Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Нарушение гемостаза при сепсисе у онкогематологических больных с миелотоксическим агранулоцитозом

Кречетова Анна Васильевна

Нарушение гемостаза при сепсисе у онкогематологических больных с миелотоксическим агранулоцитозом

14.01.21 - гематология и переливание крови 14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

2 4 ИДР 2011

4841345

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители - доктор медицинских наук, профессор

Васильев Сергей Александрович

доктор медицинских наук Галстян Геннадий Мартинович

Официальные оппоненты - член корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович

доктор медицинских наук, профессор Макаров Владимир Александрович

Ведущее учреждение - Федеральное государственное учреждение Московский научно-исследовательский институт им. П.А. Герцена Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится "30" марта 2011 г. в 14 часов.

на заседании диссертационного совета Д001.042.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Москва, 125167, Новый Зыковский проезд, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан ^¿^г/О^Р 2011 г,

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Зыбунова Е.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Нарушения гемостаза являются «узловым патогенетическим звеном развития органной патологии при сепсисе» [Воробьев А.И. 1996]. Система гемостаза реагирует на сепсис и септический шок (СШ) развитием ДВС синдрома, активацией свертывания, снижением активности антикоагулянтов и фибринолитической активности плазмы крови, что создает условия для микротромбирования, которое играет важную роль в формировании полиорганной патологии при сепсисе. (Т Iba, 2005). Связь между параметрами воспаления и коагуляции изучена недостаточно, мало известно о характере нарушений гемостаза при сепсисе различной этиологии, роли нарушений свертывания крови в возникновении полиорганной патологии. G. Kinasewitz и соавт. проанализировав наиболее значимые изменения гемостаза при сепсисе показали, что повышенное содержание Д-димеров, тромбин-антитромбиновых комплексов и удлинение протромбинового времени (ПВ) наблюдались у 99,7%, 95,5 и 93,4% больных сепсисом, соответственно; дефицит протеинов С, S и антитромбина III (ATIII) - в 87,6%, 77,8 и 81,7% случаев, а повышение уровня ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (plasminogen activator inhibitor-1 — PAI-1) - у 44% больных сепсисом. Таким образом, нарушения гемостаза при сепсисе выявлялись у подавляющего числа больных. Однако их диагностическая и прогностическая значимость различна. В отдельных работах [Ravindranath Т.М, 2007] показано, что в зависимости от этиологии сепсиса могут отличаться уровни ингибитора фибринолиза, активируемого тромбином, и ингибитора пути тканевого фактора, Д-димеров, ПВ. Другие авторы [Mavrommatis А.С., 2000], наоборот, не обнаруживали различий в показателях гемостаза в зависимости от этиологии сепсиса. Можно предполагать, что такая связь, если и существует, то определяется не таксономическими особенностями патогенов, а выраженностью воспалительного ответа. Однако в проведенных исследованиях не оценивались параметры гемостаза и воспаления в динамике, по мере возникновения, развития сепсиса, его лечения. Большую роль в патогенезе полиорганной

недостаточности (ПОН) при сепсисе играет активация системы свертывания крови, но с помощью таких рутинных тестов, как активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и протромбиновый индекс (ПИ), эту активацию свертывания крови при сепсисе у большинства больных выявить невозможно [Dempfle С.Е., 2004]. Более того, в 28% случаев выявляется удлинение АЧТВ и ПВ [MacLeod J.B. 2003]. Особенно важна проблема нарушений гемостаза при сепсисе у онкогематологических больных, у которых инфекционные осложнения в период миелотоксического агранулоцитоза являются наиболее частыми и угрожающими. С учетом этих данных, актуальным является исследовать диагностическое и прогностическое значения различных методов, позволяющих оценить состояние гемостаза при сепсисе.

Цель работы:

Установить диагностическое и прогностическое значение изменений параметров гемостаза у больных с миелотоксическим агранулоцитозом при сепсисе.

Задачи исследования:

1. Выделить наиболее характерные и клинически важные изменения параметров гемостаза при сепсисе.

2. Определить последовательность возникновения нарушений параметров гемостаза по мере развития и течения сепсиса.

3. Установить связь между параметрами воспаления и гемостаза у больных сепсисом.

4. Установить диагностическую и прогностическую значимость нарушений гемостаза при сепсисе.

Научная новизна.

Показано, что у всех онкогематологических больных с сепсисом, начиная с первых суток, выявляются изменения параметров гемостаза. Наиболее выраженные отклонения регистрируются среди параметров системы фибринолиза и системы естественных антикоагулянтов.

Показано, что уже в первые сутки развития сепсиса у половины больных повышен эндогенный тромбиновый потенциал, что свидетельствует об активации свертывания.

Выявлена последовательность возникновения нарушений параметров гемостаза и динамика их изменения с первых дней развития сепсиса и до 28 суток наблюдения. Установлена связь этих нарушений с параметрами воспаления, тяжестью течения сепсиса.

Впервые предложено использовать отношение длительности фактор ХПа (фХПа)-зависимого фибринолиза к плазменной активности антитромбина III в качестве показателя, отражающего тяжесть состояния больных с сепсисом, позволяющего оценивать эффективность проводимой терапии и имеющего прогностическое значение.

Научно-практнческое значение.

Выявлены наиболее диагностически и прогностически значимые тесты исследования гемостаза и маркеров воспаления при сепсисе у онкогематологических больных с миелотоксическим агранулоцитозом. Изучение гемостаза при длительном наблюдении за онкогематологическими больными с сепсисом позволило установить наиболее оптимальные временные периоды для возможного воздействия на отдельные параметры этой системы в зависимости от сроков возникновения сепсиса, тяжести его течения, выраженности полиорганной недостаточности.

Предложено использовать отношение длительности фХПа-зависимого фибринолиза к плазменной активности антитромбина III как показатель, отражающий тяжесть состояния больных с сепсисом, позволяющий оценивать эффективность проводимой терапии и имеющий прогностическое значение.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушения в системе гемостаза возникают у всех больных, начиная с момента развития сепсиса. Система гемостаза реагирует на сепсис активацией свертывания, что проявляется повышенной генерацией тромбина, выявляемой у половины больных сепсисом уже в первые сутки,

снижением фибринолитической активности плазмы крови и плазменной активности естественных антикоагулянтов - антитромбина III и протеина С.

2. Степень нарушений в системе гемостаза определяется не столько выраженностью воспалительного ответа, сколько нарастанием полиорганной патологии, которая наблюдается при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Изменения параметров гемостаза при сепсисе имеют диагностическое и прогностическое значение.

3. Отношение длительности фХПа-зависимого фибринолиза к плазменной активности антитромбина III отражает тяжесть состояния больных с сепсисом, позволяет оценивать эффективность проводимой терапии, имеет прогностическое значение.

Апробация работы состоялась 29 ноября 2010 г. на совместном заседании проблемных комиссий «Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология, иммуногематология; гемобластозы и депрессии кроветворения», «Патология гемостаза» и «Клиническая трансфузиология, хирургическая гематология, анестезиология и интенсивная терапия» в Федеральном государственном бюджетном учреждении Гематологический научный центр Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Материалы диссертации докладывались на международных научных конференциях: на XX международном конгрессе по тромбозам (Греция, Афины, июнь 2008), на XXII конгрессе Международного общества тромбоза и гемостаза (США, Бостон, июль 2009); на IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, февраль 2009 г); на гематологическом декаднике в Гематологическом научном центре РАМН (Москва, апрель 2010 г); на конференции «Проблемы заместительной терапии концентратами тромбоцитов» в Гематологическом научном центре РАМН (Москва, октябрь 2010 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журнаюв и изданий, рекомендованных ВАК РФ, и 5 тезисов.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 198 работ. Текст диссертации проиллюстрирован 10 таблицами и 28 рисунками.

Пациенты, включенные в исследование

В проспективное исследование, выполненное с декабря 2007 г. по март 2009 г., включено 55 больных в возрасте от 17 до 82 лет, находившихся на лечении в Гематологическом научном центре РАМН. В исследование включались больные различными формами гемобластозов, у которых после курса химиотерапии развился миелотоксический агранулоцитоз.

У 41 больного сепсисом (20 мужчин и 21 женщина) изучено диагностическое и прогностическое значение отношения времени фХПа-зависимого фибринолиза к плазменной активности АТШ.

В контролируемое исследование изменения параметров гемостаза и воспаления в динамике было включено 55 больных (28 мужчин, 27 женщин), которые были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу включено 45 больных, у которых течение агранулоцитоза осложнилось сепсисом. Больные включались в исследование не позже 24-48 часов после появления признаков инфекции. В зависимости от тяжести течения сепсиса больные основной группы подразделялись на две подгруппы: сепсис без ПОН (22 больных) и больные с сепсисом, протекающим с ПОН (тяжелый сепсис) и с СШ (23 больных). В контрольную группу были включены 10 больных гемобластозами (6 мужчин, 4 женщины), которым были проведены аналогичные курсы химиотерапии, у которых развился миелотоксический агранулоцитоз, но не было признаков инфекции. Больные основной и контрольной групп соответствовали друг другу по возрасту, полу и

основным нозологическим формам гемобластозов. После включения в исследование больные в основной группе обследовались ежесуточно в течение первых пяти суток, а затем раз в неделю на протяжении 28 дней (рис 1). Больные в контрольной группе обследовались однократно при включении в исследование.

Щ

в s

« а

s ш

1 о

ф РГ

э- g- Исследования

"Ж и,, X , , i ■

0123456 8 1012141618202224262830 Сутки

Рис. 1 Обследование больных в основной группе.

Методы исследования

Определение биохимических показателей, подсчет форменных элементов крови, исследование кислотно-щелочного состояния и газов крови проводили в экспресс-лаборатории отдела анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ (зав. -к.б.н. Т.Г. Грозная). Показатели гемостаза исследовали в клинической лаборатории коагулологии ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ (рук. - д.м.н. С.А. Васильев): активность фактора Виллебранда (ФВ) определяли по Evans, Osten (1977); АЧТВ - по Саеп и соавт. (1968) на автоматическом коагулометре «Sysmex СА-1500» («Sysmex Corporation», Япония) с использованием Pathromtin* SL («Dade Behring», Германия). ПВ определяли по Quick (1935) на автоматическом коагулометре «Sysmex СА-1500» («Sysmex Corporation», Япония) с использованием реагента ThromoborelR S («Dade Behring», Германия); концентрацию фибриногена в плазме определяли по Clauss (1957) на автоматическом коагулометре «Sysmex СА-1500» («Sysmex Corporation», Япония) с использованием реагента Dade" Thrombin Reagent («Dade Behring», Германия). Активность факторов VIII, IX свертывания крови определяли по Soulier, Larrieu (1968) с использованием реагента Coagulation Factors VIII, IX («Dade Behring», Германия). Активность ATIII

определяли фотометрическим методом на спектрофотометре «Novospec II» (Япония) с использованием реагента Berichrom Antithrombin III («Dade Behring», Германия). Активность протеина С определяли фотометрическим методом с использованием реактива Berichrom* Protein С («Dade Behring», Германия) на фотоэлектроколориметре «Novospec II» (Япония). фХПа-зависимый фибринолиз определяли по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову (1982). Концентрацию Д-димеров определяли на автоматическом коагулометре «Sysmex CA-1500» («Sysmex Corporation», Япония) с использованием реагента D-DIMER Test («Dade Behring», Германия). Активности плазминогена и ингибитора плазмина определяли наборами «Реахром-Плазминоген» и тест-системы НПО «РЕНАМ», PAI-1 и тканевого активатора плазминогена (tissue Plasminogen activator - t-PA) - иммуноферментным методом с помощью наборов PAI-1 Antigen ELISA и t-PA Antigen ELISA (Technoclone). Концентрацию С-реактивного белка (СРБ) исследовали методом кинетической нефелометрии на иммунохимических анализаторах (Beckman Coulter : IMMAGE и Array 360, США) в лаборатории гуморального иммунитета ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ (зав. - к.м.н. Варламова Е.Ю.). Концентрацию интерлейкина-6 (ИЛ-6) определяли иммуноферментным методом (Beckman Coulter Access Immunoassay System II, США) в биохимической лаборатории ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ (зав. - д.м.н. Егорова М.О.). Концентрацию прокальцитонина (ПКТ) измеряли количественным методом (BRAHMS РСТ LIA, Германия) на люминометре «Lumat 9507». Кинетику и суммарное количество тромбина исследовали с помощью теста генерации тромбина по эндогенному тромбиновому потенциалу (ЭТП) на флюориметрическом ридере (Fluoroscan II, Финляндия) в лаборатории физической биохимии системы крови с функциональной группой ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ (зав. - д.б.н. Атауллаханов Ф.И.). Измерение параметров тромбоэластограммы проводили на тромбоэластографе TEG 5000 ("Haemoscope Corporation", США). Всего выполнено 6018 исследований.

Статистическая обработка. Статистический анализ проводился совместно с лабораторией биостатистики и медицинских информационных систем ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ (рук. - к.т.н. С.М. Куликов). Данные обработаны с помощью программ «Биостат» [Гланц С., 1998] и «Origin 6.0 Professional», статистического пакета SPSS, версия 10.0.5 (SPSS Inc.). Использовали методы описательной статистики, сравнения выборок, анализ таблицы сопряжённости (точный критерий Фишера),

корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена) и анализ выживаемости (метод Каллан-Мейера). Уровень статистической значимости принят равным 0,05.

Результаты работы

Этиология и течение сепсиса у больных с миелотоксическим агранулоцитозом. В 45% случаев очагом инфекции при сепсисе явилась пневмония, в 22,2% - некротическая энтеропатия, в 16,4% - катетерассоциированная инфекция. У 16.4% больных первичный очаг инфекции не был верифицирован. Преобладала бактериемия, вызванная грамположительной флорой (34%), грамотрицательная бактериемия встречалась в 21% случаев. У 16% больных в крови одновременно выявлены грамположительные и грамотрицательные патогены. Грибы явились причиной сепсиса в 2.6% случаев. В 26% случаев при наличии клинической картины сепсиса патогены в крови не обнаружены. Среди грамположительной флоры преобладали Staphylococcus coagulase-negative (10), Staphylococcus faecalis (6) и Streptococcus viridans (5). Реже встречался Enterococcus faecalis (3). Среди грамотрицательной флоры основными возбудителями были Escherichia coli (7), Klebsiella pneumoniae (6). Реже встречались Pseudomonas aeruginosa (5), Salmonella species(3), Enterobacter cloacae (2). Грибковый сепсис был вызван Candida albicans (I), Aspergillus fumigatus (1). У больных с грамотрицательным сепсисом по сравнению с грамположительным сепсисом выявлены более высокие уровни плазменной активности ФВ (180,0±4,0 % vs 160,0±5,1%, р<0,05) и фактор VIII (141,0 ± 10,5% vs 123,0 ± 7,9 %, р<0,05), а также сывороточной концентрации ПКТ (35,4±12,1 нг/мл vs 3,9±8,2 нг/мл, р<0,05). Остальные параметры при сепсисе различной этиологии не различались.

Маркеры воспаления при сепсисе у больных с миелотоксическим агранулоцитозом. Сывороточная концентрация СРБ была повышена у всех больных с сепсисом. На 3 сутки при тяжелом сепсисе и СШ она стала достоверно выше, чем при сепсисе без ПОН (рис. 2А).

Начиная с 8 суток сывороточный уровень СРБ у больных с сепсисом достоверно снизился по сравнению с первым днем наблюдения. Но, несмотря на снижение, к 28 суткам этот уровень оставался выше, чем в контрольной группе (рис. 2Б).

- сепсис без ПОН -тяжелый сепсис, СШ ■ контрольная группа

3

Сутки

— сепсис

* - контрольная группа

**

0 123456 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Сутки

120

105

90

5 75

"С 60

X

£ 45

с 30

15

0

1 23 45 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Сутки

ч? *

1 2 3 4 5

Сутки

С1000 2

100

с;

1 2345 Б 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Сутки

Рис. 2. Изменения параметров воспаления (С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ) и интерлейкин-6 (ИЛ-6)) у больных с сепсисом.

Примечания: А - изменения параметров у разных групп больных сепсисом и в контрольной группе в течение первых 5 сут., Б - результаты, усредненные для всех групп больных при наблюдении в течение 28 сут., в сравнении с аналогичными результатами в контрольной группе. Представлены средние величины ± стандартные отклонения.* - Р<0.05 при сравнении сепсиса без ПОН с тяжелым сепсисом и СШ; ** - Р<0.05 по сравнению с первыми сутками сепсиса

Сывороточная концентрация ПКТ была выше при тяжелом сепсисе и СШ, чем при сепсисе без ПОН, достигая максимально 274 нг/мл (рис. 2А). У больных с сепсисом концентрация ПКТ в сыворотке была выше, чем в контрольной группе. К концу первой недели наблюдения сывороточная концентрация ПКТ у больных с сепсисом достигла уровня контрольной группы, сохраняясь в этих пределах до 28 суток (рис. 2Б).

Концентрация в сыворотке ИЛ-6 при СШ и тяжелом сепсисе была выше, чем при сепсисе без ПОН, достигая у отдельных больных 20 ООО пг/мл (рис. 2А). Снижение сывороточной концентрации ИЛ-6 по сравнению с началом сепсиса выявлено с 8 суток (рис. 2Б), но даже через 28 суток его уровень оставался выше, чем в контроле.

Факторы свертывания при сепсисе у больных с миелотоксическим агранулоцитозом. В течение первых 5 суток активность ФВ была выше у больных с тяжелым сепсисом и СШ, чем у больных с сепсисом без ПОН, у которых она не превышала таковую в контрольной группе (рис ЗА). В целом по группе больных с сепсисом повышение активности ФВ по сравнению с контролем наблюдалось только в первые сутки наблюдения (рис. ЗБ). Активность фактора VIII повышалась только у больных с тяжелым сепсисом и СШ в течение первых 2 суток и была в этот период достоверно выше, чем при сепсисе без ПОН. У отдельных больных активность фактора VIII достигала 341%. При сепсисе без ПОН, в первые дни средние значения активности фактора VIII составили 118,0 ± 11,7%, а у больных с тяжелым сепсисом и СШ - 168,0± 19,6%. Затем активность фактора VIII у больных с тяжелом сепсисом и СШ снизилась до контрольных величин. Активность фактора IX у больных с сепсисом без ПОН, тяжелым сепсисом и СШ по сравнению с контрольной группой не различалась. В первый день наблюдения средние значения активности фактора IX у больных с сепсисом без ПОН составили 107 ± 9%, а у больных с тяжелым сепсисом и СШ - 104,9 ± 11,2%. В течение первых 5 суток в обеих подгруппах больных с сепсисом уровень фибриногена повышался по сравнению с контрольной группой. Достоверные различия между больными с сепсисом без ПОН, а также с тяжелым сепсисом и СШ были получены в первые и четвертые сутки (рис ЗА). В первые сутки наблюдения среднее значение концентрации фибриногена у больных сепсисом без ПОН было 5,1 г/л (мин 2,7 г/л, макс 8,6 г/л), а у больных с тяжелым сепсисом и СШ -

3.9 г/л (мин 0,9 г/л, макс 6,4 г/л), уровень фибриногена в контрольной группе не повышался выше 2,5 г/л.

- сепсис без ПОН -тяжелый сепсис, СШ ■контрольная группа

2 3 4 5

Сутки

^-сепсис

► •-контрольная группа

90 60. 30 0

1 2 3456 8 10 12 14 16 16 20 22 24 26 28 30

Сутки

**

§ 3...........Т-••••■$

а 2-я«*- • ......-5......-5......*

ю

в- 1

■ ■ < ■ ■ I | I > ■ ■ I • I < I ■ I 1 I > I 1 I 1 I ■ ■

1 23456 8 10 12 1416 18 20 22 24 26 28 30

120 105 90 75 .60 с 45 30 15 0

1 23 456 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Сутки

Рис. Э Изменения параметров гемостаза (фактор Виллебранда, фибриноген и протромбиновый индекс (ПИ)) у больных с сепсисом. Примечания см. рис. 2.

При 28-дневном наблюдении достоверное снижение плазменной концентрации фибриногена по сравнению с первым днем зарегистрировано на 28 сутки, но и к этому времени эта концентрация оставалась выше, чем в контрольной группе (рис. ЗБ).

С первых же суток наблюдения протромбиновый индекс (ПИ) был ниже у больных с тяжелым сепсисом и СШ (в среднем 52,2%), чем при сепсисе без ПОН (в среднем, 76,1%, р<0.05) (рис. ЗА). У отдельных больных с СШ ПИ снижался до 14 % в течение первых 5 суток. У всех больных сепсисом ПИ был ниже, чем в контрольной группе. С 4 суток наблюдения у больных сепсисом ПИ достиг уровня контрольной группы, оставаясь в дальнейшем в целом по группе в пределах значений контрольной группы (рис. ЗБ).

Система антикоагулянтов у больных с миелотоксическим агранулоцитозом при сепсисе. Сниженная активность протеина С в плазме по сравнению с контрольной группой наблюдалась в обеих подгруппах больных с сепсисом с первого дня наблюдения, составляя в среднем 53,8% (мин 18 %, макс 81 %) для больных сепсисом без ПОН и 41,5% (мин 7 %, макс 77 %) для больных с тяжелым сепсисом и СШ (рис. 4А). По мере лечения отмечалось дальнейшее снижение активности протеина С при тяжелом сепсисе и СШ и постепенное ее повышение при сепсисе без ПОН. Через неделю среди больных с сепсисом активность протеина С достигла уровня контрольной группы и оставалась в этих пределах до конца периода наблюдения (рис. 4Б).

Исходно плазменная активность ATIII была снижена в обеих подгруппах больных сепсисом. У больных с тяжелым сепсисом и СШ активность AT III была ниже (в среднем, 53.7 % , минимально 33 %), чем у больных с сепсисом без ПОН (в среднем, 73,6 %, минимально 53%) (р<0,05). Нормализация активности ATIII в группе больных с сепсисом без ПОН наблюдалась к 4 суткам (рис 4А). Больные с СШ и тяжелым сепсисом получали терапию высокими дозами концентрата ATIII, в связи, с чем активность ATIII у этих больных достигла контрольного уровня к концу первых суток, а с 3-их суток стала выше, чем в контроле (рис. 4А).

Таким образом, максимальное снижение активности естественных антикоагулянтов происходит в первые два-три дня сепсиса, поэтому оптимальное

терапевтическое воздействие на эту систему гемостаза целесообразно осуществлять в первые трое суток.

140

120

100

о 80

X

s 60-

Щ

н

о а. 40

с

20

— ■— сепсис без ПОН

» ишетьй сепсис, СШ • • конгрогъная группа

■i-

■i-

■i-

3

Сутки

140-

120 5-

100

¡¡Р 80-1

Г

= 60- !

ь

< 40- *

20-

0-

3

Сутки

140 120

о «о

х

S 60

-ш—сепсис

- контрольная группа

1234S6 8 10 1214 16 18 20 22 24 26 23 30

Сутки

140

120

100

80

— 60

1-

< 40

20

0

-

1 23456 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Сутки

Рис. 4 Изменения параметров гемостаза ( протеин С, антитромбин III (AT III)) у больных с сепсисом. Примечания см. рис. 2.

Фибринолитическая система у больных с миелотоксическим агранулоцитозом при сепсисе. Зарегистрировано снижение активности плазминогена у больных с СШ и тяжелым сепсисом, в среднем, до 62.5%, с первых суток наблюдения. У отдельных больных активность плазминогена снижалась до 22%. У больных сепсисом без ПОН активность плазминогена была также исходно снижена до 68%, но со 2 суток не отличалась от таковой в контрольной группе. Начиная со 2-ых суток уровень плазминогена у больных сепсисом без ПОН был достоверно выше, чем при тяжелом сепсисе и СШ (рис 5А). В целом по группе

А

Б

120-

110

100

90

X о 70

1— о 60

X 60

40

30

я

с с 20

10

- сепсис без ПОН

• тяжельй сепсис, СШ • ••• • контрольная группа

- ■ сепсис

- контрольная груша

120

110

100

90

80

X О) 70

о 60

X X 60

5 40

30

а

с с 20

10

(I

шн

.......1.......*.......

ЦгЙ^.......*..............

**

**

i **

3

Сутки

1 23 4 6 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

Сутки

120 100 80

3 40 а.

20

120 100

£ 60 а.

20

Ж«--*---

з

Сутки

123456 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Сутки

Рис. 5 Изменения параметров гемостаза (плазминоген, РА1-1) у больных с сепсисом. Примечания см. рис. 2.

больных с сепсисом отмечено статистически достоверное повышение активности плазминогена, начиная с 7 суток (рисунок 5Б).

Активность РА1-1 в контрольной группе не превышала 40 нг/мл. В течение всех первых 5 суток наблюдения уровень РА1-1 у больных тяжелым сепсисом и СШ был достоверно выше, чем у больных с сепсисом без ПОН, достигая у отдельных больных до 200 нг/мл (рис. 5А), в то время как при сепсисе без ПОН он не повышался выше контрольных величин. Усредненные значения уровня РА1-1 для всех групп больных с сепсисом не отличались достоверно от контрольных значений на протяжении всех 28 дней наблюдения (рис. 5Б).

Уровни ЬРА и ингибитора плазмина у всех больных оставались в пределах контрольных величин и достоверно не изменялись.

Удлинение времени фХНа-зависимого фибринолиза наблюдалось у всех больных с первых суток наблюдения (Рис. 6). У больных с сепсисом без ПОН эта величина составила, в среднем, 60 мин., а у больных с СШ и тяжелым сепсисом, в среднем, 120 мин., у отдельных больных - 800 мин. Найдены достоверные различия в

3500

3000

5 2500

2000

3

а. 1500

О)

г X 1000

Ч

ч 500

3500 3000

2

I1' а ,

-сепсис

-контрольная группа

«в

Сутки

1 2 3 45 б а 10 12 14 16 19 20 22 24 26 26 30

Сутки

560 560

| 490 * 490-

и 420 п 420

§ 350 / §350

I 280 / I 280

210 к!- а__*¥ Ч?210.

•е л 140 Й 70 «140 Й 70'

* П- •.......*...... * «:

**

**

3

Сутки

1 23456 8 10 1214 16 18 20 22 24 26 23 30

Сутки

Рис. 6 Изменения параметров гемостаза (Д-димеры, фХП-а фибринолиз) у больных с сепсисом. Примечания см. рис. 2.

длительности фХПа-зависимого фибринолиза между больными с сепсисом без ПОН и сепсисом, протекающим с ПОН и СШ (рис. 6А). Достоверное укорочение времени лизиса сгустка по сравнению с исходным зарегистрировано к 8 суткам, но к 28 суткам оно все равно было больше, чем в контрольной группе (рис. 6Б).

Повышение концентрации Д-димеров отмечено у 75% больных с сепсисом. Концентрация Д-димеров у больных с сепсисом без ПОН, тяжелым сепсисом, и СШ не различалась (рис. 6А). Значимое снижение уровня Д-димеров у больных с сепсисом по сравнению с исходным уровнем зарегистрировано с 8 суток, однако и к 28 суткам уровень Д-димеров оставался выше, чем в контрольной группе (рис. 6Б).

Оценка тяжести состояния больных с миелотоксическим агранулоцитозом при сепсисе в динамике по соотношению фибринолитической и антикоагулянтной активностей плазмы крови. При сепсисе происходит ослабление фибринолитической активности крови и снижение активности естественных антикоагулянтов. Для характеристики возникающего дисбаланса нами был предложен новый показатель (ФЗ/АТ), который представляет собой отношение времени фХНа-зависимого фибринолиза к плазменной активности ATIII.

ф31АТ=Ш?фз

AT III

где ХПаФЗ - время фХНа-зависимого фибринолиза, мин; A Till - активность антитромбина III в плазме, %.

Предложенный показатель изучен у 41 больного с сепсисом. В контрольной группе он колеблется от 0.04 до 0.12. У больных сепсисом без ПОН он меньше, чем при тяжелом сепсисе и СШ (0,98±0,68 vs 5,25±4,25, р<0,001). Среди больных с сепсисом без ПОН ФЗ/АТ не превышал 2. При тяжелом сепсисе и септическом шоке ФЗ/АТ превышал 2. Установлена корреляция между баллами по шкале SOFA и показателем ФЗ/АТ (г=0,62; р<0,001), ФЗ/АТ и APACHE II (г=0.40, р=0.009). ФЗ/АТ был выше при грамотрицательном, чем при грамположительном сепсисе (5,13 ± 3,61 vs 1,33 ± 0,97, р<0,02). ФЗ/АТ был ниже у выживших, чем у не выживших больных сепсисом (2,41 ± 2,82 vs. 5,10 ± 5,21, р<0.001). ФЗ/АТ коррелировал с концентрациями ПКТ (r=0,31, р < 0,001) и СРБ (г=0,61, р<0,001), с дефицитом буферных оснований (0,24, р<0,005), концентрацией лактата артериальной крови (г=0.44, р<0,001). Показатель ФЗ/АТ при сепсисе отражает тяжесть состояния больных и может использоваться с диагностической и прогностической целями, для контроля за эффективностью проводимого лечения.

Активация свертывания крови при сепсисе у больных с миелотоксическим агранулоцитозом. При сепсисе происходит активации свертывания крови, однако рутинные методы исследования не всегда являются чувствительными. По результатам исследования в первые сутки наблюдения гиперкоагуляция по АЧТВ выявлялась лишь в 16% случаев, укорочение R на тромбоэластограмме, что косвенно соответствует укорочению АЧТВ, обнаруживалось в 13% случаев, по тесту генерации

тромбина повышенный уровень эндогенного тромбинового потенциала был почти у половины больных с сепсисом (53%) (рис. 7).

АЧТВ< нормы 78%

АЧТВ норма

6%

АЧТВ> нормы 16%

Я норма 58%

нормы 29%

нормы 13%

Коагулограмма Тромбоэластограмма Тест генерации тромбина

(АЧТВ) (Я) (ЭТП)

Рнс.7. Активация свертывания в первые сутки наблюдения по данным различных тестов исследования гемостаза.

В первые сутки наблюдения при сепсисе средняя величина ЭТП составила 1454 нМ*60 мин, (максимальный уровень 3643 нМ*60 мин). Повышенный уровень ЭТП, сохранялся на протяжении всего периода наблюдения при сравнении с контрольной группой. При быстром нарастании полиорганной недостаточности, сопровождающейся потреблением факторов свертывания крови, ЭТП снижался до нулевых значений.

При СШ и тяжелом сепсисе АЧТВ, в среднем, составило 48 сек. (максимально 80 сек., минимально 30 сек). При сепсисе без ПОН средняя величина составила 40 сек (макс. 60, мин. 32 сек). Изменения АЧТВ и параметров тромбоэластограммы носили в процессе наблюдения неспецифический характер.

Таким образом, при сепсисе выявлялась активация свертывания крови, снижение активности естественных антикоагулянтов в плазме, ослабление фибринолитической активности крови, что создает условиях для микротромбирования. Нарушения отдельных параметров гемостаза были наиболее выражены в первые сутки включения в исследования и многие из них сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. В связи с этим был проведен анализ частоты выявления отклонений от

контрольных значений параметров гемостаза и воспаления у больных с сепсисом на протяжении всего периода наблюдения (табл. 1).

Таблица 1. Частота выявлений отклонений от контрольных значений параметров гемостаза и воспаления у онкогематологических больных в агранулоцитозе с сепсисом на протяжении всего периода наблюдения

Показатели Контрольная группа Больные с сепсисом

Мин-макс Медиана Мин-макс Медиана Доля больных с отклонениями от контроля

PAI-1, нг/мл 7-43 34,5 0- 200 34,5 26%

t-PA, нг/мл 0,1-20 8,9 0-35 8,9 7%

АЧТВ, сек 32-36 35 24-109 45,6 87%

Фибриноген, г/л 2,1-2,8 2,6 0,9 -8.6 4,6 90%

AT III, % 85-100 91 33- 109 66,9 81 %

ПИ, % 82-103 98 14-109 65,8 76%

Фактор VIII, % 115-142 123,5 23 -396 148 81 %

Фактор Виллебранда, % 156-170 166,5 65 - 280 160 60%

Фактор IX, % 75-120 110,9 39-241 110,9 40%

Протеин С, % 73-120 96,7 16-100 52,6 83%

Плазминоген, % 80-110 85,9 22-231 75,9 82%

Ингибитор 80-130 101 10- 193 110,6 40%

плазмина, %

Д-димеры, мкг/мл 125-309 214 65-8118 1177.78 75%

ХН-а фибринолиз, 9,5-17,3 12 10-800 139,3 95%

мин

ЭТП, пМ*50 800-1200 1100 14 -3643 1331,3 53%

ПКТ, нг/мл 0.03-0.47 0,23 0-329 35,6 91%

ИЛ-6, пг/мл 5,6-11,7 7,31 27-29156 2080 100%

СРБ, мг/л 4,8-11,8 8,5 23 -391 171,8 100%

Как видно из таблицы 1, у подавляющего большинства больных с сепсисом были повышены сывороточные концентрации маркеров воспаления - ПКТ, ИЛ-6, СРВ. Среди маркеров гемостаза наиболее часто наблюдалось удлинение времени фХПа-зависимого фибринолиза (в 95% случаев), снижение уровней плазминогена (82% случаев), протеина С (в 83% случаев), АТШ (в 81% случаев), снижение ПИ (в 75%), повышение уровня фибриногена, Д-димеров. Изменения АЧТВ, хотя и выявлялись часто, носили разнонаправленный характер.

28-дневная выживаемость при тяжелом сепсисе и СШ была ниже, чем при сепсисе без ПОН. Все случаи летального исхода были зарегистрированы в течение

первой недели (рис. 8). При анализе изученных параметров методом логистической регрессии (критерий Вальда), установлены прогностически значимые факторы (табл. 2).

Дни

Рис. 8.28-суточная выживаемость больных сепсисом.

Кривая 1 - больные с тяжелым сепсисом и СШ (п = 23), кривая 2 - больные с сепсисом без ПОН (п=22)

Прогностически значимым оказалось снижение активности в плазме ; ATIII, протеина С, протромбинового индекса, повышение содержания Д-димеров, фактора VIII, ИЛ-6, СРБ, ЭТП.

Таблица 2. Факторы, значимо связанные с летальным исходом у больных с сепсисом.

Фактор Медиана (min - max), умершие, п = 11 Медиана (min - max), выжившие, п = 34 Р

Антитромбин III 40 (30 - 70) 64 (38 - 99) 0,01

Протеин С 39(16-62) 52(18-84) 0,01

Д-димеры 1214(143-8118) 759(121 -7171) 0,05

Протромбиновый индекс 55(14- 76) 59(40- 100) 0,05

Фактор VIII 196(68-341) 119(45 - 430) 0,05

ИЛ-6 444 (250 - 10000) 142 (29 - 29156) 0,05

Фактор Медиана (min - max), умершие, п = 11 Медиана (min - max), выжившие, п = 34 Р

СРБ 163 (63 -391) 130(23 -292) 0,05

ЭТП 532 (82 - 3062) 1612(91 -3642) 0,01

Выводы

1. Нарушения гемостаза выявляются у всех больных с первых суток возникновения сепсиса, выраженность этих нарушений, частота выявления и клинические проявления различны и определяются тяжестью течения сепсиса. Наиболее значимые нарушения при сепсисе выявляются в системах фибринолиза и антикоагулянтов.

2. Система фибринолиза реагирует на сепсис удлинением фХПа-зависимого фибринолиза, выявляемого у 95% больных. Повышение плазменной активности ингибитора активатора плазминогена, снижение активности плазминогена регистрируются при тяжелом сепсисе и септическом шоке. У больных с сепсисом в 75% случаев выявляется повышение концентрации в плазме Д-димеров, которое не зависит от тяжести течения сепсиса.

3. Снижение активности в плазме крови антитромбина III и протеина С выявляется с первых суток и определяется тяжестью течения сепсиса. При тяжелом сепсисе и септическом шоке активность антитромбина III составила в среднем 54%, а протеина С - 41%. Максимальное снижение активности естественных антикоагулянтов происходит в первые два-три дня сепсиса, поэтому оптимальное терапевтическое воздействие на эту систему гемостаза целесообразно осуществлять в первые трое суток.

4. Отношение времени фХИа-зависимого фибринолиза к активности антитромбина III отражает тяжесть состояния больных с сепсисом. Величина этого показателя до 1 характерна для сепсиса без полиорганной недостаточности, от 2 и выше — для тяжелого сепсиса и септического шока. Этот показатель выше у больных с грамотрицательным, чем с грамположительным сепсисом. Коэффициент ФЗ/АТ позволяет оценивать эффективность лечения сепсиса.

5. Активация свертывания крови при сепсисе не выявляется с помощью рутинных хронометрических тестов. У 53% больных обнаруживается увеличение эндогенного тромбинового потенциала.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Берковский A.JI., Сергеева Е.В., Суворов А.В., Суворова Л.А., Ульянова И.С., Орел Е.Б., Кречетова А.В.. Левина А.А., Пустовойт Л.А., Сариди Э.Ю., Галстян Г.М. Апробация новой тест-системы определения активности ингибитора плазмина у больных сепсисом. Клин. лаб. диагностика 2009. - №2. - С. 44-45.

2. Кречетова А.В.. Галстян Г.М., Васильев С.А., Орел Е.Б., Сариди Э.Ю., Гемджян Э.Г., Алексанян М.Ж., Городецкий В.М. Оценка тяжести состояния больных сепсисом в динамике по соотношению фибринолитической и антикоагулянтной активностей плазмы крови. Гематол. трансфузиол. 2009,- №6. -С. 23-28.

3. Кречетова А.В.. Галстян Г.М., Васильев С.А. Система свертывания крови при сепсисе. Гематол. трансфузиол. 2010. - №5. - С. 20-34.

4. Krechetova A.V.. Galstyan G.M., Orel Е.В., Vasiliev S.A., Alexanyan M.G., Gorodetsky V.M. Ratio between time of XII-а depend fybrinolysis and antithrombin III activity as a marker of severity of sepsis. XXII Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis. Boston July 11-16, 2009. J. Thromb. Haemost. 2009. - Vol. 7,- Suppl 2:-Abstract PP-MO-218.

5. Galstyan G.M., Krechetova A.V., Alexanyan M.G., Sinauridze E.I., Gorodetsky V.M., Vasiliev S.A. Thrombin generation in patients with severe sepsis and septic shock during the treatment with high doses of antithrombin III. XXII Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, Boston. July 11-16, 2009. J. Thromb. Haemost. 2009. - Vol. 7,-Suppl 2:- Abstract PP-WE-170.

6. Galstyan G.M., Orel E.B., Krechetova A.V.. Vasiliev S.A., Alexanyan M.G., Gorodetsky V.M. Clinical efficacy and safety of high doses of antithrombin III treatment of severe sepsis and septic shock in neutropenic thrombocytopenic patients. XXII Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, Boston July 11-16, 2009. J. Thromb. Haemost. 2009. - Vol. 7,- Suppl 2:- Abstract PP-MO-668.

7. Krechetova A. Vasiliev S, Galstyan G, Saridi E, Orel E, Aleksanyan M Relation between inflammation and hemostasis in septic patients. Pathophysiol. Haemost. Thromb. 20072008; 36, Suppl 1: A32.

8. Galstyan G, Krechetova A. Vasiliev S, Orel E, Radigina T, Alexanyan M. Antithrombin III in treatment of severe sepsis and septic shock in neutropenic patients with thrombocytopenia. Pathophysiol. Haemost. Thromb.. 2007-2008; 36, Suppl 1: A59.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ PAI-1 - plasminogen activators inhibitor (ингибитор активатора плазминогена) SOFA - Sepsis-related Organ Failure Assessments Score / Sequential Organ Failure Assessment (шкала оценки органной недостаточности связанной с сепсисом) t-PA - tissue plasminogen activator (тканевой активатор плазминогена) AT III - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИЛ — интерлейкин

ПВ - протромбиновое время

ПИ - протромбиновый индекс

ПКТ - прокальцитонин

ПОН - полиорганная недостаточность

СРБ - С-реактивный белок

СШ - септический шок

ФВ - фактор Виллебранда

ЭТП - эндогенный тромбиновый потенциал

ФЗ/АТ - отношение времени фХИа-зависимого фибринолиза к плазменной активности AT III

Подписано в печать: 28.02.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 321 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru