Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Надвлагалищная ампутация и экстирпация матки эндоскопическим методом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Российский Государственный медицинский университет

р 7 3 О Д

На правах рукописи

ХАТИАШВИЛИ Вадим Владимирович

НАДВ ЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ И ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ ЭВДОСКОПНЧЕСКИМ МЕТОДОМ

(14.00.1. - Акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации па соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель академик РАМН, д.м.н., профессор Г.М САВЕЛЬЕВА Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор О.В. Макаров Доктор медицинских наук А.С. Гаспаров Ведущая организация - МОНИИАГ

Защита диссертации состоится «. (?>> . ,1996 г.

в .. . . часов на заседании специализированного совета К 084.14.03 в Российском государственном медицинском университете (117869, ул.Островигявова, д. 1).

С -диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета

Автореферат разослан «.... ».

Учёный секретарь

специализированного Учёного Совета доцент

Л.В. САПЕЛКИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Сравнительно ьедаано, в 1989 году, в д!-тергтуре появилось первое сообщение об удалении матки эндоскопическим методом, автором которого являлся доктор H.Reich. Лапароскопическая гистерэктомия вызвала большой интерес к ней во всём мире. С 1990 года в литературе появились сообщения об использовании метода вспомогательной лапароскопии при влагалищной гистерэктомии (Kovac et al. 1990, Minelli et al. 1991).

Первое сообщение о выполнении лапароскопической над влагалищной ампутации матки относится к 1991 году, автором которого являлся K-Semm.

Прогресс и развитие эндоскопической хирургии создали предпосылки к выполнению с 1990 года таких сложных операций, как радикальная гистерэктомия с лимфаденэктомией при раке шейки маггки 1а-1б стадиях (Canis et al. 1990, Querleu et al. 1991). В ведущих эндохирургических клиниках США, Франции, Германии, Австралии, в настоящее время, до 75% гистерэктомии выполняются лапароскопическим доступом.

Лапароскопические гистерэктомии, по сравнению с выполняемыми путём чревосечения, менее травматичны, не сопровождаются парезом кишечника, характеризуются меньшим риском возникновения спаечного процесса в послеоперационном периоде, приводят к сокращению сроков пребывания больных .в стационаре и времени их нетрудоспособности (Ищенко с соавт. 1995, Cbis et aL 1993, Hasson et al 1993, Lalonde et al. 1996).

Несмотря на более чем 7 летний опыт выполнения лапароскопической гистерэктомии, в мире, по данным литературы, широко дискутируются такие вопросы, как методика проведения операций, выбор инструментов, методы гемостаза при выполнении ЛГ, методы эвакуации тела матки во время ЛНАМ (лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки). Также не до конца решён вопрос о противопоказаниях к проведению ЛГ, о размерах удаляемых маток, . противоречивы данные литературы, касающиеся . интра- и послеоперационных Осложнений, возникающих во время проведения лапароскопической гистерэктомии (Lyons 1993, Liu 1994, Reich 1994, Garry et al. 1995).

За рубежом уже достигнуты определённые успехи в этом направлении, в отечественной же литературе сообщения по этому вопросу носят лишь единичный характер и основаны на небольшом клиническом материале (В.И. Карнаух с со авт. 1993, АЛ Ищенко с соавт. 1995). То есть представляется, что в России практически отсутствует опыт удаления матки эндоскопическим методом, а это, в свою очередь, не позволяет оптимизировать методику и технику выполнения операций. Можно предполагать, что разработка и внедрение в практику лапароскопической гистерэктомии, а также информирование специалистов - гинекологов о возможностях оперативной лапароскопии при удалении матки повысят качество медицинской помощи населению, снизят частоту осложнений и улучшат отдалённые результаты лечения.

Цель исследования: Показать целесообразность выполнения удаления матки эндоскопическим методом и доказать преимущество данного метода в сравнении с традиционным путём чревосечения.

Для достижения поставленной цели было намечено решение следующих задач:

1. Определить показания и противопоказания к проведению лапароскопической гистерэктомии.

2. Оптимизировать методику и технику выполнения лапароскопической надвлагаяищной ампутации и экстирпации матки.

3. Оценить различные методы гемостаза во время выполнения ЛГ и ЛНАМ.

4. Показать возможность лапароскопического удаления матки у пациенток с одним и повторным чревосечением в анамнезе.

5. Сопоставив результаты удаления матки различными оперативными доступами, охарактеризовать преимущества проведения оперативной лапароскопии и конкретизировать её экономическую эффективность.

Научная новизна: Решение поставленных задач позволяет научно обосновать применение лапароскопического доступа для удаления матки.

• В результате всестороннего анализа полученных данных определены целесообразность использования оперативной лапароскопия для выполнения

надвлагалищной ампутации и экстирпации матки, дана оценка инструментам, используемым на различных этапах операции во время выполнения ЛГ 1; ЛНАМ

• Оптимизирована методика и техника выполнения лапароскопической надвлагалищной ампутации и экстирпации матки, показана возможность осуществления гемостаза различными методами.

• Показано, что перенесённое ранее чревосечение, в том числе и повторное, ожирение 2-Зст. не являются абсолютными противопоказаниями к выполнению ЛГ.

• Решение поставленных задач позволило конкретизировать преимущества и достоинства лапароскопического доступа в сравнении с чревосечением и охарактеризовать его экономическую эффективность при выполнении ЛГ и ЛНАМ.

Практическая значимость: Даны рекомендации для практических врачей по применению оперативной лапароскопии для удаления матки, отражающие, в частности, противопоказания к её использованию, различные методики и технику проведения лапароскопических операций с характеристикой их достоинств, недостатков и возможных осложнений при этом, сведения о ведении больных в послеоперационном периоде.

Это в свою очередь позволяет рекомендовать метод лапароскопической гистерэктомии для внедрения в гинекологическую практику, что даст возможность оптимизировать лечение больных с учётом индивидуальных особенностей пациентки.

Внедрение результатов исследования в практику: Результаты проведённой работы внедрены . в практическую деятельность гинекологических отделений Городской клинической больницы № 31, Московского Центра планирования семьи и репродукции, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета

Объём пзботы^Циссертация изложена на'-страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических ¡рекомендаций и списка использованной литературы, который насчитывает 17 отечественных и

197 иностранных авторов. Иллюстративный материал содержит содержит -1 рисунков и—таблиц.

Положения, выносимые на зашпу: пересмотр некоторых противопоказаний ' к выполнению лапароскопической гистерэктомии, отработанных зарубежными1 специалистами;

- возможность использования воздуха операционной при выполнении лапароскопических гистерэктомий с целью создания пневмоперитонеума

- выполнение ЛГ и ЛНАМ возможно с применением различных методов гемостаза;

- способы эвакуации матки из брюшной полости во время проведения ЛГ и ЛНАМ;

- сравнительная оценка результатов удаления матки различными оперативными доступами (лапароскопия, лапаротомия).

.. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ .

В основу проведённого исследования легли результаты удаления матки лапароскопическим доступом у 76 пациенток, из которых 16 больным была выполнена экстирпация матки - гистерэктомия (ЛГ), а 60 пациенткам -лапароскопическая надвлагалшцная „ ампутация матки (ЛНАМ). Эти пациентки составили основную группу больных. Для сравнительного анализа и оценки преимуществ лапароскопии перед чревосечением были использованы результаты удаления матки лапаротомическим доступом у 120 больных, из которых 20 была выполнена абдоминальная гистерэктомия (АГ), а 100 пациенткам - надвлагалшцная ампутация матки (НАМ).

Краткая характеристика наблюдений и методика выполнения работы.

Показания для удаления матки эндоскопическим методом при отсутствии малигнизации были те же, что. и при лапаротомии. Противопоказаниями к применению лапароскопическихопераций на первых этапах нашей работы были приняты те, которые уже отработаны зарубежными учеными (Garry et al. 1995, Liu 1994, Reich 1994, Semm 1991). К ним, прежде всего, огносились заболевания,

которые на любом этапе проведения операции могут отягощать общее состояние больной и быть опасными дня её жизни: заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации, гемофилия, тяжелые геморрагические диатезы, острая и хроническая печёночная недостаточность, анемия тяжелой степени, диабет, ожирение 2-3 ст. Противопоказанием к лапароскопической гистерэктомии, на основании зарубежных публикаций (Garry et aL 1995, Reich 1994 и др.), является эндометриоз 4стадии с обширным поражением Дугласового пространства. Трудно не согласиться с таким мнением, если учесть, что эта операция возможна при условии, что хирург имеет достаточно мастерства и опыта для резецирования эндомегриоидных очагов и для оказания хирургической помощи при ранении соседних органов.

По мнению одних хирургов (Т.Я. Пшеничникова с соавг. 1991, Semm 1991), выраженный спаечный • процесс в брюшной полости, является противопоказанием для проведения лапароскопии, по мнению других зарубежных авторов (Liu 1994, Reich 1994), наличие выраженного спаечного " процесса является относительным противопоказанием к. проведению лапароскопической гистерэктомии и зависит от опыта и мастерства хирурга, знания тециажной техники вхождения в брюшную палосп..

По мнению многих наших и зарубежных авторов (А.И. Ищенко 1995, В.И. Карнаух 1993, Blecharz et aL 1994, Hasson 1993), величина матки не должна превышать размера, соответствующего 12-14 неделям беременности, хотя, по мере совершенствования техники операций и инструментария, эти величины не предел.

Очень' важным противопоказанием к проведению лапароскопической гистерэктомии, по мнению практически всех известных хирургов, является неопытность хирурга

В наших исследованиях мы позволили себе пренебречь некоторыми противопоказаниями. 4 пациентки, которым было выполнено эндоскопическое ■ удаление матки, страдали ожирением 2 ст, у одной было ожирение 3 ст. О возможности проведения ЛГ женщинам с ожирением в своих работах сообщают такие известные хирурги как' MPelosi и N.Kadar. Одной пациентке с хроническим гепатитом была выполнена лапароскопическая надвлагаяищпая

ампутация матки, каких-либо ингра- или послеоперационных осложнений не наблюдалось. Несмотря на 2 чревосечения в анамнезе 3 пациенткам были выполнены ЛНАМ Надо отметить, что в данных наблюдениях спаечный процес был 2-3 ст., что сказалось на продолжительности операций. При наличии в анамнезе у больных 2-х и более чревосечений, перитонита, т. е. при подозрении на выраженный спаечный процесс с вовлечением в него кишечника, лучше отказаться от лапароскопии в пользу чревосечения, так как при этом неоправ дано увеличивается продолжительность лапароскопической операции и повышается риск повреждения кишечника, мочевого пузыря, возникновения кровотечения при разделении спаек. По мере накопления опыта эндоскопического удаления матки, по-видимому, противопоказания будут пересматриваться.

Итак, основными критериями отбора больных в основную группу больных являлись отсутствие противопоказаний к проведению лапароскопии, доброкачественность процесса, величина матки не больше 12-13 недель беременности, при наличии яичниковых образований, их диаметр не превышал размфа 12 см, . ... . ..

При отборе бальных в контрольную группу основным критерием являлась идентичность клинических проявлений заболевания с пациентками из основной труппы, что позволило нам произвести сравнительный анализ результатов удаления матки различными доступами. При отборе пациенток в контрольную группу были взята больные, идентичные основной группе по таким критерием, как доброкачественность процесса, величина матки, возраст, ранее перенесённые оперативные вмешательства на органах брюшной полости, экстрагенитапьная сопутствующая патология, показатели уровня гемоглобина в крови у больных со вторичной анемией (см. Табл. 1).

Таблица 1.

Основные критерии для отбора в основную и контрольную группы больных, оперированных различными оперативными доступами (лапароскопия, лапаротомия).

Критерии ЛГ (п=16) АГ (п=20) ЛНЛМ (п=60) НАМ (п=100)

Возраст (лет) 34-65 (49,5 + 2,1) 39-61 (48,7 ±2,4) 32-58 (44,7 ±2,3) 34-60 (45,6 ±2,1)

Величина матки (недели) 6-10(8,3) 6-11(8,2) 5-13 (8,5) 6-13 (8,7)

Ранее перенесённые операции (п) 5(31%) 5 (25%) 20 (33%) 29 (29%)

2 чревосечения в анамнезе (п) 3(5%) 4 (4%)

Менсметроррагии (п) 10(62,5%) .13(65%) 38 (63%) 55 (55%)

Анемия 2 (п) 6(37%) 7 (35%) 24(40%) 36 (36%)

Средний показатель уровня гемоглобина (г/л) у больных со вторичной анемией 98 + 3,2 105 + 2,8 98 ±2,7 96 ±2,9

Сопутствующая (экстрагенитальная) патология (п) 9 (56%) 13 (65%) 31 (52%) 46 (46%)

Помимо общепринятого клинического обследования пациенток до операции, быки жпользсвзяы следующие дсполнитахькые методы:

I). Эхография сргагоз налога таза ( у 144 пациенток из 196). Исследование проводили с нспользонагакм ультразвуковой спгаратурн фирм»ТозЫЬа» (Япония), «Siemens» (Германия), с трансваганалькго.г (7 МГц) и абдоминальным (3,5 МГц) датчиками.

2). Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием с последующим гистологическим исследованием соскобов из цервикального канала и полости матки (у 129 пациенток). Исследование осуществлялось жестким гистероскопом фирмы «Starz».

3). Кольпоскопия (у 182 пациенток) проводилась с помощью кольпоскопа фирмы «Карл Цейс® (Германия).

4). Цитологическое исследование мазков (у 170 пациенток).

5). Рентгеновская компьютерная томография (у 6 пациенток) Исследование проводили с использованием рентгеновского компьютерного томографа Sytek 20001 фирмы «General Electric» (США).

6). Магнитно-резонансная томография (у 7 пациенток). МРТ-исследование проводилось с помощью магнитно-резонансного томографа «Vectra-11» фирмы «General Electric» (Сша) с напряженностью магнитного поля 0,5 Тс в Т1 и Т2 взвешенных полипозиционных томограммах.

7). Рекгороманоскопия (у 4 пациенток). Исследование осуществлялось рекгороманоскопом фирмы «Olympus» (Япония).

В связи с развитием оперативной лапароскопии, расширением объемов оперативного вмешательства, усовершенствованием эндоскопического инструментария, ростом опыта хирургов, показания для эндоскопического удаления матки практически ничем не отличаются от таковых при лапаротомии.

Наиболее часто в основной и контрольной группах больных, подвергшихся, надвлагалилшой ампутации матки, показанием к операции являлась субмукозная миома матки.

Наиболее часто в основной группе больных, подвергшихся экстирпации матки, показанием к операции являлся аденомиоз 3 ст., в то время как в контрольной группе пациенток - множественная миома матки. Патологические изменения в шейке матки, требующие оперативного лечения, были диагностированы у 15 (75%) пациенток -контрольной и у 11 (69%) основной группы, подвергшихся экстирпации матки. Заболевания шейки мала; у пациенток основной труппы, подвергшихся Ж включали в себя ^ндометриоз шейки матки (4), лейкоплакию шейки матки (2), эндоцервикоз

(3), рубцовую деформацию шейки матки (2). У пациенток, подвергшихся абдомигатгой гистерэктомии (АГ)> патологические изменения в шейке матки включали в себя полип слизистой цервикального канала (у 1 больной), лейкоплакию шейки матки (4), дисплазию шейки матки умеренной степени (2), эндоцервикоз (4), рубцовую деформацию шейки мапш (4).

Всестороннее изучение данных анамнеза и клинических проявлений заболевания показало их идентичность в основной и контрольной группах пациенток, что позволило производил, сравнительный анализ результатов удаления матки различными оперативными доступами (лапарсгтомия, лапароскопия).

Операционная лапароскопия осуществлялась при помощи комплектов эндоскопического оборудования фирм «Stoiz», (Германия), «Эндомедиум» (Россия), «Auto-Suture» (США).

Методом выбора анестезиологического пособия при выполнении гистерэктомии являлся эндотрахеальный наркоз.

В качестве газовой среды у 42 пациенток (6 JIT и 36 JTHAM) использовался воздух операционной, у 34 - С02 (10 Ж и 24 ЛНАМ)

Существенной разницы "в использовании воздуха' операционной у больных как в течении операции, так и в послеоперационном периоде, не было отмечено. Использование воздуха операционной экономически более оправдано, чем использование С02, при этом также пропадает необходимость в смене газового балона в ходе операции.

Вхождение в брюшную полость при J1T как и при ЛНАМ осуществлялось по традиционной методике, с использованием 1-го 11мм троакара для лапароскопа и 3-х 5,5мм или 2-х 5,5мм и 1-го 11мм дополнительных троакаров для инструментов. Такой методики придерживаются многие известные хирурги (А.И. Ищенко 1995, Canis et al. 1993). По мнению Н. Reich достаточно введения 11мм троакара для эндоскопа и 2-х 5,5мм троакаров для инструментов. С. Liu использует четыре 5,5мм троакаров для инструментов, располагая их в нижней части живота. Использование третьего дополнительного инструмента облегчает проведение

операции; благодаря третьему инструменту можно удерживать матку в наиболее удобном для работы хирургу положении, отводить кишечник.

В качестве внутриматочных канюль при выполнении ЛГ и ЛНАМ мы использовали маточные ротаторы фирм «Blairden» (6 ЛГ, 18 ЛНАМ), «Johnson & Johnson» (10 Ж, 2 ЛНАМ), последние снабжены раздувающейся манжетой у основания наконечников, что позволяет сохранять в брюшной полости пневмоперитонеум во время отделения матки от сводов влагалища Маточные ротаторы позволяют устанавливать матку в удобное для работы хирурга положение. У 40 больных при выполнении ЛНАМ нами использовалась обычная канюля Cohen. Использование маточных ротаторов во время ЛГ и ЛНАМ, по мнению многих авторов (Bruhat et al. 1995, Hourcabie et al. 1994, Garry et al. 1995), упрощает технику операции и сокращает её продолжительность.

У всех пациенток репродуктивного возраста операции выполнялись в 1 фазу менструального цикла. Подготовка к операциям проводилась по общепринятой методике как при подготовке к чревосечению. Одной пациентки с размерами матки, соответствующей 13 неделям беременности за 6 месяцев до операции ЛНАМ был назначен препарат «Zoladex», что привело к уменьшению размеров матки до 8-9 недель. Накануне или во .время операции больным с целью профилактики присоединения инфекции следует в/в вводить антибиотики широкого спектра действия.

Экстирпация и надвлагалиэдпая ампутация матки эндоскопическим методом (техника операций).

При отработке техники операций нами были проанализированы и сопоставлены различные технические приёмы и подходы в процессе выполнения удаления матки лапароскопическим доступом:

1. Способы фиксации матки и придания ей удобного для работы хирургу положения.

. 2. Методы гемостаза. . ...

3. Способы эвакуации тела матки из брюшной полости во время JIHAM.

4. Отсечение матки от сводов влагалища при ЛГ.

5 Способы сохранения пневмоперитонеума во время эвакуации тела матки

при ЛНАМ и отсечения матки от сводов влагалища во время выполнения

ЛГ.

Начальные этапы операции ЛГ и ЛНАМ не отличались друг опт друга После осмотра брюшной полости, 1этап операции ЛГ и ЛНАМ -мобилизация мочевого пузыря - заключается в пересечении пузырно-маточной складки и отсепаровке мочевого пузыря. Для этого мы использовали при пересечении складки ножницы (у 13 больных при ЛГ и у 55 при ЛНАМ), монополярный электрод (у 3 во время ЛГ и у 5 при ЛНАМ). Надо отметить, что использование ножниц на этом этапе удобнее и безопаснее, чем применение монополярного электрода, да и процесс при использовании ножниц осуществляется анатомичнее. Для отсепаровки мочевого пузыря комбинированным (острым и тупым) методом применяли ножницы в сочетании с биполярным (10 ЛГ, 24 ЛНАМ) или монополярным зажимом-диссектором (6 ЛГ, 36 ЛНАМ). Принципиальной разницы между этими инструментами не было замечено, правда хочется отметить, что для тупой отсепаровки" мочейопГ пузыря наиболее удобным инструментом оказался зажим-диссектор.

Для пересечения связочного аппарата матки во время ЛГ и ЛНАМ нами использовались биполярный зажим в сочетании с ножницами (10 ЛГ, 22 ЛНАМ), монополярный зажим-диссектор (6 ЛГ, 36 ЛНАМ), 2 больным выполнили прошивание воронко-тазовых связок с их последующим пересечением во время ЛНАМ с придатками при помощи 5 мм иглодержателя и изогнутой Тс-1 иглы с 2-0-Викрилом. У каждого метода или инструмента есть свои преимущества и недостатки. Использование монополярного зажима-диссектора, работающего в режиме коагуляции и резания одновременно, проще, чем биполярного зажима, так как последний требует одновременного использования с ним ножниц для рассечения тканей. Преимущества метода

"Ч •

дотирования связочного аппарата с его прошиванием в его надёжности и отсутствии термического воздействия на ткани Однако этот метод требует от хирурга специальной подготовки и высокого уровня хирургической техники.

Единственный недостаток метода - в продолжительности манипуляции. Использование электрохирургии на данном этапе операции проще и быстрее.

Электрохирургия при лапароскопии, нашла своих приверженцев среди хирургов-эндоскопистов во всём мире. Многие известные хирурги (Bruhat et al. 1992, Canis et aL 1993, Donnez et al. 1993, Laionde et al. 1995) при выполнении Ж или Ж1АМ обходятся практически без эндошвов, выполняя операции только при помощи электрохирургии, считая ее наиболее простой и быстрой по технике исполнения. В литературе нет единой точки зрения в отношении применения той или иной методики или инструментов с целью пересечения собственных, яичниковых или воронко-тазовых связок. На данном этапе операции одни хирурги используют методику лигирования связок (Reich 1994, Semm 1991), по мнению которых этот способ безопаснее других в плане термического поражения окружающих тканей. Другие (Canis et al. 1993, Donnez et al. 1995, Phipps 1995) для этих целей используют би- и монополярную электрохирургию или сшивающие аппараты. Т. Lyons на данном этапе использует биполярный зажим для коагуляции и Nd'.YAG-лазер для рассечения тканей.

С целью коагуляции или прошивания маточных артерий мы использовали и смогли оценить различные методы гемостаза. Перед коагуляцией ми литерованием маточные артерии огсепаровиваютсл or окружающих тканей на расстоянии 1-2см ближе к ребру матки во избежании ранения мочегочникоз. С целью гемостаза мы коагулировали маточные артерии биполярным зажимом с последующем их рассечением ножницами (2 Ж, 24 .ПНАМ), монополярным зажимом-диссектором (6 Ж, 36 JIHAM), производили лигирование маточных артерий с их прошиванием О-Викршюм с использованием 5мм иглодержателей «Storz» и изогнутой Тс-1 иглы (8 Ж, 10 Ж1АМ). Узлы затягивались с использованием экстракорпоральной техники с помогли^ IC^p-ca. У нас в клинике при коагуляции маточных артерий

был применен монополярный зажим-диссехтрр при мощности эл. тока около 50-55 Вт.(был использован минимальный уровень мощности монополярного коагулятора с целью минимального термического воздействия на окружающие ткани).

Преимущества метода наложения лигатур в его доступности, надёжности и отсутствии термического воздействия на окружающие ткгни. Недостато» метода заключается в его относительной трудоёмкости и продолжительности по времени. Преимущество метода элекгрохирургии в более простой и удобной технике, а также в быстроте. Наш опыт выполнения JIT и ЛНАМ показал надежность би- и монополярной коагуляции на данном этапе операции. Разница между двумя типами коагуляций в степени безопасности, так биполярный тип считается менее опасным в плане термического поражения тканей. Опыт выполнения более- 6000 лапароскопии в нашей клинике с использованием монополярной коагуляции, . доказал её относительную безопасность.

Сторонники методики дотирования маточных сосудов (Reich 1994, Koh et aL 1995, Semm 1991) считают её самой .надёжной и безопасной. Использование сшивающих аппаратов, по мнению многих авторов (Canis et al. 1993, Reich 1994, Nezhat et aL 1993), ограничено из-за их дороговизны и возникновения о сложений в местах наложения аппарата (гематома, повреждения находящихся вблизи органов). Возможно применение клипс. Противники этой методики [Gany et al. 1995, Reich 1994, Semm 1991) утверждают, что, во-первых, использование клипс не всегда эффективно с целью гемостаза крупных кровеносных сосудов и требует дополнительного использования биполярной коагуляции для подстраховки, во-вторых их использование ограничено из-за их дороговизны. Многие известные хирурги (Canis et aL 1993, Donnez et aL 1993, Kadar 1994) предпочитают для этих целей биполярную коагуляцию. в сочетании с ножницами для пересечения маточной артерии, считая ее наиболее удобной и быстрой по исполнению.

Мы полагаем, что безопасность и эффективность того или иного метода гемостаза в первую очередь зависит от опыта и умения хирурга, а не от того, какой тип электрохирургии был использован.

В дальнейшем^ этапы операции ЛГ и ЛНАМ отличаются друг от друга. Следующий этап операции ЛГ заключается в отделении матки от сводов влагалища. Нами использовались монополярный электрод в сочетании с биполярным зажимом для обеспечения превентивного гемостаза (у 10

пациенток), крючкообразные ножницы в сочетании с зажимами (у 3 пациенток), монополярный зажим-диссектор (3 пациентки).

Наиболее удобным инструментом для выделения шейки матки от окружающей её клетчатки являются крючкообразные ножницы. С целью пересечения связочного аппарата и отделения матки от сводов лучше использовать монополярный электрод - это проще и быстрее. Для обеспечения превентивного гемостаза на данном этапе операции мы считаем, что наиболее надёжным является биполярный зажим.

Очень важным моментом при отделении матки от сводов влагалища является сохранение пневмоперитонеума Для того, чтобы при отделении матки от сводов влагалища, воздух или газ не уходили из брюшной полости, нами использовались различные инструменты и материалы. Самым удобным для этого является маточный ротатор с раздувающейся манжетой (10 пациенток). При отсутствии этих ротаторов возможно использование влагалищных экстракторов конструкции «Starz» для выполнения задней кольпотомии с шаровидным расширением на конце до 4-х см в диаметре (3 пациентки). Данная конструкция сохраняет пневмоперигонеум при отделении матки от сводов влагалища При отсутствии ротаторов и экстракторов, возможно применение марлевого тампона, пропитанного вазелиновым маслом (у 3 пациенток).

Немало предложений по использованию тех или галтх инструментов или материалов на этапе отделения матки от сводов влагалища по данным литературы. При отделении матки от сводов влагалища можно использовать, по данным зарубежной и отечественной литературы, С02-лазер с мощностью 80 BT.[Liu 1994, Reich 1994, А. Ищеико с соавт. 1995), монополярный электрод с мощностью эл. тока 150 BT.[Canis et aL 1993, Reich 1994), ножницы (Bmhat et aL 1994, Nezhat et al 1994) в сочетании с биполярными зажимами. Для облегчения выполнения передней кульдотомии и обнажения границы между шейкой матки и влагалищем некоторые хирурги помещают увлажнённую губку в передний свод влагалища (Liu 1994), другие используют влагалищный презенгэр «Hourcabie-Bmhat» (Hourcabie et al. 1993), по которому вскрывают циркулярио своды влагалища Конструкция данного

презентэра сохраняет при этом пневмоперитонеум в брюшной полости. Н. Reich использует для этого ретрактор или делинеатор Валчева, который сохраняет пневмоперитонеум . в брюшной полости и предохраняет окружающие ткани от воздействия лазера.

Зашивание влагалищной раны производилось всем бальным как со стороны брюшной полости (11), так и со стороны влагалища (5) с прошиванием крестцово-маточных связок. Завязывание узлов выполнялось с использованием экстракорпоральной техники с помощью пушера Перигонизацию не выполняли Перигонизация при JIT, по нашему мнению, как и мнению многих известных хирургов, необязательна (Canis et al. 1993, Reich et aL 1995, Gany et aL 1995).

При проведении ЛНАМ для отделения матки от шейки мы использовали различные инструменты, такие как монополярный зажим-диссектор (у 30 пациенток), монополярный электрод (24), крючкообразные ножницы (6). При оценке этих инструментов на данном этапе операции, мы пришли к заключению, что у каждого инструмента есть свои недостатки и преимущества Отделение матки с использованием монополярного электрода осуществляется намного быстрее, чем диссектором, однако использование зажима-диссектора надёжнее в плане превентивного гемостаза Недостаток диссектора заключается также в большей площади и глубине воздействия электрохирургии на ткани, чем при применении электрода Использование крючкообразных ножниц требует дополнительного использования моно- или биполярных зажимов. Мы пришли к выводу, что на данном этапе операции предпочтительнее монополярный электрод.

Отделение матки от шейки, по данным зарубежной литературы, возможно с помощью монополярного электрода, ножниц или NdiYAG-лазера (Daniell et aL 1995, Donnez et al. 1993, Lyons 1995).

49 оперированным с целью сведения риска развитая малигнизации в оставленной культе шейки матки к нулю, производилась электрокаугеризация эндоцервикса При наличии аденомиоза производилась низкая ампутация матки с удалением верхней трети цервикального канала с последующей коагуляцией оставшегося эндоцервикса С целью сведения риска малигнизации в

оставленной культе шейки матки практически к нулю, многие известные хирурги (АЛ. Ищенко с соавт. 1995, Donnez et al. 1993, Lyons 1995) удаляют верхнюю часть цервикалъного канала, производят элекгрокаутеризацию эндо и экзоцервикса или, следуя методике выполнения шпрафасциальной гистерэктомии по Земму без колъпотомии, вырезают «сердцевину» шейки матки, вместе с зоной трансформации (Semm 1991, Mettler et al 1995).

По данным зарубежной литературы широко дискутируется вопрос о методах эвакуации тела матки из брюшной полости при JIHAM. Одни хирурги предпочитают эвакуировать тело матки через переднюю брюшную стенку, предварительно разрезав её в брюшной полости на 2 шш более частей (Lyons 1993, Pelosi 1992), другие выполняют заднюю кольпотомию [А.И. Ищенко с соавт. 1995, Lalonde et al 1995), третьи эвакуируют тело матки через переднюю брюшную стенку с помощью механического или электрического 11-12мм морцеллягоров (Donnez 1995, Semm 1991).

При выполнении ЛНАМ нами производилась эвакуация матки из брюшной полости различными способами: через переднюю брюшную стенку без использования морцеллятора (у 6 пациенток), через переднюю брюшную Полость с использованием 11мм морцеллятора "конструкции «R.Wol6> (14), через заднее кольпотомное отверстие (40).

Задняя кольпотомия выполнялась 2 способами: с использованием обычного 11мм троакара (у 24 пациенток) или при'помощи специального влагалищного экстрактора, сохраняющего пневмоперитонеум в брюшной полости (у 16 пациенток).

Перед эвакуацией тела матки из брюшной полости без использования морцеллятора, оно предварительно разрезалось на 2 или более частей с помощью монополярного электрода или крючкообразных ножниц.

Эвакуация матки из брюшной полости через кольпотомное отверстие в сравнении с удалением тела матки через переднюю брюшную стенку, без использования морцеллятора, обеспечивает меньший травматизм, профилактику послеоперационной грыжи, обладает лучшим косметическим эффектом (отсутствует необходимость в минилапаротомии). Использование 11мм морцеллятора предпочтительнее, так как, обладая всеми теми

достоинствами, какие были перечислены ранее, он позволяет избежать кольпотомии, что снижает риск послеоперационных осложнений и приводит к более быстрой реабилитации больных.

Перитонизация отдельным или непрерывным швом была выполнена 54 пациенткам из 60-ти. Для этого применялись 5мм иглодержатели и изогнутые Тс-1 иглы, у 3 пациенток был использовал 10мм инструмент «Endo Stitch». Мы разделяем мнение хирургов (А.И. Ищенко с со авт. 1995, Lyons 1993, Semm 1991), которые считают, что в отношении перитонизации при ЛНАМ её следует делать, так как она уменьшает риск подпаивания петель кишечника к культе шейки матки. В этом нас убедили 2 отсроченные контрольные лапароскопии на 3 и 5 сутки после операции. Было видно, что к неприкрытой культе шейки мапгки подпаиваются петли сальника и кишечника. У 54 из 60 пациенток во время операции ЛНАМ в нашей клинике была выполнена перитонизация.

Таким образом, на основании анализа операций по лапароскопическому удалению матки, мы пришли к следующим положениям:

1. Любая из представленных выше методик, может быть использована.для выполнения ЛГ или ЛНАМ.

2. С целью создания пневмоперитонеума возможно использование воздуха операционной, что бладаег большей экономической эффективностью, по сравнению с использованием С02.

3. Использование маточных ротаторов существенно упрощает технику операций и сокращает продолжительность оперативного вмешательства

4. Применение 10мм мощного зажима для захватывания матки в брюшной полости и манипулирования ею существенно облегчает проведение операции при отсутствии маточного ротатсра.

5. Наряду со всемирно признанной методикой использования с целью гемостаза и коагуляции маточных сосудоз биполярной элекгрохнрургин, возможно проведение Ж или ЛНАМ с использованием только монополярной коа^ляции, что упрощает технику выполнения операций и сокращает время оперативного вмешательства, позволяет выполнить операцию минимальным

количеством инструментов, работающих одновременно в 2 режимах: коагуляции ирезанил.

Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения различными оперативными доступами [лапароскопия, лапаротомия). Оценка результатов удаления матки лапароскопическим и лапаротомическим доступами производилась для каждой группы пациенток по следующим показателям: продолжительность операции, объём кровопотери, характер и структура интра- и послеоперационных осложнений, течение послеоперационного периода, расход лекарственных средств, послеоперационный койко-день, восстановление полной трудоспособности, материальные затраты на выполнение операций и расходы на пребывание больных в стационаре после оперативных вмешательств.

Продолжительность оперативного вмешательства у пациенток, подвергшихся ЛГ колебалась от 90-180 мин.(123 ± 5,7), при традиционном доступе время операции оказалось несколько меньше (70-120 мин., в среднем 100 ± 4,37 мин). Продолжительность ЛНАМ варировала от 60 до 150 мин. (в среднем 94,8 ± 3,5 мин), а продолжительность НАМ колебалась от 50 до 120 минут, в среднем 75,3 ± 3,6 мин. '" ... ,

Хирургическая кровопотеря при лапароскопии меньше, чем при удалении матки лапаротомическим доступом. Кровопотеря в группе больных, подвергшихся ЛГ колебалась от 50 до 250 мл (в среднем 115 ± 5,9мл.), при чревосечении кровопотеря варировала от 100 до 400 мл, (в среднем 240 + 9,2 мл.). Кровопотеря во время ЛНАМ колебалась от 30 до 400 мл (в среднем 70 ± 6,3 мл), во время НАМ - от 100 до 400 мл (в среднем 170 ± 7,9мл).

В основной группе больных, подвергшихся ЛГ шпраоперационных осложнений не наблюдалось, из послеоперационных осложнений можно отметить присоеденение инфекции и высокую (до 38,5°С) температуру у 1 больной, что составило 6%. ■ В контрольной группе больных во время операции АГ у 1(5%). пациентки отмечалось кровотечение из маточной артерии, а в послеоперационном периоде у 2 (10%) пациенток образовались воспалительные инфильтраты в малом тазу, температура поднималась до 39°С. Процент осложнений составил 15.

В основной группе пациенток, подвергшихся ЛНАМ, у 2-х пациеиток наблюдались кровотечения из маточных сосудов (кровопотеря до 400 мл, остановлены лапароскопически), с образованием гематомы. в области параметрия у одной больной на стороне кровотечения в послеоперационном периоде, что осложнило течение послеоперационного периода и явилось причиной повторной госпитализации пациентки для проведения рассасывающей и противовоспалительной терапии. У 1 пациентки наблюдалось ранение эпигастрального сосуда, с образованием гематомы на стороне повреждения. У 1 пациентки наблюдалась гематома предпузырной клетчатки, по поводу которой потребовалась повторная госпитализация для проведения рассасывающей и физиотерапии Инфильтрат воспалительной этиологии в области культи шейки, подъём температуры до 38,8°С наблюдался у 1 пациентки. Высокая температура (до 38,6°С), без присоединения инфекции, в послеоперационном периоде наблюдались ещё у 2-х пациенток. В процессе отработки техники операции и уменьшения времени оперативного вмешательства, а также в процессе накопления опыта ведения • больных в послеоперационном периоде, процент • осложнений снижался. Следует отметить, что 9% осложнений из 13% наблюдались при выполнении первых 30 ЛНАМ, в то время как при выполнении остальных 30 -только 4%.

В контрольной группе (НАМ) кровотечения из маточных сосудов наблюдались у 2 пациенток, гематомы в области параметрия и га передней брюшной стенке наблюдались у 4 пациенток, инфекция, высокая температура (до 39,5°С) наблюдались у 8 пациенток, процент осложнений составил 14.

Течение послеоперационного периода у больных, оперированных лапароскопически, существенно отличалось от оперированных путем чревосечения. 54% больных к концу первого дня после операции начинали вставать, практически все больные на второй день начинали ходить и принимать пищу. - , • ^ . ' .

В основной группе больных, перенесших ЛГ,- температура > 38°С наблюдалась у 6% больных, в то время как после чревосечения у 20% больных. В группе больных после ЛНАМ температура > 38°С была у 12%, в

то время как после НАМ у 21%. Нормальная температура после ЛНАМ наблюдалась у 25% больных, в то время как после НАМ этот показатель составил всего 8%.

В основной группе больных наркотических анальгетиков было израсходовано в 1,6-1,9 раза меньше, чем в контрольной. Антибиотиков в основной группе больных было израсходовано в 1,7 раза меньше, чем в контрольной группе. С целью инфузионной терапии в основной группе пациенток растворов было израсходовано в среднем в 1,52 раза меньше, чем в контрольной.

Продукты распада некротической ткани после применения электрохирургии, всасываясь в кровь, могут стать причиной подъема температуры по типу резорбтивной лихорадки. С целью десенсибилизации больным основной группы, у которых широко использовалась электрохирургия, назначали терапию препаратами антигистаминового ряда в послеоперационном периоде в средних терапевтических дозах.

С целью профилактики послеоперационного пареза кишечника на 3 сутки после оперативного вмешательства только 49% больным основной группы проводили стимуляцию кишечника. У остальных, несмотря на отсутствие стимуляции, вздутия кишечника не наблюдалось. Стимуляция кишечника в группе больных, оперированных путем лапаротомии проводилась у всех женщин. Этот факт весьма красноречиво говорит в пользу лапароскопии, как менее травматичном методе оперативного вмешательства.

Койко-день после выполнения ЛГ колебался у больных основной группы от 5 до 11 дней (в среднем 6,9 ± 1,5 дней), а у больных, подвергшихся абдоминальной гистерэктомии, этот показатель варировал от 10 до 22 дней (в среднем 14 ± 3,1 дней), что практически в 2 раза больше. После ЛНАМ койко-день у больных варировал от 4 до 17 дней (в среднем 6,6 ± 1,4 дней). После НАМ койко-день у больных колебался от 7 до 20 дней (в среднем 11,7 ± 1,5 дней), что больше в среднем в 1,8 раза.

Результаты выполнения удаления матки лапароскопическим методом, по дашым зарубежных и отечественных авторов весьма наглядно демонстрируют достоинства данного метода в сравнении с чревосечением (А.И. Ищенко с соавт.

1995, Blechaiz et al. 1995, Bojar et al. 1995, Donnez et al. 1993, Hasson et al. 1993, Lyons 1995, Wood et al 1994, и др.). Результаты нашего исследования полностью согласуются с мнением вышеперечисленных авторов, что лапароскопическая гистерэктомия, в сравнении с традиционной гистерэктомией путём чревосечения, характеризуется малой кровопотерей, меньшим количеством интра- и послеоперационных осложнений, более благоприятным течением послеоперационного периода, меньшим потреблением лекарственных средств, более быстрой реабилитацией больных в послеоперационном периоде. По данным мировой литературы практически все-хирурги отмечают, что сроки пребывания в стационаре больных после лапароскопической гистерэктомии намного меньше сроков пребывания их после абдоминальной гистерэктомии (АГ). Так, по данным зарубежной литературы, средний койко-день после ЛГ в 1,5-2,5 раза меньше, чем при абдоминальной гистерэктомии, и в 1,2-2 раза меньше, чем после влагалищной гистерэктомии (Hourcabie et al. 1993, Ewen et al. 1993, Donnez et aL 1993, Lyons 1995, Pabuccu et al. 1996 и др.).

По нашим данным восстановление полной трудоспособности у пациенток, подвергшихся ЛГ; наступало в среднем через 26,4 ± 2,9 дней, в то время как после операции АГ этот показатель составил 38,2 ± 4,2 дня. Восстановление полной трудоспособности у пациенток, подвергшихся операции ЛНАМ наступало в среднем через 20,3 ± 2,6 дней, а у пациенток после операции НАМ -через 29,4 ± 3,2 дней. Полное выздоровление в основной группе больных наступало в среднем в 1,45 раза быстрее, чем у больных контрольной группы. Результаты настоящего исследования подтверждают сообщения зарубежных авторов (Garry et aL 1995, Gamana et al. 1994, Lyons 1993, Phipps et aL 1993) о том, что восстановление трудоспособности у больных после лапароскопических гистерэкгомий происходит в среднем в 1,4-2 раза быстрее, чем после удаления матки традиционным методом.

Конкретизация снижения материальных затрат при использовании оперативной лапароскопии для удаления матки явилась довольно трудной задачей по причине экономического кризиса в стране, сопровождающегося постоянным ростом цен. Полная стоимость той или иной операции (как по данным зарубежной литературы) складывалась из себестоимости операции и

расходов на пребывание пациенток в стационаре после оперативного вмешательства. Стоимость самой операции сгладывается из стоимости эксплуатации операционной, полного времени пребывания больной в операционной, из стоимости использования оборудования, инструментов, перевязочного материала, затрат на анестезию и начислений на заработную плату "операционной бригаде и анестезиологам.

Себестоимость лапароскопических операций оказалась несколько выше, чем операций традиционным методом (ЛГ-460 674 руб, АГ - 455 543 руб., ЛНАМ - 419 495 руб, НАМ - 377 182 руб). Затраты на пребывание пациентки в стационаре после операции складывались из расчета стоимости 1 койко-дня пребывания больной в гинекологическом стационаре. Расчеты велись на 1-е августа 1996 года В сумме эта цифра составила 176 857 рублей. Итак, благодаря более короткому койко-дню после лапароскопий полная стоимость ЛГ и ЛНАМ, с учетом расходов на пребывание пациентов после операций, оказалась значительно меньше, чем после чревосечений (ЛГ - 1 680 987 руб., АГ - 2 931 541 руб, ЛНАМ - 1 586 751 руб., НАМ - 2 446 409 руб.).

Многие исследователи пытаются сопоставил» материальные захраты на проведение операций« на пребывание больных в стащюнаре после оперативных

. . I

вмешательств путём чревосечения и лапароскопическим доступом, так как известно, что эндоскопия связана с использованием дорогостоящего оборудования. По данным литературы, полная стоимость той или иной операции складывается из себестоимости операции и материальных расходов на пребывание больных в стационаре после оперативных вмешательств (Liu 1992, Mage et al. 1995). Наши расчёты подтвердили результаты исследования экономической эффективности ЛГ по данным зарубежной литературы, так известные специалисты (Cuitin et aL 1996, Daniel] et aL 1993, Howard et al 1993, Johns et al. 1995, Liu et al. 1992, Lyons 1993) отмечают, что себестоимость лапароскопических операций выше, чем абдоминальной гистерэктомии, однако, суммировав затраты на пребывание больных б стационаре поете операций, - ЛГ, а тем более ЛНАМ - в конечном итоге оказывались дешевле. Следует также отметить, что, по данным вышеперечисленных авторов, при использовании

дорогих одноразовых инструментов и сшивающих аппаратов, ЛГ обходится пациенту дороже, чем чревосечение.

Полученные в. настоящей работе данные, по нашему мнению, могут способствовать всестороннему раскрытию возможностей ' оперативной лапароскопии с целью удаления матки и демонстрации её преимуществ по сравнению с чревосечением. Можно надеяться, что дальнейшее практическое использование оперативной лапароскопии для удаления матки приведёт к скорейшему широкому внедрению этого эффективного, минимально травматичного для больных и максимально экономически оправданного метода.

ВЫВОДЫ

1.При современном уровне развития эндоскопии оправданным является выполнение операции надвлагалищной ампутации и экстирпации матки лапароскопическим доступом.

2. При выборе доступа оперативного вмешательства для удаления матки следует руководствоваться положением о том, ожирение 3 ст., размер матки больше 12 недель, ранее перенесённое чревосечение, в том числе и повторное, не являются абсолютными противопоказаниями к проведению лапароскопической гистерэктомии.

3. Методом выбора анестезиологического пособия при лапароскопической гистерэктомии является эндотрахеальный наркоз, который позволяет контролировать функции сердечной и дыхательной систем пациентки, создавая оптимальные условия для оперативного вмешательства.

4. При подозрении на выраженный спаечный процесс, вхождение в брюшную полость целесообразно осуществлять с введения первого троакара в точке на 2см выше пупка и несколько левее от средней линии

5. Использование воздуха операционной у 42 и С02 у 34 больных при проведении гистерэктомий не выявило какой-либо разницы в течении как самой операции, так и в течении послеоперационного периода

6. При выполнении лапароскопических гистерэхтомий для коагуляции или прошивания маточных артерий возможно использование' различных методов гемостаза, в зависимости от опыта и умения хирурга: применение би-

или монополярной коагуляции, а также наложение лигатур с использованием экстракорпоральной техники ззяязывания узлов. Преимущество метода наложения лигатур в сравнении с применением электрохирургии в его доступности и отсутствии термического поражения окружающих тканей.

7. Наиболее целесообразным для эвакуации тела матки из брюшной полости при выполнении ЛНАМ является использование 11мм морцеллятора, а при отсутствии такового - извлечение тела матки через кольпотомический доступ.

8. Преимущество лапароскопического доступа перед чревосечением заключается в меньшей операционной травме, в снижении кровопотери в 2 раза, в уменьшении ингра- и послеоперационных осложнений, в сокращение длительности пребывания больных в стационаре в 1,8-2 раза, в уменьшении времени нетрудоспособности больных в 1,45 раза

9. Материальные затраты на выполнение операций эндоскопическим методом существенно не отличаются от таковых при лапаротомии, однако, с учётом стоимости послеоперационного койко-дня, отмечается выраженная экономическая эффективность при лапароскопическом доступе (АГ - 2 931 541 руб., ЛГ - 1 680 987 руб, НАМ - 2 446 409 руб., ЛНАМ-1 586 751 руб.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Лапароскопическую гистерэктомию следует внедрять в практику работы гинекологического стационара

2. Гистерэктомию следует проводить при наличии сооствстствующего оборудования, достаточных квалификации и опыта хирурга.

3. На первых этапах отработки методики операции целесообразно подбирать бальных, неослажнённых в плане сопутствующей и гинекологической патологии (спаечный процесс в брюшной полости, большие размеры матки)

4. При большой величине матки за 3-6 месяцев до операции целесообразно назначать (ЗпЕЩ-аналот, что способствует уменьшению размеров матки, улучшению условий для проведения операции.

5. Лапароскопическую гистерэктомию у женщин репродуктивного возраста лучше выполнять в 1 фазу менструального цикла.

6. Целесообразно накануне или во время операции введение антибиотиков широкого спектра действия. С целью профилактики присоединения инфекции продолжить ангибиотикотерапию в послеоперационном периоде в течение 2-3 суток. Показаны в течение 1-2 суток инфузионная терапия, а также препараты ангигастаминового ряда в течение 5-7 дней.

7. При отсутствии специальных маточных ротаторов, дня более удобного манипулирования маткой во время операции, можно использовать 3 дополнительный 11мм троакар по средней линии. Через этот троакар вводятся в брюшную полость мощные 10 мм острозубчатые зажимы. Благодаря такому зажиму, после захвата им матки, её можно устанавливать в любое, удобное для работы положение.

8. Во время воздействия монополярной коагуляци на ткани их следует держать в постоянном натяжении, что позволяет рассекать ткани в режиме коагуляции, практически не прибегая к режиму резания, что обеспечивает превентивный гемостаз на всех этапах операции и минимальную кровопотерю.

9. С целью профилактики риска кровотечения, перед коагуляцией или прошиванием маточных артерий их следует хорошо отсепаровывать от окружающих тканей на протяжении 1,5-2см.

10. При отсутствии специальных маточных ротаторов, с раздувающимися манжетами у основания их наконечников, используемых для обеспечения пневмопернгонеума во время отделения матки от сводов влагалища при выполнении Ж, можно воспользоваться марлевым тампоном, пропитанным вазелиновым маслом. С целью сохранения газа в брюшной полости на данном этапе операщш во время экстирпации магпси также можно использовать специальный влагалищный экстрактор для выполнения кольпотомии, применяемый во время ЛНАМ

11. При удалении тела матки из брюшной полоста во время ЛНАМ заднюю кольпотомию можно выполнять с помощью 11мм обычного троакара или с

помощью специального вагинального экстрактора конструкции «Stoiz». Вл-иишщный экстрактор предпочтительнее, так ках позволяет сохранят!, пневмоперитонеум в брюшной полости.

12. Для эвакуации тела матки через переднюю брюшную стенку целесообразным является использование 11мм морцеллятора. Благодаря этому инструменту достигается хороший косметический эффект без выполнения кольпотомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертация.

1 .Надвлагалшцная ампутация и экстирпация матки эндоскопическим методом. Акушерство и гинекология, 1996. № 2. Стр. 10-15. (Соавт.: Г.М. Савельева, С.В. Штыров).

2.Опыт надвлагалшцной ампутации и экстирпдц.ш1 матки эндоскопическим методом. Акушерство к гинекология, 1996. Jfe 5. Стр. 33-36.(Соавт.: С.В. Штыров, А.В. Тумарбв, О.В. Азиев, А.Е. Бугеренко).

3.Surgery tactics-at laparoscopicaly hysterectomy. 4th- Congress of the EuropenSociety for Gynaecological Endoscopy (ESGE). Brussels, 6-9 December 1995. P. Gynaecol. Endosc. Vol '4. Suppl. l.P. 54.(Соавт.: А.И. Ищенко, B.M. Зуев, C.B. Штыров, А.И. Слободянюк).

4.Posterior colpotomy in subtotal laparoscopic hysterectomy using the «Store» C.C.L. Vaginal Extractor. The International Society for Gynecological Endoscopy (ISGE) Annual Meeting, Chicago, 14-17 April 1996. P. 108. (Соавт.: C.B. Штыров, В.Г. Бреусенко, А.В. Тумарбв).

5.Laparoscopic supracervical hysterectomy - the different methods for removal uteri. 5th Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE). Bratislava, Slovak Republic, 18-21 September 1996. P. 84.(Соавт.: C.B. Штыров, Г.М Савельева, AB. Тумарбв).