Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Нарушение лицевого отдела черепа и окклюзии у детей и подростков при дистальном прикусе

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО ОТКРЫТОГО ТИПА «СТОМАТОЛОГИЯ»

Р Г 6 О Д пРавах рукописи

;/ щр1х

МИНАЕВА Ирина Инколасвна

НАРУШЕНИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ЧЕРЕПА II ОККЛЮЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ ДИСТАЛЫЮМ ПРИКУСЕ

Специальность 14.00.21 — Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена па факультете усовершенствования стоматологов Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные р у к о в од и т е лп:

доктор медицинских паук, профессор Ф. Я. ХОРОШИЛКИИА,

доктор медицинских наук, профессор II. Л. РАБ УХИ ИЛ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук,

профессор Л. С. ПЕРСИИ,

кандидат медицинских паук, старшин научный сотрудник Р. Б. ОСПАНОВА

Ведущее упреждение — Тверской Росударствениый медицинский институт.

Защита состоится «............»........................1994 г. в ............ часов

на заседании Специализированного Совета Д 169.05.01 Акционерного общества «Стоматология» (119840, РСП-3, г. Москва, Г-21, ул. Тимура Фрунзе, 10, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института Стоматологии МЗ РФ.

Автореферат разослан «............»........................1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских паук

И. Л. БЫКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Нарушения лицевого отдела черепа при дистальном прикусе изучали на боковых телерентгенограммах Ф.Я.Хорошилкина (1970,1982,1985); Ю.М.Малыгин (1976,1978, 1985); Д.П.Григорьева (1980,1984); Н.А.Рабухина (1981,1990); М.З.Миргазизов (1984); Е.Н.Яулев (1985,1989,1991);/? Г™нке£ (1969,1982);ЗН. Мс ССл (1978); (1981);

(1985); и другие. Однако вопросы

о размерах и расположении заднего основания чорепа освещены недостаточно. Мало данных об особенности расположения височно-ниж-нечелюстных суставов при дистальном прикусе, что представляет интерес для понимания патогенеза данной аномалии.

Ряд зарубежных специалистов в последние годы а]щентируют внимание на том факте, что устойчивых результатов ортодонтического лечения при различных нарушениях можно добиться только учитывая гармонию окклюзионных контактов и нормализуя ее в том случае, если таковая отсутствовала. Однако этот вопрос не нашел должного отражения в отечественной литературе. Близко к этой проблеме примыкают вопросы, связанные с дисфункцией височно-нижнечелюст-ных суставов, которая также может быть обусловлена окклюзионнымн нарушениями, что также не получило должного отражения в литературе, Мы не встретили данных о сравнении результатов лечения больных с дистальным прикусом различными методами почле удаления отдельных зубов в различные возрастные периоды. Имеются немногочисленные сообщения об отдаленных результатах лечения дистального прикуса после удаления отдельных зубов по ортодонтическим по каузациям.

Цель исследования. Уточнить состояние различных отделов черепа при дистальном прикусе, изучить особенности окклюзии и артикуляции

зубов при этой патологии, внести коррективы в некоторые этапы комплексного лечения.

Основные задачи исследования: _

1. Уточнить изменения в лицевом черепе и в области его основания при дистальном прикусе.

2. Определить характер нарушений в височно-нижнечелюстных суставах при этой патологии у детей и подростков.

3. Определить особенности окклюзии при дистальном прикусе и способы их коррекции.

4. Проанализировать эффективность лечебной помощи, включающей ортодонтические мероприятия, удаление отдельных зубов, избирательное пришлифовывание бугров отдельных зубов, массаж, логопедическое обучение, лечебную гимнастику и др.

Научная новизна. Впервые в нашей стране на основании изучения боковых телерентгенограмы черепа у пациентов с дистальным прикусом определена частота изменений мозгового черепа и его основания.

Впервые выявлено укорочение основания черепа в заднем отделе и увеличение угла его наклона относительно переднего основания. При этом височно-ниянечелюстные суставы расположены более высоко, что усугубляет мезио-дистальное несоответствие в соотнесении зубных рядов в центральной окклюзии при дистальном прикусе.

Впервые при изучении размеров 3-х сегиентоБ верхней челюсти определяли размер переднего сегмента не от т./4ЖУ, а от т.А', которая является передней точкой апикального базиса верхней челюсти. Сравнение величины сегментов верхней челюсти при орто-гнатическом и дистальном сменном прикусах и переднего сегмента от точки А в постоянном прикусе позволило установить укорочение

переднего и заднего сегментов при дистальном сменной и переднего при дистальном постоянном прикусе.

Впервые для изучения особенности смыкания зубных рядов при дистальном прикусе использовано специальное устройство для получения окклюзограмм, предложенное М.Насыровым. Применение этого устройства позволило индивидуально выявить суперконтакты между зубами, а также отсутствие контактов, что важно для выбора лечебных мероприятий. Использование атрикуляторов типа АРН и отечественного АРТ-1, разработанного В.А.Загорским с соавторами, позволило уточнить характерные окюшэионные контакты у пациентов с дистальным прикусом до лечения и после его. ' окончания.

Впервые установлено, что у всех больных с дистальным прикусом имеэтся окюшзионные нарушения. Асимметрия окклпзионных контактов, суперконтакты в центральной окюшзии, вызывающие привычное боковое смещение нижней челпсти, создает нефункциональную нагрузку на височно-нижнечолостные суставы.

Установлено, что ортодонтическое лечение дистального сменного прикуса функционально-действующими аппарата»-!« способствовало созданию благоприятных окютзионных контактов между зубны-151 рядаад; ортодонтическое лечение дистальногс постоянного прикуса поело удаления отдельных зубов механически-действующими аппаратами на обеспечивало оптимальных контактов между зубными . рядами, в связи с чем было необходимо избирательное притлифо вывалив бугров отдельных зубов.

Впервые предложена методика избирательного пришлифовыванип бугров отдельют зубов как заюзчительного этапа ортодонтичес-кого лечения.

Практическая значимость исследования. Для использования в ортодонтической практике метода определения дефицита места в зубном ряду для отдельных зубов при планировании лечения дис-тального сменного и постоянного прикуса на основании анализа индивидуальных размеров сегментов базиса верхней челюсти рекомендуем измерять передний сегмент от точки к' (А'-С1).

Для определения окклюзионных нарушений при дистальном.прикусе рекомендуем применять устройство М.Насырова для получения окклюзограмм и артикулятор АРТ-1, разработанный В.А.Загорским с соавторами. Их применение облегчает выявление имеющихся нарушений окклюзии.

Для выявления дисфункции височно-нижнечелюстных суставов предложена диагностическая таблица.

Предложена схема комплексов лечебных мероприятий для лечения дистального прикуса с учетом состояния височно-нижнечелюстных суставов.

На заключительном этапе ортодонтического лечения дистального постоянного прикуса после удаления отдельных зубов следует избирательно пришлифовывать бугры отдельных зубов, препятствующие смыканию зубных рядов в центральной, передней и боковых, окклюзиях по предложенной нами методике.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования используются при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров с курсантами на кафедре ортодонтии факультета усовершенствования врачей стоматологов А/0 "Стоматология", Результаты исследования внедрены в практическую ребрту детских стоматологических поликлиник г.Москвы № 26,40, Детской " стоматологической поликлиники г.Новороссийска.

Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых ЦНИИС в 1991 г. на рес-

публиканской конференции "Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и ортодонтии" в 1993 г. в г.Полтава, на конференции ЦНИИС в 1994 г., на научно-практических конференциях, проводимых кафедрой ортодонтии совместно с курсантами ортодонтических циклов и врачами-стоматологами-ортодонтами базовых детских стоматологических поликлиник г.Москвы (№ 40 Таганского и № 41 Тушинского районов).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры ортодонтии ЗУВС, кафедры ортодонтии и протезирования в детском возрасте, отделений имплантологии, рентгенологии, ортопедической стоматологии и ортодонтии ЦНИИС, врачей-курсантов кафедры ортодонтии ФУВС 14 апреля 1994 г.

Публикации по материалам диссертации. Опубликовано 3 научных статьи, направлены в печать - 3.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Нарушения лицевого отдела черепа и функциональной окклюзии у детей и подростков при дистальном прикусе.

2. Комплексные методы лечения.

Обьом и структура работы. Диссертация изложена на //С страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 128 источников отечественных и 105 зарубежных авторов. В работе представлено 2$рисунков и // таблиц.

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных работ факультета усовершенствования стоматологов по проблеме 30.05%"Стоматология детского возраста".

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. При выполнении работы обследовано 117 пациентов с дистальным прикусом в возрасте от 6 до 14 лет (Ц±л7=> Ю,4±0,9 лет).

Из 117 обследованных принято на лечение 82 пациента, которые были распределены на 5 групп:

1 группа - 7 больных со сменным прикусом - ортодонтическое лечение проведено без удаления зубов;

2 группа - 23 больных со сменным прикусом - ортодонтическое лечение сочеталось с удалением отдельных временных и постоянных зубов по методу Хотца;

3 группа - 12 больных со сменным прикусом - ортодонтическое лечение сочеталось с удалением первых временных моляров вместе с зачатками первых премоляров;

4 группа - 9 больных с постоянным прикусом - ортодонтическое лечение проводилось без удаления отдельных зубов;

5 группа - 31 больной с постоянным прикусом - ортодонтическое лечение сочеталось с удалением отдельных постоянных зубов;

Изучено 217 пар диагностических моделей челюстей (в том числе с применением артикуляторов), 438 фотографий дща, выполненных в анфас, профиль и при разомкнутых губах; проанализированы данные изучения 267 телерентгенограмм черепа (232 - в боковой проекции, 35 - в прямой), в том числе 132 получены у больных до начала лечения, после его окончания и при проверке отдаленных результатов, остальные 100 - из архивов (63 - кафедры орто--донтии '2УВС, 37 - ЦКЙИС). Изучено 58 ортопантомо грамм челюстей и 24 зонограммы височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с дистальным прикусом.

При обследовании использованы следующие методы: I) клинический, 2) изучение диагностических моделей челвстей, 3) изучение

характера движения нижней челюсти и смыкания зубов при различных окклюзиях, 4) изучение фотографий лица, 5) рентгенологический, 6) статистическая обработка материала.

Клинический метод обследования больных, изучение их фотограг-фяй лица проводили по методикам, принятым на кафедре ортодонтии ФУВС А/0 "Стоматология".

• При изучении диагностических моделей челюстей помимо обычных методик провели сравнение размеров верхнего и нижнего зубных рядов между собой.

При изучении характера движения нижней челюсти и смыкания зубов при различных окклюзиях определяли высоту нижней части лица при физиологическом покое нижней челюсти и при сомкнутых зубах в центральной окклюзии. Пальпировали височно-нижнечелюст-ные суставы и жевательные мышцы. На моделях, установленных в ар-тикулятор, выявляли, какие зубы направляли движение, в какие моменты происходило разобщение отдельных груш зубов. Особое внимание уделяли боковым смещениям нижней челюсти при открывающих и закрывающих движениях.

При анализе боковых телерентгенограмм черепа изучали 47 параметров: угловых - 20, линейных - 22, соотношений - 5.

Данные, полученные при измерении диагностических моделей челюстей и боковых телерентгенограмм черепа у больных с дисталь-ным сменным и постоянным прикусом, сравнены с данными при орто-гнатическом сменном и постоянном прикусе.

На ортопантомограммах челюстей определяли наличие и расположение зачатков постоянных зубов.

При анализе зонограмм височно-гссшечелюстных суставов оценива ли особенности, формы головок нижней челюсти л суставных впадин, внутрисуставные отнесения в привычной окклюзии и при максимальном открывании рта. Для оценки внутрисуставных отношений использовалась схема, предложенная Н.А.Рабухиной.

л.

4-'

4 А Л'в а.

4. Л ЧА-

4 5 А г-Со л. А г Со С*,

4 К г»,

^ в^Мк 4 А '0С /Яг-4

Угловые и линейные размеры, изученные на боковых телерентгенограммах головы.

4- /УЬМР 4 Л<Л<($Г РАР^) 4- ЬрРАв 4- ВЪрРлр;

4

Л Ь- ЪрР Д 1 - /ир 4 6 -унР

4-

Л-ЧЗ

5-Со

А/'Ме-

Л/- А А г- - Сто А

1- ¿рР

6 - А<Р /- Л<Р

а'- а1 а

»•■г

5-Со'

Со-Со' и'- сс" А'-А'- о

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Сравнение данных, полученных при измерении диагностических моделей челюстей больных с дистальным сменным и постоянным прикусом, с данными средней нормы, позволило выявить следующее.

Макродонтия была абсолютной у 38,45$ больных со сменным прикусом и у 14,285? с постоянным; относительной (при узком лице) - у 30,76/5 и 14,28/5 соответственно. Глубина резцового перекрытия увеличена на 2,27±0,53 мм (р^0,01) в сменном прикусе и на 3,1910,22 ММ (р^: 0,01) в постоянном.

Сузение зубных рядов выявили у 79,Ъ% обследованных. Наибольшее сузение наблюдали в области первых премоляров нижней челюсти на 2,15±0,84 им (р <0,001) в сменном прикусе и на 2,92±1,12 ик (р^0,01) в постоянном; наименьшее сужение было в области моляров низней челюсти. С целью уточнения нарушений окклюзии при дисталь-ном прикусе, сочетающемся с сузением зубных дуг, проведено сравнение ширины верхнего зубного ряда с шириной нижнего. Установлено, что верхний зубной ряд на уровне премоляров статистически гарантированно шире нижнего на 1,42^0,56 мм в сменном прикусе и на 1,25^,23 шл в постоянном; на уровне моляров верхний зубной ряд узе ниянего на I,13^0,57 мм в сменном прикусе и на 1,87-0,67 ки в постоянном. Сравнение сегментов зубных дуг по методу Герлз-за показало, что у 44,28/5 больных имелось статистически гарантированное увеличение переднего сегмента верхней зубной дуги, что подтверждает наличие макродонтии и явилось основанием для удаления отдельных постоянных зубов на верхней челюсти с целью ортодонтического лечения.

УСТОНОЗЛСНО, т!ТО ДС(Тор1-'£Ц'.1Я сагиттальной окклгззпонной кривей (кривой Ипев) V обследованных больных была езязана с недопроре-еывсгасм 5о::ог.гг пубоп (54,31^), зубоольвеолярнп удлинением с переднем отделе ниянего зубного ряда (14,23^), протрузией резцов нижней челюсти (12гСО%).

Наличие одностороннего жевания у 63,7% пациентов со сменным дистальным прикусом и у 80,65? с постоянным отражает нарушение функционирования зубочелюстной системы. Это связано с асимметрией окклюзионкых контактов в центральной окклюзии и обусловлено несоответствием трансверсальных размеров верхнего и нижнего зубных рядов. Установлено, что у всех больных с дистальным прикусом имелась асимметрия окклюзионных контактов. Преждевременные контакты в центральной окклюзии, вызывающие боковое смещение нижней челюсти при открывании и закрывании рта, контакты на балансирующей стороне создавали функциональную перегрузку височно-нижнечелюстных суставов.

Для диагностики дисфункции височно-нижнечелюстных суставов нами предложена анкета, представленная на стр.II. Нами приняты следующие условные обозначения: "0" - отсутствие симптома, "I" - его наличие, "П" - правая сторона, "Д" - левая. При сумме баллов "0" -отсутствие дисфункции; "1-5" - её легкая степень; и6-10" - средней тяжести; "П-20" - тяжелая; "21 и более" - нарушения имеют нефункциональный характер.

На боковых телерентгенограммах черепа была определена частота встречаемости его типов. Правильное формирование черепа по мезо-цефалическому типу со средними размерами его основания отмечено у б,9£ обследованных. Физиологические формы выявлены в смешанном прикусе у 26,1% - мезоцефалия, у Э7,8$£ - долихоцефалия; в постоянном - соответственно у 20,2% и 30,1%. У остальных отмечены пато- . логические формы, которые обусловлены преждевременным закрытием отдельных черепно-мозговых швов.

Обращает на себя внимание, что у всех пациентов с патологическими формами черепа имелись признаки нарушения периостального костеобразования - диплоэ покровных костей имело малую толщину и плотность, были усилены пальцевые вдавления. Диаметр и ход сосудистых борозд не изменялись.

Определение степени дисфункции височно-нижнечелюстных суставов

Симптомы ¡Локализация __1 (баллы)

I. Подвижность нижней челюсти:

а) в вертикальном направлении (открывание рта)

- чрезмерная

- ограниченная

б) в сагиттальном направлении (выдвижение вперед)

- чрезмерная

- ограниченная

в) в трансверсальном направлении (боковые^

движения П Л

- чрезмерная

- ограниченная

П. Симптомы, характеризующие функцию височно-

нижнечелюстных суставов при открывании рта П Л '

а) суставной шум, определяемый пальпаторно

б) боковое смещение суставной головки

в) подвывих суставной головки

Ш. Пальпация мышц 11 Л

а) собственно жевательной

- тонус снижен

- тонус повышен

- болезненность

б) височной

- тонус снижен

- тонус повышен

- болезненность

в) внутренней крыловидной

- тонус снижен

- тонус повышен

- болезненность

г) дна полости рта

- тонус снижен

- тонус повышен

- болезненность

1У. Боль при движении нижней челюсти П Л

а) в жевательных мышцах

б) в височно-нижнечелюстных суставах

При дистальном прикусе выявили резкое недоразвитие заднего основания черепа в сменном прикусе на 9,7511,36 мм (рг: 0,001), в постоянном на 5,93^1,42 мм (р^ 0,001), что свидетельствует о недоразвитии всех отделов задней черепной яМки, несколько уменьшающемся в постоянном прикусе. Угол /УЗс-ССстатистически гарантировано больше нормы на 4,210,17° в сменном прикусе, на б,46±1,02° - в постоянном, при этом величина заднего основания черепа меньше в смешанном прикусе на 9,57^,36 мм, в постоянном - на 5,98-1,42. Нами подтверждены данные Ю.М.Малыгина, что при дистальном прикусе отмечается изменение периодов роста, приближение к норме в периоде постоянного прикуса.

При сравнении размеров смешанного дистального прикуса с нормой установлено, что угол АЛ® в смешанном прикусе статистически гарантированно увеличен по сравнению с нормой на 1,7910,78, в постоянном - на 3,28^0,53 преимущественно за счет уменьшения угла , что свидетельствует о ретроположении передней точки апикального базиса нижнего зубного ряда. Уменьшение углов ¡А/Ру, ЬрРАв , Я^РАК/ статистически гарантировано, что свидетельствует о более выраженном дистальном расположении передней точки апикального базиса нижней челюсти и её тела.

Статистически гарантированное увеличение углов /¡г-£о по И^ог-к свидетельствует о более заднем расположении артикуляр-ных и гониальких точек, а следовательно и нижней челюсти при дистальном прикусе. Статистически гарантированное увеличение угла А/Со отмечали только при дистальном постоянном прикусе на 2,5510,99°. . ' .

При изучении размеров апикального базиса верхней челюсти и её 3-х сегментов выявили укорочение на I,46^0,37 мм

(р 0,01) б сменном прикусе и на 1,17^0,65 мм (р 0,01) в постоянном, в том числе укорочение переднего сегмента Я'- СЯ на

0,79±0,12 мм (р*0,01) и 1,25*0,25 мм (рг 0,01) соответственно. Установлено, что при резкой протрузии резцов верхней челюсти и наличии большой сагиттальной щели между резцами недоразвитие верхней челюсти и её переднего участка было выражено больше.

Статистически гарантированно были уменьшены в сменном и постоянном прикусах углы наклона резцов верхней челюсти к плоскости её основания.

Воздушный столб глотки был деформирован в его верхней части, . а именно, наклонен вперед и сунен у 52% больных, выявлена гипер- ■ трофия аденоидной ткани на задней стенке глотки у 34/45%; мягкое • нёбо опущено у 43,65$; язык находился в дистальном положении у 37,1255.

Ширина суставной цели в верхнем л заднем отделе у обследоэан-- них с дистальным прикусом не отличалась от средних размеров при, ортогнатическом прикусе. Наблюдаемое на 3 о но граммах •сужение передней суставной щели статистически не гарантировано и выявлено у Н обследованных с обеих сторон, что свидетельствует о переднем смещении нижней челюсти; одностороннее сукегао имелось у / и соответствовало боковому смещению нижней челюсти.

Анатомические п функциональные наруше!ия в височно-кианече-лястных суставах отсутствовали у 30£ обследованных, односторонние , функциональные нарушения (подвыв!1Х и полный вывих суставных голосок - у обследованных; двусторонние функциональные нарушения гилзлены у 25% обследованных). Форма элементов височно-нижнечедю-сткых суставов у всех обследованных справа и слева была различной.

Грубая деформация элементов, височно-ШЕзиечелюсткых суставов •выявлена у 20^ обследоп^тлс л гира-:алась з уплощении суставных голосок, пх гр"бог!Дной форме; субхондралыый склероз э области заднего ската сусг-г::ого бугорка п артикулируй«Я поверхности суставной головки ни~неП челпетл гыявлен у 12% оислсдо?анных.

Такие нарушения выявлены у пациентов, имеющих асимметричное строение лицевого черепа.

Из 62 пациентов, принятых на лечение, у 61 (73,1%) лечение закончено, у 13 (16,04$) оно завершается, достигнуто значительное улучшение в смыкании зубных рядов; 8 пациентов (9,8$) прервали лечение по различным причинам.

При составлении плана лечения для пациентов с дистальным сменным и постоянным прикусом определяли показания к сокращению верхнего зубного ряда. В сменном прикусе сопоставляли размеры участка верхней зубной дуги от 2 до 6 с суммой размеров зачатков 345 по методу, разработанному Норкунайте В.П. В постоянном прикусе мы использовали "Диагностический прямоугольник и крест" Эль-Сулеймаг-на М., с уточнениями, сделанными нами для переднего сегмента верхней чслюсти.

В сменном прикусе проводили удаление отдельных зубов на верхней челюсти по методу Хотца у 23 пациентов (28,1%), первые временные моляры вместе с зачатками первых премоляров - у 12 (14,6%); в постоянном - удаляли первые премоляры на верхней челюсти у 31 пациента (37,8%).

Для устранения аномалий прикуса применяли функционально-действующие аппараты: активаторы (открытые и закрытые), бионаторы, регуляторы функций Френкеля,- механически-действующие: сьемный одночелюстной аппарат с пружинами различной конструкции и дополнительными элементами, несъемные - эджуайэ-технику.

Пациентам с дисфункцией височно-нижнечолюстных суставов назначали лечебную гимнастику для нормализации функции жевательных мышц.Длй облегчения выбора необходимых лечебных мероприятий для больных с дистальным прикусом в сменном и постоянном периоде его формирования и,учитывая состояние височно-нижничелюстгслс суставов, нами предложена схема, представленная на стр.15.

Вид аномалии

Сменный дистальный прикус

без патологии височ-Тс дисфункцией ви-!без патологии ви-;с дисфункцией ип_ш.»ио1га тплтчлгс |^п1шл_ии»ишто»л. сочно-нижнечелз— | височно-нижнече—

стных суставов {люстных суставов

Постоянный дистальный прикус

но-нижнечелюстных суставов

сочно-нижнечелю-}стных суставов

I. Хирургические мероприятия - удаление отдельных зубов, пластика уздечек и др.

2. Ортодонтические мероприятия - применение различных аппаратов

3. Нормализация функций

б зубочелюстно-лицевой области

Последовательное удаление отдельных временных и постоянных зубов по Хотцу или удаление первых временных моляров вместе с зачатками первых премоляров на верхней челюсти

Функционально-действующие (регулятор функций Френкеля, бионатор Хорошил-кинои-Токаревича, активатор Андрезе-на-Хойпля и др.)

По показаниям: логопедическое обучение, дыхательная гимнастика, обучение правильному глотанию

Удаление первых премоляров на верхней челюсти

Механически-действующие (сьемные и несъемные)

4. Лечебная гимнастика

Для стимулирования роста нижней челюсти, её перемещения вперед; тренировка круговой мышцы рта;

дополнить упражнениями для жевательных мышц и мипц дна полости рта

5. Массаж на_ область 3!3

6. Избирательное пришлифо-вывгние бугров отдельных

. зубоз

Для ускорения их прорезывания

I

Тренировка круговой мышцы рта;

дополнить упражнениями для жевательных мышц и мышц дна полости рта для восстановления их симметричной функции

Для их дистйлыюго перемещения

Обычно не требуется, но при наличии суперконтактов устранить их

Тщательное выявление всех препятствий движению нижней челюсти, если их количество не превышает 2-3, произвести избирательное пришлифовывание вначале на моделях, затем а полости рта; при " большем количестве.суяерконтактов - продолжить ортодонтическое' перенесение зубов

Анализировали результаты лечения по данным клинического и ' фотометрического исследования, изучения диагностических моделей, боковых телерентгенограмм черепа. Полученные после окончания лечения средние размеры сравнивали с данными, полученными до начала лечения и со средними значениями нормы. Статистически обработаг-ны даЗшые, полученные при обследовании групп 2,3,5, а именно больных, ортодонтическое лечение которых сочетали с удалением отдельных зубов.

Статистически гарантированных изменений ширины верхнего и нижнего зубных рядов после удаления отдельных зубов не выявлено ни в одной из групп. Наибольшие изменения определены у обследованных 2 группы, лечение которых сочетали с удалением отдельных зубов по Хотцу. Ширина верхней зубной дуги на уровне премоляров увеличилась у них на 1,43^0,66 мм (р> 0,05}, доя уточнения достоверности этого показателя необходимо больсее число наблюдений. При анализе статистических данных изучения диагностических моделей челюстей установлено, что ширина верхней зубной дуги после лечения больных со сменным дистальным прикусом (группы 2 и 3) была меньше нормы.

На основании изучения боковых телерентгенограмм черепа поело окончания лечения статистически гарантированные изменения выявили в его гнатической части. Они были у пациентов 2 и 3 групп однотипными, в связи с чем эти данные объединены. В результате лечения пациентов со сменным прикусом угол />л>~и уменьшился и приблизился к данным нормы, у пациентов с постоянным дистальным прикусои, несмотря.на уменьшение, этот угол был больше нормы на 1,47^^0,46° (р ¿.0,001). Значения зубоальвеолярных пропорций верхней и кшшеП приблизились к данным нормы. Статистически гарантированно увеличились зубоальвеолярные высоты в области первых моляров обеих чо~ тостей.4 Статистически гарантированно удлинились ветви шешей че-гости у пациентов с дистальным сиониым прикусо» на 1,66±0,Й2 ии

(р^О, 05) и высота нижней части лица. В результате устранения протрузии резцов верхней челюсти в сменном прикусе достигнуто их положение, приближающееся к нормальному.

Изменения, происиедшие в результате лечения дистального сменного прикуса/более значительные 15 благоприятные, чем при лечении постоянного, и не зависели от выбора способа удаления отдельных зубов - по Хотцу или удаления первых временных моляров вместе с зачатками первых премоляров.

После окончания комплексного ортодонтического лечения у всех • больных определяли наличие и степень выраженности дисфункции ви- • сочно-нижнечелюстных суставов. Выявлено уменьшение количества баллов у пациентов с дисфункцией легкой степени и средней тяжести в среднем на 2,03^0,54 балла (р*.0,001); в результате чего у 7 из - 12 пациентов степень дисфункции уменьшилась от средней тяжести до легкой, у б из .13 - от легкой до полного ее отсутстйия. У 2 пациентов, имевших до начала лечения тяжелую дисфункцию, существенного улучшения не произошло, так как у этих больных строение лицевого скелета было асимметричным и имелись анатомические изменения элементов височно-нижнечелюстных суставов.

После достижения правильного соотношения клыков и физиологического наклона передних зубов определяли характер смыкания зубов в , центральной, передней и боковых окклюзиях.

Использование функционально-действующих аппаратов (группы I, 2 и 3) обеспечивало одновременно ортодонтическое перемещение зубов и нормализацию Функции мышц. В результате чего окклюзионные контакты значительно улучшались: ни'у одного из пациентов указянных групп пссле окончания лечения не было бокового смешения^нижней челюсти в положении центральной окклюзии и суперкоитактов иа бе-лансирующей стороне.

Применение механически-действующих аппаратов, как съемных так

и несъемных, обеспечивало быстрое перемещение клыков на место удаленных первых премоляров на верхней челюсти и закрытие сагиттальной щели, перестройка функции мышц запаздывала и не всегда позволяла достичь благоприятных окклпзионных контактов за время лечения. Когда визуально отмечали достижение множественных бугрово-фиссур-ных контактов, проводили исследование моделей челюстей пациентов в артикуллторе "Ос «¿п Ь -ч" или АРТ-1 и пробное избирательное прксли^овывакие бугров отдельных зубов.

Если устранение 1-3 препятствий обеспечивало нормальное сколь-женне нжней челюсти во всох направлениях, то ортодонтическое лечение считали законченным и проводили избирательное пришлифовыва-ние бугров отдельных зубов непосредственно в полости рта по методике, представленной на стр.19. Если препятствий было больше, то продолжали аппаратурное лечение.

Отдаленные результаты-лечения проверены сроком до 2-х лет. Из 29 пациентов у 13 лечение сочетали с удалением отдельных зубов по Хотцу, у 10 - были удалены первые временные моляры одновременно с зачатками первых премоляров, у остальных 16 - были удалены перше премоляры.

У 9 пациентов наблюдали рецидив аномалии, у остальных 30 -результаты лечения были устойчивыми.

Изучение диагностических моделей челюстей с целью анализа отдаленных результатов лечения показало, что ширина верхней зубной дуги в области премоляров и моляров за время, прошедшее после окончания лечения, практически не изменилась. Небольшие изменения произошли в группе 2 (ортодонтическое лечение сочетали с удалением отдельных зубов по Хотцу): у 9 пациентов отмечали увеличение этих размеров и приближение их к данным нормы. По-видимому, это произошло в процессе прорезывания постоянных клыков и объясняется взаимосвязью роста челюстей и альвеолярных отростков с развитием

I Г 2

5 6. Последовательность избирательного пришлифэвывания бугров отдельных зубов (штриховкой обозначены участки, подлежащие соплифовывашт): I - правильный бугрово-фюсурный контакт боковых зубов в центральной окклюзии; 2 - при боковой окклюзии контактировать долаш только цечные бугры моляров и премоляров верхней и нижней челюстей; 3 - в центральной окклюзии производят углубление фиссур; 4 - при боковой окклюзии препятствие на бштансирующ-Я стороне, создаваемое небным бугром верхнего моляра и щечным гескиего, устраняется за счет небного бугра • верхнего моляра; 5,6 - при боковой окклюзии преждевременные контакты на рабочей стороне устраняли за счет щечных бугроз верхних моляров или язычных - наших.

и прорезыванием зубов. Тремы шириной 1-1,5 мм на месте удаленных 414 наблюдали у 12 пациентов из 39. Их закрытия можно ожидать при прорезывании третьих моляров. Глубина резцового перекрытия и длина зубной дуги у 30 пациентов, имевших устойчивые результаты, не изменились.

'Состояние окклюзии проверили у 30 пациентов с устойчивыми результатами лечения: не выявлены контакты на балансирующей стороне ни у одного из пациентов.

Среди Э пациентов, у которых наблюдали рецидив аномалии, у 3 ретенционныЯ период был недостаточным, у б - по различным причинам не было проведено избирательное пришлифовывание бугров отдельных зубов.

Определяли наличие и степень выраженности дисфункции височно-нижнечолюстных суставов при проверке отдаленных результатов лечения дистального прикуса; полученные данные сравнивали с данными, полученными непосредственно после окончания лечения. У 30 пациентов с устойчивыми результатами индекс не изменился, у 9 (с рецидивом аномалии) он увеличился в среднем на 1,9*0,4 балла.

Подводя итог выаесказанному, следует отметить, что комплексное обследование больных с ди стальным прикусом в различные периоды его формирования, выявление Морфологических и функциональных нарушений, учет социальных и семейных факторов помогали правильно избрать способы лечения. Различные варианты сочетания ортодонти-ческого лечения с удалением отдельных зубов в комплексе с лечебной гимнастикой, пришлифовывалием бугров отдельных зубов с целью достижения правильных контактов между зубными рядами в динамике позволили достичь устойчивых результатов лечения.

вывода

1. На основании изучения боковых телерентгенограмм черепа установлено, что при дистальном прикусе мозговой череп может иметь различную форму как физиологическую, так и патологическую. С основанием, укороченным во всех отделах, преимущественно в области задней черепной ямки.

2. Задержка развития основания черепа при дистальном прикусе (увеличение утла А/Sitt) приводит к постериалъному наклону кливуса и более высокому расположению височно-нижнечелюстных суставов,1' что выражается в укорочении расстояния Со-Со'. Это является одной из причин формирования дистального прикуса.

3. У больных с дистальным прикусом (.30,5%) выявленные нарушения в височно-нижнечелюстных суставах обусловлены: увеличением обьема движений в сагиттальном направлении, боковым смещением нижней челюсти при центральной окклюзии, зигзагообразными движениями нижней челюсти при открывании и закрывании рта, наличием суперконтактов на балансирующей стороне.

4. У всех больных с дистальным прикусом имеются различные ок-, клюзионные нарушения: суперконтакты между зубными рядами на балансирующей стороне (23,1$); односторонние преждевременные контакты в положении центральной окклюзии (36,2%), вызывающие привычное ' смещение нижней челюсти в сторону.

5. Сравнительная оценка эффективности результатов лечения показала, что удаление первых временных моляров вместе с зачатками первых премоляров для устранения дистального прикуса не имеет

• преимуществ перед удалением отдельных временных и постоянных зубов по Хотцу. Этот метод может быть рекомендован в отдельных случаях при наличии четко определенных показаний, например социальных.

6. Проведение избирательного пришлифовывания бугров отдельных зубов по предложенной нами методике с учетом окклюзионной гармонии

на заключительном этапе лечения способствует устранению функциональной перегрузки височно-нижнечелюстных суставов и предупреждав „ ет рецидив аномалии прикуса.

ПРАКгаЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При -обследовании больных следует выявлять нарушения окклюзии, которые можно регистрировать в разработанной нами анкете, что облегчает последующую диагностику дисфункции височно-нианечелвст-ных суставов.

2. Планирование лечения облегчается при использовании предложенных нами комплексов лечебных мероприятий, а их применение, учитывающее состояние височно-нижнечелюстных суставов, повышает эффективность'лечения больных с дистаяьным прикусом.•

3. На завершающем этапе лечения рекомендуется проводить избирательное пришлифовывание бугров отдельных зубов по предложенной нами методике.

4. Предварительное пришлифовывание бугров отдельных зубов на моделях, установленных б артикуляторе, рекомендуется использовать

• в качестве критерия окончания аппаратурного лечения. Если устраг-нение 1-3 суперконтактов позволяет создать гармомчную окклюзию, то следует провести названную процедуру в полости рта и считать лечение законченным, в противном случае следует продолжить орто-донтическое перемещение зу^ов.

■ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ,

1. Показания к удалении отдельных зубов при резко выраженных аномалиях прикуса. - Ы., 1991. - 6 с. - Деп. во ВНИИМИ № Д-21771. (в соавт. с Норкунайте В.П., Эль-Сулейманом М.).

2. Изменения в височно-нижнечелюстных суставах при дистальном прикусе.//Республиканская конференция "Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и ортодонтии": Тезисы докл. - Полтава, I993.-C. II5-II6.

3. Изучение черепных костей при дистальном прикусе- по данным. рентгенологического исследования.//Стоматология. - 1994. - 1-) 2, (в соавт. с РабухиноП H.A., Хорошилкиной Ф.Я.).