Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:НАРУШЕНИЕ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА И ПУТИ ЕЕ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

004610926 На правах рукописи

Долгушев Дмитрий Александрович

НАРУШЕНИЕ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА И ПУТИ ЕЁ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

2 1 ОПТ 2ою

004610926

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Свистов Александр Сергеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент Карпенко Михаил Алексеевич доктор медицинских наук профессор Булычев Александр Борисович

Ведущее учреждение -

ГУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Защита диссертации состоится «01» ноября 2010 года в Л<\ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан « 30» сентября 2010 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

ФИЛИППОВ Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти во всем мире и, согласно прогнозам, будет оставаться таковой в течение последующих 20 лет. Около 3,8 млн. мужчин и 3,4 млн. женщин умирают от ИБС каждый год, а к 2020 году, предполагается, что это заболевание приведет в общей сложности к 11,1 миллионам летальных исходов (Maters C.D., 2006).

В России, как и в других индустриально развитых странах, заболевания системы кровообращения являются основными причинами смерти населения. Одним из основных осложнений ИБС является формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Levy D., 2004).

Проблема диагностики и лечения ХСН является чрезвычайно актуальной для нашей страны. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, было показано, что:

- в стране насчитывается более 8 млн. человек с четкими признаками ХСН, из них более 3 млн. имеют высокие функциональные классы заболевания (Агеев Ф.Т., 2004);

- среди всех больных, обращающихся за медицинской помощью в лечебные учреждения России, 38,6 % имеют признаки ХСН (Беленков Ю.Н., 2003);

- декомпенсация ХСН становится причиной госпитализации в стационары, имеющие в штате кардиологические отделения, почти каждого второго больного (Cleland J.G., 2003);

- смертность в течение 1 года больных с клинически выраженной ХСН достигает 26-29%, таким образом, за один год в РФ умирают от 880 до 986 тыс. больных ХСН (Даниелян М.О., 2001).

Продолжается разработка новых подходов в лечении и оценки эффективности терапии ХСН.

По-прежнему, золотым стандартом диагностики ИБС в настоящее время является коронароангиография (КАГ) (Рональда В.Ф., 1997). Селективная КАТ дает информацию о структуре венечных артерий, но не позволяет оценить метаболизм миокарда и коронарный резерв. Однако в большинстве случаев, особенно у пожилых пациентов, имеется многососудистое поражение коронарного русла, и в данной клинической ситуации возникает вопрос о применении дополнительных методик визуализации поражения миокарда для определения прогноза у данной категории больных. С учетом инвазивности, высокой стоимости, относительной небезопасности КАГ, для диагностики ИБС широко используются радиологические методы диагностики, в частности, сцинтиграфия миокарда, синхронизиро-ваная с ЭКГ (Лишманов Ю.Б.,1997).

Показатели перфузионной сцинтиграфии миокарда позволяют не только оценить локализацию дефекта перфузии и сопоставить его с бас-

сейном кровоснабжения конкретной коронарной артерии, но также предоставляют информацию о распространённости дефекта, динамике показателей на фоне терапии и выполнении функциональных проб, тем самым дают оценку коронарному резерву и метаболизму миокарда (Оганов Р.Г., 2006).

Перфузионная сцинтиграфия миокарда в динамике предоставляет дополнительную информацию для оценки развития и течения ХСН ише-мического генеза (Laridenheim M.L.,1986). Наиболее информативными показателями в оценке прогноза течения ишемической болезни сердца являются: размер области ишемизированного миокарда, наличие и величина стабильных и обратимых дефектов перфузии, повышенный захват радиофармпрепарата лёгкими (РФП) (Сухов В.Ю., 2006).

Большую группу составляют больные с ХСН ишемического генеза, для которых оценка прогноза заболевания и выбор приоритетной варианта лечения являются жизненно важными. При оценке прогноза с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в данной группе больных также проводят нагрузочные пробы с оценкой преходящих дефектов перфузии в периинфарктной зоне (Brown К.А.,1990).

Несмо тря на длительную историю данной проблемы, все еще открытым остаётся вопрос прогнозирования динамики течения хронической сердечной недостаточности, функционального класса стенокардии напряжения у пациентов на фоне комплексной кардиотропной терапии.

Цель исследования

Изучить в динамике характер нарушения перфузии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в процессе различных вариантов комплексной кардиотропной терапии.

Задачи исследования

1. Оценить динамику изменения перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при поступлении в стационар, через 14 суток и 1 год на фоне кардиотропной терапии.

2. Изучить диагностические возможности сцинтиграфии миокарда по оценке динамики перфузии у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью

3. Определить особенности течения хронической сердечной недостаточности на фоне комплексной терапии различными кардиотропными (бе-та-блокаторы и блокаторы селективных If каналов) препаратами.

1. 4. Установить роль сцинтиграфии миокарда в оценке прогноза течения ишемической болезни сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью

Научная новизна исследования

Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм обследования больных с ХСН ишемического генеза, сочетающий в себе доступность методик для практического врача и безопасность для больного. Совокупность показателей, определяемых при комплексном неинвазивном обследовании данных больных, позволяет определять прогноз дальнейшего течения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, выбор тактики дальнейшего лечения.

Впервые показано, что использование в лечении ХСН ишемического генеза специфических брадикардитических препаратов имеет схожую эффективность с общепризнанными р-блокаторами в виде положительного влияния на уменьшение ЧСС, улучшения перфузии миокарда, улучшения течения стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость

Комплекс определяемых при обследовании больных с ХСН ишемического генеза показателей позволяет представить целостную картину динамики течения нарушений перфузии в миокарде. Выделены основные факторы, знание которых позволяет практическим кардиологам адекватно оценивать прогноз течения ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и риск развития острых коронарных событий в течение года после стационарного этапа лечения.

Внедрена в практику методика динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью оценки прогноза течения стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

Продемонстрирован сравнительный анализ эффективности применения различных групп препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений (ЧСС) у больных с ХСН ишемического генеза. Представленные в работе факты по прогнозу течения ИБС и ХСН в течение года после стационарного лечения позволят практическим врачам осуществлять определение тактики, дифференцированно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории.

Апробация и реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 1 — 2 годов обучения.

Основные положения работы доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции

«Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (к 70-летию кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии) (Санкт-Петербург, 2010). Данная работа является победителем конкурса грантов Санкт-Петербурга для студентов, аспирантов, молодых ученых, молодых кандидатов медицинских наук в 2009 г.

Основной материал исследования опубликован в 18 работах в виде научных статей (в рецензируемых изданиях - 2), докладов, тезисов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 160 источников, в том числе 68 отечественных и 102 зарубежных и 2 приложений. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 2 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение сцинтиграфии миокарда в динамике у больных ИБС с ХСН позволяет оценить направленность изменения перфузии миокарда, определяет тактику ведения пациентов, эффективность лечения и прогноз. Через 1 год после назначения различных вариантов кардиотропной терапии, независимо от исходных изменений перфузии при серийной сцинтиграфии миокарда на 14 сутки, во всех группах обследованных отмечается уменьшение дефекта перфузии, как в покое, так и при нагрузке, не достигающее достоверных величин в покое в группе без положительной динамики преходящего дефекта перфузии.

2. Терапия бета-блокаторами и блокаторами ОД-каналов в течение года достоверно уменьшает размер дефекта перфузии миокарда при нагрузке. Данные препараты достоверно улучшают качество жизни пациентов, уменьшая функциональный класс стенокардии напряжения, но не влияют на динамику прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Отсутствие динамики перфузии миокарда при нагрузке через 14 суток является неблагоприятным фактором развития сердечно-сосудистых осложнений в течение первого года наблюдения.

Материалы н методы исследования

Обследовано 74 пациента (53 мужчин и 21 женщин) поступивших в клинику ВМГТ в плановом порядке с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II функционального класса, ХСН II ф.к. по №ША, в возрасте от 51 до 78 лет (средний возраст 61,5 ± 5,6 лет). В исследование были включены пациенты с вышеуказанной патологией, как составляющие наибольшую группу больных в стационарах кардиологического профиля и перспективные в плане улучшения прогноза, качества жизни, имеющие высокую приверженностью к лечению.

С учётом тяжести состояния сведения о наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы были получены при сборе жалоб, анамнеза, данных общего осмотра и анализа медицинской документации.

В процессе исследования всем пациентам при поступлении в клинику и через 14 дней выполнялась перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое и с дозированной физической нагрузкой (велоэргометр, 100 Вт). По результатам изменения дефекта перфузии на 14 день при нагрузке в динамике все исследуемые пациенты были разделены на 2 группы: без уменьшения преходящего дефекта перфузии (N = 29) и уменьшением преходящего дефекта перфузии (N = 45).

Обе группы были однородны по рекомендованной терапии в стационаре (ацетилсалициловая кислота, кишечнорастворимая форма, метопро-лола сукцинат или ивабрадин, эналаприл, индапамид, верошпирон, симва-статин, триметазидин).

В зависимости от ведущего компонента лечения ХСН и стенокардии напряжения исследуемые больные были разделены на группы, принимающие метопролола сукцинат (N = 48) или ивабрадин (N = 26).

Лабораторно-инструментальный блок обследования включал в себя три последовательных этапа.

Этап 1 - первые-вторые сутки поступления пациента в клинику военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. При определении критериев включения в исследование, на этапе 1 применялись следующие диагностические методики:

- проведение теста 6-минутной ходьбы и анкетирования по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) с отбором пациентов 2 ф.к. ХСН;

- ЭКГ-исследование в 12 отведениях;

- суточное мониторирование ЭКГ;

- тест с фиксированной физической нагрузкой: велоэргометр, 100 Вт, (для подтверждение II ф.к. стенокардии напряжения);

- лабораторные исследования;

- оценка 10-летнего фатального риска по шкале SCORE;

- ультразвуковое исследование сердца;

- однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца с Тс-99ш-сестамиби - Технетрил в покое и при нагрузке (велоэргометр, 100 Вт, 3 мин).

Клиническое обследование включало в себя опрос жалоб, сбор анамнеза, объективное исследование. Выяснялись жалобы, клинические проявления стенокардии с определением исходного класса, длительность ИБС и указания на перенесенный инфаркт миокарда в прошлом, анамнез по гипертонической болезни, наличие симптомов ХСН, уточнялись факторы сердечно-сосудистого риска.

С целью оценки исходных клинических проявлений ХСН проводилось анкетирование с определением исходного функционального класса по

шкале ШОКС и тест 6-минутной ходьбы по стандартному протоколу. В исследование включались пациенты только со 2 ф.к. ХСН.

Для оценки исходного класса стенокардии напряжения проводилась регистрация ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ с оценкой ишемических изменений и возможных нарушений ритма и проводимости. Проводилось велоэргометрическое исследование с выявлением достоверных ишемических изменений при уровне нагрузке 100 Вт. В исследование включались пациенты со II классом стенокардии напряжения без устойчивых, гемодинамически значимых нарушений ритма и проводимости.

При сборе факторов сердечно-сосудистого риска использовались следующие сведения: курение, злоупотребление алкоголем (более 100 мл 40% этанола в день), вид трудовой деятельности (активный, малоподвижный), образование (высшее, среднее), наличие гиперхолестеринемии по результатам лабораторных тестов, уровень артериальной гипертензии. Факторы риска ИБС достоверно не различались в группах больных метопро-лола сукцинат/ивабрадин. В группе больных со стабильным преходящим дефектом перфузии при нагрузке через 14 дней достоверно преобладает число больных со злоупотреблением алкоголя и курением.

В общеклиническом анализе крови оценивали количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), в биохимическом - уровень холестерина, глюкозы, аслартата-минотрансферазы (АСТ), аланинаминотрнсферазы (АЛТ), уровень калия, креатинина, расчётный клиренс креатинина. При оценке данных показателей, в группе больных с отрицательной динамикой по перфузии количество пациентов с лейкоцитозом и повышением уровня КФК-МВ достоверно превышало таковых в группе с положительной динамикой перфузии миокарда через месяц по данным ОФЭКТ.

Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) проводилось на цифровом аппарате «МАС-5000» (США) в 12 отведениях: стандартных, усиленных (по Гольдбергеру), грудных однополюсных (по Вильсону). Записывались по 5 - 6 сердечных циклов при скорости движения бумаги 50 мм в секунду с оценкой изменений по ишемическому типу в сравнении с имеющимся ЭКГ архивом. Реполяризационные изменения расценивались как ишемические при появлении признаков трансмуральной ишемии в виде появления отрицательного зубца Т в двух и более смежных отведениях, при смещении точки 1 сегмента БТ на 1 мм и более от изолинии при депрессии или подъема сегмента БТ. Оценивались величина депрессии или элевации, локализация и количество отведений, где выявлялось смещение сегмента БТ.

Эхокардиография (ЭХОКГ) выполнялась с использованием ультразвуковой системы ОЕ УГУГО 5 (США). Оценивались размеры камер сердца, индекс массы миокарда, диастолическая функция, общая сократительная функция, наличие зон нарушения локальной сократимости в 16 стандартных сегментах в баллах: 1 - нормальная сократимость; 2 - гипокинезия; 3 - акинезия; 4 - дискинезия. При оценке результатов инструменталь-

пых методов исследования в группе больных принимающих метопролола сукцинат достоверно преобладало количество больных с признаками гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ, а в группе больных без уменьшения преходящего дефекта перфузии достоверно преобладало количество больных с признаками венозного застоя по данным рентгенографии органов грудной клетки.

С целью оценки показателей перфузии миокарда всем пациентам на первые-вторые сутки поступления выполнялась однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца с нагрузкой (ВЭМ, 100 Вт). Использовался двухдетекторный однофотонный эмиссионный компьютерный томограф «E.Cam Var Angle», Simens, Германия. Все исследования выполнялись в покое. В качестве РФП применялся технеций Тс-99т-сестамиби -Технетрил, отличающийся коротким периодом полувыведения и создающий низкие лучевые нагрузки на пациента.

Сцинтиграфия в покое осуществлялась через 15 - 30 минут после введения РФП активностью 300 - 500 МБк. Оценка результатов на пла-нарных сцинтиграммах включала градацию дефекта перфузии по глубине в процентном числовом значении, также по 5-баллыюй шкале - аперфу-зия, тяжёлая, умеренная и лёгкая гипоперфузия, норма. Оценивалась распространённость нарушения перфузии. В покое и при нагрузке достоверных различий в величине размера дефекта перфузии не получено. Отмечается достоверное увеличение размера дефекта перфузии по всем бассейнам коронарных артерий.

Дефект перфузии по результатам ОФЭКТ оценивался по сегментам, соответствующим бассейнам кровоснабжения коронарных артерий: LAD -передняя нисходящая коронарная артерия, LCX - огибающая коронарная артерия, RCA - правая коронарная артерия и ТОТ - общий дефект перфузии, в процентах от площади поражённых сегментов (Лишманов Ю.Б., 1997).

В покое и при нагрузке достоверных различий в величине размера дефекта перфузии не получено. Отмечается достоверное увеличение размера дефекта перфузии по всем бассейнам коронарных артерий.

При оценке перфузии в покое и при нагрузке в группе больных с увеличением преходящего дефекта перфузии через 14 дней исходно регистрировалась достоверно большая площадь дефекта перфузии по всем бассейнам коронарных артерий.

Этап 2 - обследование через 14 дней после начала терапии. На этапе 2 выполнялись следующие диагностические исследования:

- однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца с Тс-99т-сестамиби - Технетрил в покое и с нагрузкой (велоэргометрия, 100 Вт);

- оценка клинических данных: функционального класса ХСН, функционального класса стабильной стенокардии напряжения.

Проводилось повторное анкетирование пациентов с целью определения функционального класса ХСН по методике ШОКС. Выполнялся тест 6-минутной ходьбы по стандартному протоколу.

Для определения изменения класса стенокардии напряжения пациентам выполнялось электрокардиографическое, велоэргометрическое исследование с оценкой эффективности терапии в виде изменения времени нагрузки до возникновения ишемических изменений на электрокардиограмме.

Проводилось анкетирование пациентов с целью определения функционального класса ХСН по ШОКС. Выполнялся тест 6-минутной ходьбы. Пациент в течение 6 минут в приемлемо быстром для него темпе проходил определённое расстояние, которое высоко коррелирует с функциональным классом ХСН [ВНОК, 2006]. I функциональный класс ХСН соответствует дистанции 426-550 метров, II функциональный класс - 301—425 метров, III функциональный класс - 151-300 метров и IV функциональный класс ХСН соответствует дистанции менее 150 метров.

Проводилось суточное мониторпрование ЭКГ с оценкой динамики ишемических изменений, определения минимальной, максимальной и средней частоты сердечных согсращений в течение суток.

Этап 3. Через 12 месяцев после госпитализации по поводу ХСН II функционального класса ишемического генеза в клинику военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии. Этап 3 включал в себя следующие диагностические мероприятия:

- оценка клинических данных;

- ЭКГ-исследование в 12 отведениях;

- Холтеровское исследование ЭКГ;

- лабораторные исследования;

- ультразвуковое исследование сердца;

- перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое и с нагрузкой.

Сбор клинических данных на этапе 3 включал в себя анализ конечных точек исследования: количество острых коронарных событиях в течение года с исходом и без исхода в инфаркт миокарда, количество госпитализаций по поводу ухудшение течения ХСН, летальный исход и острые нарушения мозгового кровообращения. Проводился контроль уровня артериальной гипертензии и индекса массы тела с целью оценки приверженности к терапии и рекомендациям по ведению здорового образа жизни.

Проводился анализ функционального класса стенокардии напряжения и ХСН по вышеизложенным методикам.

Выполнялись исследования ЭКГ в 12 стандартных отведениях с динамической оценкой очаговых изменений и нарушений локальной сократимости по данным ЭХОКГ.

Проводилось третье исследование сцинтиграфии миокарда в покое и с нагрузкой с оценкой динамики показателей перфузии на фоне проводимой терапии.

Результаты исследований фиксировались в разработанных формализованных историях болезни.

Общее количество проведенных исследований представлено в таблице 1.

Таблица 1

Методы исследований Количество

Общеклинические анализы крови 222

Биохимические анализы крови 222

ЭКГ в покое 222

Холтеровское мониториование ЭКГ 222

Эхокардиография 222

Нагрузочный тест - велоэргометрия 222

Перфузионная сцинтиграфия миокарда в покое 222

Для статистической обработки данных, полученных при обследовании пациентов, была создана электронная база данных с применением пакетов программ Statistica for Windows ver. 6.0

Результаты проведённых исследований

По результатам ОФЭКТ с нагрузкой через 14 дней после госпитализации и назначения терапии все пациенты были разделены на две группы; без динамики по показателю перфузии с нагрузкой (стабильная площадь преходящего дефекта перфузии по сравнению с первичным исследованием) и положительной (уменьшение площади преходящего дефекта перфузии). Размер дефекта перфузии в покое в группе больных со стабильным преходящим дефектом перфузии на первом этапе исследования, при поступлении в стационар был достоверно больше по всем бассейнам коронарных артерий. Результаты исследования перфузии миокарда в динамике представлены в таблице 2. Дальнейшая оценка показателей ОФЭКТ в этих двух группах производилась через один год после ОКС.

Таблица 2

Изменение размера дефекта перфузии в покое в группах с положительной без динамики по данным ОФЭКТ с нагрузкой при поступлении, через 14

дней и 1 год

Бассейны КА Группа 1 (безЩЦП) rpyi (Щ ша2 ДП) Р

X Г Me X Me

Этап 1 LAD 10,5 9,0 5,0 2,0 <0,05

LCX 11.5 7,0 6,2 3,0 <0,05

RCA 8,0 5,0 4.8 2,0 <0,05

ТОТ 8,4 5,0 4,5 3,0 <0,05

Этап 2 LAD 9,3 7,0 5,0 2,0 <0,05

LCX 10.7 7,0 6.1 3,0 <0,05

RCA 7,3 5,0 4,5 2,0 <0,05

ТОТ 7.8 5,0 4,5 3,0 <0,05

Этап 3 ЬАБ 9,9 7,0 3,6 2,0 <0,05

1ХХ 11,2 7,0 5,0 2,0 <0,05

КСА 7,2 5,0 3,4 1,0 <0,05

ТОТ 8,5 _, 8,0 3,4 2,0 <0,05

РТОТ1-ТОТ2 РТОТ2-ТОТЗ РТОТ1-ТОТЗ <0,05 >0,05 >0,05 ' <0,05 >0,05 <0,05

Р 1 - достоверность различий показателей между группами испытуемых Р 2 - достоверность различий показателей внутри группы испытуемых

При проведении сцинтиграфии миокарда с нагрузкой, соответствующей 2-ой ступени велоэргометрического исследования (100 Вт), через 14 дней у части пациентов отмечалось отсутствие динамики преходящего дефекта перфузии, а у других пациентов - относительное уменьшение (положительная динамика), что и послужило основой для подразделения пациентов на соответствующие группы. Через один год в I группе больных по данным ОФЭКТ отмечалось достоверное уменьшение преходящего дефекта перфузии до показателей недостоверно меньших по сравнению с исходными данными. В группе больных с положительной динамикой по показателям ОФЭКТ с нагрузкой через 14 дней, через 1 год размер дефекта перфузии во всех бассейнах коронарных артерий был достоверно меньшим по сравнению с исходными показателями. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Изменение размера дефекта перфузии с нагрузкой в группах с положительной и без динамики по данным ОФЭКТ с нагрузкой при поступлении,

через 14 дней и 1 год

Бассейны КА Группа 1 (безЩДП) Груг ЦП ша 2 ЦП) р

Л" Ме X Ме

Этап 1 ЬАГ) 16,1 14,0 8,7 6,0 <0,05

ЬСХ 16,4 12,0 10,7 7,0 <0,05

ЯСА 12,7 9,0 8,8 5,0 <0,05

ТОТ 13,0 12,0 7,2 5,0 <0,05

Этап 2 ЬА1Э 19,6 17,0 7,5 5,0 <0,05

ЬСХ 19,8 17,0 9,0 5,0 <0,05

ЯСА 15,8 13,0 7,1 5,0 <0,05

ТОГ 16,1 17,0 6.2 4,0 <0,05

Этап 3 ЬАБ 14,3 13,0 5,5 3,0 <0,05

ЬСХ 16,1 12,0 7,8 4,0 <0,05

ЯСА 12,3 11,0 6,0 4,0 <0,05

ТОТ 11,9 11,0 5,2 3,0 <0,05

РТОТ1-ТОТ2 <0,05 >0,05

РТОТ2-ТОТЗ <0,05 >0,05

РТОТ1-ТОТЗ >0.05 <0,05

Таким образом, в течение года после первичной госпитализации в группе больных с уменьшением преходящего дефекта перфузии отмечается достоверное уменьшение дефекта перфузии в покое через 1 год, в то время как в группе больных без уменьшения преходящего дефекта перфузии через 14 дней дефект перфузии в покое через 1 год практически не изменился. Размер преходящего дефекта перфузии в обеих группах в течение года на фоне проводимой терапии достоверно уменьшался.

В зависимости от выбора основного компонента антиишемической терапии исходно при включении в исследования все пациенты были разделены на 2 группы: с назначением метопролола сукцината (N=48) и ивабра-дина (N=26).

При проведении ОФЭКТ в покое в обеих группах исследуемых больных в течение года отмечалась достоверная положительная динамика в виде уменьшения размера дефекта перфузии. Однако при межгрупповом сравнении размера дефекта перфузии в покое достоверных различий на всех этапах исследования получено не было. Показатели представлены в таблице 4.

Таблица 4

Изменение размера дефекта перфузии в покое в группах исследуемых больных в зависимости от основного компонента антиишемической тера-

пии при поступлении, через 14 дней и 1 год

Группа 1 Группа 2

Бассейны КА (метопролола сукцинат) (ивабрадин) N=26 Р

№ 48

X Ме А" Ме

1АВ 6.3 4,0 8,8 5,0 >0,05

Этап 1 1_СХ 9.3 5,0 6,5 2.0 >0.05

ПСА 7.0 4,5 4,3 1,0 >0.05

ТОТ 5.9 4,0 6,4 3,5 >0.05

ЬАО 6.0 4.5 7,9 5,0 >0,05

Этап 2 ЬСХ 9,0 5.0 5,9 2,5 >0,05

ИСА 6,3 4,0 4,2 0.5 >0,05

ТОТ 5,8 3,0 5,8 3,0 >0,05

ЬАО 5,8 3,0 6,4 2,0 >0,05

ЬСХ 8,5 3,5 5,4 2,0 >0,05

Этап 3 ЛСА 6,0 3,0 2,8 0,5 >0,05

ТОТ 5.1 2,4 4,6 2,0 >0.05

Р ТОТ1 -ТОТ2 >0.05 <0,05

РТОТ2 -ТОТЗ <0,05 <0,05

РТОТ1 -тотз <0,05 <0.05

Р 1 - достоверность различий показателей между группами испытуемых Р 2 - достоверность различий показателей внутри группы испытуемых

При оценке преходящего дефекта перфузии по данным ОФЭКТ с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, 100 Вт) получены схожие данные в виде достоверного уменьшения преходящего дефекта перфузии в течение года на фоне проводимой терапии и отсутствия достоверных различий при межгрупповом сравнении на всех этапах исследования. Соответствующие данные представлены в таблице 5.

Таблица N5

Изменение размера преходящего дефекта перфузии в группах исследуемых

больных при поступлении, через 14 дней и 1 год

Бассейны КА Группа 1 (метопролола сукцинат) N=48 Группа 2 (ивабрадин) N=26 Р

•V Ме X Ме

ЬАБ 10,3 4.0 14.0 10.5 >0,05

Этап 1 ЬСХ 13,9 5.0 11.3 8,0 >0,05

ЛСА 11.3 4.5 8,6 6,0 >0,05

ТОТ 9,3 4.0 9.9 6.5 >0,05

ЬАБ 11.0 7.5 14,5 9.5 >0,05

Этап 2 ЬСХ 13.9 10,0 11,9 7.5 >0,05

ЯСА 11.4 10,0 8.9 5.0 >0,05

ТОТ 9.7 6,5 10,6 6,5 >0.05

ЬАЕ> . 8.6 5,5 9,6 5,0 >0.05

ЬСХ 12,4 8,5 8,6 4,0 >0.05

Этап 3 ИСА 9,9 8,0 8,8 3,5 >0.05

ТОТ 8,2 5.0 7,2 4,5 >0,05

РТОТ1 -ТОТ2 >0,05 >0,05

Р ТОТ2 -ТОТЗ <0,05 <0.05

РТОТ1 -ТОТЗ <0,05 <0,05

Р 1 - достоверность различий показателей между группами испытуемых

Р 2 - достоверность различий показателей внутри группы испытуемых

Таким образом, при оценке изменения дефекта перфузии у больных с ХСН со стенокардией напряжения II ф.к. в зависимости от основного компонента антиишемической терапии (метопролола сукцинат или ивабрадин) в течение года отмечается в равной мере достоверная положительная динамика в обеих группах исследуемых больных в виде уменьшения размера дефекта перфузии в покое и при нагрузке.

Исходно, в группах ивабрадина и метопролола сукцината отмечалась тенденция к тахисистолии, что определило необходимость использования ритмурежающих препаратов ф-блокаторы и ингибиторы 1г каналов). Результаты в таблице №6

Таблица 6

Изменение размера преходящего дефекта перфузии в группах исследуемых _больных при поступлении, через 14 дней и 1 год__

Метопролола сукцинат Ивабрадин Р

Этап 1 гшп 54 - 88 (65,4±8,5) 54-81 (66,8±7,8) >0,05

тах 102- 152 (131,7±12,2) 121 -146(134,4±7) >0,05

Ср. 67-98 (80,1 ±6,2) 69-89 (78±5,8) >0,05

тт 52-72 (60,3±5,1) 53 - 75 (63,2±5,8) >0,05

Этап 2 шах 111 -134 (123,4±7.4) 104-139 (124±8.3) >0,05

Ср. 64 - 80 (72,5±4.7) 64-80 (73.1±4.5) >0.05

тт 55 - 62 (58,5±2.9) 52 - 68 (58.3±2.1) >0,05

Этап 3 тах 111 - 132(122±5.4) 111-131 (122±5.0) >0.05

Ср. 66-82 (69.3±1,9) 62-75 (66.9±2,3) >0.05

Рпнп 1-20,05 Ртт1-20,05

Ртт2-3>0.05 Ртт2-30.05

Ртш1-30,05 Рпип 1-30,05

Ртах1-2<0,05 Ртах1-20,05

Ртах2-3>0,05 Ртах2-3>0.05

Ртах1-3<0,05 Ртах1-30,05

Рср. 1-2<0,05 Рср.2-30.05 Рср.1-30,05 Рср. 1-20,05 Рср.2-30.05 Рср.1-30,05

Таким образом, через 14 суток и 1 год с момента назначения различных видов антиишемической терапии в обеих группах было выявлено достоверное уменьшение ЧСС. При межгрупповом сравнении достоверных различий в динамике ЧСС выявлено не было.

Любое поражение системы кровообращения: ишемического или не-ишемического генеза, приводит к развитию и декомпенсации ХСН. Таким образом, установление основной причины поражения сердечно-сосудистой системы является краеугольным камнем в лечении сердечной недостаточности. В настоящее время ИБС является основной этиологической причиной развития ХСН, в основе которой лежит первичное ишемическое поражение сердечной мышцы с развитием миокардиалыюй слабости и последующим запуском нейро-гуморальных механизмов. Итоговым состоянием в рамках сердечно-сосудистого континуума является прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Первопричиной прогрессирова-ния ХСН является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное ишемическим повреждением миокарда. Ишемия миокарда возникает вследствие стенозирования коронарной артерии атеросклеротнческой бляшкой при хронических формах ИБС, тромбоза при остром коронарном синдроме и их сочетании. Скорость прогрессиро-вания и степень выраженности симптомов ХСН во многом определяет качество и продолжительность жизни пациентов.

Проведена оценка динамики функционального класса ХСН на момент поступления в стационар, через 14 суток и через год после стационарного этапа лечения в зависимости от показателей перфузии.

При оценке динамики течения ХСН в зависимости от изменения преходящего дефекта перфузии по данным ОФЭКТ с нагрузкой при поступлении и через 14 дней на фоне терапии в обеих группах исследуемых больных отмечается достоверная положительная динамика в виде увеличения количества пациентов с более низкими классами сердечной недостаточности. Причём в течение первых 14 дней наблюдения в группе больных с уменьшением преходящего дефекта перфузии отмечается более выраженная динамика, а через 1 год достоверных различий между группами в течение ХСН получено не было. Данные представлены в таблице N 7.

Таблица N 7

Динамика течения ХСН в группах без |ПДП и |ПДП_

Исходные показатели Через 14 суток Через 1 год Р 1

ТПДП, п=29 1 ф.к. 0 6 20 Этап 1 - Этап 2<0,05 Этап 2 - Этап 3<0,05 Этап 1 - Этап 3<0,05

II ф.к. 29 23 9

]ПДП. п=45 I ф.к. 0 22 39 Этап 1 - Этап 2<0,05 Этап 2 - Этап 3<0.05 Этап 1 - Этап 3<0,05

II ф.к. 45 23 6

Р 2 >0.05 <0,05 >0,05

Р 1 - достоверность различий показателей между группами испытуемых Р 2 - достоверность различий показателей внутри группы испытуемых

В зависимости от основного компонента антиишемической терапии (метопролола сукцинат или ивабрадин) в группах исследуемых больных так же отмечалась достоверная положительная динамика в течение сердечной недостаточности на всех этапах исследования в виде увеличения количества больных с более низкими классами ХСН, при межгрупповом сравнении достоверных различий в изменениях ф.к. сердечной недостаточности получено не было. Соответствующие показатели приведены в таблице №8.

Таблица №8.

Динамика течения ХСН в зависимости от основного компонента антиишемической терапии

Исходные показатели Через 14 суток Через 1 год Р 1

Метопролола сукцинат, п=48 I ф.к. 0 22 39 Этап 1 - Этап 2<0,05 Этап 2 - Этап 3<0,05 Этап 1 - Этап 3<0,05

II ф.к. 48 26 9

Ивабрадин, п=26 I ф.к. 0 6 20 Этап 1 - Этап 2<0,05 Этап 2 - Этап 3<0.05 Этап 1 - Этап 3<0.05

II ф.к. 26 20 6

Р 2 >0,05 >0,05 >0,05

Р 1 - достоверность различий показателей между группами испытуемых

Р 2 - достоверность различий показателей внутри группы испытуемых

Таким образом, вне зависимости от изменения преходящего дефекта перфузии через 14 дней после проведённой терапии или от выбора основного компонента антиишемической терапии (метопролола сукцинат или ивабрадин) у всех больных отмечается достоверная положительная динамика в виде увеличения количества пациентов с более низкими классами сердечной недостаточности, причём скорость изменения данного показателя более выражена в группе больных с уменьшением преходящего дефекта перфузии по данным ОФЭКТ с нагрузкой в динамике..

Частота, интенсивность ангинозного синдрома у больных с ИБС, особенно у лиц трудоспособного возраста, во многом определяет как качество жизни, так возможность пациентов выполнять функциональные обязанности в период трудовой деятельности. Социальная значимость стенокардии напряжения определяет дальнейшие поиски методик диагностики и лечения данного патологического состояния.

В зависимости от динамики изменения преходящего дефекта перфузии в группе больных с уменьшением преходящего дефекта перфузии в течение года на фоне проводимой терапии отмечалась достоверная положительная динамика в виде увеличения количества пациентов с более низкими классами стенокардии напряжения, в то время как в группе больных без уменьшения преходящего дефекта перфузии по данным динамической ОФЭКТ с нагрузкой в течение года ф.к. стенокардии напряжения практически не изменялся. Полученные результаты представлены в таблице 9.

Таблица 9

Динамика изменения ф.к. стенокардии в группах без |ГЩП и с |ПДП

Исходные показатели Через 14 суток Через 1 год Р 1

ГПДП, п=29 I ф.к. 0 0 2 Этап 1 - Этап 2>0,05 Этап 2 - Этап 3>0,05 Этап 1 - Этап 3>0,05

II ф.к. 29 29 27

11 I ф.к. 0 0 12 Этап 1 - Этап 2>0,05 Этап 2 - Этап 3<0,05 Этап 1 - Этап 3<0,05

II ф.к. 45 45 33

Р 2 >0.05 >0,05 <0.05

Р 1 - достоверность различий показателей между группами испытуемых

Р 2 - достоверность различий показателей внутри группы испытуемых

Качество жизни пациентов с ИБС определяет частота и интенсивность ангинозного синдрома, которые зависят, в том числе, от скорости формирования и степени стенозирования атеросклеротической бляшкой просвета коронарной артерии.

При оценке изменения ф.к. стенокардии напряжения в зависимости от выбора базового антиишемического препарата больных (метопролола сукцинат или ивабрадин) в обеих группах больных в течение года отмечалась в равной степени достоверная положительная динамика в виде увеличения количества больных с более низкими классами стенокардии напряжения. Полученные значения представлены в таблице 10.

Таблица 10

Динамика изменения ф.к. стенокардии в зависимости от выбора основного компонента антиишемической терапии

Исходные показатели Через 14 суток Через 1 год Р 1

Метопро-лол. п=48 I ф.к. 0 0 11 Этап 1 - Этап 2>0,05 Этап 2 - Этап 3<0,05

II ф.к. 48 48 37

Ивабрадин, п=26 I ф.к. 0 0 6 Этап 1 - Этап 2>0,05 Этап 2 - Этап 3<0,05

II ф.к. 26 26 20

Р 2 >0,05 >0,05 >0.05

Р 1 - достоверность различий показателей между группами испытуемых

Р 2 - достоверность различий показателей внутри группы испытуемых

Таким образом, отсутствие положительной динамики преходящего дефекта перфузии через 14 дней по данным ОФЭКТ с нагрузкой является прогностически более неблагоприятным признаком, так как в данной группе исследуемых больных имеет место более тяжёлое течение стенокардии напряжения. В то время, как и метопролола сукцинат, и ивабрадин в равной степени улучшают течение ИБС.

В процессе исследования в течение 1 года оценивались конечные точки, включающие в себя количество острых коронарных событий с исходом и без исхода в инфаркт миокарда, количество госпитализаций по поводу ухудшение течения ХСН, летальный исход и острые нарушения мозгового кровообращения. Риск фатальных осложнений при первичном контакте с пациентом оценивался по шкале SCORE, исходно во всех группах исследуемых больных распределение было без достоверных различий.

В зависимости от динамики изменения преходящего дефекта перфузии в группе больных со стабильным преходящим дефектом перфузии по данным динамической ОФЭКТ в течение года отмечается достоверно большее количество госпитализаций по поводу нестабильной прогрессирующей стенокардии и инфаркта миокарда. По остальным конечным точ-

кам достоверных различий не отмечалось. Данные приведены в таблице N11.

Таблица 11

Конечные точки исследования в зависимости от динамики перфузии

миокарда по данным динамической ОФЭКТ

Конечные точки Группа без mm N=29 Группа шдп N=45 Р

Нестабильная стенокардия 21 2 <0,05

Инфаркт миокарда 8 0 <0,05

Ухудшение течения ХСН 4 5 >0,05

ОНМК 0 0 >0,05

Смерть 0 0 >0.05

В группах больных в зависимости от выбора основного компонента антиишемической терапии достоверных различий по конечным точкам исследования получено не было. Сведения представлены в таблице N 12.

Таблица N 12

Конечные точки исследования в группах больных в зависимости от выбора основного компонента антиишемической терапии

Конечные точки Группа (мстопролола сукцинат) N=48 Группа (ивабрадин) N=26 P

Нестабильная стенокардия 16 7 >0,05

Инфаркт миокарда 6 2 >0,05

Декомпенсация ХСН 5 4 >0,05

ОНМК 0 0 >0,05

Смерть 0 0 >0,05

Таким образом, с учётом того, что исходно на первом этапе исследования группы больных были однородны по факторам риска сердечнососудистых осложнений в качестве дополнительного критерия были использованы результаты полученные при проведение динамической ОФЭКТ миокарда в покое и при нагрузке при поступлении и через 14 дней

лечения. В процессе анализа было установлено, что в группе больных со стабильным преходящим дефектом перфузии отмечается достоверно большее количество конечных точек связанных с госпитализациями по поводу нестабильной прогрессирующей стенокардии и инфаркта миокарда. В данной группе исследуемых больных в течение года отмечается достоверная динамика в изменении класса стенокардии напряжения по сравнению с группой больных с уменьшением преходящего дефекта перфузии.

Таким образом, стабильный преходящий дефект перфузии по данным динамической ОФЭКТ через 14 дней терапии является дополнительным неблагоприятным критерием в оценке прогноза течения ИБС у больных хронической сердечной недостаточностью со стабильными формами ишемической болезни сердца.

ВЫВОДЫ

1. Проведение стресс-сцинтиграфии миокарда при поступлении и на 14 сутки госпитального периода лечения у больных ИБС является важной диагностической процедурой, позволяющей оценить дальнейшее течение стабильных форм стабильной стенокардии напряжения и ХСН на протяжении 1 года наблюдения.

2. Уменьшение преходящего дефекта перфузии через 14 суток стационарного лечения ассоциировано с уменьшением функционального класса стенокардии напряжения, в тоже время в обеих группах (с уменьшением и без преходящего дефекта перфузии) через год наблюдения достоверно увеличивается количество пациентов с более низкими классами ХСН, но без значимых различий между группами спустя 1 год лечения.

3. Терапия бета-блокаторами и специфическими ритмурежающими препаратами (ивабрадин) в течение года достоверно уменьшают размер дефекта перфузии миокарда и в покое и при нагрузке. Также данные препараты одинаково улучшают качество жизни пациентов, уменьшая функциональный класс стенокардии напряжения, но не влияют на динамику прогресси-рования хронической сердечной недостаточности в течение 1 года наблде-ния.

4. Отсутствие положительной динамики перфузии миокарда на 14 сутки лечения является неблагоприятным фактором развития сердечнососудистых осложнений на протяжении 1 года наблюдения. В данной группе обследованных отмечается достоверно большее количество острых коронарных событий, включающих НС и ОИМ. В тоже время, отсепспёЫ положительной динамики перфузии миокарда на 14 сутки стационарного лечения не влияет на количество госпитализаций по поводу ухудшения течения хронической сердечной недостаточности в течение года после начала применения различных вариантов кардиотропной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сцинтиграфия миокарда в покое и при нагрузке при использовании на госпитальном этапе лечения пациентов со стабильной стенокардией напряжения, осложненной ХСН II ф.к. может быть рекомендована для оценки течения стабильных форм ИБС на протяжении года. Уменьшение преходящего дефекта перфузии является прогностически значимым признаком достаточности базисной терапии. Отсутствие уменьшения преходящего дефекта перфузии на протяжении 14 суток стационарного лечения является неблагоприятным признаком по развитию в течении года сердечно-сосудистых катастроф и требующий более тщательного амбулаторного наблюдения.

2. Ивабрадин может быть рекомендован к использованию в лечении ИБС с ХСН, так как продемонстрировал схожую эффективность с БАБ по влиянию на снижение средней ЧСС за сутки и улучшение перфузии миокарда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи:

1. Алферов С.П. Взаимосвязь между показателями перфузии миокарда, течением ХСН и функциональным классом стенокардии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкого подъёма сегмента ST / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, А.Э. Никитин, H.H. Рыжман, В.В. Резван, В.Ю. Воронин, Д. А. Долгушев // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 1 (25).-С. 14-18.

2. Алферов С.П. Динамика сердечной недостаточности и стенокардии напряжения на фоне консервативной и хирургической тактики лечения у пациентов, с острым коронарным синдромом, и их связь с показателями перфузии миокарда / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, А.Э. Никитин, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов, C.B. Воронин, Д.А. Долгушев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2009. - №1 (25), ч. 1 : IX Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»: материалы конф. - С. 66-69.

3. Свистов A.C. Вклад кафедры военно-морской и госпитальной терапии в развитие кардиологии/ Свистов A.C., Решетнев В.Г., Никифоров B.C., Долгушев Д.А // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2010. - № 2 (30). - С. 59.

4. Сухов В.Ю. Современные подходы к диагностике сердечно-сосудистых заболеваний методами ядерной кардиологии/ Сухов В. Ю., Долгушев ДА., Решетнев В.Г. // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2010. - № 2 (30). - С. 48-52.

5. Долгушев Д.А. и др. Влияние антиишемической терапии на течение стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности, взаимосвязь с показателями перфузии миокарда/Долгушев Д.А., Свистов A.C., Никитин А.Э., Рыжман H.H., Сухов В.Ю., Воронин C.B., Яловец A.A., Алферов С.П. // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. Прил. -2010. -№ 2 (30). - С. 97-100.

6. Алферов С.П. Роль динамической перфузионной сцинтиграфии миокарда в прогнозе течения ишемической болезни сердца и хронической сердечной не-

достаточности у больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST7 Алферов С.П., Свистов A.C., Никитин А.Э., Рыжман H.H., Сухов В.Ю., Воронин С.В., Яловец A.A., Долгушев Д.А. // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. Прил. -2010. -№ 2 (30). -С. 135-138.

7. Алферов С.П. Взаимосвязь между показателями нарушения перфузии миокарда, динамикой течения хронической сердечной недостаточности и развитием пароксизмов фибрилляции предсердий у больных с острым коронарным синдромом/ Алферов С.П., Свистов A.C., Никитин А.Э., Рыжман H.H., Сухов В.Ю., Алферов П.К., Захарченко С.П., Долгушев Д.А. // Вестник Аритмологии. ~2009.-Ns5S.-C. 34-37.

Тезисы, в том числе научные доклады на конференциях:

8. Долгушев Д.А. и др. Возрастные различия в клинических исходах у больных, перенесших острый коронарный синдром / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов, Д.А. Долгушев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6): Прил. 1. - С. 25.

9. Долгушев Д.А. и др. Прогностическая ценность сцинтиграфии миокарда с 99тТс у больных с острым коронарным синдромом / С.П. Алфёров, A.C. Свистов, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов, Д.А. Долгушев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6): Прил. 1. - С. 25.

10. Алферов С.П. Динамика течения ХСН и показатели перфузии миокарда у больных, перенесших острый коронарный синдром / С.П. Алфёров,

A.C. Свистов, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов, Д.А. Долгушев // Вестн. Нац. медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - Т. 3, № 1: Прил. - С.З.

11. Алферов С.П. Хроническая сердечная недостаточность у больных с острым коронарным синдромом / С.П. Алфёров, Д.А.Долгушев, A.C. Свистов, H.H. Рыжман, В.Ю. Сухов, B.C. Никифоров // II конгресс о-ва специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность '2007: тез. - М.: ОССН, 2007. - С.24.

12. Никифоров B.C. Применение лучевых методов исследования для сравнительной оценки коронарогенного и некоронарогенного кардиосклероза /

B.C. Никифоров, М.В. Дерюгин, Д.А. Долгушев, В.Ю. Сухов, A.C. Свистов // Медицинская визуализация. Мат. II Веер. нац. Конгресса по лучевой диагностике и терапии. -.2008. Спец. Выпуск. - С.200-201.

13. В.Ю. Сухов. Дополнительное прогностическое значение ЭКГ-синхронизированной перфузиошюй ОФЭКТ миокарда с нагрузкой у пациентов с ИБС / В.Ю. Сухов, ВГ. Решетнев, Д.А. Долгушев, A.C. Свистов // Медицинская визуализация. Мат. И Веер. нац. Конгресса по лучевой диагностике и терапии. -.2008. Спец. Выпуск. - C.280-28I.

14. S. Alferov. Serial Myocardial Perfusion Imaging Studies in Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes / S. Alferov, A. Svistov, A. Nikitin, N. Ryzhman, V. Soukhov, S. Voronin, D. Dolgushev // Eur. J Nucl. Med. Mol Imaging. 2009. -Vol.36, suppl.2., - P. S158-S193.

15. D. Dolgushev. Sympathetic activity of myocardial in patients with different functional classes of heart failure / D. Dolgushev, K. Tkachenko, S. Grishaev, V. Sukhov // Nuklearmadizin. - 2010. - Bol.49, №2/10. - S. A99, P66.

16. D. Dolgushev. Value of Serial Myocardial Perfusion Imaging Studies in Patients with Non-ST- Elevation Acute Coronaiy Syndromes / D. Dolgushev, S. Alferov, A. Svistov, S. Voronin, S. Grishaev, V. Sukhov // Nuklearmadizin. — 2010. — Bol.49, №2/10. - S. A99, P67.

17. V. Soukhov. Nucelar Cardiology in follow-up of CHF patients after NSTEACS / V. Soukliov, D. Dolgushev, P. Bovtyushko, S. Grishaev, A. Svistov // Eur. J Heart Fail. Suppl. - 2010. - Vol.9, suppl. 1., -P. S259, 1353.

18. V. Soukhov. Prognostic value of serial MPI studies in patients with CHF after NST-ACS / V. Soukhov, D. Dolgushev // Eur. J Heart Fail. Suppl. - 2010. - Vol.9, suppl. l.,-P.S15,220.

Подписано в печать 29,09. ю Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж'100 экз. Заказ № 742

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти во всем мире и, согласно прогнозам, будет оставаться таковой в течение последующих 20 лет. Около 3,8 млн. мужчин и 3,4 млн. женщин умирают от ИБС каждый год, а к 2020 году, предполагается, что это заболевание приведет в общей сложности к 11,1 миллионам летальных исходов (Maters C.D., 2006).

В России, как и в других индустриально развитых странах, заболевания системы кровообращения являются основными причинами смерти населения. Одним из основных осложнений ИБС является формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Levy D., 2004).

Проблема диагностики и лечения ХСН является чрезвычайно актуальной для нашей страны. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, было показано, что:

- в стране насчитывается более 8 млн. человек с четкими признаками ХСН, из них более 3 млн. имеют высокие функциональные классы заболевания (Агеев Ф.Т., 2004);

- среди всех больных, обращающихся за медицинской помощью в лечебные учреждения России, 38,6 % имеют признаки ХСН (Беленков Ю.Н., 2003);

- декомпенсация ХСН становится причиной госпитализации в стационары, имеющие в штате кардиологические отделения, почти каждого второго больного (Cleland J.G., 2003);

- смертность в течение 1 года больных с клинически выраженной ХСН достигает 26-29%, таким образом, за один год в РФ умирают от 880 до 986 тыс. больных ХСН (Даниелян М.О., 2001).

Продолжается разработка новых подходов в лечении и оценки эффективности терапии ХСН.

По-прежнему, золотым стандартом диагностики ИБС в настоящее время является коронароангиография (КАТ) (Рональда В.Ф., 1997). Селективная КАГ дает информацию о структуре венечных артерий, но не позволяет оценить метаболизм миокарда и коронарный резерв. Однако в большинстве случаев, особенно у пожилых пациентов, имеется многососудистое поражение коронарного русла, и в данной клинической ситуации возникает вопрос о применении дополнительных методик визуализации поражения миокарда для определения прогноза у данной категории больных. С учетом инвазивности, высокой стоимости, относительной небезопасности КАГ, для диагностики ИБС широко используются радиологические методы диагностики, в частности, сцинтиграфия миокарда, синхронизированая с ЭКГ (Лишманов Ю.Б.,1997).

Показатели перфузионной сцинтиграфии миокарда позволяют не только оценить локализацию дефекта перфузии и сопоставить его с бассейном кровоснабжения конкретной коронарной артерии, но также предоставляют информацию о распространённости дефекта, динамике показателей на фоне терапии и выполнении функциональных проб, тем самым дают оценку коронарному резерву и метаболизму миокарда (Оганов Р.Г., 2006).

Перфузионная сцинтиграфия миокарда в динамике предоставляет дополнительную информацию для оценки развития и течения ХСН ишемического генеза (Landenheim M.L.,1986). Наиболее информативными показателями в оценке прогноза течения ишемической болезни сердца являются: размер области ишемизированного миокарда, наличие и величина стабильных и обратимых дефектов перфузии, повышенный захват радиофармпрепарата лёгкими (РФП) (Сухов В.Ю., 2006).

Большую группу составляют больные с ХСН ишемического генеза, для которых оценка прогноза заболевания и выбор приоритетного варианта лечения являются жизненно важными. При оценке прогноза с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда в данной группе больных также проводят нагрузочные пробы с оценкой преходящих дефектов перфузии в периинфарктной зоне (Brown К.А.,1990).

Несмотря на длительную историю данной проблемы, все еще открытым остаётся вопрос прогнозирования динамики течения хронической сердечной недостаточности, функционального класса стенокардии напряжения у пациентов на фоне комплексной кардиотропной терапии.

Цели исследования

Изучить в динамике характер нарушения перфузии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в процессе различных вариантов комплексной кардиотропной терапии.

Задачи исследования

1. Оценить динамику изменения перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при поступлении в стационар, через 14 суток и 1 год на фоне кардиотропной терапии.

2. Изучить диагностические возможности сцинтиграфии миокарда по оценке динамики перфузии у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью

3. Определить особенности течения хронической сердечной недостаточности на фоне комплексной терапии различными кардиотропными (бета-блокаторы и блокаторы селективных каналов) препаратами.

4. Установить роль сцинтиграфии миокарда в оценке прогноза течения ишемической болезни сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью

Научная новизна

Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм обследования больных с ХСН ишемического генеза, сочетающий в себе доступность методик для практического врача и безопасность для больного. Совокупность показателей, определяемых при комплексном неинвазивном обследовании данных больных, позволяет определять прогноз дальнейшего течения ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности, выбор тактики лечения.

Впервые показано, что использование в лечении ХСН ишемического генеза специфических брадикардитических препаратов имеет схожую эффективность с общепризнанными бета-блокаторами (БАБ) в виде положительного влияния на уменьшение ЧСС, увеличения перфузии миокарда, улучшения течения стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности.

Практическая значимость.

Комплекс определяемых при обследовании больных с ХСН ишемического генеза показателей позволяет представить целостную картину динамики течения нарушения перфузии в миокарде. Выделены основные факторы, знание которых позволяет практическим кардиологам адекватно оценивать прогноз течения ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и риск развития острых коронарных событий в течение года после стационарного этапа лечения.

Внедрена в практику методика динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью оценки прогноза течения стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности у пациентов с ИБС.

Продемонстрирован сравнительный анализ эффективности применения различных групп препаратов, снижающих частоту сердечных сокращений (ЧСС) у больных с ХСН ишемического генеза.

Представленные в работе факты по прогнозу течения ИБС и ХСН в течение года после стационарного лечения позволят практическим врачам осуществлять определение тактики, дифференцированно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение сцинтиграфии миокарда в динамике у больных ИБС с

ХСН позволяет оценить направленность изменения перфузии миокарда, определяет тактику ведения пациентов, эффективность лечения и прогноз. Через 1 год после назначения различных вариантов кардиотропной терапии, независимо от исходных изменений перфузии при серийной сцинтиграфии миокарда на 14 сутки, во всех группах обследованных отмечается уменьшение дефекта перфузии, как в покое, так и при нагрузке, не достигающее достоверных величин в покое в группе без положительной динамики преходящего дефекта перфузии.

2. Терапия БАБ и блокаторами ¡(^-каналов в течение года достоверно уменьшает размер дефекта перфузии миокарда при нагрузке. Данные препараты достоверно улучшают качество жизни пациентов, уменьшая функциональный класс стенокардии напряжения, но не влияют на динамику прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Отсутствие динамики перфузии миокарда при нагрузке через 14 суток является неблагоприятным фактором развития сердечно-сосудистых осложнений в течение первого года наблюдения.

Реализация работы

Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 1 - 2 годов обучения.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (к 70-летию кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии) (Санкт-Петербург, 2010). Данная работа является победителем конкурса грантов Санкт-Петербурга для студентов, аспирантов, молодых ученых, молодых кандидатов медицинских наук в 2009 г. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 источников, в том числе 68 отечественных и 95 зарубежных и 2 приложений. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 2 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Проведение стресс-сцинтиграфии миокарда при поступлении и на 14 сутки госпитального периода лечения у больных ИБС является важной диагностической процедурой, позволяющей оценить дальнейшее течение стабильных форм стабильной стенокардии напряжения и ХСН на протяжении 1 года наблюдения.

2. Уменьшение преходящего дефекта перфузии через 14 суток стационарного лечения ассоциировано с уменьшением функционального класса стенокардии напряжения, в тоже время в обеих группах (с уменьшением и без преходящего дефекта перфузии) через год наблюдения достоверно увеличивается количество пациентов с более низкими классами ХСН, но без значимых различий между группами спустя 1 год лечения.

3. Терапия бета-блокаторами и специфическими ритмурежающими препаратами (ивабрадин) в течение года достоверно уменьшают размер дефекта перфузии миокарда и в покое и при нагрузке. Также данные препараты одинаково улучшают качество жизни пациентов, уменьшая функциональный класс стенокардии напряжения, но не влияют на динамику прогрессирования хронической сердечной недостаточности в течение 1 года наблюдения.

4. Отсутствие положительной динамики перфузии миокарда на 14 сутки лечения является неблагоприятным фактором развития сердечнососудистых осложнений на протяжении 1 года наблюдения. В данной группе обследованных отмечается достоверно большее количество острых коронарных событий включающих НС и ОИМ. В тоже время, отсутствие положительной динамики перфузии миокарда на 14 стуки стационарного лечения не влияет на количество госпитализаций по поводу ухудшения течения хронической сердечной недостаточности в течение года после начала применения различных вариантов кардиотропной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сцинтиграфия миокарда в покое и при нагрузке при использовании на госпитальном этапе лечения пациентов со стабильной стенокардией напряжения, осложненной ХСН II ф.к. может быть рекомендована для оценки течения стабильных форм ИБС на протяжении года. Уменьшение преходящего дефекта перфузии является прогностически значимым признаком достаточности базисной терапии. Отсутствие уменьшения преходящего дефекта перфузии на протяжении 14 суток стационарного лечения является неблагоприятным признаком по развитию в течении года сердечно-сосудистых катастроф и требующий более тщательного амбулаторного наблюдения.

2. Ивабрадин может быть рекомендован к использованию в лечении ИБС с ХСН, так как продемонстрировал схожую эффективность с БАБ по влиянию на снижение средней ЧСС за сутки и улучшение перфузии миокарда.