль10%, мл Жировая эмульсия 10%, мл Суточный калораж, ккал Белок, г

1 500 250 - 510 25

2 500 500 250 870 50

3 500 500 250 870 50

4 500 500 500 1138 50

5 500 500 500 1138 50

Таблица 2

Послеоперационная диета больных подгруппы II]

Сутки Глюкоза 10%, мл Раствор аминокислот Лмнноплазмаль10%, мл Жировая эмульсия 10%, мл Суточный калораж, ккал Белок, г

1 250 500 500 820 50

2 500 500 500 920 50

3 500 500 500 920 50

4 500 500 500 920 50

5 500 500 500 920 50

Примечание: Дополнительно со вторых по четвертые сутки больные подгрупп ¡1 и II1 получали 0-й стол, на пятые сутки 1-й стол.

Введение энтеральной смеси в первые сутки начиналось со скорости 50 мл/час. Каждые последующие сутки скорость введения увеличивали на 25 мл/час. Максимальный темп введения питательной смеси не превышал 125 мл/час. Введение осуществлялось в течение 18-20 часов в сутки.

Все больные обследовались за сутки до операции (исходно), через восемь часов после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии и в дальнейшем ежедневно до пятых суток послеоперационного периода включительно (основной период развития осложнений, обусловленных исходным состоянием и оперативным вмешательством).

Как известно, проницаемость слизистой оболочки кишечника у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде возрастает вдвое или даже вчетверо и нормализуется в течение пяти дней (В.В. Мороз, 2004; Л. Соботка, 2004; А. Бивие1, 2003). В дополнение к этому, алиментарное истощение также является причиной повышения

проницаемости слизистой оболочки кишечника и уменьшения высоты эпителиоцитов. Увеличение проницаемости слизистой оболочки кишечника означает недостаточность ее защитной функции по нейтрализации эндогенных бактерий и токсинов.

От всех больных или их законных представителей получено добровольное информированное согласие на проведение данного исследования. Все процедуры, связанные с настоящим исследованием, выполнялись в полном соответствии с Хельсинской Декларацией от 1975 г. с пересмотром в 1983 г.

Таблица 3

Послеоперационная диета больных подгруппы 12

Сутки Эптеральная смесь «Нутрикомп», 1 ккал/мл Глюкоза 20%, мл Раствор аминокислот Лминоплазмаль 10%, мл Жировая эмульсия 10%, мл Суточный калораж, ккал Белок, г

1 250 500 500 500 1380 59

2 500 500 500 500 1630 68,8

3 1000 500 500 500 2120 87,5

4 1500 - 500 250 2100 100

5 1500 - 500 250 2100 100

Табтща 4

Послеоперационная диета больных подгруппы 1Г2

Сутки Эптеральная смесь «Нутрикомп», 1 ккал/мл Глюкоза 10%, мл Раствор аминокислот Лминоплазмаль 10%, мл Жировая эмульсия 10%, мл Суточный калораж, ккал Белок, г

1 650 - 500 500 1370 77

2 900 - 500 500 1620 87,5

3 1400 - 500 500 2120 112,5

4 2000 - - - 2200 100

5 2000 - - - 2200 100

Примечание: Дополнительно больные подгрупп 12 и II2 получали на пятые сутки 1-й стол.

Средний возраст больных составил 64,0 ± 4,5 лет. При этом у больных I и II групп различий по возрасту выявлено не было (р > 0,1). Длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа составляла 12,5 ± 1,5 лет.

Распределение больных по полу в группах

Пол Число больных

I группа II группа

Подгруппа I) Подгруппа 12 Подгруппа 11) Подгруппа П2

Мужчины 19 22 24 25

Женщины 31 28 26 26

Всего 50 50 50 51

Из анамнеза жизни известно, что все больные имели сопутствующую патологию: ишемическую болезнь сердца (100%), постинфарктный кардиосклероз (20%), стенокардию напряжения (34%), а также во II группе осложнения сахарного диабета 2 типа (диабетическую нефропатию, гепатопатию, ретинопатию, макроангиопатии).

Методы исследования

Больных обследовали до операции и ежедневно в течение пяти суток после операции. Определяли следующие показатели: количество эритроцитов, лейкоцитов и показатель гематокрита на аппарате «Digicell» (Швейцария), концентрацию общего белка, альбумина и глюкозы сыворотки крови на автоматическом биохимическом анализаторе «Express Plus» (Ciba Korning, Великобритания). Содержание мочевины в крови и моче определяли в реакции с диацетилмонооксидом, а экскрецию азота с мочой рассчитывали по формуле, умножая содержание мочевины мочи (в ммоль/л) на коэффициент 0,033. Концентрацию трансферрина в сыворотке крови исследовали иммунотурбидиметриче-ским методом реактивами фирмы «Sentinel» (Италия).

Ударный объем сердца определяли с помощью реоплетизмогра-фа РПГ-2-03 (Россия). Производные показатели гемодинамики рассчитывались с использованием компьютерной программы «Реодин 504».

В алгоритм нами были включены следующие параметры гемодинамики:

1. Частота сердечных сокращений (ЧСС, мин"1).

2. Ударный объем сердца (УОС, мл);

3. Минутный объем крови (МОК, л); МОК = УОС • ЧСС.

4. Сердечный индекс (СИ, л/м2); СИ = MOK/S, где S — площадь поверхности тела обследуемого.

С целью исследования артериальной крови пунктировали бедренную или лучевую артерии. Забор крови из правого предсердия производили через катетер, проведенный через подключичную вену до

уровня правого предсердия. Эту кровь считали эквивалентной смешанной венозной крови.

С помощью газоанализатора фирмы «ЯасИопШг» определяли парциальное давление кислорода (РО2) в артериальной и венозной крови, а также насыщение (8) артериальной и венозной крови кислородом. Содержание гемоглобина в крови оценивалось с помощью оксигемометра «08М-1,3» фирмы «НасНотей"». На основании полученных данных рассчитывали следующие показатели кислородтранспортной системы крови:

1. Содержание кислорода в артериальной крови (Са02, мл/л): Са02 = КЕК • БаОг • 102, где Ба02 - насыщение артериальной крови кислородом.

2. Содержание кислорода в смешанной крови (Су02, мл/л): Су02 = КЕК • Бу02 • 102, где Бу02 - насыщение венозной крови

кислородом.

3. Артерио-венозная разница по кислороду (АВР02, мл/л): АВР02 = Са02 - Су02.

4. Транспорт кислорода (Т02, мл/мин • м2): Т02 = Са02 ■ СИ, где СИ - сердечный индекс.

5. Потребление кислорода (П02, мл/мин м2): по2 = авро2 • СИ.

6. Коэффициент тканевой экстракции кислорода (КТЭ02, в %): КТЭ02 = АВР02/Са02 • 100%.

Проведение данного неинвазивного мониторинга показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови позволило сократить время исследований до 5-7 минут и в каждом конкретном случае выявить наиболее слабое звено, ответственное за нарушение гомеостаза, и принять меры для его целенаправленной коррекции.

Для определения степени белково-энергетической недостаточности применялись следующие методы:

- клинические параметры (потеря более 10% в расчете от идеальной массы);

- расчет идеальной массы тела проводили по следующим формулам: формула Брока: ИМТ (кг) = Рост (см) - 100.

формула Лоренца: ИМТ = Рост (см) - 100 - (Рост, см - 150/4). Также использовался антропометрический показатель:

Индекс «масса тела/рост» = масса тела (кг)/квадрат роста (м2). Степень нутритивной недостаточности определялась по стандартной таблице в собственной модификации (табл. 6).

Энергопотребность рассчитывалась, исходя из 35 ккал/кг массы

тела.

Потребность в белках определялась из расчета 1,5 г/кг массы тела.

Таблица 6

Определение степени нутритивной недостаточности

Показатели недостаточности

Показатели Стандарты питания

легкая средняя тяжелая

Баллы J 0

(за каждый показатель)

ИМТ 25-19 18-17 16- 15 < 15

Общий белок, г/л >65 64-55 54-45 <45

Лимфоциты, 10% > 1800 1799- 1500 1499-900 <900

Альбумин, г/л >35 34-30 29-25 <25

Трансферрин. г/л >2 1,9-1,8 1,7-1,6 < 1,6

Общая сумма баллов 15 10 5 0

Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием современных принципов математического анализа медико-биологических исследований (В.В. Власов, 2001; О.Ю. Реброва, 2006) и согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (А.П. Зильбер, 2001; A.A. Кишкун, 2005).

Системный статистический анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований был проведен в несколько этапов. На первом этапе по данным о характере распределения и дисперсиям подбирали приемлемые методы параметрического или непараметрического анализа результатов к полученным количественным данным и определяли основные статистические характеристики изучаемых параметров (средняя, медиана, квартили, дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка, асимметрия и эксцесс). Затем проводили тест на нормальность распределения: критерии Колмогорова-Смирнова, Lilliefors, Shapiro-Wilk W-test (О.Ю. Реброва, 2006).

На втором этапе исследования, в случае нормального или близкого к нормальному распределения, при условии равенства дисперсий, распределения признаков в двух сравниваемых группах, использовали методы параметрической статистики. Различия между независимыми выборками определяли с помощью t-критерия для независимых выборок и дисперсионного анализа, различия между зависимыми выборками - с помощью t-критерия для зависимых выборок и дисперсионного анализа (ANO VA/MANO VA). Проведенный дисперсионный анализ (ANOVA Фридмана) позволял выявить статистически значимые изменения изученных показателей в динамике наблюдения. Это свидетельствовало о том, что для определяемых показателей в течение пяти суток наблюдения менялась только дисперсия (разброс признака) за счет уменьшения количества вариант в крайних рангах (О.Ю. Реброва, 2006).

Статистическая обработка параметрических критериев проводилась путем вычисления средней арифметической (М), стандартного отклонения (о), стандартной ошибки средней (ш), t-критерия Стьюдента и F-критерия. Степень связи между двумя переменными устанавливали с помощью параметрического корреляционного анализа Пирсона с обязательным определением достоверности установленной связи по величине «р». Наличие связи документировалось только при р< 0,01 (О.Ю. Ребро-ва, 2006). При проведении клинических исследований те или иные исходы служат критериями оценки диагностического метода, эффекта лечебного или профилактического воздействия (A.A. Кишкун, 2005). Учитывая, что исход — это клинически значимое явление, лабораторный показатель или признак, который служит объектом интереса исследователя; в нашем исследовании были использованы следующие показатели:

1. Снижение абсолютного риска (САР) - разница в частоте изучаемых исходов между первой и второй подгруппами.

САР = частота исходов в первой подгруппе - частота исходов во второй подгруппе.

2. Относительный риск (ОР) - отношение частоты изучаемого исхода во второй подгруппе к его частоте в первой подгруппе.

ОР = частота исходов во второй подгруппе /частота исходов в первой подгруппе.

ОР = А/(А + В)/С/(С + D)

Значение ОР от 0 до 1 соответствует снижению риска, более I - его увеличению. ОР равный I означает отсутствие эффекта. ОР рассчитывается также на основе сводной таблицы (табл. 7) всех возможных исходов исследования по изучению эффективности лечебного воздействия (A.A. Кишкун, 2005).

3. Снижение относительного риска (СОР) - метод оценки клинической значимости изучаемого эффекта в проспективных исследованиях. СОР представляет собой отношение разницы в частотах изучаемого исхода между первой и второй подгруппой к частоте этого исхода в первой подгруппе. СОР выражается в процентах.

Сводная таблица исходов исследования но эффективности лечебного воздействия

Изучаемый эффект (исход)

Есть Нет Всего

Вторая подгруппа А В А + В

Первая подгруппа С D C + D

Всего А + С В + D A+B+C+D

СОР = (частота исходов в первой подгруппе - частота исходов во второй подгруппе /частота исходов в первой подгруппе) • 100%. Значения СОР более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50% - очень часто соответствуют клинически значимому эффекту (О.Ю. Реброва, 2006).

Обработка данных методами вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа осуществлялась с использованием компьютерных программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel (М. Додж, 2000) на персональном компьютере IBM PC/AT-P-IV, Intel.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Центральная гемодинамика, кислородный и нутритивный статус больных колоректальным раком

Развитие злокачественных новообразований в организме приводит к изменению функциональных параметров гомеостаза (рис. 2). В данном разделе анализируются показатели центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса больных I группы по отношению к контролю.

Таблица 8

Предоперационные показатели центральной гемодинамики (М ± ш)

Показатели Значения показателей по группам Р

Контроль (п = 20) I группа (п = 100) до операции

ЧСС, мин1 70,4 ± 0,50 70,4 ± 0,99 0,9

УОС, мл 78,6 ± 0,40 78,3 ± 0,80 0,8

МОК, л 5,53 ± 0,03 5,48 ± 0,06 0,5

СИ. л/мин - м2 3,03 ± 0,02 3,01 ±0,04 0,6

Сравнение исходных параметров центральной гемодинамики (табл. 8) I группы с контролем не выявило достоверных различий, однако при сравнительной оценке показателей кислородного статуса организма (табл. 9) были отмечены достоверные различия в сравниваемых группах. Выявлены более высокие показатели содержания кислорода в артериальной крови и насыщение им гемоглобина. Учитывая сниженную сатурацию кислорода венозной крови больных I группы по сравнению с контролем, различий в содержании кислорода в венозной крови получено не было. Сравнительная оценка артериовенозной разницы по кислороду выявила более высокие значения этого показателя у больных I группы. При этом транспорт кислорода оказался на 3,9% выше, чем в

контроле, что, по-видимому, связано с более высоким потреблением кислорода по сравнению с контрольной группой. Коэффициент тканевой экстракции кислорода также достоверно в 1,17 раз превышал контрольные значения. Сравнение показателей рН венозной крови и уровня лактата в сыворотке не выявило различий между группами.

Рис. 2. Патогенез метаболических изменений, обусловленный опухолевым ростом (по результатам собственных исследований и данным литературы)

Таблица 9

Предоперационные показатели кислородного статуса (М ± ш)

Показатели Значения показателей Р

Контроль !группа

БаО 2,% 96,6 ± 0,20 97,1 ±0,10 0,01

Ъ\ОъУ0 74,0 ± 0,40 72,4 ± 0,20 0,01

Са02, мл/л 179,5 ±0,50 188,2 ±0,60 0,01

Су02, мл/л 140,5 ±0,60 140,2 ±0,50 0,7

АВР02. мл/л 38,9 ± 0,34 47,9 ± 0,50 0,01

Т02. мл/(мин • м2) 543,9 ± 4,00 565,5 ± 5,70 0,01

П02, мл/(мии • м2) 118,1 ± 1,30 143,9 ± 1,80 0,01

КТЭО:,% 21,7 ±0,30 25,5 ± 0,20 0,01

рН(у) 7,35 ± 0,002 7,35 ± 0,003 0,9

Лактат. ммоль/л 0,83 ± 0,02 0,85 ±0,01 0,7

Таким образом, при исходно сравнимых показателях центральной гемодинамики больные с колоректальным раком имели ряд достоверно измененных параметров кислородного статуса организма. Более низкая сатурация венозной крови, повышение транспорта и потребления кислорода, по-видимому, обусловлены возросшими метаболическими потребностями онкологических больных.

Таблгща 10

Предоперационные показатели нутритивного статуса (М ± т)

Показатели Значения показателей Р

Контроль I группа

Потери азота, г/сут 6,8 ± 0,06 16,6 ±0,2 0,01

Индекс «масса/рост» 22,0 ±0,5 23,0 ± 0,4 0,02

Альбумин, г/л 38,2 ± 0,3 35,1 ±0,2 0,01

Общий белок, г/л 70,8 ± 0,5 63,8 ±0,3 0,01

Трансферрин. г/л 2,48 ± 0,03 1,90 ±0,02 0,01

Лимфоциты. 10б/л 2939,0 ± 27,0 1600,0 ±8,7 0,01

ИОНС. баллы 15 12,3 ±0,2 0,01

Глюкоза крови, ммоль/л 5,38 ± 0,04 5,35 ± 0,02 0,4

Оценка нутритивного статуса организма (табл. 10) позволила выявить достоверные различия практически по всем исследуемым показателям. Так, увеличение потребности в пластических субстратах обу-

словлено более высокими потерями азота. При этом оценка исходного нутритивного статуса исследуемой группы демонстрирует достоверно более низкие показатели.

Следовательно, развитие опухолевого процесса изменяет основные параметры гомеостаза: более высокие метаболические потребности в кислороде, энергетических и пластических субстратах могут ухудшать состояние функциональных систем организма. Следствием этого является ухудшение нутритивного статуса, выявить которое можно, используя комплексную оценку основных параметров системы гомеостаза, влияющих на метаболизм. Анализ единичных показателей или односторонняя оценка нескольких параметров, по нашему мнению, не позволяют получить достоверной картины имеющихся нарушений.

2. Влияние колоректального рака и сопутствующего сахарного диабета 2 типа на показатели центральной гемодинамики, кислородный и нутритивныи статус

Наличие сахарного диабета 2 типа у больных колоректальным раком вызывает значительные изменения метаболизма (рис. 3) В проведенном исследовании выявлено достоверное изменение показателей гемодинамики у данной категории больных (табл. 11). Частота сердечных сокращений у них оказалась выше, чем у больных I группы. Характерно, что ударный объем сердца достоверно не отличался в сравниваемых фуппах, однако МОК и СИ во II группе оказались выше, чем в I.

Таблица 11

Предоперационные показатели центральной гемодинамики (М ± т)

Показатели Значения показателей Р

I группа II группа

ЧСС. мин"' 70,4 ±0,99 78,3 ± 1,04 0,01

УОС, мл 78,3 ±0,8 78,1 ±0,7 0,6

МОК, л 5,48 ± 0,06 6,11 ±0,09 0,01

СИ, л/мин • м2 3,01 ±0,04 3,30 ±0,05 0,01

Показатели кислородного статуса в сравниваемых группах различались и по транспорту, и по потреблению кислорода (табл. 12). Так, транспорт и потребление кислорода во II группе были существенно выше, чем у пациентов I группы.

Рис. 3. Патогенез метаболических изменений, обусловленных опухолевым ростом при сопутствующем сахарном диабете

Таблица 12

Предоперационные показатели кислородного статуса (М ± т)

Показатели Значения показателей Р

I группа II группа

БаОз, % 97,1 ±0,1 97,3 ± 0,3 0,26

5уО:, % 72,4 ± 0,2 72,2 ± 0,5 0,55

Са02, мл/л 188,2 ±0,6 188,3 ±0,7 0,89

Су02, мл/л 140,2 ±0,5 139,7 ±0,6 0,43

АВР02, мл/л 47,9 ± 0,5 48,6 ± 0,4 0,34

Т02. мл/(мин-м2) 565,5 ±5,7 620,3 ± 10,3 0,01

П02. мл/(мин-м2) 143,9 ± 1,8 159,5 ±2,4 0,01

КТЭ02, % 25,5 ±0,2 25,8 ± 0,4 0,29

рН(у) 7,35 ± 0,003 7,31 ±0,001 0,01

Лактат. ммоль/л 0,85 ±0,01 1,01 ±0,02 0,01

Сравнение показателей нутритивного статуса обеих групп (табл. 13) позволило выявить следующие различия. Потери азота в группе больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа были выше, чем в группе без сахарного диабета. Содержание общего белка и альбумина в сыворотке крови больных сравниваемых групп достоверно не отличалось, однако значения трансферрина и абсолютного количества лимфоцитов в I группе оказалось достоверно выше. В итоге, интегральная оценка нутритивного статуса больных I группы достоверно превышала аналогичный показатель больных II группы.

Таблица 13

Предоперационные показатели нутритивного статуса (М ± ш)

Показатели Значения показателей Р

I группа II группа

Потери азота, г/сут 16,6 ±0,25 17,3 ±0,22 0,04

Индекс «масса тела/рост» 23,0 ± 0,3 23,9 ± 0,9 0,02

Альбумин, г/л 35,1 ±0,1 35,2 ± 0,2 0,58

Общий белок, г/л 63,8 ± 0,2 63,4 ±0,4 0,17

Трансферрин. г/л 1,90 ±0,01 1,81 ±0,04 0,01

Лимфоциты. 10°/л 1600 ±8,7 1398 ±9,0 0,01

ИОНС, баллы 12,3 ±0,1 11,9 ±0,3 0,01

Глюкоза крови, ммоль/л 5,35 ± 0,03 9,07 ± 0,02 0,01

Сравнительный анализ основных показателей больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с одноименными параметрами больных без сахарного диабета позволяет заключить, что сахарный диабет 2 типа обусловливает более выраженные метаболические нарушения. Гемодинамическая компенсация повышенной потребности в кислороде обеспечивала повышенную доставку кислорода к тканям, однако его потребление возрастало в меньшей степени, что, по нашему мнению, связанно с нарушением утилизации кислорода вследствие диабетической микроангиопатии. Использование отдельных критериев оценки степени нутритивнон недостаточности, таких, как индекс «масса тела/рост», общий белок, уровень сывороточного альбумина, не позволяет выявить белково-энергетическую недостаточность.

Вместе с тем, интегральная оценка нутритивного статуса позволяет говорить о более выраженной степени недостаточности питания в группе больных с сахарным диабетом 2 типа потому, что при оценке степени нарушения нутритивного статуса учитываются такие более чувствительные показатели, как содержание трансферрина и абсолютное количество лимфоцитов.

Таким образом, выявлено влияние сопутствующего сахарного диабета 2 типа на предоперационные параметры центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса больных колоректаль-ным раком. Так при сравнимых показателях содержания кислорода в артериальной крови больных исследуемых групп, во II группе определены более высокие показатели транспорта и потребления кислорода.

Нами также выявлены более высокие потери азота у этой категории больных. Анализ показателей, характеризующих нарушение нутритивного статуса, позволяет утверждать, что сопутствующий сахарный диабет 2 типа у больных колоректальным раком отрицательно влияет на все показатели, использованные для определения данного параметра. Комплексная оценка основных метаболических параметров у исходно компенсированных хирургических больных с колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволяет констатировать, что данное сопутствующее заболевание сопровождается метаболическими нарушениями, индуцированными совокупным влиянием опухолевого процесса и нарушениями обмена веществ на организм.

Сочетание онкопатологии и сахарного диабета 2 типа, по-видимому, требует от организма более высокой гемодинамической поддержки с целью обеспечения повышенных метаболических потребностей в кислороде, энергии, пластических материалах и других нутриен-тах. Оценка нутритивного статуса до операции по отдельным показателям (индекс массы тела/рост, общий белок, уровень сывороточного альбумина) не позволяет выявить скрытую белково-энергетическую недостаточность. Лишь комплексный подход в предоперационном периоде с использованием интегральной оценки нутритивного статуса позволяет определить эту недостаточность.

Больные, поступавшие на плановое оперативное вмешательство, в большинстве случаев рассматриваются, как условно компенсированные, и данному контингенту, по нашему мнению, не уделяется достаточно внимания. Это обусловлено тем, что в традиционно используемых предоперационных исследованиях не удается выявить патологические изменения, хотя, по данным нашего исследования, компенсация основных параметров гомеостаза, влияющих на метаболизм, достигается напряженной работой всех компонентов данных систем. Улучшение результатов лечения данной категории больных возможно только при условии предоперационного выявления пациентов с угрозой развития белково-энергетической недостаточности, послеоперационного мониторинга и коррекции метаболических нарушений.

3. Влияние оперативного вмешательства на основные показатели центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса

Оперативное вмешательство вызывает функциональную перестройку всех систем организма, что и обусловливает формирование постагрессивной реакции, являющейся важнейшей приспособительной реакцией, направленной, в первую очередь, на изменение метаболизма с целью достаточного обеспечения возросших потребностей органов и тканей в кислороде и питательных веществах (рис. 4). В экстремальных случаях, на фоне ограниченных резервов организма, эти изменения могут быть критическими (М.М. 2004).

Хроническая гипергликемия, присущая сахарному диабету, характеризуется высоким риском развития патологических изменений в органах и тканях. Частота поражения жизненно важных структур настолько велика, что рассматривается как неотъемлемое следствие сахарного диабета (М.И. Балаболкин, 2000; И.И. Дедов, 2005). Именно его осложнения и определяют высокую инвалидность и летальность среди этой категории больных. В данном разделе представлена сравнительная оценка влияния сопутствующего сахарного диабета 2 типа на формирование системной постагрессивной реакции после хирургического вмешательства у больных со злокачественными новообразованиями толстого кишечника. В первые сутки после операции изменения гемодинамики у больных II группы оказались более выраженными, чем у больных I группы (табл. 14).

Таблица 14

Послеоперационные показатели центральной гемодинамики (М ± т)

Показатели Значения показателей Р

1 группа II группа

ЧСС. мин1 101 ±0,8 107 ± 0,9 0,01

УОС. мл 82,2 ± 0,8 85,6 ± 0,9 0,01

МОК. л 8,3 ±0,1 9,1 ±0,3 0,01

СИ, л/мин-м2 4,56 ± 0,06 4,95 ± 0,08 0,01

Рис. 4. Патогенез метаболических изменений, обусловленных оперативным вмешательством, и основные точки приложения раннего липерального питания.

Поскольку ЧСС и УО больных II группы превышали одноименные параметры больных I группы, то минутный объем кровообращения и сердечный индекс также достоверно превышали одноименные показатели больных I группы.

Сравнительный анализ кислородного статуса (табл. 15) позволил выявить более высокую кислородную емкость артериальной и венозной крови крови у больных II группы. Несмотря на то, что при этом не было выявлено различий по сатурации артериальной и венозной крови. Сочетание этих факторов с изменениями гемодинамики обусловили возрастание транспорта и потребление кислорода у больных с сопутствующим сахарным диабетом, но при этом коэффициент тканевой экстракции кислорода не отличался в сравниваемых группах.

Таблица 15

Послеоперационные показатели кислородного статуса (М ± т)

Показатели Значения показателей Р

1 группа II группа

БаСЬ,% 96,8 ±0,1 96,9 ± 0,2 0,75

БУ02, % 75,9 ± 0,2 76,4 ±0,1 0,52

Са(Х мл/л 170,6 ±0,5 180,3 ± 1,4 0,01

СлСК мл/л 133,8 ±0,5 142,2 ±0,9 0,01

АВР02. мл/л 36,8 ± 0,4 38,1 ±0,6 0,01

Т02. мл/(мин-м2) 777,4 ±9,1 887,6 ± 18,1 0,01

П02. мл/(мии м2) 166,5 ±0,6 186,8 ± 1,3 0,01

КТЭ02, % 21,5 ±0,2 21,1 ±0,3 0,84

рН(у) 7,34 ± 0,001 7,28 ± 0,002 0,01

Лактат. ммоль/л 1,88 ±0,02 2,20 ± 0,01 0,01

Таким образом, выше приведенные показатели позволяют заключить, что проблема адекватного обеспечения метаболических потребностей в кислороде в послеоперационном периоде более выражена в группе больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом. Дополнительным косвенным свидетельством неудовлетворительного снабжения тканей кислородом могут служить рН венозной крови и уровень лактата.

При сравнении показателей нутритивного статуса исследуемых групп (табл. 16) удалось выявить разнонаправленные изменения. Потери азота в сравниваемых группах были примерно равны. Оценка показателей белкового статуса выявила достоверно более высокое содержание альбумина в сыворотке больных II группы, но количество общего белка у больных этой группы оказалось ниже, чем в I группе. Уровень трансферрина и абсолютное количество лимфоцитов, также были ниже у больных II группы, при этом интегральная оценка нарушения нутритивного статуса в сравниваемых группах в первые сутки послеопераци-

онного периода достоверно не различалась. Повышенный уровень гликемии во II группе был обусловлен сопутствующей патологией.

Таким образом, оперативное вмешательство вызывало у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа более глубокие метаболические нарушения, что связанно с более выраженными предоперационными изменениями у данной категории больных. Это проявлялось возрастающим транспортом и потреблением кислорода, в основном за счет возрастания показателей центральной гемодинамики, при этом резервные возможности организма больных с сахарным диабетом 2 типа более ограничены, чем у больных без данной патологии.

Таблгща 16

Послеоперационные показатели нутрнтивного статуса (М ± та)

Показатели Значения показателен Р

I группа II группа

Потери азота, г/сут 17,6 ±0,3 17,2 ±0,2 0,54

Индекс «масса тела/рост» 22,8 ± 0,3 23,8 ± 0,4 0,01

Альбумин, г/л 29,3 ±0,1 31,6 ±0,3 0,01

Общий белок, г/л 60,7 ±0,2 56,5 ± 0,4 0,01

Траисферрин. г/л 1,81 ±0,01 1,72 ±0,02 0,01

Лимфоциты. 106/л 1523 ±8,3 1343 ±9,2 0,01

ИОНС, баллы 9,4 ±0,1 9,2 ± 0,3 0,83

Глюкоза крови, ммоль/л 6,96 ± 0,03 10,04 ±0,02 0,01

Хирургическое вмешательство вызывает взаимосвязанный метаболический, гормональный и гемодинамический ответ, при этом включаются все механизмы компенсации повышенных потребностей организма в кислороде, энергии, пластических и энергетических субстратах.

Увеличение потребностей тканей в кислороде удовлетворялось в основном за счет повышения показателей центральной гемодинамики, причем у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа гемодинамический ответ оказался более выраженным. Увеличение содержания кислорода в артериальной крови в данном случае не всегда восполняло кислородную задолженность тканям.

Метаболические нарушения оказались более выраженными у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, что в основном обусловлено предоперационными изменениями у данной категории больных. Интенсивная терапия раннего послеоперационного периода должна проводиться с учетом выявленных нарушений.

4. Сравнительный анализ показателей гемодинамики, кислородного и нутритивиого статуса I группы на этапах исследования

В результате сравнительного анализа показателей центральной гемодинамики, кислородного и нутритивиого статуса больных подгруппы 1Ь получавших после операции частичное парентеральное питание, и больных подгруппы 12, получавших раннее энтеральное питание, были получены следующие результаты (табл. 17). Параметры центральной гемодинамики в сравниваемых группах на протяжении всего периода наблюдения изменялись примерно одинаково. Достоверные различия частоты сердечных сокращений, ударного и минутного объема, а также сердечного индекса были выявлены на третьи сутки после операции, при этом значения этих показателей оказались выше в подгруппе 12.

Анализ показателей кислородного статуса позволил выявить ряд закономерностей (табл. 18). Насыщение кислородом артериальной крови в подгруппе Ь была выше только на вторые сутки (р < 0,01). Содержание кислорода в артериальной крови у больных подгруппы 12 оказалось сниженным лишь в первые сутки после операции, а затем достоверно повышалось на протяжении всего периода наблюдения. При этом содержание кислорода в венозной крови в сравниваемых подгруппах достоверно различались с первых суток после операции: в первые и вторые сутки данный показатель был выше в подгруппе II группе, а с третьих суток и до конца периода наблюдения - в подгруппе 12. Арте-риовенозная разница по кислороду со вторых суток после операции была достоверно ниже в подгруппе 12.

Транспорт кислорода в сравниваемых подгруппах достоверно различался со вторых суток после операции: на вторые сутки данный показатель был выше в подгруппе II, а с третьих суток и до конца периода наблюдения - в подгруппе 12. Потребление кислорода максимально возрастало ко вторым суткам после операции, особенно в подгруппе I,. На третьи сутки наблюдалось снижение данного показателя, более выраженное в подгруппе I], и средние значения в сравниваемых группах достоверно не различались. На четвертые и пятые сутки более низкое потребление кислорода отмечалось в подгруппе 12 (р < 0,01).

Коэффициент тканевой экстракции кислорода со вторых суток был достоверно ниже в подгруппе 12 (р < 0,01). Изменения рН венозной крови были разнонаправленными. Уровень лактата в сыворотке крови на вторые и третьи сутки оказался более низким у больных в подгруппе II, а на пятые сутки - в подгруппе 12 (р < 0,01).

Изменения показателей центральной гемодинамики на этапах исследования в подгруппах I] и 12 (М ± ш)

Показатели До операции Значения показателей на этапах исследования

1-е сут. 2-е суз . 3-и сут. 4-е сут. 5-е сут.

II ь I, 12 I. 1г II ь I. ь

ЧСС. мин-' 70,4 ± 0,99 100,9 ±0,8 101,0 ±0,6 110,5 ±0,5 109,0 ±0,7 100,4 ±0,3 106,0 ±0,6* 97,4 ± 0,4 98,0 ±0,5 96,8 ± 0,2 97,0 ± 0,4

УОС. мл 78,3 ± 0,8 82,2 ± 0,7 82,5 ± 0,8 83,9 ±0,8 79,9 ± 0,6*Л 76,2 ± 0,6 76,9± 0,9Л 73,6 ±0,3 71,1 ±0,6* 72,4 ± 0,4 72,7 ± 0,3

МОК, л 5,48 ± 0,06 8,3 ± 0,07 8,4 ±0,1 9,3 ± 0,05 8,7 ± 0,2* 7,6 + 0,07 8,2 ± 0,08* 7,2 ± 0,04 6,9 ±0,06* 7,0 ±0,02 7,1 ±0,03

СИ, л/мин • м" 3,01 ±0,04 4,56 ±0,06 4,58 ± 0,08 5,1 4± 0,07 4,85 ± 0,06* 4,25 ± 0,05 4,55 ± 0,04* 4,0 ± 0,08 3,86 ±0,04 3,9 ±0,04 3,95 ± 0,03

Примечание: все показатепи послеоперационного периода достоверно впитаются от исходных показателей (р < 0,01), за исключением отмеченных Л; * - достоверные различия между сравниваемыми группами (р < 0.01)

Таблица 18

Динамика показателей кислородного статуса на этапах исследования в подгруппах I] и 12 (М ±ш)

Показатели До операции Значения показателей на этапах исследования

1-е сут. 2-е сут. 3-и слт. 4-е сут. 5-е сут.

12 1, ь I, 1г I) Ь Ь «2

8а02, % 97,1 ± 0,1 96,8 ± 0,3Л 96,4 ± 0,4Л 98,5 ± ОД 96,9 ± 0,3* 96,9 ±0,6^ 96,8 ±0,1 97,0 ± 0,1л 96,9 ± ОД 96,2 ± ОД 96,4 ±0,5

8\'02 % 72,4 ± ОД 75,98 ± 0,5 75,5 ± ОД 75,3 ±0,3 76,4 ±0,5 73,3 ± 0,7Л 74,9 ±0,4* 71,3 ± 0,2А 75,1 ±0,6* 72Д ± 0,6Л 75,0 ± ОД*

СаОг. мл/л 188.2 ± 0,6 170,6 ±0,8 167,4 ± 1,0* 171,9 ± 0,5 163,9 ±0,9* 161,1 ±0,8 161,5 ±0,7 153,4 ±0,4 167,8 ±0,8* 157,7 ±0,3 164,9± 1,1*

С\Ог. мл/л ИОД ±0,5 133,8 + 0,4 131,0 = 0,5* 131,4 ± 0,7 127,4 ±0,3* 121,8 ±0,9 124,9 ±0,8* 112,8 ±0,5 130,0 ±0,7* 118,3 ±0,4 128Д±0,8*

АВР02, мл/л 47,9 ±0,5 36,8 ±0,4 36,4 ±0,8 40,5 ± 0,9 36,6 ±0,7* 39,3 ±0,6 36,9 ±0,4* 40,7 ±0,4 37,8 ±0,6* 39,4 ±0.4 36,7 ±0,3*

то2, мл/(мин -м") 565,5 ±5,7 777,4 ±9,1 763,8 ±7,8 883,4 ± 8,9 791,7 ±8,2* 684Д± 8,1 732,3 ± 7,9* 613,3 ±4,3 646,0 ±5,7* 618,4 ±5,8 650,1 ±4,7*

П02, мл/(мин-м") 143,9 ± 1,8 166,5 ±0,6 164,9 ±0,4 207,9 ±1,3 174,7 ± 1,9 166,0± 1,4 163,7 ±0,5 162,0 ±0,7 144,7±0,8Л* 154Д+ 1,5 144Д±0,6Л*

ктэо2, % 25,5 ± ОД 21,5 ±0,4 21,7±0,3 23,5 ±0,6 22,2 ±0,4* 24,4 ±0,3 22,6± 0,7* 26,5 ± ОД 22,5 ±0,5* 25,0 ± 0,3Л 22,3 ± ОД*

рН<\0 7,35 ±0,003 7,34 ± 0,001л 7,34 ± 0,002" 7,36 ± ода 7,33 ± 0,004* 7,33 ±0,001 7,32 ± 0,002* 7,33 ±0,003 7,34 ±0,004* 7,32 ±0,002 7,36 ± 0,001л*

Лактат. м моль/л 0,85 ±0,01 1,88 ± 0,02 1,88 ±0,03 2,07 ± 0.04 2,14 ±0,06* 2,13 ±0,06 2,34 ±0,04* 2,20 ±0,03 2,19 ±0,07 2,34 ±0,01 2,04 ±0,05*

Примечание: все показатеп послеоперационного периода достоверно отипаются от исходных показателей (р < 0,01). за исключением отмеченных Л; * - достоверные различи»между сравниваемыми группами (р < 0,01)

Динамика показателей нутритивного статуса на этапах на этапах исследования в подгруппах I! и 12 (М ± т)

Показатели До операции Значения показателей на этапах исследования

1-е сут. 2-е сут, 3-и сут. 4-е сут. 5-е сут.

I! ъ 1, ь 11 ь I. ь I, ь

Реально введено, ккал/сут 937,0 ±17,4 510 1380* 975,0 ± 14,1 1630* 1078,0 ± 20,0 2120* 1169,0 ± 21,2 2100* 1531,0± 20Д 2100*

Энергобаланс, ккал/сут -1224 ±36,5 -1636 ±34,5 -767,8 ± 27,4* -1126± 37,1 -469,2 ± 21,7* —1004 ± 37,8 36,5 ±ЗД* -875 ± 35,7 25,8 ±3,1* -493 ± 38,5 35,2 ±3,5*

Введено белка, г/сут 82,1 ±0,7 25,0 59,0* 52,4 ± ОД 68,8* 62,5 ±0,4 87,5* 67,1 ± 0,5 100* 74,1 ± 0,6 100*

Потери азота, г/сут 16,6 ±0,2 17,6 ±0,3 16,5 ± 0ДЛ* 16,3 ±0,5 16,7 ±0,6 16,5 ±0,8 16,1 ±0,4 16,0 ±0,4 15,9 ±0,3 15,9±0,5Л 15,0 ± ОД

Индекс «масса тела/рост» 23,0 ±0,4 22,8 ± 0,3 22,9 ± 0,5 А 22,5 ± 0,7 22,3 ±0,8 22,4 ±0,5 22Д±0Д 22,3 ± ОД 22,1 ±0,1 21,9±0,6 21,8 ±0,4

Альбумин г/л 35,1 ± ОД 29,3 ±0,1 33,4 ±0,4* 27,9 ±0,3 32,4 ±0,5* 27,1 ± 0,4 31,6 ±0,3* 27,3 ±0,6 32,5 ± ОД* 26,8 ±0,5 31,0 ±0,3*

Общий белок, г/л 63,8 ±0,3 60,7 ± ОД 61,6±0,6* 58,9 ±0,5 61,8 ±0,7* 57,8 ±0,4 59,8 ±0,5* 54,6 ± 1,4 58,9 ±0,1* 58,7 ±0,6 59,0 ±0,2

Трансферрин, г/л 1,90 ±0,02 1,81 ±0,01 1,79 ±0,02 1,74 ±0,03 1,68 ±0,04* 1,61 ±0,05 1,67 ± 0,01* 1,66 ±0,01 1,71 ±0,03* 1,64 ±0,02 1,75 ±0,05*

Лимфоциты, 106/л 1599,8 ±8,7 1523,6 ±8,3" 1482Д± 8,7Л* 1465,0 ± 7,9 1371,8 ± 8,5* 1399,8 ± 8,4Л 1294,8 ± 8,9* 1402,2 ±8,6 1402,5 ±9,2 1276,5 ±8Д 1275,2 ±7,6

ИОНС, баллы 12,3 ± ОД 9,4 ±0,1 11,2 ±0,5* 8,6 ±0,7 10,8 ±0,6* 7,7 ± 0,5 9,1 ±0,4* 7,9 ±0,3 9,4 ±0,7* 8,0 ±0,4 9,6 ±0,3*

Глюкоза крови, ммоль/л 5,35 ± 0,02 6,96 = 0,03 7,69 ±0,06* 7,31 + 0,05 8,27 ±0,03* 8,04 ±0,07 8,01 ±0,04 8,28 ±0,04 7,66 ±0,03* 8,68 ±0,02 7Д2±0,01*

Примечание: все показатели послеоперационного периода достоверно отличаются от исходных показателей (р < 0,01), за исключением отмеченных Л; * - достоверные различия между сравниваемыми группами (р < 0,01)

Уровень гликемии в течение двух суток возрастал более значительно в подгруппе 12 (табл. 19), через три дня средние значения гликемии в сравниваемых подгруппах достоверно не различались, а спустя 4-5 дней после операции уровень глюкозы в подгруппе 12 оказался ниже значений подгруппы I].

Наиболее четкую картину соответствия поступления потребностям в энергии отражает динамика энергобаланса на протяжении всего периода наблюдения (табл. 19). Видно, что дефицит энергии на всем протяжении послеоперационного периода в подгруппе I) был большим, чем в подгруппе 12 (р < 0,01). Поступление белка в первые сутки уменьшалось в большей степени в подгруппе 1ь достигая минимальных значений (табл. 19), а в последующие сроки наблюдения значения данного показателя умеренно возрастали, но по-прежнему оставались ниже, чем в подгруппе 12 (р < 0,01).

Потери азота в сравниваемых подгруппах изменялись примерно одинаково на протяжении всего послеоперационного периода, а индекс «масса тела/рост» умеренно снижался, при этом различий при сравнении средних значений в группах получено не было (табл. 19).

Содержание альбумина и общего белка в сыворотке крови после операции оказалось достоверно более высоким в подгруппе 12, а транс-феррина - на вторые сутки выше в подгруппе I], а с третьих суток и до конца периода наблюдения - в подгруппе 12. Количество лимфоцитов с первых по третьи сутки было меньше в подгруппе 12 (р < 0,01). Интегральная оценка степени тяжести нарушения нутритивного статуса в подгруппе I) с первых по пятые сутки послеоперационного периода достоверно ниже значений данного показателя пациентов в подгруппе 12 (р < 0,01).

Повышенная потребность в кислороде в обеих подгруппах в первые двое суток удовлетворялась в основном за счет гемодинамического компонента, при этом компенсаторные возможности кровообращения к третьим суткам снижались, о чем свидетельствовало уменьшение ударного объема сердца. Поддержание адекватного кровотока в этих условиях оказалось возможным только за счет увеличения частоты сердечных сокращений.

У больных, получавших раннее энтеральное питание, с четвертых суток наблюдения повышенный транспорт кислорода обеспечивался не только гемодинамическим, но и гемическим компонентом, что подтверждалось увеличением содержания кислорода в артериальной крови, что и позволяло более адекватно удовлетворять метаболические потребности тканей в кислороде. Косвенно о ликвидации «кислородной задолженности» в тканях можно судить по уменьшению уровня лактата в сыворотке крови и изменению рН венозной крови.

Таким образом, раннее энтеральное питание способствует более быстрой нормализации кислородного статуса организма при меньшей нагрузке на сердечно-сосудистую систему, а использование частичного парентерального питания не способствует улучшению кислородного статуса, о чем свидетельствует высокая степень десатурации крови и низкое содержание кислорода в венозной крови.

Оценивая метаболические эффекты раннего энтерального питания, необходимо отметить, что использование данной методики позволяет с первых суток более адекватно обеспечивать больных энергетическими и пластическими субстратами. Следствием этого является улучшение показателей, характеризующих нутритивный статус больных, и стабилизация белково-энергетической недостаточности на уровне легкой степени. У больных, получавших частичное парентеральное питание, параметры нутритивного статуса не улучшались, а развивалась белково-энергетическая недостаточность средней степени тяжести.

При проведении клинических исследований те или иные исходы служат критериями оценки диагностического метода, эффекта лечебного или профилактического воздействия (A.A. Кишкун, 2005).

Таблица 20

Оценка эффективности проводимого лечения при сравнении подгруппы 1( и 12

Показатели Осложнения Летальность

Относительный риск. усл. ед. 0,71 0,75

Снижение абсолютного риска, % 4 2

Снижение относительного риска. % 40 33

Количество больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного исхода, человек 25 50

С учетом этого нами оценивалась эффективность использования патогенетически обоснованного варианта послеоперационной интенсивной терапии у хирургических больных с злокачественными новообразованиями толстого кишечника. Были использованы показатели, рекомендуемые для интерпретации результатов клинических исследований (табл. 20). Так показатель относительного риска при сравнении подгруппы 1| и 12 , составил 0,71, что соответствует снижению риска развития осложнений у данной категории больных при использовании раннего энтерального питания. Снижение абсолютного риска составило 4%, а относительного риска - 40%, что подтверждает эффективность раннего энтерального питания. Количество больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного осложнения, составило 25 че-

ловек, что по нашему мнению указывает на достаточную эффективность проводимой терапии.

Влияние разработанной методики на летальность оценивалось по следующим показателям: 1) относительный риск составил 0,75, что соответствует снижению летальности больных в подгруппе 12, 2) снижение абсолютного риска составило 2%, а снижение относительного риска 33%, это также свидетельствует об эффективности проводимого лечения, 3) число больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного летального исхода, составило 50 человек. Эффективность раннего энтерального питания после операции в сравнении с частичным парентеральным питанием доказывает показатель относительного риска, равный 0,02, что соответствует высокой клинической эффективности данной методики. Снижение абсолютного риска составило 94%. Количество больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного случая нутритивной недостаточности, составило 1 человек. Следовательно, нутритивная недостаточность не возникает у больных при использовании раннего энтерального питания в послеоперационном периоде.

Таким образом, использование протокола раннего энтерального питания в сочетании с парентеральным питанием в послеоперационном периоде позволяет в достаточно полной мере удовлетворить метаболические потребности организма не только в энергетических и пластических субстратах, а также и в кислороде, уменьшая при этом нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Использование диеты с частичным парентеральным питанием не только не обеспечивает организм достаточным количеством энергии и белка, что приводит к развитию белково-энергетической недостаточности, но и не обеспечивает организм достаточным количеством кислорода, при этом увеличивая нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Патогенетически обоснованные вариант интенсивной терапии позволяет уменьшить количество осложнений и летальных исходов у хирургических больных со злокачественными новообразованиями толстого кишечника.

5. Сравнительная динамика показателей гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса II группы на этапах исследования

В результате сравнительного исследования показателей центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса онкохи-рургических больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (больных подгруппы П|, получавших после операции частичное парентеральное питание, и больных подгруппы П2, получавших раннее энте-

ральное питание) были получены следующие результаты (табл. 21). Частота сердечных сокращений в сравниваемых группах на протяжении всего периода наблюдения изменялась примерно одинаково. Достоверные различия средних значений ударного и минутного объемов, а также сердечного индекса были выявлены на вторые сутки после операции, при этом значения этих показателей оказались выше в подгруппе И2 (р < 0,01).

Анализ показателей кислородного статуса позволил выявить ряд закономерностей (табл. 22): сатурация артериальной крови на протяжении всего периода наблюдения достоверно не отличалась в сравниваемых подгруппах. Сатурация же венозной крови была выше в подгруппе И2 на вторые, четвертые и пятые сутки (р < 0,01).

Содержание кислорода в артериальной крови больных подгруппы П2 оказалось более высоким только на третьи сутки после операции, а затем средние значения данного показателя были достоверно ниже, чем у пациентов подгруппы И, (р < 0,01). При этом содержание кислорода в венозной крови в подгруппе И2 на вторые и третьи сутки было достоверно выше, а на пятые - ниже средних значений больных подгруппы И| (р < 0,01). Артериовенозная разница по кислороду в подгруппе Н2 оказалась повышенной только на третьи сутки после операции, а затем снижалась на протяжении всего периода наблюдения.

Транспорт кислорода в сравниваемых группах различался с первых суток после операции: первые сутки данный показатель был выше в подгруппе Нь а со вторых суток и до конца периода наблюдения - в подгруппе 112. Потребление кислорода максимально возрастало ко вторым суткам после операции. На третьи сутки наблюдалось снижение данного показателя, более выраженное в подгруппе П^ На пятые сутки более низкое потребление кислорода отмечалось в подгруппе И2 (р < 0,01). Коэффициент тканевой экстракции кислорода со вторых суток был ниже в подгруппе Н2 (р < 0,01). Исключение составили только третьи сутки. Показатели рН венозной крови в подгруппе 112 были выше на четвертые и пятые сутки.

Уровень лактата в сыворотке крови в первые и вторые сутки оказался более низким у больных подгруппы Пь а на четвертые и пятые сутки - в подгруппе 112 (р < 0,01). Уровень гликемии в сравниваемых подгруппах на протяжении всего периода наблюдения изменялся примерно одинаково, исключение составили четвертые сутки, когда данный показатель был выше в подгруппе 11] (р < 0,01).

Изменения показателей центральной гемодинамики на этапах исследования в подгруппах II! и П: (М ± ш)

Показатели До операции Значения показателей на этапах исследования

1-е сут. 2-е суг. 3-й сут. 4-е суг. 5-е сут.

и, »2 11, 1Ь и, П2 »1 1Ь П. 112

ЧСС, мин1 78,0 ± 1,0 107,0 ±1,2 100,0 ±0,9 109,0 ±0,9 108,0 ±0,8 101,0 ±0,7 99,0 ± 1.0 98,0 ±1,1 97,0 ± 0,4 92,0 ± 0,4 89,0 ±0,6*

УОС. мл 78,1 ±0,7 85,6 ±0,8 82,5 ± 0,6* 84,0 ± 0,4 87,4 ±0,7* 79,0 ± 0,6Л 87,2 ± 0,8* 69,1 ±0,9 86,4 ±0,5* 74,2 ±0,8 85,7 ±0,7*

МОК, л 6,11 ±0,09 9,14±0,12 8,29 ±0,1* 9,17 ±0,08 9,54 ± ОД* 7,95 ±0,07 8,68 ± 0,09* 6,73 ±0,11 8,38 ±0,08* 6,85 ± 0,03 7,62 ± 0,05*

СИ, л/мин м2 3,30 ±0,05 4,95 ±0,08 4,49 ±0,09* 4,99 ±0,06 5,19 ±0,05* 4,34 ±0,03 4,75 ± 0,07* 3,75 ±0,05 4,58 ±0,03* 3,83 ±0,07 4,17 ±0,08*

Примечание: все показатели послеоперационного периода достоверно отличаются от исходных показателей (р < 0,0]), за исключением отмеченных Л; * - достоверные различия между сравниваемыми группами (р < 0,01).

Таблица 22

Динамика показателей кислородного статуса на этапах исследования в подгруппах 111 и Н2 (М ± ш)

Показатели До операции Значения показателей на этапах исследования

1-е сут. 2-е суг. З-н сут. 4-е сут. 5-е с\т.

11. 1Ь 11< П2 III Иг III 1Ь И, 1Ь

БаОг,0/» 97,3 ±0,3 97,0 ±0,2 96,9 ± 0,3Л 98,6 ±0,5 98,6 ±0,2 97,0 ± 0,1 97,0 ± 0,5 л 96,9 ±0,4 96,8 ±0,1А 96,1 ±0,7 96,1 ± ОД

5У02,% 72,2 ± 0,5 76,4 ±0,3 76,5 ± 0,1 75,6 ± ОД 76,5 ±0,3* 74,3 ±0,8 74,5 ±0,6 71,5±0,6 74,5 ± 0,5* 73,8 ± 0,4 74,6 ±0,4*

Са02, мл/л 188,3 ±0,7 180,3 ± 1,4 181,1 ±1,2 172,8 ±0,5 173,6 ± 0,бА 161,0±0,9 168,6 ±0,4Л* 176Д ± 0,8 168Д ± 0,9Л* 174,7 ±0,6 164,9 ±1,0*

СЮ2, мл/л 139,7 ±0,6 142,2 ±0,9 142,8 ±0,8 132,4 ±0,8 134,7 ±0,5* 123,3 ±0,5 129Д ± 0,7 л* 130,0 ±0,7 129,4 ± 0,5 л 134,0 ±0,2 130.6 ± 0,9Л*

АВГОл. мл/л 48,6 ±0,4 38,1 ±0,6 38,2 ±0,4 40,4 ±0,3 38,9 ± ОД* 37,7 ±0,7 39,4 ± 0,6* 46Д ± 0,5 38,8 ±0,3* 40,7 ±0,9 34,4 ±0,7*

ТО?, мл/(минм2) 620,3 ±10,3 887,6 ±8,1 813,0 ±9,4* 862,3 ±9,2 901Д ±9,6* 698,5 ± 7,9 800,1 ± 9,0* 659,8 ± 7,4 771,0 ±7,7* 668,8 ±8,5 688.8 ±8,1

П02. мл/(мин-м2) 159,5 ±2,4 186,8 ±1,3 171,7 ± 3,1* 201,1 ±2,3 201,6± 1,7 162,9 ± 1,7Л 186,9 ± 2,9* 172,7 ±2,1 177,3 ± 1,2 154,5 ±1,1 143,1 ± 2,0Л*

ктэо2,% 25,8 ± 0,4 21,1 ±0,2 21,3 ±0.5 23,4 ± 0,3 22,4 ±0,2* 23,6 ±0,1 23,4 ±0,6 26,210,6Л 23,1 ± 0,9* 23,3 ±0,8 20,8 ± 0,7*

рН(у) 7,31 ±0,001 7,28 ± 0,002 7.28 ±0,003 7,29 ±0,004 7,28 ±0,001* 7,30 ±0,001 7,29 ±0,005 7,28 ±0,003 7,31 ± 0,002л* 7,29 ±0,006 7,36 ±0,001*

Лактат, ммоль/л 1,01 ±0,02 2,15± 0,01 2,31 ± 0,03* 2,30 ±0,03 2,45 ±0,02* 2,40 ±0,04 2,41 ±0,07 2,45 ± 0,06 2,19± 0,05* 2,31 ±0,03 2,04 ± 0,06*

Примечание: все показатели послеоперационного периода достоверно отличаются от исходных показателей (р < 0,01), за исключением отмеченных Л; *- достоверные различия между сравниваемыми группами (р < 0,01).

Динамика показателей нутритивного статуса на этапах исследования в подгруппах II] и Н2 (М ±ш)

Показатели До операции Значения показателей на этапах исследования

1-е сут. 2-е сут. 3-й сут. 4-е сут. 5-е суг.

И) »2 и, 1Ъ III 1Ь И) и2 III и2

Реально введено, ккал/сут П3,04± 18,8 820 1370* 988,0 ±17,5 1620* 968,0 ±15,6 2120* 1153,0 ± 19,8Л 2200* 1522,0 ±19Д 2200*

Энергобаланс, ккал/сут -1114,0 ±35,6 -1409 ±29,7 -844,5 ± 12,7* -1210,0 ± 30,5 -569,6 ± 16,4* -1212,0 ± 30,7 -54,0 ± 1,7* -930,0 ±36,4 35,3 ± 1,8* -543,0 ±32,4 44,7 ±ЗД*

Введено белка. г/с5Т 78,0 ±0,7 50 77л* 52,5 ±0,6 87,5* 62,4 ±0,4 112,5* 68,1 ±0,3 100* 74,6 ±0,5 100*

Потери азота, г/суг 17,3 ± ОД 17Д ± 0,4 17,0 ±0,5 16,3 ±0,3 16,4 ±0,4 16Д±0,5 16,5 ± ОД 16,1 ±0,8 16,7 ±0,7 15,7 ±0,6 16,6 ±0,5

Индекс «масса тела/рост» 23,9 ±0,9 23,8 ±0,3 23,6 ± 0,8 23,4 ±0,6 23,3 ± 0,5 23,2 х 0,8 23,1 ±0,7 22,3 ±0,4 23,0 ±0,3 22,0 ±0,7 22,9 ±0,8*

Альбумин. г/л 35,2 ± ОД 31,6±0,6 31,7 ± 0,5 ЗОД ± 0,4 30,4 ±0,3 27,3 ±0,5 32,5 ±0,6* 27,1 ±0,3 33,6 ±0,8* 26,6 ±0,8 34,7 ±0,4*

Обший белок, г/л 63,4 г 0,4 56,5 ±0,7 57,2 ± 0,8 57,3 ±0,2 57,4 ±0,3 57,9± 0,3 58,4 ±0,4 56,7 ±0,1 61,2 ±0,6* 58,6 ±0,5 61,6 ±0,8*

Трансферрин, г/л 1,81 ±0,04 1,72 ±0,02 1,71 ±0,03 1,73 ±0,01 1,75 ±0,02 1,63 ±0,06 1,74 ±0,08* 1,58 ±0,03 1,75 ±0,07* 1,57 ±0,03 1,77 ±0,06*

Лимфоциты. 10'7л 1398,0 ± 9,0 1344,0 ±9,2 1340,0 ±8,2 1328,0 ±7,0 1326,0 ±6,4 1394,0 ± 8,9Л 1492,0 ±8,5* 1415,0 ±9,Г 1540,0 ±3,6" 1275,0 ±8,6 1539,0 ±3,3'

ИОНС, баллы 11,9 ± 0,3 9Д ± 0,7 9,5 ±0,8 8,5 ±0,1 8,6 ±0,6 7,8 ±0,5 9,0 ± 0,4* 7,6 ±0,6 10,5 ±0,5* 7,5 ±0,07 10,7 ±0,1*

Глюкоза крови, ммоль/л 9,1 ± 0,02 10,0 ±0,05 10,1 ±0,07 10,3 ±0,04 10Д±0,06 9,3 ±0,08 9,2 ±0,02 9,8 + 0,06 9,1 ±0,04* 9,3 ±0,03 9,2 ±0,01

Примечание: все показатели послеоперационного периода достоверно впитаются от исходных показателей (р < 0.01), за искчючением отмеченных Л; * - достоверные различия между сравниваемыми группами (р < 0.01).

Наиболее четкую картину соответствия поступления потребностям в энергии отражает динамика энергобаланса на протяжении всего периода наблюдения (табл. 23). Видно, что дефицит энергии на всем протяжении послеоперационного периода в подгруппе 11 ( был большим, чем в подгруппе И2 (р < 0,01). Поступление белка в первые сутки уменьшалось в большей степени в подгруппе II|, достигая минимальных значений (табл. 23), а в последующие сроки наблюдения значения данного показателя умеренно возрастали, но по-прежнему оставались ниже, чем в подгруппе Пг (р < 0,01).

Потеря азота в сравниваемых подгруппах изменялись примерно одинаково на протяжении всего послеоперационного периода, а индекс «масса тела/рост» умеренно снижался, при этом достоверные различия при сравнении средних значений в подгруппах отмечались на четвертые и пятые сутки после операции (табл. 23).

Содержание альбумина с третьих суток и общего белка в сыворотке крови - с четвертых суток после операции оказалось более высоким в подгруппе 112, а трансферрина - с третьих суток и до конца периода наблюдения. Аналогичные изменения были отмечены и по количеству лимфоцитов в периферической крови. Интегральная оценка степени тяжести нарушения нутритивного статуса в подгруппе Н| с третьих суток послеоперационного периода ниже значений данного показателя больных подгруппы П2 (р < 0,01).

Комплексный анализ результатов исследования больных коло-ректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволил выявить ряд закономерностей развития метаболических изменений в ответ на хирургическую агрессию. Исходные нарушения углеводного обмена обусловливает высокий уровень гликемии при нарушении утилизации глюкозы. Возрастающие энергетические потребности организма способствуют повышению уровня гликемии при этом контринсу-лярная активность биологически активных веществ еще больше нарушает утилизацию глюкозы. Все это по совокупности значительно повышает интенсивность катаболических реакций и значительно увеличивает потребность организма в кислороде, энергии и белке. В группе больных, в лечении которых после операции используется частичное парентеральное питание в ответ на хирургическую агрессию, организм не может обеспечить достаточное поступление кислорода.

Выявлены нарушения двух основных систем обеспечивающих адекватный транспорт кислорода. Так гемодинамический и гемический компоненты системы транспорта кислорода с третьих суток после операции не в состоянии обеспечить повышенные потребности организма. При этом возрастает кислородная «задолженность», повышается арте-рио-венозная разница по кислороду, усиливается десатурация венозной крови. В конечном итоге это обусловливает прямую зависимость по-

требления кислорода от его транспорта. Это приводит к дефициту кислорода и увеличению доли анаэробного обмена. Следствием этого является ацидоз и повышение уровня лактата в крови.

Дефицит поступления энергетических и пластических субстратов приводит к развитию белково-энергетической недостаточности средней степени тяжести. Использование патогенетически обоснованных протоколов ведения данной категории больных с использованием раннего энтерального питания позволяет значительно улучшить метаболический ответ на хирургическую агрессию. Так повышенная потребность организма в кислороде в достаточной мере обеспечивается увеличением транспорта за счет гемодинамической и гемической составляющей. Достаточно высокое потребление кислорода обусловлено высокой интенсивностью метаболических процессов. Об адекватности снабжения кислородом и ликвидации кислородной «задолженности» организма позволяет судить снижение артериовенозной разницы по кислороду и коэффициента тканевой экстракции кислорода. Косвенно об этом свидетельствует снижение уровня лактата в сыворотке крови и компенсация метаболического ацидоза.

В нашем исследовании оценивалась эффективность использования патогенетически обоснованного варианта послеоперационной интенсивной терапии у хирургических больных со злокачественными новообразованиями толстого кишечника с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (табл. 24). Были использованы показатели, рекомендуемые для интерпретации результатов клинических исследований. Так, показатель относительного риска при сравнении П| и П2 групп, составил 0,4, что соответствует уменьшению количества осложнений у данной категории больных при использовании раннего энтерального питания. Снижение абсолютного риска составило 14%, что подтверждает эффективность раннего энтерального питания. Количество больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного осложнения, составило 7 человек, что, по нашему мнению, указывает на достаточную эффективность проводимой терапии.

Таблш1а 24

Оценка эффективности проводимого лечения при сравнении подгруппы Iii и И2

Показатели Осложнения Летальность

Относительный риск, усл. ед. 0,4 0,58

Снижение абсолютного риска. % 14 4

Снижение относительного риска, % 51 33

Количество больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного исхода, человек 7 24

Влияние разработанной методики на летальность оценивалось по следующим показателям: 1) относительный риск составил 0,58, что соответствует снижению летальности пациентов П2 группы; 2) снижение абсолютного риска составило 4%, а - относительного риска 33%, это также свидетельствует об эффективности проводимого лечения; 3) число больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного летального исхода, составило 24 человека. Эффективность раннего эн-терального питания после операции в сравнении с традиционной диетой доказывает показатель относительного риска, равный 0,04, что соответствует высокой клинической эффективности данной методики. Снижение абсолютного риска составило 94%. Количество больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного случая нутри-тивной недостаточности, составило 1 человек. Таким образом, при использовании раннего энтерального питания в послеоперационном периоде нутритивная недостаточность у больных не возникает.

В ответ на хирургическое вмешательство у больных колорек-тальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа значительно повышается транспорт кислорода, однако потребление кислорода увеличивается в меньшей степени. На фоне повышенных метаболических потребностей возрастает дефицит энергетических и пластических субстратов за счет ограничения их поступления, связанного с использованием в послеоперационном периоде частичного парентерального питания, что в конечном итоге обусловливает формирование нут-ритивной недостаточности средней степени тяжести.

Оценивая метаболические эффекты раннего энтерального питания после операции у онкологических больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа необходимо отметить следующее. Адекватное обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами в послеоперационном периоде приводит к улучшению показателей, характеризующих кислородный и нутритивный статус. Это, в свою очередь, позволяет получить более стабильный уровень гликемии у данной категории больных.

Анализ полученных показателей, рекомендуемых для интерпретации результатов клинических исследований (снижение относительного и абсолютного рисков, количество больных, которых необходимо лечить для предотвращения одного эффекта), показал высокую эффективность патогенетически обоснованного варианта послеоперационной интенсивной терапии с использованием раннего энтерального питания с позиции развития осложнений, летальных исходов и нутритивной недостаточности. Также получены достоверные данные о сокращении сроков лечения пациентов, получавших данный вариант интенсивной терапии.

6. Корреляция показателей гемодинамики и кислородного статуса с интегральной оценкой нутритивного статуса пациентов I и Н группы на этапах исследования

Корреляционный анализ (Пирсона) выявил статистически значимые стохастические связи между следующими ключевыми показателями группы I и 11 до операции и в течение 5 суток после операции (табл. 25,26).

Таблица 25

Корреляционные связи интегральной оценки степени белково-энергетической недостаточности с изученными показателями у пациентов I и II группы в предоперационном периоде при р < 0,01 (Пирсон)

Показатели Значения корреляции в исследуемых группах

I II

ЧСС. мин"' г = -0,70 г = -0,76

МОК. л г = -0,70

Са()2. мл/л г = 0,87 г = 0,61

Су02, мл/л г = 0,78

П02. мл/мин/м" г = -0,66

Лактат, ммоль/л г = -0,91 г = -0,90

Глюкоза, ммоль/л г = -0,89

Энергобаланс, ккал/сут г = -0,71

Альбумин, г/л г = 0,91 г = 0,91

Общий белок, г/л г = 0,70

Трансферрин. г/л г =0,83 г = 0,77

Лимфоциты, 106/л г =0,72

Общее количество связей 9 8

Полученные в нашем исследовании данные о статистически значимой корреляционной зависимости основных показателей гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса позволяют утверждать, что нарушения основных параметров гомеостаза до операции тесно взаимосвязаны с нутритивной недостаточностью легкой степени, а адекватное обеспечение пациентов в послеоперационном периоде энергетическими и пластическими субстратами уменьшает количество функциональных показателей зависимых от нутритивного статуса больного.

Оценка нутритивного статуса по таким единичным показателям как индекс «масса тела/рост», общий белок, уровень сывороточного альбумина не позволяет выявлять скрытую белково-энергетическую

недостаточность; только с помощью интегральной оценки нутритивно-го статуса можно объективно оценить ее тяжесть.

Подводя итог результатам собственных исследований, можно говорить о том, что больные колоректальным раком с нормальными показателями индекса «масса тела/рост» перед операцией имеют легкую степень белково-энергетической недостаточности. Повышенные метаболические потребности в кислороде компенсируются за счет гемоди-намического компонента транспорта кислорода. При использовании в послеоперационном периоде частичного парентерального питания увеличение транспорта кислорода происходит в большей степени за счет тахикардии. При этом потребности в кислороде удовлетворяются недостаточно, и это ведет к усилению анаэробных процессов утилизации нутриентов. Вследствие этого у данной категории больных к пятым суткам послеоперационного периода развивается белково-энергетической недостаточности уже средней степени тяжести.

Таблица 26

Корреляционные связи интегральной оценки степени белково-энергетической недостаточности с изученными показателями у пациентов всех подгрупп при р < 0,01 (Пирсон)

Показатели Значения корреляции в исследуемых подгруппах

I, 'г П2

ЧСС, мин 1 г = -0,72 - - г = -0,74

МОК, л г = -0,52 - -

СИ, л/мицхм2 г = -0,57 - - г = -0,68

Са02, мл/л г = 0,85 - г = 0,62 -

С\02. мл/л г = 0,76 - г = 0,53 -

Т02. мл/мин/м2 - - - г = -0,71

ПО-., мл/мин/м2 - - - г = -0,64

рН (у) - - г = 0,51

Лактат, ммоль/л г = -0,71 г = -0,70 г = -0,91 г = -0,79

Глюкоза, ммоль/л г = -0,80 г = -0,50 - -

Реально введено, ккал/сут г = -0,65 г = -0,85 - -

Энергобаланс, ккал/сут г = -0,57 г = -0,78 - -

Реально введено белка, г/сут - г = -0,55 - -

Реально введено азота, г/сут - г = -0,55 - -

Альбумин, г/л г =0,94 г = 0,75 г = 0,92 г = 0,81

Общий белок, г/л - г = 0,69 г = 0,71 -

Трансферрин. г/л г = 0,81 г = 0,77 г = 0,77 -

Лимфоциты, 10ь/л г =0,70 г = 0,65 - -

Общее количество связей 12 10 7 6

У онкохирургических больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в сравнении с больными без данной сопутствующей патологии, более выражена гипердинамическая реакция сердечно-сосудистой системы для обеспечения повышения транспорта кислорода в ответ на более высокие метаболические потребности. При этом исходная нут-ритивная недостаточность у больных с сахарным диабетом более выражена. Установлено, что у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа при использовании в послеоперационном периоде частичного парентерального питания значительно повышается транспорт кислорода, однако потребление кислорода увеличивается в меньшей степени. Раннее применение энтерального питания в послеоперационном периоде позволяет увеличить транспорт кислорода за счет гемического компонента и тем самым уменьшить нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Патогенетически обоснованные протоколы ведения больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с использованием раннего энтерального питания позволили обеспечить более благоприятный для организма метаболический ответ на хирургическую агрессию.

Интерпретация результатов проведенного исследования в I и II (пациенты с сахарным диабетом 2 типа) группах показала высокую эффективность метаболически адаптированного и патогенетически обоснованного варианта послеоперационной интенсивной терапии с использованием раннего энтерального питания у больных колоректальным раком с позиции развития осложнений, летальных исходов и нутритив-ной недостаточности. Также получены достоверные данные о сокращении сроков лечения пациентов, получавших данный вариант интенсивной терапии.

ВЫВОДЫ

1. У больных с колоректальным раком II-III стадии в предоперационном периоде нарушаются основные параметры гомеостаза: возрастает транспорт и потребление кислорода, что тесно коррелирует (г >0,6) с нутритивной недостаточностью легкой степени (по данным концентрации в плазме альбумина, общего белка, трансферрина и количества лимфоцитов).

2. Сочетание колоректального рака и сахарного диабета 2 типа увеличивает гипердинамическую реакцию кровообращения для обеспечения более высокой потребности организма в кислороде, энергии, пластических и других нутриентах.

3. Хирургическая агрессия у больных колоректальным раком вызывает значительное повышение транспорта кислорода (на 37,5%), уве-

личение потребления кислорода (на 15,7%) и нагрузки на сердечнососудистую систему.

4. Более выраженные послеоперационные изменения показателей гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, нутритивного статуса у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа связаны с более тяжелой предоперационной нутритив-ной недостаточностью.

5. Использование парентерального питания в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком, так же как и у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, не обеспечивает коррекции нутритивной недостаточности, при этом сохраняется дефицит энергетических и пластических субстратов, что приводит к усугублению нутритивной недостаточности до средней степени.

6. Использование раннего энтерального питания в сочетании с парентеральным у больных колоректальным раком в послеоперационном периоде обеспечивает положительный энергетический баланс, улучшает показатели, характеризующие нутритивный статус, и дает возможность в течение пяти суток уменьшить тяжесть нутритивных нарушений до легкой степени. Увеличивается транспорт кислорода (на 14,6%) за счет гемического компонента (четвертые-пятые сутки после операции), что уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

7. Использование раннего энтерального питания в сочетании с парентеральным у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволяет значительно повысить эффективность коррекции нарушений метаболизма в послеоперационном периоде.

8. Использование у больных колоректальным раком с первых суток послеоперационного периода патогенетически обоснованных и метаболически адаптированных вариантов коррекции постагрессивного гиперкатаболизма позволяет уменьшить количество осложнений на 4%, летальных исходов - на 4% и сократить продолжительность пребывания в отделении реанимации на 1,9 суток.

9. Послеоперационная коррекция нарушений метаболизма с использованием раннего энтерального питания у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа снижает количество осложнений на 14%, летальность - на 4,2%, сокращает реанимационный койко-день на 1,8 сут.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационная диагностика степени выраженности белко-во-энергетической недостаточности у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта должна обязательно

включать интегральную оценку нутритивного статуса: концентрацию в плазме, общего белка, альбумина, трансферина, индекс «масса тела/рост» и количества лимфоцитов.

2. В послеоперационном периоде для адекватной коррекции нарушений метаболизма необходим ежедневный контроль динамики показателей характеризующих нутритивный статус.

3. Коррекция нутритивной недостаточности в послеоперационном периоде у больных с колоректальным раком и особенно с сопутствующими заболеваниями обеспечивается смешанным питанием - парентеральное и раннее энтеральное.

4. Введение энтеральной смеси в первые сутки следует начинать со скорости 50 мл/ч. Каждые последующие сутки скорость введения необходимо увеличивать на 25 мл/ч. Максимальный темп введения питательной смеси не должен превышать 125 мл/ч. Введение нужно осуществлять на протяжении 18-20 часов в течение суток. Также очень удобно (но не обязательно) использовать дозаторы для энтерального питания, что значительно облегчает управление скоростью введения питательной смеси.

5. Мониторинг эффективности нутритивной поддержки должен включать оценку:

- Общий белок сыворотки крови - I раз в день.

- Альбумин сыворотки крови - 1 раз в день.

- Трансферрин - 1 раз в день.

- Гемоглобин - 1 раз в день.

- Лимфоциты периферической крови - 1 раз в день.

- Масса тела и индекс массы тела - 1 раз в день.

Публикации по теме исследования

1. Мальков, О. А. Колоректальный рак как одна из приоритетных проблем онкологии / В. Т. Долгих, О. А. Мальков, И. И. Минаев // Патогенез, клиника и терапия экстремальных и терминальных состояний мат.-лы науч.-практ. конф. - Омск, 1998. - С. 77-81.

2. Предоперационная подготовка больных с синдромом диабетической стопы, осложненным гангреной / О. А. Мальков и др. // Эфферентная терапия. - 2001. - Т. 7, № 2. - С. 62-66.

3. Современный подход к терапии разлитого гнойного перитонита у больных сахарным диабетом / О. А. Мальков и др. - Омск : Изд-во ОмГМА, 2001.- 16 с.

4. Оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с диабетической гангреной стопы / О. А. Мальков и др. - Омск : Изд-во ОГМА, 2001. - 12 с.

5. Влияние эфферентной терапии на кислородтранспортную функцию крови при разлитом гнойном перитоните у больных сахарным диабетом / О. А. Мальков и др. // Анест. и реаниматол. - 2001. - № 3. -С. 38-41.

6. Коррекция кислородтранспортной функции крови методом непрямого электрохимического окисления крови у больных с диабетической гангреной стопы / О. А. Мальков и др. // Омский научный вестник. - 2001. -№ 6. - С. 99-102.

7. Комплексная оценка уровня эндотоксикоза и его коррекция у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / О. А. Мальков и др. // Сборник докладов и сообщений VIII Всерос. съезда анест. и реаниматол. - Омск, 2002. - С. 266.

8. Мальков, О. А. Современные аспекты предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с диабетической гангреной стопы / О. А. Мальков. - Сургут : Изд-во СурГУ, 2002. - 22 с.

9. Мальков, О. А. Особенности послеоперационной терапии разлитого гнойного перитонита у больных сахарным диабетом / О. А. Мальков. - Сургут : Изд-во СурГУ, 2003. - 20 с.

10. Комплексная оценка уровня эндотоксикоза и его коррекция у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом в старших возрастных группах / О. А. Мальков и др.// Материалы 9-го Всероссийского съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск, 2004. - С. 84-85.

11. Мальков, О. А. Гемодинамические нарушения у больных ко-лоректальным раком на фоне сахарного диабета / О. А. Мальков, А. О. Гирш Н Материалы 9-го Всерос. съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск, 2004. - С. 191.

12. Мальков, О. А. Коррекция кислородтранспортной функции крови у хирургических больных с сахарным диабетом / О. А. Мальков, А. О. Гирш // Материалы 9-го Всерос. съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - Иркутск, 2004. - С. 191-192.

13. Мальков, О. А. О сопряженности показателей эндотоксикоза, иммунореактивности, центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш, В. Н. Лукач, О. А. Мальков // Интенсивная терапия. - 2005. -J&3.-C. 125-127.

14. Мальков, О. А. Оптимизация терапии послеоперационного периода у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом /А. О. Гирш, В. Т. Долгих, В. И. Лукач, О. А. Мальков // Вестник ВолГМУ. - 2005. - № 3 (15). - С. 67-69.

15. Мальков, О. А. Взаимосвязь параметров эндотоксикоза и иммунитета у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш, В. Т. Долгих, В. Н. Лукач, О. А. Мальков // Эфферентная терапия. - 2005. - Т. 11, № 4. - С. 48-53.

16. Мальков, О. А. Информативность показателей эндотоксикоза у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом /

A. О. Гирш, В. Т. Долгих, В. В. Мороз, О. А. Мальков // Общая реаниматология. - 2005. - Т. 1, № 6. - С. 45-48.

17. Мальков, О. А. Иммунореактивность у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш, В. Т. Долгих,

B. Н. Лукач, О. А. Мальков // Бюл. СО РАМН. - 2006. - № 1 (119). -

C. 27-34.

18. Мальков, О. А. Технология метаболического мониторинга и выбор программы нутритивной поддержки у больного в критическом состоянии / И. Н. Лейдерман, Л. Л. Завертайло, О. А. Мальков // Интенсивная терапия. - 2007. -№ 1 (9). - С. 65-77.

19. Мальков, О. А. Особенности эндотоксикоза у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш, В. Т. Долгих, В. Н. Лукач, О. А. Мальков // Анестезия и интенсивная терапия в гериатрии / под ред. В. Н. Кохно. - Новосибирск: РИЦ, 2007 - С. 261-278.

20. Мальков, О. А. Коррекция эндотоксикоза у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А. О. Гирш, В. Т. Долгих, В. Н. Лукач, О. А. Мальков // Анестезия и интенсивная терапия в гериатрии / под ред. В. Н. Кохно. - Новосибирск: РИЦ, 2007 - С. 279-292.

21. Мальков, О. А. Центральная гемодинамика и кислородный статус онкохирургических больных / О. А. Мальков, Л. Л. Завертайло, А. О. Гирш // Материалы IV окр. Науч.-практ. конф. анестезиологов и реаниматологов. - Нижневартовск, 2007. - С. 62-63.

22. Мальков, О. А. Нутритивная поддержка в онкохирургии / О. А. Мальков и др. // Общая реаниматология. - 2008. - Т. IV, № 2. -С. 94-97.

23. Мальков О. А. Парентеральное и раннее энтеральное питание у больных с опухолью толстой кишки / О. А. Мальков, В. Т. Долгих, А. О. Гирш // Общая реаниматология. - 2008. - Т. IV, № 4. - С. 55-59.

Методические рекомендации

1. Мальков, О. А. Современные аспекты клинического питания / О. А. Мальков, А. О. Гирш, Г. А. Мажанова. - Сургут, 2005. - 32 с.

2. Мальков, О. А. Современные аспекты клинического питания в онкологии / О. А. Мальков, И. Н. Лейдерман, А. О. Гирш, - Сургут, 2006. - 32 с.

МАЛЬКОВ ОЛЕГ АЛЕКСЕЕВИЧ

НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ И СОПУТСТВУЮЩЕМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 02.12.2008 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2,7. Уч.-изд. л. 2,35. Тираж 100. Заказ Б-105.

Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра СурГУ. г. Сургут, ул. Лермонтова, 5.

Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости колоректальным раком во всем мире. Согласно прогнозам, в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17-го жителя планеты. У женщин несколько чаще встречается рак толстой кишки, у мужчин - рак прямой кишки. Риск развития колоректального рака связан с возрастом. Менее 2% случаев отмечается в возрасте до 40 лет. Риск возникновения заболевания повышается к 40 годам и резко возрастает после 50 лет [152, 256]. В связи со смертностью от колоректального рака населением России потеряно 408,4 тыс. человеко-лет жизни, в том числе 42,5 тыс. в трудоспособном возрасте [152].

Несмотря на успехи медицины, в частности онкологии, за последние 50 лет общая смертность от колоректального рака существенно не снизилась. Условное устранение колоректального рака как причины смертности населения России повысило бы среднюю продолжительность предстоящей жизни новорожденного на 0,07-0,12 года. В трудоспособном возрасте число потерянных лет жизни одним умершим составляет 7-9 [152].

Злокачественные опухоли уже на ранних стадиях своего развития, будучи еще преимущественно местным процессом, вызывают общие расстройства, выражающиеся интоксикацией и нарушением различных видов обмена веществ. Это связано с влиянием злокачественной опухоли на организм и нарушением функции пораженного органа [13, 127, 184, 210, 248, 283]. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов убедительно доказали, что недостаточное питание существенно ослабляет защитные силы и функциональные резервы организма онкологического больного [65, 127, 128, 180, 203, 295]. Вследствие этого повышается риск развития раневой инфекции после оперативного вмешательства, снижается переносимость химио- и радиотерапии, развиваются такие тяжелые послеоперационные осложнения, как пневмония, сепсис и несостоятельность анастомозов [12, 76, 103, 125, 149, 203]. Частота недостаточности питания, по данным различных авторов, колеблется от 8 до 88% в зависимости от локализации опухоли и стадии опухолевого процесса [125, 147, 160, 203, 251]. Существующие на сегодня варианты интенсивной послеоперационной терапии больных с колоректальным раком не всегда учитывают особенности метаболизма у данной категории больных. Необоснованное применение частичного парентерального питания обусловливает развитие белково-энергетической недостаточности у исходно компенсированных больных. Сопутствующая патология обмена веществ (сахарный диабет) значительно усугубляет возникающие нарушения.

Сахарный диабет является одной из наиболее острых проблем современной медицины. В настоящее время 146,8 млн. людей в мире страдает сахарным диабетом 2 типа, что составляет 2,1% всего населения планеты [5, 173-175, 209, 294]. К 2010 году, по прогнозам ученых, число лиц с сахарным диабетом 2 типа может превысить 200 млн. человек (более 3% населения) [46— 49, 195]. Хроническая гипергликемия, присущая сахарному диабету, как один из ведущих патогенетических факторов характеризуется высоким риском развития патологических изменений в органах и тканях. Частота поражения жизненно важных структур настолько велика, что рассматривается как неотъемлемое следствие сахарного диабета [5, 9, 39, 52, 132]. Именно его осложнения и определяют высокую инвалидность и летальность среди этой категории больных, в особенности на этапах хирургического лечения [1, 14, 40, 201, 282]. Сахарный диабет является одним из факторов риска развития злокачественных новообразований толстого кишечника, а основным методом лечения этой патологии служит хирургическое вмешательство. Нутритивная (питательная) недостаточность является одной из основных причин смерти больных со злокачественными новообразованиями. К подобным последствиям приводит как сама опухоль, так и побочные эффекты противоопухолевой терапии (хирургического вмешательства, химио- и радиотерапии) [125, 127, 160, 203,251].

В настоящее время вопрос о необходимости послеоперационной нутритивной поддержки является решенным, исходя из дилеммы «кормить — не кормить», но в литературе отсутствуют данные об особенностях нарушения метаболизма у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с учетом центральной гемодинамики и кислородного статуса организма. На сегодняшний день окончательно не решено, какие группы пациентов и когда должны получать нутритивную поддержку, а также нет единого мнения о преимуществах и недостатках различных вариантов питания после операции. Поэтому важно определить особенности формирования синдрома белково-энергетической недостаточности, гиперкатаболизма, гиперметаболизма, нутритивной недостаточности у больных колоректальным раком и на основании этих данных патогенетически обосновать преимущества применения в раннем послеоперационном периоде метаболически адаптированных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности для профилактики прогрессирования нарушений обмена веществ, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Цель работы. Провести углубленный клинико-патогенетический анализ метаболических нарушений у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. На основании этих данных разработать патогенетически обоснованные варианты коррекции данных нарушений с целью повышения эффективности послеоперационного лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-патофизиологический анализ нарушений взаимосвязи параметров гемодинамики, транспорта, потребления кислорода и нутритивного статуса у больных с колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа до оперативного лечения.

2. Изучить влияние оперативного вмешательства на параметры гемодинамики, транспорта и потребления кислорода и нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

3. Оценить особенности изменения показателей гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в раннем послеоперационном периоде при использовании частичного парентерального питания.

4. Изучить влияние раннего энтералыюго питания в послеоперационном периоде на показатели гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

5. Провести сравнительную оценку влияния различных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности на показатели гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в раннем послеоперационном периоде.

6. Оценить эффективность (снижение осложнений и летальности) использования в послеоперационном периоде различных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

7. На основании полученных результатов определить сроки начала и предпочтительные варианты коррекции белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна.

Установлено, что до операции у больных колоректальным раком с нормальными показателями индекса «масса тела/рост» имеются нарушения в системе транспорта и потребления кислорода, а также белково-энергетическая недостаточность легкой степени тяжести.

Впервые отмечено, что при использовании в послеоперационном периоде частичного парентерального питания увеличение транспорта кислорода осуществляется в основном за счет гипердинамии сердечно-сосудистой системы, однако потребности в кислороде удовлетворяются недостаточно, что приводит к усилению анаэробной утилизации нутриентов и формированию через пять суток белково-энергетической недостаточности средней степени тяжести.

Впервые установлено, что у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа более выражена гипердинамия сердечно-сосудистой системы, благодаря чему возрастает транспорт кислорода с целью удовлетворения более высокой потребности в нем. Использование в послеоперационном периоде частичного парентерального питания сопровождается значительным повышением транспорта кислорода, однако потребление кислорода увеличивается в меньшей степени.

Доказано положительное влияние патогенетически обоснованных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде с применением раннего энтерального питания на показатели центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса, при этом происходит сокращение сроков лечения, уменьшение осложнений и летальных исходов.

Практическая значимость. Результаты клинико-патофизиологических исследований позволяют утверждать, что метаболический статус больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа следует оценивать по совокупности показателей, характеризующих уровень белково-энергетической недостаточности. Применение патогенетически обоснованных вариантов интенсивной терапии у этой категории больных в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов, а также сократить продолжительность их пребывания в отделении реанимации, а у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа также и общую продолжительность лечения в стационаре.

Разработаны, клинически апробированы и внедрены в практику патогенетически обоснованные и метаболически адаптированные варианты коррекции белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде, включающие раннее энтеральное питание больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Новые данные о патогенезе метаболических нарушений при колоректальном раке и сопутствующем сахарном диабете 2 типа, а также данные о влиянии раннего энтерального питания на метаболический компонент развития постагрессивной реакции в раннем послеоперационном периоде используются в учебном процессе на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии и анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии, на кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии медицинского института Сургутского государственного университета.

Апробация работы. Материалы исследования представлены на межвузовской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2002), VIII и IX всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002; Иркутск, 2004), научной конференции «Механизмы типовых патологических процессов» (Санкт-Петербург, 2003), II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), V и VI научно-практических конференциях Урало-Сибирской ассоциации специалистов энтерального и парентерального питания (Тюмень, 2006; Омск, 2007), III и IV окружных научно-практических конференциях анестестезиологов и реаниматологов ХМАО (Сургут, 2006; Нижневартовск, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Положения, выносимые на защиту:

1. Одним из ведущих патогенетических факторов развития послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком является белково-энергетическая недостаточность, которая при использовании в послеоперационном периоде варианта диеты с частичным парентеральным питанием прогрессирует и ограничивает гемодинамические и гемические механизмы повышения транспорта кислорода, особенно при сопутствующем сахарном диабете 2 типа.

2. Использование патогенетически обоснованных протоколов коррекции белково-энергетической недостаточности, включающих раннее энтеральное питание в послеоперационном периоде, позволяет уменьшить степень выраженности белково-энергетической недостаточности, улучшить гемодинамические и гемические механизмы транспорта кислорода, сократить количество функциональных параметров, взаимосвязанных с тяжестью нутритивной недостаточности.

3. Оценка клинических результатов использования разработанных вариантов проведения нутритивной поддержки подтверждает высокую эффективность данной методики у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. !

выводы

1. У больных с колоректальным раком II—III стадии в предоперационном периоде нарушаются основные параметры гомеостаза: возрастает транспорт и потребление кислорода, что тесно коррелирует (г>0,6) с нутритивной недостаточностью легкой степени (по данным концентрации в плазме альбумина, общего белка, трансферрина и количества лимфоцитов).

2. Сочетание колоректального рака и сахарного диабета 2 типа увеличивает гипердинамическую реакцию кровообращения для обеспечения более высокой потребности организма в кислороде, энергии, пластических и других нутриентах.

3. Хирургическая агрессия у больных колоректальным раком вызывает значительное повышение транспорта кислорода (на 37,5%), увеличение потребления кислорода (на 15,7%) и нагрузки на сердечно-сосудистую систему.

4. Более выраженные послеоперационные изменения показателей гемодинамики, транспорта и потребления кислорода, нутритивного статуса у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа связаны с более тяжелой предоперационной нутритивной недостаточностью.

5. Использование парентерального питания в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком, так же как и у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, не обеспечивает коррекции нутритивной недостаточности, при этом сохраняется дефицит энергетических и пластических субстратов, что приводит к усугублению нутритивной недостаточности до средней степени.

6. Использование раннего энтерального питания в сочетании с парентеральным у больных колоректальным раком в послеоперационном периоде обеспечивает положительный энергетический баланс, улучшает показатели, характеризующие нутритивный статус, и дает возможность в течение пяти суток уменьшить тяжесть нутритивных нарушений до легкой степени. Увеличивается транспорт кислорода (на 14,6%) за счет гемического компонента (четвертые—пятые сутки после операции), что уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

7. Использование раннего энтерального питания в сочетании с парентеральным у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа позволяет значительно повысить эффективность коррекции нарушений метаболизма в послеоперационном периоде.

9. Использование у больных колоректальным раком с первых суток послеоперационного периода патогенетически обоснованных и метаболически адаптированных вариантов коррекции постагрессивного гиперкатаболизма позволяет уменьшить количество осложнений на 4%, летальных исходов - на 4% и сократить продолжительность пребывания в отделении реанимации на 1,9 суток.

10. Послеоперационная коррекция нарушений метаболизма с использованием раннего энтерального питания у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа снижает количество осложнений на 14%, летальность - на 4,2%, сокращает реанимационный койко-день на 1,8 сут.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исход лечения больных колоректальным раком, в особенности с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, во многом определяется правильным выбором лечебной тактики в раннем послеоперационном периоде. Этот выбор основывается на адекватной оценке состояния пациента, поэтому особую актуальность приобретает поиск простых, доступных и вместе с тем объективных диагностических и прогностических критериев, позволяющих правильно определить степень белково-энергетической недостаточности, а также использование в послеоперационном периоде метаболически адаптированных протоколов интенсивной терапии.

Одним из основных методов обследования пациента является физикальный. У больных, имевших до операции дефицит массы тела более 20%, летальность достигала 33%, в то время как при дефиците массы тела менее 20% она не превышала 4% [82, 105, 121, 125, 146]. Достаточно важным параметром является скорость снижения массы тела. Потеря в весе более 2% за неделю или более 10% за полгода представляет одинаково тяжелое истощение организма [101-105, 121]. В некоторых исследованиях дефицит массы тела больного обозначен как высокодостоверный прогностический индекс операционного риска [82, 125, 127, 146].

По толщине кожной складки над трицепсом недоминирующей руки можно судить о состоянии жировых запасов организма. Окружность плеча другой руки является еще одним достоверным показателем нарушения питания. Эти два показателя позволяют подсчитать объем мышечной массы плеча, который используется для определения тощей массы тела и достаточно хорошо коррелирует с уровнем сывороточного белка [82, 184, 255, 259, 294].

Однако следует отметить, что физикальное обследование имеет некоторые существенные недостатки. Идеальная масса тела не всегда совпадает с оценкой внешнего вида пациента. Изменения массы тела на этапах лечения могут отражать особенности водно-электролитного баланса [183, 194, 240, 268]. У больных с ожирением может развиться нарушение белкового питания и, несмотря на избыточную массу тела, может отмечаться дефицит тощей массы.

Из биохимических показателей в качестве прогностического индекса могут быть использованы концентрация сывороточного альбумина и уровень трансферрина [13, 82, 155, 203, 259]. Большое значение в оценке висцерального пула белков придается белкам с коротким периодом полужизни: трансферрину, транстиретину, ретинолсвязывающему белку [110, 127, 155,255].

На наш взгляд, наиболее оптимальным решением этой проблемы является синтез этих двух вышеперечисленных методик, что и было отражено в представленном исследовании.

Применение метаболически адаптированных вариантов послеоперационного ведения больных колоректальным раком предусматривает адекватное поступление энергетических и пластических субстратов пациентам после оперативного вмешательства. Накопленный отечественный и зарубежный опыт применения технологий нутритивной поддержки в виде использования современных качественных смесей для энтерального и парентерального питания доказывает, что данные методы лечения в онкологической клинике позволяют улучшить качество жизни больного, повысить переносимость агрессивных радикальных методов лечения (химио-, радио-, химиорадиотерапия, хирургческое вмешательство), снизить частоту инфекционных осложнений, сократить затраты на препараты крови (альбумин, криоплазму, эритроцитарную массу), антибиотики, расходные материалы, повысить эффективность основной фармакотерапии, ускорить сроки реабилитации, уменьшить длительность пребывания больных в палатах интенсивной терапии и стационаре [50, 71, 77, 134, 294, 295].

Анализ данных литературы показывает, что на сегодняшний день существуют различные варианты интенсивной послеоперационной терапии больных колоректальным раком. Широкое необоснованное применение послеоперационного голодания [127] обусловливает развитие белково-энергетической недостаточности у исходно компенсированных больных. В

182 доступной нам литературе отсутствуют сведения по комплексной оценке метаболизма у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Из вышеизложенного следует, что сегодня крайне важно определить особенности формирования синдрома белково-энергетической недостаточности, гиперкатаболизма, гиперметаболизма, питательной недостаточности у больных онкохирургического профиля для выработки как тактических, так и стратегических решений по применению современных методов профилактики прогрессирования грубых расстройств обмена веществ и их коррекции. Это особенно важно для больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, для которых метаболически адаптированные варианты послеоперационной интенсивной терапии не разработаны.

Подводя итог результатам собственных исследований, можем сказать о том, что онкохирургические пациенты со злокачественными новообразованиями толстого кишечника с нормальными показателями индекса «масса тела/рост» перед операцией имеют легкую степень белково-энергетической недостаточности. Повышенные метаболические потребности в кислороде компенсируются за счет гемодинамического компонента транспорта кислорода. При использовании в послеоперационном периоде частичного парентерального питания увеличение транспорта кислорода происходит в большей степени за счет тахикардии. При этом потребности в кислороде удовлетворяются недостаточно, что ведет к увеличению анаэробных процессов утилизации нутриентов. Вследствие этого у данной категории больных к пятым суткам послеоперационного периода развивается белково-энергетическая недостаточность средней степени тяжести.

У больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, в сравнении с больными без сопутствующей патологии обмена веществ, более выражена гипердинамическая реакция кровообращения для обеспечения повышения транспорта кислорода в ответ на более высокие потребности метаболизма в данном компоненте. При этом исходная нутритивная недостаточность у больных с сахарным диабетом более выражена. Установлено, что у больных колоректальным раком с

183 сопутствующим сахарным диабетом 2 типа при использовании в послеоперационном периоде частичного парентерального питания значительно повышается транспорт кислорода, однако потребление кислорода увеличивается в меньшей степени, что обусловлено нарушением микроциркуляции, вызванной диабетической микроангиопатией. Раннее применение энтерального питания в послеоперационном периоде позволяет увеличить транспорт кислорода за счет гемического компонента и тем самым уменьшить нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Метаболически ориентированные протоколы ведения больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с использованием раннего энтерального питания позволили обеспечить более благоприятный для организма метаболический ответ на хирургическую агрессию.

Интерпретация результатов проведенного исследования в групах I и II (пациенты с сахарным диабетом 2 типа) показала высокую эффективность метаболически адаптированного варианта послеоперационной интенсивной терапии с использованием раннего энтерального питания у больных колоректальным раком, позволяющей свести к минимуму развитие осложнений, количество летальных исходов и уменьшить степень выраженности нутритивной недостаточности. Кроме того, нами получены достоверные данные о сокращении сроков лечения больных, получавших данный вариант интенсивной терапии.