Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация иммунокорригирующей терапии при хирургическом лечении рака почки

На правах рукописи

ЛЫКОВ Александр Валерьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПОЧКИ

14.00.14 — онкология 14.00.36 — аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа — 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Государственном лечебно-профилактическом учреждении «Тюменский областной онкологический диспансер»

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор

ГАНЦЕВ Шамиль Ханафиевич

кандидат медицинских наук, доцент ЧЕРНЕЦОВАЛилия Федоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

ЛАТЫПОВ Ринат Закирович

доктор медицинских наук, профессор

СУХОВЕЙ Юрий Геннадьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_» марта 2005 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета К 208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа-центр, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» февраля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

И. Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре онкозаболеваемос-ти рак почки (почечно-клеточный рак) в России в настоящее время занимает, по данным разных авторов, 9-10 место (3,2%), а за последние 10-12 лет этот показатель вырос почти в 2 раза — с 6,5 до 10,2 на 100 тыс. населения (Б. П. Матвеев, 2003; В. П. Хар-ченко и соавт., 2003). За этот же период времени по среднегодовому темпу прироста и общему приросту в нашей стране данная онкопатология вышла на второе место, уступая лишь темпам роста рака щитовидной железы (В. В. Старинский и соавт., 2000; В. И. Чиссов и соавт., 2004). Эти данные требуют глубокого анализа факторов, влияющих на инициацию и прогрессию рака почки, в том числе изучения структуры сопутствующей патологии (Ю. Г. Аляев и соавт., 2004; S. H. Landis, 1998; М. McCredie, 1992).

Наиболее значимым методом, позволяющим рассчитывать на излечение или продление жизни больных опухолью почки, является хирургический (И. Г. Русаков, 2000; М. I. Resnick, 1997). Современные тенденции оперативного лечения больных местно-распространенными формами рака характеризуются увеличением объема хирургического вмешательства, расширяются показания к операции у пациентов с наличием сопутствующих заболеваний (Е. С. Горобец и соавт., 2002; А. Р. Тугуз, 2002).

Развитие злокачественного роста сопровождается значительными изменениями иммунного статуса больного (3. Г. Кадагидзе и соавт., 2002; Н. Hasebe и соавт., 2000). Помимо опухолевой иммуносупрессии отягощенный соматический анамнез, возраст, характер операционной травмы и наркоза являются дополнительными факторами угнетения иммунитета и, как следствие, повышается риск развития послеоперационных осложнений (Ю.Л.Шевченко и соавт., 2003; Y. Mizutani и соавт., 1996; R. Zellweger и соавт., 1995). Антибактериальная терапия, проводимая с профилактической целью, не всегда адекватно контролирует эндогенную инфекцию. Последнее обстоятельство вынуждает искать иные способы профилактики послеоперационных осложнений (А. А. Мурашкин, 2004). Перспективным направлением является назначение иммуномодуляторов (В. А. Стаханов, 2001; Г. И. Цывкина и соавт., 1998). В этой связи возникает необ-

з

ходимость уточнить практические аспекты диагностики иммунных нарушений (иммунодефицитных состояний) как фактора риска послеоперационных осложнений и оптимизировать подходы к назначению иммуномодуляторов у категории хирургических больных.

На сегодня иммунологические аспекты рака почки исследованы достаточно (О. Б. Лоран и соавт., 2003; О. Е. Молчанов и соавт., 2001; М. F. Gleave, 1998). Однако отдельные вопросы иммунитета у больных раком почки остаются не до конца изученными. В известной нам литературе отсутствуют систематизированные данные о влиянии анамнестических (возраст, сопутствующая патология, фоновые иммунные нарушения, стадия опухолевого процесса) и посттравматических (хирургическое лечение) факторов на иммунореактивность этой группы больных. Недостаточно также сведений о влиянии структурно-метаболических (мембра-нопатология) изменений иммунокомпетентных клеток на их функциональные особенности у больных раком почки.

В последнее время в практической онкологии уделяется большое внимание вопросам качества жизни и реабилитации больных. Перспективными направлениями реабилитации в настоящее время являются метаболическая и иммунологическая коррекция как методы эффективного влияния на системный го-меостаз. В этой связи исследования, посвященные вопросам им-мунопатогенеза и реабилитации онкологических больных, отвечают научным и практическим требованиям современной медицины.

Цель исследования. Разработать прогностическую шкалу оценки риска развития послеоперационных осложнений у больных раком почки и предложить эффективные методы их профилактики и лечения.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-иммунологические особенности у больных раком почки в зависимости от стадии опухолевого процесса и сопутствующих заболеваний.

2. Проанализировать клинико-лабораторную динамику больных раком почки I—Ш стадии после операции и выяснить зависимость развития послеоперационных осложнений от сопутствующей патологии и состояния иммунореактивности.

3. Изучить влияние озонотерапии и полиоксидония на системы гомеостаза у больных раком почки в послеоперационном периоде и сравнить эффективность этих методов.

4. Оценить возможность сочетанного применения методов иммунологической и метаболической реабилитации в целях профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных раком почки.

Научная новизна исследования. Проанализирована клини-ко-иммунологическая динамика больных раком почки в послеоперационном периоде, изучены закономерности развития послеоперационных осложнений в зависимости от состояния исходной иммунореактивности и наличия сопутствующей соматической и инфекционной патологии.

Исследовано влияние прооксидантной нагрузки у больных раком почки на состояние иммунореактивности с анализом коррелятивных связей биохимического и иммунологического статуса.

В работе оценены возможности озонотерапии и полиоксидония для профилактики хирургических осложнений после расширенной нефрэктомии у больных раком почки ЬШ стадии, а также эффективность сочетанного применения озонотерапии и иммуномодулятора в лечении и реабилитации этих больных.

Практическая значимость. На основе многофакторного анализа анамнестических и клинико-иммунологических данных разработана модель прогностической шкалы риска развития послеоперационных осложнений у больных раком почки. С позиций иммунореактивности предложена система балльной оценки развития вторичного иммунодефицита после операции и создан алгоритм медикаментозной профилактики и лечения хирургических осложнений у этих больных.

Применение медицинского озона и полиоксидония значительно улучшило течение послеоперационного периода у исследуемых больных. Полученные результаты позволили рекомендовать данную иммунокорригирующую терапию к широкому применению.

Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в практику работы Тюменского областного онкологического диспансера, Тюменской центральной районной больницы, используются в программе преподавания на курсе иммунологии и аллергологии Тюменской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены в докладах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Кемерово, июнь 2002); выездного заседания Ассоциации онкологов Сибири и Дальнего Востока и межрегиональной конференции «Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи онкологическим больным на современном этапе» (Тобольск, октябрь 2003); выездного заседания Ассоциации онкологов Урала и межрегиональной конференции «Онкология: приоритетные направления межрегионального развития» (Тобольск, сентябрь 2004); ежемесячного заседания Тюменского областного общества урологов (Тюмень, январь 2005); Ш Всемирного Конгресса по клинической патологии (Тайланд, февраль 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Алгоритм диагностики исходной и посттравматической им-муносупрессии у больных раком почки является адекватным и объективным методом оценки иммунореактивности онкологических больных и прогноза послеоперационных осложнений хирургического лечения.

2. Рак почки сопровождается изменениями антиоксидантной системы и структурно-функциональными нарушениями полимор-фноядерных лейкоцитов, что является показанием к метаболической реабилитации данного контингента больных после оперативного лечения.

3. С целью адекватной профилактики послеоперационных осложнений у больных раком почки эффективно превентивное назначение иммуномодулятора полиоксидония, для метаболической реабилитации — озонотерапии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на 171 странице машинописного текста. Содержит 70 таблиц. Список литературы включает 291 источник (190 отечественных и 101 зарубежный).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами исследования проводился ретроспективный клинико-анамнестический анализ 595 больных раком почки, получавших оперативное лечение в отделении хирургии № 2 Тюменского областного онкологического диспансера с 1998 по 2004 гг. На основании этого анализа разработана прогностическая шкала оценки иммунодефицита и риска развития послеоперационных осложнений.

Для изучения эффективности предложенных методов профилактики послеоперационных осложнений была сформирована группа из 127 больных. Критериями включения являлись: диагноз — рак почки (почечно-клеточный рак) I-III стадии, хирургическое лечение — трансабдоминальная нефрэктомия, отсутствие декомпенсированной сопутствующей патологии, возраст — не старше 75 лет.

Мужчины составляли 59,8% (п=76), женщины — 40,2% (п=51). Средний возраст — 57,3±7,4 года. Рак I стадии (Т^М,,) выявлен у 25,2% больных (n=32), II стадии (T2N0MQ) — у 13,4% (п=17)и III стадии (T^N^M,,) - у 61,4% (п=78). В патоморфоло-гической структуре опухоли светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака составил 68,5% (n=87), зернисто-клеточный вариант — 22,8% (n=29), другие варианты — 8,7% (n=11). Распределение больных по степени дифференцировки опухоли было следующим: Gt — 48,2% (n=61), G2 — 35,4% (п=45), G3/G4- 16,4% (п=21).

Программа обследования больных включала клинический, инструментально-диагностический, лабораторно-иммунологичес-кий, биохимический методы и статистический анализ.

Лабораторные исследования проводились до операции и на 10-13 сутки послеоперационного периода. Общее количество лейкоцитов, абсолютное и относительное число лимфоцитов и нейт-рофилов определялось по общепринятой традиционной методике. Иммунофенотипирование популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови осуществлялось методом моноклональ-ной диагностики с использованием моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва) для определения: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), С08+(Т-цитотоксические/супрессоры), CD20+ (В-лимфоциты), CD56+(NК-клетки); иммунофенотипирование клеток

периферической крови осуществлялось методом проточной лазерной цитофлуорометрии (FACScan, Becton Dickinson); рассчитывался хелперно/супрессорный коэффициент (CD4+/CD8+) — им-мунорегуляторный индекс (ИРИ). Содержание сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли методом радиальной иммунодиффузии в агарозном геле по G. Manchini (1965 г.) с использованием наборов моноспецифических антисывороток к иммуноглобулинам. Уровень крупно-, средне- и мелкомолекулярных ЦИК определяли на спектрофотометре при длине волны 450 нм после преципитации 3,5%, 5,0% и 7,5% раствором полиэти-ленгликоля (Н. А. Гранкевич, А. Н. Алферова,1981). Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали с помощью частиц латекса размером 1,45 мкм; после окрашивания мазка подсчитывали % фагоцитировавших клеток в пересчете на 100 клеток (фагоцитарный индекс). Цитотоксическая функция нейтрофилов оценивалась в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест), который основан на способности красителя восстанавливаться в присутствии активных форм кислорода, приобретая синюю окраску. Для оценки резервной бактерицидности нейтрофилов (стимулированный НСТ/спонтанный НСТ) применялся индуцированный НСТ-тест с добавлением пирогенала.

Для определения-уровня-цитокинов ИЛ-1,.ИЛ-6, ИФН-а, ФНО-а (пг/мл) применяли тест-системы («Протеиновый контур», СПб) — метод иммуноферментного анализа (ИФА «Униплан»), учет результатов проводился спектрофотометрически при длине волны 450 нм.

В качестве контрольных значений использовались средние нормативные показатели относительно здоровых лиц, полученные в иммунологической лаборатории Областного центра клинической иммунологии г. Тюмени и рекомендованные в качестве региональной нормы (1998 г.).

Лабораторно-биохимическое исследование включало определение продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЛ). Определялось содержание диеновых конъюгатов (ЦК), малонового диальдегида (МДА), неферментного антиоксиданта альфа-токоферола (а-ТФ), холестерина (ХС) и его эфиров (ЭХС), а также основные фракции фосфолипидов: лизофосфатидилхолин (ЛФХ), фосфатидил-

серии (ФС), сфингомиелин (СМ), фосфатидилхолин (ФХ), фос-фатидилэтаноламин (ФЭА), фосфатидные кислоты (ФК). Данные показатели определялись в крови и в моче больных.

Для оценки эффективности различных подходов к лечению больные (n=127) на дооперационном этапе обследования были разделены на 2 группы: основную группу (n=88) и группу сравнения (n=39). Группа сравнения получала только базисную терапию. Больные основной группы в зависимости от вида иммунокоррек-ции были разделены на 3 подгруппы. Больные 1-й подгруппы (n=32) получали внутривенно капельно 200-250 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в водной среде 2000 мкг/л по схеме: первые три инфузии— ежедневно, начиная с первого послеоперационного дня, затем еще три инфузии — через день (всего №6). Больные 2-й подгруппы (n=29) получали полиоксидоний по 0,006 г в/м по схеме: первая инъекция — за сутки до операции, четыре инъекции — через день в послеоперационном периоде (всего №5). Больные 3-й подгруппы (n=27) получали комбинированное лечение (озонотерапия и полиоксидоний) по указанным выше схемам.

Больные подгрупп основной группы и группы сравнения не имели статистически значимых отличий по полу, возрасту, локализации и стадии заболевания, морфологической структуре и сопутствующей патологии.

Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям: исходная иммунореактивность на основании общеклинических, иммунологических и биохимических данных; кли-нико-иммунологическая и биохимическая динамика в ходе оперативного лечения; частота и структура послеоперационных осложнений.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере IBM Pentium IV (пакет прикладных программ SPSS Inc., версия 10,0; «Microsoft Exel 97», БИОСТАТИСТИКА для Windous v. 4. ОЗ.). Показатели представлены в виде М±5, где М — среднее арифметическое значение, — стандартное отклонение. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали критерий Стъюдента (t), при ненормальном — непараметрический критерий Манна-Уитни. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный ретроспективный анализ показал наличие фоновых заболеваний у 493 больных раком почки (83,6%). Преобладали заболевания системы кровообращения (52,9%) (п=315). Второй по частоте встречаемости была хроническая патология ЖКТ и гепатобилиарной системы (35,5%) (п=211). Примерно с равной частотой отмечались хронические неспецифические заболевания легких — 22,4% (п=133) и сахарный диабет — 24,7% (п=147).

Для объективной оценки состояния иммунореактивности обследуемых больных проводилась клиническая иммунологическая диагностика — анализ иммунопатологических синдромов (ИПС). Оценивались инфекционный, аллергический и аутоиммунный ИПС. Общее число больных с ИПС составило 295 человек — 49,6%. Инфекционный синдром отмечался у 33,6%, аутоиммунный — у 22,5%, аллергический — у 11,3%; сочетание двух и более ИПС отмечалось у 13,3% больных. Во всех случаях клинические признаки ИПС имели компенсированный характер, без проявлений активности аутоиммунной и инфекционной патологии.

Анализ послеоперационных осложнений выявил их наличие у 9,7% больных (п=58). Из них гнойно-септические — у 29 больных (4,85%), тромбогеморрагические и прочие — 4,85% (п=29). При сравнении течения послеоперационного периода у больных с наличием сопутствующей патологии и без нее было выявлено большее число случаев осложнений у больных с отягощенным соматическим и иммунологическим анамнезом — 8,3% и 1,4% соответственно (р<0,05). Из них гнойно-септические — 4,15% и 0,7% соответственно.

Анализ температурной реакции в послеоперационном периоде выявил ее наличие у 100,0% больных. При этом посттравматическая температурная реакция продолжительностью до 3-х дней отмечалась у 39,4% пациентов, пролонгированная температурная реакция до 7 дней — у 34,6% и более 7 дней — у 25,7% больных. Но при этом у больных без сопутствующей патологии температурная реакция до 3 дней отмечалась в 66,7% случаев, до 7 дней — у 23,5% и более 7 дней — у 9,8% больных. У пациентов с сопутствующей патологией эти данные составили 34,1%, 36,9% и 29,0% соответственно (р<0,05).

У части больных (п=247) оценивался иммунный статус в период до и после оперативного лечения. Ретроспективный иммунологический анализ выявил различие в иммунном статусе больных раком почки с локализованной (Г-ГГ стадия) и местно-распространенной (Ш-ГУ стадия) формами заболевания. При сравнительном анализе учитывались различия в иммунном статусе у больных местнораспространенным раком почки с наличием и отсутствием фоновых соматических инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Было выявлено, что прогрессирование опухолевого процесса (Ш-ГУ стадия) сопровождается углублением нарушений Т-кле-точного иммунитета, постепенным снижением провоспалительных цитокинов в сравнении с больными локализованной формой рака почки, истощением компенсаторных механизмов гуморального и неспецифического клеточного иммунитета. Фоновая соматическая патология обусловливает более глубокие иммунологические нарушения и ограничивает компенсаторные возможности организма. При этом у больных с очагами хронической инфекции появляются признаки ее активации, что существенно повышает риск развития послеоперационных осложнений.

Иммунологическое обследование на 10-13 сутки после операции показало, что у больных раком почки с сопутствующей патологией отмечалась недостаточная восстановительная иммунологическая динамика с сохранением признаков вторичного иммунодефицита и активации эндогенной инфекции.

В целом проведенный ретроспективный клинико-иммуноло-гический анализ у больных раком почки выявил зависимость иммунореактивности от стадии опухолевого процесса, наличия фоновой соматической патологии, ИПС. Анализ также показал зависимость развития послеоперационных осложнений от исходной иммунореактивности и необходимость профилактической медикаментозной терапии у лиц с выраженными иммунными нарушениями.

С учетом объема клинического материала полученные результаты можно рассматривать как закономерность, которая с высокой вероятностью будет реализовываться у данного контингента больных. Принимая во внимание материальные и временные затраты на проведение иммунологической диагностики, потребность

в специализированной лаборатории, необходимость интерпретации результатов иммунологического обследования, нами предложен аналитический подход к оценке иммунореактивности больных раком почки на основании балльного расчета иммунодефицита и риска развития послеоперационных осложнений.

В разработанном диагностическом алгоритме предлагается учитывать следующие факторы: возрастную иммуносупрессию, наличие сопутствующей патологии и манифестных признаков ИПС, стадию опухолевого процесса, длительный прием медикаментозных препаратов до операции, а также объективные показатели — лейкоцитарную реакцию и скорость оседания эритроцитов. Для расчета посттравматической иммуносупрессии в ходе хирургического лечения необходимо оценивать дополнительные факторы: психоэмоциональный стресс перед операцией, локализацию и объем оперативного вмешательства, продолжительность операции и воздействия общего наркоза, величину кровопотери, кровозамещение (шкала оценки представлена в диссертации). При анализе риска развития послеоперационных осложнений важно рассчитать количество баллов исходной иммунореактивности: чем меньше баллов (от 1 до 3), тем меньше вероятность возникновения послеоперационных гнойно-септических осложнений. При увеличении количества баллов от 3 и выше иммунореактивность существенно страдает, поэтому рекомендуется назначать профилактически не только антибактериальную, но и иммунотропную терапию, направленную на мобилизацию иммунной системы перед стрессовым травматическим воздействием.

Определение силы иммуносупрессивного воздействия в процессе оперативного лечения в соответствии с балльной оценкой поможет объективизировать степень выраженности посттравматического иммунодефицита и риск развития послеоперационных осложнений. Минимальное количество баллов (до 5) указывает на умеренное иммуносупрессивное воздействие; от 6 и выше — на выраженное воздействие. Расчет балльной оценки влияния оперативного лечения позволяет определить необходимость им-мунокорригирующей терапии в послеоперационном периоде с целью предотвращения развития гнойно-септических осложнений.

На наш взгляд, использование предложенной шкалы позволит избежать экономических затрат на проведение лаборатор-

ных иммунологических исследований и выйти на алгоритм назначения иммунотерапии, направленной на профилактику послеоперационных осложнений у этой категории больных.

В соответствии с разработанной шкалой определялась исходная иммунореактивность в исследуемых группах. У пациентов группы сравнения она составила 6,0±1,5 балла, в основной группе — 6,1±1,4.

Результаты балльной оценки исходной иммунореактивности (иммунологического дефицита) у больных сравниваемых групп сопоставлялись с данными лабораторного иммунологического обследования, проведенного перед операцией.

В сравниваемых группах отмечались однонаправленные изменения по сравнению с контролем в виде тенденции к снижению содержания СБЗ+ — на 16,2% в группе сравнения и на 20,8% в основной группе, существенного снижения СЕ)4+ — на 34,0%, (р<0,05) и 42,0% соответственно (р<0,05), а также тенденции к снижению ИРИ (СВ4+/С08+). На фоне супрессии Т-клеточного иммунитета отмечалось компенсаторное напряжение гуморального звена — достоверное увеличение IgA в 1,6 раза и в 1,7 раза; IgM — в 1,4 раза и 1,4 раза; IgG — в 1,4 раза и 1,3 раза соответственно, а также повышение уровня ЦИК. Неспецифический клеточный иммунитет характеризовался компенсаторным повышением относительного показателя — на 29,0% и 22,7% соответственно, а также тенденцией к снижению поглотительной активности нейтрофилов и резервного биоцид-ного потенциала (НСТст. / НСТсп.). Цитокиновый профиль характеризовался достоверным увеличением ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-(р<0,05), что свидетельствовало о патологическом процессе, сопровождающемся выраженной стимуляцией неспецифической фазы иммунного ответа и воспалительной реакцией. Увеличение ИЛ-6 (в 2,3 раза и 2,1 раза соответственно) прямо коррелировало с повышением уровня острофазовых белков — серомуко-ида и СРВ (г=0,95). Концентрация ИФН-а увеличилась - в 1,6 и 1,7 раза соответственно. Увеличение этого медиатора, учитывая антипролиферативный эффект интерферонов, характеризует неспецифический противоопухолевый потенциал. Уровень ИФН-а существенно ниже был у больных местнораспространенным раком почки с наличием сопутствующей патологии, что наряду

с более глубокими признаками у них иммунодефицита свидетельствовало о снижении общей иммунореактивности организма, как противоинфекционной, так и противоопухолевой. Достоверных различий между показателями сравниваемых групп не выявлялось.

При сопоставлении балльной оценки исходной иммунореак-тивности больных с данными лабораторного иммунологического обследования проводился корреляционный анализ, который выявил наличие тесных взаимосвязей анализируемых параметров. Учитывая различия в иммунном статусе больных с локализованным и местнораспространенным раком почки, корреляционный анализ проводился в соответствии с распространенностью опухолевого процесса.

При локализованном процессе отмечалась обратная корреляционная зависимость балльного выражения исходного иммунодефицита (ИИ) от относительного показателя зрелых Т-лим-фоцитов. Чем значительней исходный иммунодефицит, тем меньше процент CD3+. Абсолютное число этих клеток прямо взаимосвязано с ИИ. Такая же закономерность отмечается со стороны CD4+. Количество CD8+ обратно коррелирует с ИИ. Отмечается положительная взаимосвязь с ИРИ за счет прогрессивного снижения обеих субпопуляций иммунорегуляторных клеток поэтому индекс сохраняет свои нормаль-

ные и даже повышенные значения (г=-0,90; г=-0,87). Положительные коррелятивные связи с CD56+ (r=0,60; r=0,85) свидетельствуют о компенсаторной реакции этих клеток. На фоне снижения Т-клеточной иммунореактивности неспецифический клеточный компонент (NK-клетки, нейтрофильные фагоциты) компенсаторно увеличиваются и/или активизируются. Такой же компенсаторный механизм приводит к положительной корреляции ИИ с показателями CD20+ (r=0,91) и уровнем IgA, IgM, IgG (r=0,80; r=0,70; r=0,87).

При местнораспространенном опухолевом процессе по мере нарастания ИИ появляется прямо пропорциональная зависимость от количества CD3+ и CD4+. Со сторонСШВбхраняется прежняя обратная зависимость. При сопоставлении с ИРИ CD8+) сохранилась прежняя положительная взаимосвязь, что указывает на преимущественные темпы снижения осо-

бенно у больных с фоновой патологией системы кровообращения. Наблюдается нивелирование компенсаторной реакции неспецифического клеточного и гуморального иммунитета. У больных с нарастанием ИИ появляется обратно пропорциональная зависимость от количества С056+(г=-93), СБ20+ (г=-0,86) и уровня IgG (г=-0,86). В целом корреляционный анализ выявил наличие взаимосвязи между расчетным показателем ИИ и параметрами иммунологического статуса, что объективно подтверждает возможность практического использования разработанной шкалы для оценки иммунодефицита на долабораторном этапе.

Таким образом, оценка ИИ по разработанной шкале выявила закономерное нарастание количества баллов и глубины иммунных нарушений у больных раком почки по результатам лабораторного иммунологического обследования.

Результаты биохимического исследования показали, что у больных локализованным раком почки в мембранах ПМЛ в сравнении с контролем значительно увеличивается содержание продуктов ПОЛ, особенно ДК (12,95±2,6 нмоль/105кл и 1,1±0,18 нмоль/105кл, соответственно; р<0,05). Наряду с этим резко снижен уровень а-ТФ (1,86±0,62 нмоль/105кл и 7,92±0,41 нмоль/ 105кл, соответственно; р<0,05). При местнораспространенном раке почки уровень продуктов ПОЛ был выше, чем при локализованном, а концентрация а-ТФ закономерно снижалась.

В моче больных было выявлено достоверное увеличение показателей МДА в сравнении с контролем (1,14±0,37 нмоль/мл и 0,26±0,02 нмоль/мл, соответственно; р<0,05) и снижение а-ТФ (0,75±0,18 мкмоль/л и 2,64±0,55 мкмоль/л, соответственно; р<0,05).

Наблюдались изменения фосфолипидного состава мембран ПМЛ, а именно достоверное (р<0,05) повышение ЛФХ, достоверное снижение ФХ и ФС, тенденция к снижению СМ. Отмечено достоверное увеличение уровня ХС и ЭХС.

В моче отмечено достоверное (р<0,05) снижение экскреции СМ, повышение ФХ, ХС и ЭХС, а также появление ФЭА и ФК, отсутствующих у здоровых людей.

Таким образом, исследование функционального состояния цитомембран иммунокомпетентных клеток крови и экскреции продуктов их деградации с мочой у больных раком почки обна-

ружило значительные изменения их липидной структуры, обусловленные активацией ПОЛ и истощением антиоксидантной защиты. Причем у больных местнораспространенным раком, в отличие от локализованного процесса эти изменения выражены в большей степени.

Выявленные нарушения иммунитета и структурно-функциональные изменения мембран ПМЛ позволили обосновать включение в схему лечения больных основной группы иммунокорри-гирующих средств.

Всем больным выполнялась операция — трансабдоминальная нефрэктомия. Объем зависел от распространенности процесса. В соответствии со шкалой риска развития послеоперационных осложнений в группе сравнения средний балл имму-носупрессивных факторов хирургического лечения составил 8,2±2,5, а общий балл иммунореактивности с учетом исходной оценки и операции — 14,2±4,1. В 1-й подгруппе основной группы эти данные составили соответственно 8,2±2,2 и 14,5±3,8. Во 2-й подгруппе — 8,0±2,0 и 14,2±3,5 баллов. В 3-й подгруппе — 7,1 ±1,6 и 13,1±2,6. Статистически достоверных различий по объему операций в подгруппах основной группы и группе сравнения не выявлено (табл. 1).

Таблица 1

Виды операций у больных раком почки

Вид операции (нефрэктомии) Группа сравнения Основная группа Первая подгруппа Вторая подгруппа Третья подгруппа

абс % абс % абс % абс % абс %

Простая 7 17,9 11 12,5 4 12,5 4 13,8 3 11,1

Расширенная 28 71,8 67 76,1 24 75,0 22 75,9 21 77,8

Комбинированная 4 10,3 10 11,4 4 12,5 3 10,3 3 11,1

Всего 39 100 88 100 32 100 29 100 27 100

В дальнейшем оценка результатов лечения проводилась отдельно в каждой группе. В течение послеоперационного периода у больных основной группы и группы сравнения были выявлены определенные отличия.

В группе сравнения температурная реакция присутствовала в 100,0% наблюдений. До 3 дней температура отмечалась у 25,6% больных, 4-7дней — у 51,3% больных, свыше 7 дней — у 23,1% больных. В 1-й подгруппе основной группы эти цифры составили соответственно 40,6%, 40,6%, 18,8%. Во 2-й подгруппе посттравматическая температурная реакция отсутствовала у 10,4% больных, до 3 дней наблюдалась у 62,1%, 4-7дней — у 20,7%, свыше 7 дней — у 6,9% больных. В 3-й подгруппе температурная реакция отсутствовала у 11,1% больных, до 3 дней наблюдалась у 63,0%, 4-7дней — у 25,9% больных, свыше 7 дней температурной реакции в этой подгруппе не отмечено (рис. 1).

РИС. 1. Характеристика температурной реакции у больных сравниваемых групп

Послеоперационные осложнения в группе сравнения сформировались у 5 больных (12,8 %). Из них гнойно-септические — у 4 пациентов (10,3 %). В 1-й подгруппе основной группы — у 2 больных (6,3 %), из них гнойно-септическое — у 1 (3,1 %). Во 2-й подгруппе — у 2 больных (6,9%), гнойно-септических нет. В 3-й подгруппе — у 1 больного (3,7 %), не воспалительного характера. Статистически достоверных различий по количеству послеоперационных осложнений в исследуемых группах не выявлено (табл. 2).

Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции в группе сравнения составила 14,9±2,0 суток, в 1-й подгруппе основной группы — 13,8±1,7, во 2-й подгруппе — 12,6±1,5, в 3-й подгруппе — 12,0±1,7 суток.

Таблица 2

Структура послеоперационных осложнений у больных сравниваемых групп

Осложнения 1 п/гр. 2 п/гр. 3 п/гр. Гр.сравнения

абс % абс % абс % абс %

Забрюшинный абсцесс 2 5,1

Нагноение операционной раны 1 3,1 - - - - 2 5,1

Желудочное кровотечение - 1 3,4 - - 1 2,6

Лимфорея 1 3,1 - - - - - -

ОПН - 1 3-,4 - - - -

Эвентерация кишечника - - - 1 3,7 - -

ИТОГО: 2 6,3 2 6,9 1 3,7 5 12,8

В иммунном статусе больных группы сравнения на 10-13 сутки после операции на фоне нормализации числа лимфоцитов наблюдался существенный дефицит CD3+ — на 13,0%, CD4+ — на 35,0% по абсолютному значению (р<0,05), CD8+ — на 16,8%. За счет сохраняющегося дефицита обеих субпопуляций клеток соотношение CD4+/CD8+ находилось в пределах вариабельных значений нормы. На фоне сохраняющейся недостаточности Т-кле-точного иммунитета в динамике компенсаторно увеличились CD56+ - на 13,6% (р<0,05), IgA - на 15,9% (р<0,05), IgM - на 15,0% (р<0,05), IgG — на 13,8% (р<0,05), концентрация мелкодисперсных ЦИК — на 21,5% (р<0,05), среднедисперсных — на 34,3%, (р<0,05), крупнодисперсных — на 37,8% (р<0,05). Уровни IgG и ЦИК всех фракций у больных этой группы после операции были достоверно выше, чем в контрольной (р<0,05). Достоверная динамика отмечалась также в увеличении резервной био-цидности нейтрофилов за счет достоверного уменьшения показателя спонтанного НСТ-теста (р<0,05) и снижения на 17,5% стимулированного НСТ-теста, что не исключает функционального угнетения этих клеток.

В иммунном статусе больных 1-й подгруппы основной группы на 10-13 сутки после операции при сопоставлении со значениями группы сравнения отмечалась положительная динамика в Т-клеточном звене иммунитета. Абсолютное число CD3+ в динамике достоверно увеличилось на 22,6% (р<0,05) и восстановилось до нормы. Абсолютное число CD4+ также достоверно увеличилось в динамике — на 20,5% (р<0,05), но оставалось ниже контрольных значений — на 27,0%. Достоверная положительная

динамика наблюдалась также со стороны CD8+ (р<0,05). Относительный и абсолютный показатели CD8+ приблизились к норме. За счет сохраняющегося дефицита Т-хелперов и восстановления до нормы СВ8+ИРИ (CD4+/CD8+) в динамике уменьшился, при этом разница имела недостоверный характер. Достоверная динамика отмечалась также в показателях CD56+ и CD20+ (р<0,05). При этом в иммуноглобулиновом профиле достоверно увеличился только уровень IgA — на 7,9% (р<0,05), в концентрации IgM и IgG наметилась тенденция к снижению. Уровень мелкодисперсных ЦИК сохранился без динамики, среднедисперсных — увеличился на 21,0% (р<0,05), крупнодисперсных — уменьшился на 47,0% (р<0,05). В динамике увеличился фагоцитарный индекс — на 5,5% (р<0,05), показатель спонтанного НСТ-теста — на 27,3% (р<0,05), стимулированного НСТ-теста — в 1,9 раза (р<0,05). Резервный цитотоксический потенциал нейтрофильных фагоцитов достоверно снизился — в 1,5 раза (р<0,05).

В иммунном статусе больных 2-й подгруппы в динамике наблюдалось достоверное увеличение относительного показателя CD3+ — на 13,8 % (р<0,05), достоверное увеличение CD4+ — на 26,2% (р<0,05); показатель CD8+ уменьшился на 33,9% ИРИ (CD4+/ CD8+) достоверно увеличился в 2 раза за счет увеличения CD4+ и снижения также достоверно увеличились — на 24,0%

(р<0,05). В гуморальном звене достоверно увеличилась концентрация IgA — на 26,0%. Снизился уровень мелкодисперсных ЦИК — на 18,1%, средне- и крупнодисперсных — в 2,1 (р<0,05) и в 4,1 раза (р<0,05) соответственно. Фагоцитарный индекс достоверно возрос на 13,1% (р<0,05), спонтанная биоцидная активность нейтрофильных фагоцитов — в 1,8 раза (р<0,05), стимулированная биоцидная активность — в 2,0 раза (р<0,05). Резервный цитотоксический потенциал этих клеток достоверно увеличился — на 10,3% (р<0,05).

Значения иммунного статуса у больных 3-й подгруппы были близки к значениям 2-й подгруппы. Отмечалась выраженная положительная динамика в Т-клеточном звене иммунитета, CD3+ увеличились на 12,0%, CD4+ — на 27,2% (р<0,05); CD8+B динамике уменьшились на 23,0% и достоверно отличались от контроля на 30,7% (р<0,05). ИРИ (CD4+/CD8+) в динамике достоверно возрос в 1,9 раза (р<0,05). Также достоверно увеличилось количество CD56+ — на 23,3% (р<0,05). В гуморальном звене

динамику обусловило достоверное увеличение содержания 1§Л — на 22,9% (р<0,05) и существенное уменьшение уровней ЦИК — мелкодисперсных в 1,4 раза, средне- и крупнодисперсных — в 2,2 (р<0,05) и в 4,9 раза (р<0,05) соответственно. Нейтрофильный фагоцитоз характеризовался достоверным увеличением фагоцитарного индекса — на 12,6% (р<0,05), исходной цитотоксичнос-ти — на 36,8% (р<0,05), индуцированной — на 39,4% (р<0,05). Резервный литический потенциал нейтрофильных фагоцитов достоверно возрос на 12,0% (р<0,05).

В цитокиновом профиле пациентов группы сравнения динамика отмечалась за счет увеличения (относительно исходной) концентрации ИЛ-1, уменьшения ИЛ-6 и достоверного уменьшения ФНО-а — в 5,7 раза (р<0,05). В цитокиновом профиле 1-й подгруппы наблюдалось достоверное снижение ИЛ-1 — в 4,8 раза (р<0,05), ИЛ-6 — в 8,0 раз (р<0,05); также достоверно уменьшился уровень ИФН-а — в 3,7 раза (р<0,05). Уровень ФНО-сохранился прежним (колебание составило 5,0%). Во 2-й подгруппе при сопоставлении с соответствующими показателями группы сравнения уровень ИЛ-1 уменьшился в 4,0 раза (р<0,05), ИЛ-6 — в 8,0 раз (р<0,05), уровень ФНО-а — сохранился достоверно более высоким — в 4,3 раза (р<0,05), а концентрация ИФН-а уменьшилась в 5,0 раз (р<0,05). В 3-й подгруппе при сопоставлении с группой сравнения достоверно уменьшился уровень ИЛ-1 — в 3,8 раза (р<0,05); ИЛ-6 — в 5,7 раза (р<0,05). При этом достоверно более высоким сохранился уровень ФНО-а — на 74,0% (р<0,05). Содержание ИФН-а достоверно снизилось — на 57,9% (р<0,05) и приблизилось к контрольному значению.

В группе сравнения на 10-13 сутки после операции в мембранах ПМЛ в сравнении с контрольными значениями был повышен уровень МДА (12,85±2,81 нмоль/105кл), достоверно повышен уровень ДК (18. 57±3,46 нмоль/105кл; Р<0,05), ХС (0,49±0,07 нмоль/105кл; Р<0,05) и ЭХС (0,32±0,06 нмоль/105кл; Р<0,05), ЛФХ (0,036+0,009 нмоль/10 кл; Р<0,05) и ФК (0,040±0,005 нмоль/10 кл; Р<0,05). Достоверно снижен был уровень а-ТФ (1,91 ±0,44 нмоль/ 105кл; Р<0,05), ФС (0,037±0,006 нмоль/105кл; Р<0,05), СМ (0,023±0,003 нмоль/105кл; Р<0,05), ФХ (0,031±0,002 нмоль/105кл; Р<0,05) и ФЭА (0,021±0,003 нмоль/10 5кл; Р<0,05). В моче больных в те же сроки в сравнении с контрольными показателями

выявлен повышенный уровень ДК (1,91±0,32 нмоль/мл), ФС (50,3± 10,87 мкмоль/л) и ФХ (32,25±8,08 мкмоль/л). Достоверно были повышены уровни МДА (0,58±0,09 нмоль/мл; Р<0,05), ХС (69,4±11,36 мкмоль/л; Р<0,05) и ЭХС (37,35±7,62 мкмоль/л; Р<0,05), ЛФХ (64,65+9,32 мкмоль/л; Р<0,05), СМ (60,15±12,23 мкмоль/л; Р<0,05), ФЭА (45,5±5,93 мкмоль/л; Р<0,05) и ФК (47,32±5,79 мкмоль/л; Р<0,05). Наблюдалось достоверное снижение уровня ТФ (0,26±0,08 мкмоль/л; Р<0,05).

В 1-й подгруппе на 10-13 сутки после операции относительно соответствующих показателей группы сравнения в мембранах ПМЛ был достоверно снижен уровень ДК, ХС и ЭХС, ЛФХ, ФК; достоверно повышен уровень СМ, ФХ, ФЭА. Указанные значения имели тенденцию к нормализации (относительно здоровых лиц). В моче тех же больных относительно соответствующих показателей группы сравнения выявлялся достоверно повышенный уровень ТФ, а также достоверно ниже были значения МДА, ХС и ЭХС, ЛФХ, ФС и СМ.

Биохимические исследования во 2-й подгруппе на 10-13 сутки после операции относительно соответствующих показателей группы сравнения выявили в мембранах ПМЛ достоверно сниженные уровни ДК, ХС и ФК. Достоверно повысились уровни ФС, СМ, ФХ, ФЭА. Указанные значения имели тенденцию к нормализации (относительно здоровых лиц). В моче тех же больных относительно соответствующих показателей группы сравнения выявлен достоверно повышенный уровень экскреции ТФ, а также достоверно ниже были значения ХС и ЭХС, ЛФХ и ФК.

В 3-й подгруппе на 10-13 сутки после операции относительно соответствующих показателей группы сравнения в мембранах ПМЛ были достоверно снижены уровни ДК, ХС и ЭХС, ЛФХ и ФК. Достоверно повысились уровни ТФ, ФС, СМ, ФХ, ФЭА. Указанные значения имели тенденцию к нормализации так же, как и в предыдущих двух подгруппах. В моче тех же больных относительно соответствующих показателей группы сравнения выявлен достоверно повышенный уровень экскреции ТФ, а также достоверно ниже были значения МДА, ХС и ЭХС, ЛФХ, ФЭА и ФК.

В целом можно сказать о существенной положительной иммунологической и биохимической динамике у больных подгрупп

основной группы, а особенно — в 3-й подгруппе, которая сопровождалась активной мобилизацией специфических и неспецифических клеточных и гуморальных факторов защиты. Об уменьшении антигенной нагрузки свидетельствовали снижение уровней ЦИК и провоспалительных цитокинов. На достаточный контроль над инфекционными антигенами указывала также клиника течения послеоперационного периода этих больных. В 3-й подгруппе отмечалось минимальное число наблюдений пролонгированной температурной реакции и послеоперационных осложнений. Нормализация оксидантно-прооксидантной системы характеризовалась снижением исходно повышенного уровня ПОЛ, стабилизацией липидного бислоя мембран ПМЛ и тенденцией к увеличению антиоксиданта а-ТФ. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции в 3-й подгруппе была меньше, чем в других сравниваемых группах и составила 12,0±1,7 суток. В этой связи можно заключить, что профилактическое назначение полиоксидония в сочетании с ознонотерапией в послеоперационном периоде способствует более быстрому и адекватному восстановлению систем гомеостаза у больных раком почки.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими особенностями у больных местнораспрост-раненным раком почки являются: болевой синдром, гематурия и колебание артериального давления. Иммунологические особенности больных обусловлены опухолевой иммуносупрессией (стадия заболевания) и наличием сопутствующих заболеваний. У больных раком почки III стадии с сопутствующей патологией инфекционного и/или соматического генеза признаки угнетения специфического и неспецифического клеточного иммунитета являются максимально выраженными.

2. На течение послеоперационного периода и развитие послеоперационных осложнений влияет объем оперативного вмешательства и исходная иммунореактивность. Отмечается большее число осложнений у лиц с отягощенным соматическим и иммунологическим анамнезом. Динамика иммунологических показателей характеризуется признаками гипореактивности и посттравматической иммуносупрессии у больных местнораспрост-раненным раком почки с наличием сопутствующей патологии.

3. Применение озонотерапии в послеоперационном периоде у больных раком почки в основном влияет на процессы ПОЛ и стабилизацию клеточных мембран. Озонотерапию целесообразно применять у данной категории больных для коррекции метаболических нарушений в послеоперационном периоде.

4. Полиоксидоний оказывает выраженное иммунопротектив-ное действие в виде коррекции фоновых иммунологических нарушений, мобилизации иммунологических резервов и компенсаторных механизмов в раннем послеоперационном периоде. У лиц с выраженными исходными нарушениями иммунного статуса (в соответствии с разработанной шкалой) необходимо превентивное назначение полиоксидония.

5. Комбинацию полиоксидония и медицинского озона следует назначать при выраженном иммуносупрессивном посттравматическом воздействии для коррекции остро развившегося иммунодефицита и адекватной метаболической реабилитации данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных раком почки перед планируемым хирургическим лечением необходимо анализировать исходную иммуноре-активность по предложенному диагностическому алгоритму оценки исходного иммунодефицита.

2. Рак почки сопровождается прооксидантной нагрузкой, степень выраженности которой зависит от распространенности опухолевого процесса. При генерализации процесса наблюдается декомпенсация факторов антиоксидантной защиты и нарушение липидной структуры клеточных мембран. Данный процесс является патогенетической закономерностью и не требует специального подтверждения биохимическими тестами.

3. После хирургического лечения больным раком почки необходимо проводить коррекцию метаболических нарушений. Оптимальным методом метаболической реабилитации, отвечающим требованию наименьшей экономической затратности, является озонотерапия по схеме: внутривенное капельное введение 200-250 мл озонированного физиологического раствора в первые трое суток послеоперационного периода ежедневно, затем еще три инфузии через день (всего №6). Концентрация озона в водной среде — 2000 мкг/л.

4. Опухолевая и посттравматическая иммуносупрессия в сочетании с иммунными нарушениями, обусловленными сопутствующей патологией, является показанием для проведения иммунотерапии. При диагностировании существенного снижения исходной иммунореактивности с превентивной целью следует назначать иммуномодулятор полиоксидоний по схеме: 0,006 г внутримышечно — за сутки до операции, затем еще четыре инъекции 0,006 г через день в послеоперационном периоде.

5. При выраженном посттравматическом иммунодефиците для коррекции остро развившихся иммунных нарушений и профилактики послеоперационных осложнений полиоксидоний следует назначать в сочетании с озонотерапией в послеоперационном периоде по вышеуказанным схемам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иммунный статус больных раком почки и раком мочевого пузыря перед оперативным лечением // Тюменский медицинский журнал. 2003. № 3-4. С. 87 / Соавт.: О. Н. Матвеева.

2. Озонотерапия в послеоперационном периоде у больных раком почки // Онкология: теория и практика. 2004. № 2-3. С. 56-57 / Соавт.:

B. П. Изгейм, О. Н. Матвеева, А. М. Нямцу, Н. И. Казеко.

3. Анализ соматического статуса больных раком почки до этапа хирургического лечения // Онкология: теория и практика. 2004. № 4.

C. 39-42 / Соавт.: В. П. Изгейм.

4. Оценочная шкала риска послеоперационных осложнений у больных раком почки // Онкология: теория и практика. 2004. № 4. С. 20-28 / Соавт.: Л. Ф. Чернецова.

5. Профилактика послеоперационных осложнений у больных раком почки // Сибирский консилиум. 2005. № 1(42). С. 22-26 / Соавт.: Л. Ф. Чернецова.

6. Влияние полиоксидония на метаболизм иммунокомпетентных клеток крови в ходе хирургического лечения рака почки // Академический журнал Западной Сибири. 2005. № 1. С. 40-41 / Соавт.: Л. Ф. Чер-нецова.

7. Влияние озонотерапии на течение постоперационного периода после радикальной нефрэктомии у больных раком почки // Тезисы III Всемирного конгресса по клинической патологии и реабилитации в медицине. Паттайя (Тайланд), 4-11 февраля 2005 / Аллергология и иммунология. Март 2005. Т. 6 № 2. С. 300-301 / Соавт.: Л. Ф. Чернецова.

Подписано в печать 18.02.2005. Тираж 100 экз. Объем 1,0 уч.-изд. л. Формат 60x84/16. Заказ 89.

Издательство Тюменского государственного университета 625000, г. Тюмень, ул. Семакова, 10. Тел./факс (3452) 46-27-32 E-mail: izdatelstvo@utmn.ru

п

346