Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Нарушение уродинамики нижних мочевых путей и эффективность методов хирургической коррекции гипоспадии у детей

На правах рукописи

СТАРОВЕРОВ ГГ5 ОД

Олег Васильевич ¿у

/ НАРУШЕНИЕ УРОДИНАМИКИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ.

14.00.35.-детская хирургия

А втореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1999

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, проф. Е.Л.Вишневский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, проф. И.В.Бурков доктор медицинских наук С.А.Зорькин

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "_"_1999 года на заседании диссертационного совета Д-084.15.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РФ ( 127412, Москва, ул. Талдомская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан "_"_1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук З.К.Землянская

. 7 Я9 о

' у /

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Гипоспадия- врожденная аномалия развития половых органов, проявляющаяся дистопией наружного отверстия уретры на вентральную поверхность полового члена, мошонку или промежность и искривлением полового члена вниз и встречается у одного на 300-400 новорожденных мальчиков.

К настоящему времени описано более 200 способов оперативного лечения гипоспадии, направленных на решение собственно хирургического аспекта проблемы- повышения эффективности анатомической и косметической коррекции порока и снижения количества послеоперационных осложнений. Состояние уродинамики нижних мочевых путей при данном пороке практически не изучалось. Между тем уже клинически ( мочеиспускание с натуживанием, тонкой струей), видно, как у больных с гипоспадией как до, так и после операции встречаются нарушения мочеиспускания по обструктивному типу, что может повлечь за собой развитие осложнений со стороны верхних мочевых путей и почек. (Н.Е.Савченко, 1974; В.И.Русаков, 1988, И.С.Емельянова и др., 1986).

До настоящего времени в оценке мочеиспускания у больных с гипоспадией в до- и послеоперационных периодах практически не используются инструментальные методы исследования. Клиническая же оценка мочеиспускания оставляет вне поле зрения скрытые уретральные обструкции и нарушения уродинамики (Jorge Tapia Garibay and al., 1995).

В литературе имеются единичные работы посвященные этой проблеме (Лапшин В.В.,1980; МасМШап,К.П.,апс1 а1., 1995), в которых подчеркивается трудность интерпретации результатов уродинамических исследований (8п:оку,М.В.; С.Х.Аль-Шукри и др.1997).

Недостаток сведений о состоянии уроди-намики нижних мочевых путей у детей с гипоспа-дией до и после реконструкции уретры, отсутствие дифференциального подхода к выбору хирургического лечения в зависимости от степени возможной обструкции уретры обуславливает несомненную актуальность проблемы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основании объективизации выявления обструктивных нарушений уродинамики нижних мочевых путей при гипоспадии повысить эффективность хирургической коррекции данного порока.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать новые принципы оценки урофлоуграмм у мальчиков.

2. Определить дифференциально-диагностические критерии обструкции уретры при гипоспадии у детей.

3. Разработать тактику хирургического лечения гипоспадии у детей с учетом выявления уретральной обструкции и оценить ее эффективность.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан новый принцип оценки урофлоуграмм у мальчиков, предусматривающий определение недостаточности объемной скорости потока мочи, путем сравнения реальной объемной скорости потока мочи с нижней границей долженствующей при сопоставимом эффективном объеме мочевого пузыря, что позволяет выявлять скрытую уретральную обструкцию, определять ее степень тяжести и учитывать полученные данные при оперативном лечении гипоспа-дии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработана программа диагностики нарушения мочеиспускания у больных с гипоспадией на основе новых принципов оценки урофлоумет-рии. Обоснован дифференцированный подход к оперативному лечению в зависимости от степени нарушения проходимости мочеиспускательного канала.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Апробация диссертации проведена в отделе урологии и хирургической нефрологии и на проблемной комиссии по детской хирургии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской федерации.

Результаты работы внедрены в практику урологических отделений детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н.Сперанского г.Москвы.

ОБЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы ( 1 глава), собственных наблюдений (II, III, IV и V главы), заключения выводов, практический рекомендаций, указателя литературы, который содержит 74 отечественных и 95 иностранных источников, иллюстрирована 16 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 217 детей в возрасте от 2-х до 15 лет. В первую группу вошло 133 мальчика у которых предварительно были исключены заболевания нижних мочевых путей и на основании урофло-уграмм разработаны нормативные показатели зависимости потока от эффективного объема мочевого пузыря.

Вторую, исследуемую группу, составили 84 больных с гипоспадией. Из низ 50 детей обследовано

до оперативного лечения и 34 ребенка в послеоперационном периоде. Возрастной состав больных представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и патологии.

НоЗрПС! Гмммшш Не оперированные больные Опериропан-ные мольные Всего

1- 3 лег — 2

4- 7 л см |||||| ¡11 иии ¡1111:8

8-11 лет 1111111: ■■■и 24

12-14 пег 111111111 ||1|||||111111111111!1111![ 23

Всего: 34 11 тш

Обследование больных, помимо обще клинических методов, включало регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, определение остаточной мочи, урофлоуметрию, ретроградную цис-тометршо, измерение внутрипузырного давления при естественном наполнении мочевого пузыря, запись профиля уретрального давления ( по показаниям), ультразвуковое исследование почек, цис-тографшо и внутривенную экскреторную урогра-фию (по показаниям).

Жалобы на мочеиспускание имелись у 6-х детей (12%) в виде дневного и ночного недержания мочи (4) , поллакиурии (1), острой задержки мочеиспускания (1).

При измерении ритма спонтанных мочеиспусканий нарушения выявлены у двух больных 6 и 9 лет в виде поллакиурии ( порции мочи 20-50-70 мл., 10-12 раз в сутки); у второго ребенка поллаки-урия сочеталась с дневным императивным недержанием мочи.

Форму гипоспадии у неоперированных больных определяли в соответствии с классификацией Н.Е.Савченко (1974). Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение первичных больных по форме гипоспадии (по классификации Н.Е.Савченко).

<1>о|)ма ишоецаяш» Количество больных Пропет ог общею числа больных

вшеадая форма шшшшшшм 44%

с 1 полония форм и ШшшШШЯ 42%

мошоночная ш члсипмсшюночиия форма 3 6%

окояовеяФшая форма 2 4%

гииосипдия типа ХирЦЫ 2

Всего 50 точл

Из 50 первичных больных 5 имели искривление полового члена (10% от общего числа обследованных). Выпрямление полового члена, как первый этап хирургического лечения было

проведено только у 1(2%) больного. У 4 детей выпрямление полового члена производилось одномоментно с пластикой уретры, при использовании более широкой мобилизации кожи полового члена и иссечением патологически измененных тканей.

Если объединить , венечную и околовенечные формы гипоспадии в одну группу (передняя гипоспадия), мошоночные и членомошоночные формы в другую ( задняя гипоспадия) и, соответственно, стволовые формы в группу средней гипоспадии, то получится соотношение, представленное в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение первичных больных по форме гипоспадии (клиническая классификация).

Форма гшгоспа-,■111(1 Количество больших Пропек г о г скь щего числи больных

Передняя ГИЦП-сиадня шшШШШШШ 4В'1'.:

Средняя I ипи-снадня ШШШШтШ 42%

Задняя гипо» спндия ттшшшшш

Пшсччы.чи:! 6%

шдшжшштт 100%

У обследованных больных 2 группы были в 14,4% случаев выявлены сопутствующие заболевания, отраженные в таблице 4.

Таблица 4.

Сопутствующие пороки у больных с гипоспадией.

(Чи»> кчвуижик1 пороки Количество больных Процент от обшего числа Гшльных

Кршггорхиш ¡1 шшшшшшш 4,8%

11а\олыс грыжи ШщШЩШЩЩШш 3.0%

Перокрсечнам дпс- 10ПИЯ гючкк 2.4%

Уроччфо* ицроиефр 11111111111111 щшщш^ш^ 1,2%

Лтр<мия ануса 1 1,2%

Гипоплазия 1 пл. киаей и его» 1

Всхто 12 14.4%

При обследовании больных с гипоспадией особенное внимание уделяли объективизации состояния уродинамики нижних мочевых путей.

Первоначально эту проблему решали с помощью классической урофлоуметрии и общепризнанными способами ее оценки. В процессе работы установлено, что если оценивать скорость потока мочи по абсолютным величинам, без учета количества одномоментно выделенной мочи, то неизбежны ошибочные заключения. Разработанный нами способ оценки урофлоуграмм лишен этого недостатка. Он стал возможен после проведения анализа распределения урофлоуметрических показателей "объем\поток" у мальчиков первой возрастной группы (без патологии нижних мочевых путей). Выявленная зависимость носила нелинейный характер и по мере увеличения объема мочевого пузыря прирост максимальных значений потока мочи постепенно уменьшался (рис.1). С помощью методов статистики определены границы минимальных и максимальных скоростей потока для объемов мочевого пузыря от 20 до 400 мл, между которыми располагалось 95% всех нормальных значений скоростей потока (рис. 2). Несмотря на то, что согласно рекомендации ВОЗ наиболее информативным показателем урофлоуметрии считается максимальная объемная скорость в своем исследовании мы проводили анализ и средней скорости потока, учитывая отсутствие в части клиник необходимого оборудования. Средняя же скорость может быть получена простым измерением, путем отношения объема выделенной мочи к времени мочеиспускания. Распределение средней скорости потока мочи в зависимости от объема мочевого пузыря представлено на рис.3.

601

50

40

у=-5Е-№г+0:М26х+9,4761 = 0,5)08

к

а *

+ < ( * 4 *

* * 4** * < Н Г 4» »

♦ 1 А ♦У * ,»» 1 *

V

а о

т

ц 2

20 10 О

О 50 100 200 250 300

Объем мочевого пузщш в ил.

400 450

Рис. 1. Зависимость макао1альнои скорости потока мочи от эффективного объема мочевого пузыря у мальчиков контрольной группы, шипи п уравнение репрессии.

45 т

40

35 -

30

о

1.20

15

10

5

0 IIII И И II И 11 IIII И ММ I I IIII 20 70 120 170 220 270 320 370 Объем мочевого пузыря в мл.

Рис. 2. Границы (верхняя и нижняя) максимальной скорости потока мочи в зависимости от объема мочевого пузыря у мальчиков контрольной группы.

✓

/

г-

/

- /

/

/

!

!

г'

г'-'

у'

/ ?

г

/

I

/

/

/

/

л

В работе использовался следующий алгоритм урофлоуметрического исследования:

-урофлоуметрию проводили по общепринятой методике с обязательным определением количества остаточной мочи ультразвуковым методом;

-вычисляли общий объем мочевого пузыря в мл. ( эффективный + остаточная моча); если остаточной мочи не было эффективный объем мочевого пузыря соответствует общему;

-по нижней границе интервала максимальной скорости потока мочи ( нижняя кривая рис.4) в целых цифрах определяли долженствующую максимальную скорость потока мочи для общего объема мочевого пузыря при данном исследовании;

-долженствующую максимальную скорость потока мочи всякий раз принимали за 100%;

-вычисляли показатель эффективности максимального потока мочи в %% по формуле:

(ЗР

ЭП%=-------X 100%

где, ЭП%-эффективность максимальной скорости потока в процентах,

Рш1-максимальная скорость потока мочи в мл/сек при настоящем исследовании;

<Зт2-долженствующая максимальная (нижняя кривая рис.4) скорость потока мочи в мл/сек при количестве мочи, выделенном при настоящем исследовании.

О)

.о ц

5

30

25

20

15

10

0

7

20 70 120 170 220 270 320 370 Объем мочевого пузыря в мл.

7

4

/

Рис.З. Границы (верхняя и нижняя) средней скорости потока мочи в зависимости от объема мочевого пузыря у мальчиков контрольной группы.

Количественная оценка урофлоуметрии дает возможность не только определить обструк-тивный тип мочеиспускания, но и позволяет :

1). разделить больных на группы, в зависимости от степени недостаточности потока мочи, что влечет за собой консервативные или различные хирургические способы коррекции;

2). оценивать эффективность лечения, при сравнении данных полученных в до- и послеоперационных периодах без учета изменения возраста ребенка;

3). производить оценку мочеиспускания, основываясь на единичном исследовании вне зависимости от эффективного объема мочевого пузыря (особенно важно в педиатрической практике при необходимости максимального ограничения проводимых манипуляций и невозможности сознательного участия ребенка в проведении исследования).

На основании вышеизложенных принципов оценки урофлоуметрии было проведено изучение фазы опорожнения микционного цикла у 50 больных с гипоспадией до оперативного лечения и у 34 пациентов в послеоперационном периоде ( оценка мочеиспускания проводилась не ранее месяца после операции, максимальный срок наблюдения два года).

Полученные данные исследований систематизированы и подвергнуты анализу с применением методов математической статистики.

45 т 40 35 30

м 25 ш

.О 2 20

15

С>т2

10

5

Qml 0

✓ *

/

/

/

/

Г1

/

/

1

> 1

/ **

! *

✓

/

/

*

✓

/

/

/

*

1

20 70 120 Объем

170 220 270 320 370 мочевого пузыря в мл.

Рнс.4. Границы (верхняя и нижняя) максимальной скорости потока мочи в зависимости от объема мочевого пузыря у мальчиков контрольной группы.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании детей с гипоспадией (вторая исследуемая группа) жалобы на нарушения мочеиспускания предъявляли только 12% больных. Визуальное наблюдение за потоком мочи и оценка диаметра наружного отверстия мочеиспускательного канала позволяла выявить меа-тостеноз в 40% случаев. Проведение же урофло-уметрического исследования с оценкой полученных данных по разработанным принципам показало, что у 74% больных с гипоспадией до оперативного лечения имелся обструктивный тип мочеиспускания ( рис 5). Таким образом использование объективного способа оценки потока мочи позволило диагностировать скрытые, т.е. визуально не выявляемые нарушения мочеиспускания, которые встретились у 34% обследуемых.

Больные с обструктивным типом уретры имели различные показатели снижения скорости потока мочи, что позволило выделить три степени нарушения уродинамики. При первой (легкой) поток мочи по отношению к норме был снижен незначительно и находился в пределах 75-99%, в эту группу вошло 15 больных (30%). У этих детей нарушение мочеиспускания выявлялось только при проведении урофлоуметрии. При второй ( средней степени) отмечалось умеренное снижение потока от 50 до 74%, которое встретилось у 13 детей (26%). Эти больные, как правило, не предъявляли жалоб, но обструктивный тип мочеиспускания мог быть выявлен при визуальной оценке потока мочи.

Объем мочевого пузыря в мл.

Рис.5. Распределение максимальной скорости потока мочи в зависимости от объема мочевого пузыря у мальчиков с гипоспадией до оперативного лечения.

Третья степень имелась у больных с тяжелыми обструктивными нарушениями уродинамики со снижением потока мочи менее 50%. В эту группу вошло 8 (16%) обследуемых больных. Родители этих детей отмечали у них нарушение мочеиспускания и меатостеноз выявлялся при осмотре. Распределение больных с гипоспадией по степени снижения эффективности потока мочи отражено в таб. 5.

Таблица 5.

Распределение больных с гипоспадией по степени снижения эффективности потока мочи.

Статистические Степень снижения эффектив-

показатели ности

потока мочи в %%

п 16 13 8

М+т 86,9+1,8 65,6+2,1 39,6+3,0

в 7,4 7,7 8,7

Обозначения: п- число наблюдений;

М- средняя;

м- стандартная ошибка средней; в- средне-квадратическое отклонение.

При сопоставлении степени обструкции и ее локализации (форма гипоспадии) выявлена определенная закономерность. Венечная и околовенечная гипоспадия (передние формы) чаще сопровождаются выраженным сужением наружного отверстия

уретры, которое выявлено у 77% больных. Только у 6 (23%) детей этой группы мочеиспускание соответствовало возрастной норме. При стволовой форме гипоспадии обструктивный тип мочеиспускания встретился у 14 (64%) больных. При тяжелых формах гипоспадии (мошоночной и промеж-ностной) по нашим данным выведение мочи не нарушено.

Таким образом применение урофло-уметрии с расчетом недостаточности потока мочи у детей с гипоспадией выявило у этой категории больных нарушения уродинамики различной степени тяжести до оперативного вмешательства, как было сказано выше, в 72% случаев, причем 34% больных данные нарушения обнаружены только после проведения урофлоуметрического исследования. Не учитывание этих данных при проведении хирургического лечения несомненно может оказывать влияние на восстановление нормальной уродинамики у больных с гипоспадией. Кроме того участок обструктивной уретры, включенный во время операции, в состав сформированной уретральной трубки вызывает локальное нарушение уродинамики, которое может способствовать образованию свищей в этой зоне. При проведения анализа результатов лечения 13 больных, у которых была использована стандартная методика операции, обструктивный тип мочеиспускания в послеоперационном периоде, был выявлен в 50% случаев, причем 78% стриктур носил скрытый характер и у 12% больных имелись уретральные свищи. С учетом вышеизложенного была пересмотрена тактика оперативного лечения гипоспадии.

Было установлено, что при необструк-тивной форме или легкой степени обструкции ги-поспадической уретры не требовалось изменения традиционной оперативной тактики, что подтверждалось отсутствием при послеоперационном обследовании ухудшения уродинамики, за исключением одного больного у которого сформировалась структура уретры связанная с заживлением вторичным натяжением в зоне воспаления.

Исследования показали, что при средней степени ( 13 больным) проведенное бужирования дистального отдела гипоспадической уретры перед основным этапом уретропластики было эффективным. Так при послеоперационном обследовании этой группы больных поток мочи был восстановлен до нормы у 10 больных (77%) и у 3 детей имелись обструктивные нарушения уродинамики 2 степени, что было связано с недостатком пластического материала для формирования уретральной трубки.

С другой стороны больным с тяжелой степенью нарушения потока мочи более 50% одномоментно с уретропластикой производилась частичная резекция суженного участка уретры и меатуса с положительным, как анатомическим, так и функциональным эффектом. У всех больных этой группы по данным обследования в послеоперационном периоде удалось ликвидировать об-структивный тип мочеиспускания.

Большинству детей (90%) коррекция порока выполнялась в один этап, т.е. выпрямление полового члена не производилось как отдельное оперативное вмешательство, а сочеталось с формированием уретральной трубки. Это возможно

-23в тех случаях (85-90%), когда причина искривление полового члена обусловлена недоразвитием кожи и кавернозных тел. Данные нарушения устранялись более широким обнажением ствола полового члена. Основной этап операции состоял в восстановлении недостающей части уретры методами Бир1ау (36), Веуап (4), ТксИ (2), МАСР1 (1), Лимбергу (3). Базовым методом создания уретральной трубки в нашей клинике является метод Оир1еу, как наиболее физиологичный и отвечающий требованиям пластики уретры.

Таким образом применение дифференцированной тактики лечения гипоспадии с учетом степени нарушения мочеиспускания (выявленной при обязательном урофлоуметрическом исследовании в предоперационном периоде, с предлагаемой оценкой полученных данных), позволило не только осуществить косметическую коррекцию порока, но и восстановить нормальное мочеиспускание и снизить количество послеоперационных осложнений с 12 до 9 %, что повысило эффективность хирургической коррекции данного порока.

ВЫВОДЫ

1. Уродинамическими критериями нарушений проходимости уретры у больных с гипо-спадией является снижение объемной скорости потока мочи по отношению к нижней границы нормы, определяемое путем проведения анализа распределения урофлоуметрических показателей "объем-поток".

2. При гипоспадии в 70% случаев наблюдается обструкция уретры, которая проявляется обструктивными нарушениями уродинамики легкой, средней и тяжелой степени. Наиболее часто она встречалась при венечной и околовенечной формах порока.

3. Больным с необструктивным вариантом гипоспадической уретры при уретропластике допустимо сохранение уретры в полном объеме без отрицательных последствий в отношении мочеиспускания.

4. Больным с обструктивным вариантом гипоспадической уретры и снижением потока мочи более 50% уретропластике должно предшествовать частичная резекция суженного участка уретры и меатуса для надежного увеличения ее эффективного сечения.

5. При снижении потока мочи менее 50% интраоперационное устранение обструкции гипоспадической уретры достигается бужированием.

6. Хирургическое устранения обструкции уретры на уровне меатуса и дистального отдела уретры при гипоспадии ликвидирует патологический тип мочеиспускания и, тем самым, повышает эффективность лечения данного заболевания.

• «

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем детям с гипоспадией необходимо выполнять урофлоуметрическое обследование в предоперационном периоде, для выявления больных с обструктивным типом мочеиспускания.

2. Оценку урофлоуметрии следует проводить по разработанным новым принципам с определением процента недостаточности потока мочи.

3. При обструктивном мочеиспускании больным с гипоспадией необходимо выполнять в сочетании с пластикой уретры меатотомию ( при 2 и 3 степени недостаточности потока) или диля-тацию уретры (при недостаточности 1 степени).

4. Детям с гипоспадией в п/операционном периоде должна проводиться урофлоуметрия для исключение стриктур уретры, в том числе скрытых, выявляемых только при инструментальных обследованиях.

5. При наличии стриктуры уретры у больных с гипоспадией оптимальным способом ее коррекции является эндоскопическая уретротомия.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. П.П.Продеус, С.А.Казачков, О.В.Староверов: "Диагностика нарушений уроди-намики нижних мочевых путей у детей с гипоспа-дией, " 9 Всероссийский съезд урологов в г.Курске, Москва, 340-341, 1997.

2. П.П.Продеус, С.А.Казачков, О.В.Староверов: " Оценка функционального состояния уретры методом измерения линейной скорости мочеиспускания у детей раннего возраста с гипоспадией." Материалы Всероссийского симпозиума детских хиургов урологов, Казань, 73, 1998.

3. П.П.Продеус, С.А.Казачков, О.В.Староверов: " Пластика головчатого отдела уретры у больных с гипоспадией," Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии," материалы второго международного симпозиума, Москва, 1988, №90.