Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов при переломах нижней челюсти различной локализации и методы ее коррекции

На правах рукописи УДК 616.724 - 008.6.004.67:616.716.4 - 001.5

БАГАУТДИНОВА ВИКТОРИЯ ИЛЬЯСОВНА

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И МЕТОДЫ ЕЕ КОРРЕКЦИИ (Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

• Академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Агапов Виталий Сергеевич

• доктор медицинских наук, профессор Роздильская Ольга Николаевна

Официальные оппоненты:

• доктор медицинских наук, профессор Дьякова Светлана Владимировна

•доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич

• доктор медицинских наук, профессор Гунько Валерий Иосифович

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

Защита состоится «__»_2004 г. в «_» часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ (109006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан« 5 » июля 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В.Шарагин

Актуальность проблемы

Рост травматизма у молодого трудоспособного населения является одной из основных медико-социальных проблем. Переломы костей лица характеризуются значительной частотой, а ведущее место занимают переломы нижней челюсти, составляющие от 45 до 95% (Б.Д.Кабаков с соавт.,1981; Н.М.Александров с соавт.,1986; E.Maladiere et al.,1999).

Вопросы оптимизации лечения и медицинская реабилитация больных с переломами нижней челюсти, имеют важную социально-экономическую значимость. Это подтверждается авторами большого количества работ, посвященных изучению травмы костей лицевого скелета и, в частности, нижней челюсти, касающихся совершенствования методов комплексного лечения переломов (ВАДунаевский с соавт., 1973; Ю.И. Вернадский, 1985; Сукачев ВА. с соавт., 1996 и т.д.).

Основное внимание в отечественной и зарубежной литературе было направлено на исследование внутренних нарушений в ВНЧС, обусловленных переломами мыщелкового отростка, (C.H.Wilkes, 1989; Семкин ВА с соавт, 2000; Сысолятин П.Г. с соавт., 2002). Вопрос лечения мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти других локализаций, как правило, своевременно не ставился и, соответственно, не решался. Этим объясняется актуальность проводимого исследования.

Отсутствие целенаправленного раннего комплексного лечения мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти различной локализации, приводило к неправильной диагностике и их недооценке всеми стоматологическими специалистами (хирургами, терапевтами, ортопедами, ортодонтами и т.д.).

Многочисленные публикации, касающиеся мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, посвящены этиологии, патогенезу, морфологии, клинике, диагностике и лечению этого многофакторного заболевания (Егоров П.М.,1986; Pullinger A.G., Seligman DA, 1990-1991; Вязьмин А.Я., 1999). В единичных работах получили отражение отдаленные последствия переломов нижней челюсти, как возможная причина мышечно-суставной дисфункции ВНЧС (_Вормнадирян А.Б., 1975; GolaR. et al., 1992-1994; ALugio, 1995). roc

Показатели заболеваемости дисфункцией ВНЧС остаются высокими и, по данным разных авторов, варьируют от 27,5 до 89% обследуемого взрослого населения (Петросов Ю.А.,1996; Хватова В.А.,1998, Сысолятин П.Г.,1999; Пантелеев В.Д.,2001 и др.). Вместе с тем, дисфункция ВНЧС рассматривается лишь как разновидность миофасциального болевого синдрома лица, и в отдельную нозологическую форму не выделена.

Возникает естественный вопрос об адекватном лечении не только переломов нижней челюсти, но и мышечно-суставной дисфункции ВНЧС на всех этапах медицинской реабилитации.

Следовательно, на сегодняшний день является актуальной проблема всестороннего исследования патогенетических механизмов развития мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, повышения качества ее ранней диагностики, а также осуществление дифференцированной целенаправленной коррекции выявленных нарушений и предупреждение возможных осложнений у больных с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС при» переломах нижней челюсти различной локализации.

Цель и задачи исследования

Цель работы - повышение эффективности диагностики и совершенствование методов профилактики и комплексного лечения мышечно-функциональных нарушений у больных с переломами нижней челюсти различной локализации.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологические особенности жевательных мышц кролика в норме и при экспериментальных переломах нижней челюсти различной локализации.

2. Исследовать морфофункциональные особенности организации компонентов височно-нижнечелюстного сустава кролика в норме и при различных вариантах экспериментальных переломов нижней челюсти.

3. Выявить морфологические особенности жевательных мышц больных с переломами нижней челюсти различной локализации.

4. Изучить особенности клинического течения мышечно-суставных нарушений у больных с переломами нижней челюсти различной локализации.

5. Выявить клинические особенности острых мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти различной локализации, разработать методы их профилактики и лечения.

6. Определить контингент пациентов с наличием хронической мышечно-суставной дисфункции ВНЧС различной этиологии, исследовать ее влияние на течение переломов нижней челюсти различной локализации, разработать методы профилактики и лечения.

7. Установить клинические особенности хронической мышечно-суставной дисфункции ВНЧС как отдаленного последствия переломов нижней челюсти, представить методы профилактических мероприятий.

8. Научно обосновать основные пути и методы коррекции мышечно-суставных нарушений после переломов нижней челюсти различной локализации.

Новизна исследования

Впервые на экспериментальной модели у животных с помощью морфогистохимических методов исследованы структурные изменения жевательных мышц, связанные с нарушением биомеханики движений нижней челюсти.

Впервые обоснована роль травмы, предшествующих травме нарушений в ВНЧС, посттравматических изменений прикуса в развитии острой, обострившейся хронической и хронической форм мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Полученные данные подтверждены путем исследования жевательных мышц на клеточном и субклеточном уровне у больных с переломами нижней челюсти различнойлокализации.

Впервые в таком объеме проведены исследования мышечно-суставных дисфункций ВНЧС при переломах нижней челюсти различной локализации. Предложена и обоснована концепция развития мышечно-суставной дисфункции ВНЧС после переломов

нижней челюсти различной локализации, ее диагностическое и прогностическое значение на основании анализа клинических признаков, подтвержденных диагностическими исследованиями.

На основании изучения клинического течения мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти различной локализации, предложена рабочая классификация, в соответствии с которой, представлено полное описание клинических особенностей проявления острой, обострившейся хронической, компенсированной и декомпенсированной хронических форм дисфункции.

Предложен диагностический алгоритм комплексного обследования больных с мышечно-суставными нарушениями после переломов нижней челюсти, включающий использование различных методик исследования анатомических соотношений суставных поверхностей и состояние жевательных мышц после различных переломов нижней челюсти, оценку информативности каждого из способов.

Впервые использованы ультразвуковая томография и допплерография для ранней диагностики и прогнозирования развития посттравматической мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, обусловленной переломами нижней челюсти различной локализации (подтверждено патентом Украины №35720 А от 17.03.1998 г. «Способ диагностики посттравматических артритов ВНЧС»).

Разработан алгоритм комплексного лечения острой, обострившейся хронической и хронической форм мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, связанных с переломами нижней челюсти разной локализации, включающий новые схемы с использованием физических и физико-фармакологических факторов (подтверждены 3 патентами Украины: №30394 А от 17.03.1998 г. «Способ комплексного лечения переломов нижней челюсти», №30624 А от 26.03.1998 г. «Способ комплексного лечения переломов нижней челюсти», №30654 А от 8.04.1998 г. «Способ лечения посттравматических дисфункций ВНЧС»).

Практическая значимость работы

Разработаны новые схемы по диагностике мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, основанные на анализе полученных объективных клинико-инструментальных параметров, характеризующих течение заболевания в каждом конкретном случае.

Апробирован и внедрен в практику новый подход к оценке форм мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, обусловленных переломами нижней челюсти различной локализации, основанный на раннем выявлении признаков, использование которого позволяет повысить качество диагностики и выявить группу риска, когда результаты других диагностических тестов отрицательны или сомнительны.

Предложен гемодинамический контроль эффективности лечения больных с различными формами мышечно-суставной дисфункции ВНЧС после переломов нижней челюсти различной локализации. Применение ЭМГ-оценки биопотенциалов жевательных мышц с компьютерной обработкой сигналов, оценка эхогенности жевательных мышц и ВНЧС, уровня их кровоснабжения до и после лечения, может служить методом объективной оценки возникших нарушений, своевременной и качественной их диагностики, эффективности применяемых способов лечения.

Выработан дифференцированный подход к применению различных видов лечения больных с переломами нижней челюсти различной локализации с целью профилактики осложнений в виде функциональных мышечно-суставных нарушений в разные сроки после травмы.

Обоснован порядок обследования и план дальнейшего лечения больных, перенесших переломы нижней челюсти. Лечение переломов нижней челюсти и мышечно-суставных нарушений не должно завершаться моментом снятия шин, а рядом мероприятий, направленных на восстановление функции, включая физиотерапию. Даны рекомендации по комплексному лечению разных форм дисфункции ВНЧС в зависимости от степени тяжести травмы и ее срока.

Новые способы диагностики и лечения посттравматической мышечно-суставной дисфункции ВНЧС используются в лечебном процессе в челюстно-лицевом отделении больницы скорой и неотложной медицинской помощи г. Харькова, в челюстно-лицевом

отделении стоматологической клиники МГМСУ; ряде поликлиник г. Харькова; в учебном процессе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и физиотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования и кафедре хирургической стоматологии Украинской медико-стоматологической академии г. Полтава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности морфо-структуры жевательных мышц и ВНЧС в условиях нормы; закономерности возникновения и механизмы развития морфо-структурных патологических изменений в жевательных мышцах и ВНЧС при травматических переломах нижней челюсти различной локализации в различные сроки у экспериментальных животных.

2. Закономерности развития морфологических нарушений в жевательных мышцах и ВНЧС у больных с переломами нижней челюсти, зависящие от локализации переломов, близости линии перелома к суставу, степени повреждения жевательных мышц, качества сопоставления отломков, наличия предшествующих травме хронических заболеваний ВНЧС.

3. Диагностика мышечно-суставных нарушений при переломах нижней челюсти различной локализации включает в себя комплексное обследование больных с изучением клинических и рентгенологических особенностей, исследованием показателей локальной гемодинамики, оценкой функционального состояния и морфологических особенностей жевательных мышц.

4. Клинико-патогенетическая классификация мышечно-суставных нарушений у больных с переломами нижней челюсти различной локализации, отражающая варианты течения и виды переломов, временные периоды мышечно-суставных нарушений и характер выраженности их проявлений, влияние предшествующих травме хронических заболеваний ВНЧС.

5. Принципы концептуального подхода к коррекции мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти различной локализации в зависимости от их формы,

стадии, наличия или отсутствия предшествующих травме хронических заболеваний ВНЧС. Показания и противопоказания для этапного патогенетически обоснованного комплексного лечения больных с переломами нижней челюсти различной локализации и их реабилитации, с последовательным использованием хирургического, фармакологического,

ортопедического методов с потенцирующим действием фармако-физиотерапии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

• 20 мая 1996 г. стоматологам Украины на конференции «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины на современном уровне» в г. Полтава;

• в январе 1998 г. в г. Киеве на I Республиканской конференции «Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия»;

• 5 марта 1998 г. стоматологам г.Харькова и Харьковской области на заседании общества стоматологов;

• в октябре 1998 г. физиотерапевтам Украины на съезде физиотерапевтов в г. Хмельнике;

• в сентябре 1998 г. на межобластной конференции «Экология и патология» в г. Сумы;

• 21 апреля 1999 г. на заседании, посвященном 20-летию стоматологического факультета ХГМУ;

• в мае 1999 г. на заседании ассоциации стоматологов г. Харькова и Харьковской области;

• в октябре 1999 г. на Международной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология» в г. Хмельник;

• в декабре 1999 г. на научно-практической конференции молодых ученых «Медицина на меже столетий: открытия и перспективы» в г. Харьков;

• в ноябре 2001 г. на международной конференции «Отечественная стоматология на рубеже столетий», посвященной 80-летию УМСА г. Полтава;

• в сентябре 2002 г. на международной конференции «Актуальные вопросы детской черепно-челюстно-лицевой хирургии» в г. Москве.

• Коллегии Проблемной комиссии № «Хирургическая стоматология и обезболивание» Межведомственного научного совета по стоматологии ЦНИИС г. Москва (2003 г.)

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФУВС МГМСУ (Москва, 27 февраля 2004 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы. Приоритет разработок подтвержден 4 патентами на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 417 стр. машинописного текста, иллюстрирована 195 рисунками, 51 таблицей. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 381 источник, в том числе 191 отечественных и 190 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Проводя экспериментальные исследования на животных, мы не стремились отождествить их с клиническими исследованиями. Эксперимент на животных приближенно служил клинической моделью с целью выявления общих закономерностей развития в жевательных мышцах и ВНЧС морфологических изменений при различных вариантах экспериментальных переломов нижней челюсти.

Экспериментальные исследования проведены на 69 кроликах породы Шиншилла для изучения особенностей течения мышечно-суставных нарушений, связанных с переломами нижней челюсти различной локализации. Переломы 60 экспериментальным животным производили дозированным внутриротовым ударом стерильного долота под внутримышечным наркозом (из расчета 0,18 мг Кетонеста на 1 кг веса животного). Фиксировали фрагменты нижней челюсти путем связывания зубов металлической лигатурой. Контрольную группу составили 9 животных (без травматического повреждения нижней челюсти). Из эксперимента животных выводили через 1, 3 и 12 недель введением воздуха в ушную вену, что соответствовало правилам "Европейской конвенции защиты позвоночных животных, использующихся в экспериментальных и других научных целях".

Распределение по сериям эксперимента и срокам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение животных по сериям и срокам эксперимента

Вид травматического повреждения нижней челюсти (серии эксперимента) Сроки исследования (недели) ИТОГО

1 1 з 12

Количество животных

Интактные животные (1 серия) 3 ! 3 | 3 9

Одиночный перелом нижней челюсти во фронтальном участке (2 серия) 5 5 5 15

Одиночный перелом нижней челюсти слева за пределами зубного ряда (3 серия) 5 | 5 1 1 5 I 15

Односторонний двойной перелом нижней челюсти слева в пределах и за пределами зубного ряда (4 серия) 5 5 5 ; 15 ; 1 1 1 I 1

Двухсторонний перелом нижней челюсти в области тела слева и ветви справа (5 серия) 5 5 5 15 : 1 1

Всего 23 23 23 69

После забоя животных в сроки 1, 3, 12 недель производили следующие исследования:

1) рентгенография нижней челюсти

а) обзорная проекция,

б) боковые проекции,

в) локально в зоне перелома,

г) височных костей по Шуллеру,

2) исследование структурно-функциональных особенностей жевательных мышц при различных вариантах переломов нижней челюсти

а) морфологическое

б) иммуноморфологическое,

3) исследование структурно-функциональных особенностей элементов ВНЧС при переломах нижней челюсти различной локализации.

После забоя животным производили рентгенографию нижней челюсти в различных укладках, морфологически исследовались жевательные, медиальные и латеральные крыловидные мышцы слева и справа, ВНЧС, а также фрагменты челюсти в зоне перелома. Участки мышечной ткани животных окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван - Пиону и железным гематоксилином по Гейденгайну. Исследования у животных проводили через 1, 3 и 12 недель под микроскопом МБИ-6.

В те же сроки эксперимента, наряду с морфологическим исследованием параллельно проводилось изучение одного из основных компонентов соединительной ткани коллагена (I и III типов). Типы коллагена выявляли после постановки иммуногистохимических реакций на криостатных срезах. Иммуноморфологическое исследование жевательных мышц 15 животных проводили на парафиновых срезах, толщиной 5-6 мкм непрямым методом Кунса по методике Brozman. Иммунные клетки дифференцировали с помощью моноклональных антител (МКА) к различным типам клеток фирмы Chemicon. USA и серии ИКО Медбиоспектр, Москва. Использовали также антисыворотки к иммуноглобулинам М, А и G. Коллагены типировали моноклональными антителами (МКА) к коллагенам ^Штипов.

Препараты изучали в люминисцентноМ микроскопе ЛЮMAM-U2 с использованием светофильтров.

Был проведен анализ заживления костноЙ раны по срокам наблюдения, в связи с тем, что особенности течения репаративного процесса могли влиять на формирование мышечных функций. Однако, учитывая то, что изучение особенностей репаративной регенерации кости не являлось предметом рассмотрения в данной работе, мы ограничились лишь констатацией факта сращения костных отломков к 12 неделям. Установлено, что у всех животных через 3 недели между костными фрагментами челюсти формировался костный регенерат, а к трем месяцам он был представлен зрелой костной тканью.

Данные эксперимента фиксировались в протоколах исследований.

В соответствии с разработанным нами диагностическим алгоритмом, клинически и лабораторно обследовано 350 пациентов (325 мужчин и 25 женщин в возрасте от 16 до 62 лет). Больные получили переломы нижней челюсти в разные сроки - от нескольких часов до нескольких лет, и проходили курс лечения в челюстно-лицевом отделении больницы скорой помощи и в областной стоматологической поликлинике г. Харькова (Рис.1).

Диагностика и контроль лечения больных с мышечно-суставными нарушениями, обусловленными переломами нижней челюсти различной локализации, осуществлялись при помощи комплекса рентгенографических методов (рентгенография нижней челюсти в прямой и боковых проекциях, ортопантомография нижней челюсти и ВНЧС при открытом и закрытом рте. ВНЧС по Шуллеру), а также магнитно-резонансной томографии. ультразвуковой томографии, допплерографии, электромиографии.

Участки жевательных, внутренних и наружных крыловидных мышц слева и справа исследованы морфологическими, морфогистохимическими и электронно-микроскопическими методами у 21 больного с переломами нижней челюсти различной локализации, которым проводился остеосинтез. Для морфологического, иммуноморфологического и ультраструктурного исследований интраоперационно у данных больных были взяты участки m.masseter, m.pterygoideus lateralis, m.pterygoideus medialis, размером 2x2 мм. Окрашивали мышечную ткань гематоксилином и

Рис.1. Диагностический алгоритм комплексного обследования больных с мышечно-сустпвнымн нарушениями после переломов нижней челюсти различной локализации.

Гизону и железным

эозином, пикрофуксином по Ван гематоксилином по Гейденгайну.

Анализ проведенных исследований позволил использовать следующую клинико-морфологическую схему для описания мышечно-суставных дисфункций после переломов нижней челюсти различной локализации (Рис.2).

Рис.2. Клинико-морфологическая схема мышечно-суставных дисфункций после переломов нижней челюсти различной локализации.

В результате чего больные разделились на 3 группы (Диаграммы

1-4).

В соответствии с предложенной рабочей схемой обследованные больные разделились на группы, представленные в диаграмме 1:

Диаграмма1

Количество больных с мышечно- суставными нарушениями после переломов нижней челюсти разной локализации

С острыми мышечно-суставными нарушениями нами обследовано 150 человек, получивших перелом нижней челюсти разной локализации. Распределение больных по локализации переломов представлено в диаграмме 2.

Диаграмма 2

Локализация переломов нижней челюсти у больных с острыми мышечно-суставными нарушениями

При острых мышечно-суставных нарушениях чаще наблюдались одиночные переломы нижней челюсти с локализацией в области угла и двухсторонние переломы в области тела с одной стороны, угла с другой стороны. Редко встречались одиночные переломы тела нижней челюсти.

С обострением хронических мышечно-суставных нарушений в результате перелома нижней челюсти наблюдали 45 человек. Распределение больных по локализации переломов представлено в диаграмме 3.

Диаграмма 3

Локализация переломов нижней челюсти у больных с обострением хронических мышечно-суставных нарушении

При обострении мышечно-суставных нарушений в результате перелома нижней челюсти чаще встречались одиночные переломы нижней челюсти с локализацией в области угла и двухсторонние переломы в области тела с одной стороны, угла с другой стороны.

Хронические мышечно-суставные нарушения отмечены у 155 больных, перенесших переломы нижней челюсти разной локализации. Распределение больных по локализации представлено в диаграмме 4.

Диаграмма 4

Локализация переломов нижней челюсти у больных с хроническими мышечпо-суставными нарушениями

Клиническое исследование состояло из опроса с целью выяснения жалоб, анамнеза заболевания (в том числе наличие нарушений в ВНЧС, предшествующих данной травме) и жизни. Общий осмотр производили с целью выявления хронических общесоматических заболеваний, часто осуществляемый совместно с терапевтом или другими смежными специалистами (по показаниям). Производили местный осмотр лица, включая оценку состояние костных отломков, мягких тканей и ВНЧС.

Лечение переломов нижней челюсти проводилась путем иммобилизации и фиксации отломков нижней челюсти, по показаниям, в зависимости от клинического течения. Основным и наиболее часто встречающимся методом лечения было двухчелюстное шинирование проволочными шинами с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой по Тигерштедту. Металлоостеосинтез в разные сроки после травмы (от нескольких часов до 3-4 недель) произведен 21 пациентам с открытым переломом нижней челюсти, сопровождающийся нарушением целостности кожных покровов и при нарушении прикуса, которое устранить шинированием было невозможно.

Лечение больных проводилось согласно разработанному нами лечебному алгоритму (Рис.3). После восстановления центрального соотношения челюстей в привычный прикус, методами физиотерапии в сочетании с лекарственной терапией, и при ранних сроках травмы проводилось с целью профилактики мышечно-суставных нарушений. При поздних сроках и застарелых нарушениях в ВНЧС - для устранения явлений боли, спазма сосудов, улучшения нервно-мышечной проводимости околосуставных мягких тканей. Выбор метода вспомогательного лечения зависел от клинического течения перелома нижней челюсти. По проводимым методам лечения больные также делились на 3 группы.

I ГРУППА. С острыми мышечно-суставными нарушениями вследствие переломов нижней челюсти различной локализации проходили курс комплексного лечения 150 больных. В связи с различием в клиническом течении мышечно-суставных нарушений у больных данной группы, зависящей от объема повреждения мягких тканей и смещения отломков, отличались также комплексы, получаемой ими фармако-физиотерапии.

Рис 7, Алгоритм лечения больных с мышечно-сусгав1Гыми нарушениями после переломов шшнеи челюсти различной локализации.

Лечение перелома нижней челюсти

Лечение мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти

Консервативное /

Двухче; ШИШф постное ование

Комбинированное

Хирургическое

Инфузиоилая терапия

Физико-рмакологические факторы

Физические факторы

Остеосиитез

Симптом атическое

I ~~

Антагонисты кальция

-1-

_I_

Общеукрепляющее

\/

Нормализация центральной окклюзии

Нормализация локальной гемодинамики и функциональных показателей

I подгруппа. С переломами нижней челюсти разной локализации без смещения или с незначительным смещением отломков, не сопровождавшихся обширными повреждениями мягких тканей, было 65 пациентов. Помимо медикаментозной терапии и двухчелюстного шинирования, 45 пациентов получали амплипульстерапию по разработанному способу (Патент Украины №30394 А от 17.03.1998 г. "Способ комплексного лечения переломов нижней челюсти").

II подгруппа. С переломами нижней челюсти разной локализации со значительным смещением фрагментов, обширными гематомами и повреждением мягких тканей (кожи, мышц, слизистой оболочки альвеолярного отростка) было 85 человек. Этим больным после репозиции и фиксации фрагментов нижней челюсти назначали медикаментозную терапию по показаниям. Мышечно-суставные нарушения у 40 больных лечили гальванизацией по разработанному способу (Патент Украины №30624 А от 26.03.1998 г. "Способ комплексного лечения переломов нижней челюсти").

II ГРУППА. С обострением хронической мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, вследствие перелома нижней челюсти, находилось на лечении 45 пациентов. После восстановления центрального соотношения челюстей одним из вышеописанных способов, проводили медикаментозную трапию. Амплипульстерапию (СМТ) проводили одновременно с сублингвальным приемом нифедипина (коринфара) (Патент Украины №30654 А от 8.04.1998 г. «Способ лечения посттравматических дисфункций ВНЧС»).

Больные с хроническими мышечно-суставными нарушениями (155 лиц) составили III ГРУППУ. Лечение больных было патогенетически обусловленным. Пациентов лечили совместно с ортопедом-стоматологом. Объем лечения зависел от выявленной патологии. Одновременно с ортопедической коррекцией центрального соотношения челюстей, санацией полости рта больным, перенесшим переломы нижней челюсти различной локализации, с выявленными нарушениями в жевательных мышцах и ВНЧС назначались физические или физико-фармакологические факторы вышеописанными способами.

Для статистической обработки количественной вариации, являющейся выборкой из нормально распределенной случайной величины, для проверки нормальности пользовались критерием хи-квадрат, а для оценки достоверности различий между двумя

выборками - методом Стьюдента-Фишера. Для качественной вариации признаков применялся непараметрический критерий X Ван-дер-Вандена,. для оценки адекватности предложенных методик -метод характеристический кривых, основанный на оценке ошибок первого и второго рода.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

обсуждение

Экспериментальные исследования показали: При

локализации перелома у животных во фронтальном участке нижней челюсти наблюдалось благоприятное течение восстановительных процессов в жевательных мышцах. К концу 3-й недели встречались отдельные изменения в форме контрактур, к концу 12-й недели наблюдалось полное восстановление нормальной структуры мышц. В обоих ВНЧС от 1-й к 3-й неделям обнаруживалось нарастание дистрофических нарушений в суставном хряще головки мыщелка и бугорка, наблюдался слабо выраженный синовит. Через 12 недель выявлялась полная нормализация структурной организации.

Одиночный перелом нижней челюсти за пределами зубного ряда. К концу 3-го месяца в жевательных мышцах отмечалось наличие атрофированных мышечных волокон и разрастание соединительнотканных прослоек. При смещении отломков в суставе на стороне перелома, развивались патологические изменения в виде остеоартроза 1-й стадии, наблюдалась фибротизация капсулы с. потерей ее эластичности. При переломах без смещения отломков к концу 12 недели после травмы в обоих суставах преобладали репаративные процессы.

После односторонних двойных переломов в пределах и за пределами зубного ряда на стороне, где перелом нижней челюсти отсутствовал, дистрофические и деструктивные изменения в мышцах были выражены больше, чем на стороне травмы. Во все сроки исследования на стороне перелома в суставе обнаруживались выраженные деструктивные изменения, трактуемые, как остеоартроз 2-й стадии. В противоположном суставе выявлялись признаки начальной стадии артроза.

При двухстороннем переломе нижней челюсти в пределах и за пределами зубного ряда через 12 недель наблюдались ярко выраженные деструктивные изменения в жевательных мышцах с двух сторон. В ВНЧС со стороны перелома в пределах зубного ряда наблюдались анатомические нарушения в виде изменения поверхности суставной головки и ее формы, замещения суставной ямки аппозиционными напластованиями костной ткани, а в поверхностных отделах - рыхлой соединительной тканью, уплощением бугорка. Эти нарушения могли расцениваться как остеоартроз 2-3-й стадии. Со стороны перелома за пределами зубного ряда в ВНЧС отмечалось разрастание в его просвете коллагеновой соединительной ткани, что оценивалось как развивающийся анкилоз.

При анализе данных иммуноморфологического исследования жевательных мышц выявлено, что к концу 1-й недели после перелома нижней челюсти у кроликов не выявлено отличительных особенностей при распределении типов коллагена. В соединительной ткани на первой неделе при всех локализациях переломов преобладал коллаген I типа, тогда как коллаген Ш типа отмечался в небольших зонах грануляционной ткани. При этом частично отмечалась фрагментация коллагена I типа, расплавление структуры. К концу третьей недели заметно преобладание коллагена Ш типа, что, возможно, было связано с усилением реинервации интерстициалыюй ткани с одной стороны и замедлением созревания грануляционной ткани с другой. Последнее, по-видимому, было обусловлено выраженной клеточной инфильтрацией, медиаторы которой регулировали коллагенообразование. Через 3 недели после переломов нижней челюсти, сопровождавшихся смещением отломков, на стороне травмы в жевательных мышцах наблюдалось расширение участков расположения коллагена I типа, возрастало диффузное свечение коллагена Ш типа. При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, односторонних двойных и двухсторонних переломах в пределах и за пределами зубного ряда, сопровождавшихся смещением отломков, в жевательных мышцах обнаруживались очаги локального свечения коллагена Ш типа, что могло явиться отражением перехода воспалительного процесса в хроническую форму. Накопление коллагена III типа можно объяснить наличием в его молекуле большого количества цистеина,

обеспечивающего агрегацию молекул в фибриллы за счет дисульфидных связей (Adam V., Vitasek R.,1976). Через 12 недель при всех локализациях переломов преобладал коллаген I типа, который по локализации совпадал с коллагеном Ш типа. При одиночных за пределами зубного ряда, односторонних двойных переломах со смещением отломков в жевательных мышцах на стороне перелома реакция на коллаген III типа была значительно интенсивнее и проявлялась на больших территориях, сохранялись нарушения, описанные в предыдущий срок. При двухсторонних переломах данные изменения отмечались с двух сторон.

Таким образом, переломы тела нижней челюсти у животных даже при анатомическом сопоставлении и нормально протекающих процессах регенерации проявляются комплексом морфо-структурных нарушений, приводящих к развитию остеоартроза в ВНЧС.

Наиболее выраженные деструктивные изменения обнаружены в ВНЧС у кроликов при двухсторонних переломах нижней челюсти, располагающихся в пределах зубного ряда с одной стороны и вне пределов зубного ряда с другой, в частности, в ветви нижней челюсти. Выявленные нарушения морфо-структурной организации ВНЧС в условиях повреждения нижней челюсти могут явиться причиной дисфункций, что диктует необходимость наряду с хирургической тактикой лечения переломов, проводить противоартрозную терапию на ранних этапах травматического повреждения.

Морфо-гистохимические исследования жевательных мышц больных с переломами нижней челюсти разной локализации и различным клиническим течением показали, что травматические повреждения нижней челюсти приводят к структурным нарушениям в жевательных мышцах. В условиях нормально протекающего ренаративного остеогенеза изменения в мышцах носят обратимый характер. Нарушения прикуса за счет неправильного сращения фрагментов приводят к перерастяжению жевательных мышц с одной стороны и атрофии с другой, что сопровождается спазмом сосудов, снижением показателей скорости кровотока (Акота И.Р., Розенблатс А.В., 1989; Lavorgna G., Córtese A.,1994; Scheffer P., Seguin G.,1997). При этом в мышцах развиваются и прогрессируют деструктивно-дистрофические изменения. При исследовании посттравматических

нарушений жевательных мышц иммуноморфологический метод оценки применен впервые.

Электронно-микроскопическое исследование

субмикроскопической организации миосимпласта,

миосателлитоцитов и эндотелиоцитов микроциркуляторного русла жевательных мышц больных с переломами нижней челюсти разной локализации выявило, что тяжесть посттравматических нарушений зависит, в первую очередь, от смещения отломков и степени повреждения мягких тканей. При переломах нижней челюсти разной локализации без значительного смещения отломков и повреждения мягких тканей были обратимыми и являлись следствием включения резервных компенсаторно-адаптационных и репаративных механизмов, направленных на компенсацию нарушенных в результате травмы функций миосимпласта.

Несколько иной характер носили нарушения субмикроскопической организации жевательных мышц в результате травмы, сопровождающейся значительным повреждением мягких тканей, гематомами, смещением отломков. С увеличением сроков после перелома нижней челюсти у больных со значительным смещением отломков и повреждением мягких тканей происходило уменьшение отека. Восстанавливалась типичная ультраструктурная архитектоника капилляров микроциркуляторного русла. Присутствие в цитоплазме эндотелиоцитов капилляров большого количества хорошо развитых органелл и микропиноцитозных пузырьков указывало на восстановление транспорта веществ, воды и электролитов через стенку капилляра. Однако нормализация субмикроскопического строения миосимпласта не заканчивалась к этому сроку. Сохранялись значительно выраженные контрактурные изменения миофибрилл. Протекающие регенеративные процессы в миосимпластах, по всей вероятности, отставали от таковых в соединительной ткани, о чем свидетельствовало увеличение коллагеновых и эластических волокон в зоне плазмалеммы. Все это вместе взятое указывало на сохранение нарушенной сократительной функции как миосимпластов, так и жевательной мышцы в целом. Можно предположить, что выявленные изменения в ультраструктурной организации аксона, субнейральных складок сарколеммы свидетельствовали о нарушении нормальной

проводимости волн деполяризации, вызывающих сокращение и расслабление мышцы. Это в дальнейшем, по-видимому, и было причиной возникновения стойких нарушений функции жевательных мышц с патологическими участками у мышечно-сухожильных сегментов, усугубляющих деструктивные изменения в ВНЧС. Ультраструктурное исследование жевательных мышц при мышечно-суставной дисфункции ранее не производилось.

Клинические исследования проведены у 350 больных, перенесших переломы нижней челюсти разной локализации в ранние и отдаленные сроки.

Общеизвестно, что в результате травматического перелома нижней челюсти и окружающих ее мягких тканей возникают мышечно-суставные нарушения, обусловленные двумя взаимосвязанными факторами: механическим повреждением тканей и изменением мышечно-суставных взаимоотношений, обусловленных смещением отломков под действием жевательных мышц.

I группа. Острая форма мышечно-суставных нарушений определялась у 150 больных в возрасте от 18 до 47 лет со свежими переломами нижней челюсти разной локализации, которые ранее не страдали нарушениями в ВНЧС. У всех больных, поступающих на лечение, общее состояние зависело от объема повреждений мягких тканей, вида и локализации перелома, смещения отломков, травмы других органов, и оценивалось как удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое. У всех определялась асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей поврежденной области, ограничение открывания рта. Пальпация припухлости была болезненной. При надавливании на подбородок отмечалась манифестация болей в зоне перелома. При оценке состояния ВНЧС двухсторонней пальпацией через наружные слуховые проходы отмечалась асинхронность движения суставных головок нижней челюсти во время открывания и закрывания рта. На стороне перелома - резкое ограничение объема движений суставной головки, вплоть до полного их отсутствия. Отологические нарушения проявлялись снижением слуха, болью в ухе, а при переломах мыщелкового отростка повреждением тканей наружного слухового прохода, с кровоизлиянием в нем или кровотечением.

В I подгруппе I группы, помимо основного лечения перелома и медикаментозной терапии, 45 пациентов получали амплипульстерапию по разработанному способу. Субъективные данные свидетельствовали, что переносимость физических факторов была хорошей, после проведения 1-2 сеансов синусоидально модулированных токов больные отмечали снижение болевых ощущений. Объективная оценка функционального состояния жевательных мышц больных этой подгруппы производилась до лечения (на 2-7 сутки) и после снятия шин (на 35-40 сутки) при помощи электромиографии. Контроль эффективности лечения осуществляли в раннем постгравматическом периоде - измерением параметров электрических потенциалов жевательной мускулатуры до и после применения физиотерапии. Результат лечения был значительно лучше, чем при применении других физических факторов: отмечалось восстановление до нормы показателей электрических потенциалов жевательных мышц при максимальном сжатии челюстей и в покое. Частота напряжения в покое составила, в среднем, 0,01 - 0,1 Гц. Средняя амплитуда напряжения колебалась в пределах 0,28 - 0,36 мВ, что было в пределах нормы. Показатели средней амплитуды покоя повышались незначительно.

Оценка результативности применяемых факторов лечения производилась путем измерения средней скорости кровотока в сравнении с показателями здоровых лиц. После проведения комплексного лечения больных с использованием физического фактора в виде синусоидально модулированных токов наблюдалась нормализация эхогенности жевательных мышц. Значительно повышалась максимальная систолическая скорость кровотока в a.maxillaris interim и a.temporalis superfacialis от 0,32 до 0,40 м/с. К 35 -42 суткам показатели ее приближались к норме, независимо от локализации перелома нижней челюсти. Конечная диастолическая скорость повышалась до 0,06 м/с, тогда как в группе сравнения она равнялась 0,02 м/с. Средняя скорость кровотока у больных основных групп нормализовалась, а у леченных с помощью УВЧ отмечалось снижение показателей до 0,07-0,09 м/с, т.е. у больных, леченных с применением токов ультравысокой частоты, не отмечалось тенденции к нормализации показателей линейной скорости кровотока.

Оценка степени тяжести острых мышечно-суставных нарушений показала, что после снятия шин на 21-35 сутки у больных I подгруппы I группы (без значительного повреждения мягких тканей и смещения отломков), выздоровление отмечено у 15 (10%) человек, компенсированная форма у 30 (20%), остальные 20 (13,3%) больных временно выпали из поля зрения (Рис.4).

Во II подгруппе I группы (85 человек) проводили медикаментозную терапию, направленную на снятие явлений отека, ликвидацию угрозы нагноения. Острые мышечно-суставные нарушения у 40 больных лечили постоянным током но разработанной методике, так как сочетание антибиотикотерапии и гальванизации обладают взаимно усиливающим действием по типу внутритканевого электрофореза [Улащик B.C., 1997]. Оценка эффективности лечения производилась этими же методами (электромиография, ультразвуковое исследование и двухсторонней доплерографией). В группе больных, где в качестве физического фактора применяли гальванизацию, исследуемые показатели более соответствовали норме, чем в группе сравнения. Переносимость гальванизации также была хорошей. Объективно отмечено снижение отека и ликвидации угрозы нагноения после 2-3 процедур. Данные объективной оценки воздействия гальванизации на мягкие ткани при функциональных мышечно-суставных нарушениях свидетельствовали: при повышении скорости кровотока в околочелюстных магистральных сосудах, устранялись явления спонтанной активности жевательных мышц в покое. Показатели средней частоты напряжения в результате проведенного лечения восстанавливались до нормы. По сравнению с группой здоровых лиц справа отмечено снижение, слева повышение показателей средней частоты и амплитуды напряжения. Коэффициент асимметрии составил -0,3 справа и 0,18 слева. Показатели линейной скорости кровотока восстанавливались до нормы. Более тяжелая степень дисфункции наблюдалась у лиц, которые в качестве физического фактора получали токи ультравысокой частоты, с нарушениями прикуса после снятия шин.

После снятия шин у 45 больных II подгруппы (40 из 85 человек в назначенный срок на осмотр не явились) определялось больше клинических признаков острых мышечно-суставных нарушений и отклонений в лабораторных показателях, чем у пациентов I подгруппы. Компенсированная форма мышечно-суставных

нарушений отмечена у 16 (18±4%) больных, декомпенсированная у 29 (32±5%) обследованных лиц. Возникали определенные трудности по их устранению. Больным проводили лечебные мероприятия по нормализации центрального соотношения челюстей и улучшению адаптации к новым мышечно-суставным взаимоотношениям. Количество лиц с декомпенсированной формой уменьшилось до 4 (5±2%), с компенсированной увеличилось до 41 (46±5%) человек к сроку 12 недель после травмы (Рис.4).

Рис.4. Результаты комплексного лечения больных с острыми мышечно-суставными нарушениями, обусловленными переломами нижней челюсти различной локализации: 1) выздоровление; 2) компенсированная форма; 3) декомпенсированная форма.

А - с переломами нижней челюсти без значительного повреждения мягких тканей и смешения отломков (к 35 суткам);

Б - с переломами нижней челюсти со значительным повреждением мягких тканей и смещением отломков (к 35 суткам);

В - с переломами нижней челюсти со значительным повреждением мягких тканей и смещением отломков (к 90 суткам).

II группа состояла из 45 человек в возрасте от 19 до 62 лет с обострением хронической мышечно-суставной дисфункции после переломов нижней челюсти. У всех больных до травмы были нарушения в ВНЧС. Наличие патологии в ВНЧС устанавливалось из анамнеза. Пациенты отмечали наличие в суставах шумовых явлений разного характера, боль в жевательных мышцах, ограничение

движения нижней челюсти, смещение ее в сторону при открывании рта. При обнаружении одного или нескольких симптомов выясняли сроки их появления и возможную причину (травма, протезирование, ортодонтическое лечение и т.д.). При локальном осмотре были выявлены частичная или полная адентия, нерациональное протезирование мостовидными протезами, аномалии прикуса, суперконтакты и другие причины. Клиника острой и обострившейся хронической формы в момент обращения за помощью были одинаковы.

Во II группе кроме лечения перелома вышеописанными способами, больные получали физико-фармакологические факторы, заключавшиеся в сублингвальном приеме антагониста кальция нифедипина (коринфара) во время процедуры синусоидально модулированных токов. В результате оценки функционального состояния жевательных мышц, выявленные показатели средней частоты напряжения справа были в пределах нормы. Однако по сравнению с группой здоровых лиц отмечалось их двухстороннее снижение. Частота напряжения в покое составила 0,00 Гц. Средняя амплитуда напряжения колебалась в пределах 0.3 - 0,43 мВ, что было в пределах нормы Показатели средней амплитуды покоя восстанавливались до нормы. Коэффициент асимметрии справа и слева составил -0,4.

При проведении общепринятых методов лечения в сочетании с физическими факторами в виде УВЧ выявлено снижение средних показателей частоты напряжения справа, слева снижения показателей не определялось. В покое средняя частота составляла 0,7 - 0,9 Гц, что свидетельствовало о спонтанной активности жевательных мышц. Средняя амплитуда напряжения была снижена. В покое отмечена спонтанная активность отдельных мышечных волокон. Коэффициент асимметрии по сравнению с первым обследованием нарастал до -0,4 справа и -0,04 слева.

После снятия шин (35 сутки) произведена ультразвуковая томография ВНЧС и околосуставных тканей с целью выяснения эффективности проведенного лечения. Объективная оценка у данной группы лиц свидетельствовала о повышении скорости кровотока в магистральных околочелюстных сосудах путем их расширения при уменьшении периферического сопротивления, нормализации тонуса жевательных мышц, отсутствии спонтанной мышечной активности в

покое. Однако наличие хронических изменений в жевательных мышцах и ВНЧС вызывало трудности при лечении этих больных и у ряда лиц отмечено отягощение симптомов дисфункции.

Если в периоде, предшествующим травме, было 22 (48%) пациента, предположительно (в соответствии с анамнестическими данными) имеющих до перелома нижней челюсти компенсированную форму хронической дисфункции и 23 (52%) больных с декомпенсированной формой, вследствие адентии. различных аномалий прикуса и других причин. То к сроку 35 суток после травмы, несмотря на проведенное лечение, количество больных с хронической компенсированной формой мышечно-суставной дисфункции снизилось до 6 (13,3%), с хронической декомпенсированной формой составило 19 (43,3%), временно выпали из поля зрения 20 (44,4%) пациентов (Рис.5).

Рис.5. Результаты комплексного лечения больных с обострением хронической мышечно-суставной дисфункции после переломов нижней челюсти различной локализации: 1) выздоровление; 2) компенсированная форма; 3) декомпенсированная форма А - до лечения (на основании анамнеза); Б - после комплексного лечения (к 35 суткам).

Больные с хронической формой мышечно-суставной дисфункции составили III группу. Группа состояла из 155 человек с хронической мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС после переломов нижней челюсти различной локализации. В группу вошли 60 (38,7%) больных I и II групп. Они перенесли переломы нижней челюсти различной локализации от 3 до 6 месяцев назад и 95 (61,3%)

пациентов с хронической мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС, перенесших переломы нижней челюсти различной локализации свыше 6 месяцев назад, вызванных на осмотр или самостоятельно обратившихся за медицинской помощью.

Для всех обследованных лиц была характерна асимметрия лица, болезненность при пальпации одной или нескольких жевательных мышц, нарушение движения нижней челюсти в различных плоскостях. Смещение в сторону от средней линии при открывании рта, односторонний тип жевания. При оценке движения суставных головок нижней челюсти отмечалось их асинхронное движение, шумовые явления (шум, треск, крепитация и т.д.). В ряде случаев суставная головка при пальпации не определялась. Имелось ограничение объема движений нижней челюсти в разных плоскостях, отклонение от средней линии больше 2 мм при открывании рта.

Полученные данные свидетельствовали, что к 6 месяцам после перенесенного перелома нижней челюсти при использовании разработанного лечебного алгоритма отмечалось значительное снижение количества больных до 9 (5,8%) с декомпенсированной формой хронической дисфункции и возрастание до 51 (32,9%) пациентов с компенсированной формой (Рис.6).

В сроки свыше 6 месяцев при первичном исследовании больных с хронической мышечно-суставной дисфункцией после переломов нижней челюсти различной локализации выявлено 82 (86±4%) больных с декомпенсированной и 13 (13±4%) лиц с компенсированной формой (Рис.6).

Одновременно с коррекцией нарушений центральной соотношения челюстей проводилась терапия мышечно-суставных нарушений физическими или физико-фармакологическими факторами в зависимости от формы дисфункции.

После проведенного курса лечения при повторном исследовании отмечено снижение количества пациентов с декомпенсированной формой дисфункции до 17 (18±4%) и возрастание до 28 (29±5%) человек с компенсированной формой мышечно-суставной дисфункции (Рис.6).

100

50

1

о

2

■ выздоровление

0

О

□ компенсированная форма |

■декомгенсированная

форма

64

91

28

17

Рис 6 Результаты комплексного лечения больных с хронической мышечно-суставной дисфункцией после переломов нижней челюсти различной локализации в разные сроки 1) до лечения (3-6 месяцев), 2) после лечения (к 6 месяцам)

Отдаленные результаты наблюдения свидетельствовали, что наибольшее количество больных с тяжелым течением дисфункции наблюдалось при сроках 3-6 месяцев после травмы и локализации переломов за пределами зубного ряда, односторонних двойных и двухсторонних, сопровождавшихся смещением отломков и страдавших нарушениями в ВНЧС до травмы Лечение проводилось одновременно с ортопедом и терапевтом стоматологами Мышечно-суставные нарушения лечили физико-фармакологическим фактором (синусоидально модулированные токи + нифедипин), назначалась миогимнастика по Егорову, массаж жевательных мышц При неэффективности лечебных мероприятий в течение 6 месяцев, дисфункцию считали декомпенсированной

После 6 месяцев отмечено появление лиц с отсутствием признаков дисфункции, уменьшение количества больных с декомпенсированной формой В данные сроки проводимая терапия была направлена на перевод декомпенсированной в компенсированную форму, снятие болевых явлений, нормализацию центральной окклюзии, рациональное протежирование, санация полости рта

Таким образом, мышечно-суставная дисфункция ВНЧС развивается при всех локализациях переломов нижней челюсти, что подтверждалось экспериментальными и морфологическими исследованиями. Форма дисфункции и исход зависят от объема и локализации травмы. Декомпенсированная дисфункция развивается при локализации переломов в области шейки суставного отростка с последующим переходом острой формы в хроническую, после перенесенных односторонних переломов за пределами зубного ряда, двухсторонних в пределах и за пределами зубного ряда. Компенсированная форма мышечно-суставных нарушений преимущественно завершается выздоровлением. Наиболее характерная причина возникновения этой формы - переломы тела и центрального отдела нижней челюсти, если дисфункция не предшествовала перелому. В случаях с предшествующей перелому дисфункцией, независимо от локализации, происходит переход обострения в хроническую форму.

Своевременно проведенное комплексное лечение перелома, а также лечение мышечно-суставных нарушений физическими и физико-фармакологическими факторами по нашим методам, позволяло сократить сроки и при меньшем количестве процедур снять боли и спазм при травматическом повреждении жевательных мышц. Методы позволяют значительно сократить количество больных с декомпенсированной формой хронической мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС в комплексном лечении переломов нижней челюсти различной локализации. Разработка современных методов ранней диагностики способствовала своевременному выявлению мышечно-суставных нарушений, а внедрение разработанных комплексных методов лечения (хирургических, ортопедических, медикаментозных, физиотерапевтических и физико-фармакологических) профилактике перехода острых форм в стойкие хронические и компенсированных в декомпенсированные.

рос национал ьм.«

библиотека сп«р«т

О! КО «г*

Выводы

1. Морфологические особенности жевательных мышц у экспериментальных животных зависели от локализации перелома нижней челюсти, смещения отломков и срока травмы. При центральных переломах нижней челюсти к 12-ти неделям наблюдалось практически полное восстановление структуры жевательных мышц. При одиночных переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда восстановление структуры жевательных мышц к такому же сроку отмечалось лишь при незначительном смещении отломков.

2. Морфологические особенности жевательных мышц кроликов при значительном смещении отломков и повреждении мягких тканей при одиночных переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда, односторонних двойных переломах, свидетельствовали, что к 12 неделям в жевательных мышцах наблюдается разрастание соединительнотканных прослоек, более выраженное на стороне перелома. При двухсторонних переломах нижней челюсти альтеративные, деструктивные и дистрофические изменения в жевательных мышцах отмечались с двух сторон.

3. Морфофункциональные особенности организации компонентов ВНЧС зависели от локализации экспериментального перелома нижней челюсти кролика. При центральных переломах нижней челюсти к 12-ти неделям наблюдалось практически полное восстановление структуры ВНЧС. При одиночных переломах нижней челюсти за пределами, зубного ряда восстановление структуры ВНЧС отмечалось лишь при незначительном смещении отломков. Если же смещение отломков и повреждение мягких тканей было значительным, а также при односторонних двойных переломах, в ВНЧС развивались грубые нарушения в виде остеоартроза, более выраженного на стороне перелома. При двухсторонних переломах нижней челюсти альтеративные, деструктивные и дистрофические изменения в ВНЧС отмечались с двух сторон.

4. Морфологические особенности жевательных мышц больных при переломах нижней челюсти зависели от локализации перелома и близости линии перелома к суставу, т.е. по мере удаления места перелома от срединной линии нижней челюсти и приближения к

суставу возрастает частота и величина смещения отломков в острый период:

а) склерозирование жевательных мышц в отдаленный период становится причиной нарушения прикуса, что увеличивает нагрузку на мышечно-суставные сегменты и приводит к их хроническому повреждению, о чем свидетельствует наличие макрофагально-лимфоцитарных инфильтратов в сроке 12 недель после травмы;

б) параллельно патологическим изменениям в жевательных мышцах наблюдаются патологические изменения в ВНЧС, чем ближе место перелома нижней челюсти к суставу, тем вероятнее развитие остеоартроза с явлениями прогрессирования даже через 12 недель после травмы.

5. Особенности клинического течения мышечно-суставных нарушений у больных с переломами нижней челюсти различной локализации зависели от сроков травмы, наличия предшествующих травме хронических заболеваний ВНЧС, они составили основу систематизации основных форм мышечно-суставных нарушений: а) острая; б) обострение хронической; в) хроническая компенсированная и декомпенсированная.

6. Особенности острых мышечно-суставных нарушений ВНЧС у больных зависели от объема повреждений мягких тканей, смещения отломков, локализации перелома нижней челюсти. При острой форме мышечно-суставных нарушений, кроме лечения перелома нижней челюсти комплекс лечения включал применение физические факторы:

а) при незначительных повреждениях мягких тканей, имеющихся при переломах нижней челюсти разной локализации, применение амплипульстерапии по ороаурикулярной методике, обеспечивающее также устранение боли при полном исключении аналгетиков;

б) при значительном смещении отломков и повреждении мягких тканей, гальванизацию по ороаурикулярной методике с одновременным внутримышечным введением антибиотиков.

7. Определен контингент лиц с наличием предшествующих нарушений различной этиологии. Предшествующие травме заболевания ВНЧС независимо от локализации перелома, вызывают обострение хронической мышечно-суставной

дисфункции ВНЧС в результате травмы, отмечено увеличение количества больных с декомпенсированной и сокращение компенсированной формы. У лиц с предшествующими травме мышечно-суставными нарушениями, наряду с лечением перелома нижней челюсти необходимо включать физико-фармакологический фактор: амшшпульстерапию с ороаурикулярным расположением электродов и одновременным сублингвальным приемом нифедипина (коринфара).

8. Хроническая компенсированная форма развивается у пациентов, перенесших одиночные переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, за пределами зубного ряда, двойными и двухсторонними, не сопровождающимися значительным смещением отломков и повреждением мягких тканей. Эта форма характеризуется выздоровлением. Наиболее тяжелые декомпенсированные формы наблюдались при локализации переломов в области головки и шейки суставного отростка, сопровождающиеся значительным смещением. При хронической мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, как отдаленного последствия перелома нижней челюсти, наряду с восстановлением центральной соотношения челюстей (рациональное протезирование, изготовление накусочных пластинок, избирательное пришлифовывание) сублингвальное применение антагонистов кальция (нифедипин, коринфар) во время действия синусоидальных модулированных токов.

9. Основные пути коррекции мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти разной локализации, включали комплексное лечение перелома (репозиция и/или фиксация, медикаментозная терапия) и применение физических или физико-фармакологических факторов для релаксации жевательных мышц (отсутствие спонтанной активности в покое), улучшения трофики тканей путем увеличения скорости кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ознакомление врачей стоматологов с проблемой мышечно-суставных дисфункций, обусловленных переломами нижней

челюсти разной локализации, патогенетическими механизмами развития, вариантами течения, особенностями, а также необходимостью ранней диагностики в условиях стоматологических и челюстно-лицевых отделений стационара и поликлиники.

2. Для диагностики мышечно-суставных нарушений при переломах нижней челюсти разной локализации целесообразно применение диагностического алгоритма.

3. В комплексном лечении острых мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти со значительным смещением отломков и повреждением мягких тканей, рекомендована гальванизация с ороаурикулярным расположением электродов и одновременным внутримышечным введением антибиотиков.

4. При острых мышечно-суставных нарушениях у лиц с незначительным смещением отломков и небольшим повреждением мягких тканей в комплексном лечении рекомендовано применение амплипульстерапии с ороаурикулярным расположением электродов. Метод обладает спазмолитическим и болеутоляющим действием, нормализует скорость кровотока в магистральных околочелюстных артериях и проводимость нервных импульсов жевательными мышцами.

5.При комплексном лечении обострения хронических мышечно-суставных нарушений при переломах нижней челюсти разной локализации рекомендовано одновременное использование синусоидальных модулированных токов с антагонистом кальция коринфара (нифедипииа, фенигидина). Метод лечения дисфункции является высокоэффективным средством профилактики перехода ее в декомпенсированную стадию в результате воздействия антагонистов кальция на сосуды путем их расширения при уменьшении периферического сопротивления, в результате чего происходит восстановление скорости кровотока в околочелюстных артериях, нормализуется тонус жевательных мышц.

6. После снятия шин все пациенты, перенесшие переломы нижней челюсти разной локализации должны быть обследованы в стоматологической поликлинике с целью выявления нарушений центральной окклюзии, необходимости протезирования, санации полости рта. При наличии у них признаков посттравматической

дисфункции, следует провести курс лечения мышечно-суставных нарушений, в зависимости их формы.

7. При выявлении посттравматической хронической мышечно-суставной дисфункции, в первую очередь, необходимо нормализовать центральную окклюзию различными ортопедическими способами. Одновременно с нормализацией центральной окклюзии, необходимо определить форму дисфункции, в зависимости от чего провести комплекс лечебных мероприятий по переводу декомпенсированной в компенсированную форму.

8. Своевременное выявление посттравматических мышечно-суставных нарушений, как последствий переломов нижней челюсти разной локализации, позволит провести комплекс лечебных мероприятий по их устранению и предупредить возникновение необратимых изменений в околосуставных тканях и ВНЧС.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Багаутдшова В.1. Частота переломов нижней челюсти // Тез. докл. конференции «Лктуаяьт питания теоретичноI та кпШчиоХ медицини на сучасному ргвт». - 20 тратя 1996, Полтава. - С. 12.

2. Багаутдинова В. И. Ранняя диагностика изменений в височпо-нижнечелюстном суставе при переломах нижней челюсти разной локализации // Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Сборник тезисов IРеспубликанской конференции г. Киев, 15-16 января 1998 г. - С. 120.

3. Багаутдшова ВЛ. Застосування гальвашзацп в комплексному Л1куванн1 перелом1в нижньо! щелепи piзнoí локашзаци // Вестник физиотерапии и курортологии. -1998. -№3. - С.43-45.

4. Багаутдшова ВЛ. Застосування шфедипину у хворих на тслятравматичш дисфункцй скронево - нижньощелепного суглобу та бшясуглобових м'яких тканин // Фармаком. - 1998. - №5. - С.55-58.

5. Багаутдинова ВЛ., Лесовая Н.Д. Профилактика постгравматических мышсчно-суставных нарушений при лечении

переломов нижней челюсти // ЕНсник проблем бюлогц i медицини. - 1998. -№21. -С.42-46.

6. РозЫлъська О.М., Роздигьський C.I., Михайлов Б. В., Клим чу к О. В., Братчук О.М., Насонова A.M., Беланович К.В., Кульчасва Т.В., Мирошниченко Н.В., Багаутдинова B.I. Hoei фнико-фармакологгчш технолога у штчтй практици теоретичне обгрунтування, ефективтсть лХкування та перспективы реабШтацИ'// Ф\зичт чинники вмедичншреабШтаци: Матерхали I Национального конгресу фтотерапевтхв i курортологгв УкраХни. -Хлшьник, 13-14 травня, 1998 р. - Медична реабттацгя, курортологт, фЫотератя. —Додатокдо№1. -С.29-30.

1. Багаутдинова В.И. Влияние нарушений в височно-нижнечелюстном суставе на окружающие ткани // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сборник науч. трудов. - X., 1998. - ВыпЛ. - С.72-77.

8. Багаутдинова В.И., Гладченюь А.Р. Способ диагностики посттравматичесних артритов ВНЧС. Патент Украины №35720 А от 17.03.1998 г.

9. Багаутдинова В.И., Роздильськая О.Н; «Способ комплексного лечения переломов нижней челюсти». Патент Украины №30394 А 17.03Л998 г.

10. Багаутдинова В.И., Роздильськая О.Н. «Способ комплексного лечения переломов нижней челюсти». Патент Украины №30624 А от 26.03.1998 г.

И. Багаутдинова В.И., Роздильськая О.Н. «Способ лечения посттравматических дисфункций ВНЧС» Патент Украины №30654 А от 8.04.1998 г.

12. Багаутдшова B.I. Додатков! методи д1агностики порушень функцп скронево-нижньощелепного суглобу та навколосуглобових м'яких тканин при переломах нгокньо'1 щелепи pi3HOi локал1зацп // Украшський радюлопчний журнал. - 1999. - №2. - С.147-150.

13. Багаутдинова B.I. Застосування синусощальних модульованих струм ¡в в комплексному л1куванш перелом ¿в нижньоГ щелепи И Медична реабЫтащя, курортология, ф¡зioтepaпiя. -1999. -№3(19). -С.13-15.

14. Багаутдшова В.1. Стан навколосуглобових тканин при експериментальних переломах нижньоТ щелепи И Вюник проблем бюлогн та медицини. - 1999. - №3. - С.103-108.

15. Багаутдинова В.И. Посправматическое течение дисфункций височно-нижнечелюстных суставов у лиц с предшествующими перелому нижней челюсти нарушениями в суставах // Вестник стоматологии. - 1999. - №2. - С.25-27.

16. Багаутдинова В.И. Мышечно-суставные дисфункции после перелома .нижней челюсти // Международный медицинский журнал. - 1999. - Т.5, №2. - С.94-97.

17. Багаутдинова В.И. Лечение больных с мышечно-суставными дисфункциями после перелома нижней челюсти // Медицина сьогодш I завтра. -1999. - №2. - С.82-84.

18. Багаутдинова В.И. Состояние височно-нижнечелюстных суставов в отдаленные сроки после перелома нижней челюсти у лиц с измененным прикусом // Вюник стоматологи. - 1999. - №3. -С.31-33.

19. Багаутдшова В.1. Порушения у скроиево-нижньощелепних суглобах та навколосуглобових м'яких тканинах шсля перело\пв нижньо! щелепи р1зжн локсшзацп // Новини стоматологи. - 1999. -№3(20). - С.21-23.

20. Багаутдинова В.И. Динамика нарушений структуры височно-нижнечелюстных суставов при экспериментальных переломах нижней челюсти // Вюник проблем бюлогн та медицини. - 1999. -№4. - С.60-68.

21. Багаутдинова В.И. Основные факторы возникновения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов после лечения переломов нижней челюсти // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сборник науч. трудов. - X., «Консум». - 1999. - Вып.2. - С.12-15.

22. Багаутдинова В. И. Оп ыт применения физи ческих факторов при лечении мымечно-суставных нарушений, вызванных переломами ниусней челюсти // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия: Материалы международной научно-практической конференции. - Ялта, Крым, Украина, 30 сентября - 1 октября 1999 г. - Медична реабШтацт, курортология, фЫотератя. -Додаток до №3. - С. 172-173.

23. Багаутдинова В.И. Причины возникновения мышечно-суставной формы дисфункции височно-нижнечелюстных суставов // BicHHK стоматологи. - 1999. -№4(24). -С.29-31.

24. Багаутдинова В.И. Профилактическое лечение мышечно-суставных нарушений при переломах нижней челюсти // Медицина на меж1 столть: в1дкриття та перспективи: Материалы науково-практичног конферещп молодих вчених ХМАПО. - XapKie, 1999. -С.95-99.

25. Багаутдинова В.И. Электромиографическое исследование посправматических мышечно-суставных нарушений при лечении переломов нижней челюсти // Проблеми екологи та медицини. -1999. - Т.З, №5. - С.66-69.

26. Bagautdinova V.I. Treatment of mandibular fractures in-patients with preceding musculoarticular abnormalities // School of medicine fundamentals. - 1999. - №2. - C.50-52.

27. Яценко Л.Т., Лесовая Н.Д., Багаутдинова В.И. Диагностика мышечно-суставных нарушений височно-нижнечелюстного сустава // В ¡сник acouiauii стоматолопв УкраГни. - 1999. - №7 (12), жовтень. - С.9.

28. Багаугдшова B.I. Виникнення м'язово-суглобових порушень при експериментальних переломах нижньо'1 щелепи // Врачебная практика. - 1999. - №6. - С.

29. Багаугдшова B.I., Роздшьська О.М. Застосування фiзичниx фaктopiв при лiкyвaннi м'язово-суглобових порушень, викликаних переломами нижньоУ щелепи. Учбовий noci6iiHK. - Харюв, 2000. -22с.

30. Багаугдшова B.I. Результата застосування ф^зичних фaктopiв у oci6 з переломами нижньоУ щелепи // Новини стоматологи. - 2000. -№1. - С.

31. Багаутдинова В.И. Морфогистохимические изменения в жевательных мышцах при переломах нижней челюсти // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - №1. - С.59-64.

32. Багаутдинова В.И. Ультраструктурные нарушения мышечного волокна жевательных мышц при переломах нижней челюсти // Цитология и генетика. - 2000. -№1. - С.23-29

33. Багаугдинова В.И. Отологические симптомы при острых и хронических постгравматических мышечно-суставных нарушениях // Ж. эксперимент, и клинической медицины. - 2000. -№2.-С.

34. Роздильская О.Н., Багаугдинова В.И., Дикало В.А., Рудаков C.B., Хацько В.Н. Лечение острых мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти: Сборник науч. трудов «Неотложная мед. помощь». - Харюв, «Основа». -2000.-Вып.З. -C.15I-155.

35. Багаутдинова В.И. Сочетание ушных нарушений с постгравматическими мышечно-суставными дисфункциями после переломов нижней челюсти // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сборник науч. трудов. - X., «Консум». -1999. - Вып.З. - С.

36. Багаугдинова В.И., Скикевич М.Г. Диагностика мышечно-суставных дисфункций после переломов нижней челюсти разной локализации: Сборник статей «Неотложная мед. помощь». -XapKiB, «Основа». - 2001. - Вып.4. - С.334-336.

37. Багаугдинова В.И., Скикевич М.Г. Применение физических факторов в комплексном лечении переломов нижней челюсти с мышечно-суставными нарушениями // Украшський стоматолопчний альманах. - 2002. - №2. - С. 14-15.

38. Багаугдинова В.И., Скикевич М.Г. Клинические проявления мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти разной локализации // Украшський стоматолопчний альманах. - 2002. - №3. - С. 16-19.

39. Багаугдинова В.И., Скикевич М.Г. Ультразвуковое исследование мышечно-суставных нарушений у лиц, перенесших переломы нижней челюсти разной локализации // Медицина сегодня и завтра. - 2002. - №2. - С. 119-122.

40. Агапов B.C., Багаутдинова В.И. Оптимизация ранней дшгностики мышечно-суставных нарушений при переломах нижней челюсти разной локализации // Актуальные вопросы детской черепно-лщевой хирургии и нейропатологии: Материалы 4-го международного симпозиума. - Москва, 11-14 сентября, 2002. - С. 83.

41. Багаутдинова В.И., Агапов B.C. Влияние хронических мышечно-суставных нарушений, предшествующих травме, на

течение перелома нижней челюсти // Институт стоматологии. -2002. - №4 (17). - С.24-27.

42. Багаутдинова В.И., Агапов В.С. Клинические особенности острых мышечно-суставных нарушений при переломах нижней челюсти разной локализации // Стоматология. - 200Э -№2.-С.39-43

43. Багаутдинова В.И., Агапов B.C. Результаты комплексного лечения больных с переломами нижней челюсти и предшествующей хронической мышечно-суставной дисфункцией// Институт стоматологии. - 2003 - №2(17). - С.24-27.

44. Багаутдинова В.И., Агапов B.C., Роздильская О.Н. Применение физических факторов в комплексном лечении острых и хронических мышечно-суставных нарушений после переломов нижней челюсти // Ортодонтия. - 2003. - №4. - С.2-5.

»13533

Формат А ~ 5 Отпечатано в РИО МГМСУ

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Изд. лицензия ИД № 04993 Усл. печ.л ф Тираж 400 экз. от 04.06.01 года Заказ 5 7 № Москва 103473

Делегатская ул. 20/1

Актуальность проблемы. Рост травматизма у молодого трудоспособного населения является одной из основных медико-социальных проблем. Переломы костей лица характеризуются значительной частотой, а ведущее место занимают переломы нижней челюсти, составляющие от 45 до 95% (Б.Д.Кабаков с соавт.,1981; Н.М.Александров с соавт.,1986; E.Maladiere et al.,1999).

Вопросы оптимизации лечения и медицинская реабилитация больных с переломами нижней челюсти, имеют важную социально-экономическую значимость. Это подтверждается авторами большого количества работ, посвященных изучению травмы костей лицевого скелета и, в частности, нижней челюсти, касающихся совершенствования методов комплексного лечения переломов (В.А.Дунаевский с соавт., 1973; Ю.И. Вернадский, 1985; Сукачев В.А. с соавт., 1996 и т.д.).

Основное внимание в отечественной и зарубежной литературе было направлено на исследование внутренних нарушений в ВНЧС, обусловленных переломами мыщелкового отростка, (C.H.Wilkes, 1989; Семкнн В.А. с соавт, 2000; Сысолятин П.Г. с соавт., 2002). Вопрос лечения мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти других локализаций, как правило, своевременно не ставился и, соответственно, не решался. Этим объясняется актуальность проводимого исследования.

Отсутствие целенаправленного раннего комплексного лечения мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти различной локализации, приводило к неправильной диагностике и их недооценке всеми стоматологическими специалистами (хирургами, терапевтами, ортопедами, ортодонтами и т.д.).

Многочисленные публикации, касающиеся мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, посвящены этнологии, патогенезу, морфологии, клинике, диагностике и лечению этого многофакторного заболевания (Егоров П.М.,1986; Pullinger A.G., Seligman D.A., 1990-1991; Вязьмин А.Я., 1999). В единичных работах получили отражение отдаленные последствия переломов нижней челюсти, как возможная причина мышечно-суставной дисфункции ВНЧС (Вормнадирян Л.Б., 1975; Gola R. et al., 1992-1994; A.Lugio, 1995).

Показатели заболеваемости дисфункцией ВНЧС остаются высокими и, по данным разных авторов, варьируют от 27,5 до 89% обследуемого взрослого населения (Петросов Ю.А.,1996; Хватова В.А.,1998, Сысолятин П.Г.,1999; Пантелеев В.Д., 2001 и др.). Вместе с тем, дисфункция ВНЧС рассматривается лишь как разновидность миофасциалыюго болевого синдрома лица, и в отдельную нозологическую форму не выделена.

Возникает естественный вопрос об адекватном лечении не только переломов нижней челюсти, но и мышечно-суставной дисфункции ВНЧС на всех этапах медицинской реабилитации.

Следовательно, на сегодняшний день является аюуальной проблема всестороннего исследования патогенетических механизмов развития мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, повышения качества ее ранней диагностики, а также осуществление дифференцированной целенаправленной коррекции выявленных нарушений и предупреждение возможных осложнений у больных с мышечно-суставной дисфункцией ВНЧС при переломах нижней челюсти различной локализации.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и совершенствование методов профилактики и комплексного лечения мышечно-функциональных нарушений у больных с переломами нижней челюсти различной локализации.

Задачи исследования

1. Изучить морфологические особенности жевательных мышц кролика в норме и при экспериментальных переломах нижней челюсти различной локализации.

2. Исследовать морфофункциональные особенности организации компонентов височно-нижнечелюстного сустава кролика в норме и при различных вариантах экспериментальных переломов нижней челюсти.

3. Выявить морфологические особенности жевательных мышц больных с переломами нижней челюсти различной локализации.

4. Изучить особенности клинического течения мышечно-суставных нарушений у больных с переломами нижней челюсти различной локализации.

5. Выявить клинические особенности острых мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти различной локализации, разработать методы их профилактики и лечения.

6. Определить контингент пациентов с наличием хронической мышечно-суставной дисфункции ВНЧС различной этиологии, исследовать ее влияние на течение переломов нижней челюсти различной локализации, разработать методы профилактики и лечения.

7. Установить клинические особенности хронической мышечно-суставной дисфункции ВНЧС как отдаленного последствия переломов нижней челюсти, представить методы профилактических мероприятий.

8. Научно обосновать основные пути и методы коррекции мышечно-суставных нарушений после переломов нижней челюсти различной локализации.

Научная новизна

Впервые на экспериментальной модели у животных с помощью морфогистохимических методов исследованы структурные изменения жевательных мышц, связанные с нарушением биомеханики движений нижней челюсти.

Впервые обоснована роль травмы, предшествующих травме нарушений в ВНЧС, посттравматических изменений прикуса в развитии острой, обострившейся хронической и хронической форм мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Полученные данные подтверждены путем исследования жевательных мышц на клеточном и субклеточном уровне у больных с переломами нижней челюсти различной локализации.

Впервые в таком объеме проведены исследования мышечно-суставных дисфункций ВНЧС при переломах нижней челюсти различной локализации. Предложена и обоснована концепция развития мышечно-суставной дисфункции ВНЧС после переломов нижней челюсти различной локализации, ее диагностическое и прогностическое значение на основании анализа клинических признаков, подтвержденных диагностическими исследованиями.

На основании изучения клинического течения мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти различной локализации, предложена рабочая классификация, в соответствии с которой, представлено полное описание клинических особенностей проявления острой, обострившейся хронической, компенсированной и дскомпенсированной хронических форм дисфункции.

Предложен диагностический алгоритм комплексного обследования больных с мышечно-суставными нарушениями после переломов нижней челюсти, включающий использование различных методик исследования анатомических соотношений суставных поверхностей и состояние жевательных мышц после различных переломов нижней челюсти, оценку информативности каждого из способов. Впервые использованы ультразвуковая томография и допплерография для ранней диагностики и прогнозирования развития посттравматнческой мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, обусловленной переломами нижней челюсти различной локализации (подтверждено патентом Украины №35720 А от 17.03.1998 г. «Способ диагностики посттравматических артритов ВНЧС»).

Разработан алгоритм комплексного лечения острой, обострившейся хронической и хронической форм мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, связанных с переломами нижней челюсти разной локализации, включающий новые схемы с использованием физических и физико-фармакологических факторов (подтверждены 3 патентами Украины: №30394 А от 17.03.1998 г. «Способ комплексного лечения переломов нижней челюсти», №30624 А от 26.03.1998 г.

Способ комплексного лечения переломов нижней челюсти», №30654 А от 8.04.1998 г. «Способ лечения посттравматических дисфункций ВНЧС»).

Практическая значимость работы

Разработаны новые схемы по диагностике мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, основанные на анализе полученных объективных клинико-ннструментальных параметров, характеризующих течение заболевания в каждом конкретном случае.

Апробирован и внедрен в практику новый подход к оценке форм мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, обусловленных переломами нижней челюсти различной локализации, основанный на раннем выявлении признаков, использование которого позволяет повысить качество диагностики и выявить группу риска, когда результаты других диагностических тестов отрицательны или сомнительны.

Предложен гемодинамический контроль эффективности лечения больных с различными формами мышечно-суставной дисфункции ВНЧС после переломов нижней челюсти различной локализации. Применение ЭМГ-оценкн биопотенциалов жевательных мышц с компьютерной обработкой сигналов, оценка эхогенности жевательных мышц и ВНЧС, уровня их кровоснабжения до и после лечения, может служить методом объективной оценки возникших нарушений, своевременной и качественной их диагностики, эффективности применяемых способов лечения.

Выработан дифференцированный подход к применению различных видов лечения больных с переломами нижней челюсти различной локализации с целыо профилактики осложнений в виде функциональных мышечно-суставных нарушений в разные сроки после травмы.

Обоснован порядок обследования и план дальнейшего лечения больных, перенесших переломы нижней челюсти. Лечение переломов нижней челюсти и мышечно-суставных нарушений не должно завершаться моментом снятия шин, а рядом мероприятий, направленных на восстановление функции, включая физиотерапию. Даны рекомендации по комплексному лечению разных форм дисфункции ВНЧС в зависимости от степени тяжести травмы и ее срока.

Новые способы диагностики и лечения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, обусловленной переломами нижней челюсти различной локализации, используются: в челюстно-лнцевом отделении больницы скорой и неотложной медицинской помощи г. Харькова, в челюстно-лнцевом отделении стоматологического комплекса МГМСУ, ряде поликлиник г. Харькова; в учебном процессе на кафедрах стоматологии и физиотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования и кафедре хирургической стоматологии Украинской медико-стоматологической академии г. Полтава.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности морфо-структуры жевательных мышц и ВНЧС в условиях нормы; закономерности возникновения и механизмы развития морфо-структурных патологических изменений в жевательных мышцах и ВНЧС при травматических переломах нижней челюсти различной локализации в различные сроки у экспериментальных животных.

2. Закономерности развития морфологических нарушений в жевательных мышцах и ВНЧС у больных с переломами нижней челюсти, зависящие от локализации переломов, близости линии перелома к суставу, степени повреждения жевательных мышц, качества сопоставления отломков, наличия предшествующих травме хронических заболеваний ВНЧС.

3. Диагностика мышечно-суставных нарушений при переломах нижней челюсти различной локализации включает в себя комплексное обследование больных с изучением клинических и рентгенологических особенностей, исследованием показателей локальной гемодинамики, оценкой функционального состояния и морфологических особенностей жевательных мышц.

4. Клинико-патогенетическая классификация мышечно-суставиых нарушений у больных с переломами нижней челюсти различной локализации, отражающая варианты течения и виды переломов, временные периоды мышечно-суставных нарушений и характер выраженности их проявлений, влияние предшествующих травме хронических заболеваний ВНЧС.

5. Принципы концептуального подхода к коррекции мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти различной локализации в зависимости от их формы, стадии, наличия или отсутствия предшествующих травме хронических заболеваний ВНЧС. Показания и противопоказания для этапного патогенетически обоснованного комплексного лечения больных с переломами нижней челюсти различной локализации и их реабилитации, с последовательным использованием хирургического, фармакологического, ортопедического методов с потенцирующим действием фармако-физиотерапии.

Апробация результатов диссертации

Основные положения диссертации доложены: 20 мая 1996 г. стоматологам Украины на конференции «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины на современном уровне» в г. Полтава; в апреле 1996 г. на конференции стоматологов Украины, посвященной Дню милиции; в январе 1998 г. в г. Киеве на 1 Республиканской конференции «Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия»;

5 марта 1998 г. стоматологам г.Харькова и Харьковской области на заседании общества стоматологов; в октябре 1998 г. физиотерапевтам Украины на съезде физиотерапевтов в г. Хмельнике;

• в сентябре 1998 г. на межобластной конференции «Экология и патология» в г. Сумы;

• 21 апреля 1999 г. на заседании, посвященном 20-летию стоматологического факультета ХГМУ;

• в мае 1999 г. на заседании ассоциации стоматологов г. Харькова и Харьковской области;

• в октябре 1999 г. на Международной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология» в г. Хмельник;

• в декабре 1999 г. на научно-практической конференции молодых ученых «Медицина на меже столетий: открытия и перспективы» в г. Харьков;

• в ноябре 2001 г. на международной конференции «Отечественная стоматология на рубеже столетий», посвященной 80-летию УМСА г. Полтава;

• в сентябре 2002 г. на международной конференции «Актуальные вопросы детской черепно-челюстно-лицевой хирургии» в г. Москве.

• Коллегии Проблемной комиссии № «Хирургическая стоматология и обезболивание» Межведомственного научного совета по стоматологии ЦНИИС г. Москва (2003 г.)

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФУВС МГМСУ (Москва, 27 февраля 2004 года).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 43 научные работы. Приоритет разработок подтвержден 4 патентами на изобретение.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Багаутдинова В.И. Частота переломов нижней челюсти // Тез. докл. конференции «Актуалын питання теоретично!* та клнпчноТ медицинн на сучасному pÍBiii». - 20 травня 1996, Полтава. - С. 12.

2. Багаутдинова В.И. Ранняя диагностика изменений в височно-нижнечелюстном суставе при переломах нижней челюсти разной локализации // Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия: Сборник тезисов I Республиканской конференции г. Киев, 15-16 января 1998 г. - С. 120.

3. Багаутдинова В.И. Применение гальванизации в комплексном лечении переломов нижней челюсти различной локализации // Вестник физиотерапии и курортологии. - 1998. - №3. - С.43-45 (наукр. языке).

4. Багаутдинова В.И. Применение нифедипина у больных с посттравматическими дисфункциями ВНЧС и околосуставных мягких тканей // Фармаком. - 1998. - №5. - С.55-58 (наукр. языке).

5. Багаутдинова В.И., Лесовая Н.Д. Профилактика посттравматическнх мышечно-суставных нарушений при лечении переломов нижней челюсти // Bícihik проблем бюлоги i медицини. - 1998. - №21. - С.42-46.

6. Роздильская О.М., Роздильский СЛ., Михайлов Б.В., Кпимчук О.В., Братчук О.М., Насонова А.М., Беланович К.В., Кульчаева Т.В., Мирошниченко Н.В., Багаутдинова В.И. Новые физико-фармакологические технологии в клинической практике: теоретическое обоснование, эффективность лечения и перспективы реабилитации // Физические факторы в медицинской реабилитации: Материалы I Национального конгресса физиотерапевтов и курортологов Украини. -Хмельник, 13-14 мая, 1998 г. - Медична реабштафя, курортолопя, ф1зютерашя. - Додаток до №1. - С.29-30. (наукр. языке).

7. Багаутдинова В.И. Влияние нарушений в височно-нижнечелюстном суставе на окружающие ткани // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сборник науч. трудов. - X., 1998. - Вып.1. - С.72-77.

8. Багаутдинова В.И., Гладченко А.Р. Способ диагностики посттравматичесних артритов ВНЧС. Патент Украины №35720 А от 17.03.1998 г.

9. Багаутдинова В.И., Роздильськая О.Н. «Способ комплексного лечения переломов нижней челюсти». Патент Украины №30394 Л 17.03.1998 г.

10.Багаутдинова В.И., Роздильськая О.Н. «Способ комплексного лечения переломов нижней челюсти». Патент Украины №30624 Л от 26.03.1998 г.

11.Багаутдинова В.И., Роздильськая О.Н. «Способ лечения посттравматических дисфункций ВНЧС» Патент Украины №30654 Л от 8.04.1998 г.

12.Багаутдинова В.И. Дополнительные методы диагностики нарушений функции височно-нижпечелюстного сустава и околосуставных мягких тканей при переломах нижней челюсти разной локализации // Украшськнй радюлопчний журнал. - 1999. - №2. - С.147-150 (паукр. языке)

13.Багаутдинова В.И. Применение синусоидальных модулированных токов в комплексном лечении переломов нижней челюсти // Меднчна реабинтащя, курортолопя, ([изютерашя. - 1999. -№3(19). - С. 13-15 (паукр. языке).

14.Багаутдинова В.И. Состояние околосуставных тканей при экспериментальных переломах нижней челюсти // В1сник проблем бюлогн та медицинн. - 1999. - №3. - С. 103-108. (паукр. языке)

15. Багаутдинова В.И. Посттравматическое течение дисфункций височно-нижнечелюстных суставов у лиц с предшествующими перелому нижней челюсти нарушениями в суставах// Вестник стоматологии. - 1999. - №2. - С.25-27.

16.Багаутдинова В.И. Мышечно-суставные дисфункции после перелома нижней челюсти // Международный медицинский журнал. - 1999. - Т.5, №2. - С.94-97.

17.Багаутдинова В.И. Лечение больных с мышечно-суставными дисфункциями после перелома нижней челюсти // Медицина сьогодш 1 завтра. - 1999. - №2. -С.82-84.

18.Багаутдинова В.И. Состояние височно-нижнечелюстных суставов в отдаленные сроки после перелома нижней челюсти у лиц с измененным прикусом // Вюннк стоматологи. - 1999. -№3. - С.31-33.

19. Багаутдинова В.И. Нарушения в височно-нижнечелюстных суставах и околосуставных мягких тканях после переломов нижней челюсти разной локализации // Новини стоматологи. - 1999. -№3(20). - С.21-23 (паукр. языке).

20.Багаутдинова В.И. Динамика нарушении структуры височно-нижнечелюстных суставов при экспериментальных переломах нижней челюсти // Bíchhk проблем бюлогн та медицини. - 1999. - №4. - С.60-68.

21.Багаутдинова В.И. Основные факторы возникновения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов после лечения переломов нижней челюсти // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сборник науч. трудов. - X., «Консум». - 1999. - Вып.2. - С. 12-15.

22.Багаутдинова В.И. Опыт применения физических факторов при лечении мышечно-суставных нарушений, вызванных переломами нижней челюсти // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия: Материалы международной научно-практической конференции. - Ялта, Крым, Украина, 30 сентября - 1 октября 1999 г. - Медична реабшггащя, курортолопя, (|нз1*отерашя. -Додаток до №3. - С. 172-173.

23.Багаутдинова В.И. Причины возникновения мышечно-суставной формы дисфункции височно-нижнечелюстных суставов // Bíchhk стоматологи. - 1999. -№4(24).-С. 29-31.

24.Багаутдинова В.И. Профилактическое лечение мышечно-суставных нарушений при переломах нижней челюсти // Медицина на меж1 столггь: вщкриття та перспекгиви: MaTcpianii науково-праюичноУ конференцп молодих вчених ХМАПО. - Харьков, 1999. - С. 95 - 99.

25.Багаутдинова В.И. Электромиографическое исследование посттравматических мышечно-суставных нарушений при лечении переломов нижней челюсти // Проблеми екологн та медицини. - 1999. - Т.З, №5. - С.66-69.

26.Bagautdinova V.l. Treatment of mandibular fractures in-patients with preceding musculoarticular abnormalities // School of medicine fundamentals. - 1999. - №2. -C. 50 - 52 (па англ. языке).

27.Яценко JI.T., Лесовая Н.Д., Багаутдинова В.И. Диагностика мышечно-суставных нарушений височно-нижнечелюстного сустава // Bíciiiik асощацн стоматолопв Украшн. - 1999. - №7 (12), жовтень. - С.9.

28.Багаутдинова В.И. Возникновение мышечно-суставных нарушений при экспериментальных переломах нижней челюсти // Врачебная практика. — 1999. -№6. - С.43-47. {иаукр. языке).

29.Багаутдинова В.И., Роздппьская О.Н. Применение физических факторов при лечении мышечно-суставных нарушений, вызванных переломами нижней челюсти. Учебное пособие. - Харьков, 2000. — 22с {иаукр. языке).

30.Багаутдинова В.И. Результаты применения физических факторов у лиц с переломами нижней челюсти // Новини стоматологи. - 2000. - №1. - С.21-25 (па укр. языке).

31 .Багаутдинова В.И. Морфогистохимические изменения в жевательных мышцах при переломах нижней челюсти // Ортопедия, травматология и протезирование. -2000. - №1. — С.59-64.

32. Багаутдинова В.И. Ультраструктурные нарушения мышечного волокна жевательных мышц при переломах нижней челюсти // Цитология и генетика. — 2000. - №1. - С.23-29

33.Багаутдинова В.И. Отологические симптомы при острых и хронических постгравматических мышечно-суставных нарушениях // Ж. эксперимент, и клинической медицины. - 2000. - №2. - С.

34.Роздппьская О.Н., Багаутдинова В.И., Дикало В.А., Рудаков C.B., Хацько В.Н. Лечение острых мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти: Сборник науч. трудов «Неотложная мед. помощь». - Харюв, «Основа». - 2000. - Вып.З. - С. 151-155.

35. Багаутдинова В.И. Сочетание ушных нарушений с посттравматическими мышечно-суставными дисфункциями после переломов нижней челюсти // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии: Сборник науч. трудов. - X., «Консум». - 1999. - Вып.З. - С.

36. Багаутдинова В.И., Скикевич М.Г. Диагностика мышечно-суставных дисфункций после переломов нижней челюсти разной локализации: Сборник статей «Неотложная мед. помощь». - Харгав, «Основа». - 2001. — Вып.4. — С.334-336.

37.Багаутдинова В.И., Скиксвич М.Г. Применение физических факторов в комплексном лечении переломов нижней челюсти с мышечно-суставными нарушениями // Укра'шський стоматолопчний альманах. - 2002. - №2. - С.14-15.

38.Багаутдинова В.И., Скикевич М.Г. Клинические проявления мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти разной локализации // Укра'шський стоматолопчний альманах. - 2002. — №3. - С.16-19.

39.Багаутдинова В.И., Скикевич М.Г. Ультразвуковое исследование мышечно-суставных нарушений у лиц, перенесших переломы нижней челюсти разной локализации // Медицина сегодня и завтра. - 2002. - №2. - С.119-122.

40.Агапов B.C., Багаутдинова В.И. Оптимизация ранней диагностики мышечно-суставных нарушений при переломах нижней челюсти разной локализации // Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии: Материалы 4-го международного симпозиума. - Москва, 11-14 сентября, 2002. — С.83.

41.Багаутдинова В.И., Агапов B.C. Влияние хронических мышечно-суставных нарушений, предшествующих травме, на течение перелома нижней челюсти // Институт стоматологии. - 2002. - №4 (17). - С.24-27.

42.Багаутдннова В.И., Агапов B.C. Клинические особенности острых мышечно-суставных нарушений при переломах нижней челюсти разной локализации // Стоматология. - 2003 - №2. - С.39-43

43.Багаутдинова В.И., Агапов B.C. Результаты комплексного лечения больных с переломами нижней челюсти и предшествующей • хронической мышечно-суставнон дисфункцией// Институт стоматологии. — 2003 - №2(17). - С.24-27.

44.Багаутдинова В.И., Агапов B.C., Роздильская О.Н. Применение физических t факторов в комплексном лечении острых и хронических мышечно-суставных нарушений после переломов нижней челюсти // Ортодонтия. - 2003. - №4 (24). — С.2-5.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 417 стр. машинописного текста, иллюстрирована 195 рисунками, 51 таблицей. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 381 источник, в том числе 191 отечественных и 190 зарубежных авторов.

Выводы

В диссертации обосновано возникновение нарушении в жевательных мышцах и ВНЧС в эксперименте и клинике. Разработка современных методов ранней диагностики способствовала своевременному выявлению мышечно-суставных нарушений, а внедрение разработанных комплексных методов лечения (хирургических, ортопедических, медикаментозных, физиотерапевтических и физико-фармакологических) профилактике перехода острых форм в стойкие хронические и компенсированных в декомпенсированные.

1. Морфологические особенности жевательных мышц у экспериментальных животных зависели от локализации перелома нижней челюсти и срока травмы. При центральных переломах нижней челюсти к 12-ти неделям наблюдалось практически полное восстановление структуры жевательных мышц. При одиночных переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда восстановление структуры жевательных мышц к такому же сроку отмечалось лишь при незначительном смещении отло*мков. Если же смещение отломков и повреждение мягких тканей было значительным, а также при односторонних двойных переломах, в жевательных мышцах наблюдалось разрастание соединительнотканных прослоек, более выраженное на стороне перелома. При двухсторонних переломах нижней челюсти альтеративные, деструктивные и дистрофические изменения в жевательных мышцах отмечались с двух сторон.

2. Морфофункциональные особенности организации компонентов ВНЧС зависели от локализации экспериментального перелома нижней челюсти кролика. При центральных переломах нижней челюсти к 12-ти неделям наблюдалось практически полное восстановление структуры ВНЧС. При одиночных переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда восстановление структуры ВНЧС отмечалось лишь при незначительном смещении отломков. Если же смещение отломков и повреждение мягких тканей было значительным, а также при односторонних двойных переломах, в ВНЧС развивались грубые нарушения в виде остеоартроза, более выраженного на стороне перелома. При двухсторонних переломах нижней челюсти альтеративные, деструктивные и дистрофические изменения в ВНЧС отмечались с двух сторон.

3. Морфологические особенности жевательных мышц больных при переломах нижней челюсти зависели от локализации перелома и близости линии перелома к суставу, т.е. по мере удаления места перелома от срединной линии нижней челюсти и приближения к суставу возрастает частота и величина смещения отломков в острый период: а) склерозирование жевательных мышц в отдаленный период становится причиной нарушения прикуса,что увеличивает нагрузку на мышечно-суставные сегменты и приводит к их хроническому повреждению, о чем свидетельствует наличие макрофагально-лимфоцитарных инфильтратов в сроке 12 недель после травмы; б) параллельно патологическим изменениям в жевательных мышцах наблюдаются патологические изменения в ВНЧС, чем ближе место перелома нижней челюсти к суставу, тем вероятнее развитие остеоартроза с явлениями прогрессирования даже через 12 недель после травмы.

4. Особенности клинического течения мышечно-суставных нарушений у больных с переломами нижней челюсти различной локализации зависели от сроков травмы, наличия предшествующих травме хронических заболеваний ВНЧС, они составили основу систематизации основных форм мышечно-суставных нарушений: а) острая; б) обострение хронической; в) хроническая компенсированная и декомпенсированная.

5. Особенности острых мышечно-суставных нарушений ВНЧС у больных зависели от объема повреждений мягких тканей, смещения отломков, локализации перелома нижней челюсти. При острой форме мышечно-суставных нарушений, кроме лечения перелома нижней челюсти комплекс лечения включал применение физические факторы: а) при значительном смещении отломков и повреждении мягких тканей, гальванизацию но ороаурикулярной методике с одновременным внутримышечным введением антибиотиков; б) при незначительных повреждениях мягких тканей, имеющихся при переломах нижней челюсти разной локализации, применение амплипульстерапии по ороаурикулярной методике, обеспечивающее также устранение боли при полном исключении аналгетиков.

6. Определен контингент лиц с наличием предшествующих нарушений различной этиологии. Предшествующие травме заболевания ВНЧС независимо от локализации перелома, вызывают обострение хронической мышечно-суставной дисфункции ВНЧС в результате травмы, отмечено увеличение количества больных с декомпенсированной и сокращение компенсированной формы. У лиц с предшествующими травме мышечно-суставными нарушениями, наряду с лечением перелома нижней челюсти необходимо включать физико-фармакологический фактор: амшшпульстерапию с ороаурикулярным расположением электродов и одновременным сублингвальным приемом нифедипина (коринфара).

7. Хроническая компенсированная форма развивается у пациентов, перенесших одиночные переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, за пределами зубного ряда, двойными и двухсторонними, не сопровождающимися значительным смещением отломков и повреждением мягких тканей. Эта форма характеризуется выздоровлением. Наиболее тяжелые декомпенсированные формы наблюдались при локализации переломов в области головки и шейки суставного отростка, сопровождающиеся значительным смещением. При хронической мышечно-суставной дисфункции ВНЧС, как отдаленного последствия перелома нижней челюсти, наряду с восстановлением центральной соотношения челюстей (рациональное протезирование, изготовление накусочных пластинок, избирательное пришлифовывание) сублингвалыюе применение антагонистов кальция (нифедипин, коринфар) во время действия синусоидальных модулированных токов.

8. Основные пути коррекции мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти разной локализации, включали комплексное лечение перелома (репозиция и/или фиксация, медикаментозная терапия) и применение физических или физико-фармакологических факторов для релаксации жевательных мышц (отсутствие спонтанной активности в покое), улучшения трофики тканей путем увеличения скорости кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ознакомление врачей стоматологов с проблемой мышечно-суставных дисфункций, обусловленных переломами нижней челюсти разной локализации, патогенетическими механизмами развития, вариантами течения, особенностями, а также необходимостью ранней диагностики в условиях стоматологических и челюстно-лнцевых отделений стационара и поликлиники.

2. Для диагностики мышечно-суставных нарушений при переломах нижней челюсти разной локализации целесообразно прменение диагностического алгоритма.

3. В комплексном лечении острых мышечно-суставных нарушений, обусловленных переломами нижней челюсти со значительным смещением отломков и повреждением мягких тканей, рекомендована гальванизация с ороаурнкулярным расположением электродов и одновременным внутримышечным введением антибиотиков.

4. При острых мышечно-суставных нарушениях у лиц с незначительным смещением отломков и небольшим повреждением мягких тканей в комплексном лечении рекомендовано применение амплипульстерапии с ороаурнкулярным расположением электродов. Метод обладает спазмолитическим и болеутоляющим действием, нормализует скорость кровотока в магистральных околочелюстных артериях и проводимость нервных импульсов жевательными мышцами.

5. При комплексном лечении обострения хронических мышечно-суставных нарушений при переломах нижней челюсти разной локализации рекомендовано одновременное использование синусоидальных модулированных токов с антагонистом кальция коринфара (нифедипина, фенигидина). Метод лечения дисфункции является высокоэффективным средством профилактики перехода ее в декомпенсированную стадию в результате воздействия антагонистов кальция на сосуды путем их расширения при уменьшении периферического сопротивления, в результате чего происходит восстановление скорости кровотока в околочелюстных артериях, нормализуется тонус жевательных мышц.

6. После снятия шин все пациенты, перенесшие переломы нижней челюсти разной локализации должны быть обследованы в стоматологической поликлинике с целью выявления нарушений центральной окклюзии, необходимости протезирования, санации полости рта. При наличии у них признаков посттравматической дисфункции, следует провести курс лечения мышечно-суставных нарушений, в зависимости их формы.

7. При выявлении посттравматической хронической мышечно-суставной дисфункции, в первую очередь, необходимо нормализовать центральную окклюзию различными ортопедическими способами. Одновременно с нормализацией центральной окклюзии, необходимо определить форму дисфункции, в зависимости от чего провести комплекс лечебных мероприятий по переводу декомпенсированной в компенсированную форму.

8. Своевременное выявление посттравматических мышечно-суставных нарушений, как последствий переломов нижней челюсти разной локализации, позволит провести комплекс лечебных мероприятий по их устранению и предупредить возникновение необратимых изменений в околосуставных тканях и ВНЧС.