Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Нарушение уродинамики нижних мочевых путей и функций тазового дна у больных хроническим абактериальным простатитом

На правах рукописи УДК 615.217.24.03:616.65-002.2

00305350Э

ЕГОРОВ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

НАРУШЕНИЕ УРОДИНАМИКИНИЖЕШХМОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ФУНКЦИИ ТАЗОВОГО ДНА У БОЛЬНЫХ ХЮНИМЕСШМАЕАКТЕРИАЛЬНЫМПРОСТАТИТОМ

14.00.40-Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003053509

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении Научно-исследовательском институте урологии Росздрава. Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Сивков Андрей Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт им. М Ф Владимирского

Защита состоится « 2007 г. в /// часов на заседании

диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ НИИ урологии Росздрава 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии Росздрава

Автореферат разослан « "/3 »2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т. С. Перепанова

Актуальность темы Хронический простатит является инфекционно-воспалительным

заболеванием предстательной железы и встречается у мужчин различных

возрастных групп. В возрастной группе моложе 50 лет хронический простатит

занимает лидирующее первое место по распространенности и третье место у

пациентов старшей возрастной группы (McNaughton Collins М et al., 1998).

Ежегодно почти у 25% пациентов, обращавшихся к урологу с симптомами со

стороны нижних мочевых путей и тазовую боль, диагностируется

хронический простатит (Edwin et al., 1992). Частота возникновения

хронического простатита в мужской популяции составляет от 5 до 16%, для

России. эта цифра составляет около 10 миллионов человек. В реальной

клинической практике подавляющее большинство больных составляют

пациенты, страдающие хроническим абактериальным простатитом/синдромом

хронической тазовой боли категории III по классификации Национального

института здоровья США, у которых в структуре жалоб преобладают

симптомы нарушения мочеиспускания (обструктивные, ирритативные),

хроническая тазовая боль, расстройства сексуальной сферы, в некоторых

случаях сочетающихся с эректильной дисфункцией различного генеза. По

утверждению рабочей группы по хроническому простатиту NIH в 1995 году

хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли

был подразделен на категории в зависимости от наличия инфекционно-

воспалительного процесса. Категория III была классифицирована в

зависимости от наличия воспалительной реакции в предстательной железе на

IIIA (наличие воспаления) и ШБ (отсутствие воспаления). В основе

этиологического фактора возникновения симптомов нарушения акта

мочеиспускания при хроническом абактериальном простатите категории ШБ может лежать множество различных этиологических факторов: уретропростатический рефлюкс с возникающим на его фоне асептическим воспалительным процессом, нарушение вегетативных и вегетосоматических рефлексов, ответственных за возрастание мышечного напряжения детрузора, расслабления мышц промежности и тазового дна, другие сопутствующие урологические (стриктура уретры, калькулезные изменения простаты, опухоль мочевого пузыря, нейрогенные нарушения) или проктологические (проктосигмоидит, геморрой, сфинктерит) заболевания.

Неудачи в лечении нарушений мочеиспускания у пациентов с диагнозом «хронический абактериальный простатит» в основном связаны с невозможностью объективного определения причины возникновения ирритативных или обструктивных симптомов заболевания. В первую очередь, это обусловлено недостаточным использованием специализированных методов уродинамического обследования функции мочевого пузыря с одномоментной регистрацией скорости потока мочи, внутрипузырного, абдоминального давления в процессе цистометрии и определением электромиографической активности зоны уретрального, анального сфинктеров или мышечно-фасциальной области тазового дна. Нормальный акт мочеиспускания предполагает координированное повышение внутрибрюшного и внутрипузырного давления, открытие уретрального сфинктера и последующего сокращения промежностных и тазовых мышц в конце акта мочеиспускания, т.е. координацию функции детрузора и уретры. Инфравезикальная обструкция - общий термин для обозначения обструкции во время мочеиспускания, характеризующийся увеличением детрузорного давления и снижением максимальной скорости мочеиспускания.

Ряд авторов связывают возникновение инфравезикальной обструкции и

ирритативной симптоматики, наблюдаемой при хроническом абактериальном

простатите категории ШБ с первичным спазмом шейки мочевого пузыря,

'гипертррфией шейки мочевого пузыря, уменьшением сократительной

активности детрузора или снижением тонуса мышцы детрузора [Svihra J., Elias

В., 2000]. Эти изменения, в свою очередь, могут быть связаны с

первоначальным нарушением функции симпатической нервной системы и

.гиперактивностью a-1-адренорецепторов, что. может приводить к

возникновению ирритативных симптомов заболевания. Другие

предполагают взаимосвязь инфравезикальной обструкции с нарушением

уретро-детрузоактивизирующих, уретросфиктерального тормозящего

рефлекса, а также перинеобульбарного рефлекса, ответственного за

сокращение мышц промежности и тазового дна в течение акта

мочеиспускания. Клинически это проявляется затруднением мочеиспускания,

прерывистым мочеиспусканием, вследствие непроизвольных сокращений

уретры, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря, тяжестью или

болезненностью в области мочеполовой диафрагмы. По рекомендации t

Международного общества по удержанию (International Continence Society) этот тип нарушения мочеиспускания терминологически определен как «дисфункциональное мочеиспускание у пациентов без неврологических заболеваний» (International Continence Society, 2003). Уродинамическими характеристиками этого типа мочеиспускания является снижение максимальной объемной скорости мочеиспускания, формирование многофазного мочеиспускания, повышение внутриуретрального давления, изменение амплитуды и продолжительности электромиографического потенциала регистрируемого от мышц тазовой диафрагмы (Kaplan S.A.

Ikeguchi E.F. et al., 1996). Современные исследования функционального состояния уретры методом динамической профилометрии у ряда пациентов хроническим абактериальным простатитом подтверждают увеличение максимального внутриуретрального давления у ряда больных хроническим абактериальным простатитом (Liao L М., Shi B.Y. et al, 1999).

Таким образом, результаты единичных исследований в этой области свидетельствуют о необходимости использования специализированных методов диагностики нарушения мочеиспускания. у больных хроническим абактериальным простатитом, что послужило основанием для расширенного применения комбинированного уродинамического обследования у этой категории больных.

Цель исследования

Определение значения уродинамического исследования в

комбинации с электромиографией мышц тазового дна в диагностике типа нарушения мочеиспускания у больных хроническим абактериальным простатитом.

Задачи исследования

1. Определить значение урофлоуметрии в диагностике обструктивного мочеиспускания у пациентов хроническим абактериальным простатитом, предъявляющих жалобы на нарушение мочеиспускания и хроническую тазовую боль;

2. Определить значение цистометрии в диагностике вида нарушения мочеиспускания больных хроническим абактериальным простатитом;

3. Определить значение исследования давление/поток и электромиографии

мышц тазового дна в диагностике вида нарушения мочеиспускания больных хроническим абактериальным простатитом;

4. У больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ определить значение биопсии простаты в диагностике латентного течения воспалительного процесса;

5. Оценить эффективность медикаментозной терапии а-1-адреноблокаторами больных хроническим абактериальным простатитом;

6. Оценить эффективность немедикаментозной терапии методом биологической обратной связи больных хроническим абактериальным простатитом;

7. Предложить этапный алгоритм обследования больных указанной категории.

Научная новизна

В ходе проведенного исследования были изучены возможности и определена диагностическая ценность уродинамического исследования в комбинации с электромиографией мышц тазового дна больных хроническим абактериальным простатитом, проведена оценка рационального применения а-1-адреноблокаторов и методики биологической обратной связи у данной категории пациентов, разработан этапный алгоритм обследования больных с симптомами нарушения мочеиспускания и хронической тазовой болью.

Практическая значимость Практическая значимость работы заключается во внедрении в алгоритм обследования метода комбинированного уродинамического исследования с

одновременной регистрацией электромиографического потенциала мышц тазового дна, доказана целесообразность биопсии простаты у больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ с диагностированной инфравезикальной обструкцией, доказана целесообразность применения а-1-адреноблокаторов, метода биологической обратной связи в симптоматическом лечении больных хроническим абактериальным простатитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированное уродинамическое исследование в комбинации с электромиографией анального сфинктера и мышц тазового дна целесообразно для диагностики вида детрузорно-уретральной дисфункции у больных хроническим абактериальным простатитом.

2. Профилометрия уретры является высокоточным объективным методом, дополняющим диагностику механической инфравезикальной обструкции у больных хроническим абактериальным простатитом.

3. Признаки хронического продуктивного воспалительного процесса выявлены у 16,7% больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ с диагностированной динамической инфравезикальной обструкцией.

4. Медикаментозное лечение болевого синдрома а-1-адреноблокаторами наиболее эффективно у пациентов хроническим абактериальным простатитом с диагностированной динамической инфравезикальной обструкцией.

5. Методика биологической обратной связи клинически наиболее эффективна в группе пациентов с диагностированным дисфункциональным мочеиспусканием.

Связь с планом НИР ФГУ НИИ урологии Росздрава

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ НИИ урологии Росздрава, № гос. регистрации 01.200.2 00270.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГУ НИИ урологии Росздрава, городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы, медицинском центре «Уромед» г. Тула.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на X Съезде Российского

общества урологов в 2002 году. Диссертационная работа апробирована на координационном Совете № 2 ФГУ НИИ урологии Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в которых отражены основные положения диссертационной работы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 90 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 23 отечественный и 67 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 16 рисунками.

Содержание работы

Основу настоящего исследования составили материалы комплексного клинико-лабораторного обследования больных хроническим абактериальным простатитом, результаты комбинированного уродинамического исследования с одномоментной электромиографией мышц тазового дна и анального сфинктера за период с 2000 по 2005 гг., В исследовании представлен анализ результатов обследования и лечения двух групп больных хроническим абактериальным простатитом: группа 1 включала 45 пациента категории IIIA, группа 2 составила 40 человек категории ШБ по классификации Национального института здоровья США.

Среднее значение возраста обследованных пациентов составило 38,3 года (от 21 до 52). Диагностика хронического абактериального простатита проводилась путем исключения инфекций мочеполовой системы, других заболеваний мочеполового тракта, кишечника, неврологических заболеваний. Для диагностики категории хронического абактериального простатита использовалась четырехстаканная проба Stamey. Всем пациентам категории ШБ проведено обследование головного мозга, пояснично-крестцового отдела спинного мозга с применением технологии магнитно-резонансной томографии с целью выявления возможных неврологических нарушений центрального генеза.

При оценке исходного уровня симптомов заболевания и эффективности лечения использовали шкалу, разработанную Национальным институтом здоровья США в 1995 году, шкалу частоты и выраженности симптомов Nickel & Sorensen в модификации НИИ Урологии.

Обследование было дополнено физикальным обследованием мышц промежности с целью выявления триггерных точек болезненности мышц тазового дна, нарушения чувствительности кожи промежности, нарушения бульбокагвернозного рефлекса.

На этапе обследования пациенты разделены на группы в зависимости от категории хронического абактериального простатита.

Таблица 1. Основные клинические показатели больных хроническим абактериальным простатитом, (М+ш).

Показатель Группы больных

Больные ХАП тип ША (п=45) Больные ХАП тип ШБ (п=40)

Длительность заболевания, годы 3,6+0,9 5,1+1,1

NIH-CPSI, баллы 24,8+6,6 22,7+7,2

Объем предстательной железы, см3 21,4+10,3 20,1+12,1

Q max, мл/сек 16,1+6,8 15,9+4,7

Объем остаточной мочи, мл 35,5+13,4 45,2+35,6

Результаты анкетирования по шкале выявили отсутствие достоверного различия в группах I и II по показателю общего балла симптомов шкалы Национального института здоровья США. Дополнительно проведено анкетирование пациентов по опроснику 1РБ8. Отмечено преобладание ирритативных симптомов в группе пациентов с воспалительными изменениями в простате категории ША.

Рисунок №1. Распределение пациентов в зависимости от преобладания симптомов нарушения мочеиспускания

Ирритативная Обструктивная Смешанная симптоматика симптоматика симптоматика

Ряд больных предъявлял жалобы на симптомы, не вошедшие в анкету 1РББ: необходимость расслабления мышц промежности для начала микции, длительный период между возникшим позывом и началом акта мочеиспускания.

При детальном анкетировании пациентов по шкале МюкеЬБогепзеп в зависимости от локализации и интенсивности болевого синдрома получены достоверные различия в группах. Наиболее часто встречалась локализация боли в области промежности, наибольшая интенсивность болевого синдрома отмечена в группе 2 (балл составил 8,9).

Очевидно, что в двух группах пациентов имеются значительное отличие, как в локализации боли, так и ее интенсивности. В группе 2 выявлены достоверные различия в интенсивности болевого синдрома в зависимости от локализации, по сравнению с первой группой. Сочетанная локализация тазовой боли (промежность, крестец и прямая кишка) преобладала во второй группе и составила 53,4% , боль в области крестца и ягодичной области отмечена у 25,4% пациентов, у 11% -

60 • 50 -; 40 -30 -20

□ группа! (%) О 1 руги 1а 2 (%)

локализация боли преимущественно в прямой кишке, у 10% больных боль - с иррадиацией в нижнюю конечность.

Таблица №2. Средний балл интенсивности тазовой болевого синдрома в зависимости от локализации по шкале №ске1-8огепзеп (в модификации

НИИ Урологии)

Интенсивность боли, балл Группа 1 ХАП ША (п=45) Группа 2 ХАП ШБ (п=40)

Промежность 6,2 8,9

Мошонка 5,7 3,2

Надлобковая область 7,1 1,2

Половой член 1,6 -

Прямая кишка 1,0 7,6

Крестцовая область - 8,1*

Ягодичная область - 7,8*

Нижняя конечность - 6,9*

*- р<0 05

Всем больным исследуемых групп дополнительно проведена оценка тонуса сфинктера прямой кишки, пальпация области промежности для определения зон гиперчувствителыюсти и болезненности и выявления триггерных зон, оценка чувствительности ягодичной области и нижних конечностей.

Таблица №3. Распределение больных в зависимости от определения

тонуса сфинктера прямой кишки

Группы больных Сфинктер прямой кишки (гипертонус) Сфинктер прямой кишки (нормотонус)

ХАП тип 111А (п=45) 6 (13,3%) 39 (86,6%)

ХАП тип ШВ (п=40) 21 (52,5%) 19 (47,5%)

* Р<0 05

Таким образом, статистически достоверное различие в состоянии тонуса сфинктера прямой кишки получено в первой группе больных хроническим абактериальным простатитом категории ША, во второй группе пациентов достоверных различий нет.

Комбинированное уродинамическое обследование начинали с проведения урофлоуметрии В таблице представлены сравнительные результаты обследования двух групп больных.

Таблица №4. Характеристика средних значений показателей урофлоуметрии у больных хроническим абактериальным простатитом

Среднее значение показателя (?тах мл/сек С>ауе мл/сек Тобщ (сек) Т мочеотделения Т до Ртах (сек)

ХАП тип ША 13,6+1,1 8,4+1 37+3 30+2 19+1

ХАП тип ШВ 12,9+0,8 7,8+1 45*+4 37+3 11+1

* - Р<0,05

Отмечается снижение максимальной скорости потока мочи по сравнению с нормой, показатель достоверно не отличался в обеих группах. При анализе результатов урофлоуметрии в двух группах пациентов отмечены статистически значимое отличие по показателю общего времени мочеиспускания.

В процессе исследования нами выделены 4 основных типов кривых мочеиспускания

Часто встречающиеся:

1. Нормальный тип кривой мочеиспускания

2. Обструктивный тип кривой мочеиспускания

3. Неоднозначный результат

Редко встречающиеся:

I. Стремительное мочеиспускание (Оверфлоу) Рисунок №2. Норма И неоднозначный результат

Норма Неоднозначный результат

Рисунок №3. Обструктивныйтип кривой мочеиспускания

Диализ результатов урофлоуметрии показывает, что в двух группах больных преобладает обструктивиый и неоднозначный тип кривой мочеиспускания..

В 1-й группе больных (хронический абактериальный простатит категории ША) отмечалось следующее распределение результатов: у 12 больных (26,7%) больных отмечен обструктивиый тип кривой мйкции. Неоднозначный результат (Отах от 16 до 13 мл/сек при достаточном объеме микции) -зафиксирован у 21 больного (46,6%), у 12 пациентов

(26,7%) -нормальный тип кривой мочеиспускания. Анализ результатов урофлоуметрии 2-й группы пациентов выявил, что из 40 исследованных больных у 21 человек (52,5%) зарегистрировано обструктивное мочеиспускание. У 4 пациентов (10%) зарегистрированы признаки стремительного мочеиспускания (оверфлоу), у 5 больных (12,5%) -неоднозначный результат, у 10 человек (25%) выявлена нормальная форма кривой мочеиспускания.

Таким образом, очевидно преобладание обструктивного и неоднозначного типа кривой мочеиспускания в обеих группах, признаки стремительного мочеиспускания (максимальная скорость более 30 мл/сек) отмечены только в группе больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ. Нормальный тип кривой мочеиспускания зарегистрирован у 1/4 пациентов в обеих группах.

После установки уретрального уродинамического катетера N 7сЬ пациентам выполнена фаза наполнения мочевого пузыря (цистометрия) с одновременной регистрацией внутрипузырного, абдоминального и детрузорного давления с одновременной регистрацией электромиографического потенциала от анального сфинктера и мышц промежности.

Необходимо отметить, что по данным цистометрии признаки гиперактивности детрузора были обнаружены у трех (75%) из четырех больных с зарегистрированным стремительным мочеиспусканием по результатам урофлоуметрии.

Таблица №5, Результаты ретроградной цистомстрий у больных хроническим »бактериальным простатитом.

ГруГ! 11Ы больны К Гиперактивность детрузора Снижение максимализм цисто йетри ческо й СМ КОСТИ Снижение параметра ком шшаитноетй

1-я группа ХАНША (п=45) 0 | 9 (20%) 2 (4,4%)

2-я группа ХЛП !1Ш (п=40) 3 (7,5%) 7(17,5%) 5 (! 2.5%)

Проведенное исследование давление/поток в обеих группах выявило в первой группе у 2 пациентов (4,4%) снижение сократительной функции

I

детрузора, а у подавляющего количества больных - 43 человек (95,6%) нормальную сократительную способность мочевого пузыря. При обследовании второй группы у 5 больных (12,5%) зарегистрирована гипоконтрактильность дструаора, у 35 пациентов (87,5%) сократительная функция была не нарушена. По-видимому, вследствие недостаточного количества наблюдений изменение показателя сократительной функции детрузора было статистически не значимо.

Рисунок №4. Гипоконтрактильность детрузора

Таблица №6. Результаты исследования давление/поток в комбинации с электромиографией мышц тазового дна у больных хроническим бактериальным простатитом.

Характер нарушения мочеиспускания Категория ШЛ Категория ШБ

Динамическая обструкция 22 (48.8%) 17 (42,5%)

Механическая обструкция 2 (4,4%) -

Дисфункциональное мочеиспускание - 10 (25%)

Дет ручор но-сфинктер пая диссипергня - 3 (7,5%)

Нормальные результаты исследования давление/поток зарегистрированы у 46,8% пациентов t-й группы (категория NIA) и 25% пациентов 2-й группы (категория ! I (IB). "Гакнм образом, у пациентов двух групп выявлены различные причины развития нифра вези кал ь ной обструкции.

Группа 1: В большинстве случаев (48,8%) у пациентов хроническим абактериальным простатитом категории ill А выявлена динамическая иифравезикальная обструкция 11-Ш степени по Шефферу. Клинической находкой явился факт выявления в двух случаях механической обструкции V степени по Шефферу, при последующем дообследований у них диагностирована стриктура уретры. Рисунок №5. Динамическая иифравезикальная обструкция.

Группа 2 (хронический абактериальный простатит категории IIIS); у 42,5 % больных диагностирована динамическая инфравозикалъная обструкция, признаки увеличения амплитуды и длительности турное при элсктромиографии поперечно-полосатой мускулатуры тазового диа, проявляющиеся в виде дисфункционального мочеиспускания отмечены у 25% больных, у 2,5% отмечены косвенные признаки дискоординации сокращения детрузора и уретрального (анального) сфинктера — детрузорио-сфииктерная диесннергия.

Рисунок №6. Дисфункциональное мочеиспускание.

У пациентов хроническим абактсриальным простатитом категории ШБ с целью уточнения взаимосвязи латентного воспалительного процесса в простате и йнфравезикальной обструкции выполнена биопсия простаты с последующий морфологическим исследованием биоптатов. Необходимо отмстить, что из ! 7 больных второй группы с зарегистрированной динамической инфравезикальной обструкцией у 12 пациентов (70.5,%) были Обнаружены признаки продуктивного воспаления в простате. Бактериологическое исследование биоптатов не выявило роста патогенной микрофлоры в титре>НУ,

Рисунок №7. Результаты биопсии простаты в группе пациен тов с хроническим абактериальным простатитом типа ШБ.

«3,3% К,.7%

[ЁГхА] [СХТЬ 1ИЛ ■ ХЛ11/СХГК ПШ

У больных обследуемых групп в качестве дополнительного метода исследования функционального состояния уретры использовалась лрофилометрия уретры.

Профиль внутриуретрального давления — это показатель смыкания отдельных сегментов замыкатель|юго аппарата мочевого пузыря и уретры. Помимо изучения функционирования отдельных элементов сфинктеров, наибольшее практическое распространение метод получил в диагностике недержания мочи. Однако, в нашем случае мы сочли возможным его применение в качестве дополнительного теста для вычисления максимальной амплитуды кривой внутриуретрального давления у пациентов с инфравезикальной обструкцией. Функциональная длина профиля у мужчин - расстояние от внутреннего отверстия уретры до точки максимального уретрального давления, которое отражает длину простатической части уретры, В нашем случае у 2-х пациентов 1-й группы зафиксировано увеличение максимального внутриуретрального давления в дм стальном конце уретры по отношению к области наружного сфинктера уретры, при дообследовании у них диагностирована стриктура уретры.

Специализированное обследование 45 больных 1-й группы с использованием метода магнитно-резонансной томографии у 11 пациентов (24,4%) выявило остеохондроз пояснично-крестцового отдела, у 1-го (2,2%) - спинномозговую грыжу Ь4-Ь5; результаты томографии не коррелировали с результатами уродинамического обследования. Во 2-й группе у 1-го пациента отмечены признаки рассеянного склероза ремитирующего течения в виде формирующихся очагов демиелинизации белого вещества спинного мозга, у 8 пациентов (20%) - спинномозговые грыжи Ь4-Б1, у 18 пациентов (45%) - остеохондроз пояснично-крестцового отдела разной степени выраженности. При сопоставлении результатов магнитно-резонансной томографии и уродинамического обследования выявлено, что этой группе пациентов диагностированы наиболее существенные изменения крестцового отдела позвоночного столба. Учитывая преобладание интенсивности и распространенности хронической тазовой боли по результатам анкетирования в группе больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ нами высказано предположение о существовании возможной взаимосвязи между вертеброгенными изменениями крестцово-поясничного отдела и миофасциальным болевым синдромом с локализацией в тазовой области. Длительное или неадекватное сокращение мышцы или ее отдельных пучков приводит к укорочению фасции с возникновением локального напряжения мышцы и уплотнения фасции. Это в свою очередь вызывает туннельный эффект для нервов и сосудов, перфорирующих ее или расположенных параллельно. Структурные изменения со стороны эндомизия и перимизия могут вызывать сдавление лимфатических и венозных каппиляров. Следствием этого будет развитие местного отека и

гипоксия тканей. Это, в свою очередь, приводит к нарушению метаболизма мышечной ткани. В условиях локальной тканевой гипоксии молочная кислота способствует появлению локальной мышечной боли. Напряжение фасции, появившееся в месте локальной мышечной болезненности, приводит к напряжению отдаленных фасций, в связи с этим возможна иррадиация боли. Укорочение фасции может вызывать раздражение 1а нервных волокон от сухожильного органа Гольджи, что приводит к нарушению афферентации и оказывает тормозное влияние на альфа-мотонейроны данной мышцы или отдельных пучков мышечных волокон. Следствием этого является сокращение мышцы или отдельных ее пучков мышечных волокон. Этот патогенетический механизм отчасти объясняет существование взаимосвязи синдрома хронической тазовой боли и нарушения уродинамики, проявляющейся дисфункциональным мочеиспусканием у больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ. Сегодня можно с уверенностью сказать, что единый подход к лечению больных хроническим абактериальным простатитом еще не сформирован. Проблема выбора методики лечения нарушений мочеиспускания у больных хроническим абактериальным простатитом категории III представляет собой значительную сложность. Основной фармацевтической группой, использующейся для симптоматического лечения нарушений мочеиспускания у данной категории больных на сегодняшний день являются a-1-адреноблокаторы.

Первым этапом лечения всем больным проведена терапия тамсулозином в дозировке 0,4 мг в течение 3-х месяцев. Эффективность терапии оценивалась на основании изменения симптомов по шкале

Национального института здоровья США (МН) и результатов урофлоуметрии после курса терапии.

Рисунок №8. Снижение балла тазовой боли по шкале >ЛН на фоне терапии Тамсулозином больных хроническим абактериальным простатитом.

Эффективно

Без эффекта

Анализ эффективности лечения болевого синдрома в двух группах пациентов не выявил статистически достоверных различий. Сравнительный анализ динамики болевого синдрома и результатов уродинамического исследования выявило следующую закономерность: терапия а-1-адреноблокатором привела к симптоматическому улучшению и уменьшению болевого синдрома у 17 (76%) больных с диагностированной динамической инфравезикальной обструкцией в группе 1 (категория ША) и 9 (53%) больных в группе 2 (категория ШБ). Таким образом, наибольший симгггоматимеский эффект от лечения Тамсулозином в виде снижения балла боли и ирритативных симптомов достигнут у пациентов с диагностированной динамической инфравезикальной обструкцией вне зависимости от категории

хронического абактериального простатита. По данным урофлоуметрии улучшение качества мочеиспускания зарегистрировано у 57% и 39% больных категории ША и ШБ, увеличение показателя максимальной скорости потока мочи в среднем составило 4,3 и 3,1 мл/сек соответственно. Предположения о нейрогенных предпосылках возникновения симптомокомплекса, проявляющегося нарушением мочеиспускания, болевым синдромом в области малого таза с расстройством вегетативной регуляции функции, уретры и тонуса поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна при хроническом абактериальном простатите категории ШБ высказывались и ранее. В связи с этим нами использована методика визуальной биологической обратной связи, предполагавшей обучение пациента произвольному сокращению и расслаблению поперечно-полосатой мускулатуры с одновременным визуальной регистрацией силы и продолжительности сокращения мышц тазового дна. Курс лечения включал 15 процедур с мониторированием силы и продолжительности сокращения тазовой мускулатуры. Уменьшение балла симптомов боли по шкале Национального института здоровья США отмечено у 4 (8,8%) и 9 (22,5%) в группах больных категории ША и категории ШБ соответственно. Наибольшая эффективность метода биологической обратной связи в лечении хронической тазовой боли зарегистрирована у пациентов 2-й группы: в подгруппе с диагностированным дисфункциональным мочеиспусканием - 8 (20%) пациентов отметили значительное снижение интенсивности болевого синдрома.

Рисунок №9. Снижение балла тазовой боли по шкале МН на фоне терапии методом визуальной биологической обратной связи больных хроническим абактериальным простатитом.

Нет эффекта

Эффективно

После проведенного лечения по данным урофлоуметрии увеличение максимальной скорости потока мочи зарегистрировано у 2 (4,4%) и 8 (20%) больных категории IIIA и ШБ, увеличение показателя максимальной скорости потока мочи составило 2,9 и 4,5 мл/сек соответственно.

Предположение о возможной заинтересованности крестцового отдела позвоночника и пудендального нерва в качестве причины инфравезикальной обструкции и болевого синдрома у больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ нами рассматривалось в первую очередь. G. Robertson (2002) описывал возможное место повреждения или изменения пудендального нерва в области отростка кресцово-бугорной связки или сдавление п. pudendus в канале Алькока. Возможно, в результате микроповреждения чувствительных А-дельта волокон и частичной демиелинизации

возникает миофасциальный болевой синдром, а последующее нарушение вегетативной (симпатической) регуляции в сочетании с гипертонусом мышц тазового дна может приводить к возникновению дисфункционального мочеиспускания с наличием динамической инфравезикальной обструкции. Очевидно, в качестве причины динамической инфравезикальной обструкции, диагностированной у пациентов категории ШБ, лежат различные этиологические факторы. У части пациентов в результате мультифокальной биопсии простаты были обнаружены признаки продуктивного воспаления в простате, поэтому мы считаем, что это может являться возможной причиной динамической инфравезикальной обструкции у этой группы больных. Учитывая полученные результаты электромиографии мышц тазового дна и анального сфинктера у больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ с диагностированным дисфункциональным мочеиспусканием, проявляющимся прерывистым потоком мочи с зарегистрированной электромиографической активностью поперечнополосатой мускулатуры во время акта мочеиспускания, особенностями изменений крестцового отдела позвоночного столба по данным магнитно-резонансной томографии могут быть заподозрены признаки вовлечения в процесс волокон пудендального нерва. Этой группе больных необходимо специализированное неврологическое обследование с применением методики игольчатой электромиографии, консультация нейрохирурга с решением вопроса о нейролизисе или хирургическом вмешательстве.

27

Выводы

1. В случае обструктивного типа мочеиспускания урофлоуметрия позволяет определить показание к комбинированному уродинамическому исследованию у больных хроническим абактериальным простатитом.

2. Использование ретроградной цистометрия позволяет выявить признаки гиперактивности мочевого пузыря, связанные с неконтролируемым подъемом детрузорного давления у 7,5% больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ.

3. Исследование давление/поток в комбинации с электромиографией мышц тазового дна позволяет диагностировать тип инфравезикальной обструкции, контрактильность мочевого пузыря и информирует о координации детрузора и мышц тазового дна в процессе мочеиспускания.

4. Мультифокальная биопсия простаты у большинства больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ в ряде случаев позволяет диагностировать продуктивное воспаление в предстательной железе и классифицировать их как хронический абактериальный простатит категории ША.

5. Наибольший эффект при применении а-1-адреноблокаторов в виде улучшения качества мочеиспускания достигнут в подгруппах пациентов с динамической инфравезикальной обструкцией у больных хроническим абактериальным простатитом категории ША и категории ШБ.

6. Применения метода биологической обратной связи наиболее эффективно в группе больных с диагностированным дисфункциональным мочеиспусканием у больных хроническим абактериальным простатитом категории ШБ.

7. Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения хронического абактериального простатита категории ШБ является отсутствие в этапном алгоритме уродинамического исследования в комбинации с электромиографией мышц тазового дна.

Практические рекомендации

1. Комплексная диагностика нарушений мочеиспускания больных хроническим абактериальным простатитом предполагает выполнение комбинированного уродинамического исследования в сочетании с электромиографией мышц тазового дна.

2. Лечение а-1-адреноблокаторами синдрома хронической тазовой боли наиболее эффективно у больных с диагностированной динамической обструкцией вне зависимости от категории хронического абактериального простатита.

3. Методика биологической обратной связи наиболее эффективна в-' лечении хронической тазовой боли инфравезикальной обструкции у пациентов с диагностированным повышением фонового электромиографического потенциала мышц тазового дна и отсутствием сокращений детрузора в момент акта мочеиспускания.

4. Игольчатая электромиография показана у пациентов с диагностированным дисфункциональным мочеиспусканием для уточнения степени денервации и реинервации мышц тазового дна, необходима консультация невропатолога для диагностики признаков локального повреждения пудендального нерва.

Алгоритм диагностики нарушений мочеиспускания больных хроническим абактериальным простатитом

Больной с симптомами хронического простатита

Клиническое обследование (обязательные методы) -физикальное обследование, ультрасонография простаты, лабораторная

диагностика.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аполихин О.И., Абдулин И.И., Сивков A.B., Ощепков В.Н., Егоров A.A. // Хронический простатит. Тезись. Пленума правления Российского общества урологов.- Саратов, 2004.- с. 5-12.

2. Аполихин О.И., Сивков A.B., Ощепков В.Н., Лямин Б.А., Егоров A.A. // Проблема хронического неинфекционного простатита с позиций доказательной медицины. Материалы X Российского съезда урологов.-Москва, 2002,- с. 223-227.

3. Лопаткин H.A., Аполихин О.И., Сивков A.B., Ощепков В.Н., Егоров A.A. // Результаты монотерапии теразозином (Корнам) больных хроническим неинфекционным простатитом. Урология № 5(приложение).- 2002.- с. 37-52.

4. Сивков A.B., Егоров A.A., Ощепков В.Н.. // Рандомизированное двойное слепое исследование эффективности монотерапии теразозином (Корнам) больных неинфекционным простатитом в сравнении с плацебо. Тезисы Пленума правления Российского общества урологов.-Саратов,- 2004,- с. 258-259

5. Сивков A.B., Егоров A.A., Ромих В.В. // Псевдодиссинергия и синдром хронической тазовой боли у больных хроническим абактериальным простатитом. Существует ли взаимосвязь? Материалы Пленума правления РОУ. - Саратов 8-10 июня 2004.- с. 260-261.

6. Сивков A.B., Егоров A.A., Ромих В.В., Ощепков В.Н // Хронический неинфекционный простатит и синдром хронической тазовой боли: идентичны ли понятия? Российский научный форум «Мужское здоровье и долголетие». -2003.-с. 125.

7. Сивков A.B., Ощепков В.Н., Аполихин О.И., Лямин Б.А., Егоров A.A. // Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование эффективности Теразозина (Корнам) у больных хроническим простатитом. Материалы X Российского съезда урологов. - Москва, 2002. - с. 326-327.

8. Сивков A.B., Ощепков В.Н., Егоров A.A. // Применение al-адреноблокаторов у больных хроническим простатитом. Consilium-medicum. -2002.-т. 4-С. 385-390.

9.Сивков A.B., Ощепков В.Н., Егоров A.A. // Терапия хронического абактериального простатита. Тезисы Пленума правления Российского общества урологов. - Саратов, 2004. - с. 216-230.

10.Сивков AB., Толстова С С., Егоров A.A., Ромих В.В. // Роль комбинированного уродинамического исследования в диагностике нарушений мочеиспускания- у пациентов с хроническим простатитом. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты диагностики и лечения хронического простатита». - Курск, 2000.- с. 145-146.

Сдано в печать: 13.01.2007 г. Тираж: ЮОэкз

Отпечатано: ООО КМП "Фирма ЭРА" г. Москва Тел.:464-1774

Актуальность темы

Хронически» простатит является ннфскцнонно-воспалнтельным заболеванием предегательной железы и встречается у мужчин различных возрастных групп. Частота возникновения хронического простатита в мужской популяции составляет от 5 до 16%. По распространенности хронический простатит занимает первое место в возрастной группе моложе 50 лет и третье место у пациентов после 50 лет. Ежегодно почти у 25% пациентов, обращавшихся к урологу с симптомами со стороны нижних мочевых путей и газовую боль, диагностируется хронический простатит (М.5. 1999).

Исследование Национального института здоровья США позволило классн-фи пировать хронически и простатит и выделить категории заболевания: к категории II отнесен хронический бактериальный простатит, категория III (хронический ^бактериальный простатит) была разделена в зависим ости от наличия воспалительной реакции в предстательной железе -IIIА (наличие воспаления) и ШВ (отсутствие воспаления). В реальной клинической практике подавляющее большинство больных - это пациенты, страдающие хроническим ^бактериальным простатитом/синдромом хронической тазовой боли категории III. Эти больные предъявляют жалобы на хроническую тазовую боль, нарушение акта мочеиспускания и расстройства сексуальной сферы в комбинации с эректилыюй дисфункцией. По имеющимся сведениям, длительно протекающее заболевание чаще обусловливает сексуальные нарушения, при этом наибольшая встречаемость отмечается у пациентов с длительностью хронического простатита более 5 лет (Аллее Ю.Г., В пиаров А.З., 2004).

По данным различных автором, в основе ЭТИОЛОГИИ нарушений функции накопления и опорожнения мочевого пузыря при хроническом абакте-риальном простатите может лежать множество различных факторов: уретропростатический рефлюкс с возникающим на его фоне асептического воспалительного процесса, расстройство вегетативных и вегетосомати чески х рефлексов, ответственных за возрастание мышечного напряжения детрузора и расслабление мышц тазового дна, другие сопутствующие урологические (стриктура уретры, калькулезные изменения простаты, опухоль мочевого пузыря), проктологические (проктоснгмоидит, геморрои, ефннюерит) или неврологические нарушения, в основном вергеброгениой природы (Алясв Ю- Г., 2004, Абдурахнмов Д-Р-, 2000, Пытсль Ю,А,, Борисов В В., Симонов В.А., 1992, Сивков A.B., 2004, Kirby RS. Lowe D., ] 982)

Неудачи в лечении больных с диагнозом «хронический «бактериальный простатит»», в основном связаны с отсутствием четкого дифференциал ьно-диагностнчес кого алгоритма обследования пациентов.

В первую очередь, это обусловлено недостаточным использованием в диагностике заболевания методов функционального обследования, являющихся своеобразным мостом, соединяющим теорию и практику в клиническом исследовании. Методы функциональной диагностики в урологии могут быть клиническими, лабораторными, лучевыми, эндоскопическими и уроди-намическими (Пытель Ю.А., Борисов В.В., 1992). В нашем исследовании мы подробно остановимся на уродииамических методах исследования у пациентов с диагностированным хроническим абактериальиым простатитом.

По данным ряда авторов причина возникновения инфравезн калькой обструкцию у больных хроническим абактериальиым простатитом может быть различной и связана с рядом факторов; урстропростатическнм рефлюксом, первичным спазмом шейки мочевого пузыря, гипертрофией шейки мочевого пузыря, уменьшением сократительной активности детрузора, снижением тонуса мышцы детрузора, вергеброгеннымн изменениями (Алясв Ю.Г., 2004, Сивков A.B., 2004. BarbalLas G.A., Meares Е.М., 1983, Bates С Р., Arnold E,P-, 1985, Kapían S.A. ] 996, Svlhra J„ Etías В. 2000, Barbal¡as G.A 2003).

Нарушение мочеиспускания, нередко проявляющееся затруднением мочеиспускания, прерывистым потоком мочи, связанное с функциональной дискоординацией уретры и мыши тазового дна у больных хроническим абактертальным простатитом было отмечено рядом авторов, (Мазо Е.Б. 2005, Горчханов М,А. 2005, Dail W.G ,1993. Hctrick D. 2002).

По рекомендации Международного общества (2003) по удержанию I International Continence Society) этот тип нарушения мочеиспускания терминологически определен как «дисфункциональное мочеиспускание у пациентов без неврологических заболеваний». Уроди нам нчеекнмн характеристиками этого типа мочеиспускания является снижение максимальной объемной скорости мочеиспускания, формирование многофазного мочеиспускания, повышение пнутриуретрального давления в области простатического отдела уретры, изменение амплитуды и продолжительности элсктромиографнче-ского потенциала регистрируемого от мышц тазовой диафрагмы (Мазо Е,Б„ Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е>, 2003. Kaplan S,A. Ikeguchi E.F, el al., 1996, Kaplan S.A.,Santarosa R.P., 1997). Современные исследования функционального состояния уретры методом профилометрнн у ряда пациентов хроническим абактериальным простатитом с наличием подтвержденной инфра-везикальной обструкции выявляют увеличение максимального внутриурет-рального давления в области простатического отдела уретры (Liao L.M., Shi В. Y, el al., 1999).

Таким образом, результаты единичных исследовании в этой области свидетельствуют о необходимости использования специализированных методов диагностики что послужило основанием для расширенного применения методов функционального, в том числе уродинамического обследования у этой категории больных.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных хроническим абактернальным простатитом за счет оптимизации лиффсренцнально-диагностического алгоритма.

Задачи исследования

1. Определить значение комбинированного уроди нам нчсского исследования в диагностике вида нарушений мочеиспускания у больных хроническим аба ктс риал ьиым простатитом:

2. Определить значение биопсии простаты в диагностике воспалительного процесса у больных хроническим абактернальным простатитом категории MIß;

3. Оценить эффективность медикаментозной терапии а-1-адреноблокаторами больных хроническим абактернальным простатитом;

4. Оценить эффективность немедикаментозной терапии методом биологической обратной связи больных хроническим абактернальным простатитом;

5. Предложить этапный алгоритм диагностики нарушений мочеиспускания больных указанной категории.

Научная нов m на

В ходе проведенного исследования были изучены возможности н определена диагностическая ценность урод и нам и чес кого исследования в комбинации с электромнографией мышц тазового дна у больных хроническим абактернальным простатитом, проведена оценка рационального применения a-1-адреноблокаторов и методики биологической обратной связи у данной категории паииеггтов, разработан этапный алгоритм обследования этой категории больных.

Практическая значимость

Практическая значимость работы заключается во внедрении в алгоритм обследования больных хроническим абактернальным простатитом категории ШВ метода комбинированного уродинамнческого исследования с одновременной регистрацией элентромиофафнческого потенциала мышц тазового дна, подтверждена целесообразность применения и-1 -адрсноблокаторов и метода биологической обратной связи в лечении больных хроническим абакгериальным простатитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комбинированное уродинамичеекос исследование в комбинации с эле ктром not рафией мышц тазового дна целесообразно для диагностики вида дструзорно-уретральной дисфункции у больных хроническим абактерн-альным простатитом категории III В.

2. У больных хроническим абактериальным простатитом категории ШВ признаки хронического продуктивного воспалительного процесса выявляются более, чем у 25% на фоне динамической ннфравезнкальной обструкции.

3. Медикаментозное лечение а-1-алреиоблокаторамн наиболее эффективно у пациентов хроническим абактериальным простатитом с диагностированной динамической инфравезнкальной обструкцией.

4. Методика биологической обратной связи наиболее "Эффективна у пациентов категории ШВ с диагностированным дисфункциональным мочеиспусканием.

Связь с планом НИРФГУ НИИ урологии Росзлрава

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ НИИ урологии Росздрава, № гос, регистрации 01.200.2 00270.

Внс/фсннс н практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику ФГУ НИИ урологии Росздрава, городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы, медицинском центре «Уромед» г. Тула.

Л проба иий работы

Основные положения работы доложены на X Съезде Российского об-шестка урологов в 2002 году. Диссертационная работа апробирована на ко-ординаинонном Совете №2 ФГУ НИИ урологии Росздрава (30 нюня 2005).

Публикация

По теме диссертации опубликовано ]0 научных работ, в которых отражены основные положения диссертационной работы.

Объем н структура работы

Диссертация изложена на 95 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 40 отечественный и 67 зарубежных источников литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками.

выводы

1, Использование ретроградной инстометрнн регистрирует признаки гипе-рактнвности мочевого пузыря» связанные с неконтролируемым подъемом детрузорного давления у 7,5% больных хроническим абактернальным простатитом категории II!В.

2, Исследование давление/поток а комбинации с здектромнографией мышц тазового дна позволяет диагностировать тнп инфравезикальной обструкции н информирует о координация детруюра и мышц тазового дна в процессе мочеиспускания,

3, Мультнфокальная биопсия простаты у больных хроническим абактери-альным простатитом категории III В в ряде случаев позволяет диагностировать продуктивное воспаление в предстательной железе и классифицировать их как хронический абактсриальный простатит категории II1A,

4, Клиническая эффективность о-1-адреноблокаторов максимальна в подгруппах больных с динамической инфравезикальной обструкцией вне зависимости от категории хронического абактериального простатита.

5, Применения метода биологической обратной связи наиболее эффективно в группе больных с диагностированным дисфункциональным мочеиспусканием у больных хроническим абактериальным простатитом категории HIB.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная диагностика больных хроническим абактернальным простатитом категории 1IIB с подозрением на инфравезнкалькую обструкцию должна включать комбинированное уродинамическое исследование в сочетании с элек-тромнографней мышц тазового дна.

2. Применение а-1-адреноблокаторов оправдано прн симптоматическом лечении больных вне зависимости от категории хронического абактернального простатита.

3. Методика биологической обратной связи должна нкдючзть базовый курс из 15 сеансов и может использоваться у пациентов с диагностированным дис-функцнональным моченспусканием.

4. Игольчатая электромнография покачана у пациентов с диагностированным дисфункциональным мочеиспусканием для уточнения степени денервации и рем нервации мышц тазового дна, в случае необходимости показана консультация невропатолога.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРОСТАТИТОМ Больной с симптомами хронического просгатнта

Клиническое обследование (обязательные методы) фискальное обследование, ультраеонографня простаты, лабораторная диагностика

ХроИМЧССКИЙ бшпршиий простатит Л

Хронический айактстч ильный простатит ША Хронический ¡»бактериальный простатит 1ПБ