Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Наноструктурный спиральный стент в хирургии полых органов малого диаметра

На правах рукописи

шкодкин

Сергей Валентинович

НАНОСТРУКТУРНЫЙ СПИРАЛЬНЫЙ СТЕНТ В ИРУРГИИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ МАЛОГО ДИАМЕТРА

14.01.23 - урология; 14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1

[

| 1

005560374 |

11 МАР 2015

Ростов-на-Дону - 2014

005560374

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении выс профессионального образования «Курский государственный медицинский универси Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских н

профессор Коган Михаил Иосифович доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

Чепуров Александр Константинович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских н профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение выс профессионального образования «Российский национальный исследовательс медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохран Российской Федерации, заведующий кафедрой урологии Григорьев Николай Александрович - доктор медицинских наук, профес Государственное бюджетное образовательное учреждение выс профессионального образования «Первый Московский государственный медицине университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Россий Федерации, профессор кафедры урологии, заведующий отделом онкологии Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Стойко Юрий Михайлович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских н профессор, Федеральное государственное учреждение «Национальный мед хирургический Центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохране Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургии с курсом травматологи ортопедии Института усовершенствования врачей ФГУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учрежде дополнительного профессионального образования «Институт повыше квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится «/$> 2015 г. в /О часов на заседа диссертационного совета Д 208.082.04 и^базе Государственного бюджетного образовательн учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государствен медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адр 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздр России и на сайте Ьйр/Лушлу.п^^и.ги

Автореферат разослан ^¿^ 201

Ученый секретарь диссертационного совета

к-м'н- Ю.В. Лука

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние годы отмечается рост числа и расширение объема хирургических вмешательств на креато-билиарной зоне и верхних мочевых путах (Аляев Ю.Г. и соав., 2008; Bhalala М. et al., 2013), в том ле в группе больных с расстройством микроциркуляции, обусловленной сердечной недостаточностью, осклерозом, диабетической ангиопатией (Котив Б.Н. и соав., 2013; Sukharamwala Р. et al., 2012; Biancari t al., 2013). Все это увеличивает актуальность проблемы хирургических осложнений, в частности таких ных, как несостоятельность и стриктура анастомоза (Магер В.О. и соав., 2011; Dasari B.V. et al 2014-hensE.H. etal., 2014).

Несмотря на повышение качества шовного материала, конструктивных особенностей хирургических антибиотикотерапии и анестезиологического пособия при наложении мочеточниковых и билиарных змозов остается целый ряд проблем, которые продолжают регистрироваться во всех публикуемых истически достоверных экспериментальных и клинических исследованиях и требуют разработки одов к их решению. Так, несостоятельность билиодигестивных соустий может достигать 4,5-16,7%, этом вероятность образования наружного свища составляет 6,9% (Karakayali F. et al., 2013), частота статочности мочеточникового анастомоза после радикального хирургического лечения инвазивного мочевого пузыря регистрируется с частотой 6,2-19,4% (Роман Л.Д. и соав., 2011; Maruschke М. et al., ; Kim K.S. et al., 2014). Обструктивные осложнения с развитием стриктур анастомоза в билиарной ргии встречаются в 8,4-28,3% случаев (Корнилов М.Н. и соав., 2013; Ryu С.Н. et al., 2011; Lin M.S. et 2014; Sugiyama G. et al., 2014). Нарушение пассажа с дилатацией проксимальнее места сужения в ичные сроки после реконструкции мочеточника развивается в 6,5-37% (Роман Л.Д. и соав., 2011; Fu et al., 2012). Частота инфекционных осложнений напрямую зависит от таких факторов, как обструкция рушение сфинкгерной функции в зоне соустья и, как следствие, развитие рефлюкса или восходящей екции (Zhang Y. et al., 2012; García-Aparicio L. et al., 2014). Встречаемость послеоперационного юкс-холангита составляет 1,5-22,4% (Moses P.L. et al., 2013; Ни B. et al., 2014). Пиелонефрит различной ени выраженности выявляется у 48-95% пациентов, перенесших цистэктомию (Drube J. et al., 2012; en S.E. et al., 2013; Chen M.J. et al., 2013). Периоперационная летальность, связанная с еперечисленными осложнениями, у различных контингентов больных может составлять 0,7-18,3% ин А.В. и соав., 2012; Karakayali F. et al., 2013; Stephens E.H. et al., 2014).

Наиболее прогнозируемыми вариантами профилактики этих осложнений являются ршенствование техники выполнения анастомоза и дренирование зоны соустья установкой стента an A. et al., 2013; Kaffes A. et al., 2014; Zoeller С. et al., 2014). К стентарованию полых органов малого етра практически всегда прибегают при таких высокотехнологичных хирургических вмешательствах цистэктомия, хирургия доброкачественных сужений мочеточника, устранение обструкции верхних вых путей при генитальном и колоректапьном раке, трансплантация почки, панкреатодуоденальная кция, радикальное и паллиативное лечение доброкачественных и злокачественных стриктур еченочных желчных путей, трансплантация печени (Харченко В.П. и соав., 2012; Jung S.W. et al., 2014; K.S. et al., 2014). Частота использования различных дренажных систем при реконструкции доха составляет 48-63%, при анастомозировании и пластических вмешательствах на мочеточнике игает 75-97% (Fedelini Р. et al., 2013; Maruschke М. et al., 2013). Однако шинирование анастомоза м далеко не избавляет от вышеперечисленных проблем, а, зачастую, добавляет новые (восходящий юкс по стенту, склероз стенки и нарушения моторики и др.) (Ватазин А.В. и соав., 2012; Mattoo Т.К. et 011; Zhang J. et al., 2012).

Наличие любого дренажа (уретерального, билиарного, нефро-, холангио- или цистостомического) азумевает контаминацию их нозокомиальной микрофлорой с образованием биопленок, которые ктны к проведению любых антибактериальных мероприятий (Venkatesan N. et al., 2011; Kawahara Т. et 2012; Rosman B.M. et al., 2014). Все это увеличивает риск как локальных, так и системных

инфекционных осложнений (Ватазин A.B. и соав., 2012; Martin G.S. et al., 2003; Gargah T. et al., 201 литературе дискутируется и требует изучения вопрос возможности нанесения антибактериальных are на поверхность стентов, позволяющих снизить адгезию и репликацию микроорганизмов, а так использования биодеградирующих стентов (Волова Т.Г. и соав., 2013; Minardi D. et al„ 2012; Lock J.Y. e 2013).

Степень разработанности темы

Нет единого мнения в отношении необходимости прецизионных (Корнилов М.Н. и соав., 2013; С F. et al., 2014) и дренирующих (Pfau P.R. et al., 2013; Haapamäki С. et al., 2014; Song T.G. et al., 2014) Mt формирования соустий данной локализации, а так же способов и сроков дренирования (Чепуров А. соав., 2009; Pfau P.R. et al., 2013; Zoeller С. et al., 2014). Несмотря на снижение, сохраняется весо процент ранних послеоперационных осложнений при выполнении билио- и панкреатодигестивных coy по поводу онкопатологии (Винник Ю.С. и соав., 2012; Jaganmohan S. et al., 2013; Haapamäki С. et al., 2 желчекаменной болезни (Котив Б.Н. и соав., 2013), трансплантации печени и поджелудочной же (Корнилов М.Н., 2013; Suarez F. et al., 2008; Jung S.W. et al., 2014; Kaffes A. et al., 2014), а так же наложении уретероцисто- и уретероинтестинальных соустий при лечении стриктур мочеточника (Marus M. et al., 2013), опухолей и туберкулеза нижних мочевых путей и трансплантации почки (Bonkat G. e 2012; Cohn J.A. et al., 2014; Zoeller C. et al., 2014). Остаются нерешенными вопросы катетерной инфе (Сайфугдинов И.М. и соав., 2013; Guaglianone E. et al., 2010; Gwon D.I. et al., 2012), обструкции и мигр стентов (Isayama H. et al., 2013; Ito K. et al., 2013; Kawaguchi Y. et al., 2014). Использование внутре дренажей является причиной нарушения моторики дренируемого сегмента (Мартов А.Г. и соав., 2009; С. et al., 2011), развития рефлюкса (Hamada T. et al., 2014; Hu В. et al., 2014) и не исключает формиров стриктуры соустья (Yang Z. et al., 2013; Kaffes A. et al., 2014). Все это, а так же большое количе предложенных разнообразных способов дренирования полых органов малого диаметра, говори нерешенности данной проблемы.

Цель исследования: снижение риска дренажных осложнений при стентировании полых ор малого диаметра.

Задачи исследования

1. Определить достоверные иммуно-гистологические критерии биосовместимости матери используемых в качестве медицинских имплантов, разработать подходы оценки их биосовместимо

2. В эксперименте in vitro на культуре лейкоцитов человека и in vivo при имплантаци паренхиматозные и полые органы лабораторных животных дать комплексную оценку биоинер свойств экспериментальных наноструктурных материалов в сравнении с конвенциональн материалами, определить материалы с оптимальными свойствами биоинертности.

3. Исследовать адгезивные свойства наноструктурных и рутинно используемых материалов экспериментальных моделях in vitro и in vivo в среде мочи и желчи, выявив материал минимальными рисками преципитации мочевых и желчных солей.

4. Оценить риски бактериальной контаминации исследуемых наноструктурных материалов культивировании с нозокомиальными штаммами бактерий и вероятность развития раневой инфек на модели экспериментального перитонита, обосновав выбор материала с максимальнь бактерицидными свойствами.

5. Дать оценку механическим свойствам стенок полых органов в сравнительном аспекте и разраб ) требования к механическим характеристикам спирали наноструктурного стента (НСС).

6. Разработать экспериментальную модель НСС для временного дренирования полых органов мал диаметра, удовлетворяющую требованиям биомеханической совместимости и исследов

возможности его атравматичной эксплантации через стенку полого органа.

Изучить дренажные свойства НСС, его влияние на моторику, микроциркуляцию и динамику структурных изменений тканей в дренируемом сегменте на экспериментальной модели стентированного пищевода, нативного и обструктивного мочеточника в сравнении с конвенционально используемыми стентами.

Провести комплексный сравнительный лабораторно-инструментальный анализ дренажных свойств НСС и рыночных стентов и оценить их влияние на развитие рефлюкса и инфекционных осложнений на экспериментальной модели уретеросигмоанастомоза.

Исследовать клиническую эффективность и комплаентность НСС, а также бактериопротективные свойства нанопокрытия в сравнении с конвенциональной моделью стента при дренировании лоханочно-мочеточниковых и пузырно-мочеточниковых анастомозов.

Научная новизна работы

В процессе работы над поставленными задачами нами проведена комплексная лабораторно-трументальная оценка биоинертных и адгезивных свойств наноструктурных материалов: комодульного титанового сплава системы Ti-Nb-Mo-Zr (Р-сплав), наноструктурированного игированного титана марки ВТ1-0 (ННТ), наноструктурных покрытий на основе аморфного углерода ), на основе аморфного углерода и азота (нпСМ) и на основе аморфного углерода и атомарного серебра (HnCAg№l). На основании промежуточных результатов нами совместно с НОЦ «Лаборатория ионно-менного напыления» НИУ БелГУ разработано покрытие с заданной наноструктурой на основе рфного углерода и атомарного серебра №2 (HnCAg№2), «ноу-хау» РФ «Медицинское покрытие на ве аморфного углерода» от 17.06.2011. По результатам исследований in vitro в культуре лейкоцитов века и in vivo на лабораторных животных показано, что оптимальными биоинертными свойствами и роизводимыми параметрами наноструктуры поверхности обладает HnCAg№2.

В эксперименте in vitro и in vivo изучены риски бактериальной контаминации и развития раневой екции в присутствии исследуемых наноструктурных материалов и нозокомиальных штаммов бактерий, азаны преимущества HnCAg№2 как материала с максимальными бактерицидными свойствами.

На основании данных, полученных при исследовании физических свойств слоев стенки полых нов, нами совместно с НОЦ «Наноструктурные материалы и сплавы» и с НОЦ «Лаборатория ионно-менного напыления» НИУ БелГУ разработаны алгоритм выбора механических характеристик спирали структурного спирального стента (НСС) и экспериментальные образцы НСС, обоснованы и ериментально исследованы способы его установки и эксплантации. Полученная интеллектуальная венность защищена патентом Российской Федерации №2300399 от 02.06.2007 «Дренаж мочевых й»; патентом Российской Федерации на полезную модель №112045 от 10.01.2012 «Спиральный стент с тью формы» и «Ноу-хау» - «Способ установки спирального стента» свидетельство №74, гистрировано в депозитарии «ноу-хау» от 27.04.2012. Выполнена комплексная лабораторно-инструментальная оценка дренажных свойств, динамики мной и локальной воспалительных реакций, изменений органов и тканей при имплантации и после ения НСС на различных моделях: пищевода, натавного и обструктивного мочеточника и кишечной вации мочи в сравнении с конвенционально используемыми стентами в эксперименте. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты стентирования лоханочно-эчниковых и пузырно-мочеточниковых соустий, показаны преимущества дренажной защиты 1Мозов данной локализации НСС и бактерициддые свойства биодеградирующего HnCAg№2.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Экспериментально исследованы показатели стимулированной цитокин-продуцирующей активности и ецифического звена иммунитета культуры лейкоцитов человека in vitro в присутствии оригинальных

наноструюурных материалов, морфометрические шменения в тканях и системная цитокинемия имплантации этих материалов лабораторным животным. Показаны преимущества использования нпСА по показателям биоинертности в сравнении с другими экспериментальными и традиционн материалами.

Системные уровни IL-ip, IL-8 и TGF-pi тесно коррелируют с морфологическими изменения тканях в ответ на имплантацию исследуемых материалов. Т.о., они могут служить показател неинвазивного мониторинга биоинертности медицинских имплантов.

В исследованиях in vitro в присутствии нозокомиальных бактериальных штаммов, моделировании раневой инфекции и на экспериментальной модели кишечной деривации мочи у нпСА выявлены бактерицидные свойства.

В эксперименте in vivo и in vitro для HnCAg№2 зарегистрированы меньшие адгезивные свойст отношении мочевых и желчных солей в сравнении с другими оригинальными и традиционн материалами.

Разработаны подходы к выбору механических характеристик спирали экспериментального НСС. различных экспериментальных моделях доказана высокая эффективность и безопасность сегментар дренирования полых органов малого диаметра с использованием НСС по сравнению с конвенцион используемыми стентами, а так же возможность атравматичного удаления НСС через стенку полого орг

Клинически подтверждены высокие дренажные свойства, меньший риск рефлюкса и наруше моторики дренируемого сегмента при использовании НСС как временного дренажа при реконструктив вмешательствах на верхних мочевых путях.

Независимое заключение Росздравнадзора о безопасности исследуемого покрытия содержит^ Токсикологическом заключении N 169-13 от 13.12.2013г. на «Наноструктурное покрытие на ос матрицы из аморфного углерода и нанокристаллитов серебра».

На базах кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской уроло андрологии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Д пер.Нахичеванский 29), Федерального научного центра трансплантологии и искусственных органов им академика В.И. Шумакова (Москва, ул. Щукинская, д.1), Белгородского государственного националь исследовательского университета (Белгород, ул. Победы, 85) и Белгородской областной клиничес больницы Святителя Иоасафа (Белгород, ул. Некрасова, д. 8/9) проводится «Многоцентр рандомизированное, двойное слепое, сравнительное в параллельных группах клиническое исследов эффективности и безопасности внутрипросветного дренирования верхних мочевых путей мочеточников стентами с наноструктурным покрытием».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Установка импланта сопровождается развитием воспалительной реакции, выраженность которо

определяет показатель биосовместимости материала. Иммунные реакции обеспечив; неспецифическим звеном иммунитета, инициальные клеточные реакции реализуются полимор ядерными лейкоцитами и естественными киллерами и опосредованы хемокинами. По функциональ активности первых и уровню последних на in vitro модели лейковзвеси человека можно суд биоинертности материала.

2. Имплантация HnCAg№2 сопровождается более низкими показателями стимулированной цито

продуцирующей активности, цитолизом и угнетением функциональной активности нейтрофило естественных киллеров, меньшими системной цитокинемией, выраженностью полиморфно-ядер инфильтрации и соединительнотканной капсулы на экспериментальных in vitro и in vivo моделя сравнении с другими экспериментальными и традиционно используемыми материалами.

3. Способность к солевой адгезии определяется видом материала и коррелирует между in vitro и in

моделями. Защищенные наноструктурными покрытиями материалы обладают меньшими адгезивны

свойствами по сравнению с непокрытыми металлами и полиуретаном.

пособность исследуемых материалов подавлять рост нозокомиальных штаммов определяется не только видом материала, но и вирулентностью бактерий. Наличие импланга повышает риск инфекционно-воспапительных осложнений. Бактерицидные свойства HnCAg№2 превосходят таковые у групп сравнения на экспериментальных in vitro и in vivo моделях.

еханические характеристики сгенки полого органа зависят от выраженности подслизистого слоя, определяются видом биологического объекта и характеризуются величиной модуля упругости Юнга] что позволило реализовать гипотезу о необходимом коэффициенте жесткости спирали НСС. онструктивные особенности и оптимальные механические характеристики спирали НСС снижают риск микроциркуляторных и воспалительных изменений в дренируемом сегменте, частоту хирургических осложнений при стентировании НСС и обеспечивают его удаление через стенку полого органа, егментарный способ дренирования при применении оригинального НСС (большее соотношение диаметр/длина, отсутствие сплошной стенки) обеспечивает лучшие дренажные свойства в сравнении с тубулярными рыночными аналогами, способствует сохранению перистальтики проксимальнее места стояния стента, препятствует развитию атонии, рефлюкса, воспалительных и склеротических изменений дренируемого органа.

бструктивный и рефлюксирующий мочеточник является частым осложнением у реципиентов кадаверной почки, что связано как с выбором способа формирования пузырно-мочеточникового соустья, так и с методом дренирования последнего.

ренирование уретеропиелоанастомоза НСС при пластике лоханочно-мочегочникового сегмента не сопровождается обструктивными осложнениями, исключает необходимость цисгоскопического удаления стента и развитие ирритативной симптоматики.

Биодеградация HnCAg№2 jj-стента при дренировании ренального трансплантата снижает частоту бакгериурии и адгезии мочевых солей к поверхности стента и, как следствие, персистенцию воспалительных изменений в моче и ретенционных изменений со стороны трансплантата у пациентов контрольной группы после удаления стента.

Степень достоверности н апробация результатов диссертации

Диссертантом проведен анализ 426 источников отечественной и зарубежной научной литературы, на вании которых определена актуальность исследования и составлен литературный обзор. Автором делены цели, задачи, объем диссертационной работы, дизайн экспериментального и клинического елов исследования, выбраны методы регистрации и статистического анализа результатов исследования, ром лично выполнены все серии опытов экспериментального и клинический разделы работы, принято средсгвенное участие в проведении и интерпретации результатов инструментальных и лабораторных дов исследования. Диссертация выполнена на достаточном материале с использованием современных раторных и инструментальных методик. Полученный первичный материал исследования автором ен в электронную базу, проведена статистическая обработка и обобщение полученных результатов. Основные положения и материалы работы представлены и доложены на:

1. Международных конгрессах, форумах и конференциях: Конференция онкоурологов стран СНГ альные вопросы диагностики и лечения местно-распространенного и метастатического рака почки,

вого пузыря и предстательной железы» (Украина, Киев 6-7 апреля 2012); III Российско-Кубинский есс по андрологии (Куба, Гавана 7-15 апреля 2013); Международная научно-практическая еренция «Урология, андрология, нефрология - 2013» (Украина, Харьков 30-31 мая 2013);

2. Центральных и региональных пленумах, конференциях, конгрессах, заседаниях научных еств: Научно-практическая конференция хирургов Центрального федерального округа «Актуальные осы хирургии» (Орел, 28-29 мая 2009); IV Конгресс Российского общества онкоурологов (Москва, 1-2 бря 2009); VIII - X межрегиональные с международным участием научно-практические конференции

клинических ординаторов, интернов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной кпиническ экспериментальной медицины» (Белгород, 2010-2012 гг.); II Российский конгресс по эндоурологии и но технологиям (Москва, 12-14 мая 2010); Межкафедральные заседания кафедр хирургического проф рамках научной сессии НИУ «БелГУ» (Белгород, 2012-2014 гг.); III Российский конгресс по эндоуролоп новым технологиям (Ростов-на-Дону, 13-15 июня 2012); II Конгресс урологов Сибири с между народ участием (Томск, 25-26 апреля 2013); IX конгресс "Мужское здоровье" (Санкт-Петербург, 1-3 июля 20 XIII конгресс Российского общества урологов (Москва, 6-8 ноября 2013); VIII Всероссийский трансплантологов (Москва, 28-30 мая 2014).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются в лече диагностическом процессе урологических отделений клиники РостГМУ, Белгородской ОКБ Свят Иоасафа, «Приволжского окружного медицинского центра» ФМБА России, Курской ОКБ, Мурманс ОКБ им. П.А. Баяндина, отделении трансплантации почки и печени ФГБУ «ФНЦТИО им. акад. Шумакова» Минздрава России, хирургического отделения №2 МКМЦ "Медицинский город" г. Тюм Клинике мужского здоровья Global Medical System Clinics and Hospitals г. Москва. Исследуемое покрь прошло независимую токсикологическую экспертизу и использовано в промышленном произвол стентов ООО «МИТ ltd» г. Железнодорожный Московской области.

Избранные материалы диссертационной работы включены в лекции, практические и семинаре занятия и на постоянной основе используются в учебном процессе, проводимом кафедрами урологи репродуктивного здоровья человека с курсом детской уролопш-авдрологии ФПК и ППС РостГ госпитальной хирургии НИУ БелГУ, хирургических болезней №1 КГМУ, урологии и нефрологии АГ хирургических болезней НижГМА.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских ра ФГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет». Проводимые исследова поддержаны двумя государственными контрактами и одним государственным заданием: «Биомедицинс исследование изменений структур органов и тканей при имплантации стентов нового поколения», но гос.регистрации -№14.740.11.0182; «Исследование закономерностей воспалительной и иммунологичес реакции на имплантаты из наноструктурированных материалов и материалов без модифицирова свойств», номер гос.регистрации -№01201252133; «Оценка влияния имплантантов из новых оригиналь наноструктурированных и нанокомпозитных материалов медицинского назначения на различ биологические ткани», номер гос. задания - №2014/420.

Публикации результатов исследования

Результаты диссертационного исследования изложены в 68 печатных работах, из них международных публикаций и 28 статей опубликованы в рецензируемых изданиях, рекомендованных В РФ. Подготовлено учебно-методическое пособие. В опубликованных работах полностью отраж основные результаты исследования. В соавторстве получены четыре охранных документа интеллектуальную собственность и одна приоритетная справка.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 317 страницах машинописного текста, состоит из введения, обз литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, спи литературы (62 отечественных и 364 зарубежных источников) и трех приложений. Работа иллюстриров 63 таблицами, 140 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Экспериментальный раздел работы выполнен на базах Центра доклинических и клинических ледований, Научно-образовательного центра «Современные медицинские технологии в диагностике, ении и профилактике социально-значимых заболеваний», Научно-образовательного центра икладной иммуноморфологии и цитогенетики», Научно-образовательного и инновационного центра ноструктурные материалы и нанотехнологии» и «Лаборатории ионно-плазменного напыления» НИУ ГУ и клинико-диагностической и бактериологической лабораторий ОГБУЗ «БОКБ Святителя Иоасафа» риод с января 2009 года по апрель 2013 года.

Дизайн эксперимента включил 4 этапа: сравнительный анализ свойств исследуемых материалов в 1тах in vitro; сравнительный анализ свойств исследуемых материалов в опытах in vivo; обоснование структивных особенностей экспериментального наноструктурного спирального стента (НСС); оценка ективности использования НСС в эксперименте.

1 этап. В опытах in vitro проведен сравнительный анализ следующих наноструктурных материалов и рытай: низкомодульный титановый сплав системы Ti-Nb-Mo-Zr (р-сплав), наноструктурированный егированный титан марки ВТ1-0 (ННТ), наноструетурные покрытия на основе аморфного углерода ), на основе аморфного углерода и азота (нпОМ) и на основе аморфного углерода и атомарного серебра Ag. По результатам предварительных исследований произведена модификация HnCAg и получено рытие, имеющее упорядоченную наноструктуру. В дальнейшем покрытия маркированы как HnCAg№l и Ag№2. В качестве контрольных материалов использованы полиуретан, медицинская сталь, титан ицинский крупнозернистый Вт1-0 (ВТ1-0) и никелид титана (Ti-Ni-(X)), которые традиционно меняются для производства эндоваскулярных, билиарных, панкреатических и пищеводных стентов, лантов в травматологии и ортопедии. Биоинертные свойства указанных наноструктурных покрытий, и Р-сплава при имплантации в полые и паренхиматозные органы исследованы впервые. Иммунологические аспекты биосовместимости изучены на основании анализа стимулированной кин-продуцирующей активности и цитотоксичности в отношении лейковзвеси, полученной из цельной и четырех здоровых доноров второй А(Н) группы крови по системе ABO, резус фактор положительный (пол), приготовленной ex tempore и стандартизированной по уровню лейкоцитов 15x10' /мл. По 10 цов каждого материала площадью поверхности в 1 см2 инкубировали в объеме 0,5 мл лейковзвеси дого из доноров в течение 24 часов при температуре 37°С. Уровень цитокинов оценивали методом дофазного ИФА с помощью набора реагентов ЗАО «Вектор Бест» (г. Москва), определяли IFNa, IFNy, a, IL-1 В, IL-1 pRa, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10.

Изучение прямой цитотоксичности в отношении лейковзвеси проведено для двух контрольных ицинская сталь и полиуретан) и трех экспериментальных (Р-сплав, нпС и HnCAg№2) материалов в ние 24 часов по описанной выше методике. Количественные показатели субпопуляций лимфоцитов деляли методом проточной цитометрии. Для исследования неспецифического иммунного ответа деляли фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) и спонтанную циготоксическую активность ственных киллеров (СЦАЕК).

С целью изучения в сравнительном аспекте адгезивных свойств экспериментальных материалов in использовали желчь и мочу свиней, полученные ex tempore, которые не содержали воспалительных ентов. Испытуемые образцы имели одинаковые площадь поверхности 1 см2 и шероховатость. В стве кмгтрольных материалов исследовали образцы медицинской стали, полиуретана. В основную пу включены р-сплав, нпС и HnCAg№2. Исследуемые материалы, по 10 образцов каждого, помещали икапьно (для исключения седиментации) в пластиковые стерильные контейнеры, заливали по 2 мл мочи желчи и инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 7 суток. Смена биологической кости производилась ежедневно, образцы ополаскивали дистиллированной водой. Оценивали оскопически образование солевого налета на исследуемых материалах и производили электронную

микроскопию с замером зон кристаллизации и расчетом общей площади кристаллизации.

Для исследования риска бактериальной контаминации испытуемых материалов использова нозокомиальные полирезистентные штаммы бактерий, выделенные у урологических пациентов наружными дренажами: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Enterococ faecium. Испытуемые материалы имели одинаковую площадь поверхности - 1 см2. Нами тестировано дес материалов, в качестве контрольных материалов исследовали образцы медицинской стали, полиуретана, Ni-(X) и титана медицинского крупнозернистого Вт1-0. В экспериментальные группы включены ß-спл ННТ, нпС, HnCN, HnCAg№l и HnCAg№2. Бактерицидные свойства материалов исследованы в течение суток при культивировании в аэробных условиях термостата при 37°С на твердой (кровяной агар) и жи i (5% бульон) питательных средах. Всего исследовано по 10 образцов каждого материала с каждым тестируемых микроорганизмов с оставлением контроля.

В качестве лабораторных животных использованы 326 половозрелых крыс линии Wistar обо пола массой 235-317 граммов и 75 кроликов самцов породы Серый великан массой 4350 - 4580 грамм При работе соблюдались правила гуманного обращения с животными соответственно «Конвенции защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей», приня Советом Европы (Strasbourg, Франция, 1986) и директивой Совета 86/609/ЕЕС от 24.11.1986 « согласованию законов, правил и административных распоряжений стран-участниц в отношении защи животных, используемых в экспериментальных и научных целях». Перед началом эксперимента животн выдерживали на карантине в течение 7 суток в стандартных условиях вивария, за 4 часа до нарк животных вели на голоде. Хирургические вмешательства выполнены с соблюдением правил асептики, крыс под хлоралгидратным наркозом (300 мг/кг внутрибрюшинно). У кроликов под комбинированн наркозом (золетил 5 мг/кг и ксилазин 3 мг/кг внутривенно), премедикация - атропин 0,04 мг внутримышечно, интраоперационная антибиотикопрофилактика проведена цефатоксимом 50 мг внутрибрюшинно однократно. Из эксперимента выводили крыс с помощью передозировки хлоралгидра г/кг, кроликов - за счет передозировки ксилазина 10 мг/кг.

2 этап. Изучение локальной воспалительной реакции при имплантации исследуем материалов в паренхиматозные органы животных выполнено на 76 белых лабораторных крысах лин Wistar обоего пола, которым из срединного лапаротомного доступа выполняли имплантацию стерильн отрезков проволоки (для металлических имплантов) или нити (для полиуретана) длиной 7 и диаметром 0 мм путем введения в толщу ткани печени и почки (по два импланта). В настоящей серии опы исследована биоинертность медицинской стали, полиуретана, сплавов титана (Ti-Ni-(X) и ß-сплав), а так наноструктурных покрытий: нпС, HnCN и HnCAg№2. По результатам морфологического исследован сплавы титана, нпС, и HnCN сгруппированы, характеристика групп приведена в таблице 1. Из экспериме животных выводили на 14-е и 30-е сутки после имплантации с проведением морфометрическ исследования.

По результатам изучения локальной воспалительной реакции со стороны паренхиматозных орган для оценки иммунологических аспектов биосовместимости материалов в опытах in vivo выбраны экспериментальных (ß-сплав и imCAg№2) и один контрольный (Ti-Ni-(X)) материал, экспериментальной модели у 110 крыс создавали максимальную нагрузку изучаемым материалом по животных в каждой группе. Исследуемые материалы в виде стерильных отрезков проволоки длиной 7 диаметром 0,25 мм из срединного лапаротомного доступа имплантировали путем введения в тол паренхимы почек (по два импланта), печени (4 импланта), плевральную полость (2 импла предбрюшинно (2 импланта), парааортально и паракавально (по 1 импланту). Системная воспалительн реакция изучена на 14, 21 и 30 сутки в сравнении с показателями до имплантации. Для оценки степе хирургической травмы введена контрольная группа, в которой после лапаротомии выполняли пунк органов по описанной выше схеме без установки импланта, 20 животных. Оценку системн аналогичным нитиноловым стентом (р<0,01) и позволяет удалить НСС через стенку желудка без рис

палительных реакций проводили на основании анализа лейкоформулы крови, полученной из нижней ой вены с окраской по Романовскому-Гимзе, а так же сывороточного уровня IL-1B, IL-8 и TGF-pi. токиновый профиль исследован методом количественного твердофазного «сэндвич» иммуно-ментного анализа реактивами CUSАВЮ BIOTECH.

Таблица 1

Распределение животных по группам

■—■—___Сроки наблюдения териал — 14 сутки 30 сутки всего группа наблюдения

дицинская сталь 5 5 10 I - без изменения

лиуретан 5 5 10 II - без изменения

Ni-(X) 5 5 20 III - сплавы титана

плав 5 5

С 5 5 20 IV - покрытия на основе аморфного углерода

CN 5 5

CAg№2 8 8 16 V - без изменения

ОГО 38 38 76

Исследование адгезивных и биоинертных свойств материалов произведено для Ti-Ni-(X), ß-ава и HnCAg№2 при имплантации в мочевой пузырь и холедох крыс. В данную серию опытов включено животных, по 20 в каждой из групп. В холедох по игле 25G устанавливали проволочный имплант длиной и диаметром 0,1 мм. Имплантацию в просвет мочевого пузыря фольги из исследуемого материала х0,25 мм производили из цистотомического доступа 2 мм в области верхушки, мочепузырную рану ивали непрерывным швом PDS 7-0. Животных выводили из опыта на 14 и 30 сутки, регистрировали казатели лейкоформулы венозной крови, уровень плазменного билирубина, креатинина, мочевины и его белка. На морфологическое исследование забирали холедох в блоке с воротами печени и мочевой ырь. Эксплантированный материал подвергали электронной микроскопии, фиксировали размеры и ую площадь солевых отложений.

Риск развития раневой инфекции изучен на модели перитонита у 35 белых лабораторных крыс нии Wistar мужского пола массой 252-274 грамма в присутствии полиуретана, ß-сплава и HnCAg№2.

1ая из исследуемых групп включала по 10 животных. Из лапаротомного доступа в гипогастрии 5 мм плантировали исследуемые материалы (пластины размером 5x10 мм) и вносили нозокомиальный ирезистентный штамм Escherichia coli в количестве 1 млн. микробных тел. В контроле (5 животных) фицирование брюшной полости выполнено без импланта. Степень инфицирования брюшной полости нивали методом Gould по содержанию Escherichia coli в смыве, полученном при пункции гипогастрия авматической иглой и ирригацией 1,0 мл физиологического раствора ежедневно на протяжении 10 суток, и выведении из эксперимента животных была произведена электронная микроскопия поверхностей азцов исследуемых материалов, взят скарификационный соскоб с париетальной брюшины и произведён ор крови на исследование цитограммы.

3 этап. Исследование механических свойств стенки полого органа выполнено на секционном териале (подвздошная, тощая, сигмовидная кишка, холедох и мочеточник) 5 трупов мужского пола, ерших насильственной смертью в возрасте 31-46 лет, от 5 до 13 часов до секции, в брюшной полости и чевой системе которых не выявлено воспалительных изменений, а так же в отношении торакального ела пищевода, проксимального отдела тонкой кишки и дистального отдела толстой кишки 5 белых ораторных крыс линии Wistar мужского пола массой 281-315 грамм после передозировки хлоралгидрата, личество тестированных образцов составило по 25 с каждым биологическим материалом. Механические

испытания выполняли на электродинамической испытательной машине Instron ElectroPuls ЕЗ (производство США), с использованием датчика усилия растяжения/сжатия с диапазоном измеряем нагрузок СН-250 H и точностью измерения 0,5%.

НСС изготовляли из проленовой нити диаметром USP 0 (0,4 мм), защищали оригинапьн HnCAg№2. Стент удаляли за неспиральную часть, перфорирующую стенку полого органа. Снаружи ме выкола неспиральной части НСС укрепляли Z-образным швом полисорб 5-0. Тракцию проводил постоянным усилием 0,1 Н. Целостность стенки оценивали методом пневмопрессии при погружении в во подогретую до 37°С, на глубину 5 см по минимальному давлению в просвете полого органа, вызывающ выделение пузырьков воздуха через место удаления НСС и на основании морфологического исследова срезов стенки полого органа, выполненных в ее плоскости, т.е. перпендикулярно направлению трак НСС.

4 этап. Исследование биологической и биомеханической совместимости экспериментальн

НСС выполнено на двух экспериментальных моделях: при имплантации в интактные пищевод бе лабораторных крыс линии Wistar и мочеточник кроликов породы Серый Великан. Возможность удале НСС через стенку полого органа исследована на модели стентированного пищевода 40 крыс мужск пола массой 268 - 306 граммов из гастротомического доступа. В контрольной группе установ спиральный стент 8 Ch длиной 4 см из проволоки Ti-Ni-(X) диаметром 0,25 мм - 20 животных. В основ - НСС с идентичными наружными геометрическими параметрами, имеющий неспиральную часть (па РФ №2300399, патент РФ на полезную модель №112045), изготовленный из проленовой нити диаме, USP 2 (0,6 мм), поверхность которого была защищена оригинальным HnCAg№2 («Медицинское покры на основе аморфного углерода» свидетельство №44, зарегистрировано в депозитарии «ноу-хау» 17.06.2011)- 20 животных. Для исключения миграции дистальные концы стентов фиксировали узлов швом полисорб 5-0 через все слои стенки в области кардиального жома, который перитонизиров серозно- мышечным Z-образным швом той же нитью. Неспиральную часть, используемую для извлече стента в основной группе, выводили через стенку желудка, мышцы передней брюшной стенки, и свобод! конец 2 см имплантировался подкожно («Способ установки спирального стента» свидетельство № зарегистрировано в депозитарии «ноу-хау» от 27.04.2012). Животных выводили из эксперимента на 14 сутки. Выбор материала для изготовления стентов в контрольной группе обусловлен тем, что именно так диаметра проволока из сплава Ti-Ni-(X) используется в производстве мочеточниковых и бплиар! стентов. Спираль из материала в основной группе соответствовала критериям биомеханичес совместимости, полученным в предыдущей серии опытов. Показатели микроциркуляторных расстрой стенке стентированного абдоминального пищевода изучены с помощью лазерной допплеровс флоуметрии (LDF) на 14 и 30 сутки эксперимента в сравнении с исходными показателями. Уров микроциркуляции оценивали после извлечения стента, чтобы исключить компрессию стенки пищев между датчиком и стентом. При выведении из эксперимента животных для оценки перитонеапь воспалительной реакции был произведен скарификационный соскоб с висцеральной брюшины ле подпеченочного пространства с окраской по Романовскому-Гимзе. После удаления стента у живот основной группы для оценки герметичности выполнена рентгеноскопия желудка на давлении 70 мм.р Для морфологического исследования изъят пищевод.

Биологическая и биомеханическая совместимость в раннем периоде после имплантации НСС суток) изучены на модели стентированного мочеточника у 20 кроликов самцов породы Серый вел массой 4350 - 4580 граммов. В основной группе исследования (10 животных) выполнена односторо имплантация экспериментального НСС (патент РФ на полезную модель №112045 «Спиральный сте памятью формы» от 04.04.2011). Стент (рисунок 1а,Ь) представляет спираль 1 наружным диаметром 3 (около 0,995 мм), длиной 4 см и шагом 30 витков на 1 см из сплава Ti-Ni-(X) диаметром 100 защищенного HnCAg№2 («Медицинское покрытие на основе аморфного углерода», свидетельство зарегистрировано в депозитарии «ноу-хау» от 17.06.2011), продолжающуюся неспиральной ч астью

эго же материала длиной 10 см, предназначенной для последующего извлечения стента (рисунок ld,e). ент устанавливается интраоперационно при помощи проводника 4 и толкателя 5 (рисунок 1а-с), затем оводник 4 удаляется. Стент фиксируется как проведением неспиральной части через стенку мочевого зыря, так и с помощью конусовидного расширения 2 на проксимальном конце стента. В качестве нтроля (10 животных) выполнена односторонняя имплантация стента «White-star standart» фирмы Urotech ррмания) аналогичного диаметра длиной 8 см (рисунок lg).

Стенты установлены из цистотомического доступа. В до- и послеоперационном периоде производили эораторный и инструментальный контроль: общий анализ крови, биохимическое исследование и УЗИ - 0, 14, 21 и 30 сутки; экскреторная урография - 0, 14 и 30 сутки; рентгеновская цистоманометрия - 14 сутки; щий анализ мочи (микроскопия), бактериологическое исследование мочи, LDF - 0 и 30 сутки, сплантацию почек и мочеточников для морфологического исследования, электронную микроскопию и тггеноспектрапьный анализ поверхности стента проводили на 30 сутки.

-—С-—- \... ч. ч

сунок 1 - Экспериментальный НСС (a-f) и внутренний полиуретановый jj (g) мочеточниковые стенты. а-I - спиральная часть стента, 2 - конусовидное расширение, 3 неспиральная часть стента, 4 - проводник, 5 1'олкатель, 6 - кожух, g: 1 - внутренний jj-стент, 2 - толкатель, 3 - струна проводник (пояснения в тексте).

Отдаленные результаты имплантации НСС в нативный мочеточник кроликов изучены в авнении с конвенциональными аналогами на 15 кроликах самцах породы Серый Великан массой 4130 4550 граммов. Всем испытуемым животным по описанной ранее методике установлены оба хпериментальный и контрольный) стента. В левый мочеточник выполнена имплантация гпериментального ННС, в правый в качестве контроля установлен внутренний полиуретановый четочниковый стент «White-star standart» фирмы Urotech (Германия) аналогичного диаметра. Реплантацию стентов проводили по прежней схеме через 1 месяц. Эксплантированные стенты подвергали рктронной микроскопии и рентгеноспектральному анализу поверхности. Лабораторный и ¡струментальный контроль за животными проводили еще на протяжении месяца: общий анализ крови, Ьхимическое исследование и УЗИ - 0, 30, 37, 44, 51 и 60 сутки; экскреторная урография - 0, 30, 54 и 60 (гки; СКТ почек - 0, 30 и 60 сутки; рентгеновская цистоманометрия - 54 сутки; общий анализ мочи икроскопия), бактериологическое исследование мочи, LDF - 0, 30 и 60 сутки; морфологическое следование почек и мочеточников - 60 сутки.

Дренажные свойства наноструктурного спирального стента при обструкции полого органа лого диаметра изучены на модели дилатированного мочеточника кролика у 20 кроликов самцов породы -рый Великан массой 4020 - 4460 граммов. Двухнедельный уретерогидронефроз моделировали созданием ^ксированного перегиба юкставезикального отдела правого мочеточника лигатурой, фиксированной к лицам передней брюшной стенки. На этом сроке моделированной обструкции у всех животных развилась |литерация юкставезикального отдела мочеточника. Проходимость верхних мочевых путей восстановлена

экстравезикальным уретероцистоанасгомозом с антирефлюксной защитой по Litbetter-Politano. В основ группе (10 животных) по методике, описанной выше, выполнена имплантация экспериментального Н (патент РФ №112045 от 04.04.2011; «Медицинское покрытие на основе аморфного углерод свидетельство №44, зарегистрировано в депозитарии «ноу-хау» от 17.06.2011). В качестве контроля животных) установлен внутренний полиуретановый мочеточниковый стент «White-star Standart» фир, Urotech (Германия) аналогичного диаметра длиной 8 см. Эксплантацию почек, мочеточников и сте проводили на 30 сутки после уретероцистостомии по прежней схеме анестезии. Лаборатор инструментальный контроль включал: общий анализ крови, биохимическое исследование и УЗИ - 0, 14, 28, 35 и 44 сутки; СКТ почек - 0, 14, 28 и 44 сутки; общий анализ мочи (микроскопия), бактериологичес исследование мочи, LDF - 0, 14 и 44 сутки; морфологическое исследование почек и мочеточник электронная микроскопия, рентгеноспектральный анализ поверхности стента - 44 сутки.

Риски развития восходящей инфекции при дренировании полого органа малого диам изучены на модели правостороннего уретеросигмоанасгомоза у 20 кроликов самцов породы Сер Великан массой 4420 - 4630 граммов. Выполняли правосторонний уретеросигмоанастомоз антирефлюксной защитой по Litbetter-Politano резорбируемой нитью PDS 7-0. Десяти животным основг группы выполнена имплантация экспериментального НСС (патент РФ №112045 от 04.04.20 «Медицинское покрытие на основе аморфного углерода», свидетельство №44, зарегистрирован депозитарии «ноу-хау» от 17.06.2011). В контроле (10 животных) установлен внутренний полиуретанов мочеточниковый стент «White-star standart» фирмы Urotech (Германия) аналогичного диаметра длиной 8 Эксплантацию почек, мочеточников с сегментом сигмовидной кишки и стентов проводили на 30 с после уретеросигмостомии по прежней схеме анестезии. Лабораторно-инструментальный контр включал: общий анализ крови, биохимическое исследование и УЗИ - 0, 7, 14, 21 и 30 сутки; СКТ почек и 30 сутки; общий анализ мочи (микроскопия), бактериологическое исследование мочи, LDF - 0 и 30 сут морфологическое исследование почек и мочеточников - 30 сутки.

Методы исследования в эксперименте. У кроликов лабораторно-инструментальные исследова (кроме ультразвукового) проводили после интраназальной анестезии золетилом 5 мг/кг веса животн Для лабораторного исследования выполняли венесекцию одной из вен ушной раковины и набирали 2,0 крови. Интраоперационно материал получали пункцией общей подвздошной вены. У крыс кровь исследований забирали при выведении из опыта из нижней полой вены. Кровь стабилизировали в ва контейнере с ЭДТА. Стандартное гематологическое исследование проводили в автоматическом рою BECMAN COULTER HmX (США) с последующим ручным контролем лейкоформулы в маз окрашенных по Романовскому-Гимзе. Биохимические исследования выполняли на анализаторах ВЕСМ COULTER AU5800, OLYMPYS AU 640 (США) и COBAS Integra 800 (Германия). Количествен показатели субпопуляций лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии BECMAN COUL Epix XL. Микроскопию мочевого осадка проводили по стандартной методике, степень бактериапь загрязненности мочи оценивали по методике Gould.

Экскреторную урографию выполняли на ангиографическом комплексе «Omega Digital Cath> вентральном положении. Мочевые пути контрастировали внутривенным введением Ультравист 300 расчета 0,5 мл на кг веса. Регистрировали проекционную морфометрию и рентгенфизиологичес показатели почек и верхних мочевых путей.

Рентгеновское цистоманометрическое исследование проводили в дорзальной фикса животного. Катетеризировали мочевой пузырь манометрическим катетером 5 Ch, наполняли Ультрав 300, разведенным физиологическим раствором в соотношении 1:4, с постоянной скоростью 5 мл/n Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса визуализировали рентгеноскопически. К моменту разви рефлюкса регистрировали объем мочевого пузыря в мл, внутрипузырное давление в мм вод. ст. Ст рефлюкса оценивали на объеме мочевого пузыря 20 мл.

Рентгеноскопию желудка после извлечения НСС из пищевода выполняли с использован!

ометрического катетера и при заполнении контрастом Ультравист 300 в разведении 1:4 на давлении 70 рт.ст.

Спиральную компьютерную томографию (СКТ) выполняли на аппарате Phillips Digital в ггральном положении в нативном режиме и с контрастным усилением (Ультравист 300 из расчета 0,25 мл кг). Оценивали экскреторную фазу через 4 и 30 минут. Регистрировали морфометрические данные и осительную рентгеновскую плотность (HU) почек и мочеточника.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек проводили на сканерах Aloka 3500 и Philips 5d с ользованием линейного датчика 8 МГц в вентральном положении из поясничного или межреберного упа. Регистрировали морфометрические размеры почки и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). зиологию почечного кровотока на различных уровнях исследовали в совмещенном В+ЦДК+М - режиме, еряли линейные скорости кровотока и аппаратным способом вычисляли индекс резистентности удистой стенки.

Показатели микроциркуляторных расстройств в паренхиме почки, стенке стентированных пищевода очеточника изучены с помощью модуля лазерной допплеровской флоуметрии (LDF) на аппарате pacsystemsMP 100 с инвазивным аппликационным датчиком TSD144.

Электронную микроскопию стента, рентгеносиектральный анализ его поверхности проводили с ользованием методики автоматического анализа картин дифракции обратно-рассеянных электронов на зовом электронном микроскопе Quanta 600 FEG, оптическую микроскопию стентов с оценкой евой адгезии и состояния покрытия - на сканирующем цифровом микроскопе Hirox КН-7700.

Подготовку блоков, срезов и их окраску при морфологическом исследовании выполняли на отизированном комплексе Microm International GMbH (Германия). Описательное исследование элогических препаратов проводили под микроскопом Axio Scope AI (Carl Zeiss Microimaging GMbH, мания) и с помощью полуавтоматического сканера микропрепаратов Mirax Desk (Carl Zeiss croimaging GMbH, Германия). Увеличение на микрофотографиях и изображениях при анализе ьировапо от х20 до х800.

Клинический раздел исследования. Стентирование и дренажные осложнения при нсплантации почки оценены у 35 реципиентов. Средний возраст пациентов составил 38,7 ± 7,9 лет (19 года). Мужчин было - 22 (62,9 %), женщин - 13 (37,1 %). Состояния, приведшие к терминальной стадии нической почечной недостаточности (ТХПН) представлены в таблице 2.

Бездренажный уретероцистоанастомоз (УЦА) был выполнен 19 (54,3%) пациентам, внутренний четочниковый стент в качестве дренажа использовали в 15 (42,8%) случаях, у одного (2,9%) пациента л установлен наружный стент, выведенный на брюшную стенку через переднюю стенку мочевого ыря. Методики формирования анастомозов приведены в таблице 3.

Тайиина2

Этнология ТХПН в исследу емой группе

Причина ТХПН

Число больных

абсолютное

относительное,

Хронический гломерулонефриг

26

74,3

Хронический пиелонефрит

14,3

Поликистоз почек

2,9

Сахарный диабет Итого:

35

8,5 100

Больных осматривали в сроки от 10 месяцев до 13,5 лет после трансплантации, среднее время блюдения 5,8 года. У всех пациентов при наблюдении исключена инфравезикальная обструкция: объем аточной мочи составил 4,2±1,7 мл, максимальная скорость мочеиспускания (0„,ах) - 21,4±3,8 мл/сек при днем объеме мочевого пузыря - 268±35,2 мл. У всех пациентов в периоде исследования не отмечали

выраженной дисфункции трансплантата при проведении трехкомпонентной иммуносупрессии (ингибито кальциневрина, препараты микофеноловой кислоты и глюкокортикоиды). Всем пациентам выполне общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, УЗИ трансплантата и мочевого пузыря, в числе для определения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) по методике М.Ф. Трапезнико (Трапезникова М.Ф. 1995).

Табл!

Методики формирования урегероцистоанасшмаюв

Методика

Starzl

Gregoir-Lich

Мебето-Шумакову

Способ не известен

Число больных

абсолютное

26

относительное, %

74,3

14,3

2,9

8,5

Итого:

35

100

Эффективность использования НСС при дренировании уретеропиелоанастомоза после плас стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнсу-Андерсену проанализирована у 10 пацие: оперированных с февраля 2011 по август 2014 года и включенных в основную группу наблюдения. Н изготовлен «Лабораторией ионно-плазменного напыления» ФГАОУ ВПО «НИУ БелГУ» из пролено нити 0, наружный диаметр 6 Ch, длина 5 см, проксимальное конусовидное расширение до 12 Ch (патент на полезную модель №112045 «Спиральный стент с памятью формы» от 04.04.2011). Поверхность сте защищена HnCAg№2 («Медицинское покрытие на основе аморфного углерода», свидетельство № зарегистрировано в депозитарии «ноу-хау» от 17.06.2011; заключение независимой токсикологичес экспертизы: «Токсикологическое заключение N 169-13 от 13.12.2013»). Неспиральную часть сте предварительно фиксировав Z-образным швом полисорб 5-0 к стенке лоханки, выводили через интактную поверхность и по просвету иглы на кожу поясничной области вне люмботомического дос («Способ установки спирального стента», свидетельство №74, зарегистрировано в депозитарии «ноу-х от 27.04.2012). В контрольную группу включены 19 пациентов, оперированных по той же методик период с 2007 по 2013 годы, в качестве дренажа которым установлен внутренний ¿'-стент диаметром 6 Дренирование в послеоперационном периоде в основной группе проводили в течение двух, в контроль - четырех недель. В группах отсутствовали различия по полу и возрасту, все пациенты имели вто стадию гидронефроза. Распределение пациентов по группам наблюдения представлено в таблице 4.

Еженедельный контроль за состоянием пациентов осуществляли в течение 8 нед послеоперационного периода, проводили лабораторный контроль показателей крови и мочи, УЗИ, оце качества жизни по шкалам I-PSS (International Prostatic Symptom Score), визуальной аналоговой шк интенсивности боли (VAS).

Табл

Распределение пациентов в группах наблюдения, пластика стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента

Группа наблюдения Возраст, лет Вес, кг Пол муж/жен,

основная (п=ю) 2б,1±8,9 63,5±7,5 40/60

контрольная(n=ig) 22,7±6,1 59,3±6,1 42,1 / 57,9

Антибактериальные свойства нпCAgJY^2 в дренировании ренального трансплант

исследованы в рамках «Многоцентрового рандомизированного, двойного слепого, сравнительного

аллельных группах клинического исследования эффективности и безопасности внутрипросветного четочникового дренирования верхних мочевых путей мочеточниковыми стентами с наноструктурным крытием». Дизайн исследования одобрен протоколами № 3/14 заседания Локального независимого ческого комитета ГБОУ ВПО «РостГМУ» от 13.02.2014 и №2 заседания Локального этического итета ОГБУЗ «БОКБ Святителя Иоасафа» от 07.02.2014.

В качестве контрольного использован мочеточниковый стент универсальной длины 6-14 см амегром 6 СЬ. На поверхность аналогичных стентов основной группы нанесено экспериментальное СА(>№2 («Медицинское покрытие на основе аморфного углерода», свидетельство №44, зарегистрировано депозитарии «ноу-хау» от 17.06.2011; заключение независимой токсикологической экспертизы: оксикологическое заключение N 169-13 от 13.12.2013»). Стенты и системы доставки изготовлены, акованы и стерилизованы в условиях сертифицированного технологического производства ООО инимально-инвазивные технологии" г.Железнодорожный, Московская обл. За период февраль - июнь 14 гг. нами имплантировано 12 стентов в ренальные трансплантаты. Из них восемь родственных тотрансплантаций выполнены пациентам с ТХПН на фоне гломерулонефрита, три аутотрансплантации полнены после экстракорпоральной резекции опухоли почки и одной пациентке с субтотальной вматической стриктурой мочеточника. Распределение пациентов и характеристика групп наблюдения иведены в таблице 5. Группы были репрезентативны по возрасту и полу, у больных отсутствовала раженная кардиопульмональная и эндокринная патология.

Таблица 5

Характеристика групп наблюдения, трансплантация почки

Группа наблюдения

общее число наблюдений

нозологии

гломеруло-нефрит

опухоль почки

стриктура мочеточника

возраст, лет М±ш

пол, муж/жен

сновная

42±i8

1/2

онтрольная

35±13

1/2

Всем больным выполнен экстравезикальный уретероцистоанастомоз по Stazl. Пациентам в течение 8 дель контролировались лабораторные показатели крови и мочи, производилось ультразвуковое следование трансплантата и бактериологическое исследование мочи. Степень выраженности ритативной симптоматики оценивали на основании анкетирования по опроснику I-PSS (International static Symptom Score) с определением индекса качества жизни (QoL) и по визуальной аналоговой шкале тенсивности боли (VAS). Дренирование мочевого пузыря в послеоперационном периоде проводили тетером Фоли 20 Ch в течение недели, стентирование мочеточника трансплантата на протяжении четырех дель. Антибактериальная терапия - цефалоспорины 4 поколения или карбапенемы в течение 7 суток после ерации, при наличии клинических показаний антибактериальная терапия коррегировалась и продолжалась до рмализации показателей мочи.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием электронных блиц Microsoft Excel 2003 и программного обеспечения Statistica 6.0 на операционной платформе indows ХР. При анализе данных совокупности рассчитывались средние показатели (средняя ифметическая (ХсР); медиана (Me); мода (Mo)), абсолютные показатели вариации (размах вариации (R); еднее линейное отклонение (dcp); дисперсия (о2); среднее квадратичное отклонение (а); квантильное клонение Гальтона (Q=(Q3-Qi)/2)) и относительные показатели вариации исследуемого признака оэффициент осцилляции (Vr=R/xcp); линейный коэффициент вариации (VdCp=dC[/xCp); коэффициент риации (V„ = с /Xq,); квантильный показатель вариации KQ=Q/Me; коэффициент дифференциации Kv=(Q3-VCCb+Qi))- Оценка характера распределения производилась по тестам на нормальность. Нормально определенные показатели приведены в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой: М±ст. Для

ненормально распределенной выборки приведены значения медианы и области 75% квартиля: Ме[С>3]. Д установления статистической достоверности различий в показателях основной и контрольной гру рассчитывали вероятность по распределению Стьюдента и Фишера. Сравнение двух связанных меж собой групп по количественным признакам осуществляли непараметрическим методом с использован» теста согласованных пар Вилкоксона. Сравнение двух несвязанных между собой групп по количественн! признакам осуществляли непараметрическим методом с использованием и-критерия Манна-Уитни. П вероятности большей 95% различия считали статистически достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1 этап. Сравнительный анализ свойств исследуемых материалов in vitro

Иммунологические аспекты биосовместимости материалов, используемых для изготовлен стентов. Уровни исследуемых цитокинов, определенные в нативной плазме доноров, не отличались средних популяционных величин, рекомендованных фирмой производителем ИФ-тест систем и, исключением IL-ipRa, имели нормальное распределение.

Наибольшей специфичностью к стимулированной секреции обладали провоспалительные цитоки; IFNy, IL-1B и IL-8. Содержание IFNy во всех группах статистически достоверно отличалось от исходнс] уровня в плазме доноров, а так же от контроля на обоих временных интервалах (р<0,05, рисунок 2 Максимальная стимулированная секреция IFNy отмечена в группах медицинской стали и полиурета? Сплавы титана (Ti-Ni-(X), Вт1-0, р-сплав, ННТ) достоверно не отличались по способности стимулированной секреции IFNy на всем сроке наблюдения. Причем максимальный прирост секрец данного цитокина в этих группах отмечался на втором временном интервале, что позволило дости показателей групп полиуретана и медицинской стали (р>0,05, рисунок 2а). Минимальные уров стимулированной секреции сохранили обе группы серебро содержащих наноструктурных покрытий, ч составило для группы HnCAg№l - 98,5±29,7 пг/мл, для группы с HnCAg№2 - 116,3±35,8 пг/мл (р>0,05). 3 достоверно меньше, чем следующее по возрастанию значение в группе с нпС - 238,3±64,1 пг/мл (p<0,i рисунок 2а).

Однотипный характер секреции отмечен у ключевого провоспалительного цитокина IL-1B и провоспалительного цитокина моноцитарно-макрофагального происхождения IL-8 ( рисунок 2Ь,с).

Содержание фактора некроза опухоли (TNFa) во всех группах наблюдения на исследуем временных интервалах было достоверно выше исходных значений (0,72±0,18 пг/мл) и составило в контре 3,12±0,74 и 4,61±0,66 пг/мл, через 12 и 24 часа соответственно (р<0,05). К концу периода наблюдени группе HnCAg№2 значения данного цитокина были достоверно выше по сравнению с другими группа наблюдения: 29,65±5,71 пг/мл (р<0,05).

3456789 10 11 3 IFNy 12 часов ■ IFNy 24 часа ¿1

11 [I IIJ

II .al.fl я .rl.ri t*# pi ^

IL-8 12 часов ■ IL-8 24 часа

Рисунок 2 - Стимулированная цитокин-продуцирующая активность лейковзвеси в отношении ИТЧу (а),! 10 (Ь) и 1Ь-8 (с) через 24 часа. Медицинская сталь (1), полиуретан (2), Ть№-(Х) (3), Вт1-0 (4), Р-сплав ( ННТ (6), нпС (7), нпСЫ (8), нпСА§№1 (9), нпСА^г (10), контроль (11).

Изменения в стимулированной секреции 1Ь-2 заключались в статистически достоверном увеличен его содержания в сравнении с контролем в группе нпСА(*№2 через сутки наблюдения, что состав! 57,2±15,4 пг/мл относительно 27,1±7,8 пг/мл в контроле (р<0,05). При сравнении стимулированк секреции 1Ь-2 между исследуемыми материалами не установлено статистически достоверных различ!

Динамика колебаний регуляторных (IL-lpRa, IL-6), противовоспалительных (IL-4, 1L-10) и овоспалительного (IFNa) цитокинов не имела специфичности в отношении исследуемых материалов 0,05).

Изучение прямой цитотоксичности в отношении лейковзвеси выполнили для материалов, имеющих иболее показательный характер стимулированной цитокин-продуцирующей активности: медицинской и, полиуретана, р-сплава, нпС и HnCAg№2. Через 12 часов инкубации в контрольных эппендорфах (без териала) не выявлено статистически значимых изменений уровня гранулоцитов, моноцитов, общего личесгва лимфоцитов и их субпопуляций. Так же не отмечено изменений ФАН и СЦАЕК. В то же время, исследуемых материалах на этом сроке уже имелись статистически значимые различия. Последние в ппе с медицинской сталью проявились статистически значимым цитолизом гранулоцитов 5,69±0,46 хЮ9 , относительно исходных данных 6,82±0,48 хЮ9 /мл и контроля 6,72±0,27 хЮ9 /мл (р<0,05) и ростом как 1, так и СЦАЕК, причем статистически достоверные различия получены для фагоцитарного индекса И) и фагоцитарного числа (ФЧ) на обоих временных интервалах. На 30 минуте данные показатели авили 80,75±4,03% и 11,25±0,58 мкб. тел, в контроле - 64,15±4,26% и 8,63±0,69 мкб. тел соответственно 0,05), но не зарегистрировано роста коэффициента фагоцитарного числа (КФЧ) - 1,12±0,05 и индекса ктерицидности нейтрофилов (ИБН) - 65,4±3,46, по сравнению с исходными данными - 1,17±0,04 и ,2±3,1 и контролем 1,03±0,05 и 59,2±3,08 соответственно (р>0,05). В этой группе наблюдения отмечается явление единичных нейтрофилов с дегранулированными ядрами и азурофильной (токсической) нистостью цитоплазмы. На сроке наблюдения 12 часов в остальных группах не отмечено статистически ачимого цитолиза. Функциональное состояние неспецифического звена иммунитета характеризовалось стом СЦАЕК, ФАН и производных индексов, но эти показатели статистически не отличались от контроля оме, как уже упоминалось, группы с медицинской сталью.

Через 24 часа наблюдения в группе медицинской стали отмечено выраженное угнетение ФАН на о их временных интервалах и СЦАЕК (ФИ30- 24,02±4,08%, ФИ120- 25,1±4,08%, ФЧ30- 3,66±2,31 мкб. тел, по - 3,44±2,37 мкб. тел, СЦАЕК - 9,08±1,75%) не только по сравнению с другими группами, но и с ходными показателями (ФИ30- 61,9±3,8%, ФИ|2(|- 64,4±4,5%, ФЧ30- 8,83±0,69 мкб. тел, ФЧ12о- 7,57±0,48 б. тел, СЦАЕК - 35,1±2,5 % ) (р<0,05). Так же статистически значимое снижение ФАН (особенно на 120 нуте) и СЦАЕК по сравнению с наноструктурными покрытиями (ФИпо - 78,14±2,82%, ФЧ,2о -,38±1,59 мкб. тел, СЦАЕК - 30,6±2,28%) и контролем (ФИ,2о- 76,59±6,91%, ФЧ,20- 11,04±1,63 мкб. тел, iEK- 30,24±3,56%) зарегистрировано в группах с полиуретаном (ФИ120-48,18±4,96%, O4iM-6,29tl,05 б. тел, СЦАЕК - 18,99±3,29%) и р-сплавом (ФИ120- 51,93±2,99%, ФЧ,20- 7,11±0,76 мкб. тел, СЦАЕК -,62±3,28%), соответственно (р<0,05).

Адгезивные свойства материалов, применяемых при изготовлении стентов, для мочевых и лчных путей, in vitro. С первых суток наблюдения в группах медицинской стали и р-сплава в исутствии мочи отмечена преципитация солей. Для стали было характерно образование очагов истаплизации до 134,2±17,1 мкм, на поверхности титан содержащего р-сплава очаги имели меньшие меры - 68,2±14,9 мкм (р<0,05). Аналогичные по размерам очаги кристаллизации отмечены и в группе с лиуретаном - 57,6±16,3 мкм. К концу недели солевой налет покрывал до 85,2±12,2% поверхности стали, ,4±15,5% полиуретана и 76,8±17,1 % В-сплава (р>0,05). В группах с наноструктурными покрытиями нпС nCAg№2 отмечены единичные очаги преципитации размером до 17,8±4,1 и 12,4±5,2 мкм, что достоверно е групп медицинской стали, полиуретана и р-сплава (р<0,01). Площадь солевого налета к концу недели блюдения в группах нпС и HnCAg№2, так же оказалась достоверно меньше и составила 14,7±3,4 и ,1±1,2 % соответственно (р<0,01, рисунок 3).

В присутствии желчи очаги кристаллизации регистрировались с третьих суток, имели меньшие меры, что составило для медицинской стали - 95,4±12,1 мкм, для полиуретана - 68,1±13,8 мкм, для р-лава - 52,6±10,1 мкм. Площадь кристаллизации в этих группах была статистически не достоверно меньше

аналогичных показателей предыдущей серии: 62,1±17,4, 69,4±12,2 и 64,7±16,1%, соответственно (р>0,0: На протяжении недели в группах с наноструктурными покрытиями не отмечено очагов кристаллизации присутствии желчи.

Рисунок 3 - Электронная микроскопия. Кристаллизация мочевых солей на поверхности исследуем! материалов: а - медицинская сталь, b - полиуретан, с - нпС, d - HnCAg№2

Оценка риска бактериальной контаминации исследуемых материалов. Ни один , исследуемых материалов не вызывал задержки роста тестируемых штаммов на твердых питательна средах, что можно объяснить отсутствием диффузии компонентов в питательную среду, либо отсутстви каких-либо бактерицидных свойств у этих компонентов. Иная картина получена при культивирован тестируемых микроорганизмов с исследуемыми материалами на жидкой питательной среде. В данной сер опытов, полученные различия зависели как от бактериального штамма, так и от материала. Присутств исследуемых материалов не сказалось на концентрации Pseudomonas aeruginosa. Микробное чис Klebsiella pneumoniae так же не менялось на протяжении всего периода наблюдения в присутств полиуретана, наноструктурных покрытий нпС и HnCN. Со вторых суток отмечено статистически значимое снижение данного показателя в титан содержащих группах и в группе с HnCAg№l (402±93 та КОЕ/мл), аналогичная динамика отмечена и на следующие сутки наблюдения (388±115 тыс. КОЕ/м; Прогрессивное снижение концентрации микроорганизма наблюдалось в группах с медицинской сталью' HnCAg№2, что к окончанию эксперимента составило 117±29 и 4,2±1,7 тыс. КОЕ/мл соответствен (р<0,05). Концентрация бактерий штамма Enterococcus faecium еще в большей степени зависела используемого материала. Лучшие бактерицидные свойства отмечены в группе HnCAg№2, через 72 ча из эппендорфов микрофлора не высевалась. Несколько худшие показатели имела медицинская ста; микробное число прогрессивно снижалось и к финалу эксперимента составило 82±31 тыс. КОЕ/мл (р<0,0 Так же снижение концентрации микроорганизмов к третьим суткам исследования отмечено у thtj содержащих сплавов, причем статистически достоверной разницы между последними группа^ наблюдения зарегистрировано не было (р>0,05). Аналогичная тенденция была характерна для груш HnCAg№l, микробное число на этом сроке наблюдения составило 202±57 тыс. КОЕ/мл (р<0,05). В групп нпС и нпСЫ снижение концентрации микроорганизмов зарегистрировано на 3 сутки исследования и имело статистически достоверных различий с исходными данными и контролем: 387±135 и 421±1 соответственно (р>0,05). В группе с полиуретаном отмечали рост микробного числа относитель исходных значений (р<0,05). Наиболее специфичным в отношении исследуемых материалов оказал штамм Escherichia coli, хотя расстановка материалов по бактерицидности не претерпела кардинальн! изменений. Присутствие в питательной среде полиуретана не нарушало роста и размножения бактерий наилучшие показатели бактерицидности сохранило HnCAg№2: 60% проб через 48 часов и 100% через часа были стерильны.

2 этап. Сравнительный анализ свойств исследуемых материалов в опытах in vivo

Изучение локальной воспалительной реакции при имплантации исследуемых материалов паренхиматозные органы. Несмотря на различную выраженность клеточных реакций паренхимы пече и почек, причины которой рассмотрены ниже, тканевые изменения тесно коррелировали с виде

«плантируемого материала. Т.о., уже с 14 суток нивелировались последствия хирургической травмы, язанной с имплантацией материалов. К 30 суткам во всех группах наблюдения снижалась интенсивность «палительной реакции, изменялся цитологический спектр лейкоцитарных инфильтратов, ¡гистрировались процессы организации коллагена в соединительнотканной капсуле. Причем характер этих /оцессов определялся видом материала и имел идентичные тенденции как в печени, так и в почке (рисунок

с).

1 т

л

1 ..1

11 ■1! № I ¿Ц

□ почка ■ печень

1сунок 4 - Морфометрические показатели локальной воспалительной реакции при имплантации ¡следуемых материалов в почку и печень крыс, 30 сутки наблюдения. Медицинская сталь (1), полиуретан (), сплавы титана (3), покрытия на основе аморфного углерода (4), нпСА|*№2 (5). ' - имеются статистически достоверные различия в сравнении с группами наблюдения 1-4 (р<0,05).

Наименьшие показатели биоинертности зарегистрированы в группе медицинской стали, фактерным морфологическим признаком для этой группы на 14 и 30 сутки послеоперационного периода илась выраженная полиморфно-ядерная инфильтрация (рисунок 4Ь) с образованием воспалительного вала периферии соединительнотканной капсулы (рисунок 4а,с). На 14 сутки наблюдения отсутствовали атистически достоверные различия по содержанию нейтрофилов, гистиоцитов и фибробластов при (плантации медицинской стали в паренхиму почки и печени (р>0,05), данный факт указывает на то, что ¡раженный провоспапительный эффект медицинской стали нивелирует орган-специфичность тканевой ¡акции (рисунок 5а,Ь). При имплантации полиуретана в паренхиму почки и печени к 14 суткам рлюдения так же зарегистрировано образование воспалительного вала к периферии от ¡единительнотканной капсулы (рисунок 5с,с1). Для остальных групп наблюдения отмечена строгая орган-¡ецифичность воспалительных изменений, что, как уже упоминалось, связано с локальными условиями и имплантации и указывает на различную биоинертность данных материалов. В группах "сплавы титана", ¡окрытия на основе аморфного углерода" и нпСА!*№2 зарегистрировано прогрессивное статистически ачимое снижение выраженности воспалительной инфильтрации и толщины соединительно-тканной дсулы в обеих сериях опытов и на обоих сроках наблюдения (рисунок 4). Для металлов защищенных 'неструктурными покрытиями, в особенности для нпСА£5№2, характерна минимальная диффузная ¡¡мфоидная инфильтрация, тонкая капсула представлена достаточно зрелой соединительной тканью с £Значительной фибробластной реакцией и наличием умеренного количества дифференцированных яброцитов как в почке, так и печени (рисунок 4, 5е,1).

При изучении иммунологических аспектов биосовместимости исследуемых материалов не гмечено колебаний плазменных уровней билирубина, мочевины, креатинина и общего белка по ^ношению к контролю и исходным показателям (р>0,05), что связано с отсутствием нефро- и ¡патотоксичности у исследуемых материалов. Лейкоцитарная реакция с 14 суток не имела выраженной юцифичности и преобладала в группах Т1-№-(Х) и р-сплава в виде смешанного лейкоцитоза =,3±2,8х109/л и 16,5±2,1х109/л, что достоверно больше контроля и группы нпСА^»2: 5,1±1,4х109/л 1±1,3х10'/л, соответственно (р<0,01).

Колебания системного уровня цитокинов сопоставимы с показателями гемограммы, но имели олыиую специфичность. Наименьшие показатели биоинертности, отмеченные в группах сплавов титана, арактеризовались повышением плазменной концентрации провоспалительных цитокинов 1Ь-1В и 1Ь-8 на оотяжении всего периода наблюдения (рисунок 6а,Ь). При этом системное повышение 1Ь-1В коррелирует с ^стемным гранулоцитозом в этих группах наблюдения, что характерно для цитокинов «первой волны»

секреции (Глыбочко П.В. и соавт., 2011; Gianfrancesco F., 2012). Повышение плазменной концентрации Iii отмечено во всех группах наблюдения, определялось видом имплантируемого материала и бы. пролонгировано в течение всего эксперимента (рисунок 6Ь). Системный уровень IL-8 сопоставим лимфоидной инфильтрацией в местах имплантации и может выступать маркером биоинертности и nj отсутствии лейкоцитарного сдвига. Высокая чувствительность определения системного уровня II. показана при диагностике активности хронического пиелонефрита в отсутствии клинических и рутинн* лабораторных изменений (Булатова A.B., 2010; Захарова Н.Б., Понукалин А.Н., 2011; Taha A.S.201: Полученные авторами данные коррелировали с результатами нефробиопсии. Рост содержания тако противовоспалительного хемокина как TGF-ßl (рисунок 6с), сопоставим как с секреци провоспалительных цитокинов, так служит и предиктором коллагеногенеза и выраженных склеротическ изменений вокруг имплантов (Сизонов В.В., Коган М.И., 2012; Madsen M.G., 2011; Almodhen F., 2009).

Рисунок 5 - Тканевая реакция почки (а, с, е) и печени (Ь, d, {) в группах медицинской стали (а, полиуретана (с, d) и нпСА£>№2 (е, 1) 14 сутки наблюдения. Окраска гематоксилин-эозин.

¡Н9,3±82,5'

29i,6i74>"'

—1 i8i|p±7i,6

---

9+2*14.5 106,1125^ к,.

а

-нлС

ОС^ТКП I | сутк

Ogira Мсутки

исутш зосути

7 ->l aigiim

* - имеются статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05). Рисунок 6 - Динамика уровня цитокинов плазмы в группах наблюдения.

Исследование адгезивных и биоинертных свойств материалов при имплантации в мочев пузырь и холедох крыс. Имплантация Т1-Ы1-(Х), (3-сплава и нпСА;>№2 в холедох и фольги из эаг материалов в просвет мочевого пузыря крыс не сопровождалась системным лейкоцитозом, а локальь тканевая реакция была гомологична таковой при имплантации в паренхиматозные органы (рисунок 4,

указателями биоинертности на данной экспериментальной модели, кроме выраженности и характера йкоцитарной инфильтрации и фибробластной реакции явились дистрофия и полипоз эпителия, пертрофия слоев стенки органов моделей. У исследуемых материалов не зарегистрировано тотоксичности, отсутствовали некрозы и перфорация стенки холедоха и мочевого пузыря, ^защищенные металлы СП-№-(Х) и р-сплав) характеризовались меньшими показателями биоинертности, их имплантация с 14 суток приводила к выраженному отеку и полиморфно-ядерной инфильтрации всей лнки органов моделей, по сравнению с группой нпСА{>№2 (рисунок 7Ь,с). К выходу из эксперимента у [тотных группы сплавов титана отмечена персистенция воспалительной инфильтрации и развитие рроза стенки полого органа в области имплантации (рисунок 7а-с, 8а,Ь). Воспалительные изменения рнки холедоха и мочевого пузыря в группе нпСА§№2 не выходили за пределы подслизистой, анулоцитарный компонент был незначителен, что позволило избежать выраженной локальной продукции мокинов и, как следствие, коллагеногенеза к окончанию эксперимента (рисунок 7а-с, 8с,(1).

Оттавы гшна шСАд№2 30 (утки

■ мочевой пузырь

шттю *САд№2 спгавышю кСАд№2 14 сутки 30 сутки

тСАд№2 сплавы юСАдГйг титана,,.

14 сутки

имеются статистически достоверные различия в группах наблюдения (р<0,05). тсунок 7 - Морфометрические показатели стенки холедоха и мочевого пузыря крыс при имплантации ктериалов.

ШШ1

^сунок 8 - Тканевая реакция со стороны стенки мочевого пузыря (а, с) и холедоха (Ь, с!) при Кутрипросветном расположении имплантов В-сплава (а, Ь) и нпСА§№2 (с, с1)30 сутки наблюдения, краска гематоксилин-эозин.

Наличие пленки из оксида титана не предупредило кристаллизации мочевых солей с исходом в истолитиаз, масса имплантов возросла на 284,4±41,5% (рисунок 9а-с), чего не отмечено в группе пСА§№2, прибавка веса составила 15,2±4,9% (р<0,01, рисунок 9с1). Подобное осложнение может быть бъяснено с позиций воспалительной теории литогенеза, когда вследствие воспаления и экссудации !юбулярной белковой фракции изменяется кислотность и протеазная активность мочи, что приводит к ^исталлизации солей на белковом матриксе. Низкая литогенность желчи связана с иным солевым составом отсутствием как резервуарной функции у холедоха, так и выраженного холестаза на фоне импланта.

Рисунок 9 - Литогенез на поверхности имплантов мочевого пузыря, а - группа сплавы титг' макропрепарат мочевого пузыря (1), конкремент (2), занимающий просвет пузыря; Ь - группа спла титана, электронная микроскопия поверхности конкремента; с - группа сплавы титана, электронн микроскопия края излома (3), визуализируется поверхность импланта (4); с1 - группа нпСА;>№2, единичн: участки кристаллизации на поверхности импланта. Ь-ё ув. х200.

Оценка рисков развития раневой инфекции при имплантации исследуемых материале Введение в интактную брюшную полость бактериального патогена не вызывало развития перитонита системного лейкоцитоза, а элиминация штамма кишечной палочки у всех животных контрольной груш отмечена со 2 суток исследования (рисунок 10). В группе полиуретана отмечена 30% летальность, на секц| картина разлитого гнойного перитонита. Положительные бактериологические посевы регистрировали протяжении всего срока наблюдения (р<0,05, рисунок 10). На 10 сутки эксперимента брюшная поло«; запаяна, множественные рыхлые висцеро-висцеральные и висцеро-париетальные спайки, межпетель скопления экссудата, скарификаты париетальной брюшины содержали элементы гнойного воспален! бактерии. Гранулоцитарный лейкоцитоз достигал 16,3±4,1 х 109 /л, содержание гранулоцитов превышало цитограммы и составило 12,5±2,2 х 109 /л (р<0,05). В группе р-сплава летальности не было, при выведен из опыта положительные посевы получены в 60% (р<0,05, рисунок 10). Спаечный процесс умеренный области импланта, при разделении спаек определяются межпетельные абсцессы с пластиной исследуемо материала. В скарификатах с париетальной брюшины, воспалительная цитограмма, лейкоцитоз до 10,5±1,' х 109 /л, при этом содержание гранулоцитов превысило половину и составило 5,9±1,2 х 10' /л (р<0,05).

НК_Г± 174"

-н<' - и ;

Рисунок 10 - Динамика бактериального числа в смывах из брюшной полости крыс

Рисунок 11 - Электронная микроскопия перитонеальны,! имплантов 10 сутки наблюдения. Увеличение х 10000.

В группе HnCAg№2 положительные бактериологические посевы регистрировали до 7 суг наблюдения, причем с 5 суток элиминация тест-штамма отмечена у 80% животных. В брюшной полос обнаружены единичные рыхлые висцеро-висцеральные спайки в месте расположения импланта. скарификатах мезотелиоциты с незначительной примесью лимфоцитов. Уровень лейкоцитоза сопоставив контролем - 6,1±1,5 х 109 /л, гранулоциты - 2,5±0,9 х 109 /л (р>0,05, рисунок 10). На основании электронн микроскопии поверхностей эксплантированных образцов установлено, что полиуретан был сплошь покр: биопленками, содержащими колонии бактерий (рисунок 11а). На образцах Р-сплава отмечены единичн! биологические объекты и скопления бактерий Escherichia coli (рисунок lib), на образцах, покрыт! HnCAg№2, бактериальных тел не определялось (рисунок 11с).

3 этап. Обоснование конструктивных особенностей НСС Исследование механических свойств стенки полого органа. По вопросам биомеханической ¡вместимости медицинских стентов имеются единичные публикации (Hourneaux de Moura E.G. et al., ИЗ; Pavlidis Т.Е. et al., 2014; Zhang M.Q. et al., 2014). Биомеханическая совместимость активно изучается : именительно к ортопедии. Механическая прочность секционного материала определялась типом [»логического объекта и зависела от выраженности подслизистого слоя. Такие показатели как предел ючности и максимальная деформация при растяжении не имели нормального распределения, что связано посмертными изменениями в изучаемых тканях. Наибольшую органную специфичность при измерении ;ханической прочности имело определение модуля упругости (Юнга) исследуемых тканей (рисунок 12), (ксимальные показатели зарегистрированы для холедоха, модуль Юнга которого превысил аналогичный жазатель для тонкой кишки в 1,9-2,2 раза, толстой в - 4,5 раза.

Определение механических характеристик спирали и разработка способов удаления НСС. Трех-Ш четырехкратное снижение жесткости спирали НСС позволяло удалить его за неспиральную часть через |енку полого органа без нарушения механической герметичности последней, что подтверждено Уфологически и данными пневмопрессии (рисунок 13). Количественные показатели герметичности енки полого органа, полученные при пневмопрессии, зависели от ее толщины и, вероятно, способности оев смещаться при растяжении и превысили минимальные допустимые значения от 1,55 до 6,3 раза.

212,9+33,5*

194,1 ±23,8*

127,1±29,5

93,5*15,1 10^3'6

:еются статистически значимые различия зсительно холедоха и мочеточника (р<0,05); ** ^зтся статистически значимые различия с кыдущими группами наблюдения (р<0,05). унок 12 - Показатели модуля упругости шого материала.

почечная жетный сигмовидная подвздошная тащзя кишка мочевой лоханка пузырь кишка кишка пузырь

* имеются статистически значимые различия относительно холедоха, мочеточника и сигмовидной кишки (р<0,05); ** имеются статистически значимые различия с предыдущими группами наблюдения

(р<0,05).

Рисунок 13 - Показатели механической герметичности стенки трупного материала после извлечения стента.

4 этап. Оценка эффективности использования НСС в эксперименте

Исследование биологической и биомеханической совместимости НСС на модели

¡ентированного пищевода выявило, что нарушения микроциркуляции, воспалительные изменения и ¡стота перфораций стенки пищевода при идентичных геометрических характеристиках связаны с рханической жесткостью спирали стента. Оба стента обладали адекватной дренажной функцией, )еспечив проходимость пищевода в течение месяца. Наличие стента явилось причиной нарушений г1кроциркуляции в стенке пищевода в обеих группах наблюдения в сравнении с исходными данными, но в [нтрольной группе отмечены более выраженные прогрессирующие перфузионные нарушения (рисунок k

* различия статистически достоверны Рисунок 15 - Стенка пищевода животных контрольной

(р<0,05); (а-с) и основной ((1-1) групп 30 сутки наблюдения

Рисунок 14 - Показатели микро- (пояснения в тексте). Окраска гематоксилин-эозин, циркуляции в стенке пищевода крыс.

На низкие показатели биомеханическ совместимости стента в контроле указывают выражень: воспалительная инфильтрация и гипертрофичес1| изменения всех слоев стенки пищевода с развити параэзофагита, к которым присоединились дистроф гладкомышечных клеток и склеротические процессы подслизистом и мышечном слое (рисунок 1 За^' Биоинертное покрытие (HnCAg№2) и лучшие показан^ биомеханической совместимости в 5,8 раза снизк выраженность воспалительной лейкоцитарк инфильтрации, что исключило наличие перфораи пищевода и летальности в основной группе наблюдеь (рисунок 15d-f). Неспиральная часть стента, выведет через стенку желудка у животных основной групг обеспечила удаление НСС, что не сопровождалось нарушениями механической герметичности желуд стенка которого выдерживала гидродинамическую нагрузку 70 мм рт.ст (рисунок 16). Это превыиг минимально допустимые показатели физической герметичности кишечного шва в 50 мм рт. (Кирпатовский И.Д., 1964; Шотт A.B., Запорожец A.A., 1983; Егиев В.Н., 2002).

Изучение биологической и биомеханической совместимости и дренажных свойств НСС

экспериментальной модели мочеточника кролика выявила рост пиурии в обеих группах, но в контроле с была достоверно выше (5,6±1,7х 104/мл) по сравнению с основной группой (17,8±4,12х 102/мл) и исходны[ данными (2,1±0,34 х 102/мл, р<0,01). Урокультура во всех исследованиях была отрицательной, поэтс^ выраженность пиурии можно соотнести с биоинертностью стента. Наличие jj-стента сопровождал^ ретенционными изменения верхних мочевых путей и истончением паренхимы почки (рисунок 17, 18). сроке до 2 недель расширение ЧЛС животных контрольной группы выражено незначительно и связан: рефлюксом по jj-стенту. На объеме мочевого пузыря в 20 мл у всех животных контрольной груп зарегистрирована 4 стадия ПМР (рисунок 19а), в основной группе у троих животных (38 контрастировалась дистальная треть и у одного (10%) весь нерасширенный мочеточник (рисунок 19 Наличие ПМР на протяжении двух недель стентирования не вызывало в контрольной группе достоверн

Рисунок 16 - Рентгеноскопия пищевода крыс основной группы после удаления НСС. а - 14 сутки наблюдения, Ь - 30 сутки

;стройств почечной гемодинамики по данным УЗИ (рисунок 20), но по данным экскреторной урографии гистрировали снижение выделительной функции и расширение чашечно-лоханочной системы нтированной почки в сравнении с основной группой исследования и исходными данными (рисунок 21).

Прогрессию уростаза в верхних мочевых путях у животных контрольной группы наблюдали с третьей дели эксперимента (рисунок 17а), что сопровождалось достоверными нарушениями почечной |юдинамики: увеличение индексов резистентности в 1,6-1,8 раза по сравнению с основной группой рлюдения (рисунок 20). Тенденция к нормализации уродинамики и восстановлению почечного кровотока día прослеживаться со второй недели после удаления jrj-стента, но и к выходу из эксперимента не Ьтигла показателей основной группы (рисунок 17а, 20). Данный факт указывает на развитие теротических изменений паренхимы стентированной почки в контроле. У животных основной группы, смотря на отсутствие клапанного механизма в НСС, не отмечено нарушений уродинамики верхних чевых путей на протяжении всего периода наблюдения (рисунок 17а), показатели ренального кровотока, рненные при ЦДК, не отличались от исходных (рисунок 20). Системная воспалительная реакция в виде роцитоза с изменением параметров лейкоформулы, отмеченная у животных контрольной группы, |>релирует со временем профессии гидронефроза и, на наш взгляд, обусловлена обструкцией и Ьпалительными изменениями в стентированной почке и не связана непосредственно с имплантированным ;нтом.

Рисунок 17 - Динамика ультразвуковой морфометрии:

а - чашечно-лоханочной системы и Ь - паренхимы почки в группах наблюдения.

Рисунок 18 - УЗИ почек. А - дооперационное исследование правой почки: а - просвет лоханки; В -основная группа 21 сутки: а - просвет лоханки; С, О - контрольная группа 21 сутки: а - просвет лоханки, Ь - проксимальный конец стента, с - просвет мочеточника.

Р

é

Рисунок 19 -

контрольная Ib - основная

Ретроградные цистограммы: а — фуппа, регистрируется 4 стадия ПМР; группа, ПМР не регистрируется.

х та

§• 0,7 я °'65 1 о,6 Í о,55 | о,5

I »•«

" о,4

0,68*0,12* °'7 40.11-

0.71.0.0Ч-

\ •

\ о,53±о,07*

\

<>,43±«>.«7

о,4 ±0,07 о,4 liO.ll

р

o,3Z Цо.г; 0.3U.04

о 7 14 21 зо 37 44 31 Оо основная групп* контрольная группа сутки

Рисунок 20 - УЗИ характеристики кровотока на ренальной артерии

жизненная ЬОИ тканевого кровотока через месяц после стентирования выявила расстройства

микроциркуляции в области стояния стентов у животных обеих групп, но в контроле регистриров^ трехкратное снижение перфузии по сравнению с основной группой. Через месяц после удаления Н отмечено восстановление микроциркуляции до исходных величин, в контроле сохранялись статистичес значимые перфузионные расстройства в стенке стентированного мочеточника, что говорит о необратим! изменениях тканевой гемодинамики вследствие склероза стенки (рисунок 22). Интегральное исследовани четырех точках показателей микроциркуляции стентированной почки не установило снижения перфузм животных основной группы по сравнению с контрлатеральной почкой, что составило 606,8±160,2 712,5±110,6 ПЕ соответственно (р>0,05). В контрольной группе регистрировали статистически достовер! снижение кровотока по данным LDF до 266,7±39,4 ПЕ по сравнению с основной группой и исходны данными (р<0,05).

Рисунок 21 - Экскреторная урография: а - экскреторная урограмма, 4 минута, исходные данш выделительная функция с обеих сторон не нарушена; Ь - основная группа, 30 сутки стентирован экскреторная урограмма, 4 минута: ЧЛС и мочеточник не расширены, выделительная функция нарушена, в дистапьном отделе мочеточника четко визуализируется НСС (1); с - контрольная группа, сутки стентирования, экскреторная урограмма, 4 минута: слева ЧЛС и мочеточник не расшире! выделительная функция не нарушена, справа визуализируется _и-стент (2), контраст в мочевых путях определяется; (1 - контрольная группа, 30 сутки стентирования, экскреторная урограмма, 30 минута: еле, полостная система опорожнилась от контраста, справа- контрастирована расширенная лохан визуализируется ¿-стент (2).

Морфологические изменения со стороны почки у животных контрольной группы характеризовав признаками уростаза, канальцевой гипертензии и воспалительной инфильтрацией (рисунок 23а). Че;| месяц после удаления стента не регистрировали регресса распространенных дилатационных изменен канальцев коркового и мозгового вещества почек в контроле (рисунок 23Ь). В основной гру<1 зарегистрирована незначительная дилатация дистальных канальцев, проксимальные канальцы и ночечн тельца интактны (рисунок 23с). Наличие полиуретанового стента приводило к полипознь гипертрофическим и дистрофическим изменениям слизистой мочеточника, гипертрофии и воспалителью инфильтрации слоев его стенки (рисунок 23с1), что через месяц после удаления стента проявил« дилатацией, псевдополипозом мочеточника с дистрофией и увеличением рядности уротелия, гипертроф( мышечного слоя с участками дистрофических и склеротических изменений (рисунок 23(3). проксимальных отделах мочеточника животных основной группы не зарегистрировано патологичеС1| изменений на обоих временных интервалах (рисунок 231).

Растровая электронная микроскопия эксплантированных стентов в сочетании микрорентгеноспектральным анализом в обеих сериях опытов показали выраженную имгтрегнащ' полиуретановых стентов оксалатами кальция и магния (рисунок 24а,Ь), до 84,7±11,3% поверхности стен" контрольной группы покрыты данными солями с толщиной слоя кристаллизации до 27,1±7,2 мкм. Прос! полиуретановых стентов на многих участках был облитерирован аналогичными солями. Не отмече выраженного отложения солей на экспериментальном стенте с углерод-серебрянным покрытием (рисуг 24с,ё), площадь солевых отложений не превышала 18,4±6,8%, а толщина адгезивного слоя 5,3±1,6 м (р<0,01).

24 - Растровая электронная микроскопия (а,с) и спектр характеристического рентгеновского (а,Ь) и HCC (c,d) (пояснения в тексте). Эффективность использования НСС при обструкции полого органа малого диаметра в мнении с конвенционально используемыми внутренними jj-стентами изучена на экспериментальной дели дилатированного мочеточника кролика. Двухнедельная моделированная обструкция явилась мимой гидродинамической травмой для почки, проявившейся системной воспалительной реакцией с Ьтом лейкоцитоза в 2,5 - 2,8 раза и локальной асептической пиурией в 2,9 - 3,9 раза относительно годных значений (рисунок 25, р<0,01). Именно моделированной обструктивной уропатией можно ъяснить снижение выделительной функции почки по СКТ, нарушения ренального кровотока с ростом- IR и УЗИ и персистенцию ретенционных изменений в верхних мочевых путях по СКТ и УЗИ, после ^становления проходимости пузырно-мочеточникового сегмента (рисунок 26).

ги этом, в контрольной группе на сроке наблюдения до 2 недель после выполнения tтероцистоанастомоза регистрировали хотя и статистически не достоверные, но меньшие ретенционные менения 4JIC. Данный факт не сопровождался улучшением экскреторной функции почки, и его можно ъяснить тотальным шинированием мочеточника полиуретановым стентом и атонией верхних мочевых кей на фоне сегментарного дренирования мочеточника НСС в основной группе наблюдения (рисунок 26). 'рсистенция дилатационных изменений ЧЛС в контрольной группе на последующих сроках наблюдения язана с ПМР по полиуретановому стенту. Мочевая гипертензия и гидродинамическая травма почки у 1вотных контрольной группы стала причиной перфузионных расстройств по ЦДК (рост индексов зистентности на 31,4%, рисунок 26Ь) и LDF (снижение показателей микроциркуляции на 62,4%) по авнению с основной группой. Аналогичный генез имеют более медленное восстановление экскреторной /нкции почки и нарушение пассажа (30 минута) контраста с депонированием последнего на уровне

«унок 22 - LDF мочеточника в .уппах наблюдения.

Рисунок 23 - Морфологическая картина почек (а,Ь) и мочеточников (д,е) контрольной и основной (с,1) групп наблюдения.

собирательных трубочек по СКТ (рисунок 27е-Г), а так же морфологические изменения в в! дилатационного поражения канальцев и собирательных трубочек у животных контрольной группы (рисуч 28а). При морфологическом исследовании почек в основной группе наблюдения выявлены остаточн ретенционные изменения канальцев и собирательных трубочек, диаметр которых в 2,5 и 4,1 раза мен: контроля (р<0,01, рисунок 28с). Почки животных основной группы не содержат воспалителы инфильтрации, что коррелирует с отсутствием системного лейкоцитоза в сравнении с контрольной групг наблюдения.

-•- контрольная группа

Рисунок 26 - Ультразвуковая динамика передне-заднего . * имеются различия в сравнении с лоханкИ! мм (а) и ¡я на почечной артерии (Ь) в г исходными данными (р<0,05); ** имеются наблюдения различия в сравнении с контрольной группой (р<0,01);

Рисунок 25 - Цитограмма мочи, выраженность пиурии.

Рисунок 27 - СКТ 30 сутки стентирования уретеро-цистоанастомоза. Основная группа (a-d), контрольная группа (е-í). HCC (1) и внутренний jj-стент (2), отсутствие расширения ЧЛС (3) и мочеточника в основной группе и уретерогидронефроз справа (4) в контрольной группе наблюдения.

Рисунок 28 - Морфологическая картина почки (а,с) ( мочеточника (Ь,ё) на 30-е сутки после уретроцистостомии в контрольной (а,Ь) и основной (с группах.

Окраска гематоксилин-эозин.

Выраженность воспалительных и гиперпластических изменений при морфологическом исследоваг стентированного мочеточника, а так же степень перфузионных расстройств по ЬОР коррелировалг предыдущими сериями опытов и определялись видом имплантируемого стента, что, в свою очере объясняет большую пиурию в контроле (рисунок 25). Именно тотальное шинирование мочеточш полиуретановым стентом приводило к гиперплазии слизистой с отеком и воспалительной полиморф

рной инфильтрацией подслизистого слоя и гипертрофическим изменениям и склерозу в мышечном слое сунок 28Ь). Сегментарное дренирование НСС не сопровождалось подобной морфологической картиной перфузионными расстройствами, что указывает на лучшую биологическую и биомеханическую местимость НСС в отношении обструктивной модели полого органа малого диаметра. Умеренная итация мочеточника с усилением складчатости слизистой вызвана предшествующей двухнедельной трукцией (рисунок 28d).

Частота развития восходящей инфекции при стентировании полого органа малого диаметра ■анализирована при стентировании уретеросигмоанастомоза кролика. Кишечная деривация мочи имела эаженную агрессивность в отношении верхних мочевых путей и почек. Полиуретановый стент явился 1чиной восходящей инфекции, что привело к 100% инфицированию лоханки с развитием пионефроза и темным воспалительным осложнениям у животных контрольной группы. Последние привели к четырем %) летальным исходам в контрольной группе на 13, 15(2) и 17 сутки. В основной группе летальности не то, а смывы из лоханки у 3 животных оказались стерильными (рисунок 29). Исходное териологическое исследование не выявило инфицирования пузырной мочи. Бактериологическое ледование смыва лоханки при выведении из опыта или летальном исходе у животных контрольной [ппы выявило микст инфекцию в 80% наблюдений, при этом из семи положительных териологических исследований в основной группе только в трех случаях (30%) высевали более одного кроорганизма.

18,3± 16.7 ±2.7* 3,0*

13,5 2,5* j

/ ^13, ±1,6

8.7±1.3*, / /А 9 7 ±1,3 1 Ь±1,9

¿У ^2,3±0.2 2.2 ±0,2 ,1±1,1

г < 2

г 3,5

I 3 5±0,3

3,5±0Д\ 3,1 ±0,1 -H-. I

3± 3 3,1+0,2 Î 3,1>0,1

2,6±0,è\

2,1 ± Л'

-» основнаягруппа"" контрольная группа

мок 29 - Летальность и инфицированность РисУН0К 30 " Ультразвуковая морфометрия в

шки в группах наблюдения (а). группах наблюдения: передне-задний размер

стематозный пиелонефрит (1) и пионефроз (2) лоханки (а) и толщина паренхимы (Ь). 1вотных контрольной группы (Ь)

Бактериальная флора в основном была представлена сапрофитными микроорганизмами семейств 1егоЬас1епасеае и Еп1егососсасеае. В обеих группах наблюдения зарегистрировали снижение уровня кограммы и развитие тромбоцитоза относительно исходных значений, но в основной группе оно были мистически недостоверным (р>0,05). Аналогичная тенденция, связанная с гепаторенальным синдромом гедствие системных инфекционных осложнений, отмечена для большинства биохимических показателей.

в контроле к концу месяца эксперимента зарегистрированы статистически значимые по сравнению с кодным уровнем и показателями основной группы гипопротеинемия 37,61±8,03 г/л и .^ербилирубинемия 60,65±13,69 ммоль/л. Исходное плазменное содержание общего белка и билирубина ставило 68,32±10,71 г/л и 18,26±4,15 ммоль/л, а данные показатели в основной группе достигли |,75±6,05 г/л и 25,89±9,29 ммоль/л соответственно (р<0,05). Показатели уровня лейкоцитов не имели рмального распределения в обеих группах наблюдения, в частности, в контрольной группе отмечена нденция к лейкопении, что может говорить о выраженной миелодепрессии на фоне системных ¡фекционных осложнений.

I животных обеих групп наблюдения кишечная деривация мочи сопровождалась расстройством

уродинамики верхних мочевых путей с развитием уретерогидронефроза по сравнению с исходны данными и контрлатеральной почкой, что подтверждено как ультразвуковым, так и томографичес: исследованиями (рисунок 30, 31). При УЗИ регистрировали прогрессирование ретенционных изменени почке (рисунок 30а) и истончение ее паренхимы (рисунок ЗОЬ) с увеличением сроков после операци обеих группах наблюдения, но в контроле эти изменения были более выражены по сравнению с основ! группой наблюдения.

При СКТ почек так же отмечена большая прогрессия уродинамических нарушений у живот, контрольной группы. В контроле наблюдали рост рентгеновской плотности паренхимы в нативную ф исследования, что составило 63,5±7,1 Ни, аналогичный показатель основной группы не превысил 45,1* Ни (р<0,05). Однако в экскреторную фазу исследования на 4 и 30 минуте у животных контрольной груг. не отмечено накопления контраста ренальными структурами, тогда как в основной группе рентгеновс плотность паренхимы достоверно увеличилась и составила в корковом веществе к 30 минуте 92,6±1| Ни (р<0,05). Контрастное исследование в основной группе регистрировало отсроченную почеч:;; функцию почки на 30 минуте исследования (рисунок 31с,с1), тогда как в контроле почечная функция] определялась (рисунок 31 g,h).

Рисунок 31 - Нативные (а, Ь) и Рисунок 32 - Макроскопическая картина 30 сутки по контрастные 30' (с, (1) томограммы формирования уретеросигмоанастомоза (а, с!) в контрольной (а-основной группы наблюдения, основной ((1-^ группах наблюдения, (пояснения в тексте), нативные (е, 1) и контрастные 30' (§, И) томограммы контрольной группы наблюдения.

На секции макроскопическая картина почек всех животных контрольной группы характеризовал увеличением почек, расширением лоханки и мочеточника (рисунок ЗОЬ,с), последний не перистапьтироЕ его диаметр, измеренный проекционно до вскрытия брюшины, составил 4,13±0,29 мм. Полостная сист почки и мочеточник содержали густой гной (рисунок 29), диаметр чашечек достигал 4,65±0,52 мм, толщ, кортико-медуллярных структур снижена до 3,05±0,68 мм. В основной группе наблюдения отмеч расширение атоничного мочеточника до 3,02±0,34 мм, что достоверно больше контрлатерального 1,04±С мм и меньше показателей контроля (р<0,05, рисунок 32Ь,е). В основной группе средний диаметр чашече!: превысил 2,44±0,28 мм, толщина паренхимы составила 5,31±1,05 мм (р<0,05, рисунок 32с,0.

К выходу из эксперимента перфузионные нарушения в стенке мочеточника относител1 контрлатерального (395,1±34,6 ПЕ) были присущи животным обеих групп наблюдения, при этом в контр< снижение тканевого кровотока было наибольшим в сравнении с предыдущими сериями опыт статистически достоверно различалось с основной группой и составило 24,8±15,6 ПЕ и 124,5±32,0 соответственно (р<0,05). Уровень микроциркуляции по результатам ЬЭР в нестентированной почке С сопоставим с предыдущими сериями опытов и составил 702,1±91,4 ПЕ. Снижение перфузии паренхи почки в основной фуппе достигло 380,1±81,2 ПЕ и имело достоверное различие с контролем - 188,2±3 ПЕ (р<0,05).

При морфологическом исследовании в контрольной группе наблюдения регистрировали выражен!

папительно-деструктивные изменения с участками абсцедирования и некроза с преимущественной [ализацией в мозговом веществе и сосочковых структурах (рисунок 33с,(1). В корковом веществе имели ¡то явления уростаза с резкой дилатацией как проксимальных, так и дистальных канальцев до 135,7±24,2 к а также выраженная диффузно-очаговая воспалительная инфильтрация (рисунок 33а,Ь, 34а). Отмечали дачные изменения канальцевых структур, связанные с мочевой гипертензией, заключающиеся в трофии, уплощении и десквамации канальцевого эпителия.

"нок 33 - Морфологическая картина контрольная (а-0 и основная (§-1) группы наблюдения, 30 сутки е формирования уретеросигмоанастомоза. Окраска гематоксилином и эозином (пояснения в тексте).

Собирательные трубочки резко дилатированы до 156,6±84,7 мкм, окружены воспалительными ¡шльтратами. В диффузно-очаговых лейкоцитарных инфильтратах преобладали полиморфно-ядерные 1коциты с ацидофильной зернистостью (рисунок ЗЗа,Ь). Фибробластическая реакция не выражена, в ■омальных структурах отек, накопление коллагена не отмечали (рисунок 34а). Фиброзная капсула почки чна, утолщена до 101,3±19,2 мкм (рисунок ЗЗЬ). В стенках дилатированных чашечно-лоханочных гукТур выявляли выраженные воспалительно-некротические изменения с преимущественным эажением почечного сосочка, в виде некротического папиллита (рисунок 33(1). Морфологическая картина ,четочников в контрольной группе характеризовалась их дилатацией 3,9±0,3 мм, с образованием рвдополипов, выраженной гипертрофией до 785,7±94,2 мкм и воспалительной инфильтрацией всех слоев -Нки мочеточника с развитием периуретерита (рисунок ЗЗе-£ 34Ь).

морфометрнческие данные почки Ц морфометрнческие данные мочеточника

-исунок 34 - Показатели морфометрии почки (а) и мочеточника (Ь). а1 - диаметр канальцев, мкм; Ы -олщина стенки мочеточника, мкм; 2 - полиморфноядерные лейкоциты, кл. в п/з; 3 - малые ; имфоциты, кл. в п/з; 4 - гистиоциты, кл. в п/з; 5 - фибробласты, кл. в п/з; 6 - фиброциты, кл. в п/з.

эрфологическая картина почек и мочеточников в основной группе так же содержала наибольшие г.палительные изменения в сравнении с имплантацией НСС в нативный и дилатированный мочеточник. I в основной группе, в отличие от контроля, не регистрировали некротических изменений и рцедирования. Лейкоцитарная инфильтрация менее выражена, имела диффузный (рисунок 33g,h) и лкоочаговый (рисунок 331) смешанный характер с преобладанием клеток агранулоцитарного ряда |ясунок 34а). Стенка мочеточника проксимальнее стояния стента сохранила продольную складчатость ясунок ЗЗк). Мочеточники умеренно дилатированы до 1,4±0,7 мм, отсутствует гипертрофия мышечной олочки. Слизистая мочеточника умеренно гипертрофирована, отсутствуют псевдополипозные зрастания уротелия и деэпителизированные участки. Уротелий мочеточников основной группы не ратил барьерных функций, поэтому стенка мочеточника не содержит воспалительных инфильтратов.

ь

Клетки лейкоцитарного происхождения диффузно располагались в подслизистом слое и были представл'; малыми лимфоцитами, в подслизистом слое выявлялась умеренная фибробластическая реакция (рису! 331, 34Ь).

Клинический раздел исследования Стентирование и дренажные осложнения при трансплантации почки. Нарушения уродинам! верхних мочевых путей при трансплантации почки являются довольно частой проблемой, и в нан наблюдениях они составили 54,4%, что выше некоторых данных статистики (Raman А., 2013; Wilson С; 2013; Gabr А.Н., 2014; Greco F., 2014), но сопоставимо с результатами Д.В. Перлина (1998), Б.И. Харитон (2007) и Т. Gargah и соавт. (2010), углубленно изучавших данную проблему. Причем тяжех урологические осложнения в виде некроза мочеточника и частичной недостаточности пузыр мочеточникового соустья были зарегистрированы в 8,7% случаев, а на долю компенсированных стрик УЦА и ПМР пришлось 45,7%. Как обструкция, так и рефлюкс в трансплантате протекали субклиничее Основной причиной патологии УЦА следует рассматривать способ его выполнения, т.к. частота и ву осложнений со стороны УЦА коррелировали с методикой формирования (табл. ó). К другой, не ме: значимой причине данных осложнений, следует отнести превентивное стентирование УЦА. Част: несостоятельности нестентированного УЦА по нашим данным составила 15,8%, что сопоставим ^ литературными данными (Raman А., 2013; Wilson С.Н., 2013; Gabr А.Н., 2014). Стентирование У. позволило избежать ранних послеоперационных осложнений в виде его несостоятельности (Greco F., 20^ Мы наблюдали рост обструктивных осложнений в позднем послеоперационном периоде при использовар внутреннего стента до 31,3% против 5,2% в нестентированном мочеточнике (р<0,05). Таг распространенность стриктур стентированного УЦА в исследуемой когорте нельзя объяснить вероят? ишемией мочеточника трансплантата, т.к. суммарно частота стриктур и несостоятельности i бездренажном ведении составила 21% (табл. 7). Т.о., нельзя отрицать непосредственного влияния jj-сте на развитие стриктуры УЦА. Аналогичный патогенез может иметь большая частота ПРМ в гру1 стентированного УЦА, хотя статистически достоверная разница отсутствует. j

Таблица 6 Табл

Поздние осложнения со стороны УЦА в связи Осложнения со стороны УЦА в зависимости от

с методикой его формирования использования сгенга

Методика кол-во анастомозов ПМР стриктура УЦА

абс. отн., % абс. отн., %

Starzl 26 9 34,6* 4 15,4

Lich-Gregoir 5 о о 2 40*

Мебелю-Шумакову 1 о о о О

Способ не известен 3 i 33,3 О О

Итого: 35 lo 28,6 6 17Д

Осложнения стентированный УЦА (п=16) нестентированн УЦА (п=19)

абс. отн., % абс. отн. J

несостоятельность - - 3 15,

стриктура 5 31,3* 1 5,2

ПМР 6 37,5 4 21,

Всего 11 68,8 8 42J

■ различия статистически достоверны (р<0,05)

Мочевая инфекция и воспалительное поражение трансплантированной почки так же протекали без яр( клинической картины, что может быть причиной несвоевременной диагностики данной гругт осложнений. Купирование воспалительного процесса и элиминация возбудителя затрудняются I нарушении пассажа мочи по верхним мочевым путям. С аналогичными проблемами (персистирую^ мочевой инфекцией на фоне ПМР) столкнулись Т. Оа^аЬ и соавт. в 2010 году у 46% трансплантирован^ при использовании антирефлюксной методики имплантации мочеточника Lich-Gregoir на внутреннем! стенте. По данным авторов до 23,5% этой группы вернулись на диализ в сроки наблюдения до 4 лег] заключении авторами констатируется связь между развитием ПМР в трансплантате и рецидивируюн мочевой инфекцией. Однако авторы не рассматривают среди причин описанных осложнений ¿-стен! делают вывод о несостоятельности данного способа выполнения УЦА (йа^аЬ Т., 2010).

In

Изучение эффективности использования HCC при дренировании уретеропиелоанастомоза после ики стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнсу-Андерсену показало, что его лантация не сопровождалась расстройством уродинамики, тогда как в трех наблюдениях (15,8%) в троле отмечена неадекватная функция стента, потребовавшая дополнительного наружного ¡-шрования. Ультразвуковой мониторинг выявил статистически значимые ретенционные изменения со роны лоханки пациентов контрольной группы, которые не проявлялись клинически и не сопровождались альными гемодинамическими расстройствами (рисунок 35). Четко судить о причинах ретенции не вставляется возможным, т.к. с целью исключения гидродинамической травмы анастомоза нагрузочные гразвуковые и рентгенологические исследования не выполнялись. Но, ориентируясь на динамику енения передне-заднего размера лоханки и данные, полученные в экспериментальном разделе, можно дположить, что причиной пиелоэктазии на фоне стентирования явился ПМР, а в последующем периоде оспалительная атония верхних мочевых путей. Обращает на себя внимание то, что, несмотря на ользование стентов без антирефлюксной защиты, у этой группы пациентов отсутствовал болевой дром, связанный с микцией. Даже при целенаправленном расспросе только у 2 (12,5%) больных при яполнении мочевого пузыря отмечены неприятные ощущения в пояснице на стороне операции. Данный jr обусловлен критериями включения в исследование, а именно, гипорефлексией лоханки у пациентов с ронефротически трансформированной почкой.

Ориентируясь на степень и продолжительность бактериурии и пиурии, нужно признать, что тренний мочеточниковый jj-стент надо рассматривать как причину микробной колонизации и ¡систенции воспалительных изменений в моче пациентов контрольной группы наблюдения, [ментарное дренирование НСС достоверно сократило частоту воспалительных изменений в моче сунок 36; р<0,05), не сопровождалось ростом ирритативной симптоматики (VAS - 0,2±0,4, IPSS - 1,4±0,5 ла) и не требовало цистоскопии для удаления стента. В то же время, использование внутреннего стента ровождалось умеренным болевым синдромом (2,9±0,6 баллов по VAS) и ирритативной симптоматикой ,2±3,1 балла по IPSS) на протяжении всего периода дренирования, что приводило к снижению ффициента качества жизни (QOL) до 2,8±0,9 баллов (р<0,05). Проведение фармакотерапии, в том числе эмбинированной, существенно не влияло на выраженность дизурической симптоматики.

•

-Р •

i О- /

F А

28 35 сутки наболюдвння

о I з 5 7 14 21 а8 35 42 56 о 1 з 5 7 '4 21 28 35 42 56

сутки ияблмднснин а сутки няблюднения Ь

- гематурия основная гематурия контроль-*-пиурия основная пиурия контр<1ль

* - различия достоверны (р<0,05)

Рисунок 36 - Динамика изменения цитограммы мочи в исследуемых группах.

" - различия достоверны (р<0,05) Рисунок 35 - Динамика передне-заднего размера лоханки при дренировании ¡Уретеропиелоанастомоза.

Следует отметить, что частота и выраженность дизурических явлений у этой группы пациентов не !изана с мочевой инфекцией, т.к. объективное снижение ирритативной симптоматики отмечено после ^плантации стента, тогда как явления пиурии сохранялись, а положительные бактериологические посевы -истрировались до 8 недели наблюдения у 31,3% пациентов в контроле.

¡тибактериальные свойства ип€Аз»№2 в дренировании ренального трансплантата. Скрининговое ¡операционное исследование не выявило инфекции мочевых путей и воспалительных

изменений осадка мочи у пациентов обеих групп наблюдения. В послеоперационном периоде не отме инфекционно-воспалительных осложнений и таких ранних хирургических осложнений, как не мочеточника и несостоятельность пузырно-мочеточникового соустья. Стенты обеих групп наблюд обеспечили адекватную дренажную функцию на протяжении всех четырех недель стентирова Незначительная дилатация ЧЛС на протяжении 4 недель достоверно не различалась в исследуемых гру и на наш взгляд была обусловлена рефлюксом по стенту. Передне-задний размер лоханки в осно группе составил 15,2±4,7 мм, в контрольной - 19,5±5,1 мм (р>0,05). К восьмой неделе исследов аналогичные ретенционные изменения, не сопровождающиеся повышением уровня азотемии, отмечень (16,7%) пациента основной группы наблюдения и у 4 (66,7%) пациентов в контроле. Показатели поче гемодинамики не коррелировали с используемым стентом.

Результаты исследования гемограммы были неспецифичны для обеих групп на всем пер наблюдения. Аналогичная тенденция отмечена при исследовании общего анализа мочи на уретрального дренирования мочевого пузыря, к 7 суткам послеоперационного периода выраженн гематурии в основной группе составила 16,8±5,5х10б /мл, пиурии - 7,9±3,9х106 /мл, аналогичные показа контроля - 15,1±6,8х10б /мл и 11,6±4,7х106 /мл (р>0,05). На этом сроке наблюдения положител урокультура зарегистрирована у 2 (33,3%) пациентов основной и у 4 (66,6%) пациентов контрольной гр В дальнейшем в основной группе отмечено снижение количества форменных элементов в мочевом ос к 4 неделе исследования содержание эритроцитов составило 6,8±2,6х106 /мл, лейкоцитов - 5,3±1,9х106 В контрольной группе на этом временном интервале регистрировали персистенцию гематурии и пиу которые достоверно превысили показатели основной группы, составив 13,5±3,1х106 /мл и 15,6±6,1х10б соответственно (р<0,05). Схожая картина к моменту удаления стента выявлена и при бактериологиче исследовании мочи: в основной группе бактериурия была отрицательна у всех пациентов, тогда к контроле положительные бактериологические посевы имели 5 (83,3%) больных. Все пациент сохраняющейся бактериурией получали антибактериальную терапию с учетом чувствительности фл что способствовало элиминации возбудителя к 8 неделе у четырех пациентов в контроле, положитель бактериологические исследования в основной группе наблюдения на этом временном интер отсутствовали.

Энергодисперсионная рентгеновская спектроскопия на просвечивающем электронном микрос высокого разрешения Tecnai G2 F20 S-TWIN поверхности эксплантированных стентов основной гру показала снижение содержания серебра в среднем до 0,7 - 1,2%. Определялся рост содержания т элементов как кальций, магний и фосфор, их суммарное содержание составило 4,2 - 6,7% (рисунок 3 контроле зарегистрировано статистически достоверное увеличение содержания данных элементов поверхности стентов: суммарно 15,6 - 22,9%. Это указывает на более выраженные процессы сол адгезии к поверхности полиуретанового стента. Электронные микрофотографии в этой группе наблюд выявляют обильные солевые отложения с присутствием бактериальных клеток, т.е. имеет м образование биофильмов (р<0,05, рисунок 37).

Меньшая преципитация солей и бактерий к поверхности полиуретанового стента, на наш взг связана не только с поверхностными и бактерицидными свойствами HnCAg№2, но и с его способност биодеградации, что подтверждается как данными рентгеновской спектроскопии, так и оптиче сканирующей микроскопии на цифровом микроскопе Hirox КН-7700 (рисунок 38). По результ оптической сканирующей микроскопии до 42,2±13,1% поверхности стентов основной группы не содерн покрытия. Так же в этой группе отсутствуют обильные струвитные отложения, их площадь соста 7,6±3,5%, тогда как в контроле данный показатель достиг 75,8±17,1% (р<0,01, рисунок 38).

сунок 37 - Элеетронная микроскопия сгентов: Рисунок 38 - Оптическая сканирующая новная (а,Ь) и контрольная (c,d) группы микроскопия стентов:

еличение а,с - х120, b,d - х2000. основная (а,Ь) и контрольная (c,d) группы

Увеличение а,с - х120, b,d - х2000.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Временное или постоянное восстановление пассажа мочи, желчи и панкреатического сока рутинно печивается установкой наружного или внутреннего (самоудерживающийся катетер-стент) дренажа, ие безусловные преимущества последнего способа, как простота установки, необязательность генологического или ультразвукового контроля, отсутствие наружного дренажа, создают ему большую улярность среди практикующих врачей и пациентов. Объективные нерешенные проблемы (обструкция, ация, рефлюкс, микробная контаминация, биологическая и биомеханическая совместимость стентов) ясняют большой научный и практический интерес к разработкам в данной области.

Нами исследованы экспериментальные материалы, специально разработанные для применения в ицине в сравнении с традиционно используемыми в производстве медицинских стентов. Использование рытий на основе аморфного углерода повышало биологическую совместимость имплантов, снижая рофагально-гранулоцитарные реакции, опосредованные и реализуемые хемокинами (интерлейкины, ерфероны, факторы роста и т.д.) на in vitro и in vivo моделях. Введение в состав покрытия серебра спечило воспроизводимую структуру поверхности (HnCAg№2), а так же бактерицидные и иадгезивные свойства.

Предложенный НСС показал преимущества на моделях стентированного пищевода, нативного, труктивного и инфицированного мочеточника кролика. Спираль НСС не вызывала выраженных фузионных расстройств в стенке стентированного полого органа, что наряду с лучшими показателями инертности HnCAg№2 и меньшей площадью поверхности НСС, не приводило к значительным ее палительным изменениям, последние ограничивались подслизистым слоем. Лучшие дренажные йства НСС связаны с конструктивными особенностями - больше соотношение диаметр/длина, утствие сплошной стенки. Сохранение перистальтики проксимапьнее стентированного сегмента дупредило развитие рефлюкса, восходящего инфицирования и системных воспалительных осложнений.

На основании ретроспективного анализа показано, что частота функциональных нарушений со роны УЦА у реципиентов почки достигает 54%. Данные осложнения коррелировали как со способом мирования, так и методикой дренирования УЦА, что явилось причиной персистенции мочевой екции более чем у трети пациентов (34,3%). Использование НСС при дренировании еропиелоанастомоза сопровождалось отсутствием обструктивных осложнений и ирритативной птоматики, а так же меньшей выраженностью пиурии. При применении внутреннего jj-стента отмечали систенцию мочевой инфекции и умеренные ретенционных изменения ЧЛС.

именение внутренних jj-стентов с HnCAg№2 у реципиентов почки исключило бактериурию к 4 неделе нтирования в основной группе по сравнению с 83,3% случаев в контроле, что сопровождалось

верно меньшим содержанием форменных элементов в моче пациентов основной группы. Полученные

данные сопоставимы с исследованиями серебросодержащих покрытий в эксперименте (Mandai А., 2 Jiang X., 2014). В течение месяца стентирования регистрировали биодеградацию HnCAg№2 в 2,5 - 4 раз содержанию атомарного серебра, что и является главным фактором бактериопротекции и снижения адг мочевых солей в основной группе наблюдения. Аналогичные результаты получены при использов гидрогелей в качестве антиадгезивных покрытий, однако в публикациях не приведены резуль бактериологических исследований (Chew В.Н., 2009; Markovic Z., 2012; Pechey A., 2013). Имен персистенцией мочевой инфекции мы связываем сохранявшиеся ретенционные изменения у 6 пациентов контрольной группы после удаления стента.

Выводы

1. Все виды исследованных материалов (медицинская сталь, полиуретан, никелид ти наноструктурированный нелегированный титан ВТ1-0, ß-сплав, наноструктурные покрытия на ос аморфного углерода, азота и атомарного серебра) вызывают воспалительную реакцию в in vitro мо лейковзвеси человека, показателями которой являются уровни провоспалительных цитокинов I IL-lß и IL-8, фагоцитарная активность нейтрофилов, а также спонтанная цитотоксическая активн естественных киллеров. Критериями биоинертности при имплантации материалов в паренхиму пе и почек служат выраженность и характер лейкоцитарной инфильтрации, толщина воспалител капсулы и завершенность коллагеногенеза, в сомнительных случаях - системная цитокинемия I IL-8 и TGF-ßl.

2. Наилучшие показатели биоинертности среди исследуемых имплантов на экспериментальных мод in vitro и in vivo имеет HnCAg№2. Имплантация HnCAg№2 в печень, почки, холедох и мочевой п экспериментальных животных демонстрирует более низкие показатели системной цитокинемии I IL-8 и TGF-ßl (в 2,2 раза), лейкоцитарной инфильтрации вокруг импланта (в 8,6 раз фибробластической реакции (в 6,0 раз, р<0,01).

3. Литогенный потенциал стерильной свиной мочи в опытах in vitro превосходит таковой у же наименьшие адгезивные свойства отмечены у наноструктурных покрытий, при этом площадь оч кристаллизации в присутствии мочи к концу недели эксперимента в 6,3 раза меньше анапогич показателей групп сравнения (р<0,01). Материал HnCAg№2 превосходит никелид титана и ß-cn 18,9 раз по способности к адгезии мочевых солей при имплантации в мочевой пузырь и в 4,6 полиуретан при имплантации в мочеточник экспериментальных животных.

4. Бактерицидные свойства тестируемых in vitro материалов зависят как от вида материала, так вирулентности бактериального штамма. «Индикаторная» чувствительность к исследуе материалам отмечена у штамма Е. coli. Материал HnCAg№2 обладает лучшими бактерицидн свойствами как на модели in vitro, так и на экспериментальной модели перитонита в сравнен полиуретаном и сплавами титана, что доказывается отсутствием летальных исходов, элимина! возбудителя более чем на 3 суток раньше, в 2,7 раза меньшим лейкоцитозом (р<0,01) и отсутст биопленок на поверхности импланта.

5. Механическая прочность стенки полого органа определяется выраженностью подслизистого слоя, этом наибольшей органной специфичностью при измерении механической прочности обладает мо упругости (Юнга) исследуемых тканей. На секционном материале максимальное значение послед зарегистрировано для холедоха, модуль Юнга которого превышает аналогичный показатель тонкой кишки в 2,2 раза, толстой - в 4,5 раза (р<0,01).

6. Снижение коэффициента жесткости спирали стента до 1/4 - 1/3 от модуля упругости стенки пище в эксперименте обеспечивает адекватные каркасные свойства, не нарушает показа микроциркуляции стенки, снижает риск перфорации пищевода на 30%, гипертрофию мышечного вдвое и воспалительную инфильтрацию стенки пищевода более чем в четверо по сравнени

перфорации с показателями гидропреесии 70 мм.рт.ст. Аналогичные пневмомеханические испытания на секционном материале превышают минимально допустимый запас прочности от 1,55 до 5,3 раз в зависимости от биологического объекта (р<0,01).

Низкоадгезивное покрытие HnCAg №2 и конструктивные особенности НСС (меньшая в 4 раза площадь поверхности, большие в 2,5 раза внутренний просвет и в 3,6 раза соотношение диаметр/длина по сравнению с конвенциональным ij-стентом) на различных экспериментальных моделях обеспечивают сохранность эвакуаторной функции проксимального сегмента мочеточника, предупреждают перфузионные расстройства (в 2,6 раза по сравнению с контролем), гипертрофический и склеротический пануретерит и обструкцию стента.

Сегментарный способ дренирования НСС в 4 раза снижает риск развития ПМР по сравнению с методикой контроля (р<0,01). Пребывание в мочеточнике конвенционального полиуретанового стента нарушает физиологию пузырно-мочеточникового соустья, приводит к развитию ПМР, что увеличивает риск восходящей инфекции в 1,4 раза и является причиной 30% летальности вследствие системных инфекционных осложнений на экспериментальной модели инфицированного полого органа малого диаметра.

Урологические осложнения при трансплантации почки высоки - 54,4%, при этом их основная доля приходится на поздние осложнения: стриктура уретероцистоанастомоза (17,1%) и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (28,6%), частота которых коррелирует с методикой формирования и способом дренирования пузырно-мочеточникового соустья.

Использование НСС обеспечивает адекватный дренаж урегеропиелоанастомоза, снижает частоту пиурии на 31,3%, ирритативную симптоматику в 6,3 раза по шкале IPSS и в 3,4 раза по шкале VAS (р<0,01) по сравнению с jj-стентом.

Биодеградация материала HnCAg№2, определяемая снижением содержания на поверхности стента атомарного серебра в 2,5 - 4 раза на протяжении месяца стентирования ренального трансплантата, является главным фактором бактериопротекции (до 83%) и снижения в 2,3 - 5,4 раза адгезии мочевых солей в сравнении с конвенциональными jj-сгентами.

Практические рекомендации

иосовместимость медицинских материалов целесообразно исследовать при имплантации в аренхиматозные органы (печень, почка) экспериментальных животных, что обеспечивает высокую увствительносгь и воспроизводимость результатов.

качестве дополнительных критериев биосовместимосш медицинских материалов следует оценивать лазменные концентрации IL-lß, IL-8 и TGF-ßl, значения которых коррелируют с морфологическими именениями зоны имплантации в хроническом эксперименте, [я повышения биосовместимости медицинских имплантов необходимо покрывать их аноструктурным материалом на основе аморфного углерода и атомарного серебра, актерицидные свойства наноструктурного покрытия на основе аморфного углерода и атомарного еребра целесообразно использовать для снижения риска инфицирования венозных и уретральных атетеров, цисто- и нефростомических дренажей, интубационных трубок и т.д.

целью снижения степени воспалительных изменений в стенке полого органа, сохранения его еристальтики, предупреждения рефлюкса и инфекционных осложнений рекомендуется использовать клинических условиях стенты, конструкции которых обеспечивают сегментарное дренирование олого органа.

я снижения перфузионных нарушений, воспалительных и склеротических изменений в стенке ренируемого органа конструкция стента должна обладать адекватной жесткостью, я атравматичного удаления наноструктурного спирального стента необходим трехкратный запас

упругости стенки дренируемого сегмента. При этом конструктивные особенности наноструктур стента должны обеспечивать его контролируемое удаление через стенку полого органа. 8. Мочеточниковый стент с наноструктурным покрытием показан к применению у больных с инфек верхних мочевых путей, а также при трансплантации почки на фоне иммуносупрессивной терапии.

Список

научных работ, опубликованных по теме диссертации,

1. Дренаж мочевых путей [Текст] : пат. 2300399 Рос. Федерация : МПК А61М27/00, А61В17/11, A61F A61F2/88 / C.B. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин ; заявитель и патентообладатель Белгор. гос. ун-т. 2005133956/14 ; заявл. 02.11.2005 ; опубл. 10.06.2007, Бюл. № 16. - 6 с. : ил.

2. Шкодкин, С. В. Несостоятельность анастомоза мочеточника [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идаш В. В. Фентисов // Онкоурология : материалы IV конгр. Рос. о-ва онкоурологов, Москва, 1-2 окт. 2009 г. : докл. - Москва, 2009. - С. 167.

3. Шкодкин, С. В. Профилактика несостоятельности анастомоза мочеточника [Текст] / С. В. Шкод Ю. Б. Идашкин, В. В. Фентисов // Онкоурология : материалы IV конгр. Рос. о-ва онкоурологов, Москва, окт. 2009 г. : тез. докл. - Москва, 2009. - С. 168.

4. Шкодкин, С. В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс как причина восходящего пиелонефри онкоурологических больных [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, В. В. Фентисов // Онкоуролог материалы IV конгр. Рос. о-ва онкоурологов, Москва, 1-2 окт. 2009 г. : тез. докл. - Москва, 2009. - С. 169

5. Шкодкин, С. В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс после реимплантации мочеточника [Текст] / Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, В. В. Фентисов // Онкоурология : материалы IV конгр. Рос. о-ва онкоуроло Москва, 1-2 окт. 2009 г. : тез. докл. - Москва, 2009. - С. 168.

6. Шкодкин, С. В. Роль дренажей в развитии госпитальной мочевой инфекции у онкоурологичес больных [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, В. В. Фентисов // Онкоурология : материалы IV koi Рос. о-ва онкоурологов, Москва, 1-2 окт. 2009 г. : тез. докл. - Москва, 2009. - С. 169.

7. Шкодкин, С. В. Осложнения со стороны уретероцистоанастомоза при трансплантации по [Текст] / С. В. Шкодкин, 10. Б. Идашкин, В. В. Фентисов // Вестник трансплантологии искусственных органов. - 2011. - Т. 13, № 1. - С. 56-60.

8. Вопросы стентирования полых органов малого диаметра [Текст] / С. В. Шкодкин, М. В. Суда Ю. Б. Идашкин [и др.] // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2011. - № 10 (1 вып. 14. - С. 15-20.

9. Подходы к формированию мочеточниковых анастомозов [Текст] / С. В. Шкодкин, М. В. Суда Ю. Б. Идашкин [и др.] // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2011. - № ю (1 вып. 14. - С. 21-25.

10. Медицинское покрытие на основе аморфного углерода [Текст] : свидетельство № 44 о регистраци качестве ноу-хау результата интеллектуал, деятельности / А. Я. Колпаков, И. Б. Коваленко, С. В. Шкодк правообладатель Белгор. гос. ун-т. - заявл. 14.06.2011 ; зарегистр. 17.06.2011.

11. Спиральный стент с памятью формы [Текст] : пат. на полезную модель 112045 Рос. Федерация : M А61М29/00 / C.B. Шкодкин, Н. И. Жернакова, М. В. Судаков [и др.] ; заявитель и патентообладат Белгор. гос. ун-т.-№2011112706/14; заявл. 04.04.2011; опубл. 10.01.2012.-1 с. : ил.

12. Способ установки спирального стента [Текст] : свидетельство № 74 о регистрации в качестве ноу-результата интеллектуал, деятельности / С. В. Шкодкин, Н. И. Жернакова, И. Б. Коваленко [и др. правообладатель Белгор. гос. ун-т. - заявл. 30.03.2012 ; зарегистр. 27.04.2012.

13. Шкодкин, С. В. Выбор метода дренирования при инфраренальной обструкции опухолевой этиоло [Электронный ресурс] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин // Клиническая онкология. - 2012. - Спец. вып. Общие вопросы онкоурологии. - Режим доступа: http://www.clinicaloncology.com.ua/article/3619/obsh voprosy-onkourologii. // Актуальные вопросы диагностики и лечения местно-распространенного

метастатического рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы: конференция онкоурологов стран СНГ, Киев 6-7 апреля 2012. - Киев, 2011. - С.

Шкодкин, С. В. К вопросу о персисгенции мочевой инфекции [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, . Фентисов // III Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям : материалы конгр., тов-на-Дону, 13-15 июня 2012 г. / [редкол.: А. Г. Мартов и др.]. - Москва, 2012. - С. 29-30. Шкодкин, С. В. Качество жизни пациентов с дренированной почкой [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. шкин, В. В. Фентисов // III Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям : материалы гр., Ростов-на-Дону, 13-15 июня 2012 г. / [редкол.: А. Г. Мартов и др.]. - Москва, 2012. - С. 165-167. Шкодкин, С. В. Эффективность внутреннего дренирования почки в лечении острой обструктивной логии [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, В. В. Фентисов // III Российский конгресс по оурологии и новым технологиям : материалы конгр., Ростов-на-Дону, 13-15 июня 2012 г. / [редкол.: А. Г.

тов и др.]. - Москва, 2012. - С. 167-168.

Исследование бноннертностн материалов при имплантации в паренхиму почки в эксперименте ст] / С. В. Шкодкин, А. А. Должиков, Н. И. Жернакова [и др.] // Научные ведомости БелГУ. Сер. ицина. Фармация. - 2012. - № 4 (123), вып. 17. - С. 207-213.

Структурные изменения почек и верхних мочевых путей при внутреннем дренировании [Текст] / . Шкодкин, М. И. Коган, А. А. Должиков [и др.] // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина, мация. - 2012. - № 4 (123), вып. 17. - С. 186-194.

Ультразвуковой мониторинг стентированной почки в эксперименте [Текст] / С. В. Шкодкин, . Коган, А. А. Должиков [и др.] // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2012. -(123), вып. 17. - С. 195-200.

Стимулированная цитокинпродуцирующая активность медицинских материалов, применяемых оизводстве хирургических стентов [Текст] / С. В. Шкодкин, К. А. Бочарова, М. И. Коган [и др.] // чные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2012. - № 22 (141), вып. 20/3. - С. 71-78. Ультразвуковая оценка эффективности использования экспериментального наноструктурного 1та при обструкции мочеточника [Текст] / С. В. Шкодкин, М. И. Коган, С. В. Иванов [и др.] // чные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2012. - № 22 (141), вып. 20/3. - С. 169-173. Оценка биоинертности медицинских материалов, использованных для изготовления ургических стентов [Текст] / М. И. Коган, С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин [и др.] // Вестник новых ицинских технологий. - 2012. - Т. XIX, № 4. - С. 33-35.

Рентгенфизиология стентнрованной почки в эксперименте [Текст] / С. В. Шкодкин, М. И. Коган, . Иванов [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. XIX, № 4. - С. 162-164. Сравнительный анализ эффективности использования полиуретанового и наноструктурного тов при дренировании верхних мочевых путей в эксперименте [Текст] / С. В. Шкодкин, М. И. ан, Ю. Б. Идашкин [и др.] // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2012. - Т. 14, .-С. 65-73.

Экспериментальное исследование биоинертности материалов, используемых в производстве ргических стентов [Текст] / С. В. Шкодкин, С. В. Иванов, Ю. Б. Идашкин [и др.] // Человек и его овье. - Курск, 2012. - № 4. - С. 32-39.

Ультразвуковая оценка эффективности экспериментального стента в сравнении с енционально используемыми [Текст] / С. В. Шкодкин, М. И. Коган, С. В. Иванов [и др.] // ости хирургии. - 2012. - Т. 20, № 6. - С. 20-26.

Бактерицидные свойства материалов, используемых для производства медицинских стентов ст] / С.В. Шкодкин, Ю.Б. Идашкин, A.B. Любушкин [и др.] // Медицинский вестник кортостана. - 2013. - Т. 8, № 2. - С. 273-275.

Качество жизни пациентов с внутренними мочеточниковыми стентами [Текст] / М. И. Коган, . Шкодкин, Ю. Б. Идашкин [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 2. -

С. 98-99.

29. Оценка эффективности различных способов дренирования почки [Текст] / М. И. Коган, Шкодкин, Ю. Б. Идашкин [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 2. - С 85.

30. Рентгенофизиология сегментарного дренирования мочеточника в эксперименте [Текст] / Шкодкин, М. И. Коган, С. В. Иванов [и др.] // Человек и его здоровье. - Курск, 2013. - № 2. - С. 1931. Адгезивные свойства медицинских материалов [Текст] / C.B. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, Любушкин [и др.] // VIII конгресс Профессиональной Ассоциации андрологов России, III Россий Кубинский конгресс по андрологии, Гавана (Куба), 7-15 апр. 2013 : тез. науч. тр. / Проф. ассоц. андрол России [и др.]. - Москва, 2013. - С. 96.

32. Моделирование раневой инфекции в присутствии материалов, используемых в произвол медицинских стентов [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, А. В. Любушкин [и др.] // VIII кон Профессиональной Ассоциации андрологов России, III Российско-Кубинский конгресс по андроло Гавана (Куба), 7-15 апр. 2013 : тез. науч. тр. / Проф. ассоц. андрологов России [и др.]. - Москва, 2013. 96-97.

33. Биоинертность медицинских материалов [Текст] / С. В. Шкодкин, К. А. Бочарова, Ю. Б. Идашки др.] // II Конгресс урологов Сибири с международным участием : ст. и тез. докл., Томск, 25-26 апр. 201 Сибир. гос. мед. ун-т, Томск, регион, отд-ние Рос. о-ва урологов ; под ред. А. В. Гудкова. - Томск, 2013. 219-221.

34. Динамика лабораторных показателей стентированного мочеточника в эксперименте [Текст] / Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, А. В. Любушкин [и др.] // II Конгресс урологов Сибири с международ! участием, Томск, 25-26 апр. 2013 г. : статьи и тезисы докладов / СибГМУ [и др.] ; под ред. А. В. Гудков Томск, 2013. - С. 222-223.

35. Пути снижения риска дренажной инфекции [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, А. В. Любуш [и др.] // II Конгресс урологов Сибири с международным участием, Томск, 25-26 апр. 2013 г. : ста тезисы докладов / СибГМУ [и др.] ; под ред. А. В. Гудкова. - Томск, 2013. - С. 224-226.

36. Сегментарное дренирование мочеточника в эксперименте [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идаш Н. А. Шлокин [и др.] // II Конгресс урологов Сибири с международным участием, Томск, 25-26 апр. 2013 статьи и тез. докл. / СибГМУ [и др.] ; под ред. А. В. Гудкова. - Томск, 2013. - С. 226-229.

37. К вопросу о профилактике дренажной инфекции [Текст] / C.B. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, А Любушкин [и др.] // Урология, андрология, нефрология - 2013 : материалы междунар. науч.-практ. koi Харьков, 30-31 мая 2013 г. / Харьков, нац. мед. ун-т [и др.]. - Харьков, 2013. - С. 209-211.

38. Сонографическая оценка эффективности дренирования уретерогидронефроза наноструктур стентом в эксперименте [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, Е. Ф. Михайлова [и др.] // Уроло андрология, нефрология - 2013 : материалы междунар. науч.-практ. конф., Харьков, 30-31 мая 2013 Харьков, нац. мед. ун-т [и др.].-Харьков, 2013.-С. 119-121.

39. Способы снижения риска раневой инфекции [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, Г. А. Тафинц [и др.] // Урология, андрология, нефрология - 2013 : материалы междунар. науч.-практ. конф., Харьков, 31 мая 2013 г./Харьков, нац. мед. ун-т [и др.]. - Харьков, 2013. - С. 211-213.

40. Стентирование мочеточника наноструктурным спиральным стентом в эксперименте [Текст] / С Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, В. В. Фентисов [и др.] // Урология, андрология, нефрология - 2013 : матери науч.-практ. конф., Харьков, 30-31 мая 2013 г. / Харьков, нац. мед. ун-т [и др.]. - Харьков, 2013. - С.

41. Цитокинпродуцирующие эффекты медицинских материалов в эксперименте [Текст] / С. В. Шкодк Ю. Б. Идашкин, Е. Ф. Михайлова [и др.] // Урология, андрология, нефрология - 2013 : материалы между науч.-практ. конф., Харьков, 30-31 мая 2013 г. / Харьков, нац. мед. ун-т [и др.]. - Харьков, 2013 - С 2 216.

42. Возможность антимикробной защиты имплангов [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, А. В.

Любушкин [и др.] // IX конгресс «Мужское здоровье», Санкт-Петербург, 1-3 июля 2013 г.: сб. трудов / Рос. о-во «Мужское здоровье» ; [под ред. А. А. Камалова]. - Москва, 2013. - С. 134-136. Снижение риска солевой обструкции стентов [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, А. В. ушкин [и др.] // IX конгресс «Мужское здоровье», Санкт-Петербург, 1-3 июля 2013 г. : сб. трудов / Рос. «Мужское здоровье»; [под ред. А. А. Камалова]. - Москва, 2013. - С. 189-190.

Исследование динамики структурных изменений почек и верхних мочевых путей при рением дренировании и после удаления стента [Текст] / С. В. Шкодкин, А. А. Должиков, М. И. ан [и др.] // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Сер. Медицинские науки. -.-№3(27).-С. 48-61.

Бактерицидные свойства наноструктурных материалов [Текст] / М. И. Коган, С. В. Шкодкин, Ю. Б. шкин [и др.] // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов, Москва, 6-8 ноября 2013 г. / кол.: Ю. Г. Аляев и др.]. - Москва, 2013. - С. 488-489.

Наноструктурный мочегточниковый стент. от эксперимента к клинике [Текст] / М. И. Коган, С. В. дкин, А. Я. Колпаков [и др.] // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов, Москва, 6-8 ря 2013 г. / [редкол.: Ю. Г. Аляев и др.]. - Москва, 2013. - С. 61-68.

Поиск путей снижения риска раневой инфекции [Текст] / М. И. Коган, С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин р.] // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов, Москва, 6-8 ноября 2013 г. / [редкол.: . Аляев и др.]. - Москва, 2013. - С. 243-244.

Результаты дренирования экспериментального гидронефроза наноструктурным стентом [Текст] / М. И. н, С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин [и др.] // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов, ква, 6-8 ноября 2013 г./[редкол.: Ю. Г. Аляев и др.].-Москва, 2013.-С. 490-491. Некоторые аспекты нозокомиальной инфекции [Текст] / С. В. Шкодкин, И. И. Жернакова, Ю. Б. шкин [и др.] // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Сер. ицина. Фармация. - 2013. -№ 4 (147), вып. 21.- С. 5-11.

Лучевая семиотика почек и верхних мочевых путей при внутреннем дренировании и после ения стента в эксперименте [Текст] / С. В. Шкодкин, М. И. Коган, С. В. Иванов [и др.] // Вестник нйского университета дружбы народов. Сер. Медицина. - 2013. - № 4. - С. 64-73. Ультразвуковая семиотика почек и верхних мочевых путей при внутреннем дренировании и е удаления стента в эксперименте / С. В. Шкодкин, М. И. Коган, С. В. Иванов [и др.] // Вестник ийского университета дружбы народов. Сер. Медицина. - 2014. - № 1. - С. 51-59. Клеточные реакции и цитотоксичность медицинских материалов в отношении лейковзвеси века [Текст] / С. В. Шкодкин, К. А. Бочарова М.И. Коган [и др.] // Научные ведомости городского государственного университета. Сер. Медицина. Фармация. - 2014. - № 11 (182), вып. .-С. 66-73.

Сегментарное дренирование в профилактике восходящей инфекции [Текст] / С. В. Шкодкин, . Бондарев, М. И. Коган [и др.] // Научные ведомости Белгородского государственного верситета. Сер. Медицина. Фармация.-2014.-№ 11 (182), вып. 26/1.- С. 136-143. Экспериментальное обоснование возможности удаления спирального стента через стенку полого на [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю.Р. Колобов, М.И. Коган [и др.] // Научные ведомости городского государственного университета. Сер. Медицина. Фармация. - 2014. - № 11 (182), вып. .-С. 61-65.

Биомеханическая прочность кишечной трубки [Текст] / С. В. Шкодкин, О. В. Мирошниченко, А. В. ушкин [и др.] // VII Всероссийский съезд трансплантологов: матер., Москва, 28-30 мая 2014 / [редкол.: . Готье и др.]. - М., 2014. - С. 284. Возможность удаления спирального стента через стенку полого органа [Текст] / С. В. Шкодкин, О. В. ошниченко, А. В. Любушкин [и др.] // VII Всероссийский съезд трансплантологов: матер., Москва, 28-ая 2014 / [редкол.: С.В. Готье и др.]. -М., 2014. - С. 314.

57. Способы снижения восходящей инфекции [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, Мирошниченко [и др.] // VII Всероссийский съезд трансплантологов: матер., Москва, 28-30 мая 2 [редкол.: С.В. Готье и др.]. -М„ 2014. - С. 300.

58. Шкодкин, С. В. Биомеханическая совместимость спирального стента [Текст] / С. В. Шкодкин, Мирошниченко, А. В. Любушкин // VII Всероссийский съезд трансплантологов: матер., Москва, 28-30 2014 / [редкол.: С.В. Готье и др.]. -М„ 2014. - С. 312.

59. Шкодкин, С. В. Цитокинпродуцирующая активность медицинских имплантов [Текст] / С. В. Шкод О. В. Мирошниченко, А. В. Любушкин [и др.] // VII Всероссийский съезд трансплантологов: ма Москва, 28-30 мая 2014 / [редкол.: С.В. Готье и др.]. - М., 2014. - С. 311.

60. In vitro цитотоксичность медицинских имплантов [Текст] / С. В. Шкодкин, Ю. Б. Идашкин, Мирошниченко [и др.] // VII Всероссийский съезд трансплантологов: матер., Москва, 28-30 мая 20 [редкол.: С.В. Готье и др.]. -М., 2014. - С. 313.

61. Направления и перспективы в разработке урологических стентов [Текст] / М. И. Коган, Шкодкин, А. В. Любушкин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - № 4. -

62. Экспериментальное изучение биологической и биомеханической совместим нанострукгурного спирального стента [Текст] / В. Ф. Куликовский, С. В. Шкодкин, Ю. Р. Колобо др.] // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22, № 6. - С. 654-664.

63. Осложнения стентирования верхних мочевых путей [Текст] / С. В. Шкодкин, М. И. Коган, Любушкин [и др.] // Урология. - 2015. - № 1. - С.

64. Эффективность использования стентов с наноструктурным покрытием при транспланта почки [Текст] / М. И. Коган, Я. Г. Мойсюк, С. В. Шкодкин [и др.] // Урология. - 2015. - № 1. - С.

65. Functional Status of Leukocytes in the Presence of Medical Implant Materials [Text] / N.I. Zhernakova, Dolzhykov, S.V. Shkodkin [et al.] // RJPBCS. -2014. - Vol. 6, № 5. - P. 1457-1461.

66. Mechanical Properties of Various Segments' Walls of the Intestinal Tube [Text] / V.F. Kulikovskyi, Shkodkin, Y.R. Kolobov [et al.] //RJPBCS. -2014. - Vol. 6, № 5. - P. 1415-1418.

67. Revisiting Biological and Biomechanical Compatibility of Surgical Stents [Text] / V.F. Kulikovskyi, Shkodkin, Y.R. Kolobov [et al.] // RJPBCS. -2014. - Vol. 6, № 5. - P. 1457-1461.

68. Study of Nanostructural Coating Biocompatibility In-Vitro [Text] / N.I. Zhernakova, A.A. Dolzhykov, Shkodkin [et al.] //RJPBCS. -2014. - Vol. 6, № 5. _ p. 1457-146I

Список сокращений н условных обозначений

П - верхние мочевые пути в п/з - клеток в поле зрения

- наноструктурированный нелигированный титан марки ВТ1-0

- наноструктурное покрытие на основе аморфного углерода

N - наноструктурное покрытие на основе аморфного углерода и азота

" наноструктурное покрытие на основе аморфного углерода и атомарного серебра

- наноструктурный спиральный стент - перфузионные единицы

Р - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

- спиральная компьютерная томография

Ж - спонтанная цитотоксическая активность естественных киллеров Н - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

- ультразвуковое исследование

- уретеросигмоанастомоз

- уретероцистоанастомоз

- фагоцитарная активность нейтрофилов а - интерферон альфа

- инерферон гамма О - интерлейкин 10

В - интерлейкин 1 бета

рЯа- рецепторный антагонист интерлейкина 1 бета , - интерлейкин 2

- интерлейкин 4

- интерлейкин 6

- интерлейкин В

- лазерная допплеровская флоуметрия

- трансформирующий фактор роста бега-1 а - фактор некроза опухоли альфа

лав - низкомодульный титановый сплав системы ТьМЬ-Мо-гг

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2,0 уч.-изд.-л. Заказ № 3553. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОП0ЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88