Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушение фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при тубулоинтерстициальных заболеваний почек у детей

0034В37 12

на правах рукописи

СВИНЦИЦКАЯ ВИКТОРИЯ ИОСИФОВНА

НАРУШЕНИЕ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА И КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА ПРИ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 «0Я 2303

Москва 2009

003483712

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук.

профессор Коровина Нина Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Балева Лариса Степановна

доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится « О » СР&ЦЛ'.Си 2009 г. в Ю часов на Заседании диссертационнопЯовета Д.20^.071.01 при ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123955, г.Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан « ^О » М.ОЛсГр ^

2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Зыков. В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Во всех странах мира происходит неуклонный рост заболеваний, обусловленных нарушением кальций-фосфорного обмена. В первую очередь это касается патологии костно-мышечной системы. ВОЗ объявила 2000-2010 гг. «декадой борьбы с заболеваниями костей и суставов» (В. Lawrence Riggs, M.D., L. Joseph Melton III, M.D., 2000). Эпидемиологические исследования практически здоровых детей в возрасте 5-16 лет показали, что снижение минеральной плотности костной ткани в зависимости от возраста имеют 1030% обследованных (Т.Ю. Моисеева, 2004).

Именно в детском возрасте, особенно в пубертате, эффективно накапливается такая пиковая костная масса, от которых впоследствии во многом зависит предрасположенность к переломам на протяжении всей будущей жизни (Д.Е. Шилин, 2008). Исследования ряда авторов (ILB. Корнилов с соавт., 2003, А.А. Баранов с соавт., 2006) показали, что костная масса является главной детерминантой механических свойств костной ткани и на 80% определяет её прочность.

Однако объективный количественный анализа костной массы у детей нередко вызывает трудности (Л.А.Щеплягина, Т.Ю.Моисеева, 2004, C.Mjlgard, B.L.Tohmsen, 1997), поскольку дисгармонизация, дисинхрония развития, адаптационные реакции, свойственные растущему организму, могут существенно затруднять интерпретацию денситометрических показателей (R.P.Heaney, S.Abrams, В. Dawson-Hughes et al., 2000).

Среди факторов, оказывающих влияние на процессы остеогенеза, рост и формирование здорового скелета, достижение им оптимальной, гетически детерминированной пиковой массы, главенствующая роль принадлежит правильному питанию и, прежде всего, надежному обеспечению растущего организма всеми минеральными веществами и незаменимыми витаминами (Н.А.Коровина, ВА.Петеркова, 2006). Наибольшее значение имеет недостаточное потребление с пищей кальция, витаминов А и Д, гипокинезия (И.Я. Конь, 2003, A. Goulding,2007, J.AIlgrove, NJ.Show,2009).

Медико-социальные проблемы остеопении и остеопороза в педиатрической практике во многом остаются мало изученными. Особенно актуальны исследования нарушений процессов формирования костной ткани у детей с различной хронической патологией, приводящей к изменению фосфорно - кальциевого гомеостаза, в том числе и при заболеваниях ночек (С.О.Мазуренко с соавт 2002, А.Н. Смирнов, 2006).

Наиболее исследовано состояние фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при хронической почечной недостаточности и нефротической форме гломерулонефрита, при котором высоко влияние глюкортикостероидной терапии на формирование стероидного остеопороза. (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев 1989; А.В. Папаян с соавт. 1997; А.Ф.Возианов с соавт. 2002; В.В.Длин 2003). По данным Ю.Б. Юрасовой, (2008) частота развития глюкортикостероидного остеопороза у детей с нефротической

формой хронического гломерулонефрита составляет 70%. Показано, что постоянный прием глюкокортикоидов в течение 3 месяцев может способствовать увеличению риска переломов (J.D. Adachi et all, 2000, T. Vas Staa et ail,2003, LA. Criswell et ail,2004, PC Gotzsche et ail,2004). Существует корреляция между кумулятивной дозой ГКС и потерей МПКТ (В. La et all, 2006).

В то же время, состояние костного метаболизма при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек практически не изучено. Ряд авторов при проведении ультразвукового исследования костной ткани выявили снижение интегрального показателя ее прочности ИП КТ (STF,%) у 37 % детей с хроническим пиелонефритом, при этом у 9% детей уровень ИП КТ соответствовал остеопоротическим изменениям кости (Н.Н. Каладзе, Е.Е. Титова, 2008). Однако причины осгеопений и характер нарушений костного метаболизма при пиелонефрите остаются мало изученными.

В связи с этим актуальным является исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма у дегей при наиболее часто встречающихся тубулоинтерстициальных заболеваниях почек (вторичном пиелонефрите, оксалатной нефропатии, тубулоинтерстициальном нефрите).

Цель работы.

Установить частоту и характер нарушений фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек у детей для оптимизации их терапии.

Задачи исследования.

1. Определить частоту сстеопенических состояний у детей с различными заболеваниями почек по данным рентгеновской и ультразвуковой денситометрии.

2. Установить частоту нарушений минеральной плотности костной ткани в зависимости от возраста, характера патологического процесса в почечной ткани (бактериальным, абактериальным воспалением) и его активности.

3.Определить роль факторов риска в развитии остеопенических состояний при различных заболеваниях почек у детей.

4.Исследовать степень выраженности нарушений минеральной плотности костной ткани при пиелонефрите, оксалатной нефропатии и тубулоинтерстициальном нефрите у детей по данным рентгеновской и ультразвуковой денситометрии.

5.Изучить характер нарушений костного метаболизма по данным остеокальцина, С-концевого телопептида (b-cross) и показателей фосфорно-кальциевого обмена при пиелонефрите, оксалатной нефропатии и тубулоинтерстициальном нефрите у детей.

б.Определить динамику показателей костного метаболизма при лечении больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек препаратами кальция

Научная новизна.

На основании проведенных исследований впервые при вторичном пиелонефрите, оксалатной нефропатии, тубулоинтерстициальном нефрите дана комплексная оценка показателей костного метаболизма, минеральной плотности костной ткани (МПКТ) и состояния фосфорно-кальциевого обмена.

Определена значимость факторов риска для возникновения снижения минеральной плотности костной ткани при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек у детей. Дана оценка физического развития при различной степепи остеопении у больных с тубулоинтерстиуциальными заболеваниями почек. Установлена частота снижений минеральной плотности костной ткани, а также степень нарушений показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма в зависимости от давности заболеваний, частоты обострений, стадии заболевания и выраженности оксалурии.

Выявлены возрастные особенности частоты снижений минеральной плотности костной ткани при различных заболеваниях почек. Впервые в детской нефрологии выявлены варианты нарушений показателей костной резорбции и остеосинтсза, определяющие состояние минеральной плотности костной ткани и длительность терапии. Показана необходимость проведения денситометрического обследования костей предплечья на обеих руках, а не только на не доминантной руке, что позволяет выявить дополнительно группу детей со сниженными показателями минеральной плотности костной ткани.

Проведена оценка эффективности применения комбинированного препарата кальция с витамином Д, а также сочетания приема препарата кальция с Ксидифоном. Доказана безопасность приема препаратов кальция при различных заболеваниях почек.

Практическая значимость.

Показано, что при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек развивается остеонения, независимо от давности заболевания. Для детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек низкие показатели физического развития являются фактором риска развития сниженных показателей МПК. Проведение денситометрии костей предплечья на обеих руках необходимо для более достоверного выявления больных со сниженными МПК и, соответственно своевременного проведения необходимых профилактических и лечебных мероприятий. Показано, что наличие активности воспалительного процесса в почечной ткани, а также увеличение частоты обострений тубулоинтерстициальных заболеваний почек (пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, оксалатная нефропатия), сопровождаются большим снижением минеральной плотности костной ткани.

Определение уровня остеокальцина и С-концевого телопептида (Ь-сгозя) в сыворотке крови и кальций-креатининового соотношения в моче отражают характер и степень выраженности костеобразования и костной резорбции у детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек. Специфические маркеры костного метаболизма (остеокальцина, С-концевого

телопептида (Ь-сгозб) сыворотки крови) целесообразно использовать для уточнения темпов ремоделирования костей, прогнозирования длительности антирезорбтивной терапии у больных с пиелонефритом, оксалатной нефропатией и тубулоинтерстициальным нефритом.

Для предупреждения существенной потери костной массы у детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек эффективно назначение комбинированного препарата карбоната кальция и витамина ДЗ в течение 3 месяцев, а также его сочетание с бисфосфаиатами или 2% электрофорезом с хлористым кальцием.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения нефрологии, консультативно-диагностического отделения Тушинской детской городской больницы.

Основные научные положения, а также разработанные диагностические программы используются в научной, педагогической работе кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры педиатрии, кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», отделений педиатрии Тушинской детской городской больницы г. Москвы 21 сентября 2009 года. Основные положения диссертации были представлены на V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), конференции молодых ученых РМАПО (Москва, 2007), Российском конгрессе педиатров-нефрологов (Москва, 2007), заседании Московского общества нефрологов (Москва, 2008), конгрессе «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).

Личный вклад автора.

Автор лично проводила клинико-анамнестическое исследования и денситометрию костной ткани 300 пациентам, активно участвовала в их комплексном клинико-инструментальном обследовании. Осуществляла динамическое наблюдение больных, контроль и анализ эффективности различных протоколов лечения, статистическую обработку полученных данных и их анализ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в центральной печати.

Объем it структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 90 отечественных и 89 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Клинико - лабораторные и инструментальное обследование больных проводилось иа базе нефрологического (зав.отделеиием Литвак М.М.), и консультативно-диагностического отделений (зав. отделением Петрухина E.H.) Тушинской детской городской больницы г. Москвы (главный врач Куликова O.E.), в период с 2006 по 2009 гг.

Определение уровня остеокальцина и С-концевого телопептида коллагена 1 тина (b-Cross laps) проводилось в лаборатории «Гемотест» (Москва).

Рандоминизнрованное сравнительное исследование минеральной плотности костной ткани проводилось на базе нефрологического отделения.

В исследование включено 300 детей в возрасте от 1 года до 16 лет (128 мальчиков и 172 девочки): 151 ребенок с вторичным пиелонефритом на фоне аномалий развития органов мочевой системы (удвоение ЧЛС, ПМР, нефроптоз, дистопия почки, поликисгоз почек, нейрогенный мочевой пузырь), 76 детей с оксалатной нефропатией и тубулоинтерстициальным нефритом, которые составили основную группу детей, 58 больных с пефротической формой гломерулонефрита и 15 детей с гематурической формой гломерулонефрита обследованы в качестве группы сравнения.

Диагноз определялся на основании анамнестических, клинико-лабораторных данных, инструментальных методов исследования (ультразвуковое, рентгенурологическое исследование органов мочевой системы, включающие проведение микционной цистографии, в/в урографии, а также цистоскопии). Функция почек оценивалась по концентрации креатинина, мочевины, электролитов в сыворотке крови, клубочковой фильтрации, функции осмотического концентрирования в пробе Зимницкого (с учетом пробы с сухоедением у части больных), исследовались показатели мембранолиза.

Всем детям определялось физическое развитие, показатели которого оценивали по абсолютным значениям роста и массы тела с использованием нерцентильных таблиц и принципа сигмальной оценки антропометрических показателей. Оценивалось алиментарное потребление кальция и уровень физической активности. Обследования проводились в активный период заболевания и в стадию клинико-лабораториой ремиссии.

Таблица 1.

Характеристика больных в зависимости от активности заболевания.

нозология Пиелонефрит Оксалатная нефропатия ТИН Гломерулонефрит

Нефроти- ческая форма Гематури- ческая форма

Период заболевания/ п 151 68 8 58 15

-активный период 78 42 4 30 8

-период клинико-лабораторной ремиссии 73 26 4 28 7

В активный период пиелонефрита у 38,5% детей выявлялась диагностически значимая бактериурия.

У 20 детей (26,3%) оксалатная нефропатия в анамнезе осложнялась инфекцией мочевой системы.

Ни у одного больного в период обследования не выявлены признаки снижения клубочковой фильтрации и нарушений тубулярных функций почек.

Дети в активную стадию заболевания получали патогенетическую терапию. На момент обследования 16 детей с нефротической формой гломерулонефрита ежедневно получали преднизолон в дозе 2 мг/кг, 12 детей -альтернирующий курс приема преднизолона. Терапию цитостатиками получали 2 больных: один ребенок получал Сандиммун Неорал (циклоспорин А), другой -Майфортик (микофеноловая кислота натриевой соли).

Исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена предусматривало определение в сыворотке уровня кальция, фосфора и активности щелочной фосфатазы, экскреции кальция, фосфора с мочой, кальций-креатининового коэффициента в моче. В качестве специфических маркеров костного метаболизма определялось содержание остеокальцина сыворотки крови методом иммунохемилюминесценции на анализаторе Immulite 2000 фирмы Siemens (США), С-концевого телопентида (b-cross laps) сыворотки крови иммуноэлектрохемилюминесцентным методом на автоматическом анализаторе Elexsis фирмы Roche (Швейцария).

160 детям в возрасте от 10 до 16 лет проведено исследование костной минеральной плотности дистальной трети лучевой кости обеих рук при помощи двойной абсорбционной рентгеновской остеоденситометрии на аппарате DTX-200 (США) с референтной педиатрической базой с 10-летнего возраста.

Уровень минерализации скелета анализировался по содержанию минералов в костной ткани (ВМС - Bone Mineral Content, г), костной минеральной плотности (BMD - Bone Mineral Density, г/см2) и интегральному показателю Z-критерию (Z-score), который выражается в единицах стандартного отклонения (SD) и характеризует костную

минеральную плотность обследуемого ребенка по отношению к средневозрастной норме детей того же пола.

130 детям в возрасте от 1 года до 16 лет проведена ультразвуковая остеометрия дистальнои трети лучевой кости на ультразвуковом остеодеиситометре Sunlight Omnisense 7000 (Израиль) с оценкой скорости прохождения ультразвука SOS (м/сек), а также Z-критерия. Полученные данные SOS м/сек сравнивались с референтной базой ультразвукового аппарата.

Исследования проводились на доминантной и не доминантной руках.

Полученные данные трактовались на основании рекомендаций Международного общества клинической денситометрии (2003), согласно которым снижение костной минеральной плотности ниже хронологического возраста определялось при показателях Z-критерия ниже -2.

Таблица 2.

Объем проведенных клшшко-лабораторных к инструментальных

исследований

Методы исследований Количество

Анамнез жизни, заболевания, генеалогический анамнез 300

Оценка показателей физического развития 300

Оценка алиментарного потребления кальция 300

Оценка уровня физической активности 300

Общий и биохимический анализы крови 300

Общий и биохимический анализы мочи 300

Определение кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в крови 300

Определение экскреции кальция, фосфора с мочой 300

УЗИ почек и мочевого пузыря 300

Цистография / Экскреторная урография 98/76

Определение остеокальцина в крови 86

Определение С-когшсвого телопептида в крови (Ь-сгоБв ) 86

Кальций -креатининовый коэффициент 86

Рентгеновская абсорбционная денситометрия костей предплечья (ОТХ-200) 160

Ультразвуковая денситометрия костей предплечья (Отгшспэе 7000) 140

На основании полученных нами данных больные были разделены на 3 группы: 1 группа - дети со значением Z-критерия до -1, которые рассматривались как нормальные показатели минеральной плотности;

2 группа - дети, имеющие Z-критерий от-1 до -2 составили группу риска по развитию остеопении;

3 группа - дети со значением Z-критерия ниже -2, трактовались как больные, имеющие снижение костной минеральной плотности ниже хронологического возраста.

130 исследуемых больных находились на катамнестическом наблюдении с контролем клинико-лабораторных показателей и денситометрии через 3 месяца от начала терапии.

Дети из группы риска (Z-score от -1 до -2) и дети с выявленным снижением МПК получали монотерапию Са-Д3 Никомед в течение 3 месяцев. При отсутствии накопления уровня возрастной плотности костной ткани, больные получали сочетание Са-Д3 Никомед и электрофореза с 2% СаСЬ по Вермелю №10 или сочетание Са-Д3 Никомед с 2 % Ксидифоном в течение 3 недель.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Биостат». Рассчитывали средние показатели, их ошибки, коэффициент Фишера, использовались параметрические и непараметрические критерии, определялся коэффициент ранговой корреляции по Пирсону. Результаты считались статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенные исследования показали, что у 50,3% больных с заболеваниями почек определяется снижение минеральной плотности костной ткани, из них у 21% детей Z-score определялся <-2, 29,3% больных составили группу риска по развитию остеопенических состояний (Z-score от -1 до -2).

Среди больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек (пиелонефрит, оксалатная нефропатия, ТИН) снижение показателей минеральной плотности костной ткани (Z-score <-2) отмечалось у 25% больных, в группе сравнения (нефротической и гематурической форме гломерулонефрита) сниженные Z -score выявлены у 36,1%. У детей с вторичным пиелонефритом частота детей с Z-score ниже -1 была наибольшей (41,6%), при нефротической форме гломерулонефрита - у 30,3% и оксалатной нефропатии у 12,7%.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика частоты снижения МПК при заболеваниях почек у детей в зависимости от метода исследования (%)

ОТХ-200 Опишете 7000Р

Воз- п Ъ- Ъ- Z-score п 2-зсоге Ъ- Ъ-ъ соге Р

раст, зеоге ьсоге >-2 ДО-1 Бсоге >-2

лет до -1 от-1 до-2 от-1 до-2

10 25 64% 24% 12% 13 30,8% 60,8% 38,4% р <0,05

11-12 50 55% 37,5% 7,5% 17 29,4% 41,2% 29,4% р <0,05

13-14 63 76,2% 19% 4.8% 18 27,8% 38,9% 33,3% р <0,05

15-16 22 59,1% 18,2% 22,7% 12 41,7% 33,3% 25% р <0,05

Проведенные исследования выявили значительно больший процент снижения минеральной плотности костной ткани по данным ультразвуковой денситометрии ОтшзепБе 7000Р у детей 10-16 лет, по сравнению с рентгеновской адсорбционной денситометрией ОТХ-200.

Принято считать, что определение плотности костной ткани необходимо проводить на не доминантной руке, т.к. физические упражнения повышают костную плотность. (I. Штапо^г е1 а1, 2002). Паши исследования показали, что у 16 % из 300 обследованных детей снижение МПК наблюдалось лишь на «не рабочей руке», что диктует необходимость проведения денситометрии на обеих руках.

Анализ плотности костной ткани по данным рентгеновской денситометрии показал, что у мальчиков в возрасте от 10 до 16 лет отмечалось более высокое содержание костного минерала ВМС (г) на обеих руках (2,499±0,09 на доминантной руке и 2,445±0,08 на не доминантной руке), чем у девочек (2,12±0,06 на доминантной руке и 2,027±0,06 на не доминантной руке), независимо от характера заболевания почек (р<0,05). Среди обследованных больных, как у мальчиков так и у девочек чаще отмечались нормальные показатели Z-score (53,4% и 45,6% соответственно.). Однако у девочек, независимо от характера заболевания почек, определялось чаще снижение МПК ниже хронологического возраста (23,9%) (р <0,05).

Оценка ВМС (г) костей предплечья в зависимости от величины 2-хсоге показала, что при нормальных показателях 2-Бсоге (до -1) у мальчиков в возрасте 11-12 лет и 15 - 16 лет и девочек в возрасте 14 - 15 лет не происходит нарастания костного минерала ВМС (г). В тоже время максимальный прирост ВМС (г) отмечался у мальчиков в 14 -15 лет (на 24,4%), у девочек в 12-13 лет (на 20,1%), что свидетельствует о существовании определенной периодичности нарастания содержания костного минерала.

По данным Щеплягиной Л.А., (2005) у практически здоровых детей 616 лет отмечалось непрерывное возрастное накопление ВМС (г).

Больные со сниженными показателями МПК (Х-ьсоте от -1), как мальчики так и девочки, с возрастом имели положительный прирост уровня ВМС (г), что подтверждает сохранность компенсаторных механизмов регулирования плотности костной ткани. Максимальное нарастание уровня ВМС у мальчиков отмечалось с 13 до 14 лет (на 29,4%) и с 14 до 15 лет (на 26%) по сравнению с другими возрастными периодами. У девочек максимальный прирост ВМС отмечался в 12 - 13 лет (на 29,5%).

При анализе возрастных особенностей 2-зсоге, отмечено, что ни у одного больного первого года жизни не определялись нормальные уровни Z-Бсоге (до -1), что, вероятно, связано с воздействием на ребенка раннего возраста неблагоприятных интра- и антенатальных факторов, а также широкое распространение у них рахита как одного из факторов риска развития остеопении у детей старшего возраста.

Во всех возрастных периодах наблюдались дети группы риска (2-зсоге от -1 до -2). При этом максимальный процент детей группы риска отмечался в 5 летнем (50%) и 7 летнем возрасте (54,9%).

С 2-х летнего возраста выявляется тенденция к увеличению процента детей с нормальным показателем г-эсоге с 22,2% до 33,3% к 4 годам. Далее, до 8 летнего частота детей с нормальными показателями г-Бсоге уменьшается, составив к 8 годам -2 %, что вероятно связано с повторным «скачком» роста и сниженным потреблением кальция с пищей.

Проведенные исследования показали, что нормальные показатели МПК у больных с хроническими заболеваниями почек определяются в пре- и пубертатном возрасте, что отражает, видимо, процесс интенсификации метаболических процессов в этот возрастной период . По данным Баранова А.А, Щеплягиной Л.А.,(2006) в первые 7 лет жизни ежедневное накопление кальция в костях скелета составляет около 100 мг, в то время как в период пубертатного скачка роста-350 мг.

Для выяснения возможных причин возникновения остепенических состояний нами проведена оценка физического развития больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек. Полученные данные показали, что среди всех обследованных больных снижение физического развития ниже среднего отмечалось лишь у 5,3 % детей, 47,6% имели показатели физического развития выше среднего. Среди детей с низким физическим развитием увеличивается частота больных с выраженными нарушениями плотности костной ткани (14,5%) (р<0,05). В тоже время у детей с нормальным и высоким физическим развитием частота существенных изменений МПК выявлялась в 2-3 раза чаще, чем у детей со сниженным физическим развитием (рисунок 1).

%

Z-score до -1 Z-scoreoT -1 до - 2 Z-score < ■ 2

Рисунок 1. Показатели физического развития больных с различной степенью снижения МПК (%).

Несмотря на высокое физическое развитие, у 86 % детей индекс массы тела соответствовал норме, у 5,7 % обследованных детей отмечался избыток массы тела, 8,3 % больных с высоким физическим развитием имели дефицит массы тела. Избыточная масса тела достоверно чаще отмечштась у дегей с нефротической формой гломерулонефрита (36,9%), видимо обусловленная длительной глюкортикостероидной терапией.

Дефицит массы тела встречался чаще у детей группы риска (12,5%), у которых Z-score находился в пределах от -1 до -2 и у больных со сниженными МПК (Z-score<-2) -12,4%, по сравнению с детьми с нормальной МПК (4,1%) (р<0,05).

При изучении связи антропометрических показателей с параметрами МПК выявлена высокая прямая корреляция ВМС (г), BMD (г/см2), SOS (м/сек), Z-score с массой (р<0,05), ИМТ ( р<0,05) и ростом больных (р>0,05, р>0,05, р<0,05, р>0,05 соответственно), что свидетельствует о необходимости сопоставления изучаемых показателей минеральной плотной костной ткани с показателями физического развития больных детей (таблица 4).

Таблица 4.

Корреляция денситометр ических показателей с данными физического развития и маркерами костного метаболизма

Показатель ВМС г BMD г/см2 Z-score SOS м/сек

Масса 0,9690* 0,9820* 0,9951* 0,9970*

Рост 0,9467 0,9643 0,9998* 0,9907

ИМТ 0,9998** 0,9991* 0,9456* 0,9016*

Остсокальцин -0,4825 -0,5342 -0,7529 -0,8239

b-cross -0,889 -0,9148 -0,992** -1*

**р<0,01 *р<0,05

В то же время содержание b-cross имело сильные отрицательные корреляции с ВМС г, BMD г/см2, Z-score и SOS м/сек (р>0,05, р>0,05, р<0,05, р<0,05 соответственно), а остеокальцин - лишь с Z-score и SOS м/сек

(р>0,05). Сопоставление этих показателей отражает направленность костного метаболизма при остеопениях у детей с хроническими заболеваниями почек, имеющих различные нарушения показателей физического развития. Нами проанализирована частота общепринятых факторов риска остеопений при заболеваниях почек у детей (таблица 5).

Таблица 5.

Частота факторов риска при различной степени остеопении у

детей с заболеваниями почек (%)

Признак/ 7-эсоге Патологическая беременность Рахит Недоношенность Дефицит кальция (нутри-тивный) Малоподвижный образ жизни

Хронический пиелонефрит

2-5согедо-1 р 67,1 4,7 3,1 15,8 34,2

Z-scoгe от-1 до -2 р* 67,4 7,8 4,7 44 Д 48,8

2-$соге < - 2 р** 90,6 18,7 5,6 75 78,1

Оксалатная нефропатия и ТИН

2-зсоге до -1 р 64,2 1,8 2,4 23,8 38,1

2-зсоге от-1 до -2 р* 90,2 4,5 9,1 71,8 63,6

г-Бсоге < - 2 р+* 90,9 27,3 18,2 81,8 72,7

р- р*- р**<0,05

Полученные данные показали, что практически у всех матерей больных, имевших низкие показателями г-эсоге, отмечалось патологическое течение беременности (90,6 % и 90,9%) (р=0,001), которое у матерей больных с нормальными показателями плотности костной ткани наблюдалось в 67,1% и 64,2% случаев (р<0,05) (таблица 5).

Проведенные наблюдения позволили выявить у больных с пиелонефритом и оксалатной нефропатией, перенесших рахит в раннем возрасте достоверно более частое снижение показателей МПК (26,5%, 31,8% соответственно), чем у детей с нормальными показателями плотности костной ткани (4,7%, 1,8%).

В настоящее время показано, что в профилактике остеопении у детей старшего возраста главенствующая роль принадлежит правильному питанию (Ка11шагГ Ш й а!1,2003, ЯоскеН 1ЕР й а11,2005) и обеспеченности организма кальцием (Беневоленская Л.И., Лесняк О.М., 2005, Коровина Н.А. с соавт 2005, Щеплягина Л .А. с соавт., 2009).

Полученные нами данные показали, что у больных пиелонефритом со сниженными показателями МПК частота недостаточного потребления кальция с продуктами питания была выше (75% ), чем у детей из группы риска (44,2%) и детей с нормальной минеральной плотностью костной ткани (15,8%,) (р<0.05). При этом установлено, что у больных с оксалатной нефропатией дефицит потребления кальция с пищей наблюдался наиболее часто (81,8%). При нормальной МПК дефицит потребления кальция у них выявлялся в 23,8 % случаев (р<0,05). Высокая частота алиментарного

14

дефицита кальция при нормальных показателях плотности кости показана в исследованиях Оглоблина Н.А., (2006), Щсплягиной JI.A., (2009). Это свидетельствует не только о неадекватном обеспечении организма алиментарным кальцием, но, по-видимому, и неэффективном усвоении его из пищевых продуктов в желудочно-кишечном тракте. Не вызывает сомнений связь между адекватной возрасту физической нагрузкой и более высоким уровнем МПК в юношеском возрасте (ICSI,2006). По нашим данным при всех исследованных заболеваниях почек сниженные показатели МПК чаще наблюдались у детей с малоподвижным образом жизни: при пиелонефрите-78,1%, при оксалатной нефропатии - 72,7%, в 100% при гломерулонефрите (таблица 5).

Проведенные исследования позволили установить роль различных факторов риска развития остеопении при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек, наибольшая частота которых отмечалась у больных со значительным снижением МПК.

Согласно литературным данным, снижение минеральной плотности костной ткани у детей не всегда характеризуется конкретными клиническими симптомами (Endocrine Practice,2003). Анализ частоты и характера нарушений состояния костной системы у исследованных детей показал, что у большей части больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек выявлялись: множественный кариес зубов (19,5%), слоистость ногтей (15,8%), гипермобильность суставов (22,1%), сколиоз (46,2%), плосковалыусные стопы (25,3%), переломы позвоночника и длинных трубчатых костей (12,9%), свидетельствующие о сочетании остеопении с различными заболеваниями костной системы (рисунок 2).

без патологии

переломы

слоистость ногте!

сколиоз

z-score до -1 z-score от -1 до -2

z-score < -2

Хр. пиелонефрит

Оксалатная нефроиатия, ТИН

Рисунок 2. Состояние костной системы при пиелонефрите, оксалатной нефропатии и ТИНе (%)

При исследовании состояния фосфорно-кальциевого обмена нами выявлены достоверные изменения уровня кальция, фосфора в крови у больных с тубулоинерстициальными и гломерулярными заболеваниями почек. В тоже время у детей в пре- и пубертатный период при сниженных показателях МПК повышался уровень щелочной фосфатазы при оксалатной нефропатии (465±25,3 Ед/л ), при гломерулонефрите - (538,5±2,5 Ед/л).

Однако у большинства больных, независимо от показателей ¿-эсоге, выявлена гипокальциурия, в среднем 1,0±0,05 ммоль/сутки (при норме 1,256,20 ммоль/сутки). У детей с нефротической формой Ш со сниженными показателями МПК отмечалась значительная гиперфосфатурия (48,1-66,1ммоль/сутки), что, возможно, связано с нарушением реабсорбции фосфора в канальцах на фоне глюкокортикостероидной терапии.

Индивидуальный анализ показателей фосфорно-кальциевого обмена в зависимости от возраста показал, что у детей с пиелонефритом в пре- и пубертатном возрасте также отмечалась гиперфосфатурия 52,8 и 56,8 ммоль/сутки, возможно связанная с гормональной дисфункцией, требующей дальнейшего изучения. Больные группы риска и со сниженными показателями МПК имели существенное повышение показателей кальций-креатининового коэффициента (0,29±0,02 и 0,45±0,05 при пиелонефрите, 0,31и 0,47 при оксалатной нефропатии и ТИНе, 0,52±0,07 и 0,5±0,05 при гломерулонефрите (норма 0,05-0,15).

Исследование показателей костного метаболизма, проведенное у 86 больных позволило выявить различную степень повышения уровня оетеокальцина и Ь-сгобз в крови, независимо от характера патологического процесса в почечной ткани (рисунок 3).

остеокальцин, нг/мл Ь-сгоэз, нг/мл

г-5соге до -1 г-зеоге от -1 до гъсоп > -2 г-всоге до -1 г-всоге от -1 до - г-5соге > -2

"2 2

□пиелонефрит Цоксалатная нефропатия ЕЗиефротич ф-ма ГН

Рисунок 3. Содержание оетеокальцина и Ь-сговэ в крови у больных с различными заболеваниями почек.

Следует отметить, что наибольшее увеличение уровня Ь-сгозб определялось при оксалатной нефропатии и ТИН у детей со сниженными

показателями г-Бсоге (1,89±0,16 нг/мл). При нормальной МПК содержание Ь-сгозэ у них составляло (1,16±0,1 нг/мл). У больных пиелонефритом по мере увеличения степени остеопении увеличивалось содержание Ь-сгозб в крови с 1,04±0,09 при нормальных МПК до 1,65±0,13 при г-эсоге > -2). При этом у больных с оксалатной нефропатией Ь-сгозб был выше, чем у детей с нефротической формой гломсрулонефрита. Наряду с повышением показателя резорбции костной ткани (Ь-сгозб), при всех исследованных заболеваниях почек определялось увеличение уровня остеокальцина в крови. При увеличении степени остеопении у больных с оксалатной нефропатией и пиелонефритом определялось нарастание уровня остеокальцина в крови, отражающего интенсивность остеосинтеза.

Проведенные исследования позволили выделить два варианта нарушений показателей метаболизма костной ткани у детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек, в зависимости от степени активации и соразмерности остеогенеза и костной резорбции:

1. Компенсированный, который характеризуется соразмерной активацией как показателей костной резорбции так и остеогенеза или превалированием процессов остеогенеза над резорбцией кости. При этом кальций-креатининовый коэффициент сохраняется в пределах нормальных показателей (0,11±0,02).

2. Декомпенсированный, при котором отмечается превалирование процессов костной резорбции над остеогенезом. У этих больных кальций-креатининовый коэффициент ниже нормальных показателей (0,34±0,06). Для выявления влияния характера течения пиелонефрита и оксалатной нефропатии на МПК нами проведен анализ изменений г-Бсоге в зависимости от давности заболеваний почек и частоты их обострений, который показал наиболее значительное снижение минеральной плотности костной ткани отмечается при частых обострениях заболеваний (таблица 6).

Таблица 6.

Характеристика МПК в зависимости от давности и частоты обострений

заболеваний почек.

Заболевание Z score Z score до-1 Z score от -1 до -2 Z score >-2

М±т М±т М±т

Пиелонефрит давность (годы) 5,3±0,5* 4,38±0,6 4,2±0,73**

число обострений 1,5±0,1* 1,35±0,2 3,03±0,4**

Оксалатная нефропатия и ТИН давность, годы 6,4±0,6 3,86±0,7 7,2±1,7

число обострений 4,6±0,4* 3,78±0,5 8,5±1,5+*

Нефротическая форма гн давность, годы 6,7±1,0* 5,9±1,05 4,8±0,97**

число обострений 1,81±0,44* 2,48±0,33 3,2±0,8**

р*-р**<0,05

При этом у детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек (пиелонефрит, оксалатная нефропатия и ТИН) с редкими обострениями заболевания в течение года (1-2 обострения) чаще определялись нормальные

показатели плотности костей (соответственно у 58,2% и 45,5%). С увеличением частоты обострений нарастала степень снижения MIIK, достигая максимума при обострении заболеваний свыше чем 5 в год (71,4% и 58,4% соответственно).

Отмечено, что у 42,1% детей с нефротической формой ГН при редких обострениях заболевания имели нормальные показатели Z score. При увеличении числа обострений от 3 до 5 увеличивалось количество детей с низкими показателями Z score (57,1%).

Определение показателей МПК в зависимости от активности почечного заболевания показало, что в период обострения пиелонефрита больные чаще имели сниженные показатели Z-score (65,6%), чем дети в стадии клинико-лабораторной ремиссии (34,4%) (р<0,05).

При этом нами установлено, что в период обострений пиелонефрита наблюдаются статистически значимые более низкие показатели( в пределах контрольных значений) кальция в крови и суточной экскреции его с мочой, чем в стадию ремиссии. Фосфор крови и уровень его экскреции с мочой имели тенденцию к более высоким значениям в стадию клинико-лабораторной ремиссии (таблица 7), что может свидетельствовать об изменении гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена в активный период болезни.

Таблица 7.

Показатели костного метаболизма и фосфорно-кальциевого обмена в

зависимости от активности пиелонефрита (М± ш)

Показатель Стадия заболевания Нормы лаборатории

Активная п=78 Ремиссия п=73

Ь-сгоээ, нг/мл 0,91±0,01*** 1,33±0,09*** <0,573

Остеокальцин, нг/мл 15,9±7,1 35,8±4,7 2,8-13,7

Кальций сыворотки, ммоль/л 2,34±0,05* 2,52±0,03* 2,15-2,57

Фосфор сыворотки, ммоль/л 1,48±0,14 1,52±0,07 0,85-1,8

Щелочная фосфатаза, Ед/л 270±17,4 298i29,3 До 7 лет 100-720 7-14 лет 64-450

Кальций суточной мочи, ммоль/сут 0,77±0,1** 1,15±0,15** 1,25 -6,20

Фосфор суточной мочи, ммоль/сут 36,4±15 40,6±10 25,80-48,4

р*<0,05, р**<0,05 р***<0,05

Исследование показателей костного метаболизма выявило нарастание содержания Ь-сгозя (1,13±0,09 нг/мл) и остеокальцина в крови (35,8±4,7нг/мл) в стадию клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита, по сравнению в активной стадии (таблица 7). Таким образом, полученные данные

свидетельствуют о наибольшей активности показателей костного метаболизма и фосфорно-кальциевого обмена в стадию клинико-лабораторной ремиссии тубулоинтерстициальных заболеваний почек у детей. Анализ состояния минеральной плотности костной ткани в зависимости от уровня экскреции оксалатов с мочой на момент обследования показал, что сниженные показатели МПК достоверно чаще отмечались у больных с оксалурией (91,7%), чем у детей без оксалурии (8,3%) (р<0,05). При этом суточная экскреция кальция с мочой была выше у больных с оксалурией, чем у детей с нормальной экскрецией оксалатов с мочой.

У больных с оксалатной нефропатией в период оксалурии определялось достоверно более высокое содержание в крови Ь-сп^ и остеокальцина, чем при нормальной экскреции оксалатов с мочой, что сопровождалось более низкими значениями Ъ Бсоге(таблица 8).

Таблица 8.

Характеристика костного метаболизма и фосфорно-кальциевого обмена

в зависимости от степени оксалурии (М± ш)

Показатель Стадия заболевания Нормы лаборатории

с оксалурией п=46 без оксалурии п=30

b-cross нг/мл 1,79±0,14 *** 1,23±0,19*** < 0,573

Остеокальцин нг/мл 28,9±ЗД **** 18,9±2,5**** 2,8-13,7

Z score -1,86±0,3***** -0,91±0,36*****

Оксалаты, ммоль/л 230,1±19,6 69,88±12,6 39,6-158,6

Кальций сыворотки, ммоль/л 2,48±0,05* 2,32±0,03* 2,15-2,57

Фосфор сыворотки, ммоль/л 1,45±0.06 1,4±0,06 0,85-1,8

Щелочная фосфатаза, Ед/л 357,4±25,2 330±14,1 До 7 лет 100-720 7-14 лет 64-450

Кальций суточной мочи, ммоль/сут 1,65±0,14** 1,03±0,1** 1,25 -6,20

Фосфор суточной мочи, ммоль/сут 28,3 8±6,4 26±3,4 25,80 -48,4

р*<0,05, р**<0,05 р***<0,05, р****<0,05, р*****<0,05

Полученные данные показали, зависимость степени снижения минеральной плотности костной ткани от активности патологического процесса в почечной ткани при хронических заболеваниях почек у детей.

Всем детям с остеопенией проводился комплекс мероприятий, включающий обеспечение полноценного питания, ежедневные физические нагрузки соответственно возрасту и состоянию здоровья и использование лекарственных средств. Наряду с алиментарной коррекцией, все дети в течение 3 месяцев получали комбинированный препарат Кальций -Дз Никомед с

содержанием в таблетке 500 мг кальция и 200 или 400 МЕ витамина Д3. После курса терапии содержание кальция, фосфора крови, экскреция фосфора с мочой, уровень щелочной фосфатазы определялись в пределах нормы (рисунок 4).

ммоль/л

0 до лечения

3 после лечения

кальции мочи

фосфор мочи

Рисунок 4. Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена после терапии.

Контрольные исследования позволили выявить снижение уровня Ь-СговБ и осгеокальцина в сыворотке крови в 1,5-2 раза на фоне терапии, однако их уровень к концу курса терапии оставался повышенным (р<0,05) (таблица 9 ).

Таблица 9.

Динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена, костного

Лечение Кальций ДЗ Никомед Кальций ДЗ Никомсд+2% Ксидифон Кальций ДЗ Никомед + эл-рез с 2% СаС12

Показатели ДО лечения * после лечения ** до лечения * после лечения ** до лечения * после лечения **

Остео кальцин нг/мл 35,73±3,4 21,03±3,9 22,3±1,8 18,1±0,98 41,6±1,44 21,6±3,5

Ь- Cross нг/мл 1,508±0,1 0,72±0,1 1,3±0,22 0,7±0,08 1,51±0,1 0,63±0,2

Са/сг коэфф 0,42±0,04 0,13±0,08 0,19±0,02 0,09±0,01 0,37±0,05 0,19±0,01

ВМС г 1,805±0,12 2,170±0,08 2,120±0,01 2,690±0,04 1,880±0,1 2,552±0,2

SOS м/сек 3568±27,2 3690±13,9 3587±24,9 3429±25,5 3564±7,5 3750±9,5

Z- score -2±0,12 -0,35±0,02 -1,7±0,14 -0,28±0,16 -1,8±0,13 -0,25±0,2

р*-р<**0,05

Наряду с улучшением метаболических процессов в костной ткани после лечения отмечалась положительная динамика показателей ВМС (г,), SOS (м/сек) и Z-критерия (р<0,05). При этом максимальный прирост ВМС (г) наблюдался при сочетанном приеме Кальций ДЗ Никомед с электрофарезом СаС12 ( 28,8%) (рисунок 5).

% прироста ВМС

Кальций ДЗ Кальций ДЗ +2% Кальций ДЗ +элекр-з с

ксидифон 2%СаС!2

Рисунок 5. Динамика М11К после терапии препаратами кальция

Таким образом установлено, что при всех исследованных заболеваниях почек проводимая терапия сопровождалась отчетливой положительной динамикой показателей костного метаболизма и кальций - креатининового коэффициента, после лечения, независимо от нозологии, отмечалось превалирование процессов остеогенеза над костной резорбцией, что, видимо, обеспечивает нормализацию показателей минеральной плотности костей.

Учитывая длительность приема препаратов кальция, мы оценили динамику экскреции оксалатов с мочой, уровень кальцификации до и после терапии. Полученные данные показали статистически достоверное снижение экскреции оксалатов с мочой с 332,8 ммоль/сутки до 114,4 ммоль/сутки, показателя кальцифилаксии - с 281,9 ммоль/сутки до 125,3 ммоль/сутки у больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек, что свидетельствует о безопасности применения у них препаратов кальция.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости тщательного контроля за показателями фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма у детей с хроническими тубулоинтерстициальными заболеваниями почек, так как несвоевременная диагностика метаболических нарушений кости может приводить к необратимым изменениям скелета, сколиозу, юношескому остеопорозу (Fleming R., Patrick К.,2002).

выводы.

1. Денситометрическое (рентгеновское и ультразвуковое) исследование позволяет выявить у большей половины (54,3%) больных пиелонефритом, оксалатной нефропатией и тубулоинтестициальным нефритом изменения минеральной плотности костной ткани, среди которых 25% детей имеют снижение минеральной плотности костной ткани ниже хронологического возраста (г-Бсоге < -2), 29,3 % составляют группу риска по развитию остеопении (7-зсоге от -1 до -2).

2. Степень выраженности остеопении при тубулоинтерстициалышх заболеваниях почек зависит от наличия факторов риска, среди которых наибольшее значение имеют патологическое течение беременности у матери, недоношенность, перенесенный рахит, дефицит алиментарного кальция, гиподинамия. Наиболее выраженное снижение показателей минеральной плотности костной ткани при заболеваниях почек выявлено у детей с нарушениями физического развития и дефицитом массы тела

3. Установлено, что степень изменений минеральной плотности костной ткани зависит от активности заболеваний почек и частоты их обострений, с увеличением которых нарастает снижение ВМС (г), ВМС (г/м2), Ъ-эсогс. Возрастные особенности остеопении при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек характеризуются меньшей частотой и степенью выраженности снижения г-всоге у больных старшеего возраста.

4. Вторичный пиелонефрит, оксалатная нефропатия и тубулоинтестициальный нефрит в активный период болезни у всех больных сопровождается повышением в сыворотке крови уровня остеокальцина и С-концевого телопептида (Ь-сгояз), что свидетельствует об активации как костной резорбции, так и остеосинтеза, соразмерность которых определяет степень структурных нарушений костной ткани. В период ремиссии заболеваний не происходит восстановления показателей метаболизма костной ткани, что определяет необходимость длительного диспансерного наблюдения больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек.

5. Снижение минеральной плотности костной ткани у больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек не сопровождается изменением содержания кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в крови.

6. В период выраженной оксалурии при оксалатной нефропатии и тубулоинтестициальном нефрите отмечается более высокий уровень Ь-сптеэ и остеокальцина и достоверно более низкие показатели минеральной плотности костной ткани.

7. Применение комбинированных препаратов кальция и витамина Д сопровождается приростом уровня ВМС (г), 508(м/сек) и восстановлением 7-всоге при всех исследованных заболеваниях почек, независимо от возраста больных. Динамика этих показателей имеет тенденцию к более высоким при одновременном применении кальция и электрофореза с 2% СаС12. В период

лечения не выявлено отрицательного влияния комбинированных препаратов кальция и витамина Д на экскрецию оксалатов с мочой и кальцификацию мочи при заболеваниях почек у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У всех больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек необходимо проведение динамического исследования минеральной плотности костной ткани (рентгеновское, ультразвуковое), позволяющего своевременно выявить характер и степень нарушений костного метаболизма.

2. Целесообразно проведение денситометрии костей предплечья на обеих руках, которое позволяет выявить больший процент детей со сниженными показателями минеральной плотности костной ткани.

3. Для эффективного восстановления минеральной плотности костной ткани необходимо учитывать индивидуальные факторы риска остеопении, к которым относятся снижение физического развития, массы тела, неадекватное возрасту потребление кальция с пищей и физическая активность.

4. Исследование показателей костного метаболизма и 7-БСоге определяет целесообразность включения в комплексную терапию детей с хроническими тубулоинтестициальными заболеваниями почек комбинированных препаратов кальция с целью коррекции остеопенических состояний.

5. Повторная денситометрия у детей с тубулоинтестициальными заболеваниями почек для оценки эффективности профилактики и коррекции нарушений минеральной плотности костной ткани необходима через 3 месяца от начала терапии.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Свинцицкая В.И, Шамаева С.В./Денситометрическая характеристика состояния костной ткани у подростков с патологией почек и желудочно-кишечного тракта.// Сборник материалов Российской конференции с международным участием, посвященной 85-летию пермской педиатрической школы. Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии. «Ш-и Пичугинские чтения. -.Пермь, 2007 -Т. 2.-С. 247-250.

2. Свинцицкая В.И., Гаджиалиева М.М./Патогенетические основы применения интерферона (виферона) при пиелонефрите у детей .//Ж. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии,- Москва,2007-Т.4.5.-С. 4550.

3. Свинцицкая В.И./ Остеопенические состояния у детей с различной патологией почек. //Ж. Медицинский совет-Москва,2008- № 3-4.-С.78.

4. Свинцицкая В.И./Денситометрическая и биохимическая характеристика остеопенических состояний у детей с различной патологией почек.// Материалы XV Российского национального конгресса "Человек и лекарство"- Москва, 2009-С. 29'6.

5. Свинцицкая В.И., Творогова Т.М. /Характеристика остеопенического синдрома у детей с оксалатной нефропатией.// Материалы XVI Российского национального конгресса "Человек и лекарство"-Москва, 2009-С. 404.

6. Свинцицкая В.И., Дмитриева Ю.А., Коровина Н.А./Проблема остеопений при заболеваниях почек -пути решения.// Материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2008-С.306.

7. Свинцицкая В.И., Коровина Н.А. / Опыт применения ультразвуковой денситометрии (Отшвеше 7000(Израиль)) в педиатрии.// Ж. Вестник МЕДСИ,- Москва,2009.-№4.-С.63-67.

8. Свинцицкая В.И./ Особенности фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при вторичном пиелонефрите детей.// Ж.Вопросы практической педиатрии.-Москпа,2009.-Т.4.-№5. С.86-87.

9. Свинцицкая В.И./ Костный метаболизм при тубулоинтестициальных заболеваниях почек у детей.//Педиатрия: журнал имени Г.Н. Сперанского/ Союз педиатров России, 2009. - №6. - С. 104-106.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПН- пиелонефрит

МПК -минеральная плотность костной ткани ТИН -тубулоинтерстициальный нефрит ГН-гломерулонефрит ИМТ- индекс массы тела

Подписано в печать:

05.11.2009

Заказ № 2910 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность.

Во всех странах мира происходит неуклонный рост заболеваний, обусловленных нарушением кальций-фосфорного обмена. В первую очередь это касается патологии костно-мышечной системы. ВОЗ объявила 20002010гг. «декадой борьбы с заболеваниями костей и суставов» [5 9]. Эпидемиологические исследования практически здоровых детей в возрасте 5-16 лет показали, что снижение минеральной плотности костной ткани в зависимости от возраста имеют 10-30% обследованных [43].

Именно в детском возрасте, особенно в пубертате, эффективно накапливается такая пиковая костная масса, от которой во многом зависит предрасположенность к переломам на протяжении всей будущей жизни [83]. Исследования ряда авторов [3, 30] показали, что костная масса является главной детерминантой механических свойств костной ткани и на 80% определяет её прочность.

Однако объективный количественный анализа костной массы у детей нередко вызывает трудности [87, 128], поскольку дисгармонизация развития, адаптационные реакции, свойственные растущему организму, могут существенно затруднять интерпретацию денситометрических показателей [113].

Среди факторов, оказывающих влияние на процессы остеогенеза, рост и формирование здорового скелета, достижение им оптимальной, генетически детерминированной пиковой массы, главенствующая роль принадлежит правильному питанию и, прежде всего, надежному обеспечению растущего организма всеми минеральными веществами и незаменимыми витаминами [49]. Наибольшее значение имеет недостаточное потребление с пищей кальция, витаминов А и Д, гипокинезия [28, 88].

Медико-социальные проблемы остеопении и остеопороза в педиатрической практике во многом остаются мало изученными. Особенно актуальны исследования нарушений процессов формирования костной ткани у детей с различной хронической патологией, приводящей к изменению фосфорно - кальциевого гомеостаза, в том числе и при заболеваниях почек [39, 69].

Наиболее исследовано состояние фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при хронической почечной недостаточности и нефротической форме гломерулонефрита, при котором высоко влияние глюкортикостероидной терапии на формирование стероидного остеопороза. [11, 17, 20, 58]. По данным Ю.Б. Юрасовой [90], частота развития глюкортикостероидного остеопороза у детей с нефротической формой хронического гломерулонефрита составляет 70%. Показано, что постоянный прием глюкокортикоидов в течение 3 месяцев может способствовать увеличению риска переломов [92, 105, 109, 160]. Существует корреляция между кумулятивной дозой ГКС и потерей МПК [121].

В тоже время, состояние костного метаболизма при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек практически не изучено. Ряд авторов при проведении ультразвукового исследования костной ткани выявили снижение интегрального показателя ее прочности ИП КТ (STF,%) у 37 % детей с хроническим пиелонефритом, при этом у 9% детей уровень ИП КТ соответствовал остеопоретическим изменениям кости [21]. Однако причины остеопений и характер нарушений костного метаболизма при пиелонефрите остаются мало изученными.

В связи с этим актуальным является исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма у детей при наиболее часто встречающихся тубулоинтерстициальных заболеваниях почек (вторичном пиелонефрите, оксалатной нефропатии, тубулоинтерстициальном нефрите).

Цель работы: Установить частоту и характер нарушений фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек у детей для оптимизации их терапии.

Задачи исследования.

1. Определить частоту остеопенических состояний у детей с различными заболеваниями почек по данным рентгеновской и ультразвуковой денситометрии.

2. Установить частоту нарушений минеральной плотности костной ткани в зависимости от возраста, характера патологического процесса в почечной ткани (бактериальное, абактериальное воспаление) и его активности.

3.Определить роль факторов риска в развитии остеопенических состояний при различных заболеваниях почек у детей.

4.Исследовать степень выраженности нарушений минеральной плотности костной ткани при пиелонефрите, оксалатной нефропатии и тубулоинтерстициальном нефрите у детей по данным рентгеновской и ультразвуковой денситометрии.

5.Изучить характер нарушений костного метаболизма по данным остеокальцина, С-концевого телопептида (b-cross) и показателей фосфорно-кальциевого обмена при пиелонефрите, оксалатной нефропатии и тубулоинтерстициальном нефрите у детей. б.Определить динамику показателей костного метаболизма при лечении больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек препаратами кальция

Научная новизна исследования.

На основании проведенных исследований впервые при вторичном пиелонефрите, оксалатной нефропатии, тубулоинтерстициальном нефрите дана комплексная оценка показателей костного метаболизма, минеральной плотности костной ткани (МПК) и состояния фосфорно-кальциевого обмена.

Определена значимость факторов риска для возникновения снижения минеральной плотности костной ткани при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек у детей. Дана оценка физического развития при различной степени остеопении у больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек. Установлена частота снижений минеральной плотности костной ткани, а также степень нарушений показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма в зависимости от давности заболеваний, частоты обострений, стадии заболевания и выраженности оксалурии.

Выявлены возрастные особенности частоты снижений минеральной плотности костной ткани при различных заболеваниях почек. Впервые в детской нефрологии выявлены варианты нарушений показателей костной резорбции и остеосинтеза, определяющие состояние минеральной плотности костной ткани и длительность терапии. Показана необходимость проведения денситометрического обследования костей предплечья на обеих руках, а не только на не доминантной руке, что позволяет выявить дополнительно группу детей со сниженными показателями минеральной плотности костной ткани.

Проведена оценка эффективности применения комбинированного препарата кальция с витамином Д, а также сочетания приема препарата кальция с Ксидифоном. Доказана безопасность приема препаратов кальция при различных заболеваниях почек.

Практическая значимость.

Показано, что у 54,3% детей при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек развивается остеопения, независимо от давности заболевания. Для детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек низкие показатели физического развития являются фактором риска развития сниженных показателей МПК. Проведение денситометрии костей предплечья на обеих руках необходимо для более достоверного выявления больных со сниженными МПК и, соответственно своевременного проведения необходимых профилактических и лечебных мероприятий. Показано, что наличие активности воспалительного процесса в почечной ткани, а также увеличение частоты обострений тубулоинтерстициальных заболеваний почек (пиелонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, оксалатная нефропатия), сопровождаются большим снижением минеральной плотности костной ткани.

Определение уровня остеокальцина и С-концевого телопептида (Ь-cross) в сыворотке крови и кальций-креатининового соотношения в моче отражают характер и степень выраженности костеобразования и костной резорбции у детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек. Специфические маркеры костного метаболизма (остеокальцина, С-концевого телопептида (b-cross) сыворотки крови) целесообразно использовать для уточнения темпов ремоделирования костей, прогнозирования длительности антирезорбтивной терапии у больных с пиелонефритом, оксалатной нефропатией и тубулоинтерстициальным нефритом.

Для предупреждения существенной потери костной массы у детей с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек эффективно назначение комбинированного препарата карбоната кальция и витамина ДЗ в течение 3 месяцев, а также его сочетание с бисфосфанатами или 2% электрофорезом с хлористым кальцием.

Связь с научными программами, планами, темами. Диссертация выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, осуществляемой на кафедре педиатрии.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения нефрологии, консультативно-диагностического отделения Тушинской детской городской больницы г. Москвы.

Основные научные положения, а также разработанные диагностические программы используются в научной, педагогической работе кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры педиатрии, кафедры детских инфекционных болезней ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и врачей Тушинской детской городской больницы г. Москвы 21 сентября 2009 года. Основные положения диссертации были представлены на V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), конференции молодых ученых РМАПО (Москва, 2007), Российском конгрессе педиатров-нефрологов (Москва, 2007), заседании Московского общества нефрологов (Москва, 2008), конгрессе «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема

ВЫВОДЫ.

1. Денситометрическое (рентгеновское и ультразвуковое) исследование позволяет выявить у большей половины (54,3%) больных пиелонефритом, оксалатной нефропатией и тубулоинтестициальным нефритом изменения минеральной плотности костной ткани, среди которых 25% детей имеют снижение минеральной плотности костной ткани ниже хронологического возраста (Z-score > -2), 29,3 % - составляют группу риска по развитию остеопении (Z-score от-1 до -2).

2. Степень выраженности остеопении при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек зависит от наличия факторов риска, среди которых наибольшее значение имеют патологическое течение беременности у матери, недоношенность, перенесенный рахит, дефицит алиментарного кальция, гиподинамия. Наиболее выраженное снижение показателей минеральной плотности костной ткани при заболеваниях почек выявлено у детей с нарушениями физического развития и дефицитом массы тела.

3. Установлено, что степень изменений минеральной плотности костной ткани зависит от активности заболеваний почек и частоты их обострений, с увеличением которых нарастает снижение ВМС (г), BMD (г/см2), Z-score. Возрастные особенности остеопении при тубулоинтерстициальных заболеваниях почек характеризуются меньшей частотой и степенью выраженности снижения Z-score у больных старшего возраста.

4. Вторичный пиелонефрит, оксалатная нефропатия и тубулоинтестициальный нефрит в активный период болезни у всех больных сопровождается повышением в сыворотке крови уровня остеокальцина и С-концевого телопептида (b-cross), что свидетельствует об активации как костной резорбции, так и остеосинтеза, соразмерность которых определяет степень структурных нарушений костной ткани. В период ремиссии заболеваний не происходит восстановления показателей метаболизма костной ткани, что определяет необходимость длительного диспансерного наблюдения больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек.

5. Снижение минеральной плотности костной ткани у больных с тубулоинтерстициальными заболеваниями почек не сопровождается изменением содержания кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в крови.

6. В период выраженной оксалурии при оксалатной нефропатии и тубулоинтестициальном нефрите отмечается более высокий уровень b-cross и остеокальцина и достоверно более низкие показатели минеральной плотности костной ткани.

7. Применение комбинированных препаратов кальция и витамина Д сопровождается приростом уровня ВМС (г), SOS(M/ceK) и восстановлением Z-score при всех исследованных заболеваниях почек, независимо от возраста больных. Динамика этих показателей имеет тенденцию к более высоким при одновременном применении кальция и электрофореза с 2% СаС12. В период лечения не выявлено отрицательного влияния комбинированных препаратов кальция и витамина Д на экскрецию оксалатов с мочой и степень кальцифилаксии мочи при заболеваниях почек у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У всех больных с тубулоннтерстицнальными заболеваниями почек необходимо проведение динамического исследования минеральной плотности костной ткани (рентгеновское, ультразвуковое), позволяющего своевременно выявить характер и степень нарушений костного метаболизма.

2. Целесообразно проведение денситометрии костей предплечья на обеих руках, которое позволяет выявить больший процент детей со сниженными показателями минеральной плотности костной ткани.

3. Для эффективного восстановления минеральной плотности костной ткани необходимо учитывать индивидуальные факторы риска остеопении, к которым относятся снижение физического развития, массы тела, неадекватное возрасту потребление кальция с пищей и физическая активность.

4. Исследование показателей костного метаболизма и Z-score определяет целесообразность включения в комплексную терапию детей с хроническими тубулоинтестициальными заболеваниями почек комбинированных препаратов кальция с целью коррекции остеопенических состояний.

5. Повторная денситометрия у детей с тубулоинтестициальными заболеваниями почек для оценки эффективности профилактики и коррекции нарушений минеральной плотности костной ткани необходима через 3 месяца от начала терапии.