Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Энурез у детей (аспекты патогенеза и терапии)

Актуальность проблемы.

Многочисленные отечественные и зарубежные научные изыскания, посвященные проблемам патогенеза и лечения энуреза, не позволяют в настоящее время говорить о наличии общепризнанной базовой модели формирования данного патологического состояния; результаты исследований часто противоречат друг другу; велика амплитуда разброса значений исследуемых параметров, представляемых разными авторскими коллективами; отсутствует корреляционный анализ выявленных нарушений на системно-органном и организмен-ном уровнях, концептуальная интерпретация полученных сведений. (2, 17, 88, 93, 102, 121, 122, 123, 160, 175, 222, 247, 249, 253,321, 362). И тем не менее, па тогенез энуреза продолжает вызывать пристальный интерес педиатров, невропатологов, нейроурологов, физиологов и патофизиологов, специалистов смежных дисциплин. Это связано, помимо прочего, со значительным развитием в последнее десятилетие возможностей функциональной и лабораторной диагно стики- получившие признание уродинамические методы исследования функционального состяния мочевых путей, компьютерные методы изучения вегетативной нервной системы, способы определения аутакоидов, параметров гемодинамики почечных артерий, диагностики сна, патофизиологической биоритмологии открыли новые возможности изучения патогенеза мочеиспускания во сне у детей. (2,35, 88,93, 122, 123, 131, 160, 184, 222,249, 253,327,386, 406, 407) Отсутствие ясности в вопросах патогенеза приводит к наличию разнообразного, но малопродуктивного арсенала средств и способов лечения энуреза, эффективность которого, по различным, зачастую завышенным оценкам варьи рует в пределах 10-36,5 %; иногда цифры результативности того или иного метода терапии достигают, по данным авторов, 90-95%, однако попытки их воспроизведения в условиях независимой клинической экспертизы дают значительно более скромный результат. (18, 19,35, 102, 121, 122, 123, 131, 160, 175, 253, 288, 321, 339, 350, 353, 358, 362 и др.)

Распространенность энуреза у детей различные источники оценивают в 2,1-28,1%, однако даже если ориентироваться на наиболее оптимистичные оценки, можно отметить, что частота встречаемости данного страдания в популяции очень высока, и стабильно составляет для младшего школьного возраста 7-9%. Практическая значимость решения проблемы мочеиспусканий во сне несомненна: энурез представляет серьезные неудобства как для самого больного ребенка, так и для окружающих его людей; может послужить причиной нев-ротизации личности, особенно в пубертатном и постпубертатном возрасте; постоянное пребывание в мокрой постели, в сочетании с другими факторами может явиться причиной, или одной из причин развития микробно-воспалительного процесса мочевых путей и почек, гипоксии детрузора, и вторичных нарушений гидродинамики нижних мочевых путей- формирования своеобразного порочного круга развития группы взаимосвязанных патологических состояний. (2, 17, 18, 19, 35, 88, 93, 102, 121, 122, 123, 131, 160, 175, 184, 222, 247, 249, 253, 288, 321, 362, 386, 395)

Таким образом, значительная распространенность энуреза, относительная тяжесть этого своеобразного страдания, отсутствие определенности в вопросах этиопатогенеза и эффективных способов лечения обусловливают необходимость переосмысления многих сложившихся стереотипов и схем, поиска новых путей решения этой проблемы.

Исходя из научно-практической значимости проблемы, в настоящей работе была поставлена следующая ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить важнейшие патогенетические механизмы развития энуреза у детей, и, на этой основе, разработать комплексную программу, направленную на повышение эффективности лечения и профилактики энуреза. Поставленная цель обусловила соответствующие

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Изучить функциональное состояние органного комплекса, обеспечивающего накопление и эвакуацию мочи у детей, страдающих энурезом.

2) Определить уровень функциональной зрелости и особенности регуляции центрального контура вегетативной нервной системы, характерные для страдающих мочеиспусканиями во сне детей.

3) Исследовать хроноструктуру нарушений циркадных и циркасептадианных физиологических ритмов системы мочеобразования, параметры сна, цикла сон-бодрствование, провести психофизиологическое картирование личности больных энурезом.

4) Изучить динамику нервно-психического и физического развития, уровень заболеваемости, спектр социально-бытовых и экологических условий жизни страдающих энурезом, а так же провести комплексную оценку состояния их здоровья.

5) На основание комплексного статистического и математического анализа результатов многоуровневого проспективного исследования систем авторегуляции организма ребенка, страдающего мочеиспусканием во сне, создать модель формирования энуреза в свете учения о принципах динамической организации патологических функциональных систем.

6) С учетом новых данных о патогенезе заболевания, создать эффективный и эргономичный метод лечения энуреза, провести его клиническую апробацию и сопоставление с имеющимися терапевтическими приемами; обосновать рациональный алгоритм лечения энуреза и обследования больных с мочеиспусканием во сне.

Научная новизна исследования.

Впервые, в свете теории о патологической функциональной системе как динамической модели патологического состояния, был рассмотрен процесс организации и закрепления системообразующего фактора- мочеиспускания во сне, интегрированного двумя патологическими подсистемами: эвакуации мочи и стрессогенного пробуждения. Обнаруженные многоуровневые повреждения звеньев обоих подсистем, приводящие, с одной стороны, к снижению афферентного потока от дистальных вегетативных образований, маркируемого показателями У], У2, О), 02, Т|,Т2, А|, А2, с другой- к изменению активности лимбикоретикулярной оси и порога пробуждения, определяемым значениями ИН, ИН2/ ИН,, ВПР, ИВР, ПАПР, ИАП; D, А, X, Ь, ПП, Яе1Т, КГС|, Р; и непараметрическими показателями- функцией автоматизма, суммарным эффектом регуляции, вегетативным гомеостазом, устойчивостью регуляции, активностью подкорковых нервных центров, а так же анализ корреляционной зависимости параметров подсистем между собой, уровнем частоты эпизодов энуреза и моделирование «порога эффективности» патологических параметров в разной конфигурации, позволили сделать вывод о детерминированности системообразующего фактора различной интенсивности элементами данных подсистем. Проведенный эксперимент по смещению критериев устойчивости патологических подсистем с математическим моделированием-имитацией воздействия на отдельные звенья подсистем эвакуации мочи и пробуждения, сделал возможным вывод об эффективности предложенной схемы патогенетического механизма формирования энуреза.

Впервые, с помощью уродинамических методов диагностики проведен системный анализ гидродинамики мочевых путей у детей с мочеиспусканием во сне, выявлена структура и вектор паторефлекторных состояний органного комплекса накопления и эвакуации мочи.

Впервые, с использованием компьютерной дермографии, а так же усовершенствованных ритмологических методов и нового классификатора, проведено сравнительное исследование динамики устойчивости вегетативной регуляции, вегетативного гомеостаза, активности подкорковых нервных центров у больных энурезом, корреляции этих показателей, а так же калибровочное изучение функционального состояния нейрогипофиза.

Впервые определена хроноструктура физиологических показателей системы мочевыделения, частоты эпизодов энуреза, показателей цикла сон-бодрствование у страдающих энурезом детей. Практическая значимость исследования.

На основании полученных и обобщенных материалов исследования

- создан способ лечения энуреза с использованием при наработке условного рефлекса аппаратов искусственного пробуждения в бодрствующем состоянии больного, основанный на принципе подключения к механизму патологической функциональной системы эвакуации мочи дополнительного потока центростремительных импульсов и увеличения локуса их представительства в подкорковых нервных центрах и в коре головного мозга, санкционирующего пусковой механизм системы стрессового пробуждения. Клиническая апробация и сравнительный анализ результатов лечения позволили установить его высокую эффективность и эргономичность, значительное сокращение сроков при терапии энуреза у детей и подростков, и рекомендовать к внедрению в практику здравоохранения.

- создана методика комплексного лечения энуреза в зависимости от уровня и характера поражения параметров патологической функциональной системы мочеиспускания во сне, и, соответственно, подсистем стрессового пробуждения и эвкуации мочи; методика представляет собой алгоритм, учитывающий, кроме указанных параметров, возраст, состояние здоровья и этап лечения, и направленный на минимизацию терапевтического вмешательства при достаточной его эффективности.

- разработан двухступенчатый алгоритм обследования при энурезе, включающий предварительные калибровочные исследования - СРСМ, КД, хронодиаг-ностику физиологических ритмов и эпизодов энуреза, а так же развернутый диагностический формат, с использованием уродинамического обследования в различной конфигурации, составлением протоколов сна, цикла сон-бодрствование, психологическим тестированием.

- создан способ мониторинга эффективности проводимого лечения, объективизирующий результативность проводимой терапии и облегчающий задачу его своевременной коррекции.

- разработан эргономичный комплекс мер профилактики энуреза. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных энурезом детей имеются многоуровневые нарушения деятельности вегетативной нервной системы. Они затрагивают функциональную состоятельность лимбико-ретикулярной оси, включая показатели активности подкорковых нервных центров, устойчивости вегетативной регуляции, вегетативного гомеостаза, функции автоматизма, суммарного эффекта регуляции, и проявляются в виде смещения вегетативного баланса в сторону преобладания трофотропных влияний, либо в виде солидарного повышения активности обоих звеньев. Для больных энурезом так же характерно нарушение работы дис-тальных проводящих структур вегетативной нервной системы, иннервирующих детрузор, уретру и уретровезикальное соустье, и проявляющееся паторефлек-торной реакцией мочевого пузыря.

2. У страдающих энурезом детей, отмечается значительные отклонения от нормы основных параметров сна, ритма сон-бордствование, нарушена хроно-структура физиологических ритмов мочевыделения, а так же некоторые существенные психофизиологические характеристики личности.

3. Патологическая функциональная система мочеиспускания во сне является динамичным интегративным образованием, состоящим из двух патологических подсистем- стрессового пробуждения и эвакуации мочи. Формирование системообразующего признака обеспечивается различной конфигурацией патологических параметров обоих подсистем в том случае, когда преодолевается «порог эффективности», что подтверждается его структурным моделированием для различного уровня значений ЧЭЭ, математической имитацией воздействия терапевтического агента на различные звенья подсистем, а так же статистическим анализом корреляционной зависимости параметров. 4. Лечение энуреза у детей методом активной наработки условного рефлекса с помощью аппаратов принудительного пробуждения в бодрствующем состоянии, является более эффективным, чем существующие схемы терапии. Использование алгоритма лечения энуреза с использованием данного метода, включающее анализ поражения параметров-маркеров патологических подсистем эвакуации мочи и стрессового пробуждения, а так же возраст ребенка, состояние его здоровья и этап лечения способно значительно сократить срок достижения терапевтического эффекта. Практическая значимость исследования

На основании полученных и обобщенных материалов исследования

- разработан оптимальный алгоритм обследования при энурезе

- усовершенствован условнорефлекторный способ лечения энуреза с использованием специальных аппаратов, значительно сокращающий сроки и стоимость наработки условного рефлекса на пробуждение при позыве к мочеиспусканию

- создана комплексная методика лечения различных форм энуреза

- создан способ мониторинга эффективности проводимого лечения

- разработан эффективный комплекс мер профилактики энуреза

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. Динамика показателя частоты эпизодов энуреза находится в тесной и средней степени корреляционной зависимости от параметических показателей (ИН2/ИН1, Reír) и непараметрических (ВГ, АПНЦ) маркеров подсистемы стрессового пробуждения, а так же параметров-маркеров подсистемы эпизода эвакуации мочи D2, и Аг и Т2. (0,33<г<0,81, при Р<0,05). Параметры-маркеры обоих подсистем имеют также прямую и обратную зависимость между собой средней и высокой степени (0,50<г<0,82, при Р<0,05). Математическое моделирование локального смещения показателей при воздействии терапевтического агента подтверждает наличие динамической зависимости параметров подсистем.

Это позволяет говорить об энурезе как о клиническом проявлении двух динамически сосуществующих патологических функциональных подсистем, детерминирующих нарушение уровня восприимчивости центрального контура вегетативной регуляции и потока центростремительных влияний, и интегрированных в единую патологическую функциональную систему, системообразующим фактором которой является мочеиспускание во сне.

2. Нарушение вегетативной регуляции на уровне центрального контура проявляется в достоверном по сравнению со значениями у здоровых детей изменении показателей вегетативного гомеостаза в сторону увеличения активности трофотроп-ных влияний, значительном повышении уровня активности подкорковых нервных центров. Статистически значимая деформация отмечается и в значениях параметрических показателей функции лимбико-ретикулярной оси- ИН, ИН2/ИН|,ИВТ, ПАПР, ИВР, Sm, Бд, ИЦ, ИАП. Вегетативная дисфункция с преобладанием активности симпатического отдела характерна для 15,8% детей, парасимпатикотониче-ского- у 36,3%; удельный вес пробандов с амфотонией составляет 44,4%. Паро-ксизмальные формы синдрома вегетативной дистонии являются у страдающих энурезом детей преобладающими - они отмечаются у 80% детей. Удельный вес больных с наличием отклонений функционального состояния нейрогипофиза, верифицированного по продукции и экскреции АДГ составляет 29,5%.

3. У большинства детей, страдающих энурезом, имеется функциональное нарушение иннервации детрузора, обусловленное локальным вегетативным дисбалансом с преобладанием активности парасимпатического звена ВНС, и картируемое по значениям показателей 01,02,У|,У2,А1,А2,Т|,Т2.

Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных нарушено преимущественно за счет поражения резервуарной функции. У 57% больных энурезом детей имеются какие-либо изменения в состоянии гидродинамики нижних мочевых путей в фазе накопления. В структуре нарушений гиперрефлекторные формы дисфункций преобладают- они составили 43%, гипорефлекторные 10%, нор-морефлекторные 4%. Постуральная форма нейрогенный мочевой пузырь встречается у больных энурезом наиболее часто- в 31%. Количество детей страдающих энурезом с нарушениями уродинамики нижних мочевых путей в разных возрастных диапазонах неоднородно, уменьшаясь к пубертатному возрасту.

4. У детей и подростков, страдающих энурезом, имеются нарушения параметров сна и цикла сон-бодрствование. Показатели эффективного и относительного покоя сна 11ге|) достоверно отличаются от аналогичных показателей здоровых детей. Ландшафт циркасептадианной и циркадной разверток ритмов сна и бодрствования у больных энурезом так же статистически значимо нарушен. Для большинства детей, страдающих энурезом, характерна профундосомния. Суточная динамика показателей микционной активности близка к таковой в группе контроля с корреляцией г=0,7 при Р<0,05. Для больных энурезом характерно уменьшение толерантности к умственным, эмоциональным и физическим нагрузкам, снижение показателей врабатываемости, эффективности работы и психической устойчивости. Общая школьная тревожность у страдающих энурезом высока, что в большей степени выражено у пробандов мужского пола (59,7%).

5. Анализ генеалогического, социально-бытового, антенатального, перинатального, неонатального анамнезов, истории развития и заболеваний детей обследуемых групп, а так же исследование состояния их здоровья на момент обращения по поводу энуреза, дает основание заключить, что дети, страдающие энурезом, не имеют статистически достоверных признаков и характеристик состояния физического здоровья, значимо отличающихся от таковых у их сверстников, не отягощенных данным заболеванием.

6. Новая модификация условно-рефлекторного метода с использованием аппаратов искусственного пробуждения в бодрствующем состоянии является эффективным и эргономичным вариантом терапии энуреза у детей. Эффект лечения при ее использовании основан на принципе подключения к механизму патологической функциональной системы эвакуации мочи и стрессового пробуждения дополнительного потока центростремительных импульсов и увеличения ло-куса их представительства в подкорковых нервных центрах и в коре головного мозга- преимущественно в области околоцентральных долек до уровня, санкционирующего пусковой механизм системы стрессового пробуждения. Лечение энуреза в дневное время, в бодрствующем состоянии пациента, позволяет ускорить наработку условного рефлекса в 1,3-1,5 раза, избежать неблагоприятных психологических последствий его длительного применения. Эффективность лечения становится наиболее высокой при использовании алгоритма лечения, учитывающего конфигурацию поражения подсистем эвакуации мочи и стрессового пробуждения, а так же оптимизации мониторинга лечения больных энурезом, введении элементов хронотерапии, использовании новых алгоритмов обследования энуреза в зависимости от возраста больного и выраженности заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование детей, страдающих энурезом необходимо осуществлять двух-этапно. На первом этапе целесообразно проведение клинического обследования, опрос родителей и самого пациента о характере возникновения и протекания заболевания, сбор генеалогического, социально-бытового анамнеза. Обязательными к назначению следует считать клинический минимум, а так же исследование СРСМ и компьютерная, либо, ритмилсгическая диагностика состояния вегетативной нервной системы. В комплекс КД-обследования при его назначении обязательно должно включаться определение уровня синтеза и секреции ва-зопрессина. На втором этапе обследования подключаются специальные методы диагностики и консультирование узких специалистов, назначающиеся только по показаниям. Это КИГ, КОП, ЭЭГ, КД, УДО, психологическое тестирование и консультация детского психолога, психотерапевта и психиатра.

2. После проведения дифференциальной диагностики рекомендуется использовать алгоритм лечения энуреза у детей и подростков, составленный с учетом конфигурации поражения параметров-маркеров подсистем стрессового пробуждения и эвакуации мочи, а так же возраста больного ребенка, этапа его терапии, а так же сочетания клинических и параклинических симптомов, на фоне которых проявляется мочеиспускание во сне.

3. При лечении энуреза у детей с целью оптимизации сроков проводимой терпа-пии и повышения ее эффективности целесообразно использовать метод активной наработки условного рефлекса пробуждения ото сна при позыве к мочеиспусканию в бодрствующем состоянии с помощью специальных аппаратов в сочетании с хронофармакотерапией и адекватной организацией режима сна-бодрствовоания.

4. В целях профилактики формирования энуреза у ребенка необходимо с 1,5-2 летнего возраста проводить мероприятия, направленные на оптимизацию цикла сон-бодствование, рационализацию режима отдыха, снижение вероятности соматических и особенно психосоматических заболеваний.