Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Нагноительные процессы лица и шеи, связанные с лор-патологией

РГБ Ой 1 1 МЛР «98.

На правах рукописи

Мирошниченко Нина Александровна

" Нагноителыхыс процессы лица и шеи, связанные с лор- патологией".

]4.00.04- болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соикание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва- 1996г.

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Научный руководитель

заслуженный дет ель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Ногосой В. С.

Официальные онпоненгы

доктор медицинских наук, профессор Пашкина О. К. доктор медицинских наук Аксенов В. М.

Ведущее учреждение

Защита сип онтся

ч пицц _ —

Российский Государственный Медицинский Университет

Схлл^и^ЛтХ

19%и в ■

¿С

«асов

на заседании диссертационного Совета К 074. 04.02. в Российской Медицинской Академии Последипломного Образовании по адресу:. 123836 Москва, ул. Баррикадная, д. 2.

С диссериЛшсй можно ознакомиться в библиотеке РМАНО. Автореферат разослан

след/л

Ученым секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук-, доцент*

ДО- И- УфМ^ам

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ,- П.Г0МПМЫ,._Л0 настоящего времени проблема гнойно- некротических процессов лица и шеи остается весьма, актуальной как втеорешческом, так к в практическом отношении; Это. снятию с тем, что число больных с "этой патологией не только велико, но и постоянно возрастает. Больные с подобными заболеваниями, в болмиинсше своем, поступают в смцнонар с уже сформировавшимся процессом. Поэтому очень »ажио выбрать правильную тактику хирурптческого вменпмельсгва; адекватно провести лечение; точно оценить тяжесть состояния больного, особенно при наличии сопутствующей натлогии. Не соблюдение одного из вышеперечисленных условий, могут привести к развитию тяжелых осложнений, 1акн.\ как тромбоз всн-лнца и синусов твердой мозговой оболочки, а также медиястениг и сепсис. .

Все 'что приводит к значительному росту временной нетрудоспособности, а в некоторых случаях и к переводу больных на инвалидное!ь. 'Что переносит данную проблему из чипе медицинской в медико- социЛльную.

Но несмотря на все вышеизложенное, до настоящего времени нет единой классификации гнойно- некротических процессов лица и шеи, которая помогала бы объективно оценивать не только локализацию, но и тяжесть развившегося осложнения, также остаются спорные и нерешенные вопросы в лечении флегмой лица н шеи.

Все сказанное диктует продолжение исследований в этой области эторинолзрингологин.

1 !.ель м,?пл.ачц цсслелот-няд.

Перед нам;!, для выполнения нзегсЯ ггГнупл, бяла гостсалсггл ;бщая цель: пояяятия урсапз эффс:гпгспс«1тл ягчеика и

нагноительными процессами лица и шеи,связанных с ЛОР-патологией.

Для достижения поставленной цели было необходимо решить следующие залами:

1. Создать оригинальную классификацию, основанную на топографе- анатомическом принципе.

2. Вырабогать показания к "открытому" и "закрытому" методам лечения.

3. Повысить эффективность хирургического лечения нагноктельных процессов лица и шеи путем использования:

а) порошка *:Амбипор-ДХ";

б) шовного материала "Капромед-ДХ";

в) озонированных растворов.

Научнзи нрри?ня лстмд<№»мй.'

В настоящей рабозе в единой целостности представлен и обобщен клинический материал, касающийся гнойно- некротических процессов лица и шеи, развившихся как осложнения ЛОР,-заболеваний.

Отработан новый клинический подход к лечению этой тяжелой категории больных. Разработана система .хирургических и консервативных методов лечения больных с данной патологией.

СозданЙ оригинальная классификация флегмон лица и шеи.

Выведены показания к "открытому" к "закрытому" методам лечения флегмон. Дана клинико- лабораторная оценка того и другого истода ведения флегмон, после их вскрытия.

Показана эффективность применения ' у больных с нагноительными процессами лит и шеи порошка "Амбнпор-ДХ"; тканого материала " К.шрокел-ЛХ" и озонированных расгпороа. ,

Практическая значимосгь работы

1. Практическая значимость настоящей работы определяется актуальностью разработанной темы.

2. Использование предложенной нами классификации облегчит практическим врачам лечение гнойно- некротических процессов лица и шеи.

3. Практическим врачам юажно знать показание к применению "открытого" и "закрытого" методов ведения флегмон, после их вскрытия.

4. В практике широкого круга отоларингологов применение порошка "Амбииор-ДХ"; шовного материала "Капромед-ДХ" и озонированных раствороп~*~облега!1т лечение больных с тяжелыми нагноктельными процессами лица и шеи.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ЛОР- отделений 67- й Городской клинической больницы и кафедры оториноларингологии РМЛПО.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на совместной конференции кафедры оториноларингологии РМАПО и согрудннкоо ЛОР- отделений 67- й Городской клжшчесхоЯ больницы.

Публикации,

По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы.

Обьсм и структура диссертации.

Диссертация изложена на 97 страницах машинописи. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Список включает в себя 125 отечественных и 47 иностранных источника.

9СН9РНИС п<?то*еци<к НИМРСИЧИС на ЗАЩИТУ,

1. Облегчениераспозновання нагноительных процессов лица и шеи, и их осложнений.

2. Предложение классификации, повышающей эффективность лечебных мероприятий. •<■.

3. Создание системы хирургических и консервативных мер, улучшающих результаты лечения згой категории больных.

основное содержание работы.

До настоящего времени проблема гнойно- некротических продедор даде # шеи остается весьма актуальной. Это связано с широким распространением дайной патологии, увеличением тяжелых осложнений,0пдот> до летальных исходов. Актуальность также рлредепяюг не решенные ц спорные вопросы в различных разделах доуодо.гш! и недостаточно эффективное лечение.

Зф дерцод с 1990г. цю 1995г. в ЛОР- клинике Российской Медицинской Академии Последипломного Образования нами прослежено 152 больных с гнойно- некротическими процессами лица и шеи, возникшими как осложнения ЛОР- заболеваний.

Из общего количества больных было 87 мужчин и 65 женщин. Чаше иагаоительные процессы лица и шеи встречались у лиц в возраст« от 31 до 50 лет, то есть у той группы людей, которая наиболее

активно учавствует в трудовой деятельности. После 60 лег отмечается уменьшение количества больны*.

Большое влияние на развитие тяжелых форм гнойно-некротическмх процессов лица и шеи оказывает состояние защитных сил ор!аннзма. наличие сопутствующей патологии.

Таблица № 1.

Характер сопутствующих заболеваний у наблюдаемых больных.

Заболевание Кол- во больных

Сахарный диабет 21

ИБС. Гипертоническая болезнь 14

Хронический алкоголизм 9

Гормонозависимая бронхиальная астма 7 '

Хроническая почечная недостаточность 5

Патологическое ожирение 4

Болезни крови 4

Онкологические больные, после курса 3

лучевой терапии

Наркомания 1

Всего 68

Как видно из таблицы, гнойно- некротические процессы .чаще встречаются у людей, страдающих тяжелыми соматнчесхими

заболеваниями.

У некоторых пациентов мы одновременно наблюдали 2-3 патологии внутренних органов. Сопутствующие заболевания утяжеляют течение гнойно- некротического процесса и даже могут привести к гибели больного.

Среди наблюдаемых нами 152 больных, с осложненным течением ЛОР- заболеваний, у 116 мы наблюдали пюГгно- некротические

процессы иа шее, у 21 - воспалительные поражения глазницы и у 15 -флегмоны лица.

Таблица № 2.

Распределение рольных по заболеваниям, которые осложнились флегмой щеп.

Первопрнчинное заболевание Кол- во больных

Паратонзшшярный абсцесс 52

Хондроперихондрит гортани 24

Нагноившиеся боковые и срединные кисты шеи. И

Парафарингеальный абсцесс после ОРВИ, гнойного этмоидогайморита 9 Ч, ,

Нагноившийся лимфаденит, после перенесенной ангины • 8

Травмы шеи, с повреждением ЛОР-органов 7

Инородное тело глотки: - миндалины 1

• грушевидного синуса 2

После инъекции в заднюю стенку глотки 1

- пяратонзнллярную клетчатку 1

Всего ' 116

Из таблицы видно, что осложняются флегмонами "Шт чаще всего пара гонзиллярные абсцессы (у 52 больных из 116), на втором месте по частоте развившихся осложнений- хонролерихондрит гортани (24 наблюдения). Реже осложнялось течение нагноившихся боковых н средних кист шеи (1.1).

Как отмечалось выше, у 15 больных различные ЛОР-заболевания. осложнились флегмонами лица.

т

Таблица № 3.

Распределение больных по заболеваниям, которые осложнились флегмоной лица.

Первопричинное заболевание Кол- во бо льных

Фурункул носа 6

Травма лица, с повреждением лицевого скелета 4

Гнойный этмондит, гайморит 2

Остеомиелит верхней челюсти 2

Фурункул наружною слухового прохода 1

Всего 15

Обращает на себя внимание большая частота развития гнойно-некротических осложнений при фурункулах носа (6) н тяжелых травмах лица с повреждением лицевого скелета (4 больных). Следуег отметить, что осложнения чаще возникали у больных, имевших достаточно серьезные сопутствующие заболевания. Так у 7 пациентов выявлен сахарный диабет как I, так и II типа, 4 больных страдали различными формами ишемической болезни сердца, у одного некроз развился на фоне хронической почечной недостаточно ~гн.

Орбит апьные осложнения воспалительных заболевании околоносооых пазух являются тяжелой патологией, требующей неотложной помощи ботгьным. Под нашим наблюдением находился 21 пациент.

Таблица М?4.

Характер риногенных воспалительных исследований.

ФОРМЫ воспалительных поражений глазницы ХАРАКТЕР РИНОГЕННОГО ПТОЦЕССА

ОСТРЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ ВСЕГО

глйморит и этмокдит фронтит гемиси-кускт панси-иусю травма костей носа нижней стенки орбиты пункция в/ч пазухи ; гайморит и этмоидит фронтит гемиси-иусит панси-нусит

Ретробульбар ный абсцесс •3 1 2 1 1 1 1 1 1 11

Флегмона орб(ггы 2 1 I 1 2 1 1 1 10

Нагноение воспалительна ¡¡¡¿фиявтратов в клетчатке орбиты -ретробульбарный абсцесс наблюдали у 11 больных. Они жалоьались иа резкие боли в пораженном глазу. На фоне гнойно- септического состояния наблюдался резко выраженный экзофтальм и ограничения, подвижности глазного яблоки. Острога зрения у 8 человек была нерезко измененной, у 3 - возникли застойные явления иа глазном дне с последующим невритом зрительного нерва и нарушеннем зрения различной степени.

У 10 человек имелось риногенное воспалительное заболевание орбиты- флегмона. Состояние больных было тяжелым. Заболевание протекало с септическими явлениями, выраженным .экзофтальмом, падением ;реиия.У 6 больных возникали застойные явления на глазном дне, у одного развился ретробульбарный неврит.

Все больные с риногенными воспалениями орбиты выздоровели. Однако,- у трех больных подвижность глазного яблока оказалась нарушенной, частичный птоз остался у трех; острота зрения снизилась до 0,0! - 0,04 у пяти больных; стала равной нулю у одного больного.

« Выше, мы указывали, что классификация гнойно-некротических процессов лица, глазницы и шеи, я литературе освещена недостаточно.

Нами создана оригинальная классификация по топографо-анатомическсму принципу.

Классификация флегмон липа и шеи.

А. I. Флегмоны липа.

1) С преимущественным поражением тканей носа.

2) С преимущественным поражением тканей в области верхи«! челюсти.

II. Флегмоны орбиты.

1) С переходом на регробульларную клетчатку.

2) Без перехода на ретробулъЛзрную клетчатку.

1) Локализованные:

а) подбородочная флегмона.

б) подчелюстная флегмона.

' в) флегмона переднего отдела шеи.

г) флегмона бокового отдела шеи.

2) Распространенные:

а) флегмона шеи с переходом на околопищеводную клетчатку.

б) флегмона шеи, осложненная медиастенитом.

в) флегмона шея с переходом на клетчаточные пространства спины.

Б- I. Односторонние.

• II. Двухсторонние.

Под подбородочным отделом мы понимаем область от подбородка до подъязычной кости, а по бокам до медиального края подчелюстной слюнной железы.

Подчелюстная - область подчелюстной слюнной железы.

Под передним отделом шеи мы понимаем область между уровне . подъязычной кости сверху и внизу до яремной вырезки. По бокам до медиального края киватсльнон мышцы.

Боковой областью шеи мы считаем область от сосцевидного отростка до ключицы и от медиального края кивательной мышцы до медиального края трапецевидной мышцы.

В 96 % мы наблюдали односторонний процесс больных) и в 4 % (у 6 больных) мы наблюдали двухсторонний процесс.

Также нами описан больной с двухсторонним медиастенитом.

По нашим наблюдениям, на лице и шее преобладают гнойно-«екротичеекие флегмоны. У 8 больных с флегмонами шеи, при присоединении. гынлостиай<|ш0ры. отмечаюсь накопление газа иежау

некротизированными тканями. Развитие гнилостных флегмон было диагностировано нами при использовании двухмерной ультразвуковой эхолокации. Такие флегмоны протекали наиболее тяжело. У двух больных осложнились кровотечением из аррозиропанных сосудов.

В нашей практике, мы сталкивались с двумя видами некроза. У 118 больных встречался диффузный поверхностный некроз, образующий множество" карманов н нмбнбнрующий мышечные волокна и фракции. У 29 больных мы наблюдали грибовидный некроз мягких тканей шен, когда некротические массы как бы отделены от окружающих тканей.

Значительно реже, у $ пациентов, мы отмечали их сочетание.

Хирургическая тактика, в большой мере, определяется видом некроза.

У больных, с поверхностным, не выраженным некрозом, раны велись закрытым способом: накладывали швы, налаживали активную аспирацию с постоянным промыванием антисептиками (3) пациент).

У 121 больного раны велись открытым способом, а нскротюированные ткани убирали по мере их отторжения. При "грибовидном" некрозе происходит глубокое отторжение ткани, позтомунекротнзировэнные массы иссекались одномоментно, до появления крови в пределах здоровых тканей. Важнейшим условием лечения флегмон лица и шеи является широкий дренаж и наложение -контрапертур. В нашей практике, мы, как правило, накладывали от 2 до 3 коитрапертур, а зависимости от распространенности флегмоны и наличия "карманов" и затеков.

Большую сложность преда являет собой гнойно-некротнческий процесс, локализующийся в клетчатке вокруг сонных артерий и яремных вен. Мы наблюдали 15 больных с процессами в этой области. При развитии воспаления изменяется нормальные анатомические

соотношения, поэтому отсепаровывание сосудов в глубине шеи является очень трудной и опасной задачей. Нам, во всех случаях, удалось обойтись без тщательной препаровки сосудистого влагалища, даже при наличии выраженною некроза, достаточно лишь "обнажигь сосудисто- нервный пучок на большом протяжении, а затем аккуратно произвести обследование пальцем всей области распространения гноя для ликвидации возможных карманов и затеков. В дальнейшем раны велись открытым способом. После очищения раны, у ряда больных на 12-16 сутки накладывались вторичные швы.

Лечение гнойно- некротических процессов лица и шеи представляет собой большие трудное!и и чоропшй «¡«¡м-кI доспи ается лишь при условии проведения комптексных интенсивных мероприятий. Как было сказано выше, в первую очередь но - срочное "'ХЙрУргическ. .е вмешательство.

'1 А''' 11 Местная анестезия _ тугая послойная инфильтрация тканей рас7$6ртйМча^&гегиков в данных случаях н;| эффективна. Из- за вослгф<ге)1ь*/йй ийфпл'ьгракии тканей, дополни1ельная инфильтрация анесгегикацн реэккИбЬлезненна и поэтому 1рудно достижима. Таким образом, неощя :$н#гге1ия Ограничивает возможности хирурга и не позволяет проитеск) ц^ирокпУ"вскрытие ф/1е!моны и тщательную

ревизию раны. 1" '1 ""'.....

Эндотр'ахеальный наркоз даег возможность не только получить хорошее обезболивание, но и поддерживать жизненно важные функции организма во время операции на адекватном уровне. Эндотрахсальный наркоз покат.ш у больных с обширными щойно -некротическими процессами, гнойно- резор ~ шьноп лихорадкой, выраженной интоксикацией, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В более простых случаях мы использовали общую анестезир с сохранением спонтанного дыхания.

и

Впервые, при лечении флегмоны лица и шеи, нами нЛюдьзован . амбнпор-ДХ:

Лмби;п>р- продаж ированная форма иммобилизованных антибактериальных препарате.

Препарат разработан сотрудниками ПИИ скорой'помощи йм. ( клифософ^ко! о совместно с ВНПИИМ'Гг. Москвы.

"Амбинор" - )ю анпшикробный биосовместимый порошок." .

Антибактериальные вещества представлены смесью диоксидйна и хиноксндииа 2: 3. Амбинор- ДХ содержит 35 % диоксидина и хиноксидина.

Лмбипор-ДХ обладает нролангированной местной терапевтической активностью, составляющей не менее двух суток с момента нанесения на рану. Препарат биологически инертен, подвергается полной биологической деструкции в организме.

Методика применення: после вскрытия флегмоны, широкого ее рассечения, вскрытия всех карманов и затеков, ткани обрабатываются амбипором. Для этого содержимое флакона высыпали на четырехслойную марлевую салфетку. При встряхивании салфетки амбинор легко просыпается через марлю и покрывает ткани раны неенлошным слоем. Данная методика занимает не более I минуты.

Для обработки тканей после флегмоны вскрытия достаточно не более 300 мг. амбипора. Препарат хранится в темном месте при комнатной температуре.

Гранулы амбипора гигроскопичны, обладают выраженной адгекйу^ тканям, хорошо визуализируются и держатся на тканях.

Для наложения швоа* при ведении флегмоны шеи закрытым способом, а также для налорттш вторичны^ швов, нами использован капр«мед-

Антибактериальное свойство капромеда обеспечивается наличием в составе с сополимером 25% веса диоксидина ( капромед-АД), смеси диоксидина и хиноксидина ( капромед-ДХ), 25% гентамицииа (капромед-АГ)-

После имплантации капромеда происходит набухание сополимера и медленное выделение содержащихся в нем антибактериальных веществ. Время антимикробного действия составляет 2-3 суток. Полимерное покрытие полностью деструктирует в течение 1.4-30 суток после операции. -

В работе нами был использован капромед • ДХ. Методика применения: после извлечения нитей из стерильной упаковки их в течение нескольких секунд смачивали в любом растворе, не содержащим спирт ( в основном, расгвор новокаина или физиологический).

Каких-либо отличий от традиционных шовных материалов в . особенностях наложения швов неотменою.

Для промывипия ран, посте вскрытия флегмоны, мы использовали озонированный раствор фурациллина. Растворы получались на отечественном генераторе озона - "Озон - М-5" Кировского завода им. Лепсе. *

Растворы насыщались озонокислородной смесью с концентрацией озона 6000 мкг/л в течение 15 мин. непосредственно перед экспериментом. Свою антибактериальную активность растворы сохраняли в течение 24 часов после озонирования.

Все больные нами были распределены по трем группам. 1 группа - контрольная. В нее вошло 30 человек. В этой группе проводилось традиционное лечение - вскрытие флегмоиы, ежедневное промывание на перевязках растворами фурациллина или хлоргексидина, а также внутримышечное введение антибиотиков:

ампиокса, клафорана. Иногда использовались два или три антибиотика последовательно. Все раны после вскрытия флегмон, в первой группе,, велись открытым способом. При необходимости, во всех группах проводилась дезинтоксикациоиная и стимулирующая терапия.

2 группа • 31 больной. В этой группе наблюдались больные с не выраженным некрозом, без образования "карманов" и имбибиции окружающих тканей. После иссечения некроза, в рану вводился амбнпср-ДХ, швы накладывали капромедом-ДХ, налаживали аспирацию и многократно рана промывалась озонированным 'раствором фурациллина.

Одновременно больные внутримышечно получали один из вышеперечисленных антибиотиков.

3 группа состояла из 91 больного, с выраженным некротическим процессом. Все они получали комплексную терапию. Проводилось вскрьгте флегмоны, ликвидация всех карманов и затеков, как правило, наложение конрапертур (от 2 до 8). Затем а рану вводился амбипор-ДХ. На следующий день налаживалось промывание раны озонированным раствором фурациллина 2-3 раза в день.

По мере отторжения некротических тканей, они иссекались.

Также, как и больные 1 и 2 групп, пациекты 3 группы. внутримышечно получали антибиотики (один из вышеперечисленных).

Сравнение эффективности лечения в контрольной и основных группах, проводилась нами по нескольким параметрам.

Критериями эффективности лечения являются: длительность лихорадки у больного после вскрытия флегмоны; характер температуры тела; лабораторные показатели периферической крови (количество лейкоцнтоа - и СОЭ); характер микрофлоры,

цитологическое исследование раневого отделяемого; длительность нахождения больного в стационаре.

Важным критерием эффективности проводимого лечения является длительность лихорадки у больного после вскрытия

флегмоны.

В 1 группе длительность лихорадки составила 10,8* 2,6 койко-дней, во 2 - 7,4+ 2,3 и в 3 - 5,1± 3,0 койко- дней (М±ш).

Следующим критерием является характер температуры тела после вскрытия флегмоны. Во всех группах половина больных лихорадила до 38,5'С 0 - 53,3 %, 2-51,6 %, 3 - 52,8 %). Отличия наблюдались среди количества больных с субфебрильной температурой (в основных группах соответственно 29 % и 33 %. тогда как в контрольной лишь 13, 3 %), Напротив, лихорадка выше 38,5°С в 1 груша' составила 33,3 а в основных - 19,4 % { 2 группа) и 12 % - 3 группа.

Рассмотрим показатели перифрерической крови.

У всех пациентов имелась тенденция к нормализации лейкоцитоза и повышенной СОЭ. Однако, во 2 и 3 группах она была наиболее Выражена. У пациентов этих групп, уже к 6-м/ дню уровень лейкоцитов был в пределах нормы (2 -7,7± 0,1,3 - 8,8± 0,2). К 12-му дню количество лейкоцитов еще уменьшилось (2 - 7,5± 0,4, 3 - 7,6± 0,9) п*10 /л (М±ш).

Тогда как в контрольной группе количество лейкоцитов не нормализовалось даже к 12-му дню. На 6-й день 11,3± 0,5, на 12-й 9,8± 0,5-(п. 10 /л)(М±ш).

СОЭ в контрольной группе также не успевало восстановиться до нормы в течение 12-ти дней. На 6-й день - 33,0± 7,2, на 12-й 23,5± 6,5 (ММ/ч) (М±т).

В основных группах СОЭ имело явную тенденцию к нормализации. На б-й день во 2 группе 29,7± 6,7, в 3 - 30,3± 6,5 (ММ/ч) (М±т). На 12-й день во 2 группе - 16,2± 5,5, в 3 - 17,2± 5,6 (ММ/ч) (М±т),

Следующим важным критерием эффективности проведенного нами лечения явилась длительность нахождения . больного в стационаре.

В контрольной группе оно составило 32,4± 3,6 койко- дня; во 2 -21,7± 2,6 койко- дня; в 3 группе - 24,1± 3,2 койко- дня (М±т). Из этого следует, что продолжительность нахождения больного в стационаре уменьшилась в основных группах по сравнению с контрольной в 1,6 раза (2 группа) л в 1,4 раза (3 группа).

Имевшиеся отличия при этом были статистически достоверны. (р£0,05).

Для подтверждения преимуществ нашего лечения с микробиологических позиции, мы производили исследование микрофлоры. Устанавливали сходство и различия в контрольной и основных группах. Изучение микрофлоры раны, мы проводили на 1-й и 6-й день после вскрытия флегмоны.

В первые сутки нет значительных различий в видовых составах микрофлоры в контрольной и основных группах. Первое место занимают стафилококки. В контрольной группе в первый день они выделены в 33,3 %, во 2 группе - в 36,6 % и в 3 группе - 40 %.

Кишечная палочка высеяна в первые сутки в первой группе - 23,3 %, во 2 -13,3 %, в 3 - 16,7 %. Синегнойная палочка также занимает одно из первых мест. В первый день она обнаружена в 1-й группе в 6,7 %, во 2 -16,7 %, в 3 -10 %.

Стрептококки выделена'в ! группе - 16,6 %, во 2 - 13,4 %, в 3 -13,4 % в первые сутки.

На 6-е сутки отмечается снижение обсемсненности ран у больных основных групп. Во 2 группе нет роста флоры в 40 %, в 3 - в 46,7 %. Тогда как в контрольной группе лишь в 6,6 % раны стерильны.

Сравнительное исследование цитограмм раневого отделяемого в контрольной и основных группах установило различия в сроках развития фаз клеточной реакции.

В основных группах цитологически выявлена активизация фагоцитоза, раньше наступали рспаративные процессы в ране, микрофлора была менее обильна. А в контрольной группе отмечалась задержка фаз клеточной реакции.

ВЫВОДЫ.

1. Гнойно- некротические процессы лйиа и шеи, связанные с ЛОР- патологией сохраняют большую значимость в связи с увеличением частоты, развитием тяжелых осложнений и наличием спорных вопросов в области лечения.

2. Под нашим наблюдением находилось 152 больного, из них с гнойно- некротическими процессами в области шеи • 116 человек, с воспалительными заболеваниями орбиты - 21 пациент и с флегмонами лица -15.

3. Наш клинический опыт позволил предложить оригинальную классификацию флегмон лица и шеи, основанную на топографо-анатомкческом принципе.

4. На частоту возникновения гнойно- некротических процессов лица и шеи определенное влияние оказывают такие соматические заболевания как сахарный диабет, ИБС, хронический алкоголизм, бронхиальная аст ма.

Основными. этиологическими моментами явились: паратонзиллярные абсцессы (52 человека), хондроперихондриты гортани (24 пациента), срединные и боковые кисты шеи (11 больных).

5. Разработанная нами система консервативных и хирургических мероприятий оказалась эффективной у 151 больного.

а) Среди рекомендаций можно привести предложенные показания к "открытому" и "закрытому" методу лечения.

б) Эффективным оказалось применение амбипора-ДХ, шовного материала- капромеда-ДХ и озонированных растворов.

Практические рекомендации.

На -основании проведенного исследования разрабо;ана тактика ведения больных с гнойно- некротическими процессами лииа п шеи с учетом следующих действий:

1. Методом выбора является обшее обезболивание для усиления эффективности хирургического лечения.

2. Всем больным с развившимися гнойно- некротическими процессами лица и шеи показано срочное вскрытие флегмоны.

3. Для дальнейшей тактики ведения раны, необходимо учитывать вид некроза:

а. При невыраженном некрозе без имбибиции мышечных тканей и образовании затеков, рану можно ушить с налаживанием активной аспирации и постоянным промыванием антисепт иками.

б. При диффузном, распространенном некрозе, с образованием

\

"карманов" и затеков, необходимо широко вскрыть флегмону, ликвидировать все перемычки и наложить кон грапер туры (до 8).

4. При лечении больных с флегмонозными процессами лица и шеи, эффективным является порошок "Амбипор-ДХ", шовный материал "Капромед-ДХ" и озонированные растворы.

5. Больные с ЛОР- патологией, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, должны находиться под динамическим наблюдением оториноларинголога с целью ранней диагностики возможных нагноительных. осложнений и своевременного начала их лечения.