Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения кардиогемодинамики и физической толерантности при инсулинзависимом сахарном диабете и их коррекция ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616.379-008.64-06: /616.12-008.3+612.776.1/-085.355

ОЗЕРНАЯ Татьяна Владимировна

НАРУШЕНИЯ КАРДИОГЕМОДИНАМИКИ И ФИЗИЧЕСКОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ ПРИ ИНСУЛИНОЗАВИСИМОМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ИНГИБИТОРАМИ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

14.00.06 - кардиология 14.00.03-эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 1997

^Г 6 ОД 2 3 «ЮН 1997

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.А. Галенок Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Р.Ф. Гавалова доктор медицинских наук, профессор Е.Б. Кравец Ведущая организация: НИИ кардиологии Томского научного

центра РАМН

Защита состоится "_"_1997 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 084.52.01 при Новосибирском медицинском институте (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Шпагина

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Широкое распространение сердечно-сосудистой патологии, увеличение доли лиц молодого возраста, страдающих некоронарными заболеваниями сердца,. приводящими к ранней инвалидизации и ухудшению прогноза их жизни, выдвигают миокардиодистрофии в число важных медико-социальных проблем (В.Х. Василенко и др., 1989; B.C. Моисеев и др.,1993).

Одним из распространённых заболеваний, неизбежно вовлекающим в патологический процесс сердечно-сосудистую систему, является сахарный диабет(СД). Современный патоморфоз болезни характеризуется тем, что именно сердечно-сосудистые поражения стали ведущей причиной смерти пациентов (М.И. Балаболкин, 1994; И.И. Дедов, 1993; N. Arslan et al., 1994; О. Eshoj etal.,1994; С. Ionescu-Tigroviste, 1994). Диабетическая миокардиоди-строфия, не связанная с коронаросклерозом, возникает у больных инсули-нозависимым сахарным диабетом(ИЗСД) молодого возраста и, протекая без яркой клинической симптоматики, способна стать одной из причин внезапной смерти или привести к нарушению кровообращения (Л.И. Левина, 1991; Э.А. Оруджев, 1990; D.Galica-Latala et al., 1994; A.Megia et al., 1994). Недостаточно изученными остаются проблемы становления диабетической миокардиодистрофии, выявление ранних маркеров её развития, а также исследование эволюции поражения миокарда при ИЗСД.

Обратимость гемодинамических сдвигов при нормализации обменных процессов на ранних стадиях миокардиодистрофии и развитие миодистро-фического кардиосклероза и сердечной недостаточности при отсутствии коррекции метаболизма предопределяют необходимость возможно более раннего начала её терапии (М.И. Балаболкин, 1994; В.Х. Василенко и др., 1989; Иванущак Н.И. и др., 1990; М.Б. Коломойская и др., 1989; Л.И. Левина, 1993; F.S.Fein et al., 1985; G. Kartofen et al., 1985; C.A. Raguso et al., 1994; D.J. Santiago, 1993; J.C. Chatham et al., 1996).

В литературе отсутствуют сообщения о применении ингибиторов ап-гиотензиипревращающего фермента (ИАПФ) в лечении диабетической миокардиодистрофии (ДМД). Имеются указания на снижение под влиянием препаратов этой группы диастолической ригидности, гипертрофии миокарда, повышение усвоения и переработки глюкозы мышцей сердца, толерантности к физической нагрузке; есть данные об их благоприятном

влиянии на липидный спектр крови (О.М. Елисеев, 1994; М.П. Кикнадзе, 1995; Е.В. Крутикова, 1995; П. Ванхутте, 1996; Л.И. Ольбинская и др., 1994; F. Costa et al, 1988; V.J. Dzau, 1988; Jin et al., 1988). Кроме того, капотен, являясь донатором сульфгидрильных ipyii», оказывает положительное воздействие на обменные процессы подобно унитиолу (Л.И. Гончаров, 1990).

Цель исследования. Оптимизировать диагностику и лечение нейро-функциональной стадии диабетической миокардиодистрофии методом динамического изучения функционального состояния миокарда у больных ИЗСД молодого возраста в зависимости от-длительности, тяжести, компенсации заболевания и применения в терапии ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента.

Основные задачи исследования.

1. Выявить маркеры первой (нейрофункциональной) стадии диабетической миокардиодистрофии.

2. Определить влияние длительности, тяжести, компенсации и сосудистых осложнений ИЗСД на функциональное состояние миокарда.

3. Исследовать толерантность к физической нагрузке, особенности функционирования сердечно-сосудистой системы больных ИЗСД при проведении нагрузочных проб.

4. Проследить состояние параметров кардио- и гемодинамики и физической толерантности у больных с диабетической миокардиодистрофией на протяжении 3-4 лет.

5. Изучить влияние ИАПФ капотена и престариума на гемодинамиче-ские показатели, а также целесообразность их применения для лечения ДМД.

Научная новизна исследования. Определены особенности развития ДМД. Установлено, что дистрофические изменения в сердечной мышце возникают у всех больных ИЗСД и на первой стадии не имеют отчетливых клинических проявлений. Эхокардиография способна выявить начальные функциональные изменения в миокарде(снижение среднего артериального давления(АДср.), общего периферического сопротивления(ОПС), индекса конечного диастолического объема (ИКДО); повышение показателей фазы систолы - фракций укорочения(ФУ), выброса(ФВ), скорости циркулярного укорочения волокон миокарда(Ус^ через 1-4 месяца от манифестации диабета, которые имеют отчетливую тенденцию к прогрессированию с увеличением длительности болезни, присоединением микроангиопатий и т.д.

Установлено, что эхокардиографические показатели могут быть использованы в качестве дополнительного критерия оценки полноты компенсации ИЗСД.

Показано, что гиперкинетический тип гемодинамики, формирующийся уже на первом году болезни, имеет свои особенности, обусловленные диастолической ригидностью сердечной мышцы. Наиболее информативным эхокардиографическим показателем "жесткости" миокарда является ИКДО.

Подтверждено положение о снижении толерантности к физической нагрузке при ИЗСД, но не выявлено достоверной зависимости этого снижения от длительности и тяжести заболевания.

Показано, что традиционные схемы лечения нивелируют гемодинами-ческие сдвиги лишь при небольшой(менее года) длительности заболевания.

Установлено, что ИАПФ при диабетической дистрофии сердечной мышцы улучшают функциональное состояние миокарда, особенно уменьшая диастолическую ригидность, и поддерживают его на нормальном уровне в течение длительного времени после окончания лечения.

Практическая значимость работы.

1. Предложены объективные эхокардиографические критерии для диагностики начальной стадии диабетической миокардиодистрофии.

2. Показана возможность использования эхокардиографических параметров в качестве дополнительного критерия компенсации ИЗСД.

3.Разработаны схемы лечения диабетической дистрофии миокарда ИАПФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гемодинамические показатели при ИЗСД меняются на первом году от манифестации, а прогрессирование ДМД определяют длительность, компенсация, степень тяжести заболевания и наличие микроангиопатий.

2. Первыми признаками ДМД служат эхокардиографические показатели диастолической фазы сердечного цикла (уменьшение ИКДО), компенсаторное повышение сократительной функции миокарда (возрастание ФВ, ФУ, УС£), снижение АДср. и общего периферического сопротивления как проявление перестройки гемодинамики по гиперкинетическому типу.

3. При компенсации впервые выявленного ИЗСД эхокардиографические признаки ДМД нивелируются и функциональные показатели миокарда превосходят контрольные.

4. Длительность и тяжесть диабета не оказывают выраженного влияния на снижение толерантности к физической нагрузке.

5. Применение ИАПФ в комплексной терапии позволяет проводить эффективное лечение диабетической миокардиодистрофии, предотвращать прогрессирование поражения сердечной мышцы.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику при лечении больных, страдающих ИЗСД, в эндокринологическом отделении муниципальной городской клинической больницы №1 Новосибирска; используются в лекциях и на. практических занятиях со студентами. По теме диссертации оформлено 2 рационализаторских предложения, применяемых в практической работе.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Новосибирского медицинского института. (Новосибирск, 1992, 1993, 1994, 1996), конференции "Интеллектуальный потенциал Сибири" (Новосибирск, 1994), научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения A.A. Дёмина (Новосибирск, 1994), научной сессии, посвящённой 100-летию г. Новосибирска (Новосибирск. 1994), научно-практических конференциях врачей (Новосибирск, 1995, 1996, 1997), конференции "Актуальные вопросы диабетологии" (Новосибирск, 1996). Апробация диссертации в её завершенном варианте проведена на заседании кафедры внутренних болезней педиатрического факультета НМИ. Работа выполнена на кафедре внутренних болезней педиатрического факультета НМЩзав. кафедрой - д.м.н., профессор В.А. Галенок) на базе специализированного эндокринологического отделения МГКБ №1 Новосибирска.

Публикации результатов исследований. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в которых изложено основное содержание диссертации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 217 отечественных и 122 иностранных источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 13 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

В динамике обследовано 102 больных ИЗСД в возрасте от 4 до 19 лет (59 лиц женского пола и 43 - мужского) с длительностью заболевания от нескольких дней до 16 лет без клинических проявлений сердечной недостаточности. В качестве контрольной группы обследовано 24 здоровых сверстника.

Больные обследовались при поступлении в клинику и далее на протяжении трёх лет при госпитализациях и амбулаторно. Причинами госпитализаций были: впервые выявленный диабет - 24,5% больных; кетоацидоз -27,5% случаев; декомпенсация и плановое ежегодное обследование - 48,0% пациентов.

Наиболее частые жалобы при поступлении - жажда, полиурия, слабость. Сердцебиение и боли в прекардиальной области отмечали 18,6% больных. При объективном исследовании границы относительной сердечной тупости находились в пределах нормы. Тахикардия обнаружена в 39,2% случаев, приглушенность сердечных тонов - в 4,9%, систолический шум мягкого тембра на верхушке сердца и в точке Боткина - в 18,6%. АД 140/90 мм рт. ст. выявлено у 1 больного, у остальных цифры АД в покое не достигали зоны пограничной гипертензии. При электрокардиографическом исследовании разнообразные изменения определялись у 56,9% обследованных больных. Синусовая тахикардия отмечалась у 34,3%, синусовая аритмия у 1,96%, нижнепредсердный ритм у 0,98%, редкая желудочковая экстрасистолия у 1,9%, суправентрикулярная экстрасистолия у 0,98% пациентов. Удлинение интервала QT обнаружено в 19,6% случаев, изменение конечной части желудочкового комплекса - в 45,1%. Компенсация ИЗСД сопровождалась достоверным улучшением ЭКГ-параметров.

Среди осложнений ИЗСД первое место по частоте, по нашим данным, занимают ангиопатии. Больные с макроангиопатиями в настоящую работу не включались. Микроангиопатии (ретино- и нефропатия) диагностировались обычными клинико-лабораторными методами и оценивались соответственно по классификациям ретинопатий И. Kohner и М. Porta; нефропа-тий - С.Е. Mogensen. Из обследованных больных нефропатия 1 и 2 ст. выявлена у 31,4%; 3 ст. - у 5,9% пациентов; 4 и 5 ст. не определялись. Диабетическая ретинопатия 1 и 2 ст. найдена у 20,6%; 3 ст. - у 0,98% больных. В 20,0% из описанных случаев микроангиопатий имелось сочетанное поражение

сосудов глаз и почек. Диабетическая полинейропатия зафиксирована у 19,6% пациентов.

В соответствии с клинической классификацией сахарного диабета, предложенной М.И. Балаболкиным (1994), определялась степень тяжссти -средняя и тяжелая. Среди обследованных больных 53 человека (52,0%) страдали диабетом средней степени тяжести и 49 (48,0%) - тяжёлой формой заболевания.

Для выполнения поставленных задач больные были разделены на группы в зависимости от длительности ИЗСД.

Первую группу составили 25 пациентов с длительностью болезни менее 1 года. Тяжесть диабета у всех больных этой группы определялась как средняя (доза инсулина не более 0,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки, отсутствует лабильность течения, нет тяжёлых сосудистых осложнений). Микро-ангиопатии при проведении обследования не диагностированы.

Во вторую группу вошли 33 пациента с длительностью ИЗСД от 1 до 3 лет. Тяжелая форма диабета (доза инсулина более 0,5 ЕД на 1 кг массы тела в сутки, лабильное течение с наклонностью к кетозу, аллергия к инсулину, нефро- и/или ретинопатия 2-3 ст.) определена у 13 человек, микроангиопа-тии - у 12 (36,4%) пациентов этой группы.

Третья группа включала в себя 26 больных, страдающих ИЗСД от 3 до 6 лет. Тяжёлая форма диабета диагностирована у 16 человек, микроангио-патии - у 20 (76,9%).

Четвертая группа представлена 18 больными с длительностью ИЗСД более 6 лет. Тяжёлым диабетом страдали 13 человек, сосудистые осложнения найдены у всех пациентов этой группы.

Для решения поставленных задач помимо стандартного клинико-лабораторного обследования функциональное состояние миокарда исследовалось методом эхокардиографии (ЭхоКГ) и в условиях нагрузочного теста - велоэргометрии (ВЭМ). ЭхоКГ проводилась на аппарате "Sonos-1000" фирмы "Hewlett Packard" по общепринятой методике при поступлении в стационар в фазе декомпенсации или кетоацидоза, а затем часть больных обследовалась амбулаторно через 2 месяца и через 6 месяцев при компенсированном ИЗСД. Ряд пациентов обследован в динамике на протяжении 3-4 лет при повторных плановых госпитализациях. Для устранения влияния на размерные показатели роста и массы тела обследуемых рассчитывались индексы на площадь поверхности тела - индекс конечного диастолического (систолического) объема (ИКДО, ИКСО), ударный и сер-

дечный индексы (УИ, СИ), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). При сопоставлении величин ударного, минутного объёмов и общего периферического сопротивления (ОПС) выявлялся тип гемодинамики. Кроме указанных, рассчитывались показатели фазы систолы - фракции выброса и укорочения (ФВ, ФУ), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf), а также скорость расслабления задней стенки левого желудочка (Vp), среднее АД (АДСр), частота сердечных сокраще-ний(ЧСС).

Ступенчатая, непрерывно - возрастающая велоэргометрическая проба на велоэргометре "Ритм" с регистрацией электрокардиограммы на аппарате "Mingograf-34" проводилась больным в состоянии компенсации ИЗСД. Анализировались показатели, характеризующие толерантность к физической нагрузке (эргометрические критерии): объем выполненной работы (ОВР) и пороговая мощность нагрузки (ПМ); а также лимитирующие факторы: хронопропный и инотропный резервы сердца (ХРС, ИРС); двойное произведение исходное и при нагрузке (ДП), отражающее потребление кислорода миокардом; коэффициент расхода резервов миокарда (КРРМ); индекс энергетических затрат (ИЭЗ), позволяющий косвенно судить о компенсаторных возможностях и адаптационной способности сердечнососудистой системы; "цена пульса" (ЦП); восстановительный период (ВП).

Цифровой материал обработан на компьютере IBM-486 при помощи таблиц Microsoft Excel 5,0 методом вариационной статистики. Достоверность изменений оценивалась по парному t-критерию Стьюдента при р<0,05 (А.И. Венчиков, В.А. Венчиков, 1974).

Результаты исследований и их обсуждение.

Эхокардиографическое исследование при кетоацидозе выявило в группе с длительностью ИЗСД менее года достоверное снижение АДср. (табл. 1). Тенденцию к снижению проявляют ИКДО, ИКСО, УИ, СИ, Vp (под влиянием расстройства метаболических процессов начинает формироваться диастолическая ригидность сердечной мышцы). Как отражение усиленного влияния симпатоадреналовой системы возрастают показатели фазы систолы - ФВ, ФУ, VCf, а также ЧСС.

При увеличении длительности ИЗСД более одного года, но не достигающего 3 лет, обозначенные тенденции приобретают достоверность. По сути подобные изменения можно расценивать как характерные для гиперкинетического типа гемодинамики с присущими ИЗСД особенностями вследствие развития "жёсткости" миокарда. Поэтому на фоне снижения ОПС не происходит увеличения УИ и СИ. Однако ФВ, ФУ, Vcf возрастают достоверно не только по сравнению со здоровыми сверстниками, но и с больными первой группы.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ КЕТОАЦИОЗЕ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИЗСД_

Показатели Группы сравнения ИКДО, мл/м2 УИ, . мл/м2 СИ, л/мин./м2 Уел С-' V,, см/с АД,., мм рт. ст. опс, ДИН.С.СМ"5 ИММЛЖ, г/м2

Контрольная группа(к) п—24 66,15 ±1,68 42,38 ±1,09 3,51 ±0,13 1,27 ±0,04 8,80 ±0,25 82,50 ±1,20 1621,79 ±72,00 57,88 ±1,25

Первая группа(1) п=15 62,09 ±1,97 40,44 ±1,33 3,48 ±0,15 1,37 +0,05 7,95 ±0,68 74,43 ±1,57 1662,40 ±97,00 61,35 ±2,58

Рк >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05

Вторая группа (2) п=8 55,56 ±4,38 39,26 ±2,79 3,42 ±0,23 1,53 ±0,05 7,92 ±0,82 73,73 ±2,15 1579,25 ±103,00 58,35 ±2,93

Рк <0,05 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05

Третья группа (3) п=8 52,37 ±1,50 34,87 ±1,19 3,28 ±0,11 1,35 ±0,03 6,79 ±0,61 78,73 ±1,68 1370,50 ±73,00 52,81 ±4,20

Рк <0,001 <0,001 >0,05 <0,001 <0,01 <0,01 >0,05 >0,05

Четвертая группа(4) п=4 48,15 ±2,90 34,60 ±2,15 3,19 ±0,30 1,42 ±0,04 8,43 ±0,40 76,65 ±3,80 1252,25 ±117,00 70,68 ±1,90

Рк <0,001 <0,01 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,001

Р1-2 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 ' ' >0,05 >0,05 >0,05

Р1-3 <0,001 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Р1-4 <0,001 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01

Р2-3 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р2-4 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,01

РЗ-4 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001

Примечание. Рк - достоверность различий с контрольной группой; Р1-2 - достоверность различий между первой и второй группами; Р1-3 -- достоверность различий между первой и третьей группами;Р1-4 — достоверность различий между первой и четвёртой группами; Р2-3 -достоверность различий между второй и третьей группами; Р2-4 - достоверность различий между второй и четвёртой группами; РЗ-4 — достоверность различий между третьей и четвёртой группами.

При дальнейшем увеличении продолжительности ИЗСД, более 3 лет, но менее 6 лет, ФВ, ФУ, УсГ значительно снижаются в сравнении с предыдущей группой. При длительности ИЗСД более 6 лет продолжают снижаться ИКДО, УИ. Но в этой группе достоверно, в сравнении с предыдущей, возрастает ИММЛЖ (с 52,81±4,20 г/м2 до 70,68±1,90 г/м2; р<0,001) -вследствие компенсаторной регенераторно-гиперпластической реакции развивается гипертрофия сердечной мышцы.

Аналогичные расчеты проводились и в состоянии декомпенсации без кетоацидоза также по группам с различной длительностью ИЗСД. Направленность изменений гемодинамических параметров повторяет выявленную при кетоацидозе: так же выявляется четкая зависимость этих изменений от длительности диабета, но размах колебаний значительно меньший. Таким образом, функциональное состояние миокарда в большей степени ухудшается при кетоацидозе, поскольку при этом сильнее страдают метаболические процессы в сердечной мышце, проявляющиеся на ЭхоКГ более выраженными сдвигами гемодинамических показателей.

Интересная динамика получена при изучении тех же показателей, но на фоне компенсации ИЗСД (табл. 2). Компенсация метаболических нарушений при впервые выявленном диабете служит мощным стимулом усиления сердечной деятельности. Устранённые гипоксия и энергетический дефицит при гиперкинетическом типе гемодинамики, сформировавшемся в фазу декомпенсации на ранних этапах ИЗСД, приводят к увеличению возможностей миокарда и даже к превышению показателей контрольной группы. Снижается "жёсткость" миокарда, вследствие чего увеличиваются УИ и СИ, несмотря на уменьшение ЧСС. Достоверно возрастает Ур - с 8,50+0,25 см/с в контроле до 9,82+0,50 см/с в группе с длительностью ИЗСД менее года (р<0,01).

Показатели гемодинамики больных второй группы (с длительностью ИЗСД от одного до 3-х лет) в период компенсации в большинстве своём не достигают уровня контрольных: так, ИКДО, УИ выше, чем при декомпенсации, но меньше, чем в контроле. Отмечается четкая динамика увеличения Ур с 7,92±0,82 см/с при кетоацидозе, до 8,19±0,34 см/с при декомпенсации и до 10,33±0,67 см/с при компенсации заболевания.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ КОМПЕНСАЦИИ

Показатели ИКДО, УИ, СИ, Ул опс, иммлж,

Группы сравнения мл/м2 мл/м2 л/мин ./мг с-1 см/с мм рт. ст. ДИН.С.СМ'5 г/м*

Контрольная групиа(к) 66,15 42,38 3,51 1,27 8,50 82,50 1621,00 57,78

п=24 ±1,68 ±1.09 ±0,13 ±0,04 ±0,25 ±1,20 ±72,00 ±1,25

Первая группа(1) 73,82 47,98 3,72 1,25 9,82 75,53 1370,00 72,45

п=6 ±3,61 ±2,94 ±0,29 ±0,06 ±0,50 ±2,58 ±71,00 ±5,09

Р* >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05

Вторая группа (2) 64,30 44,42 3,92 1,45 10,33 79,25 1317,38 67,37

п-13 ±2,17 ±1,32 ±0,16 ±0,05 ±0,67 ±1,30 ±49,00 ±3,11

Рк >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 >0,05 <0,01 <0,05

Третья группа (3) 56,02 38,57 3,26 1,50 10,00 77,07 1302,22 66,97

п=9 ±3,57 ±2,49 ±0,24 +0,06 ±0,63 ±2,70 ±99,00 ±4,48

Рк <0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 >0,05 <0,05 >0,05

Третья группа (3) 63.50 42.03 3,89 1,45 11,21 81,49 1305,86 65,03

п=1Х ±2,78 ±1,93 +0,24 ±0,04 ±0,72 ±4,50 ±73,00 ±3,24

Рь >0.05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 >0,05 <0,05 <0,05

Р1-2 <0,001 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0.05 >0,05

Р1-3 <0,001 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р1-4 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р2-3 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р2-4 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

РЗ-4 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание. Рк - достоверность различий с контрольной группой;Р1-2 — достоверность различий между первой и второй группами;Р1-3 - достоверность различий между первой и третьей группами;Р1-4 — достоверность различий между первой и четвёртой группами;Р2-3 -достоверность различий между второй и третьей группами;Р2-4 — достоверность различий между второй и четвёртой группами;РЗ-4 - достоверность различий между третьей и четвёртой группами.

Наименьшие показатели ИКДО, ИКСО, УИ, СИ в период компенсации наблюдались в третьей группе. Они были практически такими же, как при декомпенсации. Объяснением могут служить лабильное течение диабета и, возможно, происходящая у большинства этих больных гормональная перестройка организма в период полового созревания.

В четвёртой группе, в отличие от предыдущей, ИКСО, ИКДО, УИ, как и в первой и второй группах, возрастают в сравнении с фазой декомпенсации, но не достигают значений этих групп.

Vp в фазу компенсации возрастает от первой к четвёртой группе. Vp чётко зависит от стадии компенсации, но длительность ИЗСД её не снижает. В нашем исследовании, напротив, Vp выше в группе с самой большой длительностью ИЗСД при любом состоянии компенсации. Нами не подтверждены данные Л.И. Левиной (1991) об уменьшении Vp как главном и первом признаке ДМД. Более информативным показателем диастоличе-ской ригидности, зависящим от длительности ИЗСД и фазы компенсации, мы считаем ИКДО. В первую, нейрофункциональную (по классификации В.Х. Василенко и соавт., 1989), фазу ДМД увеличение ИКДО в период компенсации метаболических процессов следует считать благоприятным признаком, свидетельствующим о снижении "жёсткости" миокарда. ИКДО первым реагирует уменьшением значений на нарушение обмена веществ в сердечной мышце. Полагаем, что ИКДО может служить дополнительным критерием полноты компенсации ИЗСД. Помимо ИКДО, маркерами первой стадии ДМД могут служить снижение УИ, ОПС и увеличение показателей фазы систолы - ФВ, ФУ, Vcf.

Нами, помимо чёткой зависимости функционального состояния миокарда от длительности и фазы компенсации ИЗСД, доказано влияние на него тяжести течения заболевания (рис. 1). ИКДО в контроле равен 66,15+1,68 мл/м2, в группе средней степени тяжести - 61,04±1,28 мл/м2 и 55,26+1,28 мл/м2 - при тяжёлом ИЗСД. Различия между группами статистически достоверны. Это касается и других показателей.

При выяснении влияния микроангиопатий на состояние миокарда оказалось, что наиболее выраженные изменения зафиксированы у больных с сочетанным поражением сосудов глаз и почек, минимальные - у пациентов без сосудистой патологии, промежуточные - у лиц с ретино- или неф-ропатией. ИКДО становится достоверно сниженным в группе с сочетанием ретино- и нефропатии по сравнению с контролем и другими группами: 66,15±1,68 мл/м2 в контроле; 59,84±1,33 мл/м2 - без ангиопатий; 59,46±3,18 мл/м2 - с нефропатией; 56,84±1,70 мл/м2 - с ретинопатией и 51,07±1,69 мл/м2 - с нефропатией и ретинопатией.

ИКДО

УИ

Ур

Показатели

опс

иммлж

В Контрольная группа

I Средней тяжести

О Тяжелый ИЗСД

Рис. 1. Показатели гемодинамики в зависимости

от тяжести ИЗСД

Представилось интересным исследовать особенности выявленных структурно-функциональных нарушений в сердечной мышце на физическую работоспособность, функционирование сердечно-сосудистой системы больных ИЗСД при проведении нагрузочных проб.

Субмаксимальной ЧСС при ВЭМ достигли все пациенты за исключением одной больной, страдающей ИЗСД более 15 лет с наличием пролифе-ративной ретинопатии и нефропатии 3 ст., у которой проба прервана из-за резкого подъёма АД до 180/100 мм рт. ст. В нашем исследовании при отсутствии начальных клинических признаков сердечной недостаточности выявлено снижение физической работоспособности у больных ИЗСД в сравнении со здоровыми уже на первом году заболевания и заметно нарастающее с увеличением длительности диабета (табл. 3). Отсутствие статистически значимых отличий между группами с различной длительностью ИЗСД не даёт возможности однозначно утверждать зависимость снижения толерантности к нагрузке от длительности течения ИЗСД, но ОВР в первой группе составил 1637,50±665,00 кг*м, а в четвёртой - 1393,24+137,73 кг*м (р>0,05), при контрольном значении 3212,50+608,00 кг*м. Велоэргометри-ческие показатели могут дать много полезной информации о состоянии метаболических процессов в сердечно-сосудистой системе, наличии или отсутствии резервов. Так, ДПИСх. в нашем исследовании выше у больных, чем в контроле, а ДПнагр. - наоборот. Учитывая тот факт, что двойное произведение характеризует потребление кислорода миокардом, ясно, что в покое потребление 02 у больных ИЗСД превышает норму, а при нагрузке - не достигает её. Кроме этого, меняется структура ДПнагр. (показатель ИРС/ХРС«100%). Нарастающие с увеличением длительности ИЗСД сдвиги приводит к тому, что ДПнагр. все в большей степени обеспечивается приростом ЧСС и в меньшей - приростом АД. Это указывает на истощение мио-кардиального резерва. Выявлено также уменьшение "цены пульса", являющегося показателем работоспособности.

При оценке зависимости снижения физической толерантности от тяжести диабета выяснилось, что у больных тяжёлым ИЗСД изменения показателей ВЭМ более выражены по сравнением с контролем: ОВР в контрольной группе составил 3212,50±608,00 кг«м, у больных с ИЗСД средней степени тяжести - 1602,00±261,00 кг*м; с тяжёлой формой заболевания -1411,36±88,90 кг*м, выявлена достоверная разница между контрольной группой и больными, но нет достоверной разницы между группами больных.

ПОКАЗАТЕЛИ В ЭМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ Д] (ЛИТЕЛЬНОСТИ изсд

Показатели Группы сравнения ОВР, КГ.М пм, кг. м/мин. ДП»сх., усл.ед. ДЛили, усл.ед. КРРМ, усл.ед. иэз, усл.ед. ИРОХРС, % ЦП, усл.ед. вп, мин.

Контрольная группа(к) п=8 3212,50 ±608,00 656,25 ±94,70 88,21 ±6,64 240,53 ±15,22 5,31 ±0,87 0,09 ±0,01 40,14 ±10,71 19,61 ±3,82 6,25 ±1,14

Первая группа(1) п=6 1637,50 ±665,00 480,00 ±88,18 96,17 ±3,91 187,85 ±5,70 5,93 ±1.10 0,22 ±0,08 37,37 ±7,05 10,41 ±4,10 5,50 ±0,97

Рк >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Вторая группа (2) п=17 1526,35 ±154,00 434,12 ±17,94 101,89 ±4,82 190,22 ±8,20 6,30 ±0,70 0,14 ±0,01 38,30 ±5,40 9,65 ±0,91 6,18 ±0,65

Рк <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,01 >0,05 <0,05 >0,05

Третья группа (3) п=11 1486,36 ±184,58 409,09 ±29,39 90,48 ±2,67 180,56 ±5,44 6,76 ±0,81 0,14 ±0,02 27,09 ±4,72 9,32 ±1,08 8,00 ±1,21

Рк <0,05 <0,05 >0,05 <0,01 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05

Третья группа (3) п=17 1393,24 ±137,73 414,71 ±45,78 98,22 ±2,76 183,27 ±5,70 6,79 ±0,65 0,20 ±0,03 28,95 ±4,02 8,37 ±1,05 6,35 ±0,68

Рк <0,01 <0,05 >0,05 <0,01 >0,05 <0,01 >0,05 <0,01 >0,05

Р1-2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р1-3 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р1-4 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р2-3 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Р2-4 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

РЗ-4 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание. Рк - достоверность различий с контрольной группой; Р1-2 - достоверность различий между первой и второй группами; Р1-3 — достоверность различий между первой и третьей группами; Р1-4 - достоверность различий между первой и четвёртой группами; Р2-3 -достоверность различий между второй и третьей группами; Р2-4 — достоверность различий между второй и четвёртой группами; РЗ-4 -- достоверность различий между третьей и четвёртой группами.

Таким образом, проведённое исследование подтвердило положение о снижении толерантности к физической нагрузке при ИЗСД, но не выявило достоверной зависимости этого снижения от длительности и тяжести недуга.

В нашей работе показано положительное влияние компенсации ИЗСД на гемодинамические параметры. Но даже при достижении компенсации метаболизма, по данным ЭхоКГ и ВЭМ, не происходит полной нормализации показателей функционального состояния миокарда. Поэтому необходимы специальные методы лечения ДМД. Существует группа лекарственных препаратов, которые могут быть весьма полезны для коррекции обменных нарушений, ведущих к развитию ДМД, и найти применение в качестве патогенетической терапии. Это ИАПФ. Нами, по-видимому, предпринята первая попытка использовать их с этой целью. В качестве группы сравнения обследовано 10 больных в возрасте от 12 до 18 лет с длительностью ИЗСД от 2 до 15 лет, получавших традиционную комплексную терапию. Исследование гемодинамики проводилось у них в те же сроки, что и в опытной группе. Показатели ЭхоКГ сохранялись в группе сравнения на одном уровне.

Установлено, что капотен в дозе 12,5 мг дважды в сутки в течение двух месяцев в группе из 20 человек в возрасте 12-18 лет, среди которых 7 пациентов страдали ИЗСД более 6 лет и имели микроангиопатии; у 11 больных длительность диабета составила 3-6 лет и в 6 случаях выявлены сосудистые поражения; 2 больных страдали ИЗСД менее 3 лет и не имели осложнений -привел к следующим результатам: увеличились ИКДО с 51,47+1,74 до 53,99+1,88 млУм2; УИ с 34,22±1,24 до 36,78±1,22 мл/м2; Ур, ФВ, ФУ, V* продолжали возрастать и через 3 месяца после отмены терапии, достигая достоверных различий с исходным уровнем, что указывает на длительное улучшение метаболических процессов в сердце (табл. 4). Возросла толерантность к физической нагрузке (ОВР увеличилась с 1217,50+244,20 кг»м до 1850+574,60 кг»м). Возросли ХРС, ИРС, ДПНагр., ЦП на фоне снижения ДПисх., КРРМ, ИЭЗ, ВП. Учитывая положительный результат лечения, 8-ми больным на фоне традиционной терапии было проведено по 3 подобных курса с интервалом в 6 месяцев. Направления изменений гемодинами-ческих параметров в этом случае были те же, но достигались более высокие результаты и большая стабильность в коррекции метаболизма. Следует заметить, что действие капотена было более эффективным у больных с выраженными изменениями эхокардиографических параметров. Кроме того,

ВЛИЯНИЕ КАПОТЕНА НА ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ИЗСД

Показатели Группы сравнения икдо, мл/м2 УИ, мл/м2 СИ, уд./мин./м Уа, с V» м/с АДср., мм рт. ст. опс, дин.с.см иммлж, г/м

Группа сравнения, исходные данные (п=10) 50,42 ±1,09 34,28 ±1,24 2,99 ±0,18 1,40 ±0,08 9,23 ±0,61 78,23 ±2,19 1238,40 ±71,06 51,37 ±3,21

Группа сравнения через 2 месяца (п=10) 51,86 ±1,55 35,01 ±1,17 3,06 ±0,14 1,49 ±0,04 8,64 ±0,51 77,92 ±2,14 1368,00 ±39,04 52,81 ±2,21

Группа К до лечения (п=20) 51,47 ±1,74 34,22 ±1,24 3,33 ±0,12 1,42 ±0,03 9,04 ±0,40 76,69 ±2,06 1274,92 ±61,00 58,28 ±2,12

Группа К после 2 месяцев лечения (п=20) 53,99 ±1,88 # 36,78 ±1,22 3,38 ±0,13 1,44 ±0,05 9,44 ±0,35 76,44 ±2,21 1242,15 ±56,00 64,22 ±2,90 *

Группа К через 3 месяца после отмены лечения (п=20) 50,13 ±2,14 35,00 ±1,38 3,33 ±0,11 1,61 ±0,07 * * * 11,80 ±0,48 * * * 80,05 ±2,30 1253,88 ±58,00 61,30 ±3,70 *

Примечание. * - достоверность различий с исходным уровнем группы сравнения * * - достоверность различий с показателями до лечения

каптоприл оказывал положительное влияние на обмен ;..лпидов, увеличивая содержание липопротеидов высокой плотности и уменьшая количество липопротеидов низкой плотности. Применение периндоприла у 6 больных ИЗСД в суточной дозе 2мг однократно в течение 2 месяцев не дало достоверного улучшения показателей гемодинамики. Вероятно, следует несколько увеличить дозировку препарата и срок наблюдения с возможно более полным контролем метаболических процессов. Побочных эффектов терапии ИАПФ в указанных дозах отмечено не было.

Таким образом, полученные результаты подтверждают положительное влияние капотена на показатели кардио- и гемодинамики и позволяют рекомендовать его в комплексной терапии больных ИЗСД в качестве эффективного кардиопротекторного препарата.

Выводы

1. В развитии специфического поражения сердечной мышцы - диабетической миокардиодистрофии - имеют значение длительность и тяжесть болезни, продолжительность и полнота периодов компенсации, адекватность проводимой терапии.

2. Отсутствие клинически значимых признаков поражения миокарда при длительности болезни достигающей 6 лет диктует необходимость использования дополнительных методов исследования.

3. При длительности ИЗСД не менее 4-12 месяцев у больных при эхо-кардиографическом исследовании выявляется гиперкинетический тип гемодинамики с признаками "жёсткости" миокарда - достоверно повышаются ФВ, ФУ, УсГ; снижаются АДср., ОПС, ИКДО.

4. Компенсация нарушенного метаболизма при ИЗСД снижает диа-столическую ригидность и сопровождается увеличением УИ, СИ, ИКДО, Ур, однако значения ИКДО не достигают уровня показателей контрольной группы при длительности болезни более 1 года. Эхокардиографические параметры могут служить дополнительным критерием компенсации диабета.

5. При возрастании длительности ИЗСД достоверно увеличивается масса миокарда левого желудочка. У больных с длительностью ИЗСД более 6 лет ИММЛЖ составил 70,68±1,90 г/м2, а при впервые выявленном диабете - 61,35±2,58 г/м2 (р<0,01).

6. Не установлена зависимость снижения толерантности к физической нагрузке при ИЗСД от длительности и тяжести заболевания.

7. Применение капотена у больных ИЗСД без артериальной гипертен-зии и сердечной недостаточности, но с характерными для ДМД изменениями эхокардиографических показателей, сопровождается их достоверным улучшением у 90% пролеченных больных. Капотен повышает толерантность к физической нагрузке.

Практические рекомендации

1. С целью своевременной и правильной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИЗСД рекомендуется на первом году от манифестации заболевания проводить эхокардиогрфиче-ское исследование с определением ИКДО, УИ, СИ, Ур, ОПС, ИММЛЖ.

2. ЭхоКГ должна проводиться в динамике не реже одного раза в год, её результаты можно использовать для оценки эффективности лечения, состояния компенсации обменных процессов.

3. Больным ИЗСД показано проведение ВЭМ, которая помимо оценки толерантности к физической нагрузке даёт представление о степени нарушений метаболизма в миокарде, его резервных возможностях.

4. Больным ИЗСД показано включение капотена в комплексную терапию на начальных стадиях ДМД. Предпочтительным является назначение капотена по 12,5 мг дважды в сутки сроком на два месяца. Для поддержания и усиления эффекта рекомендуются повторные курсы через 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Т.В. Озерная. Влияние кетоацидоза на сократительную функцию миокарда при сахарном диабете у детей// Актуальные проблемы современной медицины: Тез. докл. 52-й итоговой конференции студентов и молодых учёных. - Новосибирск, 1992.-С.54.

2. Т.В. Озерная, Ю.Ю. Ясюлюнас. Сократительная функция миокарда при инсулинозависимом сахарном диабете // Тез. докл. 54-й итоговой конференции студентов и молодых учёных. - Новосибирск, 1993. - С. 53.

3. Т.В. Озерная, Ю.Ю. Ясюлюнас. Капотен - перспективный препарат для лечения диабетической миокардиодистрофии при инсулинозависимом сахарном диабете // Тез. докл. 55-й итоговой конференции студентов и молодых учёных. - Новосибирск, 1994. - С. 113.

4. Т.В. Озерная. Особенности эволюции миокардиодистрофии при плохокомпенсированном инсулинозависимом сахарном диабете // Современные проблемы гуманитарных и естественных наук: Сб. тез. докл. Новосибирской межвузовской научной студенческой конференции "Интеллектуальный потенциал Сибири". - Новосибирск, 1994. - С. 18.

5. В.А. Галенок , О.В. Сазонова, Т.В. Озерная, Л.Я. Суханова Традиционные и нетрадиционные методы лечения инсули-нозависимого сахарного диабета в свете традиций научной школы профессора A.A. Дёмина И Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении: Материалы докл. научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения A.A. Дёмина. - Новосибирск, 1994.

6. Т.В. Озерная, В.А. Балашов, Ю.Ю. Ясюлюнас, J1.M. Потанина. Показатели гемодинамики и толерантности к физической нагрузке при инсулинозависимом сахарном диабете // Научная сессия, посвященная 100-летию г. Новосибирска: Сб. докл. - Новосибирск, 1994. - С. 105.

7. Т.В. Озерная, Ю.Ю. Ясюлюнас, JI.M. Потанина, Т.Ю. Ким. Ремоделирование сердца при инсулинозависимом сахарном

диабете и опыт его коррекции каптоприлом // Актуальные проблемы современной медицины: Тез. докл. 5-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 1995. -Т.1.-С. 320-321.

8. Т.В. Озерная, Ю.Ю. Ясюлюнас, Л.М. Потанина, В.А. Балашов, В.А. Галенок. Показатели гемодинамики и толерантности к физической нагрузке при инсулинозависимом сахарном диабете // Пробл. эндокринол. - 1995. - №5. - С. 10-13.

9. В.А. Галенок, Т.В. Озерная. Внутрисердечная гемодинамика у больных инсулинозависимым сахарным диабетом в процессе лечения капотеном // 3-й Всероссийский съезд эндокринол.: Тез. докл. - Москва, 1996. - С. 126.

10. Т.В. Озерная, Ю.Ю. Ясюлюнас. Влияние микроангиопатии на функциональное состояние миокарда при инсулинозависимом сахарном диабете // Тез. докл. 57-й итоговой научно-практической конференции студентов и молодых учёных. -Новосибирск, 1996. - С. 126.

Бумага финская. Гарнитура Тайме. * Тираж 100 экз. Заказ № 0691.

Отпечатано в копировальном центре ИВО. 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.