Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нарушения гуморального звена иммунной системы у больных хроническим гнойным средним отитом и их коррекция

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЛИТВИНОВ АНДРЕЙ ВИКТОРОВИЧ

НАРУШЕНИЯ ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.04 - болезни уха, горла в носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Антонов

Александр Рудольфович

доктор медицинских наук, профессор

Киселев Алекеей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Трунов Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Дергачев Владимир Степанович

Ведущая организация: ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск.

Зашита состоится " " марта 2005 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 084. 52. 04 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_" 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Зубахин

АА.

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКАРАБОТЫ

Актуальность темы

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) занимает ведущее место в структуре воспалительных заболеваний ЛОР - органов. Это одно из самых распространенных заболеваний среди всех групп населения. Особенно часто эта патология встречается у детей и у лиц молодого возраста (Гофман В.Р., Артюшин A.B., Корюкин В.Е., 1995; Воронкин В.Ф., Ханферян P.A., Лазарева Л.А., 1999; Чаукина В.А. и соавт., 2001).

Высокий уровень заболеваемости ХГСО, особенно среди трудоспособного населения, делает эту проблему весьма острой и имеющей большое народнохозяйственное значение, а известные методы консервативного и хирургического лечения данной патологии недостаточно эффективны (Семенов В.Г., Волик АХ, 1998; Полякова С.Д., Земсков А.М., 2001).

В настоящее время значительно решены фундаментальные и прикладные аспекты проблемы хронического гнойного воспаления среднего уха. Детально изучены этиология, патогенез и вопросы консервативного лечения заболевания. Разработаны многочисленные варианты санирующих и реконструктивных операций на среднем ухе, дана клиническая оценка их морфологической и функциональной эффективности. Однако, несмотря на все это, около 20 - 30 % больных остаются неудовлетворенными результатами лечения: сохраняется гноетечение из уха, прогрессивно снижается слух (Иськин Б.Г., 1990; Быстре-нин В.А., Быстренина Л.В., 1999; Тимошенко П.А., Тимошенко А.П., Макарина Л.Э., 2000; Волошина ИА, Миронов A.A., 2004).

Одним из факторов неэффективности консервативного лечения ХГСО является развитие у больных вторичного иммунодефицитного состояния (Полякова С.Д., Глотова ЕА, 2000; McDonald JA., Saulsbury F.T., 1997). При этом основным звеном патогенеза этого процесса является развитие функциональной неполноценности фагоцитирующих клеток, что приводит к нарушению последующих этапов формирования полноценного гуморального и клеточного иммунного ответа (Маянский Д.Н., 1991; Зубахин A.A. и соавт., 2000; Насонов Е.Л., 2001; ТальшинскиЙAM., Гараева АР., 2001).

Реагируя на различные факторы, фагоциты секретируют в окружающую среду фло-гогенные факторы с мощным деструктивным и биоцидным потенциалом (активные метаболиты кислорода, протеолитические ферменты, цитокины и т.д.), который превращается с одной стороны в действенный инструмент санации очага воспаления, а с другой - в мощное оружие деструкции собственных тканей (Маянский Д.Н., 1991; Маянский Д.Н.; Урсов ИГ.; 1997; Зенков Н.К. и соавт., 2001; MacNee et al, 2001).

Важно отметить, что вопросы, посвященные выяснению роли микроокружения, детерминирующего «поведение» клеток-эффекторов (нейтрофилов, макрофагов, NK-клеток), под влиянием провоспалительных и антифлогогенных факторов крови на развитие и характер течения воспалительного процесса при хронических гнойных средних отитах разработаны недостаточно (Мухитдинов У.Б. и соавт., 2000).

Среди консервативных методов лечения в клинической практике за последнее время получила распространение иммуностимулирующая терапия. Экспериментально и клинически было показано, что применение иммунокоррегирующих средств позволяет влиять на течение ХГСО и способствует длительности клинической ремиссии (Абабий И.И. и соавт., 1995; Рымша М.А., Ефремов A.B.. Чаукина В.А. и соавт,, 1999; Резанцев СВ., Чер-нушевич И.И., 2000).

В последнее десятилетие в клинической практике стал широко использоваться отечественный иммуностимулятор - полиоксидоний, применяемый при многих хронических воспалительных, гнойно-септических и аутоиммунных заболеваниях, обладающий широким спектром иммуномодулирующих, антиоксидантных, детоксицирующих и мембрано-протективных эффектов (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2003). Однако в оториноларингологии данный препарат пока не нашел широкого применения (Беберашвили P.A., 1996; Полякова С.Д., 1996; Чернушевич И.И., 2000; Лучихин Л.А., 2003).

Исходя из вышеизложенного, наиболее важными аспектами проблемы хронического гнойного среднего отита являются вопросы консервативного противорецидивного лечения. Они могут быть решены путем внедрения новых эффективных методов.

Цель исследования. Выявить кликико-иммунологические особенности течения хронического гнойного среднего отита и обосновать применение иммуностимулятора в комплексной терапии на различных этапах лечения.

ЗАДАЧИ исследования!

1. Изучить содержание основных про- и антивоспалительных цитокинов в сыворотке у больных хроническим гнойным средним отитом до лечения.

2. Оценить динамические изменения показателей гуморального иммунитета (секреторный иммуноглобулин А и циркулирующие иммунные комплексы) в сыворотке крови в лечении больных хроническим гнойным средним отитом с использованием иммуностимулятора.

3. Провести клиническую оценку эффективности различных методов лечения хронического гнойного среднего отита на госпитальном этапе.

4. Оценить клинико-иммунологическую эффективность противорецидивного применения иммуностимулятора на амбулаторном этапе.

Научная новизна. Впервые показано, что применение иммуностимулятора - по-лиоксидония, приводит к быстрому купированию обострения воспалительного процесса у больных хроническим гнойным средним отитом, проявляющееся в снижении содержания провоспалительных цитокинов (ивтерлейкина-1В и фактора некроза опухоли-а) и повышения противовоспалительного цитокина (интерлейкина-4) в сыворотке крови к концу стационарного этапа лечения, что свидетельствует о нормализующем влиянии полиокси-дония на синтез изучаемых цитокинов.

Впервые показано увеличение концентрации секреторного иммуноглобулина А и снижение циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови больных хроническим гнойным средним отитом под влиянием иммуностимулирующей терапии полиокси-донием по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию на стационарном этапе лечения, что свидетельствует о переключении синтеза антител и играет важную роль в защите организма от инфекции (прежде всего кокковой).

Впервые показано, что применение иммуностимулятора полиоксидония на амбулаторном этапе реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом в качестве противорецидивного средства повышает общие и местные факторы противомикробной защиты, приводит к нормализации выработки цитокинов, регулирующих активность воспалительного процесса, повышает роль гуморального звена иммунной системы. Это проявляется отсутствием рецидивов заболевания у больных основной группы в течение 6-ти

Практическая значимость. Результаты диссертации расширили существующие представления о влиянии иммунокоррегирующей терапии на ранние и отдаленные (амбулаторный период) результаты течения хронического гнойного среднего отита. Дано практическое обоснование целесообразности применения иммуностимулятора у больных хроническим гнойным средним отитом и его влияния на содержание основных про- и антивоспалительных цитокинов в сыворотке крови исследуемых больных. Использование разработанных научно-методических подходов к исследованию влияния иммуностимулятора на показатели гуморального иммунитета (секреторный иммуноглобулин А и циркулирующие иммунные комплексы) в сыворотке крови позволило прогнозировать течение воспалительного процесса при хроническом гнойном среднем отите, а так же разрабатывать рациональные схемы терапии и программы реабилитации больных с данной патологией.

Результаты исследования используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр патофизиологии и оториноларингологии Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по темам: «Воспаление», «Иммунопатологические процес-

сы» и «Хронические воспалительные заболевания уха, отогенные внутричерепные осложнения». Методики, разработанные по теме диссертации, используются в практической деятельности ЛОР-отделения МУЗ ГКБ № 1 г. Новосибирска.

Положения, выносимые на защиту:

1. Содержание основных про- и антивоспалительных цитокинов в сыворотке у больных хроническим гнойным средним отитом сопровождается выраженными нарушениями иммунологической реактивности.

2. Включение в комплексную терапию иммуностимулятора приводит к нормализации цитокинового профиля и изменению качественного спектра антител.

3. Использование иммуностимулятора на амбулаторном этапе реабилитации позволило снизить частоту рецидивирования хронического гнойного среднего отита за счет нормализации параметров гуморального иммунитета.

Апробация диссертационного материала.

Результаты диссертационной работы представлены: на региональной научно-практической конференции «Роль санаторно-курортного лечения в процессах реабилитации населения Сибирского региона» (Новосибирск, 2003); на 14-й межрегиональной научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004); на проблемной комиссии «Функциональные основы гоместаза» Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2003,2004).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании проблемных комиссий: «Функциональные основы гомеостаза» Новосибирской государственной медицинской академии 10 декабря 2004 г.

Внедрение результатов работы. Теоретические аспекты, разработанные в диссертационном исследовании, используются в учебном процессе (на семинарах, лекциях) кафедр патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, оториноларингологии НГМАМЗРФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», главы «Результаты собственного исследования», обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает в себя 259 источников литературы (175 отечественных и 84 зарубежных). Работа иллюстрирована 16 таблицами.

Весь материал данного исследования получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе отделения оториноларингологии МУЗ ГКБ №1 (заведующий отделением д.м.н., профессор А. Б.Киселев) и кафедры оториноларингологии Новосибирской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой дм.н., профессор МАРымша). За период с 2000 по 2003 годы проведено обследование, наблюдение и лечение 99 больных ХГСО.

Критерием отбора больных являлось наличие одной из форм ХГСО: мезотимпани-та и эпитимпанита, что подтверждалось клиническим и рентгенологическим исследованиями, а также пациенты с ХГСО, перенесшие хирургическое вмешательство по поводу данного заболевания.

Под наблюдением находилось 53 больных с мезотимпанитом, т.е. 53,5% от общего количества больных. Из них 33 пациента составили мужчины и 20 - женщины, соответственно 62% и 38% от общего числа больных в группе. Больные с эпнмезотимпанитом составили 37 или 37,4% пациентов от общего числа обследованных, из которых 21 (56,8%) мужчины и 16 (43,2%) - женщины. Еще одну подгруппу составили больные после проведенного ранее оперативного лечения - 9 человек (9,1%), в том числе 4 мужчин (44,4%) и 5 женщин (55,6%).

Все больные были распределены на следующие группы:

Основная группа - больные ХГСО, пролеченные на стационарном этапе традиционными методами в сочетании с иммуномодулирующей терапией и получавших на амбулаторном этапе профилактическую иммуномодулируюшую терапию - 46 человек. Из них у 23 пациентов диагностирован мезотимпанит, 19 - эпимезотимпанит и 4 - ХГСО, состояние после оперативного лечения.

Группа сравнения - больные ХГСО с традиционной тактикой ведения — 53 человека. Из них у 30 пациентов диагностирован мезотимпанит, 19 - эпимезотимпанит и 5 -ХГСО, состояние после оперативного лечения.

Возраст больных находился в пределах от 18 до 57 лет. Пациенты были распределены на возрастные группы согласно классической схеме возрастной периодизации, принятой на 7 научной конференции по возрастной морфологии и биохимии.

Стаж заболевания среди больных исследуемой патологии составил от 3 до 32 лет.

Больным проводилось обследование по единой схеме, результаты которого заносились в индивидуальную карту пациента. В ней последовательно отражались паспортные и анамнестические данные пациента (особо акцентировалось внимание на сведениях, отражающих характер течения заболевания - давность, частота обострений, характер прово-

димого лечения за период до последнего обращения), описывались результаты объективного осмотра, результаты инструментального (включая отомикроскопию с помощью портативного отоскопа и хирургического микроскопа «Оpton», Германия) и общеклинических исследований.

Больные были осмотрены врачами других специальностей при наличии для этого объективных показаний. В карте пациента фиксировалась динамика проведенных исследований Контроль отдаленных результатов проводился через б месяцев после проведенного лечения.

Пациентам ХГСО всех групп проведена антибактериальная терапии в течение 7 дней. Были использованы препараты согласно чувствительности микрофлоры (цефалос-порины, полусинтетические пенициллины). Использовались средние терапевтические дозировки. Всем пациентам были назначены сосудосуживающие каши в нос курсом 5 дней, а также проводился курс лечения ангигистамннными препаратами.

В основной группе и группе сравнения для местного лечения использованы: раствор 1% диоксидина с добавлением раствора дексаметаэона фосфата в соотношении друг к другу как 4:1, раствор гипохлорита натрия 80 - 85- мг/л. Физиолечение исследованным больным не проводилось.

Основной группе с момента поступления в стационар с обострением ХГСО проведена иммуностимулирующая терапия отечественным препаратом - полиоксидонием. Препарат предназначен для активации иммунитета, наиболее эффективно его применение в сочетании с традиционными методами лечения. В стадии обострения полиоксидоний назначался по 6 мг ежедневно в течение 5 дней. После выписки из стационара больных ХГСО проводилась противорецедивная терапии по 6 мг 2 раза в неделю курсом 10 инъекция.

Из рентгенологических методов обследования проведена оценка рентгенограмм височной кости в стандартных укладках по Шюллеру, Майеру, изучение серии рентгеновских снимков в укладке по Майеру с использованием рентгеноконграстного вещества (Омнипак), а также компьютерной томаграфии височных костей. КТ-исследование проводили на спиральном компьтерном томографе, в проекциях аксиальной и фронтальной.

Для исключения неблагоприятного воздействия иммуномодулирующей терапии на функцию слухового нерва всем пациентам проведено аудиологическое обследование: акуметрия, тональная пороговая аудиометрия. Тональная пороговая аудиометрия выполнялась по общепринятой методике (Эфруси МИ., 1951; Сагалович Б.М., 1978) на тональном и речевом аудиометре МА-31 (Германия).

Больным ХГСО проводилось отоневрологическое исследование вестибулярной функции - спонтанного нистагма и координационных проб.

Для исследования состава микрофлоры и характера клеточного состава отделяемого среднего уха у больных ХГСО материал забирался стерильным ватным тампоном из глубокой и поверхностной фракции ушного экссудата в стерильную пробирку по стандартной методике, которая в течение 1 часа транспортировалась в бактериологическую лабораторию. Цитологическое и микробиологическое исследование мазков проводилось по стандартной методике на базе клинической и бактериологической лаборатории МУЗ ГКБ № 1 г. Новосибирска.

Для оценки количественного роста микроорганизмов пользовались следующими критериями (Адарченко АА и соавт., 1989):

до 103- низкая степень обсемененности (скудный рост);

103 - 106 - средняя степень обсемененности (умеренный рост);

106- 10'-высокая степень обсемененности (обильный рост).

Для получения тестируемых сывороток забирали 10 мл венозной крови, давали свернуться в течение 2 часов при комнатной температуре, затем охлаждали и центрифугировали на центрифуге ОПН-3 при 1,5 тыс. об/мин в течение 5 мин. Сыворотку отбирали, разливали по аликвотам и хранили в жидком азоте (Лабораторные..., 1987) до определения концентраций цитокинов, секреторного иммуноглобулина А и ЦИК.

Методика определения концентрации интерлейкннов 1-В, 4, и фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови. Определение содержания цитокинов (интерлейкина-Ш, 4, и фактора некроза опухоли-а) в сыворотке крови выполнялось иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов РгоСоп («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия). Измерения проводили с помощью вертикального спектрофотометра «Multiscan МСС 340». Количественное содержание цитокинов в сыворотке крови выражали в пкг/мл.

Определение концентрации секреторного (slgA) в биологических жидкостях человека. Определение slgA в биологических жидкостях выполнялось иммувофер-ментным методом с использованием коммерческого набора sIgA-ИФА-БЕСТ ЗАО Вектор-Бест (г. Новосибирск). Измерения проводили с помощью вертикального спектрофотометра «Multiscan МСС 340». Количественное содержание slgA в сыворотке крови вьгражали в пкг/мл.

Определение уровня содержания циркулирующих иммунных комплексов в плазме крови. Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили методом жидкостной преципитации в 7,5% полиэтиленгликоля-6000 на 0.01М боратном

буфере pH 8,4. В рядом находящиеся лунки параллельных стрипов 96-луночных плоско идных планшетов для иммунологических реакций вносили по 0,3 мл 0,01М боратаого буфера pH 8,4 (контроль) и 0,3 мл 7,5% разведения ПЭГ-6000 на 0.01М боратном буфере (pH 8,4) (опыт). В контрольную и опытные лунки добавляли по 0,005 мл исследуемой плазмы крови человека. Инкубировали 1 час при комнатной температуре. Величину оптической плотности читали против контроля при длине волны 450 нм на вертикальном спектрофотометре Multiscan MMC/340. Количество циркулирующих иммунных комплексов выражали в условных единицах: величина оптической плотности (усл.ед.).

Методы статистического анализ«.

Статистическая обработка полученных данных была проведена по общепринятым методикам на персональном компьютере с использованием программы «Statistics 5.0» и электронных таблиц. При анализе результатов определялось среднее арифметической (М), ошибка среднего (m), стандартное отклонение и доверительный интервал, проведена оценка значимости различий двух выборок по t-кригерию Стьюдента (Додж М, Кайнет К., 1996; Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1998). Различие сравниваемых показателей принимались за достоверные при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Течение хронического гнойного среднего отита определяется состоянием общих и местных механизмов резистентности, включающих активность и концентрацию гуморальных и клеточных факторов иммунной зашиты барабанной полости и видами микробов - возбудителей заболевания.

В последнее время в медицинской литературе все чаще появляются сведения, что наряду с микробным фактором важную роль в персистенции хронического воспаления играют неполноценные репаративные процессы, недостаточная активность иммунных клеток - фагоцитов (Гольдберг Е.Д. с соавт., 1991; Чаукина ВА. с соавт., 2000).

Любое хроническое заболевание является заключительным этапом продолжительного патофизиологического процесса, возникшего в организме под влиянием неблагоприятных факторов.

Высокая частота хронической очаговой инфекции различной локализации у больных ХГСО является косвенным свидетельством иммунологической недостаточности.

Среди многих факторов, обусловливающих возможности возникновения и определяющих течение хронического среднего отита, важнейшим является состояние местных механизмов защиты слизистой оболочки барабанной полости (Булгакова А.М., 1999; Булгакова А.М. с соавт., 2000). На фоне ухудшения экологической обстановки, роста количества аллергических заболеваний остается актуальным поиск как новых методов терапии

и

ХГСО, так и средств контроля их лечебной эффективности. Одним из возможных объективных критериев качества лечения может являться изменение в результате терапии активности общих и местных факторов и механизмов иммунитета (Хмельницкая Н.М и со-авт., 1998).

Решение одной из наиболее актуальных задач отиатрии - повышение качества оказания медицинской помощи больным ХГСО - в настоящее время связано с разработкой и рациональным использованием новых лекарственных средств. К таким препаратам относится класс иммуностимуляторов (ЛазареваД.Н., Алехин Е.К., 1985; Манько В.М., Петров Р.В., Хаитов P.M., 2002).

При вялотекущих, рецидивирующих, плохо поддающихся химиотерапии, имеющих тенденцию к хронизации заболеваниях целесообразно включение в комплексную терапию иммуномодулятора. Отечественный препарат последнего поколения — полиокси-доний — является иммуномодулятором первого выбора (Пинегин Б.В., Латышева Т.В., 2001).

В настоящее время накоплен большой клинический опыт по использованию инъекционной формы полиоксидония. Эта форма нашла широкое применение в комплексном лечении ряда хронических инфекционно-воспалительных процессов любой локализации и любой этиологии (Хаитов P.M. и соавт., 1994; Патютко М.Ю., 1996).

В настоящее время накоплены обширные сведения о цитокинах ■ молекулах, которые являются посредниками межклеточных взаимодействий, регулируют кроветворение, иммунный ответ, клеточный цикл в различных тканях, участвуют во многих физиологических и патологических процессах (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995).

При поступлении в стационар у больных ХГСО содержание ингерлейкина-Ш и ФНО-а в сыворотке крови была на 87% и в 3,5 раза выше таковых у практически здоровых лиц. ABarzilai et al. (1999) отмечают, что существенное повышение концентрации ИЛ-1 в крови больных гнойным средним отитом и в ушном отделяемом четко коррелировало с тяжестью процесса и эффективностью антибактериальной терапии. В тоже время через 7 суток после поступления в стационар содержание ИЛ-lB в обеих группах практически не отличалось от такового, определенного при поступлении и оставалось достоверно выше контрольного уровня. А уровень ФНО-а в крови в этот период исследования достоверно снижался в обеих группах по сравнению со значением, определенном при поступлении в стационар, но оставался значительно выше контрольного (табл. 1 и 2).

Таблица 1

Динамика концентрации интерлейкина-16 (акт/мл) в сыворотке крови боль-ныхХГСО на стационарном этапе лечения

Группы больных Группы исследования

При поступлении На 7-е сутки При выписке

1-я группа 82,1+7,34' 84,6 + 6,93' 63,9 + 5,57'^

2-я группа 80,9 + 4,91' 50,4 + 4,55w

Контроль 43,9 + 2,97

обозначены величины, достоверно отличающиеся от таковых, полученных при поступлении в стационар; 3 -обозначены величины, достоверно отличающиеся от таковых, определенных на 7-е сутки лечения; 4 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от таковых в 1-й группе

Таблица2

Динамика концентрация ФНО-а (пкг/мл) в сыворотке крови больных ХГСО на стационарном этапе лечения

Группы больных Группы исследования

При поступлении На 7-е сутки При выписке

1-я группа 136,7 + 8,61' 98,8 + 8,61^ 83,3+ 9,48'*'

2-я группа 91,0+8,84''' 60,4 + 5,83UJ-4

Контроль 41,9 + 3,69

ИЛ-1 является продуктом активированных (CD14*) макрофагов (Кетлинский CA., Калинина Н.М., 1995; Wood N.C.et al.,1992) и в меньшей степени ■ других типов клеток (Т-лимфопиты, естественные киллеры клетки, нейтрофилы, кератинопиты, астроциты, фибробласты, клетки Лангерганса, дендритные, эндотелиальные,, синовиальные, гладко-мышечные клетки). Одним из нарабатываемых макрофагами в очаге инфекции цитокинов является . Название связано с цитотоксичностью этих молекул, то есть с их способностью убивать клетки-мишени. ФНО имеет непосредственное отношение к мобилизации клеток в очаг инфекции. Это обеспечивают прилипание к сосудистой стенке циркулирующих в крови гранулоцитов, моноцитов и лимфоцитов. Прилипание к эндотелию для клетки - необходимое условие выхода из сосуда и мобилизации в очаг инфекции (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2000).

Вероятно, к концу проведения курса иммуномодулирующей терапии (7-е сутки) эффект полиоксидония еще не успевает проявиться на системном, организменном уровне, в то время как у больных этой группы выявляется отчетливый клинический эффект. Кроме того, высокие уровни провоспалительных цитокинов после проведения 1-го курса по-лиоксидония могут свидетельствовать о его стимулирующем влиянии на фагоцитирую-

щие клетки, которые и являются основными их продуцентами (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 19%).

В то же время, при выписке из стационара у больных ХГСО группы сравнения отмечалось некоторое снижение изучаемых провоспалительных цитокинов, концентрация которых не достигала контрольных значений. У больных ХГСО основной группы содержание ИЛ-1 достоверно снижалось, достигало контрольного уровня, который был ниже такового у больных группы сравнения. Концентрация ФНО-а в сыворотке крови у больных основной группы хотя и оставалась выше контрольного значения, но была существенно ниже предыдущих этапов исследования и такового, определенного при выписке из стационара у больных группы сравнения. Вероятно, у больных ХГСО основной группы под воздействием полиоксидония происходила нормализация иммунонологических показателей: увеличение CD3 Т-лимфоцитов, увеличение NK-активности, нормализация функциональной активности фагоцитарных клеток (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Андронова Т.М., 1998).

Поэтому более выраженное снижение содержания ИЛ-1 и ФНО-а в сыворотке крови у больных ХГСО основной группы связано с нормализующим действием полиоксидо-ния на функциональное состояние фагоцитирующих лейкоцитов и проявилось в раннем прекращении выделения гнойного экссудата из уха, выраженном антибактериальном эффекте и ранней выписке из стационара. Учитывая, что избыток ФНО-а может задерживать процессы репарации в очаге воспаления за счет игибирования экспрессии гена коллагена у фибробластов, активирует экспрессию гена коллагенаэы и увеличивает продукцию про-стагландинов (Salomon G. et al., 1991), то его более существенное снижение в крови у больных ХГСО, получавших на стационарном этапе полиоксидоний, хорошо согласуется с более быстрым прекращением гноетечения и очищением барабанной полости. Необходимо помнить и о детоксицирующем и ангиоксидантном свойствах полиоксидония, за счет которых у больных основной группы отмечались более ранняя ликвидация проявлений синдрома интоксикации и нормализация температуры тела (Лусс Л.В., 2000).

Интересно отметить, что концентрация основного противовоспалительного цито-кина - ИЛ-4 в сыворотке крови у больных ХГСО группы сравнения практически не изменялась на протяжении всего госпитального этапа лечения и была достоверно выше контрольного значения. В то время как у больных, прошедших наряду с традиционной терапией курс полиоксидония, содержание ИЛ4 в крови на 7-е сутки лечения превышало как контрольное, так и значение, определенное при поступлении в стационар. А при выписке у больных этой группы уровень ИЛ-4 в сыворотке крови становился максимальным и был достоверно выше как контроля, так и значений, определенных на предыдущих этапах ис-

следования и значения, определенного при выписке из стационара у больных группы сравнения (табл 3).

Таблица 3

Динамика концентрации иитерлейкнна-4 (пкг/мл) в сыворотке крови боль-

ныж ХГСО на стационарном этапе лечения

Группы больных Группы исследования

При поступлении На 7-е сутки При выписке

1-я группа 41,2 + 3,11' 45,5 + 2,64' 39,4 + 3,11'

2-я группа 49,7 +3,16й 56,6 +2,21

Контроль 32,3 +1,81

По-видимому, полиоксидоний, стимулируя синтез ИЛ-4, который продуцируется ТЬ2-хелперами, играет решающую роль в переключении иммуноглобулиновых генов и синтеза основных классов специфических иммуноглобулинов (Ивашкин В.Т., Шульпеко-ва Ю.О., Лукина Е.А., 2003). Он нужен для продукции IgM-, IgA-, IgE-антител и слабооп-сонизирующих субклассов IgG-антител (IgG2 и IgG4). Эти антитела играют важную роль в защите организма от инфекции (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2000; Yellon R.F., Doyle WJ., Whiteside T.L. et aL, 1995).

Особое место в противомикровбной защите на границе внешней и внутренней среды занимает секреторный иммуноглобулин А. sIgA-антитела в составе секретов выступают, прежде всего, как нейтрализующие антитела. Они ингибируют способность вирусов и бактерий к адгезии на поверхности эпителиального пласта. В гораздо меньшей степени slgA усиливает фагоцитоз патогенов и еще слабее активирует каскад белков комплемента, которые и обеспечивают деструкцию и уничтожение патогена (Ярилин A.A., 1999; Кетлинский С.А., 2002).

При изучении содержания slgA и ЦИК в сыворотке крови у больных ХГСО на стационарном этапе терапии были получены следующие результаты: при поступлении в стационар у больных ХГСО было выявлено достоверное снижение уровня первого и повышение второго показателя. Эти результаты согласуются с данными отечественной и иностранной литературы. (Беберашвили РА, 1994; Полякова С.Д., Глотова Е.А., 2000; Neeminen Т. et al, 1996).

На 7-е сутки лечения у больных ХГСО основной группы содержание slgA в крови не отличалось от контрольного значения, но было существенно выше соответствующих значений, определенных при поступлении в стационар и в этот же период исследования у больных группы сравнения. При этом, если к 7-м суткам исследования содержание ЦИК в

сыворотке крови у больных основной группы не менялось, но было ниже, чем у больных группы сравнения, то у последних был отмечен существенный рост уровня ЦИК как по сравнению с контролем, так и с исходным уровнем (табл. 4 и 5).

Таблица 4

Динамика концентрации slgA (мг/л) в сыворотке крови больных ХГСО на стационарном этапе лечения

Таблица 5

Динамика содержания ЦИК (усл. ед.) в сыворотке крови больных ХГСО на стационарном этапе лечения

Группы больных Группы исследования

При поступлении На 7-е сутки При выписке

1-я группа 0,29 + 0,02' 0,37 + 0,03м 0,27 + 0,02,,л

2-я группа 0,23 + 0,03м 0,17 + 0,03'л"

Контроль 0,11 + 0,01

По-видимому, под влиянием иммуностимулирующей терапии происходит пере ключение плазматических клеток слизистых оболочек вообще и барабанной полости, в частности, на синтез slgA, что может привести к снижению ЦИК в крови за счет либо

(Фрейдлин И.С., Кузнецова СА., 1999). Традиционная терапия, оказывая антибактериальный и противовоспалительный эффект, увеличивает антигенную нагрузку на организм,

циркуляции в периферической крови иммунных комплексов.

К моменту выписки из стационара содержание slgA в сыворотке крови больных ХГСО основной группы было достоверно выше контрольного значения, а также показателей, определенных у этих же больных на предыдущих этапах исследования и значения, определенного в этот период у больных группы сравнения. При этом уровень ЦИК в крови у больных, получавших полиоксидоний, при выписке из стационара был достоверно

выше контрольного, но существенно ниже значений, определенных при поступлении и значений, определенных при выписке у больных группы сравнения.

Вероятно, полиоксидоний за счет наибольшей стимуляции продукции ИЛ-4 к моменту выписки из стационара приводит к существенной активации гуморального звена иммунной системы, повышению продукции секреторного иммуноглобулина А, который осуществляет защиту слизистых оболочек. Во всех слизистых секретах slgA, связавшись с бактериями и вирусами, предотвращает их адгезию к поверхности слизистой. slgA является принципиальным медиатором нейтрализации вирусов, блокатором адгезии патогенов на поверхности эпителия слизистых оболочек и в этом смысле является основным элементом гуморального мукозного иммунного ответа. Переключения плазматических клеток, под влиянием полиоксидония, преимущественно на синтез slgA приводит к снижению образования циркулирующих иммунных комплексов, что повышает фагоцитарную активность нейтрофилов и моноцитов к бактериальным антигенам и продуктам деструкции тканей собственного организма (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1996). Кроме того, полиокси-доний за счет активации фагоцитоза и внутриклеточного киллинга бактерий и продуктов распада тканей уменьшает содержание антигенов в периферической крови, а, следовательно, и содержание ЦИК (Дамбаева СВ. и соавт., 2000).

У больных ХГСО, получавших противорецидивные курсы полиоксидония, содержание ИЛ-IB в сыворотке крови через 3 и 6 месяцев после выписки не отличалось от контрольного значения, и было достоверно выше соответствующих значений у больных, не получавших противорецидивной терапии. В то же время уровень в крови у боль-

ных, получавших полиоксидоний в эти сроки исследования хотя и оставался выше контрольного значения, но был достоверно ниже соответствующих значений, определенных у больных, не получавших противорецидивной терапии. По-видимому, применение курсов полиоксидония в период ремиссии приводит к активации неспецифических и специфических защитных механизмов и снижению активности воспалительного процесса у больных ХГСО. При этом ни один больной этой группы за период исследования не предъявлял жалобы на тяжесть в ухе и (или) боль в околоушной области, ухудшение слуха, гноетечение.

Интересно отметить, что при применении иммуностимулятора на амбулаторном этапе реабилитации поддерживается более высокое содержание противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 в сыворотке крова Значение цитокина ИЛ4 на 6-м месяце после выписки из стационара у больных из этой группы было достоверно выше по сравнению с соответствующим значением у больных ХГСО, не получавших иммуностимулятор. Данный факт можно рассматривать как активирующее влияние полиоксидония на гуморальное звено иммунной системы, повышение образования иммуноглобулинов, прежде всего,

секреторного иммуноглобулина A (Thomson AW., 1994), что обеспечивает более высокую продолжительность периода ремиссии у больных ХГСО (табл 6,7 и 8).

Таблица 6

Динамика концентрация интерлейкнна-Ш (пкг/мл) в сыворот ке крови больных _ХГСО на амбулаторном этапе лечения___

Группы больных Группы исследования

При выписке Через 3 месяца Через 6 месяцев

1-я группа 63,9 + 5,57' 67,1 + 4,58' 54,8 + 5,16м

2-я группа 52,4 + 4,55' 46,8 + 3,11" 45,5+3,37*

Контроль 43,9 + 2,97

Примечание: здесь и деле 1 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от таковых у контроля; 2 • обозначены величины, достоверно отличающиеся от таковых, полученных при выписке из стационара; 3 -обозначены величины, достоверно отличающиеся от таковых, определенных на 3-й месяц противорецидив-ной терапии; 4 - обозначены величины, достоверно отличающиеся от таковых в 1-й группе.

Таблица 7

Динамика концентрации ФИО-а (икг/мл) в сыворотке крови больныхХГСО на амбулаторном этапе лечения

Группы больных Группы исследования

При выписке Через 3 месяца Через 6 месяцев

1-я группа 83,3 + 9,48' 76,8 + 6,88' 61,6 + 5,51w

2-я группа 60,4 + 5,83м 57,7 + 6,12м 52,3 + 4,50'-4

Контроль 41,9 + 3,69

Таблица 8

Динамика концентрации нитерлейкнна-4 (икг/мл) в сыворот ке крови больных ХГСО на амбулаторном этапе противорециднвного лечения

Группы больных Грушты исследования

При выписке Через 3 месяца Через 6 месяцев

1-я группа 39,4 + 3,11' 47,7 + 2,97w 48,1 +2,43w

2-я группа 56,6+ 2,211,4 51,2 + 3,18' 56,

Контроль 32,3 +1,81

Подобное утверждение подтверждается динамикой содержания slgA и ЦИК в сыворотке крови в постгоспитальном периоде на фоне проведения курсов иммуностимулирующей терапии. Оказалось, что концентрация slgA в крови через 3 и 6 месяцев после выписки га стационара на фоне противорецидивной терапии полиоксидовием была досто-

верно выше как по сравнению с контрольным уровнем, так и соответствующих значений, определенных у больных ХГСО не получавших в амбулаторный период иммуностимулирующую терапию. При этом содержание ЦИК в сыворотке крови на фоне применения по-лиоксидония через 3 месяца после выписки из стационара было хотя и выше контрольного уровня, но становилось достоверно ниже по сравнению с таковым у больных, которым не проводилась противорецидивная терапия. Через 6 месяцев уровень ЦИК в крови у больных основной группы не отличался от контрольного значения, которое было достоверно ниже такового, определенного у этих же больных на предыдущих этапах амбулаторного лечения, а также соответствующего значения, определенного у больных группы сравнения (табл. 9 и 10).

Таблица 9

Динамика концентрации е1&\ (мг/л) в сыворотке крови больных ХГСО на

амбулаторном этапе лечения

Группы больных Группы исследования

При выписке Через 3 месяца Через 6 месяцев

1-я группа 3,11 + 0,27 3,27 + 0,39 2,76 + 0,23'

2-я группа 4,66+ 0,2 Iй' 4,29 + 0,33''" 4,53+ 0,311,4

Контроль 3,58 + 0,30

Таблица 10

Динамика концентрации ЦИК (усл. ед.) в сыворотке крови больных ХГСО на амбулаторном этапе лечения

Группы бальных Группы исследования

При выписке Через 3 месяца Через 6 месяцев

1-я груши 0,27 + 0,02' 0,25 + 0,01' 0,31 + 0,02 м

2-я группа 0,17 +0,02м 0,18 +0,02м 0,12 + 0,014Л4

Контроль 0,11 + 0,01

Полученные данные свидетельствуют о нормализующем влиянии полиоксидония на гуморальное звено иммунной системы и механизмы его регуляции. При этом у больных основной группы на протяжении 6-ти месяцев наблюдения не отмечалось развития рецидива ХГСО, что свидетельствует об эффективности противорецидивной терапии данным иммуномодулятором в период ремиссии.

Таким образом, было показано, что применение иммуностимулятора полиоксидо-ния на госпитальном этапе у больных хроническим гнойным средним отитом приводит к

существенной активации гуморального и клеточного звена иммунной системы, повышению активности секреторного иммуноглобулина А, снижению концентрации основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-а). По-видимому, в этот период исследования полиоксидоний за счет своих антибактериальных, противовоспалительных и иммуно-модулирующих свойств вызывает активацию местной иммунной системы. Это приводит к снижению деструктивных процессов и, следовательно, более выраженному клиническому эффекту.

После применения полиоксндония у пациентов с хроническим гнойным средним отитом на постгоспитальном этапе исходом лечения являлось улучшение и отсутствие рецидивов. За период наблюдения все больные, которые получали полиоксидоний, отмечали отсутствие ушного гноетечения. Улучшение течения ХГСО наблюдалось во всех случаях после проведения профилактической иммуномодулирующей терапии на амбулаторном этапе наблюдения. Дальнейшее восстановление функции слуховой трубы у больных основной группы (профилактические курсы полиоксидония) наблюдалось на протяжении всего 6-ти месячного периода наблюдения.

Таким образом, метод поддерживающей иммунокоррекции при перфоративных гнойных отитах является высоко эффективным средством. Это способствует быстрому восстановлению тубарных функций, приводит к удлинению клинической ремиссии ХГСО. Традиционная терапия обострения ХГСО сопровождается более длинным периодом отореи и восстановления физиологических функций слуховой трубы.

ВЫВОДЫ

1. Применение иммуностимулятора - полиоксидония - приводило к существенному снижению содержания про- и антивоспалительных цитокинов в сыворотке крови к концу госпитального этапа лечения по сравнению с больными хроническим гнойным средним отитом, не получавших данный препарат.

2. На фоне проведения иммуностимулирующей терапии на госпитальном этапе происходило повышение концентрации секреторного иммуноглобулина А, что свидетельствует о переключении синтеза антител и снижение содержания циркулирующих иммунных комплексов в крови больных хроническим гнойным средним отитом.

3. Использование полиоксидония в сочетании с традиционной терапией приводило к снижению субъективных и объективных показателей воспалительного процесса среднего уха на 3-е суток раньше в сравнении с больными хроническим гнойным средним отитом, не получавших иммуностимулирующую терапию.

4. Применение полиоксидония на амбулаторном этапе в качестве противорецидив-ной терапии приводило к стабилизации показателей гуморального звена иммунной систе-

мы, что проявлялось в отсутствии развития рецидивов у больных основной группы на протяжении 6-ти месячного периода наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В стадии обострения рекомендовано проводить курс лечения в течении 5 дней по 6 мг в виде внутримышечных инъекций 1 раз в сутки.

2. Показано проведение противорецидивной терапии на амбулаторном этане лечения курсом 10 внутримышечных инъекций по 6 мг 2 раза в неделю.

3. Лечение полиоксидонием необходимо рассматривать как один из элементов комплексной терапии ХГСО.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Литвинов A.B. Опенка цитокинового статуса у больных хроническим гнойным средним отитом // Сб. тр. науч.-прак. коиф. «Социальное образование и воспитание современного специалиста». - Пермь, 2003. - С.81.

2. Литвинов A.B. Состояние гуморального звена иммунной системы у больных хроническим гнойным средним отитом //Актуальные проблемы патофизиологии: Межгородская конф. молодых ученых. - С.-Петербург, 2003. - С. 41-42.

3. Литвинов A.B. Влияние полиоксидония на клинико-иммунологические особенности течения хронического гнойного среднего отита // Мат. Всеросс. науч.-прак. конф. -Л.-Кузиецкий, 2003. -С. 114.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

шы - икгсрлейюш-1

ИЛ-4 - ииггерлейкшИ

ФНО-а • фактор некроза опухоли-альфа

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ХГСО - хронический гнойный средний отит

stgA - секреторный иммуноглобулин А

Соискатель*. Литвинов A.B.

Отпечатано 3.03.05 в О.М.Т. Новосибирской государственной архитектурно-художественной академии 630099 г. Новосибщкк, Красный Проспект,38. Формат бумаги: 60x84/16. Печать рвэо графическая. Объем 1 ал. Заказ № 11 .Тираж 100 экз.

/<

г г

«М Г

I s

и -

к

V

i У 1

* Ä 1

» *

* /