Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Эффективность комбинированной терапии первичного полисимптомного энуреза у детей

На правах рукописи

ЗАСТЕЛО Елена Сергеевна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНОГО ПОЛИСИМПТОМНОГО ЭНУРЕЗА У ДЕТЕЙ

14.01.08-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

11 ПАР 2015

005560332

Нижний Новгород - 2015

005560332

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Минздрава России Халецкая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

г.Санкт-Петербург Кузнецова Алла Александровна

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России

г.Казань Сафнна Асня Ильдусовна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Защита диссертации состоится «» /'//'/А'с'4 £— 2015 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.061.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 603950, г. Нижний Новгород, пл.Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За. и на сайте http://nizgma.ru. Автореферат разослан «/У^7у>2015 г. Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Орлова Юля Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Энурез является актуальной и окончательно нерешенной проблемой в педиатрии. Распространенность заболевания составляет от 2,3% до 30% в зависимости от возраста (Е.Л.Вишневский с соавт., 2007; И.П.Брязгунов с со-авт., 2010; Э.Лойман с соавт., 2010; В.В.Длин с соавт., 2014; Т.№уеиз с соавт., 2010). Нижняя возрастная граница для постановки диагноза является 5 лет (Е.Р.Ргаг1ег с соавт., 2008; Т.Кеуеш с соавт., 2010). Однако к 7-ми летнему возрасту начинают беспокоиться по поводу ночного недержания мочи у их ребенка лишь 15% родителей (1.Ь.МаЙге\у, 2010). Вероятно, это связано с отсутствием данных о качестве жизни пациентов с энурезом, влиянии заболевания на развитие и формирование личности ребенка.

Общепринятой классификации энуреза у детей не существует. Выделяют первичный и вторичный энурез (Е.Л.Вишневский и соавт., 2002; Л.Ковач, 2002; Е.Л.Панченко, 2002). Первичный энурез представляет собой отдельную нозологическую форму, под которой подразумевается непроизвольное мочеиспускание у ребенка старше 5 лет, наблюдающуюся с рождения, при отсутствии каких-либо нарушений органического или психического характера (Л.Ковач, 2002; Е.Л.Панченко, 2002). Первичный энурез среди детей составляет 80-90% случаев ночного недержания мочи (И.В.Казанская с соавт., 2006). Также выделяют моносимптомный энурез, проявляющийся только ночным недержанием мочи, и полисимптомный энурез, при котором имеет место сочетание ночного недержания мочи с другими клиническими симптомами (В.В.Длин, 2014; Р.А.АЬгатя, 2010).

Первичный полисимптомный энурез (ППЭ) является мультифактори-альным заболеванием (Н.Н.Заваденко с соавт., 2004; И.П.Брязгунов с соавт., 2010; А.А.Кузнецова с соавт., 2012; В.М.Студеникин с соавт, 2013; В.В.Длин, 2014). Ряд авторов трактуют причину первичного энуреза как процесс замедленного становления зрелого типа мочеиспускания (Е.Л. Вишневский с соавт., 2007). Обсуждается роль неврологических нарушений в формировании

энуреза. Перинатальные повреждения ЦНС могут замедлять темпы созревания нервной системы, что приводит к задержке формирования коркового контроля над процессом мочеиспускания (О.В.Халецкая с соавт., 2009). Показана роль дисбаланса вегетативной нервной системы в развитии первичного энуреза у детей (Е.В.Туш с соавт., 2008; О.В.Нестеренко, 2009; В.В.Длин с соавт., 2014). Зарубежными учеными доказана генетическая предрасположенность к развитию заболевания (А.Уоп Согйагс! е1 а1., 2011). Также изучается роль гипоксии и нарушения биоэнергетики детрузора в развитии ППЭ (Л.Б.Меновщикова с соавт., 2002; Е.Л.Вишневский, 2007). Не исключается роль инфекционно-воспалительного процесса в развитии заболевания, хотя существует два противоположных взгляда. Одни авторы считают инфекци-онно-воспалительный процесс причиной развития нарушения мочеиспускания (А.Г.Пугачев с соавт., 2004), другие показывают вторичность воспалительных процессов в мочевыделительной системе (Е.В.Загайнова, 2000; Е.Л.Вишневский, 2007). В настоящее время значимым фактором в развитии ППЭ у детей также рассматривается нарушение секреции антидиуретического гормона и, как следствие, развитие ночной полиурии и ночного недержания мочи (Б.АЬс1е1Ра1а11 й а1, 2009).

Учитывая такое разнообразие этиопатогенетических факторов, диагностикой и лечением ППЭ занимается большое количество специалистов с диаметрально противоположными взглядами на объемы медицинских вмешательств, последовательность применения диагностических методов исследования, трактовку полученных данных, формулировку заключения и выбора методов лечения (Ю.А.Фесенко, 2010; С.Н.Зоркин, 2010; М.С.Игнатова, 2011).

Как правило, терапия назначается без учета многообразия факторов, действует однонаправлено, эффективность лечения составляет от 30% до 80% и наблюдаются рецидивы заболевания после отмены терапии. Это диктует необходимость разработки комбинированной программы лечения с учетом лидирующих этиопатогенетических факторов развития заболевания.

Цель научного исследования - на основе анализа влияния этиопато-

генетических факторов на формирование первичного полисимптомного энуреза у детей разработать комбинированную программу лечения заболевания.

Задачи научного исследования

1. Представить частоту этиопатогенетических факторов и оценить их вклад в формирование первичного полисимптомного энуреза у детей в возрастном аспекте.

2. Изучить состояние вегетативной нервной системы и ее влияние на уроди-намические показатели у детей с первичным полисимптомным энурезом.

3. Оценить качество жизни пациентов с первичным полисимптомным энурезом.

4. Разработать и оценить эффективность и безопасность комбинированной программы лечения первичного полисимптомного энуреза у детей.

Научная новизна исследования

1. Установлено, что в формировании первичного полисимптомного энуреза у детей принимают участие более двух этиопатогенетических факторов в различных сочетаниях, определен вклад отдельных этиопатогенетических факторов в развитие заболевания.

2. Впервые установлено, что сочетанное воздействие этиопатогенетических факторов при первичном полисимптомном энурезе регистрируется с дебюта заболевания, не выявлено возрастной зависимости влияния факторов и их количества на формирование и тяжесть энуреза.

3. Впервые проведена комплексная оценка качества жизни детей с первичным полисимптомным энурезом с учетом половых и возрастных особенностей, а также сравнительный анализ оценки качества жизни детей и их родителей.

4. Обоснована комбинированная терапия первичного полисимптомного энуреза у детей дошкольного и школьного возраста, включающая в себя уро-терапию и медикаментозную терапию в виде сочетанного использования

гопантеновой кислоты и десмопрессина, доказана ее эффективность и безопасность.

Практическая значимость исследования

1. В алгоритм диагностики при первичном полисимптомном энурезе у детей должен быть включен контроль зрелости мочевого пузыря, наряду с комплексом клинико-лабораторных и инструментальных исследований, направленных на выявление наиболее значимых этиопатогенетических факторов, таких как парасомнии, гиперактивный мочевой пузырь, неврологические нарушения, связанные с задержкой созревания ЦНС и дизрегуля-цией.

2. На основе изучения качества жизни пациентов с первичным полисим-птомным энурезом обосновано раннее начало лечения заболевания, то есть с возраста 5 лет, с целью улучшения показателей качества жизни.

3. Комбинированное лечение первичного полисимптомного энуреза, включающее в себя немедикаментозные воздействия (уротерапия) и медикаментозную терапию в виде сочетанного использования гопантеновой кислоты и десмопрессина, является эффективным и безопасным у детей дошкольного и школьного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди первичных форм энуреза преобладают полисимптомные. Первичный полисимптомный энурез является мультифакториальным заболеванием. Наиболее значимыми этиопатогенетическими факторами являются: парасомнии, незрелый мочевой пузырь, гиперактивный мочевой пузырь, неврологические нарушения, связанные с задержкой созревания ЦНС и дизрегуляцией. Данные факторы сочетаются в различных комбинациях и регистрируются с дебюта заболевания, формируя его особенности течения.

2. Первичный полисимптомный энурез относится к социально значимым заболеваниям, оказывает влияние на развитие и формирование личности,

приводит к снижению качества жизни у пациентов, что диктует необходимость лечения с 5-летнего возраста. 3. Учитывая, что в развитии заболевания играет роль совокупность факторов, терапия первичного полисимптомного энуреза должна быть комбинированной, с учетом вклада таких выявленных этиопатогенетических факторов, как парасомнии, незрелый мочевой пузырь, гиперактивный мочевой пузырь, неврологические нарушения. В связи с этим, применение комбинированной программы лечения, включающей в себя уротерапию и сочетанное использование гопантеновой кислоты и десмопрессина, является эффективной и безопасной у детей дошкольного и школьного возраста.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений неврологии и нефрологии ГБУЗ Нижегородской области «Детская городская клиническая больница №1» Приокского района г. Нижнего Новгорода, ГБУЗ Нижегородской области «Консультативно — диагностический центр по охране психического здоровья детей и подростков». Основные положения работы используются при обучен™ студентов педиатрического факультета, ординаторов и интернов на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на ХП-ом международном медицинском форуме «Стандарты и порядки медицинской помощи как основа повышения эффективности здравоохранения» (Нижний Новгород, 2012), на 1-ом Молодежном международном форуме медицинских наук «МесГЩАУБ» (Москва, 2012), на 1-ой Всероссийской XII научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2013), на XVII Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2014), на Межрегиональной научной

конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека» (г. Иваново, 2014), на Межвузовской ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы и достижения в медицине» (г. Самара, 2014), на Научной сессии молодых ученых «Перспективные исследования в педиатрии» в рамках IV межрегионального форума «Неделя детского здоровья» (Нижний Новгород, 2014), на региональной научно-практической конференции, посвященной 75-летнему юбилею Детской городской клинической больницы №1 г. Нижнего Новгорода «Актуальные проблемы педиатрии» (Нижний Новгород, 2014), на IV районном Фестивале психологических технологий (г. Нижний Новгород, 2014), на заседании кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2015).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России 22.01.2015 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 30 рисунками. Список литературы включает 212 наименований источников литературы, в том числе 102 работы отечественных и 110 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Диссертационное исследование выполнено в период с 2012 по 2015 гг. на кафедре госпитальной педиатрии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.В.Халецкая) ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Методика исследования получила одобрение и утверждена локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по проведению научных исследований с участием человека в качестве объекта исследования (протокол № 1 от 24.01.2013 г).

Настоящее исследование состояло из трех этапов.

На первом этапе в исследование было включено 107 пациентов в возрасте от 5 до 12 лет с жалобами на ночное недержание мочи.

Критерии включения: дети от 5 до 12 лет, имеющие первичный характер энуреза, с частотой не менее 3 раз в месяц и длительностью не менее 3 последовательных месяцев.

Критерии исключения: наличие пороков развития органов мочевой системы, требующих хирургической коррекции; острое течение инфекции мочевой системы; хроническая болезнь почек; хроническая соматическая патология в стадии обострения; эндокринные заболевания; органическая патология центральной и периферической нервной системы; психические заболевания.

На основании данных анамнеза, клинического обследования выделены группы детей с моносимптомным (МСЭ) и полисимптомным энурезом (ПСЭ). Количество детей с МСЭ было небольшим (5,6%), из дальнейшего анализа эта группа была исключена. Дальнейшему анализу подверглись дети с первичным полисимптомным энурезом (ППЭ) - 101 ребенок (94,4%).

Возрастной состав обследованной группы детей представлен согласно возрастной периодизации Н.П.Гундобина (табл. 1).

Таблица 1

Возрастно-половой состав обследованных детей с первичным _полисимптомным энурезом____

Возраст Мальчики, п=52 Девочки, п=49 Всего, п=101 Статистика * , р

абс. % абс. % абс. %

5-7 лет 23 48,0 25 52,0 48 47,5 ^=0,054, р=0,817

8-11 лет - - 24 45,3 24 45,3 *'=0,023, р=0,881

8-12 лет 29 54,7 - - 29 54,7

Всего 52 51,5 49 48,5 101 100 ^=0,015, р=0,903

На втором этапе проведено дополнительное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациентов (п=101) с целью установления этиопатогенетических факторов заболевания, а также оценки состояния вегетативной нервной системы и качества жизни детей. В ходе исследования использовались следующие методы обследования:

1. Клинико-анамнестический метод (оценивались жалобы на количество мокрых ночей за ночь, за неделю, период появления энуреза; учитывалась наследственная отягощенность по энурезу; клинический осмотр включал в себя применение общепринятых методик, особо обращалось внимание на по-яснично-крестцовую область, область наружных половых органов, наличие загрязнения одежды и запоров у детей; оценивался характер сна; проводилась оценка ритма и объема спонтанных мочеиспусканий по дневнику мочеиспускания; оценка неврологического статуса проводилась неврологом).

2. Лабораторные методы (общеклинические анализы крови и мочи, посев мочи на флору, проба по Зимницкому, биохимическое исследование мочи).

3. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря.

4.Уродинамическое обследование (урофлоуметрия, ретроградная цистомет-рия).

5. Инструментальные рентгенологические методы (экскреторная урография и микционная цистография).

6. Нейрофизиологические методы (электоэнцефалограмма (ЭЭГ)).

7. Исследование состояния вегетативной нервной системы (таблица A.M. Вейна с соавт. (1981) и кардиоинтервалография (КИГ)).

8. Изучение качества жизни (опросник Pediatric Quality of Life Inventory -PedsQL™4.0).

Для оценки вклада этиопатогенетических факторов в формирование ППЭ методом копия-пара была сформирована группа контроля (п=29), куда были включены практически здоровые дети соответствующего возраста и пола.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовалась группа контроля практически здоровых детей (п=39), не имеющих энуреза, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой.

Показатели качества жизни пациентов с ППЭ по данным анкетирования детей и их родителей были сопоставлены с имеющимися в литературе данными о качестве жизни детей с 1-ой группой здоровья соответствующего пола и возраста: в возрасте от 5 до 7 лет - 37 детей, от 8 до 12 лет - 34 ребенка (А.А.Баранов, В.Ю.Альбицкий, И.В.Винярская, 2010).

Также проведен ретроспективный анализ предшествующих попыток лечения у 58 (68,2%) пациентов с ППЭ.

На третьем этапе исследования пациенты (п=85) были разделены на три

группы с учетом использования различных программ лечения (табл.2).

Таблица 2

_Тактика медикаментозной терапии у пациентов с ППЭ_

Виды терапии Комбинированная терапия п= 40 Монотерапия

Группа сравнения №1 ноотропные препараты, п=26 Группа сравнения №2 десмопрессин, п=19

Уротерапия Мотивационная терапия; режимные мероприятия; контроль потребляемой жидкости в течение дня; тренировка мочевого пузыря. Мотивационная терапия; режимные мероприятия; контроль потребляемой жидкости в течение дня.

Медикаментозная терапия Гопантеновая кислота 25/мг/кг сутки в 2 приема, курс 2 месяца, с постепенной отменой, и Десмопрессин 200 мкг/сутки, на ночь, курс 3 месяца, с постепенной отменой Пирацетам 40 мг/кг/ сутки в 2 приема, курс 2 месяца; или Аминофенилмасляная кислота 125 мг в 3 приема, курс 2 месяца; или Глицин 250 мг в 3 приема, курс 2 месяца Десмопрессин 200 мкг однократно, на ночь, курс 3 месяца

В основную группу, получавшую комбинированную терапию (уротера-

пия, гопантеновая кислота, десмопрессин), вошло 40 человек (47%), а в группы сравнения: 26 человек (30,6%) - получавших ноотропные препараты (группа сравнения №1) и 19 человек (22,4%) - получавших десмопрессин (группа сравнения №2) на фоне немедикаментозных воздействий.

Проведена оценка эффективности и безопасности проводимой терапии, а также сравнение ее с монотерапией. Оценка эффективности осуществлялась по частоте снижения количества «мокрых» ночей. Полный ответ определялся как снижение числа «мокрых» ночей не менее, чем на 90%, а частичный ответ - по меньшей мере, на 50% (ICCS, 2014).

Статистическая обработка полученных данных выполнена с применением статистических программ «Statistics 6.0» и «Biostat». Установлен уровень статистической значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования проводилась оценка вклада известных в литературе этиопатогенетических факторов в формирование ППЭ. Вначале проведено изучение тяжести заболевания. Тяжесть заболевания оценивалась по количеству «мокрых» ночей в неделю. При регистрации ночного недержания мочи от 5 до 7 раз в неделю состояние пациентов оценивалось как тяжелое, от 3 до 4 раз - средней тяжести, менее 3 раз — легкое. У пациентов с ППЭ преобладало тяжелое течение заболевания в 69% (70 из 101) случаев.

Установлена следующая частота встречаемости отдельных этиопатогенетических факторов у детей с ППЭ (рис. 1).

, 71 1П'/„

HarnPTTRPuusar-rern i puunrrh I ■■""—"Ч и*

Нрпрпллгичрг кил гтилпигния к r.r.rj ы«с

1 ипеээктизньй У0«-еБ0й пузырь Г" " =3 56%

П^мм.к™ nfvjipnn.-iTun t Tt 41'/.

Ночндя ппл^урня к .....1 1 М 14,

Незрель й vO'-eeoQ пузырь 1 - '■■ ' Ч JJ4.,

Рис. 1. Частота выявления различных этиопатогенетических факторов у детей с ППЭ.

В подавляющем большинстве случаев - в 90,1% (91 из 101), родители отмечали чрезмерно глубокий сон ребенка, не позволявший ему пробудиться для мочеиспускания, что расценено как парасомнии. Также у 11% (10 из 91) детей наблюдались другие проявления парасомний (ночные страхи, брук-

сизм, сноговорения). Анализ генеалогического анамнеза показал значительную отягощенность по энурезу - у 64,4% (65 из 101) детей. Генеалогический анамнез оценивался по наличию энуреза у родственников первой и второй линии родства, наиболее чаще отягощенность регистрировалась по линии матери и ее родственников.

У 61,4% пациентов (62 из 101) выявлены неврологические нарушения, которые формировались на резидуальном фоне вследствие негрубого перинатального поражения нервной системы и свидетельствовали о задержке формирования темпов созревания ЦНС и дизрегуляции. Неврологическая симптоматика была разнообразной и проявлялась в виде синдрома дефицита внимания и гиперактивности у 56,5% (35 из 62), навязчивых состояний и страхов у 28% (18 из 62), церебрастенического синдрома у 41,5% (26 из 62) пациентов. При проведении ЭЭГ у детей зарегистрированы общемозговые изменения биоэлектрической активности мозга различной степени выраженности, эпилептиформной активности выявлено не было.

56,4% обследованных (57 из 101) имели симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Клинически ГАМП проявлялся синдромом императивного мочеиспускания, включающего поллакиурию, императивные позывы и императивное недержание мочи в дневное время в сочетании с ночным недержанием мочи. При анализе мочевого дневника выявлено снижение объема разовой порции мочи до 20 [10 - 55] мл, поллакиурия - до 10 [9-11] раз в сутки. При проведении урофлоуметрии определено увеличение максимальных (22,35±10,69 мл/с) и средних скоростных показателей потока мочи (15,7±5,2 мл/с), снижение общего времени мочеиспускания (6,25±4,4с) в сравнении с нормативными показателями, что указывает на гиперрефлекторный тип дисфункции мочевого пузыря. По данным цистометрии наблюдалось повышение исходного внутрипузырного давления до 7 см. вод. ст., появление рефлекса микции при малых объемах мочи (около 70 мл), наличие незаторможенных сокращений детрузора, что являлось признаком неадапти-

рованности мочевого пузыря. Микционное давление было повышено до 6080 см.вод.ст.

Обменная нефропатия была выявлена у 40,6% детей (41 из 101). При исследовании общего и суточного биохимического анализов мочи в основном определялась уратурия (57,8%) и оксалатурия (78,9%). Данные изменения косвенно подтверждались результатами ультразвукового исследования почек. Повышенная экскреция солей с мочой действует на рецепторный аппарат мочевого пузыря и влияет на его активность, проявляясь клинически в виде энуреза (Е.В. Загайнова, 2000).

При анализе дневника мочеиспусканий у 22,8% пациентов (23 из 101) выявлено отставание в функциональном развитии мочевого пузыря. Так, при нормальном ритме мочеиспускания 6 [5; 7] раз в сутки, фактический объем мочевого пузыря был снижен до 40 [20; 50] мл и не соответствовал долженствующему объему данной возрастной группы.

15,8% пациентов (16 из 101) имели инфекцию мочевыводящих путей (ИМП) в анамнезе. На момент включения в исследование все дети имели клинико-лабораторную ремиссию. Особенность данной группы заключалась в том, что она состояла из девочек. Ночное недержанием мочи в 70,5% случаев регистрировалось один раз за ночь. У 64,7% девочек «мокрые» ночи зарегистрированы не более трех раз в неделю, что соответствует легкому течению энуреза. Родители детей отмечали, что учащение «мокрых» ночей происходило с обострением ИМП.

У 23,7% (24 из 101) пациентов зарегистрирована ночная полиурия. Ночная полиурия является косвенным признаком дефицита антидиуретического гормона и определяется как ночное мочевыделение, превышающее 130% от ожидаемой емкости мочевого пузыря.

Все детям проведено ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. 43 пациентам (42,6%) для исключения аномалий и пороков развития почек дополнительно проведена экскреторная урография. Лишь у 7 детей

(16,3%) выявлена малая аномалия развития почек - синдром Фрейли, не являющийся причиной развития ППЭ.

Следует отметить, что достоверно чаще у 85% (86 детей из 101) О'2 = 31,137; р=0,000) пациентов было выявлено сочетание более двух этиопатоге-нетических факторов.

Нами был оценен вклад указанных этиопатогенетических факторов в развитие энуреза у детей. С этой целью проведено сравнение частоты встречаемости данных факторов у пациентов с энурезом, включенных в исследование, и здоровых детей (табл. 3).

Незрелый мочевой пузырь был выявлен только у пациентов с ППЭ, следовательно, он является наиболее важным этиопатогенетическим фактором в развитии болезни. Достоверно чаще у пациентов основной группы регистрировались неврологические нарушения (*2=13,372; р=0,000), проявления ГАМП (х2=14,780; р=0,000) и парасомнии (*2=16,552; р=0,000).

Таблица 3

Сравнительная характеристика частоты встречаемости этиопатогенети-_ческих факторов у детей с ППЭ и здоровых детей_

Факторы Пациенты с энурезом п= 101 Группа контроля н— 29 Статистика «2,Р

Абс. % Абс. %

Парасомнии 91 90,1 16 55,2 ''=16,552, р=0,000"

Наследственная отягощенность 65 64,4 15 51,7 *М,522, р=0,309

Неврологические нарушения 62 61,4 6 20,7 *МЗ,372, р=0,000"

ГАМП 57 56,4 4 14 ^=14,780, р=0,000"

Обменная нефропатия 41 40,6 7 24,1 *М,964, р=0,161

Ночная полиурия 24 23,7 4 14 *М),809, р=0,370

Незрелый мочевой пузырь 23 22,8 - - ^=4,962, р=0,026*

Инфекция мочевыводящих путей 16 15,8 5 17,2 *2=0,017, р=0,915

Для оценки прогностической значимости выявленных факторов вычислялись: отношение шансов (ОШ), относительный риск (ОР) и его (95%) доверительный интервал (ДИ). В результате полученных данных, статистически значимыми факторами в развитии ППЭ являются: парасомнии (ДИ 2,51; 22,23), неврологические нарушения (ДИ 2,11; 18,48), ГАМП (ДИ 2,43; 29,78), незрелый мочевой пузырь (ДИ 1,10; 171,65).

Проведен анализ этиопатогенетических факторов ППЭ в возрастном аспекте (рис.2).

■ 1 группя (дрти Г)Т Я-7 л*=»т),% ? группл 'дети от Я-1 ? лрт) , %

11арасомнии ^^ '04,3

Наследственная отж оиденность ^^ 73,6

Невролог ические 01 клининин

1 иперакгивный мочеьий пузырь , '62,3

иьмсмния нсфриилии Ночная полиурия ^^ 24,5

Незрелый мочеьой пузырь ^^ Инфекция мочеоыводяцих путей 15,1 ■■■1 /л 9,4

Рис. 2. Частота выявления отдельных этиопатогенетических факторов в зависимости от возраста детей (р>0,05).

Парасомнии с одинаково большой частотой регистрировались на протяжении всего периода заболевания, начиная с его дебюта. Отягощенность по энурезу чаще выявлялась преимущественно у старшей возрастной группы, однако различия в частоте не являются статистически значимыми. Неврологическая симптоматика так же выявляется на всех возрастных этапах с одинаковой частотой. Частота выявления синдрома ГАМП с возрастом увеличивается, что соответствует данным литературы. Обменная нефропатия, ночная полиурия выявлены во всех возрастных группах с одинаково небольшой частотой. С возрастом имеется тенденция к уменьшению частоты регистрации незрелого мочевого пузыря и инфекции мочевыводящих путей. Таким образом, не выявлено достоверной возрастной зависимости действия факторов на формирование заболевания, их влияние регистрируется с дебюта болезни.

Установлено, что в разные возрастные периоды преобладает тяжелое течение заболевания (табл. 4). При этом тяжесть заболевания не зависит от количества этиопатогенетических факторов, участвующих в развитии ППЭ. Так, при легком течении энуреза в первой возрастной группе у 85,7% пациентов выявлено сочетание более двух факторов, во второй у 40% соответственно (*2=0,062; р=0,774). При средней тяжести в первой и второй возрастных

группах одинаковое количество больных имели более двух причинных факторов (83,3%) (*2=0,136; р=0,711). При тяжелом течение заболевания в первой группе у 82,8%), во второй у 94,4% (*2=0,042; р=0,636) пациентов выявлено более двух этиопатогенетических факторов.

Таблица 4

Характеристика степени тяжести первичного полисимптомного энуреза у

детей в зависимости от возраста

Степень тяжести Возрастные группы

1 группа (от 5 до 7 лет), п= 48 2 группа (от 8 до 12 лет), п= 53

Абс. % Абс. %

Легкая 7 14,6 5 9,4

Средняя 6 12,5 12 22,6

Тяжелая 35 72,9 36 66

х2=2, 105; р=0,349

Таким образом, этиопатогенетические факторы ППЭ сочетаются в различных комбинациях, независимо от возраста и пола, и действуют в период манифестации заболевания, формируя его течение и тяжесть. Достоверно значимыми факторами в развитии ППЭ у детей являются: незрелый мочевой пузырь, гиперактивный мочевой пузырь, неврологические нарушения, пара-сомнии. Выявленные изменения необходимо учитывать при выборе тактики лечения.

Для изучения взаимосвязи вегетативных показателей и состояния уро-динамики нижних мочевых путей пациенты с ППЭ были разделены на группы в зависимости от функционирования мочевого пузыря. В первую группу вошли дети с гиперрефлекторным типом мочевого пузыря - 51,3% (20 из 39), вторую группу составили пациенты с гипорефлекторным мочевым пузырем -15,4% (6 из 39), норморефлекторный мочевой пузырь зарегистрирован у 33,3%) детей (13 из 39). Таким образом, преобладали пациенты с гиперрефлекторным мочевым пузырем.

В результате оценки исходного вегетативного тонуса определено, что у пациентов с норморефлекторным мочевым пузырем преобладает эйтония

(69,2%), при гиперрефлекторном мочевом пузыре - симпатикотония (70%), при гипорефлекторном мочевом пузыре - ваготония (83,3%).

При проведении КИГ в исходном состоянии у пациентов с нормореф-лекторным мочевым пузырем показатели вегетативного гомеостаза оказались схожими с контрольной группой. Это свидетельствует о том, что в недержании мочи у детей с норморефлекторным мочевым пузырем основную роль играет не дисфункция вегетативной регуляции, а центральные механизмы регуляции мочеиспускания и сон-бодрствование. После проведения клиноорто-статической пробы (КОП) зарегистрированы как недостаточная активность симпатического компонента, так и недостаточное снижение парасимпатических влияний. Значит, и терапия у этих детей должна быть направлена на восстановление как центральных механизмов, участвующих в регуляции акта мочеиспускания в центральной нервной системе, так и периферических.

У пациентов с гипорефлекторным мочевым пузырем, как на базальном уровне, так и после проведения нагрузочной пробы, наблюдалось преобладание нейрогуморальных влияний (Н3>4=12,528; рз,4=0,005), свидетельствующих о глубоких нейрометаболических изменениях, следовательно, применение нейрометаболической терапии является обязательным компонентом в лечении.

При гиперефлекторном мочевом пузыре наблюдается гиперактивация симпатического (г=2,250; р=0,024) и выраженное угнетение парасимпатического влияния вегетативной нервной системы (2=2,592; р=0,009).

С учетом полученных данных, терапия нейрометаболическими препаратами показана при всех вариантах дисфункции мочевого пузыря.

При оценке показателей качества жизни (КЖ) установлено, что все аспекты достоверно снижены у детей с ППЭ в возрасте от 5 до 7 лет по сравнению со здоровыми детьми (рис. За.). В возрасте от 8 до 12 лет у детей с ППЭ также все показатели КЖ снижены, но статистически значимыми являются: физическое функционирование (2=4,987; р=0,001), эмоциональное функцио-

нирование (2=4,877; р=0,001), психосоциальное здоровье (2=2,684; р=0,001) (рис. 36.).

При анализе различий в ответах детей и родителей установлено, что родители детей в возрасте от 5 до 7 лет лучше оценивают параметры КЖ по всем аспектам, но достоверно значимым определено физическое функционирование (2=2,629; р=0,007). При анализе различий в ответах детей и родителей в возрасте от 8 до 12 лет - родители, напротив, оценивают КЖ по всем параметрам ниже, чем дети. Выявлены значимые отличия по эмоциональному функционированию (2=2,101; р=0,038), функционированию в школе (2=4,387; р=0,002), психосоциальному здоровью (2=4,889; р=0,001) и общему баллу (2=2,118; р=0,054).

Рис. За и 36. Профили КЖ детей с ППЭ и здоровых в зависимости от возраста.

Также установлено, что мальчики в дошкольном возрасте оценивают свое КЖ выше, чем девочки. С возрастом половые различия в оценке характеристик КЖ становятся менее заметными. Родители же, наоборот, по мере взросления ребенка оценивают показатели КЖ ниже. Особенно видна настороженность родителей в плане социальной адаптации ребенка.

По результатам проведенного исследования установлено, что достоверно значимыми этиопатогенетическими факторами ППЭ у детей являются па-расомнии, гиперактивный мочевой пузырь, незрелый мочевой пузырь, нев-

рологические нарушения. Следовательно, направленность терапии должна быть с учетом выявленных причин.

При анализе предшествующих попыток лечения установлен низкий эффект от использования монотерапии. В связи с этим нами предложена комбинированная программа лечения детей с учетом лидирующих этиопатогене-тических факторов, проведена оценка ее эффективности и безопасности, а также сравнение ее эффективности с вариантами монотерапии.

Комбинированная программа лечения в основной группе пациентов (п=40) была представлена уротерапией и медикаментозной терапией в виде сочетанного использования гопантеновой кислоты и десмопрессина. Включение гопантеновой кислоты в терапию нивелирует проявления ГАМП, способствует коррекции выявленных неврологических нарушений и зрелости нервной системы. Десмопрессин купирует проявления ночной полиурии, уменьшает глубину сна.

Монотерапия была представлена в первой группе сравнения ноотроп-ными препаратами (п=26), во второй группе сравнения - десмопрессином (п=19). Монотерапия проводилась на фоне немедикаментозных воздействий, исключая тренировку мочевого пузыря с целью достижения эффективного его объема, соответствующего данной возрастной группе.

При анализе результатов лечения установлено, что эффект от применения комбинированной терапии достигает 82,5% (г=4,483; р=0,000) (табл. 5).

Таблица 5

Группы Полный ответ Частичный ответ Отсутствие эффекта Статистика Ър

Абс. % Абс. % Абс. %

Основная группа - комбинированное лечение (п= 40) 19 47,5 14 35 7 17,5 г=4,483 р=0,000**

Группа сравнения №1 -ноотропные препараты (п= 26) 4 15,3 7 27 15 57,7 г=1,555 р=0,119

Группа сравнения №2 -десмопрессин (п= 19) 5 26,3 6 31,6 8 42,1 Ъ= 1,467 р=0,142

При сравнении эффективности терапии в основной группе и группах сравнения выявлено, что эффективность комбинированной терапии ППЭ достоверно выше (Н=8,575; р=0,014) по сравнению с монотерапией.

При оценке эффективности терапии в катамнезе через 3 месяца удалось установить, что у пациентов из основной группы в 94% наблюдается сохранение эффекта от проведенной комбинированной терапии. Предложенная нами комбинированная терапия является высокоэффективной и безопасной для детей. Сочетание медикаментозных методов лечения с разным патогенетическим механизмом действия позволяет добиться лучших результатов при ППЭ у детей.

Таким образом, полученные нами в ходе исследования данные позволяют обосновать тактику ведения пациентов с ППЭ (рис.4).

Дети от 3 до 5 лет с ночным недержанием мочи

Регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий (ежегодно)

ЗЕ

Анализ факторов риска формирования ППЭ (гиперактивный мочевой пузырь, неврологические нарушения, парасомнии^

Признаки незрелости

мочевого пузыря

Ч> -

ч>

Уротерапия

Консультация нефролога

321

Ко нсул ьтация невролога

Наблюдение до 5 лет

Дети с первичным полисимптомным энурезом (старше 5 лет)

Анализ этиопатогенетических факторов

О

Незрелый мочевой _пузырь_

ТГ

Неврологические нарушения

Профундосомния

Комбинированная терапия

Рис. 4. Алгоритм ведения детей с ночным недержанием мочи.

Независимо от количества и вариантов сочетания выявленных этиопато-генетических факторов, формирующих ППЭ, в лечении может быть использована комбинированная терапия, включающая в себя уротерапию и соче-танное использование гопантеновой кислоты и десмопрессина. С профилактической целью необходимо контролировать этапы зрелости мочевого пузы-

ря, так как этот фактор является наиболее значимым в развитии болезни. Учитывая, что у пациентов с ППЭ снижено качество жизни, существует необходимость создания реабилитационных программ с активным участием психологов и / или психотерапевтов, что приведет к улучшениям показателей качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Первичный энурез у детей дошкольного и школьного возраста преимущественно представлен полисимптомными формами (94,5%). В формировании первичного полисимптомного энуреза достоверно чаще (85%) принимают участие более двух этиопатогенетических факторов в различных сочетаниях, лидирующими факторами являются: парасомнии, незрелый мочевой пузырь, гиперактивный мочевой пузырь, неврологические нарушения, связанные с задержкой созревания ЦНС и дизрегуляцией. Сочетанное воздействие этиопатогенетических факторов регистрируется с дебюта заболевания. При этом не выявлено достоверной возрастной зависимости влияния факторов и их количества на формирование и тяжесть энуреза.

2. Исходный вегетативный тонус у пациентов с норморефлекторным мочевым пузырем соответствует эйтонии, при гиперрефлекторном мочевом пузыре - симпатикотонии, при гипорефлекторном мочевом пузыре - вагото-нии. Вегетативная реактивность у детей с норморефлекторным и гипореф-лекторным мочевым пузырем представлена асимпатикотоническим вариантом, гиперрефлекторным мочевым пузырем - гиперсимпатикотоническим вариантом.

3. Качество жизни достоверно страдает у пациентов с первичным поли-симптомным энурезом как по мнению самих детей, так и их родителей, по сравнению со здоровыми детьми, и не зависит от длительности заболевания. Под влиянием оказываются такие характеристики качества жизни, как физическое, эмоциональное, социальное, ролевое функционирование и психосоциальное здоровье, что свидетельствует о необходимости раннего лечения детей, страдающих первичным полисимптомным энурезом.

4. Комбинированная терапия, включающая уротерапию и медикаментозное лечение в виде сочетанного использования гопантеновой кислоты и десмопрессина, является высокоэффективной и безопасной для детей дошкольного и школьного возраста в сравнении с монотерапией. Сочетание медикаментозных методов лечения с разным патогенетическим механизмом действия позволяет повысить эффективность терапии до 82,5% при первичном полисимптомном энурезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что незрелый мочевой пузырь является наиболее значимым фактором, формирующим первичный полисимптомный энурез, необходимо с раннего возраста контролировать этапы зрелости мочевого пузыря. Для этого в план ежегодного обследования детей должна быть включена оценка дневника мочеиспускания, начиная с возраста 3 лет.

2.Принимая во внимание тот факт, что у пациентов с первичным поли-симптомным энурезом снижено качество жизни по всем аспектам, существует необходимость создания реабилитационных программ для детей с активным участием психологов и / или психотерапевтов.

3. Комбинированная терапия первичного полисимптомного энуреза, включающая в себя уротерапию и медикаментозную терапию в виде сочетанного использования гопантеновой кислоты и десмопрессина, является высокоэффективной, безопасной и может быть рекомендована как терапия выбора у детей дошкольного и школьного возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1.3астело, Е.С. Клинико-функциональные особенности моно и полисимптомного энуреза у детей. Отдаленные результаты лечения. / Халецкая О.В., Туш Е.В., Застело Е.С., Шуткова А.Ю., Воеводкина И.Ф. // Межвузовский сборник научных работ «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии». - Выпуск V. - Н.Новгород, 2013 - С. 155-162. 2.3астело, Е.С. Уродинамические особенности полисимптомного энуреза у детей. / Халецкая О.В., Туш Е.В., Застело Е.С. // Межвузовский сборник на-

учных работ «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродукто-логии». - Выпуск V. - Н.Новгород, 2013. - С. 167 - 169.

З.Застело, Е.С. Особенности течения и тактика ведения больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. / Застело Е.С. // Сборник материалов I Всероссийской XII научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине». - №1 (6). - Н.Новгород, 2013. - С. 14.

4.3астело, Е.С. Эффективность разных видов терапии при полисимптомных формах энуреза у детей. / Застело Е.С. // Сборник материалов Межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека». - Иваново, 2014. - С. 53. 5.Застело, Е.С. Показатели урофлоуметрии и ультрасонографии в оценке состояния функции мочевого пузыря. / Застело Е.С., Халецкая Е.В., Туш Е.В., Егорская JI.E. // Сборник научных работ «Актуальные проблемы и достижения в медицине». - Самара, 2014, С. 105-108.

б.Застело, Е.С. Характеристика этиопатогенетических факторов и их роль в развитии полисимптомных форм энуреза. / Застело Е.С., Халецкая О.В., Туш Е.В., Шуткова А.Ю. // Ученые записки Орловского государственного университета. №6 (62). - Орел, 2014, С. 117 -122 7.3астело, Е.С. Эффективность комбинированной терапии при полисим-птомном энурезе у детей. / Застело Е.С., Халецкая О.В., Туш Е.В. // Современные проблемы науки и образования». - 2014 http://www.science-education.ru/120-16498 Список сокращений

ГАМП Гиперактивный мочевой пузырь

КЖ Качество жизни

КИГ Кардиоинтервалография

ППЭ Первичный полисимптомный энурез

ЦНС Центральная нервная система

ICCS Международное общество по проблемам недержания мочи

Подписано в печать 16.02.2015 Формат 60x90/16 Печать офсетная, гарнитура Times New Roman ТЪраж 100 экз. Заказ № 1267 Отпечатано в типографии «Кириллица» Н. Новгород, пер. liofriioBCKHÍt, дпм 9 тел. 436-18-04