Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние гемосорбции на течение сепсиса и септического шока у реаниматологических больных

1ЮЕИН0-МЕЛИЦИНСКЛЯ ОРДЕНА .'11:11 и мл КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.КИРОВА

На правах рукописи

I СИПИ1Я Л/и'кспндр Гаиоонич

ВЛИЯНИЕ ГЕМОСОРБЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ

СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА У РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВОЛЬНЫХ

1 1.00.37 Анестезиологии и регшимптологин

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена на кафедре общей хирургии анестезиологии и реаниматологии Тартуского университета (зав.д.м.н., проф. Р.М.ТАЛЬВИК).

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор

Р.М.ТАЛЬВИК.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

В.Л.ВАНЕВСКИЙ,

доктор медицинских наук профессор А.И.ЛЕВШАНКОВ.

Ведущее учреждение - Институт скорой помощи

им.И.И.Джанелидзе.

Защита диссертации состоится "_" _ 1992г.

в _ часов на заседании специализированного Совета при

BMA им.С.М.Кирова (I94I75, г.Санкт-Петербург, ул.Лебедева.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан "_" _ 1992г.

Ученый секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук профессор А.И.ГРИЦАНОВ

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Несмотря на достижения современной медицины, летальность больных с генерализованной инфекцией в настоящее время существенно не снижается [Лыткин М.И. и соавт., 1980; Савельев B.C. и соавт., 1986; Wichterman К. et al, 1980; Hess М. et al., 1981; Thijs I. et al., 1982 ]. Из всех видов шока септический по-прежнему вызывает наибольшую смертность, которая достигает 8256 [Weil М.Н. et al., 1967; Goris R. et al., 1985].

С развитием интенсивной терапии и реанимации контингент септических больных стал значительно более тяжелым, что обусловлено появлением такого нового сопутствующего патологического состояния, как синдром полиорганной недостаточности (СПОН, M0F) [Гологорский В.А. и соавт., 1983; Fry D. et al., 1980; Goris R. et. al., 1985; Darling G. et al., 1988]. Летальность в случаях сочетания этого синдрома с хирургическим сепсисом, по данным некоторых авторов, может составлять 84% [Darling G. et al., 1988].

Применение гемосорбции в комплексном лечении сепсиса и септического шока за последнее десятилетие получило наибольшее признание в СССР и ее эффективность при использовании отечественных гемосорбентов отражена в сравнительно большом количестве имеющихся к настоящему времени сообщений [Дмитриев А.А. с соавт., 1981; Вагнер Е.А. с соавт., 1982; Грищенко В.И. с соавт., 1982; Косоногов Л.Ф. с соавт., 1982, 1986; Дерябин И.И. с соавт., 1986; Радзивил Г.Г. с соавт., 1987; Кирковский В.В.с соавт., 1988 и др.].

Однако, обычно исследуют разные по степени тяжести заболевания группы больных, а методы и критерии оценки сорб-

ционного эффекта по своей сложности и практической ценности варьируют в широких пределам. В условиях проведения интенсивной терапии и гемосорбции у больных с сепсисом и септическим шоком недостаточно хорошо представляются общие взаимоотношения между показателями центральной гемодинамики, кислородным балансом и функциональной активностью основных систем гормональной регуляции, а также их изменения, связанные с различным течением и исходом заболевания. Не всегда четко определяется исходное состояние центральной гемодинамики в ответ на генерализацию инфекционного процесса. Часто отсутствуют сравнения исследуемых показателей у сорбированных и несорбированных больных.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является одновременное изучение изменений центральной гемодинамики, кислородного баланса и связанных с ними эндокринных реакций у реанимационных больных с сепсисом, септическим шоком и сопутствующим синдромом полиоиганной недостаточности на различных этапах проведения интенсивной терапии и гемосорбции.

В соответствии с этой целью решались следующие задачи:

1) изучить характер и общие изменения гемодинамических реакций и соответствующего кислородного режима у септических больных на этапах проведения интенсивной терапии до улучшения общего состояния или смерти и определить наиболее информативные показатели для прогнозирования возможного исхода заболевания;

2) в этой же груше больных изучить влияние гемосорбции на состояние центральной гемодинамики, кислородный баланс и функциональную активность симпатико-ядреналовой, гиггафизар-но-надпочечниковой и решш-ангиотензкн- ^льдостероновой сис-

тем при различном течении и исходе сепсиса и септического шока;

3) определить возможные взаимосвязи между типами крово-ооращения и изучаемым гормональным спектром крови при сепсисе и септическом шоке до и после проведения гемосорОции;

4) оценить эффективность гемосорОции в комплексном лечении наиоолее тяжелой группы септических больных.

Научная новизна. С помощью пошагового дискриминантного анализа показателей центральной гемодинамики и кислородного баланса, исследованных в период двухнедельной интенсивной терапии, установлено, что из них наиболее информативными, определяющими вероятность выживания, являются ударный индекс, общее потребление кислорода и оксигенизирующая способность легких. Увеличение ударного индекса при уменьшении интенсивности гиперметаболизма и венозного примешивания в легочном кровотоке существенно улучшает прогноз заболевания.

Показано, что по сравнению с нормодинамическим септическим шоком гипер- и гиподинамический шоковые синдромы сопровождаются наибольшей функциональной активностью симпати-ко-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, причем, если в первом случае это обеспечивает максимальное напряжение кислородно-транспортной системы, то во втором - свидетельствует о перенапряжении эндокринных механизмов компенсации и их неэфективности.

При отсутствии септического шока содержание катехолами-ноз в крови у больных с гипер- и гиподинамией менее высокое и не отличается от такового при нормодинамии. Гипердинзми-ческая циркуляция сопровождается наибольшей концентрацией в крови кортизола.

Впервые показано, что влияние гемосороции на кислородно-транспортную систему у септических больных зависит от исходного состояния кровообращения, является наиболее значимым при его крайних типах (гипер- и гиподинамии) и вызывает изменения в направлении границ физиологической нормы.

С увеличением доставки кислорода при гиподинамии исходно лимитированное потребление кислорода увеличивается, а наиболее высокая функциональная активность симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем имеет тенденцию к уменьшению.

Показано, что потребление кислорода колонкой гемосорбен-та составляет незначительную часть от общего его потребления и не вызывает ухудшения кислородного обмена.

Установлено, что несмотря на значимый сорбционный клиренс катехоламинов, кортизола и альдостерона, концентрации этих гормонов в плазме крови у септических больных с неблагоприятным течением заболевания остаются высокими.

Практическая ценность. Установлено, что дискриминантные функции, расчитанные по наиболее информативным показателям центральной гемодинамики и кислородного баланса, можно использовать для объективного подтверждения предполагаемого прогноза заболевания.

Показано, что гемосорбцию следует применять в лечении критических состояний, обусловленных сепсисом и септическим шоком.

Установлено, что при сепсисе, осложненном синдромом полиорганной недостаточности, гемосорбция наиболее аффективна в случаях вовлечения в него не более двух органов. Применение гемосороции в комплексном лечении септических состояний

способствует предупреждению септического шока.

Показано, что у септических больных, находящихся в состоянии септического шока, во время проведения гемосорбции заместительная терапия кортикостероидами как правило не требуется.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изменения центральной гемодинамики при сепсисе и септическом шоке чаще характеризуются развитием нормодинами-кической циркуляции.

2. При исходной гипердинамической циркуляции по сравнению с нормо- и гиподинамией доставка кислорода к тканям в наибольшей степени соответствует высокому уровню метаболизма. Улучшение общего состояния и тенденция к выздоровлению изменяют показатели центральной гемодинамики и кислородного баланса в сторону физиологической нормы.

3. Наиболее высокая функциональная активность симпати-ко-адреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем у септических больных наблюдается при сепсисе с последующим летальным исходом и септическом шоке с гипер- и гиподинамической циркуляцией. В последнем случае стресс-реакция является предельной и малоэффективной.

4. В комплексном лечении сепсиса и септического шока применение гемосорбции изменяет каждый из трех исходных типов кровообращения в направлении физиологических границ,т.е. нормальных значений ударного индекса и частоты сердечных сокращений. Напряжение кислородно-транспортной системы уменьшается при одновременном повышении оксигенизирующей способности легких и снижении степени эндогенной интоксикации.

5. В условиях высокой и малоэффективной функциональной

активности симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечнико-вой систем при гиподинамическом типе кровообращения гемо-сорбция способствует их более оптимальному функционированию, уменьшая предельную стресс-реакцию на патологический процесс.

6. Применение гемосорбции в комплексном лечении сепсиса и септического шока, сопровождающихся полиорганной недостаточностью, позволяет улучшить результаты лечения этих критических состояний.

Внедрение в практику. Использованные в данной работе неинвазивные методы измерения показателей центральной гемодинамики и кислородного баланса, а также полученные результаты, внедрены в практическую работу реанимационного отделения Тартуской клинической больницы и применяются в учебном процессе на кафедре общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии Тартуского университета.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации были представлены на научной конференции "Достижения клинической хирургии в Тартуском Государственном университете" (Тарту, 1988); на 5-ом республиканском съезде анестезиологов-реаниматологов УССР (Ворошиловград, 1988); на 13-ой конференции эндокринологов Эстонии (Таллинн, 1990); на 8-ой республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана (Целиноград, 1990); на научной конференции, посвященной 45-летию кафедры общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии Тартуского университета (Тарту, 1990).

Апробация диссертации проходила 5 марта 1991 года на совместном заседании кафедр общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии, факультетской хирургии Тартуского университета и лаборатории гормональной регу-

ляции жизнедеятельности организма института молекулярной патологии при Тартуском университете.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав: материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение результатов; выводы и библиографического указателя включающего 241 литературных источников, из которых 155 иностранных. Работа иллюстрирована 11-ю рисунками и 26 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследований.

Обследовано 125 больных в возрасте от 20 до 83 лет (средний возраст М ± о = 50.2+15), 77 (61,6%) мужчин, 48 (38.4%) женщин с сепсисом различной этиологии, в 78.4% осложненным полиорганной недостаточностью. В состоянии септического шока находились 80 (64%) больных. С момента поступления больного в реанимационное отделение начинали общепринятую неотложную интенсивную терапию. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась в 72.8% случаев. В комплексном лечении 58 (46.4%) септических больных применяли ГС в количестве 220 сеансов, из которых 64 проведено у 32 (55.2%) больных, находившихся в состоянии септического шока. Для определения общих изменений со стороны центральной гемодинамики и кислородного баланса во время проведения интенсивной

терапии выделены 6 этапов наблюдения: 1) с момента поступления больных в реанимационное отделение в течение первых двух дней, 2) с третьего по седьмой день, 3) с восьмого по четырнадцатый день, 4) свыше пятнадцати дней, 5) за один-три дня перед выпиской из реанимационного отделения, т.е. во время периода полной стабилизации состояния и тенденции к выздоровлению. Состояние больных, впоследствие умерших, оценивали дополнительно за один-три дня до наступления летального исхода (6-ой этап).

При этом исследовали:

1. Состояние центральной гемодинамики (ЦГД) методом интегральной реографии тела (ИРГТ) по М.И.Тищенко (1971, 1973) с помощью реографа, специально изготовленного, а также отка-либрованного в лаборатории Тартуского университета и удовлетворяющего требованиям ИРГТ. Из расчитанных показателей в данной работе использовали сердечный индекс (СИ), ударный-индекс (УИ), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и коэффициент интегральной тоничности (КИТ), характеризующий состояние тонуса артериальных сосудов.

2. Кислородный баланс (КБ) по общему потреблению или индексу потребления кислорода (V02), транспорту кислорода или индексу кислородного потока (Т0о), содержанию кислорода в артериальной (СаОг) и смешанной венозной (С-СЦ) крови, ар-териоьенозной разнице по кислороду (0a-7D0o) и индексу тканевой экстракции кислорода (ИТЭи,). Определялись также пар-циальн'.-е давление кислорода в артериальной крови (Ра0£; и легочный шунт или способность легких к оксигенизации крови Ui4-'Qt). Для определения VD.-, с помощью газового анализатора "Oskar" (СССР-Франции; измеряли концентрацию кислорода во вдыхаемом 'FjO.;) и выдыхаемом (FEU2) воздухе. Измерения про-

изводили при искусственной вентиляции легких и на спонтанном дыхании. Минутный объем вентиляции (VE) измеряли с помощью дыхательного монитора "Аргус" (СССР). При спонтанном дыхании VE определяли по вентилометру (ГДР). Микрометодом Аструпа на газоанализаторе "Radiometer" (Дания) оценивались кислотно-щелочное состояние и газовый состав крови. Гемоглобин определяли с помощью гемометра (Швеция). V02, Т02, Са02, С-02 и Qs/Qt расчитывали по известным формулам.

3. Степень эндогенной интоксикации септических больных оценивалась по уровню среднемолекулярных пептидов в плазме крови (СШ), которые определялись на спектрофотометре по методике Н.И.Габриэлян с соавт. (1981, 1985);

4. У больных, в комплексном лечении которых применялась гемосорбция, дополнительно исследовалась функциональная активность симпатико-адреналовой (САС) и гипофизарно-надпочечни-ковой (ГНС) систем. Для этого флюориметрическим способом по методу A.Vendsalu (1960) в модификации A.PaJu (1979) с помощью специального флюориметра, изготовленного в экспериментальной мастерской Тартуского университета, в артериальной крови определялись адреналин (А) и норадреналин (НА). Для определения содержания АКТГ, альдостерона (АЛ) и активности ренина плазмы (АРП) использовались наборы для радиоиммунологического исследования фирмы CEA-IRE-SORIN (Франция), а кор-тизола (К) набор "Стерон К125" (СССР). Все гормональные исследования проводились в лабораториях института молекулярной патологии при Тартуском университете.

В комплексном лечении сепсиса и септического шока ГС чаще всего начинали применять в течении первых трех суток после поступления больного в реанимационное отделение. До начала сеанса детоксикации проводились неотложные мероприя-

тия по восстановлению жизненно-важных функций организма с максимально возможной санацией септического очага. Для проведения ГС использовали синтетический углеродный гемосорбент из серии СКЬ (СКН-4М, СКН-1 К, СКН-2К) в стерильных Законах по 350 мл, стандартную щелевую перфузионную насадку и роликовый насос (Польша). Объем гемокарбоперфузии составлял 3-10 0ЦК (М г м =18680±718 мл) при скорости 90-120 мл/мин. После общей гепаринизации из расчета 300-500 ед/кг больным проводилось от двух до восьми сеансов ГС с интервалами между ними 14-15 часов. Относительная стабилизация гемодинамики при септическом шоке во время проведения ГС осуществлялась постоянной инфузией мезатона и допамина (последний обычно в дозе 2-Змкг/кг/мин) с помощью автоматического шприца"Ыпеошаг" (ГДР). Для проведения многократных сеансов ГС использовали артерио-венозный шунт Скрибнера, в остальных случаях применяли вено-венозную перфузию через бедренные вены, которые катетеризировались по Сельдингеру.

В общей группе исследуемых больных непосредственное влияние ГС на показатели ЦГД, кислородный баланс, оксигени-зирующую способность легких, степень эндогенной интоксикации, а также на функциональную активность гипофизарно-надпо-чечниковой и симпатико-адреналовой систем изучалось в 110 случаях проведения этого метода детоксикационной терапии у 42 человек. Из них в условиях септического шока проведен 41 сеанс ГС у 17 больных. ИВЛ во время гемокарбоперфузии применялась в 67.3% случаев. Исследования проводились на 4-х этапах: 1 ) за 20-40 минут перед началом сеанса ГС, 2) после перфузии 1.5 ОЩ ( в среднем через 1 час 30 минут), 3) через 20 минут после окончания сеанса, 4) на следующий день после ГС (в среднем через 18 часов).

Обработка полученных данных производилась на персональном компьютере типа IBM PC. Оценку достоверности полученных средних и разницы между ними на всех этапах исследования проводили по критерию Стьюдента. При сравнении некоторых груш использовали критерий "хи-квадрат" Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Исследования, проведенные в настоящей работе выявили изменения ЦГД, КБ, и уровня СМП в крови, характерные

для септических больных. Выявлено, что при поступлении в реанимационное отделение в условиях начатой интенсивной терапии по отношению к средней расчетной возрастной норме исследуемые показатели имели существенные различия: УИ был сниженным на 35.3%, ЧСС повышена на 44.9%, Т02 уменьшен на 25.9%, ТО2 увеличено на 59.2%, Са-?П02 увеличена на 48.6%, ИТЭ02 увеличен на 119%, Од/О^. и уровень СМП были увеличенными, соответственно на 130% и 291.5%. Среднее значение СИ не имело достоверных различий по сравнению с нормой, поскольку исходное состояние кровообращения характеризовалось в 20% случаев гипер-, в 52% нормо- и в 28% гиподинамией.

Таким образом, в среднем исходное состояние септических больных сопровождалось низким ударным выбросом, тахикардией, относительно нормальным, но недостаточным для условий гиперметаболизма СИ и сниженным Т02- Сравнительно высокое У0-, обеспечивалось увеличением тканевой экстракции кислорода, о чем свидетельствовали повышенные Са-^Ш2 и ИТЭ02. Оксигени-зирумцая способность легких была сниженной, а степень эндогенной интоксикации высокой.

Установлено, что в общей группе исследованных септичес-

ких больных в среднем с момента поступления до улучшения общего состояния и выписки из реанимационного отделения наиболее значимо.увеличивались исходно сниженные УИ (на 30.6%, р <0.01), и Т02 (на 34.4%, р <0.05). Одновременно уменьшались увеличенные Ca-vD02 (на 21.8%, р <0.05) и уровень СМП в крови (на 41.6%, р <0.05). Высокое V02 имело тенденцию к понижению. За несколько суток до летального исхода по сравнению с состоянием при поступлении УИ снижался на 13.9% (р <0.05), а ЧСС, V02, ИТЭ02 и уровень СМП повышались соответственно на 12.5% (р <0.05), 17%, 10.9% И 23.6%.

Гипердинамическое состояние кровообращения (СИ >3.8 л/мин-м2) по сравнению с нормо- (СИ 2.4 - 3.8 л/мин-м2) и гиподинамией (СИ <2.4 л/мин■м2) сопровождалось самым высоким Т02, при котором кислородное обеспечение было наиболее адекватным. Высокое V02 достигалось при меньших Ca-vD02 и ИТЭ02. Летальность в этой груше больных была наименьшей (50%).

Нормодинамическая циркуляция отмечалась чаще, характеризовалась сниженным УИ и компенсаторной тахикардией и свидетельствовала о развитии миокардиальной недостаточности. Высокое V02 обеспечивалось за счет дополнительного повышения Ca-vD02 и ИТЭ02. Возможно, что нормодинамия была связана с более поздним поступлением больных и развившимися септическими осложнениями. В этих случаях гипердинамическая реакция на септицемию могла быть пройденным этапом [Савельев 13.С. с соавт., 1982]. С другой стороны возможно, что не каждый больной с сопутствующими сердечными заболеваниями или гипо-волемией был в состоянии реагировать значительным повышением МОС [McLean et al., 1967; Wilson R. et al., 1971]. В этой группе умерло 65% больных.

Гиподинамия характеризовалась самыми значительными ге-

модинамическими нарушениями. Низкий Т02 нэ обеспечивал высокой кислородной потребности, в результате чего сравнительно высокое Ч0г сопровождалось максимальными значениями Са-уШ2и ИТЭ02. Летальность в этой группе больных достигала 88.2%.

При благополучном течении заболевания во всех исследуемых группах больных показатели ЦГД и КБ приближались к границам физиологической нормы.

У больных, находившихся в состоянии септического шока, по сравнению с нешоковыми больными в среднем отмечались более низкие СИ, УИ, Т02, У02, несколько повышенные Са-т1Ю2, ИТЭ02, высокие значения ¿¡¡/¿^ и уровня СМП в крови. У 27 больных, выведенных из септического шока, по сравнению с 55 не выведенными из этого состояния в среднем на этапах исследования СИ, УИ и КИТ были выше соответственно на 3.4%, 33.6% (р <0.01) и 2.5%, а ЧСС снижена на 19.6% (р <0.001). У больных, выведенных из состояния септического шока и выживших, по сравнению с умершими СИ и УИ были выше на 21.4% и 44.5% (р <0.01), а ЧСС на 17.5% (р <0.05) ниже.

С помощью пошагового дискриминантного анализа по данным 4-х исследованных этапов проведения интенсивной терапии выявлены наиболее информативные показатели и расчитана дискри-минантная функция для определения вероятности жизни или смерти септического больного, находившегося на лечении свыше 2-х недель:

Г = 2.02 + 0.26 х уиср - 0.03 * У02ср - 0.27 « (^/(^ср.

Точность прогноза составила 97.4% (89.7% по классификации ^сккп!Ге(1).

- 16 -

Вероятность выживания повышалась с увеличением УИ и снижением V02 и Qs/Qt. При этом V02 отражало снижение потребности в высоком уровне гиперметаболизма.

При исследовании 42 септических больных, в комплексном лечении которых применялась ГС, до начала проведения ее сеансов исходное состояние ЦГД и КБ существенно не отличалось от такового в общей исследуемой группе при поступлении.

Дополнительное исследование функциональной активности симпатико-адреналовой (САС) и гипофизарно-надпочечниковой (ГНС) систем у сорбированных больных показало, что на этапе до проведения ГС содержание А в плазме крови по сравнению с нормой было увеличенным в 4.7 (р <0.01), НА в б.5(р <0.001), К в 1.7 (р <0.001), АРП в 15.3 (р <0.001) и АЛ в 1.3 раза. Концентрация АКТГ была несколько сниженной.

В отличие от сепсиса без шока при септическом шоковом синдроме активность исследуемых эндокринных систем была более высокой и определялась типом кровообращения. Так содержание А в плазме крови при гипердинамическом шоковом синдроме в среднем было в 3.5 (р <0.05), НА в 2.2, К в 1.2 и АРП в 1.6 раза выше, чем при нормодинамическом шоке. В то же время по сравнению с последним в условиях гиподинамического шока концентрации А, НА, К в крови и АРП были выше соответственно в 2.9 (р <0.01), 2.9 (р <0.05), 1.8 (р <0.05) и 1.6 раза. Соотношение А/НА при гипердинамическом шоке смещалось в сторону А.

Таким образом, в условиях компенсированного септического шока с гипердинамической циркуляцией активность САС относительно преобладала над активностью ГНС. При гиподинамическом шоковом синдроме наибольшие значения КИТ и наименьший СИ сопровождались максимальной стимуляцией а- адренорецепторов.

Гиподанамический септический шок развивался несмотря на максимальное напряжение САС и ГНС.

Установлено, что влияние ГС на показатели центральной гемодинамики зависело от исходного состояния кровообращения и было максимальным на следующий день (4-ый этап исследования).

Так при гипердинамическом синдроме одновременно с увеличением исходно низкого КИТ (на 4.6%, р <0.01) происходило снижение исходно высокого СИ (на 20.8%, р <0.001). В случаях гиподинамического типа кровообращения низкий СИ увеличивался на 21.1% (р <0.001), а высокий КИТ имел тенденцию к снижению. При нормодинамии изменения СИ были недостоверными, однако существенно увеличивался сниженный УИ (на 14.1%, р <0.05) и уменьшалась высокая ЧСС (на 11.8%, р <0.01).

Показано, что сорбция артериального кислорода гемосор-бентами типа СКН (СКН-4М, СКН-1К, СКН-2К) составила не более 1% от общего его потребления и не вызывала ухудшения кислородного обмена.

Влияние ГС на кислородный баланс у септических больных зависело от исходного состояния кровообращения и было наиболее значимым в группе с гиподинамическим кровообращением, т.е. при наиболее лимитированной доставке кислорода. При этом повышение исходно низкого Т0„ на 21% (р <0.01 ) сопоо-

С.

вождалось увеличением V0o на 8.7% (р <0.05).

Уровень СМП в плазме крови имел значимую отрицательную корреляцию с УИ, КИТ, положительную с Us/Qt, А, НА, К, АКГГ, у умерших больных был достоверно более высоким, чем у выживших и, таким образом, в достаточной мере характеризовал степень тяжести эндогенной интоксикации.

К моменту окончания сеанса ГС происходили существенные

снижения уровня СМП (на 26.5%, р <0.001) и значения Qs/Qt (на 17.б%, р <0.05).

Влияние ГС на состояние САС и ГНС у септических больных зависело от степени их исходной функциональной активности и было наиболее значимым в условиях гиподинамии. После проведения ГС с улучшением показателей центральной гемодинамики и кислородного обмена отмечалась тенденция к снижению в плазме крови высоких концентраций А на 20% (р <0.05), НА на 14%, АЛ на 20% (р <0.05) и АРП на 44%.

Содержание К изменялось в зависимости от выраженности стресс-реакции. Так при септическом шоке более высокая концентрация К в плазме крови до начала проведения ГС в среднем имела тенденцию к снижению (на 16.7%), а при сепсисе без шока после снижения во время ГС на следующий день отмечалось ее существенное повышение (на 13%, р <0.05). Таким образом, можно предположить, что если в первом случае наиболее веро-' ятно доминировало снижение максимальной стресс-реакции, то во втором отмечалась дополнительная стимуляция секреции Н.

Несмотря на существенный сорбционный клиренс А (46.4 мл/мин), НА (45 мл/мин), К (50 мл/мин) и АЛ (64.3 мл/мин), содержание этих гормонов в плазме крови у септических больных с неблагоприятным течением заболевания в среднем оставалось высоким и не свидетельствовало об истощении секреторной функции иследуемых гормональных систем.

У сорбированных больных с рефрактерным септическим шоковым синдромом, а также выведенных из септического шока, но впоследствии умерших, по сравнению с выжившими сохранялись солее выраженные исходные нарушения показателей ЦГД и КБ, а функциональная активность САС и ГНС, поддерживаемая неразрешенной стрессовой ситуацией, вызванной патологическим про-

цессом, оставалась высокой.

Применение ГС в комплексном лечении сепсиса и септического шока, сопровождавшихся синдромом полиорганной недостаточности, уменьшало летальность в зависимости от количества жизненно-важных органов, вовлеченных в этот синдром. В группе септических Сольных с недостаточностью не более двух органов выживаемость увеличилась на 44.6% (р <0.01). У 11 больных с недостаточностью пяти и более жизненно-важных органов ГС была неэффективной.

Применение ГС в лечении септического шока, компенсированного постоянной инфузией вазопрессоров и проведением общепринятых методов интенсивной терапии, увеличило число случаев выведения больных из этого критического состояния на 28% ( р <0.01).

После проведения сеансов ГС в последующем течении сепсиса септический шок возникал реже на 37.5% (р <0.001).

вывода.

1) На основе проведенных исследований установлено, что состояние центральной гемодинамики у больных с сепсисом и септическим шоком при сопутствующем синдроме полиорганной недостаточности характеризуется:

а) нормодинамической циркуляцией, которая наблюдается чаше ( в 52% случаев ) и характеризуется сниженным ударным выбросом, компенсаторной тахикардией, .высоким потреблением кислорода, обеспечивающимся за счет повышения его тканевой экстракции;.

б) гипердинамической циркуляцией, сопровождающейся высоким минутным объемом сердца, низким периферическим сосу-

дистым сопротивлением, высоким потреблением кислорода при наиболее низкой его тканевой экстракции;

в) гиподинамической циркуляцией.которая сопрововдается низким минутным объемом сердца, высоким периферическим сосудистым сопротивлением, значительно сниженным кислородным транспортом и сравнительно высоким потреблением кислорода, обеспечиваемым за счет его максимальной тканевой экстракции.

2) В ранней диагностике сердечной недостаточности и при определении исхода заболевания у септических больных изменения ударного объема сердца по сравнению с его минутным объемом являются наиболее значимыми. Одновременно с ударным индексом существенное прогностическое значение имеют индекс потребления кислорода и величина шунтирования крови в легких справа налево.

3) У септических больных значительно повышается функциональная активность гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем, причем это повышение наиболее выражено при гипо- и гипердинамическом шоке,а также в случаях неблагоприятного течения заболевания.

4) Применение гемосорбции в комплексном лечении септических больных способствовало:

а) снижению степени эндогенной интоксикации и улучшению оксигенизируицей способности легких;

б) приближению крайних типов кровообращения (гипер- и гиподинамии) к наиболее физиологическому состоянию - нормо-данамии, а при исходной нормодинамической циркуляции - к повышению ударного индекса и снижению частоты сердечных сокращений;

в) повышению транспорта и потребления кислорода у больных с выраженными нарушениями кровообращения, высокими зна-

- 21 -

чениями артерио-ввнозной разницы по кислороду и индекса его тканевой экстракции;

г) более оптимальному функционированию гипофизарно- над-почечникобой и симпатико-адреналовой систем после улучшения показателей гемодинамики и кислородного обмена. Предельная и неэффективная стресс - реакция при гиподинамии уменьшалась, что заключалось в снижении высоких уровней адреналина, нор-адреналина, кортиэола, альдостерона, а также активности ренина в плазме крови. С другой стороны низкие концентрации кортизола в случаях сепсиса без септического шока увеличивались.

5) Потребление кислорода колонкой гемосорбента составляет не более 1% от общего его потребления и не имеет существенного практического значения. Несмотря на значимый сорбци-онный клиренс катехоламинов, кортизола и альдостерона, концентрации этих гормонов в плазме крови у септических больных с.неблагоприятным течением заболевания остаются высокими.

6) Эффективность гемосорбциии в комплексном лечении сепсиса и септического шока у больных с синдромом полиорганной недостаточности определяется количеством жизненно-важных органов, вовлеченных в этот синдром. Наибольшее повышение выживаемости сорбированных больных (с 36.7 до 81.3%) по сравнению с теми, кому гемосорбцию не проводили, отмечалось при сепсисе с недостаточностью одного-двух органов. Применение гемосорбции увеличило число случаев выведения из септического шока на 28.1%. После проведения гемосорбции случаи септи ческого шока уменьшились на 37.5%.

Практические рекомендации.

1. Для определения перспективы выздоровления или летального исхода у септических больных, находящихся на лечении сьыше двух недель, целесообразно пользоваться дискриминант-ной функцией:

Г = 2.02 + 0.26 х УИср - 0.03 » У02ср - 0.27 « аБ/Огср, которая включает средние значения наиболее информативных показателей 4-х исследованных этапов. Точность прогноза 97.4%.

A) при I > 0 вероятность выживания.

B) при I < 0 вероятность смерти.

Вероятность отнесения к группе А:

г

р1 = —. , где е экспонента значения 1.

1+е1

Вероятность отнесения к группе В:

р2 = 1 - р1 = -- Граница групп 1=0.

1+е

2. С этой же целью в условиях применения ГС можно использовать дискриминантную функцию:

Г= 13.0-0.03 « У02ср-0.07 » Р-[02ср-0.13 « НАср-0.07 « СМПср, которая включает средние значения наиболее информативных показателей, расчитанных на этапах: до, во время, по окончанию и на следующий день после проведения ГС. Точность прогноза 80%.

3. В комплексном лечении септического шока после удаления или дренирования источника инфекции и устранения гипово-лемии следует применять гемосорбцию, причем длительность ее проведения определяется наличием положительных гемодинами-

ческих изменений вплоть до выведения из шокового состояния.

4. При сепсисе и септическом шоке, осложненных синдромом полиорганной недостаточности, наибольший эффект от применения ГС следует ожидать в случаях вовлечения в этот синдром не более 2-х органов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Опыт экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции) в отделении реанимации Тартуской клинической больницы // Тезисы докладов 4-ой научной конференции анестезиологов и реаниматологов Эстонской ССР "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии." - Таллинн, 1986.- С. 152-153. (Соавторы А.К.Кыргвее, С.В.Сарапуу, А.И.Эепик).

2. Влияние гемосорбции на показатели центральной гемодинамики и потребление кислорода у больных с сепсисом и в состоянии септического шока // Тезисы докладов научной конференции "Достижения клинической хирургии в Тартуском Государственном университете." - Тарту, 1988.- С. 94-96. (соавтор Гальвик P.M.).

3. Применение гемосорбции в лечении сепсиса и септического шока у реаниматологических больных // Тезисы докладов научной конференции "Достижения клинической хирургии в Тартуском Государственном университете." - Тарту, 1988.-С.96-98. (Соавторы С.В.Сарапуу, А.И.Эепик).

4. Кислородный баланс у больных с сепсисом и в состоянии септического шока в условиях применения гемосорбции // Тезисы докладов 5-го республиканского съезда анестезиологов-реаниматологов УССР.- Ворошиловград, 1988.- С.404-406. (Соавтор Р.М.Тальвик)

- 24 -

5. О функциональной активности гипофизарно-надпочечни-ковой системы .у септических больных при применении гемосорб-шш // Тезисы 13-ой конференции эндокринологов Эстонии.-Таллинн, 1990.- С.143. (Соавторы А.П.Калликорм, К.Я.Цильмер, А.К.Тяхепыльл).

6. Влияние гемосорбции на показатели центральной гемодинамики и кислородный баланс у реанимационных септических больных // Тезисы 8-ой республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана "Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии." - Алма-Ата - Целиноград, 1990.- С. 176-178. (Соавтор .М.Тальвик).

7. Changes In central hemodynamics, oxygen balance and hormonal activity In septic patients after hemosorptlon // Actual problems In abdominal surgery and Intensive care'. Adstracts. Tartu, 1990.- P.16-18. (Соавторы P.M. Тальвик, А.Ю.Паю, К.ЯЛШльмер).

8. The prognostic value of hemodynamics, oxygen balance and ability of lung , oxygenlsatlon In septic patients // Actual problems In abdominal surgery and intensive care. Abstracts.- Tartu, 1990.- P.14-16. (Соавтор P.M.Тальвик).

- 25 -УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

СИ -сердечный индекс

УИ -ударный индекс

чсс -частота сердечных сокращений

кит -коэффициент интегральной тоничности

-индекс потребления 02

Т02 -индекс кислородного потока

Са-?ш2 -артериовенозная разница по 02

ИТЭ02 -индекс тканевой экстракции 02

-легочный шунт справа налево

смп -среднемолэкулярные пептида

А -адреналин

НА -норадреналин

К -кортизол

АКТГ -адренокортикотропный гормон

АЛ -альдостерон

АРП -активность ренина плазмы