Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Нарушения иммунитета и их коррекция у больных раком почки с помощью интерферона-альфа 2а

На правах рукописи

УДК 616.61-006.6-07:578.245

ВОСКОБОЙНИКОВ

ВАДИМ БОРИСОВИЧ

НАРУШЕНИЯ ИММУНИТЕТА И ИХ КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧКИ С ПОМОЩЬЮ ИНТЕРФЕРОНА-АЛЬФА 2а

14.00.40- урология

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1999

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

Научные руководители: Доктор медицинских наук,

профессор Ю. Г. Аляев

Доктор медицинских наук, профессор Н.А.Дидковскнй

Официальные оппоневты: Доктор медицинских наук, член-корреспондент

РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор М.Ф.Трапезникова

Доктор биологических наук Л.А.Захарова

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

.40 /п

Защитадиссертации состоится « ' »___1999 г.

в Ь{ часов на заседании диссертационного Совета Д.074.05.09 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова по адресу: г. Москва, ул. Б. Пироговская д. 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА. им. И. М. Сеченова (Зубовская площадь, д. 1).

•¿Г 09

Автореферат разослан «_» '_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В. И. Тельпухов

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Опухоли почки составляют 2-3% от всех злокачественных новообразований человека, среди которых наиболее распространенным является почечно-клеточнын рак, заболеваемость которым по данным разных авторов составляет от 1,14 до 7,9 на 100000 населения (Boring С.С. et al.,1994; lCatz D.L. et al.,1994) . Одновременно с этими показателями имеются также сведения о росте заболеваемости раком почки с 1,6 до 9,6 на 100 000 населения у мужчин и с 0,7 до 4,2 у женщин за период с 1935 по 1989 годы (Katz D.L. et al.,1994 ). Трагично также и то, что у 30% больных рак почки диагностируется уже в стадии диссеминации, а у каждого второго больного после радикальной операции отдаленные метастазы появляются уже в ближайшие 2-3 года (De Kemion J.В. et а!.,1978; Waters W.B. et al.,1979).

Основным и наиболее эффективным методом лечения рака почки является оперативный, который при соблюдении требований абластичности и радикальности позволяет добиться от 31,2 до 93 -100% 5-летней выживаемости в зависимости от стадии процесса (Golimbu М.,1986;Аляев Ю.Г., 1995). Однако отдаленные результаты оперативного лечения иногда бывают неудовлетворительными, ибо по данным разных авторов радикальная операция в половине случаев проводится при наличии клинически нераспознанных мнкрометасгазов, которые остаются после удаления первичной опухоли (Ovita K.Miwa Н.,1977; EggerB. eta!.,1979).

Ряд исследователей полагают, что у большинства онкологических больных распространение опухоли не ограничивается зонами регионарного метастазирования, диссеминация злокачественных клеток всегда происходит уже в самом начале развития процесса, что служит источником дальнейшего прогрессирования заболевания.

Ни усовершенствование оперативной техники, ни применение новых методик лучевой терапии, имеющих местно-регионарное приложение, не обеспечивают решения проблемы лечения рака почки, гак как не приводят к

полной элиминации опухолевых клеток из организма. Излечение больного происходит только в случае разрушения оставшихся раковых клеток защитными силами самого организма. Поэтому целью дополнительной терапии в сочетании с оперативным лечением является ликвидация микрометастазов, т.е. непальпируемых и неопределяемых существующими методами асимптоматических очагов любой локализации (Р1е1сЬег.О.,1984)

Успех лечения зависит не от удаления последней раковой клетки, а от того, в какой мере возможно активизировать защитные механизмы пациента, поэтому одним из путей улучшения результатов оперативного лечения больных раком почки является путь улучшения иммунной защиты.

Среди многих иммунотропных препаратов интерфероны (в том числе интерферон 2-альфа) являются мощными иммунопотенциирующими агентами и оказывают существенное влияние на взаимоотношение организма и опухоли. Изучение механизмов модуляции иммунитета показало, что иммуностимулирующее действие многих известных препаратов связано с индукцией интерферона (Ляпис М.А., 1983).

Несмотря на большой опыт использования рекомбинантного человеческого интерферона-а у больных почечно-клеточным раком, имеющих отдаленные метастазы, практически отсутствуют данные об использовании интерферона в целях повышения эффективности оперативного лечения при отсутствии отдаленных метастазов. Иммуномодулирующес действие интерферона-а, изучаемое с помощью широкой панели моноклонапьных антител, не исследовалось. Потенциальная иммунотерапия больных, подвергающихся оперативному лечению, с использованием интерферона нуждается как в оценке эффективности и целесообразности ее применения, так и выработки методики, позволяющей индивидуально подобрать разовые дозы экзогенного интерферона.

Признавая большую роль выполненных ранее исследований по изучению иммунитета у больных раком почки, мы сочли необходимым дополнить имеющуюся информацию данными о нарушениях в иммунном и интерфероновом статусах, а также о возможности более эффективной и безопасной коррекции их у больных почечно-клеточным раком в до- и послеоперационном периодах.

безопасной коррекции их у больных почечно-клеточным раком в до- и послеоперационном периодах.

Цель настоящей работы

Улучшить эффективность и безопасность иммуномодулирующей терапии больных раком почки в периоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Сравнить исходный иммунный и интерфероновын статус у здоровых лиц и больных раком почки. Выявить зависимость имеющихся нарушений от степени прогрессирования опухолевого процесса.

2. Исследовать влияние интерферона-а2а на показатели гуморального и клеточного звеньев иммунитета и системы интерферона у больных раком почки в до- и послеоперационном периодах.

3. На основании полученных результатов оценить эффективность и целесообразность применения интерферона 2-альфа у больных раком почки в до- и послеоперационном периодах.

4. Оценить переносимость и побочные реакции в процессе интерферонотерапии

Научная новизна работы

При изучении клеточного звена иммунитета больных раком почки использована широкая панель моноклональных антител, а также широко исследованы параметры системы интерферона и их изменения в процессе введения рекомбинантного человеческого интерферона-а2а (Роферона-А). Выявлены закономерности изменений показателей иммунитета и системы интерферона больных почечно-клеточным раком при различных стадиях раковой болезни, а также после оперативного удаления опухоли.

Разработана методика индивидуального подбора разовых доз интерферона-а2а (Роферона-А). Впервые на клиническом материале проведена оценка иммуномодулирующего действия Роферона-А, а также доказана эффективность и безопасность индивидуально подобранных доз Роферона-А.

Практическая ценность работы

Показана необходимость применения иммунокоррегирующей терапии больных раком почки при различных стадиях заболевания в до- и послеоперационном периоде. Доказана эффективность применения малых доз экзогенного интерферона для достижения иммунокоррекции, что позволяет избежать серьезных осложнений во время интерферонотерапии. Полученные результаты исследования параметров иммунной системы и системы интерферона, а также их изменения в процессе интерферонотерапии у больных раком почки могут послужить основой для дальнейшего изучения, как один из методов профилактики отдаленных метастазов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Распространение злокачественного опухолевого процесса почки сопровождается вторичным иммуиодефицитаым состоянием, снижающим защитные силы организма и требующим проведения адекватной иммунокоррекции.

2. Экспериментальное изучение влияния на иммунокомпетентные клетки экзогенного интерферона свидетельствует о различной чувствительности их в тестах in vitro к определенным концентрациям препарата. Даже небольшие дозы интерферона-а (Роферона-А) у одних больных вызывают адекватный стимулирующий эффект, у других - цитопатаческое действие.

3. Методика подбора разовых доз интерферона-а (Роферона-А) , основанная на изменении хемилюминисценции цельной крови при инкубации с различными разведениями препарата - объективный тест, позволяющий оптимизировать иммуномодулирующую терапию и исключить возможность крайне нежелательной иммуносупрессии на фоне введения экзогенного интерферона.

4. Использование разовых доз интерферона-а с учетом индивидуальной чувствительности позволяет не только добиться иммунокоррегнрующего эффекта, но и избежать серьезных побочных эффектов в процессе интерферонотерапии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 29 рисунками.

Указатель литературы включает 157 источника, из них 37 отечественных и 120 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры урологии и курса урологии при кафедре нефрологии и гемодиализа ФППО Московской Медицинской Академии им. И М. Сеченова 11.06.1999г.

Внедрение в практику

Данные научных исследований позволили широко внедрить методы исследования иммунитета и его коррекцию с помощью индивидуально подобранных доз Роферона-А в практическую работу урологической клиники ММА им.И.М.Сеченова. Полученные результаты используются на практических занятиях кафедры со студентами, субординаторами, врачами курса повышения квалификации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 63 больных раком почки, находившихся на стационарном лечении в урологической

клинике ММА имени И.М.Сеченова в период с мая 1997 года по январь 1999 года. Возраст больных от 31 до 76 лет (средний возраст составил 52 года). Опухоль правой почки выявлена у 37 больных. У 26 больных была поражена левая почка.

Всем 63 больным проведено оперативное лечение по поводу рака почки ( 34 из них выполнена нефрэктомия, 29 больных перенесли резекцию почки в пределах здоровых тканей, либо энуклеацию опухолевого узла). В 59 наблюдениях оперативное лечение включало регионарную лимфаденэктомию.

У всех обследованных больных морфологически установлен почечно-клеточный рак.

Таблица №1.

Данные морфологического исследования опухоли почки

Результаты морфологического исследовапвя опухоли почки Число больпых

1. Светлоклеточный рак: - высокой степени дифференцировки - умеренной степени дифференцировки - высокой н умеренной степени дифференцировки - недифференцированный рак 17 9 11

2. Зернистоклеточный рак: - высокой и умеренной степени дифференцировки - умеренной и низкой степени дифференцировки - низкой степени дифференцировки 7 4 1

3. Смешанноклеточный рак: - высокой степени дифференцировки - умеренной и низкой степени дифференцировки 6 6

4,Онкоцитома с переходом в высокодифференцированный почечно-клеточный рак 1

б

Согласно классификации Международного противоракового союза (1997) больные распределены следующим образом:

Стадия 1 ( Т] N0 Мо) 18 - больных Стадия 2 (Т2 N0 Мо) 22 - больных Стадия 3 (ТЗа N0 Мо) 23 - больных

Все больные были подвергнуты комплексному обследованию, включавшему лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, изотопные и функциональные методы исследования. Использованные нами методы обследования позволили определить лок&чизацию опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов и определить тактику оперативного лечения.

Изучение иммунитета включало:

а) подсчет абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и их популяций с поверхностными маркерами СО72+,С03+,СО4+,С08+,СО 16+,НЬА-Ог при помощи методики с использованием моноклональных антител, определяющих специфические антигенные маркеры лимфоцитов человека;

б) определение количественного содержания иммуноглобулинов классов А, М, в и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, а также авидности (функциональной полноценности) синтезируемых антител;

в) исследование интерферонового статуса ( в том числе уровня циркулирующего в крови (сывороточного) интерферона, а также уровня индуцированной продукции интерферона-а лейкоцитами под воздействием вирусных индукторов и интерферона -у под действием митогенов);

г) оценку активности нейтрофилов крови, проводившуюся в хемшноминисцентном тесте с помощью хемилюминометра ХЛМ-3, аналого-цифрового преобразователя, совместимого с компьютером.

Основной объем лабораторных и инструментальных исследований выполнен в профильных отделениях Московской медицинской академии. Исследования иммунитета проводились в лаборатории клинической иммунологии Института

физико-химической медицины МЗ РФ, а также НИИ биоорганической химии и НИИ эпидемиологии.

Иммуннокоррегирующая терапия проведена 10 больным до операции и 23 больным после оперативного лечения. Для проведения сравнительного анализа эффективности применения Роферона-А были изучены в динамике аналогичные показатели у 10 больных до операции и 20 больных после оперативного лечения, которые не получали иммуноактивных препаратов.

Таблица №2

Распределение больных в опытной и контрольной группах

Группы s Я N о X средний возраст (лет) стадия процесса

5 В S в I II III

до операции \ Опытная (п=Ю) 7 3 56,6 3 4 3

Контрольная (п=10) 6 4 58,9 3 4 3

после операи Опытная (п=23) 14 9 58,3 6 8 9

к с Контрольная (п=20) 12 8 54,6 6 6 8

В иммунологических исследованиях исходного состояния иммунитета контролем служили практически здоровые доноры в возрасте от 25 до 56 лет (п=40).

В качестве иммуноактивного препарата использовался Роферон-А. Этот препарат получен по рекомбинантной ДНК-технологии с использованием бактериальных штаммов E.coli, содержащий встроенный генно-инженерным путем ген, кодирующий синтез интерферона -а2а. Препарат вводился дважды в неделю внутримышечно в разовых дозах от 1 до 3 млн. МЕ в течение 2 недель до операции или 3 месяцев после оперативного лечения.

I. Исходное состояние иммунитета у больных раком почки

а) клеточное звено иммуиитета При исследовании исходных показателей клеточного звена иммунитета у больных раком почки разной степени выраженности изменения выявлены у всех 63 обследованных больных. В частности, нами отмечено уменьшение содержания В- н Т-лимфоцнтов, их субпопуляций ( Т-хелперов, клеток, несущих НЬА-Ог антиген, натуральных киллеров ), а также иммунорегуляторного индекса. При анализе полученных данных выявлена зависимость имеющихся нарушений от стадии опухолевого процесса.

Таблица №3

Относительное содержание субпопуляций лимфоцитов у здоровых доноров и больных раком почки (р<0,01)

Больпые раком почки 1 стадия 2 стадия 3 стадия Здоровые доноры

CD3+ отн (%) абс (кп/мкл) 60,1 ±0,95 65,43 ±1,01 59,83 ±0,78 55,1 ±0,8 72,8 ±1,3

1050 ±19,4 1320 ±28,5 985 ±22,3 861 ±18,1 1650 ±35

CD4+ отн (%) абс (кл/мкл) 39,18 ±0,73 43,3 ±0,71 40,23 ±0,73 34,04 ±0,56 42,6 ±1,1

711 ±15,4 685 ±11,2 660 ±19,5 595 +21,2 885 ±21,5

CD8+ отн (%) абс (кл/мкл) 2538 ±0,46 22,06 ±0,55 24,42 ±0,4 29,86 ±0,41 25,4 ±0,8

362 ±17,1 340 ±11,1 432 ±9,9 611 +12,8 378 +10,5

CD16+ отн (%) абс (кл/мкл) 10,65 ±0,28 14,14 ±0,41 11 ±0,13 6,81 ±0,22 13,1 ±0,6

213 ±9,9 311 ±12,4 218 ±6,7 156 ±5,4 326 ±15,5

DR+кл отн (%) абс (кл/мкл) 8,25 ±0,29 10,14 ±0,19 8,66 ±0,11 5,95 +0,1 19,5 ±0,9

198 ±8,6 218 ±14,3 191 ±6,6 115 +5,9 421 ±14,2

CD72+ отн (%) абс (кл/мкл) 5,82 ±0,4 10,84 ±0,31 3,83 ±0,11 2,79 +0,09 12,3 ±0,4

167 +6,1 186 ±5,45 121 ±3,45 98 ±4,1 374 +14,3

ПРИ 1,54 ±0,06 2,1 ±0,05 1,69 ±0,04 1,34 ±0,4 1,68 ±0,07

Примечание: СШ+ - общие Т-лимфоцнты С04+ - Т-хелперы СП8+ - Т-супрессоры ИРИ - иммунорегуляторный индекс С016+ - натуральные киллеры ОЯ+ - клетки,несущие НЬА-Ог-антиген СБ72+ - В-лимфоциты

б) гуморальное звено иммунитета

При оценке основных параметров гуморального звена иммунитета средний уровень имммуноглобулинов у больных раком почки оказался не измененным по сравнению с аналогичными показателями здоровых доноров, нами также не отмечено связи сывороточной концентрации иммуноглобулинов со стадией опухолевого процесса.

Таблица №4

Основные показатели гуморального звена иммунитета у больных раком почки при различных стадиях заболевания и здоровых доноров

(Р<0,01)

Иммупоглобулииы мг%

М С А

Здоровые доноры 141+2,1 1320+19,3 225,4±3,8

Больные раком иочки 132,3±2,56 1303±21,87 218,8+5,15

1 стадии 116,6+1,82 1480+18,1 233,0±3,16

2 стадии 136,0±2,18 1125,5+15,6 193,2+2,88

3 стадии 144,3 ±2,2 1303,5+18,8 230,2+3,12

Несмотря на нормальное содержание иммуноглобулинов в сыворотки крови нами проведены исследования, позволяющие оценить не только антителогенез, но и функциональное состояние синтезируемых антител. При анализе этого параметра оказалось, что у больных раком почки синтезируются преимущественно низкоавидные (т.е.функционалыю неполноценные) антитела. Доля их у обследованных больных составила 64,5%, в то время, как в группе здоровых лиц -24,1%.

в) интерфероновый статус

При исследовании уровня сывороточного (циркулирующего) интерферона у обследуемых больных нами отмечено его повышение по сравнению с группой здоровых лиц (соответственно 8,27МЕ/мл и 4,1МЕ/мл). Однако интерферонпродуцирующая способность лейкоцитов оказалась заметно сниженной. У больных раком почки наблюдалось снижение способности продукции лейкоцитами интерферона-а под воздействием вируса болезни Ньюкасла (52,5МЕ/мл) и интерферона-у при стимуляции клеток фитогемагглютннином (15,47МЕ/мл). В группе здоровых лиц эти показатели соответственно составили 112,8МЕ/мл и ЗбМЕ/мл. По мере прогрессирования опухолевого процесса количественные параметры системы интерферона ухудшались, что проявлялось снижением уровня сывороточного интерферона и резким угнетением его индуцированной продукции.

II. Влнянне удаления опухоли почки па показатели иммунитета

С целью определения влияния оперативного лечения на иммунный ответ, мы исследовали показатели нммунограмм в до- и послеоперационном периодах 30 больных раком почки, подвергшихся оперативному лечению.

При сравнении средних показателей иммунитета нами отмечено некоторое улучшение иммунного ответа, которое характеризовалось увеличением относительного количества Т-лимфоцитов (с 58,4% до 63,5%), снижением числа Т-супрессоров (с 27,3% до 24,5%), увеличением содержания натуральных киллеров до 11,5%. Мы обратили внимание на то, что наиболее выраженная положительная динамика изменений параметров иммунитета прослеживается у больных, исходно имеющих более угнетенный иммунный ответ. Однако, несмотря на то, что удаление опухоли почки у некоторых больных приводило к улучшению показателей иммунитета, в целом в послеоперационном периоде не произошло нормализации ни одной из исследуемых характеристик иммунного статуса. Более того, нами отмечена тенденция к дальнейшему уменьшению количества В-лимфоцитов и снижению интерферонпродуцирующен способности лейкоцитов. Статистически значимых изменений количественных показателей гуморального

звена иммунитета, а также функционального состояния синтезируемых антител в послеоперационном периоде не отмечено. Полученные данные свидетельствуют о существующих теоретических предпосылках к назначению иммунокоррегирующей терапии больным почечно-клегочным раком перед оперативным лечением и в ближайшем послеоперационном периоде.

III. Использование Роферона-А у больных раком почки до операции и в послеоперационном периоде

Дня экспериментального изучения влияния различных доз интерферона на иммунокомпетентные клетки нами была выбрана модель, которая была основана на оценке степени изменения функциональной активности нейтрофилов периферической крови больного в тесте хемилюминисценции.

С нашей точки зрения, такая модель может служить отображением не только функциональной активности нейтрофилов, но и влияния на них ( а также на все иммунокомпетентные клетки) различных лекарственных веществ, в том числе и экзогенного интерферона-а (Роферона-А).

Для этого в настоящее время существуют несколько предпосылок, одной из которых являются предположения о том, что функциональная активность нейтрофилов может служить интегральным показателем состояния иммунной системы.

Кроме того, нейтрофилы являются самыми чувствительными клетками иммунной системы, которые быстро активируются в ответ на любые факторы, нарушающие постоянство внутренней среды организма.

Наконец, хемилюминисцентный тест позволяет оценить активность нейтрофилов по интенсивности активных форм кислорода. Вклад этого процесса в общую хемилюминисценцию периферической крови составляет около 95%, что делает хемилюминисцентный тест достаточно специфичным для оценки функциональной способности нейтрофилов и ее изменение в ответ на различные концентрации экзогенного интерферона.

Принимая во внимание вышеизложенное, мы осуществляли подбор разовых доз Роферона-А, ориентируясь на изменение свечения нейтрофнлов в тесте хемилюминисценции при добавлении в кровь больного in vitro различных концентраций препарата. Степень изменения хемилюминисценции крови при инкубации ее с различными концентрациями Роферона-А отражал так называемый коэффициент хемилюминисценции: Кхл = ХЛ (Р) / XJI (и.

где ХЛ (Р) - максимальная интенсивность хемилюминисценции в присутствии различных концентраций Роферона-А;

ХЛ (И) - исходная максимальная интенсивность хемилюминисценции.

Исследовав исходную активность нейтрофнлов крови больных раком почки и сравнив ее с активностью в присутствии различных разведений Роферона-А, мы установили несколько типов реакции нейтрофнлов крови на экзогенный интерферон:

I тип. При нормальной или измененной исходной активности крови отмечается ее повышение при инкубации с различными разведениями Роферона-А, соответствующими 1,2 и 3 млн.МЕ. При этом прямой зависимости между увеличением и дозой препарата мы не отметили. Увеличение дозы препарата у некоторых больных приводило к снижению интенсивности ХЛ. При этом наибольший коэффициент в тестах хемилюминисценции указывал на наиболее оптимальную дозу препарата при соблюдении двух условий:

1). Максимальная интенсивность ХЛ в присутствии Роферона-А не должна превышать исходную более, чем в 2 раза. Увеличение интенсивности хемилюминисценции более чем в два раза (К^ больше 2) указывает на избыточную стимуляцию нейтрофнлов Рофероном-А и является отражением его цитопатического эффекта на иммуннокомпетентные клетки. Например, в присутствии Роферона-А (Змлн.МЕ) интенсивность ХЛ превышает исходную более чем в 2 раза (Кхл=2,26).Очевндно,что такая доза не может быть использована при лечении. (Рис.1). Оптимальной дозой в этом случае является 1 млн.МЕ.

О В

Г и * £ и я

II

ЮслЧ,5 [>1Схл=1,9 '/

1 -исходная активность неГггрофи^ов

2 -активность в присутствии концентрации Роферона 1млн.М£

3 -активность в присутствии концектрации Роферона 2 млн.М]

4 активность в присутствии концентрации Роферона Змлн.МЕ

Рис. 1 . Изменение активности нейтрофилов при инкубации крови с различными концентрациями Роферона-А

2). При оптимальном воздействии экзогенного интерферона максимальная интенсивность ХЛ должна регистрироваться через 30 минут от начала инкубации. Через час активность нейтрофилов крови снижается, что говорит в пользу адекватного воздействия нммунокорректора на клетки крови. Смещение пика максимальной интенсивности ХЛ в этом случае говорит об избыточной стимуляции нейтрофилов, приводящей к неблагоприятному эффекту.

II тип. При нормальной или измененной исходной активности крови отмечается ее снижение при инкубации с различными разведениями Роферона-А, соответствующими 1,2 и Змлн.МЕ. (Рис.2).

а х

У ё = I

и X й X

12 3 4

»—I ' I

/&лЩ75 ' " " Кхп=0,5

Кхл Ч>,25

I л I "Ч—1 I ^ I

—1- исходная ахтивность нейтрофилов

2 -активность в присутствии концентрации Роферона 1млн.МЕ

3 -активность в присутствии концентрации Роферона 2 млн.М!

4 -активность в присутствии концентрации Роферона Змлн.МЕ

Рис. 2 . Снижение интенсивности хемилюминисценции в присутствии Роферона-А.

Такая картина свидетельствует о неблагоприятном воздействии экзогенного интерферона на клетки иммунной системы in vitro и, с нашей точки зрения, является проявлением цитопатического эффекта. В таком случае назначение интерферона с целью имунокоррекции является нецелесообразным и вряд ли приведет к ожидаемому эффекту.

III тип. При нормальной или измененной исходной активности крови отмечается ее изменение (повышение, либо снижение) при инкубации с различными разведениями Роферона-А, соответствующими 1,2 и 3 млн.ME. (Рис. 3 ).

1 -исходная активность нейтрофилов

2 -активность в присутствии концентрации Роферона 1млн.МЕ —3 -активность в присутствии концентрации Роферона 2 млн.М!

4 -активность в присутствии концентрации Роферона Змлн.МЕ

Рис. 3 . Изменение интенсивности хемилюминисценции в присутствии различных концентраций Роферона-А

Очевидно, что в этом случае выбор оптимальной разовой дозы интерферона должен осуществляться, ориентируясь на наибольший коэффициент XJI, при соблюдении двух условий, описанных выше. В данном примере оптимальная концентрация соответствовала 1 млн.ME.

Необходимо отметить, что в наших исследованиях из 63 больных у 46 отмечен 1 тип реакции нейтрофилов на экзогенный интерферон. Однако, только у 7 из 46 пациентов разведение Роферона-А, соответствующее 3 млн.ME, в тестах хемилюминисценции наиболее адекватно стимулировало активность нейтрофилов. У 30 больных оптимальное разведение экзогенного интерферона в тестах in vitro

соответствовало 1 млн.ME, у 9 больных оптимальная разовая доза соответствовала 2 млн.ME Роферона-А.

У 12 больных был отмечен смешанный тип реакции нейтрофилов, который также не исключал возможность проведения интерферонотерапии в случае использования оптимальных доз, которые у 7 больных составили 1 млн.ME, а у 5 больных - 2 млн.ME Роферона-А.

Наконец, у 5 больных в тесте XJ1 различные концентрации экзогенного интерферона привели к угнетению функции нейтрофилов крови (11 тип реакции).

Таким образом, из 63 обследованных больных, оптимальная разовая доза, соответствующая 1млн. ME Роферона-А выявлена в тестах in vitro у 37 пациентов, 2 млн.ME - у 14 пациентов. Лишь для 7 человек доза, соответствующая 3 млн.ME, адекватно стимулировала активность иммунокомпетентных клеток. Из 58 больных, у которых результаты теста хемилюминисценции не исключали возможность введения Роферона-А, интерферонотерапня проведена 33 больным. Пяти больным, у которых в тесте ХЛ различные концентрации привели к угнетению функции нейтрофилов крови, терапия Рофероном-А не проводилась.

Использование вышеперечисленных принципов индивидуального подбора разовых доз Роферона-А, основанных на различной чувствительности нейтрофилов in vitro в тесте хемилюмшшсцснцин, дало возможность нам:

1) создать критерий отбора, позволяющий обоснованно исключить из лечения группу больных, введение экзогенного интерферона которым могло не только не привести к ожидаемому эффекту, но и вызвать крайне нежелательное усугубление иммуносупрессии на фоне проводимой терапии;

2) максимально оптимизировать проводимое лечение, использовав разовые дозы Роферона-А, которые в тесте in vitro приводили к адекватной стимуляции функции иммунокомпетентных клеток.

Таким образом, использовавшиеся дозы Роферона-А в процессе лечения не обладали цитопатическим эффектом in vitro.

Проведенная 10 больным раком почки в течение 2 недель до оперативного лечения терапия Рофероном-А с целью иммунокоррекции не привела к нормализации всех параметров иммунного статуса, за указанное время практически не изменилось содержание Т-супрессоров, общего количества Т-лимфоцитов, нами отмечены также незначительные изменения относительного количества ОЯ+ клеток. Наибольшие изменения произошли в количественном содержании натуральных киллеров (их относительное содержание в среднем возросло с 8,5% до 14,3%).

□до лечения □ после лечения |

Рис.4. Динамика показателей клеточного звена иммунитета на фоне проведенной терапии Рофероном-А до операции

Мы не отметили статистически значимых изменений при сравнении основных показателей гуморального звена иммунитета, за исключением повышения доли высокоавидных (функционально полноценных) антител, однако процент их содержания также не нормализовался в процессе лечения.

На фоне лечения несколько увеличился уровень сывороточного интерферона (с 9,37МЕ/мл до 13,45 МЕ/мл), отмечено некоторое возрастание индуцированной продукции эндогенного интерферона. Статистически значимых изменений аналогичных показателей в контрольной группе не произошло.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что введение Роферона-А в течение двух недель до оперативного лечения не приводит к полной

нормализации исследуемых параметров иммунитета и системы интерферона. На первый взгляд это может быть связано с недостаточной продолжительностью проводимого лечения, либо с выраженным иммунодепрессивным влиянием опухолевой массы на организм больного. Однако имевшие место случаи увеличения. продолжительности терапии Рофероном-А в предоперационном периоде, к улучшению ее эффекта не привели. Сроки проведения предоперационной терапии Рофероном-А должны быть, по нашему мнению, ограничены временем пребывания больного в стационаре до момента операции, так как дальнейшее удлинение времени проводимого лечения не приводит к значительному улучшению эффекта, а удаляет врача от выполнения главной цели -избавления больного от опухоли и предотвращения дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса.

Влияние экзогенного интерферона на показатели иммунного и интерферонового статусов после удаления опухоли оказалось более эффективным.

Проведенная в течение 3 месяцев после операции терапия позволила добиться нормализации показателей клеточного звена иммунитета (Рис.5)

□до лечения О после лечения

Рис.5 Динамика показателей клеточного звена иммунитета на фоне проведенной терапии Рофероном-А в послеоперационном периоде.

Через 3 месяца после лечения отмечено преобладание продукции высокоавидных антител (их доля возросла с 31 % до 79%).

Под влиянием Роферона-А произошла нормализация сывороточного содержания интерферона (средний его уровень в группе составил 4,36 МЕ/мл и практически приблизился к уровню здоровых доноров - 4,1±0,06 МЕ/мл). Нами отмечено восстановление уровня индуцированной продукции интерферона-а и интерферона-у. Средний уровень этого показателя приблизился к уровню здоровых лиц. В контрольной группе выраженных изменений показателей интерферонового статуса за время наблюдения не произошло.

Выраженное улучшение иммунного ответа на фоне лечения произошло у 8 больных, у 14 человек параметры иммунного и интерферонового статусов нормализовались. Таким образом, лечение оказалось эффективным у 22 из 23 больных, получающих Роферон-А в послеоперационном периоде.

Лишь у 1 больного лечение не привело к положительной динамики иммунологических показателей (при более детальном обследовании выявлена ассоциированная вирусная инфекция, которая стала причиной усугубления иммунной дисфункции и неэффективного лечения).

Среди больных контрольной группы нормализации всех исследуемых показателей не отмечено ни в одном случае. У двух больных большинство параметров иммунного и интерферонового статусов приблизилось к нормальным величинам, вместе с тем, у 5 обследованных больных в послеоперационном периоде исследуемые показатели ухудшились.

Крайне важным проявлением модулирующего эффекта Роферона-А послужило то, что ни у одного больного через 3 месяца терапии мы не отметили ухудшения исходно нормальных показателей. На наш взгляд, это является еще одним косвенным доказательством правильности оптимального подбора разовых доз препарата наряду со слабой выраженностью побочных эффектов в процессе терапии. В оценке побочных реакций мы использовали рекомендации ВОЗ и Международного противоракового союза для учета токсичности. В процессе иммунотерапии наиболее выраженными и частыми побочными реакциями являлись лихорадка, озноб, мышечные боли, головная боль, боли в суставах,

возникающие в день инъекции Роферона-А или на следующий день. Эти симптомы полностью купировались приемом нестероидных противовоспалительных средств и антигистаминных препаратов. В раде случаев перенос инъекции Роферона-А на вечерние часы помогал предотвратить или минимизировать вышеуказанные явления. Гриппоподобные симптомы встретились нам у 6 больных, получающих препарат, причем их выраженность не зависела от дозы интерферона и степени выраженности имеющихся нарушений. Из этого числа у 1 больного побочные реакции сопровождали каждую инъекцию Роферона-А, у 2 больных сохранялись в течение первого месяца терапии, у 3 больных их проявление носило эпизодический характер. Вышеописанные реакции расценены нами как 1 степень токсичности. Других побочных реакций, включая кожные, гематологические, желудочно-кишечные и нейротоксичные мы в процессе терапии не отметили. При анализе лабораторных показателей отсутствовали также признаки токсического действия препарата на печень и почки.

Стремясь изучить влияние «малых» доз Роферона-А на показатели иммунного статуса и системы интерферона, в процессе лечения мы попытались минимизировать роль остальных факторов, действие которых может благотворно повлиять на организм больного. С нашей точки зрения, эффективность проводимой терапии может стать существенно выше при проведении комплексной иммунокоррекции с участием антиоксидантов и других препаратов, влияющих на биохимические процессы.

выводы

1. Иммунный ответ у больных раком почки исходно характеризуется угнетением клеточного и, в меньшей степени, гуморального звеньев иммунитета, а также системы интерферона. Иммунная дисфункция характеризуется снижением общего количества лимфоцитов, а также Т-хелперов (С04+), натуральных киллеров (СО 16+), БЯ позитивных клеток и В-лимфоцитов.

Характерными признаками нарушений системы интерферона являются повышение уровня сывороточного его содержания, а также снижением интерферонпродуцирующей способности лейкоцитов под воздействием вирусных индукторов и митогенов.

Степень угнетения иммунного ответа усугубляется по мере прогрессирования опухолевого процесса.

2. Оперативное удаление первичной опухоли приводит к некоторому улучшению иммунного ответа, которое проявляется в увеличении общего количества Т-лимфоцитов, натуральных киллеров, ОЯ позитивных клеток. Однако, в послеоперационном периоде не происходит нормализации ни одной из исследуемых характеристик иммунитета. Более того, сохраняется тенденция к дальнейшему уменьшению количества В-лимфоцитов, повышению уровня сывороточного интерферона и снижению интерферонпродуцирующей способности лейкоцитов.

3. Использование Роферона-А в течение двух недель до операции не приводит к полной нормализации иммунного ответа, однако позволяет добиться выраженного улучшения отдельных его показателей. Применение Роферона-А в течение 3 месяцев после оперативного лечения в большинстве случаев приводит к нормализации параметров иммунного ответа или к выраженному их улучшению. На фоне проводимой терапии изменений исходно нормальных показателей не происходит.

4. Побочные реакции Роферона-А при использовании разовых доз с учетом индивидуальной чувствительности несущественны и соответствуют 1 степени токсичности (по классификации ВОЗ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Любая терапия с целью коррекции иммунного ответа должна проводиться под контролем показателей иммунного статуса и системы интерферона.

2. Для оценки эффективности проводимого лечения достаточно исследований параметров клеточного звена иммунитета и интерферонового статуса.

3. Использование небольших доз вводимого интерферона (от 1 до 3 млн. МЕ) бывает достаточно для достижения иммуномодулирующего эффекта, однако даже их использование без определения индивидуальной чувствительности может привести к усугублению иммунной депрессии.

4. В дооперационном периоде вследствие иммунодепрессивного влияния опухоли модулирующая интерферонотерапия не всегда приводит к желаемому результату, однако ее удлинение не приводит к повышению эффективности. Поэтому сроки иммунокоррекции до операции должны быть ограничены временем нахождения больного в стационаре до момента оперативного лечения.

5. В случае неэффективности проводимого лечения в послеоперационном периоде необходимо исключение рецидива опухолевой болезни и более детальное обследование для диагностики и лечения микробно-вирусной инфекции, которая может служить причиной дополнительной антигенной нагрузки, вызывающей нарушения иммунорегуляторных механизмов.