Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Временная нетрудоспособность при туберкулезе органов дыхания и пути ее снижения

РОССИЙСКАЯ АКАДВШ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ЦЕШРАЛНЫЙ НАУЧНО-ИССВДОМТЕШЖИЙ ИНСТИТУТ РГ8 ОД ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи Ш 616.2-002.5-036.86

ПЛОТНИКОМ ЛИДИЯ МИХАЙЛОВНА

ЕРШЕННАЯ НШРУДОСПОСОШОСТЬ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

14:00.26 - фти8и атрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

С /и 9

- '' / 7 /л

Работ выполнена в Московском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения РФ (директор. -доктор медициною« наук, профессор А.А.Прийман)

ОИЦИАЛЪШЕ СШОНЕНШ

доктор медицинских наук, профессор Т.А.Худушина доктор медицинских наук, црофессор Т.Ф.Смурова доктор мэдицивских наук, црофессор А.И.Е&шов

Ведущая организация - Ярославские медицинские институт Министерства здравоохранения РФ

■Защита состоится ¿>к?¿^¿ыЧк} 1993 г. в_ча-

сов на заседании специализированного совета Д.074:29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (107564, Москва, Яузская адеав, 2).

С диосертацней можно ознакомиться в библиотеке Центрально-гонаучно-иоследовательского института туберкулеза Российской АМН.

Автореферат разослан " (■•всГ&'У'Я 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор В.А.Фирсова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Восстановление здоровья трудоспособного населения представляет в ахнув юдико-социальнув проблему во всем мире (Серенко А.Ф. и соавт., 1984; Хоменко А.Г., 1988, 1991; Новак Л.И., 1989; Худушина Т.А. ж соавт., 1992; ВагланЛв., 1972; Üaizei ¿¿люг£., 1979).

Среди заболевания с временной нетрудоспособность!) туберкуле» занимает особое место, так как приводит к длительной потере трудоспособности особенно при внявлении деструктивного туберкулеза органов дыхания (Кунжпкнй Е.Ы., 1985; Ериймак A.A. и соавт., 1989).

В современных условжях, когда туберкулез сохраняет свою актуальность и остается остро! проблемой здравоохранения, изучение причин, влияниях на потери трудоспособности вследствие туберкулеза, и разработка мэр, направленных на их согрешение, имеет больное народнохозяйственное значение.

3* последние три десятилетия накоплен большое опыт в проведена противотуберкулезных мероприятий, направленных на активное выявление, профилактику, организацию комплексного лечения туберкулеза, что нашло отражение на сокраяенин показателей временной нетрудоспособности при туберкулезе органов дыхания в Российское вадерацан.

Одажо по прежнему сохранятся больше колебания показателей «абмммшетж о временной- нетрудоспособность» при туберкулезе в разннх отрадах народного хозяйства ж на адкинжстратжвннх территории России (Ватолжна В.А: и соавт., 1977; Илюхина Л.Н. и соавт., 1987; Нечаева О.Б., 1987; Алтннова М.П. и соавт., 1989).

Для углубленного аяажжаа причин, влжяшжх на длительность временной нетрудоспособности при туберкулезе органов дыхания, мало использовать только стандартные показатели в расчете на 100 работащих, необходим' соэциальнне н всесторонние исследования о учетом эпидемиологической обстановки по туберкулезу в современны* условиях.

1-479

I

Для решения этой .проблемы представляется цело сообразным изучение потерь трудоспособности по туберкулезу органов дыхания контингентами противотуберкулезных диспансеров в зависимости от групп учета и этапов лечения, а впервые выявленными больными туберкулезом органов дыхания - за период основного курса химиотерапии с анализом демографического, социального, профессионального состава работающих, эффективности лечения, темпов и характера инволюции процесса.

Исследования по краткосрочной химиотерапии последних лет (Рудой Н.М. и соавт. ,1986; Алтынова М.П., Цуканов В.И., 1992; Гамперис Ю.Л. и соавт!, 1992, Эго\ иг., 1985; & ¿¿'¿w Я., 1987) дредставлягт возможность пересмотреть вопрос о длительности временной нетрудоспособности при отдельных формах туберкулеза органов дыхания. Прежде всего это касается впервые выявленных больных малыми формами туберкулеза органов дыхания и ограниченных-деструктивных процессов, для которых-характерно ускоренное развитие репаративных процессов.

Большинство авторов (Сагалович В.Я. и доавт., 1986; Ошр-нов Г.А. и соавг., 1992) считают целесообразным сократить сроки стационарного этапа лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Однако в этом случае возникает необходимость поиска таких форм трудового устройства больных туберкулезом на период'амбулаторного лечения, которые позволили бы работать не нарушая цри этом лечения.

туберкулез представляет не только медицинскую, но и социальную проблему, приводит к потере трудоспособности квалифицированных кадров и наносит большой экономический ущерб государству. Даже в развитых странах туберкулез остается профессиональным заболеванием для медицинского персонала лечебных учреждений (w^yivj JJ., 1970; Вагге/¿Ь^ог £., 1980; Cajoeu/ef^S. et 1988).

Однако данный вопрос мало изучен в нашей стране, а именанеся немногочисленные публикации (Алексеева Л.П., 1992; Приймак A.A. и соавт., 1992) свидетельствуют о высокой заболеваемости туберкулезом -медицинских работников ж длительной временной нетрудоспособности вследствие туберкулеэа особенно при наличии профессионального контакта с больными туберкуле8ом.

Детальное изучение факторов, вдипщх на заболеваемость туберкулезом медхцинских работников а уровень потерь трудоспособ-2

ности при туберкулезе, позволит обосновать в разработать общегосударственную программу по охране здоровья работали* в отрасли, необходимость развития санаторной помощи и проведения мэр социальной залиты.

Актуальный остается вопрос совершенствования организации экспертизы трудоспособности бальных туберкулезом в противотуберкулезных учреждениях. Правильное экспертное решение направлено на повышение эффективности леченая больных туберкулезом, является резервом для сокращения потерь по временной нетрудоспособности и предупреждения выхода на инвалидность.

В этой связи возрастает контролирующая роль ВКК цра противотуберкулезных диспансерах по определении дифференцированных сроков лечения на разных этапах, оценке трудоспособности а рациональному трудоустройству больных, а тек» эффективному использовании средств, отпускаемых на борьбу с тубэркуяезом. Решение этой проблемы и разработке мер социальной запиты больных туберкулезом и угрожаемых по туберкулезу отдельных трупа населения посвящено настоящее исследование.

Цель исследования. С учетом факторов, влияишх на продолжительность временной нетрудоспособности при туберкулезе органов дыхания, разработать мероприятия по ее снижению.

Задачи исследования.

1. Установить тенденции в динамике показателей временной нетрудоспособности при туберкулезе органов дыхания в Российской Федерация за 1960-1991 гг. я определить уровень потерь трудоспособности контхнгентов противотуберкулезных диспансеров в зависимости от групп учета я этапов леченая.

2. Проанализировать факторы, влхящне на длительность времен-г вой нетрудоспособности впервые выявленных больных туберкулезом органов днханяя в течение основного курса хюаотерапхж, в том чгохв о учетом характера профессиональной деятельности в усло-9x9 тяг» работавшее.

3. Разработать двффврэнцЕрованнке срока дэчеаая г врсютлоЗ нетрудоспособности вОэ$ша выявленных больных ывяшя я отуанж-^оцшмЗ туйоргугэза органов днханяя в процессе основного курса химиотерапии

4. Разработать мероприятия по рациональному трудовому устройству впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания на гора ад амбулаторного лечения, как заверившего в тала основного курса химиотерапии. 3 2-479

5. Разработать меры социальное зашиты больных туберкулезом и угрожаем» по туберкулезу отдельных групп населения.

Научная новизна исследования. Впервые установлена сеязь уровня заболеваемости взрослого населения туберкулезом и показателей временной нетрудоспособности вследствие туберкулеза, что имеет важное значение при разработке конкретных мероприятий по совершенствование противотуберкулезной помощи населению в рамках территориальных программ по борьбе с туберкулезом.

Выявлены причинные связи уровня заболеваемости туберкулезом мэдицинского персонала противотуберкулезных учревдений от воздействия профессиональных вредностеВ. Установлено влияние их на длительность временной нетрудоспособности, темп и исход туберкулезного процесса.

Разработаны дифференцированные срока лечения и временной нетрудоспособности впервые выявленных больных с ограниченной протяженности) туберкулеза легких, для которых характерно ускоре нов развитие репаративных процессов.

Предложен опособ рационального трудоустройства больных туберкулезом органов дыхания на этапе амбулаторного лечения с оформлением доплатного листка нетрудоспособности, выдача которого позволяет сократить длительность .рабочего дне на 2-3 часа ежедневно, что имеет большое значение для адаптации больного к труду и организации контролируемого приема хиыаопрепаратоя в амбулаторных условиях. Разработаны показания для льготного трудоустройства больных туберкулезом я порядок выплаты пособия по листку нетрудоспособности в размере до полного оклада, несмотря на сокращенный рабочий день.

Разработаны меры социальной гашиш больных туберкулезом ж угрожаемых по Туберкулезу отдельных групп населения, в тон числе медицинских работников иэ учреждений противотуберкулезной службы.

В работе сформулировано перспективное научное направление: сохранение трудовых ресурсов страны на основе внедрения современных достижений фтизиатрии и совершенствования мер социальной зашиты трудоспособного населения.

Практическое значение работы. В результате доведенной работы разработаны дифференцированные сроки лечения и временной нетрудоспособности впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, для которых характерно ускоренное развитие ре-

паративных процессов, что имеет большое значение в новых экономических условиях.

Усовершенствован метод трудоустройства бальных туберкулезом органов дыхания при оформлении доплатного листка нетрудоспособности. Сокращение длительности рабочего дня ежедневно на 2-3 часа на период амбулаторного лечения позволяет ускорить восстановление трудоспособности больного и сократить затраты из бюджета государственного социального страхования в среднем на 25-3 СЙ.

Разработаны ыасы социальное защита медицинского персонала противотуберкулезных учреадений, в том числе ^материальная компенсация за профессиональные вредные условия труда, совершенствование организации санаторной помощи.

По материалам исследования о мерах социальной зашиты больных туберкулезом и медицинского персонала противотуберкулезных учреждений Президиумом ЦК профессионального СоюЗа работников здравоохранения РФ 13.02.92 г. № 13-3 принято Постановлениеь которым поддержаны наши предложения о ЮС?? оплате листков нетрудоспособности при лечении туберкулеза и его последствий, независимо от длительности стажа работы больного туберкулезом, а также об увеличения в®годного отпуска медицинскому персоналу противотуберкулезных учреждений с 24 до 36 рабочих дней и о включении-врачей и научных сотрудников противотуберкулезных учреждений в список й 2 производств, работ, профессий, должностей и показателей, дашях право на льготное данейанное обеспечение.

Учитывая, что экспертиза трудоспособности при туберкулезе одна из актуальных задач противотуберкулезных учреждений, разработаны рекомендации, повводятаие повысить контролирупцую роль БКК, чтобы сократить ошибки при вынесении экспертного решения.

В^ятоптгаа я ппяятягу-. Раврабатанныа по материалам исследования ггпйплплинйя по ¿окреавнга гатевъ трудоспособности вперто вшвяенных больных туберкулезом органов дыхания эа счет внедрения да^фэренцирозанных сроков лечения и временной нетрудоспособности, рационального трудоустройства с офориланиеы доплатного ластка нетрудоспособности ретэнием коллегии Министерства здравоохранения РФ (1988, 1991) <&ли рекомендованы для повсеместного внедрения в практику работы 1цютнвотуберкулезных учреждений Российской Федерации. 5

На основании представленных наш материалов о заболеваемости туберкулезом медицинских работников по согласованию с ЦК профессионального Союза работников здравоохранения РФ Министерством здравоохранения РФ утверждены дополнения к Положению об оплате труда работников здравоохранения РФ (19.01.93 г. й 01-16/1-21) (Которые дают Право на повышение окладов (ставок) работникам противотуберкулезных учреждений в размере от 15 до 305 с учетом воздействия профессиональных вредностей.

Учитывая необходимость совершенствования санаторной помощи медицинским работникам, составлявши! группу повышенного риска заболевания туберкулезом, в санатории Я 58 (Москва) и санатории "Мцыри" (Московская область) открыты отделения для указанного контингента, а с 1994 года Министерством здравоохранения РФ цредусыотрено расширить число санаториев для оздоровления медицинских работников в разных регионах России.

Результаты исследований по временной нетрудоспособности при туберкулезе органов дыхания включены в учебные программы курсов информации, проводимых на базе Московского ЩИ туберкулеза МЗ РФ , а также курса туберкулеза Московской медицинской академии им. Сеченова.

По материалам исследования было издано 8 информационных писем и методические рекомендации "Экспертиза временной нетрудоспособности в учреждениях противотуберкулезной службы" (1988).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Временная нетрудоспособность при туберкулезе органов дыхания зависит от комплекса медико-социальных факторов и уровня организации цротивотуберкулезной помощи населению..

2. Достижения, комплексного лечения туберкулеза позволяют пересмотреть сроки временной нетрудоспособности в сторону сокращения длительности их для определенного контингента впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания.

3. Трудовое устройство больрых туберкулезом органов дыхания'

с оформлением доплатного листка нетрудоспособности при сокращении длительности рабочего дня на завершающем этапе амбулаторного лечения является клинически, социально и экономически оцрав-даншм.

4. Мерами социальной защиты больных туберкулезом долены быть:

- 100£ оплата листка не трудоспособности, выданного для лечения туберкулеза а его последствие, независимо от длительности трудового стажа больного;

- изменение порядка выдачи листков нетрудоспособности в санаторных условиях отдельной категории больных туберкулезом без вычета днэй отпуска.

5. Для ьвдицинского персонала противотуберкулезных учреждений меры'социальной зашиты состоят: в материальной компенсации в виде доплаты к окладу с учетам работы в условиях профессиональной вредности, в продлении ежегодно предоставляемого очередного отпуска с 24 до 36 рабочих дней, а также включении врачей и научных сотрудников в список № 2 должностей, профессий, даших право на льготное пенсионное обеспечение.

Апробация работы:. Основные положения диссертации обсуждены на Ученом- Совете Московского НИИ туберкулеза МЗ РФ (1985, 1987, 1988, 1990, 1Э92, 1393 гг.) а на коллегии Министерства здравоохранения Российской Зэдерации:

- 15.11.1588 г., протокол № 26 "Итоги выполнения приказа Министерства здравоохранения РФ от 21.02.85 г. й ИЗ "О проведении исследований по изучении дифференцированных сроков лечения и временной нетрудоспособности больных туберкулезом органов дыхания";

- 28.СБ.1991 г. , протокол Я 9 "Об итогах научных исследований по изучении дифференцированных сроков лечения и времэнной нетрудоспособности больных туберкулезом".

Материалы исследования были доложены на Президиуме Правления Всероссийского научного общества фтизиатров совместно с координационным Созетой ШО "Фтизиопульмонология" (Брянск, 1990), на Президиуме ЦК профессионального Союза работников здравоохранения РФ (Нижний Новгород, 1992); на Президиуме Правленая Всероссийского научного мэдицинского общества фтизиатров (Москва, 1992); на Пленуме Правления Всероссийского научного иэдицин-ского общества фтизиатров и координационного Совета НПО "Фтизи • опульмонология" (Ярославль., 1992) ^ на X Всесоюзной съезде фтизиатров (Киэв, 1986); на У1 Всероссийском съезде фтизиатров (Кемерово, 1987); на XI съезде врачей фтизиатров (Санкт-Петербург, 1995,); на Всесоюзном г-ьевде гястповчрвткиголсов 1983), на Всесоюзно»! съезде курортологов (Сочи, 1983), а также на научных конференциях я юбилейных сессиях Московского НИИ туберкулеза Министерства здравоохранения РФ (Москва,Г985,1987,1969); на санаторно-курортных Советах зри Мяннстярстзе адравоедраавнха РФ (1985,1987,1990); на юбилейной научно-драаичасиЯ конференции,со>-3-479 7

священное ЮО-льтию туберкулезных санаториев Башкирии (Уфа, 1991).

Публикации. По тепе диссертации опубликована 31 научная работа, в тон числе 4 методических рекомендации, получено удостоверение на рационализаторское предложение "Способ реабилитации больных туберкулезом на амбулаторном этапе лечения" (24.11.1992, * 529/2).

Объем и структура киссертапии. Диссертация наложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Работа щцгпотрирована 61 таблице!!. Библиографический указатель включает № источников, из них - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач наш изучены основные тенденции динамики показателей заболеваемости с временной нетрудоспособностью при туберкулезе органов дыхания в разрезе территорий и в целом по Российской Федерации, а также по отраслям народного хозяйства яа 1960-1991 гг.

Создан банк данных в ЭВМ на изучаемые контингент противотуберкулезных диспансеров, пользовавшихся листками нетрудоспособности по туберкулезу органов дыхания. С этой целью при нашем участии разработана информационно-поисковая система "Времэнная нетрудоспособность при туберкулезе органов дыхания" в диалоговой режиме. Система позволяет получать данные по отдельный признакам и их совокупности с расчетом достоверности различий.

Обработка информации касалась 9443 работавшие, имевших листок нетрудоспособности по туберкулезу органов дыхания, состоящих на учете противотуберкулезных диспансеров Белгородской, Ивановской, Московской, Орловской, Пензенской областей и Оеверо-Осе-тинслой республики.

Длительность временной нетрудоспособности вследствие туберкулеза органов дыхания изучена в течение календарного года у 5457 человек, состоящих в разных группах диспансерного учета, в зависимости от этапов лечения, а у 2094 впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания - в процессе основного курса химиотерапии с анализом возрастно-полового, социального, клинического состава, профессиональной деятельности работающих, этапов и результатов лечения.

Регламентиругпшм докуиэктсм для вшдрения дифференцированнгх сроков лечения и временной нэ'фудоспособности впервые выявленных больных малыш (в фазе инфильтрации) и ограниченными формами (в фазе инфильтрации с бактериовыделением или ограниченной деструкцией до 3 см в диаметре) туберкулеза органов дыхания в Ивановской, Орловской, Пензенской областях и Оэверо-Осеганской республике являяся приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.02.1985 г. Я ИЗ "О проведении исследований по иэученкэ дифференцированных сроков лечения и временной нетрудоспособности больных туберкулезом органов дыхания", во исполнение которого пролечено 1024 больных. Лечение проводилось по специально разработанной программе, согласно которой 869 больных были госпитализированы в стационар, 155 - лечились непосредственно в санатории, минуя стационар, а 201 больной после стационара завершал лечение я амбулаторных условиях о оформлением доплатного листка нетрудоспособности, что позволило сократить длительность рабочего дня на 2-3 часа джя адаптации к труду, сбесч лечить контролируемый прием хита опропаратсв. Сроки лечения устанавливались индивидуально с учетом темпов и характера инво-лп'.ии процесса, возраста больных и условий труда.

Восстановление трудоспособности оценивалось на основании комплексного обследования, которое включало: клинические, биохимические, бактерилогические исследования, рентгенотомогра-фив органов грудной клетки, функциональные методы диагностики внешнего дыхания. Для консультации привлекался хирург, а при наличии сопутствующих заболеваний и необходимости коррекции комплексного лечения - терапевт, невропатолог, эндокринолог и другие специалисты.

Лечение было комплексное, проводилось в соответствии с действующими в настоящее вреш принципами терапии туберкулеза и назначалось при нашем участии.

Основными критериями эффективности дэчениа больных явились: исчезновение прнанавов туберкувэанеа инюксагациа, локальных проявлений туберкулеза органов дыхания, прекращение бактерио-выделенкя, пологательная динамика рентгенотшвярафических данных в легких, восстановление трудоспособности.

Динвшчаское наблвдейие в отдаленные сраки проводилось при нашвм участии в соответствии с действушини в настоящей время основными принципами диспансеризации контингантов, обслуживае-ывх протжвотуберкухвзннш усреднениями.

В 42 адмннжст^бтивннх территориях разных регионов Российской Федерации, где в течение 1988-1990 гг. работали 1284887 медицинских работников, изучена заболеваемость их туберкулезом и проанализирован уровень потерь трудоспособности при туберкулезе в отрасли. Всего под наблюдением било 868 вгорвые выявленных больных туберкулезе«, из которых 276 работали в противотуберкулезных учреждениях.

Анализ временной нетрудоспособности медицинских работников при туберкулезе органов дыхания с учетом условий труда и воздействия профессиональных вредностей позволил обосновать мерй социальной задаты для работавших в отрасли.

Проведен расчет ресурсного обеспечения стоимости леченая, обследования, диспансерного наблвдешя впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания з динамике за 1990 и. 1992 г., в основу которого положена методика, разработанная Л.Б.Шефером (1977, 1991) с нашэй коррекцией в современных .условиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ

В Российской Федерации за период с 1960 по 1991 г. показатели заболеваемости с временной нетрудоспособностью при туберкулезе органов дыхания уменьшились в расчете на 100 работающих в случаях с 1,27 - в 1960 г: до 0,19 - в 1991 г., то ость в 6,7 раза, а в днях с 31,2 до 13,1 или в 2,4 раза.

В течение всего периода наблюдений наиболее низкие показатели временной нетрудоспойобностк при туберкулезе органов дыхания были на территориях Северного,'Центрального, Центральночерноземного регионов, но оставались высокими на территориях Северо-Кавказского, Восточно-Сибирского и Дальне- . восточного регионов. Сопоставление показателей времэнной нетрудоспособности при туберкулезе органов дыхания с уровнем заболеваемости взрослого населения туберкулезом выявило между ними наличие корреляционного взаимодействия. Показатели заболеваемости населения туберкулезом были в среднем да 13-22% выше на территориях Северо-Кавказского, Западно-Сибирского, ВосточноСибирского и Дальневосточного регионов, по сравнении с средне-Федеральными данными. Соответственно на территориях втих регионов зарегистрированы в 1991 г. потери трудоспособности .при туберкулезе органов дыхания в днях на 30-33£ вние средних данных по России в изучаемый период. 10

Вопрос снижения потерь трудоспособности при туберкулезе органов дыхания должен быть сосредоточен на крнкретных' отраслях народного хозяйства и, в первуп очередь* на тех, которые дах>т по-вышвнный уровень нетрудоспособности. К .таким отраслям относится агропромышленный комплекс, на долю которого приходится 19/6 всех дней нетрудоспособности по туберкулезу органов дыхания, зарегистрированных в Российской Зедерации. Потеря трудоспособности цри туберкулезе органов дыхання остается значительной у строителей, работников автомобильного, тракт.орного машиностроения, у работников лесной, бумажной я деревообрабатывалцей промышленности, работников железнодорожного транспорта и транспортных средств, где преобладает тяжалый физический труд.

Многолетние исследования с анализом уровня потерь трудоспособности при туберкулезе по отраслям народного хозяйства выявили широкие колебания средней продолжительности случая временной нетрудоспособности,.которая остается наиболее низкой (45 дней) у работников государственных учреждений и достигает максимума (87-90 дней) у работников текстильной и легкой промышленности, у работников автомобильного транспорта и шоссейных дорог, а у медицинских работников равняется 76-78 дням и остается стабильным в точение многих лет.

Для детального изучения причин, влияших на показатели временной .нетрудоспособности цри туберкулезе органов дыхания, проведен многофакторный анализ уровня и длительности потерь трудоспособности при лечении туберкулеза органов дыхания и его последствий контингенте®. противотуберкулезных диспансеров.

Установлено, что среди контингентов, состоящих на учете противотуберкулезных диспансеров по поводу туберкулеза органов ЕНхагшя а его последствий, работайте в -среднем составили 70,9±0,3& из которых 35,5*0,39? в течение календарного'года зуоля листок нетрудоспособности по туберкулезу органов дыхания.

Уяадьпнй вео больных, пользовавшихся листками нетрудоспособ-нсстл, срообяэдал среда больных ахтпвннм туберкулезом органов дыхания, состоящих в I группе учета (91,8±0,54^), достигнув 100^ пра впервые выявленном туберкулезе органов дыхания. Тогда как больные затихапцим туберкулезом органов дыхания из П группы учета имели листок нетрудоспособности в 38,6±0,955? случаев, а лица из И и УП групп учета - в среднем в 19,4±0,2£ случаев (р ^.0,01),

4-479 II

Длительность временной нетрудоспособности при туберкулезе орг; вов дыхания прослежена в течение календарного-года у 5457 человек состоящих в разных группах диспансерного учета. Средняя потеря трудоспособности составила 87,1*0.0? дня в была наибольшей по дл] тельности у.впервые выявленных больных туберкулезом органов, дыха! (I48,Qfc0,05 дня), у бальных Затихающим туберкулезом потеря трудос пособностн составила 47,3^.0,17 дня а дало отличалась по длительности у лид из Ш и УП групп учета' (41,0±Р,36дня и 37,8*0,30 дня соответственно}, хотя различен достоверны (р. <0, OIJ.

На долю впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания пришлось 78,3±0,07^ от всех дней нетрудоспособности, которые были зарегистрированы в календарном году вследствие лечения больных активным туберкулезом органов дыхания.

Таким образом, установлено, что показатели временной'нетрудоспособности при туберкулезе органов дыхания формируются в течение- календарного года контингентами из всех групп диспансерного учета. Однако впервые выявленные больные туберкулевом органов дыхания дают максимальное число дней нетрудоспособности, что подчеркивает связь показателей временной нетрудоспособности с уровнем заболеваемости, туберкулёзом органов дыхания.

Ведущее место при формировании потерь трудоспособности при туберкулезе органов дыхания занимало лечение в.стационаре (60,7±0,07Jf), реве - в санатории (30,4t0,065S), а на долю амбулаторного этапа пришлось только 8,9±0,045? от общего числа дней нетрудоспособности (р^.0,01).

Доказано, что показатели временной нетрудоспособности при туберкулезе органов дыхания зависят от качества организации экспертизы трудоспособности больных в противотуберкулезных учреждениях, а также контролирующей роли ЕКК цри вынесении экспертного решения. Превде всего это касается впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, длительные сроки нетрудоспособности которых не всегда назначались обоснованно, что привело к расхождению их с экспертными.

Многофакторный анализ причин, влияющих на потерю трудоспособности 2094 вгорвые выявленных бальных туберкулезом органов дыхания, ионаз ад, что среди работающих, взятых на учет в 1987-1988 гг., преобладали мужчины (77,7±0,9iO, женщин было 22,3^0,9?? (р < 0,01). Это характерно для России и других стран ®Г в изучаемый период. 12

Преобладание среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания мужчин обусловлено наличием у них вредных привычек, бытовым неустройством, злоупотреблением алкоголя, снижающих сопротивляемость организма к инфекции и создающих трудности восстановления трудоспособности.

Среди мужчин с впервые выявленным туберкулезом органов дыха-гая чаще ¿или лица в возрасте 30-39 лет (26,111,1$) и 40-49 лет (30,Щ, 1%), тогда как женщины были более молодого возраста: составили лица до 40 лет. Еекщин было так-

ке.в 2 раза меньше в предпенсионном и послепенсионном возрасте, зо сравнению с мужчинами. В перспективе доля мужчин этой возрас-гной группы еще более возрастет, так как' к пенсионному возрасту юдойдут мужчины, не пострадавшие в войну. Это найдет отражение 1е-только на формировании трудового потенциала страны, но. и зриведет к изменениям клинической структуры выявляемого туберкулеза, характерной для лиц пбжилого'возраста.

Социальный состав работали* с впервые, выявленным туберкулезом органов дыхания характеризуют следующие, данйые: служащих Зыло 19,4±0,2£, рабочих - 72,8±0,3£, колхозников - 7,8±0,1$. 1рофесси6нальная деятельность/ 39,9+1,1% больных работал* на Предприятиях промышленного прдизводства, 23,8±9? - в агропро-мпиенном комплексе, Э,6±0,6£ - На автотранспорте, 11,4+0,7% _ > учрвадениях непроизводственной сферы, а И,3±0,7% - состави-ш "декретированные контингента", в том числе из учреждений здравоохранения, образования, торговли, общественного питания, соищунально-бытовых учреждений; 1,0£0,2/? больных работали в хрочих учреждениях.

Клиническая структура выявляемого туберкутеза органов дыхания г работашщх соответствовала структуре туберкулеза в целом по "оссии в изучаемый период с преобладанием очаговых (28,2±Г,С$) I инфяльтративных (40,6±1,2?) форм. Однако у работающих чаше Еаблвдался. -деструктивный туберкулез органов дыхания (52,7±1,1£) (.процесса с бакторговыделенизм (5б,8±1,1^), что обусловлено [аличием профессиональных вредностей, отсутствием санитарно-игизнячзскп- услов~3 на производстве, керэгудярпыы питанием, ;ефохтг1\2 оргайлзгции издицпнской помсаи.

Сопутствующие заболевания выявлены у 61,9±1,2# цу*чян и у [3,612,3? срсдл когорт в рсгзоЗ степени наблюдалось

греобладание болезней органов пшеварвння(127,4±1,3£) и органов [ыхания' (26,4±1,3!?). Хроничесний алкоголизм чаше отягощая те-

13

чение туберкулеза среди »мужчин, проживахших в сельской мэстнос-ти (31,0^1,65^), тогда как среди городских жителей с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания наблвдался в 23,9*1,185? случаев (р 5 О,СМ), фонический алкоголизм преобладал у больных диссеминированным (51,1^1,2^) и фиброзно-кавер-нозным (71,3±1,4£) туберкулезом легких.

Таким образом, клиническую структуру впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у работавших характеризует, с одной, стороны, преобладание очаговых и инфилмративных форм тубер"-кулеза с ограниченной протяженностью процесса, с другой - рас-цространенные и запушенные процессы, которые чаше наблюдались у больных, страдаидих хронический алкоголизмом, занятых тяжелым физическим трудом, представляя трудности для лечения и восстановления трудоспособности.

Анализ сроков лечения и временной нетрудоспособности впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания показал, что в 97,7*0,3% случаев лечение было начато в стационаре, длительность которого в среднем составила 182,5*1,79 дня. В санаторий было направлено 44,9*0,8/5 больных, амбулаторно лечились с оформлением листка нетрудоспособности 24,5±0,£# больных. Длительность лечения в санатории бкла 52,ОД,8 дня, а в амбулаторных условиях - 78,1*1,65 дня и не зависела ни от характера процесса,. ни от условий труда больного.

Длительность временной нетрудоспособности вюрвые выявленных бальных туберкулезом органов дыхания в процесса основного курса химиотерапии составила в средвеЦ.226,1*1,78 дня, в том1 числа.у 15,6±0,78? больных не превышала 5 мес., у 65,6*1,03? больных была 5-10 юс , а у 1*8,8^0,852 - продлена но линии ВТЭК свыше 10 месяцев.

Форма туберкулеза органов дыхания мало влияла на длительность временной нетрудоспособности, которая только у больных очаговым туберкулезом легких и у больннх плеврйтои составила 206,5±3,12 дня, тогда как при нн$ильтративнои (248,2*2,56 дня), днссеминцроБанндо (244,5*5,07 дня), щи кавернозном а фиброзно-жавернознои .(251,2*10,57 дня) не отличалась цо длительности £р >0,06).

Вюстес тем временная нетрудоспособность была большей продолжительности у больных деструктивным туберкулезом (251,6*2,25 дня), по сравнению с больными туберкулезом легких <$99 деструкции (198,1*2,51 дня), различия достоверны (р -а О,ОХ). 14

Бактериоввдалениа хотя в оказывало влияние на длительность нетрудоспособности больных туберкулезом органов дыхания в фазе инфильтрации, составив 201,4*2,64 дня, против 186,2*£,71 дня у больных без бактериовцделения, однако, различия былинеболыпие.

Пол и местожительство больных также не влияли на продолжительность потери трудоспособности в период основного курса химиотерапии: у мужчин временная нетрудоспособность в средйеы составила 226,3*2,03 дня, у аенщин - 223,7*3,65 дня (р > 0,05); у бальных, проживающих в городах, - 224,СБ*2,18 дня, а в сельской местности - 229,49*3,03 дня (р > 0,05).

Длительность временнбй нетрудоспособности у бальных в период основного курса химиотерапии мало зависела также от условий труда и наличия профессиональных вредностей. В связи с этим потеря трудоспособности работахшх с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания в учревдениях непроизводственной сферы"составила в среднем 213; 9*7,3 дня, на автотранспорте - 231,48^5,44 дня, на стройке - 243,3*4,7 дня, в сельском хозяйстве - 225,1*3,8 дня, у медицинских работников - 202,5*1,4 дня, работников химической и нефтехимической промышленности 201,5*2,8 дня.

Таким образен, цря разных условиях труда в отраслях народного хозяйства имеется сходство проблей, которые влияли па потерю трудоспособности щи туберкулезе органов дыхания. Это обусловило необходимость проведения детального анализа причин в факторов,. влпяшзх на утрату трудоспособности впервые выявленных больных туберкулезом органов дыханая о учетом течения процесса в эффективности его лечения.

У вшрвне выявленных больных туберкулезом органов дыхания о гладким течением и эффективным заверпвниеи основного курса химиотерапии длительность нетрудоспособности составила 221,1*1,9 дня, гфа'затянувпвгася-торппдном течении -248)2*5,7 дня и достигла 287,1*10,^1 дня у больных цри црогрес-сирухшем течении туберкулеза, различия достоверные (р 0,01).

Вместе с тем полученные данные рвдяются свидетельство« того, насколько сроки лечения а временной вэтрудоспособности были завышены у больных при гладком течении туберкулеза .Органов дыха* ния. Вжатой 1руппе наблвдался наиболее благоприятней, ¿озраотно-половой и клинический состав больных: авнщин было 23,7*1, С??, что почти в 2 раза больше, чем при тершйкам'(13,9*2,&%) "и в 3 раза больше (8,2*3,25?) по сравнению с больными, у которых наблвдалось прогрессирующее течение туберкулеза (р^. 0,01). 5-479 15

Гладков течение туберкулеза органов дыхания преобладало у больных в возрасте до 50 лет (76,8^0,97^), в. связи с чем сопутствующие заболевания наблюдались pese и составили только 52,3¿I,2%, тогда как затянувшееся-торпидное и прогрессирутцее течение туберкулеза было в оснощом у больных в возраста 5С лет и старше (51,2±3,8£ и 71,2±5,3£), е сопутствующие заболевания отмечались в 100% случаев, что отягсшало течение туберкулеза и требовало продолхительного лечения.

У больных при гладком течении туберкулеза преобладай; очаговые и инфильтративные формы, плеврит; бактериовыделение наблюдалось в 5I,2±ItI&% случаев, деструкция легочной ткани была в 49,2±1,1$ случаев, причем полость распада, как правило, не превышала 3 см в диаметре.

В то время как у больных при затянувиеыся-торпидном и прогрес-сируппем течении туберкулеза органов дыхания были двустороннне и запушенные формы туберкулеза, бактериоввделение выявлено у 81,9¿2, и IOOÍ бсшышх, деструкция - у 71,5±3,4£ и 97,3^1,92 больных соответственно.

Плохая переносимость хиыиопрепаратов у бальных при гладкой течении отмечена в 8,8±0,66£ случаев, а при затянувтеыся-торпид-ном - у 19,8±3,С$ больных, при прогрессирупцем - у 36«9^5,1% больных (р 0,01), что затрудняло лечение и восстановление трудоспособности.

В среднем эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в условиях стационара составила: у 82,9¿I,IÍ больных наступило прехраг-экае бактераовыделапал, а у 70,2¿I,4Í больных достигнуто закрытое полости рассаде. Дополнительный эффект в терапии указанного контингента бол&гах к дс-отгваяням на стационарном этапа за период л&чзшш в санатоухл откачан у 99,8-100^ больных, в тса числа у 73,3±4,3/í больных наступило прекреаэние бажтериозвделш£2, г. у 4?, 0¿2,8Í - astpi:-тпе полоста распада. Соответстаекао z ¿-vCysaïcpEax jzxovbbx ses заверсахцеы этапе лечения указанного зонтаягвнта больных прэ хранение бактериоваделекия наблюдалось в 35,ô+4,2Î случаев, a sas-рытие полости распада с 21,9±3;1Х алуаев,

К концу основного курса, xmGîotâpàiass прокр^зняэ баатэра отдаления наступило у 1105 (92,9¿0»C$) Íojehux, а аакритЕЭ шхоезж распада у 964 (87,4¿I,CH5É) больных. Za^sascpHo, что seas о?ацв-оведного этапа в дсовдбэевд еффогзжзото гэчзнхя вдзрввв *ои-леашх болькзл дбегрухадазк» сргвзса дитатая ссз-

16

тавила 80,3¿I,3%, сашзорпого - I5,7¿L,Z%, тогда как амбулаторного всего лишь 4,OfcO,65?. Это требует дальнейшего совершенство-взязд организации лэчония больных туберкулезом в санаторных условиях и на амбулаторном' этапа за счет внедрения достижений в терапии туберкулеза в практику.

Использование хирургических методов лечения в комплексной терапии тубэркугеза оргшов дыхания позволило повысить эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом органов дыхания к концу основного курса химиотерапии на 25,4±1,4#.

Наиболее часто (3?,8^2,6^5) хирургические методы лечения* применялись в комплексной терапии декретированных контингентов, что позволило повысить эффективность лечения и сохранить квалифицированные кадры за счет расширения показаний для трудоустройства.

Длительность временной нетрудоспособности при хирургическом лечении бшга 278,1±3,5 дня, а у 43,5±2,i% больных установлена по линии BÍ3K свыше 10 месяцев. Это связано с тем, что операции чале проводились после 8 шс неэффективного лечения, а таязи недостаточном применении методов восстановительного лечения,. ограниченном использовании санаторного этапа (41,1±2,4£) для достижения реабилитации.

Ерэмзкная нетрудоспособность при туй эр куле за органов дыхания зависела от сроков госпитализации и toa большей продолжительности у больных с соцутствупшш заболеваниями.

Наиболее продолжительные сроки госпитализации в процессе основного курса химиотерапии были у больныг туберкулезом органов дыхеиак, страдащих хроническим алкоголизмом. Из-за трудностей терапии этого континента бальных, досрочной выпиской в связи с нзрупзнием режима в необходимости повторной госпитализации, длительность лечения в стационаре в суше составила 266,5±10,6 дня.

Сраки госпитализации были пр одолжи тельными также у больных туберкулезом органов дыхания с соцутствушими болезнями органов пищеварения (226,2±4,3 дня) и при наличии неспецифических заболеваний органов дыхания (218,ОД,I дня), что обусловлено плохой переносимости) хвмиоцрепаратов и замедленной регрессией процесса.

Но это касалось не всех больных туберкулезом с сопутствующими заболеваниями. Если рациональное применение комплекса

17

лечебныг иероцраятай не влияло на течение туберкулеза, эффак-тнвнооть ^ечэиня н восстановление трудоспособности, то сроки гоашпаххяаца не удлинялись.

С учетов Х820Х8иного, длительность временное нетрудоспособности у впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания при найичии сопутствующих заболеваний хотя и была более цродолштедьной (231,4^2,8 дня), чем у больных туберкулезом органов дыхания без сопутствущих заболеваний (211,2^, 9 дня), различия достоверны (р^: 0,01), но'небольшие и составили только 20 дней.

Экспертный подход при определении сроков госпитализации и длительности врешнной нетрудоспособности должен быть строго индивидуальным. В каждом конкретном случае следует учитывать условия труда и быта бального, желание сохранить прежнюю профессию, рабочую обстановку.

Особого' внимания при вынесении экспертного решения оценки Трудоспособности требуют декретированные контингент впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания. Эффективное лечение и.своевременная постановка вопроса о трудовом прогноза позволяют решить ату проблему не снижая квалификации, что особенно важно для сохранения квалифицированных кадров.

В процессе комплексной терапии трудоспособность была восстановлена "у 2002 ( 95,5±р,5£) впервые, выявленных больных туберкулезом органов дыхания, в том числе у 99,3±0,48£ служащих и у 94,£¿0,55? рабочих, различия достоверны (р « О,ОТ)..Это обусловлено не только результатами лечения,, но и характером и условиями труда рабочих, из которых у каждого десятого возникла необходимость сменйчместа работы.

Еде меньше впервые выявленных, больных туберкулезом органов дыхания вернулись к труду в сельсноВ местности (92,6±2,1£), Что отражает сложившиеся тенденции и свидетельствует о трудностях реабилитации указанного контингента больных, занятых, к да правило, тяжелым физическим трудом.

Из общего числа впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания 84 (4,0±0,4?) больных впервые признаны инвалидами по туберкулезу, а 23 (1,1±0,2%) бальных умерли в разные сроки после начатого лечения в связи с щрохрессированием туберкулеза, из которых у 17 больных был хронический алкоголизм.

Необходимость сохранения трудового потенциала страны требует совершенствования методов комплексной терапии туберкулеза, а . возросший экономический ущерб, наносимый туберкулезом государству, обусловливает важность разработки в новых экономических условиях таких форм и методов работы, которые позволили бы рационально использовать средства, отпускаемые на борьбу с туберкулезом.

Учитывая это, а также принимая во внимание, что в настоящее время впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания все чаще требуют сокращения сроков госпитализации, а цри высокой оплате труда настаивают на возвращении на прежнюю работу, даже при преобладании тяжелого физического труда или воздействия профессиональных вредностей, приказом по Министерству здравоохранения РФ 21.02.85 г. * 113 было регламентировано проведение исследований по разработке я внедрению дифференцированных сроков лечения и временной нетрудоспособности впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания.

Возможность для сокращения сроков лечения и временной нетрудоспособности прослежена на группе в 1024 больных с впэрвыэ выявленными малыми и-ограниченными формами туберкулеза органов дыхания, которые работали в показанных условиях труда.

Для этого контингента характерен благоприятный возрастно-по-ловой состав работающих: удельный вес женщин увеличился до 30,2±1,4*, из которых 43,3±2,8# были в возрасте до 30 лет; среди цухчин также чаше были больные в возрасте до 30. лет (23,7±1,5!б) и в возрасте 30-39 лет (35,4±1,8£).

В социальном плане увеличился удельный вес служащих до 28,5±1,45? больных, а среди рабочих 76,2+1,6$ составили лица, занятые квалифицированным трудом.

На предприятиях промышленного, производства работали 46,№1,6^ больных, в системе агропромышленного комплекса было занято 1А,7±1,1% больных, что почти в два раза меньше, чем при распространенных процессах. В то хв время.удельный вес работающих в учреждениях непроизводственной сферы возрос более, чем в 2 раза и обставил 24,2±1,2£.

Из общего числа больных 5,8±0,7£ были из учреждений здравоохранения, просвещения, номцунально-бытбвой службы, туберкулез органов дыхания у них протекал в фазе инфильтрации без бакте-риовыделения и распада, что позволвлб включить их в группу с малыми формами для разработки дифференцированных сроков лече-

19

в» е временной Еатрудоспосоэностн, а тазюэ благодаря ре пинию вопроса о трудоустройства, Ев снижая квалификации.

В гхьшгчеснс8 структура преобладал! очаговея (37,1*1,5$) и нвфалмратиишЕ (49,4*1,6?) фарш, звание туберкулами были у 6,8*0,7^ бэдьннг, плеврит - у 5,0±0,7^, у остальных больных (2,7±0,43Е) нойЕвдаяксь прочие формы туберкулеза органов дыхания.

У всех больных процесс был е пределах 1-2 сегментов, в том числе у 463 больных в фаза инфильтрации без бактериовыделения х без распада (валыэ формы), у 198 больных в фаге инфильтрации о бактериоввделением, у 363 больных с полостью распада до 3 см £ диаметре (ограниченные формы). Клинические проявления болезни у 30,9*1,45/5 больных характеризовались острым началом заболевания, а у 45,9*1,55^ больных процесс протекал бессимптомно. Сопутствующие заболевания шел 271 (26,5*1,4%) больной, что обусловлено преобладанием среди указанного контингента лиц молодого возраста.

Всем больным проводилось комплексное лечение, которое включало антибактериальные гзшиопрепараты, средства патогенетического воздействия, а 108 больных были прооперированы, проведена сегментарная резекция.

Больные малыми формами бутеркулева органов дыхания лечились в стационаре (68,7*2,2$), либо были направлены непосредственно в санаторий (31,3*?, 2/0, который заменял больничный этап. При ограниченных формах туберкулеза органов дыхания 98,2*0,6? больных начинали лечение в стационаре. В результате проведенного лечения "значительное улучшение" наступило у 71,5*1,4^ больных, "улучшение" - у 28,5*1,

Сроке госпитализации устанавливались индивидуально и в среднем составили 101,0*1,44 дня, причем у больных туберкулезом органов дыхания в фазе инфильтрации - 88,2*1,52 дня, а при наличии деструкции - 126,9*2,33 дня,«различия достоверны (р ¿0,01).

Наиболее короткие сроки лечения были у бальных малыми формами туберкулеза органов дыханья, лечение которых проводилось непосредственно в сенаторы,* минуя стационар, они составили 64,2*3,15 дня. Это обусло-алэло широким использованием санаторных методов лечения, ускоривших в благоприятных условиях внешней ореды нормализацию нарушенных функций организма, развитие репаративных процессов.

Длительность госпитализации устанавливалась с учетом возраста больных. Более продолжительные сроки лечоная в стационаре была у больных в возрасте 50 лет п старше (120,4±4,3 дня), го сравнению с лицаии молодого возраста до 30 лэт (86,1^2,7 дня), различия достоверны (р 0,01). Это обусловлено как характером репаративных процессов, так и увеличением с возрастом сопутствующих заболеваний, влпявдих на течение а исход туберкулезного процесса.

При определении сроков госпитализации и этапов последующего лечения учитывались также характер производственной деятельности и условия труда больного. Больные туберкулезом, работагцие на пршышгенЕых предприятиях, на автотранспорте, занято физическим трудом, как правило, после стационара продолжали лечение в санатории.

На санаторное лечение было направлено 303 (34,8±1,5#) больных, среди которых преобладала рабочие (87,1±1,950, в тем числе занятые на промышленных предприятиях, на автотранспорте, в агропромышленном комплексе, а также больные туберкулезом из числа "декретированных контингентов".

Среди больных, направленных в санаторий, только у 30 (9,9±1,6#) из них были малые формы туберкулеза органов дыхания, у 177 (58,4±2,8$) больных исходный цроцосс был с деструкцией, а 97 (32,0+2,9$) больных поступили в санаторий после фтиздохп-рургичесних вмешательств. Средний срок санаторного двчзняя составил 54,0^1,40 дня.

За период лечения в санатории у 60,1±2,1^ больных достигнуто "значительное улучшение". В эту группу воали все больные после оперативных вмешательств, у них отмечено улучшение функции внешнего дыхания за счет нормализации частоты дыхания, увеличения ЖЕЛ до 50£ должной, показатели МОД и МВД восстановины до операционных.

С оценкой "улучшение" из санатория выписано 39,9±?,15& больных, у которых туберкулез органов дыхания бал отягощен ооцутст-вутаими заболеваниями. В этой группе лица отаршэ 50 лет составили 62,012,15г.

За последние годы в овязи со снижением живнонного уровня населения все чете щаевт место случав возвращения больных туберкулезом к труду по своей прежней работе дазе при наличии противопоказанных по тяжести условий труда: работе на стройке, предприятиях тяжелого машиностроения, на автотранспорт. Это

21

обусловлено высокой оплатой труда указанных рабочих мест., а также желанием больного трудиться в обычной обстановке. В этих условиях трудовые рекомендации должны соответствовать трудовым возможностям больного и учитывать психологии и установку на

труд-

Чтобы не нарушать хода'лечения в амбулаторных условиях, снизить производственную нагрузку и обеспечить адаптации я труду, 201 (19,611,2?) больной был трудоустроен с оформлением доплатного листка нетрудоспособности, позволив ¡аэго сократить длительность. рабочего дня в среднем на 2-3 часа ежедневно в теченве 2 месяцев. В эту группу В9шних88 (43,8±3,5#)-больных после операции по поводу туберкула8а легких, у ,97 (48,3±3,5?) больных били разгслаусопутствуташб заболевания, в том числе болезни.органов днхешш, органов пищеварения, а также хронические алкоголизм; .у 16 (7,9±1,9%) больных наблвдалась плохая переносимость хтмиодрэпаратов.

Рабочих было большинство (89,6±2,1$) еаняюх в основном, на предприятиях прошшганнрго /производства; остальные бшш служащие, работа которых связана с высоким нервнаЦювхическим напряжением: инженер крупного производственного объединения^ главный бухгалтер, начальник сиепЫ, врач. Дошсатноб листок нетрудоспособности был оформлен также женщинам, которые по семейным обстоятельствам нагодались/на стационарном дэтании короткий срок, на более 1-2 месяцев. Все болыпгз через ,52,0^3,1 дня ¿¿ж вкписаш на работу на полный рабочий день с благоприятной динамкой процессами ложка в со становлением трудоспособности.

Завершение основного курса ааиотерапии у всех больных осуществлялось в амбулаторных; условиях без отрыва от работы, длительность которого устанавливалась индивидуально с учетом темпов и характера инбояещш туберкулеэдого процесса.

Терапия малых и огранвчопшХ форм туберкулеза органов дыха-К2я в современных условиях не;предетазлязт трудностей! Тем более, что для указанного контингента бальных характерно благоприятное гладкоз течение и показан широкий круг профессий. На фоне лечения ухе в первые два месяца у всех больных были ликвидированы симптомы туберкулезной интоксикации, у 99,8^1,05^ больных' наступила к этому же времени нормализация гемограшы, а у 98, Щ, больных перестали определяться катаральные явления в легких. В среднем через 58,4*2,53 да;; достигнуто стойкое прекращение бактерновыделения, а через 110,4+3,II дня-закрытие полостей распада. 22 .

У больных малыми формами, туберкула за органов дыхания в фазе инфильтрации без бактериовыделания инволюция процесса была наиболее активной в первые 5 мес лечения, а к концу 6 меп стабилизация рентгенотомографических данных наблюдалась у 79,9+1,больных, достигнув ЮС$ к концу 7 мес лечения.

У больных туберкулезом органов дыхания в фазе инфильтрации с бактериовыделением стабилизация процессов после 5 мес лечения наступила в 42;4±3,5$ елучаев, но уже к концу 7^8 мес лечения эти результаты сравнялись.

Таким образом, длительность основного курса химиотерапии у впервые выявленных больных малыми формами туберкулеза органов дыхания может быть определена до 6-7 мес , а для больных с ограниченными формата! с бактериовыделением и полостями распада не белее 3 см в диаметре до 8'месяцев с учетом эффективности лечения.

Установлено, что для впервые выявленных бальных малыми и ограниченными формами туберкулеза органов дыхания характерно полное рассасываете очагов и инфильтрации в 7,Э±2,случаев, формирование единичных мелких очагов у 62,1±1,4^ болышх, а ограниченного фиброза у 16,70.,!% больных, множественные мелкие очаги отмечены у 2,7±0,5^ больных. После операции у;108 (10,6±0,9/?) больных наблюдались рубцы, и швы.

У лиц старше 50 лет характер остаточкцх изменений отличался от .таковых у лиц молодого возраста. У последних .в 2 раза чаще наступало полное рассасывание и формирование единичных очагов, чем у лиц пожилого возраста, что обусловлено хедактероы/ре па-ративных процессов.

у больных, лечение которых проводилось непосредственно в санаторных условиях, минуя стационар, отмечены-минимальные остаточные изменения за счет использования в комплексной терапии, наряду с антибактериальными химиопрепаратама, санаторных методов лечения в благоприятных условиях окруаащей внешней среды. После лечения в санатории полное рассасйваниа туберкулезных изменений в легких и плевре наступило у 36,8^3,8^ (Зольных.

В процессе основного курса химиотерапии длительность вроьэн-ной нетрудоспособности впервые выявленных большх-даяыми и ограниченными формами туберкулеза.органов дыхания в среднем составила 12Г,1±1,27 Дня и была 107,911,37 дня щи процессах в фазе шфиьтрацин и 150,6±1,99дня йри наличии деструигош легочной ткани, различия достоверны (р ^ 0,01).

Данные клинических наблэдений, эффективность непосредственных и отдаленных результатов лечения свидетельствуит о том, что при вынесении экспертного решения в отношении длительности нетрудоспособности впервые выявленных бальных малыми и ограниченными формами туберкулеза органов дыхания следует учитывать возраст больных: у лиц молодого возраста до 30 лет средняя продолжительность потери трудоспособности составила П7,3±2,8 дня, а-у больных в ,возрасте 50 лет и старше увеличилась до. 151,6±4,1 дня, различия достоверны (р «с 0,01), что обусловлено характером и темпами, инвалида процесса.

При вынесении экспертного решения принимались во внимание характер и условия труда больного. По данным проведенного исследования установлено, что трудоспособность была восстановлена в первые 3 мес после начатого лечения у 60,3+2,9$ служащих, имевших в основном малые форьы туберкулеза органов дыхания, работаю-пдах в показанных; условиях труда. В то же время у 63,6+5,рабочих, занятых на промышленных предприятиях, длительность вре-мэнной нетрудоспособности была 5-7 мае в связи с необходимостью, лечения на этапах стационар,-, санаторий и долечиванием в амбулаторных условиях с оформлением доплатного листка нетрудоспособности.

После завершения основного курса химиотерапии приступили к работе в-прежних условиях 95,8^0,6$ больных, сменили профессию - 1,&±0,4%, а 1£зсто работы - 2,&±0,5% больных туберкулезом.

Для сохранения квалифицированных кадров на производстве в прегде всего среди "декретированных понгингентов" 108 больных были прооперированы, проведана сегшнтарная резекция, Ерешкная нетрудоспособность этого контингента больных в среднем составила 171,5^3,2 дня. После оперативного лечения вернулись п прех-Ш21 услоЕили труда 63,3^6,2^ больных, работвшах в учрвЕцениях здравоохранения, образования и в сфере кссааунально-бытовых услуг. Оянили профессию только 5 (8,3±3,6#) больных, а место работы - 17 (28,3±5,8£), но все больные трудоустроены не снижая гэЕЛЕфакации.

Тега: ссразси, црогоденЕые клиннчоекпе исслэдовачгл с акали-асв! шцосредсггаяаы*. е отделенных регультатов .точеная в тачокхз 3 лет диспансерного наблздениа вшрвне выявленных больных шлица и туборвулеза сргаксгз дигсдел с полной очевидность!) свидетельствуют о реальной во^экпости сокраоения 24

сроков лечения и временной нетрудоспособности в течение:основного курса указанного контингента бальных.

Шесте с тем исследования показали, что проблема сохранения трудовых ресурсов страны, сокращения потерь трудоспособности мотат быть обеспечена только при комплексном решении вопроса, включая мероприятия, направленные на профилактику,, раннее выявление туберкулеза, совершенствование диспансеризации работающих в конкретной отрасли народного хозяйства, а также'разработки мер социальной защита.

lía протяжении ряда лет показатели заболеваемости с временной нетрудоспособностью при туберкулеза органов дыхания были одинаковые у работников .химической и нефтехимической промышленности и у медицинского персонала лечебных учреждений системы здравоохранения, составив при расчете йа 100 работающих в случаях 0,19, в днях 14,9, а средняя продолжительность случая'^.медицинских работников и в настоящее время остается стабильно наиболее высокой, составив 78 дней.

Это обусловило необходимость проведения многофакторного анализа, причин, влияющих на потерю'трудоспособности при туберкулезе органов дыхания медицинских работников как одной из отраслей народного хозяйства;

Установлено,- что медицинские работники, подданным 42 административных территорий Российской Федерации, представляют группу повышенного риска заболевания туберкулезом, составив 53,8 на 100 тыс.человеко-лет наблюдения, а у медицинского персонала противотуберкулезных учреждений, работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей, - 293,0. Особенно высокий показатель заболеваемости туберкулезом отмечен среди медицинских работников бактерйологическйх лабораторий (2111,5), в хирургических отделениях'(1459,0), в стационарах для больных туберкулезом органов дыхания (1098,1), в поликлинических отделениях противотуберкулезных диспансеров и тубкабинетов (756,9 на 100 тыс.)

туберкулез' чаще всего СЬл выявлен также среди медицинских работников центральных районных больниц, сельских участковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов, на долю их пришлось 30,3±2,0£ больных с впервые выявленным туберкулезом среди медицинских работников лечебно-профилактических \- ч * учревдений; 27,0±1,9# больных работали в краевых, областных и республиканских больницах, 10,6±1,3£ - в городских поликлиниках; 6,7±1,1$ - на скорой медицинской'помощи. 25

Установлено, что высокая- заболеваемость туберкулезом медицинских работников связана с дефектами выявления туберкулеза среди населения, недостатками диагностической и лечебной работы, а также отсутствием настороженности терапевтов и других специалистов в отношении туберкулеза. Не случайно в Российской Федерации ежегодно умирают от туберкулеза более тысячи больных не известных противотуберкулезным диспансерам. Кроме того,-за последние 3 года снизился охват населения профилактическими •осмотрами: с 68,5$ в 1988' году, до 49,6$ в 1992 году, что привело' к росту удельного веса больных туберкулезом, выявляемых по обращаемости в лечебную сеть: с 37,2$ до 50,6$ соответственно. Все это создает условия не только для распространения туберкулеза, среди медицинских работников, но и приводит к патере квалифицированных кадров.

Анализ 868 медицинских работников, заболевших туберкулезом, выявил преобладание женщин (77,6*1,4$), причем 34,4*1,8$ из них были в возрасте до 30 лет. Среди мужчин такие значительный удельный вес составили лица наиболее трудоспособного возраста 30-49 лет (55,1*3,4$).

Клиническая структура- туберкулеза органов дыхания была более тяжелой у медицинских работников из учреждений противотуберкулезной службы, среди которых достоверно чаще набпгда-лись процессы с бактериовыдалением (53,7*3,4$) и деструкцией легочной ткани (61,6*3,6$), по сравнению с медицинскими работниками из лечебно-профилактических учреждений (31,9*2,1$ и 28,8*2,1$).

Распространенные процессы с поражением трех и более сегментов и целей доли также чаще были выявлены среди медицинского персонала противотуберкулезных учреждений (30,2*3,15$), причем гаеобладали у врачей, что обусловлено спецификой работы. Врачи больше времени проводят у поотели тяжелых больных туберкулезом, выполняют наиболее сложные диагностические и лечебные процедуры. Крй\:е того, нельзя исключить стрессовые ситуации в работе, тяжелые ночные дежурства, снижающие сопротивляемость организма к инфекции. Сказывается также'недостаточная материальная компенсация за вредные профессионйх^ше условия труда, а также дефекты организации лечебно-профилактической и санаторной помощи работащим в отрасли.

Высокая частота сопутствующих заболеваний особенно у медицинских работников противотуберкулезных учреждений (7-9,8*1,4$), плохая переносимость химиопрепаратов (77,1*3,4$) обусловливали одну из причин трудностей для достижения эффективного лечения и явились показанием для лечения на трех этапах, включая стационар (96,3*0,7$), санаторий (38,2*2,6$), а почти кдадый второй бальной (49,2^1,продолжал лечение в амбулаторных.условиях с оформлением листка нетрудоспособности.

Временная нетрудоспособность в период основного курса хишо-терапии медицинских работников составила в среднем 202,5*1,4 дня, причем у 15,7*1,2$ больных листок нетрудоспособности был продлен по линии ВТЗК свыше установленных 10 месяцев. Наиболее часто долечивание с оформлением листка нетрудоспособности свыше 10 мес проводилось у медицинских работников противотуберкулезных учреждений (18,5*2,4$). различия хотя и недостоверны (р > 0,05), по сравнению с медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений (14,4±1,4$), но они отражают слоившиеся тенденции и свидетельствует о воздействия профессиональных вредностей на длительность потерь трудоспособности при туберкулезе, органов дыхания.

Продление временной нетрудоспособности свыше 10 мес у 8,8*2,5$ больных туберкулезом не способствоЕаю восстановлению трудоспособности, им установлена П группа инвалидности.

Инвалидность по туберкулезу органов дыхания получали 5,1*0,8$ медицинских работников, что соответствует выходу на инвалидность больных туберкулезом, работающих в других отраслях народного хозяйства (4,0*0,4$), различия недостоверны (р > 0,05).

Из общего числа инвалидов 41,7*8,0$ больных работали в противотуберкулезных учреждениях. Это свидетельствует о том, что профессиональная вредность о' иговливает не только высокую заболеваемость туберкулезом медицинских работдоков противотуберкулезных учреждений, но и влияет на течение, исход туберкулезного процесса и уровень потерь трудоспособности..

В результате проведенного лечения клиническое излечение наступило у 93,8*0,8$ больных, одна больная умерла при/ прогрессировали инфильтративного туберкулеза легких в казеозную пневмонию.

Таким образом, проблема сокращения потерь трудоспособности цри туберкулезе требует комплексного рошэная вопросов на всех

27

уровнях. В сложившихся социально-экономических условиях необходимы более решительные действия органов здравоохранения на местах. Экономические затраты на лечение, обследование и диспансерное наблюдение впервые выявленных бальных деструктивным туберкулезом органов дыхания возросли с 1990 года более чем в 100 раз, что подчеркивает актуальность мер, направленных на борьбу с туберкулезом на территориях России. Среди них меры социальной зазшты должны занять ведущее место.

Выводы

1. В современных условиях временная нетрудоспособность при туберкулезе органов дыхания формируется контингента^ противотуберкулезных диспансеров, состоящими во всех группах учета. Среди них 'отмечено преобладание бальных активным туберкулезом органов дыхания (64,6*0,6$), на доли которых приходится 83,5*0,02$ всех календарных дней нетрудоспособности, из них 78,3*0,04$ дней нетрудоспособности дают больные с впервые выявленным заболеванием. Ведущее место при формировании потерь трудоспособности занимает лечение в стационаре (60,7*0,07$) и в санатории (30,4*0,06$).

2. Сопоставление показателей временной нетрудоспособности при туберкулезе органов дыхания с уровнем заболеваемости туберкулезом взрослого населения выявило между ними наличие корреляционного взаимодействия. На территориях Западно-Сибирского, Восточно-Сибирского и Дальневосточного регионов заболеваемость туберкулезом взрослого населения на 19-22$ цревышает среднефеде-ральные данные, соответственно на территориях этих регионов потери трудоспособности вследствие туберкулеза были на 30-33$ выше средних данных по России. Это следует учитывать при разработке территориальных программ по борьбе с туберкулезом.

3. Истинная нетрудоспособность впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания за период основного курса химиотерапии значительно продолжительнее (226,1*1,78 дня), чем при учете ее в пределах календарного года ("148,0*0,05 дня), р 0,01. Потерю трудоспособности при туберкулезе органов дыхания удлиняют: наднчие бактериовыделения, деструкции в легких, явлений непереносимости химиопрепаратов, соцутствуших заболеваний, повтор-ность госпитализации, в том числе из-за нарушний режима, характер и условия труда больного.

4. Причинами продления листков нетрудоспособности по линии ВТЭК свыше 10 мес у 18,8^0,85$ больных туберкулезом органов дыхания явились: необходимость медицинской и трудовой реабилитации после фтизиохирургическах вмешательств (43,2^2,4?), рационального трудоустройства лиц из числа "декретированных контин-гентов" (28,4±2,6$). Среди медицинских работников с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания листок нетрудоспособности свыше 10 мес имели I5,7±I,2¡? больных, причем в основном в связи с особенностями затяжного патоморфологического течения туберкулеза органов дыхания, плохой переносимости химиопрепаратов.

5. Важное значение для сокращения потерь трудоспособности больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания имеет повышение эффективности лечения на стационарном этапе. Внедрение полихимиотерапии повысило эффективность лечения и ускорило

инволюцию деструктивного туберкулеза органов дыхания: «закрытие полости распада к 5 мес стационарного лечения набийэдалось в 76,3±2,4/S случаев, против 56,6±.2, G% случаев при-традиционных, методах химиотерапии (рл 0,01).

6. Оформление доплатного листка нетрудоспособности на амбулаторном этапе лечения с сокращением длительности рабочего дня

на 2-3 часа и при доплате по нему до полного заработка обеспечивает возможность трудиться больным в адекватных условиях, организовать контролируемый прием химиопрепаратов, что повысило эффективность лечения и значительно сократило расход средств из бюджета государственного социального страхования.-

7. Сроки восстановления трудоспособности при туберкулезе органов дыхания можно ускорить, если на весь период лечения в санатории выдавать листок нетрудоспособности без вычета дней очередного отпуска следующей категории больных: впервые выявленным больным малыми формами туберкулеза органов дыхания, которые поступают в санаторий, минуя стационар; больным, перенесшим фтизиохирургические операции, и направленным в санаторий непосредственно из стационара.

8. Современные методы эффективного лечения больных туберкулезом органов дыхания позволяют сократить длительность основного курса химиотерапии: при малых формах - до 6-7 мес , при ограниченных деструктивных формах - до 8-9 месяцев. Это сократит временную нетрудоспособность указанного контингента больных и ускорит возвращение их к труду ^Критерием

29

эффективного завершения основного курса химиотерапии должны быть темп и характер инволицаи процесса, тип остаточных изменений, благоприятный трудовой прогноз.

9. Сокращение сроков эффективного основного курса химиотерапии у больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, работахщих в показанных условиях труда, позволяет установить дифференцированные сроки временной нетрудоспособности: до 3 мес при малых формах, до 4-5 мес - при ограниченных формах с бак-териовыделением и до 5-3 мес - при ограниченных деструктивных процессах. Временная нетрудоспособность больных с Епервыо выявленными распространенными формами туберкулеза органов дыхания при благоприятном трудовом прогнозе составляет 8-10 месяцев.

10. Учитывая социальный характер туберкулеза, длительность его лечения, рост в контингевтах лиц молодого возраста с небольшим стажем работы, необходимо шресмотреть законодательство об оплате листка нетрудоспособности, выдаваемого для лечения туберкулеза и его последствий, в размере 100% заработка, независимо от длительности трудового стажа, что явится важной социальной защитой больных туберкулезЬм и успехом эффективности леченая.

11. Медицинские работники представляют группу повышенного рао-ха заболевания туберкулезом, особенно персонал противотуберкулезных учреждений из-за наличия профессиональных вредностей, заболеваемость туберкулезом которых в 9 раа, а юдицинских работников бактериологических лабораторий, хирургических отделений в 50-60 раз выше, по сравнение с населением Российской Федерации. Преойяадптш среди медицинских работников, заболевших туборкукэзок, женщин (77,6±1,4£), а также лиц молодого воврас-та (31,7±1,6#), требует усиления профялаатачэскнх мероприятие среди персонала лечебных учреаданнВ, иыэщих профессиональный контакт о больным туберкулезом, с дисгсансерЕЗЕЦЕОЁ ех по

1У группе учета и проведением всега кошивкса мер, ашзчая оздо-ровдеше в специализированных санаториях.

12. ©иезлаа юсшическая структура туберяужега у ьэяещесенг. работаккоа учлаедени?' гротавотуберкунч^но" еяу®й: особенно в возрасте 50 лет и старше, плохая пэрэкосздэсть ташопрепЕра-теш, распространенные сопутствующие саболэЕаная, страссовые ситуации в работе требует активного решенш. г^осев социальной едай: иатврвахьаух) кошвксаци» в виде доглегы V окладу с учетов риска ваболевгшя туберкулезом, увеличения цродслиительноо-30

та еаегодно предоставляемого отпуска, включения врачей и научных сотрудников в список й 2 должностей и профессий, дапцих право на льготное пенсионное обеспечение.

Практические рекомендации

1. Временная нетрудоспособность при туберкулезе .органов дыхания устанавливается индивидуально с учетом возраста больного, (1<зрш, фазы туберкулеза органов дыхания, распространенности, наличия бсктериовыделения, сопутствующих заболеваний, эффективности лечения, характера и условий трудовой деятельности, профессионального маршрута. Контролирующая роль ШК противотуберкулезных учреждений позволяет значительно сократить ошибки при вынесении экспертного решения.

2. Временная нетрудоспособность впервые выявленных больных малыми формами туберкулеза органов дыхания мозает быть сокращена до 3 мес , цричем при лечении непосредственно в санатории, минуя стационар, удается ускорить ликвидацию клийико-рентгено-логических проявлений болезни с полным рассасыванием, либо формированием ограниченного фиброза; при ограниченных процессах в пределах 1-2 сеплентов и небольших полостях распада длительность временной Еетрудоспособности может быть ограничена до 5-6 мес , а при распространенных - до 8-10 мес при .благоприятном трудовом црогнозе и показанных условиях труда.

3. Оформление доплатного листка нетрудоспособности на период амбулаторного лечения впервые выявленных больных туберкулезом органор дыхания показано при долечивании после операции, при наличии соцутствухщих заболеваний, плохой переносимости химао-препаратов, а также лицам, занятым физическим трудом, для адаптации к труду и контролируемого приема химиопрепаратов в гори од основного курса химиотерапии.

4. Организация санаторного лечения для хзмиопрофнлактики и общеукрепляющего лечокия шдицинскпх работников, имеющих профессиональный контакт; о больными туберкулезе!!, является мерой социальной защиты, направленной на сокращение заболеваемости туберкулезом и потерь трудоспособности.

5. Пошвэние достоверности показателей о временной нетрудоспособностью при туберкулезе могет быть обеспечено эа счет обработай данных на ЭШ с анализом их по труппам диспансерного

учета атасам а эффективности лечения в рагрев* цреддрияпя, город! раЯона, в территория в целом.

6. Совершенствование знаний врачей фтизиатров в области диагностики, лечения, экспертизы трудоспособности бальных туберкулезом, вопросов рационального трудоустройства направлены на сокращение ошибок при вынесении экспертного решения и предупреждения выхода на инвалидность.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реабилитация бальных туберкулезом легких // Здравоохранение Российской Федерации. - 1982. - Л 9. - С.22-25 (со-авт.А.Г.Сычев, И.А.Юсипова).

2. Пути повышения эффективности санаторного лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями // Проблемы туберкулеза. - 1982. - № 12. - С.22-25 (соавт.Е.Ф.Тарасова).

3. Задачи санаторно-курортных учреждений РСФСР в реабилитации больных туберкулезом легких // В кн.: Воцросы эффективности са-наторно-курортиого лечения больных туберкулезом: Сборник трудов. Гульрипш, 1982. - С. 8-10 (соавт.А.А.Приймак).

4. Экспертиза временной нетрудоспособности в противотуберкулезных учреждениях РСФСР // Информационное письмо. - М. -1982. «23/8-11. - 8 с.

5. Методы повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями // В кн.: Современные методы повышения эффективности етиопатогенетической терапии туберкулеза легких: Сборник трудов. М. - 1982. - С.74т-79.

6. Реабилитация больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеванЕяна органов йЕВЗвереши // В кн.:Всероссийский съезд гастроэнтерологов,11-й, Тезиса докладов. - Свердлогск. - 1983. -С.222-223. (соавт.А.А.преймга).

7. Состояние и задачи дозьбзЕеэго совершенствования санаторно-курортной псисщн наое^гннЕ РСФСР // В кн.: Всесоюзный съезд

УШ-й. - Усскей. - 1963. - 0.434-435 (соамт.А.Г.Сн-чев, М.В.Кдпмнин).

8. Пути соваршнствовшия реабадвтации больных туберкулезом легких на санаторной етапз // Еробжэад - 1983. -Л I. - С.6-8 (соаат.А.А.Прайшш).

9. Временная нетрудоспособность по тубвря^гэ^ н кэроарвятаэ со ее снижению в РСФСР // Информационное газшо. - II., 1984.

Я 23/8-3. - § с. 32

10. Дифференцированные сроки санаторно-курортного лечения больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. - 1984. -* I. - С.6-9.

11. Временная нетрудоспособность вследствие туберкулеза и мероприятия по ее снижению // В кн.: Особенности эпидемиологии и организации борьбы с туберкулезом на современном этапе: Сборник трудов. - М., 1984. - С.36-39.

12. Клинический минимум обследований взрослых, больных туберкулезом легких в специализированных санаториях // Методические рекомендации. - М., 1984. - 21 с. (соавт.В.Ф.Ананьева, Е.А.Тихомирова, Р.Н.Виленсная, В.М.Должанский).

13. Критерии оценки эффективности санаторного лечения взрослых больных туберкулезом // Методические рекомендации. - М., 1984. - 16 с. (соавт.Е.В.Тарасова, И.И.Воробьева,В.Ф.Ананьева,

A.В.Срлик).

14. Об усилении контроля за экспертизой временной нетрудоспособности в цротивотуберкулеЗных учреждениях РСФСР // Информационное письмо. - М., 1985. № 23/11-2193. - 8 с.

15. Временная нетрудоспособность больных, состоящих на учете противотуберкулезных учреждений и мероприятия по ее снижению в РСФСР // В кн.: Эпидемиология и профилактика туберкулеза: Сборник трудов. - М., 1985. - С.19-23 (соавт.Л.Н.Тихонова, Л.К.Дар-чиев).

16. Состояние и задачи дальнейшего совершенствования санаторно-курортной помощи больным туберкулезом в РСССР // Всесоюзный съезд фтизиатров, 10-ый, Тезисы докладов. - Киев, 1986. -С.20-21 (соавт.А.Г.Фчев, А.Ф.Данилоьа).

17. Пути а методы снижения заболеваемости с временной нетрудоспособностью по туберкулезу // Всероссийский съезд фтизиатров, У1-й, Тезисы докладов. - Кемерово, 1987. - С.273-275 (соавт.Т.Т.Андреева, В.С.Медведева, В.Л.Степанова, М.В.Страдом-ская, Л.А.Тихонова, А.Ф.Татарова).

18. Показания для направления взрослых больных туберкулезом органов дыхания в специализированные санатории // Методические рекомендации. - М., 1987. - 27 с. (соавт.А.С.Свистунова,

B.П.Стрельцов).

19. Экспертиза временной нетрудоспосооности в учреждениях противотуберкулезной службы // Методические рекомендации. - М., 1988. - 33 с. (соавт.Т.П.Сидоркина).

20. Временная нетрудоспособность по туберкулезу в'РСФСР и показания для выдачи доплатного больничного листка // В кн.: Пути оптимизации противотуберкулезной службы: Сборник трудов. - М., 1988. - С.28-33 (соавт.Т.Г.Андреева, В.М.Михайлова).

21. .Доплатной больничный листок, порядок выдачи и оформления // Информационное письмо. - М., № 21-08Д1. - 8 с.

22. туберкулез и его профилактика у медицинских работников // Обзор литературы. - М., 1989. - 15 с. (соавт.М.В.Шэстерина, Л.В.Олирнова, Н.В.Богданова, В.Н.Лавров).

23.. О заболеваемости туберкулезом медицинских работников // Информационное письмо. - М., 1989. № 21-08/11-303. - 8 с.

24. Реабилитация больных туберкулезом органов дыхания, прожи- | ваших в сельской местности // В кн.: Туберкулез в сельской местности. - Сборник трудов. - П., 1990. C.II0-II5.

25. Временная нетрудоспособность и первичная инвалидность при туберкулезе органов дыхания // В кн.: Актуальные дроблены организации борьбы с туберкулезом. - Сборник трудов. - М., 1990. -С.71-76 (соавт.С.С.Каневская).

26. Санаторная помощь больным туберкулезом легких и пути ее дальнейшего совершенствования // Проблемы туберкулеза. - 1991. & 10. - С. 15-18.

27. Организация санаторной помощи больным туберкулезом и цути ее совершенствования // В кн.: Организация санаторной и диспансерное помощи больным туберкулезом. - Сборник трудов. - Уфа, 1991. - С.Ц-14.

28. Формирование груш ряска заболеваемости туберкулезом я его профилактике среди медицинских работников // Информационное пяоьмо. - М., 1991. Л 21-03/815. 8 с.

29. Туберкулез у медицинских работников, профилактика, лечение, социальная реабилитация // В вн.: Съезд врачей-фтизиатров. П-й. - Сацкт-Петербург, 1992..- С.307-308.

}.,, 30. Заболеваемость туберкуасежои неджцжнехнг работников я меры ' ях социальной ааднты // Цробявш työeflKyj&öba. - 1332. £ 11-12. -С.24-26 (соавт.А.А.Црявмак).

31. Зсдют учрзгдопий протезuTjfÖäpfiyjsöйно" cijwJн s условвя& перехода в страховое медицине // Б вн.: Воаде формы работа so профилактике, выявлении я лечение туберагуяаза в современных условиях. - Сборник трудов, -11., 1992. С. 12-14.