Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Нарушения кровотока в мочевом пузыре и их коррекция у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря

чоогьво

БОРИСКИН Антон Геннадьевич

НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У ЖЕНЩИН С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 СЕН 2011

Санкт-Петербург 2011

4852680

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Аль-Шукри Сальман Хасунович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Горелов Сергей Игоревич

Доктор медицинских наук Топузов Марлей Эскендерович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «/5» С'2 н^л и у* 2011 г. в /¿•сС*мсов на заседании Диссертационного Совета Д.208.09С/.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6/8. '

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « 17 » августа 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Мясникова М.О.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП), часто осложняющаяся недержанием мочи, имеет место у 10-30% взрослых (Yamaguchi О. и соавт., 2009; Lee S.R. и соавт., 2010). Помимо негативного влияния на качество жизни и социальную адаптацию пациентов, наличие ГАМП может осложняться поражением верхних мочевых путей вследствие нарушения уродинамики. В настоящее время появляются новые данные о причинах и механизмах расстройств мочеиспускания при ГАМП, диктующие необходимость коррекции имеющихся и разработки новых методов лечения. Так, углубленное исследование патогенеза ГАМП показало, что функция стенки мочевого пузыря непосредственно зависит от состояния кровообращения в нем (Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Azadzoi K.M. и соавт., 2010). К причинам развития нарушений кровотока в стенке мочевого пузыря относят гормональные нарушения (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2005), атеросклеротические поражения сосудов малого таза (Stewart W.F и соавт., 2003; Yoshida M. и соавт., 2005), инфравезикальную обструкцию (Pingerra G.M. и соавт., 2008). Согласно результатам экспериментальных и клинических исследований ишемия стенки мочевого пузыря приводит к морфологическим изменениям детрузора и уротелия, приводящим, в свою очередь, к поражению интрамуральных нервов и денервации детрузора (Liang С.С. и соавт., 2009).

Несмотря на важность проблемы, на сегодняшний день недостаточно данных относительно особенностей кровотока в мочевом пузыре у больных с ГАМП и связи параметров кровотока с симптоматикой заболевания. Изучение данной проблемы явилось одной из задач настоящего исследования.

Основным направлением лечения больных с ГАМП в настоящее время является медикаментозная терапия, главным образом, препаратами с М-холинолитическим эффектом (Chappie С., 2006; Nabi G. и соавт., 2006; Yokoyama О., 2010). Однако, несмотря на значительное количество используемых М-холиноблокаторов, эффективность их применения, частота последующего рецидивирования заболевания, а также частота и тяжесть побочных проявлений от их применения заставляют вести поиск более эффективных и безопасных методов лечения. С этой целью представляется перспективным исследование возможности использования вазоактивных препаратов с целью коррекции ишемии в стенке мочевого пузыря, как одного из основных факторов патогенеза дисфункций нижних мочевых путей и ГАМП в частности. Эти и многие другие вопросы, возникшие по мере изучения патогенеза, накопления опыта диагностики и лечения больных с ГАМП, определили актуальность проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: изучить возможности использования вазоактивных препаратов для коррекции ишемии в стенке мочевого пузыря, как одного из основных факторов патогенеза гиперактивности мочевого пузыря. Задачи исследования:

1. Провести сравнение показателей кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря и у здоровых женщин в контрольной группе.

2. Установить связь между нарушением кровотока в стенке мочевого пузыря и выраженностью клинических проявлений гиперактивности мочевого пузыря у женщин.

3. Оценить влияние пролапса тазовых органов у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря на показатели микроциркуляции в стенке мочевого пузыря.

4. Определить возможные причины недостаточной эффективности М-холинолитической терапии у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря.

5. Разработать показания к назначению вазоактивных препаратов у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря.

6. Оценить эффективность и переносимость терапии комбинацией антихолинергического и вазоактивного препарата для лечения гиперактивности мочевого пузыря у женщин.

Научная новизна исследования. Обоснована возможность оценки кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с помощью внутрипузырной ультразвуковой допплерографии. Доказано ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с ГАМП по сравнению со здоровыми женщинами в контрольной группе. Выявлена связь между степенью ухудшения кровотока в мочевом пузыре и выраженностью симптоматики ГАМП. Обоснована возможность назначения вазоактивных препаратов для лечения больных с ГАМП. Определены показания к назначению вазоактивных препаратов для лечения ГАМП.

Практическая значимость. Выполненное исследование позволило уточнить факторы развития гиперактивности мочевого пузыря у женщин. Определены пути коррекции нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря. Разработана методика назначения вазоактивных препаратов у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Внутрипузырная ультразвуковая допплерография является эффективным методом оценки кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин.

2. У женщин с гиперактивностью мочевого пузыря происходит ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря.

3. Степень ухудшения кровотока связана с выраженностью симптоматики гиперактивности мочевого пузыря.

4. Наличие пролапса тазовых органов ухудшает кровоток в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря.

5. Назначение вазоактивной терапии повышает эффективность лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря.

6. Включение вазоактивных препаратов в комплексную терапию гиперактивности мочевого пузыря показано при неэффективности изолированной антихолинергической терапии.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, номер государственной регистрации 01200212891.

Личный вклад автора. Автором лично выполнено обследование 150 больных с ГАМП, участвующих в исследовании и всех женщин контрольной группы. Автором была проведена консервативная терапия всех пациентов, участвующих в исследовании на базе урологической клиники СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Автор лично выполнил статистическую обработку результатов исследования и проанализировал полученные данные.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009), научном совете Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2006), 4-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2007), 38-м ежегодном съезде ICS (Каир, Египет, 2008).

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы города Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр.Луначарского, 45).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 - в центральных периодических журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 256 источников, в том числе 62 работы на русском языке и 194 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования. В основу настоящего исследования положены результаты обследования и лечения 150 женщин с симптомами ГАМП, проведенных в урологической клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в период с 2006 по 2008 годы. Средний возраст больных составил 55,3±2,9 лет и варьировал в диапазоне от 18 до 83 лет. В группу сравнения были включены 32 женщины без признаков ГАМП сопоставимого возраста. Всем больным перед включением в группу наблюдения проводили комплексное урологическое обследование для исключения какой-либо другой патологии, которая могла влиять на функцию нижних мочевых путей. При отсутствии таких заболеваний мы включали пациентов в настоящее исследование. Критериями невключения в настоящее исследование являлись:

■ наличие неврологических заболеваний, которые могут быть причинами нейрогенной дисфункции мочеиспускания (например, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травматические поражения ЦНС, острое нарушение мозгового кровообращении);

■ наличие значимого нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря, критериями которого являлись увеличение объема остаточной мочи более 100 мл и максимальная скорость потока мочи, определяемая при урофлоуметрии, менее 12 мл/сек;

■ хирургические вмешательства на тазовых органах менее чем за 6 месяцев до включения в исследование;

■ наличие текущих инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, оцениваемых по наличию лейкоцитурии в общем анализе мочи;

■ опухоли мочевого пузыря и уретры в настоящее время или в анамнезе;

■ наличие камней в мочевом пузыре и мочеточнике, интерстициальный цистит, дивертикулы мочевого пузыря;

■ наличие мочепузырного свища;

■ проведение лучевой терапии в настоящее время или в анамнезе;

■ любые внутрипузырные процедуры менее чем за 6 месяцев до включения в исследование;

■ наличие постоянного катетера или необходимость периодической катетеризации;

* прием лекарственных препаратов, влияющих на функцию нижних мочевых путей и суточный диурез, и проведение немедикаментозной терапии ГАМП менее чем за 2 недели до включения в исследование;

■ диабетическая нейропатия;

■ наличие полиурии по крайней мере в один из трех дней регистрации объема выделенной мочи в дневниках мочеиспускания. Полиурию оценивали согласно рекомендациям Комитета по стандартизации ICS как объем суточного диуреза более 2800 мл (Van Kerrebroeck Р. и соавт., 2002);

■ пациенты, которые не в состоянии самостоятельно заполнять дневник мочеиспускания и анкету качества жизни.

Всем больным проводили сбор жалоб и анамнеза заболевания, физикальное обследование, ультразвуковое определение количества остаточной мочи, лабораторные исследования крови (гематологический и биохимический анализы) и мочи (общий анализ). Все пациенты заполняли дневник мочеиспускания, где регистрировали частоту мочеиспускания, императивных позывов и ургентного недержания мочи (НМ) в дневное и ночное время на протяжение 3-х суток, а также суточный диурез. Физикальное обследование больных включало в себя оценку состояния тазового дна: состояние и чувствительность кожи промежности, тонус перинеальных и перивагинальных мышц, наличие пролапса тазовых органов, а также оценку периферических рефлексов.

Оценку кровотока в мочевом пузыре проводили методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии (УЗДГ). Исследование выполняли с помощью ультразвукового компьютерного допплерографа «Минимакс-Допплер-К» (Россия) с применением внутрипузырного ультразвукового датчика с частотой 10 МГц в области мочепузырного треугольника. Использование данного датчика позволяло оценить состояние кровотока на глубине до 40 мм. Исследование проводили при наполнении мочевого пузыря до 100 мл по результатам ультразвуковой диагностики.

Во время УЗДГ определяли значения линейной и объемной скорости кровотока отдельно для артериального, венозного и капиллярного кровотока. Показатели, характеризующие линейную скорость кровотока, включали максимальную систолическую скорость по кривой максимальной скорости (Vs), максимальную систолическую скорость по кривой средней скорости (Vas), среднюю скорость по кривой максимальной скорости (Vm) и среднюю скорость по кривой средней скорости (Vam). К показателям, характеризующим объемную скорость кровотока, относились максимальная объемная систолическая скорость по кривой средней скорости (Qas) и средняя объемная систолическая скорость по кривой средней скорости (Qam). Показатели линейной скорости кровотока выражались в мм/с, объемной скорости кровотока - в мл/с. На основе полученных при УЗДГ данных рассчитывали индекс периферического сопротивления (ИПС) ИПС = (Vs - Vd) / Vs.

Для научной систематизации, обобщения, обработки и анализа материалов исследования был использован ряд общеупотребительных статистических методов параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) принимали равным 0,05. Если значения вероятности находились в диапазоне от 0,05 до 0,10, то их расценивали как имеющие тенденцию к существованию различий.

Статистический анализ материала был выполнен на ПЭВМ Pentium-IV с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statgraphics v.7.0, Statistica for Windows v.5.5 и др.).

Результаты исследования

В настоящем исследовании проведено изучение состояния кровотока в стенке мочевого пузыря с помощью УЗДГ у 150 женщин с симптомами ГАМП и у 32 женщин без каких-либо нарушений мочеиспускания.

У женщин с симптомами ГАМП выявлено достоверное уменьшение двух важных показателей, характеризующих кровоток в артериальном звене микроциркуляторного русла - максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости и средней скорости по кривой максимальной скорости (р<0,021 и р<0,023, соответственно). Для остальных показателей линейного и объемного кровотока достоверных различий между двумя группами не отмечено. Показатели, значения которых различались у больных с ГАМП и здоровых женщин, характеризуют линейную скорость кровотока в артериолах стенки мочевого пузыря. Известно, что линейная скорость кровотока в микроциркуляторном русле зависит от реологических свойств крови и степени агрегации и возможности функционального деформирования эритроцитов. Уменьшение линейной скорости артериального кровотока может приводить к нарушению кровоснабжения стенки мочевого пузыря и ее ишемии. Значения индекса периферического сопротивления в артериальном отделе микроциркуляторного русла не различались у здоровых и больных с ГАМП.

У женщин с ГАМП по сравнению с контрольной группой выявлено достоверное уменьшение всех четырех параметров линейного кровотока венозного отдела микроциркуляторного русла. Различия затрагивали максимальную систолическую скорость по кривой максимальной скорости, максимальную систолическую скорость по кривой средней скорости, среднюю скорость по кривой максимальной скорости и среднюю скорость по кривой средней скорости (р<0,021, р<0,023 р<0,021, р<0,003 и р<0,001 соответственно). Показатели объемного кровотока у больных этих двух групп достоверно не различались (р=0,388 и р=0,646, соответственно). Также не отмечено различий в значениях индекса периферического сопротивления у больных с ГАМП и здоровых (р=0,999).

Среди показателей капиллярного кровотока различие между больными с ГАМП и здоровыми отмечено только в значениях максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости (р<0,045) и максимальной объемной систолической скорости по кривой средней скорости (р<0,0001). Остальные показатели, характеризующие линейную и объемную скорость капиллярного кровотока, у больных с ГАМП и в контрольной группе достоверно не различались. Линейная скорость капиллярного кровотока значительно меньше линейной скорости кровотока в артериолах и венулах. Это объясняется тем, что по мере уменьшения диаметра сосудов от более крупных к капиллярам прогрессивно увеличивается суммарная площадь поперечного сечения кровяного русла и снижается внутрисосудистое давление, что приводит к уменьшению линейной скорости кровотока (Brading А. и соавт., 2004).

Таким образом, сравнение показателей, характеризующих кровоток в микроциркуляторном русле у больных с ГАМП и у здоровых женщин, показал его ухудшение по некоторым параметрам у пациентов с ГАМП. Во всех отделах микроциркуляторного русла у больных с ГАМП оказалась меньше показатели скорости линейного кровотока, а в капиллярном звене достоверное различие отмечено и по одному из показателей, характеризующих объемную скорость.

Отмеченные в данном исследовании нарушения на уровне микроциркуляции могут приводить к ишемии стенки мочевого пузыря, которую рассматривают как одну из основных причин появления симптомов ГАМП (Brading А. и соавт., 2004, Аляев Ю. Г. и соавт., 2005).

При анализе влияния пролапса тазовых органов у женщин с ГАМП на кровоток в стенке мочевого пузыря выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между значениями показателей линейного и объемного артериального кровотока и степенью пролапса тазовых органов. Наличие данной корреляции подтверждено для максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости (г=-0,422, р<0,005), максимальной систолической скорости по кривой средней скорости (г=-0,366, р<0,05), средней скорости по кривой максимальной скорости (г=-0,299, р<0,05), средней скорости по кривой средней скорости (г=-0,296, р<0,05), максимальной систолической (г=-0,365, р<0,05) и средней (г=-0,302, р<0,05) объемной скорости по кривой средней скорости. Связь между опущением тазовых органов и кровотоком в мочевом пузыре прослеживается только в артериальном звене микроциркуляторного русла, поскольку достоверной связи степени пролапса с показателями венозного и капиллярного кровотока не получено. Выявление связи между опущением тазовых органов и ухудшением кровотока в мочевом пузыре может послужить объяснением известному факту, что у женщин с пролапсом тазовых органов есть склонность к появлению симптомов ГАМП (Weidner A.C. и соавт., 2001; Hermieu J.F., 2007).

Проведено изучение связи между изменениями в микроциркуляторном русле у больных с ГАМП и клиническими проявлениями заболевания. Выявлена отрицательная корреляционная связь между значениями показателей артериального кровотока и частотой императивных позывов на мочеиспускание. Наличие такой связи установлено для максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости (г=-0,33; р<0,05), максимальной систолической скорости по кривой средней скорости (г=-0,31; р<0,05), максимальной объемной систолической скорости по кривой средней скорости (г=0,31; р<0,05), средней объемной скорости по кривой средней скорости (г=0,27; р=0,07). У больных с меньшими значениями этих показателей, то есть при снижении скорости тока крови, частота императивных позывов выше. Достоверной корреляционной связи частоты императивных позывов с показателями, характеризующими венозный и капиллярный кровоток, не получено. С выраженностью других симптомов ГАМП, помимо

императивных позывов, степень снижения артериального кровотока не коррелировала.

Для показателей венозного и капиллярного кровотока установлена корреляционная связь с частотой мочеиспускания. Эта зависимость оказалась отрицательной — чем меньше скорость венозного и капиллярного кровотока, тем более выражено учащение мочеиспускания. Такая корреляционная связь установлена для трех параметров венозного кровотока (максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости, г=-0,37; р<0,05; средней скорости по кривой средней скорости,г=-0,30; р=0,054; средней объемной скорости по кривой средней скорости, г=-0,30; р=0,054) и двух параметров капиллярного кровотока (максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости, г=-0,32; р<0,05; максимальной объемной систолической скорости по кривой средней скорости, г=-0,34; р<0,05).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали наличие связи между степенью ухудшения кровотока в микроциркуляторном русле и выраженностью симптомов ГАМП. Снижение скорости артериального кровотока было связано с частотой императивных позывов, а ухудшение венозного и капиллярного кровотока - с большей частотой мочеиспускания. Объяснение такого феномена может заключаться в следующем. Известно, что императивные позывы связаны с непроизвольной сократительной активностью детрузора, причиной которой является аномальный микционный рефлекс или парциальная денервация детрузора (СиссЫ А. и соавт., 2003). С другой стороны, к денервации детрузора может вести ишемия стенки мочевого пузыря (ВгасНгщ А. и соавт., 2004). По нашему мнению, снижение артериального кровотока в стенке мочевого пузыря приводит к ее ишемии, денервации и усилению автономной активности детрузора. В свою очередь повышенная сократительная активность детрузора клинически будет проявляться императивными позывами на мочеиспускание. Связь между ухудшением венозного и капиллярного кровотока в стенке мочевого пузыря и учащением мочеиспускания не столь очевидна. Частота мочеиспускания зависит от чувствительности мочевого пузыря, а не от сократительной активности детрузора, как императивные позывы. Одним из факторов, определяющих чувствительность мочевого пузыря, является активность афферентных рецепторов, главным образом тонорецепторов и рецепторов растяжения, находящихся в подслизистом слое стенки мочевого пузыря. Ухудшение венозного и капиллярного кровотока, по нашему мнению, может вести к повышению чувствительности этих рецепторов, усилению афферентной стимуляции центров мочеиспускания в ЦНС и, в итоге, к учащению мочеиспускания.

Для изучения целесообразности применения вазоактивных препаратов в комплексной терапии ГАМП был проведен анализ результатов лечения больных с ГАМП изолированным назначением антихолинергических препаратов, и в комбинации с корректором микроциркуляции (пентоксифиллин). В таблице 1-й приведены данные дневников

мочеиспускания 150 пациентов, характеризующие основные параметры мочеиспускания.

Таблица 1

Выраженность симптомов ГАМП по данным

дневников мочеиспускания (п= 150)_

Показатель (суммарно за 3-е суток) Среднее значение, М±ш

Количество мочеиспусканий 35,9±2,5

Количество ночных мочеиспусканий 7,0±1,2

Количество императивных позывов в дневное время 10,3±1,5

Количество императивных позывов в ночное время 2,1±0,1

Количество эпизодов ургентного НМ в дневное время 3,1 ±0,3

Количество эпизодов ургентного НМ в ночное время 0,5±0,1

Все пациенты в зависимости от степени тяжести симптоматики ГАМП были разделены на три группы: с легкой, умеренной и тяжелой степенью выраженности симптомов в соответствии с системой оценки тяжести симптомов ГАМП, разработанной на кафедре урологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Кузьмин И.В., 2007) (см. формулу 1).

S = 2хА + В + 1*,

Формула 1. Определение степени тяжести симптоматики ГАМП в баллах. S - оценка тяжести симптоматики ГАМП в баллах, А - частота мочеиспускания за 3-е суток, В - частота императивных позывов за 3-е суток, * -прибавляется 1 балл, если у пациента имеется ургентное НМ. Согласно формуле 1, 1-я (легкая) степень тяжести симптоматики ГАМП диагностируется при 62 и менее баллах, 2-я (умеренная) степень тяжести - от 63 до 80 баллов, 3-я (тяжелая) степень тяжести - при более чем 80 баллах.

В данном исследовании доля пациентов с легкой степенью тяжести ГАМП составила 22% (33 пациента), с умеренной степенью тяжести - 28% (42 пациента. Доля же пациентов с тяжелой степенью проявления симптоматики составила половину от общего числа обследованных больных с ГАМП (75 пациентов).

После сбора жалоб, учета факторов анамнеза, оценки физикальных данных, определения параметров линейного и объемного кровотока в стенке мочевого пузыря всем пациентам с ГАМП (п=150) был назначен солифенацин в дозе 5 мг в сутки на 4 недели. Далее пациенты были разделены в зависимости от наличия или отсутствия эффекта от антихолинергической терапии. Выбор срока оценки эффективности лечения в 4 недели был обусловлен тем, что при отсутствии положительной динамики в этот период продолжение изолированной антихолинергической терапии нецелесообразно (Lee S.R. и соавт., 2010). Таким образом, всем пациентам было предложено оценить

эффективность проведенной терапии, выбрав один из четырех предложенных вариантов ответов - высокая, средняя, низкая эффективность или же отсутствие эффекта от проведенной терапии.

К концу четырех недель лечения высокую (72 пациента) и среднюю (35 больных) эффективность лечения отметили 71,3% больных, в то время как 28,7% пациентов указали на недостаточный эффект - низкая эффективность (27 пациентов) или отсутствие эффективности (16 пациентов).

На основании оценки больными эффективности лечения ГАМП все больные (п=150) были разделены на 2 лечебные группы. В первую группу вошли 107 пациента (71,3%), указавшие на высокую или среднюю эффективность проводимой терапии, а во вторую - 43 пациента (28,7%), отметивших недостаточную эффективность лечения.

Одновременно с оценкой больными эффективности холинолитической терапии проводилось уточнения характера изменения степени выраженности тяжести симптоматики ГАМП в соответствии с системой оценки тяжести симптомов ГАМП.

Средний балл оценки тяжести симптомов ГАМП до лечения у больных 1 группы составил 82,0±6,9 и достоверно не отличался (р=0,861) от тяжести симптоматики у пациентов 2-й группы (90,0±7,1). У пациентов, отметивших достаточную эффективность проведенной холинолитической терапии (1-я группа), выявлено достоверное уменьшение степени тяжести симптоматики ГАМП в баллах с 82,0±6,9 до 65,7±3,9 (р<0,032). У пациентов с недостаточной эффективностью терапии подобного изменения не отмечено (с 90,0±7,1 до 83,7±5,6, р=0,426).

После разделения всех больных на 2 лечебные группы был проведен ретроспективный анализ результатов исследования кровотока в стенке мочевого пузыря у больных 2-х лечебных групп с ГАМП по сравнению с контрольной группой здоровых женщин.

При анализе результатов УЗДГ артериального отдела микроциркуляторного русла стенки мочевого пузыря у пациентов, отметивших недостаточную эффективность стандартной холинолитической терапии, максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости составила 9,6±0,9 мм/с и оказалась достоверно ниже по сравнению с пациентами 1-й лечебной группы (16,2±1,2 мм/с) и с женщинами контрольной группы (19,4±1,5 мм/с) (р<0,0001и р<0,0001, соответственно). Следует отметить, что у пациентов 1-й лечебной группы по сравнению со здоровыми женщинами достоверных различий данного показателя выявлено не было (р=0,161). Также отмечено достоверное уменьшение показателя средней скорости по кривой максимальной скорости при сравнении 2-й лечебной группы с пациентами 1-й лечебной группы и женщинами группы контроля (р<0,044 и р<0,007, соответственно). При этом у пациентов 1-й лечебной группы по сравнению • со здоровыми женщинами достоверных различий данного показателя выявлено не было (р=0,574). При статистическом анализе остальных показателей артериального отдела микроциркуляторного русла

стенки мочевого пузыря достоверных различий между пациентами лечебных групп и группы контроля не выявлено.

По данным исследования состояния венозного кровотока у пациентов, отметивших недостаточную эффективность стандартной холинолитической терапии, все показатели линейного кровотока (максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости, максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости, средняя скорость по кривой максимальной скорости, средняя скорость по кривой средней скорости) оказались достоверно ниже по сравнению с женщинами контрольной группы (р<0,011, р<0,004, р<0,0003, р<0,0001, соответственно). При этом у пациентов 1-й лечебной группы по сравнению со здоровыми женщинами достоверных различий вышеперечисленных показателей выявлено не было. При сравнении показателей венозного кровотока между пациентами 1-й и 2-й лечебной группы достоверные различия были выявлены по величине средней скорости по кривой максимальной скорости (р<0,023) и по величине средней скорость по кривой средней скорости (р<0,003). При анализе показателей объемного кровотока в венозном отделе микроциркуляторного русла стенки мочевого пузыря достоверных различий между пациентами лечебных групп и группы контроля не выявлено.

При анализе капиллярного кровотока у пациентов, отметивших недостаточную эффективность стандартной холинолитической терапии, все показатели линейного кровотока (максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости, максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости, средняя скорость по кривой максимальной скорости, средняя скорость по кривой средней скорости) оказались достоверно ниже по сравнению как с пациентками 1-й лечебной группы, (р<0,0001, р<0,019, р<0,026, р<0,001, соответственно), так и с женщинами группы контроля (р<0,0006, р<0,017, р<0,0006, р<0,0001, соответственно). При этом у пациентов 1-й лечебной группы по сравнению со здоровыми женщинами достоверных различий показателя линейного кровотока выявлено не было. При анализе показателей объемного кровотока в капиллярном отделе микроциркуляторного русла отмечено снижение максимальной объемной систолической скорости по кривой средней скорости у больных 2-й группы при сравнении как с пациентами 1-й лечебной группы (р<0,0001), так и с женщинами группы контроля (р<0,0001). При этом у пациентов 1-й лечебной группы по сравнению со здоровыми женщинами достоверных различий показателя линейного кровотока выявлено не было (р=0,17). Не получено достоверных различий по средней объемной скорости по кривой средней скорости и индексу периферического сопротивления между всеми группами сравнения.

Таким образом, на основании ретроспективного анализа результатов исследования кровотока в стенке мочевого пузыря оказалось, что пациенты, отметившие достаточную эффективность 4-х недельного курса терапии солифнацином в дозе 5 мг в сутки (1-я лечебная группа), не имели

достоверного ухудшения показателей кровотока в артериальном, венозном и капиллярном звеньях микроциркуляторного русла, что позволило нам продолжить назначение солифенацина в дозе 5 мг в сутки вплоть до истечении 12 недель терапии. В то же время у пациентов, отметивших недостаточную эффективность 4-х недельного курса терапии солифнацином в дозе 5 мг в сутки (2-я лечебная группа) было выявлено достоверное ухудшение показателей кровотока в артериальном, венозном и капиллярном звеньях микроциркуляторного русла по сравнению как с 1-й лечебной группой, так и с женщинами группы сравнения. Данный факт указал на целесообразность дополнения стандартной М-холинолитической терапии вазоактивным препаратом. В связи с чем, все пациенты 2-й группы, начиная с 5-й недели лечения, получали комбинированную терапию солифенацином в дозе 5 мг в сутки и корректором микроциркуляции - пентоксифиллином в дозе 400 мг в сутки в течение 8 недель.

Проведен анализ результатов назначения комбинированной терапии антихолинергическим и вазоактивным препаратами для лечения больных с ГАМП. В процессе комбинированного лечения отмечено достоверное снижение частоты мочеиспускания на 23,8% к концу 4-й недели комбинированной терапии. Достоверное уменьшение частоты мочеиспусканий продолжилось и в дальнейшем, и к концу курса составило 28,5%. В то же время частота императивных позывов достоверно снизилась лишь к концу 8-недели комбинированной терапии, тогда как после 4-й недели различие было не достоверным. Наблюдалось и уменьшение частоты встречаемости ургентного НМ, однако эти различия были недостоверны. Также отмечено снижение среднего балла выраженности симптоматики ГАМП с 83,7 до 57,9 баллов, что соответствует уменьшению на 31% по отношению к исходным данным. Наиболее выраженная положительная динамика имела место в первые 4 недели лечения - на этот период приходится большая часть уменьшения частоты любого из симптомов ГАМП.

После окончания курса комбинированной терапии с использованием корректора микроциркуляции всем пациентам 2-й лечебной группы (п=43) повторно было выполнено исследование кровотока в стенке мочевого пузыря.

На фоне комбинированной терапии солифенацином в дозе 5 мг в сутки и пентоксифиллином в дозе 400 мг в сутки у пациентов 2-й лечебной группы отмечалось достоверное нарастание максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости и средней скорости по кривой максимальной скорости (р<0,0001 и р<0,008, соответственно) в артериальном звене микроциркуляторного русла. Остальные показатели артериального кровотока достоверно не отличались до и после лечения. Все показатели, характеризующие венозный кровоток в стенке мочевого пузыря достоверно не отличались до и после лечения. В капиллярном звене микроциркуляторного русла все показатели линейного кровотока (максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости, максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости, средняя скорость по кривой

максимальной скорости, средняя скорость по кривой средней скорости) достоверно улучшились по сравнению с аналогичными показателями до начала лечения (р<0,002, р<0,018, р<0,003 и р<0,0002, соответственно). При анализе показателей объемного кровотока в капиллярном отделе микроциркуляторного русла на фоне лечения отмечено повышение максимальной объемной систолической скорости по кривой средней скорости (р<0,0001). Не получено достоверных различий по средней объемной скорости по кривой средней скорости и индексу периферического сопротивления до и после лечения.

В таблице 2 показано изменение показателей кровотока у больных 2-й лечебной группы в артериальном, венозном и капиллярном звене микроциркулярного русла стенки мочевого пузыря после окончания 12 недельного курса комбинированной терапии с использованием пентоксифиллина по сравнению с исходными данными (п=43).

Таблица 2

Динамика показателей кровотока в мочевом пузыре у больных 2-й лечебной группы (п=43) до лечения (0 недель) и после 12 недельного курса комбинированной терапии с использованием пентоксифиллина

Показатели артериальный кровоток венозный кровоток капиллярный кровоток

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Vs, мм/с 9,6±0,9 19,4±1,5* 7,8±0,8 8,2±0,8 4.8±0,1 5,8±0,3*

Vas, мм/с 4,3±0,3 4,7±0,3 2,1±0,1 j 2,3±0,1 1,2±0,1 1,7±0,2*

Vm, мм/с 6,4±0,6 9,4±0,9* 4,7±0,3 5,2±0,3 1,8±0,1 2,8±0,3*

Vam, мм/с 1,5±0,1 1,8±0,3 1,1±0,1 1,3±0,1 0,3±0,01 0,5±0,05*

Qas, мл/с 1,9±0,2 2,0±0,2 1,1±0Д 1,4±0,2 0,7±0,01 1,1 ±0,05*

Qam, мл/с 0,7±0,1 0,9±0,1 0,5±0,1 0,7±0,1 0,2±0,01 0,2±0,02

ИПС 0,6±0,1 0,8±0,1 0,7±0,1 0,9±0,1 0,5±0,03 0,6±0,05

* - различие со значением показателя до лечения достоверно (р<0,05).

Переносимость применения солифенацина в дозе 5 мг в сутки в комбинации с пентоксифиллином в дозе 400 мг в сутки была удовлетворительной. Из-за развития побочных эффектов ни одна участница не прекратила лечения досрочно. Наиболее часто больные жаловались на сухость во рту (7 человек, 16,2%), тошноту (5 человек, 11,6%), ощущение жара на лице - 4 человека (9,3%). 3 (6,9%) женщины указали на наличие головной боли. Реже отмечены другие побочные эффекты. На наличие запоров указали 2 (4,6%) пациентки. По 1 (2,3%) больному отметили рвоту, метеоризм, диарею и нарушение четкости зрения. Ни у одной больной не было побочных эффектов тяжелой степени.

-16-Выводы

1. Выявлено ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря у пациенток с гиперактивностью мочевого пузыря по сравнению со здоровыми женщинами.

2. Ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря увеличивает степень выраженности симптоматики заболевания.

3. При наличии пролапса тазовых органов у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря выявлено ухудшение показателей кровотока в артериальном звене микроциркуляторного русла стенки мочевого пузыря.

4. Недостаточная эффективность М-холинолитической терапии гиперактивности мочевого пузыря обусловлена нарушением кровотока в стенке мочевого пузыря.

5. При недостаточной эффективности изолированной М-холинолитической терапии у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря показана комплексная терапия с использованием вазоактивных препаратов.

6. Отмечена высокая эффективность и переносимость комбинированного лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря с использованием антихолинергического и вазоактивного препаратов.

Практические рекомендации

1. При отсутствии эффекта после 4-х недель М-холинолитической терапии всем женщинам с ГАМП показано выполнение УЗДГ стенки мочевого пузыря.

2. При выявлении нарушений кровотока в стенке мочевого пузыря по данным УЗДГ у пациенток с ГАМП в дополнение к М-холинолитической терапии показано назначение пентоксифиллина в дозе 400 мг в сутки в течение 4 недель.

3. После 4-х недельного курса комбинированной терапии М-холиноблокатором и пентоксифиллином в дозе 400 мг в сутки необходимо повторно оценить эффективность проведенной терапии. В случае удовлетворительной оценки, выбранной тактики следует придерживаться в дальнейшем. При отсутствии эффекта от комбинированной терапии целесообразно отдать предпочтение другим методам лечения ГАМП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Плужникова С.Л., Борискин А.Г. Немедикаментозное лечение гиперактивности мочевого пузыря при смешанном недержании мочи у женщин. // Нефрология. - 2007. - Т.11, N1. - С.100-102 (из списка ВАК РФ).

2. Кузьмин И.В., Борискин А.Г., Слесаревская М.Н., Лукина Е.Е. Состояние микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у больных с гиперактивностью мочевого пузыря // Нефрология. - 2008. - Т.12, N2. -С.70-74 (из списка ВАК РФ).

3. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Борискин А.Г., Слесаревская М.Н., Кыркунова С.Л. Коррекция нарушений микроциркуляции у больных с гиперактивностью мочевого пузыря // Нефрология. - 2011. - Т.15, N1. -С.58-64 (из списка ВАК РФ).

4. Кузьмин И.В., Борискин А.Г. Внутрипузырное лечение женщин с гиперактивностью мочевого пузыря // IV международная научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»: Материалы, С-Петербург. - С.22-23.

5. Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н., Борискин А.Г. Состояние кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря. // IV международная научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»: Материалы, С-Петербург. - С.40-42

6. Al-Shukri S.H., Kuzmin I.V., Boriskin A.G., Lukina Е.Е. Microcirculation in the urinary bladder wall in OAB female patients // 38th Annual Meeting of the International Continence Society (ICS), Cairo, Egypt: Abstract 1230.

7. Al-Shukri S.H., Kuzmin I.V., Boriskin A.G., Lukina E.E. Role of urgency in clinical manifestations of overactive bladder // 38th Annual Meeting of the International Continence Society (ICS), Cairo, Egypt: Abstract 1238.

8. Аль-Шукри C.X., Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н., Борискин А.Г. Оценка кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с ГАМП // Пленум Правления Российского общества урологов: Материалы, С-Петербург, 2008. - С.140-141.

Подписано в печать 15.06.11 Формат 60x847,6 Цифровая Печ. л. 1.25 Уч.-изд.л. 1.25 Тираж 100 Заказ 03/08_печать_

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 8)

Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП), часто осложняющаяся недержанием мочи, имеет место у 10-30% взрослых (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2002; Пушкарь Д.Ю., 2005; Yamaguchi О. и соавт., 2009; Lee S.R. и соавт., 2010). Помимо негативного влияния на качество жизни и социальную адаптацию пациентов, наличие ГАМП может осложняться поражением верхних мочевых' путей вследствие нарушения уродинамики. Несмотря на то, что к настоящему времени накоплен большой клинический опыт в диагностике и лечении расстройств мочеиспускания при ГАМП, появляются всё новые данные о причинах и механизмах развития таких нарушений, диктующие необходимость соответствующей коррекции имеющихся и разработки новых методов лечения.

Так, углубленное исследование патогенеза ГАМП показало, что функция стенки мочевого пузыря непосредственно зависит от состояния кровообращения в нем. (Лоран О.Б. и соавт., 1996; Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Hunskaar S. и соавт., 2002; Azadzoi К.М: и соавт., 2010). К причинам развития нарушений кровотока в стенке мочевого пузыря относят гормональные нарушения в организме больного (Гаджиева З.К., 2001; Балан В.Е. и соавт., 2001; Трапезникова, М.Ф: и соавт., 2005), атеросклеротические поражения сосудов малого таза (Stewart W.F и соавт., 2003; Yoshida М. и соавт., 2005), инфравезикальную обструкцию (Лоран О.Б. и соавт., 1996, Pingerra G.M. и соавт., 2008). Согласно результатам экспериментальных и клинических исследований ишемия стенки мочевого пузыря приводит к морфологическим изменениям детрузора и уротелия, приводящим, в свою очередь, к поражению интрамуральных нервов и денервации детрузора (Brading А. и соавт., 2004; Liang С.С. и соавт., 2009).

Несмотря на важность проблемы, на сегодняшний день недостаточно данных относительно особенностей кровотока в мочевом пузыре у больных с ГАМП

7 ' и, связи параметров кровотока с симптоматикой заболевания; Изучение данной проблемы явилось одной.из задач настоящего исследования: .

Основным направлением лечения больных с ГАМП в настоящее время является медикаментозная терапия, главным образом,, препаратами с М: холинолитическим эффектом (Chapple G., 2006; ; Nabi ; G. и : соавт:, 2006; Yokoyama О., 2010). Однако, несмотря на? значительное количество используемых М-холиноблокатороВі эффективность их применения, частота последующего рецидатирования заболевания, а также частота и тяжесть побочных: проявлений1 от, их применения, заставляют вести поиск более эффективных и безопасных методов лечения. С этой целью представляется перспективным; исследование возможности использования-, вазоактивных препаратов с целью коррекции ишемии в стенке мочевого пузыря, как одного из основных факторов патогенеза дисфункций нижних мочевых путей и ГАМП в частности. Эти и многие другие вопросы, возникшие по мере изучения* патогенеза, накопления опыта диагностики и лечения больных с ГАМП, определили актуальность проблемы и послу жили основанием для проведения данного исследования.

Цель работы: изучить возможности использования вазоактивных препаратов для коррекции ишемии в стенке мочевого пузыря, как одного из основных факторов патогенеза гиперактивиости мочевого пузыря. . .

Задачи исследования:

1. Провести сравнение показателей кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря и у здоровых женщин» в контрольной группе. 2. Установить связь между нарушением; кровотока в стенке мочевого пузыря и выраженностью клинических проявлений гиперактивности ' ' ( мочевого пузыря у женщин.

3. Оценить влияние пролапса тазовых органов у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря на показатели микроциркуляции в стенке мочевого пузыря.

4. Определить возможные причины недостаточной эффективности М-холинолитической терапии у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря.

5. Разработать показания к назначению вазоактивных препаратов у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря.

6. Оценить эффективность и переносимость терапии комбинацией ^ антихолинергического и вазоактивного препарата для лечения гиперактивности мочевого пузыря у женщин.

Научная новизна.

Обоснована возможность оценки кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с помощью внутрипузырной ультразвуковой допплерографии. Доказано ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с ГАМП по сравнению со здоровыми женщинами в контрольной группе. Выявлена связь между степенью ухудшения кровотока в мочевом пузыре и выраженностью симптоматики ГАМП. Обоснована возможность назначения вазоактивных препаратов для лечения больных с ГАМП; Определены показания к назначению вазоактивных препаратов для лечения ГАМП.'

Практическая значимость.

Выполненное исследование позволило уточнить факторы развития гиперактивности мочевого пузыря» у женщин.' Определены пути коррекции нарушения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря. Разработана методика назначения вазоактивных препаратов у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Внутрипузырная ультразвуковая допплерография является эффективным методом оценки кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин.

2. У женщин с гиперактивностью мочевого пузыря происходит ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря.

3. Степень ухудшения кровотока связана с выраженностью симптоматики гиперактивности мочевого пузыря.

4. Наличие пролапса тазовых органов ухудшает кровоток в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря.

5. Назначение вазоактивной терапии повышает эффективность лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря.

6. Включение вазоактивных препаратов в комплексную терапию гиперактивности" мочевого пузыря показано при неэффективности изолированной антихолинергической терапии.

Личный вклад автора.

Автором лично выполнено обследование 150 больных с ГАМП, участвующих в исследовании и всех женщин контрольной группы. Автором была5 проведена консервативная терапия всех пациентов, участвующих в исследовании на базе урологической клиники СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Автор лично выполнил статистическую обработку результатов исследования и проанализировал полученные данные.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009), научном совете Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2006), 4-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2007), 38-м ежегодном съезде ICS (Каир, Египет, 2008). ч

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы города Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 57), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр.Луначарского, 45).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы» 8 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения, и социального развития* Российской Федерации, номер государственной регистрации 01200212891.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором, приведены 256 источников, в том числе 62 работы на русском языке и 194 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 7 рисунками.

107 ВЫВОДЫ

1. Выявлено ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря у пациенток с гиперактивностью гмю-чевого пузыря по сравнению со здоровыми женщинами.

2. Ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря увеличивает степень выраженности симптоматики заболевания.

3. При наличии пролапса тазовых органов у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря: выявлено ухудшение показателей кровотока в артериальном звене з^икроциркуляторного русла стенки мочевого пузыря.

4. Недостаточная эффективность М-холинолитической терапии гиперактивности т^ю^зсевого пузыря обусловлена нарушением кровотока в стенке мочевого пузыря.

5. При недостаточной эффективности изолированной М-холинолитической терапии у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря показана комплексная терапия: с использованием вазоактивных препаратов.

6. Отмечена высокая эффективность и переносимость комбинированного лечения больных: о гиперактивностью мочевого пузыря с использованием антихолинергического и вазоактивного препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии эффекта после 4-х недель М-холинолитической терапии всем женщинам с ГАМП показано выполнение УЗДГ стенки мочевого пузыря.

2. При выявлении нарушений кровотока в стенке мочевого пузыря по данным УЗДГ у пациенток с ГАМП в дополнение к М-холинолитической терапии показано назначение пентоксифиллина в дозе 400 мг в сутки в течение 4 недель.

3. После 4-х недельного курса комбинированной терапии М-холиноблокатором и пентоксифиллином в дозе 400 мг в сутки необходимо повторно оценить эффективность проведенной терапии. В случае удовлетворительной оценки, выбранной тактики следует придерживаться в дальнейшем. При отсутствии эффекта от комбинированной терапии целесообразно отдать предпочтение другим методам лечения ГАМП.