Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Нарушения гемостаза у гинекологических больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза и их коррекция
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Оглавление диссертации Никогосян, Сирануш Давидовна :: 2006 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
Глава I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
Глава П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных и современные особенности течения хронических форм гнойного воспаления
2.2. Методы исследования
2.3. Основные клинические и лабораторные критерии у пациенток с хроническим гнойным воспалением
Глава III. ОСОБЕННОСТИ КОАГУЛОПАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ГНОЙНЫХ ВЗОМТ
Глава IV. КОРРЕКЦИЯ КОАГУЛОПАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ГНОЙНЫХ ВЗОМТ
Глава V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Никогосян, Сирануш Давидовна, автореферат
В начале XXI столетия воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин представляют собой одну из основных проблем здравоохранения и являются самой частой причиной госпитализации пациенток детородного возраста, при этом во всех странах мира отмечается значительный рост числа больных с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (в том числе гнойными) при резком «омоложении» контингента пациенток с данной патологией (Савельева Г.М., Антонова JI.B. [72], Зуев В.М. [28], Gardo S. [111], Kottmann L.M. [124], Краснопольский В. И. с соавт. [44], Lin M. С. [128]).
Осложненные (хронические) формы гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза - наиболее тяжелая патология. Несмотря на их небольшую частоту (4-15%) в структуре ВЗОМТ, они привлекают к себе основное внимание, поскольку тяжелы их последствия: потеря специфических женских функций, инвалидизация, летальность. Последняя при прогрессировании гнойного процесса и развитии тяжелых осложнений достигает 15% (Краснопольский В.И., Кулаков В.И. [41], Lin М.С. [128], Kottmann L.M. [124], Fröhlich Е. et al. [110], De Muylder X. [105], Buchan H. et al. [103]). Именно это обстоятельство делает данную проблему не только научной, но и, безусловно, социальной. Одна из основных причин летальности септических больных - тромбоэмболические осложнения.
Актуальность проблемы венозных тромбозов вообще обусловлена увеличившейся в 2-3 раза частотой данных осложнений. После гинекологических операций (по данным радиоизотопного фибриногенового теста) при отсутствии специфической профилактики частота тромбозов достигает 25% (Макаров О.В., Озолиня Л.А., Керчелаева О.Б. [52]).
У женщин, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в дальнейшем нередко отмечаются рецидивы, почти в 100% случаев формируется посттромботическая болезнь и возникает хроническая венозная недостаточность, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни [52].
Самое опасное осложнение венозных тромбозов - тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В условиях многопрофильного стационара ТЭЛА наблюдается у 1,5%-2% пациентов, у 0,3%-0,5% больных она является причиной гибели. У пациенток, переживших тромбоэмболию легочной артерии, развивается тяжелая хроническая гипертензия малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечно- легочной -недостаточностью, что приводит к инвалидизации [52].
Особенности функционирования системы гемостаза у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза и, в частности, у пациенток с осложненными (хроническими) формами гнойного воспаления, изучены недостаточно, и в доступной нам литературе по этому вопросу имеются весьма немногочисленные сведения.
В то время как существует огромный интерес к изучению антифосфолипидного синдрома, который общепризнан как основная причина макро - и микротромбозов в акушерстве (при тяжелых формах гестозов, задержке развития и внутриутробной гибели плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты), в гинекологии данный вопрос изучен недостаточно, и в доступной литературе имеются единичные сведения (Дзуцева В.В. с соавторами [21], Добровольская Т.Б. [22]). Механизм, характер и тяжесть развития аутоиммунных реакций и особенности функционирования системы гемостаза у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза и, в частности, у пациенток с осложненными (хроническими) формами гнойного воспаления также практически не изучены. Мы полагаем, что данное исследование позволит выявить новые аспекты патогенеза гнойного воспаления и оптимизировать лечебную тактику при данной патологии.
Цель работы: улучшение исходов лечения гинекологических больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза за счет изучения состояния системы гемостаза и проведения коррекции выявленных нарушений.
Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:
1. Определить особенности состояния сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза у больных с хроническими гнойными ВЗОМТ.
2. Выявить возможную корреляционную зависимость выраженности нарушений в системе гемостаза от тяжести, продолжительности и стадии воспалительного процесса.
3. Определить наличие и уровень антител к фосфолипидам у пациенток с осложненными формами гнойного воспаления и выявить возможную корреляционную зависимость выраженности АФС и тяжести нарушений гемостаза.
4. Определить основные клинико - гемостазиологические критерии риска развития венозных тромбозов у пациенток с гнойными ВЗОМТ, выделить группы высокого риска.
5. Разработать схемы коррекции гемостаза при хроническом гнойном воспалении органов малого таза и оценить их эффективность.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены основные параметры гемостаза у гинекологических больных с осложненными (хроническими) формами гнойного воспаления внутренних половых органов.
Установлены особенности состояния сосудисто - тромбоцитарно-го, плазменного и фибринолитического звена гемостаза и корреляции данных параметров с продолжительностью, тяжестью и стадией гнойного процесса.
При помощи оригинальных исследований изучена частота и характер антифосфолипидного синдрома (АФС) при хроническом гнойном воспалении и установлены корреляции выраженности АФС и нарушений гемостаза.
Практическая значимость работы.
Определены основные клинико - гемостазиологические критерии риска развития венозных тромбозов у пациенток с гнойными ВЗОМТ, выделены группы высокого риска.
Оптимизирована тактика ведения больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза, включающая направленное проведение коррекции выявленных нарушений гемостаза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Длительное течение гнойных ВЗОМТ у женщин приводит к выраженным нарушениям сосудисто - тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза.
2. В патогенезе осложненных (хронических) форм гнойного воспаления присутствует аутоиммунный компонент, связанный с появлением повышенной концентрации аутоантител к фосфолипидам.
Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения гемостаза у гинекологических больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза и их коррекция"
ВЫВОДЫ
1. Длительное течение хронических гнойных ВЗОМТ приводит к нарушениям сосудисто - тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза во всех случаях, при этом выраженные нарушения имеют 36,1% больных (высокий риск тромботических осложнений - 8,3%, умеренный - 16,7%, умеренный риск кровотечения - 11,1% больных).
2. Степень гемостазиологических нарушений коррелирует с тяжестью гнойного поражения и стадией гнойного процесса (нарушения достоверно тяжелее в стадии обострения гнойного процесса).
3. В патогенезе осложненных (хронических) форм гнойного воспаления присутствует аутоиммунный компонент: концентрация аутоантител к фосфолипидам в 54,1% случаев значительно повышена (от 140 до 300% от физиологических значений у 41% пациенток и более 300% от физиологических значений - у 23,1%), тяжесть выявленных коагулопа-тических нарушений сопряжена с уровнем антител к фосфолипидам.
4. Клинико - гемостазиологическими факторами риска развития венозных тромбозов у пациенток с осложненными (хроническими) гнойными ВЗОМТ являются: период обострения, наличие воспалительных инфильтратов параметриев, анемия, лейкопения, повышенное (более 10 г/л) или сниженное (менее 4 г/л) содержание фибриногена в крови, разница времени толерантности крови к гепарину и времени рекальцификации менее 20 секунд, снижение максимальной амплитуды на коллаген 4 типа (менее 10%).
5. Все пациентки с осложненными (хроническими) формами гнойных ВЗОМТ нуждаются в коррекции гемостазиологических нарушений и проведении специфической и неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений, опасность которых возрастает на 3 сутки послеоперационного периода. Использование программы коррекции гемостазиологических нарушений в комплексном лечении позволило избежать тромбоэмболических осложнений у всех больных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Интерпретация содержания лейкоцитов в периферической крови у пациенток с тяжелыми формами гнойного воспаления (нижние пороговые значения и особенно лейкопения) является простым клиническим тестом, позволяющим косвенно судить о наличии и тяжести аутоиммунного повреждения тканей, в том числе и наличии патологической концентрации антител к мембранам лейкоцитов и антифосфолипидных антител.
2. Коррекция нарушений гемостаза при подготовке пациенток с тяжелыми формами гнойного воспаления должна включать инфузионную терапию, в том числе трансфузии свежезамороженной плазмы, применение дезагрегантов.
3. В интра - и послеопрационном периоде целесообразно использовать следующие неспецифические способы профилактики тромбоэмболи-ческих осложнений:
• применение щадящей техники оперативного вмешательства с минимальной кровопотерей;
• использование комбинированной, в том числе регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии;
• применение в программе лечения инфузионной терапии в режиме умеренной гиперволемии (предупреждение гиповолемии);
• применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки пациенток, далее целесообразно рекомендовать ношение компрессионного белья не менее 2 месяцев.
4. В послеоперационном периоде целесообразно использовать следующие специфические способы профилактики тромбоэмболи-ческих осложнений:
• прямые антикоагулянты - низкомолекулярный гепарин -фраксипарин в дозе 0,3 (2850 МЕ анти-Ха активности) - под кожу живота в течение 5-7 дней (при массе тела больной более 100 кг дозу необходимо удвоить);
• средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал);
• доступные экстракорпоральные методы детоксикации по показаниям (например, плазмаферез);
• глюкокортикоиды (преднизолон в суточной дозе 90-120 мг/ сутки с постепенным снижением и отменой препарата через 5-7 дней), учитывая наличие выраженного аутоиммунного компонента воспаления.
5. На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно использовать антитромбоцитарные препараты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства), спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники (детралекс, троксевазин, эскузан), энзимотерапию.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Никогосян, Сирануш Давидовна
1. Аванесян Н.С. Клинико гемостазиологическая оценка факторов риска тромбо - геморрагических осложнений при проведении гинекологических операций: Автореф. дис. .канд. мед.наук.М., 2004, 26 с.
2. Агаджанова А. Антифосфолипидный синдром при привычном невынашивании беременности (профилактика и комплексная терапия с использованием плазмафереза).Дисс.д-ра мед.наук.- М., 1999.
3. Алекберова З.С., Решетняк Т.М., Кошелева Н.М. Антифосфолипидный синдром при системной красной волчанке: оценка диагностических и классификационных критериев // Клин. Медицина, 1996.- № 6,-С . 39-42.
4. Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания придатков матки (этиология, клиника, диагностика, терапия): Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1990.- 52 с.
5. Баркаган З.С. В кн.: Руководство по гематологии, по ред. А.И. Воробьева, М., Мед., т.2, 1985.- 160 с.
6. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М., Мед., 1988.
7. Баркаган Л.З. Клинико-генетические варианты. Номенклатура и основы диагностики гематогенных тромбофилий. Проблемы гематологии и переливания крови. 1996. №3. - С. 53 - 56.
8. Батуревич Н.В. Гнойное воспаление придатков матки (клинико-лабораторная диагностика): Дисс. . канд. мед. наук.— Омск, 1997.125 с.
9. Бицадзе В.О., Макацария А.Д. Патогенетическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике // Акуш. и гин.- 1999.- №2.- С. 37-41.
10. Богатова И.К, Аминодова И.П. Характеристика воспалительных заболеваний гениталий, возникших на фоне внутриматочной контра-цепции.//Вест. Росс. Асс.акуш.- гин.- 1999.- № 4.- С. 62-65.
11. П.Богдашкин Н.Г. Критерии выбора момента для оперативного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки. Тактика хирургического лечения и вопросы реабилитации // Харьковский мед. журнал. 1996. - N 4. - С. 20-22.
12. Бодяжина В.И., Железнов Б.И. Морфофункциональные изменения в очагах воспаления половой системы женщин. // Акуш. и гин. 1979. -N7.-С. 3-8.
13. Бокарев И.Н., Щепотин Б.М., Ена Я.Н. Внутрисосудистое свертывание крови. Киев, Здоровья, 1989.
14. Буянова С.Н. Клиника, диагностика, хирургическая тактика и профилактика генитальных свищей.— Дисс. .докт. мед. наук.— М., 1990.-414 с.
15. Буянова С.Н., Щукина H.A., Титченко Л.И. Новые возможности ультразвуковой диагностики гнойно-септических гинекологических заболеваний // Вести. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. -N2. - С. 65-69.
16. Вавилова Т.В., Кадинская М.И., Орловский П.И., Полежаев Д.А. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных/ Методические рекомендации/ Под ред. В.Л. Эмануиля, В.В. Гриценко. Санкт-Петербург, 2002. 56 с.
17. Воропаева С.Д. Гнойно- септические заболевания и осложнения в акушерско- гинекологической практике.- Д., Медицина, Ленингр. Отд-е, 1985.- 106с.
18. Гологорский В.А., Андрияшкин A.A. Профилактика венозных тром-боэмболических осложнений у госпитальных больных// РМЖ, том 9, 2001.-№3-4.
19. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Русфармамед, 1996.- 140 с.
20. Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно- септические заболевания в акушерстве,- М.: Медицина, 1996.- 384с.
21. Добровольская Т.Б. Нарушения естественного аутоиммунитета у гинекологических больных с гнойными заболеваниями внутренних половых органов: Автореф. дис. .канд. мед.наук.М., 2003, 24 с.
22. Долгих В.Т. Основы иммунологии //Н. Новгород.-2003.- 225с.
23. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология//М.:МИА.-2003.- 600с.
24. Дубоссарская З.М., Макацария А.Д. Состояние некоторых звеньев системы гемостаза у больных неспецифическим сальпингоофоритом // Акуш. и гин. 1986.-N 2.-С. 59-60.
25. Дугиева М.З. Применение лейкинферона в комплексной реабилитации послеоперационных гинекологическтх больных). Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1996- 28 с.
26. Звягин A.A., В.Е.Мальченко Интенсивная терапия тяжелых форм гнойной инфекции.// Вестник интенсивной терапии. Хирургия, 1993, №1,- С. 26-28.
27. Зуев В.М. Некоторые вопросы патогенеза, диагностика и комплексная терапия женщин с воспалительными процессами и доброкачественными новообразованиями органов репродуктивной системы. — Автореф. дисс. .докт. мед. наук.- М., 1998.-58с.
28. Игнатов П.Е. Иммунитет и инфекция // М.: Время, 2002.-352с.
29. Иммунокоррекция в профилактике послеоперационных осложнений у гинекологических больных // Мет. рек. МЗ М., РГМУ, 1994, 8с.
30. Иммунология инфекционного процесса// Под ред. В.И.Покровского, С.П.Гордиенко, В.И.Литвинова.-М.- 1993 306с.
31. Исследование системы крови в клинической практике. Под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова, М. Триада-Х, 1997.
32. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. -М. 1986.-С. 382-439.
33. Карпов Н.Ю., Баранов A.A., Шилкина Н.П. Антитела к кардиолипи-ну при беременности высокого риска // Клин. Медицина, 1999.- № 4.-С. 19-22.
34. Кауфман О .Я., Подзолкова Н.М., Ермакова Н.Г., Салтыков Б.Б., Ко-лыбин B.C. Пато- и морфогенез гнойных воспалительных заболеваний придатков матки //Арх. патологии. 1993. -N 1. - С. 43-48.
35. Кира Е.Ф. Клиника, диагностика и лечение неклостредиальной анаэробной инфекции в акушерско-гинекологической практике. Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Л., 1988.-20 с.
36. Кирющенков П.А. Состояние репродуктивной функции и тактика ведения женщин с аутосенсибилизацией к хорионическому гонадотро-пину человека: Дисс. . д-ра мед. наук.- М., 2001.
37. Клюквина Н.Г. Антифосфолипидный синдром: клинические аспекты
38. Костючек Д.Ф. , Джагинян А.И. , Андреева JI.H. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у гинекологических больных с тяжелыми формами гнойно-септических заболеваний // Акуш. и гин. -1999.-N 4.-С. 33-37.
39. Котельникова М.В. Тромбоэмболия легочной артерии. Современные подходы к диагностике и лечению// Под ред. В.В. Волкова. М., 2002. 31 с.
40. Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний придатков матки. М.: Медицина, 1984, 160 с.
41. Краснопольский В.И. Особенности клиники и хирургической тактики у больных с атипичным течением гнойных воспалительных образований придатков матки // Акуш. и гин. 1980. - N 9. -. 38-40.
42. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Генитальные свищи. М.: Медицина, 1994.-224 с.
43. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойная гинекология (практическое руководство). М.: «Медпресс», 2001.- 282с.
44. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: «Медпресс», 1999.- 233с.
45. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина, 1990. - 464 с.
46. Кулаков В.И.,Сидельникова В.М., Агаджанова A.A. Профилактика, диагностика и лечение невынашивания беремнности. Информационное письмо.- М., 2003.
47. Лечение оральными антикоагулянтами. Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагии и патологии сосудов имени A.A. Шмидта Б.А. Кудряшова. М.,2002.36 с.
48. Лыткин М.И., Костин Э.Д., Костюченко А.Л. Септический шок.- Л.: Медицина, 1980.- 246с.
49. Макаров О.В.„ Озолиня Л.А., Керчелаева Л.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в гинекологии // Росс. Вест. акуш. гин. - 2005, том 5-№4.- С. 63-71.
50. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г., Долгушина Н.В., Мищенко А.Л. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике.- М. РУССО, 2000.- 344с.
51. Малышев В.Д. Интенсивная терапия. М.: 1997, 339 с.
52. Матюшенко A.A., Леонтьев С.Г. Тромбоэмболия легочных артерий как общемедицинская проблема//РМЖ
53. Машковский М.Д. Лекарственные средства, т.1, Харьков, Торсинг, 1997, с. 462.
54. Методические рекомендации «Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре» /под ред. акад. Ю.Л. Шевченко, B.C. Савельева, Москва, 2004, 26с.
55. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. Клиническая и иммунологическая характеристика//Клин. Мед.- 1989.-Т.67, №1.- С. 5-13.
56. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром: диагностика, клиника, лечение// РМЖ, том 6, № 18.
57. Насонов Е.Л., Алекберова З.С., Калашникова Л.Н., Клюквина Н.Г. Антифосфолипидный синдром //В кн. «Васкулиты и васкулопатии», Ярославль, 1999.
58. Насонов Е.Л., Баранов A.A., Шилкина Н.П., Алекберова З.С. «Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме», Москва-Ярославль, 1995.
59. Новиков Е.И. Пути совершенствования лечебно- восстановительных мероприятий при острых воспалительных заболеваниях матки, ее придатков и септических осложнениях.- Автореф. дис. .докт. мед. наук.- С-Пб., 1995.-39с.
60. Подзолкова Н.М. Патогенез, диагностика и лечение гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Автореф. дис. .докт. мед. наук.-М., 1993.—47 с.
61. Подзолкова Н.М., Железнов В.И., Стрижаков А.Н. Клинико-морфологические аспекты гнойных воспалительных заболеваний придатков матки // Акуш. и гин. 1991. - N 9. - С. 45-51.
62. Полетаев А.Б. Регуляторные аутоантителаЛ Сб. «Моноклональные антитела в нейробиологии». Новосибирск, 1995 - С. 37-47.
63. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений // Материалы Российского Консенсуса.- М., 2000.
64. Репродуктивные потери (клинические и медико социальные аспекты) // Серов В.Н., Бур дули Г.М., Фролова О.Г. - М.: Триада - X, 1997.- 188с.
65. Савельев B.C. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность?// Хирургия. 1999. №6. - С. 60 - 63.
66. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений// Флебология: Руководство для врачей/ Под ред. B.C. Савельева. М.: Медицина, 2001. С, 390-408.
67. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочной артерии. М.: Медицина, 1979. 263 с.
68. Савельева Г.М. Эндоскопическая хирургия в гинекологии // Актовая речь. М.- 2002.-27С.
69. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Евсеев A.A. и др. Новые подходы в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки //Вестн. Росс. акад. мед. наук. -1997. -N2. -С. 12-16.
70. Светухин A.M. Клиника, диагностика и лечение хирургического сепсиса. Автореф. дис. .докт мед наук М., 1989.
71. Серов В.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа// Русский медицинский журнал, 2004, Том 12, № 13 (213).- С. 741-742.
72. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве.- М.: Медицина, 1987.- 288 с.
73. Сидельникова В.М., Агаджанова A.A. Профилактика и терапия ауто-иммуных нарушений у женщин с привычным невынашиванием беременности. Пособие для врачей.- М., 2002.
74. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность.-М.: Триада-X, 2004.- 208с.
75. Смирнова Ж.Д. Клиническое значение определения нарушений в системе протеина С у беременных с гестозами: Автореф. дис. .канд. мед.наук.М., 2005, 24 с.
76. Соломонашвили В.Н. Клинико гемостазиологическаяоценка эффективности противотромботической терапии с применением НМГ фрак-сипарина у беременных с антифосфолипидным синдромом: Автореф. дис. .канд. мед.наук.М., 2005, 24 с.
77. Страчунский JT.C., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия// Руководство для врачей М.: Боргес.- 2002.- 436с.
78. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медицина, 1996.—255 с.
79. Тареева Т.Г. Перинатальные аспекты смешанной урогенитальной инфекции (патогенез, прогнозирование, профилактика). Дис. . док.мед.наук, -Москва, 2000, 36 с.
80. Тихомирова Н.И. Профилактика генерализации тромбогеморагиче-ского синдрома при оперативаном лечении больных с острой гинекологической патологией: Автореф. дис. .докт. мед.наук.М., 1995, 50с.
81. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Проект рекомендаций Правления Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов, геморагий и патологии сосудов имени A.A. Шмидта-Б-А. Кудряшова, принятый на заседании Московского филиала Ассоциации 26 октября 2000 г
82. Улезко Строганова К.П. Нормальная и патологическая анатомия и гистология женских половых органов. М.: Наркомздрав СССР МЕДГИЗ, 1939, 330 с.
83. Управление качеством клинических лабораторных исследований. Нормативные документы. М.: Лабпресс 2000.
84. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. и др. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике.-СПб.: «Питер», 1995,- 313 с.
85. Шилов A.M., Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение// РМЖ, том 11, № 9.- 2003.
86. Щукина H.A. «Современные аспекты клиники, диагностики и лечебной тактики у гинекологических больных с осложненными формами гнойного воспаления». Автореф. дис. докт. мед. наук. - М., 2001. -45 с.
87. Эндоскопия в гинекологии/ Под. ред. Г.М.Савельевой.—М.: Медицина, 1983.-200 с.
88. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение,организация специализированной медицинской помощи): Дисс. д-ра мед. наук. -М., 1995.
89. Яковлев В.Б., Яковлева М.В., Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика. // Рос. Мед. Вести 2002. - № 2.
90. Alarcon-Segovia D., Sanchez-Guerrero J. «Primary antiphospholipid syndrome» J.Rheum., 1989, vol. 16, p. 482-488.
91. Annotation: low molecular weight heparin (S)//Brit J Haematol 1995. -pp. 90-91.
92. Asherson R.A. « The primary antiphospholipid syndrome» -J.Rheumatol.,1988, vol. 15, pp. 1742-1746.
93. Asherson R.A., Cervera R., Ordi-Ros J. et al. «The primary antiphospholipid syndrome: major clinical and serological features» Medicine (Baltimore), 1989, vol. 68, pp. 366-374.
94. Balbi G., Piscitelli V., Di Grazia F. Acute pelvic inflammatory disease: comparison of therapeutic protocols //Minerva gynec. -1996. -V. 48. pp. 19-23.
95. Borruto F., Audra P. Infective-hemorrhagic complications of cesarean section. A case review of 2220 subjects. // Clin. Exp. Obste.t Gynecol.1989. 16(4).-pp. 97-100.
96. Branch D.W., Andres R., Digre К.В./ The association of antiphospholipid antibodies with severe pre-eclampsia//Obstet. And Gynec., 1989, 73, pp. 541-545
97. Buchan H., Vessey M., Goldacre M., Fairweather J. Morbidity following pelvic inflammatory disease // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1993. - Jun. - V. 100.-N 6.-pp. 558-562.
98. Cervera R., Asherson R.A., Lie J.T./Clinicopathologic correlations of the antiphospholipid syndrome/ Sem. Arthr. Rheum., 1995, 24, 4, pp. 262-272
99. De Muylder X. Standardised management of PID in a developing country. //Genitourin Med. -1989. pp. 281-283.
100. Dodson-MG Antibiotic regimens for treating acute pelvic inflammatory disease. An evaluation// J. Reprod. Med. -1994. № 39(4).- pp.285-296.
101. Duhaut P., Berruyer M., Pinede L. et al. «Anticardiolipin antibodies and giant cell arteritis. A prospective, multicenter case-control study» Arthritis and Rheum., 1998, 41, p. 701.
102. Finazzi G., Brancaccio V., Moia M. et al/ Natural history and rick factors for thrombosis in 360 patients with antiphospholipid antibodies: a four-year prospective study from the Italian registry/ Am.J.Med, 1996, 100, p. 530.
103. Fragmin During Instability in Coronary Artery Disease (FRJSC) Study Group. Low molecular weight heparin during instability in coronary artery disease. The Lancet 1996.- 347.- p.561.
104. Frohlich E, Frank U, Junghanns K. Treatment of intraperitoneal abscess-ultrasound controlled percutaneous or surgical drainage?// Leber Magen Darm.- 1993.- № 23(2).- pp. 73 76.
105. Gardo S. Inflammation of the pelvis minor// Orv. Hetil. 1998. - №. 139(36)- pp. 2115-2120.
106. Geerts WH, Jay RM, Code KL, Chen E, Szalai JP, Saibi AEA, et al. A comparison of low-dose heparin with low-molecular-weight heparin as prophylaxis against venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1996; 335:pp. 701 -707.
107. Gordis L. Epidemiology, 2-nd Edition, 2000.
108. Gromnica-Ihle E., Schossler M./Antiphospholipid cyndrome// Int Arch Allergy Immunol., 2000, 123, p.67.
109. Hamsten A., Norberg R., Bjorkholm M. et al./ Antibodies to cardiolipin in young survivors of myocardial infarction an association with recurrent cardiovascylar events//Lancet, 1986, 2, pp. 113-115.
110. Harris E.N., Charavi A.E., Boey M.L. et al. «Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis in systemic lupus erythematosus»- Ibid., 1983, vol.2, pp. 1211-1214.
111. Hirsh J, et al. Low molecular weight heparin in the treatment of patients with acute venous thromboembolism. Thrombos Haemostas 1995. 74(1).-p. 360.
112. Hirsh J., Anand S., Halperin J.L., Fuster V. Guide to anticoagulant therapy: Heparin. A statement for helthcare professionals from American Heart Association//Circulation. 2001. Vol. 1 03. P. 2993 p. 301 8.
113. Hughes G.R.V. «Thrombosis, abortion, cerebral disease and lupus anticoagulant» - Brit. Med.J., 1983, vol. 187, pp. 1088-1089.
114. Hughes G.R.V. «The antiphospholipid syndrome: ten years on» Lancet, 1993, vol. 324, pp. 314-344.
115. Hunt B.I, Khamaahta M.A./ Management of the Hughes syndrome// Clin. Exp. Rheum, 1996, 14, pp.115-117.
116. Kay R, Wong KS, Yu YL, et al. Low molecular weight heparin in ischemic stroke. Fiss study. N Engl Med 1995.- 333(4). p. 1588.
117. Khamashta M.A, Asherson R.A. «Hughes syndrome: antiphospholipid antibodies move to thrombosis in 1994» - Br. J.Rheumatol, 1995, vol. 34, pp. 493-494.
118. Kottmann LM Pelvic inflammatory disease: clinical overview//J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. 1995,- № 24(8).- pp.759-767.
119. Le Loet X, Vittecoq O, et al. Le syndrome catastrophique des antiphos-pholipides. Press Med 1997;26.- pp. 131-4.
120. Levine S.R, Brey R.L. Neurological aspects of antiphospholipid antibody syndrome/ Lupus, 1996, 5. p. 347.
121. Lin M.C, Changchien C.C, Chang J.C. Clinical analysis of surgical treatment for tuboovarian abscess //Chang. Keng. I. Hsueh. 1992. - V. 15.-pp. 183-187.
122. Lockshin M.D, Druzin M.L, Qamar T./ Prednisone does not prevent recurrent fetal death in women with Antiphospholipid antibody//Am J Obstet Gynec, 1989.- 160, p.439.
123. Lockshin M.D./ Answers to the Antiphospholipid antibody syndrome? (editorial)/ N Engl. J.Med, 1995.- 332.-p. 1025.
124. McCrae K.B. /Antiphospholipid antibody associated thrombosis: a consensus for treatment?//Lupus, 1996, 5.- pp. 560-570.
125. McNeil H.P., Chesterman C.N., Kliris S.A. «Immunology and clinical importance of antiphospholipid antibodies» Adv. Immunol., 1991, vol. 49.-pp. 193-280.
126. Moll S., Ortel T.L./ The INR is invalid in monitoring warfarin anticoagulant therapy in patients with lupus anticoagulant//Lupus, 1996, 5.- p. 522.
127. Munts A.G., vanGenderen P.J., Dippel D.W. et al./ Coagulation disorders in young adults with acute cerebral ischaemia//J Neurol., 1998, 245.-p. 21.
128. Out H.J., Bruinse H.W., Christiaens G.C.M.L. et al./ A prospective, controlled multicenter study of thr obstetric risks of pregnant women with antiphospholipid antibodies//Clin. Exp. Rheum., 1992, 10, 6.- p. 648.
129. Parley T.M., Rosenberg M.J., Rowe P.J., Chen J.H., Meirik 0. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective //Lancet. 1992. - V. 28. - N 339. - pp. 785-788.
130. Pasquale S. Clinical experience with today's lUDs // Obstet. Gynecol. Surv. 1996. - Dec.-V. 51. - N 12. - pp. 25-29.
131. Pelletier S., Landi B., Piette J.C. et al./ Antiphospholipid syndrome as the second cause of non-tumor Budd-Chiary syndrome/ J.Hepat., 1994, vol.2.- pp. 76-80.
132. Price D.T., Ridker P.M/ Factor Y Leiden mutation and the risks for thromboembolic disease. A clinical perspective/ Ann Intern Med, 1997, 127.-p. 895.
133. Quan M. Pelvic inflammatory disease: diagnosis and management // J. Am. Board Fam. Pract. 1994. -V. 7. - N 2. - pp. 110-123.
134. Rodger M., Wells P.S. Diagnosis of Pulmonary Embolism // Thromb. Res.-2001-Vol. 103.-pp.225-238.
135. Rosove M.H., Brewer P.M.C./ Antiphospholipid thrombosis. Clinical course after first thrombotic events in 70 patients/ Ann. Intern.Ved., 1992, 117.-pp. 303-308.i
136. Samama C.M., Samama M.M. Prevention of venous thromboem-bolism//Congress of Eur. Soc. of anaest. Amsterdam. 1999. pp. 39 - 43.
137. Shulman S., Svenungsson E., Grandqvist S. et al./ Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy/Am J Med, 1998, 104.-p. 332
138. Sharma G.V.R.K, Schoolman M., Sasahara A.A.: Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism. In Melvin M., Sheinman, M.D.(eds.): Cardiac Emergencies. W.B. Saunders Company, 1984.- p.349.
139. Spinnato J.A., Clark A.L., Harris E.N./ Intravenous immunoglobulin therapy for the antiphospholipid syndrome in pregnancy// Am J Obstet Gy-nec., 1995, 172.-p. 690
140. The Sixth (2000) ACCP guidelines or antitrombotic therapy for prevention and treatment oftrombosis. Chest. 2001. Vol. 119 (Suppl. 1). 370 p.
141. Turpie AJJ. New therapeutic opportunities for heparins: what does low molecular weight heparin offer? Thrombosis and Thrombolysis 1996;3.-p.145.
142. Velebil P., Wingo P.A., Xia Z., Wilcox L.S., Peterson H.B. Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States//Obstet. Gynecol. 1995. - № 86(5). - pp. 764-769.
143. Westrom L. Diagnosis and treatment of salpingitis//.!. Reprod. Med. 1983.-№. 28.-pp. 703-708.
144. Wilson W.A., Charavi A.E., Koike T. et al J International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop./ Arthr/Rheum., 1999, 42.-pp. 1309-1312.