Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушение вегетативной регуляции и ее коррекция у детей с неврозоподобным энурезом

На правах рукописи

Кулиева Мехрибан Эльхановна

НАРУШЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С НЕВРОЗОПОДОБНЫМ ЭНУРЕЗОМ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2005 г.

Работа выполнена в Дальневосточном филиале ГУ научного центра медицинской экологии Восточно-Сибирского НЦ Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Валентинович доктор медицинских наук, профессор Антоненко Федор Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Бишарова Галина Ивановна доктор медицинских наук, профессор Шуматова Татьяна Александровна

Ведущая организация:

Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск

Защита состоится «23» мая 2005 года в «10-00» часов на заседании диссертационного совета Д. 001.038.02 при ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН по адресу: г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16

Автореферат разослан «_» апреля 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Мадаева И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Последние годы отмечены появлением значительного количества исследований, посвященных углублению представлений о патогенезе ночного недержания мочи у детей, развитию понимания сущности процессов, лежащих в основе его формирования и закрепления, формулированию универсальной патогенетической модели энуреза с позиций учения о патологических функциональных системах. (Казанская И.В. с соавт. 2004; Маслова О.И. с соавт. 2002; Gibb S., Nolan Т., et al. 2004; Косилов К.В., 2003). В большинстве работ констатируется наличие у страдающих энурезом нарушения регуляторных процессов функционального характера на разных уровнях вегетативной нервной системы. Находят подтверждение представления о детерминации патологического механизма ночного недержания мочи снижением уровня восприимчивости центрального контура вегетативной регуляции, низким барьером активации локальных вегетативных структур детрузора центробежными влияниями. ( Малых А.Л., 1998; Коровина Н.А. с соавт., 2000; Косилов К.В., 2003).

Однако, в имеющихся данных отсутствует системный корреляционный анализ разноуровневых сдвигов вегетативного обеспечения, оценка взаимообусловленности патологических изменений со стороны лимбической системы мозга и нервно-мышечных структур детрузора, которая давала бы возможность их оптимальной коррекции при энурезе. (Кусельман А.И. с соавт., 1997; (Шелковский В.И., Студеникин В.М. с соавт. 2002; Jalkut M.W. et al., 2001) Значительно расширившиеся в последнее десятилетие возможности функциональной диагностики нарушений вегетативной регуляции, появление уродинамических методов исследования функционального состояния мочевых путей вызывают необходимость проведения подобных исследований для повышения эффективности терапии энуреза, достигающей по наиболее позитивным оценкам 75-85% (Казанская И.В. с соавт. 2004; Djurhuus JC. et al., 2003). Распространенность энуреза у детей различные источники оценивают для младшего школьного возраста в 7,2-9,0 %, для среднего и старшего в пределах 3,9-7,7 %, что заставляет говорить об очень высоком уровне распространенности патологии в популяции (Devitt H., Holland P. 2000; Шелковский В.И., с соавт. 2002). Решение проблемы мочеиспусканий во сне имеет высокую практическую значимость -постоянное пребывание в мокрой постели, в сочетании с другими факторами, нередко является инициирующим эпизодом по развитию

3

микробно-воспалитаьного процесса мочевых путей и почек, гипоксии детрузора и вторичных нарушений уродинамики. Таким образом формируется своеобразныйпорочный круг развития группы взаимосвязанных патологических состояний. Наличие эпизодов энуреза способно вывести из зоны психологического комфорта как самого больного ребенка, в конечном счете оказывая влияние на качество жизни, так и для окружающих его людей, может послужить причиной невротизации личности. (Steele В.Т. 2002; Малых А.Л. с соавт., 1998, Косилов К.В., 2003)

Значительная распространенность ночного недержания мочи у детей, относительная тяжесть этого патологического состояния и остающиеся не проработанными вопросы взаимосвязи разноуровневых нарушений состояния вегетативной регуляции у больных детей обусловливают необходимость дальнейшихисследований в этом направлении для повышения эффективности терапии энуреза. Исходя из научно-практической значимости проблемы, в настоящей работе была поставлена следующая ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить профиль и взаимосвязь вегетативных нарушений у детей, страдающих энурезом, и на основании полученных результатов повысить эффективность существующих методов его лечения. Поставленная цель обусловила

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основаниирезультатов комплексной оценки вегетативной регуляции у детей, страдаощих энурезом, исследовать взаимосвязь нарушений центрального кштура авторегуляции и функционального состояния детрузора.

2. Картировать профиль нарушений вегетативной регуляции у страдающих энурезом детей согласно международной номенклатуре патологических состояний.

3. С учетом новыхданных о характере и уровне взаимообусловленности функциональных нарушений лимбико-ретикулярного комплекса и локального звена вегетативной регуляции нижних мочевых путей, создать программу коррекции вегетативного дисбаланса для повышения эффективности и сокращения сроков лечения энуреза.

4. Изучить динамику маркеров вегетативной регуляции на фоне проводимой терапии.

Научная новизна. Впервые выявлены закономерности корреляционной зависимости между основными маркерами функциональной активности лимбико-ретикулярного комплекса и локальных вегетативных структур детрузора, проведено картирование профиля вегетативных расстройств, анализ соотношения разноуровневых вегетативных нарушений у страдающих энурезом детей. Научно обоснована целесообразность комплексной коррекции вегетативной регуляции с применением индивидуальной рецептуры, отражающей профиль и направленность вегетативных нарушений до применения специфического лечения, а так же необходимость мониторинга динамики маркеров состояния вегетативной нервной системы при терапии ночного недержания мочи.

Практическая значимость. На основание полученных результатов исследования создан новый алгоритм лечения энуреза у детей и подростков, учитывающий индивидуальный профиль поражения вегетативной нервной системы и позволяющий добиться положительного эффекта от лечения в более сжатые сроки, а в ряде случаев - позитивного результата без применения специфического лечения.

Разработана и внедрена в практику новая методика комбинированного воздействия на вегетативную регуляцию при энурезе с помощью лазерного излучения и милта-терапии. Предложена к применению в педиатрической практике новая маркировка эффективности лечения энуреза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для вегетативной регуляции большинства больных энурезом детей характерны высокий уровень автономности центрального контура и локальных периферических структур, и как следствие - частичное или полное несовпадение направленности в них патологических сдвигов.

2. Преобладающей формой функционального расстройства центрального контура систем авторегуляции у больных энурезом детей является синдром вегетативной дистонии по смешанному и ваготоническому типам; наиболее часто встречающимися формами нарушения функционального состояния локального контура, иннервирующего детру-зор, являются нейрогенная гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря.

3. Коррекция вегетативной регуляции по рецептуре, адекватной индивидуальному профилю ее поражения, позволяет статистически достоверно сократить время достижения терапевтического эффекта у

5

большинства больных, а так же в ряде случаев избежать необходимости специфического лечения.

4. Лазерное излучение является высокоэффективным средством физической терапии вегетативных нарушений у больных энурезом детей.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в педиатрическую практику Приморского краевого клинического центра охраны материнства и детства (г. Владивосток), детского медицинского объединения №2 (г. Владивосток), детской поликлиники №13 (г. Владивосток), районной детской поликлиники (г Лесозаводск Приморского края), а так же в учебный процесс факультета клинической психологии ВГМУ и кафедры педиатрии и хирургии детей и подростков факультета усовершенствования врачей ВГМУ.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на IV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщин Дальнего востока» (Владивосток 2004), заседаниях научно-практических обществ педиатров (Владивосток 2002,2003,2004), научно-практических конференциях Дальневосточного филиала научного центра медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (2003, 2004, 2005).

Объем и структура диссертации. Текстовая часть работы изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 207 источников, в том числе 109 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками.

Работа выполнялась в рамках комплексной программы Дальневосточного филиала Научного центра медицинской экологии ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В число обследованных больных вошли дети и подростки, обратившиеся в детскую краевую консультативную поликлинику ПККЦ ОМД, детскую поликлинику г. Лесозаводска с жалобами на мочеиспускание вс сне с 1.01.2002 по 1.01.2004

При исследовании физического и психомоторного развития детей, страдающих энурезом, состояния их здоровья, было предпринято изучение анамнеза, а так же состояния клинико-функциональных, морфологических и лабораторных критериев соматического состояния на момент обращения по поводу заболевания.

В процессе работы были сформированы основные и контрольная груп пы:

1. Группа страдающих энурезом, у которых проводилось комплексное изучение состояния вегетативной регуляции на уровне центрального ков тура и периферических структур, иннервирующих детрузор- 373 чел.

2. Подруппа детей, из числа вошедших в первую группу, страдающих энурезом, которым при терапии проводилось коррекция состояния вегетативной регуляции- 205 чел.

3. Контрольная подгруппа, в которую вошли дети, страдающие энурезом из числа вошедших в первую группу, у которых проводилось лечение традиционными терапевтическими агентами по общепринятым методикам -168 чел.

4. Контрольная группа здоровых детей 117 человек (1-2 группы здоровья).

Всего обследовано 373 больных энурезом и 117 здоровых детей.

Рандомизация групп во всех случаях проводилась методом слепой случайной выборки. Сравнение показателей осуществлялось с использованием критерия Стьюдента в тех случаях, когда сопоставлялись значения двух групп, при большем числе сравнений вводилась поправка Бон-феррони к данному критерию. За достоверный уровень значимости как правило принималось значение критерия менее 0,05. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета анализа приложения Microsoft Excel 2002, пакета прикладных программ «Statistica 6.0» с использованием макросов Microsoft Visual Basic. При сравнении непараметрических и параметрических показателей применялся расчет коэффициентов корреляции Пирсона.

С учетом принятого в специальной литературе возрастного распределения, обусловленного этапами роста и созревания органов и систем организма, все дети были стратированы по возрасту и полу в подгруппы.

Таблица 1

Возраст/Пол Мальчики Девочки

5-7 лет 118(31,6%) 67(17,9%)

8-11 лет 59(15,8%) 55 (14,7%)

12-14 лет 31 (8,3%) 43(11,5%)

• 208 (55,7%) 165 (44,2%)

При использовании лабораторной и функциональной диагностики с целью изучения состояния здоровья использовались общепринятые методики их выполнения. При исследовании уровня функциональной активности центрального контура вегетативной регуляции проводилась оценка исходного вегетативного статуса табличным методом, выполнялась кар-диоинтервалография в клиноположении и ортостазе, клиноортостатиче-ская проба, компьютерная дерматография. Использовался элетрокардио-граф «Fukuda-301». Рассчитывались следующие показатели: Мо, АМо, АХ, а, V на основании которых определялся ИН- индекс напряжения (Ба-евского) и соотношение индексов напряжения в ортостазе и клиноположении (ИН2/ИН1), вегетативный показатель ритма- ВПР, а так же индексы ИВР, ПАПР, Ж, So, SM, БД, ИЦ, ИАП. Динамический ряд кардиоинтерва-лоциклов анализировался путем построения и анализа обычных и нормированных гистограмм и вариационных пульсограмм, спектрограмм, а так же интерпретацией отдельных показателей и их соотношений. При проведении клиноортостатической пробы по полученным данным строили графики, с обозначением на оси абсцисс минут пробы, а на оси ординат ЧСС, уровня систолического и диастолического давления. При изучении вегетативной реактивности анализу подвергались вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражители с учетом закона исходного уровня.

Исследование переходного периода- нестабильного состояния при смене положения тела осуществлялось с определением уровня

соотношения индексов напряжения в положении больного лежа и стоя. Уровень вегетативного обеспечения деятельности квалифицировался как избыточный, нормальный и недостаточный.

При проведении процедуры компьютерной дерматографии, после замера и обсчета первичных показателей, проводился анализ графиков и таблиц, направленный на сопоставление нарушений уровня электрокожного сопротивления различных зон с топикой соответствующих им внутренних органов и формировалось заключение о характере и локализации патологического процесса, а так же об уровне функциональной состоятельности органов и систем. Качественной оценке подвергались следующие показатели: состояние вегетативной реактивности и обеспечения деятельности органов на уровне лимбико-ретикулярного комплекса, а так же состояние трофики почек, мочевого пузыря.

Функциональное состояние детрузора в фазу накопления изучалось с помощью уродинамического обследования с использованием уроди-намической системы «Рельеф-01». Верифицировались исходные показатели: объем мочевого пузыря при первом и императивном позывах, давление в мочевом пузыре при первом и императивном позывах, (VI, У2, Б1, Б2), количество незаторможенных сокращений, затем проводился автоматизированный расчет вторичных показателей (тонометри-ческие индексы при первом, и пороговом объемах, индексы адаптации Т1, Т2, А1, А2). При исследовании объемной скорости и других характеристик микционной активности информация с урофлоурометра передавалась в компьютер, сопряженный с уродинамической системой, и после ее переработки анализировалось время мочеиспускания (Т) в секундах- промежуток времени от начала до окончания микции, характе-ризующеее проходимость сфинктера уретры, самого мочеиспускательного канала, а так же, косвенно, функциональное состояние детрузора, максимальная и средняя объемная скорость мочеиспускания. Проводимый далее анализ урофлоуграмм- зарегистрированных графически результатов исследования объемной скорости потока мочи при свободном мочеиспускании, позволял получить дополнительную информацию о сократительной активности детрузора на этапе эвакуации мочи, а так же сопоставить полученные в результате калибровки данные о проходимости уретры и состоянии сфинктерного аппарата.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В каждом случае обследования нами проводилась комплексная оценка вегетативной регуляции: сопоставлялись основные критерии верификации уровня функционирования вегетативной нервной системы, суммировались в виде постановки диагноза. Результат этой работы представлен в табл.№ 2.

Таблица 2

Распределение больных энурезом по форме вегетативной _дистонии в % (п= 373; М+т)_

Состояние

вегетативной

регуляции

Мальчики (п=208) 5-7 лет; 8-11 лет; 12-14 л п= 118 п= 59 п=3 1

Девочки (п=165) 5-7 лет; 8-11 лет; 12-14 л п=67 п=55 п=43

Нормальная (эйтония)

0

0,5±0,02 0,27±0,01

0,27±0,01 ;0,27±0,01 ;0,5±0,1

Синдром ВД

симпатикотонический

тип,перманентно

0

0,27+0,02

0,8+0,3

0

0

Синдром ВД симпатикотонический тип, с пароксизмами

1,1±0,05;0,8±0,2;0,5±0,08

1,1±0,07 0

0,8±0,1

Синдром ВД ваготония, перманентно_

4,5±0,6 3,5±0,3 1,1±0,3

1,6±0,4 1,6+0,3 0,8±0,04

Синдром ВД ваготония, с пароксизмами

4,8±1,6 4,0±0,5 0,8±0,02

4,0+0,07 2,1+0,05 3,2+1,0

Синдром ВД по смешанному типу, перманентно

6,7±0,09 1,6±0,2 2,7±0,2

26,2±5,1 1,9±0,4 4,5± 1,1

Синдром ВД по смешанному типу, с пароксизмами

14,5±3,1 5,4±0,6 2,7±0,2

4,3±0,4 8,8±1,1 1,3±0,04

0

Нормальная вегетативная регуляция была установлена в подавляющем меньшинстве случаев - лица с эйтонией составили 0,5% от общего числа обследованных среди мальчиков средней возрастной группы, 0,27% среди старших детей мужского пола, у девочек соответственно возрасту 0,27%, 0,27%, и 0,5% от общего числа обследованных. Синдром вегетативной дис-тонии смешанной формы с пароксизмальным течением отмечался в нашем исследовании наиболее часто- в 37,0% случаев. В то же время амфотония с перманентным течением была отмечена у 23,6% обследованных больных-

- таким образом смешанный вариант дистонии с повышением функциональной активности обоих звеньев верифицирован более чем у 60% больных энурезом. Удельный вес лиц, у которых отмечалась вегетативная дизрегуляция преимущественно по ваготоническому типу с пароксизмальным вариантом течения отмечен у 19,0 % больных. Перманентное течение аналогичной патологии было установлено у 13,1 % обследованных. Наконец, общее количество больных с преобладанием активности симпатического звена с пароксизмальным и перманентным течением составило 5,4%. Таким образом, у большинства страдающих энурезом детей и подростков обоего пола, нами были установлены нарушения вегетативной регуляции на уровне центрального контура. Более, чем в половине случаев у больных детей отмечался синдром вегетативной дистонии по смешанному типу- ам-фотония (60,6%), в 32,1% случаев было установлено преобладание вагусных влияний и лишь у 5,1% страдающих энурезом были подтверждены функциональные нарушения, характерные для гиперсим-патикотонии. Далее мы обратились к исследованию функционального состояния нижних мочевых путей. Как видно из приводимой таблицы, наибольшему смещению в сторону патологических нарушений, у детей всех возрастов и обоих полов, страдающих ночным недержанием мочи, подвергается резервуарная и накопительная функция дет-рузора (общий балл -6); резервуарная функция сфинктера уретры, а так же эвакуаторная функция уретры и детрузора практически не нарушена у большинства детей (соответственно +11; +8; +7).

У третьей части больных каких-либо функциональных нарушений со стороны вегетативной регуляции нижних мочевых путей вьывлено не было (35,9%). Так же, у третьей части больных (36,7%) энурезом нами была выявлена та или иная форма гиперрефлекторной дисфункции различной степени выраженности в основе которой, как известно, лежит локальное усиление парасимпатических влияний, либо снижение активности симпатического тонуса. Последняя треть группы представлена двумя примерно равными долями - различные варианты норморефлекторного детрузора (14,5%) и гипорефлекторный мочевой пузырь (13,1%). В целом картина локальных нарушений вегетативной регуляции на уровне детрузора и сфинктерного аппарата уретры достаточно полиморфна. Можно отметить отсутствие четко очерченной тенденции к преобладанию определенного вектора вегетативной дисфункции,

однако у большинства детей с энурезом, несомненно, физиологическая деятельность периферического локального контура вегетативной регуляции нарушена и нуждается в соответствующей коррекции.

Табл. № 3

Состояние функционального аппарата нижних мочевых путей

РФД РФСУ ЭФД ЭФСУ

Девочки 4-7 лет, КП -1 +1 +1 0

Девочки 4-7 лет, ОС -1 0 +1 0

Девочки 8-11 лет, КП -1 +1 -1 +1

Девочки 8-11 лет, ОС 0 +1 0 -1

Девочки 12-14 лет, КП 0 +1 +1 +1

Девочки 12-14 лет, ОС 0 +1 0 +1

Мальчики 4-7 лет, КП 0 +1 0 +1

Мальчики 4-7 лет, ОС -1 +1 +1 +1

Мальчики 8-11 лет, КП 0 +1 +1 +1

Мальчики 8-11 лет, ОС -1 +1 +1 +1

Мальчики 12-14 лет, КП 0 +1 +1 +1

Мальчики 12-14 лет, ОС -1 +1 +1 +1

Примечание: +1- функция сохранена; 0- минимальные функциональные нарушения; -1 существенное расстройство функционального аппарата. РФД- резервуарная функция детрузора, РФСУ - резервуарная функция сфинктера уретры, ЭФД - эвакуаторная функция детрузора, ЭФСУ - эва-куаторная функция сфинктера уретры; КП - клиноположение, ОС - орто-стаз.

Приступая к исследованию, мы исходили из представления о том, что изучение соотношений нарушения ключевых показателей функционального состояния надсегментарных отделов вегетативной нервной системы с одной стороны и функциональной активности детрузора с другой, позволят определить вектор и выраженность вегетативного дисбаланса у страдающих энурезом детей, и при его соответствующей коррекции, упростить задачу лечения основного заболевания. Для выявления подобной взаимосвязи, учитывая предполагаемую линейность связи параметров и нормальность распределения кривых, был взят расчет коэффициента корреляции Пирсона. Предметом изучения стали: для центрального контура вегетативной регуляции- вегетативный показатель

ритма (ВПР, у.е.), индекс централизации (ИЦ, у.е) и активность подкорковых нервных центров (АПНЦ, у.е.). Для периферического участка, иннервирующего детрузор и уретро-везикальное соустье- средняя объемная скорость мочеиспускания ^ ср.), время мочеиспускания (^р.), частота мочеиспусканий среднесуточная (ЧМ, у.е.), средний эффективный объем мочеиспусканий (Vcp. эфф.)

Выбор параметров был обусловлен необходимостью наиболее емкой и объективной характеристики состояния изучаемых систем, данные же, вычисляемые на основании обработки массивов первичных показателей маркеры, являются по сути суммарными, наиболее защищенными от артефактов, маркерами регуляции центрального контура, несущими прозрачный физиологический смысл.

Табл. 4

Корреляционная зависимость показателей центрального контура

ВНС и функции детюузоюа (п=373 чел.; М [+ш>.

Показатели функ- ВПР ИЦ АПНЦ

ции ВНС: ЦК/Ж

Qcp. 0,30 Р>0,05 0,10Р<0,05 0,13 Р>0,05

Т^р. 0,32 Р<0,05 0,21 Р<0,05 0,19Р<0,01

ЧМ 0,33 Р<0,05 0,24 Р<0,05 0,17Р>0,05

Vcp. 0,27 Р<0,05 0,45 Р<0,05 0,26 Р<0,05

Динамика вегетативного показателя ритма ВПР оказалась коррелирующей с временной изменчивостью средней объемной скорости мочеиспускания Qcp. с коэффициентом корреляции равным 0,3 при Р>0,05; с параметром ^р. со значением 0,32 при Р<0,05, с частотой мочеиспусканий ЧМ со значением 0,33 при Р<0,05, средним эффективным объемом мочеиспусканий Vcp. эфф. со значением 0,27 при Р<0,05. Динамика индекса централизации коррелировала с изменчивостью средней объемной скорости мочеиспускания со значением 0.1 при Р<0,05, с показателем среднего времени мочеиспускания с 0,21 при Р<0,05, с частотой мочеиспусканий 0,24 при Р<0,05, средним объемом мочеиспускания 0,45 при Р<0,05. Динамика активности подкорковых нервных центров соотносилась с изменчивостью маркеров локального звена в следующих пределах. С изменчивостью средней объемной скорости мочеиспускания Q коэффициент корреляции Пирсона составил 0,13 при Р>0,05, со средним временем микционной активности

ОД 9, при Р<0,01, частотой мочеиспусканий 0,17 при Р>0,05, средним объемом V- 0,26 при Р<0,05. Таким образом, по большинству позиций между разными маркерами центрального и изучаемого периферического контуров вегетативной регуляции имеется слабая связь, лишь по отдельным параметрам можно говорить о наличии средней степени взаимосвязи ( ВПР- Тер, ВПР- ЧМ, ИЦ- Уср., АПНЦ-У ср.).

Это свидетельствует о высокой автономности контура иннервации дет-рузора и уретро-везикального соустья, снижении порога активации рефлексов эвакуации мочи центробежными влияниями, генерируемыми лимбико-ретикулярным комплексом.

Далее нами было рассмотрено соотношение профилей вегетативного дисбаланса у группы обследованных больных. При исследовании активности и вектора нарушений периферического контура вегетативной регуляции, иннервирующего детрузор нами было установлено, что гиперрефлекторный мочевой пузырь адаптированный встречается у 3,4% детей, страдающих энурезом, гиперрефлекторный мочевой пузырь неадаптированный в 23,3% случаях, адаптированная постуральная форма гиперрефлексии отмечена у 4,5% детей, неадаптированная постуральная- у 5,4%.

Норморефлекторный мочевой пузырь неадаптированный был выявлен в 13,9% случаях, неадаптированный постуральный в 0,5%. Наконец, гипо-рефлекторный мочевой пузырь адаптированный был выявлен у 9,1% обследованных детей, неадаптированная форма гипорефлексии у 3,4%, неадаптированная постуральная у 0,5% адаптированная постуральная установлена не была.

Таким образом, если в состоянии центрального контура вегетативной регуляции у больных отчетливо просматривается синхронное повышение активности обоих звеньев (60,6%) и в трети случаев усиление ваготони-ческой активности (32,1%), то для периферического звена профиль нарушений складывается не столь однозначно- в 36,0% случаях он не нарушен, еще в 36,7% отмечено повышение активности холинергических структур, имеют значительное представительтво в группе и дети с повышением локальной адренергической активности (13,1%), и с амфотонией (14,2%). (Рис. 1)

1 г л □ центральный контур □ локальный контур

^ШЙЯЩТШИЯ-г

4 Л? Р 32,1 -1-(-1

-^- >2-*— 60,В I -1

- -4-- -,

-60 -40 -20 36 о 20 40 60 80

Рис. 1 Структура соотношения профилей центрального и локального контуров ВНС у больных энурезом детей. (п=373 чел.)

Следующим этапом анализа стало определение удельного веса детей с одновекторными поражениями вегетативной регуляции на разных ее уровнях. Удельный вес страдающих энурезом детей со строго однонаправленным изменением вегетативной регуляции составило 16,9%. Количество обследованных с близкими характеристиками разноуровневых нарушений вегетативной регуляции оказалось равным 59,8%, соответственно в 40,2% случаев изменения со стороны вектора функциональной активности лимбико-ретикулярного комплекса и контура детрузора были противоположно направленными (рис.№ 2).

Рис. 2 Соотношение векторов нарушенной регуляции ВНС у страдающих энурезом детей (п=373)

Анализ результатов обследования групп детей приведенный выше позволил не только провести верификацию типа и выраженности

функциональной активности детрузора и надсегментарных отделов ВНС, определить структуру их векторных соотношений, но и подтвердить выдвигавшиеся ранее гипотезы о формировании у больных энурезом патологической функциональной системы, состоящей из двух взаимосвязанных подсистем. Полученные данные о профиле вегетативного дисбаланса на разных этажах вегетативной регуляции позволили сделать предположение о необходимости включения в терапию энуреза индивидуально подобранного алгоритма оптимизации состояния различных уровней вегетативной регуляции.

При формировании групп мы так же исходили из имеющейся в литературных источниках данных о наибольшей результативности при лечении неврозоподобного энуреза метода наработки условного рефлекса на пробуждение с помощью специальных аппаратов- сигнальных систем (АЛ-2М, АЛ-5М, «Реал»).

В итоге нами были сформированы следующие группы больных по вариантам набора терапевтических агентов. 1 группа- больные энурезом, получившие основное лечение, без коррекции состояния вегетативной регуляции 168 человек; 2 группа- больные, которым проводилась коррекция состояния вегетативной регуляции одновременно с назначением основного лечения 97 человек; 3 группа- больные, получившие терапию вегетативных нарушений до начала выработки условного рефлекса на пробуждение с помощью специальных аппаратов - 108 человек. При коррекции нарушений вегетативной регуляции мы использовали индивидуальную рецептуру, курс терапии ограничивался 10 днями. Нами был предложен к применению и опробован в практике метод сочетанного лазеротерапевти-ческого воздействия - лазеропунктурной коррекции вегетативных нарушений на уровне центрального контура ВН, с одновременным воздействием УЗЛ на область проекции мочевого пузыря. Выбор лазерного воздействия при выборе терапевтического агента коррекции вегетативных нарушений был обусловлен имеющимися в специальной литературе данными об универсальности его действия на состояние ВНС при разновек-торной патологии. Подбор биологически активных точек производился с учетом направленности и уровня вегетативной дисфункции. Метод использовался в качестве монотерапии. За одну процедуру использовали от 4 до 6 БАТ. Воздействие применялось на точки контактно при следую-

щих характеристиках светового луча: длина волны 632,8 нм, мощность на выходе световода 20-25 мВт, диаметр светового пятна 3-4 мм, экспозиция на одну БАТ не более 30 секунд, доза облучения на одну процедуру 2,8-5,2 Дж. Одновременно воздействовали рассеянным лучом УЗ лазера «Узор» в область проекции мочевого пузыря с мощностью не выходе до 15 мВт в течение 20-30 секунд. Использовалась так же милта -терапия- модификация рефлексотерапии, при которой терапевтическое воздействие на БАТ оказывается с помощью комплекса- постоянное магнитное поле, инфракрасное непрерывное лазерное излучение. Критериями эффективности служили результаты ежедневного исследования вегетативной реактивности и обеспечения деятельности органов, а так же мониторинг мочеиспусканий во сне по протоколам.

Хороший и удовлетворительный эффект лечения к концу третьей недели отмечен у 51,8% больных третьей группы, клиническая эффективность от терапии во второй и первой группах к этому сроку практически не отличалась между собой и составляла соответственно 10,3% и 11,3%. К концу пятой недели от начала лечения эффективность терапии по критериям ЧЭЭ и ЧСП составила уже 85,2%, однако к этому времени хороший и удовлетворительный результат у пробандов из второй группы был так же значительным 81,4, что не отличается ста-достоверно от результатов 3 группы, в первой же группе подобный результат отмечен лишь у 60,7% больных. Ко времени окончания терапии положительный результат в третьей и второй группах оказался равным и составил 90,7%, в первой группе- 77,9%. Это позволяет, сделать вывод о том, что метод лечения, предполагающий предварительную коррекцию нарушений вегетативной регуляции у детей является наиболее предпочтительным при курсовой терапии энуреза у детей. Итоговая эффективность второго и третьего методов идентична, однако именно предварительная коррекция вегетативной дистонии на разных уровнях позволяет добиться быстрого эффекта более, чем в половине случаев уже к третьей неделе от начала лечения.

На фоне проводимой терапии нами было предпринято исследование динамики марекеров состояния вегетативной нервной системы детей, страдающих энурезом. Средняя степень взаимозависимости рассматриваемых показателей просматривается для больных третьей группы. Данное обстоятельство можно интерпретировать как адекватный

организменный ответ на разнесенное по времени воздействие различными по природе терапевтическими агентами- резкое смещение вегетативных показателей при коррекции вегетативных нарушений, проведенной до начала специфической терапии, и собственно специфическую терапию, деструктурирующую патологическую функциональную систему, лежащую в основе заболевания.

На рис. №№ 3,4 представлены динамика частоты эпизодов энуреза и показателя частоты самостоятельных пробуждений при позыве к мочеиспусканию у детей трех групп, прошедших различные варианты терапии. Как видно из приводимого материала, частота эпизодов энуреза у детей 1 группы плавно снижалась в течение всего курса терапии, достигнув минимальных значений к 8 неделе. Эффективность терапии в 1 и 2 группах была близка в начале и по окончании лечения, однако у детей 2 группы, достоверное снижение ЧЭЭ произошло уже к 3 неделе (0,71-0,51 при Р<0,05). Ситуация в 3 группе оказалась принципиально иной. В начале лечения уровень ЧЭЭ у детей, прошедших предварительную коррекцию состояния вегетативной регуляции статистически значимо позитивно отличался от аналогичного показателя других групп (0,51), ко второй неделе терапии он вновь резко снизился (0,23), а затем его динамика оказалась незначительно позитивной, к 8 неделе статистически достоверно не отличаясь от значений 1 и 2 групп. Динамика показателя частоты самостоятельных пробуждений для детей 1 и 2 групп зеркально напоминает ситуацию с показателем ЧЭЭ. У детей обеих групп отмечается плавне позитивной смещение ЧСП, некоторый разрыв (статистически достоверное отличие) отмечается на 5 неделе- самостоятельных пробуждений у детей 2 группы было больше, впрочем уже через неделю отличия нивелируются, затем вновь проявляются. В третьей группе, у детей, получивших перед специфической терапией коррекцию вегетативных нарушений, к началу сравниваемого периода ЧСП был выше, чем в других группах, за время лечения отмечался стабильный, но не резкий рост абсолютных значений показателя.

Обратная корреляция ряда абсолютных значений показателей ЧЭЭ и ЧСП у детей 3 группы оказалась наиболее высокой и составила - 0,62 при Р<0,05, для детей 2 группы она оказалась в пределах -0,5 при том же уровне достоверности, для детей 1 группы - 0,54 (Р<0,05).

Удалось установить, что по итогам предварительной коррекции вегетативных нарушений, до подключения специфической терапии, в третьей группе оказалось 19 пациентов с исчезновением эпизодов энуреза (17,6 %), из них самостоятельные пробуждения отмечались у 13 (12,0%), по окончании первой недели лечения 37 (34,2%) человек (во второй и первой группах по 2 человека (2,1%; 1,2%).

1 неделя 2 неделя 3 неделя 4 неделя 5 неделя б неделя 7 неделя 8 неделя

Рис. № 3 Динамика показателя частоты эпизодов энуреза у больных разных групп (п=373)

Рис. № 4 Динамика показателя частоты самостоятельных пробуждений при позыве к мочеиспусканию у больных разных групп (п=373)

Это свидетельствует, на наш взгляд, о целесообразности и эффективности предварительной коррекции вегетативной регуляции у детей, страдающих энурезом, так как данный вариант терапии позволяет статистически значимо сократить время достижения терапевтического эффекта у большинства больных, а так же в ряде случаев избежать специфического лечения.

выводы

1. Для вегетативной регуляции детей, страдающих энурезом, характерны высокая степень автономности и нарушение синхронности деятельности локального контура детрузора и лимбикоретикулярного комплекса, а так же патологические изменения активности на обоих уровнях.

Между маркерами состояния центрального и периферического контуров в большинстве случаев отмечается прямая и обратная корреляционная зависимость слабой степени. Удельный вес больных энурезом с однонаправленными нарушениями вегетативной регуляции составляет 16,9%, с частичный совпадением вектора вегетативного дисбаланса -59,8%, в 40,2% случаев изменения активности носят противоположную направленность. Вегетативный дисбаланс лимбико-ретикулярного комплекса отмечаетсяу 97,6% больных, нейрогенная дисфункция детрузора характерна для 64,1% детей, страдающих энурезом.

2. Преобладающей формой функционального расстройства деятельности центрального контура авторегуляции у больных энурезом детей является синдром вегетативной дистонии по смешанному и ваготоническому типам, он встречается соответственно в 60,6% и в 32,1% случаев. Профили дисфункция детрузора при этих вариантах дистонии различаются незначительно. Ниболее часто встречающейся формой вегетативных нарушений локального контура детрузора является нейрогенный гиперрефлекторный мочевой пузырь.

3. Одновременная коррекция вегетативной регуляции на уровне лимбико-ретикулярного комплекса и детрузора, проводимая с учетом индивидуального профиля патологических сдвигов, позволяет статистически достоверно сократить время достижения терапевтического эффекта, а так же в рядеслучаев (19,4%) избежать необходимости специфического лечения.

4. Воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением является эффективным методом физической терапии вегетативных нарушений у больных энурезомдетей.

5. Смещение ключевых параметров функциональной активности вегетативной регуляции у детей, страдающих энурезом, под влиянием

терапевтических агентов, происходит в пределах ожидаемого диапазона, отражая характер, уровень и интенсивность воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и сокращения сроков лечения энуреза у детей необходимо исследование индивидуального профиля вегетативных нарушений на уровне центрального контура и детрузора, , включающее проведение КИГ, КОП, КД, а так же определение СРСМ для решения вопроса о целесообразности и объеме проведения уроди-намического обследования.

2. До проведения специфической терапии энуреза следует провести комплексную коррекцию выявленных в процессе обследования вегетативных нарушений как на уровне лимбико-ретикулярной формации, так и на уровне локального звена, иннервирующего детрузор.

3. При коррекции состояния вегетативной нервной системы рекомендуется использование рациональных конфигураций красного и инфракрасного лазерного излучения, как местно, так и на биологически-активные точки по индивидуальной рецептуре.

4. Контроль эффективности коррекции вегетативных нарушений следует проводить по маркерам состояния систем авторегуляции - Тср, Рср, V, Эфф, ИЦ, ВПР, эффективности лечения- по индексам частоты эпизодов энуреза и частоты самостоятельных пробуждений при позыве к мочеиспусканию

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инфравезикальная обструкция у девочек пубертатного возраста, страдающих неврозоподобным энурезом по данным КУИ // Межрегиональная научно-практическая конференция «Репродуктивное здоровье женщин Дальнего Востока».- Владивосток, 2004.- С. 83 (соавт. Антоненко Ф.Ф., Косилов К.В.)

2.Некоторые показатели урофлоурограмм у детей пубертатного возраста, страдающих энурезом // Межрегиональная научно-практическая конференция «Репродуктивное здоровье женщин Дальнего Востока».-Владивосток, 2004.- С. 83 (соавт. Антоненко Ф.Ф., Косилова Л.В., Ко-силов К.В.)

3. Характеристика процесса эвакуации мочи по данным СРСП у девочек пубертатного возраста с НГМП // Межрегиональная научно-

21

практическая конференция «Репродуктивное здоровье женщин Дальнего Востока».- Владивхток, 2004.- С. 85 (соавт. Антоненко Ф.Ф., Косилов К.В.)

4. Частота встречаемости некоторых клинических проявлений синдрома дизурических расстройств у подростоков женского пола, страдающих энурезом // Межрегиональная научно-практическая конференция «Репродуктивное здоровье женщин Дальнего Востока».- Владивосток; 2004.- С. 86 (соавт. Антоненю Ф.Ф., Косилов К.В.)

5. Взаимосвязь активности лимбико-ретикулярного комплекса и локальных структур вегетативной регуляции детрузора у детей, страдающих энурезом // Всероссийская конференция молодых исследователей «Физиология и медицина».- Санкт-Петербург, 2005.- С.57 (соавт. К.В. Косилов)

6. Профиль разноуроневых нарушений вегетативной регуляции у детей, страдающих энурехм // Всероссийская конференция молодых исследователей «Физиология и медицина».- Санкт-Петербург, 2005.- С.62 (соавт. К.В. Косилов)

7. Оценка напряженности регуляторных механизмов центрального контура вегетативной яервной системы у больных энурезом детей // Всероссийская конференщя молодых исследователей «Физиология и медицина».- Санкт-Петербург, 2005.- С. 62 (соавт. К.В. Косилов)

8. Дифференцированный подход к лечению энуреза у детей в зависимости от уровня и характера поражения ВНС // Педиатрия. - 2005.. (соавт. Антоненко Ф.Ф., Косилов К.В.) принято к печати

9. Способ лечения энуреза у детей. Приоритетная справка на изобретение № 2004138510 (еоак. Мизгирев В.Н., Антоненко Ф.Ф.)

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление АДСД- адиуретин СД АК аутакоиды Амо- амплитуда моды

АПНЦ активность подкорковых нервных центров

ВНС вегетативная нервная система

ВР вариационный размах

ИН индекс напряжения (Баевского)

ИЦ индекс централизации

КИГ кардиоинтервалография

КОП клиноортостатическая проба

КУИ калибровка уретры инструментальная

Мо- мода

НФС нормальная функциональная система

ОГ основная группа

ПМУ профилометрия уретры

ПФС патологическая функциональная система

САД систолическое артериальное давление

СРСМ суточный ритм спонтанных мочеиспусканий

ССС сердечно-сосудистая система

ТТО трофотропный отдел

УДО уродинамическое обследование

УФМ урофулоуметрия

ЦМР цистоманометрия ретроградная

ЧСП частота самостоятельных пробуждений

(при позыве к мочеиспусканию)

ЧЭЭ частота эпизодов энуреза

ЭТО эрготропный отдел

Кулиева Мехрибан Эльхановна

НАРУШЕНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ С НЕВРОЗОПОДОБНЫМ ЭНУРЕЗОМ

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать Формат 60 х 84 1/16. Усл. печ. л. 1,35. Уч. печ. л. 1,13. Тираж 100 экз. Заказ

Издательство Дальневосточного университета 690950, г. Владивосток, ул. Октябрьская, 27

Отпечатано в типографии «-- í Издательско-полиграфического комплекса

5 <.»

690950, г. Владивосток, ул. Алеутская.

19 МАЙ 2005

Ш80

56

У

Последние годы отмечены появлением значительного количества исследований, посвященных углублению представлений о патогенезе ночного недержания мочи у детей, дальнейшему развитию понимания сущности процессов, лежащих в основе его формирования и закрепления, формулированию универсальной патогенетической модели энуреза. Наряду с присутствием в периодической специальной литературе спорных предположений и представлений, в большинстве работ констатируется наличие у страдающих энурезом дисрегуля-торных процессов функционального характера на разных уровнях вегетативной нервной системы, от лимбико-ретикулярного комплекса до воспринимающих рецепторов детрузора. Находят подтверждение представления о детерминации патологического механизма ночного недержания мочи нарушением уровня восприимчивости центрального контура вегетативной регуляции, изменением барьера активации центробежными импульсами локальных вегетативных структур детрузора.(8,32,41,56,92) Предпринимаемые за несколько последних лет попытки осмысления накопленного материала и построения рабочей модели патогенеза энуреза с позиций учения П.К. Анохина о патологических функциональных системах впервые дают возможность рационального объяснения причин, приводящих к отсутствию навыка пробуждения при позыве к мочеиспусканию в состоянии сна у детей. (4,41,95,98) Однако, в имеющихся данных отсутствует системный корреляционный анализ разноуровневых сдвигов вегетативного обеспечения, отсутствует так же оценка взаимообусловленности патологических изменений со стороны лимбической системы и периферических структур, которая давала бы возможность их оптимальной коррекции. Это не позволяет в настоящее время говорить об отсутствии принципиальных вопросов по предлагаемым патогенетическим моделям энуреза (32,41,42,52,64,81, 97,104,108).

Между тем, значительно расширившиеся в последнее десятилетие возможности функциональной диагностики нарушений вегетативной регуляции, появление уродинамических методов исследования функционального состояния мочевых путей, компьютерной диагностики состояния ВНС диктуют необходимость проведения подобных исследований для повышения эффективности терапии энуреза, достигающей по наиболее оптимистичным оценкам не более 75-85% (18,25,26,79,108).

Распространенность энуреза у детей различные источники оценивают для младшего школьного возраста в 7,2-9,0 %, для среднего и старшего в пределах 3,9-7,7 %, что заставляет говорить об очень высоком уровне распространенности патологии в популяции (1,12,18,32,76,77,79,104,148,176).

Решение проблемы мочеиспусканий во сне имеет высокую практическую значимость -постоянное пребывание в мокрой постели, в сочетании с другими факторами, нередко является инициирующим эпизодом по развитию микробно-воспалительного процесса мочевых путей и почек, гипоксии детрузора и вторичных нарушений гидродинамики нижних мочевых путей. Таким образом формируется своеобразный порочный круг развития группы взаимосвязанных патологических состояний. Наличие эпизодов энуреза способно вывести из зоны психологического комфорта как самого больного ребенка, в конечном счете оказывая влияние на качество жизни, так и для окружающих его людей, может послужить причиной невротизации личности. (18,23,75,88,89,104,126)

Значительная распространенность ночного недержания мочи у детей, относительная тяжесть этого патологического состояния, остающиеся не проработанными вопросы взаимосвязи разноуровневых нарушений состояния вегетативной регуляции у больных детей обусловливают необходимость дальнейших исследований в этом направлении для повышения эффективности терапии энуреза.

Исходя из научно-практической значимости проблемы, в настоящей работе была поставлена следующая

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить профиль и взаимосвязь вегетативных нарушений у детей, страдающих энурезом, и на основании полученных результатов повысить эффективность существующих методов его лечения. Поставленная цель обусловила следующие

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. На основании результатов комплексной оценки вегетативной регуляции у детей, страдающих энурезом, исследовать взаимосвязь нарушений центрального контура авторегуляции и функционального состояния детрузора.

2. Картировать профиль нарушений вегетативной регуляции у страдающих энурезом детей согласно международной номенклатуре патологических состояний

3. С учетом новых данных о характере и уровне взаимообусловленности функциональных нарушений лимбико-ретикулярного комплекса и локального звена вегетативной регуляции нижних мочевых путей, создать программу коррекции вегетативного дисбаланса для повышения эффективности и сокращения сроков лечения энуреза

4. Изучить динамику маркеров вегетативной регуляции на фоне проводимой терапии.

ПОЛОЖНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Для вегетативной регуляции большинства больных энурезом детей характерны высокий уровень автономности центрального контура и локальных периферических структур, и как следствие - частичное или полное несовпадение направленности в них патологических сдвигов.

2. Преобладающей формой функционального расстройства центрального контура систем авторегуляции у больных энурезом детей является синдром вегетативной дистонии по смешанному и ваготоническому типам, наиболее часто встречающимися формами нарушения функционального состояния локального контура, иннервирующего детрузор, являются нейрогенная гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря.

3. Коррекция вегетативной регуляции по рецептуре, адекватной индивидуальному профилю ее поражения, позволяет статистически достоверно сократить время достижения терапевтического эффекта у большинства больных, а так же в ряде случаев избежать необходимости специфического лечения.

4. Лазерное излучение является высокоэффективным средством физической терапии вегетативных нарушений у больных энурезом детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены закономерности корреляционной зависимости между основными маркерами функциональной активности лимбико-ретикулярного комплекса и локальных вегетативных структур детрузора, проведено картирование профиля вегетативных расстройств, анализ соотношения разноуровневых вегетативных нарушений у страдающих энурезом детей. Научно обоснована целесообразность комплексной коррекции вегетативной регуляции с применением индивидуальной рецептуры, отражающей профиль и направленность вегетативных нарушений до применения специфического лечения, а так же необходимость мониторинга динамики маркеров состояния вегетативной нервной системы при терапии ночного недержания мочи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основание полученных результатов исследования создан новый алгоритм лечения энуреза у детей и подростков, учитывающий индивидуальный профиль поражения вегетативной нервной системы и позволяющий добиться положительного эффекта от лечения в более сжатые сроки, а в ряде случаев - позитивного результата без применения специфического лечения.

Разработана и внедрена в практику новая методика комбинированного воздействия на вегетативную регуляцию при энурезе с помощью лазерного излучения и милта-терапии.

Предложена к применению в педиатрической практике новая маркировка эффективности лечения энуреза.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты внедрены в педиатрическую практику краевого клинического центра охраны материнства и детства (г. Владивосток), детского медицинского объединения №2 (г. Владивосток), детской поликлиники №13 (г. Владивосток), районной детской поликлиники (г Лесозаводск Приморского края), а так же в учебный процесс факультета клинической психологии ВГМУ и кафедры педиатрии и хирургии детей и подростков факультета усовершенствования врачей ВГМУ.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на IV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток 2003), межрегиональной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье женщин Дальнего востока» (Владивосток 2004), заседаниях научно-практических обществ педиатров (Владивосток 2002,2003,2004), научно-практических конференциях Дальневосточного филиала научного центра медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (2003, 2004, 2005).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Текстовая часть работы изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 207 источников, в том числе 109 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками.

Работа выполнялась в рамках комплексной программы Дальневосточного филиала Научного центра медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Номер государственной регистрации ,, номер индивидуальной регистрации.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Для вегетативной регуляции детей, страдающих энурезом, характерны высокая степень автономности и нарушение синхронности деятельности локального контура детрузора и лимбико-ретикулярного комплекса, а так же патологические изменения активности на обоих уровнях.

Между маркерами состояния центрального и периферического контуров в большинстве случаев отмечается прямая и обратная корреляционная зависимость слабой степени. Удельный вес больных энурезом с однонаправленными нарушениями вегетативной регуляции составляет 16,9%, с частичным совпадением вектора вегетативного дисбаланса - 59,8%, соответственно в 40,2% случаев изменения активности носят противоположную направленность.

Вегетативный дисбаланс лимбико-ретикулярного комплекса отмечается у 97,6% больных, нейрогенная дисфункция детрузора характерна для 64,1% детей, страдающих энурезом.

2. Преобладающей формой функционального расстройства деятельности центрального контура авторегуляции у больных энурезом детей является синдром вегетативной дистонии по смешанному и ваготоническому типам, он встречается соответственно в 60,6% и в 32,1% случаев. Профили дисфункций детрузора при этих вариантах дистонии различаются незначительно. Наиболее часто встерчающейся формой вегетативных нарушений локального контура детрузора являются различные варианты гиперрефлексии мочевого пузыря.

3. Одновременная коррекция вегетативной регуляции на уровне лимбико-ретикулярного комплекса и детрузора, проводимая с учетом индивидуального профиля патологических сдвигов, позволяет статистически достоверно сократить время достижения терапевтического эффекта, а так же в ряде случаев (19,4%) избежать необходимости специфического лечения.

4. Воздействие низкоэнергетическим лазерным излучением является эффективным методом физической терапии вегетативных нарушений у больных энурезом детей.

5. Смещение ключевых параметров функциональной активности вегетативной регуляции у детей, страдающих энурезом, под влиянием терапевтических агентов, происходит в пределах ожидаемого диапазона, отражая характер, уровень и интенсивность воздействия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и сокращения сроков лечения энуреза у детей необходимо исследование индивидуального профиля вегетативных нарушений на уровне центрального контура и детрузора, включающее проведение КИТ, КОП, КД, а так же определение СРСМ для решения вопроса о целесообразности и объеме проведения уродинамического обследования.

2. До проведения специфической терапии энуреза следует провести комплексную коррекцию выявленных в процессе обследования вегетативных нарушений как на уровне лимбико-ретикулярной формации, так и на уровне локального звена, иннервирующего детрузор.

3. При коррекции состояния вегетативной нервной системы рекомендуется использование рациональных конфигураций красного и инфракрасного лазерного излучения, как местно, так и на биологически-активные точки по индивидуальной рецептуре.

4. Контроль эффективности коррекции вегетативных нарушений следует проводить по маркерам состояния систем авторегуляции - Тср, Qcp, Vcp Эфф, ИЦ, ВПР, эффективности лечения- по индексам частоты эпизодов энуреза и частоты самостоятельных пробуждений при позыве к мочеиспусканию.