Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Фармакологическая коррекция проявлений оксидативного стресса при гнойно-воспалительных заболеваниях среднего уха (Клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Г; п Д

17 Ш2002

БАКУЛИНА Лариса Сергеевна

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРОЯВЛЕНИЙ

ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СРЕДНЕГО УХА (Клинико-экспериментальное исследование)

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена в Военно-Медицинской академии им. С.М. Кирова, научно-исследовательском испытательном центре медико-биологической защиты ГНИИИ ВМ МО РФ, Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Гофман В.Р.

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Плужников H.H.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дискаленко В.В. доктор медицинских наук, профессор Цветков Э.А. доктор медицинских наук, профессор Петров А.Н.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи.

Защита диссертации состоится «<¿3 » апреля 2002 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.09 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, С.-Петербург, ул. акад. Лебедева, д.б).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « » марта 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук, профессор Киселев A.C.

Р ¿лъ -С Э Ö

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Неослабевающий в течение многих десятилетий интерес оториноларингологов к проблеме лечения как острого, так и хронического гнойного среднего отита в настоящее время приобретает все большее медицинское и социальное значение. Это связано не столько с ростом заболеваемости острым гнойным средним отитом у нас в стране и за рубежом, сколько с тем, что несмотря на достигнутые успехи в изучении этиопатогенеза этого заболевания и внедрение в практику диагностики и лечения последних достижений медицинской науки и техники, переход его в хроническую форму и рецидивирование продолжают расти (ШЗ.Мишенькин, А.Г.Глущенко, 1984; В.Т.Пальчун, 1984; А.В.Завадский, 1985; М.Я.Козлов, 1986; Д.И.Тарасов, А.Б.Морозов, 1991; Ю.М.Овчинников, 1995; М.Р.Богомильский, 2000; H.Hildman, 1989; Т. Sirakova, 1994). Кроме того, гнойные средние отиты приводят к потере слуха, являющегося чрезвычайно важным для полноценной социальной адаптации человека в современных условиях жизни. В ряде случаев гнойно-воспалительные заболевания среднего уха становятся причиной тяжелых внутричерепных осложнений, угрожающих жизни больных. Если учесть, что в большинстве случаев гнойные отиты возникают в детском возрасте и в 60% случаев ведут к стойкой тугоухости, то становится понятной актуальность проблемы лечения больных с данной патологией (А.М.Ковалева и соавт., 1972; 1974; Э.Н.Вишневецкая и соавт., 1975; В.Т.Пальчун и соавт., 1975; Т. Lau, М. Tos, 1986).

Относительная безуспешность традиционных методов лечения обусловлена, прежде всего, недостаточным знанием механизмов формирования данной патологии на молекулярно-клеточном уровне. В этой связи особое внимание привлекают вопросы патогенетической значимости процессов свободно-радикальной модификации биомолекул в реализации проявлений воспалительных заболеваний среднего уха.

В работах последних десятилетий важная роль отводится нарушению регуляции процессов свободно-радикального окисления в механизмах развития различных патологических состояний (Ю.А.Владимиров, А.И.Арчаков, 1972; О.Е.Колесова и соавт., 1984; Л.Г.Цырульникова и соавт., 1990; Д.С.Джалилов, 1991; Х.Э.Карабаев, В.Ф.Антонив, Р.У.Бекмурадов, 1997; M.Comporti, 1985 и др.). Чрезмерная активация процессов пероксидации приводит к повреждению клеточных мембран, инактивации мембраносвязанных ферментов, подавлению деления клеток, накоплению биологически инертных полимеров, оказывает дисметаболизирующее действие, углубляет нарушение иммунного статуса, способствует формированию тяжелого осложненного течения болезни (В.В.Соколовский, 1988). Убедительно показана роль свободно-радикального окисления в развитии целого ряда патологических состояний (Н.М.Эмануэль, 1970; П.Я.Чумак и соавт., 1989; G.Burton, 1985 и др.).

Известно, что в организме существует многоуровневая антиоксидант-ная система, ответственная за поддержание на оптимальном уровне реакций образования и расходования активных форм кислорода, т.е. прооксидантов,

которые при избыточном накоплении становятся истинными медиаторами воспаления. Антиоксиданты являются универсальными мембранопротектора-ми, которые защищают клеточные мембраны от повреждающих факторов избыточного накопления этих продуктов (А.И. Журавлева, 1975; Е.Ю. Бурлако-ва, Н.Г. Храпова, 1985 и др.).

Исходя из этого, в настоящее время все более активно ведется изучение особенностей состояния антиоксидантной системы, играющей роль защиты при различных патологических состояниях, в том числе и ЛОР органов, а также научный поиск путей фармакологической коррекции её резервов (Л.Г. Цы-рульникова с соавт., 1990; Д.С. Джалилов, 1991; И.В. Сквирская, 1992; В.В. Шевченко с соавт., 1993; Х.Э. Карабаев с соавт., 1997; В.А. Чаукина с соавт., 1999 и др.).

С учетом вышесказанного, следует считать актуальным дальнейшее изучение механизмов формирования гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха на молекулярно-клеточном уровне и экспериментально-клиническое обоснование новых направлений фармакологической коррекции лидирующих патобиохимических процессов данной патологии.

Цель работы. Целью настоящего исследования является разработка нового патогенетически обоснованного метода лечения гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха, путем фармакологической коррекции проявлений оксидативного стресса комплексом тиоловых, водо- и жирорастворимых ан-тиоксидантов.

Задачи исследования:

1. Экспериментально воспроизвести модель острого гнойного среднего отита у кроликов и провести исследование состояния антиоксидантной системы по показателям перекисного окисления липидов в сыворотке крови животных.

2. Подобрать оптимальные дозы и молярное соотношение препаратов анги-оксидантного действия для фармакологической коррекции проявлений оксидативного стресса в эксперименте на беспородных белых крысах и морских свинках.

3. Изучить патоморфологические изменения в среднем ухе кроликов на модели острого гнойного среднего отита в динамике эксперимента.

4. Показать эффективность комплексного применения препаратов с антиок-сидантным действием на модели острого гнойного среднего отита у кроликов как базовой.

5. Дать клинико-биохимическую характеристику процессов перекисного окисления липидов у больных гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха и оценить патогенетическую значимость этих процессов.

6. Дать сравнительную оценку эффективности антиоксидантной терапии у больных острым гнойным средним отитом по сравнению с традиционными методами.

7. Проследить влияние комплекса антиоксидантов на динамику функциональных и лабораторных показателей, а также остроты воспаления и со-

кращение частоты рецидивирования процесса у больных хроническим гнойным средним отитом.

Новизна исследования.

Впервые экспериментально изучен характер и степень расстройств анти-оксидантной системы по показателям процессов свободно-радикального окисления в сыворотке крови животных на модели острого гнойного среднего отита у кроликов как базовой, что позволило получить дополнительные сведения о патогенезе данного заболевания.

Впервые в эксперименте изучены патоморфологические изменения в слизистой оболочке среднего уха кроликов по ходу проведения комплексной антиоксидантной терапии по предлагаемой схеме с целью объективной оценки эффективности использования антиоксидантов при остром гнойном среднем отите.

Впервые изучены патогенетические механизмы острого гнойного среднего отита, касающиеся нарушения процессов пероксидации, связанные с дефицитом низкомолекулярных тиолов и других антиоксидантов, отрицательно влияющие на течение, нормальный ход регенеративных процессов при хирургической санации среднего уха, а также как фактор риска хронизации данного заболевания.

Впервые установлены значительные нарушения процессов свободно-радикального окисления при остром и различных вариантах хронического гнойного среднего отита. С учетом данных литературы, а также результатов иобственных экспериментальных и клинических исследований, впервые обос-иована целесообразность комплексного применения антиоксидантных препаратов как элемента фармакологической коррекции процессов свободно-радикального окисления при гнойно-воспалительных заболеваниях среднего >тса.

Впервые экспериментально определены оптимальные дозы и сочетания штиоксидантных препаратов; внедрен в клиническую практику запатенто-занный способ лечения острого гнойного среднего отита.

Научно-практическая значимость.

Научно-практическая значимость выполненной работы определяется ре-)уяьтатамн экспериментальных и клинических исследований, а также внедре-таем нового эффективного метода лечения больных острым гнойным средним хгитом.

Получены новые дополнительные сведения о механизмах формирования острого гнойного среднего отита на молекулярно-клеточном уровне. Сформу-зировано новое направление в лечении гнойно-воспалительных заболеваний :реднего уха как элемента фармакологической коррекции проявлений оксида-гивного стресса.

Предложенный метод фармакологической коррекции оксидативного пресса комплексом антиоксидантов при различных вариантах острого и обострений хронического гнойного среднего отита является наиболее эффектов-

ным методом терапии, что подтверждается не только положительной динамикой клинического течения воспаления, но и биохимическими исследованиями.

Практическая значимость. Разработан способ лечения острого гнойного среднего отита путем фармакологической коррекции проявлений оксида-тивного стресса комплексом антиоксидантов (рационализаторское предложение № 2423 и патент на изобретение № 2167638), повышающий эффективность лечения, сокращающий сроки течения заболевания, а также устраняющий его рецидивы. Обоснованы показания к его применению.

Простота применения данного способа, отсутствие противопоказаний и негативных побочных реакций, а также его дешевизна позволяет использовать его не только в ЛОР стационарах, но и в широкой амбулаторной практике.

Внедрение в практику. Разработанная комплексная антиоксидантная терапия больных острым гнойным средним отитом внедрена в лечебную практику ЛОР отделений Воронежской, Белгородской областных клинических больниц, больницы № 17 г. Воронежа, медицинского центра Лебединского ГОК, ЛОР клиники Военно-Медицинской Академии; отделения реконструктивной хирургии уха и сурдологии Московского научно-практического центра оториноларингологии; НИИ уха, горла, носа и речи Санкт-Петербурга; ЛОР кабинеты поликлиник № 17, № 7, № 4 г. Воронежа. Материалы диссертации включены в программу обучения курса оториноларингологии Гомельского государственного медицинского института республики Беларусь, кафедр оториноларингологии Военно-медицинской академии, Воронежской Государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Тверской государственной медицинской академии, Днепропетровской державной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на региональной научно-практической конференции оториноларингологов и расширенном пленуме правления Всероссийского научного общества оториноларингологов (Иркутск 1990); заседании Воронежского областного научного ЛОР общества (Воронеж 1999, 2000); рабочем совещании оториноларингологов РСФСР по проблеме "Консервативное и хирургическое лечение при патологии среднего и внутреннего уха" (Воронеж 1991); областной научно-практической конференции оториноларингологов Воронежской области (Воронеж 1996, 1997, 1999, 2000); III, IV и VI Международном конгрессе по иммунореабилитации (Израиль 1997, Дагомыс 1998, Израиль 2000); VII Международной ассамблеи оториноларингологов (Ереван 1999); VI Годичном Собрании международной Академии оториноларингологии, хирургии головы и шеи «IAO-HNS» (Астана 1999); научно-практических конференциях "Современные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха" (Суздаль 1999,2001); конференции "Современные вопросы аудиологии и ринологии" (Курск 2000); 48-ой конференции молодых ученых оториноларингологов и логопатологов "Открываем XXI век" (Санкт-Петербург 2001).

По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, методические рекомендации, защищено рационализаторское предложение № 2423, получен патент на изобретение №2167638.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 259 листах машинописи, иллюстрирована 37 рисунками и 34 таблицами. Она состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 267 русскоязычных и 148 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту:

1. При остром гнойном среднем отите резко возрастает интенсивность процессов перекисного окисления липидов. Оксидативный стресс, сопровождающийся дефицитом восстановленных форм тиоловых соединений, является важным патогенетическим звеном в развитии и течении заболевания.

2. В клинической практике наиболее оптимальным соотношением компонентов антиоксидантного комплекса (унитиол - аскорбиновая кислота - а-токоферол) в молярном выражении является 5:2:2. Данное молярное соотношение выдерживается при назначении препаратов в дозах : унитио-ла 5% раствор 5,0 мл, аскорбиновой кислоты 5% раствор 2,0 мл и а-токоферола 10% раствор 1,0 мл.

3. Применение комплекса антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота, а-токоферол) обеспечивает устранение дефицита восстановленных форм естественных низкомолекулярных тиолов, эффективное гашение свободных радикалов в полярной, неполярной средах и ускоряет нормализацию процессов свободно-радикального окисления при воспалении среднего уха.

4. Раннее применение сбалансированного комплекса антиоксидантов является наиболее эффективным методом лечения при острых воспалительных заболеваниях среднего уха. Назначение данного комплекса в послеоперационном периоде необходимо для лучшей эпителизации послеоперационной полости.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. В основу настоящего исследования положены экспериментальные и клинические наблюдения.

1. Экспериментальные исследования

Экспериментальные исследования были выполнены в два этапа. Целью первого этапа экспериментальной работы явилось исследование по разработке и оптимизации рецептуры, состоящей из трех компонентов (унитиол, аскорбиновая кислота и а-токоферол ацетат), предназначенной для профилактики и коррекции состояний, обусловленных интенсификацией процессов свободно-радикального окисления на модели неблагоприятного действия четыреххлори-стого углерода (в дозе 400 мг/кг внутрибрюшинно) на организм лабораторных животных - белых беспородных крыс массой 200-250 г (110 особей) и морских свинок массой 430-500 г (70 особей). При выполнении экспериментальных ис-

следований соблюдались все требования международной конвенции по отношению к лабораторным животным.

В эксперименте на крысах было проведено одиннадцать опытов, в девяти из которых вводились указанные препараты в различных дозах и в различной комбинации, в десятом опыте отравленным крысам вводился физиологический раствор, в одиннадцатом опыте физиологический раствор вводился здоровым крысам (контрольная группа).

Во втором эксперименте (на морских свинках) было проведено семь опытов, в пяти из которых вводились указанные препараты также в различных дозах и в различной комбинации. В шестом опыте отравленным свинкам вводился физиологический раствор, в седьмом - физиологический раствор вводился здоровым морским свинкам (контрольная группа).

В качестве биологических откликов определяли следующие показатели: малоновый диальдегид, интенсивность хемилюминесценции, содержание тио-ловых групп и тиол-дисульфидного соотношения, активность аспартатами-нотрансферазы, аланинаминотрансферазы. Комплекс препаратов в различных комбинациях доз вводили внутрибрюшинно за 20 мин. до отравления. Через 2 часа после воздействия четыреххлористым углеродом животных декапитиро-вали и извлекали органы и ткани для исследований.

Использовали следующие методы исследований:

1. Определение интенсивности свободно-радикального окисления в биосубстратах (плазма и сыворотка крови, спинномозговая жидкость, моча, клетки крови и тканей, гомогенаты тканей) методом индуцированной хемилюминесценции (Е.И.Кузьмина с соавт., 1983). Состояние процессов свободно-радикального окисления оценивали по максимальной интенсивности сигнала (Ггпах), а активность антиоксидантной системы (АОС) - по соотношению све-тосуммы (Б) к светосумме до момента достижения максимальной интенсивности (ЭТтах).

2. Определение восстановленного (ЭН - моль/л) и окисленного (БЭ -нмоль/л) глутатиона (В.Г. Чернышев, 1983; Т. ТЪаппЬашег, I. КогшЫ, 1984). Исследовали следующие биосубстраты: эритроциты, ткани.

3. Определение малонового диальдегида (МДА - мкмоль/л) в сыворотке крови, в ткани мозга и легких (Л.И. Андреева, Л.А. Кожемякин, 1988). Исследовали следующие биосубстраты: сыворотка крови, эритроциты, ткани.

4. Определение аспартатаминотрансферазы (АсАТ - нМ/с-л), аланинаминотрансферазы (АлАТ - нМ/с-л). Исследовали следующие биосубстраты: сыворотка крови, ткани.

Второй этап экспериментальный работы выполнен на 29 кроликах массой 3-3,5 кг породы "Шиншилла". Воспроизведена модель острого гнойного среднего отита и изучено лечебное действие комплекса аитиоксидантов на данной модели как базовой. Серия экспериментов включала в себя проведение антиоксидантной терапии в разные сроки от момента моделирования отита. В процессе эксперимента у подопытных животных проводилось изучение био-

химических показателей крови, характеризующих оксидативный стресс и параметры динамики при фармакологической коррекции. По мере выведения животных из эксперимента изучалась морфо-гистохимическая картина слизистой оболочки среднего уха традиционными методиками: окраска гематоксилин эозином по Ван-Гизон и по Маллори, галлоцианинхромовыми квасцами по Эйнарсону и проводилась ШИК реакция с реактивом Шиффа, выявление гликогена по Мак-Манусу-Ходжкинсу. Активность дегидрогеназ исследовали традиционным способом Лилли Р. (1976) посредством инкубации криостатных срезов в субстратно-буферных смесях, содержащих субстрат соответствующего фермента и его ко-фактор, а также соль тетразолия.

Моделирование острого гнойного среднего отита у кроликов проводили под калипсоловым наркозом, после местного обезболивания 2% раствором ди-каина посредством химического ожога слизистой оболочки среднего уха при введении в барабанную полость 0,3-0,5 мл очищенного скипидара «ОХЧ».

При выполнении эксперимента и оценки эффективности комплексного применения антиоксидантов в качестве патогенетической терапии острого гнойного среднего отита у животных использовали: 10% а-токоферол ацетат, по 0,01 мл; 5% раствор аскорбиновой кислоты по 0,01 мл в сочетании с 5% раствором унитиола по 0,03 мл. Данные препараты вводились кроликам внут-рибрюшинно через 12 ч для поддержания оптимальной концентрации.

Для выполнения серии экспериментов животных разбили на 4 группы:

- 1 -я группа - интактные животные (контроль воздействия);

- 2-я группа - нелеченые животные (контроль терапии);

- 3-я группа - животные, получавшие комплексную антиоксидантную терапию через 3 суток после воздействия скипидаром, в момент проявления клинической симптоматики;

- 4-я группа - животные, получавшие комплексную антиоксидантую терапию через 6 суток после воздействия, т.е. в момент выраженных проявлений клинической симптоматики.

Материал для морфологического исследования у животных 2 и 3 групп забирали на 1,7, 14 и 21 сутки после травмирующего воздействия. Животных 4-ой группы выводили из опыта на 14 и 21 сутки.

Интактных особей использовали в виде контроля и забивали через разные промежутки времени их нахождения в условиях вивария.

Отдельную группу составили кролики, материал от которых забирали через б часов после моделирования острого гнойного среднего отита. Образцы тканей подвергали гистохимическому исследованию.

2. Клинические исследования

Представленные в работе материалы клинических исследований получены при обследовании и лечении 280 больных (136 мужчин и 144 женщины) острым и различными формами хронического гнойного среднего отита: острый гнойный средний отит - 163 больных (I группа), обострение хронического гнойного среднего отита мезотимпанита - 37 больных (II группа), эпитимпа-

нита - 39 больных (III группа) и 41 больной (IV группа) хроническим гнойным средним отитом состояние уха после радикальной операции.

Учитывая разнообразную терминологию в названии больных хроническим гнойным средним отитом состояние после радикальной операции, встречающуюся в литературе, мы в дальнейшем в целях сокращения и лучшего восприятия текста использовали термин — «послеоперационный отит».

В качестве контрольных взяты сведения из 114 архивных историй болезни (46 мужчин и 68 женщин), лечившихся по поводу гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха.

Все больные проходили обычное общеклиническое обследование. Проведен тщательный анализ жалоб и анамнестических сведений для выявления начала заболевания и его причин, перенесенных заболеваний, субъективных ощущений.

Кроме общепринятых методов исследования состояния функций внутренних органов, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, проводили детальное исследование ЛОР органов.

При изучении особенностей отоскопической картины обращали внимание на состояние барабанной перепонки, выраженность воспалительных явлений, на наличие дефекта барабанной перепонки, его размеры и топику.

Детальное изучение состояния среднего уха производили при помощи пневматической отоскопии и отомикроскопии (под увеличением в 2,5; 6; 12,5 раз). Отомикроскопия позволяет в значительной степени уточнить отоскопическую картину и сделать более правильный вывод о ее деталях.

Из методов, позволяющих наиболее объективно контролировать динамику слуха, нами была выбрана тональная пороговая, надпороговая и речевая аудиометрия. Исследовано функциональное состояние слуховой трубы (вентиляционная функция у 280 пациентов, дренажная - у 137). Проведено бактериологическое исследование отделяемого из среднего уха с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Цитологическое исследование отделяемого из среднего уха методом мазков-отпечатков у 23 больных проведено в динамике. Всем больным проведено рентгенологическое исследование сосцевидных отростков. При поступлении и выписке проводили общеклинические, иммунологические, биохимические исследования крови.

Функциональную активность антиоксидантной системы оценивали по содержанию сульфгидрильных (8Н-) и дисульфидных (ББ-) групп небелковой и белковой фракций. Указанные параметры определяли в гемолизатах из цельной крови в клинических исследованиях.

Биохимические параметры крови, характеризующие состояние антиоксидантной системы и процессы свободно-радикального окисления, исследовали в момент поступления, через 5 суток от начала антиоксидантной терапии и в момент выписки больных.

Больным с заболеванием среднего уха, имевшим изменения функционального состояния антиоксидантной системы, проводилась комплексная ан-

тиоксидантная терапия по разработанной нами схеме (Патент на изобретение №2167638). Схема предусматривала комплексное применение препаратов в виде внутримышечных инъекций 10% раствора а-токоферола ацетата по 1,0 мл, 5% раствора аскорбиновой кислоты по 2,0 мл в сочетании с 5% раствором унитиола по 5,0 мл два раза в день. Кроме антиоксидантной терапии больным хроническим гнойным средним отитом мезо- и эпитимпатитом, а также послеоперационным отитом проводили промывание барабанной полости растворами антибиотиков и антисептиков, придерживаясь данных бактериологического исследования о выявленной микрофлоре и ее чувствительности к используемым препаратам.

Шестидесяти восьми больным проведены санирующие операции в зависимости от характера и степени распространенности патологического процесса.

Статистическая обработка результатов научных исследований (экспериментальных и клинических) проводилась методом вариационной статистики. Достоверность полученных данных оценивалась с помощью I - критерия Стьюдента (Р.Н. Бирюкова, 1964). Использовались также специальные математические программы для ЭВМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Результаты исследований на крысах

В ходе эксперимента установлено отрицательное влияние четыреххло-ристого углерода на ряд показателей состояния организма беспородных крыс.

Происходило усиление свободно-радикального окисления, что выражалось в повышении содержания малонового диальдегида (МДА) в плазме крови, повышении содержания дисульфидных групп в плазме крови, увеличении показателя хемилюминесценции (1тах) в головном мозге исследуемых животных (табл. 1).

С целью предупреждения развития отмеченных изменений в организме подопытных животных представлялось целесообразным введение комплекса антиоксидантов (унитиола, аскорбиновой кислоты и а-токоферола ацетата).

Установлено, что профилактическое введение подопытным животным комплекса препаратов в различных сочетаниях доз в ряде экспериментов способствовало снижению степени изменений исследуемых показателей. Причем, эффективность применения препаратов зависела от количественного состава рецептуры. По ряду показателей наибольший вклад в эффективность используемого комплекса вносил унитиол. Например, унитиол, использованный в максимальной дозе (40 мг/кг), в сочетании с минимальными дозами аскорбиновой кислоты и сс-токоферола (по 10 мг/кг каждого) достоверно снижал содержание МДА в плазме крови, легких и головном мозге.

Полученные результаты анализировались с использованием методов математической теории эксперимента (С.Г.Григорьев с соавт., 1999). Были по-

, ■ Таблица 1

Показатели уровня концентрации МДА и содержания тиоловых (-5Н-) и дисульфидных (-Б8-) групп в плазме крови и тканях (легкие, головной мозг) крыс после воздействия четыреххрористого углерода в условиях применения комплекса антиоксидантов (п = 10, М ± т 10.95)

N опыта Дозы препаратов, мг/кг Содержание МДА, лмоль/мл плазмы крови, лмоль/г ткани Кровенаполнение тканей легких, мг/г сух. ткани Содержание тиоловых (-БН-) и дисульфидных (-55-) групп в плазме, легких и головном мозге крыс, мкмоль/мл,г ткани*

плазма легкие головной мозг -БН-

унитиол аскор. кислота а. о 8

плазма легкие гол.мозг -5Н- -БН-/^-

I 10 10 10 7,77+1,71 18,08+2,70 14,90+0,74 1,2+0,17 0,41+0,01 2,19+0,11 0,21+0,02 1,5+0,06 1,4+0,04

2 10 10 40 5,38+0,44 21,42+3,23 13,88+1,05 0,91+0,12 0.19+0,03 1,18+0,17 0,14+0,01 2,18+0,03 1,78+0,03

3 10 40 10 7,45+1,93 20,01+1,89 13,70+1,14 0,82+0,12 0,3+0,01 1,9+0,1 0,17+0,01 1,59+0,07 2,04+0,13

4 10 40 40 5,94+0,45 2,40+3,11 12,8+0,95 1,03+0,08 0,45+0,03 2,53+0,29 0,17+0,02 1,95+0,13 1,89+0,13

5 40 10 10 5,2+0,55 12,92+0,94 11,21+1,19 0,93+0,11 0,47+0,04 1,91+0,20 0,27+0,01 1,89+0,05 2,08+0,14

6 40 10 40 4,20+0,8 7,98+1,15 9,51+0,7 0,72+0,11 0,4+0,06 2,15+0,21 0,21+0,02 1,83+0,08 1,95+0,12

7 40 40 10 4,15+0,7 7,83+0,3 7,44+0,7 1,1+0,20 0,33±0,03 1,7+0,2 0,20+0,01 1,95+0,10 1,91+0,09

8 40 40 40 4,31+0,43 10,80+0,9 15,50+2,27 1,00+0,09 0,41+0,05 2,5+0,1 0,1+0,02 1,89+0,10 1,50+0,02

9 25 25 25 4,9+0,45 10,35+0,44 8,94+0,4 0,93+0,08 0,45+0,04 2,0+0,23 0,22+0,02 1,90+0,04 1,53+0,03

10 Контроль эксперимента, ф/р 9,43+0,06 22,57+2,40 17,12+2,25 1,01+0,12 0,58+0,08 1,8+0,09 0,32+0,04 1,7+0,07 1,97+0,12

11 Контрольная группа, ф/р 4,75+0,03 24,34+3,90 21,97+2,57 1,17+0,17 0,58+0,07 0,89+0,12 0,1+0,05 1,7+0,08 1,90+0,05

Примечание: * - БН определяли в надосадочной жидкости 10 % гомогенатов тканей легких и головного мозга.

строены восемнадцать моделей квадратичной формы для различных биохимических показателей, которые были использованы для расчета "оптимальных" доз ингредиентов комплекса аптиоксидантов в кодированной форме, а затем по кодированной шкале доз определены натуральные величины доз в мг/кг (табл. 2).

Таблица 2

Коэффициенты полиномов математических моделей исследуемых показателей у крыс (в кодированной форме)

N Биохимические показатели Ьо Ь| (XI) ь2 (х2) Ьз (Хз> Ь4 (Х|Х2) ь5 ь6 (Х]Х3) Я Инф. %

Уз МДА плазмы 5,00 -1,04 -0,04 -0,26 -0,22 0,19 0,337 0,82 8,0

У4 МДА легких 10,4 -5,86 0,06 0,96 -1,13 1,50 -1,497 0,96 92,1

У5 МДА мозга 8,90 -1,96 0,05 0,47 0,21 1,09 0,84 0,82 8,0

Уб -БН- плазмы 0,47 0,03 0,01 -0,00 -0,05 0,04 0,025 0,84 72,1

У7 -ЭЗ- плазмы 2,06 0,08 0,13 0,12 -0,11 0,26 0,13 0,78 1,6

У8 -вН-ДБв-плазмы 0,23 0,02 -0,01 -0,02 -0,01 0,01 -0,007 0,87 7,96

Ун Э плазмы 14,9 1,87 1,09 0,76 0,21 0,25 -0,135 0,98 97,6

У15 1так плазмы 2, 1 0,34 0,13 0,11 0,01 0,02 -0,043 0,95 90,4

У16 ЭТ плазмы 1,93 0,25 0,15 0,07 0,07 -0,02 -0,045 0,95 90,7

УП ЭОТ плазмы 7,43 0,01 -0,01 0,09 -0,30 0,21 0,04 0,80 4,46

У18 Б легких 7,89 1.57 0,06 -0,19 -0,34 -0,30 0,145 0,96 93,8

У19 I™« легких 2,03 0,33 -0,05 0,02 -0,02 -0,07 0,006 0,94 88,9

У20 БТ легких 1,06 0,18 -0,01 0,04 -0,06 -0,06 0,009 0,94 88,8

У21 Б/БТ легких 7,06 0,24 -0,02 -0,57 0,29 0,32 0,239 0,87 75,9

У22 Э гол.мозга 4,31 -0,19 0,18 0,01 0,03 -0,09 -0,308 0,58 33,9

У23 1щах гол.мозга 1,31 -0,21 -0,01 -0,01 -0,07 0,05 -0,173 0,56 43,2

У21 БТ гол. мозга 0,56 -0,08 0,04 0,02 -0,01 -0,04 -0,093 0,47 22,5

У25 Б/БТ гол. мозга 0,976 -0,07 0,14 0,03 0,12 0,25 0,172 0,06 35,8

Таким образом, в экспериментах по исследованию эффективности трех-компонентной рецептуры показано ее корригирующее влияние на некоторые изменения в организме животных, вызываемые воздействием четыреххлори-стого углерода. Основной вклад в исследуемые эффекты вносил унитиол. Влияние других компонентов (аскорбиновой кислоты и а-токоферола) менее значительно. В большинстве случаев доза унитиола 40 мг/кг в сочетании с минимальными дозами аскорбиновой кислоты и а-токоферола (1 Омг/кг) обеспечивало защиту организма от неблагоприятного действия четыреххлористого углерода.

Проведенные экспериментальные исследования на данной биологической модели не совсем адекватны для прямой экстраполяции относительно человеческого организма, т.к. потребность в аскорбиновой кислоте у крыс обеспечивается путем эндогенного синтеза и исследование эффективности используемой рецептуры необходимо было продолжить на другой биологической модели, для которой аскорбиновая кислота также как и для человека, является витамином, поступающим извне. В качестве такой биологической модели была выбрана морская свинка.

2. Результаты исследований на морских свинках

В ходе эксперимента было установлено отрицательное влияние четырех-хлористого углерода на ряд показателей состояния организма морских свинок. Выявлено статистически значимое влияние интоксикации четыреххлористым углеродом на ряд показателей состояния организма морских свинок (табл. 3,4).

Обнаружено увеличение содержания МДА, повышение активности АсАТ, АлАТ в плазме крови. Константа связывания флуоресцентного зонда АНС с мембранами митохондрий головного мозга и его количество, связавшееся с мембранами, возросли более чем в 2 раза. Отмеченные изменения свидетельствуют об усилении интенсивности процессов свободно-радикального окисления и могут рассматриваться как проявление оксидативного стресса и мембранной патологии при воздействии четыреххлористого углерода.

Фармакологическая коррекция оксидативного стресса и мембранной патологии проводилась путем комплексного введения антиоксидантов: унитио-ла, аскорбиновой кислоты и а-токоферола. Известно, что эффективность применения препаратов зависит от количественного состава рецептуры. Таким образом, требовалось найти оптимальное соотношение компонентов, при котором стабилизировались исследуемые показатели.

Результаты исследований позволили выявить влияние как отдельных компонентов, так и комплекса в целом, на исследуемые показатели. На основании полученных данных были рассчитаны математические модели, характеризующие вклад каждого компонента данного комплекса и его эффективность, представленные в виде квадратичного полинома. С помощью использования производных полученных полиномов и графиков изолиний отклика были рассчитаны оптимальные значения доз ингредиентов комплекса. При этом установлено, что профилактическое введение комплекса (в различных сочетаниях доз) подопытным животным способствовало в ряде вариантов эксперимента торможению развития нарушений в организме морских свинок, возникающих при воздейстбии четыреххлористого углерода. Эффективность примененного комплекса определялась количественным составом ингредиентов, а в некоторых случаях и видом определяемого отклика. Оптимальное соотношение ингредиентов в комплексе, было сделано на основании расчета "оптимальных" доз, составляющих комплекс (табл. 5).

Таблица 3

Биохимические показатели в плазме крови и тканях морских свинок после воздействия четыреххлористого углерода в условиях применения комплекса антиоксидантов (п = 10, X ± ш 10,95)

№ опыта 1 Дозы, мг/кг МДА гол. мозга имоль/г ткани Значения биохимических показателей в плазме крови

Умитиол (х!) Аскорбин. к-та (х2) Токоферол (хЗ) МДА нмоль/мл АсАТ мкат/л АлАТ мкат/л -ЯН-мкмоль/мл -Ш- + -ЭЯ-мкмолъ/мл -БН-т-

1 30 10 40 9Д1±1,0 5,38+0,206 39±29,6 1000+40,9 0,347±0,032 0.91+0,086 1,01010,083

2 70 10 10 8,7±1,3 5,1 ±0,306 22±29,б 1000+20Д 0,284+0,017 0,90±0,052 0,747±0,093

3 30 50 10 8,1+1.06 5,42±0,47 592+47,8 118±45,6 0,288±0,032 0,5+0,03 0,4510,057

4 70 50 40 8,18+0,9 5,91 ±0,32 5+1,26 1211+43,4 0,271 ±0,025 0,73+0,03 0,28+0,07

5 50 30 25 7,12+0,7 5,9010,29 20±21,26 1072+54,3 0,272+0,025 0,92+0,038 0,70310,021

6 Опытные с ф/р 7,3±0,76 5,88+0,13 830±3,96 1155±37,2 0,24+0,010 0,54±0,057 0,4+0,040

7 Контрольные 7,20±0,5 5,43+0,15 72+28.56 103±22,86 0,150±0,010 0,743+0,08 0,354+0,039

Таблица 4

Показатели активности эритроцитов и взаимодействия митохондрий головного мозга с АНС и пиреном морских свинок после воздействия четыреххлористого углерода в условиях применения комплекса антиоксидантов

(п=10, М±ш 10,95)

№ опыта Дозы, мг/кг Активность эритроцитов (у.е. = 50 % торможение) Значения показателен взаимодействия митохондрий головного мозга с АНС и пиреном

Улитиол (XI) Аскорбин. к-та (х2) Токоферол (хЗ) Кс АНС с мембранами митохондрий, •104М Число нмоль АНС связ. с мг белка Кэ (константа эк-симеризации), 108-М°-с Дп (коэфф. постулат, диффузии), 10 смг/с Микровязкость, г/см 0,1 Паскаля

1 30 ¡0 40 0,292+0,006 0,93+0,09 131+10,1 2,84+0,20 2,35+0,17 0,23+0,02

2 70 10 10 0,287+0,005 0,93+0,12 18+20,36 2,01+0,32 1,0+0,26 0,33+0,05

3 30 50 10 0,297+0,009 0,99+0,10 18+15,76 4,4±0,77 3,83+0,46 0,14+0,02

4 70 50 40 0,299+0,007 1,02±0,13 181+25,1 3,5+0,77 3,02±0,4б 0,18+0,03

5 50 30 25 0,28+0,003 1,20±0,08 285+11.3 3,33+1,05 3,11+0,58 0,17±0,03

6 Опытные с ф/р 0,291+0,005 3±0,39 405±50,2 2,95±0,41 2,44±0,34 0,22±0,03

7 Контрольные 0,285+0,009 1,10+0,20 200±24,0 3,2+0,66 2,99+0,50 0,18±0,08

Таблица 5

Предполагаемые ("оптимальные") дозы ингредиентов комплекса антиоксидантов в кодированной форме и в натуральных величинах

N модели Показатель Кодированные дозы мг/кг

Унитиол, XI Аскорбиновая к-та, х2 а-токоферол, "3 Унитиол, XI Аскорбиновая к-та, х2 а-токоферол, Хз

1 МДА плазмы 2,26 1,31 3,24 95,2 5,26 73,6

2 АсАТ плазмы 0,96 -1,12 -0,37 9,26 7,4 19,3

3 АлАТ плазмы 0,17 -3,21 0,20 53,5 — 28,1

4 -ЗН- плазмы 0,50 0,444 0,389 0,06 38,9 30,8

5 Сумма -БН- и -ЭЗ- плазмы 0,26 -0,66 -0,23 55.2 1,86 21.4

6 -5Н-/-55- -0,80 2,51 0,21 32,1 — 28,9

Таким образом, по ряду показателей для морских свинок было определено следующее соотношение доз: унитиол - 50 мг/кг, аскорбиновая кислота - 30 мг/кг, а-токоферол - 25 мг/кг.

Исходя из полученных результатов обоих экспериментов (на крысах и морских свинках), примерное соотношение комплекса антиоксидантов (большее количество унитиола при равном количестве аскорбиновой кислоты и а-токоферола -3:1:1) было использовано в эксперименте на кроликах.

3. Результаты исследований на кроликах

Биохимические исследования. При введении скипидара в барабанную полость кроликов возникало воспаление среднего уха и усиливались процессы свободно-радикального окисления. Это выражалось в повышении уровня содержания МДА в плазме крови с 5,84±0,55 мкмоль/л до б,76±0,06 мкмоль/л через 6 часов и до 9,62±0,89 мкмоль/л на 4 сутки; увеличении максимальной интенсивности хемилюминесцентного сигнала (с 1,72±0,07 шУ до 2,0б±0,23 гпУ через 6 часов); угнетении активности антиоксидантной системы (с 8,79±0,27 отн.ед. до 8,27±0,16 отн.ед. через 6 часов). В процессе лечения комплексом антиоксидантов наблюдалась положительная динамика изменений данных показателей. Скорость нормализации зависела от времени применения используемого комплекса. Изменение концентрации МДА (нормализация), повышение активности антиоксидантной системы происходило тем быстрее, чем раньше назначалось лечение (рис. 1, 2).

Оздоровые Шлеч.с4сут. □леч.с 7сут. Оне леченые

6ч. 4сут. 7сут. 14сут. 21сут. время наблюдений

Рис. 1 Концентрация МДА в плазме крови кроликов в динамике антиоксидантной терапии

Рис. 2 Состояние активности антиоксидантной системы в плазме крови кроликов в динамике наблюдения

Активность антиоксидантной системы к 21 суткам наблюдения максимально повышалась у 2 группы кроликов (леченых с 4 суток). Повышение активности антиоксидантной системы у 3 группы кроликов (леченых с 7 суток) происходило значительно медленнее. Полученные результаты биохимических исследований позволили сделать заключение о необходимости более раннего применения комплекса антиоксидантов при остром гнойном среднем отите с целью нормализации процессов свободно-радикального окисления.

Морфологическое исследование. Проведенное экспериментальное наблюдение показало, что уже через несколько часов после введения разрешающей дозы флогогенного агента (скипидара) в полость среднего уха кролика развивался острый гнойный средний отит, что подтверждалось морфологически. Через 6 часов после химической травмы (ожога) среднего уха у кроликов

12 11,6 -11 -

□ здоровые И леч.с 4сут.

□ леч.с 7сут.

□ не леченые

6ч. 4сут. 7сут. 14сут. 21сут. время наблюдения

2-ой группы отмечали отек собственной пластинки слизистой оболочки с резко выраженным расширением микрососудов и явлениями стаза форменных элементов крови. Деструктивные изменения эпителия и инфильтрация слизистой оболочки полиморфноядерными лейкоцитами нарастали к 7-м суткам наблюдения (рис.3).

Рис. 3 Лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки среднего уха кролика с отеком и отслоением ее от надкостницы через 7 суток после введения скипидара (2-я группа). Гематоксилин-эозин. Ув. 25x3x1,25 В этот временной период в полости среднего уха отчетливо формировался тканевой детрит, состоящий из деструктивно измененных эпителиальных клеток на разной степени биодеградации эритроцитов, имбибированный большим количеством сегментоядерных лейкоцитов и лимфоцитов. На 21-е сутки отмечалась организация тканевого детрита и его замещение рубцовой тканью, существенно изменяющей анатомию среднего уха кролика.

При дальнейшем гистологическом исследовании слизистой оболочки среднего уха кроликов 3-й группы различия в морфологической картине отчетливо проявлялись лишь к 7-м суткам после травмирующего воздействия. К этому времени слизистая оболочка среднего уха кроликов 3-ей группы содержала большое количество увеличенных в размерах вакуолизированных эпите-лиоцитов, однако выраженной тотальной десквамации эпителия выявить не удалось. К 14-м суткам наблюдения лейкоцитарная инфильтрация у животных 3-ей группы была столь же значимой и не отличалась по плотности от таковой у кроликов 2-ой группы. По окончании периода клинического наблюдения слизистая оболочка среднего уха у кроликов 3-ей группы состояла из однослойного многорядного эпителия и собственной пластинки с большим количеством коллагеновых волокон и активированных клеток фиброцитарного диф-ферона (рис. 4).

Рис. 4 Сформировавшийся многорядный эпителий с появлением большого количества коллагеновых волокон в собственной пластинке слизистой оболочки среднего уха кролика, обильно инфильтрированной полиморфноядерны-ми лейкоцитами через 21 день после травмирующего воздействия (3-я группа). Окраска по Маллори, Ув. 40x3x1,25

У животных 4-й группы применение антиоксидантов в период выраженных клинических проявлений (на 7-е сутки от момента воздействия скипидара) было сравнительно менее эффективным. Гистологическая картина слизистой оболочки среднего уха животных 4-й группы в первые сутки после применения препаратов достоверно не отличалась от описанной для нелеченых животных (2-я группа). Значимый положительный эффект комплекса антиоксидантов был отмечен лишь на 21-е сутки после травмирующего воздействия. Следовательно, отсроченное применение антиоксидантов на фоне развития манифестной клиники острого гнойного среднего отита было менее эффективным, чем в ближайшее время после нанесения травмы, но все же повышало регенераторные способности эпителия относительно нелеченых животных.

Таким образом, выполненные в ходе эксперимента морфологические исследования свидетельствуют о целесообразности раннего назначения комплексной антиоксидантной терапии острого гнойного среднего отита. Комплексное применение антиоксидантов в периоде начальных клинических проявлений острого гнойного среднего отита минимизировало повреждение слизистой оболочки среднего уха животных и способствовало сохранению анатомической целостности эпителиальной выстилки. При затяжной манифестации заболевания применение препаратов на фоне выраженных дистрофических и гнойно-некротических изменений слизистой оболочки среднего уха повышало регенеративные потенции эпителия и формировало основу для дальнейшего восстановления его целостности.

Гистохимические исследования. Результаты гистохимических исследований показали, что через б часов после химического ожога слизистой оболочки среднего уха животных в тканях развивались процессы, ассоциированные с гипоксией. Уровень активности ферментов анаэробного гликолиза достоверно возрастал, тогда как интенсивность ферментативных реакций цикла Кребса и пентозофосфатного шунта снижалась. В клетках интенсивно расходовался восстановленный никотинамидаденин динуклеотид (НАДФН) и гликоген, причем запасы последнего быстро истощались.

При применении антиоксидантов соотношение активностей сукцинатде-гидрогеназа/лактатдегидрогеназа (СДГ/ЛДГ), отражающее баланс митохонд-риального и цитоплазматического окисления углеводов, снижалось не столь резко, как у нелеченых животных (32,7% и 4,95%, соответственно), однако не достигало контрольных значений (89,9%). Вероятно, эти изменения связаны с сохранением структурной целостности мембран митохондрий вследствие купирования свободно-радикальной атаки при применении лекарственных препаратов. Кроме того, при применении антиоксидантов восстанавливала свою активность глюкозо-б-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФДГ), каталитическая функция которой способствует накоплению НАДФН, необходимого для восстановления глутатиона - доминирующего звена естественной антиоксидантной защиты клеток.

При исследовании белоксинтетических процессов в эпителиоцитах слизистой оболочки среднего уха животных в динамике эксперимента выявили достоверное снижение количества рибонуклеопротеидов в группах леченых и нелеченых животных. Максимальный спад количества рибонуклеопротеидов пришелся на 14 сутки во всех подопытных группах (0,115±0,034 ед.опт.пл. -во 2 группе, 0,197±0,058 - в 3 группе при р<0,05). Однако, у животных, не получавших антиоксидантную терапию, этот процесс проявлялся в большей степени. Причем, восстановление количества рибонуклеопротеидов у леченых животных происходило активнее, чем у нелеченых, примерно в 2,2 раза.

Таким образом, при экспериментальном исследовании становится очевидным, что комплексное применение антиоксидантов по используемой методике стабилизирует обменные процессы и корригирует проявления оксидатив-ного стресса в клетках слизистой оболочки среднего уха, способствуя сохранению структуры клеток и тканей и, в значительной степени, предотвращает развитие необратимых склеротических процессов, снижающих качество репарации поврежденной слизистой оболочки, и является патогенетически обоснованным.

Результаты проведенных экспериментальных исследований достоверно свидетельствуют о целесообразности раннего комплексного применения антиоксидантной терапии острого гнойного среднего отита. Однако, даже в случае отсроченного назначения препаратов данной фармакологической группы при выраженных клинических проявлениях воспаления (манифестной клинике поражения), можно рассчитывать на достижение значимого положительного эф-

фекта. В этом случае применение комплекса антиоксидантов является необходимым для предотвращения Рубцовых деформаций слизистой оболочки среднего уха.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

Из 163 обследованных больных острым гнойным средним отитом (67 мужчин и 96 женщин) 78,5% приходилось на трудоспособный возраст (128 человек). Основные жалобы были на повышение температуры тела до 38,4±1,08°С, боль в ухе различного характера и интенсивности, снижение слуха, шум в ушах и голове, преимущественно низкочастотный (83,1%). Головокружение было лишь у 4 больных (2,4%). Наибольшая обращаемость населения по поводу острого гнойного среднего отита приходилась на 3 и 7 сутки с момента заболевания (76,7% больных), т.е. в момент наиболее выраженных клинических проявлений.

Наиболее часто острый гнойный средний отит развивался после гриппа, ОРВИ и переохлаждения (79,7%). В 38,6% случаев острый гнойный средний отит протекал с осложнениями. Причем, острая сенсоневральная тугоухость была лидирующей среди всех осложнений (17,2% больных), на втором месте -наружный отит (15,9%) и на третьем месте - вне и внутричерепные осложнения (6,8%). Эти данные соответствуют результатам других исследователей (В.И.Линьков, 1991; В.Т. Пальчун, 1998).

При отомикроскопическом исследовании барабанной перепонки односторонний процесс выявлен у 61,3% больных, двухсторонний - у 38,7% пациентов. При исследовании контрлатерального уха сопутствующая патология преимущественно была представлена острым гнойным средним отитом и острым гнойным средним отитом, осложненным наружным отитом - 22,1% больных из 35,6% пациентов с двухсторонним процессом. Кроме того, выявили преобладание неперфоративной формы (62,6%) острого гнойного среднего отита над перфоративной (37,4%).

У больных острым гнойным средним отитом преобладали перфорации барабанной перепонки в задне-нижнем квандранте (37,7%) и в центральном ее отделе (24,6%). При этом симптом «пульсирующего светового рефлекса» выявлен лишь у 39,9% пациентов. Наиболее часто у больных острым гнойным средним отитом без перфорации барабанной перепонки наблюдали её выраженный отек и гиперемию как самостоятельно, так и в сочетании с наружным отитом (77,5%). При пневматической отоскопии в данной группе больных выявили отсутствие подвижности барабанной перепонки в 84,3% случаев и ограничение подвижности - в 15,7%, главным образом в задних ее квадрантах.

Рентгенологически у больных острым гнойным средним отитом выявлен пневматический тип строения височной кости со снижением прозрачности ячеек сосцевидного отростка (72,8%).

Отделяемое из уха при перфоративном остром гнойном среднем отите было достаточно обильным в 82,0% случаев и, главным образом, гнойным (70,5%) и слизисто-гнойным (26,2%).

При бактериологическом исследовании отделяемого из уха монофлора (65,6%) превалировала над смешанной (21,5%). Причем, смешанная флора чаще всего была представлена грибково-микробными ассоциациями.

При клиническом исследовании периферической крови мы не выявили значительных изменений. Иммунологические исследования больных острым гнойным средним отитом показали, что системные нарушения затрагивали в основном гуморальное звено иммунитета. Соотношение основных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови при остром гнойном среднем отите незначительно отличалось от среднестатистической нормы.

Тугоухость при остром гнойном среднем отите была кондуктивного типа (82,7%). Острая сенсоневральная тугоухость выявлена в 17,2% случаев.

С целью улучшения как ближайших, так и отдаленных результатов лечения больных острым гнойным средним отитом проводилась комплексная антиоксидантная терапия (унитиол, аскорбиновая кислота, токоферол).

Комплексное применение антиоксидантов способствовало нормализации функционального состояния неферментативного звена антиоксидантной системы и снижению интенсивности свободно-радикального окисления при остром гнойном среднем отите. Это характеризовалось повышением уровня восстановленных и снижением содержания окисленных компонентов тиол-дисульфидной системы крови, что наиболее наглядно проявилось в нормализации восстановительно-окислительного коэффициента. Так, если до фармакологической коррекции больных острым гнойным средним отитом величина белкового 5Н0бщ/5НСВОб коэффициента составила 2,369+0,48, то после применения антиоксидантных препаратов он возрастал до 3,351±0,36, даже несколько превышая аналогичные показатели контрольной группы здоровых лиц (3,159+0,45).

Интенсивность свободно-радикального окисления по показателям уровня малонового деальдегида (МДА), диеновых конъюгатов (ДК) и гидроперекисей липидов (ГПЛ) снижалась после фармакологической коррекции по сравнению с величинами указанных параметров до лечения. Полученные данные свидетельствуют о выраженном положительном эффекте комплексной антиоксидантной терапии и патогенетической значимости процессов свободно-радикального окисления в течении острых гнойных средних отитов.

В результате проведенной коррекции оксидативного стресса при остром гнойном среднем отите была выявлена высокая терапевтическая эффективность комплексного применения антиоксидантов. Уже на 5 сутки после лечения снижались показатели содержания продуктов пероксидации в сыворотке крови и клинически изменялась динамика течения воспалительного процесса в сторону выздоровления. Исчезали боль, тяжесть в ухе, чувство заложенности в нем. При этом 74 больных (83,1%) отмечали исчезновение шума, 9 (10,1%) -снижение его интенсивности. Объективно прекратились выделения из уха у

всех больных с перфоративным отитом на 2,4±0,7 сутки (Р<0,05). У всех больных достоверно регистрировали снижение температуры до нормальных значений на 2,5±1,03 сутки. Практически у всех больных восстанавливалась отоскопическая картина барабанной перепонки, в которой действительно, как-в зеркале отражалась динамика воспаления: исчезала гиперемия, отек, появлялись опознавательные знаки, восстанавливалась подвижность барабанной перепонки во всех ее отделах.

Для контроля динамики клинических проявлений мы провели ретроспективный анализ 32 историй болезни больных острым гнойным средним отитом, леченных традиционно (антибиотики, антигистаминные препараты, витамины группы В, а также промывание барабанной полости при наличии перфорации в барабанной перепонке с учетом чувствительности к используемым препаратам).

Восстановление подвижности барабанной перепонки у больных острым гнойным средним отитом при антиоксидантной терапии происходило главным образом, на 3-5 сутки (82,25%). При традиционной терапии восстановление подвижности барабанной перепонки происходило лишь на 8-14 сутки.

При исследовании слуховой функции (анализ аудиограмм) у больных острым гнойным средним отитом после проведенного традиционного лечения (антибиотики, антигистаминные препараты, витамины группы В) "перекрытия" костно-воздушного интервала не наступало (рис. 5).

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Гц

0 -]

ш 10 -

=Е СП 20 -

§ 30-

40 -

о £0 -

X <0 60 •

$ 70 -

X О 80 -

90 -

100

Костное

звукопроведение до лечения -«— Воздушное

звукопроведение до лечения Костное

звукопроведение после лечения. -•— Воздушное

звукопроведение после лечения

Рис. 5 Аудиограмма усредненных пороговых величин слуха при костном и воздушном звукопроведении у больных острым гнойным средним отитом до и после традиционного лечения

Тогда как при антиоксидантной терапии слух практически полностью восстанавливался (рис.6).

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Гц

—воздушное эвукопроведвнио (кондуктивная тугоухость)

3 30 -

ш 50 -

X 01

60 -70 -

" 8090 -100 ->

—воздушное

звукопроведение (семсанеаральнал тугоухость)

Рис.6 Аудиограмма усредненных пороговых величин слуха при костном и воздушном звукопроведении у больных острым гнойным средним отитом (135 кондуктивной и 28 — острой сенсоневральной тухоухостью) после антиоксидантной терапии

При сравнении сроков лечения больных острым гнойным средним отитом в стационаре при комплексной антиоксидатной и традиционной терапии оказалось, что длительность пребывания в стационаре больных острым гнойным средним отитом при проведении антиоксидантной терапии составила 9,5±1,07, а при традиционной терапии - 14,8±1,28 койко-дней. Длительность лечения острого гнойного среднего отита по литературным данным колеблется от 2 до 4 недель, а осложненных форм гораздо дольше (Е.А. Евдощенко, 1983).

Количество (процент) рецидивов в контрольной группе с традиционным лечением в отдаленный период (до 1,5-2 лет) достигало примерно 15,6%. Из всех пролеченных больных антиоксидантами мы не встретили рецидивов заболевания при наблюдении сроком от 1,5 до 4 лет.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ -МЕЗОТИМПАНИТОМ

Двадцать семь пациентов (72,9%) из 37 обследованных больных мезо-тимпанитом были трудоспособного возраста. У женщин трудоспособного возраста (45,9%) мезотимпанит встречался чаще, чем у мужчин (27,0%).

При поступлении на истечение гноя, в основном слизисто-гнойного характера, жаловались 81,1% человек, незначительную боль в ухе, чаще всего тупого характера - 75,7% пациентов, головную боль - 21,6% больных. Снижение слуха отмечали все больные, шум в ухе - 70,2% пациентов. У 48,6% пациентов длительность заболевания составляла 10 и более лет. Переохлаждение и

грипп явились причиной заболевания у 59,5% больных. У 18,9% больных мезо-тимпанит протекал с осложнениями. Этим больным проводили то или иное хирургическое вмешательство. Это были главным образом санирующие операции.

При отоскопическом исследовании барабанной перепонки односторонний процесс выявлен у 48,6% пациентов, двусторонний - у 51,4%. При хроническом гнойном среднем отите - мезотимпаните преобладал центральный дефект барабанной перепонки.

Количество отделяемого из среднего уха при мезотимпаните было обильным у 62,2% пациентов, умеренным - у 32,4% и незначительным у -5,4% больных. При исследовании отделяемого из среднего уха у больных ме-зотимпанитом возбудители воспалительного процесса выделялись в виде монокультуры у 62,2% больных, в составе микробных ассоциаций - у 29,7% пациентов. Наиболее часто встречающимися микроорганизмами являлись Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus.

При клиническом исследовании клеточного состава периферической крови у больных мезотимпанитом выявили умеренный лейкоцитоз (6,3±0,7-109/„), лимфопению (24,8±2,6 %*), а также ускорение СОЭ (13,8±2,8 мм/ч *). (* — различия достоверны в сравнении со среднестатистическими показателями здоровых лиц при Р<0,05).

Иммунологические исследования больных мезотимпанитом показали, что системные нарушения затрагивают как гуморальное, так и Т-клеточное звенья иммунитета, т.е. имеет место функциональная недостаточность Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

При рентгенологическом обследовании у большинства больных мезотимпанитом (89,2%) выявлен склеротический тип строения сосцевидного отростка.

При функциональном исследовании слуха выявлено, что тугоухость при мезотимпаните обусловлена прежде всего дефектом барабанной перепонки и ограничением подвижности слуховых косточек, а также иммобильностью вторичной мембраны. Кроме того, пороговые величины слуха при воздушном звукопроведении увеличивались, по-видимому, также в результате возникающего анкилоза косточек, а возможно и их кариеса. Исследования показали, что при мезотимпаните, особенно при непродолжительном течении заболевания, пороги слуха при костном звукопроведении не отличались от нормальных возрастных показателей. Однако, при длительном течении заболевания пороги слуха при костном звукопроведении, как правило, были повышены на высоких частотах. При сопоставлении усредненных пороговых величин у больных мезотимпанитом при хирургическом и консервативном лечении выявили следующее: пороги слуха при костном звукопроведении достоверно отличались (Р<0,05) в обеих подгруппах и были выше при хирургическом лечении. Это и понятно, так как хирургическому лечению подверглись больные с длительным течением воспаления, сопровождающимся разрушением не только барабанной перепонки, но и цепи слуховых косточек.

С целью улучшения как ближайших, так и отдаленных результатов лечения, больным мезотимпанитом проводилась комплексная антиоксидантная терапия по описанной ранее схеме.

Комплексное применение антиоксидантов способствовало нормализации функционального состояния неферментативного звена антиоксидантной системы и снижению интенсивности свободно-радикального окисления у больных мезотимпанитом. Это характеризовалось повышением уровня общих и свободных белковых компонентов тиолдисульфидной системы крови, что наглядно проявилось в нормализации восстановительно-окислительного коэффициента. Если до фармакологической коррекции оксидативного стресса у больных мезотимпанитом величина белкового (БН-общ./ЗН-своб.) коэффициента составила 2,101±0,91, то после применения антиоксидантных препаратов он возрастал до 2,861±0,54. Интенсивность свободно-радикального окисления по показателям уровня содержания МДА снизилась в результате фармакологической коррекции с 222,3% до 103,6% по отношению к контролю, но все же оставалась несколько выше его (на 3,6%). Аналогичная тенденция к нормализации была выявлена по показателям уровня содержания ДК и ГПЛ.

Полученные данные свидетельствуют о положительном эффекте антиоксидантной терапии у больных с нарушением функционального состояния антиоксидантной системы, вызванного хроническим гнойным средним отитом -мезотимпанитом.

Клинически положительная динамика проявлялась в уменьшении чувства тяжести, прекращении боли в ухе - у всех больных, головной боли - у 62,5% пациентов. Исчезновение шума отмечали 69,2% больных, уменьшение -19,2% человек. Улучшение слуха отмечали 86,5% больных. При консервативном лечении комплексом антиоксидантов понизились пороги воздушно-проведенных звуков в среднем на 13,5±1,54 - 15,2±2,35 дБ у 93,3% больных, а при хирургическом лечении в сочетании с комплексной антиоксидантной терапией в послеоперационном периоде - в среднем на 9,37±1,82 -12,18±0,97 дБ у 57,1% больных. У 1,4% больных слух остался без изменений. Объективно прекратились выделения из уха у всех больных.

При сравнительном анализе группы больных, леченых комплексом антиоксидантов, и группы больных (28 историй болезни) с традиционной терапией (антибиотики, антигистаминные препараты, витамины группы В, антисептические растворы для промывания среднего уха) выявили, что прекращение выделений у больных мезотимпанитом при антиоксидантной терапии происходило в основном на 5 - 8 сутки от качала лечения (93,3%), тогда как при традиционной терапии - только на 10 - 14 сутки (85,7%).

При анализе аудиограмм у больных мезотимпанитом (традиционная терапия) снижение слуха было в основном по типу поражения звукопроводящего аппарата. Пороги воздушно-проведенных звуков были повышены по всей тон-шкале до 35,73±1,77 - 38,16±0,36 дБ. Повышение костно-проведенных звуков у этих больных было незначительным и составило от 10,62±0,97 до 15,31±0,73 дБ. Лишь у трех больных, длительность заболевания у которых превышала 20

лет, пороги костно-проведенных звуков достигали от 25,18±1,32 до 32,28±0,76 дБ на 2 т, 4т и 8 т Гц. Функциональные результаты после проведенной традиционной терапии у больных мезотимпанитом были несколько ниже по сравнению с группой больных мезотимпанитом, получавших комплексную антиок-сидантную терапию, однако эта разница была, на наш взгляд, несущественной. Длительность пребывания в стационаре больных мезотимпанитом при назначении традиционной терапии составила 18,57±1,28 койко-дней, по сравнению с вариантом лечения, когда назначался комплекс антиоксидантов -12,9+1,32 койко-дней, что на 5,67 койко-дней больше. При исследовании количества рецидивов (в процентах) в контрольной группе больных мезотимпанитом с традиционным лечением в отдаленный период (до 3 лет) выявили, что семь больных (25,0%) несколько раз в течение трех лет находились на лечении по поводу обострения хронического гнойного среднего отита - мезотимпанита. Из всех больных мезотимпанитом, получавших комплексную антиоксидантную терапию, на повторный курс лечения вернулась одна больная (2,7%) при наблюдении сроком до 5 лет.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ - ЭПИТИМПАНИТОМ

Эпитимпанит в 61,5% случаев встречался у трудоспособного населения, причем у мужчин - в 33,3%, у женщин - в 28,2% случаев того же возраста.

Основными жалобами больных эпитимпанитом при поступлении были: гноетечение из уха, резкий неприятный запах отделяемого, головная боль. На боль в ухе указывали лишь 20,5% больных. Повышение температуры до 37,5±0,37° было у 38,4% больных. Низкочастотный шум в ушах и голове был у 43,5% человек, головокружение - у 17,9% пациентов. Снижение слуха отмечали все больные.

Среди причинных факторов на 1 месте были грипп, ОРВИ, переохлаждение (59,0% пациентов).

При отоскопии больных с эпитимпанитом у 48,9% пациентов выявлен передний эпитимпанит, задний - у 23,1% пациентов, а у 28,2% больных выявлен субтотальный дефект барабанной перепонки. При исследовании контрлатерального уха двусторонний процесс был выявлен у 14 пациентов (35,8%), причем это был в основном эпитимпанит (57,1%).

В посевах отделяемого из среднего уха у больных эпитимпанитом определялась флора как в виде монокультуры (76,9% пациентов), так и в виде микробных ассоциаций (17,9% больных). Смешанная флора чаще всего была представлена микробными ассоциациями золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) с гемолитическим стрептококком (Streptococcus haemoliticus), палочкой протея (Рг.vulgaris), Bact. pyocyaneum, а также с грибками (Aspergillus).

При рентгенологическом исследовании сосцевидных отростков у больных эпитимпанитом отсутствие пневматизации выявлено у 53,8% пациентов,

деструкция костных стенок аттика - у 10,3% пациентов, понижение прозрачности антрума и деструкция периантральной области - у 25,6% человек, понижение прозрачности ячеек сосцевидного отростка - у 10,3% больных.

При эпитимпаните преобладали "большие", санирующие операции (14 больных (60,8%) из 23 проведенных).

Анализ данных иммунологических исследований у больных эпитимпа-нитом свидетельствовал о нарушении как гуморального, так и Т-клеточного звеньев иммунитета. Содержание и ^А в сыворотке крови больных

эпитимпанитом было повышено по сравнению с контрольной группой. Однако, в сыворотке крови больных эпитимпанитом было несколько ниже по сравнению с больными острым гнойным средним отитом, что, по-видимому, указывает на зависимость изменений гуморального иммунитета от особенностей патологического процесса в среднем ухе. Увеличение содержания 1§М у больных эпитимпанитом могло быть вызвано патогенной микрофлорой в очаге воспаления. А высокое содержание 1§А, являющегося одним из носителей ау-тоантител (Х.М. Векслер, 1987), по-видимому, свидетельствует о возникновении аутоиммунной агрессии. Таким образом, при эпитимпаните имело место функциональная недостаточность Т-клеточного и гуморального звеньев иммунитета, свидетельствующих о наличии иммунодефицитного состояния.

При функциональном исследовании слуха у больных эпитимпанитом выявлено повышение порогов костно- и воздушно-проведенных звуков на все частоты аудиометрической тон-шкалы. Мы проанализировали влияние длительности воспаления среднего уха при эпитимпаните на его функциональное состояние (рис. 7).

Гц

...... Костное звуколроведение

у б-х элитам. с длит.забоп. до 10 лет

—■—Воздушное звуколроведение у 6-х элитам, с длит.забоп. до 10 лет

• ■••... Костное звукопроведение у 6-х элитам, с длит.забоп. более 10 лет

—•— Воздушное звукопроведение у б-х элитам, с длит.забол. более 10 лет

Рис. 7 Усредненные пороговые величины слуха при костном и воздушном звукопроведеиии у больных эпитимпанитом в зависимости от длительности заболевания

При таком сопоставлении оказалось, что при длительности заболевания более 10 лет слух при костно-тканевом звукопроведении более нарушен, чем

при непродолжительном течении воспаления (Р<0,05). Слуховое восприятие костно-проведенных звуков отражает в целом состояние нейросенсорных структур органа слуха, а при воспалительной патологии среднего уха (без ла-биринтита), видимо, как и при отосклерозе (H.A. Преображенский, O.K. Патя-кина, 1978), отражает прежде всего состояние внутреннего уха.

Таким образом, наши исследования подтверждают возможность токсического влияния продуктов воспаления на структуры и жидкости внутреннего уха, видимо, через вторичную мембрану, что особенно сказывается при длительном течении среднего отита.

С целью улучшения как ближайших, так и отдаленных результатов лечения больным эпитимпанитом проводилась комплексная антиоксидантная терапия в сочетании с антибиотиками и антисептиками (для промывания барабанной полости).

При изучении динамики клеточного состава периферической крови у больных эпитимпанитом четко наблюдались сдвиги, свидетельствующие об активации общих механизмов реактивности, что проявлялось достоверным снижением СОЭ, лейкоцитоза, нормализацией количества лимфоцитов, а также достоверным снижением от исходно завышенного содержания церудоплаз-мина с 0,288±0,017 до 0,22±0,018 ед.опт.пл. Нормализовались и исследуемые показатели иммунного статуса.

Комплексное применение антиоксидантов также способствовало нормализации функционального состояния неферментативного звена антиоксидант-ной системы и снижению интенсивности свободно-радикального окисления у больных эпитимпанитом. Это характеризовалось повышением уровня общих и свободных компонентов тиолдисульфидной системы крови, что наглядно проявилось в нормализации окислительно-восстановительного коэффициента. Так, если до фармакологической коррекции оксидативного стресса у больных эпитимпанитом величина белкового коэффициента (ЭН-общ./БН-своб.) составила 2,210±0,91, то после лечения он возрастал до 2,7б4±0,18.

Интенсивность свободно-радикального окисления по показателям уровня содержания МДА после коррекции снизилась с 11,56±0,013 нмоль/мл до 3,980+0,019 нмоль/мл. Аналогичная тенденция к нормализации была выявлена и по показателям уровня содержания ДК и ГПЛ. Следствием нормализации процессов свободно-радикального окисления была активация репаративных процессов в послеоперационном периоде. Кроме того, была выявлена положительная терапевтическая эффективность комплексной базовой антиоксидант-ной терапии к 14 суткам проводимой коррекции.

Мы провели сравнительный анализ динамики лечения больных эпитимпанитом комплексом антиоксидантов с соответствующей по возрасту и длительности заболевания группой (28) больных эпитимпанитом при традиционном лечении но следующим параметрам: прекращению выделений из уха, длительности пребывания больных в стационаре и длительности ремиссии (процент рецидивов). Прекращение выделений из уха у больных при назначении комплекса антиоксидантов происходило, главным образом, на 8-12 сутки

(81,2% пациентов), а у больных при традиционной терапии - лишь на 14-17 сутки от начала лечения (68,8%). При сравнении сроков консервативного лечения больных эпитимпанитом оказалось, что при проведении комплексной антиоксидантной терапии койко-день составил 13,8±1,11, в то время как при традиционной терапии - 18,6±1,92, что на 4,8 койко-дней больше. При исследовании процессов заживления трепанационной полости у оперированной группы больных при комплексной антиоксидантной терапии выявили, что на 5-е сутки после удаления марлевых тампонов из трепанационной полости экссудация была приблизительно такой же, как и у леченых традиционно. Однако уже на 10-е сутки появлялись участки эпителизацки, отмечалось отсутствие гнойных телец и дистрофически измененных лейкоцитов. Относительное увеличение количества муцина и достоверное увеличение количества макрофагов, моноцитов и лимфоцитов свидетельствовали об активной репаративной реакции. На 14-е сутки экссудации практически не было. Полная эпителизация трепанационной полости к 21 суткам отмечалась у 12 оперированных больных (85,7%) При сравнении сроков хирургического лечения больных эпитимпанитом при "больших", санирующих операциях оказалось, что длительность пребывания в стационаре больных эпитимпанитом, получавших дополнительно антиоксидантную терапию, составила 25,1±1,8 койко-дней. Длительность же пребывания в стационаре больных, получавших традиционное лечение в послеоперационном периоде, составила 28,7±1,7 койко-дней, что на 3,6 койко-дней больше. Рецидив в контрольной группе больных (традиционная терапия) составил 32,1% (срок наблюдения до 3 лет), а в группе больных, получавших дополнительно комплексную антиоксидантную терапию - 5,1% (срок наблюдения до 4 лет).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ СОСТОЯНИИЕ ПОСЛЕ

РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ (ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОТИТ)

Хронический гнойный средний отит с патологической послеоперационной полостью (41 больной) встречался у трудоспособного населения в 70,7% случаев.

При поступлении на гноетечение из уха жаловались 80,5% больных, на головную боль - 68,3%, на головокружение - 29,3%, на шум в голове и ушах различного характера и интенсивности - 82,9% человек. Снижение слуха отмечали все больные. У двух больных (4,8%) была глухота на оперированное ухо.

У 78,0% больных длительность заболевания превышала 15 лет. Причем, продолжительность отореи после перенесенной радикальной операции до 5 лет была у 8 человек (19,5%), до 10 лет - у 18 пациентов (43,9%) и более 15 лет - у 14 больных (36,6%).

При отоскопии у 43,9% больных послеоперационным отитом выявлены рубцовые мембраны в области аттико-антрального отдела, причем у 8 пациен-

тов были грануляции и полипы. У одного пациента (2,4%) обнаружена фистула лабиринта с холестеатомой. Подушкообразную слизистую в области слуховой трубы выявили у 9 пациентов (22,0%), гофрированную слизистую оболочку трепанационной полости с переходом на стенки наружного слухового прохода - у 1 пациента (2,4%). И лишь у 12 пациентов (29,3%) после удаления эпидермальных масс трепакационная полость была с хорошей эпителизацией.

При исследовании противоположного уха у 19,5% пациентов выявлена патология.

В посевах из среднего уха у больных послеоперационным отитом возбудители воспалительного процесса выделялись, главным образом, в составе микробных ассоциаций (63,4%), в виде монокультуры - у 29,3% пациентов.

При клиническом исследовании клеточного состава периферической крови у больных с послеоперационным отитом выявили лекоцитоз (7,2±0,4*109/л) *), лимфопению (24,7±1,8 % *) и ускорение СОЭ (до 13,9±1,6 мм/ч*). (* - различия достоверны в сравнении со среднестатистическими показателями здоровых лиц при Р<0,05). Кроме того, при анализе данных биохимического исследования сыворотки крови больных послеоперационным отитом выявили достоверное увеличение активности церулоплазмина до 0,289±0,04 ед.опт.пл.

При иммунологических исследованиях у больных послеоперационным отитом выявлено снижение содержания иммуноглобулинов и основных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови. На основании полученных данных можно прийти к заключению, что у больных послеоперационным отитом нарушения в исследуемых звеньях иммунной системы можно расценивать как состояние вторичного иммунодефицита. По-видимому, степень выраженности выявленных нами нарушений в иммунном статусе связано с объемом и глубиной воспалительного процесса в среднем ухе.

При исследовании функционального состояния органа слуха у больных послеоперационным отитом выявлено резкое снижение слуха на все частоты аудиометрической тон шкалы.

При проведении биохимических исследований параметров антиокси-дантной системы и процессов пероксидации у больных послеоперационным отитом в динамике лечения (антиоксидантная терапия) выявили тенденцию к снижению интенсивности свободно-радикального окисления и положительные изменения в показателях белкового коэффициента (SH-o6iu./SH-cbo6.). Величина белкового коэффициента после комплексной антиоксидантной терапии увеличивалась с 2,005±0,53 до 2,434±0,28. Интенсивность же свободно-радикального окисления, наоборот, снижалась как по показателям уровня содержания МДА с 295,1% до 73,3% по отношению к контролю, так и по показателям ДК и ГПЛ со 133,7% и 128,1% до 93,8% и 112,3% соответственно после коррекции.

Также мы выявили и положительную терапевтическую эффективность комплексной базовой антиоксидантной терапии к 18 суткам проводимой коррекции. Клинически положительная динамика проявлялась в прекращении го-

ловной боли у 78,6% пациентов, головокружений - у 75,0% пациентов. Остальные больные отмечали снижение интенсивности как головных болей, так и головокружений. Улучшение слуха в зоне речевых частот в среднем на 9,83+0,099 - 12,96±1,82 дБ отмечали 70,8% больных. У 14,6% больных послеоперационным отитом слух остался без изменений. Однако, улучшение функционального результата за счет сокращения костно-воздушного интервала в зоне речевых частот практически не отличалось от группы больных, леченых традиционно.

Исчезновение шума было у 55,9% больных, уменьшение его интенсивности - у 26,5% пациентов. У 17,7% больных шум остался без изменений. Все больные при выписке отмечали прекращение выделений из уха.

Кроме того, у всех больных послеоперационным отитом нормализовались показатели клеточного состава периферической крови, а также завышенные показатели церулоплазмина достоверно снизились от исходного уровня (с 0,289±0,04 до 0,25±0,021 ед.опт.пл.). Нормализовались и исследуемые показатели иммунного статуса, что свидетельствует об активизации общих механизмов реактивности.

При сравнении динамики лечения больных комплексом антиоксидантов с соответствующей контрольной группой при традиционной терапии (26 историй болезней) по длительности пребывания в стационаре выявили, что длительность пребывания больных в стационаре при антиоксидантной терапии составила 14,6±1,8 койко-дней, а при традиционном лечении - 20,6±1,2 койко-дней, что на 6,0 койко-дня больше.

При анализе количества рецидивов в контрольной группе больных выявлено, что в отдаленный период (до 3 лет) у 9 больных (34,6%) несколько раз в течение этого времени (у некоторых в течение года) было обострение хронического гнойного среднего отита с патологической послеоперационной полостью. Из всех пролеченных больных послеоперационным отитом, получавших комплексную антиоксидантную терапию, неэпителизированные участки в послеоперационной полости при контрольном осмотре через полгода (увеличение хб и х10,5) мы выявили лишь у одного больного. В отдаленном периоде (до 5 лет) неудовлетворительный результат был у пяти больных.

Таким образом, дисбаланс процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты, выявленный нами при гнойно-воспалительных заболеваниях среднего уха, представляет собой важный патогенетический механизм нарушения структурных элементов в очаге воспаления, препятствующий процессам выздоровления (табл. 6). Известно, что при высоком уровне пере-кисного окисления липидов происходит повреждение структур ДНК и, следовательно, нарушается синтез биомакромолекул, а также течение репаративно-восстановительных процессов, что отражается на иммунной системе, при «сшибке» которой воспалительный процесс принимает хроническое течение, что особенно ярко выражено у больных IV группы.

Таблица 6

Биохимические параметры антиоксидантной системы и процессов свободно-радикального окисления в сыворотке крови больных с гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха

^ч. Время регистрации Биохимические показатели крови

N. показателей Группы ^ч. мдл, нмель'мл { ДК. МКМОЛЬ/МЛ ГПЛ (едопт.пл) БН-общне (мкг) ЭИ-свобод. (мкг) БН-общ/ 5Н-своб.

Больиых N. При поступлении

1 группа (ОГСО) 10.142 ± 0,022* 7.128 + 0.064" 0,080 + 0,014 9.759 ± 1.28 4.119 ± 1.56 2.369 ± 0,48

Игр>ппа (хронический гнойный средний отит -м<потимлэтгг) 11.321 ± 0.058' 3,286 ± 0,018' 0,098 ± 0,021 11,16 + 1.34 5.575 ± 0.76 2.001 ± 0,91

111 группа (хронический гнойный средний отит -эпктн«панмт) 11,56 ± 0.013' 3.177 ± 0,027' 0.082 ± 0.017 9,407 ± 1,04 3.256 ± 0,018 2,889 ± 0.34

IV группа (послеоперационный отит) 15,013 ± 0.052' 3,636 + 0.044' 0.114 ± 0,012 9,662 ± 0.76 4.820 ± 0,28 2.005 + 0.53

Контроль (доноры) п*30 5.0«« ± 0,029 2,718 ± 0,031 0.089 ± 0,012 13.91 + 2.38 4.685 ± 0,82 3,159 ± 0,45

На 5 с^тки

1 группа ЮГСО) 8.601 + 0.036' 2.921 + 0,031' 0,091 + 0.016 8,345 + 3.14 3,983 + 0.49 2,095 ± 0,68

11 группа (хроничсскнй гнойны Л средний отит -меэотчламгт) 6,232 + 0.047* 3.1281 0,035' 0.071 ± 0.019 9,49 + 0.78 3.48 ± 0,27 2,727 + 0.72

Ш группа (хронический гнойный средний отит-эгого»мг»анит> 1,443 + 003 Г 3,263 ± 0.041" 0,075 + 0.021 11,232 + 0.270 3.603 ± 0,34 3.117 + 0.28

IV группа (послсопер аиион ны Л отит) 10.901 + 0,065* 2.761 + 0,024 0,085 ♦ 0.008 10.0681 1.18 5,915 ± 0.72 1.702 + 0.28'

При выписке

8 сутки

1 группа (ОГСС) 5.10« ± 0,039 2,735 ± 0.049 0.088 + 0,025 16,494 + 1.81 4.922 + 0,96 3,351 ± 0,36

12 сутки

11 группа (хронический гнойный средний отнт-меютнчпалит) 5.2?» + 0.017' 2.585 + 0,049' 0,080 + 0.015 13,98 + 1,49 6.788 ± 1,04 2,861 ± 0,54

14 сутки

Ш группа (хронический гнойный СрСЛИПГ! отит -зпитнмпанит) 3,9*01 0.019' 2,475 + 0.029' 0,092 + 0.013 17.595 ± 1,69 6,521 + 1,32" 2,764 + 0,18

УТКИ

IV грчша (послсо(1сраыао»мып отит) 3.742 ± 0.023'.. 2.549 + 0.017'.. 0.110 + 0.005 16,801 + 2.19-. 6.902 ± 1.54 2,434 + 0,28

Контроль (доноры) п=Э0 5.0Н8 + 0.029 2,718 + 0.031 0.089 ± 0.012 13.91 + 2.38 4.685 ± 0.82 3.159 + 0.45

Примечание: - отличие от контроля, достоверно при Р < 0,05

.»- отличие до и после лечения, достоверно при Р < 0,05.

Полученные биохимические показатели состояния про- и антиоксидант-ной систем после лечения подтверждают клиническую эффективность антиок-сидантов как у больных острым гнойным средним отитом, так и в других группах с гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха. При этом у больных I группы уровень содержания в крови продуктов лероксидации (МДА, ДК, ГПЛ) снижается и доходит до нормальных величин, тогда как у больных других групп, несмотря на определенное снижение, эти показатели не достигают значений контрольной группы (доноры). Особенно это видно у больных IV группы.

Аналогичные результаты получены и при исследовании состояния анти-оксидантной системы. В отличие от динамики процессов перекисного окисления липидов антиоксидантная система организма изменяется следующим образом: при остром гнойном среднем отите происходит активация антиокси-дантной системы (увеличение белкового коэффициента) по сравнению с другими группами обследованных больных. Такое повышение активности можно рассматривать как компенсаторно-приспособительный механизм, направленный на погашение высокоактивных свободных радикалов. В последующем происходит истощение антиоксидантной активности, что и наблюдалось у больных IV группы.

Динамика показателей интенсивности свободно-радикального окисления при остром гнойном среднем отите позволяет утверждать, что активация процессов пероксидации сопровождает гнойное воспаление уже на ранних стадиях его развития. Существует второй, не менее важный механизм, приводящий к дестабилизации плазматических мембран, который также может включаться на начальных этапах развития острого гнойного отита. В тот период, когда в очаге воспаления возникает рефлекторный сосудистый спазм, приводящий к ишемии и гипоксии, возможен выход ионов Са++ из митохондрий, цитоплазматического ре-тикула и активация митохондриальных и эндоплазматических фосфолипаз. Помимо этого, кальций проникает в клетку и извне, вследствие резкого дефицита энергии и связанного с ним нарушения функции активного ионного транспорта [Сороковой В.И., Владимиров Ю.А., 1975; Ьепщег А., 1970].

В условиях развития воспаления, когда за стадией сосудистого спазма следует стадия артериальной гиперемии, приводящая к относительно увеличенному снабжению кислородом клеток с уже измененной структурой, создаются условия для интенсификации перекисного окисления (оксидативный стресс), что обусловливает дальнейшее разрушение мембранных структур и ведет к прогрессированшо воспалительного процесса. Поэтому введение в организм препаратов-ингибиторов процессов липопероксидации (коррекция ок-сидативного стресса) предотвращает дальнейшее развитие и распространение острого воспаления.

Полученные данные позволяют считать, что применение антиоксидантов как самостоятельно (при остром гнойном среднем отите), так и в сочетании с использованием антисептиков и антибиотиков для промывания среднего уха дает гораздо лучшие результаты (сокращение сроков лечения, стойкие отдаленные результаты при низкой стоимости), чем традиционные методы лечения у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха (патент на изобретение № 2167638). Больные, как правило, хорошо переносили введение данных препаратов, нежелательных побочных реакций не наблюдалось. Ни у одного больного не отмечено таких осложнений, как аллергические реакции, дисбактериоз, иммуносупрессия.

Подводя итоги данной работы, необходимо сказать, что выявленный положительный эффект комплексного применения антиоксидантных препаратов с целью коррекции нарушений состояния антиоксидантной системы, вызванных воспалительными заболеваниями среднего уха, подтверждает правомерность представлений об общей биологической значимости антиоксидантной системы и процессов свободно-радикального окисления в генезе формирования патологических состояний. Полученные нами данные позволяют прийти к заключению, что перспективным направлением эффективного лекарственного воздействия для коррекции антиоксидантной недостаточности, вызванной гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха, является применение низкомолекулярных тиолов и природных антиоксидантов, поддерживающих эволюционно сложившиеся в организме окислительно-восстановительные биохимические системы.

ВЫВОДЫ

1. В экспериментах на животных доказано, что трехкомпонентный комплекс антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота, сс-токоферол) оказывает коррегирующее влияние на изменения в организме животных, вызванные воздействием четыреххлористого углерода. При этом установлено наиболее оптимальное соотношение ингредиентов в комплексе для беспородных крыс: унитиол - 40 мг/кг; аскорбиновая кислота - 10 мг/кг; а-токоферол - 10 мг/кг; для морских свинок: унитиол - 50 мг/кг; аскорбиновая кислота - 30 мг/кг; а-токоферол -25 мг/кг. Примерное молярное соотношение 3:1:1.

2. На модели острого гнойного среднего отита у кроликов выявлена активация процессов перекисного окисления липидов - оксидативный стресс, выражающийся в повышении уровней первичных (ДК), промежуточных (ГПЛ) и вторичного (МДА) продуктов пероксидации и подавлении активности антиоксидантной системы организма.

3. В результате экспериментальных исследований получены новые дополнительные сведения о механизмах патогенеза острого гнойного среднего отита на молекулярно-клеточном уровне и сформировано новое направление в

лечении данной патологии путем фармакологической коррекции процессов пероксидации комплексом антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота, а-токоферол).

4. Больным гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха необходимо биохимическое исследование процессов свободно-радикального окисления в сыворотке крови с целью раннего выявления нарушений исследуемых показателей.

5. Фармакологическая коррекция проявлений оксидативного стресса комплексом антиоксидантов в клинической практике является патогенетически обоснованной и позволяет достичь купирования воспалительного процесса в среднем ухе. Предложенный метод лечения различных вариантов острого и обострений хронического гнойного среднего отита антиоксидантами (унитиол 5% по 5,0 мл, аскорбиновая кислота 5% по 2,0 и а-токоферол 10% по 1,0 внутримышечно через 12 часов в настоящее время) является наиболее эффективным.

6. Антиоксидантная терапия у больных гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха восстанавливает нарушенное функциональное состояние, нормализует процессы перекисного окисления липидов, что является объективным критерием эффективности лечения. При этом клиническое выздоровление наблюдается у 100% больных острым гнойным средним отитом. У 97,3% больных мезотимпанитом, 94,9% больных эпитимпанитом и у 87,8% больных хроническим гнойным средним отитом с патологической послеоперационной полостью (послеоперационный средний отит) достигается стойкая ремиссия.

7. Способ лечения острых гнойных средних отитов с применением анти-оксидантных препаратов сокращает сроки лечения, предупреждает переход его в хроническую форму воспаления, служит профилактикой тугоухости как социально-значимого компонента острого гнойного среднего отита. Предложенный метод не дает побочных реакций, не снижает иммунитет, достаточно прост в применении, конкурентоспособен, экологически чист и экономически выгоден, что позволяет рекомендовать его в широкую клиническую практику оториноларингологических отделений и кабинетов поликлиник.

8. Максимально раннее назначение антиоксидантной терапии обеспечивает восстановление активности антиоксидантной системы организма и ускоряет процесс выздоровления, а также способствует эпителизации послеоперационной полости при оперативном лечении.

9. При затяжном течении гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха применение комплексной антиоксидантной терапии менее эффективно, однако также является необходимым для лучшей эпителизации и предотвращения Рубцовых деформаций слизистой оболочки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха показаны биохимические исследования крови с целью выявления нарушений процессов свободно-радикального окисления. Среднестатистическая норма диеновых конъюгатов (ДК) - 2,718±0,016 мкмоль/мл, гидроперекисей ли-пидов (ГПЛ) - 0,089±0,012 ед.опт.пл., малонового диальдегида (МДА) -5,088±0,029 нмоль/мл.

2. Контроль за состоянием антиоксидантной системы организма необходимо проводить в динамике лечения. В случае выявления изменений относительно среднестатистической нормы требуется коррекция обнаруженных нарушений.

3. Наиболее оптимальным является назначение комплекса антиоксидан-тов: 5% раствор унитиола по 5,0 мл, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 2,0 мл и 10% раствора а-токоферола по 1,0 мл внутримышечно через 12 часов в течение 5-8-14 дней.

4. Способ лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями среднего уха комплексом антиоксидантов может быть использован как при монотерапии данной патологии, так и в сочетании с другими видами местного и общего лечения.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые методы лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха // Актуальные проблемы медицины. - Юбилейный сборн. науч. тр. Том 2. - Воронеж, 1993. - С.48-51. (Соавт.: Ярлыков С.А., Никонов H.A., Шагова B.C. и др.).

2. Лечение больных хроническим гнойным средним отитом с применением аутолейкомассы и аутосыворотки: Методические рекомендации. - М., 1993. -14 с. (Соавт.: Патякина O.K., Корвяков B.C., Скрябин A.C.).

3. Морфологические аспекты местного иммунитета при хроническом секреторном среднем отите // Актуальные проблемы оториноларингологии. - Сборник МНИИ уха, горла и носа. Вып. XXXVIII. - М„ 1995. - С.34-36. (Соавт.: Федорова O.K., Елагина М.И.).

4. Хронический секреторный средний отит у взрослых идетей (современные представления об этиологии, лечении и профилактики) // Специализированная медицинская помощь. - Сб. научн. тр. - Издательство ВГУ, 1996. - С.452-456. (Соавт.: Машкова Т.А., Волков В.А.).

5. Слухопротезирование при нейросенсорной тугоухости // Специализированная медицинская помощь. - Сб. научн. тр. - Издательство ВГУ, 1996.

- С.456-458. (Соавт.: Колупанов В.В.).

6. Вопросы ранней диагностики нейросенсорной тугоухости по данным ЛОР кафедры // Диагностика и новые технологии в здравоохранении. -Матер, обл.научно-практической конференции «День науки», 24-25 апреля. -Липецк, 1997. -С.73. (Соавт.: Никонов H.A., Машкова Т.А., Ярлыков С.А., Шагова B.C.).

7. Слухопротезирование: Методические рекомендации, - 1997. - 4 с. (Соавт.: Колупанов В.В.).

8. Оценка местного и общего иммунитета у больных хроническим секреторным средним отитом (ХССО) // Международный журнал по иммуно-реабилитации. - 1997. - № 4. - С. 182. (Соавт. Машкова Т. А., Полякова С.Д., Никонов H.A.).

9. Послеоперационная иммунореабилитация больных хроническим эпи-тимпанитом // Международный журнал по иммунореабилитации. - 1997.

- № 4. - С.187. (Соавт.: Полякова С.Д., Машкова Т.А).

Ю.Морфологические особенности образования ретенционных кист при

экссудативном среднем отите (ЭСО) - мукозите // Новости клинической цитологии России. - М., 1998. - Том 2. - С.72. (Соавт.: Ивченко Н.М.).

11 .Влияние коррекции нарушений процессов перекисного окисления липи-дов на результативность комплексного лечения ХГСО // Региональный медико-фармацевтический журнал Центрального Черноземья «Консилиум». - 1999, февраль. - С.29-30.

12.Патогенетическое обоснование фармакологической коррекции антирадикальной системы при остром гнойном среднем отите // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1999. - № 5. Приложение 1. -

С. 14-16. (Соавт.: Лобеева Н.В., Ерина Н.Д.).

13.Нарушение процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при остром гнойном отите (ОГО) // Астана. Медициналык Журналы. - 1999. -№ 2. - С.64.

14.Correction of peroxidation processes under acute otitis media // VII Annual assembly September 7-10,1999. - Yerevan, Armenia, Medical University after M. Heratsi. - 1999. - P.56-58.

15.Биохимическая оценка эффективности антиоксидантной терапии больных острым гнойным средним отитом (ОГСО) // Современные методы дифференциальной и топической диагностики нарушений слуха (6-9 декабря 1999 г. Суздаль). - М., 1999. -С.147-148. (Соавт.: Лобеева Н.В., Ерина Н.Д.).

16.Способ лечения острого гнойного среднего отита / Удостоверение на рац. предл. № 2423 от 14.12.1999 / ВГМА им. H.H. Бурденко.

17.Фармакологическая коррекция резервов антирадикальной защиты у больных острым гнойным средним отитом (ОГСО)// Международный

журнал по иммунореабилитацки. - 2000. - №2. - С.31. (Соавт. Плужников H.H.).

18.Причины гноетечения у больных хроническим гнойным средним отитом, перенесшим радикальную операцию на ухе // Современные вопросы аудиологии и ринологии. (Курск, 6-8 июля 2000 г.). - М„ 2000. - С.35-36.

19.Эффективность комплексного использования антиоксидантной терапии при остром гнойном среднем отите // Современные технологии в здравоохранении и медицине. - Сб.научн.трудов. - Воронеж, 2000. - С.38-39.

20.Регуляция процессов перекисного окисления липидов при острых воспалительных заболеваниях уха воздействием гелий-неонового лазера // Теоретические и клинические проблемы медицины. - Сб.научн.трудов. -Воронеж: ГКВД, 2000. - С.86-87. (Соавт.: Афанасьевская Е.А., Богатова И.В., Крюченкова В.В., Чернышова Ю.В.).

21.Антирадикальная система при воспалительных заболеваниях среднего уха // Современные технологии в здравоохранении и медицине. -Сб. на-учн. трудов. - Воронеж, 2000. - С.39-40.

22,Оксидативный стресс. Фундаментальные и прикладные проблемы // Актуальные проблемы и перспективы развития военной медицины.- С-Пб„ 2000. - С. 193-223. (Соавт.: Плужников H.H., Чиж С.И., Шибанов Е.А., Чепур C.B.).

23.Использование гелий-неонового лазера в оториноларингологии // Клинические аспекты лазерной медицины. VIII науч.-практ. конференция, посвященная 125 юбилею акад. H.H. Бурденко. - Воронеж, 2000. - С.48.

24.Фармакологическая коррекция антирадикальной системы при остром гнойном среднем отите (ОГСО) // Новости оториноларингологии и логопедии,- С-Пб., 2001. - № 2 (26). - С.73. (Соавт.: Гофман В.Р., Плужников H.H.).

25.Нейросенсорная тугоухость: причины, лечение и реабилитация // Актуальные проблемы реабилитации больных в клинике и санаторно-курортных учреждениях. - Юбилейн.научн.-практ.конф. - Воронеж, 2001. - С.39-40. (Соавт. Никонов H.A., Машкова Т.А., Шагова В.С.и др.).

26.Гнойные воспалительные заболевания среднего уха и нарушение анти-радикльной системы // Новости оторинолар. и логопедии. -С-Пб., 2001. -№ 1(24). - С.73-74.

27.Фармакологическая коррекция антирадикальной системы при остром гнойном среднем отите (ОГСО) // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». - Сочи, 2001. - С.118-121. (Соавт.: Гофман В.Р., Плужников H.H.).

28.Комплексное применение антиоксидантов при лечении острых гнойных средних отитов // Новости оториноларингологии и логопатологии. -2001. -№ 1(25). -С.20-21. (Соавт.: КуцБ.В).

29.Обоснование антиоксидантной терапии при лечении острого гнойного среднего отита в эксперименте // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - Всероссийская на-

учно-практическая конференция. - С-Пб, 2001. - С. 171. (Соавт.: Плужников H.H., Гофман В.Р., Чепур C.B.).

30.Фармакологичеекая коррекция состояния антирадикальной системы организма больных острым гнойным отитом // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - Всероссийская научно-практическая конференция. - С-Пб., 2001. - С.183. (Соавт.: Плужников H.H., Гофман В.Р.).

31.Патогенетическое обоснование фармакологической коррекции оксида-тивного стресса при ОГСО в эксперименте. International Journal on immunorehabilitation. April, 2001. - Vol. 3, №1. - P.77.

32.Динамика слуха у больных острым гнойным средним отитом при анти-оксидантной терапии // IV Международный ситмпозиум «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 19-21 июня 2001 г. -М., 2001. -С.32-33.

33.Реабилитация больных с сенсоневральной тугоухостью // IV Международный симпозиум «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». Суздаль, 19-21 июня 2001 г. - М„ 2001. - С.33-34. (Соавт.: Афанасьевская Е.А., Богатова И.В., Зайцева В.В. и др.).

34. Способ лечения острого гнойного среднего отита // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. Изобретения, полезные модели. - 2001. - № 15. -С.229. (Соавт.: Плужников H.H., Чепур C.B.).

35.Гистохимическое обоснование применения антиоксидантной терапии при экспериментальном остром гнойном среднем отите // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 2001. - № 4(28). - С.72-74. (Соавт. Плужников H.H., Чепур C.B., Гофман В.Р.).

Зб.Оценка эффективности антиоксидантной терапии острого гнойного среднего отита в эксперименте // Клиническая цитология России. -2001. - Т.5, № 3-4, - С.170.

37.Нарушение процессов пероксидации при остром гнойном среднем отите в динамике лечения // Научно-медицинский вестник. - Воронеж, 2001. -№3. - С.39-44.

38.Применение антиоксидантной терапии при остром гнойном среднем отите в эксперименте // Научно-медицинский вестник. - Воронеж, 2001. -№4.-C.il 8-122.

39.Клинический опыт комплексного использования антиоксидантов при остром гнойном среднем отите // Современные медицинские технологии. - Сб.научных статей, посвященный 25-летию комплекса Воронежской областной клинической больницы. -Воронеж, 2001. -С.13-17. (Соавт.: Гриднев В.А., Колупанов В.В.).

Лицензия ИД № 00437 от 10.11.99 г. Подписано в печать 26.03.02 г. Печатается с готового оригинал-макета. Тираж 100. Заказ № 169.

Отпечатано в типографии ВГУ. 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3.