Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Накостный остеосинтез при лечении пострадавших с множественными односторонними переломами трубчатых костей

Министерство здравоохранения Российской Федерации Самарский государственный медицинский университет

- - ~> Л

. .3 ьм

на правах рукописи ; УДК 616.71-001.5-89.84:616-001.5

ФЕЙГИН Игорь Львович

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ОДНОСТОРОННИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат ' диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г.Самара 1997

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском униве] ситете и 358 окружном военном клиническом Краснознаменном госпитале Научный руководитель : Лауреат государственной премии РФ доктор медицинских наук профессор Г.П.Котельников Научный консультатнт :

доктор медицинских наук профессор В.М.Шаповалов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.В.Никитин

Лауреат государственной премии РФ

доктор медицинских наук профессор А.М.Савин

Ведущая организация: Нижегородский Научно-исследовательский ш статут травматологии и ортопедии

Защита диссертации состоится^61997 года в 13 часов на зас дании диссертационного совета Д 0842701 в Самарском государственно медицинском университете ( Московское шоссе, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиота Самарского государственного медицинского университета ( Арцыб; шевская, 171).

Автореферат разослан ££ с/Зг&^к. 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В.Д.Иванова

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Развитие сложных промышленных технологий и транспорта за последние 25 лет привели к значительному росту травматизма. Увеличение удельного веса тяжелых повреждений опорно-двигательной системы повлекло за собой рост постоянной инвалидности на 12-15% [ Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. 1983; Савин A.M. 1984; Ткаченко С.С. 1987; Краснов А.Ф., 1993; Müller M. et al., 1987].

Особые трудности возникают при лечении пострадавших с множественными односторонними переломами трубчатых костей, которые встречаются в 5,4 - 24,8 % среди всех полифрактур [ Бецишор В.К., 1985; Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.П., 1993; Буачидзе О.Ш., Оноприенко Г.А. 1994; Müller M. et al., 1992; Heiteme j er U„ 1992 ].

Положительных результатов при лечении данной категории больных удается достичь в 47,1 - 78,8 %. Гнойные осложнения, замедленная консолидация, ложные суставы, деформации и укорочения конечностей, контрактуры суставов являются причиной стойкой утраты трудоспособности в 21,2 -41,8% [Аршин В.М., 1989; АнкинЛ.Н., 1990; Bansal V.P. et al., 1984].

Консервативные методы фиксации отломков костей при односторонних переломах сопровождаются большим количеством осложнений, достигающих 30 - 70 % [ Алтунин В.Ф., 1980; Баскевич М.Я., 1988; Но j er H. et al., 1978; Fraser R. et al., 1978].

Широкое распространение получили внешний и интрамедуллярный остеосинтез, но их применение не всегда дает желаемый результат. Так, при применении внешнего остеосинтеза компрессионно-дистракционными аппаратами положительных результатов удается достичь в 43,6 - 63,5 %

[Бодулин В.В., 1984; Шаповалов В.М. с соавт., 1996; Weller S., 1982 Schroter H.A., 1985].

При использовании интрамедуллярного остеосиитеза анатомическое ] функциональное восстановление конечности в срок до 6 месяцев наступает; 67,9 - 72,4 % пострадавших, при этом осложнения отмечаются в 34,9 - 46,4 °/ [ Бодулин В.В. с соавт., 1990; Пожарский В.Ф., 1989; Heim U.J., Pfeiffej K.M., 1991; Müller M. et al., 1992].

В настоящее время все большее распространение получает накостньи остеосинтез пластинами различных конструкций. Его применение позво ляет одномоментно осуществить точную репозицию и прочную фиксацик отломков костей. Отказ от внешней иммобилизации в послеоперационио;. периоде дает возможность совместить сроки консолидации переломов i восстановления функции конечностей, сократить сроки лечения в 1,2 - 1,5 раза [ Анкин JI.H., 1994; Хомутов В.П., 1995; Шаповалов В.М. с соавт., 1996 Veith R.C. et al., 1984; Meek R.H. et al., 1986; Müller M. et al., 1992].

При выполнении остеосиитеза остается высоким риск гнойных ослож нений, в значительной степени связанный с нарушением регионарной ге модинамики в очаге повреждения.

Внедрение в клиническую практику современных методов диагностик! состояния регионарного кровотока [ Иванова В.Д., 1987; БеляеваА.А. 1993] а также таких эффективных способов профилактики и лечения гнойны? осложнений, как гипербарическая оксигенация [ Ратнер Г.Л., 1979; Давыд-кин Н.Ф., 1983]) , внутриартериальная и эндолимфатическая инфузии лекарственных средств[Махлин И.А., 1992; Котов В.И., 1995], позволяют достаточно успешно использовать оперативные способы фиксации отломкоь в лечении пострадавших с множественными переломами трубчатых костей.

Необходимость создания наиболее благоприятных условий для остео-репарации путем применения всего арсенала средств диагностики, профилактики осложнений, высокотехнологичных имплантатов в настоящее вре-

мя не вызывает сомнений. Важность практического решения указанных задач определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы. Определить оптимальную тактику применения стабильного накостного остеосинтеза при множественных односторонних переломах трубчатых костей.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности местного кровообращения у пострадавших с множественными односторонними переломами трубчатых костей и пути коррекции нарушений регионарной гемодинамики.

2. Провести сравнительный анализ результатов лечения при применении различных способов фиксации множественных односторонних переломов трубчатых костей.

3. Определить показания и эффективность применения накостных фиксаторов при лечении пострадавших с множественными односторонними переломами трубчатых костей.

4. Определить рациональную тактику стабильного накостного остеосинтеза при лечении пострадавших с множественными односторонними переломами костей конечностей.

5. Разработать практические рекомендации по применению накостных фиксаторов при лечении множественных односторонних переломов трубчатых костей.

Научная новизна. Обоснован и разработан метод лечения множественных односторонних переломов трубчатых костей с учетом современных требований к остеосинтезу, биомеханике и электрофизиологии костной ткани. Впервые дана сравнительная характеристика свойств различных им-плантатов для накостного остеосинтеза.

Определены показания к применению современного стабильно-функционального остеосинтеза пластинами ТРХ (С.С.Ткаченко,

В.В.Руцкого, В.П.Хомутова) при лечении пострадавших с множественным! односторонними переломами трубчатых костей.

Обоснованы преимущества одномоментной фиксации отломко] нескольких поврежденных сегментов конечностей. Усовершенствована тех ника оперативных вмешательств с использованием пластин ТРХ:

- способ фиксации дистального края пластины ТРХ при остеосинтез! болыпеберцовой кости ( рац. предложение N17/97 от 24.02.97 );

- способ фиксации фрагментарных переломов бедренной кости двум) пластинами ТРХ во взаимоперпендикулярных плоскостях ( рац. предложе HHeN 33/97 от 29.05.97).

Практическая значимость и реализация результатов исследования. Ста бильный накостный остеосинтез имплантатами, изготовленными с учетол современных научных достижений в области биомеханики и электрофизио логии костной ткани, в сочетании с эффективным восстановлением регио нарного кровотока в очагах повреждения создает наиболее благоприятны! условия для остеорепарации и восстановления функции конечностей, со кращает сроки лечения и реабилитации пострадавших с множественным! односторонними переломами трубчатых костей.

Разработанный метод лечения пострадавших с множественными одно сторонними переломами трубчатых костей успешно применяется и про должает совершенствоваться в клинике военной травматологии и ортопе дии Военно-медицинской академии, в Центре стабильно-функциональноп остеосинтеза Елизаветинской больницы г.Санкт-Петербурга, 358 окружнод военном клиническом Краснознаменном госпитале. Результаты исследова ния используются при обучении слушателей Военно-медицинской академш и Военно-медицинского факультета при Самарском государственном меди цинском университете.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на научно практической конференции: "Внутренний остеосинтез. Проблемы и пер

спективы развития" (Санкт-Петербург, 1995), секционном и пленарном заседаниях итоговой научной конференции слушателей 1 факультета и клинических ординаторов ВмедА.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 - в центральной печати . Выдано два удостоверения на рационализаторские предложения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения местного кровотока при множественных переломах костей конечностей являются функциональными, не имеют выраженных клинических признаков, сохраняются в течение 2-3 недель независимо от способа обездвиживания костных отломков и оказывают значительное влияние на течение процесса остеорепарации.

2. Восстановление нарушений регионарного кровотока повышает эффективность лечения переломов костей, снижает риск развития осложнений.

3. Накостный остеосинтез пластинами ТРХ , основанный на принципах биомеханики и электрофизиологии костной ткани, обеспечивает стабильную фиксацию костных отломков, является оптимальным для остеорепарации и консолидации переломов в ранние сроки, позволяет совместить период сращения и восстановления функции конечности.

4. Оперативные вмешательства, выполненные одномоментно и в ранние сроки при обеспечении соответствующего анестезиологического пособия после стабилизации общего состояния пострадавших, позволяют добиться эффективной структурно-функциональной реадаптации костно-суставной системы, сократить сроки лечения и реабилитации пострадавших с множественными односторонними переломами костей конечностей.

5. Накостный остеосинтез в сочетании с длительной внутриартериаль-ной инфузионной терапией при лечении множественных односторонних переломов имеет клиническое, медико-биологическое и социально-

экономическое обоснование, что позволяет сократить средние сроки сра щения переломов и восстановления функции конечностей в 2,1-2,8 раза уменьшить число осложнений в 2,7 раза по сравнению с внеочаговым остео синтезом.

Объем и структура работы. Диссертация представлена в одном томе состоит из введения, аналитического обзора литературы, 5 глав, обсужденш результатов лечения, выводов, практических рекомендаций. Библиографи ческий указатель содержит 184 источника (138 отечественных и 46 ино странных авторов). Текст диссертации изложен на 85 машинописных лис тах, иллюстрирован 14 таблицами и 14 рисунками.

Содержание работы

Общая характеристика больных, материал и методы исследования

Данные обследования и лечения 120 пострадавших с 261 множествен ными односторонними переломами костей конечностей легли в основ} представленной работы.

У 54 пострадавших (основная группа) в комплексном лечении применя ли стабильный накостный остеосинтез. Для сравнительного анализа ис пользованы показатели в репрезентативной группе из 66 пациенто! (контрольная группа), фиксация отломков у которых выполнена компрес сионно-дистракционными аппаратами. Локализация и структура перело мов представлены в таблице 1.

Для обследования пострадавших использованы методы клинического лабораторного и функционального исследований.

Клиническое обследование включало данные анамнеза, всестороннюк оценку состояния пациентов. Лабораторные методы исследования содержа ли клинические анализы крови и мочи, биохимические показатели гомео стаза, показатели коагулограммы. Рентгенологические методы исследова

ния имели целью изучение характера перелома, сроков консолидации. Состояние регионарной гемодинамики оценивали по данным ангиографии, реовазографии и кожной термометрии.

Распределение пострадавших в основной и контрольной группах по возрасту, полу, социальному положению, механизму травмы и характеру повреждений не имели значимых различий (Р>0,05).

В порядке экстренной помощи и в комплексе противошоковых мероприятий при переломах бедра и голени осуществляли временную иммобилизацию отломков скелетным вытяжением, при переломах костей верхних конечностей - гипсовыми лонгетами.

Таблица 1

Локализация и структура переломов

Локализация переломов Структура переломов

Основная группа, п=54 Контрольная группа, п=66 Всего п=120

Закрытые Открытые Всего Закрытые Открытые Всего

абс. абс. абс. абс. % абс. % абс. % абс %

Бедро 34 28,5 14 11,8 48 40,3 40 28,2 10 6,9 50 35,1 98 37,5

Голень 36 30,2 14 11,8 50 42,0 37 26,1 16 11,3 53 37,4 106 40,6

Плечо 8 6,7 4 3,4 12 10,1 17 12,0 3 2,1 20 14,1 32 12,2

Предплечье 5 4,2 4 3,4 9 7,6 16 11,3 3 2,1 19 13,4 28 10,7

Всего 83 69,6 36 30,4 119 100,0 110 77,6 32 22,4 142 100,0 261 100,0

При лечении пострадавших основной группы стабильный накостный остеосинтез использован нами в 95,1%, интрамедуллярный остеосинтез в

4,9% (табл. 2 ). Оперативные вмешательства выполняли под общей или со четанной анестезией в срок до 10 суток после травмы у 11% больных, в сроки 11-21 сутки - у 50 %, и в сроки более 21 суток после травмы - у 39 % пострадавших. Надежность и прочность накостного остеосинтеза, а также особенности имплантатов ТРХ не только допускали раннюю нагрузку ш оперированную конечность (через 3 недели после оперативного вмешательства), но и определяли эту нагрузку как обязательную для оптимального формирования костного регенерата и консолидации отломков.

Таблица 2

Распределение пострадавших по применению методов остеосинтеза

Метод остеосинтеза Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Накостный 116 95,1 - -

Интрамедуллярный 6 4,9 16 11,5

Внеочаговый - - 123 88,5

Всего 122 100,0 139 100,0

В комплексном лечении пострадавших контрольной группы остеосин-тез аппаратами внешней фиксации выполнен в 88,5%, интрамедуллярный - е 11,5%, причем интрамедуллярная фиксация выполнялась только при комбинированном остеосинтезе смежных переломов бедра и голени. Бедренную кость синтезировали штифтом, большую берцовую - аппаратом внешней фиксации.

Оперативные вмешательства в срок до 10 суток осуществлены у 74,2°/ пациентов, в срок 11-21 сутки у 16,1% пострадавших, более 21 суток - у 9,7%.

Для остеосинтеза костей плеча, предплечья и голени использовали аппараты Илизарова в обычной компоновке. По рентгенограммам определя-

ли места проведения спиц и возможности репозиции отломков, составляли схему фиксации аппаратом. Монтаж конструкции проводили во время операции. При остеосинтезе бедренной кости использовали комбинированные спице-стержневые аппараты.

После внешнего остеосинтеза нагрузку на нижнюю конечность разрешали в срок от 3 до 7 недель в зависимости от характера перелома. Сроки фиксации компрессионно-дистракционными аппаратами определяли по клиническим и рентгенологическим признакам консолидации переломов.

Функциональное состояние оценивали по данным гониометрии и срокам восстановления опороспособности конечностей.

Лабораторные анализы крови, мочи, биохимические исследования проводили по общепринятым методикам после травмы, перед операцией и в послеоперационном периоде для динамического контроля за состоянием пострадавших.

Состояние свертывающей системы крови контролировали на 2-3 сутки после травмы, перед операцией, после операции и на 4-6 сутки послеоперационного периода. Выполняли определение времени свертывания крови, протромбинового индекса, содержание фибриногена сыворотки крови (В.В. Меньшиков, 1987).

Для визуального изучения сосудистой системы конечностей проводили ангиографические исследования : артериографию и флебографию.

Артериограммы выполняли перед операцией, после операции и на 5-7 сутки послеоперационного периода. С этой целью проводили катетеризацию общей бедренной и плечевой артерий (И.А. Махлин, 1992., A.A. Беляева, 1993., В.И. Котов, 1995).

При катетеризации магистральных артериальных стволов использовали инструменты и катетеры из ангиохирургического набора или венозные катетеры одноразового применения диаметром 1,0 и 1,2 мм.

Катетеризацию общей бедренной артерии выполняли в верхней треп бедра чрезкожно по Сельдингеру, ретроградно при артериографии бедра \ антеградно при артериографии голени. Катетеризацию плечевой артерш производили открыто в верхней трети плеча, ретроградно при артериографии плеча и антеградно при артериографии предплечья.

Для изучения венозного кровотока выполняли флебографические исследования только перед операцией путем внутрикостного введения контраста под жгутом в область внутренней лодыжки или пяточную кость, а также в область дистального метаэпифиза лучевой кости (A.A. Беляева, 1993).

В качестве контрастных веществ использовали 60% и 76% растворы верографина или уротраста без их разведения. Для контрастирования сосудов бедра вводили 20-30 мл контрастного вещества, голени - 35-40 мл, плеча -15-20 мл, предплечья -10 мл.

Непосредственно перед введением контрастного вещества внутриар-териально вводили 10 мл 0,25 % раствора новокаина для снятия ангиоспаз-ма, вызываемого катетеризацией артерии.

Скорость введения контраста определяли в зависимости от калибра сосуда и количества контрастного вещества. В среднем она составляла 510 мл в 1 секунду. Исследование выполняли одномоментно, без специальных приспособлений, на аппаратах типа TUR-D-800 и "Арман"( исследование в операционной или палате) с использованием обычных отработанных режимов.

Артериографию производили сразу же после введения всей дозы контраста. При флебографии рентгенограммы выполняли через 40-70 секунд после введения контраста.

В последующем, после выполнения артериографии, через катетеризированные артерии проводили длительную внутриартериальную инфузион-ную терапию. - ------------

Функциональные методы исследования включали реовазографию и накожную термометрию (Ю.А. Федоров, 1985., И.И. Харкевич, 1989).

Запись и расшифровку реографической кривой у пострадавших с односторонними переломами бедра и голени осуществляли с помощью анализатора реограмм АР, который включает в себя реограф-преобразователь 2РГ-2, термопечатающее устройство ФИЦ-6805, микропроцессорное устройство "Курсор".

Для оценки использовались следующие показатели : амплитуда систолической волны (АСВ), которая характеризует величину кровенаполнения голени; амплитудно-частотный показатель (АЧП), характеризующий величину объемного кровотока в единицу времени; диастоло-систолический индекс (ДСИ), отражающий соотношение артериального и венозного кровотока; дикротический индекс ( ДКИ ), отражающий величину периферического сопротивления артерий; скорость быстрого кровенаполнения (СБК), характеризующая состояние сократительной функции миокарда и интенсивность кровенаполнения крупных ветвей артерий; коэффициент асимметрии (КАС), отражающий разность кровообращения в поврежденной и интактной конечностях.

Пострадавшие были обследованы перед операцией ( 3-21 сутки после травмы), в 1 и 5-7 сутки послеоперационного периода.

Для определения кожной температуры использовали полупроводниковый медицинский термометр ТЭМП-60. Измерения проводили в первом межпальцевом промежутке тыльной поверхности стопы перед операцией, после нее и на 4-6 сутки послеоперационного периода.

В основу комплексной оценки результатов лечения были положены сроки анатомического (ВА) и функционального восстановления (ВФ) по методике, разработанной В.В.Руцким (1983).

Результат считается отличным (5 баллов), если в срок до 3-х месяцев после операции отмечались четкие рентгенологические признаки консо-

лидации перелома при полном восстановлении функции конечности. Пол ным восстановлением функции считали восстановление опороспособносп нижних конечностей и отсутствие ограничения объема движений в суста вах. Для верхней конечности восстановлением функции считали возмож ность пострадавшим выполнять привычные для него бытовые и профессио нальные действия.

При сращении отломков и восстановлении функции в сроки 3-4 месяц; результат расценивали как "хороший" (4 балла).

Если по одному из показателей результат колебался в пределах 4 - ( месяцев, исход лечения считали "удовлетворительным" (3 балла). Ъ "неудовлетворительным" относили результаты лечения, когда хотя бы одш из показателей восстановления превышал срок 6 месяцев(ложные суставы стойкие контрактуры, неопороспособность конечностей). Развившийся i послеоперационном периоде остеомиелит также считали неудовлетвори тельным результатом.

Результаты исследований и наблюдений обработаны с использование!, стандартных методов вариационной статистики на ПК типа IBM PC. Ис пользованная программа позволяет получать выходные данные в виде таб лиц, видеограмм и в текстовой форме (Statgraphics).

Применение пластин ТРХ при лечении пострадавших с множественными односторонними переломами трубчатых костей

Остеосинтез выполняли после стабилизации общего состояния постра давших. Осуществляли предоперационное планирование, подбирали им плантат и виты в соответствии с характером, локализацией перелома i особенностями анатомического строения кости у конкретного пациента.

Использование фиксаторов ТРХ позволяло:

- получать повышенную устойчивость соединения в системе "фиксатор-кость" за счет равномерного распределения нагрузки на фиксирующие винты;

- не выключать кость из нагрузки и не изменять ее биоэлектрических свойств за счет соответствия биомеханических и биоэлектрических параметров костной ткани и имплантата;

- уменьшить экстракортикальную интерпозицию костной ткани под пластиной, что способствует улучшению кровоснабжения кости;

- визуально ориентироваться в месте перелома во время остеосинтеза;

- использовать широкие возможности для проведения винтов;

- фиксировать переломы любого характера и локализации за счет разработанных 19 типоразмеров имплантатов.

Область переломов бедра, плеча и предплечья обнажали типичными доступами. Доступ к переломам большой берцовой кости осуществляли 8-образным разрезом. Его использование облегчало фиксацию пластины к кости, особенно на периферическом отломке.

Для проведения винта в крайнем дистальном отверстии пластины на периферическом отломке пользовались межмышечным доступом, без натяжения крючками кожи и мышц, что по нашему мнению является менее травматичным.

При поперечных и близких к ним переломах использовали классическую схему фиксации пластины 8 винтами, расположенными в шахматном порядке - по 4 винта на периферический и центральный отломки.

Особенностью остеосинтеза косых и винтообразных переломов является проведение 1-2 винтов через линию перелома, что способствует стабильной фиксации. 2 винта вводили через место перелома, если расстояние между ними не менее 10-15мм, так как при более близком расстоянии между соседними винтами часто наступает резорбция костной ткани и нарушается стабильность фиксации.

Кроме того, периферический и центральный отломки фиксировали : винтами каждый для создания прочной фиксации в соответствии с совре менными требованиями.

При остеосинтезе околосуставных и близких к ним переломов широк» использовали углообразные и Г-образные пластины. В короткий отломи вводили клинок пластины и спонгиозный винт, длинный отломок фиксиро вали диафизарной частью имплантата на 4-5 кортикальных винтах. Остео синтез Г-образными и углообразными пластинами обеспечивал прочность 1 надежность, что позволяло проводить раннее реабилитационное лечение ] допускать нагрузку на оперированную конечность через 2-3 недели поел оперативного вмешательства.

При остеосинтезе оскольчатых переломов особое внимание уделял! репозиции отломков, которую проводили не отделяя костные фрагменты о' мягких тканей, при необходимости фиксируя крупные осколки к основ ным отломкам кортикальными винтами, после чего перелом стабилизиро вали так, чтобы в основных отломках фиксация осуществлялась не менее чем 3 винтами.

Фрагментарные переломы трубчатых костей синтезировали либо од ним длинным имплантатом, либо двумя пластинами обычной для данноп сегмента длины.

Если один из переломов находился в зоне метаэпифиза - использовал! фиксацию Г-образной или углообразной и прямой пластинами. В зависи мости от конкретного повреждения остеосинтез двумя фиксаторами осу ществляли либо последовательно фиксируя имплантаты в одной плос кости, либо в разных плоскостях с "нахлестом" пластин. Основным услови ем являлась стабильная фиксация промежуточного фрагмента 2-3 винтами.

Оперативные вмешательства при открытых переломах проводили поел заживления ран кожи и мягких тканей. Техника остеосинтеза и основны

принципы использования имплантатов ТРХ были такими же, как и при закрытых переломах.

Особое внимание уделяли атравматичности репозиции костных отломков. Кость обнажали только в месте контакта с фиксатором. При хирургическом доступе к месту перелома старались не повреждать даже самые мелкие сосуды, питающие кость. Мягкие ткани отслаивали от кости не более, чем на половину ее диаметра и только тупым путем.

Моделирование пластин практически не применяли, за исключением незначительного изменения угла между клинком пластины и ее диафизар-ной частью при остеосинтезе углообразными пластинами.

Предпочтение отдавали адаптации имплантата к кости посредством последовательного введения кортикальных винтов, что позволяет добиться равномерной нагрузки на фиксирующие винты.

Имплантаты фиксировали на бедре 8-10 винтами, на большой берцовой и плечевой костях 7-9 винтами. Для стабильного остеосинтеза костей предплечья, как правило, было достаточно 6 винтов. Рану зашивали послойно. Операцию заканчивали аспирационным дренированием по Редону в течение 24-48 часов.

Остеосинтез всех поврежденных сегментов конечностей выполняли од-ноэтапно. При переломах бедра и голени вначале фиксировали перелом большой берцовой кости, а затем бедренной. По нашему мнению, такая последовательность проведения остеосинтеза предпочтительнее, так как при фиксированном переломе костей голени имеется большая свобода действий для репозиции и остеосинтеза бедренной кости. Кроме того, вмешательство на бедре более травматично, и возможное ухудшение общего состояния больного после остеосинтеза бедра будет препятствовать проведению вмешательства на голени. Исходя из вышеизложенного принципа, при других односторонних переломах остеосинтез начинали с менее сложного перелома.

В послеоперационном периоде дополнительную иммобилизацию н применяли, что позволяло проводить реабилитационное лечение с первы дней после остеосинтеза.

Результаты лечения пострадавших

Тщательное соблюдение показаний к накостному остеосинтезу, подгс товка персонала, разработанная программа применения стабильного на костного остеосинтеза при множественных переломах трубчатых костей использование пролонгированного внутриартериального введения лекар ственных средств позволили нам добиться восстановления функции конеч ностей и консолидации переломов в оптимальные сроки у 88,4% постра давших. В контрольной группе аналогичный показатель составил 22,7°/ (Таблица 3).

Таблица 3

Результаты лечения пострадавших с множественными односторонними переломами трубчатых костей

Распределение оценок

Оценка лечения Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Отлично 29 53,7 6 9,1

Хорошо 19 35,2 9 13,6

Удовлетворительно 5 9,2 24 36,4

Неудовлетворительно 1 1,9 27 40,9

Всего 54 100,0 66 100,0

У 9,2% пациентов основной группы и 36,4% контрольной группы вы здоровление наступило в срок до 6 месяцев после остеосинтеза.

Использование разработанной программы применения накостных фик саторов при множественных переломах костей конечностей позволило уменьшить развитие анкилозов и контрактур крупных суставов в 7 раз.

У пострадавших основной группы мы не наблюдали замедленной консолидации, деформаций конечностей, ложных суставов, рефрактур. В контрольной группе аналогичные осложнения встречались у 15,2% пациентов.

Осложнения отмечались в 9,2% у пострадавших основной группы: 5,6% - переломы фиксатора, 1,8% - переломы фиксатора и нагноение мягких тканей, 1,8% - нагноение послеоперационной раны.

Общее число осложнений у пострадавших контрольной группы 27,2%. Гнойные осложнения отмечены у 12,1% больных, рефрактуры после демонтажа КДА составили 3,0%, замедленную консолидацию и ложные суставы наблюдали у 7,6 % пострадавших, укорочение и деформацию конечностей -у 4,5 %.

Таким образом, клинические исследования показали высокую эффективность применения стабильного накостного остеосинтеза в комплексном лечении множественных односторонних переломов трубчатых костей. Это обусловлено возможностью раннего реабилитационного лечения больных; совмещением периодов консолидации переломов и восстановления функции конечностей; использованием имплантатов, разработанных с учетом требований биомеханики и электрофизиологии костной ткани; существенным сокращением сроков лечения.

Следует отметить, что реализовать разработанную программу лечения множественных переломов костей конечностей можно лишь в условиях специализированных травматологических отделений при наличии высококвалифицированного персонала, соответствующего оборудования, инструментария и имплантатов.

Более широкое использование стабильного накостного остеосинтеза позволит значительно улучшить результаты лечения пострадавших с множественными односторонними переломами трубчатых костей, уменьшить постоянную инвалидность в 2 раза.

Дальнейшее развитие основополагающих принципов остеосинтеза , т нашему мнению, связано с совершенствованием методов фиксации косгны. отломков с учетом биомеханики и электрофизиологии костной ткани, не обходимых для оптимизации процессов образования и ремоделировани образующегося костного регенерата при физиологических нагрузках разработкой и созданием накостных фиксаторов, обеспечивающих опта мальные условия для функционирования системы "фиксатор-кость"; по иском прочных, биоинертных, эластичных имплантационных материала с возможностью создания на них электретных покрытий в интересах сохра нения нормального биоэлектрогенеза костной ткани; совершенствование* инструментов для остеосинтеза, позволяющих уменьшить травматичносл оперативных вмешательств.

Выводы

1. Положительные результаты лечения множественных односторонню переломов трубчатых костей связаны с выбором тактики хирургическогс вмешательства, оптимального метода фиксации отломков костей и возмож ностъю проведения ранней реабилитации.

2. Нарушения регионарного кровотока при множественных односто ронних переломах трубчатых костей являются функциональными, сохра няются в течение 2-3 недель после травмы и существенно влияют на процессы остеорепарации и возникновение осложнений.

3. Адекватная коррекция нарушений регионарной гемодинамики позволяет значительно снизить риск гнойных осложнений и повысить эффективность современных методов остеосинтеза.

4. Предпочтительнее использовать накостные фиксаторы, при остео-синтезе которыми сокращается период консолидации перелома и восстановления функции конечностей. Наиболее благоприятных результатов удается добиться при остеосинтезе пластинами ТРХ.

5. При остеосиитезе пластинами ТРХ ранняя нагрузка на оперированную конечность является обязательным условием и следует стремиться доводить ее до полной в срок 2 - 2,5 месяца после оперативного вмешательства.

6. Накостный остеосинтез пластинами ТРХ позволяет использовать основные достоинства современного остеосинтеза и повышает эффективность лечения множественных переломов трубчатых костей. При этом снижается частота несращения переломов на 13,4%, сокращаются средние сроки анатомического восстановления в 2,1 раза и функционального восстановления в 2,8 раза.

Практические рекомендации

1. Остеосинтез следует выполнять после стабилизации общего состояния пострадавших и при благоприятном течении травматической болезни.

2. Фиксация всех имеющихся переломов в течение одного анестезиологического обеспечения предпочтительнее, так как при поэтапном остеосиитезе возрастает срок реабилитационного лечения, а при возникновении осложнений выполнение последующих оперативных вмешательств становится невозможным.

3. Остеосинтез следует начинать с менее сложного перелома гаи с перелома, фиксация которого менее травматична, поскольку в противном случае возможное ухудшение общего состояния пострадавшего может явиться причиной отказа от остеосинтеза других переломов.

4. Адекватная коррекция нарушений регионарной гемодинамики является патогенетически обоснованной и целесообразной. Наиболее эффективным способом лечения расстройств местного кровотока является пролонгированное внутриартериальное введение лекарственных препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная оценка различных способов остеосинтеза при лече нии больных с односторонними множественными переломами костей ко нечностей. // Тезисы докладов научно - практической конференци: "Внутренний остеосинтез. Проблемы и перспективы развития , Санкт - Пе тербург, 1995, с. 54 - 55. Совместно с Федосеевым М.М.

2. Стабильный накостный остеосинтез в комплексе лечения фрагмеи тарных переломов трубчатых костей. // Тезисы докладов итоговой научно: конференции слушателей I факультета и клинических ординаторов. Санкт Петербург, 1995, с. 181. Совместно с Ермаковым А.Н., Распутиным Н.В.

3. Применение накостного остеосинтеза в комплексном лечении бож ных с открытыми переломами костей конечностей. II Тезисы докладов итс говой научной конференции слушателей I факультета и клинических орда наторов. Санкт - Петербург, 1995, с. 139-140. Совместно с Новиковым А.Н.

4. Внутренний остеосинтез в системе восстановительного лечения пс страдавших с множественной и сочетанной травмой. // Материалы всеар мейской научно - практической конференции "Актуальные вопросы реаб* литации военнослужащих, получивших боевые травмы и ранения". Санкт Петербург, 1996, с.68-72. Совместно с Хомутовым В.П., Ермаковым А.Н Котовым В.И.

5. Сравнительный анализ применения различных методов остеосинтез в комплексном лечении односторонних переломов трубчатых костей. Конкурсная работа, Санкт - Петербург, 1996, 34с.

6. Внутренний стабильно - функциональный остеосинтез при лечени больных с переломами смежных сегментов конечностей. // Сборник научн - практических работ; Санкт - Петербург, 1995. Городская больница Свз той преподобной мученицы Елизаветы, с. 200 - 202. Совместно с Хомуте вым В.П., Котовым В.И., Корецким В.Н.

7. Внутренний остеосинтез в комплексном лечении огнестрельных переломов костей. // Сборник трудов II Пленума Ассоциации травматологов -ортопедов России. Ростов-на-Дону , 1996, с. 91-92. Совместно с Хомутовым В.П., Котовым В.И.

8. Сравнительный анализ методов фиксации смежных переломов бедра и голени. // Материалы Международного конгресса "Современные методы лечения и протезирования при заболеваниях и повреждениях опорно - двигательной системы". С.-Пб, 1996. с.208. Совместно с Хомутовым В.П., Распутиным Н.В., Тутаевым О.И., Феданом Ю.В.

9. Регионарная внутриартериальная терапия в комплексном лечении огнестрельных повреждений конечностей. // Труды VI Всероссийского съезда травматологов и ортопедов. Н.Новгород, 1997. с.344. Совместно с Хомутовым В.П., Шаповаловым В.М., Пантелеевым А.В., Котовым В.И.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ фиксации дистального края пластины С.С.Ткаченко, В.В.Руцкого, В.П.Хомутова при остеосинтезе болыпеберцовой кости. Удостоверение на рац. предложение №17/ 97 от 24.02.97, выданное 358 ОВККГ.

2. Способ фиксации фрагментарных переломов бедренной кости двумя пластинами С.С.Ткаченко, В.В.Руцкого, В.П.Хомутова во взаимоперпендикулярных плоскостях. Удостоверение на рац. предложение №33/ 97 от 29.05.97, выданное 358 ОВККГ.

Выражаем глубокую признательность кандидату медицинских наук Виктору Павловичу Хомутову за предоставленную возможность использования имплантатов ТРХ и оказанную методическую помощь.