Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Нарушения кровообращения в периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций

ОИ4600854 На правах рукописи

КАХИАНИ Екатерина Инвериевна

НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ПЕРИОДЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.03.03 - патологическая физиология 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

7 5 АПР 20Ш

Санкт-Петербург 2010

004600854

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные консультанты -доктор медицинских наук профессор Цыган Василий Николаевич,

доктор медицинских наук профессор Татарова Нина Александровна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Один Виталий Иванович,

доктор медицинских наук профессор Васильев Андрей Глебович,

доктор медицинских наук профессор Ярославский Виктор Константинович.

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 08 июня 2010 года в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 02 апреля 2010 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Глобальные стратегические интересы России настоятельно требуют поддержания и укрепления здоровья ее населения. Здоровье каждого из граждан есть составляющая здоровья всей нации, которое, в свою очередь, является одной из основ экономической и демографической безопасности государства. Общественное здоровье представляет собой главный медико-социальный ресурс и потенциал общества, во многом определяющий обеспечение национального благосостояния. Таким образом, есть достаточно оснований выдвигать укрепление здоровья граждан в качестве стратегической цели всего государства. В этой связи определение факторов, вызывающих снижение качества здоровья и жизни больных, после перенесенных гинекологических вмешательств (в частности гистерэктомии по поводу миом матки), а также решение задач послеоперационной реабилитации женщин являются одними из важнейших социальных и медицинских проблем.

Миома матки - наиболее часто встречающаяся опухоль половой системы женщины. Частота данной патологии среди других гинекологических заболеваний колеблется от 20 до 40% (Кулаков В.И., Адамян JI.B. 2000; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Краснова И.А. 2001; Савицкий Г.А. 2000; Сметник В.П., Тумииович Л.Г. 2005; Vollcuhavcn В .! et al. 1995), а в 13,3-27% случаев миома матки наблюдается в репродуктивном возрасте (Сидорова И.С. 2003; Буянова С. Н. 2006; Кулаков В.И., Шмаков Г.С. 2001; Лаигинский В.И., Ищенко А.И. 2003; Фролова И.И. 2004; Доброхотова Ю.Э. 2002; Семенова Е.Д. 2002). Как правило, при миоме матки используются радикальные методы оперативного лечения, прежде всего, гистерэктомия (Вихляева Е.М. 2004.) Гистерэктомия как хирургическое вмешательство оказывает выраженное стрессорное влияние на организм больного, вызывая значительные расстройства функций основных систем жизнеобеспечения организма, повышающих риск операции, анестезии и послеоперационного периода (Воронцова И.Е. 1999; Вихляева Е.М. 2004; Долгов Г.В. 2001).

В связи с этим представляется несомненной актуальность исследований нарушений системного кровообращения, которые происходят в организме больных, перенесших гистерэктомию, в послеоперационном периоде. С учетом пластичности биологических систем и всего организма следует предположить персистирование аномальных изменений состояния, реактивное™ и регуляции кровообращения в период реабилитации после хирургического лечения гинекологических больных. В то же время остаются не установленными особенности дизрегуляции и патологических изменений эффекторов

кровообращения у гинекологических больных в период реабилитации после абдоминальных операций.

Гистерэктомия по поводу доброкачественных новообразований матки вызывает существенные изменения регуляции, состояния и реактивности кровообращения, так как обуславливает значительное ослабление влияний на основные эффекторы кровообращения эстрогенов и других женских половых гормонов. В связи с гипоэстрогенемией растет уровень активации реншг-ангиотензин-альдостеронового механизма, усиливается реакция сократительных элементов сосудистой стенки на действие эндогенных вазоконстрикторных стимулов, развивается субклиническое воспаление как фактор эндотелиальной дисфункции.

Вместе с тем особенности нарушения регуляции и реактивности кровообращения в начальный период реабилитации после гистерэктомии по поводу доброкачественных образований матки до сих пор не идентифицированы и это остается актуальной медицинской проблемой.

Цель исследования.

Определить ведущие звенья патогенеза нарушений реактивности и регуляции кровообращения у гинекологических больных в начальный период реабилитации после абдоминальных гинекологических операций для оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у этих больных.

Задачи исследования:

1. Определить динамику концентрации эстрадиола у гинекологических больных в дооперационном периоде, через 3-14 дней после перенесенной гистерэктомии и спустя 8-36 месяцев после оперативного вмешательства.

2. Провести анализ психологического статуса женщин в начальном периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций.

3. Определить особенности баланса вегетативных влияний на синоатриальный водитель ритма у женщин в начальный период реабилитации после гинекологических абдоминальных операций.

4. Посредством факторного анализа полученных величин показателей вариабельности ритма сердца, определить характер вегетативной регуляции кровообращения у женщин в начальном периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций.

5. Идентифицировать ведущие звенья патогенеза нарушения кровообращения в начальный период реабилитации после абдоминальных гинекологических операций для обоснования системы реабилитационных мероприятий.

6. С помощью кластерного и дискриминантного анализа разработать способ прогнозирования риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию.

Научная новизна.

Определен комплекс основных этиологических факторов, вызывающих гипертоническую болезнь у пациенток, перенесших гистерэктомию: отрицательный психоэмоциональный стресс, обусловленный действием стрессоров предоперационного периода и хирургического вмешательства, утрата вследствие гистерэктомии репродуктивной функции, гипоэстрогенемия и связанное с ней резкое снижение кардиовазопротекторной функции эстрогенов.

Установлены основные механизмы патогенеза нарушений регуляции, реактивности и состояния органов-эффекторов системы кровообращения женщин, перенесших гистерэктомию. В раннем периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии наблюдается вегетативная дисфункция регуляции сердечно-сосудистой системы, проявляющаяся снижением величин вариабельности сердечного ритма и преобладанием тонуса симпатического отдела автономной нервной системы. Нарушения состояния кровообращения после гистерэктомии, проявляются в раннем периоде реабилитации ростом частоты сердечных сокращений, снижением величин ударного и сердечного индексов, увеличением сопротивления сосудов на периферии и предпатологическим ростом величин артериального давления, детерминацией состояния кровообращения частотой сердечных сокращений и сопротивлением сосудов на периферии. Изменения реактивности системы кровообращения в ответ на действие функциональной пробы с задержкой дыхания на вдохе характеризуются персистированием снижения частоты сердечных сокращений и роста ударного и сердечного индексов после прекращения апноэ.

Установлено, что выявленные в ходе исследования расстройства регуляции, детерминации и реактивности кровообращения, наблюдающиеся в раннем реабилитационном периоде у пациенток, перенесших гистерэктомию, свойственны гипертонической болезни на донозологической стадии развитии заболевания. В позднем реабилитационном периоде гистерэктомия выступает в роли фактора риска развития клинической формы гипертонической болезни.

Разработаны математические модели оценки степени риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, с использованием величин общей мощности спектра' частот кардиоритмограммы и его высокочастотной составляющей.

Практическая значимость.

Определение нарушений регуляции, состояния и реактивности кровообращения в периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии позволило определить комплекс этиологических факторов, вызывающих нарушения устойчивой компенсации на уровне кровообращения женского организма в период реабилитации после гистерэктомии и их основные патогенетические механизмы. Гистерэктомия идентифицирована в качестве фактора риска развития первичной артериальной гипертензии. Идентификация гистерэктомии в качестве причины развития гипертонической болезни позволит более целенаправленно осуществлять активную профилактику клинической формы первичной артериальной гипертензии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Резкое снижение сывороточной концентрации эстрадиола, рост личностной тревожности пациенток являются первичными звеньями патогенеза расстройств кровообращения, возникающими в раннем и позднем периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии.

2. Нарушения вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы проявляются снижением величин вариабельности ритма сердца и выраженным преобладанием симпатической активности в регуляции вегетативных функций.

3. Состояние кровообращения у пациенток, перенесших гистерэктомию, характеризуют: снижение в условиях покоя величин ударного и сердечного индексов, рост значений частоты сердечных сокращений и удельного общего периферического сосудистого сопротивления; большие, чем у практически здоровых лиц, величины среднего, систолического, пульсового и диастолического артериального давления; отсутствие физиологических отношений между величинами сердечного выброса и сопротивления сосудов на периферии; детерминация состояния кровообращения действием причин предпатологического роста сопротивления сосудов на периферии, связанного со снижением ударного и сердечного индексов.

4. Изменения реактивности системного кровообращения у женщин, после перенесенной гистерэктомии проявляются элиминацией из частичного фенотипа реактивности кровообращения физиологической реакции роста ударного индекса, сердечного индекса и снижения удельного общего периферического сосудистого сопротивления в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха,

5. Риск развития клинической формы гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, может прогнозироваться с помощью математических моделей, основанных на величинах вариабельности сердечного ритма.

Апробация работы.

Результаты исследования апробированы на П-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), «Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2007), УШ-й (2007) и 1Х-й (2009) Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), 1Х-м Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2010).

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования используются в преподавании клинической патофизиологии на кафедре патологической физиологии ВМедА, а также в преподавании гинекологии и лечебно-диагностическом процессе на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 248 страницах машинописного текста, иллюстрирован 80 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель содержит 190 отечественных и 119 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В первой главе проанализированы литературные данные по изучавшейся проблеме.

Вторая глава посвящена описанию материалов и методов, применявшихся в ходе исследований.

В третьей главе приведены данные по клинической характеристике и гормональному статусу обследованных женщин.

В четвертой главе проводится анализ психологического статуса и вегетативной регуляции кровообращения женщин в начальном периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических вмешательств.

В пятой главе приводятся результаты анализа величин и взаимоотношений показателей кровообращения женщин в начальном

периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических вмешательств.

В шестой главе анализируются особенности реакции кровообращения на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха у женщин в начальном периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических вмешательств.

Седьмая глава посвящена разработке критериев прогнозирования риска развития гипертонической болезни у женщин в отдаленном периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии.

Для определения ведущих звеньев патогенеза нарушений состояния, реактивности и регуляции кровообращения в начальном периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций (гистерэктомии) и для оптимизации системы реабилитации данного контингента больных проведено обследование 188 женщин, в том числе: 87 -после перенесенной гистерэктомии, 50 пациенток страдающих гипертонической болезнью и 51 практически здоровая женщина.

Исследование системы кровообращения больных, перенесших гистерэктомию, женщин, страдающих ГБ, и практически здоровых проводилось в НИЛ клинической патофизиологии кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Гинекологическое обследование, исследование гормонального статуса, а также выполнение оперативных вмешательств (гистерэктомии) по поводу фибромиомы матки проводились на гинекологическом отделении городской больницы святой преподобномученицы Елизаветы, который является базовым стационаром кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова.

В качестве критериев отбора для обследования женщин, перенесших гистерэктомию по поводу миомы матки, выбраны: отсутствие патологии сердечно-сосудистой системы; величины показателей артериального давления, не превышающие 89 мм рт. ст. (диастолическое артериальное давление) и 139 мм рт. ст. (систолическое артериальное давление). Критериями отбора пациенток, страдающих гипертонической болезнью, были: артериальная гипертензия I степени, о чем свидетельствовали систолическое артериальное давление от 140 до 179 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление от 90 до 110 мм рт. ст. (Adair O.V., 2001; Alpert J.S., Ewy А.Е. 2002; Abrams, Roldan, 2002); отсутствие сочетания ГБ со стенокардией второго и больших по тяжести функциональных классов, а также отсутствие признаков поражения органов-мишеней гипертонической болезни.

На каждую женщину заполнялась специально разработанная карта, включавшая: данные социального, соматического и акушерско-

гинекологического анамнеза, данные, отражающие наследственную предрасположенность к соматической патологии, результаты изучения психологического состояния пациентки, данные лабораторных исследований, исследования сывороточн гормонов, особенности течения послеоперационного и реабилитационного периодов, результаты оценки вариабельности ритма сердца, данные интегральной реографии тела.

Для определения величин показателей системного кровообращения использовали цифровую интегральную реографию тела (ИРГТ) по методике М.И. Тищенко с применением реографа фирмы «Мицар» (Санкт-Петербург), разрешенного Министерством Здравоохранения РФ к применению в клинических и научных исследованиях (регистрационное удостоверение Министерства Здравоохранения РФ № ФСР 2009/05048, сертификат соответствия РОСС 1Ш.МЕ01.В06231#8572387, сертификат утверждения типа средств измерения 1Ш.С.39.003.А#7793).

Исследование осуществляли в утренние часы, через 1,5-2 часа после привычного для пациента (обследуемого) завтрака, после 15-минутной адаптации к обстановке обследования, в положении испытуемого лежа, на спине то есть в условиях относительного покоя. Регистрировали величины частоты сердечных сокращений (ЧСС), минутного объема кровообращения (МОК), сердечного (СИ) и ударного (УИ) индексов. Одновременно осуществляли тонометрию с определением систолического и диастолического артериального давления (соответственно Сист. АД и Диаст. АД).

Среднее артериальное давление (САД, мм рт.ст.) рассчитывали на основе показателей систолического (Сист. АД) и диастолического артериального давления (Диаст. АД) в соответствии с формулой (Ь.Н. Ор1е, 1998):

САД = (Сист. АД - Диаст.АД) / 3 + Диаст.АД

Величины удельного общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) рассчитывали на основе значений среднего артериального давления (САД), и площади тела (ПТ) по формуле (КЬоасЬ, 1995):

ОПСС, мм рт. ст./л /минхм2 = САД / СИ х ПТ2

Для изучения реактивности системного кровообращения после регистрации исходных величин показателей системного кровообращения применялась функциональная проба с задержкой дыхания на вдохе. Испытуемому предлагали сделать нефорсированный (в течение 5-7 секунд) глубокий вдох и задержать дыхание на 20 секунд. В течение последних 5 с

пробы с произвольным апноэ повторно регистрировали величины ЧСС, МОК, УИ и СИ. В первые 10-20 с от момента возобновления дыхания вновь определяли величины показателей гемодинамики.

Показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) также определялись с помощью реографической приставки «Мицар-Рео-201» и компьютерной программы фирмы «Мицар». Исследование проводилось в условиях относительного покоя, при 5-минутной записи кардиоритмограммы (КРГ).

В ходе исследований вариабельности определялись рекомендованные Европейским Кардиологическим Обществом (Heart rate variability. Standarts of measurement, physiological, interpretation and clinical use, 1996) временные (SDNN, RMSSD, pNN 50) и спектральные характеристики (TP, LF, HF и LF/HF).

Показатель SDNN (стандартное отклонение величин разностей длительностей последовательных пар интервалов RR, исключая аномальные, мс) является интегральным, характеризуя вариабельность сердечного ритма в целом; его величина детерминируется степенью сбалансированности воздействий на синусовый узел обоих отделов АНС, чем эта величина выше - тем более выражено вагусное действие на ВСР (Баевский P.M., 2001).

Уровни показателей RMSSD (квадратный корень из среднего квадратов разностей длительностей последовательных пар интервалов RR, включая аномальные, мс) и pNN 50 (количество соседних пар интервалов RR, разность длительностей которых превышает 50 мс, %) определяются действием парасимпатического отдела АНС на ритм сердца, находясь в прямой зависимости от вагусных влияний на сердечный ритм (Баевский P.M., 2001).

Общая мощность спектра (TP, мс2) - показатель ВРС, отражающий суммарную активность регуляторного влияния на синусовый узел обоих отделов АНС и имеющий тот же физиологический смысл, что и SDNN. При этом увеличение симпатических влияний приводит к снижению TP, а вагусная активация — к противоположному действию (Михайлов В.М., 2000).

Уровень низких частот КРГ (LF, мс2) находится в прямой зависимости от содержания катехоламинов крови, от влияния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ряда других систем организма (Kamath M.V., Fallen E.L., 1993; Rimoldi О. ct al., 1990). По мнению А. Malliani et al. (1991), N. Montano et al. (1994) величина LF позволяет оценить уровень симпатической активности регуляции ритма сердца. По данным P.M. Баевского и Р.Е. Мотылянской (1986) мощность LF-составляющей КРГ связана с • гуморальным контуром регуляции. Приведенные данные позволяют интерпретировать показатель LF, как отражающий уровень симпатической активности регуляции сердечного ритма.

Происхождение показателя высокочастотной компоненты спектра КРГ (НР, мс2) находится в прямой корреляции с вагусными влияниями на сердечный ритм (МаШаш А. сЧ а!., 1991).

Величина показателя соотношения низкочастотной и высокочастотной компонент спектра КРГ (ЬР/НБ, индекс Малика) отражает смещение баланса регуляторных влияний в сторону симпатического (при увеличении индекса большем 1,5 усл. ед.) или парасимпатического (при его снижении от 0,5 усл. ед. и менее) отделов АНС (МаНк М. й а1., 1989).

Изучение гормонального статуса женщин, перенесших гистерэктомию, проводилось путем анкетного опроса пациенток по методике Куппермана и определения сывороточного уровней эстрадиола и прогестерона. Исследование сывороточных уровней гормонов осуществляли непосредственно перед оперативным вмешательством, на 38 сутки после операции (ранний послеоперационный период) и через 8-36 месяцев после операции. Применяли хемиэлектролюмминиецентные наборы фирмы Хоффман Ля Рош Лтд (Германия) - ША-НяиаШо!; Я1А-Рго§е51егоп; аппарат ЕЬсвув 2010 (Япония).

Для изучения структуры личности использовали метод создания личностной типологии данного контингента больных, включающий: методику СМИЛ (сокращенный многофакторный опрос для исследования личности), тест Спилбергера-Ханина и тест цветовых выборов Люшера.

В соответствии с методикой СМИЛ, отобранное (на основе факторного анализа опросника ММР1) 71 утверждение позволяет обеспечить оценку психологического статуса испытуемых по 11 шкалам.

С помощью теста реактивной и личностной тревожности С.Д. Спилбергера (БрЛЬе^ег С.О., 1972), адаптированного Ю.Л. Ханиным (1978), определяли тревожность как свойство личности. Показатель реактивной тревожности (РТ) характеризует тревожность как состояние пациента на момент обследования. Показатель личностной тревожности (ЛТ) характеризует тревожность как устойчивую характеристику человека. Каждый из показателей исследуется на 20 уровнях-вопросах, на которые обследуемый дает ответы, соответствующие четырем степеням свободы. При анализе результатов исходили из того, что оценка менее 30 баллов свидетельствует о низком уровне тревожности, от 30 до 45 баллов - об умеренной тревожности, более 45 баллов - о высокой тревожности (Ю.Л. Ханин, 1978).

Тест М. Люшера применялся для выявления эмоционально-характерологического базиса личности и нюансов ее актуального состояния. Психологическая диагностика при выполнении данного теста основана на предположении о том, что предпочтение выбора одних цветов другим связано с устойчивыми личностным характеристиками испытуемого и особенностями его переживания актуальной ситуации.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли посредством программы «Statistica-Microsoft 6.0 for Windows» с применением критериев Стьюдента для связанных и несвязанных совокупностей, дисперсионного анализа, множественного регрессионного анализа, факторного анализа, расчета величины и определения достоверности коэффициента корреляции, кластерного анализа, дискриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При сравнительном анализе антропометрических данных и показателей возраста в группах пациенток, перенесших гистерэктомию и больных ГБ не выявлено достоверных различий (критерий Стьюдента для независимых совокупностей, р>0,05). Группу практически здоровых женщин отличали более молодой возраст, меньшие величины массы тела и ИМТ (р<0,05). Обнаруженные различия между группами больных и женщинами без явной патологии по величинам возраста, массы тела и ИМТ являются отражением связи между приведенными показателями и заболеваемостью при болезнях разной этиологии, в том числе и действия избыточной массы тела как фактора риска ГБ.

При изучении анамнестических данных обследованных женщин у пациенток, перенесших гистерэктомию, и больных ГБ отмечается достоверно позднее начало менструальной функции, более короткий менструальный цикл и более длительная фаза менструального кровотечения. Среди женщин, перенесших гистерэктомию, было наибольшее количество нерожавших, а также имевших искусственные аборты в анамнезе.

В группе пациенток перенесших гистерэктомию по поводу миомы матки показаниями к оперативному лечению были: величина миомы матки более 14 недельной беременности 38 (43,7%); субмукозное расположение миоматозного узла 16(18,3%), быстрый рост опухоли 9 (10,3%), мено- и метроррагию, вызывающие анемию 24 (27,6 %). У 46 (52,9%) пациентки, в анамнезе миома наблюдалась менее 5 лет, у 32(36,8%) более 5 лет и более Юлет у 9 (10,3%) обледованных.

Результаты анализа частоты и характера сопутствующей экстрагенитапьной патологии у обследованных женщин свидетельствуют о преобладании в группах гинекологических больных и пациенток с ГБ нозологических форм, связанных с патологией органов дыхания и JIOP-органов, желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы. Среди гинекологических заболеваний у женщин, перенесших гистерэктомию, преобладали нарушения менструального цикла, проявлявшихся олигоменореей, альгодисменореей и гиперполименореей.

При сравнении средних величин суммарных баллов анкеты Куппермана у гинекологических больных на 10-14 сутки после операции и

через 8-36 мес. после гистерэктомии, выявлены статистически значимые их различия (критерий Стьюдента для связанных совокупностей, р<0,05). В раннем послеоперационном периоде величина суммарных баллов составляла 13,56±0,87, что является отражением средней степени проявления климактерического синдрома, а после гистерэктомии через 836 мес. это значение возрастало до достоверно большей величины — 20,21±0,33 (Т=8,35; р<0,0001), что являлось показателем тяжелого климактерического синдрома.

Приведенные данные показывают, что через 8-36 мес. после гистерэктомии чаще, чем в раннем послеоперационном периоде определяются симптомы, свидетельствующие о росте симпатической активности АНС, связанной с изменениями гормонального статуса пациенток, перенесших гистерэктомию.

Исследования сывороточных уровней эстрадиола и прогестерона позволили сделать следующие выводы:

1. В раннем послеоперационном периоде после перенесенной гистерэктомии происходит статистически значимое снижение уровня эстрадиола. При этом не отмечается достоверной связи между объемом выполненной операции и уровнем эстрадиола сыворотки крови;

2. В реабилитационном периоде (спустя 8-36 месяцев после перенесенной гистерэктомии) наблюдается тенденция к росту уровня эстрадиола, однако концентрация гормона остается достоверно более низкой по сравнению с дооперационной. При этом концентрация эстрадиола сыворотки крови зависит от объема операции, что проявляется достоверным ее снижением;

3. На уровень прогестерона сыворотки крови не оказывали достоверного влияния размер фибромиомы и объем выполненной гистерэктомии. Значение концентрации гормона спустя 8-36 месяцев после перенесенной гистерэктомии имело тенденцию к снижению;

4. Перенесенная гистерэктомия с односторонней или двусторонней овариоэкгомией приводит у значительной части пациенток в позднем реабилитационном периоде (спустя 8-36 месяцев после операции) к снижению уровня эстрадиола до концентрации гормона соответствующего женщинам постменопаузального периода. При односторонней овариоэктомии уровень эстрадиола соответствовал менее 5 пг/мл у 23,81%, а у пациентов после двусторонней овариоэктомии у 62,5%.

При исследовании личностного профиля женщин, перенесших гистерэктомию, обнаружено, что под воздействием негативных эффекторов оперативного вмешательства и утраты женщиной репродуктивной функции происходят изменения функционального состояния центральной нервной системы, проявляющееся нарастанием

тревожности, снижением активности и ростом числа пациенток с признаками социально-психологической дизадаптации.

Выявлено выраженное повышение реактивной и личностной тревожности, характеризующее снижение эмоциональной устойчивости, развитие невротического состояния и дизадаптационных нарушений, снижение значений факторов активности и работоспособности, а также рост величины фактора тревожности.

Приведенные особенности психологического профиля гинекологических больных выступают как факторы, обуславливающие дисбаланс симпатико-парасимпатические взаимоотношений АНС, который в раннем реабилитационном периоде проявляется преобладанием активности симпатического отдела. Для идентификации механизмов расстройств внутрицентральных взаимодействий у пациенток, перенесших гистерэктомию, использовали изучение состояния вегетативной регуляции методом оценки вариабельности ритма сердца.

При сравнительном анализе временных показателей ВРС (табл. 1) у женщин, перенесших гистерэктомию, выявлено достоверное снижение значений БОТ-ГЫ, КМБЗБ, р№450, а также статистически значимый рост величины индекса напряжения (ИН) по сравнению с пациентками, страдающими первичной АГ, и практически здоровыми женщинами (критерий Стьюдента для независимых совокупностей, р<0,03).

Таблица 1

Величины временных показателей вариабельности ритма сердца _в обследованных группах женщин (Х±а)_

Группа обследованных женщин

Показатель Перенесшие Больные гипертонической болезнью Практически

гистерэктомию здоровые

БОШ, мс 30,89±11,36 37,97±19,11 48,22±23,98

ШЗБВ, мс 25,19±11,06 37,36±32,41 41,59±32,31

рШ 50, % 1,82±1,14 4,41±3,75 6,94±6,17

ИН, усл. ед. 303,61±247,78 217,48±176,18 103,20±62,09

Достоверных отличий по средним величинам временных показателей ВРС в группах пациенток с первичной АГ и практически здоровых женщин не выявлено (р>0,05), за исключением показателя значение которого у женщин, страдающих ГБ, было достоверно меньшим (Т=2,21; р=0,03).

Сравнительный анализ спектральных показателей ВРС (табл. 2) выявил достоверное снижение общей мощности частот спектра КРГ (ТР) и высокочастотной составляющей спектра (НБ) в группе гинекологических

больных от уровней этих показателей, зарегистрированных у женщин с первичной АГ и у практически здоровых женщин (критерий Стыодента для независимых совокупностей, р<0,008). При этом по величине низкочастотной компоненты спектра КРГ (ЬР) группы женщин, перенесших гистерэктомию, и пациенток с первичной АГ находились на одном уровне и были достоверно ниже значения показателя у практически здоровых женщин (р<0,005). Уровни показателя НР в группах больных ГБ и женщин без явной патологии не имели достоверного отличия (Т=0,87; р=0,38).

Таблица 2

Величины спектральных показателей вариабельности ритма сердца

в обследованных группах женщин (Х±о)

Показатель Группа обследованных женщин

Перенесшие гистерэктомию Больные гипертонической болезнью Практически здоровые

ТР, мс2 316,81±239,59 496,87±389,39 913,67±866,23

ЬР, мс2 102,90±94,20 И0,90±79,85 286,94±381,25

НР, мс2 67,35±64,54 194,15±171,29 262Д5±243,23

ЬР/НР, усл. ед. 2,37±2,20 2,41±2,33 1,56±1,24

Величина отношения ЬР/НР возрастала от минимальной у женщин без признаков явной патологии до наибольшей у гинекологических больных и женщин, страдающих первичной АГ. Значения показателя в двух последних группах находились на примерно одинаковом уровне, достоверно большем от значения ЬР/НР практически здоровых женщин (р<0,02).

Таким образом, можно считать перенесенную гистерэктомию и связанную с ней гипоэстрогенемию причиной вегетативной дисфункции, проявлявшейся снижением показателей ББММ, ИМЗББ, р№450, ТР, ЬР и НР, а также ростом индекса напряжения и отношения ЬР/НР. В качестве причины вегетативной дисфункции следует рассматривать и первичную артериальную гипертензию, однако ее отрицательное влияние на уровни показателей ВРС было меньшим по сравнению с влиянием гипоэстрогенемией.

С целью идентификации факторов вегетативной регуляции, детерминировавших сердечный ритм, был произведен факторный анализ величин показателей ВРС у женщин изучавшихся совокупностей (табл. 3).

Выяснилось, что во всех группах обследованных женщин состояние кровообращения детерминировалось влиянием одного фактора. В каждой из групп влияние фактора достоверно снижало величины ЯМББО,

рЫК50, ТР, ЬР и НР. На величину индекса напряжения данный фактор достоверного влияния в группах обследованных женщин не оказывал.

Факторные нагрузки при детерминации величин показателей вариабельности сердечного ритма влиянием одного фактора _ в группах обследованных женщин _

Показатель Перенесшие гистерэктомию Пациентки с первичной АГ Практически Здоровые

БОШ, мс -0,938182* -0,906861* -0,957817*

мс -0,848314* -0,827975* -0,905302*

рШ50, % - 0,848597* -0,752672* -0,776072*

ИН, усл. ед. 0,477875 0,552603 0,405547

ТР, мс2 -0,928135* -0,927808* -0,905289*

и, мс2 -0,809120* -0,785290* -0,792106*

НИ, мс2 -0,802515* -0,844617* -0,905804*

Снижающее величины вариабельности ритма сердца действие является характерной особенностью усиления активации симпатического отдела АНС. Таким образом, основным, детерминирующим ритм сердца и другие гемодинамические показатели, фактором во всех трех группах обследованных женщин было усиление симпатических влияний АНС.

Результаты анализа данных исследования ВРС позволяют считать сочетанное воздействие вызванных гистерэктомией факторов, представленных хирургическим стрессом, психологической травмой вследствие утраты репродуктивной функции и гипоэстрогенемией, причиной расстройства внутрицентральных отношений, сопровождавшихся дизрегуляцией вегетативных влияний на функции системы кровообращения. Данная дизрегуляция проявилась преобладанием симпатических влияний на функции сердечно-сосудистой системы и последующим снижением величин показателей ВРС. Во всех группах обследованных наблюдалось снижение как симпатической активности, так и парасимпатического тонуса. Однако в группах женщин, перенесших гистерэктомию, и пациенток с первичной АГ, симпатическая активность преобладала над вагусной, в то время как у практически здоровых женщин величины показателей симпатической и парасимпатической активности находились на уровне близком к эйтонии, то есть сбалансированности тонусов двух отделов АНС.

Длительное сохранение в условиях относительного покоя дисбаланса вегетативных регуляторных воздействий на систему кровообращения с преобладанием тонуса симпатического ее отдела и снижением уровня показателей ВРС составляет начальное звено патогенеза первичной АГ. Снижение уровня показателей ВРС у женщин, перенесших гистерэктомию, до значений аналогичных полученным в группе пациенток с первичной АГ свидетельствует, что гипоэстрогенемия, связанная с перенесенной гистерэктомией, является фактором риска развития гипертонической

болезни.

Исследование показателей системного кровообращения выявило в группе женщин, перенесших гистерэктомию тенденцию роста величин частоты сердечных сокращений (ЧСС), удельного общего сопротивления сосудов (ОПСС) на периферии и значений артериального давления, а также снижения величин ударного индекса (УИ) и отношения СИ/ОПСС (табл. 4).

При этом значение ЧСС у гинекологических больных была достоверно большим, чем у практически здоровых женщин и пациенток с первичной АГ (критерий Стьюдента для независимых совокупностей, р<0,0003). Группы больных ГБ и женщин без явной патологии по средним величинам ЧСС достоверно не отличались (Т=0,79; р=0,42).

Обнаружено достоверное снижение значений УИ в группе больных, перенесших гистерэктомию, по сравнению с практически здоровыми женщинами и пациентками с первичной АГ (дисперсионный анализ, Р=8,08; р=0,0005). Не выявлено статистически значимых различий величин УИ в группах больных ГБ и практически здоровых женщин (критерий Стьюдента для независимых совокупностей, Т=0,84; р=0,4).

При дисперсионном анализе достоверных различий между значениями

сердечного индекса (СИ) в группах гинекологических больных, женщин с первичной АГ и практически здоровых не обнаружено (Р"= 1,13; р=0,27).

Таблица 4

Показатели системного кровообращения в группах обследованных __женщин (Х±о)_

Показатель Группа обследованных женщин

Перенесшие гистерэктомию Больные гипертонической болезнью Практически здоровые

ЧСС, мин"1 76,67±10,27 69,90±10,86 68,33±10,50

УИ, мл/м" 38,65±7,35 45,04±8,81 43,48±9,88

СИ, л/мин/м2 2,92±0,59 3,16±0,79 3,03±0,79

ОПСС, мм рт. ст./ л/м2хмин 11,22±3,10 14,58±5,91 10,90±3,88

СИ/ОПСС, усл. ед. 0,34±0,14 0,25±0,12 0,51±0,24

Сист. АД, мм рт. ст. 130,49±14,37 155,80±15,20 115,78±12,74

Диаст. АД, мм рт. ст. 81,69±8,94 95,30±8,89 74,71±10,07

САД, мм. рт. ст. 97,51±10,09 115,47±9,30 88,63±10,08

Выявлено достоверное преобладание средней величины ОПСС у перенесших гистерэктомию над уровнем показателя у женщин без явной

патологии (Т=3,32; р=0,002). Значение ОПСС в группе пациенток с первичной АГ было достоверно более высоким, чем величина показателя в группах гинекологических больных (Т=3,83; р=0,0002) и у женщин без явной патологии (Т=6,88; р=0,00001).

При сравнении уровней отношения СИ/ОПСС обнаружено достоверное преобладание величины показателя практически здоровых женщин над средними значениями СИ/ОПСС в группах женщин, перенесших гистерэктомию, (Т=2,92; р=0,005) и пациенток с первичной АГ (Т=2,12; р=0,047). Значения показателя в группах больных ГБ и гинекологических больных достоверно не различались (Т=1,13; р=0,21).

Обнаружено достоверное преобладание значения систолического артериального давления у женщин, перенесших гистерэктомию, над величиной показателя у женщин без явной патологии (Т=4,67; р=0,00002). Значения Сист. АД у гинекологических больных были достоверно более низкими, чем в группе пациенток с первичной АГ (Т=7,89; р=0,000001).

Уровень Диаст. АД в группе женщин, перенесших гистерэктомию, был достоверно меньшим, чем у пациенток с первичной АГ (критерий Стыодента для независимых совокупностей, Т=7,92; р=0,00001) и более высоким по сравнению с показателем практически здоровых женщин (Т=3,21; р=0,003).

Пациенток, перенесших гистерэктомию, отличали достоверно большая величина САД (Т=3,86; р=0,0001) по сравнению с группой женщин без явной патологии, а также более низкое значение показателя по сравнению с группой пациенток с первичной АГ (табл. 4, Т=9,07; р=0,000002).

Приведенные результаты свидетельствуют, что обследованные группы характеризовались специфическими частичными фенотипами состояния кровообращения. Для определения взаимоотношений показателей гемодинамики и особенностей детерминации кровообращения в обследованных группах практически здоровых и больных женщин был проведен корреляционный анализ (метод ранговой корреляции по Пирсону).

В группе практически здоровых женщин выявлены достоверные корреляции уровня среднего артериального давления (табл. 5) со значениями ЧСС (положительная связь) и УИ (отрицательная связь). Величина ОПСС в этой группе снижалась достоверными влияниями ЧСС, У И и СИ. Уровень СИ достоверно увеличивался вслед за ростом ЧСС и У И и снижался с ростом ОПСС.

В отличие от группы практически здоровых женщин уровень САД у пациенток с первичной АГ достоверно коррелировал только со значениями ОПСС (положительная связь). Значения ОПСС в этой группе так же, как и в женщин без явной патологии были связаны достоверно с величинами ЧСС, УИ и СИ (отрицательная связь).

Таблица 5

Значения коэффициентов корреляции Пирсона при исследовании связей

показателей кровообращения у практически здоровых женщин

Показатель ЧСС УИ СИ САД ОПСС

ЧСС 1,00 -0,27 0,35* 0,33* -0,32*

УИ -0,27 1,00 0,55* -0,40* -0,49*

СИ 0,35* 0,55* 1,00 -0,18 -0,35*

САД 0,33* -0,40* -0,18 1,00 0,23

ОПСС -0,32* -0,49* -0,35* 0,23 1,00

Примечание: * -р<0,05.

Таблица 6

Значения коэффициентов корреляции Пирсона при исследовании связей

Показатель ЧСС УИ СИ САД ОПСС

ЧСС 1,00 -0,01 0,53* -0,12 -0.32*

УИ -0,01 1,00 0,83* 0,07 -0,40*

СИ 0,53* 0,83* 1,00 0,02 -0,46*

САД -0,12 0,07 0,02 1,00 0,47*

ОПСС -0,32* -0,40* -0,46* 0,47* 1,00

Примечание: *-р<0,05.

Взаимоотношения величин УИ, ЧСС, ОПСС с одной стороны и СИ -с другой, были аналогичны таковым в группе женщин без явной патологии: СИ у пациенток с первичной АГ достоверно увеличивался вслед за ростом ЧСС и УИ и снижался с ростом ОПСС (табл. 5, 6).

Взаимосвязи показателей системного кровообращения в группе больных, перенесших гистерэктомию, были аналогичны выявленным в группе практически здоровых женщин (табл. 5, 7).

Таблица 7

Значения коэффициентов корреляции Пирсона при исследовании связи между величинами показателей кровообращения у женщин, перенесших __ гистерэктомию___

Показатель ЧСС УИ СИ САД ОПСС.

ЧСС 1,00 -0,17 0,51* 0,35* -0,44*

УИ -0,17 1,00 0,76* -0,36* -0,48*

СИ 0,51* 0,76* 1,00 -0,15 -0,65*

САД 0,35* -0,36* -0,15 1,00 0,26

ОПСС -0,44* -0,48* -0,65* 0,26 1.00

Примечание: *-р<0,05.

Результаты корреляционного анализа показали, что группы обследованных практически здоровых и больных женщин характеризовались специфическими частичными фенотипами кровообращения (табл. 5-7). Определение причин данных различий частичных фенотипов кровообращения проводилось посредством множественного регрессионного и факторного анализа.

У практически здоровых женщин величины СИ определялись значениями ЧСС, УИ и ОПСС (табл. 8). В группах пациенток с первичной АГ и больных, перенесших гистерэктомию, значения СИ детерминировались только величинами ЧСС и УИ. Данная особенность фенотипа кровообращения отличает эти две группы больных от практически здоровых женщин. По характеру детерминации величин СИ значениями показателей кровообращения совокупность пациенток, страдающих первичной АГ и больных, перенесших гистерэктомию, не отличались друг от друга.

Таблица 8

Значения коэффициентов регрессии (Р) при изучении детерминации величин сердечного индекса значениями частоты сердечных сокращений,

ударного индекса и удельного общего периферического сосудистого _сопротивления_

Группа обследованных женщин Показатели кровообращения, определяющие значения СИ

ЧСС УИ ОПСС

Практически здоровые 0,685* 0,881* 0,303*

Пациентки с первичной АГ 0,564* 0,862* 0,062

Больные, перенесшие гистерэктомию 0,578* 0,861* 0,039

Примечание: * -р<0,05.

У практически здоровых женщин и перенесших гистерэктомию величины ударного индекса определяются достоверными отрицательными влияниями ЧСС и ОПСС (табл. 9).

Отличительной особенностью частичного фенотипа женщин с первичной АГ являлась детерминация значений УИ только величинами ОПСС. Первичная артериальная гипертензия элиминировала из частичного фенотипа кровообращения женщин больных ГБ детерминацию величин ударного индекса значением частоты сердечных сокращений.

Значения коэффициентов регрессии ф) при изучении детерминации величин ударного индекса значениями частоты сердечных сокращений и удельного общего периферического сопротивления сосудов

Группа обследованных женщин Показатели кровообращения, определяющие значения УИ

ЧСС ОПСС

Практически здоровые -0,48* -0,64*

Пациентки с первичной АГ -0,16 -0,45*

Больные, перенесшие гистерэктомию -0,43* -0,60*

Примечание: * - р<0,05.

У практически здоровых женщин величины ОПСС достоверно определялись значениями ЧСС, УИ и СИ (табл. 10). По характеру детерминации значений ОПСС пациентки с первичной АГ не отличались от женщин без явной патологии. В группе женщин, перенесших гистерэктомию, значения ОПСС преимущественно детерминировались отрицательными влияниями величин УИ, а также ЧСС. Гинекологических больных отличало отсутствие достоверных влияний на уровень ОПСС величин СИ.

Таблица 10

Значения коэффициентов регрессии (Р) при изучении детерминации величин удельного общего периферического сосудистого сопротивления значениями сердечного индекса, ударного индекса и частоты сердечных _ сокращений_

Группа обследованных женщин Показатели кровообращения, определяющие значения ОПСС

ЧСС УИ СИ

Практически здоровые -0,69* -0,88* -0,38*

Пациентки с первичной АГ -1,99* . -2,97* -3,06*

Больные, перенесшие гистерэктомию -1,12* -1,47* -0,91

Примечание:* -р<0,05.

Величины САД у практически здоровых женщин достоверно не детерминировались величинами СИ и ОПСС (табл. 11). У пациенток с первичной АГ величины САД определялись значениями СИ и ОПСС. Значения САД у больных, перенесших гистерэктомию, детерминировались определяющими влияниями величин ОПСС.

Значения коэффициентов регрессии ((5) при изучении детерминации величин среднего артериального давления значениями сердечного индекса и удельного общего периферического сосудистого сопротивления

Группа обследованных женщин Показатели кровообращения, определяющие значения САД

СИ ОПСС

Практически здоровые -0,11 0,19

Пациентки с первичной АГ 0,30* 0,61*

Больные, перенесшие гистерэктомию 0,16 0,39*

Примечание: * - р<0,05.

Факторный анализ показал, что у практически здоровых женщин состояние кровообращения детерминируется величиной УО левого желудочка, рост которой повышал значения МОК (табл. 12). В этой группе увеличение МОК приводит к снижению уровня сопротивления сосудов на периферии посредством действия физиологической отрицательной связи между величинами минутного объема кровообращения и ОПСС.

Таблица 12

Результаты факторного анализа детерминации величин показателей _кровообращения у практически здоровых женщин_

Величина нагрузки факторов Фактор

1 2

При детерминации величин ЧСС 0,065 -0,947*

При детерминации величин УИ 0,856* 0,276

При детерминации величин СИ 0,745* -0,356

При детерминации величин САД -0,555 -0,566

При детерминации величин ОПСС -0,730* 0,306

Примечание: * - р<0,05.

Первичная артериальная гипертензия элиминировала из общего фенотипа женщин без явной патологии физиологическую детерминацию состояния кровообращения в условиях относительного покоя конститутивными особенностями сердца, то есть величиной ударного объема левого желудочка. Кровообращение у женщин больных ГБ (табл. 13) определялось действием причин роста сопротивления сосудов на периферии, которые, повышая уровень ОПСС, снижали значения СИ. В результате у пациенток с первичной АГ отношение СИ/ОПСС снижалось относительно уровня величин данного показателя у женщин без явной патологии.

Таблица 13

Результаты факторного анализа детерминации величин показателей

кровообращения пациенток с первичной артериальной гипертензии

Величина нагрузки факторов Фактор

1 2

При детерминации величин ЧСС -0,552 -0,237

При детерминации величин УИ -0,760* 0,495

При детерминации величин СИ -0,925* 0,322

При детерминации величин САД 0,259 0,853*

При детерминации величин ОПСС 0,751* 0,430

Примечание: * -р<0,05.

У больных, перенесших гистерэктомию (табл. 14), состояние кровообращения в условиях покоя, как и у пациенток с первичной АГ, определяется в основном звеньями патогенеза, которые повышали сопротивление сосудов на периферии, снижая величины МОК.

В этой связи гистерэктомию следует считать причиной, вызывающей состояние гипертонической болезни на доклиническом этапе развития заболевания. Гистерэктомия элиминировала из общего фенотипа кровообращения физиологическую реакцию снижения уровня сопротивления сосудов на периферии в ответ на рост УО левого желудочка и МОК.

Таблица 14

Результаты факторного анализа детерминации величин показателей

Величина нагрузки факторов Фактор

1 2

При детерминации величин ЧСС -0,317 -0,828*

При детерминации величин УИ -0,787* 0,214

При детерминации величин СИ -0,919* -0,138

При детерминации величин САД 0,542 -0,714*

При детерминации величин ОПСС 0,846* 0,105

Примечание: * -р<0,05.

Результаты статистического анализа величин показателей кровообращения в условиях относительного покоя и отношений между ними свидетельствуют, что перенесенная гистерэктомия повышает предрасположенность к гипертонической болезни, вызывая фенотип доклинической первичной артериальной гипертонии.

При изучении реактивности кровообращения практически здоровых женщин выявлено достоверное снижение значения ЧСС от исходного

уровня до измеренного в последние 5 с апноэ (табл. 15, критерий Стыодента для связанных совокупностей, Т=2,74; р=0,008) и возвращение показателя через 10-20 секунд после прекращения апноэ к значению, достоверно не отличавшемуся от исходного (Т=1,51; р=0,13).

Значения УИ в этой группе достоверно увеличивались от исходного уровня до измеренного в последние пять секунд апноэ (Т=6,05; р=0,00001), а после прекращения апноэ оставались на достоверно более высоком уровне по сравнению с исходным (Т=2,56; р=0,014). Выявлен достоверный рост значения СИ от исходного уровня до измеренного в последние 5 с апноэ (Т=2,22; р=0,03). После возобновления дыхания величина СИ возвращалась к исходному уровню (Т=0,43; р=0,67). Достоверных изменений значений ОПСС и среднего АД при выполнении функциональной пробы в группе женщин без явной патологии не выявлено (р>0,2).

Таблица 15

Изменения величин показателей системного кровообращения

в различные моменты пробы с произвольным апноэ _у практически здоровых женщин (Х±<т)_

Показатель Момент измерения

До задержки Дыхания Последние 5 с апноэ Через 10-20 с После апноэ

ЧСС, мин"1 67,52±9,19 65,08±9,91 66,86±9,11

УИ, мл/м" 45,24±8,79 50,92±10,60 47,80±10,74

СИ, л/мин/м" 3,18±0,79 3,38±0,86 3,22±0,81

ОПСС, мм рт. ст./ л/м2хмин 11,10±3,63 - 10,61±4,10

САД, мм рт. ст. 88,37±10,22 - 88,17±10,13

В группе пациенток с гипертонической болезнью величина ЧСС во время функциональной пробы достоверно не изменялась (табл. 16, р>0,7). Обнаружен достоверный рост величины УИ от исходного уровня до значения, измеренного на последних 5 с апноэ (Т=7,67; р=0,00001) и персистирование роста показателя через 10-20 секунд после пробы (Т=4,01; р=0,0002). Значение СИ достоверно росло от исходного уровня до величины, измеренной на последних 5 с апноэ (Т=4,21; р=0,0001), а после прекращения апноэ наблюдалось продолжение роста показателя (Т=2,39; р=0,021).

У женщин, страдающих ГБ, обнаружено статистически значимое снижение величин ОПСС и САД от исходных уровней до измеренных через 10-20 секунд после возобновления дыхания (р<0,0007).

Таблица 16

Изменения величин показателей системного кровообращения в различные моменты пробы с произвольным апноэ у женщин, страдающих гипертонической болезнью (Х±а)

Показатель Момент измерения

До задержки Дыхания Последние 5 с апноэ Через 10-20 с после апноэ

ЧСС, мин-1 69,94±10,97 68,00±10,77 69,76±10,78

УИ, мл/м2 43,47±9,98 48,33±11,84 45,88±10,68

СИ, л/мин/м2 3,03±0,80 3,27±0,90 3,17±0,82

ОПСС, мм рт. ст./ л/м2хмин 14,57±5,97 - 13,13±5,03

САД, мм рт. Ст. 115,41±9,39 - 112,62±9,03

В группе гинекологических больных выявлено достоверное снижение значения ЧСС от исходного уровня до измеренного в последние 5 с апноэ (табл. 17, Т=4,24; р=0,0001) и персистирование снижения через 10-20 секунд после возобновления дыхания (Т=2,10; р=0,041).0бнаружен статистически значимый рост значения СИ от его исходного уровня до величины, измеренной в последние 5 с апноэ (Т=2,79; р=0,006) и персистирование этой реакции после возобновления дыхания величина (Т=2,68; р=0,009).

Значение ОПСС достоверно снижалось от исходного уровня до измеренного через 10-20 секунд после апноэ (Т=2,32; р=0,025). Не обнаружено достоверных изменений значения САД от исходного уровня показателя до измеренного через 10-20 секунд после возобновления дыхания (табл. 5, Т=0,54; р=0,56).

Таблица 17

Изменения величин показателей системного кровообращения

в различные моменты пробы с произвольным апноэ _у женщин, перенесших гистерэктомию (Х±о)_

Показатель Момент измерения

До задержки Дыхания Последние 5 с апноэ Через 10-20 с после апноэ

ЧСС, мин-1 76,67±10,27 73,18±10,64 74,40±9,61

УИ, мл/м2 38,65±7,35 41,89±7,80 40,09±7,91

СИ, л/мин/м2 2,92±0,59 3,07±0,63 2,96±0,66

ОПСС, мм рт. ст./ л/м2хмин 11,22±3,10 - 10,27±3,06

САД, мм рт. ст. 97,51±10,09 - 97,24±10,36

Таким образом, в труппе женщин, перенесших гистерэктомию, сохранялась физиологическая реакция постоянства величины САД при задержке дыхания. В группе женщин, страдающих гипертонической болезнью, реакция системы кровообращения на задержку дыхания не достигала конечного эффективного результата, что выражалось достоверным снижением САД.

Приведенные результаты свидетельствуют, что реакция системного кровообращения на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха у женщин, перенесших гистерэктомию, отличалась от аналогичной реакции как женщин без явной патологии, так и страдающих гипертонической болезнью. Женщин, перенесших гистерэктомию, от практически здоровых отличало персистирование роста ЧСС и СИ после окончания пробы с апноэ, а также снижение ОПСС за время от момента непосредственно перед задержкой дыхания до момента через 10-20 секунд после его возобновления.

Женщин, страдающих первичной АГ, от гинекологических больных отличали: элиминация реакции показателя ЧСС на действие стимулов пробы с задержкой дыхания и достоверное снижение значений показателей артериального давления (САД, Сист. АД и Диаст. АД). Таким образом, каждая из обследованных групп женщин обладала специфическим частичным фенотипом реактивности кровообращения. При этом частичный фенотип реактивности кровообращения женщин, перенесших гистерэктомию, занимал промежуточное, переходное положение между аналогичными фенотипами практически здоровых женщин и пациенток с гипертонической болезнью и являлся составной частью фенотипа доклинической формы гипертонической болезни.

Необходимость предупреждения развития клинической формы гипертонической болезни у женщин в отдаленном периоде реабилитации после гистерэктомии требует разработки критериев оценки степени риска развития данной нозологической формы для назначения в дальнейшем патогенетически обоснованного превентивного терапевтического пособия. Решение этой задачи возможно при использовании дискриминантного метода анализа результатов исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Предварительным этапом дискриминантного анализа является кластерный анализ, позволяющий осуществить поиск закономерностей группирования совокупности пациентов в отдельные локальные подмножества (кластеры) больных с определенной формой патологии. Далее проводится сравнение средних значений показателей регуляции и состояния гемодинамики в полученных кластерах и определение степени риска развития гипертонической болезни для совокупности субъектов каждого из кластеров. Следующим этапом анализа является собственно дискриминантный анализ по выбранным

признакам с получением формул расчета (математических моделей) классификационной принадлежности пациента к кластеру с определенной степенью нарушений системы кровообращения.

Следуя приведенному алгоритму, исследуемая совокупность женщин, перенесших гистерэктомию (п=87), с помощью кластерного анализа на основании значений БО!^, ГШЗББ, р№>750, ТР, и и НБ была разделена на два кластера: первый кластер составили 58 больных, второй -29 больных.

Изучавшиеся кластеры женщин достоверно не отличались по средним величинам возраста, массы и длины тела, а также индекса массы тела (критерий Стьюдента для независимых совокупностей, р>0,10). Таким образом, антропометрические показатели и возраст гинекологических больных не оказывали достоверного влияния на развитие гипертонической болезни в отдаленном периоде после перенесенной гистерэктомии.

При исследовании вегетативной регуляции ритма сердца в первом кластере женщин, перенесших гистерэктомию, обнаружено достоверное снижение значений показателей БОКТЫ, ЯМЗБВ, 50, ТР, 1Л7, НР и

статистически значимый рост значения индекса напряжения по сравнению с аналогичными показателями женщин второго кластера (табл. 18, р<0,0002) и женщин без признаков явной патологии (р<0,000002).

У пациенток второго кластера выявлен достоверно более низкий уровень средних значений рКГЫ 50, ТР и НР по сравнению с

практически здоровыми женщинами (р<0,05). Больные второго кластера от практически здоровых женщин достоверно не отличались по величинам показателей Ш^Б, ИН и и (р>0,13).

Не обнаружено достоверных различий величин показателя отношения ЬР/НР в кластерах женщин, перенесших гистерэктомию (Т=2,42; р=0,29). В первом кластере величина показателя была достоверно выше, чем у практически здоровых женщин (Т=2,44; р=0,02). Значения и/НР во втором кластере и у практически здоровых женщин достоверно не отличались (Т=1,16; р=0,25).

При изучении показателей состояния органов-эффекторов кровообращения в первом кластере женщин, перенесших гистерэктомию, выявлен статистически значимый рост значения показателя ЧСС по сравнению с женщинами второго кластера (Т=2,51; р=0,014) и практически здоровыми женщинами (Т=4,71; р=0,000008). Показатели ЧСС во втором кластере и у практически здоровых женщин достоверно не различались (Т=1,14; р=0,26).

В первом кластере величина УИ оказалась достоверно более низкой, чем у практически здоровых женщин (Т=3,97; р=0,00013). Второй кластер также отличала достоверно более низкая величина УИ по сравнению с практически здоровыми женщинами (Т=2,28; р=0,026).

Показатели вариабельности сердечного ритма в кластерах пациенток, перенесших гистерэктомию, и у практически здоровых женщин (Х±о)

Показатель Пациентки, перенесшие гистерэктомию Практически здоровые женщины

Первый кластер Второй кластер

ББШ, мс 25,16±8,80 40,60±6,39 48,22±23,98

ШЗББ, мс 18,36±11,77 31,54±Ю,13 41,59±32,31

рШ 50, % 0,62±1,81 4,46±3,45 6,94±8,17

ИН, усл. ед. 394,66±354,48 121,18±48,49 103,20±62,09

ТР, мс2 187,25±83,76 599,37±183,88 913,67±866,23

1Л% мс2 58,21±37,33 191,15±120,95 286,94±381,25

ОТ, мс2 38,04±28,52 132,48±74,25 243,23±262,15

ЬИ/НР, усл. ед. 2,42±2,19 1,93±1,44 1,56±0,02

Не выявлено статистически значимых различий показателей СИ, ОПСС и отношения СИ/ОПСС в изучавшихся кластерах женщин, перенесших гистерэктомию, и группе практически здоровых женщин (р>0,52).

Достоверных различий показателей Сист. АД в изучавшихся кластерах женщин не обнаружено (табл. 19, критерий Стьюдента для независимых совокупностей Т=1,46; р=0,15). В первом кластере величина Сист. АД достоверно преобладала над уровнем показателя у практически здоровых женщин (Т=3,92; р=0,00016). Пациентки второго кластера и практически здоровые женщины по значению Сист. АД достоверно не отличались (Т=1,38; р=0,17).

Таблица 19

Показатели системного кровообращения в кластерах пациенток,

перенесших гистерэктомию, и у практически здоровых женщин (Х±а)

Показатель Пациентки, перенесшие гистерэктомию Практически здоровые женщины

Первый кластер Второй кластер

ЧСС, мин-' 77,93±11,16 70,93±8,77 68,33±10,50

УИ, мл/м2 38,03±8,43 40,03±7,25 43,48±9,88

СИ, л/мин/м2 2,93±0,76 2,82±0,53 3,03±0,79

ОПСС,, мм рт. ст./ л/м2хмин 11,47±2,57 11,79±2,70 10,90±3,88

СИ/ОПСС, усл. ед. 0,29±0,13 0,26±0,10 0,32±0,13

Сист. АД, мм рт. ст. 126,52±16,53 120,56±19,48 115,78±12,74

Диаст. АД, мм рт. ст. 81,12±9,87 76,48±10,36 74,71±8,89

САД, мм рт. ст. 96,25±11,35 91,17±12,77 88,63±10,08

Изучавшиеся кластеры достоверно не различались по величинам показателя Диаст. АД (Т=1,99; р=0,051). Первый кластер гинекологических больных отличался от практически здоровых женщин достоверным ростом величины Диаст. АД (Т=3,25; р=0,00015). Во втором кластере значение данного показателя не имело достоверного отличия по сравнению с практически здоровыми женщинами (Т=0,73; р=0,47).

В исследуемых кластерах женщин не обнаружено достоверных отличий по значениям САД (Т=1,84; р=0,07). У пациенток первого кластера уровень САД был достоверно выше, чем у практически здоровых женщин (Т=3,79; р=0,00025). Во втором кластере и у практически здоровых женщин уровни показателя САД достоверно не отличались (Т=1,08; р=0,28).

Таблица 20

Выраженность промежуточных фенотипов предрасположенности _к гипертонической болезни в изучавшихся кластерах___

Первый кластер Второй кластер

Возраст Достоверно не отличается

Антропометрические показатели Достоверно не отличаются

Величины показателей вариабельности сердечного ритма Наименьшие среди кластеров и * практически здоровых женщин Достоверно большие, чем у женщин первого кластера и меньшие по сравнению с женщинами без явной патологии (за исключением показателей ЯМБЗО, ИН, УЬР и ЬР)

Величина ЧСС Наибольшая среди кластеров и практически здоровых женщин Достоверно меньшая, чем у женщин первого кластера и на одном уровне с практически здоровыми женщинами

Величины других показателей системного кровообращения Достоверно не отличаются

Характеристика выраженности промежуточных фенотипов предрасположенности к развитию ГБ, возникшей в результате перенесенной гистерэктомии (табл. 20), позволяет отнести пациенток первого кластера к фенотипу с высокой, а больных второго кластера - к фенотипу с повышенной степенью риска развития гипертонической болезни.

Для разработки способа прогнозирования риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, на основе показателей вариабельности ритма сердца, был предпринят пошаговый дискриминантный анализ показателей ВРС в двух кластерах.

Пошаговый дискриминантный анализ выявил, что классифицировать по уровню предрасположенности к ГБ женщин, перенесших гистерэктомию, возможно на основании величин общей мощности частот спектра кардиоритмограммы (ТР) и мощности его высокочастотной составляющей (Ш).

Результатом дискриминантного анализа явились две формулы расчета показателей классификации риска (ПКР) развития гипертонической болезни:

ПКР 1 =-1,58516+0,01087хТР+0,00842хНР ПКР 2 = -13,5076+0,0344><ТР+0,0317*НР

где: ПКР 1 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к совокупности с высоким риском,развития ГБ;

ПКР 2 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к совокупности с повышенным риском развития ГБ.

Пациентка считается принадлежащей той совокупности, для которой получена наибольшая величина показателя классификации риска развития гипертонической болезни.

Для проверки предлагаемых математических моделей определения показателей классификации риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, был произведен расчет его величин для каждого из субъектов совокупности. Результаты его показали, что все пациентки первого кластера относятся к фенотипу высокого риска развития ГБ. Из 28 пациенток второго кластера к фенотипу повышенного риска ГБ были отнесены 24 (88,89 %), а 4 пациентки - к фенотипу высокого риска ГБ (табл. 21). Работоспособность предлагаемых математических моделей составила 96,47 %, что свидетельствует о высокой степени достоверности получаемых при их применении результатов.

Практическое применение метода кардиоритмографии при обследовании женщин, перенесших гистерэктомию, и определение на основе полученных данных по предложенным формулам (1 и 2) степени расстройств регуляции кровообращения и риска развития гипертонической болезни позволит индивидуализировать назначение и повысить эффективность общих и медикаментозных превентивных мероприятий, направленных на предупреждение развития данной нозологической формы.

Результаты дискриминантиого анализа в общей совокупности женщин, перенесших гистерэктомию (п=87)_

Первый кластер (высокий риск) Второй кластер (повышенный риск) Проценты

Первый кластер 58 0 100,00

Второй кластер 4 25 88,89

Общий итог 62 25 96,47

Через 8-36 месяцев после перенесенной гистерэктомии (то есть в позднем реабилитационном периоде), 82 пациентки из 87, обследовавшихся в раннем реабилитационном периоде, были приглашены на повторное обследование. Трое больных отказались от повторного обследования, двое - сменили место жительства и утратили связь с прежним лечебным учреждением.

В течение реабилитационного периода после перенесенной гистерэктомии 45 пациенткам при обращении к терапевту с жалобами, характерными для артериальной гипертензии, был поставлен диагноз гипертонической болезни (табл. 22).

Таблица 22

Распределение женщин, перенесших гистерэктомию и заболевших _гипертонической болезнью, по кластерам _

Кластер Совокупность гинекологических больных позднего реабилитационного периода (п=82)

Заболели гипертонической болезнью Выявлена ГБ 1-П стадии при обследовании Не обнаружено признаков ГБ

Первый (высокий риск ГБ, п=57) 34 3 13

Второй (повышенный риск ГБ, п=25) 11 ■ 3 18

Общий итог 45 6 31

При этом девять больных указали на наличие гипертонических кризов в течение реабилитационного периода. Самое раннее проявление гипертонического криза наблюдалось у одной из пациенток уже через 3 месяца после перенесенного оперативного вмешательства. Эта же больная через 18 месяцев после гистерэктомии перенесла геморрагический инсульт. У 7 пациенток гипертоническая болезнь сочеталась с

нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия).

Из 37 пациенток, не обращавшихся к терапевту с жалобами, характерными для гипертонической болезни, у шести были обнаружены величины артериального давления, свидетельствующие о первой (п=4) и второй стадиях (п=2) гипертонической болезни. Не обнаружено признаков гипертонической болезни у 34 гинекологических больных.

ВЫВОДЫ

1. В раннем периоде реабилитации у пациенток на 3 сутки после перенесенной гистерэктомии происходит резкое снижение сывороточных концентраций эстрадиола. В дальнейшем, к 8-36 мес, наблюдается тенденция к росту уровня эстрадиола, однако его концентрация, остается достоверно более низкой по сравнению с дооперационной, что является патогенетическим фактором нарушения кровообращения.

2. Гистерэктомия изменяет психологическое состояние больных. У них повышается тревожность, снижается психологическая активность и развивается социально-психологическая дизадаптация

3. В раннем периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии наблюдается вегетативная дисфункция регуляции сердечно-сосудистой системы, проявляющаяся снижением величин вариабельности сердечного ритма и преобладанием тонуса симпатического отдела автономной нервной системы.

4 Характер вегетативной регуляции кровообращения у женщин в начальном периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций, выявленный посредством факторного анализа проявился ростом частоты сердечных сокращений, снижением величин ударного и сердечного индексов, увеличением сопротивления сосудов на периферии и предпатологическим ростом величин артериального давления; детерминацией состояния кровообращения частотой сердечных сокращений и сопротивлением сосудов на периферии.

5. Ведущими звеньями патогенеза нарушения кровообращения в начальный период реабилитации после абдоминальных гинекологических операций является снижение эстрадиола, формирование хронического стресса приводящее к расстройству регуляции, детерминации и реактивности кровообращения, наблюдающиеся у пациенток, перенесших гистерэктомию, характерное для доклинической стадии гипертонической болезни.

6.Степень риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, может быть достоверно определена по предлагаемым математическим моделям с использованием величин общей мощности спектра частот КРГ и его высокочастотной составляющей.

7. Изменения реактивности системы кровообращения в ответ на действие функциональной пробы с задержкой дыхания на вдохе характеризуются персистированием снижения частоты сердечных сокращений, роста ударного и сердечного индексов после прекращения апноэ.

8. Перенесенная гистерэктомия является фактором риска развития гипертонической болезни в отдаленном периоде после оперативного вмешательства.

9. Совокупность женщин, перенесших гистерэктомию, может быть разделена на основании величин показателей вариабельности ритма сердца на кластеры с высокой и повышенной степенью риска развития гипертонической болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенток, перенесших гистерэктомию, следует относить к категории лиц повышенного (высокого) риска развития гипертонической болезни с постановкой на диспансерный учет.

2. Для первичного обследования данной категории больных необходимо привлекать терапевтов и кардиологов.

3. При обследовании женщин, перенесших гистерэктомию, следует проводить углубленное функциональное исследование системы кровообращения (интегральную реографию тела, эхокардиографию, электрокардиографию) с целью определения его предпатологических и патологических расстройств, для планирования более целенаправленных мероприятий активной профилактики и фармакотерапии гипертонической болезни по показаниям.

4. При определении риска развития первичной артериальной гипертензии у женщин, перенесших гистерэктомию, следует использовать следующие формулы:

ПКР 1 =-1,58516+0,01087хТР+0,00842хНР ПКР 2 =-13,5076+0,0344хТР+0,0317хНР

где: ПКР 1 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к совокупности с высоким риском развития ГБ;

ПКР 2 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к совокупности с повышенным риском развития ГБ.

Пациентка считается принадлежащей той совокупности, для которой получена наибольшая величина показателя классификации риска развития гипертонической болезни.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Хадорич, H.A. Нарушения сосудистой регуляции у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и возможные пути ее коррекции / H.A. Хадорич, Е.И. Кахиани, А.Н. Войцицкий, A.B. Дергунов, И.В. Князышн // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - № 4. -С,-91-94.

2. Абрахманов, A.C. Вариабельность ритма сердца у больных с нейрокардиогенными синкопальными состояниями / A.C. Абрахманов, O.JI. Леонтьев, В.Д. Кусков, Кахиани, Е.И A.B. Дячук // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. -№ 1. - С. 92-94.

3. Кахиани, Е.И. Патогенетическая оценка вегетативной дизрегуляции системного кровообращения у женщин в периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических вмешательств / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, В.Ю. Шанин, Д.И. Святов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - 3. - С. 104-107.

4. Кахиани, Е.И. Гистерэктомия как фактор расстройств системного кровообращения в послеоперационном периоде / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, Д.И. Святов // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. - 2009. - № 1. - С. 61-65.

5. Кахиани, Е.И. Реактивность системного кровообращения женщин, перенесших гистерэктомию, больных гипертонической болезнью и практически здоровых / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, Д.И. Святов // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. - 2009. -№ 2. - С. 135-139.

6. Кахиани, Е.И. Прогнозирование риска развития гипертонической болезни у женщин в отдаленном периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии / Е.И. Кахиани, H.A. Татарова, В.Н. Цыган, Д.И. Святов // Журн. акушерства и женских болезней. - 2009. -№ 3. - С. 19-24.

7. Кахиани, Е.И. Нарушения кровообращения в периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, H.A. Татарова, Д.И. Святов // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. - 2009. - № 3. - С. 24-27.

8. Кахиани, Е.И. Механизмы взаимодействия систем адаптации после абдоминальных гинекологических операций / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, H.A. Татарова, В.Я. Апчел // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. -2009.-№4.-С. 47-50.

Другие публикации

9. Кахиани, Е.И. Показатели системного кровообращения и вариабельности сердечного ритма у женщин после гистерэктомии / Е.И. Кахиани, В.Ю. Шанин, Д.И. Святов // Материалы YIII-й Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и

лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». -Вестн. Рос. Воен-мед. акад. - 2007. - № 1, приложение (часть I). - С. 146.

Ю.Кахиани, Е.И. Нарушения системного кровообращения в послеоперационном периоде у женщин, перенесших гистерэктомию / Е.И. Кахиани, Д.И. Святов, В.Ю. Шанин // Новый курс: консолидация усилий по укреплению здоровья нации: Сб. материалов II Национального конгресса терапевтов. - М.: Изд-во «Бионика», 2007. - С. 97-98.

11. Кахиани, Е.И. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у женщин в послеоперационном периоде после гистерэктомии / Е.И. Кахиани, Д.И. Святов, В.Ю. Шанин // Новый курс: консолидация усилий по укреплению здоровья нации: Сб. материалов II Национального конгресса терапевтов. - М.: Изд-во «Бионика», 2007. - С. 98.

12. Кахиани, Е.И. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и основные показатели системного кровообращения в послеоперационном периоде у женщин после гистерэктомии / Е.И. Кахиани, Д.И. Святов, В.Ю. Шанин // Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: Сб. науч.-практ. работ. Вып. 4. -СПб. 2007.-С. 281-282.

13. Кахиани, Е.И. Факторный анализ расстройств регуляции сердечного ритма больных гипертонической болезнью и женщин, перенесших гистерэктомию / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, Д.И. Святов, Н.С. Карушева // Материалы IX-й Всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - Вестн. Рос. Воен-мед. акад. - 2009. - № 1. - С. 453-454.

14. Кахиани, Е.И. Влияние гипоэстрогенемии, вызванной гистерэктомией, на рост общего периферического сопротивления сосудов / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, Д.И. Святов, Н.С. Карушева // Материалы IX-й Всеросс. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - Вестн. Росс. Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1, приложение ч. I. - С. 719-720.

15. Кахиани, Е.И. Возрастные особенности реактивности системного кровообращения у практически здоровых людей / Е.И. Кахиани, Д.И. Святов, A.A. Жилин, С.А. Ковалев // Клин, патофизиология. - 2009. -№ 1-2. - С. 42-46.

16. Кахиани, Е.И. Нарушения вегетативной регуляции ритма сердца у пациенток, перенесших гистерэктомию / Е.И. Кахиани, Д.И. Святов, С.Н. Бардаков, A.A. Жилин, С.А. Ковалев, В.А. Попов // Материалы

1Х-го Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» - Веста, аритмологии. - 2010. - № 1, приложение. - С. 127.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АНС - автономная нервная система ВРС - вариабельность ритма сердца ГБ - гипертоническая болезнь Диаст. АД - диастолическое артериальное давление КРГ - кардиоритмография, кардиоритмограмма МОК - минутный объем кровообращения ОПСС- удельное общее периферическое сопротивление сосудов САД - среднее артериальное давление Сист. АД - систолическое артериальное давление СИ - сердечный индекс УИ - ударный индекс УО - ударный объем ФА - фактор акгивности ФНВ - фактор нестабильности выбора ФОАН - фактор отклонения от аутогенной нормы ФР - фактор работоспособности ФТ - фактор тревожности ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография, элекгрокардиограмма HF - High frequency, мощность спектра частот КРГ в диапазоне частот 0,15-0,4 Гц (высокочастотная составляющая спектра)

HRV - heart rate variability, вариабельность сердечного ритма LF - Low frequency, мощность спектра частот КРГ в диапазоне 0,040,15 Гц (низкочастотная составляющая спектра)

pNN 50 - количество пар соседних пар интервалов RR, разность длительностей которых превышает 50 мсек, выраженное в процентах к общему числу интервалов RR

SDNN- (Standart deviation of the NN interval), стандартное отклонение величин разностей длительностей последовательных пар интервалов RR, исключая аномальные

RMSSD - (the square root of the mean differences of successive NN interval), квадратный корень из среднег о квадратов разностей длительностей последовательных пар интервалов RR, включая аномальные TP - (Total Power), общая мощность спектра частот КРГ

Подписано в печать 16.03.10 Формат60x84/16

Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 264

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Глобальные стратегические интересы России настоятельно требуют поддержания и укрепления здоровья ее населения. Здоровье каждого из граждан есть составляющая здоровья всей нации, которое, в свою очередь, является одной из основ экономической и демографической безопасности государства. Общественное здоровье представляет собой главный медико-социальный ресурс и потенциал общества, во многом определяющий обеспечение национального благосостояния. Таким образом, есть достаточно оснований выдвигать укрепление здоровья граждан в качестве стратегической цели всего государства. В этой связи определение факторов, вызывающих снижение качества здоровья и жизни больных, после перенесенных гинекологических вмешательств (в частности гистерэктомии по поводу миом матки), а также решение задач послеоперационной реабилитации женщин являются одними из важнейших социальных и медицинских проблем.

Миома матки — наиболее часто встречающаяся опухоль половой системы женщины. Частота данной патологии среди других гинекологических заболеваний колеблется от 20 до 40% (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2000; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Краснова И.А., 2001; Савицкий Г.А., 2000; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005; Vollenhaven B.J et al., 1995), а в 13,327% случаев миома матки наблюдается в репродуктивном возрасте (Сидорова И.С., Гириев Т.Д., Овсянникова Т.В., 2003; Буянова С.Н., Титченко Л.И., Карева E.H., 2006; Кулаков В.И., Шмаков Г.С., 2001; Ланчинский В.И., Ищенко А.И., 2003; Доброхотова Ю.Э., 2002; Семенова Е.Д., 2002). Как правило, при миоме матки используются радикальные методы оперативного лечения, прежде всего, гистерэктомия (Вихляева Е.М., 2004). Двадцати процентам женщин гистерэктомия производится в репродуктивном возрасте, а у 79% из них основным показанием для ее удаления: является миома матки (Савельева Г.М., 2001; Сидорова И.С., Гириев Т.Д., Овсянникова Т.В., 2003).

Гистерэктомия, как хирургическое вмешательство, оказывает выраженное стрессорное влияние на организм больного, вызывая значительные расстройства функций основных систем жизнеобеспечения организма, повышающих риск операции, анестезии и послеоперационного периода (Воронцова И.Е., 1999; Вихляева Е.М., 2004; Долгов Г.В., 2001). В связи с этим представляется несомненной актуальность исследований нарушений кровообращения, происходящих в организме больных, перенесших гистерэктомию. С учетом пластичности биологических систем и всего организма следует предположить персистирование аномальных изменений состояния, реактивности и регуляции кровообращения в период реабилитации после гистерэктомии. В то же время остаются не исследованными особенности дизрегу-ляции и патологических изменений эффекторов кровообращения у гинекологических больных в период реабилитации после абдоминальных операций.

Гистерэктомия по поводу доброкачественных новообразований матки вызывает существенные изменения регуляции, состояния и реактивности кровообращения, так как обуславливает значительное ослабление влияний на основные эффекторы кровообращения эстрогенов и других женских половых гормонов. В связи с гипоэстрогенемией растет уровень активации ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма, усиливается реакция сократительных элементов сосудистой стенки на действие эндогенных вазоконст-рикторных стимулов, развивается субклиническое воспаление как фактор эн-дотелиальной дисфункции.

Вместе с тем, особенности нарушения состояния, регуляции и реактивности кровообращения в начальный период реабилитации после гистерэктомии по поводу доброкачественных образований матки до сих пор не идентифицированы, что и побудило нас соответствующим образом сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Определить ведущие звенья патогенеза нарушений реактивности и регуляции кровообращения у гинекологических больных в начальный период реабилитации после абдоминальных хирургических операций для оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у этих больных.

Задачи исследования:

1. Определить динамику концентрации эстрадиола у гинекологических больных в дооперационном периоде, через 3-14 дней после перенесенной гистерэктомии и спустя 8-36 месяцев после оперативного вмешательства.

2. Провести анализ психологического статуса женщин в начальном периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций.

3. Определить особенности баланса вегетативных влияний на синоатри-альный водитель ритма у женщин в начальный период реабилитации после гинекологических абдоминальных операций.

4. Посредством факторного анализа полученных величин показателей вариабельности ритма сердца, определить характер вегетативной регуляции кровообращения у женщин в начальном периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций.

5. Идентифицировать ведущие звенья патогенеза нарушения кровообращения в начальный период реабилитации после абдоминальных гинекологических операций для обоснования системы реабилитационных мероприятий.

6. С помощью кластерного и дискриминантного анализа разработать способ прогнозирования риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию.

Научная новизна.

Определен комплекс основных этиологических факторов, вызывающих гипертоническую болезнь у пациенток, перенесших гистерэктомию: отрицательный психоэмоциональный стресс, обусловленный действием стрессоров предоперационного периода и хирургического вмешательства, утрата вследствие гистерэктомии репродуктивной функции, гипоэстрогенемия и связанное с ней резкое снижение кардиовазопротекторной функции эстрогенов.

Установлены основные механизмы патогенеза нарушений регуляции, состояния и реактивности органов-эффекторов системы кровообращения женщин, перенесших гистерэктомию. В раннем периоде реабилитации после гистерэктомии наблюдается вегетативная дисфункция регуляции кровообращения, проявляющаяся снижением величин вариабельности сердечного ритма и преобладанием тонуса симпатического отдела АНС. Нарушения состояния кровообращения после гистерэктомии, проявляются в раннем периоде реабилитации ростом частоты сердечных сокращений, снижением величин ударного и сердечного индексов, увеличением сопротивления сосудов на периферии и предпатологическим ростом величин артериального давления; детерминацией состояния кровообращения частотой сердечных сокращений и сопротивлением сосудов на периферии. Изменения реактивности системы кровообращения в ответ на действие функциональной пробы с задержкой дыхания на вдохе характеризуются персистированием снижения частоты сердечных сокращений и роста ударного и сердечного индексов после прекращения апноэ.

Установлено, что выявленные в ходе исследования расстройства регуляции, детерминации и реактивности кровообращения, наблюдающиеся в раннем реабилитационном периоде у пациенток, перенесших гистерэктомию, свойственны гипертонической болезни на донозологической стадии развитии заболевания. В позднем реабилитационном периоде гистерэктомия является фактором риска развития клинической формы гипертонической болезни.

Разработаны математические модели оценки степени риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, с использованием величин общей мощности спектра частот кардиоритмограммы и его высокочастотной составляющей.

Научно-практическая значимость.

Определение нарушений регуляции, состояния и реактивности кровообращения в периоде реабилитации после гистерэктомии позволило определить комплекс этиологических факторов, вызывающих нарушения компенсации на уровне кровообращения женского организма и их основные патогенетические механизмы. Гистерэктомия идентифицирована в качестве фактора риска развития первичной артериальной гипертензии. Идентификация гистерэктомии в качестве причины развития гипертонической болезни позволит более целенаправленно осуществлять активную профилактику клинической формы первичной артериальной гипертензии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Резкое снижение сывороточной концентрации эстрадиола, рост личностной тревожности пациенток являются первичными звеньями патогенеза расстройств кровообращения, возникающими в раннем и позднем периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии.

2. Нарушения вегетативной регуляции функций сердечно-сосудистой системы проявляются снижением величин вариабельности ритма сердца и выраженным преобладанием симпатической активности в регуляции вегетативных функций.

3. Состояние кровообращения у пациенток, перенесших гистерэктомию, характеризуют: снижение в условиях покоя величин ударного и сердечного индексов, рост значений частоты сердечных сокращений и удельного общего периферического сосудистого сопротивления; большие, чем у практически здоровых лиц, величины среднего, систолического, пульсового и диастолического артериального давления; отсутствие физиологических отношений между величинами сердечного выброса и сопротивления сосудов на периферии; детерминация состояния кровообращения действием причин предпатологического роста сопротивления сосудов на периферии, связанного со снижением ударного и сердечного индексов.

4. Изменения реактивности системного кровообращения у женщин, после перенесенной гистерэктомии проявляются элиминацией из частичного фенотипа реактивности кровообращения физиологической реакции роста ударного индекса, сердечного индекса и снижения удельного общего периферического сосудистого сопротивления в ответ на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

5. Риск развития клинической формы гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, может прогнозироваться с помощью математических моделей, основанных на величинах вариабельности сердечного ритма.

Апробация работы.

Результаты исследования апробированы на П-м Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007), конференции «Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара» (Санкт-Петербург, 2007), УШ-й (2007) и 1Х-Й (2009) Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), 1Х-м Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт-Петербург, 2010).

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования используются в преподавании клинической патофизиологии на кафедре патологической физиологии ВМедА, а также в преподавании гинекологии и лечебно-диагностическом процессе на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 248 страницах машинописного текста, иллюстрирован 80 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель содержит 190 отечественных и 119 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. В раннем периоде реабилитации у пациенток на 3 сутки после перенесенной гистерэктомии происходит резкое снижение сывороточных концентраций эстрадиола. В дальнейшем, к 8-36 мес, наблюдается тенденция к росту уровня эстрадиола, однако его концентрация, остается достоверно более низкой по сравнению с дооперационной, что является патогенетическим фактором нарушения кровообращения.

2. Гистерэктомия изменяет психологическое состояние больных. У них повышается тревожность, снижается психологическая активность и развивается социально-психологическая дизадаптация

3. В раннем периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии наблюдается вегетативная дисфункция регуляции сердечно-сосудистой системы, проявляющаяся снижением величин вариабельности сердечного ритма и преобладанием тонуса симпатического отдела автономной нервной системы.

4 Характер вегетативной регуляции кровообращения у женщин в начальном периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций, выявленный посредством факторного анализа, проявился ростом частоты сердечных сокращений, снижением величин ударного и сердечного индексов, увеличением сопротивления сосудов на периферии и предпатологи-ческим ростом величин артериального давления; детерминацией состояния кровообращения частотой сердечных сокращений и сопротивлением сосудов на периферии.

5. Ведущими звеньями патогенеза нарушения кровообращения в начальный период реабилитации после абдоминальных гинекологических операций является снижение эстрадиола, формирование хронического стресса приводящее к расстройству регуляции, детерминации и реактивности кровообращения, наблюдающиеся у пациенток, перенесших гистерэктомию, характерное для доклинической стадии гипертонической болезни.

6.Степень риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, может быть достоверно определена по предлагаемым математическим моделям с использованием величин общей мощности спектра частот КРГ и его высокочастотной составляющей.

7. Изменения реактивности системы кровообращения в ответ на действие функциональной пробы с задержкой дыхания на вдохе характеризуются персистированием снижения частоты сердечных сокращений, роста ударного и сердечного индексов после прекращения апноэ.

8. Перенесенная гистерэктомия является фактором риска развития гипертонической болезни в отдаленном периоде после оперативного вмешательства.

9. Совокупность женщин, перенесших гистерэктомию, может быть разделена на основании величин показателей вариабельности ритма сердца на кластеры с высокой и повышенной степенью риска развития гипертонической болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенток, перенесших гистерэктомию, следует относить к категории лиц повышенного (высокого) риска развития гипертонической болезни с постановкой на диспансерный учет.

2. Для первичного обследования данной категории больных необходимо привлекать терапевтов и кардиологов.

3. При обследовании женщин, перенесших гистерэктомию, следует проводить углубленное функциональное исследование системы кровообращения (интегральную реографию тела, эхокардиографию, электрокардиографию) с целью определения его предпатологических и патологических расстройств для планирования более целенаправленных мероприятий активной профилактики и фармакотерапии гипертонической болезни по показаниям.

4. При определении риска развития первичной артериальной гипертен-зии у женщин, перенесших гистерэктомию, следует использовать следующие формулы:

ПКР 1 =-1,58516+0,01087хТР+0,00842хНБ ПКР 2 = -13,5076+0,0344хТР+0,0317хОТ где: ПКР 1 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к совокупности с высоким риском развития ГБ;

ПКР 2 — показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к совокупности с повышенным риском развития ГБ.

Пациентка считается принадлежащей той совокупности, для которой получена наибольшая величина показателя классификации риска развития гипертонической болезни.