Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения кардиогемодинамики и вегетативной регуляции сердечной деятельности и их коррекция у больных ИБС на фоне сахарного диабета 2-го типа

На правах рукописи

Мещерина Наталья Сергеевна

Нарушения кардиогемодинамики и вегетативной регуляции сердечной деятельности и их коррекция у больных ИБС на фоне сахарного диабета 2 типа

14.00.06 - кардиология АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Курск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научным руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Князева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михин Вадим Петрович доктор медицинских наук, доцент Козырев Олег Анатольевич

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ, г. Москва.

Зашита состоится 004 г. в о в на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.039.02 в ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет МЗ РФ» (г. Курск, 305041, ул. К. Маркса, 3, конференц-зал по защите диссертаций).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет МЗ РФ» (г. Курск, ул. К. Маркса. 3).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Шатунов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости и смертности, являясь одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. Наряду с этим сахарный диабет также представляет собой серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту заболеваемости, высокой инвалидизацией больных трудоспособного возраста (Дедов И.И., 2002). Наличие сахарного диабета сопряжено с повышенным риском возникновения всех форм ИБС, включая стенокардию, безболевую ишемию миокарда, инфаркт миокарда, развитие застойной сердечной недостаточности (Мычка В.Б. и соавт., 2002, Amos A.F. et al., 1999, Ardissino D. et al., 2003). До настоящего времени практически неизученными являются изменения кардиогемодинамики и вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с сочетанной патологией - ИБС и сахарным диабетом, не разработаны рекомендации по терапии хронических форм ИБС у больных сахарным диабетом. Данные положения обосновывают настоятельную потребность в проведении исследований по изучению особенностей формирования и прогрессирования структурно-функциональных изменений миокарда и вегетативной регуляции сердечной деятельности при сочетании ИБС и сахарного диабета, что позволит определить тактику дифференцированной терапии, эффективность и полноту коррекции систоло-диастолической и вегетативной дисфункций.

Цель исследования

Изучение нарушений внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции сердечной деятельности и их коррекции эналаприлом, верапами-лом, атенололом у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа.

Задачи исследования

1. Изучить структурно-функциональные характеристики миокарда левого желудочка у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения

II ф.к. с различной тяжестью и длительностью сахарного днибил типа.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ вИ W1 «ОТЕКА СП О»

2. Определить особенности вегетативного статуса у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа.

3. Исследовать динамику показателей систоло-диастолической функции левого желудочка у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. и сахарным диабетом при применении различных типов медикаментозного лечения: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистов кальция, В-блокаторов.

4. Разработать дифференцированную терапию вегетативной дисфункции у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. и сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование структурно-функциональных показателей миокарда и вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с сочетанной патологией - ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. и сахарным диабетом 2 типа.

Показано, что изменения кардиогемодинамики у больных стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа характеризуются развитием латентной систолической дисфункции и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка, тин которой определяется тяжестью и длительностью течения сахарного диабета. Установлено, что у больных ИБС на фоне сахарного диабета средней степени тяжести и длительности его менее 5 лет имеет место I тип диастолической дисфункции. Наличие у больных стенокардией напряжения II ф.к. тяжелой формы сахарного диабета с длительностью течения более 6 лет обусловливает формирование «псевдонормального» типа трансмитрального диастолического потока.

Определено, что сочетание стабильной стенокардии напряжения II ф.к. и сахарного диабета сопровождается развитием нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности, усугубляющейся параллельно длительности и тяжести течения сахарного диабета. При стабильной стенокардии напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета, независимо от СтеЭТет1Тг;еТО"ТЯЖ€СТИ,-регуляция сердечного ритма осуществляется на

гуморально-метаболическом уровне со значительным снижением вклада вегетативных влияний, нарушением кратковременной и долговременной вариабельности сердечного ритма и развитием вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатической активности.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с сочетанием стенокардии напряжения II ф.к. и сахарного диабета 2 типа ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, 6-блокаторами. Установлено, что эналаприл в сравнении с верапами-лом и атенололом обладает наиболее эффективным корригирующим действием на структурно-функциональные нарушения миокарда. Показано, что атено-лол по эффективности терапевтического влияния на вегетативную дисфункцию у данной категории больных превосходит эналаприл и верапамил.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили выявить особенности нарушений внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа. Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения методов комплексной допплерэхокардиографии с оценкой систолической и диа-столической функций левого желудочка и исследования вариабельности сердечного ритма с анализом временных и спектральных параметров в обследование больных стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа для характеристики структурно-функциональных изменений миокарда, определения тактики и эффективности медикаментозной терапии. На основании полученных данных разработаны методы дифференцированной терапии нарушений внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции у больных с сочетанной патологией. Показано, что эналаприл обладает преимущественно гемодинамическим корригирующим эффектом при сочетании стабильной стенокардии напряжения II ф.к. и сахарного диабета 2 типа. Атено-лол в большей сгепени действует на вегетативную регуляцию сердечной деятельности при данной патологии. Верапамил одновременно влияет на наруше-

ния внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ИБС на фоне сахарного диабета 2 типа.

Внедрение в практику

Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологического, эндокринологического отделений Курской областной клинической больницы, кардиологического отделения МУЗ ГБ № 1 г. Курска. Материалы диссертации вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях по кардиологии, эндокринологии и функциональной диагностике на кафедре внутренних болезней № 1 и кафедре эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетание ИБС: стабильной стенокардии напряжения II ф.к. и сахарного диабета 2 типа сопровождается развитием нарушений внутрисер-дечной гемодинамики, характеризующихся признаками большей «жесткости» и меньшей «растяжимости» миокарда в сравнении с таковыми при ИБС без нарушений углеводного обмена и прогрессирующих с увеличением тяжести и длительности сахарного диабета.

2. ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа характеризуется развитием вегетативной дисрегуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатической активности. Имеет место прямая корреляционная зависимость между тяжестью вегетативного дисбаланса и выраженностью диастолической дисфункции.

3. Применение эналаприла в комплексном лечении больных стабильной стенокардией напряжения II ф.к. в сочетании с сахарным диабетом оказывает более быстрое и эффективное корригирующее влияние на нарушения внутрисердечной гемодинамики в сравнении с терапией вера-памилом и атенололом.

4. Атенолол обладает наиболее выраженным в сравнении с эналапри-лом и верапамилом терапевтическим действием на нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма при сочетанной патологии.

5. Лечение верапамилом при стабильной стенокардии напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа одновременно корригирует вегетативные и гемодинамические нарушения, несколько уступая по эффективности воздействия эналаприлу и атенололу.

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях научно-практических обществ терапевтов, кардиологов, эндокринологов Курской области; научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2003-2004 гг.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); Областной научно-практической конференции «Сахарный диабет 2 типа: возможности лечения и профилактики» (Курск, 2004); форуме «Молодежь XXI века» Курского государственного технического университета (2004 г.); 69-й итоговой научной сессии Курского государственного медицинского университета и отделения медико-биологических наук ЦентральноЧерноземного научного центра РАМН (2004 г.); совместной конференции кафедр внутренних болезней № 1, внутренних болезней № 2, терапии факультета последипломного образования, клинической фармакологии и фармакотерапии, эндокринологии и диабетологии, пропедевтики внутренних болезней КГМУ (16.09.2004 г.).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 170 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 260 литературных источников, в том числе 151 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 9 рисунками.

Публикации

Положения диссертации опубликованы в 5 работах в центральной и местной печати, содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика больных. Обследовано'93 больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в возрасте от 38 до 65 лет. Среднетяжелая форма сахарного диабета (СД) имела место у 56 больных, тяжелая форма - у 37 больных ИБС. Группу сравнения составили 24 больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. без нарушений углеводного обмена. Группа контроля была представлена 30 здоровыми лицами. Опытные и контрольная когорты уравновешивались по возрастно-половым признакам, тяжести ИБС, ф.к. стенокардии и сердечной недостаточности, степени АГ. Из исследования исключались больные с постинфарктным кардиосклерозом, нестабильной стенокардией, высокой степенью артериальной гипертензии, нарушениями сердечного ритма по типу мерцательной аритмии и экстрасистолии, фракцией выброса левого желудочка сердца менее 50%. Лечение больных ИБС в сочетании с СД наряду с коррекцией углеводного обмена включало эналаприл в дозе мг/сут (32 человека), верапа-мил в дозе 180±60 мг/сут (32 больных) и атенолол в до зйй^ / с у т (20 пациентов).

Методы обследования пациентов. Оценку параметров внутрисердечной гемодинамики левого желудочка осуществляли эхокардиографическим методом в одномерном, двухмерном и импульсно-волновом режимах на ультразвуковом аппарате «SONOS-500» (Япония). При эхокардиографическом исследовании измеряли общепринятые параметры системной и внутрисердечной гемодинамики: объемные параметры левого желудочка (ударный объем (УО, мл), конечный систолический объем (КСО, мл) и конечный диастолический объем (КДО, мл)), фракцию укорочения волокон миокарда (ФУ, %), фракцию выброса левого желудочка (ФВ, %), структурные показатели левого желудочка (массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ,мм), толщину межжелудочковой перегородки в систолу и диастолу (МЖПс, МЖПд, мм), толщину задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу (ЗСЛЖс, ЗСЛЖд, мм). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по состоянию трансмитрального диастолического потока (ТМДП). Определяли следующие параметры диастолической функции:

скорость раннего и позднего диастолического наполнения (Ve, Va, м/с), индекс Ve/Va, временные параметры (время выброса (ВВ, мс), время ускорения потока А (ВУ, мс), время замедления потока Е (ВЗ, мс), время изоволюмического расслабления (ВИР, мс)).

Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовалось исследование вариабельности сердечного ритма с помощью аппаратно-программного комплекса Рео-Спектр 2/3 и стандартного пакета Нейро-Софт (1995-2001). При проведении ВСР исследовались следующие параметры: статистические (стандартное отклонение длительности выбранных для анализа R-R интервалов (SDNN), среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних R-R интервалов среди выбранных для анализа (RMSSD), доля соседних R-R интервалов, различающихся более чем на 50 мс среди выбранных для анализа (pNN50)) и спектральные (общая мощность спектра колебаний длительности R-R интервалов в диапазоне 0,4 Гц (ТР), мощность высокочастотных колебаний в диапазоне 0,15-0,4 Гц (HF), мощность низкочастотных колебаний в диапазоне 0,04-0,15 Гц (LF), мощность сверхнизкочастотных колебаний в диапазоне до 0,04 Гц (VLF), мощность высокочастотных колебаний, выраженная в нормализованных единицах (HF nu), мощность низкочастотных колебаний, выраженная в нормализованных единицах (LF nu), симпато-вагальный индекс (LF/HF)).

Статистическая обработка цифровых данных произведена с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel и STATISTIC 5,0 for Windows с определением t-критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности внутрисердечной гемодинамики и вегетативного статуса у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа. Оценка показателей систолической функции миокарда выявила, что при сочетанной патологии в сравнении с больными ИБС имели место: объемная перегрузка левых отделов сердца, большая величина массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) при сопоставимом уровне распространенности гипертрофии миокарда левого желудочка (рисунок 1), также опреде-

ляется более частое снижение степени укорочения волокон миокарда

КДО КСО УО__МЖПД МЖПс ЗСЛЖд ЗСЛЖс

□ Контроль ИИБСбмСД|

П ИБС +СД сц ст тяж □ИБОСДтиж форма I

Рисунок 1. Показатели систолической функции ЛЖ в обследованных группах

Эти изменения свидетельствовали о латентной систолической дисфункции при сочетании ИБС и СД

Исследование показателей диастолической функции миокарда у больных ИБС и больных с сочетанной патологией выявило следующие изменения (таблица 1) При ИБС и СД средней тяжести с длительностью его менее 5 лет имел место дефицит раннею диастолического наполнения ЛЖ в виде снижения сило-скоростных и фазово-объемных параметров фазы быстрого наполнения, и повышения систолической активности предсердий

Таблица 1

Показатели диастолической функции ЛЖ у больных ИБС

в зависимости от тяжести сахарного диабета 2 типа

Пока ители диа- Группы обследованных

сточическои Контрольная ИБС ИБС+СД 2 тип, ИБС+СД 2 тип

функции группа (п = 24) ср. ст. тяжести тяж. форма

(п = 30) (п = 56) (п = 37)

1 2 3 4

Ve, см/с 74,51:4 62,212*'4 68,0±4*"' 76,112*"

Va, см/с 50,313,8 68,511*'" 112,114*'2 4 78,518*'"

Ve/Va 1,4810,08 0,9110,07*'" 0,606Ю,05*' 4 0,9710,03*'"

ВЗ (D Г) Е, мс 176,2115,1 178±13,43 185,5±24,5 161Д±30,55

ВУ (АТ) А, мс 256,5123,6 282,3125,8 305,2128,6 291,5±74,4

ВИР(РНТ), мс 7711,96 94,212,5*'" 104,513,5*"" 83±2,1*'"

ВВ (ЕТ) мс 432,7128 2 460,3118,5 490,7±23,5 452,6125,9

Параметры диастолической функции у больных ИБС без СД претерпевали аналогичные, но менее выраженные изменения. Эти изменения свидетельствуют о формировании I типа диастолической дисфункции у больных ИБС и больных ИБС в сочетании с СД средней степени тяжести при длительности последнего менее 5 лет. При этом сочетанная патология характеризуется признаками большей «жесткости» и меньшей «растяжимости» миокарда. Увеличение продолжительности СД у больных ИБС сопровождается прогрессированием диабетической кардиомиопатии, что в сочетании с ишемией миокарда приводит к постепенному усилению гипертрофии кардиомиоцитов и увеличению жесткости сердечной мышцы.

Повышенная жесткость миокарда постепенно становится определяющим фактором диастолической дисфункции у больных ИБС на фоне тяжелой формы сахарного диабета при его длительности более 6 лет, что проявляется ухудшением наполнения ЛЖ, особенно в позднюю диастолу, а именно - уменьшением Va и увеличением индекса Ve/Va. При этом гипертрофический тип диастоли-ческой дисфункции трансформируется в «псевдонормальный» тип спектра ТМДП.

С учетом данных литературы о роли нарушений вегетативной регуляции в развитии и прогрессировании систоло-диастолической дисфункции нами проводилось изучение вегетативного статуса у этих пациентов (таблица 2).

Таблица 2

Показатели вегетативного статуса у больных ИБС в зависимости от

степени тяжести сахарного диабета 2 типа

Показатели Группы обследованных

Контрольная ИБС ИБС + СД 2 тип, ИБС + СД 2 тип,

группа ( п = 24 ) ср. ст. тяж. тяжелая форма

( п = 30) (п = 56) <п-37)

1 2 3 4

чсс 70±10 78±6*4 86Í4*''1 92±3*'XJ

SDNN, мс 141,3±39,2 34,212,05*'"'4 21,4±2,8*'"'" 14,2±1,6*'л>

RMSSD, мс 27,2±12,6 13,44±2,1*'4 13,5±t,4*''4 8,6il,6*UJ

pNN50% 20,4±5,6 7,8±4*'J-" 1,5±0,6*'--< 0*'*'J

LF/HF 1,37±0,3 2,18±0,4*' 2,51±0,4*' 2,9&±0A*'t¿

При анализе ритмограмм было установлено, что ИБС на фоне СД сопровождается развитием дисфункции вегетативной нервной системы, усиливающейся с увеличением продолжительности и тяжести СД. Оценка вегетативного стагуса в группах обследованных показала, что у больных ИБС с длительностью СД менее 5 лет имеют место достоверно более низкие, чем у здоровых и пациентов ИБС без СД, значения показателей кратковременной ВСР и показателя долговременной ВСР. При исследовании временных показателей у больных ИБС на фоне тяжелой формы СД отмечалось более выраженное снижение параметров кратковременной ВСР в сравнении с таковыми у больных со сред-нетяжелым СД. Достоверных отличий показателей долговременной ВСР у пациентов с тяжелой и среднетяжелой формой СД не выявлено. По спектральным параметрам у больных ИБС на фоне СД имело место достоверное снижение общей мощносги спектра (рисунок 2).

Рисунок 2. Параметры спектрального анализа в обследованных группах.

Отмечено снижение мощности высокочастотных колебаний и в меньшей степени низкочастотных колебаний, а также увеличение соотношения ЬР/ЫР.

Данные изменения свидетельствовали об угнетении ВНС, в большей степени ее парасимпатического отдела, что обусловило формирование относительной симпатикотонии при сочетанной патологии. У больных ИБС и СД с длительностью более 6 лет прогрессирует снижение общей мощности спектра с уменьшением мощности как высокочастотных, так и низкочастотных колебаний, что говорит о развитии наряду с парасимпатической, симпатической

денервации сердца. Наблюдаемое преобладание в общей мощности спектра сверхнизкочастотных колебаний свидетельствовало о том, что регуляция сердечного ритма у больных при сочетанной патологии осуществляется на гумо-рально-метаболическом уровне, при значительном снижении вегетативной составляющей.

Безусловный интерес представляло определение взаимосвязи между показателями вегетативного статуса и внутрисердечной гемодинамики при соче-танной патологии. Была отмечена достоверная прямая корреляционная связь структуры диастолического наполнения ЛЖ (Ve/Va) с длительностью (г=0,60, р<0,001) и тяжестью СД (г=0,58, р<0,001). Достоверная зависимость определена между индексом Ve/Va, показателями ЧСС (г=0,48, р<0,001) и симпато-вагального индекса (г=0,42, р<0,001). Обратная корреляционная зависимость определена между Ve/Va и величинами RMSSD (г=-0,40) и pNN50 (r=-0,42), a также величиной Ve/Va и показателями общей мощности спектра (г=-0,39, р<0,05) и SDNN (г=-0,38, р<0,05). Выявлена обратная корреляционная зависимость между ВИР(РНТ) и индексом Ve/Va (r=-0,36, р<0,05). Отрицательная корреляция определена между Ve/Va и ФВ ЛЖ (г=-0,32, р<0,05), что отражает связь диастолической дисфункции с латентной миокардиальной недостаточностью.

Выявленные нарушения систоло-диастолической функции и вегетативного статуса явились основанием для назначения медикаментозной терапии. Результаты исследования показали, что при использовании эналаприла на фоне гипогликемизирующей терапии у больных ИБС и СД средней тяжести коррекция показателей внутрисердечной гемодинамики достигается уже после 2 недель лечения (рисунок 3). Двухнедельная терапия приводила к достоверному изменению основных параметров, характеризующих систолическую функцию (МЖП и ЗСЛЖ в систолу и диастолу, КДО, КСО, УО), значения которых достоверно не отличались от контроля.

Изучение трансмитрального потока у больных ИБС и СД средней степени тяжести показало достоверное увеличение Ve с см/с до см/с и

уменьшение скорости Va с см/с до см/с, что приводило к увели-

чению соотношения Ve/Va на 47,8 %, а также снижению ВИР (РНТ) до уровня

контрольной группы Такая динамика определялась уже после 2 недель терапии и свидетельствовала о купировании диастолической дисфункции

Рисунок 3. Динамика показателей систолической функции на фоне терапии эналаприлом у больных ИБС на фоне СД средней степени тяжести (п=27).

У больных ИБС с тяжелой формой СД также получена положительная динамика показателей систолической функции уже после 2 недель приема эна-лаприла, но объемные показатели значений контрольной группы достигли только после 4-х недель лечения (рисунок 4)

Рисунок 4. Динамика объемных показателей на фоне терапии эналаприлом у больных ИБС на фоне тяжелой формы СД (п=18)

Двухнедельная терапия эналаприлом у больных ИБС с тяжелым СД привела к снижению Ve на 10,3 % , увеличению Va на 16,9 % , отношение Ve/Va снизилось до 0,753±0,08, отмечено увеличение ВИР (РНТ) до 98±4,1 мс, что свидетельствовало о трансформации «псевдонормального» типа в прогностиче-

ски более благоприятный I тип дисфункции. При продлении сроков лечения до 4-х недель достоверного изменения изучаемых показателей не наблюдалось, диастолическая дисфункция I типа сохранялась.

Таким образом, исследования показали, что коррекция гемодинамических нарушений эналаприлом у больных ИБС и СД заключается в улучшении и восстановлении релаксационных свойств миокарда, нарушенной структуры диастолы и гемо динамической разгрузки левого желудочка.

Изучение динамики показателей вегетативного статуса при лечении эна-лаприлом у больных ИБС с СД длительностью менее 5 лет показало, что после 14 дней терапии достоверно увеличивались только показатели кратковременной вариабельности сердечного ритма: с 13,7 мс до 16,7 мс и рК№0% с 1,3 до 2,1; в спектральных характеристиках статистически значимых изменений получено не было (рисунок 5).

TF_НЕ_LE_V1.P

1 láJJ до лечения СД через 4 недели " через 2 недели |

Рисунок 5. Динамика спектральных характеристик на фоне лечения эналаприлом у больных ИБС и СД 2 типа средней тяжести (п = 17).

Продление сроков лечения привело к достоверному увеличению показателей на 39,4%, рКК50% до 2,5±0,9 и показателя долговременной ВСР на 12,1%. Отмечалось увеличение мощности высокочастотных колебаний и снижение симпато-вагального индекса на 17,5%, однако вегетативный дисбаланс сохранялся.

У больных ИБС и СД длительностью более 6 лет достоверных изменений временных и спектральных параметров после 14 дней терапии получено не было. При удлинении курса лечения отмечалось увеличение показателей кратко-

временной ВСР: RMSSD на 49,3% в сравнении с исходным и pNN50% с 0 до 2,1±0,5, общая мощность спектра оставалась резко сниженной, мощность высокочастотных колебаний и симпато-вагальный индекс имели тенденцию к увеличению, купирования вегетативного дисбаланса не наблюдалось. Достоверного влияния на ЧСС эналаприл не оказывал.

После 2-х недель лечения верапамилом на фоне гипогликемизирующей терапии у больных ИБС и СД средней степени тяжести отмечалось уменьшение толщины МЖПс до 13,2±0,4 мм (р<0,05), КДО до 106,3±1,34 мл (р<0,001), УО с 67,0±1,2 мл до 49,0±1,3 мл (р<0,01), что соответствовало уровню контрольной группы. Оценка ТМДП у больных ИБС и СД средней степени тяжести выявила достоверное повышение Ve с 61,0±3 см/с до 69,2±3 см/с и снижение Va с 108,0±8 см/с до 87,0±4 см/с, что привело к увеличению Ve/Va до 0,795±0,02 и снижению ВИР (РНТ) на 8,1%, но уровня контроля данные величины не достигли. Это свидетельствовало о сохранении диастолической дисфункции I типа у больных ИБС и СД после 14 дней терапии верапамилом. Продление сроков лечения до 4-х недель приводит к значимому увеличению скорости Ve до см/с и снижению скорости Va до см/с, увеличению Ve/Va до 1,004±0,08 и снижению ВИР (РНТ)до 78,8±2,1 мс, что свидетельствует о нормализации структуры диастолического наполнения и купировании «гипертрофического» типа диастолической дисфункции.

У пациентов при сочетании ИБС с тяжелым СД после 14 дней лечения отмечалось значимое уменьшение толщины ЗСЛЖд и МЖПс, КДО и КСО. После 4-х недель лечения отмечено достоверное изменение всех показателей систолической функции, однако уровня контроля они не достигли.

Динамика параметров диастолической функции у больных ИБС с тяжелой формой СД 2 типа после 2 недель терапии верапамилом свидетельствовала о трансформации «псевдонормальной» модели диастолической дисфункции в более гемодинамически благоприятную дисфункцию I типа, что характеризовалось значимым снижением Ve до см/с и увеличением Va до см/с, что приводило к снижению Ve/Va на 19,2% и увеличению ВИР(РНТ) на 21,8%. При удлинении сроков лечения дисфункция I типа сохранялась.

Сравнительная оценка влияния верапамила и эналаприла на структурно-функциональные показатели миокарда у больных ИБС и СД показала однонаправленность корригирующего гемодинамического действия препаратов при более быстром достижении терапевтического эффекта на фоне терапии энала-прилом.

Оценка влияния верапамила на вегетативный статус у больных ИБС и СД средней тяжести показала достоверное снижение ЧСС и увеличение показателей и рК№0% на 17,02% и 48% соответственно после 14 дней терапии. Продолжение терапии верапамилом до 4-х недель приводило к увеличению показателя долговременной ВСР на 13,9% . Спектральный анализ в данной группе больных показал увеличение мощности высокочастотных колебаний и снижение симпато-вагального индекса до 1,89±0,2 ко 2 недели терапии (рисунок 6).

1Ш до лечения_■— чс||е~1 4 надели_ 1 череч 2 недели

Рисунок 6. Динамика спектральных характеристик на фоне лечения верапами-лом у больных ИБС и средней тяжести СД 2 типа (п = 17).

После 4-х недель лечения верапамилом отмечается купирование признаков вегетативного дисбаланса при сохраняющейся сниженной общей ВСР и общей мощности спектра.

У больных ИБС с длительным и тяжелым СД 2-недельная терапия верапамилом способствовала достоверному снижению ЧСС на 6,5% и увеличению показателя рК№0% с 0 до 1,5±0,2. Спектральный анализ показал тенденцию к увеличению высокочастотных колебаний, достоверного увеличения общей

мощности спектра не отмечалось. Симпато-вагальный индекс снизился до (р<0,05), однако вегетативный дисбаланс сохранялся.

Изучение гемодинамических эффектов атенолола показало, что у больных с сочетанием ИБС и СД, независимо от тяжести и длительности последнего, 2-недельная терапия приводила к достоверному изменению только объемных характеристик систолической функции.

Удлинение сроков лечения до 4-х недель не приводило к значимой динамике исследуемых показателей Изменение показателей диастолического наполнения наблюдалось после 4 недель терапии атенололом у больных ИБС на фоне СД и заключалось в преимущественном влиянии препарата на фазу систолы предсердий, что характеризовалось снижением Va до см/с (р<0,05) при отсутствии изменений скорости Ve. Это приводило к увеличению индекса

Ve/Va до 0,728±0,04(р<0,05)

У больных ИБС и СД средней степени тяжести после 4-х недель приема атенолола было достигнуто достоверное снижение ВИР (РНТ) на 6,63%, что в совокупности с нормализацией индекса Ve/Va, составившего сви-

детельствует о ликвидации диастолической дисфункции I типа.

У пациентов с ИБС в сочетании с тяжелой формой и длительным течением СД после 4-х недель терапии отмечается увеличение Va на 7,8% и снижение Ve/Va до при этом ВИР (РНТ) достоверно не изменяется, что свиде-

тельствует о положительной динамике показателей диастолической функции, однако «классической» модели «гипертрофического» типа не наблюдается.

При исследовании вегетативного статуса после 14 дней лечения атеноло-лом у больных ИБС и СД наблюдалось достоверное снижение ЧСС.

У больных ИБС и СД средней степени тяжести выявлено улучшение общей ВСР за счет кратковременной и долговременной составляющих. Отмечается значимое увеличение RMSSD до 17,3±1,1 мс, pNN50% до 3,5±1,1 и SDNN до 24,9±0,9 мс. В спектральных характеристиках наблюдается достоверное увеличение всех показателей после 2-х недель лечения (рисунок 7).

_ТР_Н£_ЬК_УЬР

до лечения_мм через 4 недели_**"**" через 2 недели

Рисунок 7. Динамика спектральных характеристик на фоне лечения атеноло-лом у больных ИБС и СД 2 типа средней степени тяжести (п =12).

Симпато-вагальный индекс снизился до 1,63±0,3 (р<0,01) и достиг уровня контроля, что свидетельствовало о купировании вегетативного дисбаланса уже после 2-х недель терапии атенололом. Общая мощность спектра, хотя и достоверно изменяется, уровня контроля не достигает.

У больных ИБС с тяжелым и длительным СД после 2-х недель лечения отмечается достоверное повышение вариабельности сердечного ритма за счет увеличения только показателя pNN50% до 1,5±0,3. Увеличение долговременной ВСР на 47,5% от исходного и показателя RMSSD, отражающего кратковременную ВСР на 65,9%, приводит к изменению общей ВСР после 4-х недель терапии. Спектральный анализ в этой группе больных показал достоверное увеличение высокочастотных и низкочастотных колебаний уже после 14 дней лечения. После 4-х недель лечения у больных ИБС с тяжелой формой СД отмечается повышение общей мощности спектра и снижение симпато-вагального индекса до 1,97±0,2, т.е. имеет место тенденция к уменьшению симпатических влияний и купированию вегетативного дисбаланса. Эти данные свидетельствуют о более эффективном корригирующем влиянии атенолола на вегетативную дисфункцию у больных ИБС и СД в сравнении с эналаприлом и верапамилом.

ВЫВОДЫ

1. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа характеризуются развитием систоло-диастолической дисфункции левого желудочка, выра-

женность которой зависит от длительности и тяжести сахарного диабета. При сочетании стабильной стенокардии напряжения II ф.к. с сахарным диабетом средней тяжести и длительности менее 5 лет формируется «гипертрофический» тип диастолической дисфункции. Наличие у больных стенокардией напряжения II ф.к. тяжелой формы сахарного диабета, длительностью более 6 лет, обусловливает возникновение «псевдонормальной» модели трансмитрального диасто-лического потока и латентной систолической дисфункции.

2. Сочетанная патология сопровождается нарушением вегетативной регуляции сердечной деятельности, что проявляется преобладанием симпатической активности вегетативной нервной системы, нарастающим параллельно длительности и тяжести сахарного диабета.

3. Прогрессирование вегетативной дисрегуляции сердечного ритма у больных стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа сопряжено с усугублением диастолической дисфункции, что подтверждается наличием прямой корреляционной зависимости (г=0,42, р<0,01) между симпато-вагальным индексом, отражающим направленность вегетативного дисбаланса, и индексом Ve/Va, определяющим структуру диастолического наполнения левого желудочка.

4. Эналаприл при сочетанной патологии корригирует нарушения кардио-гемодинамики после 2 недель терапии, что характеризуется купированием диа-столической дисфункции у больных стенокардией напряжения II ф.к. и сахарным диабетом средней тяжести, трансформацией «псевдонормального» типа трансмитрального диастолического потока в «гипертрофический» - у больных стенокардией с тяжелой формой сахарного диабета. На вегетативную регуляцию сердечной деятельности влияние эналаприла менее эффективно, после 4-х недель терапии вегетативный дисбаланс сохраняется.

5. Атенолол у больных стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета обладает максимальным, в сравнении с эналаприлом и верапамилом, корригирующим действием на вегетативную дисфункцию, заключающимся в ликвидации вегетативного дисбаланса и увеличении общей вариабельности сердечного ритма уже после 14 дней лечения. Положительное влияние препара-

та на кардиогемодинамику менее выражено и регистрируется не ранее 4-х недель терапии.

6. Верапамил у больных стенокардией напряжения II ф.к. в сочетании с сахарным диабетом 2 типа одновременно влияет на вегетативные и гемодина-мические нарушения, что проявляется нормализацией диастолической функции миокарда и вегетативной регуляции сердечного ритма при среднетяжелом течении сахарного диабета, уменьшением их выраженности при тяжелом течении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано включать допплерэхокардиографические методы и исследование вариабельности сердечного ритма в спектр обследования больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа, что позволит определить характер структурно-функциональных изменений миокарда и вегетативной регуляции сердечной деятельности, разработать тактику медикаментозной терапии и оценить эффективность лечения.

2. Лечение эналаприлом в суточной дозе мг показано больным стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета при выявлении «гипертрофического» и «псевдонормального» типов диастолической дисфункции и нарушений вегетативной регуляции, протекающих на фоне нор-мокардии.

3. Использование атенолола в суточной дозе 75±25 мг рекомендуется больным с сочетанной патологией при наличии I типа диастолической дисфункции и выраженного вегетативного дисбаланса, сопровождающегося тахикардией.

4. Применение верапамила в дозе мг в сутки обосновано у больных стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа при определении I типа диастолической дисфункции, умеренно выраженного вегетативного дисбаланса при тахикардии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Диастолическая функция левого желудочка у больных ИБС на фоне сахарного диабета 2 типа [Текст] / Н.С. Горяинова, Л.И. Князева, А.В. Алтунин,

ЛА Князева // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр-Чернозем, науч. центра РАМН. Ч. П. - Курск, 2004. - С. 31-32.

2. Нарушения вегетативного статуса у больных ИБС на фоне сахарного диабета 2 типа [Текст] / Н.С. Горяинова, Л.И. Князева, И.И. Горяйнов, Л.А. Князева // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. Ч. П. - Курск, 2004. - С. 32-33.

3. Динамика показателей диастолической функции миокарда на фоне терапии каптоприлом у больных ИБС на фоне сахарного диабета 2 типа [Текст] / Н.С. Горяинова, Л.А. Князева, МА Степченко, С.И. Мельчинская // Сб. работ 69-й и гог. науч. сес. КГМУ и отд-ния мед.-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. Ч. И. - Курск, 2004. - С. 33-34.

4. Нарушения вегетативного статуса у больных ИБС на фоне сахарного диабета 2 типа [Текст] / Н.С. Горяинова, Л.И. Князева, М.В. Новиков, НА Корень и др. // Реабилитология: сб. науч. тр. - М., 2004. - С. 165-167.

5. Коррекция диастолической дисфункции у больных ИБС на фоне сахарного диабета 2 типа при применении различных типов медикаментозного лечения [Текст] / Н.С. Горяинова, Л.И. Князева, И.И, Горяйнов, Г.И. Мальцева и др. // Рос. нац. конг. кардиологов: Материалы конгресса. - Т. 3, № 4. - Томск, 2004.-С. 120.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 10.11.2004 г. Подписано в печать 11.11.2004 г. Формат 30x42 '/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 64А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

№2 5 5 8 2

ИБС занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости и смертности, являясь одной из главных причин постоянной или длительной утраты трудоспособности. Процент инвалидизации от ИБС приблизился к 40% среди всех сердечно-сосудистых заболеваний, причем значительную часть инвалидов составляют лица трудоспособного возраста (14,151,213). Наряду с сердечно - сосудистой патологией сахарный диабет так же представляет собой серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту заболеваемости, хроническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, высокой инвалидизацией больных трудоспособного возраста и необходимостью создания системы специализированной помощи. По данным Международной диабетической федерации в настоящее время в мире насчитывается 151 миллион больных сахарным диабетом 2 типа и ожидается увеличение численности до 213 миллионов к 2011 году (155,191). В России, по данным обращаемости, в 1997 году насчитывалось более 2 миллионов больных сахарным диабетом, из которых около 1 млн. 700 тыс. приходилось на больных сахарным диабетом 2 типа (42). Современные научные данные свидетельствуют о том, что распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди больных диабетом достигает 50% (42,155,213). Кроме того, сахарный диабет является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений как в целой популяции, так и, что более важно, среди больных уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания. В ряде эпидемиологических исследований было продемонстрировано, что при сахарном диабете смертность от сердечно-сосудистых заболеваний повышена в 2-3 раза у мужчин и в 3-5 раз у женщин по сравнению с таковой в контрольной группе (214,256).

Многочисленные проспективные исследования показывают, что больные сахарным диабетом умирают от ИБС в 2-4 раза чаще, чем лица контрольной группы, у которых нет диабета. При этом отмечается неуклонный рост заболеваемости ИБС у больных сахарным диабетом (107,156). Наличие сахарного диабета сопряжено с повышенным риском возникновения всех форм ИБС, включая стенокардию, безболевую ишемию миокарда, инфаркт миокарда, а так же внезапную сердечную смерть (52,107,119,156,161). ИБС у больных сахарным диабетом, в сравнении с пациентами без него, развивается в более раннем возрасте и характеризуется более тяжелым поражением коронарных артерий с вовлечением дистального русла (161). При сахарном диабете повышен риск развития застойной сердечной недостаточности в 3 раза в сравнении с общей популяцией (245). Это во многом обусловлено особенностями механизмов формирования хронической сердечной недостаточности при сахарном диабете, включающими наряду с атеросклерозом коронарных артерий, нейропатическую дисрегуляцию и микроангиопатию сосудов сердца (44,46). Поэтому нарушения функции сердца, особенно левого желудочка, выявляются уже на ранних стадиях развития сахарного диабета (214,256). Структурно-функциональные особенности миокарда у больных сахарным диабетом представлены в литературе достаточно полно (14,21,33,66,90,203). Что касается изменений внутрисердечной гемодинамики при сочетанной патологии - ИБС и сахарного диабета, то этот раздел является наименее изученным.

Интегративность патологических изменений при сахарном диабете, его взаимосвязь с ИБС создают определенные трудности в своевременной диагностике и проведении профилактических и лечебных мероприятий у этой категории больных. Следует отметить, что разработанные к настоящему времени терапевтические подходы и рекомендации по диагностике и лечению нарушений внутрисердечной гемодинамики выполнены у больных ИБС без предварительной стратификации выборки в зависимости от наличия сахарного диабета (14,141). Поэтому современные представления о благоприятных эффектах того или иного терапевтического вмешательства у больных ИБС при диабете в основном базируются на результатах группового анализа исследований с участием лиц, не имеющих сахарного диабета. До настоящего времени не разработаны рекомендации по терапии хронических форм ИБС у больных сахарным диабетом. Данные положения определяют настоятельную потребность в проведении исследований по изучению особенностей развития и формирования структурно-функциональных изменений миокарда и вегетативной регуляции при сочетании ИБС и сахарного диабета, что позволит определить тактику дифференцированной терапии, эффективность и полноту коррекции систоло-диастолической и вегетативной дисфункций.

Цель исследования

Изучение нарушений внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции сердечной деятельности и их коррекции эналаприлом, верапамилом, атенололом у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа.

Задачи исследования

1 .Изучить структурно - функциональные характеристики миокарда левого желудочка у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. с различной тяжестью и длительностью сахарного диабета 2 типа.

2.Определить особенности вегетативного статуса у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа.

3.Исследовать динамику показателей систоло-диастолической функции левого желудочка у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. и сахарным диабетом при применении различных типов медикаментозного лечения: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов кальция, 13-блокаторов.

4.Разработать дифференцированную терапию вегетативной дисфункции у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. и сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное исследование структурно-функциональных показателей миокарда и вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с сочетанной патологией - ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. и сахарным диабетом 2 типа.

Показано, что изменения кардиогемодинамики у больных стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа характеризуются развитием латентной систолической дисфункции и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка, тип которой определяется тяжестью и длительностью течения сахарного диабета. Установлено, что у больных ИБС на фоне сахарного диабета средней степени тяжести и длительности его менее 5 лет имеет место I тип диастолической дисфункции. Наличие у больных стенокардией напряжения II ф.к. тяжелой формы сахарного диабета с длительностью течения более 6 лет обусловливает формирование «псевдонормального» типа трансмитрального диастолического потока.

Определено, что сочетание стабильной стенокардии напряжения II ф.к. и сахарного диабета сопровождается развитием нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности, усугубляющейся параллельно длительности и тяжести течения сахарного диабета. При стабильной стенокардии напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета, не зависимо от степени его тяжести, регуляция сердечного ритма осуществляется на гуморально-метаболическом уровне со значительным снижением вклада вегетативных влияний, нарушением кратковременной и долговременной вариабельности сердечного ритма, и развитием вегетативного дисбаланса с преобладанием симпатической активности.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с сочетанием стенокардии напряжения II ф.к. и сахарного диабета 2 типа ингибиторами АПФ, антагонистами кальция, В-блокаторами. Установлено, что эналаприл, в сравнении с верапамилом и атенололом, обладает наиболее эффективным корригирующим действием на структурно-функциональные нарушения миокарда. Показано, что атенолол по эффективности терапевтического влияния на вегетативную дисфункцию у данной категории больных превосходит эналаприл и верапамил.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили выявить особенности нарушений внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции у больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа. Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения методов комплексной допплерэхокардиографии, с оценкой систолической и диастолической функции левого желудочка, и исследования вариабельности сердечного ритма, с анализом временных и спектральных параметров, в обследование больных стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа для характеристики структурно-функциональных изменений миокарда, определения тактики и эффективности медикаментозной терапии. На основании полученных данных разработаны методы дифференцированной терапии нарушений внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции у больных с сочетанной патологией. Показано, что эналаприл обладает преимущественно гемодинамическим корригирующим эффектом при сочетании стабильной стенокардии напряжения II ф.к. и сахарного диабета 2 типа. Атенолол в большей степени действует на вегетативную регуляцию сердечной деятельности при данной патологии. Верапамил одновременно влияет на нарушения внутрисердечной гемодинамики и вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных ИБС на фоне сахарного диабета 2 типа.

Внедрение в практику

Полученные результаты используются в лечебно-диагностическом процессе кардиологического, эндокринологического отделений Курской областной клинической больницы, кардиологического отделения МУЗ ГБ №1 г. Курска. Материалы диссертации вошли в учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях по кардиологии, эндокринологии и функциональной диагностике на кафедре внутренних болезней №1 и кафедре эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Сочетание ИБС: стабильной стенокардии напряжения II ф.к. и сахарного диабета 2 типа сопровождается развитием нарушений внутрисердечной гемодинамики, характеризующихся признаками большей «жесткости» и меньшей «растяжимости» миокарда в сравнении с таковыми при ИБС без нарушений углеводного обмена и прогрессирующих с увеличением тяжести и длительности сахарного диабета.

2.ИБС: стабильная стенокардия напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа характеризуется развитием вегетативной дисрегуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатической активности. Имеет место прямая корреляционная зависимость между тяжестью вегетативного дисбаланса и выраженностью диастолической дисфункции.

3.Применение эналаприла в комплексном лечении больных стабильной стенокардией напряжения II ф.к. в сочетании с сахарным диабетом оказывает более быстрое и эффективное корригирующее влияние на нарушения внутрисердечной гемодинамики в сравнении с терапией верапамилом и атенололом.

4.Атенолол обладает наиболее выраженным, в сравнении с эналаприлом и верапамилом, терапевтическим действием на нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма при сочетанной патологии.

5.Лечение верапамилом при стабильной стенокардии напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа одновременно корригирует вегетативные и гемодинамические нарушения, несколько уступая по эффективности воздействия эналаприлу и атенололу.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях научно-практических обществ терапевтов, кардиологов, эндокринологов Курской области; научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2003-2004 гг.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004); Областной научно-практической конференции «Сахарный диабет 2 типа: возможности лечения и профилактики» (Курск, 2004); форуме «Молодежь XXI века» Курского государственного технического университета (2004 г.); 69-ой итоговой научной сессии Курского государственного медицинского университета и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2004 г.), совместной конференции кафедр внутренних болезней №1, внутренних болезней №2, терапии факультета последипломного образования, клинической фармакологии и фармакотерапии, эндокринологии и диабетологии, пропедевтики внутренних болезней КГМУ.

Публикации

Положения диссертации опубликованы в 5 работах в центральной и местной печати, содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 260 литературных источников, в том числе 151 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 9 рисунками.

ВЫВОДЫ

Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа характеризуются развитием систоло-диастолической дисфункции левого желудочка, выраженность которой зависит от длительности и тяжести сахарного диабета. При сочетании стабильной стенокардии напряжения II ф.к. с сахарным диабетом средней тяжести и длительности менее 5 лет, формируется «гипертрофический» тип диастолической дисфункции. Наличие у больных стенокардией напряжения II ф.к. тяжелой формы сахарного диабета, длительностью более 6 лет, обусловливает возникновение «псевдонормальной» модели трансмитрального диастолического потока и латентной систолической дисфункции.

2.Сочетанная патология сопровождается нарушением вегетативной регуляции сердечной деятельности, что проявляется преобладанием симпатической активности вегетативной нервной системы, нарастающим параллельно длительности и тяжести сахарного диабета.

3.Прогрессирование вегетативной дисрегуляции сердечного ритма у больных стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа сопряжено с усугублением диастолической дисфункции, что подтверждается наличием прямой корреляционной зависимости (г=0,42, р<0,01) между симпато-вагальным индексом, отражающим направленность вегетативного дисбаланса, и индексом Ve/Va, определяющим структуру диастолического наполнения левого желудочка.

4.Эналаприл при сочетанной патологии корригирует нарушения кардиогемодинамики после 2 недель терапии, что характеризуется купированием диастолической дисфункции у больных стенокардией напряжения II ф.к. и сахарным диабетом средней тяжести, трансформацией «псевдонормального» типа трансмитрального диастолического потока в «гипертрофический» - у больных стенокардией с тяжелой формой сахарного диабета. На вегетативную регуляцию сердечной деятельности влияние эналаприла менее эффективно, после 4-х недель терапии вегетативный дисбаланс сохраняется.

5.Атенолол у больных стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета обладает максимальным, в сравнении с эналаприлом и верапамилом, корригирующим действием на вегетативную дисфункцию, заключающимся в ликвидации вегетативного дисбаланса и увеличении общей вариабельности сердечного ритма уже после 14 дней лечения. Положительное влияние препарата на кардиогемодинамику менее выражено, и регистрируется не ранее 4-х недель терапии.

6. Верапамил у больных стенокардией напряжения II ф.к. в сочетании с сахарным диабетом 2 типа одновременно влияет на вегетативные и гемодинамические нарушения, что проявляется нормализацией диастолической функции миокарда и вегетативной регуляции сердечного ритма при среднетяжелом течении сахарного диабета, уменьшением их выраженности при тяжелом течении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Рекомендовано включать допплерэхокардиографические методы и исследование вариабельности сердечного ритма в спектр обследования больных ИБС: стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа, что позволит определить характер структурно-функциональных изменений миокарда и вегетативной регуляции сердечной деятельности, разработать тактику медикаментозной терапии, и оценить эффективность лечения.

2.Лечение эналаприлом в суточной дозе 15±5 мг показано больным стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета при выявлении «гипертрофического» и «псевдонормального» типов диастолической дисфункции и нарушений вегетативной регуляции, протекающих на фоне нормокардии.

3.Использование атенолола в суточной дозе 75±25 мг рекомендуется больным с сочетанной патологией при наличии I типа диастолической дисфункции и выраженного вегетативного дисбаланса, сопровождающегося тахикардией.

4.Применение верапамила в дозе 180±60 мг в сутки обосновано у больных стабильной стенокардией напряжения II ф.к. на фоне сахарного диабета 2 типа при определении I типа диастолической дисфункции, умеренно выраженного вегетативного дисбаланса при тахикардии.