Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Наиболее распространенные заболевания органов дыхания и оценка результативности внедрения протоколов стационарного лечения соответствующих контингентов больных (по материалам Республики Татарстан)

На правах рукописи

БУНЯТЯН АЛЕКСАНДР АЛЬБЕРТОВИЧ

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛОВ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ СООТВЕТСТВУЮЩИХ КОНТИНГЕНТОВ БОЛЬНЫХ (ПО МАТЕРИАЛАМ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН)

14.00.33-Общественноездоровье и здравоохранение 14.00.43- Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор Низамов Ильдус Галеевич Доктор медицинских наук профессор Визель Александр Андреевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Вахитов Шамиль Мухаметович Кандидат медицинских наук Пальмова Любовь Юрьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Рязанский медицинский университет им. академика И.П.Павлова" Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится $ 2005г. в на заседании

диссертационного совета Д.208.034.02 при ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012, Казань, ул.Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ (420012, Казань, ул.Бутлерова, 496).

Автореферат разослан 2005г.

ду1(?ед/1

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

И.Д.Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. 90-е годы XX столетия стали временем резкого ухудшения состояния здоровья населения Российской Федерации, когда в стране сложился суженный характер воспроизводства населения, в формировании которого существенное место занимают болезни органов дыхания [Б.П.Бруй, 1995; А.Г.Чучалин, 1995; АА.Баранов, 1997; И.Н.Денисов с соавт., 2001 L.A.Mandell, 1995; M.B.Jacobs, 2004; R.B.Klem at ol,2004].

Актуальность проблемы хронических заболеваний легких состоит в том, что они формируют весьма высокие уровни заболеваемости, инвалидности и смертности населения, оставаясь в то же время потенциально предотвратимыми. На их фоне существенно возрастает риск острых респираторных заболеваний, в сочетании с которыми намного возрастает угроза жизни хроническим больным и пожилому населению [Т.Х.Тульчинский, Е.А.Варавикова, 1999].

Респираторные заболевания в целом являются одной из наиболее распространенных причин заболеваемости и смертности во всех группах населения [Н.С.Бондарева, 2001г.]. На их долю приходится наибольшее потребление антибиотиков и, следовательно, значительная часть расходов здравоохранения. А с другой стороны, данная терапия обычно носит эмпирический характер в связи с тяжестью заболевания, трудностями идентификации возбудителя и необходимостью быстрого принятия решения.

За 1990 - 2002гг. в Российской Федерации смертность от болезней органов дыхания выросла на 4,0% и составила 70,7 случая на 100 тыс. населения, в т.ч. среди мужской части населения - соответственно 108,7 случая, женщин - 37,3 [Смертность населения Российской Федерации, 2002г. Статистические материалы. Официальное издание. Москва, 2003]. В структуре общей заболеваемости населения России болезни органов дыхания традиционно занимают лидирующую позицию, на их долю приходится до

27,8% всей зарегистрированной и 42,7% выявленной впервые в жизни патологии [О.П.Щепин с соавт., 2001].

Заболевания органов дыхания являются одной из главных причин временной нетрудоспособности и инвалидизации населения. В 2001г. в нашей стране они явились причиной 37,2% случаев временной нетрудоспособности и 24% потерянных на общественном производстве дней. Наряду с этим продолжает нарастать хроническая составляющая патологии органов дыхания.

Актуальность проблем пневмонии, хронического бронхита, бронхиальной астмы требуют совершенствования процессов управления оказанием медицинской помощи этой группе больных. Так, в 1995 году в этих целях было создано международное руководство (гайдлайн) Джина (GINA), ставшее основой всех современных протоколов диагностики и лечения бронхиальной астмы. Торакальные общества отдельных развитых стран во второй половине 90-х годов XX столетия создали свои национальные пульмонологические гайдлайны, использование которых позволило несколько снизить летальность от бронхо-лёгочной патологии и оптимизировать лекарственную терапию У^Аук», 1997; T.Nuamo, ^^^,2001].

В Российской Федерации в 1998 году впервые были разработаны и внедрены в практику протоколы диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями лёгких [Приказ №300 от 09.10.1997г. Минздрава России].

Разработка и внедрение протоколов лечения нуждается в постоянном изучении результативности их реального исполнения. Применение оптимальных медицинских технологий, как правило, затрудняется из-за их недостаточного ресурсного обеспечения, проблем в области профессиональной подготовленности кадров на фоне известного изобилия лекарственных препаратов в условиях современного рынка.

Вместе с тем, в литературе крайне недостаточно работ, посвященных изучению рациональности и результативности внедрения отечественных (региональных) протоколов лечения указанных контингентов больных как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в медицинских стационарах. Сказанное все еще остается тормозящим фактором на пути оптимизации реализации отечественных протоколов диагностики и лечения в условиях практической деятельности этих учреждений.

Цель исследования. Медико-демографический анализ значимости распространенности заболеваний органов дыхания, инвалидности и смертности от них, оценка результативности внедрения протоколов диагностики и лечения больных с бронхо-легочной патологией в больничных учреждениях.

Задачи исследования:

1. Провести медико-демографический анализ распространенности болезней органов дыхания среди взрослого населения крупного агропромышленного региона (на примере Республики Татарстан) за 1990 -2002 годы.

2. Изучить закономерности формирования уровней и тенденций заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности населения вследствие данной патологии.

3. Оценить размеры влияния болезней органов дыхания на ожидаемую продолжительность жизни населения трудоспособного возраста.

4. Определить размеры эффективности диагностики госпитализированной заболеваемости при использовании предложенных протоколов.

5. Оценить клиническую результативность лечения при пневмониях, бронхиальной астме и хронических обструктивных болезнях легких на основе внедренных протоколов их диагностики и лечения.

6. Оценить с медико-социальных и социально-экономических позиций фактическую результативность внедрения протоколов диагностики

и лечения при заболеваниях органов дыхания в условиях пульмонологических отделений медицинских стационаров.

Научная новизна заключается в том, что данном исследовании впервые:

- оценена медико-демографическая и социально-экономическая значимость неспецифических заболеваний органов дыхания на примере одного из крупных промышленно - аграрных регионов России

- разработаны подходы, комплекс критериев оценки и проведена медико - социальная оценка результативности внедрения региональных протоколов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких в условиях современной ресурсной обеспеченности системы здравоохранения.

Научно - практическая значимость результатов исследования.

Выявленные негативные тенденции в изменении эпидемиологических показателей заболеваемости болезнями органов дыхания, а также инвалидности и смертности от них позволяют определить приоритетные направления работы по совершенствованию оказания специализированной пульмонологической медицинской помощи, которые, прежде всего, состоят в разработке и внедрении стандартов диагностики и лечения, а также развития специализированных отделений и центров.

Внедрение протоколов диагностики и лечения больных с заболеваниями органов дыхания способствует повышению качества оказания помощи пульмонологическим больным и оптимизации применения при них лекарственных препаратов.

В работе обосновано дальнейшее использование протоколов врачами общей практики и совершенствование подготовки врачей общего профиля по вопросам пульмонологии.

Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности бронхолитиков и современных устройств для вдыхания аэрозолей и порошков, утвержденных к применению при хроническом бронхите и

бронхиальной астме протоколами диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких и входящих в формулярный список, что позволяет рекомендовать их широкое применение в практике ЛПУ.

Полученные автором фактические данные подтверждают наличие возможностей медицинских пульмонологических учреждений для существенного повышения качества оказания лечебно-диагностических услуг на фоне интенсификации работы соответствующих структурных подразделений здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные нами протоколы диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких внедрены в практику медицинских учреждений соответствующего профиля в Республике Татарстан [Приказы Министерства здравоохранения Республики Татарстан №280 от 1998г.; №513 от 1999г.; №208 от 2000г., №1424 от 2004г.].

Нами внедрен в практику ряд современных препаратов бронхолитического действия для эффективного лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Эти препараты включены в республиканский формулярный список с уточнением класса препарата, типа субстанции и пути доставки вещества (баллончик, небулайзер).

Результаты диссертационного исследования используются в педагогическом процессе на циклах последипломного образования врачей кафедр общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением, терапии и семейной медицины Казанской государственной медицинской академии Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Они включены в программу практических занятий и лекционного курса по пульмонологии на кафедре фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ для студентов, врачей, интернов и клинических ординаторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты медико-статистического и медико-демографического исследования распространенности заболеваний органов дыхания, инвалидности и смертности при них.

2. Важнейшие закономерности формирования уровней и тенденций заболеваемости с временной утратой трудоспособности, связанных с болезнями органов дыхания.

3. Итоги анализа и оценки работы по внедрению протоколов диагностики и лечения больных с заболеваниями органов дыхания с помощью разработанной автором системы критериев.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 11 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), заседании научного медицинского общества пульмонологов Республики Татарстан (Казань, 2001), V Международной конференции Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (Москва, 2002), 12 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002).

Первичная апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, фтизиопульмонологии, кафедры биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины Казанского государственного университета Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Объем и структура работы. Диссертационное исследование изложено на 148 страницах машинописного текста, состоит из 4 глав, заключения, выводов, приложений и документов, подтверждающих внедрение и практическое использование полученных результатов. Работа

иллюстрирована 25 таблицами, 7 рисунками. Библиография включает 145 отечественных и 75 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы органов дыхания, представлены данные о нерешенных аспектах диагностики и лечения больных при данной патологии, а также потери общества вследствие указанных заболеваний.

Сформулированы цель и задачи исследования, его научная новизна и научно-практическая значимость. Здесь же представлены выносимые на защиту основные положения диссертационной работы, материалы внедрения результатов ее в практику здравоохранения.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изученной проблеме, в котором с системных позиций проанализированы как медико-демографические, социально-экономические проблемы заболеваний органов дыхания, так и клинико-диагностические аспекты медицинской помощи больным в современных условиях.

Во второй главе подробно описаны организация и методика исследования.

Базами исследования стали Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, многопрофильная городская больница №12 г.Казани, а также Арская, Бугульминская, Высокогорская и Зеленодольская центральные районные больницы. В этих учреждениях функционируют специализированные пульмонологические отделения мощностью 280 коек. Эти отделения являются сравнительно хорошо обеспеченными в ресурсном отношении.

Краткая характеристика выполненных работ на разных этапах исследования. Исследование по своему характеру является многоэтапным (табл.1).

Таблица 1

Этапы, методы и объем исследования

Этапы Методы Объем

1. Медико-демографический анализ распространенности болезней органов дыхания в Республике Татарстан и определение базовых учреждений для проведения исследования. Статистический, медико- демографический Отчетные статистические формы (133 единицы) Госкомстата, Министерства социальной зашиты и Министерства здравоохранения Республики Татарстан (всего 285 ед.)

2. Определение базовых учреждений, организация внедрения протоколов диагностики и лечения в отделениях пульмонологического профиля, контроль за полнотой и качеством проведения лечебно-диагностического процесса в соответствии с утвержденными стандартами. Организационно -управленческий, экспертный, медико-статистический, социологический Пульмонологические отделения Республиканской клинической больницы, многопрофильной больницы №12 г.Казани и 4 центральных районных больницы Республики Татарстан

3. Разработка системы критериев для сравнительной оценки результативности внедрения протоколов Медико- статистический, социально- экономический, экспертный 19 критериев оценки объемов, качества работы, а также подходы к их определению, выполнение соответствующих расчетов

4. Изучение и оценка результативности внедрения протоколов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (1999 -2000гг.) Медико-статистический 1030 историй болезни стационарных больных пневмонией, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой; материалы анализа исходов лечения больных, госпитализированных в стационары в 1999г. (6019 больных, выписавшихся из пульмонологических отделений) и в 2000г. (соответственно 6717 больных)

5. Разработка предложений по оптимизации лечебно-диагностического процесса Публикации, информационные материалы, приказы и распоряжения органов здравоохранения 12 печатных статей, 4 приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан

На первом этапе была дана медико-демографическая оценка распространенности болезней органов дыхания в крупном агропромышленном регионе, каковым является Республика Татарстан. Для 8

сравнения приведены аналогичные общие показатели по Российской Федерации.

Оценивались различные уровни ущерба, наносимого взрослому населению (16 лет и старше) по градации от наибольшего к наименьшему -смертность, первичный выход на инвалидность, заболеваемость с временной утратой трудоспособности.

Необходимые сведения были взяты из следующих официальных статистических форм: о численности населения - «Численность населения по полу и пятилетним возрастным группам» (ф.2-ВСН) Госкомитета РТ по статистике за 1990-2002 гг. (120 единиц); об умерших - «Распределение умерших по полу и возрастным группам по причинам смерти» (ф.С-51) Госкомитета РТ по статистике за 1990-2002гт. (120 единиц); о первичном освидетельствовании на инвалидность - «Отчет учреждений государственной службы медико-социальной экспертизы (бюро медико-социальной экспертизы)» (ф.7-собес.) Министерства социальной защиты РТ за 1995-2002 гг. (24 единицы); о случаях заболеваемости с временной утратой трудоспособности - «Сведения о временной нетрудоспособности» (ф.16-ВН) Министерства здравоохранения РТ за 1996-2002 гг. (21 единица).

Методы расчета показателей и их оценки. Применялись общепринятые приемы медико-статистического анализа, заключающиеся в расчете общих и повозрастных интенсивных и экстенсивных показателей, а также средних величин в пределах официальных статистических отчетов [В.К.Юрьев,1993; А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974]: коэффициенты смертности рассчитаны

для всего взрослого населения (16 лет и старше); для лиц, находящихся в трудоспособном возрасте (мужчины 1659 лет, женщины 16-54 года), включая трудовой период за 10 лет до выхода на пенсию (мужчины 16-49 лет, женщины 16-44 года) и последнее десятилетие трудового периода (мужчины 50-59 лет, женщины 45-49 года);

для лиц пенсионного возраста (мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше);

по пятилетним возрастным интервалам (16-19 лет; 20-24 года; 2529 лет; 30-34 года; 35-39 лет; 40-44 года; 45-49 лет; 50-54 года; 55-59 лет; 6064 года; 65-69 лет; 70-74 года; 75-79 лет; 80-84 года и 85 лет и старше);

для мужчин и женщин, а также отдельно для мужской и женской субпопуляций, жителей городской и сельской местности;

первичная инвалидность рассчитана: для всего взрослого населения;

лиц, находящихся в трудоспособном возрасте (мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 года), включая трудовой период за 10 лет до выхода на пенсию (мужчины 16-49 лет, женщины 16-44 года) и последнее десятилетие трудового периода (мужчины 50-59 лет, женщины 45-49 года);

для лиц пенсионного возраста (мужчины 60 лет и старше, женщины 55 лет и старше);

для обоих полов, жителей городской и сельской местности;

случаи общей заболеваемости по обращаемости рассчитаны:

- для взрослого населения, жителей городской и сельской местности.

случаи заболеваемости с временной утратой трудоспособности

рассчитаны:

- для всего работающего населения в рамках трудоспособного периода (мужчины 16-59 лет, женщины 16-54 года), по пятилетним возрастным интервалам (16-19 лет, 20-24 года; 25-29 лет, 30-34 года; 35-39 лет; 40-44 года; 45-49 лет; 50-54 года; 55-59 лет), а также отдельно для мужской и женской субпопуляций.

При анализе интенсивных показателей использовались динамические и сравнительные характеристики (абсолютный прирост, темп прироста).

Биометрический анализ дополнен расчетом таких кумулятивных характеристик как средний возраст (смерти, первичной инвалидности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности).

Средний возраст умерших (а также первично инвалидизированных, заболевших с временной утратой трудоспособности) определялся путем деления человеко-лет (суммы произведения значений возраста от 16 до 20 лет - на 18 лет; для от 20 до 25 лет - 22,5; для 25 до 30 лет - 27,5;... от 80 до 85 лет - 82,5; для 85 лет и старше - 87,5 на число людей в этом возрасте) на общее число смертей (первично признанных инвалидностей, случаев временной нетрудоспособности).

Оценка влияния уровня смертности на продолжительность жизни проведена при построении математических моделей населения - таблиц смертности (дожития). Краткие таблицы смертности строились косвенным методом, согласно принятым подходам [А.М.Мерков, 1959; М.С.Бедный, 1967].

На втором этапе исследования определены базовые учреждения, в которых проведена большая организационная работы по внедрению протоколов диагностики и лечения в отделениях пульмонологического профиля с последующим регулярным контролем за полнотой и качеством осуществления лечебно-диагностического процесса строго в соответствии и утвержденными стандартами.

Следует отметить, что при выборе базовых учреждений учитывалось наличие в их составе пульмонологических отделений, подготовленных медицинских кадров, а также других ресурсных возможностей для успешного завершения эксперимента.

На третьем этапе выполнена работа медико-статистического, социально-экономического и экспертного характера в целях определения адекватных критериев оценки результативности внедрения протоколов. В этом плане изучена соответствующая литература, учетно-отчетная документация базовых учреждений с точки зрения наличия возможностей получения информативной информации. Проведены семинары и совещания с медицинскими работниками, выполнены предварительные расчеты на ограниченных выборках собранного статистического материала.

В результате выполнения указанного раздела исследования окончательно определены 19 информативных количественно измеряемых критериев для оценки результативности предстоящего эксперимента.

На четвертом этапе исследования сплошным способом собран статистический материал, общий объем которого составил 1030 медицинских карт стационарных больных пневмонией, хроническим бронхитом и бронхиальной астмой, получавших лечение во всех 6 базовых лечебно-профилактических учреждениях до (1999г.) и после (2000г.) внедрения протоколов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Данный материал углубленно проанализирован и прошел в необходимых случаях соответствующую экспертную оценку. В качестве консультантов - экспертов выступили высококвалифицированные специалисты - врачи-пульмонологи клинико-экспертного отдела республиканской клинической больницы и Республиканской больничной кассы. Кроме того, осуществлено изучение исходов лечения больных, госпитализированных в стационары в 1999г. (6019 больных, выписавшихся из пульмонологических отделений базовых медицинских учреждений) и в 2000г. - соответственно 6717 больных.

На пятом этапе подготовлены и внедрены в практику рекомендации, информационные материалы, проекты приказов и распоряжений по линии здравоохранения, в которых речь идет о необходимости существенного расширения использования протоколов диагностики и лечения, а также оптимизации управления лечебно-диагностическим процессом в пульмонологических отделениях больничных учреждений с учетом возможностей их ресурсного обеспечения. В этом плане подготовлены и публикации в печати.

Статистическая обработка проведена на персональной ЭВМ «Pentшm-З» в среде Windows-2000 с использованием программных средств ExceI-2000 и SPSS-10. Осуществление сравнение частот явлений в выборках, средние величины и ошибки средних в связанных и несвязанных группах по

критерию Стьюдента. Для определения подходов к оценке общих результатов лечения, достоверности сравниваемых показателей были использованы труды ряда исследователей [В.Ю.Урбах, 1964; А.М.Мерков, Л.Е.Поляков, 1974; Ю.П.Лисицын, 1998].

Третья глава посвящена медико-демографическому анализу и оценке распространенности болезней органов дыхания и их последствий. В этом плане особую тревогу вызывает продолжающийся рост интенсивности смертности населения, которой за период 1990 - 2002гг. составил 16,6%. Средний уровень смертности в Республике Татарстан от данной патологии в 2002г. равен 56,4 в расчете на 100 тыс. населения, что составляет 4,1% в структуре смертности среди взрослого населения и 4,6% - среди населения трудоспособного возраста.

За указанные годы произошел существенный рост смертности в трудоспособных возрастных группах населения, в которых темпы прироста смертности дошли до 180 - 250% (25 - 49 лет) - табл.2.

Таблица 2

Повозрастные коэффициенты смертности от болезней органов дыхания среди взрослого населения Республики Татарстан

Возраст, лет На 100 тыс. населения, соответствующего возраста Темп прироста, в %

1990 г. 1995 г. 2000 г. 2002 г. 2002 г. к 2000 г. 2002 г. к 1995г. 2002 г. к 1990 г.

16-19 3,5 14 5,4 1,5 -72,2 7,1 -57,1

20-24 4,1* 2,7 8,0 7,2 -10,0 166,7 75,6

25-29 2,9 4,5 8,9 8,1 -9,0 80,0 179,3

30-34 4,3 93 12,3 13,1 6,5 40,9 204,7

35-39 6,3 J2,4 19,3 22,1 14,5 78,2 250,8

40-44 9,4 25,9 36,3 34,6 -4,7 33,6 268,1

45-49 18,4 47,8 56,9 52,6 -7,6 10,0 8 9

50-54 40,6 70,7 82,9 70,2 -15,3 -0,7 72,9

55-59 72,6 94,7 92,4 84,8 -8,2 -10,5 16,8

60-64 109,6 155,1 149,7 109,8 -26,7 -29,2 0,2

65-69 152,3 216,3 197,9 169,3 -14,5 -21,7 11,2

70-74 208,3 257,1 272,2 218,7 -19,7 -14,9 5,0

75-79 317,9 386,6 339,7 293,5 -13,6 -24,1 -7,7

80-84 489,4 588,9 420,0 331,2 -21,1 -43,8 -32,3

85 и старше 728,6 914,8 565,8 371,3 -34,4 -59,4 -49,0

В среднем 59,1 83,3 81,5 68,6 -15,8 -17,6 16,1

На этом фоне средний возраст умершего среди экономически активного населениясократился на 3,93 года (с 49,76 до 45,83 года). Данный показатель среди мужчин составляет 3,97 года, а среди женщин 1,89 года.

Уровни смертности в сельской местности традиционно выше, чем в городской. По этому показателю разница среди мужчин доходит до 1,5 раза, а среди женщин - до 2,2. Высокие уровни смертности в городах поддерживаются за счет большой ее частоты среди мужчин трудоспособного возраста.

В Республике Татарстан вероятность увеличения ожидаемой продолжительности жизни новорожденного при отсутствии гибели от болезней органов дыхания составляет 0,69 года, в т.ч. среди мужчин 0,86 года, среди женщин - 0,4.

Уровень инвалидизации взрослого населения составляет 3,43 случая на 10 тыс. взрослого населения. Среди лиц трудоспособного возраста он равен соответственно 2,26 случая. Интенсивность инвалидизации в последнее десятилетие трудоспособного периода в 5 раз выше, нежели в начальном его периоде. Среди причин первичной инвалидности доля пульмонологической патологии равняется 4,2%, в т.ч. 3,9% - среди лиц трудоспособного возраста.

Сельское население имеет более высокий уровень инвалидизации, который составляет 4,93 случая в расчете на 10 тыс. взрослого населения (табл.3).

Одним из негативных процессов следует считать закономерное снижение среднего возраста лиц, впервые признанных инвалидами, который за 1995 - 2002гг. уменьшился на 0,71 года.

Таблица 3

Первичный выход на инвалидность от болезней органов дыхания среди взрослого населения Республики Татарстан в зависимости от места проживания (на 10 тыс. населения соответствующего возраста)

В городской местности

В сельской местности

Возрастные категории, лет

1995г. 1998г. 2000г. 2002г.

1995г. 1998г. 2000г. 2002г.

Трудоспособный период

2,47

2,47

1,87

4,67

4,71

5,06

3,67

(мужчины 16-59 лет и женщины 16-54 года)

из них

«начальный» период (мужчины 16-49лет, женщины 16-44лет) 1,21 1,59 1,43 0,96 2,07 2,98 3,34 2,27

«последнее

десятилетие» (мужчины 50-59 лет, женщины 45-54 лет) 9,14 6,73 5,53 5,49 15,44 13,00 12,61 10,01

Пенсионный период (мужчины 60лет и старше, женщины 55 лет и старше) 10,06 6,93 8,06 6,73 9,62 6,55 8,14 7,28

В среднем 4,15 3,46 3,52 2,92 6,50 53 6,21 4,93

Ведущей нозологической формой среди хронических заболеваний органов дыхания остаются бронхиты. Далее следуют хронические нозофарингиты, болезни миндалин, астма и астматический статус (Табл.4). Таким образом, очевидно накопление хронической и аллергической патологии, являющейся определяющей в обращаемости населения за пульмонологической помощью.

По нашим материалам, доля заболеваний с временной утратой трудоспособности по анализируемой группе ее причин доходит до 36%, что составляет около 18 случаев на 100 работающих (1996 - 2002гг.). За последние годы наблюдается рост заболеваемости в возрастных группах 20 -25 лет и старше 45 лет.

Таблица 4

Распространенность болезней органов дыхания среди взрослого населения в Республике Татарстан _(на 1000 взрослого населения)__

Наименование отдельных нозологий и групп 1991г. 1995 г. 2000 г. 2002 г. Темп прироста 2002 г. к 1991 г

Бронхиты хронические и неуточненные 17,5 17,9 17,3 16,6 -5.3

Хронические фарингиты и назофарингиты 4,9 6,8 7,6 7,6 55,3

Хронические болезни миндалин и аденоидов 5,8 5,8 6,2 6,1 4,9

Астма и астматический статус 2,6 3,8 5,1 6,0 127,5

Пневмонии 2,8 2,9 3,5 2,8 2,5

Аллергические риниты (поллинозы) 1,2 1.6 2,5 2,0 63,1

Другие обтурационные болезни легких 0,7 0,4 0,4 0,9 18.8

Прочие болезни органов дыхания 202,3 184,9 195,9 165,3 -18,3

В среднем по классу болезней органов дыхания 237,9 224,2 238,5 207,4 -12,8

В четвертой главе изложены результаты анализа и оценки внедренных протоколов диагностики и лечения больных пульмонологического профиля. Оценочные материалы представлены в сравнении за 1999 и 2000гг., на основе предложенных и использованных автором комплекса критериев медико-социальной и экономической оценки результативности применения диагностики и лечения пульмонологических больных (табл. 5).

Таблица 5

Медико-социальная и экономическая оценка результативности внедрения протоколов диагностики и лечения

№ Критерии оценки Единица измерения Размеры показателей Существенность разницы показателей

в 1999г. в 2000г.

1. Частота госпитализации больных в пульмонологические отделения в % к числу всех госпитализир. с даннымдиагнозом 39,2 55,5 р<0,01

2. Частота повторных госпитализаций в % к числу пролеченных с этим диагнозом 31,3 24,9 р<0,05

3. Частота соответствия критериям госпитализации в % случаев совпадений по отношению к критериям госпитализации 69,4 78,6 р<0,01

4. Доля экстренных госпитализаций в % к общему числу госпитализир. 20,8 36,0 р<0,01

5. Частота случаев построения клинического диагноза в соответствии с протоколом в% 44,8 57,0 р<0,01

6. Полнота обследования до госпитализации в% к требованиям протокола 36,7 36,9 р>0,05

7. Частота необходимого инструментального обследования в стационаре в% к требованиям протокола 36,5 41,0 р>0,05

8. Совпадение поликлинического и клинического диагнозов в % к требованиям протокола 84,1 85,6 р>0,05

9. Полный сбор анализов 43,0 58,1 р<0,01

10. Полное клиническое обследование 61,0 71,6 р<0,01

11. Постановка клинического диагноза в течение 24 часов с момента госпитализации 49,5 58,7 р<0,01

12. Начало лечения в течение первых двух суток в % к общемучислу 88,8 90,4 р<0,01

13. Адекватное лечение 18,4 37,1 р<0,01

14. Назначение необоснованных лечебных технологий 75,2 59,2 р<0,01

15. Частота достаточно полных эпикризов 31,3 44,1 р<0,01

16. Частота случаев небрежного ведения документации 52,6 33,6 р<0,01

17. Частота случаев необоснованного затягивания сроков лечения в стационаре 50,6 36,2 р<0,01

18. Завышение сроков пребывания больного на койке по отношению к принятым стандартам в % к общему числу пролеченных больных 52,8 37,1 р<0,01

19. Среднее пребывание больного на койке в днях 18,7+0,3 17,2+0,3 р<0,01

Как показывают итоги проведенного анализа, через год после внедрения протоколов частота госпитализации больных в пульмонологические отделения возросла на 16%, повторных госпитализаций - снизилась на 6%, частота совпадения с критериями для госпитализации выросла на 9%, получен целый ряд позитивных изменений в плане повышения качества медицинской помощи в стационарах (в области постановки диагноза, адекватного обследования, сроков постановки клинического диагноза, ведения документации, сроков начала лечения и т.д.).

Следует особо отметить, что в базовых отделениях на 16% снизились объемы неадекватных лечебных мероприятий, на 14% - необоснованное затягивание сроков лечения в стационаре, сократились с 18,7±0,3 до 17,2±0,3 дня средние сроки пребывания больных в стационаре.

Указанные фактические данные говорят о высокой социально-экономической результативности проведенной работы. Иными словами,

повышение качественных характеристик деятельности отделений удалось достичь на фоне сравнительно небольших экономических затрат.

И, наконец, благодаря внедрению протоколов достигнуто повышение уровня выздоровления на 4,8 случая в расчете на 100 госпитализированных больных или на 23,5% (£>3, р<0,01).

Анализ результативности внедрения протоколов осуществлен автором также в разрезе отдельных нозологических форм. Так, например, при лечении больных пневмонией существенно снижено необоснованное введение эуфиллина, выросла частота применения небулайзеров при сопутствующем бронхо-обструктивном синдроме, уменьшились назначения средств, подавляющих кашлевой рефлекс, а также гентамицина, наметилась тенденция к учащению случаев применения макролидов. Подобный анализ проведен в разрезе каждого базового учреждения, отсюда имеет для них непосредственный практический интерес. При обследовании больных хроническим бронхитом обращено внимание на необходимость оценки функции внешнего дыхания, которая в 2002г. составила 20,7%. Здесь произошел рост применения стационарных ингаляций (на 17%), достоверно снизилась частота назначения не показанным больным противокашлевых препаратов (на 8%). Существенно увеличилась частота применения бронхолитических препаратов, современной антибактериальной терапии обострений хронического бронхита. Вместе с тем, ведущими проблемами остаются недостаточная частота исследований функции внешнего дыхания и назначений бронхолитических препаратов, рекомендованных для лечения обструктивного бронхита.

При анализе результатов диагностики и лечения больных бронхиальной астмой установлено, что частота лечения, адекватного протоколам, выросла на 12%, частота необоснованных лечебных мероприятий снизилась на 15%. Чаще стали назначаться ингаляционные стероиды (на 7%), достоверно больше (на 7,9%) были использованы

кромоны, ингаляционные стероиды (на 12,3%), системные глюкокортикоиды (на 48%) и другие более эффективные лекарственные препараты.

Результаты проведенных сравнений свидетельствуют о достижении преимущественно противовоспалительной и бронхолитической терапии при бронхиальной астме и антибактериальной - при хроническом бронхите.

ВЫВОДЫ

1. Болезни органов дыхания являются социально значимым классом заболеваний и причин смерти. В 90-е годы прошлого века произошло заметное увеличение уровня смертности от них среди взрослого населения, особенно в трудоспособном возрасте (темп прироста в 1990-1995 гг. - на 69,7%, в 1995-2000 гг. - на 23,6%). Уровни смертности существенно выше в сельской местности. По причине пульмонологической патологии наблюдается стабильный рост первичной инвалидности (темп прироста в 1995-2000 гг. - на 69,1%) и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (с 18,3 случаев на 100 работающих в 1996г. до 23,9 случая - в 2000г.).

2. Происходит «омоложение» смертности от пульмонологической патологии: средний возраст умерших среди мужчин уменьшился на 1,63 года (с 49,79 до 48,16 лет), среди женщин - на 0,44 года (с 46,53 до 46,09 лет), а средний возраст получивших первичную инвалидность сократился на 3,30 года (с 43,56 до 40,26 лет).

3. Болезни органов дыхания сокращают ожидаемую продолжительность жизни в трудоспособном периоде на 0,31 года, в том числе среди мужчин - на 0,41 года и среди женщин - на 0,10 года.

4. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности от болезней органов дыхания имеет более высокие уровни у работающих мужчин в возрасте - 20-29 лет (25,9 - 27,9 случаев на 100 работающих), а у женщин в более старших - в 35-49 лет (24,1-25,8 случаев на 100 работающих).

5. Внедрение протоколов позволило существенно повысить качество медицинского обслуживания (1999—2000гг.). Так, например, при

диагностике и лечении пневмонии частота случаев лечения, адекватного тяжести заболевания выросла на 27%, небрежного ведения документации -уменьшилась на 19,5%. При хроническом бронхите соответствующие показатели составили 13% и 17,7%; бронхиальной астме - 12% и 18,6%. На этом фоне частота соответствия МЭС сроков пребывания больных в стационаре увеличилась соответственно на 11,9% и 13,5%.

6. Спустя год после внедрения протоколов частота госпитализации больных непосредственно в пульмонологические отделения выросла с 39,2 до 55,5% в расчете на 100 госпитализированных, частота повторных госпитализаций сократилась с 31,3 до 24,9 случаев, частота начала адекватного лечения в течение первых суток выросла с 88,8 до 90,4, необоснованные лечебные мероприятия снизились с 75,2 до 59,2% случаев на 100 госпитализированных.

7. Внедрение протоколов обеспечило снижение нерациональной антибиотикотерапии с 48,7 до 28,2 случаев в расчете на 100 госпитализированных, повысить уровень выздоровления больных в среднем на 23,5% или до 25,2 случаев (1>3, р<0,01). Указанные результаты достигнуты на фоне снижения продолжительности пребывания на койке с 18,7±0,3 дня до 17,2±0,3 дня, или на 9% (1>3, р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо наладить постоянное мониторирование заболеваемости, инвалидности и смертности при болезнях органов дыхания, что позволит комплексно оценить их динамику и влияние на них современных методов управления оказанием медицинской помощи (внедрение протоколов). На основании мониторинговых исследований регулярно совершенствовать подходы к оптимизации протоколов диагностики и лечения.

2. В процессе внедрения протоколов оказания помощи пульмонологическим больным наибольшее внимание должно быть уделено исследованиям функции внешнего дыхания, рациональной

антибиотикотерапии, расширению применения ингаляционных стероидов и небулайзерной терапии.

3. При лечении пневмонии в стационарах необходимо более тщательно подходить к выбору эмпирической антимикробной терапии с учётом таких технологий, как ступенчатая терапия.

4. Целесообразно включить в учебные программы последипломного образования на кафедрах общественного здоровья и организации здравоохранения, аллергологии и иммунологии, фтизиатрии и пульмонологии, терапии, терапии и семейной медицины медицинских ВУЗов организационно-управленческие и экономические аспекты внедрения, а также основные положения протоколов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания.

5. Необходимо постоянное проведение методических семинаров, клинических разборов и тематических лекций по вопросам пульмонологии в медицинских учреждениях, а также тематических заседаний научных медицинских обществ терапевтов, пульмонологов и др. с обсуждением совместно с руководителями здравоохранения новых гайдлайнов по диагностике и лечению заболеваний органов дыхания.

6. Руководителям органов управления здравоохранением и медицинских учреждений следует предусмотреть должность пульмонолога в каждой Центральной районной больнице и в каждом районе крупного города и обеспечение постоянных амбулаторных консультаций населения врачом -пульмонологом.

7. Научно-методические подходы исследования, разработанные нами критерии оценки качества и результативности медицинской помощи, полученные при этом результаты могут быть использованы как в научной, так и в практической деятельности органов и учреждений здравоохранения других регионов страны.

Слисок научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Визель А.А. Внебольничная пневмония в Татарстане: эпидемиология и анализ причин летальных исходов /Бунятян АА, Гильманов АА, Малышева И.Ю., Садыкова Р.С., Хамитов Р.Ф., Сергеев ВА, Сорокина М.Ш. // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. — 2002.—№ 10(52). —С. 10.

2. Гильманов А.А. Влияние внедрения протоколов диагностики и лечения на качество оказания стационарной помощи больным внебольничной пневмонией /Бунятян А.А., Визель А.А., Батыршин Р.Ф., Сорокина М.Ш. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2002. — №. — С. 59.

3. Гильманов А.А. Амбулаторно-поликлиническая помощь: вопросы реформирования /Бунятян АА, Волгина С.Я. // Казанский мед. журнал — 2002. — № 2. — С. 124-127

4. Бунятян А.А. Антибактериальная терапия пневмоний, закончившихся летальным исходом / Сорокина М.Ш., Визель А.А., Гильманов А.А. // КМАХ: Тезисы V Международной конференции МАКМАХ «Антимикробная терапия». — 2002. — Том 4. — Приложение 1. --С. 43.

5. Гильманов А.А. Анализ эффективности лечения и причин летальных исходов при внебольничной пневмонии в Республике Татарстан / Бунятян А.А., Визель А.А., Малышева И.Ю., Сорокина М.Ш., Садыкова Р.С. // Пробл.туб. — 2002. — № 7. — С.26-30.

6. Гильманов А.А. Внедрение протоколов диагностики и лечения пневмонии в Республике Татарстан /Бунятян А.А., Визель А.А., Хамитов Р.Ф., Сергеев ВА, Сорокина М.Ш.// Пульмонология. — 2002. — Приложение. — Двенадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. — Реф.ХХХШ.4. — С. 192.

7. Визель А.А. Влияние внедрения протоколов диагностики и лечения на качество оказания медицинской помощи при бронхиальной астме / Гильманов А.А., Бунятян АА., Хамитов Р.Ф., Сергеев ВА // В сб.: Современные методы исследования в медицине и фармации: Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории КГМУ. — Казань: КГМУ, 2002. — С. 65-66.

8. Визель А.А. Сопоставление острого бронхолитического эффекта небулизации растворов беродуала и сальгима у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой / Гильманов А.А., Бунятян АА, Самерханова А.Э., Гизатуллина Э.Д. // Тер.архив. — 2002. — Том 74. — №8. — С.49-52.

9. Бунятян А.А. Оценка качества оказания медицинской помощи больным бронхиальной астмой в периоде внедрения протоколов лечения в отдельных районах Республики Татарстан / Гильманов А.А., Визель А.А., Хамитов Р.Ф., Сергеев ВА // Казанский мед. журнал — 2003. — №4. — С.303-307.

22

10. Визель А.А. Пульмонологическая служба Республики Татарстан: становление и перспективы развития / Бунятян А.А. Гильманов А.А., Малышва И.Ю., Сафин И.Н., Сергеев В.А., Хамитов Р.Ф. //Общественное здоровье и здравоохранение. - №1. - 2004. - С.56-59).

11. Gilmanov А.А. Role of protocols and formularity in pneumonia treatment /Vizel A.A., Bunatian A.A., Khamitov R.F., Sergeev V.A., Sorockina M.Sh., Vizel E.A. //3 3 rd IUATLD World Conference on lung health & 3rd Stop tb dots expansion working group meeting. — Montreal, Canada, 2002.

12. Vizel A.A. Epidemiology of respiratory diseases in Tatarstan Republic (Russia) / Bunatian A.A., Gilmanov A.A., Samerkhanova A.E., Vizel E.A. // Pulmonology. — 2004. — Supplement: Abstract book. — Abst. N 521. — P.137.

i (

у------s.

' Êtl \

5' « i »

* » 3 í /

V » i

* - /

07 МАЙ 2005 ~

660

Актуальность проблемы

90-е годы XX столетия стали временем резкого ухудшения состояния здоровья населения Российской Федерации. С одной стороны, отмечены крайне неблагоприятные медико-демографические тенденции, когда в стране сложился суженный характер воспроизводства населения, когда каждое поколение родившихся значительно меньше по численности поколения своих родителей и не может восполнить естественной убыли населения вследствие высокой смертности, в формировании которой существенное место занимают болезни органов дыхания. [И.А.Гундарев, 1995; Б.П.Бруй, 1995; А.Г.Чучалин, 1995; А.А.Баранов, 1997; Ю.М.Комаров с соавт., 1997; А.Г.Вишневский, 1998; И.Н.Денисов с соавт., 2001; L.A.Mandell, 1995; М.В Jacobs, 2004; R.B.Klein et all, 2004].

Актуальность проблемы хронических заболеваний легких состоит в том, что они формируют весьма высокие уровни заболеваемости, инвалидности и смертности населения, оставаясь в то же время потенциально предотвратимыми. На их фоне существенно возрастает риск острых респираторных заболеваний, в сочетании с которыми намного возрастает угроза жизни хроническим больным и пожилому населению [Т.Х.Тульчинский, Е.А.Варавикова, 1999].

Респираторные заболевания в целом являются одной из наиболее распространенных причин заболеваемости и смертности во всех группах населения [Н.С.Бондарева, 2001г.]. На их долю приходится наибольшее потребление антибиотиков и, следовательно, большая часть расходов здравоохранения. А с другой стороны, данная терапия обычно носит эмпирический характер в связи с тяжестью заболевания, трудностями идентификации возбудителя и необходимостью быстрого принятия нужного решения.

За 1990 - 2002гг. в Российской Федерации смертность от болезней органов дыхания выросла на 4,0% и составила 70,7 случая на 100 тыс. населения, в т.ч. среди мужской части населения - соответственно 108,7 случая, женщин - 37,3 [Смертность населения Российской Федерации, 2002г. Статистические материалы. Официальное издание. Москва, 2003, стр.46 -47].

В структуре общей заболеваемости населения России болезни органов дыхания традиционно занимают лидирующую позицию, на их долю приходится до 27,8% всей зарегистрированной и 42,7% выявленной впервые в жизни патологии [О.П.Щепин с соавт., 2001].

Заболевания органов дыхания являются одной из главных причин временной нетрудоспособности и инвалидизации населения. В 2001г. в нашей стране они явились причиной 37,2% случаев временной нетрудоспособности и 24% потерянных на общественном производстве дней. Наряду с этим продолжает нарастать хроническая составляющая патологии органов дыхания. В мировом масштабе отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, растёт резистентность патогенов, вызывающих пневмонию.

Актуальность проблем пневмонии, хронического бронхита, бронхиальной астмы требуют совершенствования процессов управления оказанием медицинской помощи этой группе больных. Так, в 1995 году в этих целях было создано международное руководство (гайдлайн) Джина (GINA), ставшее основой всех современных протоколов диагностики и лечения бронхиальной астмы. Американское торакальное общество, Европейское респираторное общество, Британское торакальное общество, Датское торакальное общество, также группы разработчиков в Японии, Австралии, ЮАР во второй половине 90-х годов XX столетия создали свои национальные пульмонологические гайдлайны, использование которых позволило несколько снизить летальность от бронхо-лёгочной патологии и оптимизировать лекарственную терапию [J.G.Ayres, 1997; T.Nuamo, T.Fukuda, 2001].

В Российской Федерации в 1998 году впервые были разработаны и внедрены в практику протоколы диагностики и лечения больных неспецифическими заболеваниями лёгких [Приказ №300 от 09.10.1997г. Минздрава России].

Разработка и внедрение протоколов лечения нуждается в постоянном изучении результативности их реального исполнения. Применение оптимальных медицинских технологий, как правило, затрудняется из-за их недостаточного ресурсного обеспечения, проблем в области профессиональной подготовленности кадров на фоне известного изобилия лекарственных препаратов в условиях современного рынка.

Вместе с тем, в литературе крайне недостаточно работ, посвященных изучению рациональности и результативности внедрения отечественных (региональных) протоколов лечения указанных контингентов больных как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в медицинских стационарах. Сказанное все еще остается тормозящим фактором на пути оптимизации реализации отечественных протоколов диагностики и лечения в условиях практической деятельности этих учреждений.

Цель исследования

Медико-демографический анализ значимости распространенности заболеваний органов дыхания, инвалидности и смертности от них, оценка результативности внедрения протоколов диагностики и лечения больных с бронхо-легочной патологией в больничных учреждениях.

Задачи исследования

1. Провести медико-демографический анализ распространенности болезней органов дыхания среди взрослого населения крупного агропромышленного региона (на примере Республики Татарстан) за 1990 -2002 годы.

2. Изучить закономерности формирования уровней и тенденций заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности населения вследствие данной патологии.

3. Оценить размеры влияния болезней органов дыхания на ожидаемую продолжительность жизни населения трудоспособного возраста.

4. Определить размеры эффективности диагностики госпитализированной заболеваемости при использовании предложенных протоколов.

5. Оценить клиническую результативность лечения при пневмониях, бронхиальной астме и хронических обструктивных болезнях легких на основе внедренных протоколов их диагностики и лечения.

6. Оценить в медико-социальных и социально-экономических позиций фактическую результативность внедрения протоколов диагностики и лечения при заболеваниях органов дыхания в условиях пульмонологических отделений медицинских стационаров.

Научная новизна

В данном исследовании впервые:

- оценена медико-демографическая и социально-экономическая значимость неспецифических заболеваний органов дыхания на примере одного из крупных промышленно - аграрных регионов России

- разработаны подходы, комплекс критериев оценки и проведена медико - социальная оценка результативности внедрения региональных протоколов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких в условиях современной ресурсной обеспеченности системы здравоохранения.

Практическая значимость работы

Выявленные негативные тенденции в изменении эпидемиологических показателей заболеваний органов дыхания, а также инвалидности и смертности от них позволяют определить приоритетные направления работы по совершенствованию оказания специализированной пульмонологической медицинской помощи, которые, прежде всего, состоят в разработке и внедрении стандартов диагностики и лечения, а также развития специализированных отделений и центров.

Внедрение протоколов диагностики и лечения больных с заболеваниями органов дыхания будет способствовать повышению качества оказания помощи пульмонологическим больным и оптимизации применения при них лекарственных препаратов.

В работе обосновано дальнейшее использование протоколов врачами общей практики, необходимость дальнейшего совершенствования стандартов в пульмонологии, совершенствование подготовки врачей общего профиля по вопросам пульмонологии.

Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности бронхолитиков и современных устройств для вдыхания аэрозолей и порошков, утверждённых к применению при хроническом бронхите и бронхиальной астме протоколами диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких и входящих в формулярный список, что позволяет рекомендовать их широкое применение в практике ЛПУ.

Полученные автором фактические данные подтверждают наличие возможностей медицинских пульмонологических учреждений для существенного повышения качества оказания лечебно-диагностических услуг на фоне интенсификации работы соответствующих структурных подразделений здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты медико-статистического и медико-демографического исследования распространенности заболеваний органов дыхания, инвалидности и смертности при них.

2. Важнейшие закономерности формирования уровней и тенденций заболеваемости с временной утратой трудоспособности, связанных с болезнями органов дыхания.

3. Итоги анализа и оценки работы по внедрению протоколов диагностики и лечения больных с заболеваниями органов дыхания с помощью разработанной автором системы критериев.

Апробация работы

По теме проведённых исследований опубликовано 12 работ, из них 5 в центральной печати и две - за рубежом.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 11 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001), заседании научного медицинского общества пульмонологов Республики Татарстан (Казань, 2001), V Международной конференции Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (Москва, 2002), 12 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002).

Первичная апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального обеспечения РФ, фтизиопульмонологии, кафедры биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины Казанского государственного университета Министерства здравоохранения и социального обеспечения РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Получена объективная информация об эффективности внедрения протоколов на первом этапе и о целесообразности дальнейшего совершенствования протоколов диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких в Республике Татарстан, которая успешно используется в системе охраны здоровья населения [Приказ МЗ РТ №280 от 1998г.; Приказ МЗ РТ №513 от 1999г.; Приказ МЗ РТ №208 от 2000г.].

Получены сведения об эффективности современных препаратов бронхолитического действия, которые рекомендованы к применению при хроническом бронхите и бронхиальной астме протоколами диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких и входящих в формулярный список, а также определены наиболее эффективные из них как по классу препарата, типу субстанции (раствор, суспензия, порошок) так и по пути доставки вещества (баллончик, небулайзер).

Результаты диссертационного исследования используются в педагогическом процессе на циклах последипломного образования врачей кафедр общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА МЗ РФ, терапии и семейной медицины КГМА МЗ РФ. Они включены в программу практических занятий и лекционного курса по пульмонологии на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ МЗ РФ для студентов, врачей, интернов и клинических ординаторов.

ВЫВОДЫ

1. Болезни органов дыхания являются социально значимым классом заболеваний и причин смерти. В 90-е годы прошлого века произошло заметное увеличение уровня смертности от них среди взрослого населения, особенно в трудоспособном возрасте (темп прироста в 1990-1995 гг. — на 69,7%, в 1995-2000 гг. - на 23,6%). Уровни смертности существенно выше в сельской местности. По причине пульмонологической патологии наблюдается стабильный рост первичной инвалидности (темп прироста в 1995-2000 гг. - на 69,1%) и заболеваемости с временной утратой трудоспособности (с 18,3 случаев на 100 работающих в 1996г. до 23,9 случая - в 2000г.).

2. Происходит «омоложение» смертности от пульмонологической патологии: средний возраст умерших среди мужчин уменьшился на 1,63 года (с 49,79 до 48,16 лет), среди женщин - на 0,44 года (с 46,53 до 46,09 лет), а средний возраст получивших первичную инвалидность сократился на 3,30 года (с 43,56 до 40,26 лет).

3. Болезни органов дыхания сокращают ожидаемую продолжительность жизни в трудоспособном периоде на 0,31 года, в том числе среди мужчин - на 0,41 года и среди женщин - на 0,10 года.

4. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности от болезней органов дыхания имеет более высокие уровни у работающих мужчин в возрасте - 20-29 лет (25,9 - 27,9 случаев на 100 работающих), а у женщин в более старших - в 35-49 лет (24,1-25,8 случаев на 100 работающих).

5. Внедрение протоколов позволило существенно повысить качество медицинского обслуживания (1999-2000гг.). Так, например, при диагностике и лечении пневмонии частота случаев лечения, адекватного тяжести заболевания выросла на 27%, небрежного ведения документации -уменьшилась на 19,5%. При хроническом бронхите соответствующие показатели составили 13% и 17,7%; бронхиальной астме - 12% и 18,6%. На этом фоне частота соответствия МЭС сроков пребывания больных в стационаре увеличилась соответственно на 11,9% и 13,5%.

6. Спустя год после внедрения протоколов частота госпитализации больных непосредственно в пульмонологические отделения выросла с 39,2 до 55,5% в расчете на 100 госпитализированных, частота повторных госпитализаций сократилась с 31,3 до 24,9 случаев, частота начала адекватного лечения в течение первых суток выросла с 88,8 до 90,4, необоснованные лечебные мероприятия снизились с 75,2 до 59,2% случаев на 100 госпитализированных.

7. Внедрение протоколов обеспечило снижение нерациональной антибиотикотерапии с 48,7 до 28,2 случаев в расчете на 100 госпитализированных, повысить уровень выздоровления больных в среднем на 23,5% или до 25,2 случаев (t>3, р<0,01). Указанные результаты достигнуты на фоне снижения продолжительности пребывания на койке с 18,7±0,3 дня до 17,2±0,3 дня, или на 9% (t>3, р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо наладить постоянное мониторирование заболеваемости, инвалидности и смертности при болезнях органов дыхания, что позволит комплексно оценить их динамику и влияние на них современных методов управления оказанием медицинской помощи (внедрение протоколов). На основании мониторинговых исследований регулярно совершенствовать подходы к оптимизации протоколов диагностики и лечения.

2. В процессе внедрения протоколов оказания помощи пульмонологическим больным наибольшее внимание должно быть уделено исследованиям функции внешнего дыхания, рациональной антибиотикотерапии, расширению применения ингаляционных стероидов и небулайзерной терапии.

3. При лечении пневмонии в стационарах необходимо более тщательно подходить к выбору эмпирической антимикробной терапии с учётом таких технологий, как ступенчатая терапия.

4. Целесообразно включить в учебные программы последипломного образования на кафедрах общественного здоровья и организации здравоохранения, аллергологии и иммунологии, фтизиатрии и пульмонологии, терапии, терапии и семейной медицины медицинских ВУЗов организационно-управленческие и экономические аспекты внедрения, а также основные положения протоколов диагностики и лечения заболеваний органов дыхания.

5. Необходимо постоянное проведение методических семинаров, клинических разборов и тематических лекций по вопросам пульмонологии в медицинских учреждениях, а также тематических заседаний научных медицинских обществ терапевтов, пульмонологов и других с обсуждением совместно с руководителями здравоохранения новых гайдлайнов по диагностике и лечению заболеваний органов дыхания.

6. Руководителям органов управления здравоохранением и медицинских учреждений следует предусмотреть должность пульмонолога в каждой Центральной районной больнице и в каждом районе крупного города и обеспечение постоянных амбулаторных консультаций населения врачом -пульмонологом.

7. Научно-методические подходы исследования, разработанные нами критерии оценки качества и результативности медицинской помощи, полученные при этом результаты могут быть использованы как в научной, так и в практической деятельности органов и учреждений здравоохранения других регионов страны.