Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ЦИТОПРОТЕКЦИИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

На правах рукописи

Кучковская Татьяна Павловна

ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ МИОКАРДИАЛЬНОЙ ЦИТОПРОТЕКЦИИ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ '¿013

Воронеж-2013

005058165

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени .H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России) Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Минаков Эдуард Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Золоедов Владимир Иванович ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, заведующий кафедрой эндокринологии

доктор медицинских наук, профессор Усков Валентин Михайлович бюджетное учреждение здравоохранения «Воронежская городская клиническая больница №3», заведующий кардиологическим отделением №1

Ведущая организация; государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 20 мая 2013 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан е<> c-rive/й f 2Ш г.

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться одной из важнейших проблем современности. Это высокая распространенность, в частности ИБС, которая является основной причиной сердечной недостаточности и смерти, многофакторность заболевания, сложность ранней диагностики [Чазов Е.И., 2011; Оганов Р.Г., 2007].

При атеросклерозе коронарных артерий развивается дисбаланс между потребностью кардиомиоцитов в кислороде и доставкой кислорода. Возникают нарушения метаболизма кардиомиоцитов, создаются предпосылки к нарушению перфузии миокарда и как следствие ишемии. Вместе с тем, у 28% пациентов с ишемической болезнью сердца выявляется сахарный диабет 2-го типа, что отягощает прогноз течения ИБС [Сыркин A.JL, Добровольский A.B., 2002; Александров А.Н., 2004]. Ограниченное количество кислорода при атеросклерозе коронарных артерий при сочетании с сахарным диабетом 2-го типа распределяется между окислением глюкозы и СЖК, причем активность обоих путей метаболизма снижается. При ишемии глюкоза расщепляется преимущественно путем анаэробного гликолиза, что потенцирует внутриклеточный ацидоз. Остаточный аэробный синтез АТФ осуществляется в основном за счет СЖК (ß-окисление СЖК). Данный путь образования АТФ требует больших затрат кислорода и в условиях ишемии оказывается метаболически невыгодным. Накопленные в цитоплазме СЖК оказывают повреждающее действие на мембрану кардиомиоцита. Клеточный ацидоз, нарушение ионного равновесия, уменьшение синтеза АТФ приводят сначала к диастолической, а затем и к систолической дисфункции миокарда, электрофизиологическим нарушениям (выражающимся в изменениях зубца Т и сегмента ST на ЭКГ) и лишь потом к возникновению болей в грудной клетке. Данная последовательность изменений получила название "ишемического каскада», в основании которого лежат возникшие из-за нарушений перфузии изменения метаболизма миокарда [Константинова Е.В., 2007].

Развитие ишемии миокарда и быстрое прогрессирование атеросклероза у больных СД 2-го типа с формированием диабетической вегетативной кардиальной нейропатии существенно усугубляет прогноз течения заболевания. СД приравнивается к ИБС не только вследствие высокой вероятности первичной заболеваемости ИБС, но и из-за типичной для него ассоциации с множественными факторами риска атеросклероза и ИБС [Ткачева О.Н.,

3

Верткин А.Л., 2009]. Так, дислипидемия при СД 2-го типа встречается в 2, а артериальная гипертензия — в 3 раза чаще, чем без него [Дедов И.И. и соавт, 2009]. При этом считается, что воздействие любого фактора риска на уровень сердечно-сосудистой смертности у больных диабетом в 3 раза выше, чем у лиц без диабета [Вапо К.А., 2007; Lars Rydenet at al.,2007; Standarts of medical care in diabetes, 2009].

Таким образом, изменения метаболизма кардиомиоцитов при ишемии могут рассматриваться как точка приложения медикаментозного воздействия, в частности с помощью препаратов, способных прямо воздействовать на клеточный метаболизм. Одним из таких подходов является использование препаратов из группы так называемых миокардиальных цитопротекторов [Голиков А.П. и соавт., 2004; Михин В.П.,2011], в частности триметазидина.

Цель исследования изучить возможности миокардиальной цитопротекции у больных с атеросклеротическим поражением сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа.

Задачи исследования:

1. На основе методики дисперсионного картирования, оценки вариабельности ритма сердца, гемодинамических параметров и психологического опросника изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у добровольцев в длительном 520-суточном наблюдении в условиях повседневной жизни.

2. Провести дисперсионное картирование с анализом индекса миокарда (ИМ) у пациентов с ИБС, а также при сочетании ИБС с сахарным диабетом 2-го типа на фоне включения в комплексную терапию триметазидина.

3. Изучить динамику гемодинамических параметров, в частности индекса функциональных изменений (ИФИ) у пациентов с ИБС, а также при сочетании с СД 2-го типа при включении в комплексную терапию триметазидина.

4. Выяснить информационную значимость некоторых показателей ритма сердца и провести анализ функционального состояния пациентов с ИБС, а также при сочетании с СД 2-го типа с включением в комплексную терапию триметазидина.

5. Разработать модель обобщенного индекса вегетативной дисфункции для проведения комплексной оценки адаптационных механизмов системы кровообращения в процессе лечения у исследованных пациентов.

Научная новизна работы

- Разработана методика анализа вегетативной дисфункции, представляющая собой обобщенное модельное сочетание ЭКГ-дисперсионных, спектральных и гемодинамических показателей, что позволяет проводить динамическую оценку адаптационных возможностей системы кровообращения и миокардиальной ишемии в процессе терапии.

- Включение триметазидина (предуктала МВ) в комплексную терапию ИБС в сочетании с СД 2-го типа способствует статистически значимой редукции показателей вегетативной дисфункции и клинических проявлений и, следовательно, снижает степень миокардиальной ишемии.

- В комплексном лечении пациентов с ИБС без сахарного диабета 2-го типа триметазидин (предуктал МВ) также способствует повышению толерантности к ФН, снижению числа ангинальных приступов.

- Разработан обобщенный индекс оценки вегетативной дисфункции, который позволяет выявлять ранние признаки миокардиальной ишемии и может служить предиктором неблагоприятных изменений адаптационных механизмов при мониторинге состояния здоровья.

- При выявлении у пациента с ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа доклинических признаков ДВКН использование предуктала МВ в комплексной терапии основного заболевания является, по нашим данным, целесообразным, способствуя снижению выраженности признаков диабетической нейропатии.

Практическая значимость

- Полученные в работе данные могут послужить основой для разработки диагностических алгоритмов выявления вегетативного дисбаланса и нарушения адаптационного потенциала у лиц с клиническими проявлениями сердечнососудистых заболеваний, а также могут быть включены в программу обследования лиц при наличии у них факторов риска этих заболеваний.

- Предложен обобщенный индекс для оценки степени вегетативной дисфункции при диагностике ранних признаков нарушения адаптационных механизмов регуляции системы кровообращения

- Применение триметазидина (предуктала МВ) в комплексной терапии пациентов с ИБС повышает эффективность антиангинальной терапии. При этом наибольшая эффективность отмечена у пациентов при сочетании ИБС с сахарным диабетом 2-го типа.

Апробация работы

Основные положения и научные результаты работы докладывались и обсуждались на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики ВГМА им. H.H. Бурденко, на 5-ой Международной научной конференции 17-18.12.2009 г. в г. Санкт-Петербурге; на Международной научной конференции молодых ученых-медиков 25-26.02.2010 г. в г. Курске; на 5-ом Всероссийском симпозиуме с международным участием «Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение, 2011 г. в г. Ижевске; на 7-ой Международной научной конференции, 2011г. в г. Санкт-Петербург.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты представленной работы применяются в практической деятельности эндокринологического и кардиологического отделений Воронежской областной клинической больницы №1, а также используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Личный вклад автора Автором проведен критический анализ современной научной литературы по изучаемой проблеме, составлен план исследования. Автором лично проводилась курация всех пациентов, сформирована информационная база данных о пациентах, а также проведена статистическая обработка и исследовательский и анализ полученных результатов (доля участия -100 %).

Достоверность полученных результатов Определяется наличием контрольной группы, репрезентативностью формируемых выборок пациентов, использованием современных статистических методов анализа полученных результатов.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 135 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций; списка литературы, включающего 218 источников,

в том числе 127 отечественных и 91 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунком.

Основные положения, выносимые на защиту

- Методика комплексного анализа вегетативной дисфункции на основе использования дисперсионного ЭКГ-картирования, параметров ритма сердца и гемодинамических показателей для оценки функционально-адаптационных возможностей системы кровообращения.

- Использование триметазидина (предуктал MB) у пациентов с ИБС, в том числе в сочетании с СД 2-го типа повышает эффективность комплексной антиангинальной терапии вследствие оптимизации энергетического метаболизма миокарда.

- Разработанный обобщенный индекс вегетативной дисфункции позволяет выявлять признаки миокардиальной ишемии и может служить одним из ранних признаков снижения адаптационных возможностей организма.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование было включено 115 пациентов ИБС, стенокардией напряжения (56 человек) и больных ИБС со стенокардией напряжения в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (59 человек).

Пациенты первой группы после статистической оценки однородности группы были рандомизированы на 2 подгруппы для включения предуктала MB в комплексную терапию и без включения предуктала MB. Вторая группа - 59 человек включала пациентов с ИБС, стенокардией напряжения и сахарным диабетом 2-го типа. Эта группа была аналогично разделена на две подгруппы.

Первую группу представляли пациенты с клиническим диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФКН-Ш. Атеросклероз коронарных артерий и аорты. Н2а. ГБ П стадии, ГЛЖ, дислипидемия, риск ССО 2-3.

Вторая группа - пациенты (59 человек) с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, ФКП-Ш. Атеросклероз коронарных артерий и аорты. Н2а. ГБ II стадии, ГЛЖ, дислипидемия, риск ССО 3-4. Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести. В соответствии с протоколом исследований все пациенты в дополнение к терапии ИБС и СД 2-го типа, принимали предуктал

МВ (Сервье) в стандартной дозировке 35 мг 2 раза в сутки в течении 3-х месяцев.

Все больные были пациентами Воронежской областной клинической больницы №1. Обследование включало общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, Эхо-КГ, УЗИ внутренних органов, УЗДГ, ЭКГ-Холтеровское мониторирование, проводилась селективная коронароангиография с оценкой числа и степени выраженности поражения атеросклеротическим процессом коронарных артерий. Измерялось артериальное давление, рост и вес, рассчитывался ИМТ.

С помощью аппаратно-программного комплекса «Экосан-2007», разработанного ТОО «Медицинские компьютерные системы» и пакета прикладных программ Кардиовизор-Обс (г.Зеленоград), проводились следующие виды исследований: заполнение опросника о самочувствии, жалобах и образе жизни; регистрация измерений роста и веса тела; регистрация АД; регистрация ЭКГ; анализ ВСР; изучение состояния миокарда путем дисперсионного картирования ЭКГ.

Группа здоровых лиц состояла из 30 человек. Мужчин было 18, женщин 12. Средний возраст испытуемых 25,57±8,32 лет. Перед началом исследований было выполнено полное клинико-лабораторное обследование добровольцев на базеВОКБ№1.

Поскольку оценка вегетативного статуса с помощью анализа вариабельности ритма сердца предусматривает рассмотрение большого количества параметров, то с целью сокращения числа переменных, необходимых для описания данных, а также определения взаимосвязей между переменными выполнялся факторный анализ. Поиск главных компонент проводился методом варимакс с предварительной нормализацией исследуемых величин. В результате в один фактор попали такие показатели, как вес, ИМТ, систолическое и диастолическое АД, индекс функциональных изменений (ИФИ). При этом ИФИ имеет максимальный вес внутри фактора (числовое значение фактора =0,913569), что позволило нам ограничиться дальнейшим анализом ИФИ. Второй фактор вобрал в себя показатели спектрального анализа ВСР. Из этих показателей (Ш7, Ц7, У1Л% ЫТНР и 1С) был оставлен индекс вагосимпатического взаимодействия (и/Ш числовое значение фактора =0,928155). Фактор 3 объединил показатели временного анализа ритмограммы:

SDNN, pNN50, RMSSD, SI. В качестве показателя, отражающего динамику временных характеристик сердечного ритма, был выбран SDNN (числовое значение фактора=942578).

Отдельно было решено проанализировать показатели, не вошедшие ни в один из обнаруженных факторов: ЧСС, индекс миокарда (ИМ), показатели психологического статуса, физической активности, самочувствия.

Таблица 1

Данные клинико-инструментального обследования пациентов (1 визит)

Показатель 1 группа (п=56) 2 группа (п=59)

Возраст, лет 52,2 ±4,61 51,8 ±3,88

Пол, м/ж 32/24 33/26

ИМТ, кг/м7 28,87 ± 2,22 36,17 ±3,81

Длительность заболевания ИБС/сахарный диабет, лет 8,56 ±2,09 8.9 ± 1.96 5,56 ±1,77

ГБII стадии м/ж 32/24 33/26

Стабильная стенокардия напряжения ФК II, (м/ж) 31 (15/16) 45 (25/20)

Стабильная стенокардия напряжения ФК III, (м/ж) 20 (5/15) 19(7/12)

ФВ ЛВ > 45 %, (м/ж) 51 (29/22) 43 (19/24)

ФВ ЛВ<45%,(м/ж) 8 (5/3) 13 (7/5)

Гемоглобин г/л 138,86 ± 12,87 140,04 ±15,34

СОЭ мм/ч 4,65 ±2,12 4,2 ±3,7

Амилаза ед/л: 37,45 ±4,23 39,19 ±3,4

Триглицериды, ммоль/л 2,6 ±0,21 2,77 ±0,34

Общий холестерин, ммоль/л 6,19 ±0,67 6,34 ±0,52

HbAlc, % 5,03 ± 0,67 10,23 ±1,88*

АсАТед/л 15,76 ±2,67 16,4 ±1,96

АлАТед/л 21,98 ±3,89 24,11 ±3,52

МАУ мг/сут. 3,3 ± 0,98 90,56 ± 3,42*

"■-достоверность изменений р<0,05 в сравнении между группами Критерии включения в группу ИБС:

• Мужчины и женщины, возраст 25-60 лет.

• Наличие достоверных клинических и инструментальных признаков

9

атеросклероза, ИБС, стабильной стенокардии напряжения ФК П-Ш

• Наличие СД 2-го типа, средней тяжести (для группы ИБС в сочетании с СД 2-го типа)

• Стабильная доза препаратов для лечения стенокардии напряжения в течение последних 4 недель

• Информированное согласие на участие в исследованиях.

Критерии исключения из исследования

• Наличие в анамнезе инфаркта миокарда давностью менее 2 месяцев

• Наличие крупноочагового постинфарктного кардиосклероза

• Гемодинамически значимые нарушения ритма и проводимости (мерцание, трепетание предсердий, частая экстрасистолия, а/в блокада П-Ш степени).

• Наличие в анамнезе нарушений мозгового кровообращения

• Сахарный диабет (I тип, тяжелое течение)

• Наличие распространенного атеросклероза, перемежающейся хромоты, наличие гемодинамически значимых (более 25 % диаметра сосуда) сужений участков брахиоцефальной артерии.

• Хроническая почечная и печеночная недостаточность.

• Тяжелые заболевания бронхо-легочной системы, наличие дыхательной недостаточности.

• Наличие тяжелой (ПБ-1П) недостаточности кровообращения.

• Наличие высокой артериальной гипертонии.

• Перенесенная операция АКШ.

Все пациенты, включенные в исследование, получали стандартную терапию для больных стенокардией усилия атеросклеротического генеза (иАПФ, Р-блокаторы (конкор до 10 мг/сутки), антагонисты кальция, нитраты, антиагреганты, статины, при сочетании с сахарным диабетом 2-го типа бигуаниды (метформин), препараты сульфонилмочевины (диабетон МВ).

Оценка научной и практической значимости полученных в данном исследовании результатов проводилась с использованием метода корреляционного анализа, метода оценки репрезентативности и однородности формируемых выборок (для проверки однородности дисперсий использовался критерий Ливена), методы определения достоверности средних значений с применением критерия Стъюдента для зависимых и независимых выборок, методы регрессионного и кластерного анализа, методы дисперсионного анализа

и его непараметрический аналог критерий Краскела - Уоллеса при помощи пакета программ «Statistica»- версия 8.0 для Windows.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ длительного 520-суточного наблюдения за здоровыми добровольцами с целью изучения адаптационных возможностей организма и возможного риска развития заболеваний на основе оценки состояния регуляторных механизмов (степень их напряжения и функциональный резерв) позволяет заключить, что функциональное состояние группы здоровых лиц не имело патологической выраженности. Отмечалось лишь небольшое напряжение регуляторных систем организма, которое выражалось в увеличении показателей со стороны ПАРС и 1С, вполне физиологической динамике параметров вегетативного баланса, что связано с реакцией организма на сезонные изменения окружающей среды и воздействием социальных и метеорологических факторов.

При оценке показателя «индекс миокарда» у здоровых и пациентов с ИБС обнаружены существенные различия. Так, если у группы здоровых лиц в течение всего времени наблюдения (3 визита) средние значения ИМ практически не изменялись, то у пациентов с ИБС (рис. 1) на первом визите ИМ был достоверно выше 17-20% (13-14,2% в группе здоровых соответственно). В группе больных ИБС без СД 2-го типа, также как в группе больных ИБС в сочетании с СД 2-го типа (рис.2) отмечен рост ИМ на 2 и 3 визитах, хотя эти изменения статистически недостоверные. При включении в комплексную терапию предуктала MB отмечается статистически значимое снижение ИМ по сравнению с двумя предыдущими группами на 2-м и 3-ем визитах как в группе ИБС без СД 2-го типа (рис.1), и в большей мере у пациентов с ИБС и СД 2-го типа (рис.2). При этом значения ИМ

Рис. 1. Динамика индекса миокарда у больных ИБС и здоровых

достигают практически

нормальных значений, как у здоровых лиц. Таким образом, полученные нами результаты по динамике ИМ в процессе лечения, наиболее отчетливо проявившиеся у пациентов с ИБС в сочетании с СД 2-го типа указывают на положительную динамику в энергетике ишемизирован-ного миокарда на фоне приема предуктала MB.

Анализ ИФИ [P.M.

26

24

22

га 20

а 18

¥ 16

>

14

? 12

10

8

4

_

J - ' б'" ... г'т н

Г 1 [

1 визит

2 визит

3 визит

0 здоровые 0 ИБС+СД2-предуктап В ИБС+СД2+прэдуктал

Рис. 2. Динамика индекса миокарда у больных ИБС+СД2 и здоровых

Баевский, 2007] в нашем исследовании у здоровых лиц и пациентов 1-ой и 2-ой групп показывает следующее (рис.3). ИФИ в группе здоровых находится на низких значениях (1.3 - 1.6 баллов) в течение всего времени наблюдения, что свидетельствует об удовлетворительной адаптации. У больных всех групп уже

при первом визите отмечено 3,0

напряжение адаптационных 2,в ---о;

механизмов (диапазон 2,6 \ч>

значений 2.61- 2.89 баллов, 2,4

р<0.0001). У пациентов с s 2,2 в

ИБС и СД2-го типа, не s 2,0 \ \

получавших предуктал МВ, 1,8 ............ DO

ИФИ существенно не 1,6

изменился, что 1,4

1 визит 2 визит 3 визит

О ИБС+СД2+предукгал О ИБС+СД2-предушл -О- ИБС+предуктал -V ИБС-лредуктал здоровые

сохраняющемся напряжении механизмов адаптации у этих больных, несмотря на проводимое лечение. У пациентов с ИБС без СД2-го типа на фоне приема предуктала МВ и у пациентов с ИБС при сочетании с СД2-го типа отмечена однонаправленная достоверная

Рис. 3. Обобщенная динамика ИФИ у

здоровых и пациентов с ИБС при сочетании с СД2 и без него

динамика снижения ИФИ при втором визите (р<0,05) и особенно отчетливо выраженная при 3 визите (рис. 3). К 3 визиту отмечается достоверное снижение ИФИ и у пациентов с ИБС не получавших предуктал МВ. Таким образом, можно сделать вывод о положительном эффекте включения предуктала МВ в терапию больных ИБС в сочетании с СД 2-го типа, что объясняется благоприятным частичным переключением механизма синтеза АТФ на глюкозный путь.

Суммарный эффект вегетативной регуляции системы кровообращения (рис. 4) у здоровых лиц практически не изменился, демонстрируя только незначительную тенденцию к снижению на третьем визите. У пациентов всех четырех групп при первом визите отмечены низкие значения 8Б>ЛЧ. В группах ИБС с СД 2-го типа и без него на фоне приема предуктала МВ на двух последующих визитах отмечено достоверное увеличение (р=0,05) параметра ВСР, что может свидетельствовать о восстановлении нарушенного вегетативного баланса. Максимальный рост отмечается в группе ИБС на

фоне СД 2-го типа при включении в терапию предуктала МВ, статистически значимые различия отмечаются уже через 8 недель лечения (рис. 4). Как показал выборочный анализ в этих группах, наиболее значимо увеличение ББИК при сочетании в лечении (3-блокаторов, в частности конкора в дозе 10 мг в сутки, с предукталом МВ. Вместе с тем, следует отметить, что в группе ИБС с СД 2-го типа без подключения в терапию предуктала МВ вариабельность ритма росла медленно, так и не достигнув нормальных значений к третьему визиту. Таким образом, во всех четырех группах отмечается наиболее выраженное увеличение ВСР при комбинированном лечении (3-блокаторов и предуктала МВ.

Рис. 4. Динамика ЗБМЫ у больных ИБС+СД2 и здоровых

т зоо

1 визит 2 визит 3 визит

О ИБС+СД2+предуктал О ИБС+СД2-П редуктал -О- ИБС+предуктал -йг ИБС-предуктал -%■ здоровые

Рис. 5 Динамика 81 в течение 3-х месяцев наблюдения.

Как видно на рис. 5 в группе здоровых лиц стресс-индекс (81) находится в пределах нормальных

значений. Во всех группах больных 81 до начала лечения значительно

повышен и достоверно снижается по мере увеличения сроков лечения. Наиболее значимо 81 снижается у пациентов с ИБС на фоне приема предуктала МВ и у пациентов с ИБС на фоне СД2-го типа также с подключением предуктала МВ

(рис. 5).

Исследование некоторых спектральных составляющих ритма сердца, характеризующих вегетативный баланс, таких как ШНР и индекса централизации (1С) показывает значительное преобладание низкочастотных компонент симпатических влияний, что говорит не только о длительно существующем напряжении регуляторных систем организма, но и о сохранении вегетативного дисбаланса системы кровообращения, несмотря на лечение (рис. 6).

В первой группе пациентов (таб. 2) выявлено улучшение по всем шкалам опросника в сравнении с каждым предыдущим этапом исследования кроме шкалы удовлетворенности лечением (Тв). Во второй группе (таб. 3) положительная достоверная динамика в сравнении с предыдущим этапом

исследования была выявлена

1 визит 2 визит 3 визит

•О ИБС+СД2+предуктал •О И БС+СД2-Л редуктал О ИБС+лредуктал -о- ИБС-предуктал ♦ здоровые

Рис. 6. Динамика вегетативного баланса (ЫТНР) в процессе терапии

по всем исследуемым шкалам опросника. Значение всех шкал значимо повысилось через 8 недель терапии.

Таблица 2

Динамика качества жизни по Сиэтловскому опроснику (ИБС+предуктал МВ/ИБС-предуктал МВ)_

Показатель 1 визит 2 визит 3 визит

РЬ (РЬу8каН1ш1а1юп),% 58.89±2.34 57,1± 2,2 62.39 ±2.99 59,7 ± 2,4 69.5 ±3.1* 60,2 ±2,4

А8 (Апвта81аЫ1йу),% 71.4 ±2.3 70,9 ± 3,4 76.6 ±2.6 73,4 ±3,2 90.2 ±3.8* 77,2 ±3,1

АР (Аг^та&еяиепсу),% 77.5 ± 2.9 74,7 ± 4,2 76,2 ± 3.7 73,9 ±3,1 83.6 ±2.2* 77,8 ±3,6

ТБ (Тгеа1шеп18аЙ8£ас11оп),% 77.1 ±2.4 76,4 ± 2,7 78.6 ±3.9 77,1 ± 3,3 85.3 ±2.6* 78,7 ±3,8

ВР ф1зеазерегсериоп),% 47.1 ±2.4 48,8 ± 3,7 54.2 ± 3.9* 47,8 ± 3,9 63.2 ±3.7* 51,7 ± 3,7

*-достоверность изменений р<0,05 в сравнении с предыдущим этапом

Таблица 3

Динамика качества жизни по Сиэтловскому опроснику (ИБС+СД2+предуктал МВ/ИБС+СД2-предуктал МВ)

Показатель 1 визит 2 визит 3 визит

РЬ (РЬувюаНткайопХУо 60.4±2.7 57,1± 2,2 59.1 ±3.3 57,3 ± 2,9 64,3 ± 2,9* 60,2 ±2,4

А8 (Anginastability),% 71.4 ±2.3 69,9 ± 3,7 73.5 ±2,1 70,8 ± 2,5 76.3 ± 3.2* 71.4 ±4,6

АБ (Ап$рпаЁэдиепсу),% 76.8 ±3.1 74,7 ±4,2 75.3 ±3.2 74,2 ± 3,3 80.1 ±2.6* 76,3 ±2,1

ТБ (ТгеаГтеп1зайкГасйоп),% 77.8 ±3.6 77.9 ±4,3 75.1 ± 3,4 78,9 ± 3,6 85.3 ±2.6* 79.4 ±2,5

БР (01зеа5ерегсериоп),% 48.4 ±3,6 47,4 ± 2,5 46.7 ±3,3* 48,2 ± 3,2 58.3 ±2,9* 49,3 ±4,1

*-достоверность изменений р<0,05 в сравнении с предыдущим этапом

Так, значение шкалы ограничений физических нагрузок PL повысилось от 58% до 69% (таб. 2). Увеличение переносимости физических нагрузок проявилось в повышении физической активности пациентов, а также предсказуемости ангинозных приступов по шкале стабильности стенокардии AS (от 71% до 90%). Оценка шкалы частоты приступов стенокардии AF в процессе лечения (изменение от 78% до 84%) показывает снижение числа ангинозных приступов в неделю в среднем по группе ИБС с СД 2-го типа на 23%, что увязывается с мнением пациентов о увеличении эффективности проводимого лечения (шкала удовлетворенности лечением TS выросла от 77% до 85%) и шкала отношения к болезни DP от 47% до 63%. В то же время надо отметить, что после 8 недель лечения в показателях качества жизни Сиэтловского опросника дальнейших существенных статистически значимых положительных изменений не происходит, что может характеризовать субъективные пределы возможностей проводимой фармакологической терапии.

На третьем этапе работы из группы 59 пациентов с ИБС и СД 2-го типа были отобраны 23 больных с субклиническими признаками 1 стадии ДВКН. Критерии отбора пациентов -(по Ewing, международные рекомендации диагностики ДАКН, Сан-Антонио, 1998). Значения ИФИ у пациентов с автономной нейропатией при подключении предуктала МВ достоверно снизились при третьем визите и достигли удовлетворительной адаптации, в то время, как у пациентов с ДВКН или без нее при обычном лечении без предуктала МВ он остался без изменений (рис. 7). У пациентов с ДВКН не принимавших предуктал МВ ИФИ остается высоким и свидетельствует об отсутствии снижения функционального напряжения в процессе лечения (рис. 7).

з ДВКН ДВКН

лечение: +лредуктал лечение: -предуктал

Рис. 7. Динамика ИФИ на фоне лечения с

предукталом МВ у пациентов с ДВКН

Показатель у пациентов с ДВКН в процессе лечения с предукталом

МВ возрастает незначительно, статистически незначимо, т.е. ВСР при наличии даже доклинической I стадии нейропатии существенно не возрастает.

Следует отметить тенденцию в увеличении т.к. при отсутствии в терапии предуктала МВ ВСР не изменяется (рис. 8).

Индекс вегетативного баланса (1_Р/НБ) на фоне приема предуктала МВ устойчиво возрастает к третьему визиту как у пациентов с ДВКН, так и у больных при отсутствии ДВКН (р<0,05). В меньшей мере лишь в рамках тенденции отмечается увеличение ЬР/НР у пациентов с ДВКН или без неё не добавляя предуктал МВ в лечение. По-видимому, несмотря на проводимое лечение, постепенно формируется сдвиг в сторону преобладания активности центрального контура регуляции над автономным, т.е. централизация управления системой кровообращения с преобладанием симпатических устойчивых влияний.

Для обобщенной оценки динамики вегетативных изменений, функционального напряжения системы кровообращения в процессе лечения у пациентов при сочетании атеросклеротических поражений сердца с сахарным диабетом 2-го типа, нами была сформирована модель индекса вегетативного дисбаланса. ИВДЮ,025*8ВШ-0,072*ИФИ-0,02*ИМ+1,38, где ББШ -суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения; ИФИ - индекс функциональных изменений; ИМ - индекс миокарда. Клиническая апробация модели показала ее работоспособность, наиболее приемлемую, для условий автоматизированной оценки степени вегетативной дисфункции.

1 ВИЗИТ 3 ВИЗИТ 1 ВИЗИТ 3 ВИЗИТ ДВКН

лечение: +предуктал лечение: -предуктал

Рис.8. Динамика ЗВИК1 на фоне лечения с

предукталом МВ у пациентов с ДВКН

выводы

1. Функциональное состояние группы здоровых лиц, измеряемое с помощью программно-алгоритмического комплекса «ЭКОСАН-2007» не имело патологической выраженности. Отмечалось лишь небольшое напряжение регуляторных систем организма, которое выражалось в увеличении показателей со стороны ПАРС и 1С, вполне физиологической динамике вегетативного баланса, что связано с реакцией организма на сезонные изменения окружающей среды и воздействием социальных и метеорологических факторов.

2. По данным дисперсионного картирования выявлен благоприятный эффект включения предуктала МВ в комплексную терапию больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, что, по-видимому, связано с частичным переключением энергетического механизма синтеза АТФ из жирных кислот на глюкозный путь.

3. Суммарный эффект вегетативной регуляции системы кровообращения (8Б№0 резко сниженный как у пациентов с ИБС на фоне СД 2-го типа и без него показывает достоверное увеличение этого параметра в течение 12 недель при добавлении в комплексную терапию предуктала МВ, особенно при сочетании его с р-блокаторами, в частности с конкором в дозе 10 мг в сутки, что может свидетельствовать о восстановлении нарушенного вегетативного баланса.

4. Исследование спектральных компонент ритма сердца, таких как ЬЕ/Ш7 и индекса централизации (1С) показывает значительное преобладание низкочастотных симпатических влияний, что говорит не только о длительно существующем напряжении регуляторных систем организма, но и о сохранении вегетативного дисбаланса системы кровообращения, наиболее выраженное у пациентов с ИБС на фоне СД 2 типа.

5. Оценка КЖ при помощи Сиэтловского опросника показывает положительную динамику всех шкал уже через 8 недель терапии (снижение числа ангинозных приступов в неделю на 23%, по шкале удовлетворенности лечением - рост от 77% до 85%, по шкале отношения к болезни - от 47% до 63%). Однако следует отметить, что после 8 недель лечения в показателях КЖ Сиэтловского опросника дальнейших существенных статистически значимых положительных изменений не происходит, что характеризует субъективные пределы возможностей проводимой фармакологической терапии.

6. Показатели вариабельности ритма сердца у пациентов с признаками диабетической вегетативной автономной нейропатии в условиях комплексной терапии (Р-блокаторы, статины, бигуаниды, антиагреганты с подключением триметазидина (предуктала МВ) восстанавливаются, но статистически не значимо, что характеризует долговременный сдвиг в сторону преобладания активности центрального контура регуляции над автономным.

7. Для динамической оценки степени вегетативной дисфункции системы кровообращения у пациентов с атеросклеротическим поражением сердца при сочетании с СД 2-го типа разработан комплексный индекс вегетативной дисфункции (ИВД) с учетом параметров вариабельности ритма сердца (БОНЫ), адаптационного потенциала (ИФИ) и параметров дисперсионного картирования — индекса миокарда (ИМ), который показал свою работоспособность и практическую применимость.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для оценки вегетативного статуса, параметров дисперсионного картирования, психофизиологических показателей целесообразно использовать аппаратно-программный комплекс «Экосан-2007».

У пациентов с атеросклеротическим поражением сердца при сочетании с сахарным диабетом 2-го типа целесообразно использовать длительную миокардиальную цитопротекцию триметазидином (предукталом МВ) в дозе 35 мг 2 раза в сутки подключаемую к комплексной терапии, предусматривающей в том числе, применение (3-блокаторов, в частности конкора до 10 мг в сутки, в течение не менее 12 недель, что способствует улучшению клинического состояния больного.

Для практической динамической оценки вегетативного дисбаланса системы кровообращения в процессе лечения у пациентов с атеросклеротическим поражением сердца при сочетании с сахарным диабетом 2-го типа целесообразно использовать комплексный индекс вегетативной дисфункции (ИВД), учитывающий параметр вариабельности ритма сердца -БОКИ, адаптационный потенциал - ИФИ и параметр дисперсионного картирования - индекс миокарда ИМ, рассчитываемые в автоматизированном режиме.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кучковская Т.П. Оценка эффективности применения предуктала МВ в комплексном анализе пациентов с ишемической болезнью сердца по данным дисперсионного картирования / Т.П. Кучковская, Э.В. Мннаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. -Т.11, № 4.- С. 1084-1090.

2. Оценка электрофизиологических свойств миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа с помощью дисперсионного картирования ЭКГ и вариабельности сердечного ритма / Э.В. Минаков, Т.П. Кучковская, Г.Н. Стрелецкая, JI.A. Пономарева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2013. -Т.12, №1. - С.93-99.

3. Минаков Э.В. Проект «Марс-500» - оценка результатов донозологических исследований жителей разных широт / Э.В. Минаков, Т.П. Кучковская // Врач-аспирант. - 2011. - №2. - С.184-191.

4. Кучковская Т.П. Донозологическая оценка состояния организма в 105 суточном эксперименте по данным аппаратно-программного комплекса «Экосан-2007» / Т.П. Кучковская, Г.Н. Стрелецкая // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2010. - № 2. - С.275-277.

5. Минаков Э.В. Эффективность применения предуктала МВ у пациентов с ишемической болезнью сердца по данным дисперсионного картирования / Э.В.Минаков, Т.П. Кучковская // Врач- аспирант. - 2013. -№ 2.1(57). - С. 223-229.

6. Сравнение результатов донозологических исследований жителей разных широт-участников эксперимента «Марс-500» / Э.В. Минаков, Ю.Г. Солонин, Т.П. Кучковская, А.Л. Марков, Е.Р. Бойко, Г.Н. Стрелецкая // Донозология и здоровый образ жизни: научно- практический журнал. - 2010. - №2. - С. 22-27.

7. Кучковская Т.П. Оценка данных донозологических исследований в 105-суточном эксперименте (Воронежская контрольная группа) / Т.П. Кучковская // Материалы 4 международной научной конференции молодых ученых - медиков. - Курск, 2010.-Т.1.-С. 181-184.

8. Кучковская Т.П. Данные динамического наблюдения за функциональным состоянием организма в проекте «Марс-500» (Воронежская контрольная группа) / Т.П. Кучковская, Э.В. Минаков, Г.Н. Стрелецкая // Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение: 5 Всероссийский симпозиум с международным участием. - г.Ижевск, 2011. - С. 536-542.

9. Кучковская Т.П. Предварительные результаты динамической оценки функционального состояния организма в проекте «Марс-500» (по данным

воронежской контрольной группы) / Т.П. Кучковская, Э.В. Минаков, Г.Н. Стрелецкая // Донозология и здоровый образ жизни. - Санкт- Петербург, 2011. — №1,- С. 27-31.

10. Минаков Э.В. Вариабельность ритма сердца у пациентов с сочетанной соматической патологией / Э.В. Минаков, Т.П. Кучковская, О.В. Судаков // Моделирование и управление процессами в здравоохранении: межвуз.сб.науч.тр. -Воронеж: ВГТУ, 2012 - С.60-64.

11. Кучковская Т.П. Результаты донозологических исследований в рамках 105-суточнных наблюдений за добровольцами с помощью аппаратно-программного комплекса «Экосан-2007» / Т.П. Кучковская, И.В. Минакова // Материалы 6-й Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. - Воронеж, 2010.-С. 186-190.

12. Минаков Э.В. Предварительные результаты динамической оценки функционального состояния организма в проекте «МАРС-500»(по данным исследования воронежской контрольной группы) / Э.В. Минаков, Т.П. Кучковская, Г.Н. Стрелецкая // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: 13 научно-практическая конференция. - Москва, 2010.-С. 46-51.

13. Минаков Э.В. Результаты донозологических исследований Воронежской контрольной группы в 105- суточном эксперименте / Э.В. Минаков, Т.П. Кучковская, Г.Н. Стрелецкая // Донозология-2009. Проблемы здорового образа жизни: материалы 5 международной научной конференции - Санкт- Петербург, 2009.-С. 219-221.

14. Кучковская Т.П. Динамика физиологических изменений у практически здоровых людей в условиях Воронежа / Т.П. Кучковская, Э.В. Минаков, Г.Н. Стрелецкая // Донозология 2011: здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы: научно - практический журнал: материалы 7 международной научной конференции 2011. - Санкт-Петербург, 2011. -С.670-672.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТФ аденозинтрифосфорная кислота ВСР вариабельность сердечного ритма ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДВКН (ДАКН) диабетическая вегетативная автономная кардиальная нейропатия

ИБС ишемическая болезнь сердца ИВД индекс вегетативной дисфункции

ИМ индекс миокарда

ИМТ индекс массы тела

ИФИ индекс функциональных изменений

КЖ качество жизни

MB модифицированное высвобождение

ПАРС показатель активности регуляторных систем

СЖК жирные кислоты

СД2 сахарный диабет 2-го типа

ФК функциональный класс

ФН физическая нагрузка

1С индекс централизации

LF/HF индекс вегетативного равновесия

RMS SD активность парасимпатического звена вегетативной регуляции

SI стресс индекс

SDNN суммарный эффект вегетативной регуляции системы кровообращения

Подписано в печать 11.04.2013. Формат 60 х 84 1/16 . Бумага офисная. Усл. печ. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ №1098

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГБУ «РЭА» Минэнерго России 394036, г. Воронеж, пр. Революции, 30