Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушения местного иммунитета дыхательных путей и их коррекция у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом

На правах рукописи

Ветрова Екатерина Витальевна

НАРУШЕНИЯ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИВДРОМОМ

14 00 09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007 г

003173968

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор Дементьева Галина Михайловна доктор медицинских наук Кушнарева Мария Васильевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Кешишян Елена Соломоновна ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий»

Ведущая организация ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН

Защита состоится << . 2007 г на заседании

диссертационного совета Д-208 043 01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий (125412 г Москва, улица Талдомская, дом 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Землянская 3 К

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эффективное лечение тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей является актуальной проблемой современной неонатологии Несмотря на снижение младенческой смертности за последние 5 лет с 14,6 до 11,2 на 1000 родившихся живыми детей, этот показатель продолжает оставаться высоким (Володин H H , 2006) В структуре причин неонатальной смертности тяжелая инфекция составляет около 36% (Кешишян ЕС, 1996, Bodmann К F et al, 2003, Gruson D etal, 2003) В последние 10 лет среди тяжелых бактериальных инфекций у недоношенных новорожденных увеличился удельный вес пневмонии, развившейся у детей, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделениях реанимации Эти пневмонии получили определение «ИВЛ-ассоциированные» пневмонии (Белобородое ВБ, 2000, Руднов В А, 2001, Kollef M ,1993, Relio J, 1997, Lune С, 1997) и характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением и высокой летальностью (Кешишян ЕС, 1996, Фадеева ГБ, 2001, Мельне ИО, 2001, Edward AM et al, 2002, Apisamtbanarak A ,2003, Branson R D ,2005) Широкое внедрение в неонатологию высокотехнологичных методов обследования и лечения, в том числе аппаратной искусственной вентиляции легких, обеспечивает возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью и глубокими нарушениями функции дыхания. Однако в условиях незавершенности становления иммунной системы и развития механизмов местной неспецифической противоинфекционной защиты, у недоношенных новорожденных возможна повышенная микробная колонизация организма ребенка и развитие таких пневмоний

Совершенствование методов антибактериальной терапии тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей за счет использования новых поколений антибиотиков не всегда дает ожидаемый положительный результат по причине быстрого развития поливалентной устойчивости нозокомиальной микрофлоры и внутриклеточных возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам, а также значительной распространенности грибковых патогенов Это диктует необходимость поиска новых подходов к лечению таких больных В последние годы одним из перспективных методов фармакотерапии является применение стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения

Несмотря на накопленный большой материал по применению иммуноглобулинов у недоношенных детей, их назначение при тяжелой инфекции новорожденных, находящихся на ИВЛ, считается не обязательным, а мнения исследователей по их эффективности в раннем неонатальном периоде расходятся от положительной оценки (Hill H R., 1993, Haque, 1995, Коваль Г С, 1999, Дементьева Г M с соавт, 2000, Коровина H А с соавт, 2000, и др ) до категорического утверждения отсутствия эффекта при их применении (Baker С G, 1992, Weisman LE et al, 1993, Fanaroff AA, 1994, Hirata CH, 1999) Положительный клинический опыт использования ^ иммуноглобулинов у недоношенных детей с инфекционно-воспалигельными заболеваниями не

Y

подтвержден научной оценкой их эффективности, в частности на основании исследований локального иммунитета в очаге воспаления Четко обоснованных показаний к их применению в специальной литературе не приводится Низкая масса тела при рождении, недоношенность и тяжелые вирусно-бактериапьные инфекции у новорожденных рассматриваются только как относительные показания к применению стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ), которые при этих состояниях не являются препаратами выбора и назначаются по усмотрению лечащего врача (Коровина Н А с соавт, 2000, Загагатников А Л, 2001, Формуляр по использованию препаратов ИГВВ в неонатологии, 2006)

В настоящее время имеются лишь единичные исследования по обоснованию назначения препаратов иммуноглобулинов при бактериальной инфекции у недоношенных детей с учетом периода заболевания, а также особенностей иммунного статуса больного ребенка при рождении (ЗашЛе^ К е1 а1 2000, Евтеева Н В, 1997, Коваль Г С, 1999)

Отсутствуют также объективные лабораторные критерии оценки эффективности иммунотерапии, определяющие кратность и продолжительность лечения иммуноглобулинами

Не проводилось изучение влияния стандартных препаратов ИГВВ на состояние местного иммунитета и патологическую колонизацию микроорганизмами дыхательных путей при пневмониях у недоношенных новорожденных на искусственной вентиляции легких Особенно важным представляется проведение исследований в этом направлении для предложения патогенетически обоснованного выбора и рационального применения иммуноглобулинов, обеспечивающих эффективное лечение Не разработаны показания к применению и оптимальные сроки назначения ИГВВ у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ, учитывая высокий риск развития у таких детей бактериальной инфекции

Учитывая актуальность вопроса профилактики и лечения ИВЛ-ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных и возможные подходы его решения с применением стандартных препаратов ИГВВ, определены цель и задачи диссертационной работы

Цель исследования Снизить риск возникновения пневмонии, тяжесть ее течения и летальность у недоношенных новорожденных детей с респрираторным дистесс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на основе применения внутривенных иммуноглобулинов с учетом особенностей состояния местного иммунитета дыхательных путей.

Задачи.

1 Выявить особенности местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных с неосложненным респиратрорным дистесс-синдромом и при развитии ИВЛ-ассоциированной пневмонии с учетом периода заболевания

2 Исследовать динамику состояния местного иммунитета дыхательных путей при использовании иммуноглобулинов для внутривенного введения в зависимости от периода заболевания у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких.

3 Определить фагоцитарную активность нейгрофилов крови у детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненном пневмонией, в динамике инфекционно-воспалительного процесса при применении препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения

4 Провести анализ клинической и микробиологической эффективности комплексного лечения, включающего иммуноглобулины для внутривенного введения, у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, осложненным ИВЛ-ассоциированной пневмонией и трахеобронхитом при разных сроках начала иммунокорригирующей терапии и предложить рекомендации по их использованию

Научная новизна.

В остром периоде РДС у недоношенных детей до развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии и трахеобронхита выявлен дефицит иммуноглобулинов IgG, IgM и IgA как в плазме крови, так и в трахеобронхиальном аспирате Установлено достоверное снижение активности нейтрофилов в НСТ-тесте и щелочной фосфатазы, соотношения лимфоцитов CD4/CD8, тенденция к увеличению процента макрофагов и снижению доли нейтрофилов в дыхательных путях по сравнению с детьми с неосложнеиным течением РДС В динамике развития пневмонии также отмечалась сниженная активность щелочной фосфатазы и НСТ-теста нейтрофилов дыхательных путей в начале и в периоде развернутых клинических проявлений заболевания Концентрация лизоцима увеличивалась в остром периоде трахеобронхита как показатель хорошего реактивного ответа организма новорожденного на колонизацию респираторного тракта микроорганизмами

Выявлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между концентрацией IgG и IgM плазмы крови с одной стороны и показателями фагоцитоза нейтрофилов крови с другой стороны у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС Фагоцитарная активность нейтрофилов крови у детей с пневмонией, обусловленной ассоциациями бактерий-возбудителей и микоплазм-контаминантов, была существенно ниже, чем у детей с бактериальной пневмонией, что может быть связано с взаимодействием микоплазм с фагоцитами и их угнетающим влиянием на функцию последних Показана однонаправленность фагоцитарной функции нейтрофилов крови в отношении стандартного штамма S aureus 209 и штаммов - бактериальных возбудителей ИВЛ-ассоциированной пневмонии

Назначение стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения способствует улучшению состояния местного иммунитета дыхательных путей стимулирует активность ферментов нейтрофилов, повышает содержание иммуноглобулинов и лимфоцитов субпопуляции CD4 в трахеобронхиальном аспирате (ТБА) Выявлено усиление функции фагоцитоза нейтрофилов крови Показан выраженный санирующий эффект препаратов ИГВВ в отношении возбудителей пневмонии бактериальной, грибковой этиологии, а также при контаминации респираторного тракта микоплазмами и хламидиями Выявлена прямая тесная корреляционная взаимосвязь между уровнем IgG и IgM в плазме крови и дыхательных путях у

новорожденных детей с пневмонией, что указывает на хорошую их проницаемость из системного кровотока в очаг воспаления

Определена высокая клиническая эффективность препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС Показано достоверное снижение риска развития, тяжести течения и продолжительности пневмонии, распространенности инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях, легальности и частоты осложнений

Практическая значимость

На основании оценки микробиоценоза и местного иммунитета дыхательных путей, а также фагоцитарной активности нейтрофипов крови у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС, выявлены факторы риска развития инфекционно-воспапигельных заболеваний дыхательных путай

На основании клинических, микробиологических и иммунологических исследований доказана необходимость и определены показания для назначения иммунотерапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с РДС, находящихся на ИВЛ

Предложены клинико-лабораторные критерии эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных деггей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, включающие снижение титра возбудителей в дыхательных путях, повышение уровня иммуноглобулинов IgG и IgM в крови и ТБА, стимуляцию фагоцитоза нейтрофилов крови

Работа выполнена в ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологин (директор института - д м.н, профессор А Д Царегородцев, главный врач -д.мн Г Г Осокина) в отделении физиологии и патологии новорожденных (руководитель отделения - д м.н, профессор Г М Дементьева) Клинические наблюдения проведены в отделении реанимации и интенсивной терапии родильного дома городской клинической больницы № 70 г Москвы (главный врач - дм.н ВН Галкин, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии - к.м н В О Лопухин) и отделениях для недоношенных детей городской клинической больницы Л» 13 (главный врач - Л С Аронов, заместитель главного врача по педиатрии - МИ Фролова)

Апробация а внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации в интенсивной терапии новорожденных и отделения физиологии и интенсивной терапии новорожденных родильного дома городской клинической больницы № 70 г Москвы, отделении реанимации и отделениях для недоношенных детей городской клинической больницы № 13 г Москвы

Материалы диссертации представлены на IV Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), на Х1П Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006)

Публикации по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ

Объем и структура диссертации Диссертация написана на русском языке Изложена

на__страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав

собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии,

включающей _ работ, из них _ отечественных и зарубежных авторов Работа

иллюстрирована таблицами и рисунками

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных детей

Под наблюдением находилось 132 недоношенных новорожденных ребенка с гестационным возрастом от 26 до 36 недель (в среднем 31,8+2,2 недель) и массой тела при рождении от 940 до 2750 г (в среднем 1618+488,3 г), длиной тела от 32 до 49 см (в среднем 41,5+3,6 см)

Критериями включения ребенка в исследование были

1 гестационный возраст менее 37 недель,

2 масса тела менее 2750 г,

3 респираторный дистресс-синдром с первых часов жизни,

4 ИВЛ с первых часов жизни,

5 пневмония и трахеобронхит у детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ, развививакициеся на 4-8 сутки жизни,

Исключались новорожденные с

1 врожденными пороками развития плода,

2 гемолитической болезнью новорожденного по Шьфакгору и АВО-системе

3 тяжелой черепно-моз! овой травмой, церебральной ишемией 3 степени,

4 с внутриутробной инфекцией, в том числе с врожденной пневмонией

Большинство обследованных недоношенных детей родились у женщин с отягощенным

соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом при осложненном течении беременности и родов Хроническая соматическая и инфекционная патология (гипертоническая болезнь, пиелонефрит, заболевания ЛОР-органов, частые ОРВИ) наблюдалась у 68 женщин (55%), а хронические гинекологические заболевания (эрозия шейки матки, сальингооофорит, вагинит) - в 50% случаев Часто отмечались медицинские аборты (38%) и самопроизвольные выкидыши (19%) Из осложнений течения данной беременности наиболее часто регистрировались токсикозы в первой половине (35%), гестозы (40%), неоднократные угрозы прерывания (38%) Обращает на себя внимание наличие факторов риска по развитию инфекции у новорожденного инфекционные заболевания в третьем триметре (пиелонефрит, вагиноз, ОРВИ - у 20 матерей

(16%)), у 17 женщин (14%) отмечался преждевременный разрыв плодных оболочек, безводный промежуток более 8 часов был в 6% случаев В 23% случаев имело место родоразрешение путем операции кесарева сечения Указанная патология матерей способствовала нарушению развития плода, морфо-функциональной незрелости его органов и тканей, приводила к тяжелой гипоксии и асфиксии при рождении

Состояние новорожденных при рождении оценивалось как тяжелое в связи с наличием асфиксии (в том числе тяжелой у 36 детей (27,3%)) и дыхательной недостаточности, обусловленной респираторным дистресс-синдромом Всем детям проводились реанимационные мероприятия, включающие ИВЛ с рождения 20 детей в динамике не имели инфекционно-воспалителышх заболеваний органов дыхания. У 14 новорожденных на 4-8 сутки жизни был выявлен трахеобронхит, у остальных 98 (74%) новорожденных на 4-8 день жизни была диагностирована ИВЛ-ассоциироваяная пневмония Диагностика, оценка тяжести л течения пневмонии осуществляли с использованием классификации, разработанной К.А Сотниковой (1985) У 112 детей (85%) была тяжелая форма заболевания, острое течение, у остальных 20 (15%) — среднетяжелая, 11 из них имели острое течение пневмонии, 9 - подострое У 32 новорожденных (24,2%) отмечалась хронизация патологического процесса с формированием бронхолегочной дисплазии

В этиологии ИВЛ-ассоциированной пневмонии преобладали грамотрицательные возбудители - представителей энтеробактерий (Е coli (32%), Klebsiella spp (26%)) и Ps aeruginosa -12% Среди грамположительных микроорганизмов чаще других встречались S epidermidis с гемолизирующими свойствами (17%) и энтерококки (14%), значительно реже - стрептококки (8%) и золотистый стафилококк (5%) Все выделенные штаммы-возбудители продуцировали факторы патогенности в зависимости от вида микроорганизма (гемолизины, ДНК-азу, протеолитичекие ферменты, лецитиназу, уреазу) У 23 новорожденных (18%) наряду с бактериями из дыхательных путей высевались грибы рода Candida Помимо возбудителей у 77 (58%) были обнаружены внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, уреаплазмы и хламидии) в этиологически не значимом количестве (lgl) Моноинфекция была выявлена у 40% детей с пневмонией, а микст-инфекция у 60% Среди последних у 32% детей отмечалось сочетание бактерий, а у 28% -бактерий с грибами рода Candida Этиология трахеобронхита была обусловлена тем же спектром возбудителей, что и пневмония На вторые сугжи жизни у 79 детей (81%) еще до развития пневмонии отмечалась массивная колонизация дыхательных путей условно-патогенной бактериальной микрофлорой (от lg3 до lg6) В противоположность этому у 20 детей с РДС, находящихся на ИВЛ без развития инфекционно-воспалительных осложнений, количество выделенных микроорганизмов из ПЗА составило lgl-lg2 КОЕ/мл В основном они были представлены сапрофтаной микрофлорой (непатогенные коринебактерии и нейссерии, сапрофитный стафилококк, зеленящий стафилококк), а представители условно патогенных возбудителей (эпидермальный стафилококк, энтерококк, кишечная палочка) не продуцировали факторы патогенности Таким образом, высокая микробная контаминация ТБА условно-

патогенной микрофлорой, равная общему микробному числу КОЕ/мл и выше является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию ИВЛ-ассопиированной пневмонии

У 120 детей имели место сопутствующие заболевания, в частности, поражения центральной нервной системы в виде внутрижелудочковых кровоизлияний (преимущественно 1-2 степени) у 28 (21%) детей, перивешрикулярной лейкомаляции в 7,5% случаев В отдаленном периоде формирование тяжелой неврологической патологии отмечено у 3 новорожденных

Из сопутствующей инфекционной патологии наиболее часто встречались омфалит у 4 новорожденных, флебит пупочной вены у 4 детей, флебит периферических вен у 5 новорожденных, язвенно-некротический энтероколит у 6 детей, менингит у 2 детей, сепсис - у 7 новорожденных

Осложненное течение пневмонии с развитием пневмоторакса наблюдалось у 15 новорожденных (11,4%)

Всем детям проводилась базовая терапия, включающая антибактериальную, в том числе противогрибковую, а также антигеморрагическую, инфузионную терапию и парентеральное питание По показаниям новорожденным назначали кардиотоники, кофеин, детям с неонатальной желтухой проводилась фототерапия Летальность составила 11,4%

Все обследованные дети были подразделены на группы в соответствии с задачами исследования в зависимости от наличия инфекционно-воспалительных осложнений респираторного дистресс-синдрома в дыхательных путях, использования в схеме лечения ИГВВ и сроков их назначения Все новорожденные находились на ИВЛ по поводу РДС

Первая группа включала 20 недоношенных новорожденных, находившихся с рождения на ИВЛ по поводу РДС без развития инфекционно-воспалительной патологии в динамике заболевания В комплексе лечения они не получали иммуноглобулины для внутривенного введения Масса тела при рождении составила 1716+284г, длина 43,6+3,4см, гестационный возраст 31,9±1,6 недель

Вторая группа состояла из 14 недоношенных новорожденных, у которых на фоне ИВЛ, проводимой по поводу РДС, наблюдалось развитие трахеобронхита на 4-8 день жизни Эти пациенты получали иммуноглобулины для внутривенного введения начиная со второго дня жизни Масса тела при рождении составляла 1901+505 г, длина41,8+2,3 см, гестационный возраст 33,2+2,7 недель

Третью группу составили 16 недоношенных детей с РДС, которым иммунокорригирующая терапия проводилась, начиная со вторых суток жизни, в связи с наличием факторов риска по развитию постнатальной инфекции недоношенность, масса тела при рождении менее 1500 г, отягощенный инфекционный анамнез матери, особенно в третьем триместре (ОРВИ, пиелонефрит, бактериальный и грибковый вагиноз в течение последнего месяца беременности}, осложненное течение родов со стороны матери (преждевременный разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток более 8 часов, повышение температуры в родах) и со стороны

ребенка (тяжелая асфиксия при рождении — оценка по шкале Ангар менее 3 баллов на первой минуте жизни), ЙВЛ, ухудшение в состоянии ребенка в течение первых двух суток жизни, требующая аппаратной вентиляции легких в «жестких» режимах и ужесточения параметров ИВЛ, необходимость проведения длительной инотропной поддержки при наличие адекватно проводимой посиндромной терапии, критически низкое содержание О в крови (менее 3 г/л) У детей этой группы наблюдалось развитие пневмонии на 4-8 сутки жизни Масса тела при рождении детей данной группы 1836+390 г, длина 42,2+2,9 см, гестационный возраст 32,4+1,7 недель

Четвертая группа была представлена 47 недоношенными новорожденными с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, развившейся на фоне РДС, которым, наряду с базисной терапией, проводилось лечение иммуглобулинами для внутривенного введения в остром периоде заболевания. Масса тела при рождении составила 1585+192 г, длина 40,5+1,7 см, гестационный возраст 31,5+1,2 недель,

Пятую группу составили 35 больных с РДС, осложнившимся ИВЛ-ассоциированной пневмонией, которым лечение иммуноглобулинами не проводилось Массой тела при рождении новорожденных этой группы была 1574+145 г, длина 39,9+1,4 см, гестационный возраст 30,4+0,9 недель,

Показатели физического развития новорожденных, гестационного возраста, особенности анамнеза матерей, состояние детей при рождении в выделенных группах достоверно не различались, что указывает на их репрезентативность по этим критериям.

Методы исследования

А Общеклинические методы обследования пациентов

- Анализ общего и акушерско-гинекологическош анамнеза матерей новорожденных При обследовании обращали внимание на состояние здоровья матери до и во время данной беременности, течение родов и послеродового периода, состоите ребенка при рождении

- Клиническое обследование новорожденных детей проводилось с использованием лабораторных и функциональных методов в динамике заболевания общих анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, исследования водно-электролитного и кислотно-основного состава крови, рентгенографии, ультразвуковой диагностики На этапе нахождения ребенка в реанимационном отделении осуществлялся мониторинг частоты дыхания и сердечных сокращений, артериального давления, насыщения крови кислородом.

Клиническая оценка эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения осуществлялась посредством анализа следующих критериев продолжительности пневмонии, длительности и агрессивности искусственной вентиляции легких, количества инвазивных санационных процедур, продолжительности антибактериальной терапии, длительности пребывания ребенка в тяжелом состоянии, количества внелегочных инфекционных осложнений, симптомов токсикоза, распространенности инфекционно-воспалительного процесса в

и

легких Учитывались также такие показатели, как частота формирования бронхолегочной дисплазии и летальность

Б Специальные методы исследования

I Микробиологические методы

1) Посев биологических жидкостей осуществлялся стандартным количественным методом на широком наборе питательных сред для выявления аэробных и факультативных микроорганизмов Все бактериальные и грибковые культуры, полученные в аэробных и микроаэрофильных условиях идентифицировали до рода и вида общепринятыми методами Количество микроорганизмов выражали в следующих единицах а) количество колониеобразующих единиц в 1 мл биожидкости при микробной обсемененности до 1000 клеток, б) десятичный логарифм (lg) при микробной обсемененности 1000 и более микробных клеток в 1 мл биожидкости Для ТБА считали этиологически значимым количество микробных клеток lg 4/мл и выше

2) Микоплазмы, уреаплазмы, хламидии выявляли методами прямой иммунофюоресценции и полимеразной цепной реакции

3) Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам осуществляли методом диффузии в агар с помощью стандартных наборов дисков и методом серийных разведений в жидкой питательной среде

4) Содержание лизоцима в ТБА определяли с использованием супернатанта ТБА с последующим учетом разведения Использовали метод радиальной иммунодиффузии в агаре по лизису ацетонового порошка клеточных стенок Micrococcus lisodeikhkus, штамм 2665

П Цитохимические методы

1) Определяли в мазках, окрашенных по Романовскому с подсчетом % лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов

2) Цитохимическое исследование нейтрофилов трахеобронхиальных аспиратов включало в себя определение активности щелочной фосфатазы, кислой фосфатазы, миелопероксидазы, а также НАДФ-оксидазы (по НСТ-тесту) Методы определения основаны на расщеплении специфических субстратов этими ферментами с образованием окрашенных продуктов реакции, которые выявляются в нейтрофилах с помощью световой микроскопии

III Иммунологические методы

1) Исследование содержания иммуноглобулинов в плазме крови и ТБА проводили методом радиальной иммунодиффузии ( Manchim G et al, 1965, в ТБА - в модификации Чернохвостовой Е В, 1987)

3) Определение количества Т- и В-лимфоцитов и естественных киллеров (NK) в мазках трахео-бронхиальных аспиратов определяли по фенотипической принадлежности субпопуляций лимфоцитов в лимфоциготоксическом тесте с помощью моноклональных антител типа «CD» в реакции флюоресценции ( Landry А, 1983, Барышников А Ю , 1990)

4) Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов крови включало определение фагоцитарного число (ФЧ), фагоцитарного индекса (ФИ) и индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ) при инкубации цельной крови с взвесью Staphilococcus aureus Р 209 через 30 и 90 минут и аутоштаммами через 30 и 90 минут методом Серебрийского ИЛ в модификации Кост Е.С (1976)

В. Методы статистической обработки полученных данных.

Полученные данные обрабатывались параметрическими методами вариационной статистики путем вычисления средней арифметической величины (М), стандартного отклонения, средней ошибки средней арифметической (т), с определением критерия Стьюдента (t) и достоверности различия (р), а также определения частоты встречаемости (Р), коэффициента корреляции (г) и непараметрическим методом Пирсена (х2 ) Вычисления производились с использованием программ «Ехе1» и «Biostat».

Дизайн исследования

Из 132 детей 77 новорожденным иммунокорригирующая терапия ИГВВ проводилась в разные периоды заболевания 30 детям в комплексное лечение респираторного дистресс-синдрома включали ИГВВ на вторые сутки жизни в связи с наличием у них нескольких факторов риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний (недоношенность, масса тела при рождении менее 1500 г, отягощенный инфекционный анамнез матери, особенно в третьем триместре, осложненное течение родов, длительный безводный промежуток, тяжелая асфиксия, перенесенная в процессе родоразрешения, ИВЛ, ухудшение в состоянии ребенка в течение первых двух суток жизни при наличие адекватно проводимой посиадромной терапии, высокое общее микробное число (ОМЧ) - lg 3 КОЕ/мл и выше в ТБА. Из них у 16 детей развилась ИВЛ-ассоциированная пневмония, у 14 детей — трахеобронхит на 4 — 8 сутки жизни 47 пациентам препараты иммуноглобулинов вводили в остром периоде пневмонии на 5-8 день заболевания 55 новорожденных не получали иммуноглобулины, в том числе 20 - без инфекционной патологии, 35 - с ИВЛ-ассоциированкой пневмонией

Все ИГВВ вводились путем медленных внутривенных инфузий, три дня подряд, один раз в сутки Использовались дозы, рекомендованные для применения у новорожденных (Формуляр по использованию препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в неонатологии, 2006) «Окгагам» - 500 мг/кг/сут, <<Пентаглобин»-250 мг/кг (5 мл/кг), «Интраглобин» - 6-8 мл/кг, ИГВВ « ИМБИО» - 400 мг/кг/сутки

Специальные исследования проводили всем детям в остром периоде РДС на 1-2 сутки жизни Новорожденные, получавшие иммуноглобулины, обследовались до введении препаратов ИГВВ, через сутки после их первой инфузии и через 3 дня после окончания курса иммунотерапии В 1 группе (детям без инфекционно-воспалительных заболеваний) микробиологические посевы и исследование местного иммунитета дыхательных путей проводили на 1-2 и 3-5 сутки жизни Дальнейшее получение ТБА у них было невозможно вследствие окончания проведения искусственной вентиляции легких В 5 группе состояние местного иммунитета определяли в

сроки, приближенные к временным интервалам обследования новорожденных других групя, в динамике заболевания

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I Показатели местного иммунитета дыхательных путей у обследованных новорожденных В результате проведенных исследований были выявлены следующие особенности состояния местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся ИВЛ

В возрасте первых двух дней жизни, на фоне проводимой с рождения ИВЛ, у всех 132 новорожденных отсутствовали иммуноглобулины А, М я О в трахеобронхиальных аспиратах Клеточный состав трахебронхиальяых аспиратов был представлен нейтрофилами (36+5,54%), лимфоцитами (28+3,21%), макрофагами (35+4,41%) примерно в одинаковом соотношении Количество эозинофилов было низким (1+0,49%)

Анализ спектра лимфоцитов по СБ - маркерам показал наличие всех основных иммунофенотипов субпопуляций Т-лимфоцитов (СБЗ - 50+3,3%, СВ4 - 25,3+2,0%, СБ8 -21,7+1,67%, соотношение СВ4/ СШ - 1,17+0,16, В-лимфоцитов (СО 16) - 14,2+1,26% и натуральных киллеров (С022) - 17+2,36%, СЭ25 - 6,75+0,74%, содержание которых достоверно не отличалось по сравнению с результатами исследования периферической крови у аналогичной группы новорожденных, обследованных ранее в нашей клинике (Коваль Г С, 1998) Проведенные исследования трахеобронхиального аспирата показали достаточно высокую активность ферментов нейтрофилов кислой фосфатазы (186+13.2 уе), щелочной фосфатазы (180+14,8 уе), миелопероксидазы (170+15,9 у е ) Концентрация лизоцима составляла в среднем 1,65+0,23 мг/мл

У детей с РДС, не осложненном инфекционно-воспалигельными заболеваниями, на 3-5 сутки в ТБА появлялись в количестве 0,61+0,176 мг/мг альбумина, - 1,17+ 0,57 мг/мг альбумина, IgA не обнаруживался Содержание лизоцима не изменилось по сравнению с 1-2 сутками и составило 1,2+0,33 мг/мл Активность ферментов нейтрофилов также не менялась к 3-5 дню жизни

Сравнительный анализ полученных данных в выделенных группах, представленный в таблице 1, показал отсутствие достоверных различий по всем параметрам, за исключением активности нейтрофилов в НСТ-тесте, которая была снижена у детей, заболевших пневмонией в последующие дни жизни (3 группа) и трахеобронхитом (2 группа) по сравнению с детьми без инфекции (1 группа) (31 3±3 69%, 28 0±2 59% против 49 0+2 5%, р<0 05) и свидетельствовала о слабой способности нейтрофилов продуцировать активные формы кислорода и выполнять киллерную функцию в отношении возбудителей Отмечена тенденция к снижению содержания лимфоцитов СО 4, соотношения СМ/С08, процентного содержания нейтрофилов и к возрастанию доли макрофагов в клеточном составе ТБА у детей 2-5 групп, то есть, у новорожденных с развившейся пневмонией и трахеобронхитом по сравнению с первой группой Концентрация лизоцима у детей второй группы с трахеобронхитом была выше по сравнению с первой группой в

два раза (3,1 ±0,42 мг/мл и 1,55±0,36 мг/ш, соответственно, р<0,05), а у детей с последующим развитием пневмонии уровень лизоцима (1,67±0Д0 мг/мп) не отличался от такового у детей без инфекции

Изменения местной противоинфекционной защиты у обследованных детей сочетались с дефицитом иммуноглобулинов плазмы крови

Исследование концентрации иммуноглобулинов в плазме крови у 14 недоношенных детей с трахеобронхитом и у 16 детей с пневмонией на вторые сутки жизни в остром периоде РДС выявило дефицит гуморального звена иммунитета, что является особенностью недоношенных новорожденных детей Так, у половины обследованных новорожденных 2 иЗ групп определялся в следовых количествах (0,011±0,0008 г/л и 0,015±0,008 г/л, соответственно) Только у 5 и 7 детей этих групп определялся в средних концентрациях 0,026+0,0021 г/л и 0,032+0,001 г/л, соответственно Наличие ^С обнаружено у всех новорожденных, но его концентрация была существенно ниже нормы и соответствовала критически низкому уровню (менее 3 г/л)

Таблица 1

Показатели местного иммунитета у новорожденных с РДС в возрасте 1-2 дней жизни (М+ш)______

—--Группа больных Показатель 1 группа (п=20) 2 группа (п=14) 3 группа (п=16) 4 группа (п=47) 5 группа (п=35)

Нейтрофилы (%) 44,9+8,51 33,1+3,44 33,3+3,39 35,8+7,58 31,4+4,8

Лимфоциты (%) 25,4+5,3 32,6+0,95 30,9+3,43 23,6+3,86 28,6+2,5

Макрофаги (%) 29,7+5,2 32,9+4,27 33,4+2,46 40,5+5,94 39,4+4 2

Эозинофилы (%) 0 2,0+0,67 2,3+0,72 1.5+0,28 1,3+0,8

СОЗ (%) 50,6±6,0 51,4+2,2 51,2+2,58 45,7+2,63 51,0+3,4

Сй4(%) 29,8+4,2 23,6+1,41 21,6+1,19 24,5±1 20 27,0+2,0

СЭ8 (%) 21,4+3,32 20,4+0,97 22,9+1 20,3+1,24 23,6±1,6

С04/С08 1,4+0,23 1,15+0,14 0,94+0,097 1,2+0,11 1,14±0,22

С016 (%) 14,1+2,01 13,6+0,9 9 13,6+0,76 15,1+1,06 14,4+1,5

С022 (%) 17,6+3,39 18,0+0,73 16,2+3,4 19,2+2,16 14,0+2,1

С025 (%) 6,8+1,32 5,9+0,26 6,25+0,5 7,8+0,9 7,0+0,7

Кислая фосфатаза (уе) 204+17,0 186,2+8,7 179+7,99 161,6+14,3 200,1+18,0

Щелочная фозфатаза (Уе) 205+30,0 179,1+8,7 181,4+7,9 173,7±13,5 159±14,0

Миелопероксидаза (уе) 183+37 ' 144,6+9,19 156,8+8,4 185,9+14,5 181+10,4

НСТ(%) 49,0+2,5 28,0+2,597 26,4+2,0' 32,9+3,4 Г 34+5,6*

Лизоцям (мг/мп) 1,55+0,36 3,1+0,42' 2,1±0,18 1,7+0,12 1,5+0,18

Примечание «у» - отличия достоверны по сравнению с 1 группой (р<0,05 - 0,001)

У новорожденных 5 группы, как в начале заболевания, так и в остром периоде, имела место сниженная активность щелочной фосфатазы и НСТ-теста нейтрофилов дыхательных путей Постепенное нарастание этих показателей и приближение их к норме наблюдалось только перед экстубацией при наличии положительной клинической динамики

Наряду с этим, у половины обследованных детей с последующим развитием ИВЛ-ассоциированной пневмонии на вторые сутки жизни отмечалась низкая фагоцитарная активность

нейгрофилов крови по 1 - 3 показателям, но почти во всех случаях уменьшался процент нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе У 7% детей фагоцитоз был незавершенный Эти изменения сохранялись и в остром периоде пневмонии в отношении аутоштаммов-возбудителей, что указывало на недостаточную реактивность организма недоношенных новорожденных

П Изменения местного иммунитета и микробиопеноза дыхательных путей и фагоцитоза нейтрофилов крови в динамике лечения препаратами ИГВВ

Принимая во внимание полученные нами результаты исследования иммунной системы 30 недоношенных новорожденных детей с РДС, находящихся на ИВЛ, мы сочли целесообразным включить в комплексное лечение детей 2 и 3 групп инфузии одного из стандартных препаратов ИГВВ В дальнейшем на 4-8 сутки жизни у 16 новорожденных развилась пневмония, у 14 — трахеобронхит Изменения показателей местного иммунитета дыхательных путей мы сопоставили с данными, полученными при обследовании детей 4 группы, получавших иммунотерапию в остром периоде пневмонии и 5 группы, которым проводилась базисная терапия (таблицы 2-4)

Таблица 2

Содержание иммуноглобулинов (мг/мг альбумина) и лизоцима (мг/мл) в трахеобронхиальном аспирате у недоношенных новорожденных 2 и 3 групп (№ш)

№ п/п Показатель До введения ИГВВ Через 24 часа после первого введения ИГВВ Через 3 суток после курса ИГВВ

2 труппа (п=14)

1 1гА 0 0,1±0,099 0,94±0,28*

2 0 1,29±0,14 0,38±0,15

3 180 0 1,73±0,44т 1,6±0,45У

4 Лизоцим 3,1±0,42т 3,9±0,81т 4,0+0,9'

3 группа (п=16)

5 0 0,24±0,069у 0,24±0,09'

6 1еМ 0 0,39±0,08 0,52±0,12

7 ДО 0 3д±0,13р 2,1±0,77Р

8 Лизоцим 2,1±0,18 3,0±0,587 3,1±0,47*

Примечания_- « »- отличия достоверны по сравнению с детьми 1 группы (р<0,05)

Таблица 3

Содержание иммуноглобулинов (мг/мг альбумина) и лизоцима (мг/мл) в трахео-бронхиальном аспирате у недоношенных новорожденных с ИВЛ-ассоциированной

пневмонией в динамике лечения иммуноглобулинами (4 группа, п=47, М±т)

№ п/п Показатель 1-2 сутки жизни До введения ИГВВ Через 24 часа после 1-го введения ИГВВ Через 3 суток после курса ИГВВ

1 Ы 0 0,06±0,002 0,410,026** 0д0±0,095'

2 1«М 0 0,078±0,019 0,49±0,12* 0,36±0,08*

3 0 0,052±0,012 1,32±0,50* 1,1±0,И*"

4 Лизоцим 1,7±0,12 1,40±0,50 1,54±0,40 1,6±0,34

Примечание "*" - отличия достоверны по сравнению с исследованием до введения ИГВВ (р<0,05 - 0,001) «7»- отличия достоверны по сравнению с детьми 1 группы (р<0,05)

Таблица 4

Динамика содержания иммуноглобулинов (мг/мг альбумина) и лизоцнма (мл/мл аспирата) в трахеобронхиальном аспирате у недоношенных новорожденных с ИВЛ - ассоциированной

№ Показат ель 1—2 сутки жизни 3-4 сутки жизни 7-8 сутки жизни 13 -17 сутки жизни

1 1Ё\ 0 0 0,08±0,031 0,093±0,028

2 Ш 0 0,093±0,0267 0,15±0,0297 0,141±0,059*

3 0 0,051±0,0127 0,173±0,042*7 0,217±0,075*т

4 Лизоцим 1,5*0,18 1,5+0,16 1,9+0,125 1,93±0,25

Примечания 1 «*» - достоверное увеличение показателя по сравнению с исходной величиной (р<0,05) 2 «'»- отличия достоверны по сравнению с 1 группой (р<0,05 - 0,001)

Во 2 и 3 группах в ТБА через сутки от начала иммунотерапии появлялись ^О, а при лечении пентаглобином и 1§М, причем уровень и IgA был выше, чем у детей с неосложненным течением РДС (1 группа) После окончания курса иммунотерапии в течение 3 дней концентрация этих иммуноглобулинов была высокой Назначение ИГВВ сопровождалось увеличением тигра ¡¡»в в плазме крови как у детей с последующим развитием трахеобронхита, так и у детей с пневмонией 1§М в плазме крови появлялся у всех новорожденных, леченных пентаглобином Увеличивались частота обнаружения и тигр IgA Эффект был стабильным в течение трех дней после курса ИГВВ Концентрация иммуноглобулинов всех исследуемых классов в крови на фоне лечения препаратами ИПЗВ и после курса лечения была значительно выше, чем исходная При сопоставлении уровня иммуноглобулинов в плазме крови и ТБА была выявлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь для 1яО (г=+0,78) и (1=+0,9) у детей с пневмонией при раннем назначении препарата как через сутки после введения первой дозы ИГВВ, так и после окончания курса лечения - для - г=+0,7, для 1;>М - г=0,91 Однако у детей с трахеобронхитом тесная прямая корреляционная взаимосвязь была установлена только между в крови и ТБА через сутки после введения первой дозы иммуноглобулина (г=+0,9) Эти данные позволяет предположить, что у детей с пневмонией при наличии воспалительного процесса в легких более высокая проницаемость и из кровяного русла в дыхательные пути в начале и остром периоде заболевания, чем у детей с трахеобронхитом, что согласуется с данными других

авторов, полученные при исследовании местного иммунитета дыхательных путей у более старших детей(ЦветковаЕИ ссоавт,1982)

У детей 4 группы в остром периоде пневмонии до назначения ИПВВ были обнаружены иммуноглобулины всех исследуемых классов в следовых количествах, что свидетельствовал об их незначительном проникновении в дыхательные пути из плазмы крови Через сутки после введения первой дозы ИГВВ их концешравии увеличивались многократно, достигала показателей или превышала таковые у детей 1 группы Однако уровень был достоверно ниже, чем у новорожденных 3 группы, что возможно было связано с его активным использованием в остром периоде пневмонии Через 3 суток после окончания курса ИГВВ показатели иммуноглобулинов сохранялись на том же высоком уровне, но концентрация была ниже, чем в 3 группе У детей 5 группы на фоне развития пневмонии в ТБА появлялись иммуноглобулины всех классов, но их величины в начале и в остром периоде заболевания были существенно ниже (в 3-8 раза) показателей у детей с неосложненкым течением РДС (Р<0,001) В 5 группе концентрация была в 19 и 12 раз ниже, чем в 3 и 4 группах после однократного введения ИГВВ, в 5 и 6 раз ниже после окончания курса лечения, соответственно Также в этой группе был в 2,5-3,5 раза ниже, а IgA в 3-5 раз ниже, чем в 3 и 4 группах на всех этапах обследования Таким образом, применение препаратов иммуноглобулинов у детей с РДС, осложненном ИВЛ-ассоциированной пневмонией на разных этапах заболевания, особенно при раннем их назначении, обеспечивало существенно более высокую антибактериальную защиту респираторного тракта, чем у новорожденных детей с пневмонией на базисной терапии

Особенностью клеточного иммунитета дыхательных путей по нашим данным являлось то, что спектр лимфощггов по СО - маркерам практически не менялся в динамике лечения, за исключением увеличения показателя СЮ4 - лимфоцитов при применении ИГВВ, но без превышения нормы Это, по-видимому, является сигналом для синтеза собственных иммуноглобулинов До лечения у детей с пневмонией, в 1-4 сутки жизни, отмечено преобладание супрессорной функции лимфоцитов (низкий индекс С04/СШ), показатели которого не менялись в динамике иммунотерапии

Динамика изменения активности ферментов нейтрофилов в ТБА у детей с трахеобронитом и пневмонией в процессе иммунотерапии представлена в таблицах 5-6

Таблица 5

Активность ферментов нейтрофилов трахеобронхиальных аспиратов у недоношенных новорожденных детей с трахеобронхитом н ИВЛ-ассоциарованной пневмонией в динамике

№ п/п Активность фермента нейтрофилов До введения ИГВВ Через 24 часа после 1-го введения ИГВВ Через 3 суток после курса ИГВВ

2 группа 11=14)

1 Кислая фосфатаза (у е ) 186,2±8,7 210,8±8,0* 210,4±7,0*

2 Щелочная фосфатаза (у е ) 179,1 ±8,7 209,9±6,31* 211,5±6,45*

3 Миелопероксидаза (у е ) 144,6±9,19 207,9±11,6* 206,2±12,3*

4 HCT- тест (%) 28,0±2,59v 44,1+3,27* 49,4±3,53*

3 группа (п= 16)

5 Кислая фосфатаза (у е) 179,9±7,99 209,0+7,5* 222,0±6,46*

6 Щелочная фосфатаза (у е) 181,4±7,9 210,9±7,1* 215,1±7,57*

7 Миелопероксидаза (у е ) 15б,8±8,35 22б,3±10,0* 225,2±9,12*

8 HCT-тест (%) 26,4±2,07s 45,3+2,87* 42,5+3,81*

4 группа (п=47)

9 Кислая фосфатаза (у е ) 185,5+18,0 194,0±17,0 199,0±9,1*

10 Щелочная фосфатаза (у е ) 169,5±25,0 204,0±15,1 210,5+14,0**

11 Миелопероксидаза (у е ) 191,5±26,0 214,0±26Д 201,0±14,4

12 НСТ- тест (%) 40,0±6,7 61,0+5,7* 52,1±5,1*

Примечания 1 « » - отличия достоверны по сравнению с 1 группой (р<0,05)

2 «*» - отличия достоверны по сравнению с исходными показателями до лечения препаратами ИГВВ (р<0,05)

3 «**» - тенденция к повышению показателя по сравнению с исходным значением

Таблица 6

Динамика активности ферментов нейтрофилов трахео-бронхнальных аспиратов у недоношенных новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, получавших

№ п/п Активность фермента нейтрофилов 1-2 сутки жизни 3-4 сутки жизни 7-8 сутки жизни 13 — 17 сутки жизни

1 Кислая фосфатаза (у е ) 200,1±18,0 184+6,3 198,5±7,93 196,8±8,87

2 Щелочная фосфатаза (у е ) 159,0±4,0V 163,3±6,7V 169,6±13,45v 177,4±10,91

3 Миелопероксида за (у е ) 181,0±10,4 170,3±11,И 194,5+10,85 185,6±9,97

4 HCT-тест (%) 34,0±5,6V 31,3±2,31v 34,9±2,22v 49,8±2,16*д

2 * - отличия достоверны по сравнению с показателем в начале пневмонии 3 Д - отличия достоверны по сравнению с показателем на 7 — 8 сутки жизни 4 «у»- отличия достоверны по сравнению с 1 группой

Лечение препаратами ИГВВ стимулировало активность ферментов нейтрофилов в дыхательных путях при разных сроках их назначения Но лучший эффект имел место при раннем применении иммунотерапии (2 и 3 группа) с увеличением активности всех изучаемых ферментов уже через сутки от начала лечения и с сохранением эффекта в течение трех суток после окончания курса Введение ИГВВ в остром периоде ИВЛ-ассоциированной пневмонии сразу увеличивало активность нейтрофилов в НСТ-тесте и имело стойкий эффект Активность кислой и щелочной

фосфатазы повышалась только после проведения всего курса иммуноглобулинов, а активность миелопероксидазы не менялась Однако эти показатели были достаточно высокими в течение острого периода пневмонии, по-видимому, за счет активации нейтрофилов микрофлорой дыхательных путей У детей на базисной терапии в динамике острого периода активность ферментов нейтрофилов также была высокой, кроме показателя НСТ-теста, который достигал нормы только перед экстубацией

Применение ИГВВ у детей 3 группы стимулировало фагоцитарную активность крови уже через сутки Наблюдалась положительная динамика в активности фагоцитоза увеличивался пул активированных нейгрофилов, участвующих в фагоцитозе у 13 из 16 детей Возрастала фагоцитарная активность каждого активированного нейтрофила, а именно, их способность адгезировать и поглощать микроорганизмы у 15 детей У всех новорожденных этот показатель соответствовал норме Возрастание ИЗФ отмечалось у 15 детей, и фагоцитоз был завершенным у всех новорожденных этой группы Через трое суток после курса ИГВВ фагоцитарная активность стабилизировалась у И из 16 детей и все показатели были в пределах нормы Однако у 5 новорожденных в динамике наблюдения в разгар заболевания отмечалось снижение фагоцитоза по одному из трех показателей, но они оставались в пределах номы и были выше, чем их исходные величины Поэтому, для этих же детей можно отметить положительную динамику фагоцитоза по сравнению с первоначальным состоянием, но с недостаточным фармакологическим эффектом иммуноглобулина. У детей с пневмонией, развившейся на ИВЛ, и не получавшим в комплексном лечении внутривенные иммуноглобулины, в разгар заболевания уже через неделю от его начала происходило снижение фагоцитарной активности нейтрофилов Это, по-видимому, связано с уменьшением опсонизирующей способности плазмы крови из-за расходования что

сопровождалось угнетением захватывающей и переваривающей способности нейтрофилов При сопоставлении фагоцитарной активности нейтрофилов с клиническим состоянием детей в этой группе, установлено, что у 7 новорожденных с исходно низкими показателями фагоцитоза течение заболевания было очень тяжелым В том числе у 3 детей развилась броихолегочная дисппазия, два ребенка умерли

Проведение корреляционного анализа у детей 3 группы показало, что через сутки после введения ИГВВ отмечалась тесная положительная корреляционная взаимосвязь между и ФЧЭ0 (1=+0,79), умеренная взаимосвязь между и ФИ30 (г=+0,51), а также между и ИЗФ (г=+0,37) Через трое суток после-курса ИГВВ существенная взаимосвязь отмечена только между и ИЗФ (т=+0,79) По-видимому, яейтрофипы на этом этапе обследования максимально активированы, чему способствовали вводимые

Была выявлена взаимосвязь особенностей фагоцитарной активности нейгрофилов крови с микробным спектром при пневмонии у детей, получавших иммуноглобулины Так, при выделении из ТБА ассоциаций бактерий-взбудителей и внутриклеточных микроорганизмов-контаминантов (М Ьогшшя, II игеаИисит, СЫаткЬа эрр), обнаруженных в этиологически не значимом количестве, у 7 детей показатель ФЧ30 был достоверно ниже до введения ИГВВ и через сутки

после введения первой дозы препарата и составил в среднем 32,3±2,77% и 45,4±3,06%, соответственно, против показателей у 6 детей с бактериальными возбудителями пневмонии (41,0±2,5% и 55,3±2,61%, соответственно, р<0,05) Можно предположить, что внутриклеточная локализация микоплазм и уреаплазм у новорожденных детей была возможна вследствие изначально нарушенной киллерной и переваривающей способности нейтрофилов Вместе с тем, проникновение указанных микроорганизмов в клетку и выработка ею токсинов могли нарушить первоначально .нормальную функцию фагоцита Нельзя исключить и тот вариант, когда микроорганизм, способный внутриклеточно вегитировать, проникнув в нейгрофил с низкой фагоцитарной активностью, включается в клеточный метаболизм (использование химических компонентов фагоцита в качестве питательных субстратов, встраивание генома микоплазм в генетический аппарат фагоцита) приводит к усугублению имеющихся нарушений Применение ИГВВ позволило повысить фагоцитарную активность нейтрофилов до нормы у детей, дыхательные пути которых бьши контаминированы микоплазмами, уреаплазмами и хламидиями

Применение внутривенных иммуноглобулинов у детей на ИВЛ, осложненной пневмонией и трахеобронхитом, характеризуется высокой микробиологической эффективностью, которая наступает быстро и регистрируется у большинства пациентов уже через сутки от начала лечения Наибольшее подавление роста (в 8 - 50 раз) отмечается в отношении грамлоложительной и грамотрицательной бактериальной микрофлоры, а внутриклеточные контаминанты - микоплазы, уроаплазмы и хламидии - полностью элиминировались из дыхательных путей В меньшей степени эффект проявляется в отношении грибов рода Candida (в 1,5 - 2 раза) При раннем назначении иммуноглобулинов в начале воспалительного процесса санация дыхательных путей была более эффективной, чем у детей с пневмонией, леченных этими препаратами в разгар заболевания Так, через сутки после введения ИГВВ снижение количества микрофлоры имело место у 75% и у 58% детей, соответственно Через 3 суток после окончания курса иммунотерапии положительный микробиологический эффект был у всех новорожденных с ранним назначением ИГВВ, но отсутствовал у 11% детей с лечением ИГВВ в остром периоде заболевания, что объясняется значительно большей распространенностью инфекционного очага в легких более высокой колонизацией возбудителей у последних Частота развития вторичной инфекции была примерно одинаковой при разных сроках назначения ИГВВ - у 12,5% и 15% детей с пневмонией, соответственно Кроме того, у 14 детей с ранним назначением иммунотерапии удалось предотвратить распространение воспалительного процесса в бронхах и развитие пневмонии У этих новорожденных с трахеобронхитом санирующий эффект дыхательных путей был аналогичным таковому у детей с пневмонией и ранним назначением ИГВВ У детей, получавших базисную терапию без назначения иммуноглобулинов, в соответствующие сроки наблюдения эффект от лечения был значительно меньше Так, к концу первой недели заболевания снижение количества микроорганизмов в очаге воспаления наблюдалось только у 51% детей, а на 2-й и 3-й неделе развитие вторичной инфекции, обусловленной госпитальными возбудителями, было у 40% новорожденных, что сопровождалось дестабилизацией клинического состояния и затяжным

течением пневмонии Немаловажным является тот факт, что у всех детей штаммы-возбудители высевались повторно при появлении клинической и рентгенологической картины пневмонии, причем у 78 детей из 4 и 5 групп, титр микроорганизмов возрастал или был на прежнем высоком уровне Положительный клинико-микробиологический эффект при применении препаратов иммуноглобулинов можно связать с увеличением содержания иммуноглобулинов в просвете дыхательных путей, где они оказывают противомикробное действие и стимулируют фагоцитоз в очаге воспаления и в системном кровотоке

ПГ Клиническая эффективность препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у детей с РДС. осложненным ИВЛ-ассоциированной пневмонией

Нами был проведен анализ клинической эффективности применения препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, получавших иммунокоррекцию со 2 дня жизни (3 группа), в остром периоде заболевания (4 группа) и у новорожденных, не получавших ИГВВ (5 группа) По нашим данным, включение препаратов иммуноглобулинов в комплексное лечение РДС позволяет у половины детей предотвратить развитие пневмонии Использованные нами критерии и результаты анализа представлены в таблице 7

Таблица 7

Клиническая эффективность применения иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных с пневмонией и у детей на базисной терапии. __

---------- Группы больных Показатель 3 группа (13=16) 4 группа (п=47) 5 труппа (n=35)

Продолжительность респираторной поддержки (дни, Mim) 6,8±0,7* 15,8± 0,99 13,6 i2,11

Продолжительность ИВЛ в «жестких» режимах (дни, М±т) 3,7+0,4* 7,9+0,55 6,3+0,44

Частота применения инотропной поддержки (%) 18,8 37,1 36,2

Тяжелая форма заболевания (%) 25 40 38

Воспалительные изменения периферической крови (%) 37,5 51,4 46,8

Распространенные поражения легких по данным рентгенографии (%) 19* 51,0 50,4

Частота развития инфекционных осложнений (%) В том числе с исходом в сепсис (%) 12,5 0 29,8 6,4 31,5 11,4

Частота развитая аталекгазов(%) 31,3 53,2 62,9

Частота развития отека легкого (%) 31,3* 70,0 74,0

Длительность заболевания (дни, М± т) 18 6+_1,12* 24,5±1,30 28,7i0,80

Длительность антибактериальной терапии (дни, Mi m) 26 3il 90* 36 2i0,70 39 2+_0,85

Летальность(%) 12 57 10 6 22,8

Частота формирования бронхо-легочной дисплазии (%) 18,8** 27,6 45,6

Примечаю« 1 «*» - отличия достоверны по сравнению с 4 и 5 труппой (р<0,05)

2 «**»- отличия достоверны по сравнению с 5 труппой (р<0,05)

3 «у» - все летальные исходы в данной группе были обусловлены массивными внутрижелудочковыми кровоизлияниями

Как следует из представленных данных, применение иммуноглобулинов для внутривенного введение в остром периоде РДС привело к уменьшению распространенности воспалительного поражения органов дыхания Также у детей 3 группы отмечены достоверные различия в длительности искусственной вентиляции легких, в том числе в критических режимах, антибактериальной терапии, частоте развития отека легких, ателектазов и бронхолегочной дисплазии, по сравнению с детьми 4 и 5 групп

У детей 3 группы имело место более быстрое, чем в сравниваемых группах, купирование инфекционно-воспалительного процесса клинических признаков тяжелого токсикоза в виде нарушения микроциркуляции, отеков, желтухи, изменения цвета кожных покровов, гепатоспленомегалии, патологических изменений в периферической крови Отмечено также снижение частоты исхода в сепсис и острой сердечной недостаточности

Пневмония не стала причиной смерти ни одно ребенка из этой группы (оба летальных исхода наступили в результате прогрессирования обтурационной гидроцефалии, развившейся на фоне массивных внутрижелудочковых кровоизлияний), в то время как у детей с пневмонией в остальных группах именно инфекционные поражения в большинстве случаев являлись причиной неблагоприятного исхода

Внедрение препаратов ИГВВ в комплексное лечение недоношенных новорожденных детей с РДС на ИВЛ и высокой степенью риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний, привело к улучшению статистических показателей отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных родильного дома г Москвы Сравнение статистических показателей за 2000 год, когда иммунотерапия не проводилась, за 2003 год, когда препараты иммуноглобулинов назначались в остром периоде пневмонии и за 2005 год, в течение которого ИГВВ применялись со 2 суток жизни в комплексном лечении РДС, показало, что раннее применение иммуноглобулинов позволило уменьшить летальность среди детей, находящихся на ИВЛ с 12,2% до 7,9%, то есть в 1,5 раза по сравнению с годами, когда иммуноглобулины назначали в разгар пневмонии и с 21,4% до 7,9% (в 2,7 раза) по сравнению с периодом, когда иммунокорригирующее лечение не проводилось Летальность на первой неделе жизни также снижалась с 3,7% в 2000 г до 2,6% в 2005г (в 1,4 раза) и с 3,7% в 2000г до 3 % в 2003 г (в 1,2 раза) Кроме того, было отмечено увеличение оборота койки в отделении реанимации в 1,8 раза, снижение частоты развития сепсиса в 3 раза, легочных кровотечений - в 1,8 раз, по сравнению с периодом, когда иммунотерапия не применялась

Таким образом, клиническая эффективность назначения ИГВВ у недоношенных новорожденных детей с РДС была очевидной и значительно превышала таковую у детей, получавших лечением иммуноглобулинами в остром периоде пневмонии и у новорожденных с той же патологией на базисной терапии Вышеперечисленное позволяет считать наиболее целесообразным раннее назначение иммуноглобулинов в комплексном лечении РДС у детей с высоким риском развития пневмонии

На основании проведенных нами исследований были предложены дополнительные факторы риска развития пневмонии у недоношенных новорожденных с РДС, находящихся на ИВЛ У этих детей в 1-2 сутки жизни отмечалась массивная микробная; колонизация дыхательных путей (ОМЧ=^3 КОЕ/мл и выше), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов крови (ФЧ менее 30%, ФИ менее 2,0), процента нейтрофилов, активных в НСТ-тесте менее 40% и соотношения лимфоцитов СШ/С08 менее 1,5 Перечисленные факторы риска сочетались с неблагоприятными анамнестическими данными (течение беременности и родов, тяжелая асфиксия ребенка при рождении), тяжелым состоянием новорожденного в раннем неонатальном периоде, критически низким уровнем 1(»С| в крови (менее 3 г/л) Наличие у ребенка двух и более клинических и лабораторных факторов риска развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии является показанием для раннего (со 2 суток жизни) назначения ИГВВ

Таким образом, в настоящем исследовании установлен выраженный иммунологический дефицит у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ, как осложненной, так и не осложненной пневмонией и трахеобронхитом Отсутствие лли критическое снижение иммуноглобулинов в плазме крови и дыхательных путях, нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов крови и низкая активность ферментов нейтрофилов в трахеобронхиальных аспиратах способствуют массивной и быстрой колонизации дыхательных путей условно патогенными микроорганизмами, вырабатывающими факторы патогенности, и развилло инфекционно-воспалительного процесса в бронхах и легких Включение в комплекс лечебных мероприятий стандартных препаратов ИГВВ существенно снижает риск развития пневмонии и повышает эффективность лечения, снижает летальность и частоту развития таких тяжелых осложнений, как сепсис и бронх олегочная дисплазия Уменьшается продолжительность пневмонии, сокращается пребывание детей в отделениях реанимации новорожденных и, в конечном итоге, достигается хороший социальный и экономический эффект Наилучшие результаты лечения отмечаются при раннем назначении иммунотерапии препаратами ИГВВ у недоношенных новорожденных с РДС на ИВЛ

ВЫВОДЫ

1 У недоношенных детей с неосложненным респираторным дистресс-сиидромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, отмечается глубокая недостаточность местного иммунитета дыхательных путей, которая характеризуется отсутствием иммуноглобулинов классов А, М и О в трахеобронхиальных аспиратах в первые двое суток жизни с последующим появлением к 3-5 дню жизни и при отсутствии IgA на фоне первичной активации фагоцитарного звена нейтрофилов, выражающейся в высокой активности ферментов. Спектр лимфоцитов в трахеобронхиальных аспиратах характеризуется наличием всех основных субпопуляций по СО-фенотипам

2 У недоношенных детей, не получающих иммунотерапию в остром периоде респираторного дистесс-синдрома, прогностически неблагоприятными факторами,

предшествующими развитию ИВЛ-ассоциированной пневмонии, являются, наряду с отсутствием IgA, IgM, и IgG в дыхательных путях, снижение активности нейтрофилов в НСТ-тесте (менее 40%), соотношения лимфоцитов CD4/CD8 (менее 1,5) Развитие пневмонии у большинства детей сопровождается появлением иммуноглобулинов в трахеобронхиальных аспиратах в следовых количествах Наряду с этим, усугубляются изменения клеточного звена местного иммунитета дыхательных путей снижается активность щелочной фосфатазы, НСТ-теста нейтрофилов, соотношение лимфоцитов CD4/CD8 в трахеобронхиальном аспирате по сравнению с детьми с неосложненным респираторным дистесс-синдромом, как в начале пневмонии, так и в остром периоде заболевания Возрастание вышеуказанных показателей происходи только к моменту экстубации

3 Применение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных детей с респираторным дистесс-синдромом и высоким риском развития пневмонии сопровождается увеличением содержания IgG, IgA, IgM в крови и их появлением в трахеобронхиальных аспиратах в количестве в 10 раз превышающем содержание иммуноглобулинов у новорожденных, не получающих иммунотерапию Выявлена также стимуляция фагоцитоза нейтрофилов крови в отношении аутоштаммов - бактериальных возбудителей пневмонии и стандартного штамма Staphylococcus aureus Р209, повышение активности ферментов нейтрофилов и содержания лимфоцитов субпопуляции CD4 в дыхательных путях через сутки от начала лечения с сохранением иммунокорригирующего эффекта в течение трех дней после окончания курса иммунотерапии Увеличение уровня IgM в крови и трахеобронхиальном аспирате отмечается только у детей, леченных пентаглобином

4 У недоношенных новорожденных с ИВЛ-ассоциированной пневмонией установлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между концентрацией Ig М и Ig G в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате как через сутки после назначения первой дозы иммуноглобулинов для внутривенного введения, так и после окончания курса лечения

5 Установлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем IgG и фагоцитарным числом, индексом фагоцитоза и индексом завершенности фагоцитоза нейтрофилов крови через сутки после применения иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистесс-синдромом, осложнившимся ИВЛ-ассоциированной пневмонией Через трое суток после курса иммуноглобулинов для внутривенного введения взаимосвязь сохраняется только между уровнем IgG и индексом завершенности фагоцитоза Выявлена взаимосвязь между фагоцитарной активностью нейтрофилов крови и микробным спектром дыхательных путей Наличие ассоциаций бактерий-возбудителей и внутриклеточных мшсроорганизмов-контаминантов (Mycoplasma hommis, Ureaplasma urealiticum, Chlamidia spp) в трахеобронхиальных аспиратах приводит к снижению фагоцитарного числа по сравнению

с новорожденными без внутриклеточной микрофлоры (32,3+2,77% и 41,0±2,5%, соответственно)

6 Назначение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения приводит к снижению количества возбудителей пневмонии в 2-10 раз по сравнению с исходными показателями уже через сутки после первой инфузии, часто до этиологически не значимых цифр Санирующий эффект в большинстве случаев сохраняется после окончания курса лечения.

7 Включение иммуноглобулинов для внутривенного введения в комплекс лечения детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на 2 сутки жизни позволяет значительно снизить риск развитая пневмонии, продолжительность и тяжесть заболевания, в том числе с исходом в сепсис, летальность в 2 раза и частоту формирования бронхолегочной дисплазии по сравнению с новорожденными, получавшими иммуноглобулины в остром периоде пневмонии и с детьми, которым иммунотерапия не проводилась

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем недоношенным новорожденным детям с РДС, находящимся на ИВЛ, целесообразно проведение исследования трахеобронхиальных аспиратов для установления степени микробной колонизации респираторного тракта, определение активности нейтрофилов в НСТ-тесге и соотношения субпопуляций лимфоцитов С1>4/С08 в дыхательных путах, а также исследование фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня ^О в крови с целью определения факторов риска развития пневмонии

2 Наличие массивной микробной колонизации дыхательных путей (ОМЧ=!£3 КОЕ/мл и выше), критическое содержание ^ О в крови (менее 3 г/л), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов крови (ФЧ менее 30%, ФИ менее 2,0), снижение процента нейтрофилов, активных в НСТ-тесте (менее 40%) и соотношение субпопуляций лимфоцитов С1Э4/С1>8 менее 1,5 в ТБА, указывает на высокий риск развития пневмонии на фоне ИВЛ и является показанием к раннему применению ИГВВ до развития клинических проявлений пневмонии

3 Клиническими критериями для профилактического назначения ИГВВ являются отсутствие в течение 1-2 суток жизни положительной клинической динамики или ухудшение состояния (дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки в «жестких» режимах и ужесточения параметров ИВЛ, необходимость проведения длительной ивотропной поддержки) при адекватно проводимой посиндромной терапии

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Профилактика и лечение бронхсщегочной дисплазии у недоношенных детей с высокой степенью незрелости// Пособие для врачей- Москва, 2000 (соавт Дементьева ГМ, Кушнарева М В, Рюмина И И, Житова Е П )

2 Этиологи®, клиника и современные методы лечения госпитальных пневмоний у новорожденных детей // Пособие для врачей - Москва, 2005 (соавт Дементьева Г М, Кушнарева М В, Мархулия X М, Мартынова Е Н Веселова А Н, Фролова М И, Герасимов А Ю, Саакянц Э А )

3 Клиническая и микробиологическая эффективность внутривенных иммуноглобулинов у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненным пневмонией // Тезисы докладов Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2005- С 137 (соавт Кушнарева М В , Дементьева Г М, Кубрин А В, Карахан Н М)

4 Клиническая и микробиологическая эффективность Октагама в комплексном лечении респираторного дистресс-синдрома, осложненного пневмонией, у недоношенных новорожденных детей // Аллергология и иммунология, 2005 -том 6, № 3 - С 400 Тезисы X международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабиллтации Афины, Греция-19-25 октября 2005 (соавт Кушнарева М В , Дементьева Г М, Черноног И Н, Карахан Н М, Бобровская Т А, Кубрин А В , Житова Е П, Реброва Т Н )

5 Клинико-микробиологическая и иммунологическая эффективность внутривенных иммуноглобулинов у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, осложненным пневмонией //Пульмонология Тезисы Российского респираторного общества, 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, 1-го Учредительного конгресса Евроазиатского респираторного общества — Москва, 29 ноября-2 декабря 2005-с 319 (соавт Кушнарева М В , Дементьева Г М, Житова Е.П)

6 Влияние внутривенных ммуноглобулинов на фагоцитоз нейтрофилов крови у недоношенных новорожденных с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и трахеобронхигом // Тезисы докладов V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» — Москва, 2006 — С 225-226 (соавт Кушнарева М В, Дементьева Г М, Житова Е П, Карахан Н М )

7 Внутривенные иммуноглобулины в комплексном лечении венталятор-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных детей // Тезисы докладов Х1П Национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2006 - С 408-409 (соавт Кушнарева М В , Дементьева Г М, Кубрин А В )

8 Антибактериальное лечение госпитальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии 2006, том 3, № 5 -С38-42 (соавтДементьева ГМ, Кушнарева МВ, Фролова МИ, Мархулия ХМ, Чурсина ЕС)

9 Эффективность препаратов внутривенных иммуноглобулинов у недоношенных новорожденных в «вентилятор-ассоциированной» пневмонией в зависимости от сроков проведения терапии // Тезисы докладов VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2007 - С 122 (соавт Кушнарева М В , Кубрин А В )

10 Влияние стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения на фагоцитарную активность нейтрофилов крови у недоношенных новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии 2007, том 4 , № 3, стр 51-57 (соавт Кушнарева М В , Кубрин А В )

11 Местный иммунитет дыхательных путей и коррекция нарушений иммуноглобулинами для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией // Российский Вестник перинатологии и педиатрии 2007, том , № ,С (соавт Кушнарева М В, Дементьева Г М., Жигова Е П.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВЖК - внутрижелудочковые кровоизлияния

ИВЗ - инфекционно-воспалигальные заболевания

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИГВВ - иммуноглобулины для внутривенного введения

ИЗФ - индекс завершенности фагоцитоза

КОЕ - колониеобразукицее единицы

КОС — кислотно-основное состояние крови

КФ — кислая фосфатаза

ОМЧ - общее микробное число

МП — миелопероксидаза

НСТ-тест - тест нейтрализации нитросинего тетразолия

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДС - респираторный дистесс-синдром

СДР — синдром дыхательных расстройств

ТБ -трахеобронхит

ТБА-трахео-бронхиальный аспират

уе — условная единица

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ -фагоцитарное число

ЩФ—щелочная фосфатаза

В ftagilis - Bacteroides ftagilis

С albicans - Candida albicans

CD3 - зрелые Т-лимфоцигы

CD4 - Т-хелперы/индукторы

CD8 - Т-циготоксичекие/ с супрессорным потенциалом (киллеры) CD16 - натуральные киллеры CD22 - В-лимфоциты

CD25 - рецептор интерлейкина 2 на активированных Т-лимфоцитах

Е coli - Escherichia coli

Ig - иммуноглобулины

К.рпешпошае - Klebsiella pneumoniae

fCozenae - Klebsiella ozenae

M hominis -Mycoplasma hominis

M pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

Ps aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S aureus - Staphylococcus aureus

S epidernndis (h+) - Staphylococcus epidemudis (с гемолитическими свойствами) St - Streptococcus sp U urealyticum - Ureaplasma urealyticum

Подписано в печать 09 10 2007 г Исполнено 10 10 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 854 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Эффективное лечение тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей является актуальной проблемой современной неонатологии. Несмотря на снижение младенческой смертности за последние 5 лет с 14,6 до 11,2 на 1000 родившихся живыми детей, этот показатель продолжает оставаться высоким (Володин H.Hi, 2006). В структуре причин- неонатальной смертности тяжелая инфекция составляет около 36% (Кешишян Е.С.,1996; Bodmann K.F. et.al., 2003; Gruson D: et.al., 2003; Branson R.D., 2005). В последние 10 лет среди тяжелых бактериальных инфекций у недоношенных новорожденных увеличился удельный вес пневмонии.,. развившейся! у детей, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделениях реанимации. Эти пневмонии получили определение: «ИВЛ^ссоциированные» пневмонии (Белобородов. В.Б., 2000;:Руднов В;А, 2001; Kollef М., 1993; 2002;: Rello J:, 1993, 2003; Lune С., 1997) и характеризуются в большинстве- случаев; тяжелым течением: и высокой летальностью (Кешишян E.G., 1996; Фадеева' F.B., 2001; Мельие И.О., 2001, Дементьева;Г.М; с:соавт., 2007; Edward; A.M. et; al., 2002;. Apisarnthana-rak A.,2003; BransonR 2005). Широкое внедрение внеонатологию-высоко-технологичных методов обследования и лечения, в том числе аппаратной искусственной: вентиляции легких, обеспечивает возможность, успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостыо и глубокими нарушениями: функции дыхания: Однако в условиях незавершенности становления иммунной системы и развития механизмов местной неспецифической противоинфекционной защиты, у недоношенных новорожденных возможна повышенная микробная колонизация организма ребенка и развитие таких пневмоний.

Совершенствование методов антибактериальной терапии тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей за счет использования, новых поколений антибиотиков не всегда дает ожидаемый; положительный результат по причине быстрого развития поливалентной устойчивости нозокомиальной микрофлоры и внутриклеточных возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам, а также значительной распространенности грибковых патогенов. Это диктует необходимость поиска новых подходов к лечению таких больных. В последние годы одним из перспективных методов фармакотерапии является применение стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Несмотря на накопленный большой материал по применению иммуноглобулинов у недоношенных детей, их назначение при тяжелой инфекции новорожденных, находящихся на ИВЛ, считается не обязательным, а мнения исследователей по их эффективности в раннем неонатальном периоде расходятся: от положительной оценки (Коваль Г.С., 1999; Дементьева Г.М. с соавт., 2000; Коровина Н.А. с соавт., 2003; Hill H.R., 1993; Haque K.N., 1992, 1995) до категорического утверждения отсутствия эффекта при их применении (Baker C.G., 1992; Weisman L.E. et al., 1993; Fanaroff A.A., 1994, Hirata G.H., 1999). Положительный клинический опыт использования иммуноглобулинов у недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями не подтвержден научной оценкой их эффективности, в частности на основании исследований локального иммунитета в очаге воспаления. Четко обоснованных показаний к их применению в специальной литературе не приводится. Низкая масса тела при рождении, недоношенность и тяжелые вирусно-бактериальные инфекции у новорожденных рассматриваются только как относительные показания к применению стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ), которые при этих состояниях не являются препаратами выбора и назначаются по усмотрению лечащего врача (Заплатников А.Л., 2001; Коровина Н.А. с соавт., 2003; Формуляр по использованию препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения в неонатологии, 2006).

В настоящее время имеются лишь единичные исследования по обоснованию назначения препаратов иммуноглобулинов при бактериальной инфекции у недоношенных детей с учетом периода заболевания, а также особенностей иммунного статуса больного ребенка при рождении (Евтеева. Н.В., 1997; Коваль Г.С., 1999; SandbergK. et. al. 2000).

Отсутствуют также объективные лабораторные критерии оценки эффективности иммунотерапии, определяющие кратность и продолжительность лечения иммуноглобулинами.

Не проводилось изучение влияния стандартных препаратов ИГВВ на состояние местного иммунитета и патологическую колонизацию микроорганизмами дыхательных путей при пневмониях у недоношенных новорожденных на искусственной вентиляции легких. Особенно важным представляется проведение исследований в этом направлении для предложения патогенетически обоснованного выбора и рационального применения иммуноглобулинов, обеспечивающих эффективное лечение. Не разработаны показания к применению и оптимальные сроки назначения ИГВВ у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ, учитывая высокий риск развития у таких детей бактериальной инфекции.

Учитывая актуальность вопроса профилактики и лечения ИВЛ-ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных и возможные подходы его решения с применением стандартных препаратов ИГВВ, определены цель и задачи диссертационной работы.

Цель исследования: Снизить риск возникновения пневмонии, тяжесть ее течения и летальность у недоношенных новорожденных детей с респрира-торным дистесс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на основе применения внутривенных иммуноглобулинов с учетом особенностей состояния местного иммунитета дыхательных путей.

Задачи:

1. Выявить особенности местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных с неосложненным респиратрорным дистесс-синдромом и при развитии ИВЛ-ассоциированной пневмонии с учетом периода заболевания.

2. Исследовать динамику состояния местного иммунитета дыхательных путей при использовании иммуноглобулинов для внутривенного введения^ в зависимости от периода заболевания у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких.

3. Определить фагоцитарную активность нейтрофилов крови у детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненном пневмонией, в динамике инфекционно-воспалительного процесса при применении препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения.

4. Провести анализ клинической и микробиологической эффективности комплексного лечения, включающего иммуноглобулины для внутривенного введения, у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, осложненным ИВЛ-ассоциированной пневмонией и трахеобронхитом при разных сроках начала иммунокорригирующей терапии и предложить рекомендации по их использованию.

Научная новизна.

В остром- периоде РДС у недоношенных детей до развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии и трахеобронхита выявлен дефицит иммуноглобулинов IgG, IgM и IgA как в плазме крови, так и в трахеобронхиальном аспирате. Установлено достоверное снижение активности нейтрофилов в НСТ-тесте и щелочной фосфатазы, соотношения лимфоцитов CD4/CD8, тенденция к увеличению процента макрофагов и снижению доли нейтрофилов в дыхательных путях по>сравнению с детьми с неосложненным течением РДС. В динамике развития пневмонии также отмечалась сниженная активность щелочной фосфатазы и НСТ-теста нейтрофилов дыхательных путей в начале и в периоде развернутых клинических проявлений заболевания. Концентрация лизоцима увеличивалась в остром периоде трахеобронхита как показатель хорошего реактивного ответа организма новорожденного на колонизацию респираторного тракта микроорганизмами.

Выявлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между концентрацией IgG и IgM плазмы крови с одной стороны и показателями фагоцитоза нейтрофилов крови с другой стороны у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС. Фагоцитарная активность нейтрофилов крови, у детей с пневмонией, обусловленной ассоциациями бактерий-возбудителей и микоплазм-контаминантов, была существенно ниже, чем у детей с бактериальной пневмонией, что может быть связано с взаимодействием микоплазм с фагоцитами и их угнетающим влиянием на функцию последних. Показана однонаправленность фагоцитарной функции нейтрофилов крови в отношении стандартного штамма S.aureus 209 и штаммов - бактериальных возбудителей ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

Назначение стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения способствует улучшению состояния местного иммунитета дыхательных путей: стимулирует активность ферментов нейтрофилов, повышает содержание иммуноглобулинов и лимфоцитов субпопуляции CD4 в трахеобронхиальном аспирате (ТБА). Выявлено усиление функции фагоцитоза нейтрофилов крови. Показан выраженный санирующий эффект препаратов ИГВВ в отношении возбудителей пневмонии бактериальной, грибковой этиологии, а также при контаминации респираторного тракта микоплазмами и хламидиями. Выявлена прямая тесная корреляционная взаимосвязь между уровнем IgG и IgM в плазме крови и дыхательных путях у новорожденных детей с пневмонией, что указывает на хорошую их проницаемость из системного кровотока в очаг воспаления.

Определена высокая клиническая эффективность препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС. Показано достоверное снижение риска развития, тяжести течения и продолжительности пневмонии, распространенности инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях, летальности и частоты осложнений.

Практическая значимость.

На основании оценки микробиоценоза и местного иммунитета дыхательных путей, а также фагоцитарной активности нейтрофилов крови у недоношенных новорожденных детей в остром» периоде РДС, выявлены факторы риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей. и

На основании клинических, микробиологических и иммунологических исследований доказана необходимость и определены показания для назначения иммунотерапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с РДС, находящихся на ИВЛ.

Предложены клинико-лабораторные критерии эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, включающие снижение титра возбудителей в дыхательных путях, повышение уровня иммуноглобулинов IgG и IgM в крови и ТБА, стимуляцию фагоцитоза нейтрофилов крови.

ВЫВОДЫ

1. У недоношенных детей с неоеложненным респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, отмечается глубокая недостаточность местного иммунитета дыхательных путей, которая характеризуется отсутствием иммуноглобулинов классов А, М и G в трахеобронхиальных аспиратах в первые двое суток жизни с последующим появлением к 3-5 дню жизни IgM и IgG при отсутствии IgA на фоне первичной активации фагоцитарного звена нейтрофилов, выражающейся в высокой активности ферментов. Спектр лимфоцитов в трахеобронхиальных аспиратах характеризуется наличием всех основных субпопуляций по CD-фенотипам.

2. У недоношенных детей, не получающих иммунотерапию в остром периоде респираторного дистесс-синдрома, прогностически неблагоприятными факторами, предшествующими развитию ИВЛ-ассоциированной пневмонии, являются, наряду с отсутствием IgA, IgM, и IgG в дыхательных путях, снижение активности нейтрофилов в НСТ-тесте (менее 40%), соотношения лимфоцитов CD4/CD8 (менее 1,5). Развитие пневмонии у большинства детей сопровождается появлением иммуноглобулинов в трахеобронхиальных аспиратах в следовых количествах. Наряду с этим, усугубляются изменения клеточного звена местного иммунитета дыхательных путей: снижается активность щелочной фосфатазы, НСТ-теста нейтрофилов, соотношение лимфоцитов CD4/CD8 в трахеобронхиальном аспирате по сравнению с детьми с неоеложненным респираторным дистесс-синдромом, как в начале пневмонии, так и в остром периоде заболевания. Возрастание вышеуказанных показателей происходи только к моменту экстубации.

3. Применение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных детей с респираторным дистесс-синдромом и высоким риском развития пневмонии сопровождается увеличением содержания IgG, IgA, IgM в крови и их появлением в трахеобронхиальных аспиратах в количестве в 10 раз превышающем содержание иммуноглобулинов у новорожденных, не получающих иммунотерапию. Выявлена также стимуляция фагоцитоза нейтрофилов крови в отношении аутоштаммов - бактериальных возбудителей пневмонии и стандартного штамма Staphylococcus aureus Р209, повышение активности ферментов нейтрофилов и содержания лимфоцитов субпопуляции CD4 в дыхательных путях через сутки от начала лечения с сохранением иммуно-корригирующего эффекта в течение трех дней после окончания курса иммунотерапии. Увеличение уровня IgM в крови и трахеобронхиаль-ном аспирате отмечается только у детей, леченных пентаглобином.

4. У недоношенных новорожденных с ИВЛ-ассоциированной пневмонией установлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между концентрацией lg М и lg G в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате как через сутки после назначения первой дозы иммуноглобулинов для внутривенного введения, так и после окончания курса лечения.

5. Установлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем IgG и фагоцитарным числом, индексом фагоцитоза и индексом завершенности фагоцитоза нейтрофилов крови через сутки после применения иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистесс-синдромом, осложнившимся ИВЛ-ассоциированной пневмонией. Через трое суток после курса иммуноглобулинов для внутривенного введения взаимосвязь сохраняется только между уровнем IgG и индексом завершенности фагоцитоза. Выявлена взаимосвязь между фагоцитарной активностью нейтрофилов крови и микробным спектром дыхательных путей. Наличие ассоциаций бактерий-возбудителей и внутриклеточных мик-роорганизмов-контаминантов (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiti-cum, Chlamidia spp.) в трахеобронхиальных аспиратах сопровождается снижением фагоцитарного числа по сравнению с новорожденными без внутриклеточной микрофлоры (32,3±2,77% и 41,0±2,5%, соответственно).

6. Назначение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения приводит к снижению количества возбудителей пневмонии в 2-10 раз по сравнению с исходными показателями уже через сутки после первой инфузии, часто до этиологически не значимых цифр. Санирующий эффект в большинстве случаев сохраняется после окончания курса лечения.

7. Включение иммуноглобулинов для внутривенного введения в комплекс лечения детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на 2 сутки жизни позволяет значительно снизить риск развития пневмонии, продолжительность и тяжесть заболевания, в том числе с исходом в сепсис, летальность в 2 раза и частоту формирования бронхолегочной дисплазии по сравнению с новорожденными, получавшими иммуноглобулины в остром периоде пневмонии и с детьми, которым иммунотерапия не проводилась.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем недоношенным новорожденным детям с РДС, находящимся на ИВЛ, целесообразно проведение исследования трахеобронхиальных аспиратов для установления степени микробной колонизации респираторного тракта, определение активности нейтрофилов в НСТ-тесте и соотношения субпопуляций лимфоцитов CD4/CD8 в дыхательных путях, а также исследование фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня IgG в крови с целью определения факторов риска развития пневмонии.

2. Наличие массивной микробной колонизации дыхательных путей (OM4=lg3 КОЕ/мл и выше), критическое содержание Ig G в крови (менее 3 г/л), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов крови (ФЧ менее 30%, ФИ менее 2,0), снижение процента нейтрофилов, активных в НСТ-тесте (менее 40%) и соотношение субпопуляций лимфоцитов CD4/CD8 менее 1,5 в ТБА, указывает на высокий риск развития пневмонии на фоне ИВЛ и является показанием к раннему применению ИГВВ до развития клинических проявлений пневмонии.

3. Клиническими критериями для раннего назначения ИГВВ недоношенным новорожденным детям в остром периоде РДС являются отсутствие в течение 1-2 суток жизни положительной клинической динамики или ухудшение состояния (дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки в «жестких» режимах и ужесточения параметров ИВЛ, необходимость проведения длительной инотропной поддержки) при адекватно проводимой посиндромной терапии.