Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Энурез у юношей призывного возраста

На правах рукописи

ГАНИНА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

ЭНУРЕЗ У ЮНОШЕЙ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА.

14 0040-урология 14 00 13 - нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2

003446624

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО НижГМА Росздрава)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Крупин Валентин Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Белова Анна Наумовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт

им М Ф Владимирского Уренков Сергей Борисович

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская

Академия Росздрава» Халецкая Ольга Владимировна

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (РМАПО)

Защита диссертации состоится «_»_ 2008 года в «_»

часов на заседании диссертационного совета Д 208 049 01 при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М Ф Владимирского по адресу 129110, г Москва, ул Щепкина 61/2, к 15, конференц зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно - медицинской библиотеке МОНИКИ им М Ф Владимирского

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

дмн, профессор Астахов П В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Энурез - патологическое состояние, которое сопровождается несформированностью или нарушением навыка самостоятельного контроля за опорожнением мочевого пузыря, в результате чего возникают повторные эпизоды недержания мочи во время сна или в состоянии бодрствования (Буянов МИ, 1995, Заводенко НН, 2001, Казанская ИВ, Отпущенникова Т В, 2003) Согласно современной трактовке, энурез означает любую непроизвольную потерю мочи (Аляев Ю Г, Григорян В А , Гаджиева 3 К, 20Об, Сафиуллина Г И, Иваничев Г А , Якупов Р А , 2006, Abrams Р, Cardozo L, Fall М, 2002) По данным литературы, от энуреза страдает около 7% школьников и от 0,5 до 1% взрослого населения (Ковач Л, Панченко Е Л, 1999, Брязгунов ИП, 2000, Robertson G , Ritting S , Kovacs 1, 1999, Butter R , Holland P, 2000)

Предложено множество теорий этиологии, патогенеза, разнообразных методов лечения этого заболевания Проблема энуреза имеет большое практическое значение и связана с социальной адаптацией данной группы больных. Заболевание представляет чрезвычайные неудобства для самого больного и для его окружения Больные лишены возможности проживать в общежитиях, учиться в закрытых учебных учреждениях, служить в армии Ночное недержание мочи не представляет опасности для жизни, но крайне обременяет больных, которые страдают не столько от самой болезни, сколько от насмешек сверстников, а в армейских условиях - от бойкотирования сослуживцев Длительные травмирующие переживания и сознание своей физической неполноценности накладывают негативный отпечаток на характер и поведение таких людей (Квашнер К, Матгеян Ф, 2000, Бабинцев А Ф и соавт ,2001, Cristy G, Feehan М et al, 1990)

В структуре заболеваний, затрудняющих службу в армии, существенное место занимает энурез В 2005 году среди всех заболеваний нервной системы, послуживших причиной освобождения от военной службы, доля энуреза составила 26,2% (по данным годовых отчетов военно-врачебной комиссии Областного военного комиссариата Кировской области) Как правило, юноши, страдающие энурезом, до призыва в армию не лечатся, стесняясь своего заболевания В то же время в последние годы стала проявляться и обратная тенденция, когда лица призывного возраста, пытаясь уклониться от службы в армии, доказывают, что они страдают энурезом (Люфин А А , Тарасов А А, Фомин А А , 1998, Клепиков А Н, Ильин А Т, 2001)

До настоящего времени нет точных данных о распространенности энуреза среди подростков и юношей призывного возраста, так как это заболевание тщательно скрывается от окружающих, и такие больные чаще всего выявляются при проведении военно-медицинской комиссии (Куликов В В , Чернов О Э , Булавин В В , 2004) Вопросы верификации диагноза и выбора оптимальной тактики лечения призывников, страдающих энурезом, изучены недостаточно (Исупов АВ, 1998, Аль-Шукри СХ, Кузьмин ИВ, 2003)

Таким образом, актуальными задачами являются исследование распространенности энуреза в структуре заболеваемости юношей призывного возраста, выявление факторов риска развития ночного недержания мочи Необходимо изучение неврологического статуса, эмоционально-волевой сферы, исследование состояния нижних мочевых путей и уровня половых гормонов Учитывая, что к периоду полового созревания происходит становление акта мочеиспускания, проблема диагностики энуреза у призывников пока не решена Поэтому разработка алгоритма диагностики энуреза требует дальнейшего исследования и является актуальной на данном этапе научного поиска

Цель исследования

На основании изучения особенностей урологического и неврологического статуса разработать диагностические критерии энуреза у юношей призывного возраста

Задачи исследования

1. Исследовать распространенность ночного недержания мочи в структуре заболеваемости юношей призывного возраста

2. Выявить факторы риска развития энуреза в юношеском возрасте

3 Изучить особенности неврологического статуса, когнитивных функций и эмоционально - волевой сферы призывников с жалобами на энурез

4 Исследовать состояние нижних мочевых путей и уровень половых гормонов при недержании мочи у юношей призывного возраста

5 Выявить нарушения уродинамики у больных с энурезом и провести дифференциацию нейрогенных расстройств мочеиспускания и расстройств мочеиспускания, обусловленных урологическими заболеваниями

6 Разработать алгоритм диагностики энуреза у юношей, с жалобами на недержание мочи, подлежащих призыву в армию

Научная новизна

Впервые исследована распространенность ночного недержания мочи у юношей призывного возраста Кировской области

Изучены особенности анамнеза и клинико-неврологических нарушений у юношей, страдающих энурезом Определены факторы, провоцирующие и поддерживающие заболевание (отягощенная наследственность и перенесенные в перинатальном периоде травмы и заболевания) Исследовано состояние эмоционально-волевой сферы и выявлены тревожные расстройства и низкий уровень мотиваций к выздоровлению у призывников с энурезом

з

Изучены уродинамические особенности и подтверждена необходимость проведения уродинамического исследования в плане дифференциальной диагностики энуреза

Проведена дифференциальная диагностика нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и расстройств мочеиспускания, вызванные возможным наличием урологических заболеваний

Уточнена патогенетическая роль нарушения стероидогенеза в развитии энуреза

Разработаны диагностические критерии и алгоритм диагностики ночного недержания мочи у юношей призывного возраста, позволяющий проводить дифференциальную диагностику между истинными больными энурезом и симулянтами

Практическая значимость исследования

Сформированы комплексы диагностических методик, позволяющих объективизировать характер и выраженность недержания мочи у юношей, подлежащих призыву на военную службу

Выявлены типичные особенности эмоционально - волевой сферы у данного контингента, в частности высокая тревожность и низкий уровень мотивации к выздоровлению, что позволяет корректировать терапию пациентов с энурезом

Установлено диагностическое значение уродинамических методов обследования при энурезе, которое позволяет дифференцировать нейрогенные дисфункции мочевого пузыря с расстройствами мочеиспускания, вызванные урологическими заболеваниями

Разработанный алгоритм диагностики ночного недержания мочи у призывников дает возможность избежать диагностических ошибок и полипрагмазии в назначении функциональных методов исследования

Внедрение результатов исследования в практику

На основании результатов, полученных в ходе диссертационного исследования, разработаны курсы тематических лекций, которые используются в учебном процессе на кафедрах урологии, неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской Государственной Медицинской Академии

Разработанный алгоритм диагностики энуреза у юношей призывного возраста внедрен в практику военно-врачебных комиссий г Кирова и Кировской области

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится научно-практическое решение проблемы диагностики энуреза у юношей призывного возраста

1 В структуре неврологических заболеваний, послуживших причиной признания граждан ограниченно годными и не годными к военной службе, энурез занимает одно из ведущих мест, поэтому вопросы верификации диагноза являются актуальными

2 Энурез следует рассматривать как полиэтиологическое заболевание, в котором отчетливо проявляется взаимосвязь органических (перинатальная патология ЦНС, урологические заболевания) и функциональных факторов (психогенные травмы, социальные факторы)

3 Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы, эмоционально-волевой сферы, биоэлектрической активности коры головного мозга и уровней половых гормонов в сыворотке крови может служить дополнительным критерием для диагностики истинного энуреза

4 В комплекс диагностики энуреза необходимо включать методы урологического обследования, в частности методы исследования уродинамики, позволяющие проводить дифференцальный диагноз

нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и урологических расстройств мочеиспускания

Апробация работы

Результаты работы представлены в виде тезисов на научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона (2003 г), на IV Международном урологическом симпозиуме (Н Новгород, 2005), на Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), на неврологической конференции (Москва, 2007), на межрегиональной нейрохирургической конференции (Йошкар-ола, 2007) Основные положения диссертации доложены и обсуждались на совместном заседании кафедры урологии, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской медицинской академии и врачей урологических, неврологических и нейрохирургических отделений областной клинической больницы им НА Семашко (14 февраля 2008г, Нижний Новгород), на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения, кафедр урологии и неврологии ФУВ МОНИКИ им МФ Владимирского (08 апреля 2008г, Москва)

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная медицинская Академия Росздрава» в рамках темы «Реабилитация детей и подростков с кейросоматической патологией» № государственной регистрации 01 2 00 1 07273 и согласно проблемно-тематическому плану научно-исследовательских работ по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития РФ

Тема утверждена на заседании ученого совета ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» 19 02 2007 года (протокол №2)

б

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ Структура и объем работы

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, 29 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащих 145 отечественных и 113 зарубежных источников

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для выяснения распространенности энуреза у юношей призывного возраста нами проанализированы годовые отчеты Военного Комиссариата Кировской области о результатах медицинского освидетельствования 202152 юношей, подлежащих призыву на военную службу (сплошная выборка за период с 1996 по 2005 годы), из них признаны ограниченно годными к военной службе (категория годности «В») по различным статьям «Расписания болезней» - 42079 человек Количество призывников с диагнозом «энурез» составило -1072

Для выявления клинических особенностей энуреза у призывников обследовано 170 юношей в возрасте от 17 до 22 лет (18,4 ± 0,6) с диагнозом «ночное недержание мочи» Группу сравнения составили 30 здоровых юношей При сборе анамнеза использована анкета Д В. Марушкина, состоящая из 4-х разделов конституционно-биологические факторы, характер ночного

недержания мочи, характер акта мочеиспускания, наличие дизурических явлений в дневные часы (Марушкин Д В , 1995)

Оценка неврологического статуса, помимо общепринятого неврологического осмотра, включала электроэнцефалографию (ЭЭГ), исследование функционального состояния вегетативной нервной системы (опросник А М Вейна, индекс Кердо, коэффициент Хильдебранта, ортостатическая проба, глазосердечный рефлекс), эмоционально-волевой и когнитивной сфер (опросник «Индекс Общего Психического Благополучия», тест Спилберга, опросник «Восстановление Локуса Контроля», стандартное нейропсихологическое обследование) (Ханин Ю А, 1976, Вейн А М, 2002, Adamovich В et al, 1995; Reviski D A, Leidy N К, Howland L, 1996, Partridge C, Johnston M, 1989)

Для оценки состояния мочевыделительной системы выполнялись общепринятые анализы мочи (общий, по Нечипоренко, проба по Зимницкому), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря (аппарат Aloka SSD - 1100), рентгенологическое (экскреторная урография) и эндоскопическое исследование, регистрация суточного ритма спонтанных мочеиспусканий с помощью «дневника мочеиспусканий», проводилось уродинамическое исследование (цистометрия во время наполнения, урофлоуметрия) «Дневник мочеиспусканий» обследованные нами лица заполняли на протяжение 3-х дней В дневнике регистрировались время, объемы и особенности мочеиспусканий (эпизоды недержания мочи, использование прокладок и т д), количество и объем принятой за сутки жидкости (Джавад-Заде М Д, Державин ВМ, 1989, Abrams Р, Cordozo L, Fall М et al, 2003) Уродинамическое исследование (цистометрию во время наполнения и урофлоуметрию) проводили на уродикамическом комлексе «Ascend» (Лабори, Канада)

Кроме того, у 50 пациентов исследованы уровни половых гормонов в сыворотке крови фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов (мМЕ/л), пролактина (мМЕ/л) с использованием автоматического

иммунохемилюминесцентного анализатора Immunlite 2000 (Diagnostic Products Corporation, США) Суточное колебание тестостерона крови (нг/мл) изучали с помощью высокоспецифичного радиоиммунологического метода с применением наборов реагентов фирмы Immunotech (Beckman Cjulter Company, Франция) Для определения суточного колебания гормона забиралась кровь из вены (натощак) в объеме 5 мл в 8 утра и в 2 часа ночи

Статистический анализ результатов проводился с применением параметрических и непараметрических методов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В период с 1995 по 2005 годы показатель частоты выявления энуреза у лиц, призываемых на военную службу, варьировал от 4,0 до 7,0 на 1000 призывников (рис 1)

2--

0 Н-1-1-1-1-1-1

1994 1996 1998 2000 2002 2304 20С6

—^показатели на 1000 прюьв-шков

Рис 1 Динамика распространенности энуреза у юношей призывного возраста за период с 1995 по 2005 год

В период с 1995 по 1998 наблюдался значительный рост числа лиц с энурезом, максимальное значение распространенности заболевания (7,0 на

1000 юношей) зарегистрировано в 1998 году В период с 1999 по 2005 год имело место постепенное снижение числа случаев заболевания (в 2005 году -4,6 на 1000 юношей призывного возраста) Среди 170 обследованных призывников, предъявлявших при освидетельствовании жалобы на ночное недержание мочи, у 13 (7,6 %) при дальнейшем обследовании была констатирована симуляция

Анализ анамнеза и жалоб у юношей с энурезом показал, что у 43% обследованных энурез был первичным, у 57% расценивался как вторичный (в возрасте 3-4-х лет формировался произвольный контроль над мочеиспусканием, а недержание мочи возникало в более старшем возрасте, после «светлого промежутка») 81,8% пациентов отмечали не только недержание мочи ночью, но и различные варианты расстройств мочеиспускания в течение дня, в первую очередь - учащение мочеиспусканий, императивные позывы, мочеиспускание в несколько порций, редкое мочеиспускание большими порциями, наличие болевых симптомов и необходимость тужиться при мочеиспускании У 57,7% больных частота случаев энуреза составила 1-3 в неделю, у 18,8% - 2-4 в месяц, у 23,5% выявлены редкие эпизоды (один в месяц и реже) Характер течения заболевания чаще был монотонным (68,8%), в остальных случаях наблюдались периоды учащения энуреза. Учащение эпизодов провоцировалось соматическими заболеваниями, переохлаждением, психотравмирующими ситуациями, физическими нагрузками, приемом жидкости на ночь Лечение по поводу недержания мочи получали 87,2% юношей, страдающих энурезом, причем терапия была, как правило, малоэффективна или приносила лишь временное улучшение

Нами проведен сопоставительный анализ данных, касающихся потенциальных факторов риска развития энуреза у пациентов с недержание мочи и у лиц группы сравнения Достоверные (р<0,05) различия между группами получены лишь по факторам отягощенной наследственности и

перенесенных неврологических заболеваний Наследственная отягощенность (наличие в детстве энуреза у матери, отца либо обоих родителей) выявлена у 74,1% пациентов с недержанием мочи и у 23,3% здоровых лиц (р=0,01) Родовая травма имела место у 36,5% больных с энурезом и у 13,3% здоровых (р=0,01), указания на неврологическую патологию в перинатальном периоде (фебрильные судороги, закрытая черепно-мозговая травма, нейроинфекция) -соответственно у 36,5% и 16,6% (р=0,03) В то же время достоверных различий между группами по наличию в анамнезе хронических инфекций мочеполовых путей, соматических заболеваний и дистресса не получено

При неврологическом осмотре более чем у половины (61,8%) юношей, страдающих энурезом, выявлена рассеянная микроочаговая симптоматика рефлексы орального автоматизма, повышенные сухожильные рефлексы, патологические стопные знаки, интенционный тремор и тд В то же время отчетливых неврологических синдромов обнаружить не удалось ни у одного пациента У здоровых лиц микроочаговая неврологическая симптоматика выявлена в 10% случаев

Электроэнцефалографическое обследование больных энурезом показало изменение биоэлектрической активности головного мозга в 74,3% случаев, при этом степень нарушений соответствовала легкой (наблюдались дезорганизация и/или синхронизация альфа-ритма, снижение его амплитудных характеристик, сглаживание зональных различий), без признаков пароксизмальной активности. Однако частота случаев отклонений ЭЭГ в группе пациентов с энурезом была достоверно выше, чем в группе здоровых лиц (10%)

Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы продемонстрировало, что у значительной части больных энурезом нарушен как исходный баланс симпатического и парасимпатического отделов, а также выявлено расстройство вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения Согласно результатам анкетирования с помощью опросника А М Вейна, расчета вегетативного индекса Кердо и коэффициента Хильдебранта у

77,6% юношей с недержанием мочи имел место синдром вегетативной дисфункции, причем в 72,4% случаев преобладал тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы Изменение вегетативной реактивности, согласно результатам исследования глазосердечного рефлекса, зарегистрировано у 56,5% пациентов, причем в 48,8% случаях имела место парасимпатическая (вагальная) реакция При проведении ортостатической пробы недостаточное вегетативное обеспечение выявлено в 38,2%, избыточное обеспечение - в 10,6% случаев Согласно точному критерию Фишера, группа больных энурезом и группа сравнения достоверно (р<0,05) различались между собой по частоте встречаемости нарушений вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения

Проведя тестирование когнитивных функций (память, внимание, мышление), мы установили некоторые изменения интеллектуально-мнестической сферы у призывников, страдавших энурезом Общая картина характеризовалась неустойчивостью внимания в 45,5% случаев, недостаточным запасом представлений в 31,1% случаев, замедленностью реакций при решении бытовых и арифметических задач в 20%, некоторым снижением показателей кратковременной памяти и дивергентного мышления. У исследуемых полностью сохранялись критичность, счет, праксис, гнозис, речь, ориентация во времени, пространстве и собственной личности Достоверных различий, однако, с показателями состояния когнитивных функций в группе сравнения не было выявлено

Напротив, состояние эмоционально-волевой сферы существенно различалось в группе пациентов с энурезом и в группе сравнения У призывников с энурезом средние баллы реактивной (48,3 ± 2,4) и личностной (49,7 ± 3,2) тревоги соответствовали, согласно методике Спилберга, уровню высокой тревожности, тогда как у здоровых - низкой тревожности (29,7 ± 2,4 и 30,5 ± 2,9 соответственно)

Показатели шкалы Индекс Общего Психического Благополучия продемонстрировали достоверное снижение уровня самооценки, общего здоровья, эмоционального благополучия и жизненной энергии пациентов с недержанием мочи в сравнении со здоровыми лицами Социальное поведение юношей, страдающих энурезом, отличалось эмоциональной неустойчивостью, внутренней тревогой, подавленностью, неуверенностью, заниженной самооценкой и виргильностью При этом уровень мотивации к выздоровлению, определяемый на основе учета мнения пациента относительно его собственной роли в выздоровлении с использованием опросника «Восстановление Локуса Контроля», у призывников оказался крайне низким

На основании анализа урологических жалоб нами выделено 3 подгруппы 1-я подгруппа - юноши с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, в которой в 67,1% выявлялись симптомы гиперрефлекторного мочевого пузыря, которые характеризовались уменьшением эффективной емкости мочевого пузыря и увеличение количества спонтанных мочеиспусканий за сутки В 4,7% отмечалась гипорефлекторная дисфункцией мочевого пузыря, для которой был характерен увеличенный эффективный объем и уреженный ритм мочеиспусканий 2-я подгруппа (12 человек) или 7% - юноши с симптомами инфравезикальной обструкции Основным признаком инфравезикальной обструкции является затрудненное мочеиспускание, вплоть до полной задержки мочеиспускания с парадоксальной ишурией Двое из исследуемых нами юношей с энурезом отмечали изменение толщины и формы струи мочи, уменьшение ее силы, увеличение продолжительности и частоты мочеиспускания. Один из них предъявлял жалобы на необходимость напрягать брюшной пресс при опорожнении мочевого пузыря и принимать необычное положение В анамнезе у исследуемых имелась травма мочеиспускательного канала. Один обследуемый юноша, помимо жалобы на недержание мочи, отмечал натуживание при мочеиспускании и возникновение болезненной эрекции в момент мочеиспускания У двоих больных кроме ночного

недержания мочи были жалобы на затрудненное мочеиспускание в конце акта и боли при мочеиспускании Один из обследуемых отмечал постоянное непроизвольное подтекание мочи по каплям

3-ю подгруппу (2,9%) составили юноши с расстройствами мочеиспускания, связанные с воспалением нижних мочевых путей болезненность при мочеиспускании, поллакиурия, императивное недержание, энурез У 3-х юношей на момент обследования выявлялось обострение хронического цистита

При осмотре половых органов у 3 юношей с энурезом (1,8%) была обнаружена недостаточная выраженность вторичных половых признаков и недоразвитие половых органов Регистрация суточного ритма спонтанных мочеиспусканий с помощью «дневника мочеиспусканий» позволила выявить наличие симптомов дисфункции нижних мочевых путей в дневное время у 75,3% призывников, страдающих энурезом Наиболее часто выявлялись учащенное мочеиспускание малыми порциями (61,8%) Выявлены достоверные различия между группами больных энурезом и здоровых лиц по таким показателям, как количество (соответственно 6,7±1,3 и 4,1±0,5) и объем (185±53,1 и 250±14,4 мл) мочеиспусканий в сутки Реже имели место эпизоды императивного недержания мочи в дневное время (5,3%) и редкое мочеиспускание большими порциями (4,7%) У 3 человек (1,8%) обнаруживалась умеренная лейкоцитурия (25-50 лейкоцитов в поле зрения) у 5 человек (2,9%) - протеинурия (0,33-1,65 г/л) В остальных случаях общеклинический анализ мочи был в норме Концентрационная функция почек, по данным пробы Зимницкого, была полностью сохранной у большей части (86%) пациентов с недержанием мочи У 18 (10,5%) отмечался стойкий низкий удельный вес мочи (ниже 1010), у 6 (3,5%) - уменьшение амплитуды колебаний относительной плотности мочи В контрольной группе изменений в анализах мочи не выявлено

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря позволило выявить органическую патологию почек у 45 больных, страдающих энурезом (26,4% из общего числа обследованных) в 12,3% случаев обнаружена пиелоэктазия, в 5,3% - признаки хронического пиелонефрита (в виде утолщения стенки чашечно-лоханочного сегмента), в 5,9% - нефроптоз, мочекаменная болезнь и удвоение почки - соответственно в 1,7% и 1,2% случаев. Исследование мочевого пузыря показало наличие остаточной мочи в объеме от 50 до 90 мл у 15 юношей с энурезом (8,8%) В группе сравнения органическая патология почек при ультразвуковом исследовании была выявлена в 3,3% (признаки хронического пиелонефрита) Патологии со стороны мочевого пузыря не выявлено Достоверной разницы по частоте встречаемости патологии со стороны почек по результатам УЗИ в основной и контрольной группах не было

Проведенное эндоскопическое исследование с целью исключения органической причины инфравезикальной обструкции, показало, что в 2,9% случаев обструкция носила механический характер и была обусловлена стриктурой уретры, дивертикулом уретры и гипертрофией семенного пузырька, у одного призывника при проведении экскреторной урографии выявлена аномалия развития мочеточника (эктопия устья мочеточника)

Цистометрия во время наполнения выявила сдвиг чувствительности влево (раннее первое ощущение наполнения мочевого пузыря, ранний первый позыв и ранний сильный позыв), повышение тонуса детрузора (до 118,5 + 30,7 см вод ст) непроизвольные спонтанные сокращения детрузора у 67,7% исследуемых, что доказывает наличие детрузорной гиперактивности у юношей с энурезом

При оценке данных урофлоуметрии обнаружено, что у призывников, больных энурезом, наблюдались три паттерна опорожнения мочевого пузыря в 69,2% случаев мочеиспускание осуществлялось с нормальной скоростью и продолжительностью (14,7+1,5мл/с и 9,6+0,9сек соответственно), в 20,8% -

«стремительное», при котором время мочеиспускания уменьшалось (5,56+0,8 сек) и, соответственно, скорость возрастала (28,5+1,6 мл/с); в 10% -обструктивное мочеиспускание, при котором время мочеиспускания составило 14,01+1,4 сек, скорость мочеиспускания 11,05+0,5 мл/с (таб 1) У юношей контрольной группы при проведении урофлоуметрии отмечался только

вариант нормального мочеиспускания

Таблица 1

Данные урофлоуметрии у призывников с энурезом

Характер мочеиспускания Скорость тока мочи в мл/с Время мочеиспускания (сек)

Объем до 200 мл Объем более 200 мл Объем до 200 мл Объем более 200 мл

Нормальное п=83 14,7 + 1,5* п=48 18,8 +.1,5* п=35 9,6 + 0,9* 13,6 ±1,3*

Стремительное п=25 28,5 ±.1,6* п=13 30,0+.1,8* п=12 5,56 + 0,8* 8,7 ±0,5*

Обструктивное п=12 11,05 + 0,5* п=12 14,01 +.1,4*

*р<0,05

В то же время средняя объемная скорость потока мочи во время акта мочеиспускания у больных с энурезом и лиц контрольной группы достоверно не различалась (таб 2)

Таблица 2

Показатели урофлоуметрии в основной и контрольной группах

Показатель Основная группа (п=120) Контрольная группа (п=30)

Время мочеиспускания (сек) 11,5 ±2,5 13,5 ±2,2

Средняя скорость тока мочи (мл/с) 16,8 ±4,0 15,2+1,2

Максимальная скорость тока мочи (мл/с) 26,2 ±1,8 28,3 + 0,7

Время достижения максимальной скорости тока мочи (сек) 5,3 ±0,5 5,9 ±0,4

Таким образом, согласно полученным нами результатам уродинамического исследования выявлены гиперактивность и достоверное снижение резервуарной функции детрузора

Исследование гормонального статуса больных с недержанием мочи показало снижение уровня тестостерона, ФСГ и повышение уровня пролактина в сравнении с показателями контрольной группы Уровень ЛГ у призывников с энурезом и призывников контрольной группы был в норме и достоверно не отличался (таб 3)

Таблица 3

Гормональные показатели у юношей 18-22 лет

Гормоны Юноши с энурезом, п=50 Контрольная группа, п=20

ФСГ, мМЕ/л 3,69 ±0,7* 6,3 + 0,3

ЛГ, мМЕ/л 4,1 + 0,9 4,61 +0,5

Пролактин, мМЕ/л 270 +.37,2* 207,91 +.25,0

Тестостерон, нг/мл 4,4 + 0,3* 6,89 + 0,6

*р<0,05

Изменение характера гипоталамус-гипофизарной гормональной секреции (повышение уровня пролактина и снижение секреции тестостерона и фолликулостимулирующего гормонов), вероятно, отражает функциональную незрелость лимбико-ретикулярного комплекса у больных с энурезом

Таким образом, распространенность энуреза среди юношей призывного возраста 4,0-7,0 на 1000 призывников, что не превышает показатели распространенности энуреза среди взрослого населения Возможно, это объясняется тем, что исследовались только лица мужского пола юношеского возраста Выявлены значительные колебания показателей на протяжении последних 10 лет, что, вероятно, отражают влияние социальных факторов, падение престижа военной службы в период 1995-1998гг на фоне роста общей заболеваемости и некоторые сдвиги в положительную сторону в этом

отношении на протяжении последних 5 лет В 2005 году распространенность энуреза среди лиц призывного возраста составила 4,6 на 1000 призывников

К основным факторам риска развития энуреза, персистирующего вплоть до юношеского возраста, по нашим данным, относятся лишь отягощенная наследственность и перенесенные в перинатальном периоде травмы и заболевания У обследованных нами призывников с энурезом в неврологическом статусе у большей части выявлялась рассеянная микросимптоматика, которая носила, вероятно, резидуальный характер, а при УЗИ почек и мочевого пузыря изменения почек обнаружены у 26,4% пациентов Обращает на себя внимание гиперактивность и достоверное снижение резервуарной функции мочевого пузыря, наличие вегетативной дизрегуляции (парасимпатикотония), гормонального дисбаланса и выраженных тревожных расстройств у большей части пациентов на фоне крайне низкой мотивации к выздоровлению По нашему мнению, в основе энуреза у юношей призывного возраста лежит генетическая предрасположенность к гиперактивности мочевого пузыря, реализуемая при резидуально-органической неполноценности центральной нервной системы вследствие ее перинатального гипоксического поражения Результатом повреждения ЦНС является нарушение коркового, вегетативного и гормонального контроля над функцией мочевого пузыря Эмоционально-волевые расстройства у юношей с энурезом развиваются как реакция индивидума на физический дефект и социальную несостоятельность Отсутствие мотивации к выздоровлению, обусловленное страхом быть призванным на военную службу, способствует хронизации заболевания

ВЫВОДЫ

1 Распространенность энуреза среди юношей призывного возраста составила 4,6 на 1000 призывников

2 К основным факторам риска развития энуреза, персистирующего вплоть до юношеского возраста, относятся отягощенная наследственность (наличие энуреза у отца или матери) (74,1%) и перенесенные в перинатальном периоде травмы и заболевания (36,5%)

3 У юношей, страдавших энурезом, в 61,8% случаев выявлялась рассеянная неврологическая микросимптоматика, в 77,6% - вегетативная дизрегуляция с преобладанием парасимпатического тонуса Для призывников с жалобами на недержанием мочи типичным являлось нарушение эмоционально-волевой сферы, которое характеризовалось выраженными тревожными расстройствами на фоне низкой мотивации к выздоровлению

4 Выявленное снижение концентрации ФСГ (3,69 + 0,7 мМЕ/л), тестостерона (4,4 + 0,3 нг/мл) и повышение пролактина (270 + 37,2 мМЕ/л) предполагает поражение на гипоталамо-гипофозарном уровне у юношей, страдающих энурезом, что представляет собой составную часть патогенеза заболевания Данные цистометрии выявили у большинства больных энурезом (67,7%) детрузорную гиперактивность Урофлоуметрия показала, что функция опорожнения мочевого пузыря у 69,2% исследуемых не страдала и осуществлялась с нормальной скоростью и продолжительностью (16,8 + 4,0 мл/с), в 10% случаях определялось обструктивное мочеиспускание, причиной которого стали урологические заболевания и нейрогенная дисфункция

5 У 71,8% больных с энурезом нарушения уродинамики обусловлены дисфункциями мочевого пузыря нейрогенного генеза, а дифференциальная диагностика отдельных форм дисфункций и инфравезикальной обструкции достигается с помощью уродинамического исследования

6 Разработанный алгоритм показал, что диагностика энуреза является мультидисциплинарной и должна включать клинико-урологические и неврологические методы исследования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наличие факторов риска развития энуреза у лиц призывного возраста требует проведения активного скрининг-тестирования с целью раннего выявления и диагностики у них дисфункций мочевого пузыря

2 Для получения полной и объективной картины характера нарушений мочеиспускания у юношей призывного возраста рекомендовано проводить комплексное исследование с привлечением врачей — невролога, уролога, эндокринолога, психотерапевта

3 В связи с высокой частотой выявления у больных с недержанием мочи рассеянной очаговой микросимптоматики, нарушений вегетативного гомеостаза, изменений на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника показано углубленное неврологическое обследование

4 Результаты комплексного исследования и показатели уровней половых гормонов у юношей 18-22 лет рекомендуется применять в качестве возрастных нормативов врачам стационаров, поликлиник, медицинским комиссиям военкоматов и при проведении профилактических осмотров указанной возрастной группы

5 У больных с различными проявлениями дисфункции нижних мочевых путей необходимо проводить уродинамическое исследование, которое позволяет дифференцировать нейрогенные дисфункции мочевого пузыря с расстройствами мочеиспускания, вызванные урологическими заболеваниями

6 При проведении медицинского освидетельствования юношей призывного возраста с жалобами на ночное недержание мочи рекомендуется использовать разработанный диагностический алгоритм с целью дифференциальной диагностики истинного заболевания и его симуляции

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ПРИЗЫВНИКОВ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинико - эпидемиологические особенности неврологической заболеваемости призывников Кировской области и оптимизация лечения энуреза к моменту призыва на военную службу // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона -Киров 16мая2003г - С 23-25 (Е.Ю.Ганина)

2 Распространенность ночного недержания мочи у подростков призывного возраста г Кирова и Кировской области // Тезисы докладов в материалах IV Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» - ННовгород 09-10 июня 2005г - С 116-117 (ВН. Крупин, А Н Белова, Е.Ю. Ганина)

3 Синдром вегетативной дисфункции у юношей призывного возраста с ночным недержанием мочи // Тезисы докладов в материалах IV Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение рака мочевого пузыря» - Н Новгород 09-10 июня 2005г - С 118-119 (ВН Крупин, А Н Белова, Е.Ю. Ганина)

4 Эмоционально-волевые нарушения у подростков с ночным недержанием мочи // Тезисы докладов в материалах IX Всероссийского съезда неврологов -Ярославль 29 мая - 2 июня 2006г -С 170 (Е.Ю.Ганина)

5 Восстановительное лечение подростков, страдающих энурезом // Тезисы докладов в материалах неврологической научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации» - Москва 18-19 мая 2007г - С 161 (АН Белова, В Н Крупин, Е.Ю. Ганина)

6 Энурез у юношей призывного возраста клинические варианты и прогноз // Тезисы докладов в материалах нейрохирургической научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» - Йошкар-Ола 25-26 сентября 2007г - С 127-129 (А Н Белова, В Н Крупин, Е.Ю. Ганина)

7 Энурез у юношей призывного возраста распространенность, факторы риска и клинические особенности // Казанский медицинский журнал - 2007 -№6 -С 14-24 (В Н Крупин, А Н Белова, Е.Ю. Ганина)

8 Алгоритм обследования призывников, страдающих энурезом // Методические рекомендации. - Киров КОГУЗ «МИАЦ» - 2007 - 31 с (Е.Ю. Ганина)

Подписано в печать 26 08 2008 Формат 60х84\16 Заказ 1556 Тир 120 Отпечатано в тип КОГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Г Киров, ул Энгельса, 82, т 64-10 19

Актуальность проблемы

Комплектование Вооруженных Сил РФ физически крепкими и здоровым пополнением приобретает на современном этапе все более актуальный характер. Значительные нагрузки, предстоящие военнослужащим, в связи с освоением, обеспечением и использованием боевой техники и вооружения, предъявляют высокие требования к психо-физиологическому состоянию здоровья граждан, подлежащих призыву на военную службу. В то же время в стране ухудшается качественная характеристика состояния здоровья призывных ресурсов. Заболеваемость среди подростков Кировской области выше, чем в целом по России, причем отмечается ее неуклонный рост: за 8 лет (в период с 1998 по 2005гг) заболеваемость увеличилась почти в 1,5 раза и составила в 2005 году 2421,9 случая на 1000 подростков. Темп ежегодного прироста общей заболеваемости подростков составил 8,2%, первичной заболеваемости - 13,1% [127]. От 20 до 50% подростков имеют ограничения в выборе профессии по состоянию здоровья. Ухудшение количественно-качественной характеристики состояния здоровья подростков подтверждается снижением их годности к военной службе [1,15,70].

В структуре нервных заболеваний, затрудняющих службу в Армии, существенное место занимает энурез. В 2004 году среди всех заболеваний нервной системы, послуживших причиной освобождения от военной службы, доля энуреза составила 26,25% (по данным годовых отчетов военно-врачебной комиссии Областного военного комиссариата Кировской области). Как правило, юноши, страдающие энурезом, до призыва в армию не лечатся, стесняясь своего страдания. В то же время в последние годы стала проявляться и обратная тенденция, когда лица призывного возраста, пытаясь уклониться от службы в армии, доказывают, что они страдают энурезом.

Ночное недержание мочи является распространенным заболеванием среди детей и подростков. Известно, что у школьников среди всех форм патологии на долю энуреза приходится 7% [24,44]. Проблеме энуреза посвящена обширная литература. Предложено множество теорий этиологии, патогенеза этого заболевания, частью развивающих и дополняющих, а иногда диаметрально противоположных и взаимоисключающих друг друга. Наконец, предложены сотни разнообразных методов лечения. Неостывающий интерес к энурезу связан не только со значительным числом нерешенных вопросов в этой области, но и с большим практическим значением проблемы. Это заболевание представляет чрезвычайные неудобства и для самого больного, и для его окружения. Больные лишены возможности проживать в общежитиях, учиться в закрытых учебных заведениях, служить в армии. Ночное недержание мочи не опасно для жизни, но оно крайне обременяет больных, которые страдают не столько от самой болезни, сколько от насмешек сверстников, а в армейских условиях - от бойкотирования сослуживцев. Длительные травмирующие переживания и сознание своей физической неполноценности накладывают негативный отпечаток на характер и поведение таких людей [10,68,145].

Тем не менее, до сих пор в этой сложной проблеме еще много неясного. В литературе нет точных сведений о распространенности энуреза среди юношей призывного возраста, так как это заболевание тщательно скрывается от окружающих, и такие больные чаще всего выявляются при проведении военно-медицинской комиссии [87]. Недостаточно изучены диагностические критерии энуреза у призывников. Отсутствие единых взглядов на патогенез и этиологию ночного недержания мочи объясняет трудности в разработке лечебно-профилактических мероприятий при этом заболевании [6]. Несмотря на значительное число исследований, до настоящего времени лечение далеко не "всегда эффективно.

Таким образом, анализ распространенности энуреза у призывников, разработка оптимальных комплексов диагностических мероприятий с целью выявления и адекватного лечения недержания мочи у юношей призывного возраста являются актуальными проблемами современной урологии и неврологии и имеют важное социально-экономическое и оборонное значения.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - на основании изучения особенностей урологического и неврологического статуса разработать диагностические критерии энуреза у юношей призывного возраста.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Исследовать распространенность ночного недержания мочи в структуре заболеваемости юношей призывного возраста.

2. Выявить факторы риска развития энуреза в юношеском возрасте.

3. Изучить особенности неврологического статуса, когнитивных функций и эмоционально-волевой сферы у призывников с жалобами на энурез.

4. Исследовать состояние нижних мочевых путей и уровень половых гормонов при недержании мочи у юношей призывного возраста.

5. Выявить нарушения уродинамики у больных энурезом и провести дифференциацию нейрогенных расстройств мочеиспускания и расстройств мочеиспускания, обусловленных урологическими заболеваниями.

6. Разработать алгоритм диагностики энуреза у юношей, с жалобами на недержание мочи, подлежащих призыву в армию.

Научная новизна

Впервые исследована распространенность ночного недержания мочи у юношей призывного возраста Кировской области.

Изучены особенности анамнеза и клинико-неврологических нарушений у юношей страдающих энурезом. Определены факторы, провоцирующие и поддерживающие заболевание (наследственность и перенесенные в перинатальном периоде травмы и заболевания). Исследовано состояние эмоционально-волевой сферы и выявлены тревожные расстройства и низкий уровень мотиваций к выздоровлению у призывников с энурезом.

Изучены уродинамические особенности и подтверждена необходимость проведения уродинамического обследования в плане дифференциальной диагностики энуреза. Проведена дифференциальная диагностика нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и расстройств мочеиспускания, вызванные возможным наличием урологических заболеваний.

Уточнена патогенетическая роль нарушения стероидогенеза в развитии энуреза.

Разработаны диагностические критерии и алгоритм диагностики ночного недержания мочи у юношей призывного возраста, позволяющие проводить дифференциальную диагностику между истинными больными энурезом и симулянтами.

Практическая значимость работы

Сформированы комплексы диагностических методик, позволяющих объективизировать характер и выраженность недержания мочи у - юношей^ подлежащих призыву на военную службу.

Выявлены типичные особенности эмоционально-волевой сферы у данного контингента больных, в частности высокая тревожность и низкий уровень мотивации к выздоровлению, что позволяет корректировать терапию пациентов с энурезом.

Установлено диагностическое значение уродинамических методов обследования при энурезе, которое позволяет дифференцировать нейрогенные дисфункции мочевого пузыря с расстройствами мочеиспускания, вызванные урологическими заболеваниями.

Разработанный алгоритм диагностики ночного недержания мочи у призывников дают возможность избежать диагностических ошибок и полипрагмазии в назначении функциональных методов исследования.

Апробация работы

Результаты работы представлены в виде тезисов на ежегодной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона (2003г.), на IV Международном урологическом симпозиуме (Н.Новгород, 2005г.) на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006г.), на неврологической конференции (Москва, 2007г), на межрегиональной нейрохирургической конференции (Иошкар-ола, 2007г).

Основные положения диссертации доложены и обсуждались на совместном заседании кафедры урологии, кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской медицинской академии и врачей урологических, неврологических и нейрохирургических отделений областной клинической больницы им. Н.А. Семашко (14 февраля 2008г., Нижний •Новгород),-на.совместной-научной-конференции-сотрудников.урологического— отделения, кафедр урологии и неврологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (08 апреля 2008г., Москва).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, 29 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащих 145 отечественных и 113 зарубежных источников.

выводы

1. Распространенность энуреза среди юношей призывного возраста в Кировской области составила 4,6 на 1000 призывников.

2. К основным факторам риска развития энуреза, персистирующего вплоть до юношеского возраста, относятся отягощенная наследственность (наличие энуреза у отца или матери) (74,1%) и перенесенные в перинатальном периоде травмы и заболевания (36,5%).

3. У юношей, страдавших энурезом, в 61,8% случаев выявлялась рассеянная неврологическая микросимптоматика, в 77,6% - вегетативная дизрегуляция с преобладанием парасимпатического тонуса. Для призывников с жалобами на недержанием мочи типичным являлось наличие выраженных тревожных расстройств на фоне низкой мотивации к выздоровлению.

4. Выявленное снижение концентрации ФСГ (3,69 + 0,7 мМЕ/л), тестостерона (4,4 + 0,3 нг/мл) и повышение пролактина (270 + 37,2 мМЕ/л) предполагает поражение на гипоталамо-гипофозарном уровне у юношей, страдающих энурезом, что представляет собой составную часть патогенеза заболевания. Данные цистометрии выявили у большинства больных энурезом (67,7%) детрузорную гиперактивность. Урофлоуметрия показала, что функция опорожнения мочевого пузыря у 69,2% исследуемых не страдала и осуществлялась с нормальной скоростью и продолжительностью (16,8 + 4,0 мл/с), в 10% случаях определялось обструктивное мочеиспускание, причиной которого стали урологические заболевания и нейрогенная дисфункция.

5. У 71,8% больных с энурезом нарушения уродинамики обусловлены дисфункциями мочевого пузыря нейрогенного генеза, а дифференциальная диагностика отдельных форм дисфункций и инфравезикальной обструкции достигается с помощью уродинамического исследования.

6. Разработанный алгоритм показал, что диагностика энуреза является мультидисциплинарной и должна включать клинико-урологические и неврологические методы исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие факторов риска развития энуреза у лиц призывного возраста требует проведения активного скрининг-тестирования с целью раннего выявления и диагностики у них дисфункций мочевого пузыря.

2. Для получения полной и объективной картины характера нарушений мочеиспускания у юношей призывного возраста необходимо проводить комплексное исследование с привлечением врачей - невролога, уролога, эндокринолога, психотерапевта.

3. В связи с высокой частотой выявления у больных с недержанием мочи рассеянной очаговой микросимптоматики, нарушения вегетативного гомеостаза, изменений на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника показано углубленное неврологическое обследование.

4. Результаты комплексного исследования и показатели уровней половых гормонов у юношей 18-22 лет рекомендуется применять в качестве возрастных нормативов врачам стационаров, поликлиник, медицинским комиссиям военкоматов и при проведении профилактических осмотров указанной возрастной группы.

5. У больных с различными проявлениями дисфункции нижних мочевых путей необходимо проводить уродинамическое исследование, которое позволяет дифференцировать нейрогенные дисфункции мочевого пузыря с расстройствами мочеиспускания, вызванные урологическими заболеваниями, что помогает определить адекватную лечебную стратегию и провести профилактику осложнений.

6. При проведении медицинского освидетельствования юношей призывного возраста с жалобами на ночное недержание мочи рекомендуется использовать разработанный диагностический алгоритм с целью дифференциальной диагностики истинного заболевания и его симуляции.