Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Изменения мочевого пузыря при дизурии у женщин

п О \

о > ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

УДК 616:62:616-072.6:615.015.45

ХАЙРЛИЕВ Гафур Зинурович

ИЗМЕНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ДИЗУРИИ У ЖЕНЩИН

14.00.40 — Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1990

Работа выполнена в 1-м Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И.М.Сеченова.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Пытель Ю.А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Родоман В.Е.

Доктор медицинских наук, профессор Даренков А.Ф,

Ведущее учреждение - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится " " 1990г. в " ® часов

на заседании специализированного Совета (К C64.02.0I) Московского областного ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского клинического института имени М.Ф.Владимирского (Москва, ул.Щепкина, 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ имени М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан " " 1990г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук

Сухоносенко В.М.

, , ; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наиболее частыми заболеваниями мочевого узыря, проявляющимися дизурией у женщин, являются цистит, цисталгия туберкулез мочевых путей.

В последние годы появилось большое количество работ, свидетель-твующих об увеличении числа больных женщин с расстройствами моче-спускания при отсутствии патологических изменений в анализах мочи, та особенность послужила для многих исследователей поводом считать ричиной дизурии нейро-зндокринные нарушения в организме женщин, асетройства кровообращения в органах малого таза и различные изме-ения психики больных (Мейлих Б.И., 1973; Кан Д.В., 1978; ßuggeri F., Zannetti А., I963;Watfineß.e£aL, 1987). Другие авторы рассматри-али дизурию как проявление воспалительных процессов мочевого пузыря уретры (Тиктинский О.Л., 1976; Левин Е.И., 1985; Моп/ta У. et дL 979; Wong S. et aL. »1984; HoLm-BentzenM.etaL>I987). Третьи объяс-яли возникновение дизурии функциональными нарушениями нижних мочевых утей (Вишневский E.I., 1982; Борисов В.В. и соавт., 1987; MeLc/rior Н. 981; Voigt ß. etaL, 1988).

Имеющиеся сведения о влиянии адрено- и холинотропных средств на ункцию мочевого пузыря и уретры фрагментарны, противоречивы и не тображают все; многообразие функции нижних мочевых путей. Вопросы, асающиеся морфо-функционального состояния мочевого пузыря,до конца е изучены, остается спорным генез функциональных нарушений, перво-ачальный фактор в развитии расстройств мочеиспускания.

Противоречивые взгляды на причины дизурии у женщин, отсутствие диного систематизированного подхода к оценке выявленных нарушений, , также скудность диагностической информации приводили к неправиль-:ой трактовке клинических проявлений процесса и выработке неадек-атной лечебной тактики.

Цель работы. Улучшить диагностику заболеваний мочевого пузыря у женщин, страдающих дизурией.

Задачи исследования:

1. Разработать рациональный комплекс исследований, дозволяющий оценить функциональное состояние нижних мочевых путей при дизурии у женщин, обусловленной хроническим неспецифическмм циститом, цис-талгией и туберкулезом мочевых путей.

2. Изучить морфологические изменения слизистой мочевого пузыря, получаемой путем эндовезикальной биопсии у хсещин, страдающих дизурией.

3. Определить диагностическую и терапевтическую роль фармакологических препаратов, влияющих на вегетативную нервную систему при дизурии у женщин.

4. Изучить возможности использования зтих препаратов для уточнения характера и степени тяжести нейрогенных расстройств нижних мочевых путей при дизурии у женщин.

5. Определить показания и обьем фармакоуродинамических исследований при заболеваниях мочевого пузыря у женщин, страдающих дизурией.

Научная новизна. Диссертация является первой работой, рассматривающей комплексные исследования нижних мочевых путей в диагностике причин дизурии у женщин. На уровне современных научных требований изучены и систематизированы изменения мочевого пузыря у женщин, страдающих дизурией. Впервые проведены сопоставления результатов морфологического изучения слизистой мочевого пузыря с резул; татами функциональных исследований при дизурии у женщин. На основ классической концепции нейроанатомии и нейрофизиологии с использованием лекарственных препаратов, влияющих на адренергическу® и холинергическую иннервацию, разработана принципиально новая метод обследования женщин, страдающих дизурией. Научно обоснованы показ

и объем комплексных фармакоуродинашческих исследований для улучшения диагностики заболеваний мочевого пузыря, проявляющихся дизурией у женщин. Установлено, что цисталгия - это своеобразная форма очагового асептического воспалительного процесса мочевого пузыря. Впервые во фтизиоурологии предпринята попытка определения функционального состояния нижних мочевых путей с помощью комплексных уродинамических исследований. Имеет значение также систематизация и изучение сравнительной характеристики действия холинолитических, адренолитических и препаратов антихолинэстеразного действия на функцию нижних мочевых путей.

Практическая ценность. Разработан рациональный комплекс исследований, позволяющий оценить ¿(ункциональное состояние нижних мочевых путей у женщин, страдающих дизурией. С целью сравнительной оценки сократительной способности детрузора разработан новый интегральный показатель фазы опорожнения - коэффициент сокращения детрузора, основанный на параметрах урофлоуметрии. Впервые во фггизиоурологичес-кой практике предприняты комплексные уродинамические исследования нижних мочевых путей. У больных цисталгией морфологически обнаружены признаки хронического очагового асептического воспаления мочевого пузыря. Определены лекарственные препараты, влияющие на функцию нижних мочевых путей путем изменения вегетативных нервных воздействий, которые позволяют уточнить характер и выраженность нейрогекных расстройств этих органов при дизурии у женщин и могут быть использованы в последующем при их коррекции. Определены показания и обьем фармакоуродинашческих исследований при дизурии у женщин. Разработанный комплекс фармакоуродинамических тестов может быть использован в повседневной амбулаторной практике специализированных лечебных учреждений, что позволит улучшить диагностику и лечение значительного контингента женщин, страдающих дизурией.

Реализация результатов работы. Разработанный комплекс обследования женщин, страдающих дизурией, внедрен^ в практику лечебных учреждений: урологической клиники I ЫШ иы.И.Ы.Сеченова и фтизиоурологичес ких отделений Московской городской клинической туберкулезной больницы * 7. Материалы работы используются при подготовке клинических ординаторов, аспирантов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей на кафедре урологии I ММИ имени И.М.Сеченова.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на УШ пленуме Всесоюзного научного общества урологов (г.Вильнюс, 24-25Д1-1988г.), на УШ Всероссийском съезде урологов (г.Свердловск, 22-23/У1-1988г.), на совместном заседании Московского и Ленинградского научных обществ урологов (г.Ленинград, 17/У-3988г.), на IX и X научно-практических конференциях урологов Тульской области и урологической клиника I МШ им .И. М.Сеченова (г.Тула, 3987,1989гг.), на научной конференции сотрудников урологической клиники МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского (11.05. 90), на проблемно-плановой комиссии МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского (18.( 90), на заседании Московского областного научного общества урологов (30.05.90), на заседаниях кафедры урологии I ММИ им.И.М.Сеченова С1987, 1988 , 3989,' 3990гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 49 рисунками и 28 таблицами, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 255 источников (НО отечественных, 145 иностранных).

СОДЕШШЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу настоящей работы полозке анализ результатов комплексного обследования 135 женщин в возрасте от 23 до 70 лет, длительно страдающих хроническим неспецифическим циститом - 80 больных, цистал^ией - 22 больных и туберкулезом

мочевого пузыря - 13 больных. Контрольную группу составили 5 больных нефрогенной гипертензией и 5 больных нефроптозом.

Характер проявлений расстройств мочеиспускания был весьма вариабелен, и в большинстве своем жалобы больных сочетались. Суммарная характеристика жалоб пациенток и длительность заболеваний, сопровождающихся дизурией;,представлены в таблицах I и 2.

Проведенные лабораторные исследования осадка мочи выявили патологические изменения только у 30 больных, что составило 29,4%, у остальных 72 (70,6%) - анализы мочи были нормальными. Микробиологические исследования мочи показали положительные результаты лишь у 18 больных, что составило 17,6$, при этом преобладала бациллярная микрофлора. У остальных 84 больных (82,3%) посев мочи был стерильным. Однако при последующем морфологическом исследовании биоптатов слизистой мочевого пузыря у 94 больных (95,9%) были обнаружены признаки хронического цистита. Это обстоятельство позволяет считать, что при дизурии у женщин анализы мочи не всегда подтверждают наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Рентгенологические исследования мочевых путей (прямая цистогра-фия, микционная цистоуретрография, восходящая уретроцистография и цистография с рентгеноконтрастной цепочкой с определением заднего уретровезикального угла) не дали какой-либо информации о причинах данного страдания.

Наблюдение за открытием шейки мочевого пузыря проводили с помощью трансректального ультразвукового датчика с частотой 3,5 МГц в реальном масштабе времени по серой шкале с одновременной регистрацией изображения на полароидную бумагу на аппарате АЛОКА-256 (Япония).

Эндоскопические исследования мочевого пузыря выполняли с помощью цистоскопов "Шторц" и "Вольф" (ФРГ). Для морфологической верификации слизистой мочевого пузыря эндовезикальную биопсию проводили ригидными щипцами цистоскопов из разных участков мочевого пузыря:

- б -

Таблица I. Частота клинических симптомов у обследованных больных

Жалобы больных Число больных а /о

I. Преимущественно дневная поллакиурия 89 77,4

2. Ночная поллакиурия 52 45,2

3. Странгурия 64 55,7

4. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря 62 53,9

5. Жжение внизу живота и в уретре 60 52,2

6. Тяжесть над лоном 56 48,7

7. Тупые ноющие боли внизу живота 33 28,6

8. Неудержание мочи 10 8,7

9. Недержание мочи 8 6,9

Таблица 2. Длительность заболеваний, сопровождающихся дизурией,

у обследованных больных

№/№( Длительность заболеваний }Число больных| %

I. от 6 месяцев - до I года 12 10,4

2. 1 год - 5 лет 39 33,9

3. 5 лет - 10 лет 29 25,3

4. 10 лет - 15 лет II 9,6

5. 15 лет - 20 лет 19 16,5

6. 20 лет - 25 лет 5 4,3

Всего

115

100,0

треугольника Льето, дна, задней, правой и левой боковых стенок. Такая множественная биопсия, выполненная из участков заведомо патологически измененной и визуально не измененной слизистой, на наш взгляд, позволяет избежать ошибку, способствует более достоверной диагностике заболеваний и определению распространенности патологического процесса. Полученный материал после фиксации в 10$ растворе формалина окрашивали пикрофуксином по Ван-Гизону, гематоксилином-эозином, ПАС-реакцией.

Функциональные исследования нижних мочевых путей выполняли на комплексе урологической аппаратуры " Иго~\/'1с1ео~ С>оЬоГ~(1{00" фирмы "ОапЬек ЕСМгошк " (Дания). Критический анализ результатов уродинамических исследований позволил оценить их информативность, преимущества и недостатки. Это дало нам возможность разработать оптимальный рациональный объем уродинамических у.сслецоватй, включающий регистрацию суточного ритма мочеиспускания, урофлоуметрию, жидкостную цистометрию с одновременной регистрацией внутркпузырного, внутрибрюшного, детрузорного давлений, электромиографией сфинктера и газовую профилометрию уретры.

В ходе комплексных уродинамических исследований мы использовали микроЭВМ общего назначения для компьютерной обработки мгновенных значений синхронно изменяющихся параметров давления, скорости, биоэлектрической активности в виде цифр и аналоговых кривых.

Анализ большого числа урофшоуграмм, отдельные сведения литературы и малоинформативность имевшееся на сегодняшни" день оценки сократительной способности детрузора позволило нам разработать новь::" интегральный показатель фазы опорожнения - коэффициент сокращения детрузора №2)1 основанный на параметрах урослоуьетрии. Он равен величине уменьшения объема мочевого пузыря при мочеиспускании на единиц прироста детрузорного давления и выражает обратно пропорциональную зависимость к его сократительной способности. Сравнительный

анализ уродинамических расчетов у здоровых лиц и у женщин, страдающих дизурией, показал, что новый коэффициент является объективным количественным показателем сократительной способности детрузора. Мы применили вычисление этого коэффициента при 280 комплексных исследованиях, результаты которых позволяют использовать его в клинической практике.

ПОДУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Принимая во внимание то, что любые заболевания не могут не иметь своей морфологической основы как макро-, так и микроскопической, всем больным мы провели цистоскопию с эндовезикальной биопсией слизистой и подслизистого слоя мочевого пузыря. Цистоскопическая картина представлялась в основном гиперемией и разрыхлением мочепу-зырного треугольника и шейки пузыря, нередко встречались ограниченные участки буллезного отека слизистой, венозного кровенаполнения, инъекции сосудов, местами покрытых фибринозным налетом.

При гистологическом исследовании эндовесикальных биоптатов у 94 больных (95,9%) были обнаружены признаки хронического цистита. Это были в различной степени выраженности лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы с примесью лейкоцитов и тучных клеток, пролифера-тивные изменения в виде акантоза, образования многочисленных гнезд Брунна, формирования железистых и кистояных структур, перивазальный склероз с гиалинозом артериол и полнокровием венул, а также дистрофия десквамация и метаплазия переходного эпителия з многослойный плоский. По степени выраженности воспалительного процесса выделены группы резко выраженных изменений (35 больных), умеренно выраженных (54 больных) и минимальных изменений (5 больных). И только у 4 больных патологических изменений не выявлено. Заслуживает внимания тот факт, что у всех 18 больных цисталгией данные гистологического исследования позволили диагностировать различной степени выраженности хрони-

ческий цистит. Анализ полученных результатов морфологических исследований биоптатов слизистой, взятой из разных участков мочевого пузыря у одной и той же больной,показал, что при хроническом цистите и цисталгии наблюдались различные изменения слизистой от резко выраженных до минимальных. Это и определило характер патологического процесса при дизурии у женщин - очаговость. Именно очаговостью можно объяснить столь длительное течение заболеваний, сопровождающихся дизурией у обследованных больных без признаков сморщивания мочевого пузыря, которые если и наступают, то достаточно поздно в отличие от интерстициального цистита, когда изменения в стенке пузыря носят диффузный характер.

Предполагая, что при дизурии наблюдаются наиуиения функции нижних мочевых путей.находящихся под влиянием вегетативной иннервации, мы предприняли комплекс уродинамических исследований, направленных на оценку функционального состояния мочевого пузыря и уретры.

Исходный комплекс уродинамических исследований у 115 женщин, страдающих дизурией, позволил выявить различные виды функциональных расстройств нижних мочевых путей (таблица 3). Так, нарушение возбудимости детрузора было зафиксировано у 73 больных (63,8%), нарушение тонуса детрузора - у 89 больных (77,4%) и нарушение сократительной способности детрузора у 96 больных (83,5%). Кроме того, у 15 пациенток выявлена "нестабильность" детрузора, у 5 - детрузор-сфинктерная диссинергия. Обращает на себя внимание го, что наибольший процент наблюдений составили больные со снижением тонуса детрузора (72 больных) и снижением его сократительной способности (85 больных), а наименьший удельный вес - больные с повышением тонуса детрузора (17 больных) и повышением его сократительной способности (II больных). Именно результаты исходных комплексных уродинамических исследований послужили отправным моментом в дальнейшем при оценке изменении уро-динамики нижних мочевых путей на фоне фармакологических воздействий.

Таблица 3. Функциональные расстройства нижних мочевых путей у обследованных больных

№/№! Функциональные расстройства п/п| нижних мочевых путей

Количество больных

абс.

%

1. Нормальная возбудимость детрузора

2. Повышенная возбудимость детрузора

3. Сниженная возбудимость детрузора

42 27

46

36,5 23,5 40,0

1. Нормальный гонус детрузора

2. Повышенный тонус детрузора

3. Сниженный тонус детрузора

26 17 72

22,6 14,8 62,6

1. Нормальная сократительная способность детрузора

2. Повышенная сократительная способность детрузора

3. Сниженная сократительная способность детрузора

19

II

85

16,5

9,6

73,9

Всего

115

100,0

Как показали наши наблюдения, разработанный комплекс уродинамических исследований позволяет в условиях естественной физиологической нагрузки объективно оценить (функциональное состояние нижних мочевых путей.

Клинико-морфологические и функционально-морфологические сопоставления не выявили корреляционной зависимости между клиническими симптомами, функциональными данными и степенью выраженности морфологических проявлений. Так, при тяжелых нарушениях функции нижних мочевых путей и яркой клинической симптоматике гистологически обнаруживались как грубые склеротические изменения слизистой мочевого пузыря, так и минимальные проявления вплоть до отсутствия воспалительного процесса. При выраженных морфологических изменениях слизистой пузыря наблюдались как тяжелые уродинамические нарушения, так и нормальные показатели функционального состояния нижних мочевых путей. Это дает нам основание полагать, что у женщин с заболеваниями мочевого пузыря, сопровождающихся дизурией, хронический воспалительный процесс является не причиной, а следствием функциональных нарушений нижних мочевых путей, связанных с расстройством нервной регуляции этих органов.

На основании проведенных исследований мы убедились, что характер и выраженность нарушений функций нижних мочевых путей у женщин, страдающих дизурией, позволили конкретизировать имеющиеся нейроген-ные расстройства. Подобное утверждение основано на классической концепции нейрофизиологии о существовании постоянного контроля со стороны вегетативной нервной системы за деятельностью внутренних органов, в том числе мочевого пузыря и уретры, а также на информации о распределении адрено- и холинорецепторов в функционально активных зонах нижних мочевых путей. Так, повышение возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора мы рассматривали как преобладание парасимпатических влияний на нижние мочевые пути. Снижение

возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора - как преобладание симпатических влияний. И те и другие формы нарушений могли быть вызваны как гиперактивностью одной, так и функциональной неполноценностью другой составляющей вегетативных иннервационных воздействий на мочевой пузырь и уретру.

Выявленные функциональные расстройства нижних мочевых путей у женщин, страдающих дизурией, в виде повышения и снижения возбудимости, тонуса и сократительной способности детрузора мы связывали с , нарушением существующего в норме функционального равновесия между альфа- и бета-адренергическими структурами симпатического отдела вегетативной нервной системы детрузора, ответственными за его активную дилатацию при накоплении мочи в пузыре и холинергическими рецепторами парасимпатического звена вегетативной иннервации детрузора, осуществляющими его сокращение при мочеиспускании. Наличие дискоор-динации деятельности детрузора и проксимального отдела уретры, так называемого "функционального стеноза уретры" или "детрузор-сфинктер-ной диссинергии", мы рассматривали как повышение активности альфа-адренорецепторных зон шейки мочевого пузыря, возможно обусловленной колебаниями уровня гормонов в организме женщины с преобладанием эстрогенов. Вышеизложенное предполагало, что для устранения функциональных нарушений нижних мочевых путей и улучшения деятельности этих органов возможно использование фармакологических препаратов, влияющих на функцию симпатических и парасимпатических элементов вегетативной нервной системы. С этой целью были применены таблетированные формы лекарственных препаратов: блокатор бета^- и бета^адренергических рецепторов анаприлин в разовой дозировке 0,04г; антихолйнэстеразный препарат прозерин (0,015); м-холинолитик миотропного действия плати-филлин (О.ООЬ) и селективный альфа2~адреноблокатор празозин (0,001).

Проведенные 30 больным последовательные комплексные фармакоуро-динамические исследования с предварительным введением препаратов, активных в отношении адрено- и холинорецепторов вегетативной иннервации, позволили доказать предположения о нарушениях нервной регуляции функции нижних мочевых путей. Так, при использовании анаприли-на у больных со сниженной возбудимостью, тонусом и сократительной способностью детрузора мы зафиксировали повышение его возбудимости в среднем на 34,6% в сравнении с исходными данными, повышение тонуса - на 16,4% и повышение сократительной способности детрузора -на 21,8%. У больных с повышенной возбудимостью, тонусом и сократительной способностью детрузора на фоне платифиллина возбудимость последнего снизилась в среднем на 33,9%, тонус - на 17,1% и сократительная способность - на 20,9%. Особенно выражено действие препарата при "нестабильности" детрузора: на 54,8% уменьшалось количество и интенсивность его некоординированных сокращений и на 22,9$ увеличивалась эффективная емкость мочевого пузыря. Применение прозерина у больных со сниженным тонусом и сниженной сократительной способностью детрузора позволило наблюдать повышение тонуса детрузора на 18,7$ от исходного уровня и повышение сократительной способности детрузора в среднем на 34,5$. На фоне действия празозина у больных с повышенной активностью замыкательного аппарата нижних мочевых путей мы зафиксировали значительное снижение максимального внутри-уретрального давления, в среднем на 29,2$, а также снижение уретрального сопротивления потоку мочи в среднем на 43,8% в сравнении с исходными показателями. У 4 больных с "нестабильностью" детрузора мы столкнулись с неадекватной ответной реакцией при воздействии холиноблокатора платифиллина. На наш взгляд, такая извращенная реакция является следствием изменения чувствительности холинергических структур мочевого пузыря в ответ на воспалительный процесс, как наиболее тонко реагирующие на него, нежели другие рецепторные

системы.

Таким образом, полученные результаты последовательных комплексных фармакоуродинамических исследований на фоне лекарственных воздействий позволили конкретизировать имевшие место изменения функционального состояния нижних мочевых путей, находящихся под влиянием вегетативной нервной системы..Оценка характера этих функциональных нарушений осуществлялась не только по улучшению показателей уродинамики на фоне действия препарата одной из групп, но и по ухудшению уродинамических процессов На фоне препаратов противоположного действия.

На основании проведенных исследований мы сделали вывод, что по результатам исходного уродинамического исследования можно наметить кратчайший путь -к получению максимальной информации о характере функциональных нарушений нижних мочевых путей и определить обьем фармакоуродинамического исследования с использованием только одного лекарственного препарата, улучшающего функцию этих органов. Подтверждением сказанное явились результаты фармакоуродинамических исследований 72 женщин, страдающих дизурией, которым осуществлена так называемая "короткая" программа обследования, предусматривающая исходное комплексное уродшамическое исследование с целью определения функционального состояния нижних мочевых путей и исходя из этого повторное уродинамическое исследование с препаратом, воздействие которого может улучшить деятельность этих органов.

Сравнительный анализ результатов фармакоуродинамических исследований с применением ЭВМ у больных, обследованных по короткой программе с результатами исследований больных, обследованных по расширенной программе достоверно (Р ¿0,05) показал, что они существенно не отличаются, а получаемая информация одинаковая (таблица 4). Это дает нам основание утверждать, что при дизурии у женщин для диагностики имеющихся функциональных нарушений нижних мочевых путей и

Таблица 4. Сравнительные данные об эффективности применения лекарственных препаратов для коррекции функциональных нарушений нижних мочевых путей у женщин, страдающих дизурией, исследованных по расширенной и короткой программам (в %).

! Лекарственные препараты

\ анаприлин ! прозерин !платифиллин ! празозин | программа ; программа ; программа ; программа [расш.¡корот.¡расш. |корот.\раса.|корот.|расш.[ корот.

I

Физиологическая емкость мочевого пузыря 34,6 35,6 - - 33,9 34,7 - -

Детрузорное давление при максимальном обьеме 8,9 7,7 12,0 13,6 - - - -

Коэффициент расширения детрузора 16,4 15,3 18,7 19,8 17,1 18,4 - -

Коэффициент сокращения детрузора 21,8 22,1 34,5 36,4 20,9 21,5 - -

Детрузорное давление при максимальном потоке мочи - - 19,9 22,3 13,6 14,3 - -

Максимальное внутриуретральное давление - - - - - - 29,6 31,5

Уретральное сопротивление - - - - - - 43,8 46,8

Р ^ 0,05

Уродинамические показатели нижних мочевых путей

и возможности их фармакологической коррекции не следует повторять весь комплекс фармакоуродинамических исследований со всеми препаратами разных групп, а достаточно провести одно или два исследования с препаратами, близкими по действию, которые могут улучшить показатели уродинамики.

Проведенный анализ результатов наших наблюдений позволяет рекомендовать у больных с повышенной возбудимостью, тонусом и сократительной способностью детрузора использовать м-холиноблокатор плати-филлин. Больным со сниженной возбудимостью, тонусом и сократительной способностью детрузора целесообразным является применение бета-адреноблокагора анаприлина и препарата антихолинэстеразного действия прозерина. При повышенной активности замыкательного аппарата нижних мочевых путей показано использование селективного альфа^-адренобло-катора празозина, ■ а в случае (феномена извращенной реакции уродина-мических процессов - препарата из противоположной по действию группы. Таким образом, на основе классической концепции нейрофизиологии с целью диагностики имеющихся функциональных нарушений нижних мочевых путей, нами разработана принципиально новая методика обследования женщин, страдающих дизурией.

Во фгизиоурологии комплексные функциональные исследования нижних мочевых путей ранее не проводились. Анализ фармакоуродинамичес-ких исследований, выполненных 13 пациенткам показал, что у больных туберкулезом мочевого пузыря имели место такие же функциональные нарушения, что и при банальном цистите. Это позволяет предположить, что 'лечение таких больных кроме противотуберкулезных средств, должно включать в себя.и препараты, влияющие на вегетативную иннервацию, что создаст необходимые функциональные условия для более эффективной терапии специфического процесса и предотвращения сморщивания мочевого пузыря.

Результаты комплексного обследования женщин, страдающих дизурией, позволили нам высказать некоторые суждения о патогенезе хронического цистита у женщин. Первоначальными являются расстройства вегетативной нервной системы, которые вызывая нарушения функции, приводят к расстройству кровообращения в стенке мочевого пузыря с гипоксией и ишемией ее участка, снижается резистентность муцинового мукополиса-харидного слоя слизистой к инфекционным агентам, являющийся контрадгезивным фактором, развивается воспаление (асептическое или бактериальное) , которое завершается пролиферагивными изменениями в интер-стициальной ткани, что в свою очередь усугубляет нарушение функции, кровообращения и вегетативной иннервации. Замыкается порочный круг. Таковым представляется нам патогенетическая связь между иннервацион-ными нарушениями нижних мочевых путей и возникновением хронического цистита у женщин, страдающих дизурией.

Обоснование патогенеза расстройств мочеиспускания у женшин на основании собственных исследований позволило нал! разработать и внедрить в практику комплекс медикаментозной патогенетической терапии больных хроническим циститом. Для улучшения функции нижних мочевых путей считаем целесообразным назначение препаратов, в ответ на которые получено улучшение уродинамических процессов. В лечение этих больных с целью ликвидации воспалительного Процесса необходимо включать противовоспалительные несгероидные препараты (вольтарен, орто-фен) и для улучшения микроциркуляции крови показано применение ангио-протекторов (тренгал, троксевазин).

Как показали наши наблюдения, в ближайшее время, от иачала лечения у 78 больных (67,8^.) отмечено уменьшение клинических проявлен!..", дизурии, что выражалось в урежении ритма суточного мочеиспускания, уменьшении сгрангурии и отсутствии жжения в мочевом пузыре.

Спустя 3 месяца от начала лечения нами выборочно обследовано 1С больных, у которых ранее были выявлены тяжелые функциональные и

- 1В -

морфологические изменения с выраженными клиническими проявлениями, После комплексного лечения 8 больных отметили улучшение общего самочувствия. Уродинамические исследования показали значительное улучшение функционального состояния нижних мочевых путей, что подтвердилось гистологическими исследованиями биоптатов мочевого пузыря. Таким образом, на основании проведенных исследований мы убедились, что только такой комплексный подход к обследованию и лечению женщин, страдающих дизурией, позволяет получить более стойкую ремиссию хронического воспалительного процесса мочевого пузыря и повысить эффективность лечения.

Мы сознаем, что при всем многообразии функциональных нарушений при дизурии у женцин, их индивидуальных особенностях, мы не можем претендовать на абсолютную полноту изложения всех вопросов. Однако, положение о том, что сегодня при любых расстройствах мочеиспускания показано выполнение функционально-морфологических исследований нижних мочевых путей становится очевидным, ибо полнота информации, полученной при комплексном уродинамическом исследовании и гистологическом изучении биоптатов слизистой мочевого пузыря позволяет не только патогенетически понять причины дизурии, но и определить круг необходимых лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. При дизурии у женщин для оценки функционального состояния нижних мочевых путей необходимо проведение комплекса уродинамических исследований, включающего суточный ритм мочеиспускания, урофлоуметрию, жидкостную цистометрию с одновременной регистрацией внутрипузырного, внутрибрюшного, детрузорного давлений, электромиографией сфинктера, газовую профилометрию уретры и фармакоуродинамическое исследование.

2, У женщин, страдающих дизурией, в 96% морфологически выявлены воспалительные изменения мочевого пузыря, которые носят очаговый

характер и выражены в разной степени.

3. Проведенный анализ не позволил установить параллелизма между морфологическими и функциональными изменениями мочевого пузыря. Резко выраженное воспаление наблюдалось при минимальных изменениях уродинамики и, наоборот, при тяжелых уродинамических расстройствах выявляли незначительные признаки хронического воспаления. Морфологические исследования слизистой мочевого пузыря показали, что при цисталгии у всех больных имеется очаговый воспалительный процесс.

4. Уродинамические исследования с использованием фармакологических препаратов позволили установить, что в генезе дизурии у женщин большая роль принадлежит нарушениям вегетативной иннервации. Регистрируемые расстройства функции нижних мочевых путей строго соответствуют изменениям определенных звеньев вегетативной нервной системы этих органов.

5. Фармакоуродинамические исследования с адренергическими и холинергическими препаратами позволяют установить локализацию и тяжесть изменений вегетативного нервного аппарата мочевого пузыря.

В зависимости от эффективности фармакологических препаратов в процессе диагностики определяется их дальнейшее использование в лечении воспалительных заболеваний мочевого пузыря, сопровождающихся дизурией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики нарушений функции нижних мочевых путей при дизурии у женщин следует применять комплексное уродинамическое исследование (цистометрию с регистрацией внутрипузырного, внутрибрюшного

и детрузорного давлений, электромиографию сфинктера, урофлоуметрию и газовую профилометрию уретры).

2. Для физиологического наполнения мочевого пузыря при комплексном уродинамическом исследований необходимо использовать медикаментозную полиурию путем предварительного внутривенного введения 20 мг

фуросеыида.

3. Объективное представление о сократительной способности детру-зора дает разработанный нами коэффициент сокращения детрузора (Н), вычисляемый в фазе опорожнения мочевого пузыря как отношение выделенного объема мочи к приросту детруэорного давления при нарастании (Н|) и уменьшении СН.>) объемной скорости потока мочи.

4. Эндовезикальная биопсия слизистой мочевого пузыря позволяет объективно диагностировать очаговый воспалительный процесс только при условии взятия кусочков слизистой из разных участков стенки (задняя, боковые, треугольник, шейка).

5. Для выявления характера и степени тяжести (|ункциональных нарушений нижних мочевых путей у женщин, страдающих дизурией, фармако-уродинамические исследования целесообразно проводить с препаратами, влияющими на вегетативную нервную систему (холинолитиками, альфа- и бета-адреноблокаторами, антихолинэстеразными средствами).

6. Локализация и тяжесть вегетативных нервных нарушений нижних мочевых путей у женщин, страдающих дизурией, может быть определена путем использования одного препарата, позволяющего улучшать исходные изменения уродинамики. У больных с повышенной возбудимостью, тонусом и сократительной способностью детрузора рекомендуется применение м-холиноблокаторов (платифиллин и др.). Больным со сниженной•возбудимостью, тонусом и сократительной способностью детрузора целесообразно применение бега-адреноблокагоров (аналрчлина и др.), препаратов антихолинэсгеразного действия (прозерин и др.). При повышенной активности замыкательного аппарата нижних мочевых путей показано использование альфа^-адреноблокаторов (празоэин и др.).

7. При отсутствии улучшения показателей уродинамики при фармако-уродинамическом исследовании на фоне выбранного препарата аналогичные исследования должны быть проведены по расширенной программе.

8. Препараты, улучшающие функцию нижних мочевых путей, в комплексе с ангиопротекторами и нестероидными противовоспалительными средствами могут быть использованы для лечения больных воспалительными заболеваниями мочевого пузыря, сопровождающихся дизурией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности обследования женщин, страдающих дизурией. -

В кн.: IX научно-практическая конференция урологов (тезисы докладов). Москва, 1987, 131-133 (соавт. В.В.Борисов).

2. Изменения мочевого пузыря при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у женщин. - В кн.: УШ пленум Всесоюзного научного общества урологов (тезисы докладов). Вильнюс, 1988, 77-79 (соавт. А.З.Винаров,

A.Г.Уфимцева).

3. Фармакологическая диагностика нарушений функции нижних мочевых путей у женщин, страдающих дизурией. - В кн.: УШ Всероссийский съезд урологов (тезисы докладов). Свердловск, 1988, 102-1СЗ (соавт.

B.В.Борисов).

4. Изменения слизистой мочевого пузыря при дизурии у женщин. -

В кн.: X научно-практическая конференция урологов (тезисы докладов). Москва, 1989, 82-84 (соавт. Т.Н.Ганзен).

5. Особенности уродинамических исследований нижних мочевых путей при дизурии у женщин. - В кн.: X научно-практическая конференция урологов (тезисы докладов). Москва, 1989, 85-90 (соавт. В.В.Борисов).

6. Фармакоуродинамические исследования в оценке нарушений вегетативной иннервации мочевого пузыря. - В кн.: X научно-практическая конференция урологов (тезисы докладов). Москва, 1989, 94-98 (соавт. В.В.Борисов).

7. О цисталгии. - "Советская медицина", Москва, 1990, № I, 87-90 (соавт. В.В.Борисов, Т.Н.Ганзен).