Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нарушения и коррекция региональной гемодинамики и функции легких при остром холецистите

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КИРГИЗСКОЙ ССР

КИРГИЗСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

АШИМОВ ИСАБЕК

УДК 616.366—002+616.37—0.02+616.24—072+612.13

НАРУШЕНИЯ И КОРРЕКЦИЯ РЕГИОНАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Фрунзе 1990

Работа вшюлнена на кафедре хирургии фа1гул1.тота усопсриен-ствованил причал Киргизского государственного медгащиского 1ш-, статута.

Научний руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Г. Харчонко

Официальные оппонента: доктор гюдицш.оких наук, профессор П.!.!. Еондаропко

докто;» нодпцтюкпх паук, профессор • У.Ь. Кчппакоп

Подуйте учреждение: Хпрьгоыяшй научно-исследовательский институт оси'ои и поотлокнои хирургии

:.'пщита состоится " ЬОгОУСлХ 1'.М) г. в " часов па заседании специализированного совета К.080.01.Г),'! , п^ш Киргизском государственном медицинском институте по адресу : 720061, г. Фрунзе, ул. 50 лет Октября, 92.

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке Киргизского государственного медицинского института.

Автореферат разослан "I

1090 г

Учений сотоетарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент -

■'.'.С. ¡¡г.пптулпна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность проблемы. Увеличение частоты оттого холецистит q представляет одно из наиболее характерных изменений структуры хирургической яаболетемости в последнем десятилетии (Б.И. Стручков и coaDT., 1983; В.М.Буянов и соавт., 1986; В.С.Ьомсков и соавт., 1986; М.М.Тагцев и соавт., 1988; О.С.Кочнев и соавт., 1980; Г.П.Веронский л соавт., 1989; Ю.М.Панцирев и соавт. ,1990).

Иде не разработай; четкие критерии наиболее эффективной тактики лечения острого холецистг 'а конкретно у каждого больного (И.И.Кузин н соавт., 1978; Э.И.Гальперин, 1970; Ю.Н.Датхсев, 1985; В.И.Климов, 1988), Совер1"он;ю очевидно, что выбор способа лечения и объема операции при этом заболевании долкен осуществляться строго индивидуально, с учетом качественной и количественной оценки клинических и патофизиологических факторов, е.-пя-ющих на общее состояние больного и его резервны;, возмолаюстей, определяющих степень операционного pucica (Г.И.Дуденко и соавт., 1983; М.Т.Афаунов, 1988; А.М.Шулутко и иоавт., 198Э).

Вопроси исследования, регионарной гемодинамики и функции легких относятся к решению проблемы компенсации, которой d хирургии последних лет все чаще отводится решающая рол:.. В шнзш-ческой физиологии уз::о давно считается доказанным и неоспорт.:, м, что нарушения регионарного кровообращения часто является первым • звено!,1 в цсш! патологических изменений, а функции леггагх представляют систему жизнеобеспечения, наиболее чутко реагирующую на них (А.А.Вишневский, 1954; А.Л.дитару, 1969; В,И.5шпш и соавт., 1976; Л.П.Жаворогасова, 1977; Bevegard В.8. et. «1. 1967; И.Теодореску-Евсарку, 1972, н др.).

По мнения С.М.Луценко и соавт. (1975, IS79), Е.Л.Шалькова

(1979), G»rdner В. et. al., (1978), Buzby С.Р. et. al.,

(1980), Bei/son A., (1981) и других, в механизме возникновения острых заболеваний органов брюшной полости основным звеном является нарушения регионарной гемодинамики, которые в конечном итоге определяют и исход заболевания.

При остром холецистите отдельно изучалась гемодинамика печени (Э.И.Гальперин и соавт., 1968; В.И.Стручков и соавт., 1970; Л.А.Пле^качева, 1974; В.Б.Бегачев и соавт., 1974; А.Т.Бутенко и соавт., 1975; Е.И.Альперович и соавт., 1976; В.Р.Корита, 1978;

М.Я.Назарко, 1970; и.И.Бачурин, 1978; iiecher А. et. al., 1UC0; Aroaeen K.C. i960; Utrandtll T. et. al., 1973;

Ьвпаоп E.A., 1981), головного мозга (Е.В.йалысов, 1969; И.К.Кузьмин, "1973; П.К..:оголепова и соаьт., 1971; П.Г.Ерудзилов-ская, 1975), почок (.Ц.П.Чухрненко и соаьт., 1972; Г.И.Лебедева и соавт., 1974; Л.В.Авдой и соавт., 1975; С.М.Ш'ШХтер, 1982; Green I). fct.«l., 1959; Cordny К. et.al., i960), жолудга и кныочника (Д.В.Рятос, 1975; С.Л.Поленов, 1980; iielkurt К.К., ту^у. Abel г .2. et. al., _962; Altur* U.M., 1966; buzby C.P. et. al., 1980), легких (А.О.Ьатал, IÜ77; Anstua-ЬвА.,1957. Palttor K.H., I95J8).

Авторы "творздамт, что uapyueium кровотока в органах находятся в иришИ зависимости от патологических изменопий п келчном пузиро л длительности заболевания.

Одновременно состояние кровотока головного мозга, лочони, зол легких, ннлшнх коночлостей ¡t газоебмешюй функции лских при остром холецистит по изучалось. В то ::;е время эти свадония дают клич к понимании компонсаторно-нриспо^обитольпих моханиз-ноп рогиснариого перераспределения циркулирующей крови в организма, координации вентиляции и легочного кровообращения в ответ на воспалительный ироцосс в колчном пузиро в до- к послпопорацион-ноч периода.

" Лия повишошш 01ЙЮКТ1ШН0СТИ проводимой торааин со СТ0001Ш органов кровообращения и дыхания попользовались адроноблокатори • (Д.Е.Пекарский и соавт., 1970; А.А.Шалимов и соавт., 1.977; patil Г.Ы. et. al., 1970; UcDevit D.G., 1983; Kunos G., T984; LonleW. e'„. al., :.984; Taylor S. П., 1984, И др.).

Е'шлшю идренобло! дторов на рогпонарпуи гемодинамику и функции легких яри остром холецистит до- и поело опоращш не изучалось. •

Процесс деструкции в колчном пузиро при остром холецистите в одних случаях развивается бистро и нзмпрястся часами, в других - ои прогрессирует модлошю и измеряется днями.

Находясь в тону часов и дней, шюкоства терминов и сроков оиерации хирург шш торопится с ненужной операцией, или упускает цонное время для ее выполнения. В атом плане до сих пор но oirpe-делены гемодинамическио утерли выбора метода к срока лечения при остром холецистите, а между тем регионарная гомодинаншеа яв~

ляотся наиболее чувствительной, я следовательно, рано реагирующей системой при определения дестругсцлн органа.

Выявление симптома защитного мшаечного "напряжения в правом подреберье при остром холецистите методом палыю.^ш основан на субъективных ощуцеииях исследователя. Вашюсть объективизации его и количественной оценки очевидна.

Цель работы. Изучить состояние рш'иопарной I сшдаа.гигаг и функции легких при остром холецистите дтя совершенствования диагностики и улучшения результатов лечения больных.

Основные задачи исследозаннч:

1. Изучить гемодашамгасу головного мозга, зон легких, печени, пиешрс .¿точностей и функции внесшего дыхания у болыш::, леченных традиционными корригирущщ.ш средствами и с включением.в них адреноблокаторов:

- только консервативно;

- вначале консервативно, а затем оперативное вмешательство по экстренным, срочным л отсроченным показаниям.

2. Путем сопоставления полученных результатов выявить особенности регионарной гемодинамики и функщш легких в завискмос-ти от тяжести течешш заболевания, возраста больного и сроков консервативного и оперативного лечения.

3. Основываясь на обнаруженных особенностях разработать оптимальные сроки оперативного вмешательства, определить возможность использования адреноблокаторов для корреида нарушений регионарной гемодинамики и функции легких при остром холецистите.

Основше полодения. вшосчше на защиту:

1. У больных острым холециститом степень воспалительного процесса в желчном пузыре и нарушения органного кровотока и функций внесшего дыхания находятся в прямой зависимости. '

2. Снижение кровотока печени у больных в возрасте до 6С лет более чеи в 2 раза, а у больных старше 60 лет - легких более чем в 3 раза является гемодинашпесгам ^итериеп развития острого деструктивного холецистита.

3. При остром деструктивном холецистите адреноблокаторы нормализуют органный кровоток на вторые сутки, а вентиляции легшее и процессы утилизации кислорода из вдыхаемо-о воздуха - на третьи-четвертне суты! с момента их назначения.

4. опгишлышм сроком дая оперативного галаательстиа является при деструкт;шних формах - 1-ио сутгл: заболохшш, а после купирования болевого приступа - не ранее 7 суток, когда :.а;з1;ен— но ь.'1!.аию органы воост ланлпиают иной &/.а:ц»иг.

!>аучлая новизна. инорнио при ост,юи ладоццстпто шииоко-но изучеии н ислользоьакн в Л'шшмовшм |;1>ак,1,»а:о аоказаголхх кро-« вотока головного мозга, лот:;:, печен;:, п^шлх конечностей и фупг.ций ^дхателыюл системы д.1л контроля оГ.лрилглвлостл лечения сюлхлн'х.

Шя^юна заьксы.юсть ¿¡.конного кровотока г. уушарш л- .''кого от тяжести И прод^лллтолиюстп точения острого холецистита, определены их критерии при доступ щип :.:с 'члого ну:иуя в ]);пшо; 1 периоде заболевания, пр/и.;!,чо::;о11 объективный способ впниленпя симптома защитного мымечного нанря'.'.еннн в правом подреберье и^д о том.

Изучена скорость развития процессов дестр.у:л!,кл ь ;.:ол"чом нузщ-о, определены оптимальные сроки душ оперативного «¡¡ошто.ш-ста при остром холецистите.

Иошзана высокая зффонти11Пость адрепоблог.аторов д-;я коррек-цип паруиений регионарной гемоднпамш'л и фушщли легко1'о ¡уп остром холсцистито.

Практическая ценность. Определены рациональные с;о;их когл-локсного исследования к осковлио ло;:азатолп фукпцюнл.шкого состояния янзношю шкшх органов дда оценки офГектквностн .чоношш больных острым холоцистито.м в возрастном аспекте.

Установлено, что по степени енг.'.'.оикя показателен кроьотока печени, годошюхч) I--»зга и лохчагх у больпш: мх:ао су^-.ть о нача ле развития деструкции в голчлом пузыре при остром холецистите.

Выявлена различная скорость развития процессов деструкции в жолчном пузыре, что цокот слуйлть основанием душ опроделоння сро1:ов оперативного вмешательства.

Остановлены оптимальные ерогл; душ оперативного впематель-ства при остром холецистите, продута-он метод 1гх создания в условиях тяжелого точения заболевания.

• Изучен и продуюжен душ клини ¿оскои практики глк'.окооффокткв-1шй метод коррекции органного щхшотока п фушгции дугхательнои систеш с помощью адрснобл латоров, шелмчоппых в 1:ом!;локс кон-сервативнххх средств, устапотонн сроки нормализации органного

кровотока, ueitriL-ijiiyrii лсгглх и процоссс.. утилизации кислорода лз дд>гхао:.юго воздуха код jcc jcr.1 "

Ад. Jchцпя результатов псслодовлн-я. Матсрна/ш дпссортацш! доло;::?чы иа научло-г-ишичеигих конференциях к.афсдш хнрур,\:и факультета усовершенствования врачей ¡Слргоимсдинстптута (1983, 1084, И!й, I'JliC, 19137, 1X1!, 1ХУ), на заседаниях Оиского областного общества хирургов (lOiM, I'JoG), на научных конференциях лодгнзекаго медицинского института (I9C-2, I0UG), на 1-ом съезде кардиологов ¿¿¡^гпзскон ССР (1VU7), на Днепропетровской областной научш-ггракгпческоп конференции (1067),, на 2-ом съезде гастроэнтерологов Украинской ССР (I9<J9), на 2'ю.м съезде хирургов Таджикистана (IJ09), на заседании Республиканского хирургического общества Киргизской ССР (1990), на заседании моглсафп-дральной комиссии но предварительному рассмотрешпэ гдесертаций хирургического профиля ¡йтргосмеднистптута (1990).

Внедрение в я»акт;н:у. Результаты исследования используются в повседневно!! практике глшпнел неогло;;аюН хирургии фшеуль-тета усовершенствования врачей Киргизского государственного ме-дищшского института, rjcniinai общей хирургии Днепропетровского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института, хирур-гическшс отделений центральных райошшх больниц Оиской области.

Публикации. Но теме диссертации опубликовано в печати 15 ноуч1шх работ, лолучеш 0 удостоверений на рационализаторские предложения, подана заявка на изобрегошш (получена приориют-ная справка).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена . на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением собственных исследований (II разделов), заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 194 источников литературы (из них 124 отсчоствеиной и 70 зарубежной).

МАТЕРИАЛЫ И метода ИСОЛВДШШ ■

Методом реографии и спирографии в день поступления большие в стационар, на 2, 3, 7 сутки консервативного лечения и на 2, 7-ые сутки посте операции обследовано 130 больных острым Зсоле-цистнтом и 26 здоровых лиц контрольной группы. Больше распределены на 2 серил: первая - 56 большее обследоваш! im фоне с "а-

дицпонного консервативного лечения - TKJÍ (спазмолитики, десин-сибшшзирунцие, ноьокаинсшо блокады, раствори глюкози, г.ристал-лондоъ и колдоидоь). Возраст бодышх: от 36 до 59 лет -26, от СО до 7" лот - 30. Из них му:;;чш - 14, тицил - 42. Консервативно лечилось 16 больных, оперировано - 40 (экстренно, в день поступления - Ю; срочно, на третьи сутки с момента поступления -20; по отсроченным показаниям, через 7 суток и позке с момента купирования болевого приступа - 10).

Вторая серия - 74 дольних остра.' холециститом, обследован-нш; в условиях применения комплексной торашш с включением ад- " рвнобло1аторов (симпатической фармакологический блокада - ОФБ). Возраст больных: от 32 до ЬУ лет - 36, от 60 до 78 *ет - 38. Консервативно лечилось в остром периоде 26 больпих, оиерирова-но - 48 (экстренно - 10, срочно - 28, по отсроченным показаниям - 10). Но половому составу больные распределялись следумцим образом: кенщии - 68, мужчин - G.

Методика 0¿1>: бензогоксоний 0,2 мг/кг массы тела чероз кавдые 6 часов внутримышечно, оозидан 0,04 иг/кг внутримышечно 2 раза в сутки, аминазин 0,2 мг/кг внутримышечно 2 раза в сутки, прозерин l),02 i.ü'/кг внутримышечно 2 раза в сутки до операции. После операции прозерин начинали вводить через 48 часов.

Реоэнцефалограшу регистрировали с фропто-мастоидальпого отведения, реогопатограчму - по мотоду Л.С.Логинова и U.Т.Пушкаря, роовазограмму - па уч:.стке голень-стопа. Jvui исследова-UTTfi зонального ;фовотога и вентиляции легюгх алсктродц располагали в передне-заднем направлении па одном горизонтальном уровне в двух симметричных точках с обеих сторон: перодние - во втором и шестом межреберьях по среднэключичной Л1пши, задние - по лопаточной. Вентиляция зон легкого ротировалась при спокойном дахаШш, 1фовоток - при задерганном дыхании на неполном выдохе. Вентиляция легких оценивалась по высоте кривой реониевмо-граммы в Омах (отношение к калибровочному сигналу), кровоток всех областей - по фор.'.шш

А (Ом) х 100 ........... i

где: А - высота амплитуда основной волны раограмш в Омах; а - длительность систолического подъема !фипой в процентах к длительности одного сердечного цикла.

Аппаратом "Ыетатест-2" изучались следующие показатели функций внешнего дыхания (ФВД): частота дыхания (ЧД), днхателыщй объем (ДО), минутьШ объем дыхания (Г.ЮД), жизненная емкость легких (ЗдЕЛ), лпшутная вент.ияция легких (МШ), резервное дьшише (РЛ.) ^ процент поглощения кислорода (ПО^), коэффициент использования ^юлорода (ЙЮд).

С0ДЕРШ11Е РАБОТЫ

У болышх острым пеослоянешшм холециститом статистически достоверно снижался кровоток печени и 1..сших конечностей, соот-ветствено в 1,5 и 3,6 раза - в возрасте до 60 лет, и в 1,7 и 2 раза - в возрасте старое 60 лет. При этом у больных пожилого и старческого возраста кровоток головного мозга увеличивался в 1,4 раза.

На вторые сутки ПС71 эти показатели остаются без изменений.

Ла третьи сутки лечения у сольных моложе 60 лет кровоток . печени и нижних конечностей еще больше снижался (соответственно в 1,7 и 1,4 раза) при увеличившемся кровотоке головного мозга в 1,4 раза.

На седьмые сутки ТКИ в 1,4 раза снижен легочный 1сровоток у большое старые 6С лет и в 1,4 раза повышен кровоток головного мозга у больных в возрасте до 60 лот.

Следовательно, в день заболевания острым неослоянешым холециститом благодаря реакции централизации кровообращения, за исключением печени, головной мозг и легкие кровоснабжаются адекватно.

В послодущие сроки Т101 проявление этой реакции ослабевало до полного ее прекращения к концу недели, больше у больных в возрасте до 60 лет. Это приводило к тому, что на третьи сутки П01 у больных в возрасте до 60 лет гфовоток печени бьи сгаг- , жен в 1,7 раза, а у большее старше 60 лет - близок к уровню нормы. 11ре1фащешш действия реакции централизации кровообращения приводит у болышх старее 60 лет к снижению легочнЗго кровотока в 1,4 раза. В основном нормализация показателей функций легкого и органного кровотока у больных неосложиешшм острым холециститом наступает к седьмым суткам ГКЛ.

В условиях вклшешгя в ТКИ яр9паратовс(®Б, на вторые сут-

юг при нормальном кровотоке пенсии гемодинамика головного мозга увеличивается в 1,5 раза у больных обоих возрасти групп и л-гпш; - в 1,4 ра~а у болынхх до 60 лет.

1Н. третьи cyi'iai лечения 01'Б у болышх в возрасте до 60 лет в 1,7 раза увеличивается печеночный кровоток.

Иа содьшо сутки 01'Б тап:;о в 1,7 раза увеличивается кровоток печени / большие стармо СО лет.

Следовательно, в условиях применения Ol'li почоночкни л мозговой кровоток нормализуется уко на вторые сутки, и к седьмым суткам лечения он уне превышает урохюкь нормы в 1,5-1,7 риза. Кровоток, воитпляц,,я легких п ..0., колеблите« 1 незначительнш прении'.аие.м уровня нормы. О нормализацией органного кровотока купируется.н болевой приступ.

У больных острым холециститом в возрасте до 60 лет, оперированных но срочным показаниям, поченочний iqioBOTOi; на протя::;е-шш первых трех суток ТО снижался xj . раза, а хюсле операщш начшшл медленно улучшаться и г. седьмым суткам он бил ули шике нормх в 1,9 раза.

Мозговой кровоток nl.il раза ешкои только в день холецнег-эктомшх и к содшим суткам после операции нормализуется.

1ццодхиюмика iiicaucc конечностей, сниженная в день иоступ-лопия в 3,7 раза, в течение периода ТКД нормализуется.

- У больш": старше 60 лет печеночный кровоток в течэшш iiopv-вых двух суток сшибется в 1,5 раза и в донь операадхи - в 1,7 ;;чза, и остается иа этом урошш в течение всего срогл наблюдения поело опаращи-. ыозговой ¡сровоток в день поступлешхя увели- . чей в 1,7 раза, на вторые и третьи сутки ÏKJi он был уде на уровне нормы. После операщш по1сазатель его снижается тольхео на вторые сутхси в 1,5 раза. Гемодинамика шьших хсоиочностей в горше сутки лечения сшпкона в 3,3 раза, в день операции - в 1,0 раза. К сгпьмхш суткам уровень ее сшшен толысо в 1,6 раза. У болышх в возрасте до 60 лег в день поступления ешкехш: ДО - л 1,2, вентиляция - в 1,6 раза за счет всех легочннх зон, и особенно верхней зоны правого легкого (в Z раза), ¡10,, - в 1,1 раза, кро • воток леиагх - хз 1,3 раза,

У больных старше 6С лет уменьшены: ДО - в 1,4 раза, вентиляция легких - в 1,8 раза, П02 - в 1,6 раза, кровоток лопай -б 2 раза равномерно за счет всех лорочнхг- зон.

э

На втор не сутки лечения у дольних в возрасте до 60 лег снижена вентиляция легких в среднем п 1,9 раза, больше по причшге снижения вентиляции в нижней зоне правого легкого (в 3 роза), • кровоток легких - в 1,4 раза. У болышх старке 6Г лет вентиляции легких спилена в I,'J раза, кровоток легких - в 3 раза. Наиболее значительные сниженгл: кровотока зарегистрированы в верхней зоне левого легкого (в 4,2 раза).

На треты; сутки лечения (в день операции) у больше л возрасте до СО лет снижены ДО, вентиляция легких и ПО2 - в 2 раза, кровоток легких - в 2,7 раза. Líenme сего нарушен газовоток нижней зоны левого легкого (в 1,5 раза). У больных старше 60 лет снижены: ДО - в 2,4 раза-, вентиляция легraix - в 2,7, П0р><- в 3,9, кровоток легких - в 5,9 раза за счет ухудшения крово-ока всех легочных зон.

Следовательно, ТКЛ при нарастании гнойно-деструктивного процесса в желчном пузыре не в состоянии остановить ухудшения органного 1фоаотока и вентиляции легких. Больше нарушается кровоток верхних зон легкого, особенно у лиц старше 60 лег. Нарушения функций вентиляции и 1фовотока легких приводит к значи-с телышн нарушениям утилизации кислорода из вдыхаемого воздуха.

На вторые сутг'л после холецдстэктомии у больных в возрасте до 60 лет ДО снизился еще больше - в 2,4 ррза против 1,9 раза в день операции - только 3" счет зон правого легкого, вентиляция в левом легком нормализовалась, а в правом била уменьшена в I ,3 раза. ПОд такие ухудшалось в сравнении с предыдущим • сроком л 2,2 раза (в день операции - в 2 раза), кровоток легких ухудшался в 2,9 раза (в день операции - в 2,7 раза). Мэньшо всего нарушен кровоток в-нижних зонах правого легкого (в 1,3 раза), а наибольшие ухудшения его зарегистрированы в верхних зонах левого легкого (в 4,6 раза). У болышх старше 60 лет показатели ДО и П02 в сравнении с предыдущим сроком уже улучшились: ДО снижен в 2 раза (в день операции - в 2,4 раза), П92 - в 1,9 раза (в день операции - в 3,9 раза), причем почти полностью по яри- „ чине нарушения }фовообращешш в правом легком. Улучлишсь и peo-графические показатели вентиляции в обеих легких: вентиляция легких снижена в 1,6 раза (в день операции - в 2,7 раза), кровоток снижен в правом легком-в 3,1 ра а, в ЛЪвом - в 2 раза.

К седьмым суткам после операции у болышх oJeipc в^растасс

групп вентиляц'я легких практически нормализуется, легочный кровоток у больных старее 60 лот такие близок к норме, а у болышх в возрасто до 60 лет он ои;о сшшон и 2,9 para за счет нарушений в верхних зонах в 3 раза.

Следовательно, при нарастании процессов деструкции в келч-ном пузыре ч проведении 'WÍ легочный кровоток нарушается в большей стажлш, чем иеитшигут. Наибольшие н^ру^ешш легочного кровообращения зарегистрированы в верхних зонах легкого, особенно значительные у больных старее 60 лет, что приводит к ухудпешш утилизации к"слорода из вдыхаемого воздуха. 13 послеоперацпощом периоде функции легких быстрее восстанавливается у больных пока-лого и старческого возраста, у болышх в возрасте до 60 лет легочный кровоток еще снижен в 2,9 раза и к концу срока на^лцце-ш1я.

Таклм образом, у болышх, оперированных по поводу острого холецистита, на третьи супа; TiO'i отмечены наиболее значительные нарушения кровообргшдошя печени (в 1,7-3,2 раза) и верхних зон легких и день операции (в 3,Ь-6,8 раз) и па вторцо cy.iai i.o-сле хола;нсг.ч.;томн-! (в <1,6-7,2 раза). В послеоперационном периоде у больных в ночрасто до 60 ле'* кровоток печени медленно улучшается и к кошеу срока наблюдения он был уже ниже нормы в 1,9 раза у больных в возрасте до СО лот и в 1,6 раза - у больных старше 60 лет. Мозговой кровоток нормализуется к концу первой послеоперационной подели.

При использовании в коилексном лечении препаратов 01-31 дои после холецнстэктомш! ¡.о срочным показаниям у болышх обоих возрастных гр„лп периферический кровоток оставался почти на таком же уровне, как и у больных, лечешшх T1-LÍÍ. Печеночный кровоток восстана"ливаотся у больных в возрасте до СО лот ко вторим суткам консервативного лечения и сразу го в послеоперационном периоде ужо превышает уровень нории (к содыиш суткам - в 2 раза). У больных старше 60 лет печсочниН кровоток нормализуется на третьи сутки и уже па тротьи сутки поело операции нревшаот уровень нормы в 1,0 раза. Мозговой .ровоток у больных в возрасте до 60 лет во все сроки лечения но нарушался, а у болышх стар ^ шо 60 лет к третью,i суткам консервативного лечения он превышал уровои: норш в 2 раза, оставаясь на тагом ¿ровне на протяжении всего пелеоперацпонкего периода,

К третьим суткам консервативного лечения с вгалешшн ад-реноблокатсров у большие острим холециститом обеих возрастных групп ДО и вентиляция легкого снигались в 1,3 раза. У больных в возрасте до СО лет синжспа вентиляция только верхних зон правого легкого в 1,8 раза и верхних зон левого легкого - в 1,6 раза. У больных старые 60 лот к третьим суткам 01>Е сшшша только вентиляция шшюй зоны правого легкого в 1,9 раза. У больных обеих возрастных групп уже па вторые сутки применения СФБ легсч-1ШЙ кровоток нормализуется, и в последующие сроки консервативного лечения ы после операции даже несколько превышает уровень нор. п. Синхронно с показателями кровообращения легкого изменя-. ются и показатели ПО., и Ы10о.

Тагам образом, в условиях использования 01<Б нормализация кровотока почрнн и легклх настукает на вторые сутки консервативного лечения, и в последуодю сроки он несколько превышает уровень нормы. Вентиляция лопльк .,осстинав.шлается на третьи сутки консервативного .качения или па вторые сутки после операции.

Показатели утилизации кислорода из вдыхаемого воздуха ОГС^, КП^) па вторые сутки после операции у;,те мало отличаются от цифр к.онтролы1с '1 группы. При ТЮ1 печеночный кровоток у больных обета позрагтных групп и кровоток легшгх у больных до 60 лет на протяжении всего срока наблюдения до- и после операции оставался ниже нормы. У больных до 60 лет на третьи сутга ТлД в 2 раза снижается даже мозговой кровоток. У больных старше 60 лет легочный кровоток приближается к норме только к седьмым суткам после операции, Бониганшя легких у больных обеих возрастных групп восстанавливается в основном на седьмые сутки после операции. 1Ш02 начинает повышаться со вторцх суток после операции, но значительно в меньшей степени, чем с применении.! адрепоблокаторов. Утилизация кислорода из вдыхаемого воздуха нарушена по причине снижения вентнллцш: и, особенно, кровотока легких, больше - у больных старио 60 лет.

Полуденные нами данные свидетельствуют что даже в ткстре-мальных условиях (день операции по поводу острено деструктивного холецистита и на вторые сутки после операщи.) МБ нормализует органный кровоток и функции легких.

У болышх в возрасте старше ГЮ лет в день экстрешюй холе-

цистэктомии на протяжении всего срока лечения после операции печеночный кровоток не изменялся, мозговой - повышался в 1,5 раза, но уже на вторые сутки после операцш он восстанаатавал-сг. Гемодинамика шшшх конечноЬтей л день операцш: уменьшалась в 3,1 раза, а на вторые и судъмыо сутки - в 1,5 раза. У болышх в возрасте старше 60 лет в дет, экстренной холеци'тэктомин снижены: ДО - в 2,2 раза, вентиляция легких - в 3 раза равномерно за счет всех легочных зон. ИОр сн&тался у болтлшх старше 60 лот в 2,4 раза, легочный хсровоток - в 5 раз. Кровоток снижен во всех зонах легкого, но наиболее значительно - в зонах правого легкого (в 7 раз). При этом ЮЮр также ухудшшся (в 2 раза).

• Следовательно, у больных острым деструктивным холециститом, оперированиях по срочным и экстренным показаниям, в донь операнда легочный кровоток снижен в 1,5-2 раза больше, чем вентиляция легких и показатели утилизации кислорода из вдыхаемого воздуха.

Па вторые сути: после операцш: сшгкены у больных старше 60 лет: ДО - в 1,8 раза, вентиляция легхагх - в 2 раза вследствие нарушений вентиляции всех легочных зон, но особенно значительно - в верхних зонах легкого. ГК>2 по сравнению с предыдущим сроком повысилось, но продолжало оставаться ниже уровня нормы в 1,5 раза, а легочный кровоток - в 1,7 раза, преимущественно ао причине нарушений в верхних зонах левого легкого (в 3 раза). КИО^ тате к этому сроку значительно повысился.

К седьмым суткам после операции у больных в возрасте старше 60 лет вентиляция легких восстанавливается лоть в нижних зонах левого легкого, в остальных зонах легкого вентиляция еще была нарушена в 1,6-2 раза. Легочный кровоток восстанавливался во всех легочных зонах.

Следовательно, в день операции (экстренной холецистэкто-мии) нарушены и вентиляция, и щгавоток зон легкого. У больных старше 60 лет в правом легком одинаково снижен 1фовоток в верхней и ннжней зонах в 7 раз. После экстренной холецистэктомш у больных старше 60 лет, у которых проводилось лечение с включением СЯ>Б, легочный, печеночный и мозговой кровоток во все сро-131 нпблвдения превышал уровень нормы, гемодинамика нижних конечностей оставалась енгаон'-ой в 1,8 раза, а вентиляция только правого легкого на вторые сутки после операции оставалась ниже

Hopi.ui в 1,5 раза. ДО на вторив сутки после операции бил сникен в 1,7 раза, а - в 1,4 раза.

Таким образом, в день холецнстоктомии по экстренным и срочным показания)-! у больных старое 61) лет показатели функции легких нарушены в большей степени в сравнении с болышмп в возрасте до 60 лет. Наиболее нарушен кровоток: легких у большхх до 60 лет - в 2,7-3,2 раза, у больных старше 60 лет - в 5,1-5,9 раза, и печени - в 2,6-3,2 раза у большее в возрасте до £0 лет. У больных старце ьЗ лет при нормальном моз: овсм кровотоке 1сровообраще-ние печени нарушено ли;::, в 1,3-1,7 раза и шеши конечностей -в 1,8-3,1 раз.

Обращает на себя внимание, что при нормальном периферическом кровотоке у больных в возрасте до 60 лот значительно нарушаются его показатели в печени и в головном мозге, и при «пшенном периферическом кровотоко у больных старше 60 лот при нормальном мозговом кровотоке печеночный кровоток сшскен лишь незначительно.

На вторио сутки после операции большинство показателей вентиляции логик и органного кровотока иачинаш улучшаться, особенно у больных старше 60 лет. Отпечено более значительное улучшение кровообращения ;д1зпешю важных органов у больных после экстренной холецистэктомш, чем после операцга: по срочным показаниям. Так, ко вторим суткам после операщш по экстренным показаниям кровоток, "егких снижен в 1,7 раза при нормальных его показателях печени и головного мозга; легшее - в 3,6 раза, печени - в 2,Г. раза, головного:мозга - в 1,4 раза - после холе-цпстэктомпп /ю срочным показания.1.! у болышх всех возрастов.

Па содьмио сулен поело экстренной холецнстэктомш: кровоток легких и головного мозга у больных восстанавливается, а после : злецпстэктомпи по срочным показаниям - еще _ 2,4 раза сии-кен кровоток легшие у больных до 60 лет и печони в 1,6-1,9 раза - у больных всех возрастов.

Включение в комплекс терапии №Б резко меняет показатели органного кровотока и "фунпщй л гкого. Тгк, если в день опзра-ции по сро пшм покдзанпям у болышх в возрасте до 60 лет на $с • не ТИ ДО, вептшшцг1. лопасс и П02 соответственно снижены в 1,9; 1,9 и 2 раза, 'Го с применеипеь, 05Б эти показатели 'или пике уровня нормы лишь в 1,5; 1,3 и 1,3 раза.

Если кровоток легких, печени и головного мозга при ТКЛ соответственно углейылеш в 2,7; 3,2 и 2 раза, то с включением в лечение ШБ эти показатели бшш уже на уровне иорш шш даже превышали его (кровоток головного мозга увеличен в 2 раза). У этих не большее на вторые сутки после операции при ТК1 дыхательный объем (ДО), вентиляция легких и П02 были соотлегстгенно снижены в 1,9; 1,5 (только правого легкого); 2,2 раза, то с применением (Ш> эти показатели превышали уровень норш в 1,3-1,5 раза.

Такие же изменения до- и после срочной холецистэктомии ок.ючены у больных старше 60 лет, но особенно ош! заметны на примере легочного кровотока. Если в день операции поело Т1СД легочный кровоток был стшжен в 5,9 раза, то с применением СЖБ этот показатель превышал уровень норш в 1,3 раза. На вторые сутки при ТГЛ кровоток легких был снижен в 4,4 раза, а с использованием ОБ он был спилен только в право».! легком в 1,3 раза.

У больных острым холециститом в возрасте старше 60 лот в условиях применения 05Б в день экотренной операции показатели функций легких и органного кровотока Ошш снижены в среднем в 2-4 раза (за исключением мозгового кровотока, превышающего уровень норш в 1,3 раза). Б день срочной холецистэктомии ДО, вентиляция легких, ГО2 и реовазограмма были снижены в 1,5 раза при нормальном кровотоке печени и превышаидем уровень норш зерово-токо легких в 1,3 и головного мозга - в 2 раза.

Следовательно, предшествующее операции двухдневное лечение больных острым холециститом с применением ОИ> позволяет приблизить показатели функций легких и кровотока жизненно важных органов к уровню норш или даже превысить его. Больных по экстренным показаниям оперировали с грубыми нарушениями всех этих показателе]!.

На вторые сутки поме срочной и экстренной хояецистэктошш и применения ОЕВ у больных старше 60 лет ДО, вентиляция легких, 11С>2 и лег очный кровоток были ентвш почти один аково в 1,4 раза -при нормальном кровотоке печени и увеличешюм в 1,5-2 раза кровотоке головного мозга.

Следовательно, уже на вторые сутки после экстренной холе-цистэктомии и применения СЯ>Б показатели функций легких и органного кровотока) выравниваются с таковыми после операции по сроЧ-

ншл показаниям и колеблются на уровне, близком к норме.

На седьмые сутки после срочной и экстренной холецисаикто-мил и прш.юнешм (Я>ТЗ у больных старше 60 лет при нормальной вентиляции зон легкого кровоток их увеличен в 1,2 раза. Кровоток печени и головного мозга превышает контрольные цифры в 1,5-2,0 ' раза.

Таким образом, у больных острим деструктивным холециститом в возрасте старше 60 лет и в условиях применения Й>Б показатели функций легк_>го и органного 1фовотокг грубо наруиены только в день экстренной холецистзктомил, и уме на вторые сутки после операции мало отличаются от таковых после операщш по срочным показаниям и от контрольных цифр.

У больных острым холециститом в возрасте старше 60 лет, оперированных по отсроченннм показаниям, показатели ДО, вентиляции легких и ПО2 был: снижены п 1,2 раза, а кровоток легких -в 1,4 раза.

Па вторые сутки после операции и ТЮ1 снижена вентиляция только нижней зона правого легкого (в 1,6 раза). Кровоток печени и головного мозга превышал уровень нормы в 1,5 раза. Остальные показатели но изменялись.

На седьмне сутки после оперзцш! и ТКЛ по-прежнему отмечено повышение печеночного-и мозгового кровотока (в 1,5 раза).

У больных озтрым холециститом стчрпо 60 лет, оперированных по отсроченным погаз'чшям и получавшим препараты ОБ, уже в день операции печеночный и мозговой кровоток был увеличен в 1,7 раза при незначительном увеличении других показателей. К се.лъмнм суткам после операции гемодшамика печени уже превышает уровень нормы в 2,2 раза, а головного мозга - в 1,8 раза.

Следовательно, уже на вторые сутки после холецистэктомии по отороченным показаниям в 1,5 раза увеличивается кровоток печени и головного мозга и сохраняется на этом уровне к концу срока наблюдения. У этих ке больных с применением й>Б в день операции показатели кровотока печени и головного мозга были увели • ченп в 1,7 раза и к концу срока наблюдения превышают уровень нормы в 2 раза.

Включение адрено^локаторов в комплекс лечения большее с приступом острого холецистита быстрое вздет к ослаолению боевого приступа и улучшению общего состояния.

При усплешпг воспалительного процесса п желчном пузыро подобное лечение не масшгрует его симптомов. Послеоперационная летальность снизилась с 5,8;' до 2,1;!, койго-щш уменьшились на О дней. Внедрение в практшу разработанного нами аппаратного способа вняплсшш защитного мышечного симптома в нравом подреберье улучшило диагностику острого холецистита па 34$.

В и В О Д Ы

4

1. При поступлении больных острым холециститом в возрасте до 60 лет сгаиснпо кровотока в печени в 2,5-3 раза, головного мозга в 1,5-2 раза, а у больных старше 60 лет - легхахх в 5-6 раз я&тяотся показанием г. экстренной холеццстэктомни.

2. Скорость разлития процессов деструкцш в желчном пузыре при остром холецистите различна. Снижение хсровотогл печени в проциссё консервативного лечения больных в возрасте до 60 лет более чем в 2 раза, головного мозга - в 1,4 раза, а у больных старше 60 лет - легких более чем в 3 раза, свидетельствует о деструкции келчного пузыря.

Предложенный объектхшхшй способ выявления симптома зэдитно-го мышечного напряжения в правом подреберье также улучшает диагностику острого деструктивного холецистита.

3. После холецистэктошш по экстренным показаниям кровоток печени и головного мозга восстанавливается на вторые сутки, а по срочным - па седьмые сутки и позже, функции легких нормализуются поело экстренной холоцистэктомпи на седьмые сутки, после, срочной -срок более 7 суток. После ходецнстэктомип по отсроченным показаниям органный 1:ровоток и (Тунгдип легких существенно не нарушаются.

4. При остром деструктивном холецистите легочный кповоток ухудшается п 1,5-2 раза больше, чем вентиляция легкого и процессы утилизации кислорода из пдхгхпемого воздуха. Эти нарушения у болыкгх по.тилого н старческого возраста впраяеди в .1,5-2 раза больно по сравнению с больными в возрасте до 60 лет.

5. йелкгченно в х;омллекс гянсервативипх средств адрснобло1',а-тороп при остром неослабленном холецистите уко на вторые супах нормализует органный кровоток и £уш;хтнп дыхательной системы, а. при дсструщлп г.елчного пузыря улучпает состошпю больных благо-

дпря нормализации рошадеп централизации щ-ювообрацення, повышения кровотока в ;.ui3i!ciuio па:.;ппх органах. .Ци/.о в условиях т;с.-:оло-i'o точения острого холецистита адропоблокаторн нормалнзуит оргап-iiiiii кровоток па вторпо сутш, а вентиляции легглх и процессы утилизации шелорода из Ц'шх.-юмсго воздуха - на третьи-четвертые сутки с момента их назначения.

laViiл ".¡4nJr,Tu3 Pi-jlOi.EiiOiAlJtlli

!. Целесообразно 1Ю1;о.и.зоиать в дшишго показатели кровотока головного мозга, печени и лепелх у больных острим холециститом оцет ;i ouxpoKTiuiiiocTii консервативной терапии. При сантонин ноказатиля кровотока печени (¡члио чем в 2 раза г. да::се незначительном нарушении кровотока головного мозга у больных в возрасте до (30 лет п легких у оольних старые 60 лет более чем в 3 риза илолуот подозревать развитии процессов деструкцил в ).;и.пшоп пузыри.

2. 1 ¡либо.¡ое б.ил'ощлштние гемодина:лческие н газообмлшыо условия дан выздоровлении больных создаются после холецнстзкто-мни по отсроченным показаниям, а цаиболес сло;/лля ситуация складывается после хо...оцисгзктомни по срочным показаниям. Оптимальным сроком oiiOii.'vrujiHoi'o вмешательства япляится: при деструктивных формах - i-iю сутки заоолеваппя, а после купирования болевого г.лштупи - но ранее 7 суток, когда ;.лзнеппо ва::шис органы восстанавлниант спои фушащи.

3. эффективной Kopjioiupni гсмодипапичесшсх и вентиляционных нарушении при остром холецистите в комплекс лечения неоо-хо,иию вгличить симпатичсску!> флрмаколоп юскую блокаду, в том ч»и.по и в послеоперационном периоде, по слоящий схемо: беизо-гикоошш 0,2 иг/кг массы тела через ка.лдпо 6 часов внутримышечно; обапдап 0,(М .'U'/ia' выут амншечно 2 раза н сутки; амнпазил

и,2 i.t/ki1 внутримышечно 2 раза в cyTiai; прозорин 0,02 мг/кг внутримышечно 2 раза в сутки.

•1. л'.я объективизации степени воспалите, шюго процесса в ст'чысо ;.;олч1ил'о пузыря н прогнозирования точения острого холецистит;; целесообразно применен о разработанного ¡1амл аппаратпо- 11 го смосчол шнллешш п количественной оцешш симптома за;;ип'Ногс пииочпиго ышряиошш и нравом подреберье. Отсутствии полонитель-

ной динамики заболевания при проведении консервативного лечения у больных с Ш степенью защитного мышечного напряжения в правом подреберье служит дополнительным показанием к оперативному вмешательству. "

СПИСОК РАБОТ,

онтжовтш по тше диссертации

1. Реография в оценке симптома защитного мышечного напряжения при остром аппендиците // Клиническая хирургия.- 1983,- № II.-C.75-7G (соавт. Б.Г.Харченко).

2. Роль регистрации местных дыхательных колебаний пере,дней брюшной стенки при остром холецистите // Клиническая хирурпш. -1984,- К 9.- С.51-52 (соавт. Б.Г.Харченко).

3. Нарушения и коррекция-регионарной гемодинамики и функции легких при остром холецистите (реферат) .// Сборник НИР и ОКР. -М., 1986.- Вып. 7.- Сор. 8,- С.38.

4. К вопросу послеоперационного инфаркта миокарда при остром холецистите // Профилактика, диагностика и лечение основных болезней системы кровообращения. Материалы 1-го съезда кардиологов Киргизской ССР,- Фрунзе, 1987,- C.I3 (соавт. II.И. Ахунбаева).

5. Выбор оптимального срока для оперативного лечения при остром холецистите // Материалы 4-ой областной научно-практической конференции по региональной комплексно-целевой программе "Здоровье".- Днепропотровск, 1987,- С. 95-97 (соавт. Б.Г.Харченко, Л.А.Хрущев).

6. Сроки восстановления оргашюго кровотока при остром холецистите // Клиническая хирурпш,- 1987.- № 9,- С.27-28 ( соавт. Б.Г.Харченко, А.А.Аиланян). с

7. Зональный легочный газообмен при остром холецистите // Развитие хирургии в Киргизии.~ Фрунзе, 1983,- С.24-31 (соавт. II.И.^ Ахунбаева).

8. Опыт хирургической клиники факультета усовершенствования вра-чой по хирургической эндоскопии // Развитие хирургии в Киргизии.- Фрунзе, ISM8.- C.II3-II8 (соавт. H.H.Ахунбаева, Ы.Б.Бу-губаев, М.Э.Эсекгельдиев). „

9. Итоги и перспективы научных исследований кафедры хирурпш ФУВ

// Развитие хирургии в Киргизии,- Фрунзе, 1988,- С. 104-110 (соавт. Н.И.ЛхуноаеЕа). .-...■

10. Ранняя диагностика пернтопиалышх осложнешгй при остром холецистите II аппендиците // Материалы II съезда хирургов Таджикистана.- Душанбе, 19С9,- С.177-178 (соавт. Н.И.Лхуноаова).

11. Роль сшпатичоской фармакологической блокады в восстановле-1шп органного кровотока при остром холецистите // Клшыгчес-кая Х1фургня,- 1989,- 9,- С.4-6 (соавт. В.Г.Харченко, Л,А. Асланян, ИЛ.^ижко).

12. Методы коррекции органного кровотока и функций легкого при остром холецистите // Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Материалы 11 съезда гастроаитерологов Украинской ССР,- Днепропетровск, иб9.- С.309-310 (соавт. В.Г.Харченко, Г.К.Хапать-ко, В.Н.Борвипский),

13. Использование адреиоолокатороа для коррекции функций легких 1фи лечении острого холецистита // Клиническая медицина.-1989.- )р II,- С,50-62 (соаьт. В.Г.Харченко, А, Асланян),

14. К во1фосу эффективности и экономичности фушсции внешнего ды-хашш при остром холецистите // Актуальные вопросы ну^мопо-лопш. Сборник научных работ ¡сафедры внутрешшх болезней ФУВ КШ1 / Под ред. проф. Истамоотвой Дм.II. - Оруна о, 1990, -С. 16-19 (соавт. П.П.Ахунбаева).

15. Особешкк ¿и местных вентчляцнонно-порфузиошшх отношений в' легк.:х и их значение в прогнозировании легочных осложнений 1^.1 остром холецистите // Актуалышо вопросы пульмонологии. Сборник научных работ кафедры внутренних болезной 4>УВ КГШ / Под род. проф. ПстамоековоН Дж.Н, - круизе, 1990.- С. 24-"8.

ИГ ОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛШАТОРСКНь ИРРДЛОШИЙ НО Т1Ш ДИССЕРЪЩШ

1. Реографический способ регистрации и оценю! степени напряжения мнщ бршной стенки. Подана заявка на изобретение, получена приоритетная справка по заявке Л 33645У4/13-(179709) от 16/ХП-1987 г. Соавт. В.Г.Харченко.

2. Способ выявлсшш сиынтома : щптного мышечного напряжения при • остро!,I холецистите и аппендиците Ой регистрации 273 от 1-го апреля 1983 г., удостоверение рацпредложение, выданное

БРИЗ Киргосмедшютитута). Соавт. В.Г.Харчеико.

3. Комбинированный зонд-электрод для комплексной реограф!Ш

• ()з регистрации 204 от 23.У1.1903 г., удостоверение на рацпредложение, выданное БРИЗ Киргосмедшститута). Соавт. Ш.Дж. Ддумадилов.

4. Два способа, облегчающие выполнение холецистэктомш! (№ регистрации 272 от 1.1У.1983 г., удостозеренне на рацпредложение, выданное БРИЗ Кцргосмединститута). Соавт. В.Г.Харчеико.

5. Способ ранней диагностики осложнений при остром холецистите и аппендиците (15 регистрации 475 от 27.01.1983 г., удостоверение на рацпредложение, выданное БРИЗ Киргосмедшютитута). Соавт. Н.И.Ахунба^за.

6. Способ оцешш функционального состо.'пшя легклх при остром холецистите 0& регистрации 474 от 27.01 Д9о8 г., удостоверение на рацпредложение, выда1аюе БР1ГЗ Киргосмедшютитута). Соавт. Н.И.Лхунбпева,

7. Способ прогнозирования течения острого холецистита (№ регистрации 476 от 27,01.1908 г.* удостоверение на рацпредложение, выданное БРИЗ Шгргосмединститута), Соавт. В.Г.Харчеико.

8. Способ выявления сосудистых реакций шшпи конечностей при остром аппендиците (й регистрации 3 от 24,09.1987 г., удостоверение на рацпредложение, выданное БРШ Днепропетровске- ' го горздравотдела). Соавт. В.Г.Харчеико, Л.Б.Фог.пш.

9. Способ лапароскопического дренирования околопузырной зоны при остром холецистита Оа регистрации 450 от 24,09.1987 г., удостоверение на рацпредложение, выдашгое БРИЗ Кцргосмединститута). Соавт. Н.И.Лхунбаева, Ы.Б.Бугубаев.

Подписано к печати 7.05.90. 1-02633. формат бОлЯЧ I/I6. Обьеи 1,0 п.л. Тира« ЮЭ экз. Заказ III.

720001, Гр/нзе, ул. Пушкина, IW, типография АН КиргССР.