Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушения энергетического обмена митохондрий и их коррекция при первичном ночном энурезе у детей

на правах рукописи

ТОЛМАЧЕВА Елена Львовна

НАРУШЕНИЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА МИТОХОНДРИИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОМ НОЧНОМ ЭНУРЕЗЕ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в НИИ педиатрии Государственного учреждения Научного Центра здоровья детей Российской АМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Брязгунов Игорь Павлович Доктор биологических наук Петричук Светлана Валентиновна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Петеркова Валентина Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Баканов Михаил Иванович

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Защита состоится « /.Г 2004 г. в 14 час.

На заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Государственном учреждении Научном Центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991,Москва, Ломоносовский пр., 2\ 62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного Центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан « » 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

in1*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Первичный ночной энурез - стойкое непроизвольное мочеиспускание во сне в ночное время у детей старше 5 лет, не сопровождается существенными урологическими, эндокринными, неврологическими, психическими и другими нарушениями в организме детей (Л. Ковач и

В настоящее время принято считать, что первичным ночным энурезом страдают от 10% до 20 % детей 5-летнего возраста обоих полов с преобладанием мальчиков, снижаясь до 1% у взрослых (М.Я.Студеникин, 1997;

A.А.Кузнецова и др., 1999; Н.А.Коровина и др., 2000; 1991; Mark S., 1995). Несмотря на то, что первичный ночной энурез известен более 3-х тысяч

лет, в проблемах этиологии и патогенеза его остается много неясного.

По мнению И.П.Брязгунова и соавторов (2002), первичный ночной энурез - психосоматическое заболевание, существенно влияющее на качество жизни детей и подростков.

Выявлена связь семейных форм первичного ночного энуреза с геном ENUR1, локализованным на хромосоме 13q 13 и 13q 14.2 (H.Eiderg, 1995).

Считают, что наиболее частыми причинами первичного ночного энуреза у детей являются: перинатальные поражения нервной системы, травматическая и иная патология ЦНС и спинного мозга, незрелость структур мозга и нервной системы, нарушения сна, нарушения синтеза гормонов и т.д. (Ю.В.Наточин и др., 1997; В.И.Кириллов и др., 2000; Н.Н.Заваденко и др., 2003; К.В.Косилов, 2003; Djurhuus, S.Rittig, 1998).

Лечение первичного ночного энуреза до настоящего времени остается недостаточно эффективным, эффективность более 50% считается успешной (О.И.Маслова и соав., 2002; В.М.Огуденикин, 2004; И.В.Казанская, 2004;

B.А.Петеркова, Е.А.Темерина, 2004 и др.).

Известно, что формирование заболевания связано прежде всего с нарушением энергетического обмена, обеспечивающего структуру и функцию любой клетки организма. МишенькГгипоксии,"действия внутренних и внешних

др., 1999).

факторов является сукцинатдегидрогеназа (СДГ) - маркер основного энергообмена митохондрий и клетки. Лимфоцит является полипотентной клеткой внутренней среды организма, принимающей участие в морфогенетических, регуля-торных, трофических, информационных процессах в организме человека. | Ферментный статус СДГ лимфоцитов крови взаимосвязан с метаболическим и функциональным состоянием внутренних органов (Р.П.Нарциссов, 1999; З.Н.Духова, 1976; И.А.Комиссарова, 1983; Г.Ф.Семенова, 1999; В.М.Шищенко, 1 1988; С.В.Петричук и соав., 2001 и др.) 1

В этой связи можно предполагать, что ферментный статус лимфоцитов крови отразит функциональное состояние органов и систем, обеспечивающих удержание мочи во сне у больного первичным ночным энурезом, наметит пути коррекции и профилактики. В этом плане проблема первичных ночных энуре- | зов ранее не изучалась и не оценивалось действие целенаправленной метабо-литной коррекции на эффективность проводимого лечения. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить состояние биоэнергетических процессов в митохондриях лимфоцитов крови и их участие в патогенезе ночного недержания мочи у детей для обоснования возможной коррекции нарушенного метаболизма и профилактики первичного ночного энуреза. I ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ:

1. Изучить состояние ферментного статуса лимфоцитов периферической крови у детей с первичным ночным энурезом.

2.Выявить взаимосвязи цитохимических изменений лимфоцитов крови с клиническими проявлениями и течением первичного ночного энуреза.

3. Оценить изменения энергообмена клеток периферической крови под действием иглорефлексотерапии (ИРТ) у детей с первичным ночным энурезом.

4. Изучить влияние метаболитной терапии в сочетании с иглорефлексотерапией на состояние энергообмена на субклеточном уровне и эффективность лечения первичного ночного энуреза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлено участие энергетического метаболизма в патогенезе первичного ночного энуреза у детей и подростков на клеточном и субклеточном (митохондриальном) уровнях.

Установлено, что цитохимические, в том числе цитоморфоденситометри-ческие показатели ферментного статуса клеток крови имеют конкретное значение в объяснении механизмов развития первичного ночного энуреза, что позволяет разрабатывать патогенетические методы профилактики и лечения первичного ночного энуреза у детей.

Впервые показано, что цитохимические параметры активности сукци-натдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы являются признаками заболевания на клеточном уровне и могут быть использованы в диагностике течения первичного ночного энуреза, в обосновании методов лечения, в оценке эффективности терапии и полноты выздоровления.

Исследования ферментного статуса лимфоцитов крови по активности СДГ и а-ГФДГ у детей и подростков выявили существенные отклонения энергетического обмена митохондрий. Большую часть больных составили пациенты с депрессией активности дегидрогеназ и повышением кислой фосфатазы, что свидетельствует о функциональном напряжении клеточного метаболизма.

Цитохимическая экспертиза выявила отклонения в развитии ребенка больного первичным ночным энурезом - уменьшение биологического возраста, увеличение продолжительности периода морфогенеза, снижение «индекса устойчивости».

Цитоморфоденситометрия активности СДГ выявляет преобладание субпопуляции митохондрий с депрессией энергообмена, образование энергии в клетке достоверно снижено по сравнению с нормой. Снижение энергопродукции в большей степени связано с дефектом объединенных митохондрий (кластеров) - с уменьшением размеров митохондрий и интенсивности окисления янтарной кислоты. Эти нарушения наиболее выражены у больных с тяжелым течением первичного ночного энуреза.

Цитохимические параметры лимфоцитов крови связаны с течением энуреза, коррелируют с возрастом, полом, массой тела больного, наследственной отягощенностью по энурезу, течением внутриутробного периода больного ребенка, сопутствующей патологией. Математическая модель ретрогноза показала нарушение энергетических процессов в митохондриях еще до появления клинических проявлений болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Доказана информативность цитохимических исследований лимфоцитов крови в качестве диагностических критериев и уточнения течения первичного ночного энуреза у больного ребенка.

Цитохимический анализ лимфоцитов крови позволяет назначить индивидуальную оптимизирующую метаболитную терапию для лечения, профилактики обострений и позволяет оценить полноту выздоровления больного.

Показана целесообразность сочетания метаболитной терапии с другими способами лечения для повышения их эффективности.

Динамика цитохимических показателей через 40 минут после первого сеанса лечения (40-минутный тест) дает возможность прогнозировать эффективность назначенной терапии в целом.

Внедрение полученных результатов в практику. Цитохимические и цитоморфоденситометрические исследования активности дегидрогеназ и кислой фосфатазы лимфоцитов периферической крови (цитохимическая экспертиза) у больных с первичным ночным энурезом внедрены в качестве диагностического теста с рекомендациями индивидуальной метаболической терапии в отделении функциональной патологии и нетрадиционных методов лечения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН и могут быть использованы в отделениях специализирующихся по данной патологии.

Основные положения выполненной работы включены в учебные циклы для ординаторов, аспирантов и врачей в Центре обучения ГУ НЦЗД РАМН.

Опубликовано Информационное письмо для врачей «Возможности применения метаболитной терапии в педиатрической практике» (2003).

Апробация работы. Основные положения работы представлены на Всероссийском рабочем совещании «Митохондрии в патологии» в докладе «Ферментный статус сукцинатдегидрогеназы в диагностике и прогнозе детской патологии с использованием анализатора изображения клеток» (Пущино, 2001г.); в докладе «Исследование свойств сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов крови с использованием анализатора изображений клеток в связи с диагностикой и прогнозом развития энурезов у детей и подростков» (Пущино, 2001). Положения работы представлены в докладе «Опыт применения метаболитной терапии в педиатрической практике» на X Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.).

Структура и объем диссертации. Работа изложена на У^//страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего^^ источников отечественной и иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована^/'таблицами и С рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в отделении функциональной патологии и нетрадиционных методов лечения, в лаборатории цитохимии НИИ педиатрии (директор -академик РАМН, профессор М.Я.Студеникин) ГУ Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор А.А.Баранов).

Нами обследовано 127 детей и подростков от 5-ти до 14-летнего возраста, из них 94 больных первичным ночным энурезом разной степени тяжести. 26 детей (28%) были с легким, 37 детей (39%) со средиетяжелым и 31 ребенок (33%) с тяжелым течением заболевания.

Из всех наблюдаемых пациентов 34 ребенка с первичным ночным энурезом составили исходную группу для изучения участия клеточного метаболизма в патогенезе данного заболевания, с последующим обоснованием патогенетически значимой метаболитной коррекции на основании выявленных нарушений. В дальнейшем 60 больных составили группы, условно поделенные в зави-

симости от способов проводимого лечения: 1-я группа - 25 больных, получавших принятую иглорефлексотерапию (ИРТ) 10 сеансов; 2-я группа - 14 больных, получавших 10 сеансов ИРТ в сочетании с глицином и биотредином; 3-я группа - 12 больных, получавших 10 сеансов ИРТ в сочетании с глицином, биотредином и лимонтаром; 4-я группа - 9 больных, получавших 10 сеансов ИРТ в сочетании с глицином и лимонтаром.

В качестве препаратов метаболитной коррекции применяли глицин, ли-монтар, биотредин. Глицин (аминокислота 0,1 г, сублингвально) - регулятор обмена веществ. Нормализует процессы возбуждения и торможения в ЦНС, обладает антистрессорным эффектом, не имеет противопоказаний. Per. № 001450/ 01-2002, патент РФ № 2025124, патент РФ №2171673. Препарат фирмы МНПК «БИОТИКИ». Применялся по 2 таб. 3 раза в день. Лимонтар - (янтарная кислота 0,2г, лимонная кислота 0,05г., применяется внутрь). Регулятор обмена веществ. Препарат усиливает образование энергии в клетке в форме АТФ, обладает антигипоксическим и антиоксидантным свойствами. Per. № 000176/012000. Патент РФ №2039556. Препарат фирмы МНПК «БИОТИКИ». Применялся по 1таб. 2 раза в день в первой половине дня через 20 минут после глицина. Биотредин (L-треонин 0,1 г., пиридоксина гидрохлорид 0,005г., сублингвально) - регулятор обмена веществ. Нормализует работу клеток головного мозга. Per. № 96.49.5. Патент РФ №2097034. Препарат фирмы МНПК «БИОТИКИ». Применялся по 1 таб. 3 раза в день вместе с глицином. Иглорефлексотерапия проводилась в первой половине дня по корпоральным точкам согласно разработанным рецептурам при первичном ночном энурезе с подключением аурикуляр-ных точек.

Из сопутствующей патологии наиболее часто отмечали: дискинезии жел-чевьгоодящих путей (в 67%), реактивные панкреатиты (в 20%), гастродуодени-ты (в 10%), хронические функциональные запоры (в 13%), пролапс митрального клапана (в 12%), дисметаболические нефропатии (гиперуратурию, гиперок-салурию) (в 33%), нарушение осанки (в 15%), изменение со стороны ЛОР орга-

нов (в 15%), вульвит (в 7%) и другие. Все сопутствующие заболевания находились вне обострения.

33 здоровых ребенка сопоставимого возраста составили группу сравнения.

Для оценки тяжести состояния мы применяли следующую классификацию: за 100% принимались мокрые ночи каждый день из 7 дней недели по 1 разу за ночь. В группу пациентов, получавших ИРТ, вошли дети, которые мочились от 1 до 6 раз в неделю, в группу получавших ИРТ с глицином и биотреди-ном вошли дети «мокрые» от 2 до 12 раз в неделю, в группу получавших ИРТ с глицином, биотредином и лимонтаром вошли дети «мокрые» от 1 до 16 раз в неделю, в группу получавших ИРТ глицин и лимонтар вошли дети «мокрые» от 1 до 9 раз в неделю.

Эффект лечения оценивали вычитанием количества «мокрых» эпизодов до и после лечения, например: 100% «мокрых» эпизодов до лечения, 45% после лечения, эффект составил 100% - 45% = 55%.

Клинические методы обследования больных. Анамнестические данные включали наследственность по данному заболеванию, течение беременности и родов, особенности раннего развития ребенка, время возникновения первичного ночного энуреза, жалобы на частое болезненное мочеиспускание, характер сна, количество и время приема жидкости, взаимосвязь с простудными заболеваниями и т.д. У всех больных первичным ночным энурезом в прошлом и настоящем отсутствовали инфекции мочевыводящих путей.

При осмотре отмечали: рост, массу тела, возраст, телосложение, осанку. Измеряли пульс и артериальное давление. Оценивали кожные покровы, лимфатические узлы, костно-мышечную систему, состояние внутренних органов (легкие, сердце, органы пищеварения, селезенка, почки и др.), общее состояние здоровья.

Исследовали общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Зимницкому, по Аддису-Каковскому, проводили бактериологическое исследование мочи, определяли наличие солей в моче, при необходимости оценивали суточный ритм мочеиспускания. Детям проводили ЭКГ, ультразвуковое исследование ор-

ганов брюшной полости, почек, сердца, мочевого пузыря, при необходимости проводили исследования ЭЭГ, внутривенную урографию, цистометрию, цистоскопию, рентгенограмму поясничного отдела позвоночника, допплерографи-ческое исследование кровотока по сосудам почек. По показаниям проводились консультации нефролога, уролога, гинеколога и других специалистов.

Цитохимическим методом в лимфоцитах периферической крови определяли активность митохондриальных дегидрогеназ: сукцината (СДГ) и а-глицерофосфата (ГФДГ) с вычислением параметров распределения клеток по активности (Р.П.Нарциссов, 1984, 1996). Активность кислой фосфатазы (КФ) оценивали методом Goldberg, Barka (1962). Производные цитохимических параметров рассчитывали по программе цитохимической экспертизы (Патент № 2000610349,2002 г.).

Цитоморфоденситометрическим (ЦМД) методом исследовали активность СДГ в лимфоцитах крови на анализаторе изображения клетки фирмы «Диа-Морф» с применением специального программного обеспечения. Анализатор изображения клетки позволяет определить геометрические (площадь, периметр) и оптические (плотность, интегральная оптическая плотность) параметры гранул (продукта реакции). В связи с локализацией СДГ только в митохондриях при этом анализе геометрические параметры гранул рассматриваются как размеры митохондрий, а оптическая плотность гранул как интенсивность ферментативной реакции. Митохондрии (MX) образуют конгломераты - кластеры, энергетическая мощь которых значительно повышается при реакциях напряжения. Оценивали параметры отдельных митохондрий и митохондрий в кластерах, кроме того измеряли оптическую плотность и размеры зон цитоплазмы вокруг MX. С использованием компьютерной программой «IPSO» рассчитывали параметры структуры распределения MX по вышеназванным признакам. Общий продукт реакции в клетке (ОП) определяли из суммы продуктов реакции свободно лежащих митохондрий (ОПс) и общего продукта реакций кластеров (ОПк). Всего рассчитывали 36 параметров для одной клетки (9-20 клеток для одного анализа). ЦМД анализ активности СДГ проведен перед началом

лечения, через 40 минут после начала иглорефлексотерапии (ИРТ), в том числе в сочетании с метаболитами (проба на эффективность), в конце 10 сеансов терапии.

Результаты исследований обработаны методами стандартной статистики с использованием прикладных пакетов программ «STATISTICA6.0», «STAT-GRAPH-2.6», Excel. Взаимосвязь между признаками оценивали множественной пошаговой регрессией. R: мн. - квадрат множественного коэффициента корреляции или детерминанта изменчивости. R2mh.= 0.25 или 25 % изменчивости считался значимой биологической связью.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для наглядного отражения участия основного энергообмена в развитии первичного ночного энуреза, мы сравнили больных исходной группы по количеству «мокрых» эпизодов для пациентов с легким (которые составили 28%), среднетяжелым (39%) и тяжелым течением заболевания (33%) с группой здоровых детей (рис. 1, табл. 1).

■ объединенные MX (кластеры)

□ отдельные MX

Рис. 1. Активность СДГ лимфоцитов у детей с разной степенью тяжести заболевания.

Таблица 1.

Ферментный статус СДГ лимфоцитов крови у больных первичным энурезом в зависимости от тяжести состояния

Цитоморфоденси- тометрические параметры Здоровые дети М±ш Легкое течение ПНЭМ± т Средне-тяжелое Течение ПНЭ М±ш Тяжелое течение ПНЭ М±ш

Активность всех митохондрий

Число МХ 15,5 ± 0,3 14,9 ±0,7 15,1 ±0,4 15,2 ±0,5

Площадь МХ 154,6 ±3,2 155,5 ± 9,9 135,3 ± 4,6 * 125,0 ± 4,8 *

Оптическая плотность 22,2 ± 0,2 23,0 ± 0,4 * 20,9 ±0,3 * 20,8 ±0,3*

Расстояние между МХ 19,0 ± 0,65 21,6 ± 0,7* 19,6 ±0,4 19,1 ± 0,4

Площадь зон регулирования МХ 682,5 ±11,1 843,2 ± 1,8* 792,1 ±20,1 * 774,4 ±20,6*

Интегральная оптическая плотность МХ 3871 ±98 3914 ±336 3162 ±131* 2927 ±138*

Общий продукт реакции МХ 66029 ±1070 57774 ± 2493 * 49370 ±1418* 47449 ±1732*

Активность свободных митохондрий

Число МХ 12,4 ± 0,2 11,7 ±0,6 12,1 ±0,3 12,3 ± 0,4

Площадь МХ 140,9 ± 3,3 163,3 ± 12,9* 130,7 ±4,9 124,3 ±5,5*

Оптическая плотность МХ 19,7 ±0,1 20,1 ± 0,3 18,7 ±0,2* 18,8 ± 0,2 *

Интегральная оптическая плотность 3057 ± 83 3454 ± 243 2762 ±128* 2638 ±144 *

Общий продукт реакции МХ 34745 ± 808 36423 ± 2056 30286 ±1160* 29584 ±1375*

Активность объединенных митохондрий - кластеров

Число МХ в кластере 7,1б±0,18 6,72±0,42 5,87±0,24 * 5,91*0,28 *

Площадь МХ в кластере 181,1 №±8,26 144,15±17,94 160,44±9,80 135,40±7,34 *

Оптическая плотность МХ в кластере 32,15±0,25 33,74±0,89 * 29,54±0,46* 29,75±0,5 *

Общий продукт реакции 31284±653 20746±869* 19083±869* 17864±685*

(*- различия достоверны по сравнению с показателями здоровых детей, Р<0.05)

Расчеты показывают, что энергопродукция всей клетки у наблюдаемых пациентов снижена на 13 - 28 % по сравнению со здоровыми детьми, причем степень снижения напрямую связана с тяжестью состояния. Детальный анализ структурных перестроек показал, что снижение общего продукта реакции во

всей клетке происходит в основном за счет нарушения работы кластеров. Мелкие МХ в кластерах в целом дают маломощный общий продукт по сравнению со здоровыми-детьми.

У больных с тяжелым течением первичного ночного энуреза общий продукт реакции в кластерах (ОПк) составил всего 38 % от общего энергопродукта (ОП) собственной клетки (против 47% у здоровых детей) и снижен на 33% по сравнению со здоровыми. Общий продукт в свободно лежащих митохондриях у этих детей также снижен по отношению к здоровым детям на 15 %.

В группе детей с легким течением первичного ночного энуреза отмечается достоверное снижение в целом общего продукта (ОП) реакции в клетке только за счет снижения работы кластеров. Небольшое, но достоверное увеличение оптической плотности всех МХ (собственно увеличение каталитической активности фермента) можно расценивать как компенсаторный процесс. Компенсаторную роль при данной патологии также берут на себя свободно лежащие митохондрии, часть из которых активирована, что позволяет удерживать энергообмен свободно лежащих МХ на уровне здоровых детей. Но тем не менее, общий энергообмен все равно снижен (на 13%) и не достигает уровня здоровых детей (таблица 1).

Сравнение цитохимических параметров у больных первичным ночным энурезом среднетяжелого и особенно тяжелого течения показали, что дальнейшее снижение энергообмена связано с увеличением количества «мокрых» эпизодов. Крайнее выражение нарушений энергетических процессов обнаружено в группе больных с тяжелым течением первичного ночного энуреза.

Так, уже при среднетяжелом течении первичного ночного энуреза постепенно исчезают те компенсаторные признаки, которые еще обнаруживались при легком течении. Митохондрий в кластерах достоверно меньше, они менее активны не только по сравнению с показателями здоровых детей, но и показателями больных с легким течением первичного ночного энуреза. В группе больных со средней тяжестью заболевания отмечали депрессию СДГ не только в кластерах, но уже и в отдельно лежащих МХ. Общий продукт реакции в сво-

бодных митохондриях, в кластерах и в целом в клетке значительно снижен (в среднем на 25%).

В группе больных с тяжелым течением энуреза, где «мокрые» эпизоды отмечались у некоторых больных по 2 - 4 раза за ночь, депрессия основного энергетического обмена по активности СДГ наиболее выражена практически по всем изучаемым параметрам. Размеры зон регулирования вокруг МХ увеличены во всех группах детей с первичным ночным энурезом.

Следовательно, в патогенезе первичного ночного энуреза у детей участвует основной поставщик энергии в клетке - митохондриальный цикл окисления белков, жиров и углеводов.

Провести отличие больных первичным ночным энурезом от здоровых по совокупности цитохимических параметров позволяет метод множественной пошаговой регрессии с расчетом индивидуального цитохимического индекса (рис.2).

1.5

Я

$ I

0,5

%

Ж

X

ж

£

-0,5

> I —II ♦ М* • «

>♦♦ <11 НИМ!I» «* ♦♦♦ «

-0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Индивидуальный цитохимический индекс (ИЦИ)

—,--А

1,4 1,8

Рис. 2. Отличие детей с первичным ночным энурезом от условно здоровых по индивидуальному цитохимическому индексу.

ИЦИ = 4.5 - 0.115*00 - 0.016*АА + 0.0026*РА - 0.0000055ЮП

[1]

где СЮ - оптическая плотность МХ кластеров; АА - средняя площадь МХ всей клетки; РА - размеры зон цитоплазмы; ОП - общий продукт реакции в клетке при выявлении активности СДГ.

При тяжелом течении энуреза нозологический диагноз не вызывает сомнений. В данном случае речь идет о «вкладе» энергообмена в патогенез заболевания и оценку тяжести первичного ночного энуреза не только по количеству * «мокрых» эпизодов, но и по нарушению метаболизма в целостном организме.

При классификации здоровым детям присвоен индекс «О», больным -' «1». Подставляя в формулу [1] конкретные данные ребенка можно более точно

определить его тяжесть состояния не только по первичному ночному энурезу, но и сопутствующим заболеваниями, т.е в целом оценить функциональное состояние организма.

Следовательно, чем ИЦИ больше единицы, тем тяжелее состояние конкретного больного (рис.2). Расчеты показывают что, чем меньше размеры МХ и оптическая плотность митохондрий в кластерах (т.е. количество фермента и их каталитические свойства), чем меньше общий продукт реакции образования энергии в клетках крови, чем больше размеры зон цитоплазмы, тем тяжелее течение первичного ночного энуреза и в целом состояние больного ребенка. В этом заключается индивидуальный подход к оценке состояния ребенка, на основании которого назначается лечения.

По этому уравнению можно в известной степени отнести ребенка к классу «здоров» или «болен» с более конкретным указанием течения данного заболевания даже в отсутствии ночных эпизодов. Это важно при выписке больного для амбулаторного лечения, либо в раннем возрасте для профилактики развития первичного ночного энуреза, особенно при наличии отягощенной наследственности по энурезу.

Дальнейший анализ показал, что у детей с первичным ночным энурезом

* имеются изменения не только на субклеточном (митохондриальном) уровне, но и на клеточном. На субклеточном уровне изменения начинаются раньше,

* чем на клеточном, но каждый иерархический уровень обладает своей собственной информацией. К изучению ферментного статуса СДГ мы добавили изучение других путей метаболизма (связь гликолиза с энергетическими процессами в митохондриях - по активности а-ГФДГ) и внутриклеточное перева-

ривание (кислая фосфатаза лизосом). У пациентов выявляли низкую, «нормальную» и умеренно высокую среднюю активностью СДГ в популяции лимфоцитов крови на фоне низкой активности а-ГФДГ и повышенной активности кислой фосфатазы у всех больных. Депрессия а-ГФДГ приводит к накоплению лактата в клетке и развитию ацидоза. Такая ситуация чревата быстрым разрушением внутриклеточных структур, усилением внутриклеточного переваривания, что отражает нарастание активности кислой фосфатазы. По мере нарастания тяжести первичного ночного энуреза происходит накопление клеток с низкой активностью СДГ на фоне отдельных клеток с резко повышенной активностью СДГ. Это количественно подтверждают коэффициенты асимметрии и эксцесса, увеличение которых отражает усиление напряжения энергообмена и функциональной активности клеток. Производные цитохимических параметров, рассчитанные по цитохимической экспертизе на основе созревания ферментативных систем в процессе развития ребенка, показывают некоторые отклонения возрастных показателей у детей с первичным ночным энурезом от нормы. Выявлено снижение биологического возраста (в среднем на 1.86 ± 0.57 года), увеличение продолжительности периода морфогенеза (в среднем на 5.06 ± 1,14), снижение психических функций (логической способности, оперативной памяти) у детей с ПНЭ на 5.7± 1.8% и в целом снижение «индекса устойчивости», которое может достигать 20% у особо тяжелых детей.

Получены корреляционные зависимости тяжести течения первичного ночного энуреза с основными цитохимическими параметрами с и клинико-анамнестическими характеристиками больных детей (коэффициенты мн.корреляции 0.6-0.8). Чем больше выражена наследственная отягощенность по энурезу, чем тяжелее протекала беременность у матери, чем более выражена сопутствующая патология, чем меньше возраст и чем более нарушен энергообмен у больного, тем тяжелее протекает заболевание. Наследственная отягощенность выражается в снижении интенсивности окисления янтарной кислоты, уменьшении типичных размеров митохондрий во всей клетке, а также уменьшении размеров и количестве МХ в кластерах по сравнению с больными без

отягощенной наследственности. Увеличение количества сопутствующих заболеваний сопровождается уменьшением количества митохондрий в кластерах и одновременно увеличением тяжести первичного ночного энуреза. < Выявленные корреляции параметров ферментного статуса по активности

ГФДГ показывают снижение средней активности этого фермента и деформа-* цию клеточного распределения на фоне повышения тяжести заболевания. Де-

прессия активности СДГ в популяции лимфоцитов крови, как и ее гиперактивация прямо коррелирует с усилением первичного ночного энуреза.

Пошаговая регрессия позволяет определить вклад каждого признака в оценку степени тяжести первичного ночного энуреза у детей на основе клини-ко-анамнестических и цитохимических параметров. В процентном соотношении были выявлены следующие закономерности: 41 % в диагностику первичного ночного энуреза дает возраст ребенка и отягощенная наследственность, 30 % тяжести заболевания определяется нарушением энергетического обмена клеток.

Способы коррекции выявленных изменений у детей с первичным ночным энурезом. Полученные нами данные обусловили целенаправленную патогенетически обусловленную метаболитную коррекцию. Препараты - метаболиты применяются как самостоятельный метод коррекции, так и для усиления действия других способов лечения. Показано, что кофакторы и субстраты ферментов готовят клетку к восприятию физического, химического или психического лечебного фактора и усиливают их действие (Р.П.Нарциссов и др.,1999).

Общий продукт энергообмена у больных детей и подростков достоверно < был снижен перед началом лечения. Анализ распределения митохондрий пока-

зывает асимметричное накопление митохондрий с низкой активностью СДГ на • фоне отдельных гипервозбужденных митохондрий.

Результаты исследований показали, что при проведении иглорефлексотерапии через 10 сеансов общий продукт при выявлении активности СДГ достоверно повысился, т.е. клетка стала производить энергии существенно больше, и это

отразилось в снижении «мокрых» эпизодов. Эффективность лечения по количеству «мокрых» эпизодов в среднем по группе составила 38%. У детей с наибольшей эффективность лечения выявлено существенное повышение активности кластерных образований, а именно, произошло увеличение количества МХ в кластерах и их активности, что выражается в повышении оптической плотности. Анализ показал, что в группе детей, получавших ИРТ, при повышении общей активности СДГ в среднем на 16%, отмечается наличие отдельных чрезмерно возбужденных митохондрий, выявляемых как до лечения, так и после курса ИРТ (рис.3). Эти отдельные гипервозбужденные МХ на фоне общего положительного эффекта могут стать причиной возникновения обострения заболевания, поэтому терапия должна быть направлена на оптимизацию активности СДГ.

ИРТ(эффект 38%) ИРТ+метаболиты (эффект 79%)

ИРТ 100=3265 5=2643

Гипервозбувденные 10 МХ

мет* ИРТ 100=3246 8=2262

П-,

шх.

2880 6080 9200 12480 15680

Активность СДГ, усл.ед

2880 В080 9280 12480 15680

Активность СДГ, усл.ед

Рис. 3. Распределение митохондрий по активности СДГ у детей после лечения.

Наиболее существенные изменения МХ по активности СДГ произошли в группе, получавшей ИРТ в сочетании с глицином, биотредином и лимонтаром. В этой группе больных после 10 сеансов терапии произошло достоверное увеличение размеров МХ в кластерах (на 47%, Р< 0.001), достигнув размеров МХ у здоровых детей на фоне увеличения каталитических свойств СДГ. В целом

энергопродукция в клетке достоверно увеличивается по сравнению с исходным уровнем: ОП = 48068 до лечения и ОП= 51670 после лечения (Р < 0,05).

Эта группа больных до начала лечения ИРТ с метаболитами была более тяжелой по количеству «мокрых» эпизодов и эффективность лечения составила-79 %, что достоверно выше эффективности лечения в группе детей на ИРТ (Р < 0,05). Таким образом, метаболитная терапия повысила эффективность ИРТ на 41%.

В нашей работе положительный эффект лечения связан в основном с повышением энергообмена в клетках, а точнее с оптимизацией, так как гиперактивность, как и гипоактивность отрицательно сказываются на течении первичного ночного энуреза. Сохранение такого состояния может привести к срыву полученного положительного эффекта. В группе детей, получавших сочетанное лечение, картина благоприятно отличалась оптимизацией процесса: наблюдались положительные изменения как средней активности, так и структуры популяции в целом, приближаясь к показателям здоровых детей (рис.3)

Поскольку достоверных различий в эффективности лечения в группах детей, получавших разные сочетания метаболитов, не выявлено, мы их объединили и провели клиническую оценку эффективности лечения. Из 35 больных у 1 больного (3%) эффект не обнаружен, .у 23 больных. (67%) отмечали улучшение и существенное улучшение, полное отсутствие «мокрых» эпизодов было у 11 больных (30 %). Таким образом, метаболитная терапия в сочетании с иглореф-лексотерапией оказалась эффективной в 97 % случаев.

Дети и подростки с первичным ночным энурезом после лечения ИРТ в сочетании с метаболитами становились менее раздражительными, конфликтными, у детей улучшилась успеваемость в школе, они реже болели острыми инфекционными заболеваниями.

Учитывая различную чувствительность конкретных больных к лечебным препаратам и ИРТ и, соответственно, различную эффективность лечения, мы проводили исследования активности ферментов через 40 минут после первого сеанса (40-минутный тест) для оценки эффективности выбранного лечения.

Этот тест позволяет осуществлять индивидуальный подбор лечения. Ответ через 40 минут, главным образом, отражал достоверный подъем энергообразования в клетке, по-видимому, характеризуя резервные возможности МХ. Об этом свидетельствуют прямые корреляции высоты подъема цитохимических параметров через 40 минут и эффективности лечения в целом.

Эффективность лечения во многом зависела от исходной тяжести данного заболевания, наследственной отягощенности, токсикозов беременности, сопутствующей патологии, возраста и пола больного ребенка, степени отклонений ферментного статуса лимфоцитов по активности СДГ и ГФДГ от нормы. Благоприятными признаками наиболее эффективного лечения являлись увеличение размеров и количества митохондрий через 40 минут от начала лечебной процедуры.

Анализ показал, что 44 % суммарного эффекта лечения зависит от метаболического состояния клеток во все изученные периоды (до лечения, через 40 минут после первой процедуры, после 10 сеансов лечения). Присоединение антропометрических возрастных и клинических показателей доводит прогноз эффективности лечения до 85% (рис. 4).

250

ае

Ё Я. 200

* 150

к

X

х и 100

9

я

X X 50

§

0

9\- •*

т

0 50 100 150 200

прогнозируемый эффект,%

250

Рис. 4. Прогноз эффективности лечения на основании тяжести течения заболевания и динамики цитохимических показателей (Я2 мн.= 0.84).

Представляется важным подчеркнуть в плане прогноза слабой эффективности лечения наличие глубокой депрессии СДГ, ГФДГ и существенного увеличения активности кислой фосфатазы лизосом, а также наличие у больного исходной гиперактивации СДГ в лимфоцитах крови, влекущей за собой «перевозбуждение» митохондрии и срыв клеточной и общей регуляции (М.Н.Кондрашова, 2002).

Математическая модель ретрогноза показала, что нарушения энергетического обмена митохондрий имели место до появления клинической картины первичного ночного энуреза. Особенностью данного заболевания является и наличие больших зон цитоплазмы, регулируемых энергией и пластическими материалами МХ, по сравнению с нормой. Невысокое энергообеспечение цито-плазматических процессов должно теоретически неизменно приводить к нарушению процессов регуляции, в том числе процессов синтеза нуклеиновых кислот, белков, гормонов, клеточных мембран, быстрому изнашиванию клеточных структур и их разрушению. Сочетание патологических процессов и ослабление морфогенеза у больных детей приводит к снижению у них качества жизни.

Приведенный в работе фактический материал на двух уровнях организации - субклеточном и клеточном, с.изучением разных метаболических путей, показал что основной энергообмен митохондрий непосредственно участвует в патогенезе первичного ночного энуреза у детей. Нарушения энергообмена могут быть связаны с наследственно обусловленными свойствами белковых структур ферментов, с воздействием гипоксии во время беременности, с неблагоприятными факторами внешней среды после рождения ребенка и пр.

Морфогенез и патология плода отражаются в ферментном статусе лимфоцитов беременной женщины (Н.А.Баранец и др., 1984; Н.Качергене и др, 1984; В.М.Шищенко, 1988). Приведенный фактический материал позволяет выдвинуть концепцию, в основе которой профилактику формирования первичного ночного энуреза необходимо начинать с внутриутробного периода разви-

тия ребенка оптимизацией метаболизма на основе цитохимического анализа, особенно при отягощенной наследственности по энурезу.

ВЫВОДЫ

1. Цитохимические параметры активности сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови достоверно отличаются у больных первичным ночным энурезом по сравнению со здоровыми детьми, отражают тяжесть данного заболевания и имеют дополнительное диагностическое значение в определении течения первичных ночных энурезов. Большую часть больных (68%) составили пациенты с депрессией активности дегидрогеназ и повышением кислой фосфатазы, меньшую (32%) - с умеренным повышением активности СДГ, что свидетельствует о функциональном напряжении клеточного метаболизма.

2. На субклеточном уровне цитоморфоденситометрия активности СДГ выявляет у больных с первичным ночным энурезом преобладание митохондрий с депрессией энергообмена и наличие единичных гипервозбужденных митохондрий, что приводит к снижению энергопродукции всей клетки на 13 -28% по сравнению со здоровыми детьми. Снижение энергопродукции в большей степени связано с дефектом митохондрий в кластерах, который проявляется в уменьшении размеров митохондрий и снижении интенсивности окисления янтарной кислоты (продукт реакции в кластерах снижен на 34-43% в сравнении с нормой).

3. Цитохимические параметры ферментного статуса лимфоцитов достоверно коррелируют с количеством «мокрых» эпизодов, возрастом и полом детей с первичным ночным энурезом. Установлено, что чем больше выражена наследственная отягощенность по данному заболеванию, чем тяжелее течение антенатального периода и больше сопутствующих заболеваний, тем более нарушен энергообмен клетки и тем тяжелее протекает первичный ночной энурез.

4. Производные цитохимических параметров, рассчитанные по цитохимической экспертизе, выявляют отклонения в развитии ребенка больного первичным ночным энурезом от нормы - уменьшение биологического возраста в среднем

на 1.9 года, увеличение продолжительности периода морфогенеза в среднем на 5 лет, снижение психических функций (логической способности, оперативной памяти) в среднем на 6 % и снижение «индекса устойчивости», которое может достигать 20% у особо тяжелых детей.

5. Эффективность лечения иглорефлексотерапии (10 сеансов) по количеству «мокрых» эпизодов в среднем по группе составила 38%. После курса терапии активность сукцинатдегидрогеназы умеренно повышалась при сохранении пула отдельных чрезмерно возбужденных митохондрий.

6. На основании цитохимических закономерностей разработана патогенетическая метаболитная терапия (глицин, биотредин, лимонтар), которая в сочетании с иглорефлексотерапией позволила увеличить эффект лечения в среднем до 79%. В результате комплексного лечения происходит оптимизация активности СДГ, приближаясь к уровню здоровых детей.

7. Эффективность комплексной терапии зависит от исходной тяжести заболевания, возраста, наследственной отягощенности, сопутствующей патологии; 44% суммарного эффекта лечения зависит от энергетического состояния клеток. Прогностически неблагоприятными показателями для эффективности лечения являются глубокая депрессия дегидрогеназ или гиперактивация сукцинатдегидрогеназы и кислой фосфатазы клеток крови.

8. Динамика цитохимических показателей через 40 минут после первого сеанса терапии (40-минутный тест) позволяет выявлять чувствительность больного к способу лечению. Увеличение активности СДГ в кластерах митохондрий через 40 минут прогностически благоприятно и коррелирует с эффективностью лечения в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Цитохимические исследования энергообмена лимфоцитов периферической крови рекомендуется использовать в качестве диагностических критериев для конкретизации течения первичного ночного энуреза у больного ребенка.

2. Цитохимический анализ в сочетании с цитохимической экспертизой позволяют назначать индивидуальную метаболическую коррекцию, в том числе в сочетании с другими способами лечения.

3. Рекомендуется проведение «40-минутного теста» после первого сеанса лечения для оценки прогноза эффективности назначенной терапии. Критериями эффективного лечения являются повышение общего продукта реакции митохондрий по активности СДГ после первого сеанса.

4. Для оценки полноты выздоровления после лечения и для профилактики обострений рекомендуется использовать цитохимический анализ с определением индивидуального цитохимического индекса (ИЦИ).

5.Проводить цитохимические исследования у детей раннего возраста (особенно при наличии в семейном анамнезе ночного энуреза) для оценки общего состояния здоровья и проведения ранней профилактики данного заболевания препаратами метаболитного ряда (глицин, биотредин, лимонтар).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гончарова Е.Л. (Толмачева), Семенова Г.Ф., Нарциссов Р.П., Брязгунов И.П. Новый подход к механизму и лечению энурезов у детей. - ГЦНМБ. -Д.25.884. -1998 - 17 с.

2. Нарциссов Р.П., Беляев Д.Л., Брязгунов И.П. и др. Здоровье, болезнь и лекарство (цитохимическая экспертиза с помощью анализатора изображений) под редакцией Р.П.Нарциссова. - М., 1999. - 25 с.

3. Балаболкин И.И., Балика Ю.Д., Беляев Д.Л. и др. Здоровье, болезнь и лекарство. - Издание 2-е, допол. (под ред. профессора Р.П.Нарциссова. -М., 1999.-57 с.

4. Толмачева Е.Л., Семенова Г.Ф., Нарциссов Р.П., Брязгунов И.П. Новый подход к механизмам и лечению энурезов // Мат-лы XI сьезда педиатров России: Детское здравоохранение России: стратегия развития. - М., 2001.- с.575.

5. Семенова Г.Ф., Тин И.Ф., Толмачева Е.Л. и др. Ферментный статус сук-цинатдегидрогеназы в диагностике и прогнозе детской патологии с использованием анализатора изображения клетки. // Мат-лы Всероссийского рабочего совещания «Митохондрии в патологии». - Пущино. - 2001. - с.21 - 23.

6. Толмачева Е.Л., Семенова Г.Ф., Петричук C.B., Брязгунов И.П. Исследование свойств сукцинатдегидрогеназы в лимфоцитах с использованием анализатора изображения клетки в связи с диагностикой и прогнозом развития энуреза у детей и подростков. - Там же. - с.42 - 44.

7. Толмачева E.JI., Семенова Г.Ф., Петричук C.B., Брязгунов И.П., Гридова Н.В. Новая концепция формирования, профилактики и лечения энурезов у детей и подростков. // Ж. Педиатрия - 2002. - № 6. - с. 117-121.

8. Брязгунов И.П., Баль Л.В., Михайлов А.Н., Толмачева Е.Л. и др. Лечебный туризм (выходного дня) в реабилитации психосоматических функциональных заболеваний у детей \\ Всероссийский форум «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». - М., 2001. - с. 46.

9. Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П., Гончарова О.В. ... Толмачева Е.Л. и др. Возможности применения метаболитной терапии в педиатрической практике. \\ Информационное письмо для врачей. Союз педиатров России, МНПК «Биотики». - М., 2003 - 31 с.

10. Семенова Г.Ф., Толмачева Е.Л., Петричук C.B. Ранняя профилактика формирования и развития заболеваний у детей. \\ Материалы 8 конгресса педиатров России. Современные проблемы профилактики в педиатрии. М., 2003. -с.365 .

11. Толмачева Е.Л., Семенова Г.Ф., Петричук C.B., Брязгунов И.П. Диагностические возможности цитоморфоденситометрии лимфоцитов у детей с энурезом . \\ Мат - лы IX Конгресса педиатров России. Актуальные проблемы педиатрии - М., 10 -12 февраля 2004 г. - с.416.

Принято к исполнению 29/03/2004 Исполнено 30/03/2004

Заказ № 107 Тираж 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www autoreferat ru

РНБ Русский фонд

2006-4 13669

По современной Международной статистической классификации (МКБ) 10 пересмотр, том 1, часть 1) по пункту F 98.0 — энурез неорганической природы, синонимы: функциональный энурез, расстройство, характеризующееся непроизвольным мочеиспусканием днем или ночью, которое не является результатом недостаточного контроля функции мочевого пузыря вследствие какого-либо неврологического заболевания, приступа эпилепсии или структурной аномалии мочевыводящих путей.

Под «энурезом», считает К.В. Косилов (82), следует понимать симпто-мокомплекс, клинически проявляющийся в неспособности ребенка к стабильному самостоятельному пробуждению во время сна при переполнении мочевого пузыря и позывах к мочеиспусканию, т.е. «мочеиспускание во сне».

Первичный ночной энурез - стойкое непроизвольное мочеиспускание во сне в ночное время у детей старше 5 лет, отмечается с рождения и не сопровождается грубыми урологическими, эндокринными, неврологическими, психическими и другими нарушениями в организме детей и подростков, считает Ласло Ковач и др. Если после отсутствия «влажных» ночей хотя бы через 6 месяцев наступает рецидив - это вторичный энурез (69).

По мнению И.П.Брязгунова и соавторов, первичный ночной энурез - психосоматическое заболевание, существенно влияющее на качество жизни детей и подростков (24).

Ночной энурез может быть генетически обусловлен. Риск возникновения энуреза у ребенка составляет 77 % в случае, если данное заболевание было у обоих родителей, 44 % - если у одного из родителей и только 15 % еслиэнуреза не было у родителей (69, 183, 191, 20,202). Выявлена связь семейных форм первичного ночного энуреза с геном ENUR1 локализованного на хромосоме 13q 13 и 13q 14.2 (188 ).

Самую частую причину возникновения первичных ночных энурезов у детей связывают с органной микропатологией центральной нервной системы и спинного мозга, а именно, с остаточными явлениями перинатальной патологии ЦНС, последствиями травм ЦНС, остаточными явлениями нейроин-фекций, генетическим дефектом, незрелостью систем, регулирующих мочеиспускание, нарушением синтеза гормонов и других биологически активных веществ (25, 120, 80, 54, 55, 12, 120,122, 126, 98 др.).

В.И.Кириллов и Н.Г.Киреева считают, что первичный ночной энурез чаще обусловлен перинатальной энцефалопатией. Патология может носить вторичный характер после эмоциональных стрессов, переутомлений, интоксикаций при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях (66).

Регуляции всего организма строятся на регуляциях клеточного метаболизма под контролем ядра и цитополазмы (176).

Рост и развитие, реакции организма как целостной системы основаны, прежде всего, на единой регуляторной системе, состоящей из центральной, вегетативной, эндокринной и иммунной подсистем (209 ). Основой деятельности этой системы являются метаболизм и ферментативные реакции (управляемые и управляющие этой системой на основе прямых и обратных связей), наличие общего пула метаболитов, кофакторов, кислорода, гормонов, биологически активных веществ в организме и т.д. Строгая координи-рованность и взаимодействие функций во всем организме - основа жизнедеятельности (176,106 -109, 6,49, 153-154,145, 143, 147, 74, 73, 149, 127.)Адаптация организма к изменению внешней или внутренней среды имеет в своей основе метаболическую адаптацию, т.е. изменения обменных процессов, отраженных ферментными реакциями. Многочисленными работами показано, что развитие заболеваний связано с нарушением энергетического обмена, определяющего структурно-функциональное состояние клеток и органов (27, 28, 30, 106,49, 153, 154, 73, 77, 127, 182,140).

Реакция организма на любые воздействия начинается с субклеточного уровня, переходя на более высокие - органный, организменный и психический уровни. Данная закономерность используется в прогнозировании развития патологии. Заканчивается патологический процесс также на клеточном уровне, что позволяет оценить полноту выздоровления (59,127,173) и др.

Ферментный статус сукцинатдегидрогеназы - маркер основного энергообмена лимфоцитов крови отражает метаболическое и функциональное состояние внутренних органов, в том числе мозга, почек, печени, миокарда и т.д., состояние целого организма. Этот фермент имеет большое значение в прогнозе развития заболевания, так как изменения в клетках крови начинаются на несколько суток раньше, чем во внутренних органах. Метаболические изменения в лимфоцитах крови в большей степени коррелируют (коа-даптация по И.И.Шмальгаузену) с органом, находящимся в наибольшем функциональном напряжении (104,107,112,123, 130, 139, 140, 141, 167, 174, 156, 127, 143,147,149, 153, 162).

Клеточный уровень отражает историю болезни, перенесенные заболевания и течение внутриутробного периода. Именно на сукцинатдегидрогеназу влияют повреждающие факторы внешней и внутренней среды, а именно -инфекции, соматические заболевания, наследственная предрасположенность к заболеванию, экологические и физические факторы (гелиогеомаг-нитные и погодные факторы), вредные привычки и т.д., вызывающие гипоксию тканей. Самая мощная антигипоксическая система в организме человека - сукцинатдегидрогеназная (97, 137, 142, 77, 67, 78). Гипоксия нарастает на фоне депрессии сукцинатдегидрогеназы и альфа - глицерофосфатдегид-рогенаы (6, 75, 106, 64 73, 78,154, 173, 127).

Важным является не только участие метаболизма в возникновении и развитии заболеваний, но и возможность на этой основе разрабатывать патогенетически обусловленную метаболическую коррекцию. Методологически такой подход оправдан с позиций активации саногенеза. Обоснование метаболической коррегирующей терапии по результатам цитохимического изучения СДГ в лимфоцитах крови впервые было дано И.А.Комиссаровой и Р.П.Нарциссовым (179,91).

Доказана прочная связь энергетического метаболизма лимфоцитов крови (СДГ, ГФДГ, ГДГ, ЛДГ) с функцией ЦНС (6, 7, 167,147,149,173, 59).

Найден положительный превентивный эффект метаболитов энергетического действия на психомоторное развитие недоношенных детей с перинатальной энцефалопатией в первые 3 года. Возможна полная, реабилитация функции ЦНС у недоношенных детей путем проведения ранней мета-болитной терапии (6, 27, 100, 181). Положительное действие лекарственных и других средств (лазеротерапия, магнитотерапия и др.), обязательно отражается на состоянии энергетики (12, 14, 26, 27, 28, 32, 33, 35, 38, 44, 49, 50, 51, 58 и др.)В аспекте участия энергетического метаболизма в патогенезе первичного ночного энуреза проблему не изучали и не разрабатывали патогенетически обусловленную метаболическую коррекцию с учетом индивидуальной чувствительности больного, не оценивали эффективность проводимого лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить состояние биоэнергетических процессов в митохондриях лимфоцитов крови и их участие в патогенезе первичного ночного недержания мочи у детей для обоснования возможной коррекции нарушенного метаболизма и профилактики первичного ночного энуреза.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ:1. Изучить состояние ферментного статуса лимфоцитов периферической крови у детей с первичным ночным энурезом.

2. Выявить взаимосвязи цитохимических изменений лимфоцитов крови с клиническими проявлениями и течением первичного ночного энуреза.

3. Оценить изменения энергообмена клеток периферической крови под действием иглорефлексотерапии (ИРТ) у детей с первичным ночным энурезом.

4. Изучить влияние метаболитной терапии в сочетании с иглорефлексотера-пией на состояние энергообмена на субклеточном уровне и эффективность лечения первичного ночного энуреза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНАВпервые выявлено участие энергетического метаболизма в патогенезе первичного ночного энуреза у детей и подростков на клеточном и субклеточном (митохондриальном) уровнях.

Установлено, что цитохимические, в том числе цитоморфоденситомет-рические показатели ферментного статуса клеток крови имеют конкретное значение в объяснении механизмов развития первичного ночного энуреза, что позволяет разрабатывать патогенетические методы профилактики и лечения первичного ночного энуреза у детей.

Впервые показано, что цитохимические параметры активности сукци-натдегидрогеназы (СДГ) и а-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ) являются признаками заболевания на клеточном уровне и могут быть использованы в диагностике течения первичного ночного энуреза, в обосновании методов лечения, в оценке эффективности терапии и полноты выздоровления.

Исследования ферментного статуса лимфоцитов крови по активности СДГ и а-ГФДГ у детей и подростков выявили существенные отклонения энергетического обмена митохондрий. Большую часть больных составили пациенты с депрессией активности дегидрогеназ и повышением кислой фосфатазы, что свидетельствует о функциональном напряжении клеточного метаболизма.

Цитохимическая экспертиза выявила отклонения в развитии ребенка больного первичным ночным энурезом - уменьшение биологического возраста, увеличение продолжительности периода морфогенеза, снижение «индекса устойчивости».

Цитоморфоденситометрия активности СДГ выявляет преобладание субпопуляции митохондрий с депрессией энергообмена, образование энергии в клетке достоверно снижено по сравнению с нормой. Снижение энергопродукции в большей степени связано с дефектом объединенных митохондрий (кластеров) - с уменьшением размеров митохондрий и интенсивности окисления янтарной кислоты. Эти нарушения наиболее выражены у больных с тяжелым течением первичного ночного энуреза.

Цитохимические параметры лимфоцитов крови связаны с течением энуреза, коррелируют с возрастом, полом, массой тела больного, наследственной отягощенностью по энурезу, течением внутриутробного периода больного ребенка, сопутствующей патологией. Математическая модель рет-рогноза показала нарушение энергетических процессов в митохондриях еще до появления клинических проявлений болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:Доказана информативность цитохимических исследований лимфоцитов крови в качестве диагностических критериев и уточнения течения первичного ночного энуреза у больного ребенка.

Цитохимический анализ лимфоцитов крови позволяет назначить индивидуальную оптимизирующую метаболитную терапию для лечения, профилактики обострений и позволяет оценить полноту выздоровления больного.

Показана целесообразность сочетания метаболитной терапии с другими способами лечения для повышения их эффективности.

Динамика цитохимических показателей через 40 минут после первого сеанса лечения (40-минутный тест) дает возможность прогнозировать эффективность назначенной терапии в целом.

Внедрение полученных результатов в практику. Цитохимические и цитоморфоденситометрические исследования активности дегидрогеназ и кислой фосфатазы лимфоцитов периферической крови (цитохимическая экспертиза) у больных с первичным ночным энурезом внедрены в качестве диагностического теста с рекомендациями индивидуальной метаболической терапии в отделении функциональной патологии и нетрадиционных методов лечения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН и могут быть использованы в отделениях специализирующихся по данной патологии.

Основные положения выполненной работы включены в учебные циклы для ординаторов, аспирантов и врачей в Центре обучения ГУ НЦЗД РАМН.

Опубликовано Информационное письмо для врачей «Возможности применения метаболитной терапии в педиатрической практике» (2003).

Апробация работы. Основные положения работы представлены на Всероссийском рабочем совещании «Митохондрии в патологии» в докладе «Ферментный статус сукцинатдегидрогеназы в диагностике и прогнозе детской патологии с использованием анализатора изображения клеток» (Пущи-но, 2001г.); в докладе «Исследование свойств сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов крови с использованием анализатора изображений клеток в связи с диагностикой и прогнозом развития энурезов у детей и подростков» (Пущи-но, 2001). Положения работы представлены в докладе «Опыт применения ме-таболитной терапии в педиатрической практике» на X Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.).

Структура и объем диссертации. Работа изложена настраницах

машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающегоисточников отечественной и иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами ирисунками.

Глава 6. ВЫВОДЫ

1. Цитохимические параметры активности сукцинатдегидрогеназы и а-глицерофосфатдегидрогеназы в лимфоцитах периферической крови достоверно отличаются у больных первичным ночным энурезом по сравнению со здоровыми детьми, отражают тяжесть данного заболевания и имеют дополнительное диагностическое значение в определении течения первичных ночных энурезов. Большую часть больных (68%) составили пациенты с депрессией активности дегидрогеназ и повышением кислой фосфатазы, меньшую (32%) — с умеренным повышением активности СДГ, что свидетельствует о функциональном напряжении клеточного метаболизма.

2. На субклеточном уровне цитоморфоденситометрия активности СДГ выявляет у больных с первичным ночным энурезом преобладание митохондрий с депрессией энергообмена и наличие единичных гипервозбужденных митохондрий, что приводит к снижению энергопродукции всей клетки на 13 -28% по сравнению со здоровыми детьми. Снижение энергопродукции в большей степени связано с дефектом митохондрий в кластерах, который проявляется в уменьшении размеров митохондрий и снижении интенсивности окисления янтарной кислоты (продукт реакции в кластерах снижен на 34-43% в сравнении с нормой).

3. Цитохимические параметры ферментного статуса лимфоцитов достоверно коррелируют с количеством «мокрых» эпизодов, возрастом и полом детей с первичным ночным энурезом. Установлено, что чем больше выражена наследственная отягощенность по данному заболеванию, чем тяжелее течение антенатального периода и больше сопутствующих заболеваний, тем более нарушен энергообмен клетки и тем тяжелее протекает первичный ночной энурез.

4. Производные цитохимических параметров, рассчитанные по цитохимической экспертизе, выявляют отклонения в развитии ребенка больного первичным ночным энурезом от нормы - уменьшение биологического возраста в среднем на 1.9 года, увеличение продолжительности периода морфогенеза в среднем на 5 лет, снижение психических функций (логической способности, оперативной памяти) в среднем на 6 % и снижение «индекса устойчивости», которое может достигать 20% у особо тяжелых детей.

5. Эффективность лечения иглорефлексотерапии (10 сеансов) по количеству «мокрых» эпизодов в среднем по группе составила 38%. После курса терапии активность сукцинатдегидрогеназы умеренно повышалась при сохранении пула отдельных чрезмерно возбужденных митохондрий.

6. На основании цитохимических закономерностей разработана патогенетическая метаболитная терапия (глицин, биотредин, лимонтар), которая в сочетании с иглорефлексотерапией позволила увеличить эффект лечения в среднем до 79%. В результате комплексного лечения происходит оптимизация активности СДГ, приближаясь к уровню здоровых детей.

7. Эффективность комплексной терапии зависит от исходной тяжести заболевания, возраста, наследственной отягощенности, сопутствующей патологии; 44% суммарного эффекта лечения зависит от энергетического состояния клеток. Прогностически неблагоприятными показателями для эффективности лечения являются глубокая депрессия дегидрогеназ или гиперактивация сукцинатдегидрогеназы и кислой фосфатазы клеток крови.

8. Динамика цитохимических показателей через 40 минут после первого сеанса терапии (40-минутный тест) позволяет выявлять чувствительность больного к способу лечению. Увеличение активности СДГ в кластерах митохондрий через 40 минут прогностически благоприятно и коррелирует с эффективностью лечения в целом.

Глава 7. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Цитохимические исследования энергообмена лимфоцитов периферической крови рекомендуется использовать в качестве диагностических критериев для конкретизации течения первичного ночного энуреза у больного ребенка.

2. Цитохимический анализ в сочетании с цитохимической экспертизой позволяют назначать индивидуальную метаболическую коррекцию, в том числе в сочетании с другими способами лечения.

3. Рекомендуется проведение «40-минутного теста» после первого сеанса лечения для оценки прогноза эффективности назначенной терапии. Критериями эффективного лечения являются повышение общего продукта реакции митохондрий по активности СДГ после первого сеанса.

4. Для оценки полноты выздоровления после лечения и для профилактики обострений рекомендуется использовать цитохимический анализ с определением индивидуального цитохимического индекса (ИЦИ).

5.Проводить цитохимические исследования у детей раннего возраста (особенно при наличии в семейном анамнезе ночного энуреза) для оценки общего состояния здоровья и проведения ранней профилактики данного заболевания препаратами метаболитного ряда (глицин, биотредин, лимонтар).