Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения биомеханики миокарда и малого круга кровообращения у больных стабильной стенокардией напряжения и их коррекция сиднофармом

рте ол

• . *

На правах рукописи

Мурапец Александр Владимирович

Нарушения биомеханики миокарда и малого круга кровообращения у больных стабильной стенокардией напряжения и их коррекция сиднофармом.

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Самарского государственного медицинского университета Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор В.Н.Фатеиков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.П.Кузнецов кандидат медицинских наук, доцент Н.П. Карханин

Ведущая организация: Российский медицинский университет

Защита состоится в часов на заседании

диссертационного Совета К 084.27.04 в Самарском государственном медицинском университете (Московское шоссе, 2 ).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская , 171).

Автореферат разослан

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ Диссертационного Совета к. м. п., доцент

Т.И. Желнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследований. Стенокардия - одна из наиболее актуальных социально - медицинских проблем современности. В первую очередь, это связано с высокой распространенностью заболевания. Обладая свойствами своего рода неинфекционной эпидемии (И.С.Ламбич, С.П.Стожилич, 1990), стенокардия поражает людей всех рас, возрастов и профессий. Наибольшая распространенность стенокардии отмечается в развитых странах. В России стенокардия встречается у 10-20% мужчин в возрасте 50 - 59 лет (Е.И.Чазов, 1992).

Актуальность проблемы связана не только с высокой заболеваемостью стенокардией, но и с высокими показателями инвалидности и смертности. Заболевание характеризуется эволюцией от одной клинической формы к другой, чаще более тяжелой, зачастую нечеткостью симптомов и нередко ведет к гибели больных. В России умирает от инфаркта миокарда более 600 тысяч человек в год (В.В.Константинов, 1994). Смертность от ИБС увеличилась за последнее десятилетне во всех возрастных группах: 35 - 44 года -на 60%, 45 - 64 года - на 16 - 39%, последние годы проявляется четкая тенденция к омоложению ИБС, смертность мужчин до 31 года возросла на 5 -15% (Е.И.Чазов, 1902).

.Социальный и экономический ущерб, обусловленный ИБС не поддается исчислению. Ведь заболевание в первую очередь поражает людей активно задействованных в сферах организации и управления, причем происходит это в наиболее трудоспособном возрасте.

Несмотря на наличие общепризнанных объективных методов диагностики и оценки тяжести ИБС и, в частности, стенокардии (коронарография, сцинтиграфия миокарда) в нашей стране они еще не получили достаточно широкого распространения по экономическим обстоятельствам.

В диагностике преобладают рутинные, субъективные критерии. Отсюда очевидна актуальность разработки объективных методов и критериев диагностики, дифференциальной диагностики и оценки степени тяжести

ИБС и в частности стенокардии напряжения п иногда сопутствующем им сердечной недостаточности.

Все шире внедряются в сегодняшнюю медицину методы математического, компьютерного анализа, которые качественно повышают информативность и диагностическую ценность рутинных методик апекскардиогра-фни (АКГ) и реопульмонографии легочной артерии (РеЛА), сохраняя их несомненные достоинства: безопасность, простоту, неинвазпвность и дешевизну. Эти методы эффективны для выработки количественных, формализованных, объективных параметров биомеханики миокарда и центральной гемодинамики, которые могут быть получены в автоматизированном режиме и использоваться для целей диагностики (как скрининговое исследование), дифференциальной диагностики и наблюдения за состоянием миокарда в динамике, в качестве экспресс-метода. Не заменяя врача, компьютерные системы предоставляют ему огромный объем информации в сжатом виде и существенно повышают эффективность его работы. На наш взгляд эти методы еще мало разработаны и не нашли достаточно широкого применения по отношению к ИБС.

Полученные в последнее время данные о роли диастолнческих нарушений при сердечно-сосудистой патологии и нарушениях гемодинамики в малом круге кровообращения привлекают к себе все большее внимание. Однако, отсутствие единых взглядов на патогенез и возможности коррекции этих нарушений оставляет проблему открытой.

Наконец, наличие огромного числа антиангинальных средств не только не упрощает, но и в какой-то мере усложняет задачу врача. И проблема выбора оптимальной терапии у конкретного больного, а так же оценки эффективности лечения приобретает все большую актуальность, особенно по отношению к таким относительно новым группам препаратов как пе-рнферическневаз одил ататор ы.

Цель работы. Изучить на основе компьютерного анализа физиологических кривых неинвазивных методов исследования особенности биомеханики миокарда и малого круга кровообращения у больных стабильной

стенокардией напряження(ССН) и эффективность их коррекции сиднофар-мом.

Задачи исследования.

1. Количественно оценить изменения биомеханики миокарда левого желудочка при стабильной стенокардии напряжения и лх выраженность в зависимости от функционального класса (ФК) стенокардии.

2. Качественно и количественно оценить нарушения биомеханики в малом круге кровообращения, сопровождающие стабильную стенокардию напряжения.

3. Оценить морфофункциональное состояние миокарда и особенности трансмнтрального кровотока у больных 1-3 ФК ССН.

4 Провести анализ влияния биомеханики миокарда на функциональное состояние малого круга кровообращения у больных стабильной стенокардией напряжения 1 -3 ФК.

5. Оценить влияние монотерапии сиднофармом на количественные показатели биомеханики миокарда и малого круга кровообращения.

Научная новизна исследований. Впервые использована компьютерная автоматизированная методика анализа комплекса физиолологиче-ских кривых, позволяющая оценивать параметры биомеханики миокарда ( скорость, ускорение, мощность, работу и длительность фаз) в каждую фазу сердечного цикла у больных ССН с НО.

Впервые исследование биомеханики миокарда и малого круга кровообращения у больных ССН проведено на основе теории, предложенной профессором В.Н.Фатенковым (1988,1990), учитывающей асинфазный характер работы субэпн- и субэндокардиалычого слоев миокарда и циркулярного слоя, и активный характер сокращения миокарда в диастолу.

Впервые показано, что преобладание диастолических нарушении (снижение биомеханических параметров в фазы СД и БН с нарушением

раннедиастолического заполнения ЛЖ) на ранних стадиях ИБС связано с преимущественным ишемнческим поражением субэпи- и субэндокардналь-ного слоев миокарда.

Впервые проведен сравнительный количественный анализ биомеханики малого круга кровообращения у больных имеющих стенокардию напряжения без сердечной недостаточности (СН).

Биомеханические и гемодинамические эффекты монотерапии стабильной стенокардии напряжения сиднофармом впервые количественно изучены отдельно в каждую фазу сердечного цикла, а также одновременно в большом и малом кругу кровообращения.

Научно-практнчсская значимость работы. Выработанные количественные критерии и предложенные методики могут быть эффективно использованы как дополнительный автоматизированный метод диагностики и дифференциальной диагностики (для получения вероятностных критериев диагноза), а так же для динамического контроля за состоянием миокарда (в качестве экспресс-метода) с обязательным исследованием функции сердца и малого круга в диастолические фазы. Предпочтительными являются автоматизированные методики компьютерной АКГ и РеЛА.

Кроме того, представляется рациональным использование предложенных методик для количественной оценки эффективности лечения ИБС и подбора препаратов. Предложена схема лечения сиднофармом больных ССН 2 ФК, которая может быть использована в амбулаторных условиях.

Практическое использование полученных результатов. Разработанная автоматизированная система анализа биомеханики миокарда и гемодинамики большого и малого круга кровообращения используется в практической деятельности клиники пропедевтики внутренних болезнен СамГМУ. Разработанные при подготовке данной диссертации прикладные программы для ПЭВМ используются для ведения научно-исследовательского архива кафедры, решения проблемы совместимости

данных, полученных на различном оборудовании, в текущих исследованиях сотрудников кафедры.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всесоюзной студенческой конференции "Физиология и патология сердечнососудистой системы" (Махачкала, 199!), на итоговой годичной конференции ЦНИЛ (Самара, 1993), на научно - практической конференции, посвященной 91 годовщине со дня рождения С.В.Шестакова (Самара, 1994), на Юбилейной сессии НИЦ, посвященной 75 - летию медицинского университета (Самара, 1994), опубликованы в материалах 4 н 5 Международных Конгрессов по заболеваниям органов дыхания, на заседании кафедры и клиники кардиологии университета Эмори (Атланта, США), на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии и госпитальной терапии СамГМУ.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 работ.

Обьем и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах машинописи (из них текста 117) и состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками. Библиографический раздел занимает 26 страниц и содержит 260 источника, из них 90 отечественных и 170 иностранных.

Положения, выносимые на защиту;

1. У больных ССН без СН развиваются нарушения сократимости миокарда, преимущественно его днастолической функции, степень которых определяется ФК стенокардии.

2.Нарушения биомеханики малого круга кровообращения у больных ССН 1-3 ФК без СН определяются локальными нарушениями сократимости

миокарда н включением ряда рефлекторных механизмов компенсации в малом круге.

3.Изменения трансмитралыюго кровотока у больных ССН опережают развитие ремоделирования миокарда и отражают уменьшение вклада левого желудочка (ЛЖ) в процесс диастолнческого заполнения.

4. Монотерапия сиднофармом у больных стабильной стенокардией напряжения дает положительный клинический, биомеханический и гемо-динамический эффекты за счет уменьшения преднагрузкн и коррекции ге-модинамичеекпх нарушений в малом круге кровообращения.

5.Применение компьютерной обработки, позволяет значительно повысить информативность АКГ и РеЛА и эффективно использовать их для выявления ранних биомеханических нарушений у больных ССН и оценки эффективности проводимой терапии.

Материал и методы исследования. В работе представлены данные 62 больных мужского пола, страдавших ишемической болезнью сердца в форме стабильной стенокардии напряжения и недостаточностью кровообращения НО. Из обследования исключались больные с наличием:!) клинической сердечной недостаточности и гипертензии и других сопутствующих заболеваний.

В первую группу вошел 21 больной с ИБС и стабильной стенокардией напряжения 1 ФК, у которых на основании клинических исследований не было выявлено хронической сердечной недостаточности по классификации Г.Ф.Ланга, Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1935). Возраст больных колебался от 30 до 48 лет, средний возраст составил 41 ± 2,15 лет. Давность ИБС у пациентов составила 1 - 3 года. При ВЭМ пробе выявлена высокая толерантность к физической нагрузке (свыше 750 кгм), ишемический тип реакции.

Во вторую группу включили 22 больных с ИБС и стабильной стенокардией напряжения 2 ФК. Сердечная недостаточность не выявлялась. Колебания возраста больных от 35 до 65 лет, средний возраст равен 48,3 ± 4,1

год. Давность ИБС у обследованных составила I - 5 лет. В ходе ВЭМ было выявлено снижение толерантности (450-600 кгм) к физической нагрузке и ишемнческая реакция. Этим больным было проведено лечение сиднофар-мом в суточной дозе 6 мг (подробно схема приведена ниже).

В третью группу вошли 19 больных ИБС с 3 ФК стабильной стенокардии напряжения, у которых не было диагностировано хронической сердечной недостаточности. Возраст больных колебался от 45 до 69 лет, средний возраст составил 55,2 ± 5,5 года, давность ИБС у больных - 4 - 11 лет. В ходе ВЭМ пробы отмечена низкая толерантность к нагрузке (менее 450 кгм), ишемический тип реакции.

В качестве контроля обследовано 126 здоровых лиц в возрасте от 16 до 45 лет (средний возраст 32,7 ± 2,1 года). Ни у кого из обследованных в этой группе патологии сердечно - сосудистой системы не выявлено. Медикаментов в этой группе обследуемые не принимали.

Всем больным проведены детальное исследование клиники заболевания, лабораторные и электрокардиографические исследования, веяоэрго-метрня, эхокардиография, оценивались параметры механической активности миокарда и биомеханики малого круга кровообращения.

Механическая активность миокарда исследовалась методом апекскардиографии (АКГ)- Обработка АКГ осуществлялась с помощью пакета прикладных программ "APEXAN", разработанного на кафедре про-педтерапин СамГМУ. Выделяли фазы сердечного цикла, в каждую из которых вычисляли абсолютные, калиброванные по пульсовому давлению, и относительные средние и экстремальные параметры биомеханики сердца: скорость(У), ускорение (а), мощность (N), работа за фазу (А) и длительности фаз .

Количественного анализ АКГ проводился по методике Бухваловои Л.П., Фатенкова В.Н., Фатенкова C.B.

Эхокардиоскопическое исследование с допплеровским исследованием кровотока (ЭхоКС) проводили на аппарате SHJMADZU SDU - 500. У каждого больного изучали параметры, характе-

ризующне морфофункционалъное состояние миокарда, рассчитывали показатели функции левого желудочка, и определяли количественные показатели трансмитрального кровотока - скорость и градиент давления в фазы раннего и позднего диастолического заполнения ЛЖ.

Рсопульмонограмму легочной артерии (РеЛА) регистрировали на полиграфе OTE Biomedica (Италия) и NIHON (Япония) параллельно с ЭКГ во II стандартном отведении и со среднечастотной, на втором частотном канале, ФКГ в точке Боткина. Для характеристики параметров биомеханики легочной артерии в каждую выделенную фазу по специальной программе оценивали значения: продолжительность, средние величины скорости и силы. Использовались специально разработанные прикладные программы "RECORD", "RHEOSTAT" и "STATHELP".

Статистическая обработка полученных результатов проводилась традиционным образом. Учитывая, что все показатели распределялись по нормальному закону (по результатам расчета коэффициентов асимметрии и эксцесса для вариационных рядов), были просчитаны величины математического ожидания (М), среднеквадратическое отклонение, ошибка математического ожидания, чувствительность показателя. Сравнение двух групп проводилось с помощью параметрического критерия Стью-декта.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для изучения патогенеза ранних стадий хронической СН используются различные комплексы инвазивных и неинвазивных функциональных методов исследований. С нашей точки зрения, наибольшую информацию можно получить при комплексном исследовании ннотропного состояния миокарда, показателей центральной и периферической гемодинамики и биомеханики малого круга кровообращения.

Апекскарднографическое исследование

Рядом исследователей доказано, что о динамике внутрижелудочко-вого давления (ВЖД) и соответственно о сократительной способности миокарда косвенно можно судить по апекскардиограмме, т.к. между ВЖД и АКГ существует тесная корреляционная связь.

Трактовка данных АКГ проводилась на основании теории профессора В.Н.Фатенкова(1988,1990).

В силу методических особенностей компьютерной апекскардиографии продолжительность систолы предсердий (СП) определяется как фиксированная величина равная 0,12 с.

Фаза внутрижелудочкового перемещения (ПК) крови к путям оттока обеспечивается сокращением субзпи- и субэндокардиального слоев миокарда ее продолжительность не претерпела достоверных изменений.

Фаза повышения давления (ПД) имеет четкую тенденцию к сокращению достоверно уменьшаясь при 2ФК (на 20%, р<0.01) и ЗФК (на 27%, р<0.001) стенокардии.

Продолжительность фазы максимального изгнания 1 (МИ1) снизилась во второй (на 15%, р<0.05) и в меньшей степени в третьей группе (на 8%, недостоверно). Продолжительность фаз максимального изгнания 2 (МИ2) и редуцированного изгнання (РИ) не претерпела достоверных изменений.

Продолжительность обеих диастолических фаз имела тенденцию к увеличению. Однако в фазу снижения давления (СД) оно было умеренным и составило (2ФК- 14.6%, р<0.01 и ЗФК -17%, р<0.001), а в фазу быстрого заполнения (БН) резко выраженным (30% при 1 ФК ССН - р<0.01, 35% при 2ФК, р<0.001 и 46% при ЗФК, р<0.001).

Итак, при анализе продолжительности фаз выявляется достоверное изменение фазовой структуры сердечного цикла у больных стабильной стенокардией, выражающееся в удлинении диастолических фаз (с четким преобладанием изменений в фазу БН) и компенсаторным укорочением систолических фаз ПД и МИ1. Достоверных изменений продолжительности сердечного цикла в целом выявлено не было.

Средняя и экстремальная скорость в фазу СП достоверно увеличивалась у больных ССН по сравнению со здоровыми людьми. Средняя па 15% у больных со 2ФК (р<0.05) и на 31% при ЗФК (р<0.001). Экстремальная на 11.5% в 1 группе (недостоверно), на 42% во 2 (р<0.001) и на 35% в 3 группе (р<0.01). Это, очевидно, является количественным выражением возрастающей роли СП, на фоне биомеханических нарушений желудочковой функции.

Важным на наш взгляд представляется увеличение сред ней скорости (на 14%, р<0.01) в фазу ПД у больных второй группы. Это первая фаза, характеризующая сокращение циркулярного слоя после периода расслабления, что приводит к высокой компенсаторной способности этого слоя. У больных 3 группы скоростные показатели в фазу ПД несколько снижаются, но превышают норму (на 10%, р<0.05).

Средняя скорость в фазу МИ1 не имела существенных особенностей, а экстремальная умеренно снижалась в 3 группе - на 19% (р<0.05).

В фазу МИ2 были выявлены выраженные изменения как средней, так и экстремальной скоростей, которые прогрессивно снижались во 2 (средняя недостоверно, экстремальная на 18%, р<0.05) и в 3 группе (средняя на 9% , р<0.05, экстремальная на 23%, р<0.01).

Фаза РИ характеризуется увеличением средних экстремальных скоростных показателей в фазу РИ (средняя на 18,7% (р<0.001) во 2 группе и на 10% в третьей (р<0.05)). Данные по экстремальной скорости имели ту же тенденцию, но были недостоверны из-за высокой погрешности. Эти изменения очевидно являются компенсаторными и их объяснение с точки зрения традиционной теории сердечного цикла невозможно. Согласно теории В.Н.Фатенкова в эту фазу происходит сокращение субэпи- и субэндокарди-ального слоев миокарда. Очевидно, что эти слои способны выполнять компенсаторную роль в фазу РИ.

Показатели скорости в диастолические фазы были снижены. Однако степень биомеханических нарушений была принципиально различной. В фазу СД снижение в основном касалось средней скорости и было умеренным (на 11.5% при 2ФК, р<0.01 и на 12.5% при ЗФК, р<0.001). В фазу БН

были изменены показатели как экстремальной, так и средней скорости, причем снижение было очень значительным. Средняя скорость снизилась на 30% во 2 группе (р<0.001), на 42.5% при 3 ФК (р<0.001). Экстремальная -на 30% в I группе (р<0.001), на 39% во 2 (р<0.001) и на 50.6% в 3 группе (р<0.001). Возможной причиной этого явления является нарастание "утомления" в субэпи- и субэндокарндиальных слоях.

Средние и экстремальные показатели силы в фазу СП заметно возрастали, причем достоверность изменений была очень высокой. Прирост средней силы составил 21% при 1 ФК (р<0.05), 71% при 2 ФК (р<0.01), 77.5% при 3 ФК (р<0.001). Показатели экстремальной силы изменились у больных 1 ФК недостоверно, во второй группе увеличились на 53% (р<0.01), а в третьей группе возросли на 67% (р<0.01).

Фаза ПК не имела существенных отклонений от нормы.

Силовые показатели в фазу ПД были умеренно увеличены у больных стенокардией 2 и 3 ФК, причем по экстремальным показателям это увеличение было достоверным (на 11% и 10% соответственно (р<0.01).

Показатели изгнания крови, несмотря на некоторую тенденцию к снижению, были нормальными в обеих группах за исключением экстремальной силы в фазу МИ2 у больных ССН 3 ФК, которая достоверно снизилась на 30% (р<0.05).

Средние показатели в фазу РИ были умеренно увеличены во 2 группе -на 13%) (р<0.01), экстремальные были также увеличены, но из-за большого разброса данные не были достоверны.

В фазу СД средние и экстремальные показатели были снижены у больных 2 и 3 групп: средние на 12.3% (р<0.001) во 2 группе и на 16.5%. в 3 группе (р<0.001), экстремальные соответственно на 17% (р<0.01) и на 14% (р<0.01).

Фаза БН характеризовалась резким снижением силовых характеристик у больных 2 и 3 ФК, а по показателю средней силы, даже в группе больных ССН 1 ФК. Средняя сила уменьшилась на 22% при ССН I ФК (р<0.05), на 27% при ССН 2 ФК (р<0.05) и на 42% при 3 ФК стабильной стенокардии напряжения (р<0.01). Степень падения экстремального показателя силы со-

ставила 18.4% у больных ССН 2 ФК (р<0.05) и 37% при 3 ФК стенокардии (р<0.01).

Таким образом, при анализе силовых показателей можно выявить их четкое соответствие изменениям показателей скорости.

Средняя и экстремальная мощность в фазу систолы предсердий резко увеличивались, причем даже при 1 ФК ССН. Это подтверждает основную роль СП в компенсации нарушений биомеханики у больных ССН. Средняя на 26% в 1 группе (недостоверно), на 75% (р<0.001) во 2 группе и на 96% в 3 группе (р<0.001). Экстремальная мощность возросла на 38% (р<0.01) в 1 группе, на 47% во 2 группе (р<0.001) и на 62% в 3 группе (р<0.001). Таким образом показатели средней и экстремальной мощности оказались наиболее эффективными для выявления и оценки степени гиперфункции левого предсердия.

Средние показатели мощности в фазу МИ1 не имели достоверных изменений, а экстремальные достоверно снижались у больных ССН ЗФК - на 12% (р<0.05).

Биомеханические нарушения нарастали в фазу МИ2, по-видимому, из-за утомления циркулярного слоя на фоне ишемии. Средние показатели достоверно снизились у больных 3 ФК на 27% (р<0.01), а экстремальные у больных 2 и 3 ФК ССН на 21% (р<0.05) и на 31.5% (р<0.01) соответственно.

Диастолические фазы СД и БН, обусловленные сокращением субэпн-кардиального и субэндокардиального слоев миокарда, которые в наибольшей степени страдают от ишемии были существенно нарушены. Однако достоверные изменения в фазу СД были выявлены лишь при 3 ФК ССН -средняя мощность упала на 25% (р<0.001), а экстремальная на 12% (р<0.05). Степень снижения мощностных показателей была заметно выше в фазу БН. По средней мощности - 32% при I ФК (р<0.01), 38% при 2 ФК (р<0.01) и 44% при 3 ФК (р<0.001). По экстремальной мощности получены следующие данные: во второй группе снижение составило 17% (р<0.01), а в 3 группе -34% (р<0.001).

Работа Ьредсердий нарастает, по мере прогрессирования желудочковых нарушенйй. Очевидно большей становится роль предсердий в диасто-

лическом наполнении, в условиях ухудшения присасывающего эффекта обусловленного сокращением субэпн- и субэндокарднального слоев в начале диастолы. Прирост составил 36% во 2 группе (р<0.05) и 44% во 2 группе (р<0.01).

Из всего периода изгнания единственным достоверным нарушением было ухудшение показателя работы в фазу МИ2 у больных ССН ЗФК - на 26.5% (р<0.001), что свидетельствует об удовлетворительном состоянии функцин циркулярного слоя у больных ССН без сердечной недостаточность.

В фазу СД работа снизилась у больных 3 ФК на 18% (р<0.01), а в фазу БН снижение оказалось более значительным и затронуло больных со 2 и 3 ФК ССН - на 33% (р<0.05) и 43% (р<0.01) соответственно. Эти данные свидетельствуют о прогрессивном нарушении диастолической функции миокарда у больных ССН, связанных с ишемией субэпикардиального и субэндокарднального слоя миокарда и ухудшением их сократимости.

Резюмируя вышеизложенное, можно выделить следующие положения. Нарушения диастолической функции миокарда у больных ИБС преобладают над систолическими, Это, очевидно, связано с тем, что именно субэпи- н субэндокардиальные слои в большей степени страдают от ишемии в начальных стадиях ИБС, а, следовательно, страдает присасывающая функция желудочков, согласно теории В.Н.Фатенкова, обусловленная их сокращенней. Нами подтверждено, что локальные нарушения сократимости при ИБС развиваются рано и изменения отдельных параметров могут быть обнаружены даже при I ФК ССН.

Функциональное состояние слоев миокарда в условиях ишемии ухудшается от начала их сокращения к окончанию из-за развития утомления. Исходя из этого положения наиболее уязвимой фазой систолы (циркулярный слой) является МИ2, а для диастолы (субэпи- и субэндокардиальные слои) - БН. Именно с этих фаз начинают развиваться биомеханические нарушения. Верно и обратное: в начале сокращения (ПД для циркулярного, ПК для субэндо- и субэпикардиального слоев) их состояние оптимально и именно эти фазы выполняют компенсаторную роль.

Очевидна особая компенсаторная роль двух фаз СП и ПК: следуя после паузы эти фазы долго поддерживают интегральную функцию миокарда на достаточном уровне. Компенсаторная роль систолических фаз по отношению к диастолическнм обусловлена тем, что в силу анатомических особенностей циркулярный слой меньше страдает от ишемии, особенно в ранних стадиях ИБС, по сравнению с внутренней прямой и наружной косой мышцами.

Интегральные показатели биомеханики левого желудочка изменяются хотя и закономерно, но сравнительно поздно. Это же относится и к развитию клинических признаков сердечной недостаточности. Но ряд важных изменений биомеханики можно выявить еще на стадии локальной асинергии.

Сегментарные нарушения сократимости левого желудочка ведут к повышению остаточного объема крови и конечно-диастолического давления в нем. Этот процесс закономерно вызывает перегрузку, гиперфункцию и гипертрофию левого предсердия. Так как давление в легочных венах невелико и составляет 6-8 мм рт. ст., то нет препятствий для ретроградной гнпертен-зии малого круга и включению в нем ряда компенсаторных механизмов имеющих физиологические и патологические компоненты.

Для изучения малого круга кровообращения мы воспользовались рео-пульмонографиен (РеоЛА) легочной артерии с последующей компьютерной обработкой по методике кафедры пропедтерапни СамГМУ.

Фаза быстрого притока (БП) отражает главным образом функцию правого желудочка. У больных ССН 1 ФК достоверных изменении гемодина-мических показателей не выявлено. У больных 2 ФК резко укорачивается продолжительность фазы (на 31%, р<0,001) и увеличиваются значения скоростного (на 10%, р<0,05) и силового (на 34%, р<0,05). У больных ССН 3 ФК продолжительность фазы увеличивается, а сила и скорость уменьшается. Показатели в эту фазу занимают промежуточное положение между показателями у здоровых и больных ССН 2 ФК, однако р>0,05.

Фаза медленного притока (МП) отражает суммарный эффект функции ПЖ и сопротивление мелких сосудов легких. У здоровых лиц и больных стенокардией 1 ФК не выявлено достоверных гемодинамнческих различий. Длительность фазы существенно увеличивается у больных 2 ФК (на 24%, р<0,001) и очень резко (на 31%, р<0,001) снижается при 3 ФК (по отношению к показателям 2 ФК). Показатели скорости у больных 2 ФК увеличиваются на 29% (р<0,001) а у больных 3 ФК снижаются по отношению к группе здоровых на 19% (недостоверно). Силовой показатель у больных 2 ФК снижается на 18% (р<0,01), а при 3 ФК на 33% (р<0,001).

Длительность фазы систолы легочной артерии (СЛА) и силовой показатель в группе 1 ФК недостоверно снижаются, а скорость незначительно увеличивается. Длительность увеличивается на 38% (р<0,001) у больных 2 ФК, а в группе 3 ФК занимает промежуточное положение, будучи достоверно повышенной по отношению к здоровым (на 27%, р<0,01) и недостоверно ниже и аналогичного показателя во 2 группе. Скоростной и силовой показатель прогрессивно снижались во 2 и 3 группе по отношению к здоровым лицам: скорость - на 13%, р<0,05 (2 ФК) и на 22%, р<0,001 (3 ФК), сила на 28%, р<0,01 (2 ФК) и на 43%, р<0,001 (3 ФК).

В фазу каппиляано-венозного оттока (КВО) выявлены следующие достоверные изменения. Удлинение фазы во второй (р<0,01) и в третьей группе (р<0,05). Скорость и сила прогрессивно снижались в группах больных со 2 и 3 ФК ССН: скорость на 31%, р<0,01 (2 ФК) и на 37%, р<0,001 (3 ФК); силовой показатель на 38%, р<0,001 и 46%р<0,001 соответственно.

Длительность фазы была достоверно укорочена в 1 группе (на 10%, р<0,05) и удлинена в 3 группе (на 11%, р<0,05). Гиперфункция левого предсердия выразилась в нарастании скоростного показателя во второй группе на 46% (р<0,001). Сила увеличилась недостоверно. При 3 функциональном классе сила имеет тенденцию к снижению.

Кратко резюмируя вышеизложенные результаты, можно подчеркнуть следующее.

При анализе данных, полученных при компьютерном анализе рсопуль-монограммы больных со стенокардией напряжения I ф.к. статистически достоверных отклонений от группы контроля не выявлено.

У больных второй клинической группы (2 ф.к.) нами выявлены выраженные изменения. Существенное укорочение фазы МП со 131.06+2.24 до 89.75+1,87 мс. Удлинение фаз эластического (с 213+5,5 до 249+3,8 мс), мышечного (с 73.2+1.8 до 101.8+1.8 мс) компонентов оттока. Очевидно, возникновение венозного спазма на пути оттока крови из легких и компенсаторное усиление функции правого желудочка. Это подтверждается повышением средней скорости в фазу БП (с 3.71+0.11 до 4.08+0.10 у.е.) и в фазу МП (с 2.41+0.05 до 3.11+0.07 у.е.). Нами выявлено существенное повышение силовых характеристик в фазу БП с 0.138+0.01 до 0.186+0.02 у.е. Описываемая многими авторами гиперфункция левого предсердия выразилась в наших исследованиях в вышеуказанном повышении скоростного показателя на 46% и показателя силы. Таким образом, анализ легочного кровотока у больных со стенокардией 2 ф.к. показывает возникновение венозного спазма, гиперфункцию левого предсердия и правого желудочка, ухудшение присасывающего эффекта ЛЖ, поддержание общего уровня кровотока в легких на достаточном уровне и отсутствие проявлений рефлекса Китаева на этой стадии ИБС.

У больных стенокардией напряжения 3 функционального класса относительно удлиняется фаза максимального притока, укорачиваются фазы эластического (с 249,7+3,85 до 223,6+5,45 мс), мышечного (со 101,8+1,78 до 92,8+1,81 мс) и капиллярно-венозного оттока с 332,6+6,8 до 323,7+5,9 мс (по сравнению со 2 ФК). Существенно увеличилась продолжительности пред-сердной волны (до 160+2,7 мс). Частота сердечных сокращений не изменилась, Скоростные показатели в фазы максимального и замедленного притока понизились (до 3.64+0,062 и 1.84+0.03 соответственно). Показатели венозной части легочного кровотока также имели тенденцию к снижению (особенно в фазу систолы легочной артерии скорость на 22%, сила на 43"/.). Снизился силовой показатель в фазу быстрого притока - до 0.11+0,02. Умеренно снизились силовые показатели в фазы ЭКО, СЛА и КВО. Итак, при 3

ф.к. мы отмечаем псевдонормализацию фазовой структуры легочного кровотока на фоне его общей редукции, истощение компенсаторных возможностей правого желудочка и легочных вен, уменьшение роли гиперфункции левого предсердия и выраженные проявления рефлекса Китаева.

Таким образом, в ходе неинвазивного исследования легочного кровотока мы получили количественные подтверждения некоторых важнейших компенсаторн ых и патологических механизмов регуляции легочного кровотока на фоне ишемической болезни сердца и влияния нарушений диастоли-ческой функции ЛЖ на малый круг кровообращения, имеющие несомненное значение дня оценки течения и прогноза заболевания.

Эходопплероскопнческое исследование было проведено с целью оценки морфологии миокарда, интегральной и локальной сократительной функции ЛЖ и трансмитрального кровотока. Наиболее значимые изменения были выявлены при допплерометрин.

Пиковая скорость раннего заполнения прогрессивно снижается: на 12% при 1 ФК (недостоверно), на 32% при 2 ФК (р<0.001), на 39% (р<0.001) при 3 ФК ССН. Компенсируются нарушения раннего заполнения гиперфункцией левого предсердия, ведущей к возрастанию доли позднего диастоличе-ского заполнения (в фазу СП). По нашим данным, прирост экстремальной скорости в эту фазу составил 18% (р<0.01) у больных 2 ФК стенокардии и 24% у больных 3 ФК (р<0.01). Динамика коэффициента, выражающего отношение пиковых скоростей раннего и позднего диастолического наполнения была аналогичной изменениям фазы БН с некоторым приростом достоверности.

Средняя скорость в фазу СП была практически одинаковой во всех исследуемых группах. Очевидно, что это является проявлением недостаточной чувствительности метода допплерокариграфин у больных без СН.

Средняя скорость в фазу БН снижалась. Степень снижения составила 17% (р<0.05) при I ФК, 28% при 2 ФК (р<0.01) и 43% (р<0.001) при 3 ФК. Аналогично средней скорости в фазу БН изменялось и отношение V БН / V СП, т.к. скорость в фазу систолы предсердий практически не изменялась.

Существует несомненным параллелизм между показателями скорости кровотока и градиентом давления. Это связано с тем, что именно разница давлений между камерами определяет внутрисердечный кровоток.

Пиковый градиенте фазу БН снижается на 40% (р<0.001) у больных 2 ФК ССН к на 52% у больных 3 ФК (р<0.001), таким образом, из-за нарушения сократимости субэпн- и субэндокардиального слоев существенно снижается их сократительная способность и соответственно "присасывающий" эффект в фазу БН. Компенсаторно возрастает пиковый градиент в фазу СП: на 18%, 14% и 22% (р<0.01) соответственно при 1,2 и ФК стабильной стенокардии напряжения.

Еще более резко изменяется отношение пиковых градиентов: уже при 1 ФК уменьшение составляет 27%, 40% при 2 ФК и 61 % при 3 ФК ССН. Важным, на наш взгляд, является изменение некоторых допплерографических параметров уже при 1 ФК ССН, до каких либо существенных проявлений гипертрофии н соответственного возрастания диастолической жесткости. Этот факт трудно объяснить с точки зрения общепринятой теории биомеханики миокарда.

Изменения среднего градиента давления, в целом, соответствовали изменениям пикового градиента. И составили: 19% (р<0.05) при I ФК, 30% (р<0.01) при 2 ФК и 44% (р<0.001) при 3 ФК.

Изменения отношения средних градиентов соответствовали динамике среднего градиента в фазу БН.

Прямым подтверждением гиперфункции левого предсердия, повышения его удельной роли в диастолическом заполнении является достоверное изменение отношения фракций наполнения, составившее 42% (р<0.001) у больных 2 ФК и 45% (р<0.001) при 3 ФК.

Повышение гемодинамической роли предсердия на фоне снижения вклада желудочковой роли соответствует общепринятым данным при его гиперфункции. По С.Арр1е1оп ведущим фактором, влияющим на кровенаполнение ЛЖ, является замедление процесса расслабления миокарда в начале диастолы вследствие увеличения жесткости стенки ЛЖ и снижения эластических свойств сердечной мышцы, вследствие ее гипертрофии. Но мы

не выявили достоверных процессов ремоделировання миокарда в рассматриваемых группах. В соответствии же с современными представлениями о биомеханике сердца (В.Н.Фатенков, 1988,1990) в основе развития неполноценности диастолы лежит уменьшение сократительной способности субэн-до- и субэпикардиального слоев миокарда, силы и мощности их сокращения, приводящее, в свою очередь, к недостаточному снижению интраму-рального давления в циркулярном слое и ВЖД в диастолические фазы. Наша работа подтверждает эти данные.

Еще одно важное заключение, которое следует из вышеприведенных результатов, заключается в том, что новая теория биомеханики миокарда и компьютерная обработка кардиосигналов, позволяет добиться при АКГ и РеоЛА обследовании пациентов со ССН без НК аналогичной, а иногда и более высокой информативности, чем при ЭхоКГ исследовании, на несоизмеримо более дешевом оборудовании и более быстрой подготовке специалиста при сохранении полной безопасности и комфорта обследуемого.

Монотерапия снднофармом в суточной дозе 6 мг в сутки была проведена 22 больным со стенокардией напряжения 2 ФК. Использовался режим дозирования: 1т. (2 мг.) 3 раза в день с учетом индивидуальной переносимости. Контрольное исследование проводилось через 48 после отмены всех гемодинамически значимых (нитраты, антагонисты кальция, адре-ноблокаторы). Эффективность сиднофарма оценивалась через 14 дней от начала его применения.

Показатель работы является наиболее интегральным и важным показателем при анализе биомеханики миокарда по данным компьютерной АКГ.

На 30% снизилась работа в фазу СП (р<0.001), это высокодостоверное подтверждение уменьшении гиперфункции ЛП на фоне лечения сиднофар-мом.

На 21% снизилась работа в фазу ПД (р<0.01).

Работа в фазу БН увеличилась на 34% (р<0.001). Вышеперечисленные изменения подтверждают факт перераспределения вклада различных мы-

шечных слоев под влиянием лечения: повышение функции субэпн- и субен-докардиального слоев миокарда и снижение компенсаторной гиперфункции циркулярного слоя и систолы предсердий.

Монотерапия снднофармом оказала существенное воздействие на кровообращение в малом кругу по данным компьютерной РеЛА. Снимая венозный спазм, сиднофарм блокирует ряд рефлекторных процессов, ведущих к изменению условий функционирования миокарда.

Продолжительность фазы БП значительно увеличилась (на 44%, р<0.001) и приблизилась к норме. Обратный процесс произошел в фазу МП - она уменьшилась на 15% (р<0.01). Недостоверными оказались изменения в продолжительности в фазу ЭКО. На 33%, под влиянием лечения сократилась фаза СЛА (р<0.001). Продолжительность фазы КВО также несколько снизилась (на 10%, р<0.05). Изменения фазы СП были недостоверны.

В целом, улучшение оттока крови (ЭКО, КВО) из легких, под влиянием вазодилатирующего эффекта сиднофарма, и связанное с ним уменьшение компенсаторной гиперфункции миокарда (БП), выразилось в нормализации фазовой структуры сердечного цикла под влиянием лечения.

Вторая производная РеЛА позволяет нам охарактеризовать силовые параме1ры гемодинамики малого круга и оценить влияние сиднофарма на них.

На 23% снизилась сила в фазу БП (р<0.01). По-видимому, за счет улучшения ннотропной функции субэпи- и субэндокардиального слоев, снижается гиперфуннкция циркулярного слоя.

Повысилась силовая характеристика в фазу ЭКО (на 14%, р<0.05), очевидно за счет улучшения условий для оттока крови из малого круга, снятия венозного спазма у улучшения ЛЖ функции.

Аналогичными причинами вызван 30% (р<0.001) прирост силы в фазу СЛА.

Наиболее демонстративна динамика изменения силового показателя в фазу КВО. Прирост показателя составил 52% (р<0.001). Следовательно, улучшение инотропной функции субэпи- и субэндокардиального слоев миокарда выражается в усилении присасывающего эффекта.

Улучшая ннотропное состояние наружней косой и внутренней прямой мышц миокарда сиднофарм, по данным допплерографии, вызывает увеличение пикового градиента давления в фазу БН на 38% (р<0.001) и среднего градиента на 12% (р<0.05).

Более чувствителен параметр отражающий отношение градиентов, который увеличился по пиковым и средним градиентам давления на 32% (р<0.001) и 16% (р<0.01) соответственно.

Дополнительными параметрами, подтверждающими положительный эффект монотерапии сиднофармом на трансмитральный кровоток являются отношение фракций наполнения: возросло на 39% (р<0.001), и отношение интегралов допплерограмм: возросло на 26%(р<0.01).

Столь многогранное, комплексное влияние сиднофарма в плане нормализации клинических, биомеханических и гемодинамических параметров ставит его в один ряд с препаратами нитроглицерина в лечении стенокардии напряжения. А чрезвычайно низкий процент побочных явлений и отсутствие развития толерантности даже дает ему некоторые преимущества. Очевидна, необходимость более широкого применения препарата в поликлинической и стационарной практике.

ВЫВОДЫ

1. У больных стабильной стенокардией напряжения, до развития клинической сердечной недостаточности, выявляются нарушения биомеханики миокарда и малого круга кровообращения, выраженность которых определяется функциональным классом стенокардии.

2. У больных стабильной стенокардией напряжения происходит умеренное снижение показателей скорости, силы, мощности и работы в фазу СД и их резко выраженное снижение в фазу БН, а также увеличение продолжительности этих фаз.

3. Гиперфункция левого предсердия и циркулярного слоя миокарда, выражающаяся в повышении показателей скорости и мощности в фазы СП, ПД и МИ1 у больных ССН 2 ФК, а также сохранение нормальных по-

казатели работы в систолические фазы, являются ведущими механизмами компенсации на ранних стадиях ИБС.

4. Причиной ранних диастолнческих нарушений при ИБС являются не процессы ремоделировання миокарда, а нарушения сократимости субэпи-кардиального и субэндокардиального слоя миокарда в диастолу.

5. Локальные нарушения сократимости миокарда п ухудшение "присасывающего эффекта" ЛЖ приводят к увеличению продолжительности фаз ЭКО и КВО, характеризующие отток из малого круга кровообращения, и снижению показателя скорости в эти фазы.

6. Повышенные показатели скорости кровотока в фазы МП и БП у больных стенокардией 2 ФК являются проявлением компенсации легочного кровотока, а их резкое снижение при 3 ФК свидетельствует об исчерпании компенсаторных механизмов.

7. Метод ЭхоКС подтверждает наличие нормальной интегральной сократительной функции (УО, МО) и неизмененных геометрических параметров миокарда у больных ССН без СН. Эхокардиоскопическими проявлениями локальных нарушений сократимости являются сниженне параметров раннего диастолического заполнения ЛЖ и соответственное увеличение роли фазы СП в диастолическом наполнении у больных ССН 2-3 ФК, сопровождающиеся снижением отношения показателей скорости и градиента давления в фазы БН и СП.

8. Сиднофарм является высокоэффективным препаратом для лечения ССН 2 ФК. Его эффект определяется улучшением сократимости миокарда в диастолу (повышение средних показателей скорости, мощности и работы в фазы СД и БН) и снижением гиперфункции ЛП (показателя работы в фазу СП). Биомеханические параметры в малом круге кровообращения и фазовая структура кровотока приближаются к аналогичным показателям здоровых лиц.

9. Представляется целесообразным неинвазивное исследование состояния биомеханики миокарда и малого круга кровообращения методами компьютерной АКГ и РеоЛА для выявления ранних нарушений и оценки эффективности проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных ССН независимо от наличия сердечной недостаточности рекомендуется проводить исследование сократительной функции ЛЖ в систолу и диастолу с помощью компьютерной АКГ, этот же метод может быть использован как скрининговый и для динамического наблюдения за состоянием миокарда.

2. Исследование малого круга кровообращение у всех больных ССН является полезным в плане выявления степени локальных нарушений сократимости миокарда и оценке стадии и прогноза, так как позволяет определять состояние компенсаторных механизмов и степень их исчерпания. Предпочтительным методом исследования является компьютерная РеЛА.

3. Отсутствие изменения размеров камер и толщины миокарда при ЭхоКС не исключает наличие выраженных нарушений сократимости ЛЖ, для выявления которых необходимо проведение допплеровского исследования трансмитрального кровотока.

4. При подборе антиангинального препарата у больного ССН, наряду с клиническим эффектом, необходимо учитывать его влияние на биомеханику ЛЖ и малого круга. С учетом этих параметров сиднофарм представляется высокоэффективным и безопасным препаратом для стационарного и амбулаторного лечения ССН 2 ФК.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

¡.А.В.Муравец. Некоторые особенности биомеханики миокарда при влут-рижелудочковых блокадах. //Всесоюзная научно-практическая конференция "Физнологияи патология сердечно-сосудистой системы". Махачкала, 16-19 мая 1991 года, с. 24-25.

2. А.В.Муравец, В.Н.Фатенков, Ю.В.Щукин. Компьютерный анализ гемодинамики малого круга кровообращения. // 4 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 15-19 марта 1994 года., с. 343.

3. А.В.Муравец. Биомеханика миокарда и центральная гемодинамика при нарушениях внутрижелудочковой проводимости. 11 Областная научно-техническая конференция "Молодые ученые и специалисты - производству". Куйбышев, ноябрь 1990 года., с. 21-23.

4. А.В.Муравец, О.В.Фатенков, Ю.В.Щукин. Особенности биомеханики миокарда и гемодинамики малого круга по данным компьютерной реогра-фии легких. // Сборник тезисов к научно-практической конференции "Самарскому государственному медицинскому инстнтуту-университету-75". Самара, 1994, с. 17-21.

5. А.В.Муравец. Количественная оценка особенностей кровотока в малом круге кровообращения у больных стенокардией напряжения. // Научно -практическая конференция, посвященная 91-й годовщине со дня рождения профессора С.В.Шестакова. Самара, 20 октября 1994 года, с. 28.

6. А.В.Муравец. Автоматизированная система анализа реопульмонограмм. II Юбилейная сессия НИЦ, посвященная 75-летию СГМУ. Самара,1994 год. (Депонирование во ВНИИМИ №Д-24389 от 29.11.1994), с. 17.

7. А.В.Муравец, В.Н.Фатенков, О.В.Фатенков. Программно-технический комплекс анализа реопульмонограммы. II5 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 1995 год, с. 518.