Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нарушения кровообращения в нижних конечностях у больных сахарным диабетом 2-го типа

Сахарный диабет (СД) — глобальная медико-социальная проблема современности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 1996 году в мире насчитывалось около 135 млн больных СД. По прогнозам число этих больных возрастет к 2025 году до 300 млн, что связано с увеличением продолжительности жизни, ожирением, малоподвижным образом жизни и изменением режима питания. Эти 3-4 % (от общей численности населения) больных потребляют 12-15% всех ресурсов здравоохранения. Частота СД среди лиц старше 65 лет составляет 12-20%. Кроме того, примерно, у четверти людей этого возраста имеется нарушение толерантности к глюкозе (Смирнова О.М., 2005). В Москве официально зарегистрировано около 150 тысяч пациентов'СД, причем у 95 % из них имеется СД 2 типа (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2004; Балаболкин М.И., 1994).

Как минимум в 50-60% случаев СД 2 типа остается недиагностированным. По данным выборочного эпидемиологического исследования, проведенного в Москве в 1998 году, фактическая распространенность СД 2 типа превышала регистрируюмую у мужчин в 2 раза, у женщин - в 2,37 раза (Дедов И.И., Фадеев В.В.,1998). Важно отметить, что смертность больных с недиагностированным СД 2 типа сравнима с той, что наблюдается у больных с установленным диагнозом.

Высокая смертность при СД зависит от сопутствующего поражения как микрососудов, так и крупных артерий. Их развитие тесно связано с тремя основными факторами риска: гипергликемией, артериальной гипертензией и дислипидемией (Turner и соавт., 1998). Фактически СД является заболеванием с высоким риском развития поражений сосудов (прежде всего на уровне микроциркуляции) уже на ранних стадиях нарушения углеводного обмена с дальнейшим прогрессированием по ме]"з развития основного патологического процесса (Салтыков Б.Б., Пауков B.C.,

2002). Наличие сосудистых осложнений для СД 2 типа настолько характерно, что послужило основанием отнести его к заболевания^рдечноf сосудистой системы (Ефимов A.C., 1989; Дедов И.И., 1998; Соколов Е.И., 2002; Currie и соавт., 1998; Donnelly, 2000).

В результате прогрессировать патологического процесса у больных t

СД развиваются серьезные осложненияугребующи^ дорогостоящего лечения - такие как патология сердца, почечная недостаточность, слепота и поражение сосудов нижних конечностей. Лидирующую позицию в этом перечне в настоящее время занимает диабетическая стопа, которая является причиной 40-70% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей. По данным МЗ России, в нашей стране по поводу диабетической гангрены производится в год около 12 тысяч высоких ампутаций нижних конечностей, а в мире по этому поводу выполняют 55 ампутаций в час (Галстян Г.Р., Анциферов М.Б., 2002; Most, Sinnock, 1983; Trautner и сотр., 2002). -¿^Г?

Следует помнить, что синдром диабетической стопы является, главным образом, следствием поражения магистральных сосудов нижних конечностей, которое у больных СД наблюдается в 3-5 раз чаще, чем в общей популяции (Калинин А.П. и соавт., 2000). По данным Фрамингеймского исследования, риск развития недостаточности периферического кровообращения при СД в 2,4 раза выше у мужчин и в 5,1 раза выше v женщин (Bendick и соавт., 1983; Palumbo, Melton, 1985; Jude и сотр., 2001).

Развитие синдрома диабетической стопы — это серьезная социальная и экономическая проблема, связанная со значительными затратами на лечение вследствие длительной госпитализации и реабилитации, дополнительными расходами, связанными с домашним уходом и социальным обслуживанием. Общая стоимость лечения больных с диабетической стопой, как показали расчеты сделанные в США, составляет, примерно, 4 млрд. долларов в г(,д (Cohen, 1987; Гурьева И.В., 1999).

Важным фактором предупреждения прогрессирования сосудистых расстройств и развития синдрома диабетической стопы служит своевременно начатое и адекватное лечение поражений сосудов конечностей (Cohen, 1987). В результате такого подхода значительно снижаются последующие расходы связанные с лечением и обслуживанием данного контингента больных. Между тем, практическая реализация данного положения в значительной степени усложнена, в связи с недостаточной компетентностью эндокринологов и хирургов в вопросах терапевтической ангиологии. Мало того, трудности лечения данных больных сформировали у многих врачей недоверие к консервативной терапии больных СД.

Следствием диабетической микроангиопатии является нейропатия. При длительности заболевания более 5-7 лет клинические или субклинические проявления диабетической нейропатии обнаруживаются практически у каждого пациента (Котов C.B. и соавт., 2000). У большинства больных (93-100%) данный феномен проявляется в форме дистальной полинейропатии.

Таким образом, проблемы лечения больных СД не сводятся лишь к коррекции расстройств углеводного обмена. Не менее важную роль играет лечение сосудистых поражений и тесно связанной с ними нейропатии. Решение этих вопросов требует адекватной диагностики и тщательного изучения патогенеза гемодинамических нарушений.

Цель работы: изучить особенности нарушений кровообращения в нижних конечностях у больных сахарным диабетом 2 типа и возможности их фармакологической коррекции.

Задачи исследования:

1) определить закономерности развития атеросклеротического процесса в сосудах нижних конечностей на фоне СД 2 типа;

2) изучить особенности нарушений сосудистого русла и периферической гемодинамики у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в сочетании с сахарным диабетом;

3) оценить диагностическую значимость исследования .микроциркуляции у больных СД с помощью радионуклидного клиренс-метода с использованием пертехнетата Тс 99м;

4) определить характер микроциркуляторных расстройств и реологических нарушений крови у больных СД в сочетании с атеросклерозом;

5) изучить степень нарушений спектральных характеристик гемоглобина при СД;

6) оценить эффективность лечения диабетической ангиопатии и нейропатии препаратами улучшающими микроциркуляцию.

Научная новизна:

Определены закономерности развития атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей при СД 2 типа.

Доказано, что практически у всех больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при сопутствующем СД 2 типа развивается диабетическая нейропатия, что существенно затрудняет клиническую оценку тяжести артериальной недостаточности (синдромов «перемежающейся хромоты» и «боли покоя»).

Детально исследованы особенности макрогемодинамических расстройств в нижних конечностях и характер поражения сосудистой стенки при облитерирующем атеросклерозе на фоне СД 2 типа, по сравнению с классическим атеросклерозом. Доказано, что основным отличием, характерным для поражения сосудистой стенки при СД и атеросклерозе, является наличие медиасклероза, что определяет снижение эластических свойств сосудистой стенки. Клинически это проявляется относительно более высокими значениями лодыжечноплечевого индекса давления. На фоне СД основная локализация окклюзионных процессов — дистальные отделы артериального русла нижних конечностей и поверхностная бедренная .артерия, а при атеросклерозе без СД, в основном, поражаются проксимальные отделы. При СД значительно больше число нестабильных атеросклеротических бляшек, что резко увеличивает риск тромботических осложнений.

По-новому оценена информативная значимость радионуклидного клиренс-метода исследования микроциркуляции, в частности, роли/ характера и выраженности реактивной гиперемии. Доказано, что диагностическую значимость имеет не только замедление выведения радиофармпрепарата из места его введения, но и ускорение. Полученные данные помогут более адекватно выявлять микроангиопатию и оценивать ее тяжесть.

С помощью радионуклидного клиренс-метода подтверждено, чю особенностью диабетической микроангиопатии является наличие выраженного артериоло-венулярного шунтирования крови с инверсией нутритивного кровотока в фазу реактивной гиперемии (Буров Ю.А. и соавт., 1997). Проведен анализ факторов, влияющих на капиллярный кровоток и характер реактивной гиперемии у больных СД.

Проведено исследование нарушений реологических свойств кров", показавшее, что величины вязкости крови, плазмы и гематокрита у больных СД значительно превышают норму и аналогичные показатели у больных без СД, особенно у женщин, а также у лиц имеющих субклинические проявления облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК) на фоне СД. Показатели фибриногена также значительно выше нормы, но, преимущественно, в группе мужчин, имеющих ОААНК на фоне СД.

При СД обнаружено увеличение фракций гемоглобина с заблокированной кислородтранспортной функцией - гликированного гемоглобина и метгемоглобина, что способствует усилению ишемии тканей нижних конечностей. Доказана эффективность различных препаратов улучшающих микроциркуляцию для регресса клинических проявлений артериальной недостаточности и симптомов диабетической нейропатии. Практическая значимость работы

1. Описаны варианты клинических проявлений синдрома перемежающейся хромоты у больных СД и сопутствующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей;

2. Принципиально изменена трактовка и повышена информативность радионуклидного метода исследования микроциркуляции, проводимого с ишемической пробой;

3.Показано, что характер поражения сосудистой стенки, ее эластические свойства и локализация окклюзионно-стенотических процессов у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сопутствующим СД необходимо учитывать как с точки зрения определения тактики лечения (в том числе хирургического) и его особенностей, так и для более адекватной оценки эффективности проводимой терапии;

4. Полученные данные определяют необходимость лечения, направленного на коррекцию гемодинамических нарушений (главным образом, на уровне микроциркуляции);

5. Обоснована необходимость терапии, направленной на улучшение микроциркуляции у больных СД, с целью снижения выраженности артериальной недостаточности нижних конечностей и регресса нейропатических симптомов.

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И.Пирогова, консультативно-диагностического Центра ГКБ № 1 им.Н.И.Пирогова, кафедры эндокринологии и диабетологии Академии последипломного образования, отделении «Диабетическая стопа» при городской клинической больницы № 1 им.Н.И.Пирогова.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной конференции сотрудников клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и лабораториями: по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, по контрастным и внутрисердечным методам рентгеновского исследования, эндоскопии, академгруппы академика Савельева B.C., а также на 3-м Всероссийском симпозиуме «Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике» (Москва, 1314 декабря 2000 г), на 6-й национальной конференции «Атеротромбоз и артериальная гипертензия » Москва, 21-23 марта 2001 г.), на научной сессии Северо-Западного отделения РАМН (Петрозаводск, 2001 г.), на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровотока и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 7-8 февраля 2003 г.) и на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 27-28 января 2005 г.

Положения, выносимые на защиту

1. Облитерирующему атеросклерозу артерий нижних конечностей протекающему на фоне СД 2 типа свойственны существенные отличия в характере поражения сосудистой стенки;

2. У трети больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при сопутствующем СД 2 типа клинические проявления заболевания нивелируются явлениями мик-роангиопатии и, особенно, нейропатии;

3. Нарушения микроциркуляции у больных СД 2 типа и сопутствующим атеросклеротическим поражением магистральных артерий нижних конечностей характеризуются, в большинстве случаев, развитием артериоло-венулярного шунтирования крови;

4. Одной из важных составляющих диабетической микроангиопатии являются более выраженные нарушения реологических свойств крови, по сравнению с больными облитерирующим атеросклерозом без СД;

5. Наряду с расстройствами периферического кровообращения, усилению тканевой ишемии способствуют характерные для СД изменения в спектре гемоглобина;

6. Терапия препаратами разных фармакологических груп.", направленная на улучшение микроциркуляции у больных СД, приводит к регрессу клинических проявлений диабетической нейропатии и артериальной недостаточности нижних конечностей.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 16 работ, из них 4 - в центральных журналах и 1 — учебное пособие.

Объем и структура работы

Диссертация написана в монографическом стиле объемом 127 страниц машинописи, содержит 12 таблиц и 19 рисунков. Указатель литературы содержит 65 отечественных и 51 иностранных источников.

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ, руководимой академиком Савельевым B.C.

Выводы

1. Сахарный диабет 2 типа существенно не влияет на сроки развития облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Наряду с поражением данного сосудистого региона у больных сахарным диабетом возникает ишемическая болезнь сердца (86% случаев) и артериальная гипертония (91%), причем практически одновременно с возникновением сахарного диабета.

2. Для больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, протекающем на фоне сахарного диабета, характерно более частое поражение дистального сосудистого русла и преобладание негомогенных (нестабильных) атеросклеротических бляшек. Кроме того, во всех случаях развивается уплотнение и кальциноз средней оболочки артерий (синдром Менкеберга), что значительно снижает их эластические свойства. Клинически это проявляется относительным повышением (на 20-30%) лодыжечно-плечевого индекса.

3. Важным фактором обуславливающим нарушения микроциркуляции при облитерирующем атеросклерозе у больных сахарным диабетом служат нарушения реологических свойств крови, которые проявляются, главным образом, повышением ее вязкости и возрастанием уровня фибриногена. В генезе ишемических расстройств определенное значение имеет также изменение спектра гемоглобина - повышение концентрации гликированного гемоглобина и метгемоглобина.

4. Сахарный диабет, вызывая микроангиопатию и нейропатию, существенно изменяет клинические проявления артериальной недостаточности нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом. В трети случаев у них не удается выявить классический симптом перемежающейся хромоты. Это диктует необходимость проведения обязательного инструментального обследования пациентов.

5. Основную информацию о патогенетических особенностях атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей (количество, размеры и характер атеросклеротических бляшек, вид и степень поражения сосудистой стенки, регионарное артериальное давление) предоставляет ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.

6. Тяжесть микроангиопатии при облитерирующем атеросклерозе определяется выраженностью артериальной недостаточности и нейропатии, отсутствием компенсации сахарного диабета, появлением отека голени и стоп. Объективным тестом оценки нарушений микроциркуляции может служить радионуклидный клиренс-метод с использованием в качестве радиофармпрепарата Тс 99м пертехнетата. Диагностическое значение имеет не только замедление, но и ускорение выведения радиофармпрепарата, обусловленное микрошунтированием крови.

7. Использование у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, препаратов различных фармакологических групп, оказывающих влияние на микроциркуляцию, способствует регрессу артериальной недостаточности и симптомов нейропатии.

Практические рекомендации

1. У трети больных облитерирующим атеросклерозом артерии нижних конечностей и сопутствующим сахарным диабетом клинические проявления артериальной недостаточности (прежде всего, симптомы «перемежающейся хромоты» и «боль покоя») нетипичны и могут быть причиной диагностических ошибок. Это определяет необходимость проведения инструментальных исследований, из которых наибольшую важность для клинической практики имеет ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.

2. В клинической практике следует учитывать, что наиболее характерной особенностью поражения сосудистого русла при сахарном диабете является медиасклероз (феномен Менкеберга), проявляющийся повышенной ригидностью сосудистой стенки и относительным увеличением величины регионарного артериального давления.

3. При исследовании микроциркуляции с помощью метода , 4 регистрации клиренса радиофармпрепарата из тканевого депо, следует оценивать не только увеличение времени его выведения из места введения, но и ускорение. Последнее отражает развитие феномена арте-риоло-венулярного шунтирования крови - одного из основных проявлений микроциркуляторных расстройств.

4. Замедление скорости выведения РФП в фазе реактивной гиперемии при проведении ишемической пробы обусловлено усилением нутри-тивного кровотока и патогенетически целесообразно. Дальнейшее же ускорение скорости его выведения в этот период свидетельствует о декомпенсации микроциркуляции.

5. Применение препаратов улучшающих микроциркуляцию у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом позволяет снизить выраженность артериальной недостаточности нижних конечностей и привести к регрессу симптомов нейропатии. Это определяет целесообразность их применения в клинической практике.