Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Патогенез, клиническое течение и лечение гиперактивности мочевого пузыря

На правах рукописи

.КУЗЬМИН Игорь Валентинович

ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРАКТИВНОСТИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003060879

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад И.П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Аль-Щукри Сальман Хасунович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Александров Валерий Павлович, заведующий кафедрой урологии и андрологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович, заведующий кафедрой урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич, профессор кафедры урологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Ведущая организация- ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится "_" _ 2007 года

в "_" часов на заседании Совета по защитам докторских и кандидатских

диссертаций Д 208.090 05 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университете имени акад. И.ПЛавлова» по адресу: 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д 6/8, зал заседаний Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. ИЛЛавлова».

Автореферат разослан "_" _2007 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП), клинически проявляющуюся императивными позывами на мочеиспускание, учащением мочеиспускания и недержанием мочи, выявляют у 10-15% взрослых (Мазо Е.Б, Кривобородов Г.Г., 2002; Пушкарь Д Ю., 2005; Stewart W.F и соавт, 2003). Несмотря на высокую распространенность ГАМП и значительное число посвященных ей исследований, на сегодняшний день недостаточно данных относительно характера связи выраженности симптомов с возрастом и полом больных, сопутствующими заболеваниями, а также взаимосвязи симптомов ГАМП между собой. В последние годы важнейшее значение в симптоматике ГАМП придают императивным позывам на мочеиспускание (Abrams Р., 2005; Wein A. J, 2005), однако доказательства ведущей роли этого симптома в настоящее время отсутствуют Отсутствует также классификация ГАМП по степени тяжести симптоматики заболевания.

Значимость ГАМП определяется не только ее высокой частотой, но и существенным снижением качества жизни больных (Abrams Р. и соавт., 2000). Большое количество исследований посвящено изучению влияния ГАМП на качество жизни пациентов (Nitti V.W., 2002, Bushnell D.M. и соавт, 2005, Tyagi S и соавт, 2006). Однако результаты исследований разных авторов относительно влияния отдельных симптомов ГАМП на качество жизни противоречивы. К настоящему времени нет определенного мнения о зависимости степени ухудшения качества жизни от выраженности симптоматики ГАМП, пола и возраста больных, а также наличия у них сопутствующих заболеваний. Отсутствуют также данные относительно сравнения качества жизни больных с ГАМП с ургентным недержанием мочи и без ургентного недержания мочи

Уродинамические исследования признаны ведущими в диагностике нарушений мочеиспускания, связанных с ГАМП (Schafer W и соавт, 2002) При этом в настоящее время нет единого мнения относительно характера связи между результатами уродинамических исследований и клиническими проявлениями ГАМП. Ряд исследователей указывают на наличие тесной связи между ними (Clarke В , 1997) Однако большинство авторов свидетельствуют о слабой зависимости между симптоматикой ГАМП и уродинамическими показателями (Ezz Е D и соавт., 1996, De la Rosette J и соавт, 1998; Wagg А.и соавт., 1998) Нет единого мнения также относительно клинического значения непроизвольных сокращений детрузора у больных с ГАМП. Одни исследователи предлагают рассматривать непроизвольные сокращения детрузора не как патологическое состояние, а только как уродинамическое наблюдение (Gray M, 1990, Griffiths DJ, 1998). Другие считают, что наличие

3

tel

непроизвольных сокращений детрузора оказывает существенное влияние на клиническую картину ГАМП, утяжеляя ее симптоматику (Hyman M и соавт., 2001; Ockrim J. и соавт., 2005) Несмотря на значительное число публикаций, посвященных результатам уродинамических исследований при ГАМП, практически неизученными остаются вопросы об особенностях нарушений уродинамики нижних мочевых путей в зависимости от пола и возраста пациентов с ГАМП, а также о наличии связи между выраженностью этих нарушений и степенью ухудшения качества жизни больных

Одним из основных факторов патогенеза ГАМП признана ишемия стенки мочевого пузыря (Лоран О Б. и соавт, 1996; Hunskaar S. и соавт, 2002). При этом на сегодняшний день недостаточно данных относительно состояния кровотока в мочевом пузыре у больных с ГАМП и связи параметров кровотока с симптоматикой заболевания. Практически отсутствуют исследования, посвященные генетической

детерминированности ГАМП

Основным направлением лечения больных с ГАМП в настоящее время является медикаментозная терапия, в основном препаратами с М-холинолитическим эффектом (Chappie С, 2006; Nabi G и соавт, 2006) Несмотря на значительное количество используемых М-холиноблокаторов, их недостаточная эффективность, высокая вероятность последующего рецидивирования заболевания, а также частота и тяжесть побочных проявлений заставляют вести поиск более эффективных и безопасных методов лечения С этой целью представляется перспективным комбинированное лечение с использованием немедикаментозной и медикаментозной терапии, а также повышение эффективности и безопасности М-холинолитической терапии за счет введения лекарственных препаратов непосредственно в полость мочевого пузыря В современной отечественной и зарубежной литературе недостаточно данных об оптимальной длительности курса терапии по поводу ГАМП. Весьма важным и также практически неосвещенным остается вопрос о сроках улучшения симптоматики и различных аспектов качества жизни больных в процессе лечения ГАМП.

Эти и некоторые другие вопросы, возникшие по мере изучения патогенеза, накопления опыта диагностики и лечения больных с ГАМП, определили актуальность проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики и результатов лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря.

Задачи исследования:

I Изучить особенности клинического течения гиперактивности мочевого пузыря в зависимости от возраста и пола больных

2. Определить клиническую значимость каждого из симптомов гиперактивности мочевого пузыря

3. Рассмотреть связь результатов уродинамических исследований с клиническими проявлениями гиперактивности мочевого пузыря

4 Исследовать клиническое значение непроизвольных сокращений детрузора у больных с гиперактивностью мочевого пузыря

5 Изучить связь результатов уродинамических исследований со степенью нарушений качества жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря

6 Изучить качество жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря с ургентным недержанием мочи и без него

7 Определить связь выраженности симптоматики гиперактивности мочевого пузыря со степенью ухудшения качества жизни больных

8 Исследовать влияние энуреза в детстве и возраста его прекращения на клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря у взрослых

9 Разработать метод оценки кровотока в мочевом пузыре у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря

10 Провести сравнение кровотока в мочевом пузыре у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря и у здоровых женщин

II Изучить эффективность и переносимость 12-ти и 52-х недельных курсов лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря солифенацином в дозе 5 мг в сутки, комбинацией солифенацина в дозе 5 мг в сутки и тренировки мочевого пузыря, оксибутинином в дозе 7,5 мг в сутки и толтеродином в дозе 4 мг в сутки

12 Определить оптимальную продолжительность лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря

13 Изучить эффективность и переносимость внутрипузырного применения оксибутинина и диметилсульфоксида у больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии.

Научная новизна. Доказано, что клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря зависит от пола больных Установлено, что степень нарушения качества жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря зависит от выраженности симптоматики заболевания, пола и возраста больных Обосновано положение о том, что императивные позывы к мочеиспусканию являются ведущим симптомом гиперактивности мочевого пузыря Установлен характер связи между клиническими проявлениями гиперактивности мочевого пузыря и результатами

уродинамических исследований Доказано, что клиническое значение непроизвольных сокращений детрузора заключается в утяжелении симптоматики гиперактивности мочевого пузыря за счет увеличения частоты ургентного недержания мочи Предложена новая классификация гиперактивности мочевого пузыря по степени тяжести симптоматики Предложены новые уродинамические показатели - индекс чувствительности мочевою пузыря и индекс объем/давление при максимальном непроизвольном сокращений детрузора и доказана связь значений этих показателей с выраженностью симптоматики гиперактивности мочевого пузыря Установлена связь между наличием энуреза в детском возрасте у больных с гиперактивностью мочевого пузыря и частотой выявления у них непроизвольных сокращений детрузора, а также между частотой ургентного недержания мочи и возрастом окончания энуреза Обоснована возможность оценки кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с помощью внутрипузырной ультразвуковой допплерографии Доказано ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря по сравнению со здоровыми женщинами Выявлена связь между степенью ухудшения кровотока в мочевом пузыре и выраженностью симптоматики гиперактивности мочевого пузыря. Обоснована целесообразность назначения длительных 52-х недельных курсов лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря антихолинергическими препаратами Установлены сроки и характер улучшения качества жизни больных при лечении различными антихолинергическими препаратами и комбинированной терапии Обоснована целесообразность

внутрипузырного применения оксибутинина и диметилсульфоксида у больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии

Практическая значимость. Предложена классификация гиперактивности мочевого пузыря по степени тяжести симптоматики. Определены новые уродинамические показатели, позволяющие повысить точность уродинамической диагностики гиперактивности мочевого пузыря Обоснован новый метод оценки кровотока в мочевом пузыре у женщин Определены необходимые сроки проведения консервативного лечения гиперактивности мочевого пузыря Уточнены критерии эффективности медикаментозного лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря Доказана эффективность внутрипузырного лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря зависит от пола больных

б

2 Степень нарушения качества жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря зависит от выраженности симптоматики заболевания

3 Императивные позывы к мочеиспусканию являются ведущим симптомом гиперактивности мочевого пузыря

4 Клиническое значение непроизвольных сокращений детрузора заключается в утяжелении симптоматики гиперактивности мочевого пузыря за счет увеличения частоты ургентного недержания мочи

5 У женщин с гиперактивностью мочевого пузыря происходит ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря Степень ухудшения кровотока связана с выраженностью симптоматики гиперактивности мочевого пузыря

6 Внутрипузырное применение оксибутинина и диметилсульфоксида является эффективным методом лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии

7 Длительная терапия больных с гиперактивностью мочевого пузыря антихолинергическими препаратами является целесообразной

8 При длительных сроках лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря основное улучшение симптоматики заболевания и качества жизни пациентов происходит в первые 12 недель лечения

Личный вклад автора Научный материал, представленный в диссертационной работе, был собран непосредственно автором в период с 1997 по 2006 годы. Автор проводил обследование и лечение больных с гиперактивностью мочевого пузыря, анкетирование больных для оценки качества жизни, выполнял уродинамические исследования, ультразвуковую допплерографию мочевого пузыря, а также статистический анализ собранного научного материала

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2005, 2006), научном совете Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И П Павлова (Санкт-Петербург, 2003), заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 1999), 4-м Международном конгрессе Голландской ассоциации урологов (Маастрихт, 1997), научно-практической конференции «Современная клиническая больница» (Санкт-Петербург, 1997), 5-м Международном конгрессе "Метод биологической обратной связи" (Сочи, 1998), на заседании Пленума правления Российского общества урологов (Саратов, 1998), 5-м Международном конгрессе Голландской ассоциации урологов (Гронинген, 1999), 8-й Международной конференции "Нейроиммунология" (Санкт-Петербург, 1999), Всероссийской научно-

практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (Санкт-Петербург, 2000, 2005), заседании Пленума правления Российского общества урологов (Москва, 2001), заседании Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи (Санкт-Петербург, 2003), XVIII Конгрессе Европейской Ассоциации урологов (Мадрид, 2003), ежегодной конференции Американского гериатрического общества (Балтимор, 2003), ежегодной конференции Американской урологической ассоциации (Чикаго, 2003), научно-практической конференции «Тазовые дисфункции и реконструктивная хирургия тазового дна у женщин» (Санкт-Петербург, 2004), 4-й Всероссийской конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин» (Москва, 2004), заседании Пленума правления Российского общества урологов (Тюмень, 2005), 3-й и 4-й Международных конференциях «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006; 2007), 5-й Всероссийской конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин» (Москва, 2006)

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность урологической клиники СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, д 17), урологического отделения Мариинской больницы (Санкт-Петербург, Литейный пр, д 56), урологического и гинекологического отделений Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр Луначарского, д 45), урологического отделения Мурманской областной больницы (г Мурманск, ул Клиническая, д 6)

Материалы диссертации использованы при подготовке материалов для элективного курса «Нейроурология и уродинам ика» для студентов 6-го курса лечебного факультета СПбГМУ им. акад И.П Павлова, курса повышения квалификации врачей-урологов по теме «Уродинамика» факультета пост дипломного образования СПбГМУ им акад ИП Павлова, а также практических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры урологии СПбГМУ им акад И П Павлова Материалы диссертации нашли отражение в учебном пособии для студентов медицинских ВУЗов "Урология", подготовленном сотрудниками кафедры урологии СПбГМУ им. акад ИП Павлова под редакцией проф СХ Аль-Шукри и проф В Н Ткачука (Москва, 2005), учебном пособии для врачей «Гиперакгивность мочевого пузыря и ургентное недержание мочи» (Санкт-Петербург, 2001)

По материалам диссертации получен патент на изобретение № 2193401 «Способ лечения гиперактивности мочевого пузыря» (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27 11 2002), поданы две заявки на изобретение - «Способ оценки тяжести гиперактивности мочевого пузыря» (№ 2006144567, приоритет от 13 12.2006) и «Способ уродинамической оценки чувствительности мочевого пузыря» (№ 2006144523, приоритет от 13.12 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликованы 57 научных работ, в том числе одна монография, шесть статей в центральных медицинских журналах, получены один патент на изобретение и две приоритетные справки на заявки на изобретения

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И.П Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40 01 Научного Совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, состоит из введения, девяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 474 источника, в том числе 92 работы на русском языке и 382 работы на иностранных языках Работа иллюстрирована 79 таблицами и 46 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В основу исследования положены результаты обследования и лечения больных с ГАМП, проведенных в урологической клинике СПбГМУ им акад И П Павлова в период с 1997 по 2006 годы Всем пациентам перед включением в исследование проводили комплексное урологическое обследование для исключения каких-либо других, кроме ГАМП, заболеваний, которые могли бы влиять на функцию нижних мочевых путей Мы не включали в исследование больных со значимым нарушением эвакуаторной функции мочевого пузыря (объем остаточной мочи более 100 мл и максимальная скорость потока мочи менее 12 мл/сек), смешанным недержанием мочи с преобладанием стрессового компонента, неврологическими заболеваниями, являющимися причинами нарушения мочеиспускания, острыми и обострением хронических инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей и предстательной железы, наличием камней в мочевом пузыре и мочеточнике, интерстициальным циститом, дивертикулами мочевого пузыря, опухолями мочевого пузыря, предстательной железы и уретры в настоящее время или в анамнезе, наличием мочепузырного свища В статистический анализ не включали пациентов, перенесших в последние 6 месяцев хирургические вмешательства на тазовых органах, больных с постоянным катетером или требовавших периодической катетеризации, принимавших в последние 4 недели лекарственные препараты, влиявшие на функцию нижних мочевых путей, больных с полиурией, которую регистрировали при объеме суточного диуреза более 2800 мл (Van Kerrebroeck Р и соавт, 2002)

В настоящее исследование включены 533 пациента с симптомами

ГАМП, у которых отсутствовали вышеперечисленные критерии невключения, в возрасте от 16 до 85 лет (средний возраст 56,4±0,6 лет) Большинство пациентов составили женщины - 347 (65,1%) человек, в то время как мужчин оказалось 186 (34,9%) человек Средний возраст появления симптомов ГАМП у наблюдаемых больных составил 51,0±0,7 лет. Давность симптоматики ГАМП к моменту обследования составила в среднем 6,2±0,3 года и варьировала в диапазоне от 4 месяцев до 54 лет

Всем 533 больным с ГАМП было проведено комплексное урологическое обследование, включавшее в себя сбор анамнеза и жалоб заболевания, физикальное обследование, ультрасонографию предстательной железы (у мужчин), ультразвуковое определение количества остаточной мочи, лабораторные исследования крови (гематологический и биохимический анализы, а также простатический специфический антиген для мужчин) и мочи (общий анализ) При наличии показаний выполняли посев мочи с определением микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам. Части больных для исключения органических поражений мочевого пузыря и почек выполняли цистоскопию, ультразвуковое исследование почек и рентгенологические исследования - обзорную и экскреторную урографию с нисходящей цистографией

Для объективной оценки выраженности симптомов ГАМП всех пациентов просили заполнять дневники мочеиспусканий в течение 3-х суток При этом больные отмечали и фиксировали время всех мочеиспусканий, императивных позывов и эпизодов ургентного НМ в этот период, а также подсчитывали количество выделенной мочи в сутки В дни заполнения дневников мочеиспускания пациентам было рекомендовано не менять свои обычный распорядок дня и питьевой режим Всего трехдневные дневники мочеиспускания правильно заполнили 462 больных с ГАМП

Из 533 наблюдаемых больных с ГАМП 349 (65,5%) пациентов заполнили анкету оценки качества жизни - анкету KHQ (King's Health Questionnaire) Этот опросник, специально разработанный для изучения качества жизни больных с ГАМП, состоит из 21 вопроса и обладает высокой валидностью, воспроизводимостью и чувствительностью для данной категории пациентов (Kelleher С J и соавт., 1997, Reese Р R и соавт, 2003)

Всем больным выполняли урофлоуметрию, определяя максимальную объемную скорость мочеиспускания при объеме выделенной мочи не менее 120 мл Из 533 наблюдаемых больных с ГАМП 341 (64,0%) пациенту выполнили уродинамическое исследование - цистометрию наполнения, позволяющую оценить функцию мочевого пузыря в фазе наполнения. У некоторых пациентов оценивали также фазу выделения в исследовании

«давление-поток» Указанные уродинамические исследования проводили на уродинамической установке «DANTEC-MENUET» (Дания) в соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации ICS (Schafer W. и соавт., 2002) О функции мочевого пузыря в фазе наполнения судили на основании оценки чувствительности, сократительной активности и емкости мочевого пузыря в соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации ICS (Schafer W и соавт, 2002)

Состояние кровотока в стенке мочевого пузыря изучали с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) Данное исследование было выполнено 48 женщинам с симптомами ГАМП в возрасте от 24 до 78 лет (средний возраст 52,8±1,8 года) Контрольную группу составили 32 женщины без каких-либо нарушений мочеиспускания в возрасте от 28 до 63 лет (средний возраст 54,3±2,6 года) Ранее УЗДГ для оценки кровотока в мочевом пузыре не применялась Регистрацию кровотока в стенке мочевого пузыря проводили с помощью внутрипузырного ультразвукового датчика с частотой 10МГц в области мочепузырного треугольника Использование данного датчика позволяет оценить состояние кровотока на глубине до 40 мм (Гирина М Б, Морозова Е А, 2004) Исследование проводили при наполнении мочевого пузыря до 100 мл по результатам ультразвукового исследования Во время УЗДГ определяли значения линейной и объемной скорости кровотока отдельно для артериального, венозного и капиллярного отделов микроциркуляторного русла

Проведен анализ результатов лечения 183 больных с ГАМП, распределенных на 4 лечебные группы Среди пролеченных пациентов были 58 (31,7%) мужчин и 125 (68,3%) женщин Условиями выбора данных больных для последующего анализа эффективности и переносимости терапии являлись неприменение пациентами на протяжении всего курса лечения любых препаратов, влияющих на мочеиспускание, соблюдение режима лечения для каждой группы, выполнение всех процедур, связанных с данным исследованием

В первую группу были включены 52 пациента, которым назначали солифенацин (везикар) по 5 мг в сутки однократно Длительность лечения для 34 (65,4%) больных этой группы составила 12 недель, а для 18 (34,6%) - 52 недели Вторую группу составили 41 пациент, получавшие солифенацин (везикар) по 5 мг в сутки однократно и которым проводили лечение по методике тренировки мочевого пузыря Для 21 (51,2%) больного продолжительность лечения составила 12 недель, а для 20 (48,8%) пациентов - 52 недели В состав третьей группы вошли 47 больных, лечившихся оксибутинином (дриптаном) по 2,5 мг три раза в день У 29 (61,7%) больных терапия продолжалась 12 недель, а у остальных 18 (38,3%) пациентов - 52 недели. Четвертую группу составили 43 пациента, получавших толтеродин (детрузитол) по 2 мг дважды в день Для 26

(60,5%) больных длительность лечения составила 12 недель, а для 17 (39,5%)-52 недели.

Эффективность и переносимость проводимого лечения оценивали на 4-й, 8-й, 12-й, 16-й, 28-й, 40-й и 52-й неделях лечения. Таким образом, у больных, которым лечение назначали на срок 12 недель, количество визитов в клинику было 4, а пациенты, лечившиеся 52 недели, посещали клинику 8 раз Во время каждого визита в клинику в рамках данного исследования больные заполняли анкету оценки качества жизни КН<3. Перед каждым визитом пациенты в течение 3-х дней заполняли дневник мочеиспускания В начале лечения, на 12-й и на 52-й неделях исследования больным проводили уродинамические исследования, измеряли объем остаточной мочи и выполняли лабораторные анализы крови и мочи Начиная с 4-й недели лечения проводили опрос больных относительно эффективности и переносимости лечения Эффективность лечения ГАМП оценивали по субъективной его оценке пациентами, данным дневников мочеиспускания, результатам уродинамического исследования и изменению качества жизни больных Переносимость лечения оценивали по наличию побочных явлений, изменению в лабораторных анализах, объема остаточной мочи и скорости потока мочи по результатам урофлоуметрии

Результаты физикального обследования больных, оценки у них выраженности симптомов ГАМП и уродинамических параметров до начала лечения не показали каких-либо различий у пациентов разных лечебных групп Также равномерным было распределение пациентов разных групп по возрасту и полу

Проведено изучение возможности применения внутрипузырной терапии у больных с ГАМП. Эффективность внутрипузырного лечения исследована у 37 больных с ГАМП (все женщины) в возрасте от 32 до 63 лет (средний возраст 46,4±3,2 года) Все пациенты ранее безуспешно лечились различными антихолинергическими препаратами, принимаемыми перорально, на протяжении не менее 3 месяцев Под безуспешностью проводимого лечения считали отсутствие достоверного снижения выраженности какого-либо симптома ГАМП учащения мочеиспускания, императивных позывов или ургентного НМ Всем больным во время курса местной терапии выполняли внутрипузырные инсталляции лечебной смеси, состоящей из диметилсульфоксида (ДМСО), оксибутинина и фурациллина Для приготовления лечебной смеси к 15 мл фурациллина добавляли 5 мл ДМСО, а также механически размельченную 1 таблетку оксибутинина (5 мг) Инсталляции проводили ежедневно один раз в сутки в течение 15 дней Оценку эффективности лечения проводили на основании данных дневников мочеиспускания, которые больные заполняли в течение 3-х дней до начала лечения и после его окончания.

Для решения поставленных в настоящей работе задач была разработана

формализованная карта обследования больного, которая в последующем была трансформирована в электронную базу данных Информационная карта содержала 319 характеристик, отражающих анамнез жизни и заболевания, жалобы, результаты обследования и анкетирования больного, в том числе в динамике. Для научной систематизации, обобщения, обработки и анализа материалов исследования были использованы общеупотребительные статистические методы параметрической и непараметрической статистики (Поллард Д, 1982) Для описания средних групповых значений признаков рассчитывали средние арифметические и их стандартные ошибки, среднее квадратическое отклонение и в ряде случаев -95%-ные доверительные интервалы Для анализа межгрупповых различий применяли г-критерий Стьюдента, парный 1с1-тест и непараметрический и-тест Манна-Уитни Для оценки взаимозависимости признаков пользовались методами корреляционного анализа и использовали ранговый критерий корреляции Спирмена (г5) При сравнении относительных величин применяли биномиальный тест, при анализе четырехпольных таблиц распределения - точный метод Фишера, сложных таблиц распределения -хи-квадрат критерий Пирсона (х2) При необходимости использовали методы дискриминантного, множественного регрессионного, факторного дисперсионного анализа

Результаты исследования

Клиническое течение ГАМП у мужчин и женщин

Среди наблюдаемых больных с ГАМП большинство составили женщины - 347 (65,1%) из 533 человек Результаты проведенных исследований свидетельствуют о существенных различиях в клиническом течении ГАМП в зависимости от пола больных. Мужчины с ГАМП были достоверно старше, чем женщины с ГАМП Средний возраст мужчин составил 62,0±0,9 года (п=186), тогда как у женщин только 53,5±0,7 года (п=347) 0=7,24; р<0,001) Анализ распределения мужчин и женщин с ГАМП по возрастным группам также показал существенные различия. Среди женщин частота ГАМП постепенно увеличивалась и достигала максимума в период от 50 до 59 лет, а затем происходило ее снижение У мужчин наблюдалась другая тенденция До 50-тилетнего возраста число больных ГАМП было незначительным и практически одинаковым в разные возрастные периоды, однако начиная с 50 лет отмечено резкое увеличение частоты ГАМП, которая достигала пика в возрасте от 60 до 69 лет

У всех наблюдаемых больных проведена оценка характера появления симптомов ГАМП - врожденного или приобретенного Из 533 опрошенных пациентов получены ответы у 531, тогда как 2 больных затруднились с ответом Под врожденным характером симптоматики ГАМП понимали ее появление с момента формирования в детстве произвольного контроля над функцией мочевого пузыря Из 531 больных врожденный характер начала

симптомов ГАМП отметили только 39 (7,3%) человек У женщин врожденный характер появления симптомов ГАМП отмечен почти в 3 раза чаще, чем у мужчин - соответственно в 9,5% (33 пациента) и 3,3% (6 пациентов) случаев (х2=6,90; р=0,009).

Из 492 пациентов с приобретенной ГАМП 481 больной (175 мужчин и 306 женщин) смогли указать возраст появления первых симптомов ГАМП. Возрастной диапазон первых проявлений заболевания оказался чрезвычайно широк, варьировал от 7 до 84 лет и составил в среднем 51,0±0,7 года Отмечено, что симптомы ГАМП развивались у мужчин в более старшем возрасте, чем у женщин Средний возраст появления симптомов ГАМП у мужчин составил 58,0±0,9 года, тогда как у женщин -47,1±0,9 года (1=8,06; р<0,001)Пик заболеваемости ГАМП у женщин оказался в возрастном периоде от 40 до 49 лет, на который пришлось время появления симптомов ГАМП у 80 (26,1%) из 306 больных. В остальные возрастные периоды заболеваемость ГАМП была меньшей. В возрасте от 50 до 59 лет симптомы ГАМП появились у 69 (22,2%) женщин, в возрасте от 60 до 69 лет - у 51 (16,7%), в возрасте от 30 до 39 лет - у 40 (13,1%), в возрасте от 20 до 29 - у 37 (12,1%), после 69 лет - у 18 (5,9%) и в возрасте до 20 лет - у 12 (3,9%) женщин. У мужчин ГАМП чаще всего развивалась в возрасте от 60 до 69 лет - 68 (38,9%) из 175 пациентов У 49 (28,0%) больных симптомы ГАМП появились в возрасте от 50 до 59 лет, у 27 (15,5%) - в возрасте старше 69 лет, у 16 (9,1%) - в возрасте от 40 до 49 лет, у 7 (4,0%) - в возрасте от 20 до 29 лет, у 6 (3,4%) — в возрасте от 30 до 39 лет и только у 2 (1,1%) мужчин в возрасте до 20 лет Пики заболеваемости у женщин и мужчин в указанные выше возрастные периоды обусловлены разными, свойственными только своему полу, причинами. У женщин появление симптомов ГАМП часто совпадало с периодом угасания менструальной функции У наблюдаемых нами женщин возраст последней менструации составил 48,3±0,4 года Происходящие в этот период процессы гормональной перестройки оказывают влияние и на функцию нижних мочевых путей, являясь для большого числа женщин «пусковым механизмом» развития ГАМП Пик заболеваемости у мужчин приходился на возраст от 60 до 69 лет, что совпадает с возрастом появления ДГПЖ и связанных с нею нарушений функционального состояния нижних мочевых путей

Проведен опрос пациентов с приобретенной формой заболевания относительно основной, по их мнению, причины появления симптомов ГАМП Вопрос, задаваемый пациентам с симптомами ГАМП, был сформулирован следующим образом «С чем Вы связываете появление у себя симптомов ГАМП?». Ответы на заданный вопрос были получены у 246 больных с ГАМП, среди которых было 78 мужчин и 168 женщин Анализ полученных ответов показал, что женщины и мужчины связывали

развитие симптомов ГАМП с разными причинами. В порядке убывания частоты ответы у женщин представлены следующим образом наступление менопаузы - 31 (18,5%) пациент, роды - 27 (16,1%) больных, опущение тазовых органов - 19 (11,3%) пациентов, инфекции мочевых путей - 18 (10,7%) больных, операции на тазовых органах - 16 (9,5%) человек, сильный эмоциональный стресс - 9 (5,4%) пациентов и начало половой жизни - 5 (3,0%) женщин Среди мужчин 41 (52,6%) пациент в качестве основной причины появления симптомов ГАМП указал ДГПЖ, а 15 (19,2%) - операции на предстательной железе Всего по 1 (1,3%) пациенту связали развитие ГАМП с сильным эмоциональным стрессом и перенесенными инфекциями мочевых путей Таким образом, как мужчины, так и женщины называли в качестве пусковых механизмов развития ГАМП факторы, обусловленные половой принадлежностью пациентов При этом среди названных пациентами причин практически отсутствовали общие для представителей обоих полов

Симптоматика ГАМП у мужчин и женщин

На основании жалоб 186 мужчин и 347 женщин с ГАМП проведен анализ частоты клинических проявлений ГАМП в зависимости от пола пациента Результаты исследования свидетельствуют о том, что такие симптомы, как учащение мочеиспускания днем и ночью и императивные позывы в дневное время беспокоили мужчин и женщин практически с одинаковой частотой Учащение мочеиспускания днем отметили 176 (94,6%) мужчин и 342 (98,6%) женщины, учащение мочеиспускания ночью -181 (97,3%) мужчина и 329 (95,8%) женщин, императивные позывы днем - 164 (88,2%) мужчин и 315 (90,8%) женщин Императивные позывы в ночное время чаще отмечали мужчины - 61,3% (114 пациентов) по сравнению с 53,0% (184 пациентов) среди женщин (р<0,05) Однако женщины чаще, чем мужчины, предъявляли жалобы на ургентное НМ -соответственно 63,7% (221 пациент) и 32,3% (60 больных) 0(2=28,34; р<0,001) Такая же тенденция отмечена и для ургентного НМ в ночное время - соответственно 20,2% (70 больных) и 13,4% (25 больных) (р<0,05)

Проведено изучение факторов, которые могли провоцировать императивный позыв на мочеиспускание В ходе опроса 93 пациентов с ГАМП только 1 больной не смог назвать конкретной провоцирующей императивный позыв причины. Чаще всего пациенты указывали на появление позыва на мочеиспускание при охлаждении организма, например, при выходе из теплого помещения на холод - 53 (57%) человека, а 38 (40,9%) больных связали появление позыва на мочеиспускание со звуком текущей воды Для некоторых пациентов было достаточно только услышать этот звук, а у других стимулирование позыва происходило при мытье рук или посуды Для 27 (29%) больных провоцирующим фактором являлся подход к дому или какие-либо связанные с этим действия,

например, подъем на лифте или открывание ключом входной двери У 17 (18,3%) больных позыв на мочеиспускание возникал при эмоциональном стрессе, а у 3 (3,2%) — при кашле Каких-либо различий в частоте провоцирующих факторов между мужчинами и женщинами с ГАМП не выявлено

Проведен статистический анализ симптоматики ГАМП по данным дневников мочеиспускания 462 пациентов Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о наличии достоверной связи между характером клинических проявлений ГАМП и полом пациента. В этой связи выполнено сравнение выраженности симптомов ГАМП по данным дневников мочеиспускания отдельно для 152 мужчин и 310 женщин (табл. 1) У мужчин оказались больше частота мочеиспусканий в сутки и отдельно в ночное время, а также количество императивных позывов в ночное время. У женщин отмечена большая частота эпизодов ургентного НМ в сутки. Частота императивных позывов в сутки у мужчин и женщин не различалась

Таблица 1

Сравнительная характеристика симптомов ГАМП у мужчин и женщин, _М±т (п=462)___

Показатель Мужчины (п=152) Женщины (п=310) 1,Р

Количество мочеиспусканий за 3-е суток 37,5± 1,1 35,2±0,5 1=2,16, р=0,031

Количество ночных мочеиспусканий за 3-е суток 8,2±0,4 6,3±0,2 1=4,68, р<0,001

Количество императивных позывов за 3-е суток 10,7±0,9 10,1 ±0,5 1=0,57; Р>0,1

Количество императивных позывов в ночное время за 3-е суток 2,5±0,3 2,0±0,1 1=1,97, р=0,049

Количество эпизодов ургентного НМ за 3-е суток 1,7±0,3 3,8±0,3 1=3,92, р<0,001

Количество эпизодов ургентного НМ в ночное время за 3-е суток 0,4±0,1 0,6±0,1 1=1,78, р=0,076

Проведен корреляционный анализ связи выраженности симптомов ГАМП у мужчин и женщин со значимыми факторами анамнеза больных и показателями клинического течения заболевания У мужчин положительная корреляционная связь с возрастом пациентов прослеживалась только для частоты ночных мочеиспусканий (г=0,21, р<0,001). Чем пациент старше, тем чаще у него отмечались ночные мочеиспускания. В то же время выраженность остальных симптомов не 16

зависела от возраста больного Проведен анализ влияния на выраженность симптомов ГАМП различных сопутствующих заболеваний У мужчин с гипертонической болезнью была больше частота ургентного НМ в сутки (г=0,23, р=0,004), при этом имелась достоверная корреляционная связь с величиной диастолического артериального давления (г=0,21; р=0,014), но отсутствовала с величиной систолического давления (г=0,09, р>0,1). Среди обследованных мужчин с ГАМП у 74 (48,6%) из 152 была выявлена ДГПЖ. Среди больных с ДГПЖ 24 (32,4%) пациента помимо жалоб, связанных с ГАМП, предъявляли жалобы обструктивного характера Выявлена тенденция к положительной корреляционной связи между наличием жалоб обструктивного характера и частотой ночных мочеиспусканий (г=0,15; р=0,069). С остальными симптомами ГАМП обструктивные жалобы связаны не были

У женщин выраженность большинства симптомов ГАМП была тесно связана с возрастом больных Положительная корреляционная связь с возрастом выявлена для частоты ночных мочеиспусканий (г=0,19, р=0,001), частоты императивных позывов в сутки (г=0,17, р=0,003) и отдельно ночью (г=0,24, р<0,001), частоты ургентного НМ в сутки (г=0,21, р<0,001) и отдельно ночью (г=0,16, р=0,004) Не выявлено связи с возрастом только для частоты мочеиспускания в сутки (г=-0,06, р>0,1) Выявлены положительные корреляционные связи частоты мочеиспускания с наличием язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (г=0,16; р=0,006), частоты ночных мочеиспусканий с наличием гипертонической болезни (г=0,13, р=0,046), частоты императивных позывов с наличием ишемической болезнью сердца (г=0,12, р=0,045). Обнаружена достоверная зависимость между степенью тяжести симптомов ГАМП у женщин и нарушениями у них функции кишечника У женщин со склонностью к запорам были выше частота императивных позывов в течение суток (г=0,29, р=0,002) и в ночное время (г=0,20; р=0,029), частота ургентного НМ в сутки (г=0,18, р=0,053) и отдельно ночью (г=0,21; р=0,026) Необходимо отметить, что кроме запоров, частота ургентного НМ не коррелировала больше с наличием никаких других сопутствующих болезней

Доказано наличие связи между выраженностью симптоматики у женщин с ГАМП и их менопаузальным статусом У женщин в постменопаузальном возрасте была более высокая частота ночных мочеиспусканий (г=0,18; р=0,002), императивных позывов в сутки (г=0,18, р=0,002) и отдельно ночью (г=0,15, р=0,014), а также ургентного НМ в сутки (г=0,14, р=0,017) Не выявлено статистически значимой связи с менопаузальным статусом только для частоты мочеиспусканий в сутки и частоты ургентного НМ ночью (р>0,1)

Таким образом, проведенные исследования показали определенные

закономерности в симптоматике ГАМП у мужчин и женщин и позволили выявить как одинаковые, так и различающиеся тенденции. Связь симптоматики с возрастом больных более явно прослеживалась у женщин, где только частота мочеиспускания в сутки не зависела от возраста пациента, в то время как у мужчин, наоборот, из всех показателей только частота ночных мочеиспусканий достоверно коррелировала с возрастом. Объяснением такого различия может быть больший разброс по возрасту у женщин, где наряду с пожилыми больными присутствовали и большое количество более молодых пациентов

Императивные позывы являются ведущим симптомом ГАМП При анализе взаимосвязи основных симптомов ГАМП - учащения мочеиспускания, императивных позывов и ургентного НМ — у мужчин и женщин выявлено, что наиболее сильная связь с двумя другими симптомами присутствует у частоты императивных позывов (рис. 1). Коэффициенты корреляции между выраженностью императивных позывов и остальных симптомов значительно превосходят коэффициенты корреляции частоты мочеиспускания и частоты ургентного НМ между собой

Рис. 1. Корреляционные связи между основными симптомами ГАМП.

Для подтверждения клинического значения императивных позывов изучено их влияние на качество жизни пациентов с ГАМП С этой целью проведен анализ ответов пациентов на вопрос 01 анкеты КН<3 («Как бы Вы оценили состояние своего здоровья в настоящее время?») и выраженности симптомов ГАМП у 200 больных В таблице 2 представлено распределение 18

больных в зависимости от их ответа на вопрос 01 анкеты КНО и выраженность симптомов ГАМП у этих больных. Установлено, что только для императивных позывов наблюдалась тенденция к увеличению выраженности этого симптома по мере ухудшения пациентами самооценки своего здоровья. Для частоты мочеиспускания и ургентного НМ такой закономерности не выявлено Результаты данного исследования указывают на то, что именно из-за императивных позывов у больных в первую очередь ухудшается оценка собственного здоровья. Таким образом, императивные позывы, с одной стороны, играют ключевую и связующую роль среди остальных симптомов ГАМП, а с другой стороны, в наибольшей степени влияют на качество жизни пациента Эти два обстоятельства являются свидетельством того, что императивные позывы являются ведущим симптомом ГАМП

Таблица 2

Выраженность симптомов ГАМП у больных и их оценка собственного

здоровья (п=200)

Самооценка своего здоровья Число больных Выраженность симптомов

Учащение мочеиспускания Частота императивных позывов Частота ургентного НМ

Очень хорошее и хорошее 9 12,50±1,49 2,96±1,00 1,42±1,11

Среднее 141 11,64±2,8б 3,52±0,27 0,89±1,38

Плохое и очень плохое 50 13,85±0,72 4,40±0,72 0,59±1,98

Характеристика больных с ГАМП с и без ургентного НМ Из 533 наблюдаемых больных с ГАМП у 281 (52,7%) имело место ургентное НМ У больных с ургентным НМ была достоверно выше частота императивных позывов по сравнению с пациентами без ургентного НМ (соответственно 4,2±0,4 и 2,8±0,4 в сутки, г=3,80, р<0,001), однако частота мочеиспускания у этих пациентов не различалась (соответственно 12,1±0,7 и 12,3±0,6 в сутки, 1=0,57; р>0,1) Ургентное НМ чаще осложняло ГАМП у женщин у 221 (63,7%) из 347 женщин с ГАМП отмечено ургентное НМ У мужчин ургентное НМ имело место только у 60 (32,3%) из 186 пациентов.

Мужчины с ургентным НМ и без ургентного НМ были одинакового возраста (соответственно 62,3±1,2 года и 62,4±1,6 года, 1=0,06; р>0,1), в то время как женщины с ургентным НМ были существенно старше (соответственно 56,9±1,7 года и 49,6±1,6 года, 1=3,59, р<0,001) Как мужчины, так и женщины с ургентным НМ чаще страдали гипертонической болезнью (соответственно 10,77, р=0,001 и х2=9,40, р=0,002) У женщин с ургентным НМ отмечена склонность к запорам

(х2=4,72, р=0,028), тогда как у мужчин подобной тенденции не выявлено Связи между наличием ургентного НМ и другими сопутствующими болезнями не получено

Связь результатов цистометрии с клиническим течением и симптоматикой ГАМП

Проведен анализ результатов цистометрии 341 больного с ГАМП, среди которых были 252 (73,9%) женщины и 89 (26,1%) мужчин У 114 (33,4%) пациентов выявлены непроизвольные сокращения детрузора (НСД)

Результаты корреляционного анализа показали, что среди всех уродинамических параметров фазы наполнения с полом пациента связаны только наличие НСД (г=0,68 р<0,001) и величина максимальной цистометрической емкости (г=0,13; р=0,019) НСД чаще обнаруживали у мужчин, а значения максимальной цистометрической емкости были больше у женщин Возраст пациента с ГАМП не оказывал такого сильного влияния на результаты цистометрии, как пол больного Только для максимальной цистометрической емкости отмечена тенденция к отрицательной корреляционной связи с возрастом больного (г=-0,10, р=0,068), что указывает на снижение максимальной емкости мочевого пузыря у больных более старшего возраста

Проведено изучение связи между результатами цистометрии и выраженностью симптоматики ГАМП (табл 3)

Таблица 3

Корреляционные связи между результатами цистометрии и выраженностью

симптомов ГАМП

Показатель VI М2 УЗ Ушах

Частота мочеиспусканий в сутки т=-0,21, р<0,001 г=-0,20, р=0,001 г=-0,23; р<0,001 г=-0,28, р<0,001

Частота императивных позывов в сутки г=-0,03, р>0,1 г=-0,03; Р>0,1 г=-0,09, Р>0,1 г=-0,17, р=0,006

Частота ургентного НМ в сутки т=-0,03; Р>0,1 г=-0,05, Р>0,1 г=-0,08; Р>0,1 г=-0,03, р>0,1

Единственным симптомом ГАМП, тесно связанным со всеми цистометрическими показателями фазы наполнения, оказалась частота мочеиспускания в сутки Корреляционная связь частоты мочеиспускания и емкостных показателей цистометрии была отрицательной, что свидетельствует о том, что чем меньше объемы наполнения при появлении первого, нормального и сильного позывов на мочеиспускание, тем чаще человек мочится. Для максимальной цистометрической емкости выявлена отрицательная корреляционная связь, кроме частоты мочеиспускания, также с частотой императивных позывов

Для более детального анализа результатов цистометрии у больных с ГАМП впервые использован новый показатель, рассчитываемый как отношение максимальной емкости мочевого пузыря к объему наполнения мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание и получивший условное наименование «индекс чувствительности мочевого пузыря» (ИЧ): ИЧ = Vmax /VI. Чем меньше значение ИЧ, тем меньше интервал между появлением первого позыва на мочеиспускание и достижением максимальной емкости мочевого пузыря, при котором пациент не может далее воздерживаться от мочеиспускания. Фактически, значение этого индекса указывает на скорость нарастания позыва У 341 больных с ГАМП, которым выполняли цистометрию, значение ИЧ составило 4,93±0,39 С помощью множественного регрессионного анализа было доказано, что значение ИЧ тесно связано с клиническим течением ГАМП, поскольку зависит от пола пациента, наличия у него НСД и частоты императивных позывов (R2=0,03, F=5,80, р<0,004)

Значения ИЧ существенно различались у представителей разных полов У мужчин с ГАМП значение ИЧ составили 3,83±0,34, в то время как у женщин - 5,74±0,37 (t=2,86, р=0,005) Результаты статистического анализа позволили установить наличие непосредственной связи между значением ИЧ и частотой императивных позывов у мужчин (R2=0,15, F=10,88, р<0,002) Данная зависимость выражается формулой- ИЧ = 4,81 -1,17 х А, где А - среднее число императивных позывов Таким образом, зависимость между значениями ИЧ и частотой императивных позывов у мужчин обратная и линейная — меньшее значение ИЧ прямо пропорционально большей частоте императивных позывов Связь между значениями ИЧ и частотой императивных позывов можно объяснить тем, что величина ИЧ отражает скорость нарастания силы позыва на мочеиспускание Быстрый и резкий переход от первого слабого позыва до сильного и неудержимого в значительной мере и придает обычному позыву на мочеиспускание императивный характер Для выраженности других симптомов ГАМП у мужчин связи с ИЧ не выявлено У женщин результаты множественного регрессионного анализа не позволили выявить зависимостей между значениями ИЧ и показателями клинического течения ГАМП

Клиническое значение непроизвольных сокращений детрузора у больных с ГАМП

Частота выявления НСД зависела от пола пациентов и была существенно ниже у женщин У мужчин НСД обнаружены у 78 (87,6%) из 89 пациентов с симптомами ГАМП, в то время как среди женщин - только у 36 (14,3%) из 252 больных (х2 = 159,0, р<0,001)

Больные с НСД были старше по сравнению с пациентами без НСД (соответственно 60,6±1,3 года и 51,2±0,8 года, t=6,20; р<0,001) Результаты

проведенного корреляционного анализа выявили также связь между обнаружением у больных НСД и наличием у них в детстве энуреза (г=0,19, р=0,015) У пациентов, имевших энурез в детстве, вероятность обнаружения НСД была выше. В то же время не выявлено связи между наличием НСД и возрастом окончания энуреза (г=0,25, р>0,1)

При исследовании связи между наличием НСД при цистометрии и симптоматикой ГАМП установлено, что у больных с НСД была выше частота ночных мочеиспусканий (t=0,38, р=0,001), а также имелась тенденция к большей частоте императивных позывов в течение суток (t=0,18; р=0,069) и частоте ургентного НМ в течение суток (t=l,86, р=0,064) Различий в частоте мочеиспусканий в течение суток в зависимости от наличия у больных НСД выявлено не было. Результаты сравнения выраженности симптомов ГАМП в зависимости от наличия НСД были подтверждены результатами корреляционного анализа.

Анализ результатов уродинамического обследования больных и их сопоставление с симптоматикой ГАМП указывают на тесную связь НСД с ургентным НМ. Ургентное НМ имело место у 31 (86,1%) из 36 женщин, у которых были выявлены НСД, и у 86 (60,2%) из 130 женщин без НСД. Подобная тенденция прослеживалась и для мужчин Ургентное НМ осложнило течение ГАМП у 28 (35,9%) из 78 мужчин с НСД и только у 2 (18,1%) из 9 мужчин без НСД

У больных с НСД среднее значение предложенного нами нового уродинамического показателя - индекса чувствительности мочевого пузыря (ИЧ) оказалось достоверно меньшим, чем у пациентов без НСД (соответственно 3,55±0,26 и 5,62±0,50, t=3,31; р=0,001) Это свидетельствует о том, что при наличии НСД интервал между появлением первого, легкого позыва на мочеиспускание и возникновением нестерпимого позыва, когда уже невозможно воздерживаться от мочеиспускания, меньший, чем у больных без НСД Таким образом, у пациентов с НСД «переход» от слабого позыва к максимальному более резкий и быстрый, чем у больных без НСД

Характеристики самих НСД зависели от возраста и пола пациентов Выявлена отрицательная корреляционная связь между возрастом пациента и объемом наполнения мочевого пузыря при первом НСД (г=-0,26, р=0,005) и максимальном НСД (г=-0,24, р=0,011) Данное наблюдение указывает на то, что чем старше пациент, тем на меньшем объеме наполнения у него появляются как первое, так и максимальное НСД Значения объемов наполнения при первом и максимальном НСД коррелировали с полом пациентов (соответственно г=0,25, р=0,007 и г=0,24; р=0,013) и были меньшими у мужчин Противоположная тенденция отмечена для показателей давления при первом и максимальном НСД (соответственно г=0,35, р<0,001; г=0,46, р<0,001) Давление как при первом, так и при

максимальном НСД у мужчин были выше. Таким образом, у мужчин НСД были более сильными и при этом они возникали на меньшем объеме наполнения мочевого пузыря Для объемов наполнения при первом НСД и максимальном НСД выявлена отрицательная корреляционная связь с частотой мочеиспускания (соответственно г=-0,29, р=0,009 и г=-0,30, р=0,008) и частотой императивных позывов (г=-0,22, р=0,044 и г=-0,22; р=0,048) Это свидетельствует о том, что чем раньше появляются НСД, тем чаще у пациента возникают императивные позывы и наблюдается большая частота мочеиспускания

Предложен новый уродинамический показатель, получивший условное наименование «индекс объем/давление для максимального НСД» (ИОДмакс) и рассчитываемый как отношение объема наполнения при появлении максимального НСД к детрузорному давлению при максимальном НСД ИОДмакс = Ушах / Ртах Значения ИОДмакс оказались различными у мужчин и женщин и составили соответственно 2,96±0,53 и 7,51±1,00 (1=4,45, р<0,001) С помощью множественного регрессионного анализа выявлена зависимость между величиной ИОДмакс и частотой ургентного НМ (Я2=0,57, Р=4,02, р<0,05)

Оценка качества жизни больных с ГАМП

Исследование качества жизни с помощью анкеты КНО проведено у 349 больных с ГАМП Полученные результаты свидетельствуют о том, что ГАМП существенно ухудшает качество жизни пациентов, влияя на все его составляющие

С помощью корреляционного анализа исследовано влияние основных симптомов ГАМП на качество жизни больных. В качестве интегрального показателя качества жизни больных с ГАМП был использован суммарный балл ответов на вопросы 03-016, для которого выявлена достоверная связь с частотой мочеиспускания в сутки (г=0,43, р<0,001), частотой ночных мочеиспусканий (г=0,31; р<0,001) и частотой императивных позывов в сутки (г=0,30, р<0,001) Наличие данной зависимости указывает на то, что чем чаще пациент мочится и чем чаще у него возникают императивные позывы, тем хуже он оценивает свое качество жизни.

Проведено сравнительное исследование качества жизни больных с ГАМП с ургентным НМ и без ургентного НМ Среди 349 пациентов с ГАМП, ответивших на вопросы анкеты КНС2, у 176 (50,4%) выявлено ургентное НМ, тогда как у 173 (49,6%) ургентного НМ не было При сравнении суммы баллов ответов по отдельным блокам анкеты КН(3 у этих больных были выявлены достоверные различия по всем вопросам блока «ограничения в повседневных занятиях», в двух из четырех вопросов блока «ограничения физической и социальной активности» и в одном из трех вопросов блока «эмоциональный статус» Во всех этих случаях качество жизни больных с ургентным НМ было хуже, чем у пациентов без

ургентного НМ

Проведен анализ характера влияния на качество жизни возраста и пола больных с ГАМП. Обнаружена достоверная связь между возрастом пациентов с ГАМП и их ответами на вопросы анкеты КНО, относящихся к блоку «личные отношения». При анализе ответов на вопрос <310, касающийся влияния нарушений мочеиспускания на половую жизнь больных, выявлена отрицательная обратная связь баллов ответа с возрастом пациента (г=-0,22; р<0,001), то есть чем моложе пациент, тем сильнее симптомы ГАМП влияли на его половую жизнь. Анализ ответов на вопрос 011 выявил противоположную тенденцию - наличие положительной корреляционной связи между влиянием симптомов ГАМП на семейную жизнь и возраста (г=0,16, р=0,013) У больных старшего возраста влияние нарушения мочеиспускания на семейную жизнь оказалось сильнее При анализе ответов пациентов на вопросы других блоков анкеты КНО выявлена корреляционная связь только между возрастом пациента и ответами на вопросы блока «сон» (г=0,16, р=0,016) -у пациентов старшего возраста влияние нарушений мочеиспускания на сон было более выражено.

Из 349 больных с ГАМП, ответивших на вопросы анкеты КНО, женщин было 218 (62,5%), а мужчин - 131 (37,5%) человек При сравнении характера ответов пациентов разного пола оказалось, что из 21 вопроса по 9 отмечены достоверные различия, причем во всех случаях ухудшение качества жизни у женщин было сильнее. Более выраженное влияние симптомы ГАМП оказывали на женщин в таких составляющих качества жизни, как физическая активность, работа по дому, эмоциональное состояние, качество сна.

Результаты проведенного исследования влияния отдельных симптомов ГАМП на различные аспекты качества жизни указывают на наличие как сходных, так и различающихся тенденций у мужчин и женщин В наибольшей степени как у женщин, так и у мужчин выраженность симптомов ГАМП коррелировала с нарушениями эмоционального состояния и сна В то же время корреляционные связи между выраженностью симптомов и степенью нарушений личных отношений у женщин отсутствовали полностью, а у мужчин были выявлены только для частоты мочеиспускания Проведенный анализ показал, что у мужчин ухудшение качества жизни связано главным образом с наличием императивных позывов и частым мочеиспусканием, в то время как у женщин роль этих симптомов была несколько меньшей, однако весьма велико оказалось значение ургентного НМ.

Исследовано наличие связи между результатами уродинамического обследования и качеством жизни больных с ГАМП Результаты проведенного анализа свидетельствовали об отсутствии статистически

значимой корреляционной связи между ними

Классификация ГАМП по степени тяжести симптоматики

В основу создания классификационной системы оценки тяжести ГАМП была положена степень влияния симптомов заболевания на качество жизни больных Для статистического анализа были отобраны 200 пациентов (126 женщин и 74 мужчины) с симптомами ГАМП, заполнившие трехдневный дневник мочеиспускания и анкету качества жизни КНО, которым было проведено уродинамическое обследование и у которых отсутствовали признаки стрессового НМ У всех больных нарушения мочеиспускания ухудшали качество жизни Об этом свидетельствовали ответы пациентов на вопросы 01 («Как бы Вы оценили состояние своего здоровья в настоящее время?») и 02 анкеты КНО («Как Вы думаете, в какой степени Ваши проблемы с мочеиспусканием влияют на Вашу жизнь?») Распределение ответов на вопросы 01 и 02 у мужчин и женщин достоверно не различались между собой (соответственно £2=4,76, р>0,1 и Х2=4,55; р>0,1) Ответы больных на вопросы 01 и 02 были тесно связаны между собой, о чем свидетельствовали результаты частотного (х2=28,17; р<0,001) и корреляционного (г=0,32, р<0,001) анализа Учитывая это обстоятельство, для последующего анализа и разработки классификационной системы были использованы ответы больных только на вопрос 01

С помощью множественного регрессионного анализа доказано наличие связи между ответами пациентов на вопрос 01 и выраженностью симптоматики ГАМП - частоты мочеиспускания, частоты императивных позывов и частоты ургентного НМ (112=0,04, Р=4,07, р=0,008) Это обстоятельство легло в основу разработки классификационной системы тяжести симптоматики ГАМП Результаты множественного регрессионного анализа и трехфакторного дисперсионного анализа (АКЮУА) позволили разделить пациентов в зависимости от степени тяжести симптоматики ГАМП на три группы с легкой, умеренной и тяжелой степенью выраженности симптомов в соответствии с формулой. Б = 2 х А + В + 1*, где Б - сумма баллов, А - частота мочеиспускания за 3 дня, В - частота императивных позывов за 3 дня, * - прибавляется 1, если у пациента имеется ургентное НМ При сумме баллов 62 и менее диагностируется 1-я (легкая) степень тяжести, при сумме баллов от 63 до80 - 2-я (умеренная) степень тяжести, при сумме баллов более 80 - 3-я (тяжелая) степень тяжести симптоматики ГАМП

Для подтверждения адекватности предложенной классификационной системы все 533 наблюдаемых в рамках настоящего исследования больных с ГАМП были распределены на 3 группы в зависимости от степени тяжести симптоматики, рассчитанной по предлагаемой методике Больных с 1-й (легкой) степенью тяжести ГАМП оказалось 119 (22,3%) человек, с 2-й

(умеренной) степенью тяжести - 148 (27,7%) человек, с 3-й (тяжелой) - 266 (50,0%) человек

Больные с более тяжелой степенью тяжести симптомов ГАМП были старше Средний возраст больных 1-й, 2-й и 3-й степенями тяжести составил соответственно 56,1±2,3, 57,2±1,9 и 58,2±1,4 года. По мере увеличения степени тяжести симптоматики отмечено снижение значений основных цистометрических показателей- объема наполнения мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание (соответственно 95,7±13,1, 72,1±11,2 и 58,9±5,0 мл) и максимальной цистометрической емкости (соответственно 270,3±26,2, 223,9± 17,1 и 202,0± 11,2 мл) Качество жизни больных с ГАМП также зависело от степени тяжести симптомов заболевания У больных с 1-й, легкой, степенью тяжести сумма баллов качества жизни составила 26,2±1,1 баллов, у больных с 2-й степенью тяжести - 30,8±1,2 баллов и у больных 3-й группы - 38,1±0,9 баллов

Таким образом, предложена классификационная система оценки тяжести ГАМП, основанная на клинических данных Адекватность данной системы подтверждает соответствие степеням тяжести симптоматики изменений цистометрических данных и качества жизни

Энурез в детстве и клиническое течение ГАМП у взрослых

Из 186 опрошенных больных ГАМП у 39 (21,0%) человек в детстве был энурез При этом энурез в детстве был у 9 (50,0%) из 18 опрошенных мужчин и у 30 (17,9%) из 168 опрошенных женщин с ГАМП (у.2 = 8,01, р<0,01) Таким образом, наличие энуреза в детстве более характерно для мужчин с ГАМП

Проведено сравнение клинических показателей ГАМП у больных, имевших и не имевших в детстве энурез. У первых значительно чаще, чем у пациентов без энуреза в детстве, с самого раннего детского возраста присутствовали симптомы ГАМП - соответственно у 20 (51,3%) из 39 и 13 (8,8%) из 147 больных (х2=34,61; р<0,0001) Однако во взрослом возрасте различия в выраженности симптомов ГАМП у больных с и без энуреза в детстве отсутствовали

Проведено сравнение результатов цистометрии у больных с и без энуреза в детстве Всего для анализа были использованы результаты цистометрии 167 пациентов с ГАМП, из которых у 31 (18,6%) пациента был в детстве энурез, а у 136 (81,4%) - не было Среди этих двух групп больных выявлено различие в частоте НСД, обнаруженных у 9 (29,0%) из 31 пациента с энурезом в детстве и только у 16 (11,8%) из 136 больных без энуреза в детстве (х2=4,64; р<0,05). Данное наблюдение свидетельствует о том, что наличие в детстве энуреза является фактором риска развития повышенной сократительной активности детрузора, проявлением чего являются НСД Показатели чувствительности мочевого пузыря у больных с ГАМП в зависимости от наличия энуреза в детстве не различались.

Проведен анализ возраста окончания энуреза у больных с ГАМП. Среди наблюдаемых 39 пациентов с ГАМП, у которых был в детстве энурез, у 36 (92,3%) он прекратился в возрасте от 5 до 16 лет (в среднем 9,3 ± 0,5 года) Различия в возрасте окончания энуреза в зависимости от пола пациента отсутствовали (1=0,17, р>0,10) У остальных 3 (7,7%) больных энурез не прекратился и был диагностирован к моменту обследования.

Среди 36 больных, у которых энурез прекратился, у 24 человек это произошло в возрасте 10 лет и младше, а у 12 пациентов - в возрасте старше 10 лет При оценке симптоматики ГАМП было установлено, что ургентное НМ достоверно чаще имеет место у больных, у которых энурез прекратился в более позднем возрасте (соответственно 12 (50%) из 24 по сравнению с 1 (8,3%) из 12 пациентов, х.2=5,П, р<0,05). Проведенные исследования показали, что возраст окончания энуреза связан не только с наличием ургентного НМ во взрослом возрасте, но и с выраженностью ургентного НМ. Об этом свидетельствовали результаты корреляционного анализа, согласно которым между возрастом окончания энуреза и частотой ургентного НМ имелась положительная корреляционная связь (г=0,38; р<0,05) Чем позже у ребенка закончился энурез, тем большая у него будет частота ургентного НМ, то есть тем тяжелее будет симптоматика ГАМП.

Состояние кровотока в стенке мочевого пузыря у больных с ГАМП

Проведено изучение состояния кровотока в стенке мочевого пузыря с помощью УЗДГ у 48 женщин с симптомами ГАМП и у 32 здоровых женщин в контрольной группе Существенные различия между представителями этих двух групп были выявлены во всех отделах микроциркуляторного русла артериальном, венозном и капиллярном У женщин с симптомами ГАМП по сравнению со здоровыми женщинами обнаружено достоверное уменьшение двух важных показателей, характеризующих кровоток в артериальном звене микроциркуляторного русла - максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости (соответственно 14,2±1,4 и 18,7±1,8 мм/с, р<0,05) и средней скорости по кривой максимальной скорости (соответственно 6,4±0,6 и 9,4±0,9 мм/с, р<0,05) Помимо артериального кровотока, у женщин с ГАМП по сравнению с контрольной группой оказались меньше значения основных показателей линейного кровотока венозного отдела микроциркуляторного русла- максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости (соответственно 7,8±1,4 и 11,7±1,4 мм/с, р<0,05), максимальной систолической скорости по кривой средней скорости (соответственно 2,1±0,1 и 2,7±0,2 мм/с, р<0,05) и средней скорости по кривой максимальной скорости (соответственно 4,7±0,5 и 7,0±0,6 мм/с, р<0,05) Среди показателей капиллярного кровотока различие между больными с ГАМП и здоровыми отмечено в значениях максимальной объемной систолической скорости по кривой средней

скорости (соответственно 0,7±0,03 и 1,1±0,05 мм/с, р<0,05) Показатели, значения которых различались у больных с ГАМП и здоровых женщин, характеризуют линейную скорость кровотока в артериолах, венулах и капиллярах стенки мочевого пузыря. Уменьшение линейной скорости кровотока может приводить к нарушению кровоснабжения стенки мочевого пузыря и ее ишемии, которую рассматривают как одну из возможных причин появления симптомов ГАМП (Bradmg А. и соавт, 2004)

Проведено изучение характера влияния на кровоток в мочевом пузыре различных факторов жизни женщин с ГАМП и их объективного статуса Выявлено, что значения показателей линейного и объемного артериального кровотока статистически достоверно связаны со степенью пролапса тазовых органов Эта корреляционная связь отрицательная, то есть чем больше степень пролапса тазовых органов, тем хуже кровоток в стенке мочевого пузыря Наличие отрицательной корреляционной связи со степенью тазового пролапса подтверждены для максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости (г=-0,42, р<0,005), максимальной систолической скорости по кривой средней скорости (г=-0,37, р<0,05), максимальной систолической (г=-0,37, р<0,05) и средней (г=-0,30, р<0,05) объемной скорости по кривой средней скорости Выявление данной связи может служить объяснением тому факту, что у женщин с опущением тазовых органов часто наблюдаются симптомы ГАМП (Hording U и соавт., 1986, Sand РК и соавт, 1988). При этом не выявлено связи между степенью пролапса тазовых органов и состоянием венозного и капиллярного кровотока.

Изучена связь между изменениями в микроциркуляторном русле у больных с ГАМП и клиническими проявлениями заболевания Выявлена отрицательная корреляционная связь между значениями показателей артериального кровотока и частотой императивных позывов на мочеиспускание Наличие такой связи установлено для максимальной систолической скорости по кривой максимальной скорости (г=-0,33; р<0,05), максимальной систолической скорости по кривой средней скорости (г=-0,31, р<0,05), максимальной объемной систолической скорости по кривой средней скорости (г=0,31, р<0,05), средней объемной скорости по кривой средней скорости (г=0,27, р=0,07) У больных с меньшими значениями этих показателей, то есть при снижении скорости тока крови, частота императивных позывов выше. Для показателей венозного и капиллярного кровотока установлена корреляционная связь с частотой мочеиспускания Эта зависимость оказалась отрицательной - чем меньше скорость венозного и капиллярного кровотока, тем учащение мочеиспускания более выражено

Таким образом, результаты проведенного исследования показали

наличие связи между степенью ухудшения кровотока в микроциркуляторном русле и выраженностью симптомов ГАМП. Снижение скорости артериального кровотока было связано с частотой императивных позывов, а ухудшение венозного и капиллярного кровотока - с большей частотой мочеиспускания

Оценка эффективности и переносимости различных методов лечения ГАМП

Проведена оценка эффективности и переносимости четырех методов лечения ГАМП, указанных в разделе «Материалы и методы исследования». Назначение солифенацина, солифенацина вместе с тренировкой мочевого пузыря, оксибутинина и толтеродина приводило к уменьшению выраженности симптоматики ГАМП, однако степень улучшения была неодинаковой При применении солифенацина частота мочеиспускания, императивных позывов и ургентного НМ уменьшились к 12-й неделе лечения соответственно на 25,8%, 51,0% и 43,7%, а к 52-й неделе - на 31,7%, 60,6% и 62,5% Назначение солифенацина вместе с тренировкой мочевого пузыря привело к снижению выраженности указанных выше симптомов к 12-й неделе терапии соответственно на 28,0%, 49,5% и 44,1%, а к 52-й неделе - на 34,5%, 61,2% и 67,6% Лечение оксибутинином способствовало уменьшению частоты основных симптомов ГАМП к 12-й неделе соответственно на 16,4%, 36,9% и 35,5%, а к 52-й неделе - на 21,0%, 47,7% и 48,4% При назначении толтеродина уменьшение выраженности учащения мочеиспускания, императивных позывов и ургентного НМ составило к 12-й неделе лечения соответственно 18,4%, 43,5% и 36,4%, а к 52-й неделе - 23,7%, 51,9% и 51,5%

Несмотря на различную эффективность, при всех примененных видах лечения обнаружены общие тенденции Улучшение симптоматики ГАМП происходило весь период лечения, хотя и неравномерно Так, независимо от метода лечения, более половины суммарного снижения частоты мочеиспускания приходилось на первые 4 недели лечения К этому периоду зарегистрировано 52,7% суммарной эффективности при монотерапии солифенацином, 52,2% - при комбинированном лечении солифенацином и тренировкой мочевого пузыря, 63,3% - при лечении оксибутинином и 59,9% - при лечении толтеродином На первые 12 недель лечения приходилось уже практически четыре пятых этого суммарного снижения При применении солифенацина этот показатель оказался равным 81,4%, комбинации солифенацина и тренировки мочевого пузыря -81,2%, оксибутинина - 78,0% и толтеродина - 77,6%

Независимо от проводимой терапии, снижение выраженности императивных позывов было почти в 2 раза большим, чем частоты мочеиспусканий При анализе динамики частоты императивных позывов выявлена тенденция, обнаруженная для изменения частоты

мочеиспускания- более половины суммарного улучшения приходится на первые 4 недели лечения При лечении солифенацином и при комбинированной терапии солифенацином и тренировкой мочевого пузыря эти величины одинаковы и составляют 61,9%, при применении оксибутинина - 50,9%, а при назначении толтеродина - 51,8% К 12-й неделе лечения доля от суммарного улучшения достигает для вышеперечисленных лечебных групп соответственно 76,2%, 73,0%, 60,4% и 74,9%

Для частоты ургентного НМ отмечена тенденция, характерная и для других симптомов ГАМП. в наибольшей степени улучшение происходит в первые 4 недели лечения При лечении солифенацином на первые 4 недели приходится 60,0% улучшения, при комбинированной терапии солифенацином и тренировкой мочевого пузыря - 60,9%, при лечении оксибутинином - 59,9% и при назначении толтеродина - 64,7% К 12-й неделе лечения указанные величины составили уже соответственно 75,0%, 65,2%, 73,3% и 70,1%

В процессе лечения ГАМП отмечена положительная динамика основных цистометрических показателей - объема наполнения мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание и максимальной цистометрической емкости Достоверные различия в степени улучшения указанных показателей у больных из разных лечебных групп отсутствовали При этом, в отличие от динамики выраженности клинических симптомов, улучшение уродинамических параметров было более равномерным по времени в процессе лечения

Эвакуаторную функцию мочевого пузыря оценивали по значениям максимальной скорости потока мочи и объему остаточной мочи Ни в одной лечебной группе не выявлено достоверных изменений этих показателей, что свидетельствует об отсутствии влияния примененных доз лекарственных препаратов на отток мочи из мочевого пузыря

Проведен сравнительный анализ изменения качества жизни больных ГАМП под влиянием разных методов лечения с помощью анкеты КН<3 В каждой из лечебных групп отмечено практически одинаковое улучшение всех составляющих качества жизни При этом для больных всех четырех лечебных групп отмечены общие тенденции Таковыми являлись улучшение в большей степени эмоционального состояния пациента и его сна, в то время как влияние на личные отношения было наименьшим, равномерное распределение положительного эффекта на всем протяжении лечения, за исключением изменений в личных отношения, которые улучшались с 16-й недели лечения Улучшение качества жизни больных с ГАМП начиналось с самого начала лечения и продолжалось весь период терапии. На первые 12 недель лечения приходилось 58,1% улучшения в повседневных занятиях, 76,1% - физической и социальной активности,

63,3% - эмоционального состояния, 77,4% - сна и 40,1% улучшения личных отношений

Переносимость солифенацина и толтеродина, а также комбинированной терапии солифенацином и тренировкой мочевого пузыря была примерно одинаковой Мы не выявили достоверной разницы в общей частоте побочных явлений у больных этих трех групп Переносимость оксибутинина в примененной дозе была хуже больше половины лечившихся оксибутинином пациентов отметили тот или иной побочный эффект препарата, а один пациент даже прекратил лечение из-за неудовлетворительной переносимости лечения.

Все побочные действия применяемых лекарственных средств связаны с их антихолинергическим действием Пациенты начинали отмечать наличие побочных эффектов лечения уже через несколько дней после начала терапии После прекращения лечения эти побочные явления исчезали.

Эффективность внутрипузырного лечения больных с ГАМП

Проведено изучение эффективности внутрипузырного применения оксибутинина и диметилсульфоксида (ДМСО) у 37 женщин с ГАМП, резистентной к пероральной антихолинергической терапии Курс лечения состоял из 15 ежедневных инстилляций в мочевой пузырь лечебной смеси, способ приготовления которой представлен в разделе «Материалы и методы исследования» Из 37 пролеченных больных высокую эффективность лечения отметили 7 (18,9%), среднюю - 16 (43,2%) и низкую - 6 (16,2%) человек На отсутствие какого-либо эффекта от лечения указали 8 (21,5%) женщин В табл 4 представлены результаты анализа дневников мочеиспускания больных с ГАМП, заполненных до и после лечения.

Таблица 4

Выраженность симптоматики ГАМП у больных до и после _внутрипузырного лечения (п=37)_

Показатель До лечения После лечения

Частота мочеиспускания за 3-е суток 37,4±2,4 29,1±2,5* (-22,2%)

Частота императивных позывов за 3-е суток 11,7±2,3 6,3±1,4* (-46,2%)

Частота ургентного НМ за 3-е суток 3,5±1,3 1,8±0,6 (-48,6%)

*- различие со значением показателя до лечения достоверно (р<0,05)

Переносимость внутрипузырного лечения была удовлетворительной Не отмечено ни одного побочного эффекта, связанного с антихолинергическими свойствами оксибутинина Основные неудобства пациенты связывали с необходимостью ежедневных катетеризаций

мочевого пузыря Для 8 (21,6%) пациентов проведение катетера через уретру доставляло болезненные ощущения, однако ни одна из этих женщин не прервала лечение раньше запланированного срока Таким образом, внутрипузырные инсталляции ДМСО и оксибутинина показали высокую или среднюю эффективность у большей части больных с ГАМП, невосприимчивых к обычной пероральной антихолинергической терапии

ВЫВОДЫ

1 Клиническое течение и выраженность отдельных симптомов гиперактивности мочевого пузыря различны у мужчин и женщин

2 Степень нарушения качества жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря зависит от выраженности симптоматики заболевания

3 Императивные позывы являются ведущим симптомом гиперактивности мочевого пузыря

4 Клиническое значение непроизвольных сокращений детрузора заключается в утяжелении симптоматики гиперактивности мочевого пузыря за счет увеличения частоты ургентного недержания мочи

5 У женщин с гиперактивностью мочевого пузыря происходит ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря Степень ухудшения кровотока связана с выраженностью симптоматики гиперактивносги мочевого пузыря

6 Внутрипузырное применение оксибутинина и диметилсульфоксида является эффективным методом лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии

7 Является целесообразным назначение больным с гиперактивностью мочевого пузыря длительных курсов терапии антихолинергическими препаратами

8 При длительных сроках лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря основное улучшение симптоматики заболевания и качества жизни пациентов происходит в первые 12 недель лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения степени тяжести симптоматики гиперактивности мочевого пузыря целесообразно использовать следующую формулу Б = 2 х А + В + 1*, где Б - сумма баллов, А - количество мочеиспусканий за 3-е суток, В - количество императивных позывов за 3-е суток, * - прибавляется 1, если у пациента имеется ургентное недержание мочи. При сумме баллов 62 и менее имеет место 1-я (легкая) степень тяжести симптоматики, от 63 до 80 баллов — 2-я (умеренная) степень тяжести, более 80 баллов — 3-я (тяжелая) степень тяжести

2 Для оценки чувствительности мочевого пузыря целесообразно использовать новый уродинамический показатель - индекс чувствительности мочевого пузыря (ИЧ) ИЧ = VI / Ушах, где VI - объем

наполнения мочевого пузыря к первому позыву на мочеиспускание, Ушах -максимальная цистометрическая емкость Значения индекса чувствительности мочевого пузыря связаны с частотой императивных позывов у мужчин согласно формуле. ИЧ = 4,81 - 1,17 х А, где А - частота императивных позывов.

3 При анализе результатов уродинамических исследований важное значение имеет выявление и оценка параметров непроизвольных сокращений детрузора. объемов наполнения и детрузорного давления при первом и максимальном непроизвольном сокращении

4 Для оценки кровотока в мочевом пузыре у женщин целесообразно использовать метод ультразвуковой допплерографии

5 Больным с гиперактивностью мочевого пузыря целесообразно назначать длительные курсы лечения Основной эффект лечения достигается в первые 12 недель лечения, но в последующем также происходит улучшение симптоматики и качества жизни больных

6 Применение внутрипузырных инсталляций лечебной смеси, содержащей диметилсульфоксид и оксибутинин, является эффективным у больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Аль-Шукри С X , Кузьмин И В Недержание мочи у взрослых и детей СПб, Издательство «Пионер», 2001 - 125с

2 Аль-Шукри С X , Ткачук В Н, Горбачев А.Г., Кузьмин И В , Амдий Р Э, Козлов В В Роль уродинамических исследований в диагностике инфравезикальной обструкции у мужчин // Урология и нефрология - 1998. -№6 -С27-29

3 Аль-Шукри С X , Кузьмин И В Применение метода биологической обратной связи в лечении больных с недержанием мочи // Урология -1999 - №5 - С 44-47

4 Аль-Шукри С.Х, Кузьмин ИВ., Амдий РЭ Комплексное лечение болыгых с нестабильностью детрузора//Урология -2001 -№5 —С 26-29

5 Амдий Р Э, Кузьмин И В., Невирович Е С. Оценка результатов уродинамических исследований при диагностике инфравезикальной обструкции // Нефрология. - 2003 - Т 7, №4. - С.85-88

6 Кузьмин И В К комплексному лечению гиперактивности мочевого пузыря у женщин // Нефрология - 2005 - Т 9, №4 - С 89-92

7 Кузьмин И В Оценка качества жизни у больных с гиперактивностью мочевого пузыря // Нефрология - 2006 - Т 10, № 4 - С 93-97

8 Аль-Шукри С X, Кузьмин И.В Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи Пособие для врачей СПб Издательство

СПбГМУ, 1999 -48 с

9. Коршунов M Ю, Сазыкина Е.И., Кузьмин И.В Стрессовое недержание мочи (учебное пособие) СПб: Издательство «H-JI», 2003. -13с.

10. Аль-Шукри С.Х Горбачев А Г, Кузьмин И.В, Макаров К А Кравцова И А, Кузнецова О Г., Борискин А Г. Способ лечения гиперакгивности мочевого пузыря / Патент на изобретение № 2193401, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27 11.2002

11. Аль-Шукри С X , Кузьмин И В., Козлов В В Способ уродинамической оценки чувствительности мочевого пузыря / Приоритетная справка № 2006144523 от 13 12 2006

12 Аль-Шукри С X , Кузьмин И.В , Козлов В В. Способ оценки степени тяжести гиперактивности мочевого пузыря / Приоритетная справка № 2006144567 от 13 12.2006

13. Cardozo L, Lisec M , Kuzmin I, Millard R., Van Vierssen T , Ridder A Randomized, double-blind placebo controlled trial of the once daily antimuscarinic agent solifenacm succmate in patients with overactive bladder // Journal of Urology. - 2004 - Vol 172, №5. -PP.1919-1924

14. Аль-Шукри С X , Горбачев А Г, Кузьмин И В , Плужникова С JI Методы биологической обратной связи в лечении стрессового недержания мочи у женщин // Современные технологии Медицинская техника. Фармация Диагностика -2001 -№2 -С.39-40

15 Кузьмин И В Комбинированное лечение гиперактивности мочевого пузыря//Амбулаторная хирургия -2003 -№4 -С 51-52

16 Аль-Шукри С X, Горбачев А Г., Кузьмин И В. Цистометрия у больных хроническим простатитом // IX Всероссийский съезд урологов Материалы - Курск, 1997. - С 326

17 Аль-Шукри С X , Горбачев А Г , Кузьмин И В , Амдий Р Э , Корост В И Нестабильность мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // 5-й Международный конгресс урологов «Аденома предстательной железы»: Материалы - Харьков, 1997 -С 218-220

18. Кузьмин И В, Амдий Р Э К нарушению функции детрузора у больных хроническим простатитом // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы внутренней медицины» Материалы - СПб, 1997 -С.7.

19 Кузьмин И В , Амдий Р Э Дисфункции мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы внутренней медицины» Материалы -СПб, 1997.-С 71-72

20. Аль-Шукри СХ, Горбачев АГ, Кузьмин ИВ, Амдий РЭ К клиническому значению дисфункции детрузора у больных

доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Научно-практическая конференция "Современная клиническая больница-актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения" Материалы -СПб, 1997.-С.8-9

21 Аль-Шукри С X , Горбачев А Г , Иванов А О., Кузьмин И.В , Амдий Р.Э. Роль исследований уродинамики нижних мочевых путей при определении показаний к ТУРП // Всероссийская научно-практическая конференция "Современные эндоскопические технологии в урологии" Материалы - Челябинск, 1999. - С. 116-117.

22. Аль-Шукри С X, Айламазян Э.К, Кузьмин И В., Амдий Р Э., Коршунов М Ю, Кононов П А Роль уродинамических исследований в определении тактики лечения женщин с недержанием мочи // Журнал акушерства и женских болезней - 2000 - Т. ХЫХ, Спец. выпуск - С 15.

23 Аль-Шукри С X, Кузьмин И В, Амдий Р.Э., Коршунов М Ю, Кононов П А Значение уродинамических исследований в выборе тактики лечения женщин с недержанием мочи // Пленум Правления Российского общества урологов Материалы - М , 2001 - С 76-77

24 Аль-Шукри С X, Амдий Р Э, Кузьмин И В, Петрова В В Нейромодуляция при лечении ургентного недержания мочи у мужчин // Пленум Правления Российского общества урологов- Материалы - М, 2001 - С 281-282

25 Аль-Шукри С X , Кузьмин И В , Амдий Р Э, Плужникова С Л Метод биологической обратной связи в лечении женщин с стрессовым недержанием мочи // Пленум Правления Российского общества урологов Материалы - М , 2001 - С 74-75

26. Аль-Шукри С X, Горбачев А Г, Кузьмин И В., Амдий Р Э, Плужникова С Л Лечение стрессового недержания мочи у женщин методом биологической обратной связи // Актуальные вопросы урологии* Сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения А М. Гаспаряна -СПб,2002 - С78-82

27 Аль-Шукри С X, Горбачев А Г., Кузьмин И.В, Амдий Р.Э, Полторацкий А Н, Петрова В В Нейромодуляция при лечении гиперактивности детрузора // Актуальные вопросы урологии. Сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения А.М. Гаспаряна - СПб, 2002. - С 72-78

28 Кузьмина С В Заславский Л Г , Кузьмин И В К тактике обследования и лечения нарушений мочеиспускания у больных рассеянным склерозом // Научно-практическая конференция «Нейроиммунология». Материалы. -СПб, 2002 -С 153-154.

29 Аль-Шукри С X , Кузьмин И В , Плужникова С Л Комплексная терапия гиперактивности мочевого пузыря // Пленум Правления Российского общества урологов Материалы - Тюмень, 2005 -С.354-355.

30 Кузьмин И В , Борискин А Г Внутрипузырное введение оксибутинина гидрохлорида у женщин с гиперактивностью детрузора / Пленум Правления Российского общества урологов Материалы. - Тюмень, 2005. -С 384

31. Горелов А.И, Кузьмин И.В , Фадеев В А, Ниаури Д А, Зиятдинова ГМ Возрастные особенности нарушений мочеиспускания у женщин Н Научно-практическая конференция «Современные проблемы урогинекологии»- Материалы - СПб , 2005 - С 11-12 32 Кузьмин И В , Плужникова С Л. Метод биологической обратной связи в комплексном лечении женщин со смешанной формой недержания мочи / Научно-практическая конференция «Современные проблемы урогинекологии»- Материалы - СПб, 2005. - С 23.

33. Кузьмин И В , Петрова В В Применение рефлексотерапии в лечении женщин с гиперактивностью мочевого пузыря // Научно-практическая конференция «Современные проблемы урогинекологии». Материалы -СПб,2005 -С24-25

34 Аль-Шукри С X , Кузьмин И В , Борискин А Г. Внутрипузырное применение оксибутинина гидрохлорида у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря // Научно-практическая конференция «Современные проблемы урогинекологии» Материалы - СПб , 2005. - С 25

35 Аль-Шукри С X , Кузьмин И В. Лечение гиперактивности мочевого пузыря у женщин / Научно-практическая конференция «Современные проблемы урогинекологии»- Материалы - СПб., 2005. - С.26-27.

36 Кузьмин И В, Слесаревская М Н Применение ультразвуковой допплерографии для исследования микроциркуляции в стенке мочевого пузыря у женщин // Научно-практическая конференция «Современные проблемы урогинекологии» Материалы -СПб, 2005 -С 27-28

37 Аль-Шукри С X., Кузьмин И В Сопоставление клинических и уродинамических показателей у больных с гиперактивностью мочевого пузыря с и без ургентного недержания мочи // 3-я Международная конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» Материалы -СПб., 2006.-С 9-10.

38 Кузьмин И В. Энурез в детстве и гиперактивность мочевого пузыря у взрослых // 3-я Международная конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»: Материалы - СПб., 2006 - С 24-25

39 Аль-Шукри С X , Кузьмин И В Гиперактивность мочевого пузыря у мужчин и женщин результаты уродинамического исследования // 3-я Международная конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»: Материалы - СПб, 2006 - С 26-27

40 Кузьмин И В., Слесаревская М Н., Козлов В В Ультразвуковая допплерография в оценке кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с

гиперактивностью мочевого пузыря // 3-я Международная конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» Материалы. - СПб., 2006 - С 27-29

41. Аль-Шукри С.Х, Кузьмин И.В. Качество жизни у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря // V Всероссийская конференция «Расстройства мочеиспускания у женщин». Материалы. - М, 2006 - С 2728

42 Аль-Шукри С X , Кузьмин И В Лечение гиперактивности мочевого пузыря у женщин // V Всероссийская конференция «Расстройства мочеиспускания у женщин»- Материалы. - М , 2006 - С 30.

43 Аль-Шукри С X , Кузьмин И.В , Слесаревская М Н , Плужникова С.Л Применение ультразвуковой допплерографии для исследования кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря // V Всероссийская конференция «Расстройства мочеиспускания у женщин»- Материалы - М , 2006 - С 34

44 Аль-Шукри С X, Кузьмин И В, Аль-Шукри А С. Новый уродинамический показатель для оценки чувствительности мочевого пузыря // 4-я Международная научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» Материалы -СПб,2007 -С 14-15

45 Аль-Шукри С.Х, Кузьмин И В , Аль-Шукри А С. Непроизвольные сокращения детрузора и клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря // 4-я Международная научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»- Материалы - СПб, 2007 - С.20-22

46. Кузьмин И В , Борискин А Г, Голощапов Е Т Внутрипузырное лечение женщин с гиперактивностью мочевого пузыря // 4-я Международная научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» Материалы -СПб, 2007-С 22-23.

47. Кузьмин И В., Аль-Шукри А С. Классификация гиперактивности мочевого пузыря по степени тяжести // 4-я Международная научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»: Материалы - СПб, 2007. - С 29-30.

48 Аль-Шукри С.Х, Кузьмин И.В, Аль-Шукри А С Императивные позывы к мочеиспусканию - ведущий симптом гиперактивности мочевого пузыря // 4-я Международная научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». Материалы - СПб, 2007. - С 31-32

49 Аль-Шукри С X , Кузьмин И В , Аль-Шукри А С Оценка качества жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря // 4-я Международная научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики

и лечения в современной урологии»- Материалы. - СПб, 2007 - С.32-33.

50. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Аль-Шукри А.С Применение солифенацина в лечении больных с гиперактивностью мочевого пузыря // 4-я Международная научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». Материалы. -СПб, 2007.-С 33-35.

51. Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н, Борискии А Г. Состояние кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря // 4-я Международная научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»: Материалы. - СПб, 2007. - С.40-42.

52. Al-Shukri S., Gorbachev А, Kuzmin I., Amdiy R Detrusor instability in chronic prostatitis // 4th International Congress of the Dutch Urological Association: Abstractbook - Maastricht, Netherlands, 1997.-P.94.

53. Al-Shukri S., Gorbachev A., Kuzmin I, Amdiy R. Low dose of oxybutmin and bladder training in the treatment of urge-syndrome // 5th International Congress of the Dutch Urological Association: Abstractbook - Groningen, Netherlands, 1999.-P.47.

54. Al-Shukri S., Gorbachev A., Kuzmin I, Amdiy R. The value urodynamic investigation in evaluation of patients with continued LUTS after surgical treatment BPH // 5th International Congress of the Dutch Urological Association: Abstractbook. - Groningen, Netherlands, 1999. - P 63.

55. Cardozo L, Kuzmin I, Lisec M , Millard R., Van Vierssen T, Ridder A., Drogengjik Т.Е. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial with YM905 in symptomatic overactive bladder // Abstracts American Geriatric Society Annual Meeting - Baltimore, USA, 2003. - P 7.

56. Cardozo L, Kuzmin I., Lisec M, Millard R, Van Vierssen T, Ridder A, Drogengjik Т.Е. YM905 (Solifenacin) in symptomatic overactive bladder-results of a phase 3, randomized, placebo-controlled trial // Abstracts Annual Meeting of the American Urological Association (AUA) - Chicago, USA, 2003. -DP47

57. Cardozo L., Lisec M, Kuzmin I., Millard R, Van Vierssen T., Ridder A YM905: results of a randomised, double-blind placebo-controlled trial in patients with symptomatic overactive bladder // Abstracts XVIIIth Congress of the EAU. - Madrid, Spain, 2003. (In. European Urology. - 2003. - Vol 2, N1 (Supplement) - P 28)

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГАМП - гиперактивность мочевого пузыря

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДМСО - диметилсульфоксид

ИЧ - индекс чувствительности мочевого пузыря

ИВО - инфравезикальная обструкция

НМ - недержание мочи

НСД - непроизвольные сокращения детрузора

ПСА - простатический специфический антиген

см вод ст. - сантиметры водного столба

СНМП - симптомы нижних мочевых путей

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

F - критерий Фишера

ICS - International Contmence Society

KHQ - King's Health Questionnaire

p - вероятность при статистической оценке

Pin - детрузорное давление при первом непроизвольном сокращении детрузора

Pmaxn - детрузорное давление при максимальном непроизвольном сокращении детрузора г - критерий корреляции t - критерий Стьюдента

VI - объем наполнения мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание

V2 - объем наполнения мочевого пузыря при нормальном позыве на мочеиспускание

V3 - объем наполнения мочевого пузыря при сильном позыве на мочеиспускание

Vmax - максимальная цистометрическая емкость

Vin - объем наполнения мочевого пузыря при появлении первого непроизвольного сокращения детрузора

Vmaxn - объем наполнения мочевого пузыря при появлении максимального сокращения детрузора

Лицензия ИД № 00597 от 15 12 99 Подписано в печать 05 06 07 Уел леч л 2,5 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 120 экз Заказ 336/07 197022,Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы. Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП), клинически проявляющаяся императивными позывами, учащением мочеиспускания и недержанием мочи, имеет место у 10-15% взрослых (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2002; Пушкарь Д.Ю., 2005; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2005;.Stewart W.F и соавт.,2003). Несколько исследований посвящено изучению особенностей симптоматики ГАМП, однако на сегодняшний день недостаточно данных относительно связи характера и выраженности симптомов с возрастом и полом больных, сопутствующими заболеваниями, а также взаимосвязи симптомов между собой. Ряд исследователей придают важнейшее значение в симптоматике ГАМП императивным позывам на мочеиспускание (Abrams Р., 2005; Wein A.J., 2005), однако доказательства ведущей роли этого симптома в настоящее время отсутствуют. Отсутствует также классификация ГАМП по степени тяжести симптоматики заболевания.

Значимость ГАМП определяется не только ее высокой частотой, но и существенным снижением качества жизни больных (Abrams Р.и соавт., 2000). Большое количество исследований посвящено изучению влияния ГАМП на качество жизни пациентов (O'Connor R.M. и соавт., 1998; Abrams Р. и соавт., 2000; Nitti V.W., 2002; Bushnell D.M. и соавт., 2005; Tyagi S. и соавт., 2006). Однако результаты исследований разных авторов относительно влияния отдельных симптомов ГАМП на качество жизни противоречивы. К настоящему времени нет определенного мнения о связи степени ухудшения качества жизни с выраженностью симптоматики ГАМП, полом и возрастом больных, а также наличием у них сопутствующих заболеваний. Отсутствуют данные относительно сравнения качества жизни больных с ГАМП с ургентным недержанием мочи и без ургентного недержания мочи.

Уродинамические исследования признаны ведущими в диагностике нарушений мочеиспускания, связанных с ГАМП (Flisser A.J., Blaivas J.G., 2002;

Schafer W. и соавт., 2002). При этом в настоящее время отсутствует общепринятое мнение относительно связи результатов уродинамических исследований с выраженностью основных симптомов ГАМП. Ряд исследователей указывают на наличие тесной связи между ними (Cantor T.J., Bates С.В., 1980; Clarke В., 1997). Однако большинство авторов свидетельствуют об отсутствии такой связи (De la Rosette J. и соавт., 1998; Barry M.J. и соавт., 1993; Ezz E.D. и соавт., 1996; Wagg А.и соавт., 1998). Нет единого мнения относительно клинического значения непроизвольных сокращений детрузора у больных с ГАМП. Одни исследователи предлагают рассматривать непроизвольные сокращения детрузора не как патологическое состояние, а только как уродинамическое наблюдение (Gray М., 1990; Griffiths D.J., 1998). Другие авторы указывают на тесную связь непроизвольных сокращений детрузора с симптоматикой ГАМП (Hyman М. и соавт., 2001; Ockrim J. и соавт., 2005). Отсутствуют также данные относительно результатов уродинамических исследований в зависимости от пола и возраста пациентов с ГАМП, а также характера связи показателей уродинамики с нарушениями качества жизни больных.

Одними из основных факторов патогенеза ГАМП признаны ишемия стенки мочевого пузыря и наличие генетической предрасположенности к ГАМП (Лоран О.Б. и соавт., 1996; Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; G.Rohr и соавт., 2000; Hunskaar S. и соавт., 2002). При этом на сегодняшний день недостаточно данных относительно состояния кровотока в мочевом пузыре у больных с ГАМП и связи параметров кровотока с симптоматикой заболевания. Практически отсутствуют работы, посвященные семейному анамнезу ГАМП.

Основным направлением лечения больных с ГАМП в настоящее время является медикаментозная терапия, главным образом, препаратами с М-холинолитическим эффектом (Chappie С., 2006; Nabi G. и соавт., 2006). Однако, несмотря на значительное количество используемых М-холиноблокаторов, эффективность их применения, частота последующего рецидивирования заболевания, а также частота и тяжесть побочных проявлений от их применения заставляют вести поиск более эффективных и безопасных методов лечения. С этой целью представляется перспективным комбинированное лечение с использованием немедикаментозной и медикаментозной терапии, а также повышение эффективности и безопасности М-холинолитической терапии за счет введения препарата непосредственно в полость мочевого пузыря. В современной отечественной и зарубежной литературе недостаточно данных об оптимальной длительности курса терапии по поводу ГАМП. Весьма важным и также практически не освещенным представляется вопрос о сроках улучшения симптоматики и различных аспектов качества жизни больных в процессе лечения ГАМП.

Эти и многие другие вопросы, возникшие по мере изучения патогенеза, накопления опыта диагностики и лечения больных с ГАМП, определили актуальность проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики и результатов лечения больных с гиперактивностыо мочевого пузыря.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения гиперактивности мочевого пузыря в зависимости от возраста и пола больных.

2. Определить клиническую значимость каждого из симптомов гиперактивности мочевого пузыря.

3. Рассмотреть связь результатов уродинамических исследований с клиническими проявлениями гиперактивности мочевого пузыря.

4. Исследовать клиническое значение непроизвольных сокращений детрузора у больных с гиперактивностью мочевого пузыря.

5. Изучить связь результатов уродинамических исследований со степенью нарушений качества жизни больных с гиперактивностыо мочевого пузыря.

6. Изучить качество жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря с ургентным недержанием мочи и без него.

7. Определить связь выраженности симптоматики гиперактивности мочевого пузыря со степенью ухудшения качества жизни больных.

8. Исследовать влияние энуреза в детстве и возраста его прекращения на клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря у взрослых.

9. Разработать метод оценки кровотока в мочевом пузыре у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря.

10. Провести сравнение кровотока в мочевом пузыре у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря и здоровых женщин.

11. Изучить эффективность и переносимость 12-ти и 52-х недельных курсов лечения больных с гиперактивностыо мочевого пузыря солифенацином в дозе 5 мг в сутки, комбинацией солифенацина в дозе 5 мг в сутки и тренировки мочевого пузыря, оксибутинином в дозе 7,5 мг в сутки и толтеродином в дозе 4 мг в сутки

12. Определить оптимальную продолжительность лечения больных с гиперактивностыо мочевого пузыря.

13. Изучить эффективность и переносимость внутрипузырного применения оксибутинина и диметилсульфоксида у больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной с пероралыюй антихолинергической терапии.

Научная новизна.

Установлено, что степень нарушения качества жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря зависит от выраженности симптоматики заболевания. Доказано наличие связи между клиническими проявлениями гиперактивности мочевого пузыря и результатами уродинамических исследований. Обосновано положение о том, что императивные позывы к мочеиспусканию являются ведущим симптомом гиперактивности мочевого пузыря. Установлено, что клиническое значение непроизвольных сокращений детрузора заключается в утяжелении симптоматики гиперактивности мочевого пузыря за счет увеличения частоты ургентного недержания мочи. Доказано, что клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря зависит от пола больных. Обоснована целесообразность внутрипузырного применения оксибутшшна и диметилсульфоксида у больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии. Предложена новая классификация гиперактивности мочевого пузыря по степени тяжести симптоматики. Предложены новые уродинамические показатели - индекс чувствительности мочевого пузыря, индексы объем/давление при первом и максимальном непроизвольном сокращений детрузора. Установлено клиническое значение предложенных показателей. Установлена связь между наличием энуреза в детском возрасте больных с гиперактивностью мочевого пузыря и частотой выявления у них непроизвольных сокращений детрузора, а также между частотой ургентного недержания мочи и возрастом окончания энуреза. Обоснована возможность оценки кровотока в стенке мочевого пузыря женщин с помощью внутрипузырной ультразвуковой допплерографии. Доказано ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря у женщин с гиперактивностью мочевого пузыря по сравнению со здоровыми женщинами. Выявлена связь между степенью ухудшения кровотока в мочевом пузыре и выраженностью симптоматики гиперактивности мочевого пузыря. Обоснована целесообразность назначения длительных 52-х недельных курсов лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря антихолинергическими препаратами. Установлены сроки и характер улучшения качества жизни больных при лечении различными антихолинергическими препаратами и комбинированной терапии.

Практическая значимость работы.

Предложена классификация гиперактивности мочевого пузыря по степени тяжести симптоматики. Определены новые уродинамические показатели, позволяющие повысить точность уродинамической диагностики гиперактивности мочевого пузыря. Обоснован новый метод оценки кровотока в мочевом пузыре у женщин. Определены необходимые сроки проведения консервативного лечения пшерактивности мочевого пузыря. Уточнены критерии эффективности медикаментозного лечения больных гиперактивности мочевого пузыря. Доказана эффективность внутрипузырного лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клиническое течение гиперактивности мочевого пузыря зависит от пола больных.

2. Степень нарушения качества жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря зависит от выраженности симптоматики заболевания.

3. Императивные позывы к мочеиспусканию являются ведущим симптомом гиперактивности мочевого пузыря.

4. Клиническое значение непроизвольных сокращений детрузора заключается в утяжелении симптоматики гиперактивности мочевого пузыря за счет увеличения частоты ургентного недержания мочи.

5. У женщин с гиперактивностью мочевого пузыря происходит ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря. Степень ухудшения кровотока связана с выраженностью симптоматики гиперактивности мочевого пузыря.

6. Внутрипузырное применение оксибутишша и диметилсульфоксида является эффективным методом лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии.

7. Длительная терапия больных с гиперактивностью мочевого пузыря антихолинергическими препаратами является целесообразной.

8. При длительных сроках лечения больных с гиперактивностыо мочевого пузыря основное улучшение симптоматики заболевания и качества жизни пациентов происходит в первые 12 недель лечения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2003, 2004, 2005, 2006), научном совете Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2003), заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 1999), 4-м Международном конгрессе Голландской ассоциации урологов (Маастрихт, 1997), научно-практической конференции «Современная клиническая больница» (Санкт-Петербург, 1997), 5-м Международном конгрессе "Метод биологической обратной связи" (Сочи, 1998), на заседании Пленума правления Российского общества урологов (Саратов, 1998), 5-м Международном конгрессе Голландской ассоциации урологов (Гронинген, 1999), 8-й Международной конференции "Нейроиммунология" (Санкт-Петербург, 1999), Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы урогинекологии» (Санкт-Петербург, 2000; 2005), заседании Пленума правления Российского общества урологов (Москва, 2001), заседании Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи (Санкт-Петербург, 2003), XVIII Конгрессе Европейской Ассоциации урологов (Мадрид, 2003), ежегодной конференции

Американского гериатрического общества (Балтимор, 2003), ежегодной конференции Американской урологической ассоциации (Чикаго, 2003), научно-практической конференций «Тазовые дисфункции и реконструктивная хирургия тазового дна у женщин» (Санкт-Петербург, 2004), 4-й Всероссийской конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин» (Москва, 2004), заседании Пленума правления Российского общества урологов (Тюмень, 2005), 3-й и 4-й Международных конференциях «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006; 2007), 5-й Всероссийской конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Гиперактивность мочевого пузыря и ургентное недержание мочи у женщин - на стыке специальностей» (Санкт-Петербург, 2007).

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17), урологического отделения Мариинской больницы (Санкт-Петербург, Литейный пр., д. 56), урологического и гинекологического отделений Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, д. 45), урологического отделения Мурманской областной больницы (г. Мурманск, ул. Клиническая, д. 6).

Материалы диссертации использованы при подготовке материалов для элективного курса «Нейроурология и уродинамика» для студентов 6-го курса лечебного факультета СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, курса повышения квалификации врачей-урологов по теме «Уродинамика» факультета постдипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, а также практических занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры урологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Материалы диссертации нашли отражение в учебном пособии для студентов медицинских ВУЗов "Урология", подготовленном коллективом авторов кафедры урологии

СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова под редакцией проф. С.Х. Аль-Шукри и проф. В.Н. Ткачука (Москва, 2005), учебном пособии для врачей «Гиперактивность мочевого пузыря и ургентное недержание мочи» (Санкт-Петербург, 2001).

По материалам диссертации получен патент на изобретение № 2193401 «Способ лечения гиперактивности мочевого пузыря» (зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 27.11.2002), поданы две заявки на изобретение - «Способ оценки тяжести гиперактивности мочевого пузыря» .(№ 2006144567, приоритет от 13.12.2006) и «Способ уродинамической оценки чувствительности мочевого пузыря» (№ 2006144523, приоритет от 13.12.2006).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 57 научных работ, в том числе одна монография, шесть статей в центральных медицинских журналах, получены один патент на изобретение и две приоритетные справки на заявки на изобретения.

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного Совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, состоит из введения, девяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 474 источников, в том числе 92 работы на русском языке и 382 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 79 таблицами и 46 рисунками.

294 ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение и выраженность отдельных симптомов гиперактивности мочевого пузыря различны у мужчин и женщин.

2. Степень нарушения качества жизни больных с гиперактивностью мочевого пузыря зависит от выраженности симптоматики заболевания.

3. Императивные позывы являются ведущим симптомом гиперактивности мочевого пузыря.

4. Клиническое значение непроизвольных сокращений детрузора заключается в утяжелении симптоматики гиперактивности мочевого пузыря за счет увеличения частоты ургентного недержания мочи.

5. У женщин с гиперактивностью мочевого пузыря происходит ухудшение кровотока в стенке мочевого пузыря. Степень ухудшения кровотока связана с выраженностью симптоматики гиперактивности мочевого пузыря.

6. Внутрипузырное применение оксибутинина и диметилсульфоксида является эффективным методом лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии.

7. Является целесообразным назначение больным с гиперактивностью мочевого пузыря длительных курсов терапии антихолинергическими препаратами.

8. При длительных сроках лечения больных с гиперактивностью мочевого пузыря основное улучшение симптоматики заболевания и качества жизни пациентов происходит в первые 12 недель лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени тяжести симптоматики гиперактивности мочевого пузыря целесообразно использовать следующую формулу: S =

2 х А + В + 1 *, где S - сумма баллов, А - количество мочеиспусканий за

3 суток, В - количество императивных позывов за 3 суток, * -прибавляется 1, если у пациента имеется ургентное недержание мочи. При сумме баллов 62 и менее имеет место 1-я (легкая) степень тяжести симптоматики, от 63 до 80 баллов - 2-я (умеренная) степень тяжести, более 80 баллов — 3-я (тяжелая) степень тяжести,

2. Для оценки чувствительности мочевого пузыря целесообразно использовать новый уродинамический показатель - индекс чувствительности мочевого пузыря (ИЧ). ИЧ = VI / Vmax, где VI — объем наполнения мочевого пузыря к первому позыву на мочеиспускание, Vmax - максимальная цистометрическая емкость. Значения индекса чувствительности мочевого пузыря связаны с частотой императивных позывов у мужчин согласно формуле: ИЧ = 4,81 - 1,17 х А, где А - частота императивных позывов.

3. При анализе результатов уродинамических исследований важное значение имеет выявление и оценка параметров непроизвольных сокращений детрузора: объемов наполнения и детрузорного давления при первом и максимальном непроизвольном сокращении.

4. Для повышения точности оценки результатов цистометрии у больных с гиперактивностью детрузора целесообразно использовать новый индекс объем/давление для максимального непроизвольного сокращения (ИОДмакс). Значения указанного индекса связано с частотой ургентного недержания мочи у мужчин согласно формуле: ИОДмакс = 2,72+1,99 х А, где А - частота ургентного недержания мочи у мужчин.

5. Для оценки кровотока в мочевом пузыре у женщин целесообразно использовать метод ультразвуковой допплерографии.

6. Больным с гиперактивностью мочевого пузыря целесообразно назначать длительные курсы лечения. Основной эффект лечения достигается в первые 12 недель лечения, но в последующем также происходит улучшение симптоматики и качества жизни больных.

7. При отсутствии эффекта от проводимого антихолинергического лечения в течение одного месяца продолжение терапии нецелесообразно.

8. Применение внутрипузырных инсталляций лечебной смеси, содержащей диметилсульфоксид и оксибутинин, является эффективным у больных с гиперактивностью мочевого пузыря, резистентной к пероральной антихолинергической терапии.

297