Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности инфаркта миокарда у женщин

РГБ ОД

п АПР2СЭ2

На правах рукописи

КИНАШ НАТАЛЬЯ ИЛЬИНИЧНА

ОСОБЕНННОСТИ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ЖЕНЩИН

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.Д. Куимов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.B. Шабалин Доктор медицинских наук, профессор A.A. Николаева

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт патологии кровообращения МЗ РФ

Защита диссертации состоится «06» марта 2002 г. в 10 часов, на заседании Диссертационного Совета Д 208.062.02. при Новосибирской государственной медицинской академии по адресу: г. Новосибирск, Красный проспект 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета, Кандидат медицинских

Наук доцент В.П. Дробышева

P4SO: /¿/О.

Актуальность проблемы.

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и [овосибирске остается на высоком уровне, как среди мужчин, так и среди жен-цш (Р. Оганов, 2000: В. Гафаров, 2000). Наибольший удельный вес в этой стати-гике составляет инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ). Хотя ишеми-еская болезнь сердца (ИБС) и ИМ возникают у женщин примерно на 10 лег озднее, чем у мужчин (Lerner et al., 1986), темпы роста заболеваемости ИБС у сешщш более высокие (М Репина, 1996: P.Jong et al., 1996;. V. Chiamvimonvat et [., 1998).

Большинство исследователей связывают эти неблагоприятные тенденции с на-оплением факторов риска в женской популяции: артериальной гипертонии, шерхолестеринемии, избыточной массы тела, курения, потери эстрогенной шцтгы в период менопаузы (С. Чурина, 1983, В.Гафаров, 2000, J.Kaski, 2000). ольшое значение в развитии и прогрессировают ИБС у женщин уделяется, в гличие от мужчин, метаболическим отклонениям гомеосгаза, в частности, угле-одного (W.Kannel et al., 1979, J Manson et al., 1991, P. Douglas et al., 1996, JI. [оборджгинцдзе и др., 1996) н изменениям психологического статуса vlCerqueira, 1995, Е. Гаврилова, 1999), которые рассматриваются как независи-ые факторы риска ИБС у женщин. Качество жизни (КЖ) у женщин нередко вляется определяющим и в формировании других факторов риска: ожирения, ртериачьной гипертонии, курения и. т. д.

Особенно важно определение КЖ в постинфарктном периоде при формирова-еш новой модели здорового образа жизни. Учет этого фактора и воздействие на его определяет, в конечном итоге, эффективность других лечебных и реабилита-ионных мероприятий (O.A. КараджаеваД991; А. Куимов, Г. Якобсон, 1992; Т. асовская, 1997; М.Черепанова,2000). В частности показано (А. Denisses, Jaarsma, 1996, X. Wellin, L.Wilbelmsen,1997; И,В. Романова,2000; ЯВ. Цвегко-1,2000), что повышение смертности после перенесенного ИМ достоверно корре-нрует со степенью депрессии, малой социальной активностью и низким уровнем идеальной поддержки. Существуют наблюдения, что при длительном пребыва-

нии в стационаре чаще формируется ипохондрический и кардиофобический синдромы, тогда как ранняя активация и выписка из стационара оказывают благоприятное воздействие на психологический статус и КЖ. Цель исследования: определить особенности доклинического и клинического периодов у женщин с инфарктом миокарда, а так же качество жизни в постинфарк ном периоде болезни.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности факторов риска, клинического течения и прогноза фаркга миокарда у женщин в разных возрастных группах.

2. Изучить особенности метаболического статуса у женщин, больных инфарю миокарда в разных возрастных группах.

3. Изучить особенности психологического статуса п качества жизни и их влшг на вторичную профилактику инфаркта миокарда.

Научная новизна.

На основании клинического материала инфарктного отделения МКБ N 1 г. Не сибирска впервые проанализированы особенности доклинического и клиническ течения, прогноза и вторичной профилактики ИМ у женщин различного возраста.

Определены особенности факторов риска, метаболического и психологичсск статуса в динамике ИМ.

Выявлены основные факторы, влияющие на качество жизни

после ИМ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Имеются отличия в частоте и тяжести факторов риска возникновения и те ния острого инфаркта миокарда у мужчин и женщин.

2. Нарушения репродуктивной функции и метаболический статус женщин яе ются важными ассоциированными состояниями, влияющими на течение и прог инфаркта миокарда у женщин.

3. Психологическое состояние женщин является важным фактором качества жизни и реабилитации после инфаркта миокарда.

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволят точнее прогнозировать течение острого ИМ н предупреждать вероятные осложнения. Выявленные особенности метаболического и психологического статуса женщин, больных ИМ, позволят уточнить рекомендации по вторичной профилактике болезни в отличие от аналогичных рекомендаций у мужчин.

Внедрение научных результатов исследования.

Основные результаты работы внедрены в практику на базе инфарктного отделения МКБ № 1 г. Новосибирска.

По результатам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых НГМА (Новосибирск, 2001), городской научно-практической конференции (Новосибирск, 2001), конференции, посвяшенной 20-ю кардиодиспансера (Красноярск, 2001), конференции по реабилитации и вторичной профилактике ИБС (Москва 2001). Апробация прошла на проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням НГМА 23.01.2002 г.

Диссертация изложена на 132 листах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, описания результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 20 таблиц, 5 рисунков. Список литературы включает 71 отечественный и 148 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных.

Исследование проводилось на клинической базе кафедры факультетской терапии НГМА - отделении неотложной кардиологии муниципальной городской больницы № 1 г. Новосибирска.

Обследовались 100 женщин с острым инфарктом .миокарда (ОИМ) в возрасте от 46 до 74 лет (средний возраст - 62,7 ± 2,9 года) и 115 мужчин с ОИМ в возрасте от 38 до 64 лет (средний возраст 54,4 ± 1,2 года). Женщины составили основну ю группу обследованных больных, а мужчины - группу сравнения. Под-

бор больных происходил в одно и то же время 1999 - 2000 гг. методом случайной выборки каждого второго больного, посту пившего из блока интенсивной терапии в отделение.

В дальнейшем основная группа - женщины была разделена для анализа две подгруппы: женщины с ОИМ до 60 лет и женщины с ОИМ - 60 лет и стар Такое разделение обусловлено большими различиями в патогенезе и особенное течения ОИМ у женщин в динамике инволюции репродуктивной функции. Методы исследования.

Первичное обследование больного включало в себя регистрацию паспо ных данных, анкетирование больного по анкете, разработанной на кафедре факу тетской терапии (проф. АД. Куимов) для регистрации всех клинических показател наблюдение за больными в течение стационарного периода болезни и через полп после выписки.

Оценивались особенности течения болезни, локализация и глубина по жения миокарда, осложнения острого, подострого периодов болезни и постстац нарного периода восстановления и реабилитации, выявлялись факторы рис сопутствующие заболевания и их особенности, учитывался социально-трудо: статус пациентов, психологический статус и особенности проводимой медикам тозной терапии.

Все данные в анкете шифровались и заносились в специальные програм для компьютерной обработки.

Юшнико-функциональные методы исследования.

При оценке клинического статуса и сборе анамнестических данных на день поступления в стационар учитывались все факторы риска, особенно репродуктивной функции, а также степень и характер ожирения.

Индекс массы тела (ИМТ) свыше 25кг/м позволял диагностировать избыточную массу тела, а свыше ЗОкг/м расценивался как ожирение. Различали также тип распределения жировой клетчатки: андроидный (центральный) или гиноидный (периферический) по соотношению окружности талии к окружности бедер. Индекс «окружность талии/окружность бедер», равный 0,8 - 0,85 у жен-

щин, характерен для авдроидного типа распределения жировой клетчатки, индекс меньше этих значений - для ганоидного типа.

Электрокардиографическая диагностика ОИМ проводилась в 12 стандартных отведениях и расшифровывалась по диагностическим критериям, принятым для ОИМ.

Эхокардиография сердца проводилась на аппарате Aloka (Japan) в двух режимах (В - секторальное сканирование и М - одномерная эхокардиограм-ма). Проводились измерения: диаметр аорты - АО, левое предсердие - ЛП, правый желудочек - ПЖ, конечный диастолический размер левого желудочка - КДР, конечный систолический размер левого желудочка - КСР, толщина межжелудочковой перегородки - Т, конечный диастолический объем левого желудочка -КДО, конечный систолический объем - КСО, ударный объем - УО. Для характеристики функционального состояния левого желудочка определяли: фракцию выброса (ФВ), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ). (Все функциональные исследования проводились на базе функционального отделения МКБ № 1 г. Новосибирска).

Лабораторные методы исследования,

Липидный спектр сыворотки крови: общий холестерин (ХС), триг-лицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) определяли ферментативным колориметрическим тестом (GPO - PAP) лаборатории «Biosub» (Gcmany).

Определение С-пептида в сыворотке крови.

Скорость поглощения С-петвда печенью постоянна (около 12%) и значительно менее эффективна (чем инсулина), поэтому определение содержания С-пептида, а не самого инсулина, обеспечивает более достоверную информацию о секреции инсулина бета-клетками и состоянии чувствительности периферических тканей к инсулину. С-пептид определяли методом иммунолюминометрического анализа с помощью наборов и люминометра ЛИАНА (Чехия) в венозной крови после 12-часового голодания. (Определение С-пептцда и липвдного спектра крови проводилось в лаборатории Бабина С. П. НИИ терапии СО РАМН).

Определите микроальбуминурии в утренней порции мочи определя-

ли с помощью стрип-теста полуколичественным экспресс-методом URS (Urine Reagent Strips, «Teco diagnostics», USA). Микроальбуминурией по данным сгрип-теста считается уровень не более 30 мг/дл; макроальбуминурией - 100 мг/дл и более. Микроальбуминурию определяли в течение первых 7-10 дней пребывания в стационаре, после стабилизации состояния.

Прооксидангная активность крови определялась по регистрации хед люминисцентного (ХМЛ) ответа лейкоцитов крови. Принцип XMJI заключаете; способности нейтрофилов генерировать активные формы кислорода, под действи которых добавленные к ним вещества - люминофоры начинают испускать кван света, улавливая биохемилюминометром и преобразуемые в электрические сипш Измерения интенсивности ХМЛ проводилось на биохемшпомннометре «СКИФ 0301» (СКБ «Наука», Красноярск). Результаты выражались в количестве им in. сов/единицу времени.

Антиоксидаитная активность (АОА) сыворотки крови определялась модифицированному хемилюминисцентному методу (Журавлев А.И., 197 Результаты АОА выражали в условных единицах, которые соответствовг кратности подавления ХМЛ, индуцируемой НО в присутствии сыворотки. (Опре, ление прооксидангной активности и АОА проводилось д.м.н. С. Д. Маянской).

Психометрические методы исследования.

Определение типа «коронарного поведения» проводили по методу Jenkins. При этом коронарное поведение относили к типу А, если суммар) количество баллов не превышало 30, к типу АБ - при количестве баллов от 31 до и к типу Б - если число баллов было более 45. Тестирование проводили в состоят покоя на пятые-седьмые сутки пребывания в стационаре.

Определение уровня личностной и реактивной тревожности осущесп ляли в те же сроки по методу' Ч. Спилбергера и Ю. Ханина. По шкале Ч. Спилбер гера и Ю. Ханина уровень ЛТ до 30 баллов оценивали как низкий, от 31 до 45 умеренный и более 45 - повышенный.

Состояние депрессии определяли по шкале скрытой депрессии по Цунгу.

Качество жизни оценивали с помощью «Нотгингемский профиль здо-

эовья» (НПЗ). Методика состоит из двух частей. Первая часть содержит шесть зазделов и 38 вопросов. Количественный показатель пунктов каждого раздела тредставляет собой взвешенную величину; сумма показателей в каждом разделе ивна 100,00, что соответствует наихудшему качеству жизни по параметру, отра-кенному в данном разделе. Вторая часть методики служит для оценки влияния ¡остояния здоровья на основные виды деятельности пациента: трудовую, ведение Юмашнего хозяйства, межличностные отношения, половую жизнь, занятия побимым увлечением, активный отдых. В этой части методики не предусматри-тется количественная оценка изучаемых параметров качества жизни.

(Исследование психологического статуса пациентов проводилось при сонсультативной помощи зав. кафедрой медицинской психологии ФУВ НГМД -с. м. н. Т. Ю. Ласовской).

Статистическая обработка результатов исследования.

Результаты исследования обработаны согласно общепринятым методам ггатистического анализа. Анализ проведен на IBM - совместимом компьютере на >азе процессора Intel Pentium-II с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel для Windows-95 (версия 7).

Проведены расчеты среднеарифметического значения показателей (М), реднеквадратического отклонения от средней (5), ошибки средней (м). Досто-lepHOCTb показателей оценивалась с помощью критерия Стьюдента - Фишера, вровень значимости составил 0,05 (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-анамнестические различия больных инфаркта миокарда -

мужчин и женщин различного возраста.

В настоящее время в литературе обсуждается около 250 ФР развития 1БС. Наиболее признанными факторами, значимость которых доказана в ходе рупных эпидемиологических исследований, являются: гиперхолестеринемия, ртериальная гипертония, курение, наследственная предрасположенность, возраст [ пол.

Значимость различных ФР для мужчин и женщин дискутируется. В свя-

зи с этим представляет интерес распределение ФР у мужчин и женщин различного возраста с ОИМ.

Диаграмл

Распределение факторов риска ИБС среди мужчин и женщин разной

возраста

(■Мужмияы а Ж1»Щ«ИМ стар те 60 п«т ¡п » 85) ОЖ«н_ад и ны ««опоя» 60 пег (г » 15;

Как видно из диаграммы 1, ряд факторов риска являются общими для ю чин и женщин, например, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, » артериальная гипертония встречается у женщин обеих возрастных групп в полк раза чаще, чем у мужчин.

Другие, «традиционные» факторы риска, существенно отличаются по по. вому признаку. Например, курение доминирует у мужчин, но значительно ре встречается у женщин. Также значительно чаще встречается у женщин избыточ! масса тела и абдоминальный тип ожирения, равно как и гиподинамия.

Важно и то, что женщины старшей и более молодой возрастной группы то отличаются по факторам риска между собой. Так, курение и наследствен! предрасположенность встречаются в два раза чаще среди женщин моложе 60 л Ранняя менопауза встречается в этой группе почти в три раза чаще(!), что, без; ловно, говорит о патогенетической роли этого фактора в развитии ИБС и осложнений.

Напротив, сахарный диабет доминирует в старшей возрастной груг (32,9%) по сравнению с более молодой (1,3%), что заставляет думать о бсм

позднем развитии сахарного диабета второго типа в пожилом возрасте. Одновременно, этот факт заставляет предполагать предрасположенность к диабету и нарушениям углеводного обмена в более молодом возрасте.

Важным является и тот факт, что у женщин значительно чаще встречается сочетание двух факторов риска и более (82%), чем у мужчин (56,1%).

Особым фактором риска для женщин, прежде всего, молодого возраста следует признать раннюю менопаузу, а для пожилого - сахарный диабет.

В догоспитальном периоде болезни у женщин, в отличии от мужчин, обращает внимание значительная «отягощенность» другими проявлениями атеросклероза и другими заболеваниями.

Так, у женщин значительно чаще, чем у мужчин, встречается ишемиче-ская болезнь мозга (16% и 0,9% соответственно). 89% женщин имели хроническую сердечную недостаточность. Причем 59% женщин - КУНА 2 и выше (у мужчин только 38,7%, ИУНА2-3 только 20,7) Давность ИБС более одного года оыла в 31% женщин, мужчин - 52,2%.

Гораздо чаще имеют место сопутствующие заболевания в виде болез-яей органов ЖКТ (41% и 9%), болезней почек (30% и 7,2%), болезней суставов '15% и 10%). Только болезни органов дыхания встречались примерно в одинако-зом проценте случаев у женщин (22%) и мужчин (18%).

Такое «накопление» осложнений ИБС и других заболеваний к началу острого ИМ безусловно не может не сказаться на клинической картине ОИМ, его течении и исходах.

Следующим аспектом нашего клинического анализа явилось исследо-гание особенностей клинического течения и прогноза ИМ у женщин различного шзраста в сравнении с группой мужчин. Эти данные иллюстрируются диаграммой 2.

Так же, как догоспитальный период болезни, течение ОИМ у женщин сарактеризуется более тяжелыми проявлениями и осложнениями по сравнению с ЗИМ у мужчин. Так, острая сердечная недостаточность 2 и 3 степени по классификации КЛНр встречается у женщин в обеих возрастных группах примерно в два

раза чаще, чем у мужчин (14,1 - 13,0 и 7,2% соответственно). -

Диаграмма 2

Особенности клинического течения и прогноза ИМ у женщин различного возраста в сравнении с группой мужчин

Значительно чаще, особенно, в старшей возрастной группе у жешцш (20,3%) встречается ранняя постинфарктная стенокардия, что является край» неблагоприятным прогностическим маркером ОИМ в отношении его рецидива 1 других осложнений вплоть до внезапной смерти. В группе женщин до 60 лет эп осложнение (13,0%) также выявлено гораздо чаще, чем у мужчин (3,4%).

Пароксизмальная фибрилляция предсердий, в два раза чаще встречается старшей возрастной группе женщин, чем у мужчин, что, вероятно, связано предшествующим развитием кардиосклероза, так как все эти больные имел отягощенный ИБС анамнез. То же самое объяснение может лежать в основ преобладания всех возрастных групп блокад ножек пучка Гиса (БНПГ).

Таким образом, течение ОИМ у женщин имеет более тяжелый и осло» ненный характер, чем у мужчин. С возрастом женщин прогноз ОИМ становитс более серьезным из-за наличия «накопления» предшествующих инфаркту миокард болезней, наличия ИБС в анамнезе и осложнений острого периода заболевания.

Из проанализированных выше данных анамнеза и клинического течени болезни (артериальная гипертония, избыточная масса тела, длительный анамнс ИБС и т.д.) можно предполагать определенные особенности и морфе

функциональных характеристик инфаркта миокарда у женщин.

Инфаркты миокарда без зубца 0 значительно чаще встречались в более старшей группе (Р<0,05). Этот факт можно объяснить тем, что появление ИМ в более молодой группе обусловлено более тяжелым и ранним атеросклерозом у этого контингента больных. И, как следствие, возникают более тяжелые (глубокие) инфаркты миокарда.

Диаграмма 3

Процент отклонений от нормальных показателей эхокардиограммы сердца в двух возрастных группах больных

Расширение Увеличение Увеличение Увеличение Увеличение Увеличение Фракция Фракция фракция аорты левого КДР КСР МЖП ЭСЛЖ укорочения укорочения выброса

предсердия увеличена уменьшена увеличена

}ДЖенщины старше 60 лет РЖенщины моложе 60 лег]

(ак видно из диаграммы № 3 женщины обеих возрастных групп имели гипертрофию миокарда левого желудочка в высоком проценте случаев: старше 60 лет Увеличение МЖП встречалось в 91,9, а увеличение ЗСЛЖ - в 48,6%. У женщин моложе 60 увеличение этих показателей встречалось в 72,2 и 58,8% соответствен-ю.

Поэтому в нашем исследовании обнаружена высокая прямая корреля-шонная связь между размерами межжелудочковой перегородки и острой сердеч-юй недостаточностью (r=0,88; Р < 0,01) и нарушениями ритма сердца (r=0,56; Р < >,05).

1айдена также обратная корреляционная счязь между размерами МЖП и фракций выброса левого желудочка: достоверная у женщин старше 60 лет (г=- 0,52; Р <

0,05) и недостоверная у женщин моложе 60 лет (г=-0,44; Р > 0,05).

Таким образом, эхокардиографические показатели также свидетельству о более выраженном субстрате болезни, предшествующем острому ИМ (гипертрос левого желудочка) с наличием его дисфункции и развитием осложнений у жени более пожилого возраста.

При анализе показателей липидного обмена у женщин были получены с дующие данные

Таблщ

Показатели липидного обмена у женщин различного возраста, больных инфар(сгом миокарда.

№ п/п Показатель липидного обмена Мужчины (п=50) Женщины старше 60 лет (п=43) Женщины Моложе 60 ле (п=15)

1. Общий холестерин 5,8 ± 0,3 (50 %) 6,36 ±0,3 (44,1 %) 6,69 ±0,4 (55, %)

2. Холестерин ЛПВП 1,08 ±0,04 (38,2%) 1,12 ±0,05 (48,4 %) 1,29 ±0,04 (91,6 %)

3. Триглицериды 2,2 ± 0,04 (56,0 %) 2,06 ±0,02 (30,3%)* 2,69 ±0,03 (63,6 %)

4. Абдоминальный тип ожирения 0,90 (20,0 %) 0,88 (90,4 %) 0,84 (75,0 %)

Как видно из таблицы 1, статистически достоверная разница между пок; зателями обнаружена между концентрациями ТГ с повышением триглицеридов женщин более молодого возраста. Кроме этого процент превышения средни показателей ТГ в этой группе встречается в 2 раза чаще, чем в группе боле старшего возраста. Следует также отметить, что, хотя средние величины конце! трации ЛПВП находились в обеих группах на нижней границе нормы, проце» отклонения от средней величены в сторону понижения был значительно выше (в раза) в группе более молодого возраста (91,6% против 48,4%, соответственно). ' обеих группах отмечается также общая: гиперхолестеринемия, более выраженная группе моложе 60 дет. Если средние цифры отклоняются от нормальных показатх лей статистически недостоверно, то процент женщин, у которых имеются отклон« ния этих показателей, достаточно высок. Так, гиперхолестеринемия наблюдалась 44,1% женщин старшего возраста и у 55,6% женщин до 60 лет.

Абдоминальный тип ожирения доминирует в обеих возрастных группах больных, составляя 90,4% в старшей возрастной группе и 75,0% в более молодой.

Таким образом, по нашим данным показатели и клинические маркеры нарушений липидного обмена являются статистически значимыми факторами агрессивного течения ИБС в виде острого ИМ, особенно, у женщин моложе 60 лет. В большей степени отягчающую роль играет, по-видимому, комбинация различных факторов риска. У женщин пожилого возраста такой нежелательной комбинацией по данным литературы (Доборджгинидзе Л.М. и др 1999; Rich-Edwards J.W.et al., 1995; LaRosa J.C.I997) и нашим данным является сочетание гиперхолестенинемии и пшертригличеридемии, имеющей высокий коэффициент корреляции (г=0,84, Р< 0,01).

Оба эти показателя также достоверно коррелируют с избыточной массой тела в общей группе женщин ( гиперхолестеринемия - r=0,68, Р < 0,05 и гипертриглицеридемия - r=0,72, Р < 0,05).

Обращают на себя внимание также высокие корреляционные связи ги-перхолестеринемии (х=0.74, Р < 0,05) и гипертриглицеридемии (г=0.8, Р < 0,05) и абдоминальным типом ожирения у женщин независимо от возраста.

У больных сахарным диабетом риск развития ИБС в 2-3 раза выше, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. Сахарный диабет является особенно сильным фактором риска ИМ для женщин.

Таблица 2

Процент отклонений показателей углеводного обмена от нормы у женщин

различного возраста, больных инфарктом миокарда

is п/п Показатель Женщины Женщины

углеводного старше 60 лет Моложе 60 лет

обмена

1. Глюкоза 8,48 ± 0,6 мМоль/л * 6,64 ± 0,4 мМоль/л

(57,1 %) (31,6%)

2. С-пептид 820,7 ±20,4 (20,7%) 1276,2 ±46,6* (58,3%)

Так, в старшей возрастной группе верифицированный ранее сахарный диабет встретился в 32,9%, в группе женщин до 60 лет - в 13 %, в то время как в группе мужчин - только в 1,7%. Но диагноз сахарного диабета далеко не всегда

верифицирует ранние и латентные нарушения углеводного обмена в виде инсу-линорезиетентности, которая сама по себе является фактором риска ИБС и входит в «смертельный квартет» N. Кар1ала (1989). По нашим данным определение С-пептида явилось более чувствительным маркером нарушений углеводного обмена у женщин, чем определение глюкозы в плазме крови (А. Д. Куимов и др.,2001).

Данные анализа С-пептида у женщин, больных ИМ в разных возрастш группах также подтверждают важность этого фактора риска у женщин. Проце гипер-С-пептидемии в общей группе женщин при нормальных показателях конце трации глюкозы в плазме крови и отсутствии сахарного диабета в анамнезе состав] 31,8%. В более молодой группе больных (до 60 лет) этот процент возрастает , 58,3% со статистически значимой гипер-С-пептидемией до 1276.2 пМ/л. Средш возраст женщин этой группы был 58 лет, в то время как у женщин с нормаль» концентрацией С-пептида в плазме крови - 64,5 года. Это говорит о том, ч нормальные показатели глюкозы плазмы крови не могут исключить полность латентных нарушений углеводного обмена и наличия инсулинорезистентности к; важнейшего фактора «метаболического синдрома» (В. А. Алмазов и др.,1999; < Леауеп, 1988). Так, у больных с гипер-С-пептидемией значительно чаще, чем в общ* группе больных ИМ женщин встречалась дислипидемия: гиперхолестеринемия -75%, снижение холестерина ЛПВП - в 33,3%, гипертриглицеридемия в 83,3 (достоверное повышение ТГ до 2.4 ± 0.8 мМ/л) и были изменены некоторь метаболические показатели.

Воспалительным реакциям при остром коронарном синдроме, включая ИМ, уделяется в настоящее время очень большое внимание (С.Д.Маянская,1999; Р1лЬЬу,1995; К.Ко:«,1999). В частности, С.Д. Маянской (1999) было показано, что при остром ИМ закономерно вовлекается воспаление как сложная аварийная сосудисто-тканевая реакция. Биоцидность лейкоцитов, определяемая хемилюми-нисцентным методом (ХМЛ) и антиоксидантная активность крови (АОА) являются, по мнению автора, интегральными показателями провоспалительной и антивоспалительной реакцией при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда (С. Д.Маянская, 1999).

Таблица 3

Хемилюминисцеиция лейкоцитов (ХМЛ) и (АОА) больных ИМ

№ Пол Хемилюминисцеиция лейкоцитов (I $Ш1/Т) Антиоксидантиая активность сыворотки крови (имп/мин)

п/п 1 сутки 7 суток 20 суток 1 сутки 7 суток 20 суток

1. Мужчины (а = 18) 9,4 ± 0,4 8,3 ±0,3 6,8 ±0,3* 7,65 ±0,78 8,04 ±0,64 5,67 ±0,46

2. Женщины (п = 20) 9,2 ± 0,6 7,6 ±0,3 6,7 ±0,4* 8,99 ±0,67 9,06 ±0,45 6,82 ±0,64

Примечание: * достоверность Р < 0,05 по сравнению с первым исследованием.

Как видно из представленной таблицы, изменения ХМЛ и АОА претер-

певают в динамике инфаркта миокарда у мужчин и женщин однотипные изменения и статистически достоверно не отличаются по половому признаку.

Есть мнение, что микроальбуминурия является проявлением генерализованной эндотелиальной дисфункции и независимым от других факторов прогностическим показателем сердечно-сосудистых осложнений (Е.Бап^аагй е1 а!., 1990; Н.Рагуй^,1996; А.МареничДООО). Учитывая эту концепцию, представилось интересным определить микроальбуминурию у больных острым ИМ.

Как видно из представленных в таблице 4 данных, во всех группах пациентов цифры микроальбуминурии говорят о ее наличии в большинстве взятых проб. Причем наиболее высокие цифры, приближающиеся к макропротеинурни (56,0 ± 5,2 мг/дл) выявлены у женщин старше 60 лет.

Это во многом объясняется тем, что 100% женщин старше 60 лет имели сопутствующие заболевания в виде артериальной гипертонии или сахарного диабета.

В динамике острого ИМ, при втором исследовании на 4-й неделе заболевания показатели мшсроальбуминурии несколько улучшились во всех группах обследуемых. Однако тенденции и доминирование микроальбуминурии в группе женщин более пожилого возраста остались те же.

Таблица 4

Показатели микроальбуминурии у женщин различного возраста и мужчин в динамике инфаркта миокарда

Мужчины Женщины Женщины

(п=20) Старше 60 лет Моложе 60 лет

Время Средний возраст (п=20) (п=15)

№ п/п исследования 60,2 года Средний Средний возраст

(мг/дл) возраст 66 лет 54,4 года

(мг/дл) (мг/дл)

1. 1-я неделя ИМ 32,5 ±4,6 56,0 М 5,2 * 36,1 ±3,8

2. 4-я неделя ИМ 26,7 ±4,0 48,8 ± 4,8 * 34,3 ±3,6

Примечание: * - достоверность по сравнению с группой мужчин и женщин до 60 J (Р < 0,05).

Таким образом, определение микроальбуминурии у больных острым ин фарктом миокарда может оказаться дополнительным маркером поражения почек и возможно, микроциркуляции в целом, особенно, у больных с сочетанной патологи ей - артериальной гипертонией и сахарным диабетом.

Психологический статус женщины является важнейшим фактором, опре деляющим течение ишемической болезни сердца, а нередко и ее возникновение Исследование психологических особенностей личности и психологического статус; на момент обследования проводится с помощью опросников, апробированных \ рекомендованных Российским кардиологическим центром.

Методом анкетирования изучался уровень реактивной и личностной тре вожности по шкале самооценки Ч. Д. Спилбергера - Ю. Л. Ханина у больных I восстановительном периоде ИМ в стационаре.

Данные обследования представлены в таблице 5. Все больные были раз делены на три группы: с низким уровнем тревожности - до 30 баллов, средша уровнем - 31-45 баллов, высоким - 46 баллов и выше.

Во всех группах пациентов доминирующим оказывается процент боль ных с высоким уровнем личностной тревожности (75.5 - 70.0 - 68.2%, соответст венно). Также статистически достоверно не отличаются показатели средней

уровня тревожности (24.5 - 30.0 - 31.8%, соответственно) при нулевом варианте низкого уровня тревожности.

Таблица 5

№ п/п Тревожность Мужчины (п=30) Женщины Старше 60 лет (п=50) Женщины Моложе 60 лет (п=15)

Низкая Средняя Высокая Низкая Средняя Высокая Низкая Средняя Высокая

1. Реактивная 32% 60% 8% 15,6 % * 60,0 % 24,4%* 30,0 % 65,0 % 5,0 %

2. Лич-ност-ная 0% 31,8% 68,2 % 0% 24,5 % 75,5 % 0,0 % 30,0 % 70,0 %

Примечание: * - Р < 0,05 между этими же группами больных женщин моложе 60 лет и мужчин.

Поскольку уровень личностной тревожности является устойчивой и малоизменяемой характеристикой человека, можно говорить об определенном конституциональном отборе больных, страдающих ИБС и остром ИМ. Причем эта конституциональная характеристика - высокий уровень личностной тревожности в равной степени (около одной трети пациентов) доминирует у больных, независимо от возраста и пола.

В нашем исследовании реактивная тревожность средней и, особенно, высокой степени доминирует в группе женщин старше 60 лет по сравнению с более молодыми женщинами и мужчинами. Это может объясняться и изменениями психики в более пожилом возрасте - склонностью к депрессивным и фобиче-ским состояниям (А.Б. Смулевич, 2001) и объективными факторами болезни: большим количеством осложнений и сопутствующих заболеваний (В. В. Гафаров и др.,2000; А.Д. Куимов и др.,2001).

Анализ данных Фремингемского исследования позволил сделать вывод о том, что поведенческий тип А является независимым фактором риска ИБС (Ковешпап Ы а1.,1976).

Тестирование на выявление поведенческого фактора риска - коронарный

профиль больного проводили по опроснику D Jenkins.

Таблице

Типы коронарного профиля больных инфарктом миокарда По данным опросника Дженкинса

№ Тип коронарного Мужчины Женщины Женщины

п/п профиля (п=30) Старше 60 лет Моложе 60 лет

(п=50) (п=15)

1. Тип А 20,0 % 21,0 % 5,8 %

2. Тип АБ 40,0 % 73,6 % 76,4 %

3. Тип Б 40,0 % 5,4 % 17,8%

Обращает на себя внимание наименьший процент (5,8%) поведенческо типа А среди женщин моложе 60 лет по сравнению с более старшей группой жешщ (21.0%) и группой мужчин (20.0%). По-видимому, это можно объяснить тем, что этой группе женщин доминируют другие факторы риска, не связанные с особенн стями поведенческих реакций (наследственность, метаболический синдром и т.д.).

За счет малого процента типа А в этой группе больных значительно больше процент типа Б («некоронарный» профиль поведения - 17.8%) при равном с женщинами более старшего возраста промежуточном варианте поведения АЕ (76.4 и 73.6%, соответственно).

Как видно го таблицы 6, среди женщин с инфарктом миокарда преобладал промежуточный тип АБ коронарного профиля (свыше 70%), что значительно превышает таковой (40.0%) у мужчин.

Методика, разработанная американским профессором В. Цунгом, позволяет по ответам на 20 вопросов опросника выявить степень риска «скрытой» депрессии. Данные опросника приводятся в таблице 7.

Как видно из таблицы 7 статистически достоверной разницы между показателями двух возрастных групп женщин нет ни в одном случае. Обращает на себя внимание высокий процент риска впасть в депрессию в обеих группах больных (52.2 и 47.4%, соответственно), то есть у каждой второй больной инфарктом миокарда. По-видимому, из психологических особенностей этот фактор является

тапболес важным для женщин. У мужчин эти показатели значительно «мягче» и только 34% больных входят в группу высокого риска впасть в депрессию.

Таблица 7

Степень риска скрытой депрессии у больных инфарктом миокарда

№ Степень Мужчины Женщины Женщины

п/ риска Старше 60 Моложе 60

п лет лет

1. Низкая 20,0 % 9,0% 10,5 %

2. Средняя 46,0 % 38,8 % 42,1%

-л .3. Высокая 34,0 % 52,2 % 47,4 %

Данные, полученные в период выздоровления (в среднем, через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда) в группах женщин старше 60 лег и моложе 60 лет, а также мужчин (группа сравнения - 30 пациентов, средний возраст - 56,2 ± 3,6 года), анализировались по двум частям Нотгингемского профиля здоровья (НПЗ).

Как видно пз таблицы 8 показатели качества жизни существенно разли-таготся во всех исследуемых группах больных. Особенно большие различия по яешторьш разделам опросника (в частности, разделам: болевые ощущения и эмоциональные реакции. Р < 0.05) выявлены в группе женщин моложе 60 лет в равнении как с более старшей группой женщин, перенесших ИМ, так и с группой мужчин. Объяснение этому может заключаться в том, что для этой группы женщин проводилась «Школа здоровья для больных инфарктом миокарда», которая создала у них соответствующие установки на отношение к болезни и активный образ жизни. Мужчины, больные ИМ, такую школу не проходили.

Женщины старше 60 лет по всем параметрам и разделам КЖ имеют наихудшие показатели и также отличаются от мужчин статистически достоверно в разделах: болевые ощущения (Р < 0.05), сон (Р < 0.05) и физическая активность [Р < 0.05). Эти различия не являются неожиданными, так как по данным литера-гуры и нашим наблюдениям именно женщины пожилого возраста склонны к репрессии и связанными с ней нарушениями сна, различного рода алгическими

синдромами (не обязательно - кардиалгиями, хотя они наиболее часты в силу специфики ИБС) и боязнью физической активности и нагрузок без соответствующих противопоказаний к ним (Н.П.НефипДООО). Косвенным подтверждением этому является значительно (37.5 ± 2.0, наиболее высокий отрицательный показатель из всех полученных, Р < 0.05) более частые проблемы со сном в старшей возрастной группе женщин, являющимся ключевым синдромом депрессивного состояния и тревожно-фобических расстройств (А.Б.Смулевич,2001).

Таблиц

Показатели качества жпзни больных, перенесших инфаркт миокар (по данным первой часта Нопннгемского профиля)

№ Разделы Ноттингем- Мужчины Женщины Женщины

п/п ского профиля (п=30) Старше 60 Моложе 60 лет

здоровья лет (п=15)

(в баллах) (п=50)

1. Энергичность 30,8 ±2,2 32,9 ±2,3 29,7 ±1,1

2. Болевые ощущения 17,8 ±1,9 22,8 ±2,12 7,9 ± 1,2 1,2

3. Эмоциональные реакции 18,2 ±1,6 22,5 ± 1,8 7,9± ,91,2

4. Сон 25,6 ±1,6 37,5 ±2,0^ 26,9 ± 2,1

5. Социальная изоляция 11,7 ±1,5 11,3 ±1,1 14,8 ± 0,6

6. Физическая активность 12,3 ± 1,9 16,1 ±1,6 2 15,8 ± 0,6

Примечания: 1 - достоверность Р < 0,05 в сравнешш с группой женщш старше 60 лет.

Что касается отсутствия различий в социальной изоляции этой группы женщин и мужчин, то этот феномен может объясняться тем, что подавляющее количество женщин этого возраста является пенсионерками и домохозяйками (48 из 50 больных или 96%) и не воспринимают изменения в жизни в этом отношении, как принципиальные. В то же время в группе мужчин 20 человек из 30 ( 66.6%) сохранили работоспособность и, естественно, социальная изоляция может

ощущаться ими острее.

Вторая часть НПЗ, характеризующая основные виды повседневной деятельности больных с перенесенным ИМ, представлена в таблице 9 также в сопоставлении с группой больных ИМ - мужчин.

Таблица 9

Показатели качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда

(по данным второй части Ноггангемского профиля)

№ п/п Разделы Ноггангемского профиля здоровья (в баллах) Мужчины (п=30) Женщины Старше 60 лет (п=50) Женщины Моложе 60 лет (п=15)

1. Работа 63,3 % 3,7 % 33,3 %

2. Ведение домашнего хозяйства 36,6 % 59,2% 33,3 %

3. Общественная жизнь 43,3 % 44,4 % 66,6 %

4. Домашняя жизнь 33,3 % 31,3% 33,3 %

5. Половая жизнь 60,0 % 74,0 % 66,6 %

6. Любимые занятия 53,3 % 31,3% 33,3 %

7. Полноценный отдых 60,0 % 44,4 % 66,6 %

Во второй части НПЗ в разделе работа обращает на себя внимание значительно больший процент (63.3 против 33.3%) влияния на работу последствий Золезни у мужчин, чем у женщин моложе 60 лет. Это, вероятно, объясняется тем, что большинство мужчин сохранили трудоспособность и желали вернуться к груду, в то время как 10 из 15 женщин были и остались неработающими. То же :амое касается группы женщин более старшего возраста (1 группа), что объясняет эчень низкий процент влияния болезни на работу.

В то же время в этой группе больных отмечается наибольшее влияние болезни на ведение домашнего хозяйства (59.2%) в сравнении с остальными группами пациентов. Это объясняется социальным положением пожилых женщин в нашей стране, где они должны в большинстве семей вести домашнее хозяйство.

Изменение общественной жизни больше всего сказалось на группе женщин моложе 60 лет (66.6%), что связано, по-видимому, с тем, что в этом возрасте сохраняются большие потребности в общении и социальной значимости, чем в более старшей группе.

Болезнь относительно мало повлияла на домашнюю жизнь всех груг пациентов (от 31.3 до 33.3%), что можно рассматривать как достаточно благопр! ятный признак, в то время как ограничение любимых занятий в большем процен (55,3%) отмечают мужчины. Также они, как и женщины моложе 60 лет чан испытывают проблемы с полноценным отдыхом (60,0 и 66,6%) по сравнению женщинами более старшей возрастной группы (44,4%) . Это можно объясни: большей адапта цией пожилых женщин к ведению домашнего хозяйства и «дофин: ту» свободного времени.

Итак, по всем анализируемым разделам острого инфаркта миокарда женщин: анамнестическому, клиническому, морфо-функциональному, метаболич скому и психологическому нами выявлены существенные различия, как меж; женщинами и мужчинами, так и женщинами различных возрастных групп - старп и моложе 60 лет. Выводы.

1. Встречаемость и частота факторов риска у женщин и мужчин с остры инфарктом миокарда различна. У женщин чаще встречается синдром АГ, изб1 точная масса тела с абдоминальным типом ожирения, гиподинамия, у мужчин курение. Особый фактор риска для женщин моложе 60 лет - нарушения репр дуктивной функции (87%), для женщин старше 60 лет - сахарный диаб (32.9%), для женщин любого возраста - нарушения углеводного (79%) и лили, ного обмена (84%).

2. Течение инфаркта миокарда у женщин отягощено сопутствующей патологи-

ей: органов ЖКГ (41%), мочевыводящсй системы (30%), органов дыхания (22%), ишемической болезнью мозга (16%), суставов (15%).

5. У женщин любого возраста наиболее частым осложнением ИМ является ранняя постинфарктная стенокардия (у женщин старше 60 лет - в 20,3%, моложе 60 лет - в 13 %).

Гипертрофия левого желудочка, встречаемая в 91.9% у женщин старше 60 лет и в 72.2% - у женщин моложе 60 лет, является независимым фактором более тяжелого течения болезни.

5. Микроальбуминурия является дополнительным маркером неблагоприятного течения инфаркта миокарда у женщин.

). Для женщин старше 60 лет характерен наиболее высокий уровень реактивной тревожности.

7. Женщины старше 60 лет (73.6%) и моложе 60 лет (76.4%) преимущественно относятся к промежуточному коронарному типу АБ.

5. Скрытая депрессия часто встречается у женщин старше 60 лет (52.2%) и моложе 60 лет (47.4%).

). Наиболее существенно на качество жизни женщин после перенесенного инфаркта миокарда влияют: нарушения сна, болевые и эмоциональные реакции и снижение социальной активности.

Практические рекомендации.

I. Выявленные, наиболее характерные для женщин факторы риска должны учитываться при организации мероприятий вторичной профилактики.

I. На уровне амбулаторной службы проводить диспансерное наблюдение женщин с ранним нарушением репродуктивной функции (аменорея, овариоэк-томия) с целью профилактики ИБС.

!. Для предупреждения повышенного риска неблагоприятного исхода инфаркта миокарда целесообразно в ранние сроки заболевания учитывать наличие у пациента депрессивного синдрома (шкала депрессии Цунга), высокого уровня личностной тревожности (шкала Спилбергера-Ханина), типа коронарного поведения (опросник Дженкинса ).

4. Определение микроальбуминурии в динамике - важный прогностически] критерий течения инфаркта миокарда, а также оценки эффективности терапи: ингибиторами АПФ.

5. При выявлении гипер-С-пептидемии без гапергликемни натощак необходим проводить профилактику ранних проявлений диабетических микроангиопатш прогрессирования артериальной гипертензии и абдоминального типа ожирения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куимов А. Д., Кинаш Н.И., Ложкина Н.Г. Особенности клиники, диагностики ] реабилитации у женщин с острым инфарктом миокарда // Материалы VI краево; научно-практической конференции. - Красноярск 2001. - С. 157-159.

2. Куимов А.Д., Кинаш Н.И., Ложкина Н.Г. Инфаркт миокарда у женщин факторы риска, клиника, вторичная профилактика // Консилиум. - 2001. - № 2. ■ С. 76-78.

3. Куимов А.Д..Кинаш Н.И. Роль инсулинорезистентности в патогенезе ИБС 1 женщин // Материалы конференции молодых ученых НГМА. - Новосибирс; 2001.-С. 120-122.

4. Куимов А.Д., Кинаш Н.И., Ложкина Н.Г. Особенности факторов риска ИБС ; женщин // Материалы научно-практической конференции по реабилитации 1 вторичной профилактике ИБС - Москва 2001. - С. 130-132.

5. Куимов А.Д. Кинаш Н.И. Особенности психологического статуса у женщин I острым инфарктом миокарда // Материалы городской научно-практическо] конференции. - Новосибирск 2001. - С. 80-91.

Актуальность проблемы.

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России и Новосибирске остается на высоком уровне, как среди мужчин, так и среди женщин (Р. Оганов, 2000: В. Гафаров, 2000). Наибольший удельный вес в этой статистике составляет инфаркт миокарда (ИМ) и мозговой инсульт (МИ). Хотя ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ИМ возникают у женщин примерно на 10 лет позднее, чем у мужчин (Lerner et al., 1986), темпы роста заболеваемости ИБС у женщин более высокие (М Репина, 1996: P.Jong et al., 1996;. V. Chiamvimonvat et al., 1998).

Большинство исследователей связывают эти неблагоприятные тенденции с накоплением факторов риска в женской популяции: артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, избыточной массы тела, курения, потери эстрогенной защиты в период менопаузы (С. Чурина, 1983, В.Гафаров, 2000, J.Kaski, 2000). Большое значение в развитии и прогрессировании ИБС у женщин уделяется, в отличие от мужчин, метаболическим отклонениям гомеостаза, в частности, углеводного (W.Kannel et al., 1979, J Manson et al., 1991, P. Douglas et al., 1996, Л. Доборджгинидзе и др., 1996) и изменениям психологического статуса (M.Cerqueira, 1995, Е. Гаврилова, 1999), которые рассматриваются как независимые факторы риска ИБС у женщин. Качество жизни (КЖ) у женщин нередко является определяющим и в формировании других факторов риска: ожирения, артериальной гипертонии, курения и. т. д.

Особенно важно определение КЖ в постинфарктном периоде при формировании новой модели здорового образа жизни. Учет этого фактора и воздействие на него определяет, в конечном итоге, эффективность других лечебных и реабилитационных мероприятий (O.A. Караджаева,1991; А. Куимов, Г. Якобсон, 1992; Т. Ласовская, 1997; М.Черепанова,2000). В частности показано (А. Denisses, Т. Jaarsma,1996, X.Wellin, L.Wilhelmsen,1997; И.В. Романова,2000; Л.В. Цветкова,2000), что повышение смертности после перенесенного ИМ достоверно коррелирует со степенью депрессии, малой социальной активностью и низким уровнем социальной поддержки. Существуют наблюдения, что при длительном пребывании в стационаре чаще формируется ипохондрический и кардиофобический синдромы, тогда как ранняя активация и выписка из стационара оказывают благоприятное воздействие на психологический статус и КЖ.

Цель исследования: определить особенности доклинического и клинического периодов у женщин с инфарктом миокарда, а так же качество жизни в постинфарктном периоде болезни.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности факторов риска, клинического течения и прогноза инфаркта миокарда у женщин в разных возрастных группах.

2. Изучить особенности метаболического статуса у женщин, больных инфарктом миокарда в разных возрастных группах.

3. Изучить особенности психологического статуса и качества жизни в динамике инфаркта миокарда и их влияние на вторичную профилактику

Научная новизна.

На основании клинического материала инфарктного отделения МКБ N 1 г. Новосибирска впервые проанализированы особенности доклинического и клинического течения, прогноза и вторичной профилактики ИМ у женщин различного возраста. Определены особенности факторов риска, метаболического и психологического статуса в динамике ИМ.

Выявлены основные факторы, влияющие на качество жизни после ИМ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Имеются отличия в частоте и тяжести факторов риска, возникновения и течения острого инфаркта миокарда у мужчин и женщин.

2. Нарушения репродуктивной функции и метаболический статус женщин являются важными ассоциированными состояниями, влияющими на течение и прогноз инфаркта миокарда у женщин.

3. Психологическое состояние женщин является важным фактором качества жизни и реабилитации после инфаркта миокарда.

Практическая значимость работы.

Полученные данные позволят точнее прогнозировать течение острого ИМ и предупреждать вероятные осложнения. Выявленные особенности метаболического и психологического статуса женщин, больных ИМ, позволят уточнить рекомендации по вторичной профилактике болезни в отличие от аналогичных рекомендаций у мужчин.

Внедрение научных результатов исследования.

Основные результаты работы внедрены в практику на базе инфарктного отделения МКБ № 1 г. Новосибирска.

По результатам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых НГМА (Новосибирск,2001), городской научно-практической конференции (Новосибирск,2001), конференции, посвященной 20-ю кардиодиспансера (Красноярск, 2001), конференции по реабилитации и вторичной профилактике ИБС (Москва, 2001).

Апробация диссертации прошла на проблемной комиссии по кардиологии и внутренним болезням НГМА 23.01.2002г.

выводы.

1. Встречаемость и частота факторов риска у женщин и мужчин с острым инфарктом миокарда различна. У женщин чаще встречается синдром АГ, избыточная масса тела с абдоминальным типом ожирения, гиподинамия, у мужчин - курение. Особый фактор риска для женщин моложе 60 лет - нарушения репродуктивной функции (87 %), для женщин старше 60 лет - сахарный диабет (32,9 %), для женщин любого возраста - нарушения углеводного (79 %) и липидного обмена (84 %).

2. Течение инфаркта миокарда у женщин отягощено сопутствующей патологией: органов ЖКТ (41 %), мочевыводящей системы (30 %), органов дыхания (22 %), ишемической болезнью мозга (16 %), суставов (15 %).

3. У женщин любого возраста наиболее частым осложнением ИМ является ранняя постинфарктная стенокардия (у женщин старше 60 лет - в 20,3%, моложе 60 лет - в 13 %).

4. Гипертрофия левого желудочка, встречаемая в 91,9 % у женщин старше 60 лет и в 72,2 % - у женщин моложе 60 лет, является независимым фактором более тяжелого течения болезни.

5. Микроальбуминурия является дополнительным маркером неблагоприятного течения инфаркта миокарда у женщин.

6. Для женщин старше 60 лет характерен наиболее высокий уровень реактивной тревожности.

7. Женщины старше 60 лет (73,6 %) и моложе 60 лет (76,4 %) преимущественно относятся к промежуточному коронарному типу АБ.

8. Скрытая депрессия часто встречается у женщин старше 60 лет (52,2 %) и моложе 60 лет (47,4 %).

Ill

9. Наиболее существенно на качество жизни женщин после перенесенного инфаркта миокарда влияют: нарушения сна, болевые и эмоциональные реакции и снижение социальной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявленные, наиболее характерные для женщин факторы риска должны учитываться при организации мероприятий вторичной профилактики.

2. На уровне амбулаторной службы проводить диспансерное наблюдение женщин с ранним нарушением репродуктивной функции (аменорея, овариоэктомия) с целью профилактики ИБС.

3. Для предупреждения повышенного риска неблагоприятного исхода инфаркта миокарда целесообразно в ранние сроки заболевания учитывать наличие у пациента депрессивного синдрома (шкала депрессии Цунга), высокого уровня личностной тревожности (шкала Спилбергера-Ханина), типа коронарного поведения (опросник Дженкинса).

4. Определение микроальбуминурии в динамике - важный прогностический критерий течения инфаркта миокарда, а также оценки эффективности терапии ингибиторами АПФ.

5. При выявлении гипер-С-пептидемии без гипергликемии натощак необходимо проводить профилактику ранних проявлений диабетических микроангиопатий, прогрессирования артериальной гипертензии и абдоминального типа ожирения.