Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нарушения и коррекция регионарной гемодинамики и функции легких при остром холецистите

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КИРГИЗСКОЙ ССР

КИРГИЗСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

АШИМОВ ИСАБЕК

УДК 616.366-002+616.37-0.02+616.24-072+612.13

НАРУШЕНИЯ И КОРРЕКЦИЯ РЕГИОНАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Фрунзе 1990

Работа вшоднена на кафедре хирургии фа^льтога усоперпен-ствопания npa4üii ]Citjirii3ni:oro государственного медицинского института.

Научный руководитель: доктор маднцннских наук, профессор Б.Г. Харчонко

Официальные оппонента: доктор медицт.ог.юс наук, профессор И.1,1. Бондаропко

доктор молпщтпкпх паук, профессор У.Ь. Байзакон

Педущеи учроздсжно: Xapi.r.omnaiii лпучио-исслелоьатольскя!!

институт общой и исотлоаной хирургии

Защита состоится "/¿) " 1Л НЭН ffi I'J'JÜ г. и " )5* " часов на заседании гпоциализнроппнпого сопета К.080.01.03 яu¡>;т Киргизском государственном медицинском институте по адресу : 720061, г, Фрунзе, ул. 50 лет Октг^ря, 92.

С диссертацией мотаю ознакомиться п библиотеке Киргизского государственного медицинского института.

Автореферат разослан 1% " 1XX.GL\\ ÍO'.'ü i'.

Учений coicpea'npb спсциалкзпровашюго совета, кандидат медицинских наук, доцент -

O.C!. Нпг'птулпна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность гоюблет. Увсшпшние частота оогрого холецистита лредстаатлет одно из наиболее характерных измене..пй структуры хнруригчоской паболерпемости в последнем десятилетии (В.И, Стручков и сообт., 1983; В.М.Буянов и соавт., 1986; В.С.Ьсмсков и соавт., 1936; М.1.1.Таг1;еп и соавт., 1988; О.С.Кочнев и соавт., 1980; Г.Н.Веронский и соавт., 1989; Ю.М.Панциров и ссавт. ,1.990).

Еще не разработаны четкие критерии наиболее эффективной тактики лечения острого холецнетг 'а конкретно у каэдого больного (М.И.Кузни и соавт., 1978; Э.И.Гальперип, 1970; Ю.И.Датхаеи, 1985; В.И.Климов, 1988), Соверр'онно очевидно, что выбор способа лечения и объема операции при этом заболевании долг.ен осуществляться строго индивидуально, с учетом качественной и количественной оценки клинических и патофизиологических факторов, е. м-ющих на общее состояние больного и его резервны;: возмолаюстей, определяющих степень операционного риска (Г.И.Дуденко н соалт., 1983; М.Т.Афаунов, 1988; А.М.Шулутко и соавт., 1989).

Вопроси исследования регионарной гемодинамики и функции легких относятся к решешпо проблемы компенсации, которой в хирургии последних лет все чаще отводится решающая рол:.. В глгаи-ческой физиологии ух:е давно считается доказанным и неоспорим: чл, что нарушения регионарного кровообращения часто является первым ■ звеном в цепи патологических изменений, а функции легких представляют систему жизнеобеспечения, наиболее чутко реапфучцую на гак (А.А.Вишневский, 1954; А,А.¿Ситару, 1969; В.И.Филин и соавт., 1976; Л.П.Жаворонкова, 1977; Ватекап! В.8. ей «1. 1967; И.Теодореску-Ексарку, 1972, и др.).

По мнения С.М.Луценко и соавт. (1975, 1979), Е.Л.Шалькова

(1979), вагйпег В. вt. «1., (1970), ВигЬу С.Р. ей »1.,

(1980), Н«1/зоп А.,(1981) л других, в механизме возшпшове-ния острых заболеваний органов брюшной полости основным звеном является нарушения регионарной гемодинамики, которые в конечном итоге огтоеделягат и исход заболевания.

При остром холецистите отдельно изучагась гемодинамика печени (Э.И.Гальлерин и соавт., 1968; В.И.Стручков ^ соавт., 1970; Л.А.Плеокачева, 1974; В.Б.Бэгачев и соавт., 1974; А.Т.Бутенко и соавт., 1975; Б.И.Альперович и соавт., 1976; В.Р.Корита, 1978;

М.Я.Назарко, 1970; И.П.Бачурин, 1970; Riecher A. et. el., lÜCO; Arocsen JUC. i960; ütrandtll T. et. el., 1973;

beneon K.A., 1981), головного мозга (E.B.Мальков, i960; И.К.Кузьмин, 1973; П.К..;оголепова и соавт., 1971; П.Г.Ерудзплов-скпя, 1975), почок (Л.И.Чухрнснко и соавт., 1972; Р.II.Лебедева и соалт., 1974; Д.В.Лвдой и соавт., 1975; С.М.ИЬчохтер, 1932; Greaa D. et.al., 1959; Cords.;? К. et.al., I9CQ), ;келудка и ккиочника (Д.и.Рятос, 1375; O.A.Полонов, 1900; íJelkurt К.Е., T.j^tj. Abel F.Z. et. al., .962; Altura U.M., 1966; buzby С.Р. et. al., 19Ь0), легких (Л.О.Ьатпл, 1977; Апаьзд-beA.,X95v¡ Palmer K.Ii., 1958).

Aü'i'Opu '"гворадаыт, чао наруиения кровотока в органах находятся в прямой зависимости от патологических изменений в келчном яузиро и даюшшюош заболовашш.

Одновременно состояние кровотока головного мозга, ночони, зол легких, нижнее коночлосге!; и газосбмснноИ функции лею« при остром холецистите но изучалось. В то ;:;с время эти сведения даыт клич к ношаыиш компепсамрно-приспо^обитольних ыеханпз-MOJ! рогионпрпого порепасщюдолония цщисулиру-дцой крови в организ-

координации вотчшвдш и легочного кровообращения в отпит на воспалительный процесс в жолчиои лузиро в до- н послпопорацион-ноп норкода,

г ДЛЯ повишоипя аф1'0КТШШ0СТИ ирОВОДКМОЙ торашш со СТОРОНП органов кровообращения и дцхания использовались адроноблокаторы (Д.Е.Пекарский и соавт., 1970; Л.Л.Шалимов и соавт., 1.977; Patll Г.Ы. et. al., 1970; HcDevit D.G., 1983; Kunos G., T984;

Lonls W. e'.. al., Г.904; Taylor S. ¡I., 1904, и др.).

Ечиянио одренобло! лторов па регионарную гемодинамику и функции легких яри остром холецистит j до- и поело операции на изучалось.

Процесс деструкции в келчном пузпро при остром холецистите в одних случаях развивается бистро н измпрястся часами, в других: - он прог^есофуот медленно и и'л.юряотсн днями.

Находясь в. июну часов и дней, шюаосгип -згерыннои и сроков операции хирург шш торопится с нилужпой операцией, или упускает цогаое время для ее выполнения. Б атом плане до сих пор но опра-делшш гемодинаыическио критерии выбора метода к срока лечения при остром холецистите, а мекду тем регионарная гоподишшнка яв-

ляотся наиболее чувствительной, а следовательно, рано реагирующей системой при определении j(ecTj>yicmtH органа.

Выявление симптома защитного пикочного "напряжения в правом подреберье при остром холецистите методом пальнацни основан на субъективных ощущениях исследователя. Валкость объективизации его и количественной оцешл очевидна.

Цель работи. Изучить состояние регионарной i омодина.'лш; и функции легких при острой холецистите душ совершкствогашш диагностики ir улучшения результатов .течения больных.

Основные задачи исследования:

1. Изучить гемодшюмлку головного мозга, зон легких, печени, шшшгс „отечностей и функции внешнего дыхания у больше:, лечен- . них традицвошшш коррнгирунцими средствами и с включении^» них адреноблокагоров:

- только консервативно;

- Dimane консервативно, а затем оперативное вмешательство по экстренным, срочным и отсроченным показаниям.

2. Путем сопоставления яолучешшх результатов выявить осо-бетшости регионарной гемодинамики и функщш легких в зависимости от тяжести течения заболевания, возраста больного и сроков консервативного и оперативного лечения.

3. Основываясь на обиаруяешшх особенностях разработать оптимальные сроки оперативного шештвльства, определять возможность использования адреноблокаторов для коррекции нарушений регионарной гемодинамики и функции легша при остром холоцис^л-те.

Основше положения, вшосчмыэ на защиту:

1. 7 болышх острым холециститом степень воспалительного процесса в желчном пузыре п нарушения органного кровотока и функций внешнего дахання находятся в прямой зависимости. '

2. Снижение кровотока печени у больных в возрасте до 6G лет более чем в 2 раза, а у больных старше 60 лет - легких более чем в 3 раза является гемодииамическим i-ритерием развития острого деструктивного холецистита.

3. При остром деструктивном холецистите адреноблокаторы нормализуют оргашпй кровоток на вторые сутки, а вентиляцию легких н процессы утилизации кислорода из вдыхаемого воздуха - на третыг-четвертче сутки с момента их назначения.

4. Одкидымльм Cijoiioi.1 дгл оперативного вмешательства япдя-ится при деструктивных формах - I-uo сугш заболевания, а после купирования болевого приступа - не ранее 7 суток., ковд< ::икшеи-iiO вагашо органы воеет швлньаит свои ф/кг-Цлм.

'ич.учл.ш новизна. Ниоршо iij>u ост,юм холецистите юишлеко-но изучены н использовали в ¡¡.цашчссш« ириктош аокааател;; к,ю- < вотока головного мозга, aeivjix, лечен;;, ш;: aim: г.опеч1!остеИ и функции .ццхателыши системы тгг.юлл з<.лро.;глькоета лечения больных.

Шявлона завнешюсть органного кровотока г, ууш;цлл „,. ?шго от Tjb.iocTU и продолжительности течения ocvporo холецистита, оп-ределени их критерии при деструкции :.:с. 'члого пузыря в jkuuicu периоде заболевания, нрод'юлси объокткшши способ выяиления симптома защ/тниго маиечиого напряжения в правом подреберье при этом.

Пзучоиа скорость развития процессов деетр.уыын; в ;.;ол"чом пузыре, определены онтпшльпио сроки для оиеиат;шлоги ьмоьато.и,-етва яри остром холецистите.

Показана высокая эффективность адрепобло;:аторов для коррекции наруыоппй реглоларпой гемодииамики и функции легкого п^н остром холецистито.

Практическая ценность. Определена рациональные cpomi кош-.чексного исследования и основные ио;:азатолл фулщлолашлоге состояния клзпешю адишх оркшои оцопки эффективности лечения больных оетрш холециститом в возрастном аспекте.

Установлено, что по стенопа сшг-лсппя показателей кравото!*! печени, головного г^зга и депагх у больных мо:л.о судить о начало развития дестругащг в голчиом пузыре при остром холецистите.

Выявлена различная скорость развития процессов деструкции в жоячном пузыре, что цокот слу^тть основанием ли определения сроков оперативного вмеиателъства.

¡Установлены олтшалыше сроки ;уш оперативного вмолатель-ства при остром холецистите, предложен метод их создания в условиях тяжелого течения заболевания.

•Изучен и предложен дгя ютинл iCCKoii практики высокоэффективный метод коррекции органного кровотока и футауш дыхательной систош с помощью здренобл жлторов, тушчешшх в комплекс консервативных; средств, устаношюны сроки нормализации органного

1$овотокп, вентиляции лсгпюс и процесс.. утилизации кислорода лз вдлхао.чого лоздухз кол кх 4

Ал. лбщдтроз;,г.дуг::'ход ;юслодоели::л. Шторяали чиссортпцга долссго'ш на «аучно-г.апцггоишх ко1$юрешргях каосдги ядаурлах факультета усовершенствования врачей ¡¡нргоимоднистлтута (1903, 1984, 19013, И'ВС, 1937, 1981!, 1989), на заседаниях Оиского областного общества хнрургоь (1984, 19об), на научных конференциях лщалхзского модгаяшсюто института (1902, 19!3б), на 1-ом съезде кардиологов ^.гизскон ССР (1987), па Днепропетровской областной научно-практической конференции (1987),, па 2-ом съезде гастроэнтерологов Украинской ССР (1989), на 2'мзм съезде хирургов Таджикистана (lJ09), на заседании Республиканского хирур-ипеского общества Киргизской ССР (1990), на заседании мо;::к.афг— дральной комиссии но предварительному рассмотрению диссертаций хирургического профиля Киргосмедннстнтута (1990).

Внедрение в ггоактщ::/. Результаты исследования используются в повседневной практике г-лшигл неотложной хирургии факу.'сь-тета усовершенствования врачей Киргизского государственного медицинского института, глзшигл общей хирургии Днепропетровского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, хирургических отделений центральных райошшх больниц Омской области.

Публикации. Но теме диссертации отубликоваио в печати 15 научных работ, получены 8 удостоверений на рационализаторские предложения, подана заявка на изобретешго (получена приоритетная справка).

Объем и структура диссертация. Диссертация изложена . на 156 страницах машшописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением собствешшх исследований (II разделов), заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 194 источников литературы (нз них 124 отечественной и 70 зарубежой).

ШТШШШ И г.кгоду ИССЛЕДОВАНИЯ

Методом реографии и спирографии в день поступления больных в стационар, на 2, 3, 7 сутки консервативного лечения и на 2, 7-пе сутки посте операции обследовано 130 болышх острым Зсоле-циститом и 26 здоровнх лиц контрольной группы. Болышо распределены на 2 серии: первая - 56 большее обследованы на фоне г 'а-

дицношюго консервативного лечения - ТКЯ (спазмолитики, десил-сибшшзирущне, поиокашюшо блокады, раствори глшози, кристал-лтдаш и коллоидоь). Возраст болхшх: от 36 до 59 лет - 26, от 60 до 7" лет - 30. Из них мужчин - 14, татры - 42. Консервативно ле^шось 16 больных, оперировано - 40 (экстренно, в день поступления - 10; срочно, на третьи сутки с момента поступления -20; но отср^чешшм показаниям, через 7 суток, и позяс с момента купирования бедового приступа - 10).

Вторая сорил - 74 дольних острим холециститом, обследованных в условиях применения комплексной терапии с в1;лючешюм ад-реноблокаторов (ишиатической (рармакологичеекгй блогада - СФБ). Возраст больных: от 32 до ЬО лет - 36, от 60 до 7В "ет - 38. Консервативно лечилось в остром периоде 26 больных, оперировано - 48 (экстренно - 10, срочно - 28, но отсрочспнпм показаниям 10). Но половому составу больные распределялись следующим образом: кошцпп - 68, мукчпн - 6.

Методика 0Л>: бекзогекооний 0,2 иг/кг массы тела через кавдне 6 часов внутримышечно, обзвдан 0,04 иг/кг внутримышечно 2 раза в сутки, аминазин 0,2 ¡.т/кс внутримышечно 2 раза в сутки, црозерин и ,02 щ'/кг внутримышечно 2 раза в сутки до операции. После операции прозерин начинали вводить через 48 часов.

Рооэкцефалограмму регистрировали с фронто-мастовдадьпого отведения, реогепатограчму - по методу Л.С.Логинова и У.Т.Пушкаря, реовазограмму - па участке голень-стопа. Душ исследования зонального ¡дювотога и вентиляции легшх олектродц располагали в передне-зад"ем направлении па одном горизонтальном уровне в двух симметричных точках с обеих сторон: передние - во втором и шестом меяреберьях по сроднэключичлой линии, задние - по лопаточной. Вентиляция зон легкого регистровалась при спокойном дыхаШш, кровоток - при задерганном дакании па неполном выдоха, Вентиляция легких оценивалась по шеото кривой реоииевмо-грамвд в Омах (отношение к калибровочному сигналу), кровоток всех областей - по формуле

А (Ом) х 100

где: А - высота амплитуда основной волны роограмш в Омах; а - длительность систолического подъема кршюй в процентах к длительности одного сордочн^го цикла.

Аппаратом "Метатест-2" изучались слвдуицие показатели! функций внешнего дыхания (ФВД): частота дыхания СЧД), дыхательный объем (ДО), мпнуть:дй объем дыхания (ИОД), жизненная емкость лег-мос (ЗЖД), мшгутная вент.шщия легких (МШ1), резервное дыхание (РД), процент поглощения кислорода (ПО^), коэффициент использования .лслорода (КИ02).

С0ДЕР1Ш1Е РАБОТЫ

У больных острым неослояношшм холециститом статистически достоверно снижался кровоток лечени и ;..шик ганэчностой, соот-ветствено в 1,5 и 3,6 раза - в возрасте до 60 лег, и в 1,7 и 2 раза - в возрасте старше 60 лет. При атом у большие пожиюго и старчесзсого возраста кровоток головного мозга увеличивался в 1,4 раза.

На вторые сутки 1101 эти показатели остаются без изменений.

На третьи сутки лечения у больных моложе 60 лет кровоток . печени и нижних конечностей еще больше снижался (соответственно в 1,7 и 1,4 раза) при увеличившемся кровотоке головного мозга в 1,4 раза.

На седьмые сутки ТКН в 1,4 раза енгаг.ен легочный зеровоток у большое старое СО лет и в 1,4 раза повышен кровоток головного мозга у больных в возрасте до 60 лет.

Следовательно, в день заболевания острым неослоянепным холециститом благодаря реакции централизации кровообращения, за исключением яечетги, головной мозг и легкие крово сиабкаются адекватно.

В последующие сроки ТТЛ проявление этой реакции ослабевало до полного ее прекращения к концу недели, больше у больных в возрасте до 60 лет. Это приводило к тому, что на третьи сутки ПСИ у больных в возрасте до 60 лет кровоток печени был сни- г жен в 1,7 раза, а у болышх старше 60 лет - близок к уровню нормы. Прекращение действия реакции централизации кровообращения приводит у больных старше 60 лет к снижению легочного кровотока в 1,4 раза. В основном нормализация показателей функций легкого и органного 1фовотока у больных кеосложнешшм острым холециститом наступает к седьмым суткам ТКЛ.

В условиях включения в ТКД препаратов00£Б, на вторые сут-

ки яри нормальном кровотоке печени гемодинамика головного мозга увеличивается в 1,5 раза у бо.шицх обеих возрастите групп и лп'ПьХ - в 1,4 р^а у больных до СО лот.

11:. третьи сутки лечения 01-Б у больных в возрасте до СО лет в 1,7 раза увеличивается печеночный кровоток.

11а содышо сутки 0-14; таи'.то в 1,7 раза увелотивается кровоток печени у больных старые СО лет.

Следовательно, в условиях лртенения 01-Б печеночный л мозговой кропото". нормализуется у>:;о на вторые сутки, и к седьмым суткам лечения он уне превышает уровень нормы в 1,5-1,7 риза. Кровоток, ве^тиляц^я лепсих и .Л, колеблются незначительным прешш'.'шем уровня норш. О нормализацией органного кровотогл купируется и оодевой приступ.

У больных остршм холециститом ц возрасте до СО лет, опери-Хювшных по срочным показаниям, печеночный кровоток на протшее-ипи цервах трех суток 'Ш1 стлался и - раза, а посла операции начинал медленно улучшаться и г. седьмым суткам он оил у>::е ниле нормы в 1,9 раза.

Мозговой кровоток в 1,8 раза сшиоы только л день холецист-эктомил и I: седьмым суткам поело операции нормализуется.

1емодиламика нш.ашх конечностей, еннлешшя в день поступления в 3,7 раза, в течение периода та нормализуется.

• У больнк1: стари'О СО лет печоночный кровоток в течзшш пор-вих двух суток сшь\сается в 1,5 хяза и в день операции - в 1,7 раза, и остается на этом урогше с течолие всего срогл наблюдения после оларацш". мозговой кровоток в день поступления уве.'Л1-чон б 1,7 раза, ли вторые п третьи суш: он был уие на уровне норш. После операции показатель его сшькаотся только на вто-рно сутки в 1,5 раза. Гемодшюмшса лшашх копочностей в горше суиси лочошш снижена в 3,3 раза, в день операции - в 1,0 раза. К срцьмш суткам уровень ео снижен только в 1,6 раза. У больных в возрасте до 60 лег в день поступления ешколы: ДО - в 1,2, вентиляция - в 1,6 раза за счет всех легочных зон, и особенно верхней золы правого легкого (в 2 раза), П02 - в 1,1 раза, про • воток легких - в 1,3 раза.

У-больных старше 6С лет уменьшит: до - в 1,4 раза, вентиляция легких - в 1,8 раза, ГО2 - в 1,6 раза, кровоток легких -в 2 раза равномерно за счет всех легочпы" зон.

э

Па вторые сутки лечения у больных в возрасте до 60 лет снижена вентиляция легких в среднем в 1,9 раза, больше по пртине снижения ъентиллцин в нижней зоне правого легкого (в 3 роза), кровоток легких - в 1,4 раза. У больных старые 60 лот вентиляция легких сшссена в 1,9 раза, кровоток легких - в 3 раза. Наиболее значительные сниженг.т кровотока зарегистрированы в верхней зоне левого легкого (в 4,2 раза).

На третьи- сутки лечения (в день операции) у больных л возрасте до 60 лет сшЕконы ДО, вентиляция легких и ПО2 - в 2 роза, кровоток легипс - в 2,7 раза. Меньше в~его нарушен кровоток нижней зоны левого легкого (в 1,5 роза). У больных старше 60 лет снижены: ДО - в 2,4 раза; венъляция леггап: - в 2,7, П0? - п 3,9, кровоток легких - в 5,9 раза за счет ухудшения крове-ока всех легочных зон.

Следовательно, ТКЛ при нарастании гношо-деструктпвного процесс?, в желчном пузыре не в состоянии остановить ухудшения' органного кровотока и вентиляции легких. Больие нарушается хоботок верхних зон легкого, особенно у лиц старше 60 лет. Нарушения функций вентиляции и кровотока легких приводит к значи-; телышм нарушиишл утилизации кислорода из вдыхаемого возлуха.

На вторые сут:з! после холецистэктомии у больных в возрасте до 60 лет ДО снизился еще больше - в 2,4 ррза против 1,9 раза в день операции - только 3" счет зон правого легкого, вентиляция в левом легком нормализовалась, а в правом была уменьшена в 1,3 раза. П02 также ухудшалось в сравнении с предыдущим ■ сроком .в 2,2 риза (в день операции - в 2 раза), кровоток легких ухудшался в 2,9 раза (в день операции - в 2,7 раза). Мэньшо всего нарушен кровоток в-нижних зонах правого легкого Св 1,3 раза), а наибольшие ухудшения его зарегистрированы в верхних зонах левого легкого (в 4,6 раза). У больных старше 60 лет показатели ДО и П02 в сравнении с предыдущим сроком уже улучшились: ДО снижен в 2 раза (в день операции - в'2,4 раза), П02 - в 1,9 раза (в день операции - в 3,9 раза), причем почти полностью по при- ., чина нарушения кровообращения в правом легком. Улучтлись и рео-графические показатели вентиляцш! в обеих легких: вентиляция легкие снижена в 1,6 раза (в день операции - в 2,7 раза), кровоток снижен в правом легком-в 3,1 ра а, в ЛЬвом - в 2 раза.

К седьмым суткам после операции у больных о^ецх в^зрасчгнх

груди вентиляц'я легкш: практически нормализуется, легочный кровоток у больных старше 60 лот такае близок к норме, а у большее в возрасто до 60 лет он еще сншсен в 2,0 рага за счет наруиешш в верхних зонах в 3 раза.

Следовательно, при нарасташш ¡гроцессов деструкции в желчном пупыре ч проведении Т101 легочный кровоток нарушается в большой степени, чем вентилт-уш. Наибольшие ь^румешш легочного кровообращения зарегнстрипованы в верхних зонах легкого, особенно значительные у болышх старее СО лет, что приводит к ухудпешш утилизации кислорода из вдыхаемого воздуха. В послеоперацлощом' периоде функции легких быстрее восстанавливайся у большее пожилого и старческого возраста, у большее в возрастс до 60 лет легочный кровоток еще сниаен в 2,9 раза и к кош{у срока на^лвде-Ш1Я.

Таким образом, у большее, опор!фоватшх по поводу острого холецистита, на третьи сутки ТГЛ отмечены наиболее значительные нарушения кровообращения печени (в 1,7-3,2 раза) и верхних зон легких в день операции (в 3,В-6,8 раз) и на вторые сутки ко-сле холоцистл;том1Н (в 4,6-7,2 раза). В послеоперационном периоде -у большее в возрасте до 60 лет кровоток печени медленно улучшается и к концу срока наблюдения он был уяа шехе нор«! в 1,9 раза у болышх в возрасте до СО лот и в 1,6 раза - у большое старые 60 лет. Мозговой кровоток нормализуется к концу первой послеоперационной недели.

При использовании в коилоксном лечении препаратов ЮБ дои после холециетэктомип ко срочным показаниям у большее обоих возрастных гр„лл периферический кровоток оставался почти па таком же уровне, как и у большее, леченных Ш1. Печеночный кровоток восстана' ливается у больных в возрасте до СО лот ко вторим суткам консервативного лечения и сразу ;;:о в послеоперационном периоде уже превышает уровень нормы (к седьмым суткам - в 2 раза). У больных старше 60 лет печеочный кровоток нормализуется на третьи сутки и уже па третьи сутш после операции превышает уровень нормы в 1,0 раза. Мозговой ровоток у больных в возрасте до 60 лет во все сроки лечения но нарушался, а у болышх стар -ше 60 лет к третьим суткам консервативного лечения он превышал уровон, нормы в 2 раза, оставаясь на таком ¿ровне на лротя-лошш всего пелеоперационного периода.

К третьим суткам консервативного лечения с включением ад-реноблокатсрол у большое острим холециститом обеих возрастных групп ДО и вентиляция легкого сшс/ались в 1,3 раза. У болъиих в возрасте до СО лет снижена вентиляция только верхних зон нра-еого легкого в 1,0 раза и верхних зсп левого легкого - в 1,6 раза. У болыигх старие 60 лот к третьш сутгдп 01>Б снил'.ена только вентиляция muaieii зона правого легкого в 1,9 раза. У болышх обеих возрастаю: групп у:;;е на вторые сутки применения СФБ легочный кровоток нормализуется, н в последующие сроки консервативного лечения ы после операции да.ча несколько превышает уровень нор;¡ч. Синхронно с показателям! кровообращения легкого измена-, ются и показатели ПО^ и ЫЮ2.

Таим образог.!, в условиях использования Ш'Б нормализация кровотока поченн и легких наступает па вторые сут.".т1 консервативного лечения, и в последующие срош он несколько превышает уровень nopi.ni. Вентиляции легких иосстшас-лвается на третьи сутки консервативного лечения ¡шг на вторые сутки после операции.

Показатели утилпзащтн кислорода из вдыхаемого воздуха (110^, laiOg) па вторые сутки после операции yie мало отличаются от ■ цифр контрольис Т грушш. При T1CJI нечшочний кровоток у больных обеих возрастите групп и кровоток лепагх у больных до 60 лет на про-тягжшпг всего срока наблюдения до- и после операции оставался пике пормн. У больных до 60 лет на третьи сутки ТлЛ в 2 раза сшшется длко мозговой кровоток. У больных старые 60 лет легочный кровоток, приближается к норме только к седьмым суткам после операции. Вонтнлщгпя легких у больных обеих возрастных групп восстанавливается в основном на седьмые сутки после операции. 1Ш02 начинает повышаться со вторых суток поело очеращш, но значительно, в меньшей степени, чем с применением адреыоблокаторов. Утилизация кислорода из вдцхаемого воздуха нарушена по причине сшгеония вентиляции и, особенно, кровотока легких, больше - у болышх старше 60 лет.

Полуденные наг.ш данные свидетельствуют что даже в чкетре-ма-тьных условиях (день операщш по поводу остро ло деструктивного холецистита и на вторые сутки после операций 05Б нормализует органный кровоток и функщщ легких.

У болышх в возрасте стярпе 60 дет в день экстрешюй холе-

цистэктомии на протяжении всего срока лечения после операции печеночный кровоток не изменялся, мозговой - повышался в 1,5 раза, но уже на вторые сутки после .операции он восстанавливался. Гемодинамика нижних конечностей в день операции уменьшалась в 3,1 раза, а на вторые и судъмые сутки - в 1,5 раза. У больных в возрасте старше 60 лет в день экс-репной холеци'тэктошш снижены; ДО - в 2,2 раза, вентиляция легких - в 3 раза равномерно за счет всех легочных зон. ПО2 сшьжался у болтлшх старше 60 лет в 2,4 раза, легоч!Шй гсровоток - в 5 раз. Кровоток снижен во всох зонах легкого, но наиболее значительно - в зонах правого легкого (в 7 раз). При этом КПО.? также ухудшился (в 2 раза).

• Следовательно, у большое острым деструктивным холециститом, оперированных по срочным и экстренным показаниям, в день операции легочный кровоток снижен в 1,5-2 раза больше, чом вентиляция легких и показатели утилизации кислорода из вдыхаемого воздуха.

На вторые сутки после операцш! снижены у больных старше 60 лет: ДО - в 1,8 раза, вентиляция легких - в 2 раза вследствие • нарушений вентиляции всех легочных зон, но особенно значительно - в верхних зонах легкого. П02 по сравнению с предыдущим сроком повнси-юсь, но продолжало оставаться ниже уровня нормы в 1,5 раза, а легочшй кровоток - в 1,7 раза, преимущественно по причине нарушений в верхних зона;: левого легкого (в 3 раза). КЖХ, тают к этому сроку значительно повысился.

1С седьмым суткам после операции у больных в возрасте старше 60 лет вентиляция легких восстанааливается лкпь в нижних зонах левого легкого, в остальных зонах легкого вентиляция еще была нарушена в 1,6-2 раза. Легочный кровоток восстанавливался во всех легочных зонах.

Следовательно, в день операции (экстренной холецистэкто-г.лш) нарушены и вентиляция, и 1фовоток зон легкого! У больных старше 60 лет в правом легком одинаково снижен кровоток в верхней и нижней зонах в 7 раз. После экстренной холецистэктомии у больных старше 60 лет, у которых проводилось лечение с включением ОЙЗ, легочный, печеночный и мозговой кровоток во все сро-13! нпблвдвния яровы: эл уровень нормы, гемодинамика нижних конечностей оставалась сниженной в 1,8 раза, а вентиляция только правого легкого на вторые суткц после операции оставалась ниже

нормы в 1,5 раза. ДО на вторые сутки после операции был сшшен в 1,7 раза, а ПО^ - в 1,4 раза.

Таким образом, в день холецпстэктомшг по экстренным и сроч-пым показаниям у больных старые СО лет показатели функций лех1-ких нарушены в большей степей;: в сравнении с больными в возрао-5 те до СО лет. Наиболее нарушен кровоток: легких у большое до СО лет - в 2,7-3,2 раза, у больных старше 60 лет - в 5,1-5,9 раза, и печени - в 2,6-3,2 раза у большее в возрасте до 60 лет. У больных старые сО лет ори нормальном газ: зеом кровотоке 1;ровоображение печени нарушено л1е..> в 1,3-1,7 раза и шс/лигх конечностей -в 1,8-3,1 раз.

Обращает на себя внимание, что при нормальном периферическом кровотоке у больных в возрасте до 60 лет значительно нарушаются его показатели б печени и в головном мозге, и при ешкен-ном периферическом кровотоке у больных старые 60 лот при нормальном мозговом кровотоке печеночный кровоток сшгазн лишь незначительно.

Па вторые сутки поело оперший большинства показателей вентиляции легких и органного кровотока начинают улучшаться, особенно у больных старше 60 лет. Сгпечено более значительное улучшение кровообращения глзиепнэ ва'кных органов у больгак после экстренной холиргстэктомии, чем посла операции по срочным показаниям. Так, ко вторым суткам по.лте операции по экстренным показаниям кровоток "егг.их снижен в 1,7 раза при нормальшсс его пшеазатолях печени и головного мозга; лег ¡сих - в 3,6 раза, печени - в 2,2 раза, головного'мозга - в 1,4 раза - после холе-цистэктомии по срочным показаниям у больных всех возрастов.

На содьиыо сути: после экстренной холецистэктоиш: кровоток легких и головного мозга у больных восстанавливается, а после : олецнстэктомпи по срочным показаниям - еще _ 2,4 раза спи-кен кровоток лепигх у больных до СО лет и печени в 1,6-1,9 раза - у больных всех возрастов.

'Лютонио в комплекс терапии ОФБ резко меняет показатели органного кровотока и "фунпрш л гкего. Тгк, если в день операции по сро шым показаниям у больных в возрасте до 60 лет на фс • не 1КЛ ДО, вентиляцит легши и ПО^ соответственно сшгхены в ■ 1,9; 1,9 и 2 раза, с применением 0£Б эти показатели 'или ниже урпьня нормы лишь в 1,5; 1,3 н 1,3 раза.

Если кровоток легких, печеш! и головного мозга при ТКЛ соответственно уменьшены в 2,7; 3,2 и 2 раза, то с включением в лечение (ЕЕ эти показатели били уке на уровне норш иди дале превышали его (кровоток головного мозга увеличен в 2 раза). У этих не больных на вторые сутки после операции при тки дыхательный объем (ДО), вентиляция легких и ПОо были соответственно гаш-жены в 1,9; 1,5 (только правого легкого); 2,2 раза, то с применением ®Б эги показатели превышали уровень норш в 1,3-1,5 раза.

Та:а:е лш изменения до- и после срочной холецистэктомии отмечеш у больных старше 60 лет, но особешю они заметны на примере легочного кровотока. Если в день операции после ТГЛ легочный кровоток был снижен в 5,9 раза, то с применением И>Б этот показатель превышал уровень норш в 1,3 раза. На вторые сутки при ТКЛ кровоток легких был снижен в 4,4 раза, а с использованием ОБ он был снижен только в правом легком в 1,3 раза.

У больных острым холециститом в возрасте старше 60 лот в условиях применения №Б в день экстренной операции показатели функций легкое и органного кровотока были снижены в среднем в 2-4 рала (за исключением мозгового 1фовотока, превышающего уровень нормы в 1,3 раза). Б день срочной холецистэктоыии ДО, вентиляция легких, ПО2 и реовазограмма были снижены в 1,5 раза при нормальном кровотоке печени и нревышанцем уровень норш кровотоке легких в 1,3 и головного мозга - в 2 раза.

Следовательно, предиествунцео операции двухдневное лечение больных острым холециститом с применением ОЕБ позволяет приблизить показатели функций легких и кровотока жизненно важных органов к уровню нормы или даже превысить его. Больных по экстренным показаниям оперировали с грубыми нарушениями всех этих показателей.

На вторые сути: после срочной и экстренной хояецистэктошш и пршенешш ОЬБ у больных старше 60 лет ДО, вентиляция легких, ПО2 и легочный кровоток были снижены почти одшшково в 1,4 раза -при нормальном кровотоке печени и увеличешюм в 1,5-2 раза 1фо-вотоке головного мозга.

Следовательно, уже на вторые сутки после экстренной холе-цистзктомш! и применения №>Б показатели функций легшее и органного кровотока выравниваются с таковыми после операции по сроЧ-

ним показаниям к колеблются на уровне, близком к норме.

На седьмые сутки после срочной и экстренной холецим'окто-мии и применения 0£Б у большое старше 60 лег при нормальной вен-тнлящш зон легкого кровоток юс увеличен в 1,2 раза. Кровоток печени и головного мозга превышает контрольные цифры в 1,5-2,0 в раза.

Таким образом, у больных острим деструктивным холециститом в возраста старше 60 лет и в условиях применения СФБ показатели функций легкого и органного кровотокг грубо наруиеш только в день экстренной холецистэктомии, и рте на вторые сутки после операции мало отличаптся от таковых после операции но срочным показаниям и от контрольных цифр.

У больных острим холециститом в возрасте старше 60 лет, оперировашшх по отсроченным показаниям, показатели ДО, вентиляции легких и ПО2 были снижена в 1,2 раза, а кровоток легких -в 1,4 раза.

На вторые сутки после операции и ТКД снижена вентиляция только шешей зоны правого легкого (в 1,6 раза). Кровоток печени и головного мозга превышал уровень нормы в I,5 раза. Остальные показатели но изменялись.

На седьмые сучки после операции и ТКЛ по-презлему отмечено повышение печеночного и мозгового кровотока (в 1,5 раза).

У болышх острым холециститом старпе 60 лет, оперированных по. отсроченным по^з^ниям и получавшим препараты 0£Б, уне в день операции печеночный и мозговой кровоток был увеличен в 1,7 раза при незначительном увеличении других показателей. К седьмым суткам после операции гемодинамика печени уае ирешкаот уровень нормы в 2,2 раза, а головного мозга - в 1,0 раза.

Следовательно, утке па вторые сутки после холецистэктомии по отсроченным показаниям в 1,5 раза увеличивается кровоток пе-чоии и головного мозга и.сохраняется на этом уровне к концу срс~ ка наблюдения. У о тих ке больных с применением 0£Б в день операции показатели кровотока печени и головного мозга были уволг • чены в 1,7 раза и к концу срока наблюдения превтцают уровень нормы в 2 раза.

Включение адрено^локаторов в комплекс лечения болышх с приступом острого холецистита быстрее задет к ослаблении б"левого приступа и улучшению общего состояния.

При усилении воспалительного процесса в желчном пузыре подобное лечение не маскирует его симптомов. Послеоперационная летальность снизилась с 5,8/! до 2,1;', койко-днн уменьшились на О дней. Внедрение в практику разработанного нами аппаратного способа выявления защитного мышечного ош.отгош в правом подреберье улучшило диагностику острого холецистита на 34$.

В и В О Л Ы

ч

1. При поступлении больных острым холециститом в возрасте до 60 лет снижение кровотога в печени в 2,5-3 раза, головного мозга в 1,5-2 роза, а у больных старше ОД лог - легких в 5-6 раз является показанием к экстренной холецпстэктомьи,

2. Скорость развития процессов деструкфш в желчном пузыре при остром холецистите различна. Снижение кровотога печени в процоссе консервативного лечения больных в возрасте до 60 лет более чем в 2 раза, головного мозга - в 1,4 раза, а у больных старше 60 лет - легких более чем в 3 раза, свидетельствует о деструкции желчного пузыря.

Предложенный объективный способ выявления симптома защитного мышечного папряжешш в правом подреберье такие улучшает диагностику острого деструктивного холецистита.

3. После холецпстэктогяш по экстренным показаниям кровоток печени и головного мозга восстанавливается на вторые сутки, а по срочным - на седьмые сутки и позже, функции легшее нормализуются после экстренной холоцистэкгомии на седьмые сутки, после, срочной -срок более 7 суток. После ходецпстэкгомии по отсроченным показания!.! органный кровоток и (Ъушсции легких существенно не нарушаются.

4. При остром деструктивном холецистите легочный кровоток ухудшается в 1,5-2 раза больше, чем вентиляция легкого и процессы утилизации кислорода из вдыхаемого воздуха. Зги нарушения у больных пожилого и старческого возраста выражали в 1,5-2 раза больше по сравнсшш с больными в возрасте до 60 лот.

5. Включение в комплекс консервативных средств адрсноблока-торов при остром нсоеложношгом холецистите уже на вторые супа! нормализует органный кровоток, и функции дыхательной системы, а при деструкции желчного пузыря улучшает состояние больных благо-

даря нормализации реакции централизации 1:ро воображения, новыие— шш кровотока и ¡/лзненио вачашх органах. Даие в условиях: тчколо-го точения острого холецистита адрепоолокагоры нормализует оргап-шш кровоток на вторые супа!, а вентиляцию легких и процессы утилизации шюлорода из пдыхпомого воздуха - па третьн-четвортие сутки с момента их назначения.

»а'Л^'.Ши'и] ГЬС0;М1»1ЭДИ1

1. Целесообразно иенильзоьатъ л дниамшее показателя кровоток головного мозга, печени п лепигх у больных острим холециститом ,уш оценки эффективности консервативной торашш. При сни-;.;ишн показателя кровотока печени более чем в 2 раза н да.':со незначительном нарушении кровотока головного мозга у большие в возрасте до (Ю лет н легких у оолишх старые ЙО лет более чем в 3 раза елодуог подозревать развитии процессов дсструмцш в нилчном пузыри.

2. Наиболее благоприятные гемодиналические и газообменные условия .11,1)1 пиэдорикчетш больных создаются после холецистэкто-мии но отсроченным показаниям, а наиболее сло;.сная ситуация складывается после хо^оцисгоктомии по срочным показаниям. Оптлмалъ-ным сроком да оперативного вмешательства является: при деструктивных формах - 1—не сутки заоолевапня, а после купирования болевого глпетуии - не ранее 7 суток, когда ;.'лзпешю ваглпые орга)Ш иоостаиаллшишт свои функции,

3. ^'¡н эффективной корро;и;;ш гсмодппапических и вентиляционных ларупеаии при остром холецистите в комплекс лечения необходимо шличлть симпатическую фармаколог! юскую блокаду, в том число и в послеоперационном периода, по слоящей схеме: беизо-гикоопий 0,;: иг/иг массы тела через ка:дае в часов внутримышечно; обзидаи О,(И иг/ш1 пнут имшюино 2 раза в сутки; аминазин 0,2 мг/кг внутримышечно 2 ¡;аза в суччш; прозорин 0,02 мг/кг шу-тримимечпо 2 раза в сутки.

■1. Д':я объективизации стоиел11 воелалиге.шюго процесса в ст'1'нке желчного пузыря и прогнозирования течения острого холецистит;! цолосообразии иришиои 'е разработанного нами аппаратно- « го спосооа нилилежы и количественной оценки симптома зацитноп мшочииго ишццсссшш а и|'шюы подреберье. Отсутствие лолонитель-

ной динамики заболевания при проведении консервативного лечения у больных с L1 степенью защитного мышечного напряжения в правом подреберье служит дополнителышм показанием к оперативному вмешательству. *

СПИСОК РАБОТ, ОПШИКОВАШШ ПО TRIE ДИССЕРТАЦИИ

1. Реогрэфия в оценке симптома защитного мышечного напряжения при остром аппендиците // Клиническая Х1фургия,- 1983.- № II.~ C.75-7G (соавг. В.Г.Харченко).

2. Роль регистрации местных дыхательных колебаний передней брюшной стенки при остром холецистите // Клиническая хирургия. -1984,- № 9.- С.51-52 (соавт. В.Г.Харченко).

3. Нарушения и коррекция регионарной гемодинамики и функции легких при остром холецистите (реферат) // Сборник НИР и ОКР. -M.f 1986,- Вал. 7.- Сор. 8.- С.38.

4. К вопросу послеоперационного инфаркта миокарда при остром холецистите Ц Профилактика, диагностика и лечение основных болезней системы кровообращения. Материалы 1-го съезда кардиологов Киргизской ССР.- Фрунзе, 1987.- С.13 (соавт. Н.И.Ахун-баева).

5. Выбор оптимального срока для оперативного лечения при остром холецистите // Материалы 4-ой областной научно-практической конференции а о региональной комплексно-целевой программе "Здоровье".- Днепропетровск, 1987,- С. 95-97 (соавт. В.Г.Харченко, А.А.Хрущев).

6. Сроки восстановления оргашюго кровотока при остром холецистите // Клиническая хирургия.- 1987.- № 9,- С.27-28 ( соавт. В.Г.Харченко, А.А.Аиланян). <,

7. Зональный легочный газообмен при остром холецистите // Развитие хирургии в Киргизии." Фрунзе, 1983,- C.24-3I (соавт. Н.И.^ Ахунбаева).

8. Опыт хирургической клиники факультета усовершенствования врачей по хирургической эндоскопии // Развитие хирургии в Киргизии.- Фрунзе, 1Ш8.~ C.II3-II8 (соавт. Н.И.Ахунбаева, Ы.Б.Бу-губаев, М.Э.Эсекгельдиев). „

9. Итоги и перспективы научных исследований кафедры хирургии ФУВ

// Развитие хирургии в Киргизии,- Фрунзе, 1908.- С. 104-Iiü (соавт. Н.И.ЛхуноаоЕа). .■-..•

10. Ранняя диагностика перитошюлышх ослокнений при остром холецистите и аппендиците // Материалы II съезда хирургов Таджикистана,- Душанбе, I9fi9.- С.177-178 (соавт. Н.И.Лхунбаепа),

11. Роль симпатической фармакологической блокады в восстановлении органного кровотока при остром холецистите // Клиническая хирургия,- 19ЬЭ.~ У} 9.- С.4-6 (соавт. В.Г.Харченко, А,А. Лслашш, Il.li.iJiUKKo).

12. 1,1стоди коррекции органного кровотока и функций легкого при остром холецистите // Лктуалышо проблег.ш гастроэнтерологии, Материалы II съезда гастроэнтерологов Украинской ССР,- Д: опро-Hüi'poucK, 1969.- С.309-310 (соавт. В.Г.Харченко, Г.Е.Хапать-ко, В.П.Иоршшский).

13. Использование адрепоблокатород для коррекцш; функций легких при лечении острого холецистита // ¿Оптическая медицина.-1989.-J& II,-С.50-52 (соаьт. В.Г.Харченко, А, Лслашш).

14. К вопросу эффективности и экономичности фунпуш внешнего ди-хания при остром холецистите //. Акт., алыше вопроси пу.гьмопо-логни. Сборник научных работ кафедры днутрешшх болезней ФУВ КГШ / Иод род, проф. Пста.'.йотвои да,II. - Орунао, 1990, -С. 16-19 (соавт. П.П.Ахунбаепа).

15. Особеннои'И местных венпляцнонмо-лорфузиоышх отношений в' легк.:х и их значению в прогнозировании легочных осложнений г^л остром холецистите // Актуальные вопросы пульмонологии. Сборник научных работ кафедра внутренних болезной ФУУ iCTi.EI / Иод род. проф. Пстамбековой Дж.Н, - «рунзо, 1990,- С. 24-"В.

ИГ)ЬР1'ГЫ11И И PAíCIOilAjílISATGPCIütb ШВДОШШ ыО Ti'j.íK JálCCiPTAipi

[. Реографический сн'соб регистрации и оценки степени напряжения мншц брышой стенки, Подана заявка на изобретение, получена приоритетная справка по заявке J& 3364594/13-(179709) от 1 G/XjI—19ü7 г. Соавт, В.Г.Харченко,

I. Способ выявления симптома с .цитыого мышечного напряженно при 1 остром холецистите и апиендицнто (Ja регистрации 273 от 1-го апреля 1983 г., удостоверении "а рацпредложение, выданное

БРИЗ Киргосмединститута). Соавт. В.Г.Харчеико.

3. Комбинированный зонд-электрод для комплексной реографнн

• (}а регистрации 234 от 23.И.19&0 г., удостоверение на рацпредложение, виданное БРИЗ Киргосмединститута). Соавт, Ш.Дж. Дкумадилов.

4. Два способа, облегчающие выполнение холецистэктомии (№ регистрации 272 от I.Г/.1983 г., удостоверите на рацпредлоаешю выданное ЕРШ Киргосмединститута). Соавт. В.Г.Харчеико.

5. Способ ранней диагностика! осложнений при остром холецистите и аппендиците (К регистрации 475 от 27.01.1983 г., удостоверение на рацпредложение, выданное БР1КЗ Киргосмедшститута). Соавт. Н.И.Ахунбаоза,

6. Способ оценки фушшионального состояния легких при остром холецистите (№ регистрации 474 от 27.0I.I9o8 г., удостоверение на рацпредложение, вцдашюе БР1ГЗ Киргосмвдинститута). Соавт. Н.И.Лхунбяева.

7. Способ прогнозирования течения острого холецистита (№ регистрации 476 от 27,01.1908 г., удостоверение на рацпредложение, выданное БРИЗ Киргосмединститута). Соавт. В.Г.Харчеико.

8. Способ выявлешш сосудистых реакций нижних конечностей при остром аппендиците (й регистрации 3 от 24,09.1937 г., удостоверение на рацпредложение, выданное БРИЗ Днепропетровского горздравогдела). Соавт. В.Г.Харчеико, Л.В.Фомин.

9. Способ лапароскопического дренирования околопузырной зоны при остром холецистите (В регистрации 450 от 24.09.1987 г., удостоверение ни рацпредложение, выданное БРИЗ Киргосмедин-ститута). Соавт. Н.И.Лхунбаова, М.Б.Бугубаев.

Подписаш к печати 7.05.90. 7-02633. формат 60 хП'»-1/16. Обьем Т,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ II*».

720001, 'Гр/нзе, ул. Пушкина, 1<й, типография АН КиргССР.