Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Дифференцированные методы медикаментозного лечения и профилактики застойной сердечной недостаточности у больных хроническим обструктивным бронхитом

КБ О*

1 г ^ ',

/ . Ь 1 • '1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

БОДРУГ НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ УДК 616.233-007.272-002.2—06+616.12-008.46—08—035

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ МЕТОДЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ БРОНХИТОМ

14.00.06 — «Кардиология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1994 год

( / : - / - /

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте и государственном медицинском университете им. «Н. Тестемицану» Республики Молдова.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медицинских наук, профессор Е. И. ЖАРОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Академик АМН России, доктор медицинских наук,

профессор Н. Р. ПАЛЕЕВ

Доктор медицинских наук, профессор Б. Я. БАРТ

Доктор медицинских наук, профессор Ю. К. ТОКМАЧЕВ

Ведущая организация — Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится <2-0 » 1994 г.

в « » час, на заседании специализированного совета Д 084.08.01 Московского медицинского стоматологического института (103433. Москва, ул. Долгоруковская, 18, строение 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ (ул. Вучетича, 10а).

Автореферат разослан « /¿Г » 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.Л.КИРИЧЕНКО

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) широко распространены во всех странах мира и продолжают оставаться одной из основных проблем в клинике внутренних болезней (Е. И. Жаров, И. В. Буторов, 1994 г.). По экономическим прогнозам к 2000 году расходы здравоохранения, связанные с ХНЗЛ, превысят расходы на борьбу с :ердечно-сосудисгыми и онкологическими заболеваниями (А. Г. ^учалин, 1987). Значительная распространенность и прогрессирую-ощий рост заболеваемости ХНЗЛ, обычно завершающихся раз-эитием хронического легочного сердца (ХЛС) делает эту проблему одной из наиболее актуальных. Об этом свидетельствует тот £акт, что в структуре сердечно-сосудистых заболеваний в послед-1ие десятилетия значительный удельный вес занимает сердечная ^достаточность, связанная с развитием легочного сердца (В. П. Зильвестров, 1993, Н. Р. Палеев, 1994). Являясь основным, наи-5олее тяжелым осложнением ХНЗЛ оно определяет их клинику и течение, приводит к ранней инвалндизации больных и в большинстве случаев являтся причиной летальных исходов. Этот синдром составляет около 1/3 всех заболеваний сердца, а при патолого-энатомическнх исследованиях умерших от ХНЗЛ обнаруживается з 80—82,1% случаев. Среди случаев смерти от сердечно-сосудис-ых заболеваний ХЛС занимает третье место после острого инфаркта миокарда и гипертонической болезни. Самой частой при-¡иной развития ХЛС являются хронические обструктивные завоевания легких (ХОЗЛ), имеющие не только медицинское, но и социальное значение из-за широкого их распространения (В. К. "аврисюк, 1990). Несмотря на совершенствование методов лече-!ия удельный вес ХЛС в структуре заболеваемости продолжает величиваться, а проблема этого синдрома остается одной из цен-ральных в кардиологии (С. К- Матковский, 1994).

Для лечения больных ХОЗЛ, осложненных ХЛС, применяют екарственные средства различных механизмов действия. Несом-енно оправдана терапия, направленная на улучшение инотропнон »ункцнн сердца — сердечные гликозиды. Однако сердечные гли-

козиды нередко не дают желаемого эффекта, так как имеющаяс! при этих заболеваниях гипоксия с нарушением кислотно-щелоч ного равновесия снижает терапевтическую ценность указанны, лекарственных средств, что диктует необходимость разработк] новых методов лечения и вторичной профилактики недостаточное тн кровообращения у больных ХОЗЛ.

На современном этапе наиболее перспективным представляет ся использование для коррекции нарушений гемодинамики пери ферических вазодилататоров и антагонистов кальция, нашедши широкое применение в терапии ИБС, застойной кардиомиопатш ревматических пороков сердца и вытеснивших на второй пла сердечные гликозиды. Вместе с тем, проблема их дифференцирс . ванного назначения, сочетанного применения с сердечными гликс зидами и мочегонными средствами у больных ХОЗЛ, осложне1 ными ХЛС практически не решена. Противоречивы данные лит< ратуры о влиянии этих препаратов на сократительную функцш миокарда, газовый и электролитный состав крови. До настоящег времени остаются недостаточно изученными вопросы использовг ния этих препаратов для вторичной профилактики застойной се[ дечной недостаточности (ЗСН). Это оправдывает дальнейшее из) чение механизма действия этих медикаментозных средств дл разных вариантов клинического течения ЗСН с учетом кардис респираторных расстройств, особенностей течения ХОЗЛ и дрт гих факторов. Проведенные исследования с учетом вышеизложе! ного позволят разработать рациональные методы коррекции ра< стройств гемодинамики при ХОЗЛ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка эффективных методо лечения и вторичной профилактики ЗСН у больных ХОБ, осш ванных на дифференцированном применении периферических в; зодилататоров и антагонистов кальция в зависимости от клиш ческого течения заболевания, расстройств гемодинамики и газ< вого состава крови.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние гемодинамики и газовый состав кров при различных вариантах клинического течения хронического о( структивного бронхита и разработать методы их медикаменто; ной коррекции.

2. Изучить особенности гемодинамики *и газообмена при ра личных фазах воспалительного процесса и степени структурнь

зменений в бронхо-легочной системе у больных ХОБ в покое ' и ри физической нагрузке.

3. Изучить состояние гемодинамики и газообмена на различ-ых этапах формирования хронического легочного сердца.

4. Определить влияние изменений гемодинамики и газового эстава крови на функциональное состояние печени и почек, гор-ональный статус у больных ХОБ.

5. Изучить особенности гемодинамики и газообмена при де-эмпенсации хронического легочного сердца у больных ХОБ с эпутствующей ишемической болезнью сердца и артериальной ги-гртензией и разработать методы их коррекции.

6. Определить объективные критерии для дифференцированно> назначения и контроля за эффективностью лечения перифери-гскнми вазодилататорами н антагонистами кальция больных ОБ с различными стадиями сердечной недостаточности.

7. Изучить результаты длительного применения в амбулаторно-)ликлиннческих условиях периферического вазодилататора процитированного действия (корватон-ретард) в комплексе меро-)иятий вторичной профилактики ЗСН при ХОБ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые представлена комплексная характеристика показате-:й центральной, периферической и легочной гемодинамики, газо->мена в зависимости от клинического течения, фазы воспали-льного процесса и степени структурных изменений бронхо-легоч->й системы у больных ХОБ. Выявлена четкая зависимость этих менений от основной патологии, степени обструкции бронхов и ¡зы воспалительного процесса. Установлено, что для эмфизема-зного варианта течения ХОБ характерным является умеренная поксия, часто нормальное парциальное давление углекислого за в артериальной крови, более низкие величины давления в точной артерии, сердечного и ударного индексов и работы пра-го желудочка сердца; в то время как для бронхитического — [раженная гипоксемия, гиперкапния и легочная гипертензия, лее высокие показатели минутного и ударного объема сердца усиленная работа правого желудочка. Констатировано так же, э в патогенезе декомпенсации легочного сердца важную роль рает функциональное состояние почек, так как при прогресси-вании гипоксемии уменьшается скорость клубочковой фильтра-и, возрастает выработка ренина и, как следствие, увеличивается держание альдостерона, что способствует возрастанию объема

циркулирующей крови. Показано также, что наличие сопутству щей ИБС и артериальной гипертензии при ХОБ значительно ух} шает гемодинамику и газовый состав крови, что проявляется < щественным снижением минутного объема сердца и индекса удг ной работы левого желудочка, возрастанием сопротивления к{ вотоку в большом круге кровообращения, уменьшением объе кислорода доставляемого к тканям организма.

Впервые разработан метод определения доли дефицита кр ■восиабжения и метаболизма миокарда у больных ХОБ с ЗСН данным сцинтиграфии с 201-таллием хлоридом.

Проведено систематическое исследование влияния перифе[ ческих вазодилататоров на показатели центральной, периферии 'ской и легочной гемодинамики, газообмен и метаболические и] цессы в миокарде у больных ХОБ, осложненным ЗСН пои < трой лекарственной пробе и в процессе курсового лечения. Ус новлены различия в действии нитросорбида, сиднофарма, кap^ ла и капотена на отдельные показатели гемодинамики, брон; альной проходимости и метаболические процессы в миокарде, ^ позволило по новому обосновать дифференцированные мето, коррекции нарушений гемодинамики на основе индивидуальн« выбора, определения оптимальных доз и режима приема пре1 -рата.

Впервые изучено действие капотена и кардила у больн ХОБ, осложненным ЗСН и показано, что сочетанное их приме: ние с сердечными гликозидами оказывает нормализующее вл: ние на перфузинно-метаболические процессы в миокарде, а собствует улучшению показателей легочного кровообращения

Впервые показано, что соблюдение принципа дифференци; ванного назначения периферических вазодилататоров больн ХОБ, осложненным ЗСН повышает эффективность лечения \ при стационарном, так и при длительном диспансерном наблю, ■нии. Установлено, что длительное прерывистое и контролируем •применение периферического вазодилататора пролонгированн! действия (корватон-ретард) улучшает течение и прогноз забо вания, повышает толерантность к физическим нагрузкам, по. жительным образом влияет на показатели гемодинамики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Разработанная система двухэтажной сцинтиграфии миокард 201-таллием хлоридом позволяет оценить функциональное сос яние миокарда у больных ХОБ с ЗСН и использовать получ

ые результаты для выработки дифференцированного медикамен-эзного лечения.

Предложены способы определения индивидуальной чувствительности, подбора оптимальной дозы и показания к применению гриферических вазодилататоров у больных ХОБ, осложненным СН, использование которых обеспечит социально-экономические медицинские преимущества перед существующими подходами к абору лечения по общеклшшческим показаниям.

Разработаны клинико-функциональные критерии индивидуаль-)го выбора периферических вазодилататоров и антагонистов шьция, которые при широком использовании в практике органов фавоохранения позволят существенно оптимизировать лечение, леньшнть нежелательные реакции и осложнения.

Применение больным ХОБ с ЗОН при диспансерном наблю-;нии длительной, прерывистой и контролируемой терапии пери-грическим вазодилататором пролонгированного действия (корва-щ-ретард) позволяет стабилизировать клинико-гемодинамичес-ie показатели, способствует уменьшению временной нетрудоспо-|бности, что имеет важное практическое значение, а полученные ж этом данные могут быть использованы для дальнейшего со-;ршенствования вопросов диспансеризации.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методика комплексного исследования показателей центральна, периферической и легочной гемодинамики, а также диффе-:нцированные подходы к терапии ЗСН при ХОБ внедрены и пользуются в практической работе врачей Республиканской кли-1ческой больницы № 1 МЗ Молдовы, 4-й городской клинической )льницы и клинической больницы «Строитель» г. Кишинева, 50-й 'родской клинической больницы г. Москвы.

Материалы диссертации использованы при издании методи-;ских рекомендаций для врачей «Tratameritul ¡?i profilaxia in-Líícienfei cardiace de staza in cadrul maladiílor cronice obstructi-; ale pulmonílor» (1992). Результаты исследования используют-i в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней 2-го юударственного медицинского университета им. Н. А. Тестеми-шу Республики Молдова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены j Всесоюзной конференции «Обмен кальция в физиологии и па-1Л0гни сердечно-сосудистой системы» (Томск, 1988), заседании осковского городского научного кардиологического общества

(1989, 1992), заседании общества терапевтов Молдовы (199^ 1993), на 1-ом съезде врачей терапевтов Республики Молдов (1992), 1-ом съезде Средиземноморской медицинской ассоциаци Балканских стран (Румыния, Констанца, 1992), научной конф? ренции сотрудников медицинского университета им. Н. А. Тест< мицану (1992, 1993), на 18-ом съезде Румыно-Американской Ака демии наук и искусств (Кишинев, 1993).

Апробация диссертации состоялась на совместной конфере! ции сотрудников кафедры внутренних болезней № 4, клиническо фармакологии Московского стоматологического института, каф< дры внутренних болезней № 2 государственного медицинского уш верситета им. Н. А. Тестемицану Республики Молдова, враче 50-ой ГКБ г. Москвы.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практиче ких рекомендаций и списка литературы.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК/

МАТЕРИАЛА

Всего под наблюдением находилось 445 больных с различны» формами хронического обструктивного бронхита, осложненно ХЛС, лечившихся в пульмонологическом отделении РКБ № 1 А Молдовы и 50-й ГКБ Москвы. Возраст обследованных больных к лебался от 30 до 64 лет (средний возраст — 50,5±08 года). Дл тельность заболевания была в среднем 11,5±2,0 года, давнос возникновения одышки — 6,8±1,2 года.

Состояние гемодинамики исследовалось методом эхокардг графин совместно с А. Н. Тестемнцану по стандартной методи (Н. М. Мухарлямов, Ю. Н. Б ел ей ков, 1981) и с помощью синхро ной регистрации ЭКГ, ФКГ, тетраполярнон реограммы и ее ди ферекциальной кривой, кпнетокарднограммы, флебограммы. Г риферическая гемодинамика исследовалась методом венозно-о клюзионной плетизмографии голеней. Оценка кровоснабжения метаболизма миокарда проведена методом сцинтиграфии с 2( таллием хлоридом. По известным формулам рассчитывали: систол ческое (СДЛА), диастолическое (ДДЛА), среднее (СрДЛА) дав; ние в легочной артерии, сердечный (СИ) и ударный (УИ) индекс удельное периферическое сопротивление (УПС), удельное леп

юе сопротивление (УЛС). Системное систолическое и диастоли-:еское давление измерялось по И. С. Короткову.

Катетеризация правых камер сердца и легочной артерии осуще-твлена у 92 больных. Применялась описанная в литературе стан-[артная методика чрезкожной катетеризации правых камер серд-1а и легочной артерии.

Все математические операции по статистической обработке полученных результатов проводились па ЭВМ СМ-2 с нспользовани-:м универсальной программы, составленной на алгоритмическом ззыке «фортран». Применен метод вариационной статистики с ра-:четом средних величин, их стандартных ошибок и дисперсии. Достоверность различий между средними величинами вычислялась : использованием критерия Стьюденга.

СОСТОЯНИЕ ГЕЛЮДИНАМИКИ И ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ У БОЛЬНЫХ ХОБ, ОСЛОЖНЕННЫМ

Исследования газового состава крови у обследованных боль-1ых позволили установить, что параллельно увеличению степени |бструкцни бронхов уменьшалось парциальное давление кислоро-1а и увеличивалось парциальное давление углекислого газа в ар-ериалыгой крови, уменьшалось насыщение кислородом артериаль-юй и смешанной венозной крови. Кислородная емкость крови, ¡еличина показателя Р50, характеризующего сродство гемоглоби-1а к кислороду, коэффициент экстракции кислорода и артерио-¡енозная разница содержания кислорода увеличивались по мере ухудшения бронхиальной проходимости. Хотя рН артериальной и ¡енозной крови уменьшался по мере ухудшения бронхиальной [роходимости, средний его показатель не достигал величин, характерных для ацидоза даже у больных с резкой степенью обструкции бронхов.

Обострение воспалительного процесса у больных ХОБ со зна-жтельной степенью обструкция бронхов приводило к умеренному возрастанию систолического и среднего давления в легочной фтерии, при этом показатели газового состава крови существен-шх изменений не претерпевали (р>0,1). У больных с резкой сте-теныо обструкции бронхов в фазе обострения воспалительного чроцесса наблюдалась более выраженная легочная гипертензия. Эдновременпо с этим величины парциального давления кислоро-1а, насыщения им артериальной крови и рН смешанной венозной фови были меньше (р<0,05), а парциального давления углекис-юго газа в артериальной крови больше (р<0,05), чем у аналогичной группы больных в фазе ремиссии.

В'процессе проведенного исследования установлено, что у больных ХОБ с бронхитическим вариантом течения заболевания отмечались более высокие величины СрДЛА — 32,5+2,5 по сравнению с эмфизематозным вариантом — 21,1 ±1,4 (р<0,01), СДПЖ

— 47,0±4,1 и 33,0±1,9 соответственно (р<0,01). Учитывая, что в обеих группах общее легочное и легочно-артериоалярное сопротивление было примерно одинаковым, более высокое давление е малом круге кровообращения у больных с бронхитическим вариантом течения можно объяснить большим минутным объемом сердца. Величина СИ у этих больных была больше как за счет большего УИ, так и за счет учащения числа сердечных сокращений. Соответственно этому наблюдались достоверные различи? показателей работы правого желудочка (ИУРПЖ составил 20,0± 2,0 при бронхитическом и 9,0±0,9; р<0,001 при эмфизематоз ном).

Несмотря на одинаковую степень нарушения бронхиальной проходимости у больных с различным вариантом течения заболе вания наблюдались существенные различия в газовом составе ар териальной крови. У больных с эмфизематозным вариантом на блюдалось умеренное снижение насыщения кислородом и парци ального давления последнего, нормальные величины парциальноп давления углекислого газа в артериальной крови. Гиперкапния : выраженная гипоксемия была характерна для бронхитическоп варианта течения заболевания. Средние значения рН в обеих груп пах больных были в пределах нормы. Поток гемоглобина, индею транспорта кислорода артериальной кровью и индекс потреблени: кислорода организмом у больных с эмфизематозным варианта} были ниже, а артерио-венозная разница содержания кислород;

— выше чем у больных с бронхитическим вариантом течения Наряду с этим было отмечено, что по мере прогрессирования на рушений гемодинамики ухудшалась оксигенация артериально: крови, а также уменьшались насыщение кислородом и объемно содержание этого газа в смешанной венозной крови.

У всех обследованных больных независимо от стадии ЗСН на блюдалось достоверное учащение пульса. Ударный индекс у боль ных с ЗСН П-А ст. был снижен в 72;3% случаев, при этом средни показатель по группе был в 2 раза меньше по сравнению с данны ми группы контроля и равнялся 23,1±1,0 мл. м-2, при Н-Б-Ш с. этот показатель был в 2,6 раза меньше и составил 18,4±2,7 ш м~а. По мере прогрессирования сердечной недостаточности С! уменьшался до 1,6±0,2 л. мин-1. м-2 (р<0,001). Анализ данныз характеризующих периферическую гемодинамику, показал, чт

при ЗСН II-A ст. выявлено повышение регионарного сосудистого сопротивления (РСС) до 44,7±4,2 мм рт. ст. мл-1, что в 1,4 раза превышало аналогичные показатели здоровых лиц (р<0,001). У больных с ЗСН П-Б-Ш ст. РСС превышало данные нормальных величин в 1,7 раза и составило в целом по группе 52,2±4,9 мм. рт. ст. мл-1 (р<0,001). Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) было повышено в 1,9 раза у больных с недостаточностью кровообращения II-A и в 2,3 раза при П-Б-Ш ст.

<p<o,ooi):

Одновременно с этим установлено, что легочная гипертензия у больных ХОБ с клиническими признаками правожелудочковой недостаточности носит выраженный характер. Так, при ЗСН II-A ст. СДЛА было увеличено в 2,2 раза по сравнению с данными контрольной группы (р<0,001). При прогрессировать ЗСН выявлялась тенденция к снижению СДЛА, что зависело от уменьшения систолического выброса правого желудочка в результате снижения его сократительной способности и было подтверждено данными сцннтиграфии миокарда. Отмечено также, что обострение воспалительного процесса в бронхах приводит к ухудшению гемодинамики малого круга кровообращения и проявляется достоверным увеличением СрДЛА, ОЛС и УЛС (р<0,001).

В процессе проведенного исследования были изучены некоторые особенности гемодинамики у 23 больных ХОБ и сопутствующей ИБС с ЗСН. По данным сцинтиграфии миокарда с 201-талли-ем хлоридом установлено, что доля дефицита перфузии миокарда у больных ХОБ с ЗСН составила 31,20± 1,5%, в сочетании с ИБС-. Í2,0±2,l%. Доля дефицита метаболизма составила соответствен* то 36,0±2,3 и 46,3±3,0%, что свидетельствовало о значительных терфузионно-метаболических нарушениях мышцы сердца у боль-шх ХОБ в сочетании с ИБС и ЗСН.

ИЗМЕНЕНИЕ КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРОЦЕССЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

В зависимости от вида медикаментозной терапии обследован-1ые больные были разделены на четыре группы: 1-я группа (65 еловек) — каюотен, 2-я (60 человек) — кардил, 3-я (70 человек), случавших нитрооорбид, 4-я (80 человек) — сиднофарм. Каждая из исследуемых групп имела группу контроля, в комплексное 1ечение которой включались сердечные гликозиды и мочегонные

средства. Группы больных были сопоставимы по полу и возрасту длительности заболевания, выраженности признаков легочно-сер дечной недостаточности.

В процессе проведенного исследования у 59 больных ХОБ, ос ложненным ЗСН изучено влияние однократного и курсового при менения капотена (Е£1з Венгрия) на газовый состав крови, пс казатели гемодинамики и клиническое течение заболевания. Был! отмечено, что после сублингвального приема 25 мг капотена уж на 45 минуте наблюдалось: снижение АД ср на 8,9% (р<0,01) СДЛА на 9,7% (р<0,01), ОПСС на 11,4% (р<0,01) с одновремен ным возрастанием ПК голени на 29,7% (р<0,05) и увеличение; СИ на 7,3% (р<0,02). Отмечено, что однократный прием препа рата обладал одинаковым положительным действием на показате ли гемодинамики как у больных с ЗСН П-А, так и П-Б-Ш ст но несколько большим в последнем случае.

Наблюдение за изменением показателей легочной, центрально: и периферической гемодинамики в- покое после сублингвальног приема капотена проводилось в течение 3-х часов у 26 больны; у остальных в течение 2-х часов. В процессе исследования был установлено, что на 60-й минуте после приема капотена отмечг ется достоверное по сравнению с исходными данными ряда покг зателей, а максимум гемодинамического эффекта препарата нг ступает на 120 минуте.

Сублингвальный прием 25 мг капотена вызывал достоверно снижение СДЛА на 7,9^ 1,3 мм рт. ст. (р<0,01), которое отрг жает степень снижения давления крови в большом круге крове обращения. Среднее ДЛА уменьшилось в среднем по группе н 4,5±1,1 мм рт. ст. (р<0,05), препарат оказывал выраженное п< ложительное влияние на динамигку показателей ОЛС и УЛС, кс торые снизились соответсгвшю на 156,2± 18,2 дин. с. см.' (|р<0,01) и на 5,9-0,2 усл. ед. (|р<0,05). Выявленные изменени благоприятным образом сказывались на динамике показател КДД в правом желудочке, которое уменьшилось на 1,2±0,1 м рт. ст. (р<0,01).

Однократный прием капотена у больных ХОБ, осложнении ХЛС вызывал снижение общего периферического сопротивленн ■сосудов в среднем на 694,3±81,3 дин. с. см-5 (р<0,05) и сниж< ние регионарного сосудистого сопротивления в среднем I 12,2±3,9 единиц (р<0,05).

Среднее артериальное давление у больных обследование группы снизилось на 16,3±1,9 мм рт. ст. (р<0,001), однако орт<

;татических ¡реакций на прием препарата мы не отметили.

К. 120 минуте после приема препарата отмечалось повышение 1К г на 35,3% ('р<0,001) по сравнению с исходными данными, причем этот эффект был более выражен у больных ЗСН 11-А ст., -де снижение ПК г составило 37,4±4,4% (р<0,001), и только >5,4±5,3% (р<0,001) у больных П-Б-Ш ст.

Отмеченное уменьшение пред- и посленагрузки на сердце со-фовождалось положительными изменениями состояния внутри-сердечной гемодинамики и насосной функции сердца: конечное 1иастолическое давление в левом желудочке уменьшилось в сред-[ем на 0,9±0,1 мм рт. ст. (р<0,001). Ударный и сердечный кшдек-ы имели тенденцию к увеличению, но изменения этих парамет-"Ов были статистически недостоверными (р>0,05).

Изучение влияния капотена на показатели гемодинамики у ольных ХЛС с ¡различной степенью выраженности педостатчнос-н кровообращения позволило установить, что однократный прим препарата обладает положительным эффектом на показатели емодинамики как у больных с ЗСН II-A ст., так и при ЗСН 1-Б-Ш ст. Через 60 минут после приема капотена в ответ на нижение АД ср на 7,7% у больных с ЗСН II-A ст. было отмечено величение ЧСС на 6,4%. Аналогичная закономерность наблюдаюсь и у больных с недостаточностью кровообращения П-Б-Ш ст., о она была более выражена и составила в среднем 17,8 и 12,5% г исходных величин (¡р<0,05). Одновременно с этим было выяв-!ено, что через 60 минут после приема капотена снижается дав-ение в легочной артерии как у больных с ЗСН 11-А ст., так и у эльных с недостаточностью кровообращения П-Б-Ш ст. (р<0,001). >ыявлено положительное влияние препарата и на перифериче-кую гемодинамику, которая более отчетливее проявлялась у ольных с недостаточностью кровообращения II Б-Шст.

В процессе исследования было установлено, что исследуемый репарат в ОЛП не оказывал влияния на показатели бронхиаль-ой проходимости.

Эффективность комплексной терапии с включением капотена, зучена у 59 больных ХОБ, осложненным ЗСН (основная группа), )уппу контроля составили 22 больных, которые получали сер-гчные гликозиды и мочегонные средства.

После проведенного курса лечения у больных основной груп-ы на 4—5 дней быстрее, чем в контрольной, исчезли симптомы :рдечной недостаточности. Длительность курсового лечения со-гавила 17,1 ±0,5 дня в основной, в то время как в группе конт-эля этот показатель равнялся 26,4±1,2 дням.

Под влиянием комплексного лечения с включением капотен у обследованных больных было отмечено снижение концентраци калия в плазме с 4,01±0,08 до 3,52±0,05 ммоль, л-1 (р<0,001) н 15—18 день лечения, при этом у больных с ЗСН П-А ст уровег калия в плазме снизился с 4,12=1=0,07 до 3,93±0,06 ммоль, л (|р>0,05), в то время как при Н-Б-Ш ст с 3,96±0,06 / 3,41 ±0,07 ммоль, л"1 <р<0,001).

У большинства обследованных больных как основной, так контрольной группы в процессе курсового лечения исчезновеш симптомов легочно-сердечной недостаточности сопровождало! улучшением показателей белкового обмена. Так, концентрат общего белка у больных основной группы увеличилась с 61,3±0 до 72,8^0,6 г/л (р<0,01), а в группе контроля с 62,9±0,7 ; 66,5±0,8 г/л (р<0,05). Уровень альбуминов увеличился в обе! группах, но не достиг нормы. У больных основной группы к ко: цу курсового лечения нормализовался уровень гликопротещ - гаппгоглобина и сиаловых кислот, в то время как в группе кон роля эти показатели нормализовались или приблизились к но:; ме только у поло.вины обследованных больных. Препарат сущес венно не влиял на содержание уровня глюкозы и холестерина сыворотке крови. Уровень билирубина в сыворотке крови и и деке протромбино-вой активности плазмы крови в процессе леч ния достоверно не изменились (|р>0,05). Активность щелочш фосфатазы после курсовой терапии превышала норму у одно: больного. Показатели активности аданинаминотрансферазы и а партатаминотрансферазы уменьшились с 1,02^0,12 до 0,94 0,13 ммоль/л (р>0,01) и с 0,66±0,11 до 0,64±0,14 ммоль (р>0,01) соответственно у больных с ЗСН И-А ст. и с 1,62±0, до 1,59^0,13 ммоль/л (<р>0,05) и с 1,69±0,14 до 1,43=^0,15 ммоль (р>0,05) соответственно у больных с ЗСН П-Б-Ш ст. До нача. курсовой терапии у обследованных больных наблюдалось дост верное увеличение общей ЛДГ до 5,1 ммоль/л (ч. л.) и изофе ментов ЛДГ5 и ЛДГ4 до 4,1 и 1,9% соответственно. Проводим терапия существенным образом не сказывалась на но-рмализац: общей ЛДГ и снижении изоферментов ЛДГ5 и ЛДГ4, измен ния которых было недостоверным (р>0,1). Одновременно с эп было отмечено, что препарат не оказывал выраженного полож тельного влияния на печеночную гемодинамику и приводил лиг к повышению общего тонуса печеночных сосудов, что проявляло некоторым увеличением ПК как в ОЛП, так и в процессе курс вого лечения.

Средние величины параметров, ^характеризующих функцио-¡льное состояние почек до и после курсового лечения были сле-шщими: концентрация креатинина 100^9,3 и 78±8,8 ммоль/л >0,05), скорость клубочковой фильтрации 70±9,0 и 83±8,1 мл/мин., 73 м2 (р>0,05) соответственно. Показатели канальцепой реаб-эрбции воды в процессе лечения существенно не изменились и вставили 99^0,09 и 98^0,07% соответственно.

С учетом критериев по изучению эффективности применения апотена в лечении ЗСН было- установлено, что у 23 (39,0%) эльных основной группы наблюдался хороший клинический эф-ект, у 35 (59,3%) — удовлетворительный, существенных изме-;ний в состоянии не было отмечено у 1 (1,7%) больного. В кюнт-эльной группе в результате использования традиционной тера-ш хороший клинический эффект был констатирован у 3 (20,0%), ювлетворительный — у 5 (33,3%), положительного клинического [зфекта от проводимой терапии не удалось достигнуть у 7. 16,7%) обследованных больных.

Результатами проведенных исследований установлено, что из-гнения центральной и периферической гемодинамики в процес-; курсового лечения капотеном больных хроническим обструк-1вным бронхитом, осложненным декомпенсированным хрониче-сим легочным сердцем были такими же, как и при острой лекар-■венной пробе, но выраженность выявленных к концу курса из-енений была различной.

У пациентов основной группы было отмечено снижение сред-2го АД в среднем на 19,4^1,8 мм рт. ст. (17,8% от исходного, <0,001), которое можно расценить как адекватную меру синения внутриаортального сопротивления сердечному выбросу. Это можение подтверждается- значительным снижением ОПСС, в реднем на 1168,7^83,0 дин. с. см~5 (39,0%), (р<0,01). У пациен->в контрольной группы также наблюдалось снижение ср. АД,

0 различия показателей по сравнению с исходным уровнем были гатистически недостоверными (р>0,1). Общее периферическое эгеротивленяе сосудов снизилось на 683,8±73,3 дин. с. см~5 от ис-одных величин (р>0,1) или в 1,7 раза меньше по сравнению с энными, полученными после проведенного лечения у больных сновной группы.

Применение капотена в комплексном лечении больных хрони-?ским декомпепсированным легочным сердцем способствовало >отоверяому возрастанию пульсового кровотока голени на

01 —0,52 мл (36,2%, р<0,001), снижению регионарного сосудис-

того сопротивления на 16,8±3,8 единиц {31,7%, р<0,001), чтс положительным образом сказывалось на динамике показателей общего периферического сопротивления сосудов. У больных контрольной группы также было констатировано позрастание пульсового кровотока голени, однако оно было в 2,8 раза ниже, чем I основной группе и составило в целом по группе 13,0% (р>0,05) Регионарное сосудистое сопротивление снизилось на 7,7±3,1 еди ниц (15,2%, р<0,05), что в 2,1 раза ниже в сравнении с аналогичным показателем основной группы.

Существенное уменьшение пред- и посленагрузки на сердш в процессе курсового лечения сопровождалось положительным! изменениями состояния внугрисердеч н ой гемодинамики и насос ной функции сердца: УИ увеличился на 8,4^1,3 мл/м2 (26,8% о* «сходных величин, р<0,001), вследствие чего СИ имел четкук тенденцию к увеличению. У больных контрольной группы такж< наблюдалось увеличение показателей УИ и СИ, однако различи] показателей были статистически недостоверными (р>0,05).

После проведенного курсового лечения у больных осн-овно! группы отмечалось достоверное уменьшение общего легочного со противления в среднем на 228,7±43,2 дин. с. см-5, что составил« 38,8%! от исходных данных. Удельное легочное сопротивление уменьшилось на 4,1 ±0,3 усл. ед., что составило 32,1% от исход ных показателей до начала лечения. Достигнутое в процессе ле чения значительное снижение ОЛС и УЛС способствовало умень шению сопротивления легочному кровотоку и приводило к сни жению давления в легочной артерии (на 13,6±0,8 мм рт. ат., чг составило 29,3% от исходных величин, р<0,001). Диастолическо и среднее давление в легочной артерии в процессе курсового ле чения снизилось на 4,7±0,5 и на 10,4^0,6 мм рт. ст. (р<0,05) сс ответственно, КДД в правом желудочке снизилось на 2,8±0,1 м! рт. ст. (р<0,01), что составило 37,4% в целом по группе.

У больных контрольной группы после проведенной терапи общее и удельное легочное сопротивление снизилось на 105,5-" 30,1 дин. с. смг5 и на 1,1^0,1 усл. ед. соответственно, что состг вило 9,0% и 5,4% от исходных величин, различия показателей бь:

[и статистически недостоверными (р>0,5). Имевшее место снижение показателей ОЛС и УЛС приводило к снижению систоли-еского давления в легочной артерии, которое уменьшилось на :,4±0,5 мм рт. ст. (|р>0,5) в среднем по группе, или в 2,5 раза 1еньше по сравнению с величиной- аналогичного показателя в ос-:овной группе. Диастолическое и среднее давление в легочной ар-ерии у больных контрольной группы в процессе курсового лече-[ия снизилось на 2,8±1,0 и на 2,7—0,9 мм рт. ст., что составляло 4,0% и 9,2% соответственно, КДД в правом желудочка изменяюсь незначительно и статистически недостоверно (р>0,5).

Наряду с положительными изменениями гемодинамики в ходе ;урсового лечения наблюдалось также достоверное снижение напряжения углекислого газа с 43,3^1,2 до 34,7=1,3 мм рт. ст. р<0,001) и увеличение напряжения кислорода с 60,1±1,4 до 18,9±1,3 мм рт. ст. (|р<0,001), что свидетельствует об улучшении 1ксигенации периферических тканей. В группе контроля напря-кение углекислого газа в тканях предплечья снизилось с 42,8±1,3 ю 39,8±1,2 мм рт. ст. (р>0,05), а напряжение кислорода увели-шлоеь с 61,6^1,4 до 64,1^1,4 мм рт. ст. (р>0,05).

Результатами проведенного исследования установлено, что юложительные изменения в параметрах центральной перифери-[еской :i легочной гемодинамики наблюдались у больных с кли-шческими признаками недостаточности кровообращения как II-A ст., так и П-Б-Ш ст., но выраженность этих изменений была различной. Так, у больных ЗСН II-A в процессе курсового лечения ударный индекс увеличился с 36,3±2,1 до 42,7±2,2 мл/м2 (на 17,6% от исходных величин, р<0,001), в то время как у больных : недостаточностью кровообращения П-Б-Ш ст. — с 26,31,9 до ?9,7±2,1 мл/м2 (на 12,9%, р<0,05). Общее периферическое сопротивление уменьшилось с 2728,3^7,4 до 1638,3^93,2 дин. с. см-5 [на 40,0% от исходных величин, р<0,001) у больных с недостаточ-юстью кровообращения II-A ст., при П-Б-Ш ст. с 3264,6±98,3 до 5319,1 ±99,5 дин. с. см-5 (на 28,9%, р<0,01).

Включение капотена в терапию больных хроническим деком-[енсированным легочным сердцем способствовало значительному

улучшению показателей легочной гемодинамики. Было отмечено, что в процессе курсовой терапии общее и удельное легочное сопротивление при ЗСН П-А снизилось на 24,4% и 24,7%, соответственно, при ЗСН П-БТП ст. снижение указанных показателей было несколько меньше и составило 20,5 и 17,7%, соответственно. Значительное снижение ОЛС и УЛС приводило к уменьшению сопротивления легочному кровотоку, что благоприятным образом сказывалось на динамике показателей СДЛА в обеих исследуемых группах, однако снижение СДЛА при ЗСН П-Б-Ш ст. было в 1,4 раза меньше по сравнению с полученными данными у больных с недостаточностью кровообращения П-А ст.

При включении капотеиа в комплексную те,рапию больных ХОБ с ХЛС отмечалось снижение активности ренина и уменьшение концентрации альдостерона плазмы, у всех обследованных больных, однако этот эффект наиболее выражен у больных ЗСН И-Б-Ш ст.

П|ри изучении однократного применения кардила (Дилтиазем Орион-Юхтюмя, Финляндия) у больных ХОБ, осложненным ЗСН, было установлено, что в разовой дозе 60 мг препарат проявляет свое фармакологические действие с 20—30 минуты после приема, достигая максимума к СО минуте. По данным ОЛП выявлено возрастание ПК голени с 2,57±0,08 до 3,22±0,1 мл (25,3%, р<0,001) иТнижение РСС с 49,9±4,2 до 37,7±4,0 мм рт. ст./мл. (24,5%, |р<0,05), что приводило к уменьшению ОПСС в среднем на 506,6± 78,2 дин. с. см 5 (на 21,1%, р<0,001). За счет артериолодилатации кардил снижал величину АД ср в среднем на 15,0^1,8 мм рт. ст, (13,8%, |р<0,001). В процессе ОЛП УИ увеличился на 4,11,0 мл. мг2, СИ-на 0,2±0,1 л мин'-1. м(~2, что можно объяснить снижением ОПСС или уменьшением после нагрузки, величина которой имеет важное значение в регуляции УО.

В процессе проведения ОЛП с кардилом выявлено снижение СДЛА (р<0,001), препарат оказывал выраженное влияние, ш показатели ОЛС и УЛС, которые снизились на 165,2± 10,4 дин. с см-5 (р<0,001) и на 6,4±0,1 усл. ед. (р<0,01) соответственно Отмеченные изменения благоприятным образом сказывались н;

оказателях КДД в правом желудочке, которое уменьшилось на 6,0% от исходных величин (р <0,001). В процессе проведения >ЛП с кардилом показатели гемодинамики как при ЗСН П-А ст, ак и «при П-Б-Ш ст имели одинаковую направленность, а степень х выраженности на прием препарата практически не отличалась [ежду собой. Систолическое давление в легочной артерии при 1-А ст уменьшилось на 21,8% (р <0,001), при П-Б-Ш ст — на 5,7% от исходных величин (р<0,001).

Под влиянием комплексного лечения с использованием карди-¡а у обследованных больных увеличилась концентрация общего !елка с 67,8±0,72 до 73,4±0,76 г/л (р<0,05), чего не наблюдалось группе контроля. Курсовое применение кардила в комплексной ерапин ЗСН у больных ХОБ не оказывало отрицательного влия-[ия на уровень калия и натрия в плазме крови. В результате проеденной сочетанной тераппи у больных основной группы хороший :линический эффект был достигнут в 36,1% случаев, удовлетвори-■ельный — в 58,3%, терапия была не эффективной в 5,6% случаев. 3 контрольной группе хороший эффект наблюдался в 25,0% слу-гаев, удовлетворительный — в 35,0%, у 40,0% больных положи--ельного клинического эффекта достичь не удалось. Длительность сурсового лечения больных основной группы составила 17,8±0,8 гней, в то время как в контрольной группе этот показатель сос--авил 26,1 ± 1,5 дня.

В процессе курсового лечения кардилом было отмечено уменьшение ЧСС, достоверное снижение АД ср, которое можно расценить как адекватную меру снижения внутриаортального сопротивления сердечному выбросу, что подтверждается значительным снижением ОПСС. У пациентов контрольной группы также наблюдалось уменьшение ЧСС, АД ср, но различия показателей были статистически недостоверными, при этом ОПСС снизилось всего лишь на 375,0±55,1 дни. с. см-о (15,3%, р>0,05) против 841,4± 57 (33,7%, р<0,001) у больных основной группы.

Под , влиянием комплексного лечения, включавшего кардил, отмечено возрастание ПК голени на 42,4%, снижение РСС на 37,9%, одновременно с этим увеличились показатели СИ и УИ со-

ответственно на 39,1 и 39,5%. У больных контрольной группы наблюдалось также возрастание ПК голени, однако следует отметить, что этот показатель изменился незначительно и составил 12,5%, РСС уменьшилось на 16,4%, т. е. в 2 с лишним раза меньше по сравнению с динамикой этого показателя в основной группе.

После проведенного курсового лечения у больных основной группы отмечалось уменьшение ОЛС и УЛС на 44,1 и 37,1 % соответственно (р <0,01), что приводило к снижению давления в легочной артерии как систолического, так и диастолического на 28,2 и 19,0% соответственно. У больных контрольной группы после проведенного курсового лечения ОЛС и УЛС снизилось всего лишь на 18,5 и 11,3% соответственно т.е. в 2,4 и 3,2 раза меньше по сравнению с аналогичными данными основной группы СДЛА в целом по группе снизилось на 15,3% или в 1,8 раза меньше (р>0,05).

В процессе исследования установлено, что УИ и СИ при ЗСН П-А ст увеличились на 42,7 и 18,7% соответственно (р<0,001), несколько меньшей эффективность проводимой терапии была у больных с ЗСН П-Б-Ш ст, при этом анализируемые показатели увеличились соответственно на 36,3 и 17,7%, ОПСС уменьшилось на 46,3% при ЗСН Н-А и на 39,1% — при Н-Б-Ш ст (р<0,001), ПК голени увеличился на 39,1 при П-А и на 31,4% при П-Б-Ш ст (р <0,001). Величина изменений показателей гемодинамики малого круга кровообращения при различных стадиях ЗСН была практически одинаковой. Так, СДЛА при П-А ст снизилось на 28,1% от исходных величин, при П-Б-Ш ст — на 27,5%. Аналогичная направленность изменений наблюдалась и в других показателях гемодинамики малого круга кровообращения.

При изучении действия нитросорбида на показатели гемодинамики в острой лекарственной пробе (ОЛ'П) было установлено, что на 60 минуте после приема препарата отмечалось снижение ОПСС в среднем на 464,3±88,3 дин. с. см-5 (р<0,05), регинарное сосудистое сопротивление (РОС) уменьшилось на 9,3±2,3 мм. рт. ст./мл (р<0,05), ПК голени увеличился на 0,43±0,1 мл (р<0,001). Ударный и СИ имели тенденцию , к

увеличению, но изменения этих параметров были статисти-¡ески недостоверными (р<0,05). Установлено также, что в ОЛП нитросорбид достоверно снижал СДЛА на 5,7±0,7 мм. рт. ст. (р<0,001), ОЛС снизилось на 96,7±1б,7 дин. с. см-5 (р<0,05). Остальные показатели имели тенденцию к снижению, однако различия величин этих показателен были статистически недостоверными (р<0,05).

Определение влияния однократного приема нитросорбида на показатели гемодинамики у больных ХОБ с различной степенью выраженности недостаточности кровообращения показало, что препарат оказывает положительный фармакологический эффект на показатели гемодинамики как при П-А, так и при П-Б-Ш ст. ЗСН.

Применение нитросорбида в комплексной курсовой терапии >ольных ХЛС повышало клиническую эффективность лечения. 1ри этом было отмечено, что у больных основной группы длитель-юсть курсового лечения составила 20,8±0,6 дня, в группе контроля этот показатель равнялся 26,9±1,3 дня (р<0,01). Наряду с типическим эффектом наблюдалась положительная направленность и в показателях гемодинамики: ЧСс уменьшилось на 16,8% р<С,001), АД ср снизилось на 9,2^1,1 мм рт. ст. (11,3%, р<0,001), ОПСС на 901,3±78,0 дин.с.см~5 (31,7%, р<0,001). У пациентов контрольной группы также наблюдалось снижение АД ср,но различия показателей были статистически недостоверными, при этом ОПСС снизилось лишь на 354,2±71,2 дин.с.см-5 (10,4%, р<0,05), что в 1,6 раза меньше по сравнению с динамикой аналогичного показателя в основной группе.

Применение нитросорбида в комплексном лечении способствовало возрастанию ПК голени на 35,2% (р<0,001) и снижению РСС на 13,6^2,7 мм рт. ст./мл (26,4%, р<0,01). У больных кон-, грольной группы возрастание ПК голени было в 3,5 раза менее интенсивным, чем в основной группе и составило в целом по группе 10,3% (р>0,05), РСС снизилось только на 6,1^2,1 мм рт. ст./мл (12,2%, р>0,05), что в 2,2 раза меньше, чем изменения этого показателя в основной группе. В процессе курсового лечения наблю-

далось увеличение УИ на 12Д±2,1 мл.м-2 (34,8%, р<0,01), вследствие чего СИ имел четкую тенденцию к увеличению (р<0,01). У больных контрольной группы в процессе традиционной терапии наблюдалась аналогичная тенденция в динамике указанных параметров, однако различия показателей были статистически недостоверными. У больных основной группы отмечалось уменьшение ОЛС, которое снизилось в среднем по группе на 148,5±8,3 дин. с.см-5 (28,7%, р<0,001), УЛС — на 3,9±0,1 усл. ед. (23,3%, р<С,05), СДЛА уменьшилось на 9,6±0,9 ммрт.ст. (20,7%, р<0,001). Конечное диастолическое давление в правом желудочке у больных основной группы снизилось на 1,3±0,1 мм рт.ст., что составило в целом по группе 23,3% (р<0,001). У больных контрольной группы ОЛС снизилось на 53,9±7,4 дин. с. см~5, УЛС — на 1,3±0,2 усл.ед. или в 2,5 раза меньше, СДЛА уменьшилось на 10,9%, по группе, почти в 2 раза меньше по сравнению с данными основной группы.

Анализ основных показателен гемодинамики при различной выраженности сердечной недостаточности в процессе курсового лечения позволил установить, что включение нитросорбида в комплексную терапию больных ХЛС положительным образом сказывается на динамике УИ и СИ как при ЗСН II-A, так и при Н-Б — III ст. Так, у больных ХЛС с ЗСН II-A ст. УИ увеличился с 37,9 ±2,3 до 52,4±2,1 мл.м-2 (на 38,2%, р<0,001), при П-Б-Ш ст. с. 31,5±2,2 до 41,3±2,3 мл. м~2 (на 31,1%, р<0,01). Сердечный индекс увеличился соответственно на 22,2% и 21,1%. Комплексная терапия с использованием нитросорбида оказывала почти одинаковый фармакологический эффект и на параметры периферической гемодинамики при ЗСН П-А и П-Б-Ш ст, Вместе с тем следует отметить, что в процессе курсового лечения СДЛА при ЗСН II-A ст. снизилось на 25,7%, в то время как при П-Б-Ш ст. на 18,6%. Общее и удельное легочное сопротивление уменьшилось на 26,3 и 19,1% при ЗСН II-A ст. и на 19,4 и 11,7% соответственно при П-Б-Ш ст.

Изучая влияние сиднофарма на показатели гемодинамики в ОЛП было установлено, что после приема сиднофарма отмеча-

лось снижение РСС в среднем на 10,5±2,1 мм рт.-ст./мл (р<0,05), что приводило к уменьшению ОПСС в среднем на 387,9^51,0 дин.с.см-5 (р<0,01), ПК голени увеличился на 0,47±0,05 мл (р<0,001). После однократного приема сиднофарма не наступало существенных изменений в показателях УИ и СИ. Однократный прием1 сиднофарма улучшал состояние легочной гемодинамики, что проявлялось снижением СДЛА с 45,7±0,2 до 40,9±1,6 мм рт.ст. (на 10,5%, р<0,05), которое превышало степень снижения АД ср в 1,5 раза. Самостоятельное влияние на сосуды малого круга кровообращения у сиднофарма было выражено умеренно: ОЛС и УЛС снизились соответственно на 16,9 и 15,4%. Наступавшие изменения в малом круге кровообращения благоприятным образом сказывались на динамике КДД в правом желудочке, которое уменьшилось на 15,3%, (р<0,05).

Однократный сублингвальный прием препарата положительно влиял на показатели гемодинамики как у больных ЗСН П-А, так и П-Б-Ш ст. Вместе с тем, было отмечено,,что через 60 минут после приема сиднофарма достоверно снижается СДЛА у больных с ЗСН П-А ст., при П-Б-Ш ст. оно имело тенденцию к снижению, но различия показателей были статистически недостоверными. У больных с ЗСН П-А ст. препарат оказывал отчетливое действие на показатели периферической гемодинамики. Так, снижение РСС у этой категории больных было, соответственно, в 1,6 раза больше, чем у больных П-Б-Шст., ОПСС уменьшилось на 20,3% при Н-А и только на 14,0% при И-Б-Ш ст., ПК голени увеличился на 24,0% у больных с ЗСН П-А и в 2 раза меньше при П-Б-Ш ст.

После проведенного курсового комплексного лечения с применением сиднофарма хороший клинический эффект был достигнут в 27,7% случаев, удовлетворительный ,— в 62,3%, терапия была не эффективной в 10,0% случаев. Длительность курсового лечения больных, получавших в комплексном лечении сиднофарм составила 21,9±0,9 дней, в то время как в группе контроля этот показатель равнялся 25,1 ±0,9 дней. Под влиянием комплесной терапии с использованием сиднофарма ЧСС уменьшалась на 14,6±

1,9 удара в минуту (16,0%, р< 0,001), что по-видимому, обусловле но улучшением гемодинамики за счет снижения после нагрузки, i больных контрольной группы ЧСС уменьшилась на 6,9±1,7 ;удар£ в минуту (7,7%, р<0,05), что в 2 раза меньше, чем изменение это го показателя в основной группе, ОПСС снизилось всего лишь ш . 278,0±91,4дин.с.см~5 (11,7%, р<0,05) по сравнению с исходным! данными, что указывает на низкую эффективность традиционно!" терапии.

Результатами проведенного исследования установлено, что при менение сиднофарма в комплексном лечении больных ХОБ с ЗСИ способствовало достоверному возрастанию ПК голени на 39% (р<0,001), снижению РСС 14,2±4,2 мм,рт.ст./мл (29,3% р<0,01), что положительным образом сказывалось на показателях ОПСС. У больных контрольной группы также былс констатировано возрастание ПК голени, однако оно было в 2,4 раза ниже, чем в основной группе и составило в целом 16,0% (р<0,05), РСС снизилось на 8,0±2,8 мм рт.ст./мл (16,3%, р<0,05), что в 1,8 раза ниже при сравнении с аналогичными показателями основной группы. Под влиянием комплексного лечения у больных основной группы УИ увеличился на 19,0±2,2 мл.м-5 (34,4% р<0,01), вследствие чего СИ имел четкую тенденцию к увеличению, в группе контроля существенных изменений в показателях УИ и СИ не наступило (р>0,05). Применение сиднофарма в комплексной терапии способствовало уменьшению ОЛС и УЛС на 32,6 и 32,0% соответственно, что приводило к снижению давления в легочной артерии, как систолического, так и диастолического на 20,4 и 21,3% соответственно, среднее давление в легочной артерии снизилось на 14,1% (р<0,001).

Результатами проведенного исследования установлено, что сиднофарм оказался наиболее эффективным средством при лечении недостаточности кровообращения II-A ст.

У 83 больных ХОБ, осложненным ХЛС (с симптомами декомпенсации в анамнезе) изучена эффективность длительной превентивной медикаментозной терапии, одним из компонентов которой были сосудорасширяющие препараты. Мероприятия вторичной про-22

^тактики проводились в течение 36±4 мес.

Больным основной группы назначался корватон-ретард (произ-юдство фирмы «СЕРВО-МИХАЛЬ», СФРЮ в сотрудничестве с фирмой «ХЕХСТ», ФРГ) по 8 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель }—4 раза в год, больные контрольной группы получали траднцпон-тую профилактическую терапию.

В процессе длительной профилактической терапии стойкое улучшение отмечено у 47,8% пациентов основной группы и более 1ем в 2 раза меньше в группе контроля. Число больных без ободрения заболевания к 3-му году наблюдения в основной группе увеличилось до 52,2%, в группе контроля — только до 26,3% (р<0,01). Заболеваемость с временной утратой трудоспособности тонизилаюь по больным на 32%, по дням — на 33,7% в основной и на 16,5 и 17,8% соответственно в группе контроля. Клинические :имттомы сердечной недостаточности развились в 13,0% случаев у Зольных основной и в 33,3% случаев в группе контроля.

Было установлено, что показатели центральной гемодинамики г больных основной группы в процессе диспансерного наблюдения 1е ухудшились и соответствовали величинам при взятии на дис-1ансерный учет (р>0,05).

Несмотря на проведение мероприятий вторичной профилактики $ группе контроля наблюдалось достоверное ухудшение некоторых гаказателей центральной гемодинамики (р<0,05).

В результате проведенных мероприятий у больных, принимав-цих корватон-ретард было констатировано достоверное снижение югочной гипертензии (на 15,5%, р<0,05), причем до нормальных I близких к ним величинам у половины обследованных больных. За период диспансерного наблюдения у больных контрольной груп-1Ы СДЛА снизилось всего лишь на 3,2% по сравнению с исходными данными, или в 4,8 раза меньше по сравнению с аналогичными юказателями в основной группе. Общее и удельное легочное со-фотивление уменьшилось на 12,5 и 9,3% у больных основной груп-ш, в группе контроля ОЛС уменьшилось лишь на 2,8% или в 4,5 )аза меньше, а УЛС уменьшилось на 2,5% или в 3,7 раза меньше га сравнению с группой больных, получавших корватон-ретард.

У больных, принимавших корватон-ретард за период диспа) серного наблюдения констатировано снижение УПС на 13,7%, РС снизилось на 14,0% (р<0,05). Было также отмечено достовернс увеличение ПК голени, который имел максимальные значения пр обследовании через 24 мес. (на 15,5%, р<0,01), к концу период наблюдения составил 10,6% (р<0,05). Параллельно возрастани] ПК голени статистически значимо снижалось ОПСС (на 16,5^ р<0,05). В контрольной группе анализируемые показатели изм( нились статистически недостоверно.

Полученные результаты исследования говорят о том, что больных ХОБ, осложненным ЗСН, противорецидквные мероприяти с использованием сосудорасширяющих средств позволяют стабилг зировать клинико-гемодинамические показатели и являются одно из основополагающих мер в деле повышения эффективности дш пансеризации этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Состояние гемодинамики и газового состава крови, у бол! ных ХОБ зависит от вида структурных изменений в бронхолего1 ной системе, степени бронхиальной проходимости и фазы воспали тельного процесса в бронхах.

2. Для эмфизематозного вида течения ХОБ характерным явл* ется умеренная гилоксемия, часто нормальное парциальное давле ние углекислого газа в артериальной крови, более низкие величин] давления в легочной артерии, сердечного и ударного индексов работы правого желудочка сердца, в то время как для бронхита ческого — выраженная гипоксемия, гиперкапния и легочная гипер тензия, более высокие минутный и ударный объемы сердца и у.сг ленная работа правого желудочка.

3. В яатогенезе декомпенсации легочного сердца важную рол играет гипоксемия, при лрогрессировании которой уменьшаете скорость клубочковой фильтрации, возрастает выработка ренин и, как следствие, увеличивается содержание альдостерона в кров! что способствует возрастанию объема циркулирующей крови.

г 24

4. Наличие сопутствующей ишемической болезни сердца и ар-гриалыюй гипертензии при ХОБ значительно ухудшает гемоди-амику и газовый состав крови, что проявляется существенным шжением минутного объема сердца и индекса ударной работы евого желудочка, возрастанием сопротивления кровотоку в боль-юм круге кровообращения, уменьшением объема кислорода, до-гавляемого артериальной кровью к тканям организма.

5. Проведение острой лекарственной пробы с периферическими азодйлататорами дает возможность определить индивидуальную увствительность к препаратам, решить вопрос о целесообразности ифференцированного их применения в комплексном лечении ЗСН

больных ХОБ и позволяет достичь более благоприятных клини-о-гемодипамических эффектов по сравнению с традиционной тера-ией.

6. Использование капотена и кардила в комплексном лечении ольных ХОБ, осложненным ЗСН позволяет достичь большего, по равнению с сердечными глнкозидами и мочегонными средствами, пижения легочной гипертензии, улучшения показателей централь-ой периферической гемодинамики, что благоприятным образом казывается на течении заболевания и способствует сокращению ребывания больных в стационаре.

7. Антагонист кальция кардил оказывает сбалансированное елаксирующее действие на сосудистое русло легких и бронхиаль-ое дерево, что приводит к уменьшению гемодинамических нару-1ений, а тем самым к нормализации вентиляционно-перфузионных тношений. * 1

8. Прогиворецидивные мероприятия с использованием перифе-ических вазодилдататоров (корватон-ретард, сиднофарм) прово-,имые больным ХОБ, осложненным ЗСН позволяют стабилизиро-ать клинико-гемодинамические показатели и являются важной [ерой в деле профилактики ЗСН, повышения качества и эффек-ивности диспансеризации этой категории больных, не вызывают обочных реакций и не приводят к привыканию к препаратам.

-.9. Диспансеризация больных ХОБ, осложненным ЗСН позво-¡ила добиться снижения уровня временной нетрудоспособности

в 1,9 раза, уменьшения количества обострений заболевания боле< чем в 2 раза и снижения числа койко-дней на одного диспансер ного больного в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики и-уточнения характера метаболически: расстройств на разных стадиях формирования хронического легоч ного сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом це лесообразно проводить сцинтиграфию миокарда таллием хлори дом-201.

2. Количественная оценка показателей плазменной активност] ренина и концентрации альдостерона при различных стадиях ЗСЬ существенно расширяет возможности индивидуального подбора те рапевтической дозы капотена и позволяет оптимизировать процес лечения.

3. Положительное влияние нитросорбида, сиднофарма, кардил, и капотена на клиническое течение заболевания, показатели легоч ной, центральной и периферической гемодинамики диктует необхо димссть рекомендовать эти препараты к широкому применению комплексном лечении ЗСН у больных ХОБ.

4. Выбор и дозу периферических вазодилататоров (нитросор бид, сиднофарм, кардил, капотен) необходимо осуществлять инди видуально у каждого больного с учетом результатов острой лекар ственной пробы, что существенно сокращает сроки лечения и сш жает возможность развития нежелательных реакций.

5. Монотерапия капотеном в суточной дозе 75—100 мг нак более эффективна у больных ХОБ с клиническими признакам ЗСН П-А ст., а в сочетании с дигоксином — при П-Б-Ш ст. Пре парат не оказывает отрицательного инотропного действия и може применяться как при нормальных, так и при сниженных показатс лях сократительной функции миокарда.

6. Для оптимизации лечения больных ХОБ сочетающихся ишемической болезнью сердца с ЗСН целесообразно назначать а!

гагонисты кальция в сочетании с сердечными гликозидами, что позволяет добиться улучшения показателей центральной гемодинамики, уровня перфузии и метаболизма миокарда.

7. Таблетированную форму пролонгированного вазодилататора -сорватон-ретард по 8 мг 1 раз в сутки целесообразно применять в виде прерывистых курсов 3—4 раза в год в течение 4-х недель в комплексе мероприятий вторичной профилактики сердечной недо-:таточности у больных ХОБ в амбулаторно-поликлинических условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коррекция нарушений ишемодинамики у больных хроническим об-структивным бронхитом, осложненным легочно-сердечной недостаточностью. // Здравоохранение. — 1987. — № 3. — С. 9—12 (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К.).

2. Применение коринфара в комплексной терапии недостаточности кровообращения у больных хроническим обструктивным бронхитом. // Здравоохранение. — 1987. — № 4. — С. 22—25 (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К.).

3. Пути повышения эффективности диспансеризации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в сельской местности. // Актуальные вопросы гигиены. Тезисы докладов II съезда гигиенистов, санитарных врачей, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов МССР. Кишинев — 1987. — С. 208—209 (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К., Бочкарев М. В., Буторова В. Г.).

4. Показатели гуморального имунитета при хроническом обструктив-ном бронхите. /I Актуальные вопросы гигиены. Тезискд докладов II съезда гигиенистов, санитарных врачей, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов МССР, Кишинев. — 1987. — С. (соавт. Буторов И. В., Матков-И. В., Бочкарев М. В.).

5. Кислотно-основное состояние у больных с хронологическим легочным сердцем. Ц Актуальные вопросы гигиены. Тезисы докладов II съезда гигиенистов, санитарных врачей, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов МССР. Кишинев, — 1987. — С. (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К., Буторова В. Г.).

6. К вопросу повышения эффективности лечения больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненным хроническим легочным сердцем. // Здравоохранение. — 1988. — № 1. С. 26—28 (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К., Софроний А. В.).

7. Лечение легочно-сердечной недостаточности кальциевыми антагонистами. Ц Советская медицина. — 1988. № 8. С. 56—58 (соавт. Буторог И. В., Матковский С. К., Буторова В. Г.).

8. Применение сиднофарма при лечении легочно-сердечной недоста-

точности. // Клиническая медицина, — 1988. № 7. С. 36—38. (соавт. Бу-торов И. В., Жаров Е. И.).

9. Влияние нового антагониста кальция нифангина на гемодинамику и функцию внешнего дыхания у больных застойной сердечной недостаточностью. // Обмен кальция- в физиологии сердечно-сосудистой системы (тезисы докладов Всесоюзной конференции. Томск. — 1988. — С. 87—88 (соавт. Буторов И. В., Жаров Е. И., Сухоруков Е. С., Сидоренко Б, А., Седов В. П., Мартынов А. И.).

10. Применение антагонистов кальция в амбулаторно-поликлиничес-ких условиях у больных хроническим обструктивным бронхитом, осложненным легочным сердцем. // Проблемы туберкулеза. — 1988. — № 8. — С. 35—37 (соавт. Буторов И. В., Сандигурский М. И.).

11. -Опыт применения сиднониминов в лечении хронического легочного сердца. // Здравоохранение. — 1989. № 5. — С. 42—44 (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К.).

12. Оптимизация лечения застойной сердечной недостаточности при хроническом легочном сердце. // Здравоохранение. — 1989. № 6. — С. 29—31 (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К.).

13. Пути совершенствования профилактики застойной сердечной недостаточности при хроническом легочном сердце. // Тезисы научной конференции Кишиневского государственного медицинского института (14— 16 мая 1991 года). Кишинев. — 1991. — С. 60 (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К., Буторова В. Г.).

14. К вопросу о диагностике легочной гипертензии (ЛГ) при хроническом обструктивном бронхите (ХОБ). // Тезисы научной конференции Кишиневского государственного медицинского института (14—16 мая 1991 года). Кишинев. — 1991. — С. 60. (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К., Буторова В. Г.).

15. Особенности гемодинамики при нарушении ритма сердца у больных хроническим легочным сердцем. // Тезисы научной конференции Кишиневского госмединститута (14—16 мая 1991). — Кишинев, «Штиин-ца». — 1991. — С. 59 (соавт. Буторов И. В., Каланча В. А., Буторова В. Г.).

16. Нитронг в лечении нарушений гемодинамики и сердечной недостаточности. // Здравоохранение. 1991. — № 1. — С. 6—10 (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К., Буторова В. Г.).

17. О лечении нарушений гемодинамики при хроническом обструктивном бронхите. // Эпидемиология, диагностика, клиника и лечение туберкулеза и неспецифических заболеваний легких. II съезд фтизиатров и пульмонологов ССР Молдовы. Кишинев. — 1991. — С. 247—248 (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К., Буторова В. Г.).

18. Курсовое применение нитронга в комплексном лечении и при вну-григоспитальной реабилитации больных хроническим легочным сердцем. Ч Клиническая медицина. 1992. — № 1. — С. 51—54. (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К., Буторова В. Г.).

19 Оптимизация медикаментозной коррекции нарушений гемодинамики при XJIC. // Здравоохранение. 1991. — № 6. — С. 16—20 (соавт. Буторон И. В., Каланча В. А., Бугорова В. Г.).

20. Эволюция нарушений гемодинамики при хроническом обструктив ком бронхите. // Тезисы научной конференции государственного медицинского университета им. Н. А. Тестемицану Республики Молдова. Кишинев. — 1992. — С. 215 (соавт. Буторов И. В., Матковский С. К., Негря-цэ А. С.). . , . •

21. Оптимизация лечения больных хроническим легочным сердцем. ¡¡ Тезисы научной конференции государственного медицинского университета им. Н. А. Тестемицану Республики Молдова. Кишинев. — 1992. — С. 200 (соавт. Буторов И. В., Каланча В. А., Крецу А. А., Матковский С. К.).

22. Particularitátile actiunii nitrongului. asupra indicilor hemodinamici contractilitâtii miocardului la suferinzii de cord pulmonar cronic. // Ocroti rea sánátátii. 1991. — Nr. 1, С — 6—10 (Butorov I. V., Matcovschi S. C., Bu-torova Y. G.).

23. The influense of nifangin on the hemodinamics of patients with chronic cor pulmonale. // Congres de l'entente medícale Mtditerraneenne et XXI! semaine medícale Balcanigue. Resumes de travaux. Constata—Roumanie. 9— 12 septembrie, 1992. P. 10 (aut. Butorov I. V., Matcovschi S. C., Calancej V. A., Butorova V. G., Cretu A. A., Jungin P.).

24. Posibiltátile dlspensarizárii acute ín profilaxia insuficientei cardiopul monare. // Materialele primului congres al medicilor interniçti din Republicí Moldova. Chiçinâu — 1992. — P. 47—48. (aut. Butorov I. V., Matcovschi S. C. Calancea V. A., Cretu A. A., Nicolenco I. A.).

25. Etat du systeme cardio-respiratoire chez les fuveurs pratiquemen sains. // V Congres de l'entente medícale Mediterraneenne et XXII semaini medícale Balcanique. Resumes de travaux. Constanta-Roumanie. 9—12 Sep tembrie, 1992. P. 11. (Younghin P. D., Butorova V. G.).

26. Influença deteriorârilor hemodinamicii asupra schimbului gazos §i to leranta la efort fizic la bolnavii de bronçitâ cranicâ obstructivâ. // Materia' lele primului congres al medicilor interniçti din República Moldova. Chiçi nàu — 1992. P. — 170—1171. (aut. Butorov I. V., Matcovschi S. C., Butorovi V. G., Calancea V. A., Cretu A. A., Nicolenco I. A.).

27. Cáile de perfeccionare a prqfilaxiei insuficientei cardiace la bolnaivi cu cord pulmonar. // Materialele primului congres al medicilor interniçti dii República Moldova. Chiçinâu — 1992. P. — 71—72. (aut. Butorov I. V., Mat covschi S. C., Butorova V. G., Calancea V. A., Cretu A. A.).

28. Modificarea indicilor hemodinamicii, ai capacitâtii de pompare a ini mii la bolnavii cu cord pulmonar cronic sub influenta vasorelaxantilor. /

urier medical, — 1992. Nr. 3—4. Р. — 10—13. (aut. Butorov I. V., Matcovschi , C., Butorova V. G., Calancea V. A.).

29. Tratamentul §i profilaxia insuficiente! cardiace de staza in cadrul laladiilor cronice obstructive ale pulmonilor (Recomandatii metodice). Chi-näu — 1992. — P. 24. (aut. Butorov I. V., Matcovschi S. C., Butorova V. G., ivol E. S.).

30. Диагностика и лечение аллергических заболеваний. // Кишинев, )13. Монография. 63 с. (Бугоров И. В., Чемортан В. И., Матковский С. К., 'удулей Р. Ф.).

31. Оптимизация лечения расстройств гемодинамики и газового соста-1 крови у больных хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ).

Tezele conferirle i ^tiintiíice anuale (25—27 mai 1993) Chi?inäu, 1993. 296 р. Зуторов И. В., Матковский С. К., ByropOBá В. Г., Каланча В. А.).

32. Starea hemodinamicii la virstnicii cu cord pulmonar cronic §i cardio-itie ischemicä concomitentá. // Tezele conferintei stünjifice anuale (25— ! mai 1993) Chi§inäu, 1993, 328 р. (Butorov I. V., Matcovschi S. C., Calancea . A., Fudulei R. F., Parasca V. I., Nicolenco I. A.).

33. Caracteristicile hemodinamicii §i ale schimbului gazos la bolnavii cu ronsitá crónica obstructiva urmäriti prin supraveghere de lunga duratá. Cu-erul medical, 1993. Nr. 1. (Butorov I. V., Matcovschi S. C., Butorova V. G. udulei R. F., Parasca V. I.).