Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация методов детоксикации у больных с гнойно-хирургической патологией

На правах рукописи

ОБЕДИН Александр Николаевич

РГБ ОД

2 В ФЕЗ 2002

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь-2002 г.

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научные руководит ели:

доктор медицинских наук, профессор ПЛИ. Лаврешнн

кандидат медицинских наук, доцент, Заслуженный врач РФ В. С. Марочкин

Научный консультант:

чл-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор К.В. Орехов

Официальные оппоненты:

Ведущая организации:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Н. Чернов

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ А.З. Вафин

Кубанская государственная медицинская академия

Защита состоится С"" С^СЖРйЛ2002 г. в 10 на заседании диссертационного совета К- 208.098.0Г в Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310). С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ч

2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К- 208.098.01 кандидат медицинских наук, доцент

/

В.Д. Перхурова

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Эт- доставка кислорода Э2 - потребление кислорода Ю - гипербарическая оксигемация

1 - первая группа наблюдений

2 - вторая группа наблюдений

3 - третья группа наблюдений

V О: - коэффициент потребления кислорода ГГ - компьютерная томография

ЛИ - лейкоцитарные индексы интоксикации СВ - минутный сердечный выброс

ИТАР - отделение интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации

КА - общая концентрация альбумина

ПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

Г 1 - подгруппа 1

Г 2 - подгруппа 2

Г 3 - подгруппа 3

Г 4 - подгруппа 4

ГА - резерв связывания альбумина

VI - средние молекулы

ЭИ - синдром эндогенной интоксикации

- индекс токсичности ЗИ - ультразвуковое исследование ФОК - ультрафиолетовое облучение крови П - физиологическая потребность в жидкости Ц - частота дыхания СС - частота сердечных сокращений КА - эффективная концентрация альбумина КОК - экстракорпоральное очищение крови МР - ядерно-магнитный резонанс

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Большинство хирургических заболеваний протекает на фоне выраженного в той или иной степени синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). Зачастую именно он и определяет тяжесть течения болезни, и даже исход основного заболевания (В. И. Гудим, Н. И. Габриэлян, 1985г; А. С. Владыка с соавт., 1987г.; П.И. Миронов 2001 г; А.Л. Костюченко, 2000г. и ДР-)-

В связи с появлением и распространением современных методов экстракорпоральной детоксикации встал вопрос о применении четких и \бедитель-ных лабораторных показателей для оценки степени тяжести токсикоза и эффективности проводимой терапии .(В. В. Чаленко, 1990; А.Л. Костюченко, 2000г). Кроме того, несмотря на достаточно длительное применение разнообразных методик детоксикации у больных с гнойно-хирургической патологией, выбор того или иного метода лечения не всегда базируется на объективных критериях оценки степени тяжести болезни. Не всегда достаточно четко и убедительно при оценке степени тяжести состояния учитываются значения показателей системной гемодинамики и кислородного баланса (Сафарова Н. В., 1998 г.).

Недостаточно изучены возможности для выбора методов экстракорпорального очищения крови при различной степени выраженности СЭИ, а также их эффективность при токсикозе эндогенного происхождения различного гене-за (Л. М. Попова с соавт, 1988, Е. Я. Данилевич с соавт, 1990; П.И. Миронов 2001 гидр).

Выбор методов традиционной и экстракорпоральной детоксикационной терапии зачастую определяется традициями и субъективными пристрастиями, принятыми в различных лечебных учреждениях, а не опирается на объективные критерии диагностики и прогнозирования течения степени тяжести заболевания у больных с гнойно-хирургической патологией (P. Murray, 1997).

До настоящего времени недостаточно объективно диагностируется степень тяжести синдрома эндогенной интоксикации и производится прогноз течения заболевания.

Применение различных методов экстракорпоральной детоксикации и традиционных методов удаления токсического вещества, несмотря на длительный опыт их использования, далеко не всегда опирается на объективные критерии оценки их эффективности (А.Л. Костюченко, 2000 г.). Все вышесказанное определяет актуальность диссертационного исследования.

Цепь работы. Разработать опшмальную последовательность и максимально эффективное сочетание методов -экстракорпоральной детоксикации при лечении больных с синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ) различной степени тяжести на основании исходной картины гемодинамических показателей и величин маркеров СЭИ. Основные задачи исследовании:

1. Установить зависимость лабораторных и клинических данных от степени выраженности токсикоза.

2. Выяснить имеющиеся преимущества применения различных методов детоксикации при СЭИ различной степени тяжести у хирургических больных.

3. Разработать программы лнфузионной терапии в зависимости от гемодина-мического профиля больных.

4. Разработать алгоритм применения методов детоксикации в зависимости от степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации, состояния гемодинамики и кислородного баланса больных.

5. Изучить особенности течения СЭИ у детей и выработать критерии для использования у них экстракорпоральных методов детоксикации.

Научная новизна работы. Впервые на основании клинико-лабораторных данных разработаны эффективные программы инфузионной терапии с учетом различных вариантов гемодинамического профиля больных с СЭИ.

Предложен дифференцированный подход к использованию различных методов экстракорпоральной детоксикации (плазмасорбции, гемосорбции, УФОК) в зависимости от степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации в комплексном лечении больных с гнойно-хирургической патологией.

Создан алгоритм выбора методов детоксикации в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза и гемодинамического профиля больных с гнойно-хирургической патологией.

Разработана компьютерная программа, автоматизирующая диагностику степени тяжести эндотоксикоза и выбор методов детоксикационной терапии.

Установлены особенности клинико-лабораторных показателей у детей и предложены оптимальные схемы лечения этой патологии.

Положения, которые иыносятся па защиту:

1. Необходимость динамического контроля лабораторных показателей, характеризующих тяжесть СЭИ в динамике.

2. Необходимость дифференцированного подхода при лечении больных с СЭИ различной степени тяжести в зависимости от интегральных гемодина-мических показателей и состояния кислородного обмена.

3. Оптимизация традиционных и экстракорпоральных методов терапии при указанном синдроме и особенности их применения в зависимости от возраста.

Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют существенное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Разработанный новый комплекс методов инфузионной терапии больных с хирургической патологией, осложненной СЭИ, позволяет в ранние сроки подключать необходимые методы детоксикационной терапии, сократить сроки лечения в условиях профильных отделений и уменьшить количество необоснованно назначаемых процедур экстракорпоральной детоксикации. Дифференцированный подход к лечению предотвращает развитие СЭИ тяжелой степени и уменьшает летальность среди больных, в том числе и у детей.

Предложенный алгоритм действий существенно повышает качество диагностики, эффективность лечения, оптимизирует прогноз заболевания, при этом снижается летальность больных с тяжелой степенью СЭИ, увеличивается экономия средств при лечении этих больных.

Компьютерная программа, которая существенно облегчает диагностику, метод выбора лечения при СЭИ, успешно используется в лечебной работе отделений гравитационной хирургии крови, интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации краевой клинической больницы г. Ставрополя, а также отделений гнойной хирургии и интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации детской краевой клинической больницы г. Ставрополя.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного иссле-ювания внедрены в практику работы отделения гравитационной хирургии кро-зи Краевой клинической больницы, хирургических и реанимационных отделений Детской краевой клинической больницы, 2-й и 3-й Муниципальных клини-геских больниц г. Ставрополя. Итоговые материалы диссертационной работы зключены в учебные планы и широко используются при проведении лекций, практических занятий на кафедрах клинической лабораторной диагностики факультета последипломного обучения, общей хирургии, курса анестезиологии и реаниматологии стационара Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа. Основные положения дисертационного исследования доложены на: VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998); VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); 1 Съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Ростов-на-Дону, 2001); конференции «Клиническая лабораторная диагностика: состояние и перспективы» (Санкт-Петербург, 1996); конференции «Национальные дни лабораторной медицины России», симпозиуме «Лабораторная медицина - тенденции и перспективы» (Москва, 1997); конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии» (Ставрополь, 1997); юбилейной научной конференции посвященной 90-летию М.С. Макарова (Ставрополь,

1998); конференции «Здоровье - системное качество человека» (Ставрополь,

1999); межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, детских болезней № 1 с курсом анестезиологии и реаниматологии стационара, клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования, оперативной хирургии и топографической* анатомии, детской хирургии с курсом детской ортопедии и травматологии, анестезиологии и реанимации факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2001).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного теста, иллюстрирована 33 таблицами, 30 рисунками, 4 схемами, выписками из историй болезней. Библиографический указатель включает 152 источника отечественной и 41 зарубежной литературы.

Диссертационная работа выполнена на курсе анестезиологии и реанимации Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках Федеральной межотраслевой программы № 623 «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, эндокринных желез и сосудов». Номер государственной регистрации - 01990002586.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материмы и методы исследования. Клиническая часть работы основана на результатах комплексного обследования и лечения 159 больных с гнойно-хирургической патологией, осложнившейся развитием СЭИ, которые находились на лечении в хирургическом и реанимационном отделениях краевой детской клинической больницы, реанимационном и ожоговом отделениях 2 муниципальной городской больницы, отделениях реанимации и хирургии 3 муниципальной городской больницы г. Ставрополя за период с 1996 по 2001 гг. Контрольную группу составили 25 человек (12 детей и 13 взрослых). Из 134 больных основной группы с гнойно-хирургической патологией с СЭИ - 43 мужчины (32,1°/о) и 27 женщин (20,1 %); 64 ребенка в возрасте до 10 лет, из них 24 девочки (17,9%) и 40 мальчиков (29,9%). Нозологическая характеристика представлена в ;габ. 1.

В работе были использованы различные методики определения уровня лабораторных маркеров интоксикации. Расчет лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ) производили с использованием компьютерной программы, разработанной нами в 1995 году.

Таблица 1

Нозологическая характеристика пациентов

Диагноз Количество боль- От общего количества больных,

ных в V.

Ожоговая болезнь 59 44%

Гнойный разлитой перитонит I 42 31,4%

• деструктивные формы аппендицита, осложненные 1 14 10.5%

распространенным перитонитом ' 5 37 %

• деструктивные формы холецистита, осложненные

распространеннным перитонитом ' 6 5,97 %

• острая механическая кишечная непроходимость, ос-

ложненная распространенным перитонитом 67 %

• перфсратиэная язва желудка и двенадцатиперстной I 9

кишки с распространенным перитонитом 4.5 % 2,24 % 2,24 %

• панкреонекроз с распространенным перитонитом: с геморрагический панкреонекроз о жировой панкреонекроз I I I 3

Деструктивная пневмония ! 25 18,6%

Прочие гнойно-хирургические заболевания I 8 6%

Определялись интегральные гемодпнамические показатели (минутный сердечный выброс (МСВ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС)) и показатели кислородного баланса (доставки, потребления и коэффициента утилизации кислорода (ОСЬ, УСЬ, КУО?). Исследования проводили при поступлении больного в отделения стационара и далее в динамике.

У всех обследованных больных использовали широкий комплекс методов диагностики, применяемых в современной хирургии (УЗИ, лапароскопия, КТГ, ЯМР и другие). Для обработки полученных данных использовали метод вариационной статистики. Средние значения показателей уровня СЭИ сопоставляли с результатами контрольной группы, достоверность полученных результатов оценивали по критерию Сгыодента.

На основании динамики интегральных показателей гемодинамики были разработаны программы инфузионной терапии (таб. 2-6). Количество вводимых внутривенно коллоидных и кристаллоидных растворов выражено в частях от суточного количества вводимой жидкости, включавшей в себя ФП, патологические потери и дефицит жидкости. Оставшийся объем жидкости вводился больным перорально при условии сохраняющейся функции кишечника. При парезе кишечника недостающий объем жидкости вводился парентерально в виде кристаллоидных растворов. Составляющие программу инфузионной терапии растворы (в мл/кг) могли меняться в зависимости от общего состояния больного, возраста и сопутствующей патологии.

Таблица 2

Схема терапии больных с нормальной гемодинамикой_

Клинический вариант Препараты Степень СЭИ

Норма МСВ'М ОПСС » N цвд*н 1 (легкая) 2 (среднетяжелая) 3 (тяжелая)

День терапии День терапии День терапии

1-3 4-7 >7 1-3 4-7 >7 1-3 4-7 >7

Общий объем жидкости ФП+ 15% ФП+ 10% ФП ФП ♦ 20% ФП + 15% ФП + 10% ФП + 25% ФП ♦20% ФП ♦ 15%

Коллоидные р-ры 1/3 1/5 1/3 1/5 1/5 1/3 1/3 1/3

Реаполиглюкин ,мл/кг 5 10 5 10 5 5

Гидроксизтилкрах мал,мл/кг 5 5 10 5 10 ■ 10 5

Гемодез, мп/кг 5 5 10 5 10 5 5

Альбумин 10%. мл/кг 5 10 10 5

Плазма с/зам, мл/кг - 5 5 5 10 10 5

Эр. Масса, мл/кг - - • - - 5

Маннитол 15%. г/кг 0,5 - - 0.5 0.5 1.0 0,5 0,5

Кристаллоидные р-ры 2/3 1/3 1/3 2/3 1/3 1/3 2/3 2/3 1/3

Глюкоза 10%. мл/кг 10 10 20 10 5 25 15 10

Глюкоза 5%. мл/кг 25 15 10 30 20 10 35 30 25

Физраствор, мл/кг 25 15 10 30 20 10 35 30 25

Лактасоль, мл/кг 10 10 20 10 5 25 15 10

Прочие препараты

№2НСОЗ 4%. мл/кг- -

Дофамин, мкг/кг/мин 2 2 2 -

Добутамин, мкг/кг/мин -

Лазикс. мг/кг 0,5 1 0.5 - 1 1 0,5

Дролеридол 0.25%, мл/кг • - -

Нитролруссид натрия, мкг/кг/мин ■ ■

Таблица 3

Схема терапии больных с гиповолемией

Клинический Вариант Препараты Степень СЭИ

1(легкая) 2(среднетяжелая) 3 (тяжелая)

День терапии День терапии День терапии

1-3 4-7 >7 1-3 4-7 >7 1-3 4-7 >7

Общий объем жидкости ФП+ 20% ФП+ 15% ФП + 10% ФП + 25% ФП ♦ 20% ФП т 15% ФП* 30% ФП ♦ 25% ФП + 20%

Коллоидные р-ры 1/3 1/3 1/5 1/3 1/3 1/3 1/2 1/3 1/3

Реополиглюкин,мл/кг 5 - 10 5 - 10 10 5

Гидроксиэтилкрах мал.мл/кг 5 5 5 10 10 5 15 15 10

Гемодез, мл/кг 5 5 5 - 5 5 5

Альбумин 10%, мл/кг 5 10 5 15 10 5

Плазма с/зам, мл/кг 5 5 10 5 5 15 10 5

Гипоаолемия Эр Масса, мл/кг

МСВ > N Мэннитол 15% - - - -

ОПСС > N Кристаллоидные р-ры 2/3 2/3 1/3 2/3 2/3 1/3 1/2 2/3 2/3

ЦВД<М Глюкоза 10%, мл/кг 15 15 5 25 15 10 30 20 15

Глюкоза 5%, мл/кг 30 20 15 35 25 15 40 35 30

Физраствор, мл/кг 30 20 15 35 25 15 40 35 30

Лактасоль, мл/кг 15 15 5 25 15 10 30 20 15

Прочие препараты

№2НСОЗ 4%, мл/кг 2 2 2

Дофамин, мкг/кг/мин 1 2 - 2 2 2

Добутамин, мкг/кг/мии

Лазикс, мг/кг ' 05 - 1 1 0,5

Дроперидол 0,25%, мл/кг - - -

Нитропруссид натрия, мкг/кг/мин - - •

I - при выраженных признаках нарушенной микроииркуляиии 2- при условии купированной гмповолемии

Таблица 4

Схема терапии больных с централизацией кровообращения_

Клинический вариант Препараты Степень СЭИ

Централизация МСВ = N ОПСС ^ ЦВД^ 1 (легкая) 2 (среднетяжелая) 3 (тяжелая)'

День терапии День терапии День терапии

1-3 <-7 >7 1-3 4-7 | »7 1-3 4-7 >7

Общий объем жидкости ФП ФП ФП ол ФП ФП ФП ФП ФП

Коллоидные р-ры 1/3 1/5 1/3 1/3 1/5 1/3 1/3 1/3

Реополиглюкин ,мл/кг 5 6 5 - 5 5 -

Гидроксизтилкрах мал, мл/кг 10 5 5 5 5 5 -

Гемодеэ, мл/кг - 1 6 5 5 5 ■

Альбумин 10%. мл/чг 5 - •

Плазма с/зэм, мл/кг 5 5 5 5 5 5

Эр Масса мл/кг - - -

Маннитсл 15Уо -

Христаллоиднь/е р-ры 2/3 1/3 '/3 2/3 2/3 1/3 2/3 2/3 1/3

Глюкоза 10%, мл/кг 10 5 5 20 10 5 25 15 10

Глюкоза 5%. мл/кг 20 15 10 30 20 10 35 30 25

Физраствор, мл/кг 20 - 15 10 30 20 10 1 35 30 25

Лактасоль, мл/кг 10 5 5 го 10 5 1 25 15 10

Прочие препараты

№2НСОЗ 4%, мл/кг ' 2 .. 4 4 2

Дофамин, мкг/кг/мин 2 2 3 2 2 3 3 2

Добутамин, мкг/кг/мин - - 2 - - 2 2 -

Лазикс, мг/кг 0.5 1,0 0,5 - 2,0 1,0 0,5

Дроперидол 0.25%, мл/кг' 0.! - 0,1 0,1 0.1 0.1 0.1

Нитролруссид натрия, мкг/кг/мин • 0.5 1 0 0,5 0.5

(- при наличии признаков метаболического аиилоча

2- только при отсутствии гиловолемии и гилотетии. раювая ло)а не более 3 мл 0.25'-."о р-ра

Таблица 5

Схема терапии больных с парезом сосудистого рус,па_

Клинический вариант Препараты Степень СЭИ

Парез сосудистого русла МСВ>М ОПСС ЦВД<М 1 (легкая) 2 (среднетяжелая) 3 (тяжелая)

День терапии Денл терапии День терапии

1-3 4-7 >7 1-3 4-7 >7 1-3 | 4-7 >7

Общий объем жидкости ФП ФП ФП ФП* 15% ОП ФП ОП» 25% I ФП» I 10% ФП

Коллоидные р-ры 1/3 1/3 1/3 1/2 1/3 1/3 1/2 э 1/3

Реололиглюкин .мл/кг . 5 10 5 5 , 15 10 -

Гидроксизтилкрах мал,мл/кг 10 5 5 10 6 5 10 10 10

Гемодез мл/кг 5 5 5 5 5 5 - -

Альбумин 10%, мл/кг 10 10 5 10 10 5 15 15 10

Плазма с/зам, мл/кг 15 10 5 15 10 5 10 10 10

Эр. Масса, мл/кг - . -

Маннитол 15% .

Кристяллоидныв р-ры 2/3 2/3 2/3 1/2 1 2/3 2/3 1/2 У, 2/:>

Глюкоза 10%, мл/кг 15 15 15 25 15 10 30 20 15

Глюксза 5%, мл/кг 30 20 15 35 —1 15 40 35 30

Физраствор, мл/кг 30 20 15 35 25 15 40 35 30

Ласасоль, мл/кг 15 15 10 25 15 10 30 21! 15

Прочие препараты

Ыа2НСОЗ 4% мл/кг ' 2 - 2 2 2

Дофамин, ыкг/кг/мин 8 в 4 10 а 4 10 10 б

Добутамин, мгг/кг/мич 4 2 6 4 2 в Я 4

Лазикс, мг/кг ^ - 0,5 . 1 - 2

Дроперидол 0 21'%. мл/кг - - •

Нитропруссид натрия, мкг/кг/мин - - *

1- при сохраняющихся признаках пареза сосудов в течение 2 часов

2- только при условии купированной гиповолемии.

Таблица 6

Схема терапии больных с сердечной недостаточностью

Клинический вариант Препараты Степень СЭИ

Декомпенсация сердечного насоса МСВ <и ОПСС» N ЦВД>М 1 (легкая) 2 (среднетяжелая) 3 (тяжелая)

День терапии День терапии День терапии

1-3 4-7 >7 1-3 4-7 >7 1-3 4-7 >7

Общий объем жидкости ФП-15% ФП- 10% ФП ФП- 20% ФП- 15% ФП-10% ФП-25% ФП- 20% ФП-15%

Коллоидные р-ры 1/4 1/4 1/4 1/5 1/5

Реополиглюкин ,мл/кг . -

Гидроксизтилкрзх малмл/кг 10 5 5 5 5

Гемодез, мл/кг 5 5 5 5

Альбумин 10%, мл/кг ' 5 5 5 5 5

Плазма с/зам, мл/кг' 5 5 5 10 5

Эр Масса, мл/кг .

Маннитол 15% -

Кристаллоидные р-ры 3/4 3/4 3/4 1 1 4/5 1 ,_ 1 4/5

Глюкоза 10%, мл/кг 25 30 35 20 25 30 10 15 20

Глюкоза 5%, мл/кг 20 25 30 15 20 25 10 15 20

Физраствор, мл/кг 20 25 30 15 20 25 10 15 20

Лактасоль, мл/кг 25 30 35 20 25 30 10 15 20

Прочие препараты

Ыа2НСОЗ 4%, мл/кг - ■-

Дофамин, мкг/кг/мин 4 2 6 4 2 6 6 4

Добутамин, мкг/кг/мин 4 2 6 4 2 6 6 4

Лазикс, мг/кг 1 0,5 - 2 1 0,5 2 2 2

Дроперидол 0,25%, мл/кг " 0,1 . - 0,1 0,1 - 0,1 0,1 0,1

Нитропруссид натрия, мкг/кг/мин - - •

1,2 - при наличии показаний (гппоальбуммнемия. ДВС с-м)

3 - при отсутствии гиповолемии, гипотензнп, разовая доза не более 3 мл 0.25% р-ра

Результаты исследований. В Г I вошли 22 пациента с СЭИ 1 степени. Средняя продолжительность нахождения в отделениях реанимации составила 5+2 дня. У 12 больных ПГ 1 применялись традиционные методы детоксикации дифференцированно в зависимости от гемодинамического профиля больных. Отмечено клиническое улучшение, что подтверждалось нормализацией ОКА к 5 суткам терапии (35,0+2,0 г/л); достоверным увеличением ЭКА (в 1,4 раза, р< 0,05) и РСА (в 1,3 раза, р< 0,001); снижением более чем в 2 раза (р<0,001) на фоне лечения индекса заполнения токсическим веществом, а также значений СМ: от 0,353+0,011 ЕД при поступлении до 0,262+0,03 ЕД на 5 сутки проводимого лечения. МСВ уже со 2 суток достоверно не отличался от нормальных значений, несмотря на некоторые колебания (от 3237,4+264,5 мл/мин до 3783,8+152,3 мл/мин). На протяжении проводимого лечения сохранялся спазм периферического сосудистого русла: ОПСС на 46 % выше возрастных норм при р<0,05. У обследованных детей МСВ приблизился к норме на 4 сутки (96%), а ОПСС сохранялся повышенным на протяжении всего срока нахожде-

ния в ОИТАР, превышая возрастные нормы на 43-85%. Показатели кислородного баланса приблизились к возрастным нормам к 4 дню терапии. Это позволило не применять у указанных больных методы экстракорпорального лечения и на 5 сутки все они были переведены из ОИТАР в профильные отделения. У 10 больных ПГ 2 отмечено ухудшение состояния, отсутствовала положительная динамика лабораторных и клинических показателей, с угрозой развития СЭИ 2 степени в течение 2 суток с момента поступления. Им однократно применялись методы экстракорпоральной детоксикации (гемокарбоперфузия и УФОК). На 2 сутки после подключения экстракорпоральной терапии состояние больных улучшалось, снижались показатели, характеризующие выраженность интоксикации и больные были переведены в профильные отделения. При сравнении показателей гемодинамики, кислородного баланса и транспортной функции альбумина оказалось, что в случае проведения фотомодификацион-ных методов терапии у больных с СЭИ I степени показатели гемодинамики и кислородного баланса изменялись в меньшей степени по сравнению с больными, лечившимися методом гемокарбоперфузии. После подключения к лечению УФОК не отмечалось снижения ОКА и ЭКА. Это позволило уменьшить количество переливаний плазмозамещающих растворов. Все вышеизложенное позволяет рекомендовать в качестве дополнительного метода терапии у больных с СЭИ 1 степени проведение сеансов фотомодификационной терапии при отсутствии положительной динамики в течение 3 суток.

Г 2 составили 39 человек с синдромом эндогенной интоксикации 2-й степени. При поступлении состояние всех больных, вошедших в данную группу, расценено как тяжелое, что обусловлено средней тяжестью СЭИ. Средняя продолжительность лечения больных в условиях ОИТАР составила 7+1 сутки. У 34 пациентов на 2 сутки терапии (полный комплекс хирургических манипуляций и мероприятий по санации гнойного очага, рациональная антибактериальная терапия, проводимая индивидуально в зависимости от состояния гемодинамики инфузионная терапия) положительные изменения лабораторных показателей интоксикации отсутствовали. У них отмечено увеличение уровня маркеров интоксикации (СМ 0,67+0,048 ед.о.п., что почти в 2 раза выше на-

чальных показателей, а Т-индекс превысил нормальные значения в 12,4 раза), снижение МСВ до 3862,5+362,7 мл/мин (при р<0,01). ОКА и ЭКА изменялись незначительно (р>0,05). В то же время произошло значительное повышение ОПСС (на 27% при р<0,001), снижение ВОз.УОг, КУ02. Одновременно ухудшалось состояние больных, увеличивались признаки нарушения микроциркуляции. Учитывая высокий риск развития СЭИ 3 степени, были подключены экстракорпоральные методы терапии. При этом 14-и больным, вошедшим в ПГ 1, дополнительно к традиционным применялись сорбционные методы детокси-кации (гемокарбоперфузия и плазмасорбция). У 20-и пациентов ПГ 2, дополнительно проводились сеансы фотомодификационной терапии (УФОК и ЭКОК). Всего было проведено по 3 сеанса с интервалом через сутки.

При анализе показателей гемодинамики и кислородного баланса выяснилось, что проведение гемокарбоперфузии сопровождается значительными колебаниями МСВ и ОПСС, что может быть опасным у пациентов в критическом состоянии. У пролеченных сорбционными методиками детей сохранялась подобная тенденция изменений показателей гемодинамики: МСВ - от 77 до 123% от возрастной нормы при р< 0,005, достоверное повышение ОПСС - до 193% от возрастной нормы при р<0,05 вплоть до 7 дня от начала терапии. После подключения сорбционных методов терапии отмечено значительное и достоверное (р<0,001) снижение показателей ОКА, ЭКА и РСА. В случае подключения к терапии фотомодификационных методов детоксикации показатели транспортной функции альбумина снижались несущественно. При проведении сорбционных методик лабораторные маркеры интоксикации снижались быстрее, что имеет важное значение для быстрого купирования токсического синдрома.

Таким образом, методом выбора терапии у больных с СЭИ 2 степени является подключение сорбционных методик под контролем показателей гемодинамики.

В Г 3 вошли 73 человека с синдромом эндогенной интоксикации 3-й степени. Средняя продолжительность лечения больных указанной группы в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии составила 13+3 суток.

Все больные были разделены на несколько подгрупп в зависимости от методов проводимой детоксикационной терапии. У 20-и пациентов ПГ 1 ввиду тяжести состояния и невозможности проведения методов экстракорпоральной детоксикации смерть наступала на фоне прогрессирующих нарушений гемодинамики и дыхательной недостаточности в первые 2 суток. У них отмечено значительное увеличение маркеров интоксикации: СМ, 0,889+0,024 е.о.п. (р<0,001); Т-индекс 1,163+0,056 ед., а также значительное снижение показателей, характеризующих транспортную функцию альбумина - ЭКА до 10,2+0,035 г/л (р<0,001) и РСА до 46,23+1,1 % (р<0,001). Клинические интегральные показатели существенно отличались от аналогичных данных по другим группам. Отмечено компенсаторное увеличение МСВ до 5874,6+623,7 мл/мин, при этом ОПСС резко снижено до 991,6+170,6 дин-с"'-см"5 (на 77% при р<0,001). Страдали и показатели кислородного обмена. Так, потребление и коэффициент утилизации кислорода оставшись предельно низкими, составляя соответственно 543,5+66,7 мл/мин; 97,6+11,5 мл/мин и 16,9+0,4%.

У вошедших в ПГ 1 детей отмечалось резкое снижение ОПСС (45-50% от возрастных норм), что было значительно ниже аналогичных значений у взрослых больных. В то же время МСВ компенсаторно повышался, но в меньшей степени по сравнению со взрослыми больными (120%) и 150% соответственно). Смерть наступала в первые двое суток от момента поступления при прогрессирующих признаках полиорганной недостаточности.

Остальным 53 больным проводилась экстракорпоральная детоксикаци-онная терапия. Из них у 14-и больных (19,7%) ПГ 2 проводились сеансы гемо-карбоперфузии в комбинации с ГБО, введением 0,3-1% гипохлорита натрия, у 15-и пациентов (20,6%) ПГ 3 проводилась плазмасорбция в сочетании с ГБО и введением 0,3-1% гипохлорита натрия, а у 24-х больных (32,9%) ПГ 4 применялись методы фотомодификационной коррекции (ЭКОК, ЭКОК+ГБО, ЭКОК+гипохлорит натрия, У ФОК, УФОК+ГБО, УФОК+гипохлорит натрия).

При анализе данных больных ПГ 2 оказалось, что в день поступления показатели СМ были высокими. Однако, на фоне лечения отмечено их снижение, а к 13 суткам они приближались к значениям, характерным для СЭИ 1 ст.

ОКА и ЭКА в этой подгруппе были крайне низкими, составляя соответственно 19,8+1,9 и 10,2+0,9 г/л. При проведении терапии произошло постепенное повышение указанных показателей с 3 суток лечения. К моменту перевода в профильные отделения они составляли соответственно 29,0+2,2 и 16,1+0,4 г/л. Отмечалось постепенное снижение Т-индекса и увеличение РСА с 3 суток терапии с последующей постепенной нормализацией показателей к 13 суткам.

МСВ и ОПСС при проведении терапии подвергались значительным и достоверным (р < 0,01) колебаниям, что может представлять опасность для больных с нестабильной гемодинамикой, особенно снижение МСВ до 2637,2+312,5 мл/мин с соответствующими изменениями ОПСС (рис.1). Нормализация показателей происходила к 13 суткам терапии: МСВ 4853,7+475,3 мл/мин и ОПСС 1314,2+238,6 дин-с'1 -см"5.

-■-МСВ -♦—ОПСС -*-КУ02 -*-У02 -Ж-002

-•-МСВ —♦—ОПСС —КУ02 -«-У02 -*-Р02_

Рис.1. Динамика показателен гемодинамики и кислородного баланса у выживших больных с СЭИ 3 степени,* дополнительно леченных гемокарбопер-фузиеП.

Рис.2. Динамика показателей гемодинамики и кислородного баланса у выживших больных с СЭИ 3 степени, дополнительно леченных фотомоднфика-иионнымн методами.

В ПГ 3 обнаружена тенденция к нормализации исследуемых гемодина-мических показателей и лабораторных маркеров интоксикации со 2 суток терапии (рис.3). СМ снизились с 1,116+0,135 е.о.п. до 0,368+0,02 е.о.п. на 13 сутки терапии, что было достоверно ниже показателей ПГ 2 в эти же сроки (р<0,05). При поступлении в ОИТАР Т-индекс превышал контрольные данные в 14,3 раза (1,0+0,05 ед), а при переводе в профильные отделения - лишь в 9,2 раза.

Одновременно происходило постепенное повышение ОКА (от 18,6+0,9 г/л до 30,0+0,2 г/л) и ЭКА (от 10,1+0,7 г/л до 18,0+0,05 г/л). РСА достоверно превышала исходные данные и данные ПГ 2 в соответствующие сроки и составила 60;0+0,2% (р<0,01). МСВ к моменту перевода из ОИТАР в профильные отделе-

ния составлял 40!2,2+112,3 мл/мин. При поступлении оставался низким показатель ОПСС (1030,3+96,4 дин с ' см"5), что было ниже аналогичных данных у здоровых людей на 21% (р<0,05). В процессе лечения наступало постепенное его увеличение до 1216,3+123,4 дин-с'1-см'3.

5ТЙЦ 0

1 2 3 4 5 7 9 11 13 сут сут сут сут сут сут сут сут сут

12000 10000

ш

г 8000

Ь 6000

и

| 4000 4 2000 0

т 1200 1000 800 х 600 | ■■400 » 200 0

1 сут 2 сут 3 сут

-в-мсв —»-ОПСС - -*-002

КУ02 -**-V02

-мсв •\/02

ОПСС 002

•КУ02

Рис.З. Динамика показателей гемодинамики и ки- Рнс.4. Динамика показателей гемодинамики и кислородного баланса у выживших больных с СЭИ 3 слородного баланса у умерших больных с СЭИ 3 степени, дополнительно леченных плазмасорбцн- степени. еП.

Среди детей ПГЗ выраженных изменений показателей гемодинамики не отмечалось. Это способствовало быстрой стабилизации состояния детей и позволило перевести их в профильные отделения на 12-13 сутки. При этом МСВ составлял 97%, а ОПСС 95,8% от возрастных норм.

При поступлении состояние всех "24 наблюдаемых больных, вошедших в ПГ 4, было крайне тяжелым. На фоне проводимого лечения у 12 пациентов (50%) наступило клиническое улучшение. У выживших больных ПГ 4 на 13 сутки терапии лабораторные маркеры интоксикации постепенно снижались: СМ -0,452+0,04 е.о.п. Т-индекс при поступлении превышал нормальные значения в 10,4 раз, а при переводе из ОИТАР всего в 3,8 раза. Отмечалось постепенное и достоверное (р<0,001) увеличение ОКА, ЭКА, а также РСА. При поступлении больных ОКА составляла 18,2+3,8 г/л, ЭКА 10,2+1,6 г/л, а РСА 49,95+2,01%. При переводе из ОИТАР показатели соответственно составляли 30,2+2,3 г/л, 17,8+1,1 г/л и 61,8+6,9%.

Исходный МСВ у них составлял 6396,2+540,6 мл/мин, ОПСС на 55% ниже возрастной нормы (905,97+105,3 динс^-см"5). На фюне проводимого лечения отмечена стабилизация показателей гемодинамики. К 7 суткам проводимой терапии МСВ не отличался от данных контрольной группы. На фоне протезирования гемодинамики высокими дозами вазопрессорных препаратов

ОПСС стабилизировалось ко 2 суткам (рис.2). На 13 сутки интенсивной терапии ОЛСС составлял 1808,2^92,9 дин-с"'-см°, что на 41% выше показателей контрольной группы. Описываемые изменения сопровождались соответствующей динамикой изучаемых показателей кислородного обмена.

У детей, вошедших в ПГ 4, спазм периферических сосудов проявился с 7 дня терапии и сохранился до момента перевода. В то же время МСВ, начиная с 7 суток, незначительно отличался от возрастных норм (97-105%)). Динамика лабораторных маркеров интоксикации и показателей, характеризующих кислородный обмен у детей, не отличались от аналогичных показателей взрослых больных.

У 12 умерших пациентов ПГ 4 (50%), несмотря на тот же комплекс лечебных мероприятий, отмечена отрицательная динамика. У умерших пациентов ПГ 4 в лабораторной картине интоксикации со 2 суток отмечено увеличение значений СМ, Т-индекса. К моменту гибели больных СМ 1,289+0,165 е.о.п., а Т-индекс превышал нормальные значения в 12,3 раза. ОКА, ЭКА и РСА постепенно снижались, составляя незадолго до смерти 12,3+4,9 г/л, 6,7+2,7 г/л и 55,2+6,4% соответственно, что достоверно ниже значений контрольной группы (р<0,001). ОПСС у этих пациентов было предельно низким при поступлении и составляло 459+167^6 дин-с"'-см"5, что в 2,8 раза ниже показателей контрольной группы. В ходе интенсивной терапии состояние микро-циркуляторного русла стабилизировать не удалось, ОПСС у них составлял 220,03+51,74 дин-с''-см0 (ниже нормы в 5,8 раз). У умерших взрослых больных ПГ 4 при поступлении МСВ был достоверно выше показателей выживших больных ПГ 4 (9954,3+1768,4 мл/мин). Несмотря на интенсивную терапию, МСВ у них снижался до 8642,7+115,2 мл/мин (рис. 4). Прогрессивное снижение МСВ в сочетании с нарастанием величины лабораторных маркеров интоксикации можно считать неблагоприятным прогностическим признаком.

В связи с тем, что у больных с СЭИ 3 степени использование плазма-сорбции в сочетании с сохранением концентрации альбумина без дополнительного введения белковосодержащих препаратов существенно снижает концентрацию токсических веществ в организме и приводит к положительно?

клинической динамике заболевания, использованный нами способ экстракорпоральной детоксикации является наиболее оптимальным при лечении таких больных.

Экономия средств в целом по подгруппе больных, получавших дополнительное лечение методом плазмасорбции, составила 18 291 рубль. Так как пациенты ПГ 3 нуждались в трансфузии альбумина и прочих белковосодержа-щих препаратов в 2,5 раза реже, то экономическая выгода по подгруппе составила уже 20 491 рубль. С учетом стоимости медикаментов, оборудования, работы лабораторной службы и труда медперсонала, необходимых для коррекции развившегося ухудшения состояния пациентов после проведения гёмокар-боперфузии, экономия в целом по подгруппе превысила 25 ООО рублей.

На основании полученных результатов исследования нами разработана компьютерная программа по оптимизации диагностики СЭИ, выбора методов детоксикации, а также предложен обобщенный алгоритм действий при поступлении пациентов с синдромом эндогенной интоксикации (схема 1).

3

г г

о Яс

О х

п

3 >

3 Ь

X Д

2 ■§

я =

¡а н

с 2

5 ь

в п Хс п Н

2 Е< а •а

х о о Н

а

ь

л В

а х о> о ь г а о

к

X

За 43

о

о 2 и X

о

Реэугьтзт

первичного кпилиео-лабораторного обследоеажя

Продолжить начатое лечеиге Пр0Ш01 Благоприятны* при адмватаой терапии

Н^агь лроведеше гемосорйции (плазмасорбции) Прогноз Благолриштгыи при адекватной терапии

Да»*,« соответствуют СЭИЗст

Геиодинамигсэ нестабильная МСВ< 2.2 п1шп ОПСС<900»иЛ Гс» 5

1

Стабилизация гемодинамики по разработанным схемам динаыичесюй контроль лабораториях показателей

Динамика отсутствует или отрмцжшея в 1-2 сут на фоне нестэбипь-ной гемодинамики

Прогноз неблагоприятный

Дтамика положительная втеч 1-2 сут

Проведение ллазмасорбции Прогноз сомнительный Требуется динамический юктропь состояния

Темоди^мика

стабильная МС8 > 22 л^мин ОПСС >900 дин*с-1'см-5

Проведение плазмэсорбции ка фоне традициожой

терапии Динамически «онтрогь

Динашкз лабораторных лежа зз гелей втечеюе 1-2 суо« положительная

Продолжать начатое печете Провоз благоприятным при проведении адекватной терапии

Диюмихэ набора торных показателей в течение 1? суток отсутствует игм отрицательная

Подключен ГБОиУФОК Оцеша гемодинаыим

МСВ > 22 л/мин ОПСС 900 >дин*с-Гсм-5 Прогноз благопритиьЛ при пол дик. лаб. дани.

МСБ<2.2 л'мин ОПСС < 900 дин'с 1 'см- 5

ВЫВОДЫ:

1. Для решения вопроса о применении методов детоксикации необходим постоянный клинико-лабораторный контроль спектра указанных показателей у больных с синдромом эндогенной интоксикации. Нарастание во времени лабораторных маркеров интоксикации в сочетании с прогрессивным снижением ОПСС и МСВ может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак течения СЭИ.

2. У пациентов с СЭИ 1 степени основным в лечении является использование «традиционных» методов. Применение инфузионной терапии должно быть дифференцированным в зависимости от наиболее информативных и доступных в определении гемодинамических показателей - ОПСС и МСВ. Из экстракорпоральных способов лечения предпочтительнее использовать фотомо-дификационные методы, как более простые и безопасные и, в то же время, обеспечивающие достаточный дезинтоксикационный эффект.

3. При развитии СЭИ 2 степени необходимо применение сорбционных методик, которые имеют преимущество перед фотомодификационными способами детоксикации. Гемокарбоперфузия и плазмасорбция одинаково эффективны для проведения дезинтоксикации у больных с СЭИ 2 степени. Однако, учитывая сохранение собственного белкового спектра и экономическую целесообразность, более предпочтительно применение плазмасорбции.

4. При тяжелой степени эндогенной интоксикации (СЭИ 3 степени) явным преимуществом при проведении экстракорпоральной детоксикации обладает плазмасорбция. Гемокарбоперфузия негативно влияет на белковый обмен и показатели гемодинамики, а сила детоксикационного эффекта при проведении фотомодификационных методик слишком мала для коррекции возникающих в организме патологических процессов и предотвращения полной дезинтеграции защитных систем организма.

5. Имеющиеся отличия течения синдрома эндогенной интоксикации у детей объясняются анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Учитывая лабильность гемодинамики в детском возрасте, контроль за интегральными клиническими показателями, характеризующими ее состояние, должен быть более тщательным, а терапия должна носить превентивный характер. При проведении экстракорпорального лечения у.больных с интоксикацией тяжелой степени следует отдавать предпочтение методу плазма-сорбции, как наиболее эффективному и безопасному.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При развитии СЭИ для оценки его степени тяжести необходимо ежедневно определять комплекс клинико-лабораторных показателей. В качестве скри-нингового метода следует использовать определение уровня средних молекул и эффективной концентрации альбумина. Для полного,обследования обязательным является включение всех методов лабораторного контроля и расчет интегральных показателей гемодинамики и кислородного обмена.

2. Больным с СЭИ 1 степени в зависимости от гемодинамического профиля

предпочтительнее проведение традиционной интенсивной терапии по предложенным схемам. При отсутствии положительной динамики в течение 2 дней от начала лечения требуется включение в интенсивную терапию метода ультрафиолетового облучения крови, как наиболее безопасного и экономически выгодного.

3. При развитии СЭИ 2 степени необходимо дополнительно использовать сорбционные методы терапии. Рекомендуется проводить сеансы плазма-сорбции, сохраняющие собственный белковый спектр организма без резких колебаний гемодинамики.

4. Пациентам с СЭИ 3 степени сразу же после выведения из эндотоксического шока оптимальным и экономически целесообразным является включение в терапию метода плазмасорбции. Фотомодификационные методы и гемокар-боперфузия не должны применяться у таких больных в качестве единственного метода экстракорпоральной детоксикации.

5. У детей выбор метода экстракорпоральной детоксикации должен проводиться по тем же принципам, что и у взрослых, однако, с учетом анатомо-физиологических особенностей, контроль за состоянием гемодинамики должен быть более жестким.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Особенности эктсракорпоральных методов детоксикации у детей. // Тезисы 1 научной конференции НОСИМУ. - Ставрополь, 1993. -с.53. (в соавт. Якимов A.B.)

2. Комплексная лабораторная оценка синдрома эндогенной интоксикации. // Тезисы докладов V Всероссийского съезда по лабораторной диагностике. -М.,1995.- с. 217-218. (в соавт. Ю.В. Первушин, В.С.Марочкин, Л.А. Мар-

, ченко, Т.П.Бондарь, В.Н.Иванова).

3. Лабораторный контроль степени токсикоза и эффективности экстракорпоральных методов детоксикации у больных с гнойно-септическими заболеваниями. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы хирургии детского возраста»,- Ставрополь, 1995. - с. 81. (в соавт. Ю.В. Первушин, B.C. Марочкин, И.Л. Кобылятский, И.А. Гончаров, Е.А. Жуков).

4. Применение компьютерных программ для прогнозирования течения эндо-токсикоза у детей. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии». -Ставрополь, 1997. - с. 69 (в со-авт.Ю.В. Первушин, B.C. Марочкин, В.Н. Иванова, Е.А. Угримова, И.Л. Кобылятский).

5. Лабораторные возможности в оценке тяжести состояния у детей. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии»,- Ставрополь, 1997. - с. 70. (в соавт. В.С.Марочкин, Ю.В. Первушин, В.Н.Иванова).

6. Использование компьютернь1х программ в прогнозировании течения эндо-, токсикоза. // Клиническая лабораторная диагностика, -М.,1997. - № 6,- с.

74. (в соавт. Ю.В. Первушин, В.Н. Иванова, B.C. Марочкин, Т.П. Бондарь).

7. Применение компьютерных программ для прогнозирования течения эндо-токсикоза. // Материалы XI пленума анестезиологов-реаниматологов России. - Омск, 1997. - с. 117. (в соавт. Ю.В. Первушин, В.Н. Иванова, B.C. Марочкин, Е.А. Угримова, И.Л. Кобылятский, И.А. Гончаров).

8. Лабораторный контроль степени токсикоза и эффективности экстракорпоральной детоксикации у больных с гнойно-септическими заболеваниями. //Материалы V Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. -М., 1998. -с. 191.(в соавт. Ю.В. Первушин, В.Н. Иванова, B.C. Марочкин. Л.А. Марченко).

9. Состояние нейтрофильных гранулоцитов при синдроме эндогенной интоксикации у хирургических больных. // Материалы юбилейной научной конференции посвященной 90-летию М.С. Макарова. - Ставрополь, 1998. -с.23-24. (в соавт. Угримова Е.А., Иванова В.Н., Первушин Ю.В., Марочкин B.C.)

10. Диагностика синдрома эндогенной интоксикации у хирургических больных. // VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматоров: Тезисы докладов. - М., 1998. - с. 191. ( в соавт. Иванова В.Н., Первушин Ю.В., Угримова Е.А.)

11. Исследование морфофункциональных особенностей нейтрофильных гранулоцитов у больных с гнойно-септическими осложнениями. // Материалы научно-практической конференции «Здоровье - системное качество человека». - Ставрополь, 1999. - с.238-239. (в соавт. Первушин Ю.В., Марченко Л.А., Иванова В.Н.)

12. Лабораторная оценка тяжести синдрома эндогенной интоксикации и выбор метода детоксикации у хирургических больных. //Клиническая лабораторная диагностика, -М., 1999. - № 11. - с. 33. (в соавт. Иванова В.Н., Первушин Ю.В.)

13. Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации: оценка состояния пациента и эффективности проводимой терапии. //Материалы Республиканской научно-практической конференции "Здоровье и болезнь, как состояние человека". - Ставрополь. 2000. - с. 182-183. (в соавт. Иванова В.Н., Первушин Ю.В.)

14. Морфологические изменения в нейтрофилах при синдроме эндогенной интоксикации. // Сборник научных работ «Здоровье - проблемы теории и практики». -Ставрополь, 2001. -с. 223-224. (в соавт Л.А. Марченко, В.Н. Иванова, Ю.В. Первушин).

15. Лабораторные критерии тяжести эндотоксикоза у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями. // Клиническая лабораторная диагностика.- М., 2001. - № 10. - 4. (в соавт. В.Н. Иванова, Т.П. Бондарь, Ю.В.Первушин).

16. Лабораторная диагностика эндотоксикоза, комплексный подход и компьютерный прогноз. // Материалы конференции «Роль лабораторной диагностики в современных медицинских технологиях». - Екатеринбург, 2000. -с. 44-48. (в соавт. Т.П. Бондарь, В.Н. Иванова, B.C. Марочкин, Ю.В. Перву-

шин).

17. Влияние детоксикации на состояние гемодинамики и кислородный обмен у хирургических больных с синдромом эндогенной интоксикации. Материалы I съезда анестезиологов-реаниматологов Юга России, Ростов на Дону, 2001 (в соавт. П.М. Лаврешин, B.C. Марочкин).

18. Динамика гемодинамических показателей у хирургических больных с синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ). Материалы I съезда анестезиологов-реаниматологов Юга России, Ростов на Дону, 2001.

19. Оценка эффективности методов экстракорпоральной детоксикации у больных хирургического профиля. //Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -С.-Петербург, 2000. -с. 189. (в соавт. B.C. Марочкин, В.Н. Иванова, Ю.В. Первушин).

20. Влияние методов экстракорпоральной детоксикации на общую и эффективную концентрации альбумина. // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - С.-Петербург, 2000. -с.91. (в соавт. B.C. Марочкин, В.Н. Иванова, Ю.В. Первушин, Е.А. Жуков).

21. Экономическое обоснование методов экстракорпоральной детоксикации при синдроме эндогенной интоксикации (СЭИ). // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - С.-Петербург, 2000. -с. 74. (в соавт. B.C. Марочкин, О.В. Зинченко, И.А. Гончаров, К.Н. Иванов).

Актуальность исследования

Большинство хирургических заболеваний протекает на фоне выраженного в той или иной степени синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ). Зачастую именно он и определяет тяжесть течения болезни, и даже исход основного заболевания (В. И. Гудим, Н. И. Габриэлян, 1985г; А. С. Владыка с соавт., 1987г. и др.).

В связи с появлением и распространением современных методов экстракорпоральной детоксикации встал вопрос о применении четких и убедительных лабораторных показателей для оценки степени тяжести токсикоза и эффективности проводимой терапии (В. В. Чаленко, 1990). Кроме того, несмотря на достаточно длительное применение разнообразных методик детоксикации у хирургических больных с гнойно-септическими осложнениями, выбор того или иного метода лечения не всегда базируется на объективных критерия> ценки степени тяжести болезни. До настоящего времени недостаточно изучены возможности для выбора методов экстракорпорального очищения крови при различной степени выраженности СЭИ, а также их эффективность при токсикозе эндогенного происхождения различного генеза (Jl. М. Попова с соавт, 1988, Е. Я. Данилевич с соавт, 1990 и др). Все вышесказанное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Выяснение зависимости клинических и лабораторных показателей для оценки степени тяжести токсикоза, возможности предсказания динамики течения заболевания. Разработка оптимальной последовательности и максимально эффективного сочетания методов экстракорпоральной детоксикации при лечении больных с СЭИ различной степени тяжести на основании исходной картины гемодинамических показателей и величин маркеров СЭИ. Поиск путей сокращения расходов на лечение больных с синдромом эндогенной интоксикации.

Задачи исследования

1. Установить зависимость лабораторных и клинических данных от степени выраженности токсикоэа.

2. Выяснить имеющиеся преимущества применения того или иного метода детоксикации при СЭИ различной степени тяжести у хирургических больных.

3. Разработать программы традиционной инфузионной терапии в зависимости от гемодинамического профиля больных.

4. Разработать алгоритм применения различных методов детоксикации в зависимости от степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации.

5. Изучить особенности течения СЭИ у детского контингента пациентов и выработать критерии для применения того или иного метода детоксикации.

Научная новизна

Установлена зависимость лабораторных и клинических данных от степени выраженности токсикоза. Впервые выяснены имеющиеся преимущества применения методов детоксикации при СЭИ различной степени тяжести у хирургических больных. Результаты исследований подтвердили диагностическую ценность специфических лабораторных исследований степени тяжести токсикоза, связь их с клиническими показателями. Впервые разработаны программы инфузионной терапии в зависимости от гемодинамического профиля больных. Впервые объективизированы критерии и показания для применения различных методов традиционной или экстракорпоральной детоксикации (плазмасорбции, гемосорбции, УФОК и других), используемых в стационарах в комплексном лечении больных с указанной патологией. Разработан и успешно апробирован алгоритм применения методов детоксикации в зависимости от степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации и гемодинамического профиля больных.

Практическая значимость

Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Предложенное динамическое исследование клинико-лабораторного комплекса значительно расширило возможности более об ъективной диагностики утяжеленных форм гнойно-хирургических заболеваний, осложнившихся развитием СЭИ, на ранних этапах развития и адекватной коррекции проводимого лечения с использованием дополнительных методов детоксикации, а также позволило прогнозировать исход заболевания. Разработанный и успешно апробированный в клинических условиях алгоритм выбора методов детоксикации и широкое применение компьютерного прогнозирования у больных с различной гнойно-хирургической патологией (ожоговая болезнь, разлитой гнойный перитонит, деструктивные формы пневмоний) в зависимости от показателей гемодинамики и кислородного баланса позволил добиться значительного улучшения результатов лечения, снизить показатели летальности среди больных с тяжелыми формами заболевания и существенно сократить расходы на лечение таких больных.

Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту

1. Необходимость динамического контроля лабораторных показателей, характеризующих тяжесть СЭИ в ходе лечения.

2. Необходимость дифференцированного подхода при лечебном пособии в зависимости от интегральных гемодинамических покаттгелей и состояния кислородного обмена у больных с СЭИ различной степени тяжести.

3. Оптимизация «традиционных» и экстракорпоральных методов терапии при указанном синдроме и их особенности по возрастным группам.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования были изложены и широко обсуждены на VI и VII Всероссийских Съездах анестезиологов и реаниматологов (Москва, май 1998 и С.-Петербург, сентябрь 2000 г); на I Съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (г.Ростов-на-Дону, май 2001); на конференции "Клиническая лабораторная диагностика: состояние и перспективы"- Санкт-Петербург, -июнь, 1996; На конференции "Национальные дни лабораторной медицины России", симпозиуме" Лабораторная медицина - тенденции и перспективы". - Москва, июнь 1997; на конференции "Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии".- Ставрополь, сентябрь, 1997; на юбилейной научной конференции, посвященной 90-летию М.С. Макарова, г. Ставрополь, апрель 1998 г; на конференции "Здоровье - системное качество человека. - Ставрополь, 1999 г.; на заседаниях Краевого общества анестезиологов-реаниматологов Ставропольского края в мае 1999 и июне 2000 года, на общебольничных конференциях хирургов муниципальной городской больницы №2 (г. Ставрополь, 1998), муниципальной городской больницы № 3 (г.Ставрополь, 1999 г), детской краевой клинической больницы (г. Ставрополь, 2000 г.); на I научно-практической конференции анестезиологов и хирургов (Геленджик, 2000г); на межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии, детских болезней № 1 с курсом анестезиологии и реаниматологии стационара, клинической лабораторной диагностики факультета последипломного образования, оперативной хирургии и топографической анатомии, детской хирургии с курсом детской ортопедии и травматологии, анестезиологии и реанимации факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии а также отражены в статьях, написанных по теме диссертационного исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения и выводов. Работа изложена на 1S3 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 30 рисунками, 4 схемами. Библиографический указатель включает 152 источников отечественной и 41 зарубежной литературы. Диссертация выполнена на базе курса анестезиологии и реанимации Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках Федеральной межотраслевой программы № 623 «Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной полостей, эндокринных желез и сосудов».

ВЫВОДЫ.

1. Для решения вопроса о применении методов детоксикации необходим постоянный клинико-лабораторный контроль спектра указанных показателей у больных с синдромом эндогенной интоксикации. Нарастание во времени лабораторных маркеров интоксикации в сочетании с прогрессивным снижением ОПСС и МСВ может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак течения СЭИ.

2. У пациентов с СЭИ 1 степени основным в лечении является использование «традиционных» методов. Применение инфузионной терапии должно быть дифференцированным в зависимости от наиболее информативных и доступных в определении гемодинамических показателей - ОПСС и МСВ. Из экстракорпоральных способов лечения предпочтительнее использовать фотомо-дификационные методы, как более простые и безопасные и, в то же время, обеспечивающие достаточный дезинтоксикационный эффект.

3. При развитии СЭИ 2 степени необходимо применение сорбционных методик, которые имеют преимущество перед фотомодификационными способами детоксикации. Гемокарбоперфузия и плазмасорбция одинаково эффективны для проведения дезинтоксикации у больных с СЭИ 2 степени. Однако, учитывая сохранение собственного белкового спектра и экономическую целесообразность, более предпочтительно применение плазмасорбции.

4. При тяжелой степени эндогенной интоксикации (СЭИ 3) степени явным преимуществом при проведении экстракорпоральной детоксикации обладает плазмасорбция. Гемокарбоперфузия негативно влияет на белковый обмен и показатели гемодинамики, а сила детоксикационного эффекта при проведении фотомодификационных методик слишком мала для коррекции возникающих в организме патологических процессов и предотвращения полной дезинтеграции защитных систем организма.

5. Имеющиеся отличия течения синдрома эндогенной интоксикации у детей объясняются анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Учитывая лабильность гемодинамики в детском возрасте, контроль за интегральными клиническими показателями, характеризующими ее состояние, должен быть более тщательным, а терапия должна носить превентивный характер. При проведении экстракорпорального лечения у больных с интоксикацией тяжелой степени следует отдавать предпочтение методу плазма-сорбции, как наиболее эффективному и безопасному.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При развитии СЭИ для оценки его степени тяжести необходимо ежедневно определять комплекс клинико-лабораторных показателей. В качестве скри-нингового метода следует использовать определение уровня средних молекул и эффективной концентрации альбумина. Для полного обследования обязательным является включение всех методов лабораторного контроля и расчет интегральных показателей гемодинамики и кислородного обмена.

2. Больным с СЭИ 1 степени в зависимости от гемодинамического профиля предпочтительнее проведение традиционной интенсивной терапии по разработанной нами схеме. При отсутствии положительной динамики в течение 2 дней от начала лечения требуется включение в интенсивную терапию метода ультрафиолетового облучения крови, как наиболее безопасного и экономически выгодного.

3. При развитии СЭИ 2 степени необходимо дополнительно использовать сорбционные методы терапии. Рекомендуется проводить сеансы плазма-сорбции, сохраняющие собственный белковый спектр организма без резких колебаний гемодинамики.

4. Пациентам с СЭИ 3 степени сразу же после выведения из эндотоксического шока оптимальным является включение в терапию метода плазмасорбции. Фотомодификационные методы и гемокарбоперфузия не должны применяться у таких больных в качестве единственного метода экстракорпоральной детоксикации. Не последнюю роль при этом играет и экономическая целесообразность.

5. У детей выбор метода экстракорпоральной детоксикации должен проводиться по тем же принципам, что и у взрослых, однако, с учетом анатомо-физиологических особенностей, контроль за состоянием гемодинамики должен быть более жестким.