Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Раннее сорбционно-ферментативное дренирование в лечении тонзиллогенных флегмон шеи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

АЗИМОВА ДИНАРА ЖОЛДАСОВНА

Раннее сорбционно-ферментативное дренирование в лечении тонзиллогенных флегмон шеи.

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2005

Работа выполнена в Кыргызской государственной медицинской академии МЗКР

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Насыров

Вадим Алиярович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Киселев

Алексей Борисович

кандидат медицинских наук

Исакова Ольга Павловна

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия МЗ РФ

на заседании диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Самойлов К. О.

Зашита состоится «_»

2005 года в

часов

20Q6-4 726©

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Тонзиллогенные флегмоны шеи являются тяжелыми и опасными для жизни больного состояниями. Следует отметить, что данная патология до настоящего времени считается относительно редко встречающейся. Несмотря на очевидные успехи в лечении гнойно-воспалительных заболеваний JIOP органов, в последние годы специалисты в области оториноларингологии, гнойной и челюстно-лицевой хирургии отмечают увеличение удельного веса тонзиллогенных осложнений, прогрессирующих до развития абсцедирующих шейных лимфаденитов и шейных флегмон. (Бажанов H.H. и соавт., 1984; Насыров В.А. и соавт., 1985, 1988; Мирошниченко H.A., 1996; Забелин A.C., 1997).

По мнению Насырова В.А. и соавт. (1996), в Кыргызской республике такая отрицательная тенденция наметилась в связи с резким ухудшением уровня жизни населения, что обусловлено экономическим кризисом, нехваткой и дороговизной медикаментозных средств, введением платных медицинских услуг, утратой принципов диспансеризации. Причинной увеличения случаев развития тонзиллогенных флегмон шеи может служить недостаточное знание особенностей клиники осложненного течения воспалительных заболеваний глотки амбулаторными врачами и врачами -хирургами - челюстно-лицевыми, оториноларингологами. Утрата профилактической формы работы с больными привела к тому, что среди больных, страдающих хроническим тонзиллитом, практически отсутствует осознание опасности тонзиллогенных осложнений. Как закономерное следствие, наблюдается позднее обращение пациентов в специализированные лечебно-профилактические учреждения по поводу острых или обострения хронических воспалительных заболеваний глотки, нередко, когда уже имеется клиника осложненного течения. В этой связи детализация клинической картины течения тонзиллогенных флегмон шеи в зависимости от первоисточника инфекции приобретает особое значение.

Актуальность проблемы лечения тонзиллогенных шейных флегмон также диктует тяжесть состояния этой категории больных и высокая летальность при флегмонах шеи и шейных формах медиастинита. В литературе широко освещена тактика хирургического лечения гнойных ран (Кузин М.И. и соавт., 1985; Амирасланов Ю.А.,1990; Ефименко H.A., Костюченок Б.М. и соавт., 1985; Любарский М.С., Мазунин В.Д., 1990; Нуждин О.И., 1998;), однако единого мнения по оценке значимости того или иного метода лечения не выработано. Кроме того, локализация гнойного натечника в мягких тканях шеи в силу анатомических особенностей клетчаточных пространств шеи требует использовать максимально эффективные способы дренирования и местного воздействия на рану, сокращающие срок некролиза и максимально способствующие детоксикации и регенерации поврежденных тканей.

В литературе, посвященной проблег -н—местного

лечения гнойных ран, широко описаны пре мущэдИЭ|вйНМй^^г1ЛЯ этих

целей сорбентов, протеолитических ферментов и биологических стимуляторов (Белов С.Г., 1991; Вернадский Ю.И. и соавт., 1989; Веселов А.Я., 1986,1990; Eckersley J.R., 1988; Lamiere N.H., De Vreise A.S., 2001). Проанализировав литературные данные, представляется перспективной разработка раннего применения сорбционно-ферментативных технологий при широком вскрытии-дренировании тонзиллогенных шейных флегмон.

Цель работы: повышение эффективности лечения тонзиллогенных флегмон шеи.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности тонзиллогенных флегмон шеи.

2. Провести анализ клинического течения тонзиллогенных и одонтогенных флегмон шеи в зависимости от избранного способа дренирования флегмоны.

3. Провести анализ микрофлоры тонзиллогенных флегмон с определением чувствительности к антимикробным средствам и выделить группу рекомендуемых антибиотиков для эмпирической терапии

4. Оценить влияние иммобилизованного на углеродном адсорбенте СУМС-1 протеолитического фермента «имозимаза» на течение раневого процесса в области вскрытой шейной флегмоны на стадии очищения раны.

5. Оценить клиническую эффективность использования хитозанового геля на течение регенеративных процессов в ране дренированной шейной флегмоны на стадии репарации.

Научная новизна: Впервые показаны и систематизированы наиболее значимые клинические признаки, указывающие на развитие шейной флегмоны на фоне осложненного течения заболеваний лимфоидного глоточного кольца. Впервые клинико-морфологически показана эффективность местного использования комбинации углеродных адсорбентов (СУМС-1) и протеолитических ферментов («Имозимаза») в быстром очищении раны тонзиллогенной шейной флегмоны от продуктов некролиза, что сокращает риск дальнейшего распространения инфекции по клетчаточным пространствам шеи и средостения. Впервые проведена сравнительная оценка методов дренирования тонзиллогенных флегмон шеи в зависимости от топики первоисточника флегмоны и анатомической области локализации флегмоны. Доказана клиническая эффективность топического использования хитозанового геля в усилении регенеративных процессов раны дренированной флегмоны на стадии репарации.

Практическая значимость. Методика использования в послеоперационном периоде для топического воздействия на раневой процесс на стадии очищения раны сорбционного препарата СУМС-1 в комбинации с протеолитическим ферментом «имозимаза» и хитозанового геля на стадии репарации раны внедрена в практику работы отделения оториноларингологии - хирургии головы и шеи Национального Госпиталя при Минздраве Кыргызской Республики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выполнение полости тонзиллогенной шейной флегмоны сферическим углеродоминеральным сорбентом с иммобилизованным протеолитическим ферментом «Имозимаза» обеспечивает адекватное дренирование, стимулирует процессы очищения послеоперационной раны, способствует снижению бактериальной обсемененности раны на всех этапах течения раневого процесса.

2. Водорастворимый гель, содержащий хитозан, способствует физиологическому течению регенеративных процессов гнойной раны в стадии репарации: способствует активному, равномерному гранулированию раны и подавляет фиброгенез при ее рубцевании.

Апробация результатов исследования. Основные положения

диссертационной работы доложены и обсуждены на I съезде оториноларингологов Кыргызской Республики (г. Бишкек, 1999), на Международной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии» (г. Бишкек, 1999), на выездной конференции «Актуальные проблемы оториноларингологии южного региона Кыргызской Республики» (г.Джалал-Абад,2000), на Республиканской научно-практической конференции оториноларингологов «Воспалительные заболевания и новообразования ЛОР органов» (г. Ош, 2003).

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ.

Результаты внедрения в практику. Методика активной хирургической тактики при лечении гнойно-воспалительных заболеваний в области шеи с использованием в послеоперационном периоде сорбционного препарата СУМС-1, унифицированного местного лечения гнойных ран с применением ИПФ «имозимаза» и хитозанового геля внедрена в практик}' работы отделения оториноларингологии - хирургии головы и шеи Национального Госпиталя при Минздраве Кыргызской Республики.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 133 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает в себя 160 источников, из них 139 отечественных и 21 зарубежных. Работа иллюстрирована 15 рисунками, 10 таблицами, 3 выписки из историй болезней. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором. Автор также принимал непосредственное участие в лечебном процессе: при оперативном лечении -вторым хирургом операционной бригады и палатным врачом в послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Материалом данного исследования являются результаты всестороннего обследования и лечения 97 больных с флегмонами шеи и челюстно-лицевой

области, находившихся в отделении оториноларингологии - хирургии головы и шеи Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики с 1996 по 2004 пг.

В зависимости от применявшихся методов лечения все обследованные пациенты были распределены на три группы исследования.

В первую группу вошло 20 больных (20,6%) с одонтогенными флегмонами шеи, которым проводилось вскрытие флегмоны, иссечение краев раны в пределах здоровых тканей по типу ранней полной первичной хирургической обработки и дальнейшее лечение в послеоперационном периоде традиционными методами - дренирование полости гнойника резиновыми выпускниками и марлевыми турундами, смоченных гипертоническими растворами. Вторую группу составили 32 пациента (33%) с тонзиллогенными и фарингогенными флегмонами шеи. Больным произведено широкое рассечение флегмоны с помощью лампасных разрезов с последующим иссечением некротизированных тканей по типу ранней полной, первичной хирургической обработки, широкое вскрытие гнойных затеков и карманов. Дренирование послеоперационной гнойной полости осуществляли с помощью традиционно используемых для этих целей резиновых выпускников и марлевых турунд, смоченных гипертоническими растворами. В третью группу были включены 45 пациентов (46,4%) с тонзиллогенными шейными флегмонами. Больным этой группы вскрытие гнойного очага осуществляли с помощью широких лампасных разрезов с иссечением образовавшейся гнойной раны в пределах здоровых тканей по типу ранней полной, первичной хирургической обработки. Для более эффективного дренирования и местного лечения гнойной раны применяли раннее ферментативно - сорбционное дренирование. В первой фазе гнойно-воспалительного процесса в качестве местной терапии использован утлеродоминеральный сорбент СУМС-1 в сочетании с иммобилизованным протеолитическим ферментом «имозимаза». После очищения раневой полости от гнойно-некротических масс (во второй фазе) для стимуляции регенераторных процессов пациентам этой группы был использован естественный природный биопрепарат хитозановый гель.

Определена следующая локализация шейных флегмон (таблица 1).

Таблица 1. Локализация шейных флегмон в группах исследования

Локализация флегмоны I группа п=20 II группа п=32 III группа п=45

Подчелюстная область и 5 нет нет

дно полости рта

Перивазальная область 12 24 29

Претрахеальная область 1 2 9

Передний, задний 2 6 7

медиастинит

Всего: 20 32 45

Примечание: п - количество человек в группе исследования

Среди больных обследование и лечение прошли 66 мужчин, что

составило 68,1% и 31 женщина, что составило 31,9%. Максимальное

количество больных находилось в возрасте от 40 до 50 лет, наименьшее

количество больных отмечено в возрасте до 20 лет и старше 60 лет.

Основным критерием оценки течения раневого процесса являлись:

• исчезновения отека и перифокальной инфильтрации мягких тканей;

• очищения ран от гнойно-некротического отделяемого;

• появления грануляционной ткани в ране;

• нормализации температуры тела;

• нормализации количества лейкоцитов в периферической крови и

лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Кальф-

Калифа;

• полного заживления ран;

• стационарного лечения больных.

Все показатели анализировались в сутках.

Материал для микробиологического исследования брали из раны во время вскрытия флегмоны. Количественное содержание микроорганизмов исследовали в «исходном» материале и в процессе лечения. Определяли чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, а так же к ИПФ «имозимаза» методом диффузии в агар с применением стандартных и приготовленных бумажных дисков.

Известно, что цитологическая картина раны является информативным критерием течения раневого процесса. При анализе цитограмм удобным показателем, позволяющим облегчить распознавание фазности раневого процесса служит регенеративно-дегенеративный индекс (РДИ), являющийся математическим отображением количественного и качественного взаимоотношения нейтрофильных форм лейкоцитов.

Полученные нами данные подвергались обязательной статистической обработке.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина осложненного течения воспалительных заболеваний глотки, а также поверхностных и глубоких флегмон шеи представлена в специальной литературе, однако, из 97 пролеченных больных на догоспитальном этапе был выставлен ошибочный диагноз у семи пациентов, что составило 6,79% больных. Диагностические ошибки заключались в неправильном топическом определении абсцесса в трех случаях, в четырех случаях диагноз направления указывал на стеноз гортани. До поступления в стационар ни одному больному не проведено рентгенологическое обследование, паратонзиллярные абсцессы вскрыты амбулаторно только у четырех больных. На рисунке 1 представлены данные о сроках госпитализации больных в стационар от начала клиники резкого усиления выраженности общеинтоксикационного синдрома.

Как видно из рисунка, в первые двое суток с момента начала заболевания госпитализировано всего 22 (22,6%) больных, а позже - 75 (77,3%). В сроки от 3 до 5 суток госпитализировано 60 (61,8%) больных, а 15 (15,4%) поступивших позже 5 суток с начала заболевания с довольно обширными очагами поражения клетчаточных пространств шеи и осложнениями.

30

до 2 на 3 на 4 на 5 позже 5

Сроки госпитализации! в сутках)

Рисунок 1 - Распределение обследованных больных в зависимости от сроков госпитализации.

При осмотре больных с флегмонами шеи внешние проявления воспалительного процесса отличались в зависимости от локализации флегмоны и первоисточника инфекции.

При одонтогенных флегмонах поднижнечелюстной области и дна полости рта наблюдалась явная клиническая картина в виде отека, инфильтрации области флегмоны и ограничения подвижности или смещения языка кверху. В случае паратрахеальной флегмоны наблюдалось сглаживание (отек) области яремной впадины. Этот же симптом выявлен практически у всех больных с тонзиллогенными паратрахеальными флегмонами.При медиастините на фоне одонтогенного воспалительного процесса внешних симптомов выявлено не было. При тонзиллогенных флегмонах наибольшие изменения найдены со стороны глотки - ее асимметрия за счет выпячивания области абсцесса, флегмоны. Эти же изменения сохранялись в случае развития медиастинита, однако их выраженность значительно уменьшалась, что можно объяснить дренированием окологлоточного, в том числе - перивазального пространства.

Практически у всех больных с медиастинитом тонзиллогенного генеза наблюдалось втяжение яремной впадины в момент вдоха (симптом Равич-Щерба).

Важным критерием определения сроков хирургического вскрытия гнойно-воспалительного очага в области шеи являются субъективные, а еще в большей мере объективные симптомы заболевания. В этой связи, нами при выполнении данного исследования были изучены наиболее характерные клинические и рентгенологические признаки нагноительных процессов в области шеи.

Проведенные нами исследования в этом направлении показали, что достаточно информативные данные можно получить с помощью латеральной рентгенографии органов шеи.

Высокая разрешающая способность рентгеновских лучей позволяла нам обнаружить ничтожно малое количество газа, которое не удавалось определить с помощью пальпации и аускультации, появилась возможность установить, в каких именно тканях располагается газ, а значит, и судить о глубине, локализации и распространенности гнойного процесса (8,1%).

В тех случаях, когда нагноительный процесс локализуется в глубоких субфасциальных и межмышечных пространствах меняется обычное взаимоотношение структур шеи по отношению к воздушному столбу трахеи (16,5%). Это было наглядно при расположении процесса между трахеей и пищеводом, когда контур первой отдавливался кпереди и передне-задний размер трахеи уменьшался (клинически это проявляется появлением симптомов нарастающего стеноза трахеи, обусловленного рестриктивными процессами в мягких тканях перитрахеального пространства).

При распространении гнойно-некротического процесса в заглоточном пространстве у большинства пациентов рентгенологически определялось смещение пищевода кпереди и появление тени расширенного предпозвоночного пространства (5,1%).

Вовлечение в процесс всех глубоких клетчаточных пространств на произведенной нами боковой рентгенограмме органов шеи обычно проявлялось в виде различной степени интенсивности, витиеватой формы по типу «клубка дыма», тени со стороны мягких тканей шеи (27,8%). Следует особо отметить, что на изученных снимках не было отчетливой и характерной рентгенологической индивидуальности, присущей тем или иным тканевым анатомическим образованиям (мышечной, соединительнотканной, сосудистой и др.). На наш взгляд, вышеуказанные явления тесно связаны с хаотичным движением газовых элементов в клетчаточных пространствах шеи.

В случае импрегнирования газом мышечных образований шеи на боковой рентгенограмме они были представлены в виде рисунка, напоминающим елочку (8,2%). Следует отметить, что в доступной литературе описания подобного характерного рентгенологического признака нами не найдено. Ограничение скопления газа и уровень жидкости свидетельствовало о наличии газового абсцесса.

Следует отметить, что у достаточно большого количества обследованных пациентов (22,6%) течение гнойно-воспалительного процесса осложнялся различными формами медиастинита (шейный, передне-верхний, верхнезадний, тотальный). Из них, у 68,2% развитие медиастинита нами зарегистрировано в раннем послеоперационном периоде и, что очень важно, частота осложнений со стороны средостения зависела от выбранной тактики хирургического лечения. Так, среди пациентов I группы, где оперативное вмешательство на шее выполнялось в сроки от 6 и более часов, частота медиастинита была намного выше (66,7% случаев) по сравнению со II (20%) и III (13,3%) группами.

При наличии данного осложнения у больных они обязательно осматривались торакальным хирургом и дальнейшую тактику оперативного вмешательства определяли совместно с ним: согласовывали доступ и вид медиастинотомии, ведение пациентов в раннем послеоперационном периоде. У части обследованных больных, а это пациенты исключительно с передн-верхним и задне-верхним медиастинитом, вскрытие средостения осуществляли шейным доступом.

Исследования микробной флоры было проведено у 97 больных с нагноительными процессами в мягких тканях области шеи Бактериологическое исследование содержимого гнойных полостей проводилось при поступлении сразу после их хирургической обработки и в динамике лечения, что служило одним из критериев эффективности проводимой терапии. Следует отметить, что в наших исследованиях микроорганизмы из содержимого гнойных ран были высеяны в 90,5% случаев, тогда как в 9,5% случаях роста в исследуемом материале не получено. Отсутствие роста микрофлоры может быть связано с наличием анаэробной инфекции, которую, к сожалению, технические возможности госпиталя определять не позволяют. Всего из раневой полости выделено 118 штаммов различных микроорганизмов.

Различные виды стафилококков, стрептококков, грамотрицательной микрофлоры в монокультуре из гнойного отделяемого полости раны обнаружены в 74,5% случаев. Микробные ассоциации возбудителей гнойно-воспалительных процессов - чаще всего золотистого стафилококка со стрептококками, грамотрицательными палочками (энтеробактерии, синегнойная палочка) и грибами рода Candida - выявлены в 25,5% случаев.

В последние 15-20 лет возросло значение грамотрицательной микрофлоры в гнойной хирургии и оториноларингологии. Эту важную тенденцию подтверждают результаты и наших микробиологических исследований: в раневом содержимом энтеробактерии в монокультуре были выделены в 10,6% случаев, кишечная и синегнойная палочки в 7,4% и 11,6% соответственно. Хочется особо подчеркнуть, что нагноительные заболевания шеи, обусловленные синегнойной палочкой и в особенности при ассоциации с другими микроорганизмами, отличались злокачественным и более тяжелым течением, выраженными симптомами интоксикации и с распространением гнойно-воспалительного процесса на другие клетчаточные пространства шеи

и очень часто в средостение с более глубоким некрозом тканей. Все это значительно увеличивало сроки очищения и заживления раны.

Еще одной важной особенностью микробного пейзажа ран при гнойно-воспалительных заболеваниях на шее было значительное увеличение доли микробных ассоциаций (25,5% случаев). Наиболее часто выделялись штаммы золотистого стафилококка в сочетании с вульгарным протеем (9,5%), синегнойной палочкой (8,5%), различными штаммами стрептококка (5,3%). В относительно редких случаях (2,2%) нами выявлена ассоциация стафилококка с грибковой инфекцией, в частности с грибами рода Candida.

Таблица 2.

Чувствительность наиболее значимых выделенных штаммов

микроорганизмов к антибактериальным препаратам

1 Антибактериальный препарат Чувствительность микрофлоры (в абсолютных цифрах)

S.aureus (п=50) Stre ptococ spp. (п=ю :cus P.aeruginosa (n-18)

S I R S 1 R S I R

Пенициллин 5 8 37 5 3 2 - 18

Оксациллин 19 12 19 7 2 1 - 18

Амоксиклав 22 15 13 10 - - - - 18

Эритромицин 4 5 41 8 2 - - - 18

Рокситромицин 10 17 23 9 1 - - - 18

Цефазолин 12 14 24 8 1 1 - - | 18

Цефамандол 16 18 16 10 - - - 3 15

Цефатаксим 28 15 7 10 - - 1 3 14

Цефтриаксон 25 22 3 10 - - 1 2 15

Гентамицин 14 11 25 - - 10 10 4 4

Ципрофлоксацин 31 17 2 6 2 2 16 1 1

Примечание: 8 - высокая чувствительность, I - умеренная чувствительность, И. - устойчивость к данному антибактериальному препарату.

Как видно из таблицы 2 большинство штаммов золотистого стафилококка оказались резистентными к пенициллину (в 74% случаях), макролидам (эритромицину в 82% и рокситромицину в 46%), цефалоспоринам I (цефазолину в 48%) и II поколений (цефамандолу в 20%), аминогликозидам II генерации (гентамицину в 50%).

Стрептококковая инфекция, выделенная как в монокультуре, так и в сочетании с другими возбудителями (со стафилококком), проявила высокую чувствительность практически ко всем тестируемым антибактериальным препаратам, за исключением, конечно, тех, которые не обладают тропизмом к данному возбудителю (например, гентамицин). Несмотря на это, нами при выполнении данного исследования была прослежена одна очень важная тенденция - появление пенициллинустойчивых штаммов стрептококков.

Среди граммнегативных представителей микроорганизмов наибольшее клиническое значение имело определение чувствительности к антимикробным препаратам Р.аепц>то8а. Следует отметить, что данный возбудитель проявил почти стопроцентную устойчивость к предложенным р-лактамным антибиотикам (включая цефалоспорины I поколения) и макролидам (эритромицину и рокситромицину). Практически такие же результаты были получены при изучении чувствительности цефамандол нафат (цефалоспорин П поколения) - к нему 83,3% штаммов Р.аеп^тоза были резистентны, и лишь в 16,7% случаях нами отмечена умеренная чувствительность данного возбудителя к указанному препарату Похожая тенденция нами была зафиксирована по отношению к представителям цефлоспоринов Ш поколения - к цефатаксиму и цефтриаксону. Штаммы Р.аегидпкюа проявили относительно высокую резистентность к ним (в 27,7% и 16,6% случаях соответственно).

Таблица 3.

Чувствительность выделенных штаммов наиболее значимых возбудителей нагноительных заболеваний шеи к иммобилизованному протеолитическому ферменту «имозимаза»__

Штаммы микроорганизмов Чувствительность штаммов микроорганизмов (в абсолютных цифрах) Всего:

S I R

S.aureus 4 - 46 50

Streptococcus SPP. - - 10 10

Proteus spp. 8 4 3 15

Klebsiella spp. 2 1 1 4

E.coli 5 1 1 7

P.aeruginosa 10 2 6 18

Итого: 29 8 67 104

Примечание: S - высокая чувствительность, I - умеренная

чувствительность, R - устойчивость к данному препарату.

При выполнении данного раздела работы изучена чувствительность нами выявленных и наиболее значимых возбудителей заболевания к иммобилизованному протеолитическому ферменту «имозимаза» (всего было исследовано чувствительность 104 штаммов).

Как видно из приведенных в таблице 3 данных, абсолютное большинство штаммов (64,5%) были резистентными по отношению к изучаемой протеазе и лишь в 27,8% случаев нами выявлена достаточно высокая чувствительность к данному препарату. 6,7% штаммов выявленных микроорганизмов к искомому ферменту проявили умеренную чувствительность.

Следует отметить, что абсолютное большинство грамположительных микроорганизмов проявили устойчивость по отношению к ИПФ «имозимаза» (резистентность в 93,4% случаях). И, лишь в 6,6% случаях нами зарегистрирована достаточно высокая чувствительность к протеазе некоторых штаммов золотистого стафилококка, в основном, его 1-форм.

Заслуживают особого внимания полученные результаты исследования чувствительности к искомому препарату грамнегативной флоры, в частности Proteus spp.: в 53,3% случаях штаммы указанного возбудителя проявили высокую, в 26,7% - умеренную чувствительность и, лишь в 20% штаммы проявили резистентность по отношению к ИПФ «имозимаза». Для P.auruginosa эти значения составили 55,5% - 11,1% - 33,4% соответственно. Большинство штаммов Klebsiella spp. и E.coli проявили также высокую чувствительность к изучаемому протеолитическому ферменту, но в связи с малым количеством наблюдений (статистически нет достоверности) можно говорить пока лишь о наметившейся тенденции.

Для более объективной оценки эффективности предложенных методов лечения больных с нагноительными заболеваниями шеи исследования проводились, в основном, у 75 пациентов (у которых были исключены осложнения) по срокам исчезновения перифокальных воспалительных изменений, очищения раны от гнойно-некротических масс, появления грануляционной ткани в ней, эпителизации и полного ее заживления.

У лиц II группы, где после обычной хирургической обработки раны в раннем послеоперационном периоде использовали традиционные методы дренирования раны, перифокалыше изменения исчезли в среднем лишь 7,2±0,2 суткам.

У больных, которым в послеоперационном периоде осуществлено сорбционно-ферментативное дренирование раны, вышеуказанные явления в окружающих тканях купировались в среднем в течение 3,45 ±0,11сут (Р<0,05). Статистическая достоверность полученных результатов подчеркивает более высокую эффективность использования предложенной нами комплексной методики хирургического лечения нагноительных заболеваний шеи с применением современных сорбционных технологий.

Наличие у больных гнойно-некротического очага в области шеи сопровождалось целым рядом изменений общебиологического характера, свидетельствующих о развитии у них явлений тяжелой гнойной

интоксикации. Это проявлялось повышением температуры тела, характерными изменениями количества лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

У больных II группы, которым в раннем послеоперационном периоде использовались традиционные методы лечения гнойных ран, длительно сохранялись проявления эндотоксикоза, так как температура тела нормализовалась лишь к 9,9±0,4 суткам. Сочетание такого же объема хирургического лечения с применением в раннем послеоперационном периоде комплексной методики дренирования гнойной раны (использование сорбционных технологий в сочетании с протеолитическим ферментом имозимаза, III группа пациентов) способствовало более ранней (Р<0,05), чем у больных I и II групп, нормализации температуры тела - на 2 - 3 сутки дренирования. В группе одонтогенных флегмон гипертермия купировалась на 2,5-3 суток раньше, чем во II группе больных, что может зависеть как от особенностей локализации флегмоны, так и от медленной регрессии признаков интоксикации после хирургической обработки гнойной полости радикальными мерами (широкие лампасные разрезы с максимальной некротомией). Проявления гнойной интоксикации находили также отражение и в изменениях картины крови: повышении содержания лейкоцитов, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), сдвига лейкоцитарной формулы влево с появлением юных их форм (рис.2).

Рисунок 2 - Средние сроки нормализации количества лейкоцитов в периферической крови в обследуемых группах.

Оказалось, что во II группе больных уровень лейкоцитов в крови на протяжении длительного времени оставался высоким, нормализуясь в среднем лишь к 7,24±0,51 суткам. При одонтогенных флегмонах при одинаковом подходе к лечению постоперационной раны снижение лейкоцитов крови происходило в 1,6 раза быстрее (Р<0,05) чем при тонзиллогенных флегмонах во II группе. В III группе количество лейкоцитов в периферической крови приближалось к нормальным цифрам уже на 3,04±0,22 сутки и достоверно (Р<0,05) отличалось от аналогичных показателей I и II клинических групп, что также демонстрирует эффективность сорбционно-ферментативного дренажа ран.

Вместе с тем необходимо отметить, что уровень лейкоцитов в периферической крови не всегда объективно отражает выраженность проявлений гнойной интоксикации. Более объективным критерием оценки эндогенной интоксикации служила величина ЛИИ. У больных второй группы ЛИИ оставался повышенным до 9 суток наблюдения, что подтверждает длительное сохранение гнойной интоксикации при использовании традиционных методов лечения нагноительных заболеваний шеи. У пациентов с одонтогенными флегмонами нормализация ЛИИ происходила в 1,7-1,9 раз быстрее, чем у лиц второй группы. Применение комбинации хирургического лечения флегмон шеи с сорбционными технологиями у больных 1П группы способствовало нормализации ЛИИ в среднем на 4,15±0,22 сутки.

Исследование цитологической динамики заживления ран производили на 3-й, 5-е и 10-е сутки наблюдения.

Следует отметить, что цитограмма раневых отпечатков в I клинической группе на 3-й сутки наблюдения характеризовалась дегенеративным типом клеточной реакции

Так, уже на 3-й сутки после хирургического вмешательства количество неизмененных нейтрофилов составило 54,6+2,6, что достоверно отличается от аналогичного показателя I клинической группы. РДИ был близок к единице (1,1±0,02) и нами он был оценен как дегенеративно-воспалительный тип. Значительный сдвиг показателей цитограмм в строну регенерации отмечен на 10-е сутки исследования: уменьшились дегенеративные формы лейкоцитов (34,6±4,1), увеличился РДИ (1,4±0,01) и количество фибробластов (1,3±0,03) по сравнению с исходными данными

Во второй группе в мазках на 3 сутки преобладали погибшие или в значительной степени измененные нейтрофилы, число которых составило 62,9±б,3 в поле зрения, неизмененные нейтрофилы определялись в меньшем количестве - 34,9±4,3, а РДИ составил всего 0,57±0,01. В незначительном количестве определялись макрофаги (3,4±0,2) и фибробласты (0,47±0,01). К 5-м суткам исследования количество измененных и распавшихся нейтрофилов снижалось на 25,1% по сравнению с предыдущим сроком, а число неизмененных возрастало в 2,2 раза, что свидетельствовало о тенденции к усилению восстановительных процессов.

Регенеративно-дегенеративный индекс увеличился до 0,96±0,02 и свидетельствовал о вялости регенеративных реакций. Отмечалось увеличение на 17,5% фибробластов при практически неизмененном количестве макрофагов. На 10-е сутки наблюдения цитограмма характеризовалась слабым регенеративным типом клеточной реакции. Регенеративные формы преобладали над дегенеративными, число последних составило 34,9±6,3, что было в 1,8 раз меньше исходного показа!еля. При этом численность неизмененных нейтрофилов возрастало в 1,3 раза по сравнению с предыдущим сроком. РДИ увеличился до 1,26±0,12. Количество макрофагов на 24,9%, а фибробластов почти в 2 раза превышало показатели предыдущего срока.

На цитограммах III клинической группы уже на 3-й сутки наблюдения отмечалось преобладание неизмененных форм нейтрофилов, количество которых в 1,9 раза превышало аналогичный показатель в I группе, над дегенерирующими, число последних уменьшено в 1,8 раза. РДИ составил 1,9±0,1 и свидетельствовал о признаках развития регенеративных процессов.

При этом количество макрофагов не изменялось, а фибробластов возрастало значительно - в 2,9 раза. Регенеративный тип цитограмм был характерен для 5-х суток исследования и сохранялся до 10-х суток

При этом отмечалось уменьшение общего количества нейтрофилов. Дегенеративные формы, по сравнению с данными I и II клинических групп, встречались реже ~ 9,85±0,69 в поле зрения, число сохранных клеток составило 21,35±3,96. РДИ на 5-е сутки составил 3,5±0,3, увеличиваясь к 10-м суткам на 2,3%. Число макрофагов в 2,2 раза, а фибробластов в б раз превышало аналогичные показатели I группы

Одной из основных задач при лечении флегмон шеи является скорейшее очищение раны от гнойно-некротического отделяемого (рис.3).

I группа II группа III группа

Рисунок 3. Средние сроки очищения ран у больных в обследуемых группах.

В I группе очищение полос! и гнойной раны произошло в среднем на 6,3±0,4 сутки. Во II клинической группе, где дренирование послеоперационной раны также осуществлялось традиционными методами, очищение последней наступало в среднем лишь на 11,4±0.9 сутки. На наш взгляд, данное обстоятельство связано отсутствием адекватного оттока отделяемого из раневой полости вследствие потери гигроскопических свойств используемых материалов при значительной глубине и протяженности полости послеоперационной раны.

В III группе пациентов, которым проводился сорбционно-ферментативный дренаж, достигнут максимально лучший результат 4,26±0,21 суток, что , при прочих равных условиях, логично объяснить свойствами использованного для дренирования гнойных ран сорбционных материалов в комплексе с иммобилизованным ферментом. Следует отметить, что протеолитические ферменты сохраняют свои свойства даже при

значительном сдвиге рН среды в кислую сторону. Медленное очищение ран от гнойно-некротического отделяемого, вялое течение раневого процесса у больных второй клинической группы приводило к тому, что грануляционная ткань в виде отдельных островков на стенах и дне раны появлялись лишь на 13,4±1,0 сутки.

В первой группе пациентов средние сроки появления грануляций составили 6,4±0,4суток, что свидетельствует о более раннем (Р<0,05) переходе во вторую фазу раневого процесса, чем у больных второй клинической группы. Следует отметить, что заполнение послеоперационных ран грануляциями происходило на фоне еще незавершенного некроза, они развивались неравномерно, представляя собой островки среди участков некроза, покрытых налетом фибрина.

Применение дренирования с применением сорбента СУМС-1 и иммобилизованного протеолитического фермента «имозимаза» в комплексе с хирургическим лечением у пациентов III группы приводило к более раннему появлению грануляционной ткани, равномерно заполнявший раневой дефект - в среднем на 4,41±0,22 сутки.

Предложенный нами комплекс лечебно-тактических мероприятий оказывал благоприятное влияние и на процессы эпителизации.

В I и во II клинических группах первые признаки процесса эпителизации послеоперационной раны появились, в среднем, только на 8,9±0,3 и 14,9±1,0 сутки. В этих группах пациентов, после полного очищения раневой полости от гнойно-некротических масс с появлением грануляционной ткани, в рану вставлялись турунды с антибактериальными или индифферентными мазями. В III группе в результате местного лечения начало эпителизации отмечено уже на 5,4±0,3 сутки (Р<0,05 по сравнению с данными сравниваемых I и II групп) С наступлением второй фазы раневсн о процесса - фазы регенерации - у данных пациентов полость раны начали рыхло выполнять марлевым тампоном с хитозановым гелем.

Изучение сроков полного заживления послеоперационных ран в обследованных группах, в целом, свидетельствует о весомых преимуществах использованной тактики (рис.4).

I группа II группа III группа

Рисунок 4. Средние сроки полного заживления ран в обследованных группах (в сутках).

Как видно из рисунка, в первой группе пациентов процесс полного заживления закончился в среднем на 12,8+0,4 с образованием грубого рубца. Во второй клинической группе, в среднем полное заживление наблюдалось на 21,5±1,0 сутки (Р<0,05 по отношению к первой группе). Заживление происходило вторичным натяжением, также с образованием грубого послеоперационного рубца. При использовании комплексного способа местного лечения ран, у пациентов III группы, полное заживление раны с образованием нежного послеоперационного рубца произошло в среднем на 9.8±0,8 сутки (Р<0,05 по отношению к I и II группам), что примерно в 1,3-2,1 раза короче от аналогичных показателей сравниваемых групп.

Итак, использование предложенной методики местного лечения гнойных ран ферментативно-сорбционным дренированием позволяет ускорить процессы эпителизации и полное заживление послеоперационной раны примерно в 2-2,2 раза по сравнению с общепринятыми методами лечения.

Таким образом, ранняя и полная хирургическая обработка гнойной раны с максимальным удалением гнойно-некротических масс и применением ферментативно-сорбционного дренирования послеоперационной раны, а также использование стимуляторов регенерационных процессов приводит к значительному сокращению средних сроков пребывания пациентов в хирургическом стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Шейные формы флегмон тонзиллогенного генеза имеют глубокую локализацию, в связи с чем симптоматика тонзиллогенной флегмоны шеи маскируется клиникой течения первичного воспалительного заболевания

2. Видовой состав микрофлоры шейных тонзиллогенных флегмон представлен Грамм-положительными и Грамм-отрицательными микроорганизмами, в большинстве случаев в виде микробных ассоциаций.

3. Иммобилизованный на сорбенте СУМС-1 фермент «имозимаза» обладает выраженным противомикробным действием по отношению ко всем микроорганизмам, выделяемым из экссудата тонзиллогенных флегмон шеи, в связи с чем обосновано его использование для местного лечения вскрытых тонзиллогенных флегмон.

4. Ферментативно-сорбционное дренирование тонзиллогенных шейных флегмон на фоне системной антибактериальной терапии сопровождается быстрым купированием общеинтоксикационного синдрома, стимулирует процессы очищения в послеоперационной ране, способствует снижению бактериальной обсемененности раны на всех этапах течения раневого процесса.

5. В стадии регенерации раневого процесса выполнение послеоперационной раны тампоном с хитозановым гелем стимулирует развитие грануляционной ткани, ускоряет заживление раны вторичным натяжением, способствует образованию нежного рубца.

Практические рекомендации

1. Течение воспалительных заболеваний глотки с осложнением в виде абсцесса (паратонзнллярного, окологлоточного, абсцесса надгортанника) является показанием для лечения стационаре.

2. При окологлоточных абсцессах в диагностические мероприятия следует включить динамическое рентгенологическое исследование органов грудной клетки и мягких тканей шеи, проводимые ежесуточно до появления положительной динамики лечения.

3. Отрицательная рентгенологическая динамика со стороны органов грудной клетки и мягких тканей шеи при отсутствии положительной клинической динамики в течение суток является признаком развития глубокой тонзиллогенной флегмоны шеи и требует активной хирургической тактики.

4. Вскрытие шейной флегмоны глубокой локализации рекомендуется проводить только под общей анестезией.

5. При вскрытии перивазальной тонзиллогенной флегмоны требуется проводить ревизию магистрального сосудисто-нервного пучка шеи

6. В послеоперационном периоде тонзиллогенных шейных флегмон на стадии очищения раны рекомендуется использовать сорбционно-ферментативное дренирование.

7. В стадии регенерации послеоперационной раны рекомендовано местное использование хитозанового геля вплоть до организации кожного рубца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Насыров В.А.,Азимова Д.Ж Флегмоны шеи.//Актуальные проблемы хирургии - Бишкек.1999г.С.212-216.

2. Азимова Д.Ж. Представители патогенного микромира, вызывающие нагноительные процессы в мягких тканях шеи .//Материалы I съезда отоларингологов Кыргызской Республики. - Бишкек 1999г.С.200-203.

3. Азимова Д.Ж., Рафибеков Д.С. Плазмофорез в лечении синдрома эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных заболеваниях лор. органов.//Материалы I съезда отоларингологов Кыргызской Республики. -Бишкек 1999г.С.204-207.

4. Насыров В.А. Азимова Д.Ж. Флегмоны шеи. //Новости оториноларингологии и логопатологии №1(12) 2000г.С.93-95.

5. Азимова Д.Ж. О роли антикоагулянтной, фибринолитической и дезагригирующей терапии в лечении процессов в области шеи.//Труды научно-практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии южного региона Кыргызстана».- Бишкек - Жалал-Адад 2002г.С.57-59.

6. Азимова Д.Ж. Микробиологическая характеристика патогенного микромира при флегмонах шеи.//Сборник научных трудов по

оториноларингологии посвященный 2200-летию Кыргызской государственности. Материалы Республиканской научно-практической конференции.- Бишкек 2003г.С.78-81.

7. Азимова Д.Ж. Насыров В.А. Микробиологическое исследование и его роль в оптимизации схем антибактериального лечения гнойно-воспалительных заболеваний шеи.//Среднеазиатский журнал. - Бишкек 2004г.С 143-146.

8. Азимова Д.Ж. Анализ микробиологического исследования при нагноительных заболеваниях шеи.//Материалы II съезда оториноларингологов Кыргызстана С 126-130.

Список внедрений и рационализаторских предложений по теме диссертации

1. Рационализаторское предложение № 18/4 от 07.05.2004г. «Способ улучшения дренирования гнойной раны шеи с помощью сорбционной технологии».

2. Рационализаторское предложение №967 от 27.11.2003г. «Способ лечения флегмон шеи в I фазе».

3. Рационализаторское предложение №968 от 27.11.2003г. «Способ лечения флегмон шеи во II фазе».

4. Внедрение в JIOP отделение НГ МЗКР № 2 от 07.05.2004г. «Использование сорбента СУМС-1 в лечение гнойных ран шеи».

5. Внедрение в JIOP отделение НГ МЗКР №16 то 11 11.2003г. «Использование хитозана в лечении гнойных ран шеи в стадии заживления».

6. Внедрение в JIOP отделение НГ МЗКР №17 от 11.11,2003г. «Использование иммобилизированного протеолитического фермента имозимаза в лечении гнойно-воспалительных заболеваний шеи».

7 Внедрение в JIOP отделение НГ МЗКР № 15 от 11 11,2003г. «Использование плазмофореза в послеоперационном периоде нагноительных заболеваний шеи».

Соискатель: Азимова Д.Ж.

Формат 60x90. Объем 1 п.л. Бумага ксероксная. Печать на ризографе КР -

3500.

Заказ №6. Тираж 100 экз. Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии «НИВА». 720011 г.Бишкек, ул. Кулатова 3

Р-7992

РНБ Русский фонд

2006-4 7260